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FORMATO PARA DENUNCIAR

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LINEAMIENTOS PARA LA GESTIÓN DE LA CONVIVENCIA ESCOLAR, LA PREVENCIÓN Y LA ATENCIÓN
DE LA VIOLENCIA CONTRA NIÑAS, NIÑOS Y ADOLESCENTES
ANEXO 06
FORMATO ÚNICO DE DENUNCIA DE VIOLENCIA CONTRA NIÑAS, NIÑOS Y
ADOLESCENTES
• Tiene como objetivo que la institución educativa cuente con un formato único para
realizar denuncias de casos de violencia contra niñas, niños o adolescentes frente a la
Policía Nacional del Perú, el Ministerio Público o el Poder Judicial.
• Una vez presentada la denuncia, se debe coordinar con el Centro de Emergencia Mujer
y/o Defensoría Municipal del Niño y del Adolescente para la protección de la niña, niño
o adolescente.
• El presente formato de denuncia tiene el carácter de CONFIDENCIAL y deberá ser
custodiado en un lugar seguro bajo la responsabilidad del director de la institución
educativa.
(CIUDAD) / (DÍA) / (MES) / (AÑO):
OFICIO Nº
Señor(a): …………………………………………………………………………………..
Cargo:……………………………………………………………………………………….
Institución que recibe la denuncia:
Policía Nacional del Perú
Ministerio Público
Poder Judicial
Presente.Pongo en su conocimiento una PRESUNTA situación de violencia contra ….. (INICIALES
DEL NNA), de …….. años de edad, identificada(o) con DNI 1 ……………estudiante del
(GRADO) de la Institución Educativa …………………………………………………………….
DATOS DEL CASO:
Datos de la institución educativa:
- Nombre:
- Dirección y/o referencia:
- Teléfono (fijo/celular):
- Director/a:
1
No es indispensable.
LINEAMIENTOS PARA LA GESTIÓN DE LA CONVIVENCIA ESCOLAR, LA PREVENCIÓN Y LA ATENCIÓN
DE LA VIOLENCIA CONTRA NIÑAS, NIÑOS Y ADOLESCENTES
Tipo de violencia detectado:
Violencia física
Violencia psicológica
Violencia sexual
Nombre del presunto agresor/a o agresores 2:……………………………………......................
Relación del presunto agresor/a con la niña, niño o adolescente:
Familiar 3
Personal de la I.E. 4
Otros
…………………………………………….
FIRMA
En caso se conozca colocar nombres y apellidos.
Padre, madre, tío, tía, primo, prima, padrastro, madrastra, abuelo, abuela, etc.
4 Director(a), docente, personal administrativo, personal de servicio, auxiliar, etc.
2
3
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