programa de control y prevención de toxoplasmosis en ecuador

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
PROGRAMA DE CONTROL Y
PREVENCIÓN DE
TOXOPLASMOSIS EN ECUADOR
CÁTEDRA DE SALUD PÚBLICA Y EPIDEMIOLOGÍA
María José Tamayo
Diana Tayupanta
Jairo Tobar
Lorena Vacacela
Santiago Valle
Daniela Vásconez
Juan Velasco
Raúl Villacís
Margarita Villafuerte
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Componentes Operativos del Programa
Para alcanzar los objetivos planteados en cada región epidemiológica, se
consideraron los siguientes componentes operativos:

Mecanismos de recolección sistemática de información sobre problemas
específicos de salud en poblaciones

Mecanismos de procesamiento y análisis, y su oportuna utilización por
quienes deben tomar decisiones de intervención para la prevención y control
de los riesgos o daños correspondientes.

mecanismos para divulgar estas informaciones interpretadas hasta
asegurar que las mismas son utilizadas en los procesos de decisión
sobre las intervenciones de prevención y control.
Estrategias de Prevención y Control
Las estrategias diferenciadas para cada región son las siguientes:
1. Descubrimiento de casos en recién nacidos. El objetivo es descubrir los
casos asintomáticos y ofrecer terapia que evite secuelas. Para el
diagnóstico se utiliza la prueba de IgM ELISA-reversa en muestras de
sangre tomadas 48 horas después del nacimiento, en papel filtro; en forma
simultánea se investigan otras 13 anomalías congénitas. La dificultad
estriba en que hay niños, en quienes a pesar de tener infección, la IgM no
está
presente
y
escapan
a
la
prueba.
.
2. Descubrimiento de casos durante el embarazo mediante la ealizacion de
pruebas serológicas. El objetivo es dar tratamiento durante el embarazo
que prevenga el paso del parásito al feto. En casos muy raros se realiza la
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interrupción
del
embarazo
(2.7
de
todos
los
casos)16.
Es de lamentar el concepto difundido que una infección por Toxoplasma es
igual a aborto terapéutico. Hay estudios recientes que confirman la
necesidad de poseer criterios definidos de interrupción, siempre con base
en el estudio ecográfico. El porcentaje de éxito terapéutico no es completo y
entre 7% y 25% (cifra que depende de si se usa terapia adicional con
pirimetamina-sulfa o espiramicina sola) de los niños tratados in útero
requieren
tratamiento
posterior.
La aplicación de un programa con estas características es factible en sitios
con alta prevalencia de la infección pues, en condiciones ideales, todas las
madres deben conocer su estado de inmunidad antes del embarazo. Con la
aplicación de la intradermorreación en todas las mujeres adolescentes, y
así sólo se necesitaría el seguimiento de las seronegativas.
3. La educación orientada a las mujeres en edad fértil y durante el embarazo.
4
.reducción
con
un
programa
sistemático
para
aplicar
medidas
higiénicas.
5. Propuestas para el control de la toxoplasmosis congénita
6. Aunque descubrir los casos en las madres y/o en los recién nacidos sea
una obligación normal cuando existe el presupuesto y la infraestructura
necesaria, la realidad del terreno induce a buscar alternativas.
7. El éxito de un programa de control de la toxoplasmosis está
estrechamente ligado al desarrollo del programa materno-infantil. Esto no
debe ser un impedimento para la acción. Una primera actividad es la toma de
conciencia por parte del cuerpo médico para realizar la prevención frente a la
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madre embarazada. En segundo lugar extender la cobertura de las pruebas
serológicas al mayor número posible de mujeres en gestación.
DEFINICIONES DE CASO
a . Caso Sospechoso de Toxoplasmosis Aguda Durante el Embarazo : Gestante
que tiene determinación de anticuerpos específicos para Toxoplasma gondii tipo
IgG en prueba de E.L.I.S.A. con valor mayor o igual a 300 U.I o con títulos
mayores a 1:1024.
b. Caso Probable de Toxoplasmosis Aguda Durante el Embarazo: Caso
Sospechoso con prueba de E.L.I.S.A o ISAgA IgM para Toxoplasm a positiva en
cualquier valor.
c. Paciente Seronegativa: Gestante con reporte de prueba de E.L.I.S.A o IFI IgG
para Toxoplasma negativa.
d . Caso Confirmado de Toxoplasmosis Aguda durante el embarazo:
Gestante que cumple con los siguientes criterios: a) Gestante Seronegativa, que
durante el seguimiento se torne positiva en cualquier valor (Seroconversión); b)
Gestante Sospechosa de infección aguda por T. gondii con pruebas de E.L.I.S.A o
ISAgA IgM e IgA positivas, y la presencia o no de: fiebre, cefalea, odinofagia,
adenopatías, mialgias, artralgias, o rash cutáneo.
e. Caso confirmado de Toxoplasmosis Congénita: Niño hijo de una madre con
toxoplasmosis aguda durante el embarazo confirmado o probable que cumple uno
de los siguientes criterios serológicos o diagósticos: a) Prueba de PCR o de
inoculación en ratón positiva para Toxoplasma en líquido amniótico; b) Prueba de
E.L.I.S.A o ISAgA IgM o IgA positivas; c) Prueba de E.L.I.S.A. IgG para
Toxoplasma con valores positivos persistentes más allá del primer año de vida; d)
Prueba de Western blot o ELIFA comparando sueros madre/hijo que demuestren
neosíntesis de anticuerpos por el niño. Se pueden encontrar o no signos clínicos
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como: ictericia, hepatoesplenomegalia, fiebre, macrocefalia o microcefalia,
coriorretinitis o bajo peso al nacer.
f. Caso Descartado: Paciente seronegativa cuyas pruebas de E.L.I.S.A. IgG para
Toxoplasma permanezcan negativas hasta el final del embarazo o paciente con
valores de IgG estables en al menos dos pruebas serológicas con un intervalo
mínimo de 3 semanas, adicionalmente E.L.I.S.A. IgM e IgA para Toxoplasma
negativa o paciente con una prueba serológica positiva para Toxoplasma en un
embarazo anterior.
5. Aspectos Legales
Para la ejecución del Programa de Control de Toxoplasmosis se requiere una
revisión de la base legal existente en el país, la misma que deberá ser expuesta
por el MAGAP con la finalidad de actualizar el marco jurídico que permita llevar
adelante las actividades técnicas programadas; en especial, poner en vigencia una
Resolución Sanitaria, que declare de interés nacional la lucha contra la
toxoplasmosis
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PROGRAMA NACIONAL DE
CONTROL DE TOXOPLASMOSIS
ANTECEDENTES
La toxoplasmosis congénita es una enfermedad importante olvidada en
Latinoamérica con respecto a investigación y el desarrollo de programas de
control. Estudios previos en Colombia y Brasil han demostrado que existe un
impacto significativo en la morbilidad y mortalidad de los niños. En Colombia es la
segunda causa de ceguera congénita y se estima que afecta a 3.000 niños cada
año. A pesar del alto costo social y económico no existen programas de control
dedicados a esta enfermedad. esta investigación busca determinar la prevalencia
de toxoplasmosis congénita en sangre de cordón umbilical de un grupo
representativo de recién nacidos de siete centros urbanos del país.
1.1 TOXOPLASMOSIS
La toxoplasmosis en general, es una parasitosis causada por el protozoario
Toxoplasma gondii con manifestaciones clínicas en inmunosuprimidos y recién
nacidos con la infección adquirida in útero. La toxoplasmosis humana es una
zoonosis, cuyo agente etiológico es el Toxoplasma gondii, un protozoario de la
clase Coccideae. El gato doméstico y otros félidos son los únicos huéspedes
definitivos conocidos. Su ciclo vital comprende una fase sexual que tiene lugar
en el epitelio del intestino de los félidos y una fase tisular asexuada que ocurre
tanto en los huéspedes definitivos como en los huéspedes intermediarios. El
gato excreta ooquistes que luego de su esporulación (entre 3 y 40 días
después) contienen 8 esporozoitos que son capaces de infectar una gran
variedad de huéspedes intermediarios como roedores, aves y seres humanos.
Otra forma de infectarse consiste en la ingestión de quistes tisulares
contenidos en carne cruda o insuficientemente cocida .
Su aparición produce quistes, formas microscópicas de paredes duras, que se
transmite por los excrementos de huésped primario o principal: el gato. Afecta
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a todos los animales, incluso a los seres humanos pero la mayoría de estos los
retiene en su cuerpo. En países donde se tienen mascotas, las personas
pueden contraerlo al cambiar las bandejas donde se recogen los excrementos
de los gatos, al trabajar en el jardín sin guante, (en la tierra, las heces pueden
permanecer infectadas durante 14 meses), y hasta por comer verduras de la
huerta sin lavar. Los gatos no son los únicos responsables de la incidencia de
esta enfermedad. Como ya se dijo, la carne mal cocida y el incremento en el
consumo de leche de cabra (sin pasteurizar) son otros dos factores que hay
que considerar.
Es necesario tener especial cuidado con los gatos contaminan los jardines y
vegetales en sus vagabundeos, y a pesar de que entierran sus excrementos,
siempre se puede entrar en contacto con ellos, por lo que como resultado, se
ingiere el quiste de la toxoplasmosis. Los niños que juegan en los parques de
arena también pueden contraer la infección, lo que constituye una de las
razones por las que hay que renovar y estilizar la arena cada año.
Afortunadamente, la enfermedad es en general muy leve. Puede parecer una
afección glandular o presentar los síntomas de una gripe leve. En una mujer
embarazada sin embargo, aunque la infección no constituye un riesgo para
ella, puede causar anormalidades congénitas en el feto hasta en un 40% de los
casos.
Si se contagia la enfermedad al principio del embarazo, es menos probable
que el parásito atraviese la placenta y llegue al feto, pero si lo hace los efectos
son más serios (teniendo en cuenta que las primeras semanas se consideran
las principales etapas del desarrollo intrauterino). Si la mujer embarazada
contrae la infección más tarde (es más posible que esto ocurra) las
consecuencias en el feto son menos severas.
Por lo general, el 40% de los bebés de madres afectadas son portadores de la
enfermedad. De estos, es factible que 10% tenga una afección seria.
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Los bebés que nacen con toxoplasmosis (usualmente, cuando han recibido la
infección entre el tercer y sexto mes) pueden desarrollar síntomas severos.
Esto incluye hidrocefalia, calcificación en el cerebro y coreoretinitis (lesión de la
retina). También pueden padecer, sordera y epilepsia. La mayor preocupación
es que el problema visual quizás no se desarrolle hasta el final de la
adolescencia.
OBJETIVOS DEL PROGRAMA NACIONAL
Objetivo General

Disminuir la prevalencia e incidencia de toxoplasmosis en el territorio
nacional.
Objetivos Específicos

Localizar todas las gestantes seronegativas mediante una determinación de
IgG específica, realizada lo más precozmente posible.

Realizar una encuesta epidemiológica para determinar la prevalencia de la
enfermedad.

Reducir la prevalencia de la enfermedad registrada a niveles compatibles
con la aplicación de una estrategia de erradicación.
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
Proteger y ampliar las zonas de baja prevalencia de la enfermedad para
iniciar la estrategia nacional de erradicación.

Mantener acciones de vigilancia epidemiológica y realizar una encuesta
serológica.
ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL
Estrategia Nacional
La vigilancia epidemiológica se basará en el diagnóstico de toxoplasmosis
mediante cualquiera de las pruebas siguientes: Inmunofluorescencia indirecta
(IFI), Reacción de Sabín y Feldman, ELISA Indirecta, ELISA de Captura, MEIA
(Micropartículas), Hemaglutinación indirecta (HAI)
Estrategias Regionales

Instaurar medidas preventivas muy estrictas destinadas a evitar el contagio.

Aconsejar un seguimiento serológico periódico. El seguimiento serológico
consistirá en determinaciones de anticuerpos IgG realizadas periódicamente,
cada 8-12 semanas, hasta el final del embarazo, con el fin de detectar las
posibles seroconversiones. Toda seroconversión de IgG es diagnóstica de
infección aguda materna.
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
Detectar las gestantes seropositivas con inmunidad permanente frente al
parásito. Ante la positividad de los anticuerpos IgG en el cribado, se procederá
a un estudio de IgM específica.
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CARACTERIZACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DEL PAÍS
Algunos de los datos estadísticos obtenidos en investigaciones en nuestro país y
otras partes del mundo nos indican las siguientes cifras:
Escobar (1990) realizó un estudio en mujeres embarazadas en la Maternidad
Isidro Ayora de Quito, en el que encontró una prevalencia de 72.6% mediante el
método de ELISA IgM, IgG.
Los resultados obtenidos por González (1987) en Ecuador demuestran una
seroprevalencia humana de 40 a 50% de portadores sanos.
La prevalencia de Toxoplasma en cerdos faenados en la provincia de Loja es del
98.5% y en la provincia de Imbabura del 86.5%. Meneses (2007).
Estudios realizados en nuestro país, en la ciudad de Quito indican que la
seroprevalencia de toxoplasmosis en perros y gatos es del 7% y 46%
respectivamente con resultados positivos. Carvajal (1990).
En la isla Isabela de Galápagos, al realizarse un estudio en 52 felinos domésticos
se encontró una prevalencia del 63% a Toxoplasma Levy (2008).
DATOS ESTADÍSTICOS DE SEROPREVALENCIA EN TOXOPLASMOSIS
AUTOR
AÑO
ESPECIE
PREVALENCIA
PRUEBA
CIUDAD
ELISA
Escobar 1990
Humanos
72,60%
IgM/IgM
Quito
González 1987
Humanos
40% - 50%
Meneses 2007
Porcinos
98,50%
ELISA
Loja
Meneses 2007
Porcinos
86,50%
ELISA
Imbabura
Felinos
7% y 76%
HAI
Quito
Felinos
63%
Quito
Caninos y
Carvajal 1990
Levy
2008
ESTRUCTURA SANITARIA ACTUAL
Galápagos
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Con el objetivo de detectar una posible infección latente por Toxoplasma gondii,
las personas infectadas con el VIH deberían ser analizadas una vez conocido el
diagnóstico VIH+ para detectar la presencia de anticuerpos IgG a Toxoplasma.
Además, todas las personas seropositivas, pero especialmente aquellas con
serología negativa a Toxoplasma, deben tener en cuenta las fuentes más
comunes por las que se contrae la infección de Toxoplasma:
1. Evitar el contacto con gatos (sobre todo con sus deposiciones).
2. Comer la carne muy hecha, incluidas las hamburguesas. Se debe alcanzar
una temperatura de más de 65 grados en todo su espesor. También es
efectivo tenerla congelada por debajo de 20 grados.
3. Utilizar guantes cuando se manipule la tierra, jardines, plantas, huertas. Es
conveniente usarlos para preparar alimentos, especialmente vegetales y
cualquier alimento crudo.
4. Evitar ingerir verduras o vegetales crudos o sin lavarlos muy a fondo
previamente.
5. No tomar huevos crudos y evitar la leche no pasteurizada.
6. Lavarse bien las manos cuando se ha realizado cualquiera de las
actividades expuestas en los puntos anteriores.
7. Si se tienen gatos, procurar que no sean 'gatos callejeros', darles alimentos
preparados comercialmente o en su defecto alimentos bien cocinados
evitando la carne cruda o poco hecha, prestarles atención veterinaria,
encargar la limpieza de sus excrementos a personas VIH negativas y no
embarazadas, lavarse bien las manos después de tener un contacto con
ellos, etc.
Juan Velasco:
Posibilidades de un Programa de Control Nacional de la Toxoplasmosis
Congénita
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A continuación se presentan y discuten diferentes estrategias propuestas y
experimentadas para el control de la toxoplasmosis.
1. DETECCIÓN DE CASOS EN RECIÉN NACIDOS
Objetivo

Detectar los casos asintomáticos y ofrecer terapia que evite secuelas.
Para realizar el diagnostico se utiliza la prueba de IgM ELISA-Reversa
en muestras de sangre tomadas 48 horas después del nacimiento y
recolectadas en papel filtro. De forma simultánea se hace la detección de
otras 13 anomalías congénitas. La dificultad estriba en que existen niños
quienes a pesar de tener la infección, en ellos la IgM no está presente y
escapan a la detección.
En Massachusetts y New Hampshire en 635 000 niños examinados, 100
tuvieron muestras positivas, de estos 52 fueron confirmados con
infección congénita, 50 de ellos sin ninguna sintomatología aparente.
Dos niños fueron detectados fuera del programa con IgM negativa, es
decir que 3,7% escaparon a la detección.
Otros datos de estudios franceses con series de casos más amplias
muestran que hasta 25% de los recién nacidos infectados no tienen
presencia de IgM al nacer.
El programa de tamizaje neonatal es atractivo ya que se hace en
conjunto con la detección de otras enfermedades neonatales. Una
solución sería añadir otros marcadores de infección congénita como la
IgA, la IgE o la técnica ELIFA lo cual mejora el diagnóstico hasta 90%
durante el primer mes de vida. Sin embargo como se puede observar
habría 10% de los niños que escaparían a la detección por este
programa.
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2. DETECCIÓN DE CASOS DURANTE EL EMBARAZO
Objetivo:

Dar tratamiento durante el embarazo que prevenga el paso del parásito
al feto.
Este tipo de programas se encuentra legislado en Francia donde existe la
mayor experiencia en su realización. El riesgo de seroconversión varía de
acuerdo a la región entre 0,6 a 4,6 %. Cada año se hacen alrededor de cinco
millones de pruebas serológicas. En muy raros casos se realiza la interrupción
del embarazo (2,7 % de todos los casos). Es lamentable el concepto difundido
de que una infección por Toxoplasma sea igual a aborto terapéutico, estudios
recientes han confirmado la necesidad de poseer criterios definidos de
interrupción, siempre apoyados en el estudio ecográfico.
La aplicación de un programa con estas características es factible en sitios con
alta prevalencia de la infección pues en condiciones ideales todas las madres
deben conocer su estado de inmunidad previo al embarazo (por ejemplo con la
aplicación de la intradermorreación en todas las mujeres adolescentes) y sólo
requerirían seguimiento aquellas seronegativas.
En países como Estados Unidos es muy costoso dado que habría que realizar
seguimiento de un 70-80 % de las madres, en Francia sólo se requiere el
seguimiento de 40-20 % y en Colombia el 63 % de las embarazadas ya tienen
anticuerpos, por lo tanto se requeriría seguir al 37 %.
El porcentaje de éxito terapéutico con espiramicina ha sido evaluado en un
metanálisis y no existe evidencia conclusiva sobre su eficacia. De otro lado, los
programas de tamizaje diagnostico materno son muy costosos y muchos
autores los consideran insatisfactorios. La relación costo beneficio de estos
programas han sido controvertidos y bastante debatidos en Francia , Inglaterra
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y los Estados Unidos. Un problema serio es la pérdida de las madres durante el
seguimiento. Esto ha sido reportado aún en programas bien implementados en
países desarrollados, lo cual disminuye en gran medida el impacto deseado en
salud pública.
3. LA EDUCACIÓN ORIENTADA A LAS MUJERES EN EDAD FÉRTIL Y
DURANTE EL EMBARAZO.
Objetivo:

Evitar la adquisición de la infección.
Esta es preconizada por Frenkel quien la considera como un enfoque más
humanitario y que obviamente implicaría menos costos y sufrimiento si se
aplicara en forma exitosa. En Francia, se estima que la tasa de infección
durante el embarazo está en vías de disminución gracias al progreso en la
información sobre la higiene alimentaria (en Francia la mayoría de las
infecciones son debidas a la costumbre de ingerir carne insuficientemente
cocida). En ese país las tasas de seroconversión eran de 6 % en estudios en
1960 y en 1985 fueron de 2 %. Igualmente un modelo catalítico basado en
estudios longitudinales en Suecia muestra una tendencia regresiva en la
prevalencia. Foulon y col. Reportan un 63 % de reducción dando instrucciones
explicativas en un folleto de prevención con un programa sistemático de
aplicación de medidas higiénicas en Bélgica. Pero un análisis similar realizado
en Francia encontró que las madres en un gran porcentaje no aplicaban las
medidas de prevención preconizadas. Es de esperar que la eficacia educativa
varíe dentro de un sector de la población a otro, dentro de un mismo país. Está
aún por determinar la eficacia de varias estrategias educativas (por ejemplo:
información por médico o por enfermera o campaña en medios masivos de
comunicación). Los reportes de disminución en la frecuencia de la
toxoplasmosis congénita en otros países pueden ser atribuidos a la mejoría en
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las condiciones generales de vida, lo cual permite un mejor mantenimiento de
los gatos domésticos evitando el contacto de estos con la fuente natural de la
infección como es el consumo de carne cruda. Por lo tanto, l a eficacia de un
programa educativo por tanto es altamente dependiente de factores
económicos, sociales y culturales. El acceso a la educación no es equitativo
aún en muchos de los países en vias de desarrollo. Así por ejemplo en
Latinoamerica según un reporte reciente del Banco Mundial se encuentran las
desigualdades económicas y sociales más altas en el mundo. No hay estudios
que determinen si las estrategias educativas sean eficaces en paises en vías
de desarrollo. Un estudio en gestantes que asistían al control prenatal en la
clínica Cajanal de Bogotá reporta una tasa de seroconversión de 0 % dando un
folleto explicativo. Sin embargo no existen datos de la frecuencia previa al
estudio y en otros sectores geográficos de la ciudad se han reportado altas
tasas de infección reciente durante el embarazo.
4. OTRAS ALTERNATIVAS NO ENSAYADAS
Se han buscado alternativas a los programas de tamizaje universal. Un
estudio en Colombia por Gómez y col (14) propuso seleccionar las gestantes
con riesgo de infección toxoplasmica a través de un cuestionario. Esta es una
alternativa interesante para los países en los cuales la disponibilidad de una
prueba serologica es limitada por razones económicas. El estudio realizado en
937 gestantes del Quindio demostró que preguntas simples como: ¿tiene gatos
en la casa ahora? o ¿acaricia o duerme con su gato? no identificaron las
madres con riesgo. De otro lado la pregunta: ¿consume carne cruda? identificó
una población con 2,5 veces más de riesgo para infección reciente y la
pregunta ¿tiene ganglios o fiebre? identificó una población con 4,5 veces más
de riesgo. Sin embargo esta encuesta de factores de riesgo no identificó sino al
33 % de las gestantes con infección reciente, lo cual quiere decir que su
aplicación perdería la identificación de la mayor parte de gestantes que
requieren diagnostico. Se hacen necesarios estudios por la metodología de
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casos y controles que identifiquen factores de riesgo epidemiologicos de mayor
importancia.
Otra estrategia que no ha sido evaluada es el control de gatos callejeros.
Se sabe que los gatos domésticos alimentados en casa no son muy
importantes en la transmisión en cambio los gatos callejeros son los que tienen
más oportunidad de infectarse pues se alimentan casi exclusivamente de la
caza de pájaros y roedores. De otro lado estos gatos con frecuencia son
malnutridos y por lo tanto pueden excretar millones de ooquistes cuando se
reinfectan lo cual no ocurre con gatos bien nutridos. Los gatos callejeros pasan
desapercibidos para el común de la gente por sus costumbres nocturnas y
sigilosas. Esto explica porqué en sitios con alta densidad de gatos callejeros la
gente que no tiene contacto con gatos puede tener la misma prevalencia que
aquellos sin el contacto con gatos. Es muy importante realizar estudios sobre el
impacto de la educación preventiva en estas regiones y la utilización de varias
estrategias como por ejemplo el control de los gatos callejeros.
Las medidas de salud pública no pueden ser en un solo sentido, por ello se
debería evaluar la combinación de varias estrategias. Así, un análisis de
modelos de decisión en varias situaciones de frecuencia de la infección
primaria durante el embarazo y comparando diferentes estrategias demostró
que el programa de detección serologica de infecciones recientes junto con
educación en salud es preferible a un programa de educación sin tamizaje si la
incidencia de infección primaria durante el embarazo excedía 1,1 por 1.000
embarazadas seronegativas y la eficacia del tratamiento era mejor que 22,1 %.
En Ecuador tenemos que hacer todo lo posible para ofrecer la prueba a las
madres con mayor riesgo. Las campañas educativas son necesarias pero lo es
tambien el ofrecer la prueba serologica al mayor número posible de recién
nacidos o mujeres en embarazo.
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protocolos/microbiologia/cap4.htm
Sistema de Vigilancia Epidemiologica en Toxoplasmosis: Definición de Caso
y Notificación
Un Sistema de Vigilancia para la Toxoplasmosis Congénita (S.V.T.C.) puede ser
operado satisfactoriamente en las condiciones de los servicios de salud
municipales.
DEFINICIONES DE CASO
a . Caso Sospechoso de Toxoplasmosis Aguda Durante el Embarazo : Gestante
que tiene determinación de anticuerpos específicos para Toxoplasma gondii tipo
IgG en prueba de E.L.I.S.A. con valor mayor o igual a 300 U.I o con títulos
mayores a 1:1024.
b. Caso Probable de Toxoplasmosis Aguda Durante el Embarazo: Caso
Sospechoso con prueba de E.L.I.S.A o ISAgA IgM para Toxoplasm a positiva en
cualquier valor.
c. Paciente Seronegativa: Gestante con reporte de prueba de E.L.I.S.A o IFI IgG
para Toxoplasma negativa.
d . Caso Confirmado de Toxoplasmosis Aguda durante el embarazo:
Gestante que cumple con los siguientes criterios: a) Gestante Seronegativa, que
durante el seguimiento se torne positiva en cualquier valor (Seroconversión); b)
Gestante Sospechosa de infección aguda por T. gondii con pruebas de E.L.I.S.A o
ISAgA IgM e IgA positivas, y la presencia o no de: fiebre, cefalea, odinofagia,
adenopatías, mialgias, artralgias, o rash cutáneo.
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e. Caso confirmado de Toxoplasmosis Congénita: Niño hijo de una madre con
toxoplasmosis aguda durante el embarazo confirmado o probable que cumple uno
de los siguientes criterios serológicos o diagósticos: a) Prueba de PCR o de
inoculación en ratón positiva para Toxoplasma en líquido amniótico; b) Prueba de
E.L.I.S.A o ISAgA IgM o IgA positivas; c) Prueba de E.L.I.S.A. IgG para
Toxoplasma con valores positivos persistentes más allá del primer año de vida; d)
Prueba de Western blot o ELIFA comparando sueros madre/hijo que demuestren
neosíntesis de anticuerpos por el niño. Se pueden encontrar o no signos clínicos
como: ictericia, hepatoesplenomegalia, fiebre, macrocefalia o microcefalia,
coriorretinitis o bajo peso al nacer.
f. Caso Descartado: Paciente seronegativa cuyas pruebas de E.L.I.S.A. IgG para
Toxoplasma permanezcan negativas hasta el final del embarazo o paciente con
valores de IgG estables en al menos dos pruebas serológicas con un intervalo
mínimo de 3 semanas, adicionalmente E.L.I.S.A. IgM e IgA para Toxoplasma
negativa o paciente con una prueba serológica positiva para Toxoplasma en un
embarazo anterior.

http://www.scielo.unal.edu.co/scielo.php?pid=S0124
00642002000400006&script=sci_arttext
Precios de pruebas diagnosticas:
Un Sistema de Vigilancia para la Toxoplasmosis Congenita puede ser operado
satisfactoriamente en las condiciones de los servicios de salud municipales. un
costo razonable es de US$11,85 /gestante / año. Un programa de control nacional
para la toxoplasmosis congénita que incluya un sistema de vigilancia
epidemiológica eficiene seria útil para describir más apropiadamente la situación
de este evento, sus endencias, identificar mejor los factores y embarazadas con
riesgo, brindarles tratamiento oportuno, previniendo asi los efectos de la inección
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en el feto; ademas aportaria información valiosa para la capacitación del personal
de salud y potenciación de las investigaciones en el tema.
Métodos diagnósticos
Hasta la aparición de las técnicas de biología molecular, el diagnóstico etiológico
de la toxoplasmosis se ha basado, casi exclusivamente, en la detección de
anticuerpos específicos en suero, reservándose las técnicas de inoculación al
ratón y el cultivo celular para las infecciones graves o potencialmente peligrosas,
como la infección aguda en la embarazada, la toxoplasmosis cerebral y la
infección congénita.
Para la demostración de los anticuerpos se han desarrollado técnicas serológicas
que difieren en el tipo de antígeno que emplean (parásitos enteros, porciones
solubles citoplasmáticas o de membrana: P30, sistemas de secreción-excreción),
que presentan diferente sensibilidad, especificidad, reproducibilidad, valor
predictivo y valor clínico también diferente según el isotipo considerado.
Se pueden realizar la reacción de Sabín y Feldman de alta sensibilidady
especificidad pero requiere infraestructura compleja. IFI con igual sensibilidad y
especificidad que la anterior, requiere equipo de microscopía adecuado y
experiencia del operador, permite diferenciar anticuerpos IgM e IgG, los títulos
habituales en la población como expresión de una infección pasada: 1/16 a 1/512
o de 10 a 500UI/ml. ELISA de gran sensibilidad y especificidad, automatizable, y
con variantes: ELISA Indirecta, ELISA de Captura, MEIA (Micropartículas), para
diferenciar IgM, IgG, IgA, e IgE y ELISA-IgG con un 95-98% de concordancia con
los resultados obtenidos por IFI, títulos habituales en la población: 3-500UI/ml.
Hemaglutinación indirecta (HAI) sensible y específico para laboratorios de rutina,
para diagnóstico individual debe complementarse con otras técnicas, con títulos
similares a los de IFI en la población inmune. Otros procedimientos utilizados son
el Látex e Inmunoblotting. Hasta aquí Juan Velasco
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DIAGNÓSTICO POR LABORATORIO
El diagnóstico clínico de la Toxoplasmosis, debido a su cuadro polimorfo, suele ser
dificultoso. Para ello debe recurrirse al auxilio del laboratorio con el propósito de
investigar la presencia de anticuerpos específicos, o llegado el caso, aislar el
agente. Si bien, en el primer caso, pueden presentarse dificultades variadas de
técnica, de calidad antigénica o de interpretación, utilizando los métodos
conocidos de diagnóstico, éstos son de indudable valor para el clínico. El
aislamiento del agente etiológico es la forma más segura de diagnóstico, pero éste
no se encuentra al alcance de todos y sus resultados pueden no llegar a cubrir las
expectativas.
Las pruebas de laboratorio pueden orientarse hacia el estudio de la inmunidad
celular y/o humoral. La evaluación de la inmunidad celular se efectúa utilizando la
toxoplasmina de Frenkel, mediante la intradermorreacción. Es una prueba de
inmunidad retardada que detecta inmunidad celular hacia un lisado de
toxoplasmas extraídos del exudado peritoneal de ratón. La inmunidad humoral, en
su detección, utiliza varias pruebas. Algunas de ellas emplean el parásito intacto
como antígeno y otras un extracto soluble del mismo. (1).
Entre ellas podemos considerar a:

Reacción de Sabin y Feldman (1948) Es una reacción de coloración
donde los anticuerpos específicos reaccionan con la membrana del parásito
viable extracelularmente y en presencia de azul de metileno básico, fijando
el factor accesorio (componentes del complemento). De esta manera se
produce lisis de la membrana, con entrada de anticuerpos y desintegración
citoplasmática perdiendo así sus propiedades tintoriales. (1).
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
Inmunofluorescencia indirecta (1954) Se basa en que, en una primera
etapa, el antígeno particulado fijado a un soporte reacciona con anticuerpos
específicos. La reacción se visualiza en una segunda etapa al tomar
contacto una antigammaglobulina marcada con fluoresceina con el
anticuerpo del complejo inmune. Puede usarse gammaglobulina específica
IgM o IgG, estableciendo de esta manera el anticuerpo que está
reaccionando.

Hemaglutinación Indirecta Se sensibilizan glóbulos rojos tanados con
lisados de toxoplasmas. Los glóbulos rojos aglutinan con diluciones
seriadas de sueros que contengan los anticuerpos a de terminar. (1).

Aglutinación Directa Se utiliza una suspensión de toxoplasmas formulado
como antígeno que aglutinan al ponerse en contacto con los anticuerpos
específicos del suero, formando en los casos positivos un manto difuso y en
los negativos un botón en la base del pocillo de la microplaca. Se utilizan
diluciones crecientes con el propósito de establecer una reacci6n
cuantitativa. Mediante el tratamiento previo del suero con 2-mercaptoetanol,
se pone de manifiesto la presencia de IgM. (1).

Fijación del Complemento Esta prueba tiene dos etapas. La primera
utiliza antígenos solubles que reaccionan con anticuerpos y complemento.
En la segunda, se puede visualizar la reacción gracias al sistema
constituido por hemolisina y glóbulos rojos de carnero, al cual se aplicará el
complemento si la reacción es negativa, produciéndose la lisis de los
glóbulos rojos. Si la reacción es positiva, el complemento fue consumido en
la primera etapa y no hay lisis de glóbulos rojos. (1).
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
Ensayo inmunoenzimático (E.L.I.S.A.). Este test consiste en la adsorción
de antígenos solubles del parásito sobre policubetas de poliestireno o
polivinilo en las que se agrega luego el suero en estudio, convenientemente
diluido. Posteriormente, agregando un antisuero conjugado con enzimas
marcadoras y el sustrato adecuadoa la enzima usada, se produce una
reacción cromógena que indicará identidad entre el antígeno y los
anticuerpos estudiados. Esta reacción se puede visualizar en forma directa
o por medio de un espectrofotómetro. Es una prueba de alta sensibilidad
semicuantitativa y de especificidad que depende de la calidad y tipo de
antígeno empleado. (1).

Inmuno Sorbent Assay o I.S.A. Se trata de una reacción en dos tiempos.
El primero consiste en la captura de IgM del suero del paciente en las
cúpulas de las placas de microtitulación de poliestireno preparadas
previamente con adsorción de anti-IgM y chains. El segundo tiempo es una
adsorción específica de parásitos: una suspensión de toxoplasmas es
depositada en las cúpulas. Los parásitos se adhieren a las paredes si hay
anticuerpos antitoxoplasmas, o sedimentarán en el fondo de las cúpulas si
no los hay. (1).
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PREVENCION DE LA TOXOPLASMOSIS
No alimentar a gatos
con carne, viseras,
huesos crudos o
poco cocidas.
No dejar comer
vectores mecánicos
como cucarachas,
moscas y gusanos de
tierra.
Impedir que los
felinos cacen para
alimentarse.
Asear a diario la caja
de arena , lavarla con
agua caliente, y
revestirla para una
mejor limpieza.
Trabajar la tierra con
guantes.
Hervir el agua para
beber que se obtiene
del ambiente en
general
Prevencion de
toxoplasmosis
No comer carne cruda
o poco cocida
(cocimiento a 65.5ºC
para matar el
toxoplasma)
Si la infección pasa de
la madre al feto. Con
la detección precoz
de la infección, la
madre debera ser
tratada a tiempo para
evitar la infeccion del
feto.
Lavarse las manos y
todos los materiales
que se pongan en
contacto con la carne
cruda.
(2)
(1) http://www.doctorsoftware.com.ar/documentos/curso_toxoplasmosis_06.html
(2) http://www.petsalud.cl/articulos/toxoplasma2.htm
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REQUISITOS PARA INGRESAR AL PROGRAMA
Los hospitales y centros de salud que deseen ingresar al programa deberán
coordinar con las universidades y comités estatales para determinar si cumplen
con los requisitos necesarios.
Los requisitos son:
a. Llenar y firmar la solicitud de ingreso al programa, en el cual se comprometen a
cumplir con las normas sanitarias establecidas por el sector estatal.
b. Las mujeres embarazadas deberán tener un área delimitada dentro de los
hospitales, donde serán evaluadas en el control de gestación, la información
deberá constar en los registros correspondientes.
Encuesta sanitaria de la población vulnerable
Esta encuesta contiene información cualitativa y cuantitativa de los hospitales y
áreas de salud que desean ingresar al Programa. Hace posible el conocimiento de
la situación sanitaria, económica, reproductiva, familiar, etcétara, a partir de la cual
se puede hacer seguimiento de actividades para evaluar el impacto en el área
social.
Es básica la aplicación de pruebas diagnósticas y la profilaxis recomendada para
cada mujer en su embarazo; con el fin de lograr el control de aparición de casos
clínicos.
REQUISITOS PARA PERMANECER EN EL PROGRAMA
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a. Accesibilidad en la toma de información
b. Realizar las pruebas diagnósticas en casos sospechosos
c. Realizar el muestreo sanguíneo en todas las mujeres embarazadas
d. Las mujeres seropositivas deberán ser identificadas inmediatamente
e. Los casos positivos deberán ser aislados para dar el respectivo tratamiento y
las medidas adecuadas de prevención para futuros casos
f. Los hospitales deberán llevar obligatoriamente registros sobre los resultados
de los diagnósticos realizados y proporcionar dicha información a los comités
correspondientes en forma oportuna
g. La población vulnerable deberá tener un esquema establecido de medidas
preventivas que por ningún motivo podrá ser alterado, cambiado u omitido
h. Los hospitales que logren reportar menor incidencia de casos en un periodo de
al menos 1 año, serán considerados como parte del programa, siempre y
cuando la información sea debidamente confirmada.
i.
Después podrán seguir trabajando concomitantemente con todos los
componentes del programa para lograr cada vez menores incidencias.
SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN
Realizar una vigilancia pasiva de casos clínicos ayudará a determinar procesos y
resultados de acción.
La evaluación es la aplicación de técnicas adecuadas para medir el progreso del
programa y las metas iniciales del mismo.
Esto se llevará a cabo a través de informes por aparecimiento de casos clínicos,
que pueden variar en el tiempo, pero que deben constar en un informe general
mensual, para toma de decisiones.
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