Felson.Principios.de.Radiologia.Toracica

UN TEXTO PROGRAMADO, 3.ª ED
«Mientras que cada vez hay un número mayor de libros de radiología torácica dirigidos al ‘qué’ y el ‘por qué’, éste persigue el único propósito de enseñar el ‘cómo’ de la
interpretación radiográfica.»
-Radiology
¡Minuciosamente actualizado para ofrecerle los conocimientos más recientes!
• La ampliación de imágenes correlativas de TC y RM refleja el creciente
papel de estas modalidades.
• Las nuevas imágenes digitales de alta resolución reemplazan muchas de
las radiografías originales mejorando su claridad.
• Las nuevas discusiones sobre las imágenes digitales explican la vanguardia en equipamiento.
¡El resultado es una manera ideal de dominar la interpretación de la radiografía de tórax!
«Muy recomendable para los estudiantes de medicina de los últimos cursos o
para aquellos que empiezan su aprendizaje en radiología y neumología,
para conseguir una comprensión sólida de aquellos principios básicos que
son tan vitales en el fundamento de la radiología torácica.»
Radiology
Revisión de la última edición
FELSON. PRINCIPIOS DE RADIOLOGÍA TORÁCICA:
Un planteamiento basado en casos, en un formato de texto programado, le
ayuda a comprender los conceptos y sus aplicaciones clínicas rápida y
fácilmente. Las radiografías de tórax y las imágenes multiplanares aparecen
en las páginas izquierdas, y el texto correspondiente, las preguntas de
repaso, y las respuestas aparecen en las páginas opuestas a la derecha – lo
que hace su utilización extremadamente sencilla.
UN TEXTO PROGRAMADO
Felson. Principios de Radiología torácica se mantiene como uno de los libros
más vendidos en la historia de la radiología. Que su éxito sea tan duradero
es muy fácil de entender: este texto presenta la radiología pulmonar, pleural,
mediastínica y cardiaca de un modo directo, interactivo y divertido.
Lawrence R. Goodman
FELSON. PRINCIPIOS DE RADIOLOGÍA TORÁCICA:
3.ª ED
ISBN: 978-84-481-7086-8
www.mcgraw-hill.es
FELSON.
PRINCIPIOS DE
RADIOLOGÍA TORÁCICA:
UN TEXTO PROGRAMADO, 3.ª ED
Lawrence R. Goodman
Felson. Principios
de Radiología torácica
Felson. Principios
de Radiología torácica
Tercera edición
Lawrence R. Goodman, MD, FACR
Professor, Diagnostic Radiology & Pulmonary Medicine & Critical Care
Director, Thoracic Imaging
Medical College of Wisconsin
Milwaukee, Wisconsin
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
MADRID • BOGOTÁ • BUENOS AIRES • CARACAS • GUATEMALA • LISBOA
MÉXICO • NUEVA YORK • PANAMÁ • SAN JUAN • SANTIAGO • SÃO PAULO
AUCKLAND • HAMBURGO • LONDRES • MILÁN • MONTREAL
NUEVA DELHI • PARÍS • SAN FRANCISCO • SIDNEY • SINGAPUR
ST. LOUIS • TOKIO • TORONTO
Traducción y revisión técnica
María José Ciudad Fernández
Departamento de Radiodiagnóstico
Hospital Clínico San Carlos de Madrid
Alejandro Urbina Balanz
Departamento de Radiodiagnóstico
Hospital Clínico San Carlos de Madrid
FELSON. PRINCIPIOS DE RADIOLOGÍA TORÁCICA
No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, ni su tratamiento
informático, ni la transmisión de ninguna forma o por cualquier medio,
ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro u otros métodos,
sin el permiso previo y por escrito de los titulares del Copyright.
Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos, www.cedro.org)
si necesita fotocopiar o escanear algún fragmento de esta obra.
Derechos reservados © 2009, respecto a la tercera edición en español, por:
McGraw-Hill/Interamericana de España, S.A.U.
Edificio Valrealty, 1.a planta
Basauri, 17
28023 Aravaca (Madrid)
ISBN: 978-84-481-7086-8
Depósito legal:
Traducida de la tercera edición en inglés de la obra:
Felson’s Principles of Chest Roentgenology. A Programmed Text, 3rd ed. by Lawrence R. Goodman
ISBN: 978-1-4160-2923-6
Copyright © 2007 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.
Publicado de su versión originial
con el título Felson’s Principles
of Chest Roentgenology A
Programmed Text, 3ed by Lawrence
R. Goodman. Traducido del inglés
con la autorización de Elsevier
Editora: María León
Diseño de cubierta: reprotel.com
Composición: Linocomp, S.L.
Impresión:
IMPRESO EN ESPAÑA - PRINTED IN SPAIN
A mis difuntos padres,
Martha y Sidney Goodman,
por años de apoyo, ánimo y amor
y a mi esposa, Hanah,
y a Roy, Julie, Sarah y Noah
PREFACIO
Hablando con los estudiantes sobre la segunda edición de Felson. Principios de
Radiología torácica, descubrí que casi todos querían más casos problema y más tomografía computerizada. Aún así querían que el texto siguiese siendo corto y manejable.
¡Casos! ¡Casos! ¡Casos! «Queremos más casos problema». Estoy de acuerdo. Los
casos adicionales se han dividido en «problemas estructurados» —similar a «Prueba:
Doce Grandes Casos» del libro— y en «problemas del mundo real» —sólo con la historia (o nadas o te hundes).
Enfermedad Intersticial Pulmonar. Este tema vuelve loco a todo el mundo. En
«Enfermedad Intersticial Pulmonar: un álbum de imágenes», hay una representación
pictórica breve de varios patrones.
Más TC. Hay un nuevo capítulo, «TC torácica: una visión en conjunto». Y se han añadido más imágenes de TC al texto y las pruebas.
Agradecimientos: De nuevo, gracias a Ms. Sylvia Bartz, mi secretaria, por su maravillosa ayuda y sus buenos consejos, y a mi esposa Hannah, por su ánimo y su pericia
con los ordenadores. Gracias también al Profesor Lorenzo Bonomo de la Universitá
Cattolica de Roma. Me proporcionó su cálida hospitalidad y un lugar tranquilo para
trabajar en esta tercera edición de Felson. Principios de Radiología torácica.
Lawrence R. Goodman
CRÉDITOS
Figuras
2-11
Dr. Andrew Taylor
Medical College of Wisconsin,
Milwaukee
2-12
Dr. Kiran Sagar
Medical College of Wisconsin,
Milwaukee
6-3
Dr. E. Martinez
Prescott, Arizona
7-3A
Ms. Ann Gorman
Medical College of Wisconsin,
Milwaukee
10-9
Dr. Melissa Wein
Medical College of Wisconsin,
Milwaukee
11-10 y 11-17
Dr. Sanford Rubin
University of Texas, Galveston
11-4D
Dr. Francisco Quiroz
Medical College of Wisconsin,
Milwaukee
12-12
Dr. Wylie Dodds
Medical College of Wisconsin,
Milwaukee
12-14
Dr. Emanuelle Fedrea
Universitá delgi Studi di Milano, Milan,
Italy
Q-12
Dr. Timothy Klostermeier
Wilmington, Ohio
Ilustraciones cómicas
Páginas
105
Beetle Bailey
Copyright King Features Syndicate
11, 43, y 65
Julie Goodman, MLA
Brooklyn, New York
Nuestro agradecimiento a los Sres. Stanton y Barry Himelhoch (fotógrafos) y el Sr.
Robert Fenn (ilustrador) del Medical Center Graphics, Milwaukee, Wisconsin.
INSTRUCCIONES
La mayoría de ustedes están familiarizados con la enseñanza programada. Los
textos numerados en la parte izquierda de cada página requieren una respuesta. Las
preguntas están diseñadas, en su mayoría, para ayudarle a dar la respuesta correcta:
a menudo es la propia pregunta la que aclara la respuesta, por sí misma, o por lo
aprendido en preguntas anteriores. Conteste rellenando los espacios en blanco o
subrayando cuando haya varias opciones. La respuesta a cada pregunta se encuentra
en la parte derecha de la página. Emplee la solapa de la cubierta posterior del libro
para ocultar las respuestas. Preferimos que complete las respuestas con bolígrafo
para que sus amigos se tengan que comprar sus propios ejemplares.
No es imprescindible que sus respuestas sean idénticas a las nuestras, siempre que
el significado sea el mismo. Si falla una respuesta, lea de nuevo la pregunta, con el
fin de estar mejor preparado para las siguientes. Es correcto hacer trampa y mirar
primero las respuestas, porque se trata de su dinero y su tiempo. Puesto que es necesario estar concentrado, sugerimos que fije un límite máximo de una hora seguida
de estudio.
Al final de cada capítulo, existe una sección de repaso que resume los conceptos
más importantes. No se la salte. Los «Doce grandes casos», la prueba que figura en
el último capítulo, contiene radiografías cuidadosamente seleccionadas que le permitirán aplicar los nuevos conocimientos. Si no lo hace bien, échenos la culpa. Espero
que nuestros intentos de humor e informalidad le hagan más placentero y relajante
el aprendizaje.
Antes de comenzar el Capítulo 1, intente contestar los ejemplos que figuran a continuación.
1
Este libro se basa en la participación del lector.
(a) Mark Twain dijo una vez, «Es mejor permanecer callado y parecer [tonto/listo], que hablar y ________.»
(b) El Dr. Lee Rogers dijo en una ocasión, «No deje que
el miedo a [acertar/equivocarse] interfiera con la alegría de _________.»
(c) Esperamos que usted adopte la filosofía de [a/b].
2
La comprensión de la anatomía y los signos radiográficos
son la clave para leer las radiografías.
(a) «Le sorprendería lo mucho que observaría si ______»,
dijo Lawrence (Yogi) Berra.
(b) «Usted sólo ve lo que __________», dice el Dr. Lawrence
(Larry) Goodman.
(c) Este libro fue escrito basándose en el supuesto [a/b].
1
(a) tonto
despejar las dudas
definitivamente
(b) equivocarte
acertar
(c) b
2
(a) mirarse
(b) conoce
(c) b (¡Es mi libro!)
CONTENIDO
UNO
LA
DOS
TÉCNICAS
TRES
RADIOGRAFÍAS
EXPLORACIÓN RADIOGRÁFICA
CUATRO TC
DE IMAGEN TOMOGRÁFICAS
DE TÓRAX NORMAL: LECTURA COMO LOS PROFESIONALES
DE TÓRAX: UNA VISIÓN EN CONJUNTO
1
23
37
57
CINCO
ANATOMÍA LOBAR
71
SEIS
EL SIGNO
DE LA
87
SIETE
EL SIGNO
DEL
OCHO
SIGNOS
NUEVE
PATRONES
DIEZ
EL MEDIASTINO
ONCE
LOS ESPACIOS PLEURAL
DOCE
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
LOS
DE
SILUETA
BRONCOGRAMA AÉREO
COLAPSO LOBAR
DE
PULMONAR
Y
ENFERMEDAD PULMONAR
DIEZ AXIOMAS DE
103
117
135
155
Y
EXTRAPLEURAL
FELSON
175
195
PARA APRENDER MEDICINA DURANTE TODA
LA VIDA
210
QUIZ: DOCE GRANDES CASOS
211
ÍNDICE
237
UNO
LA EXPLORACIÓN
RADIOGRÁFICA
La radiografía de tórax y la tomografía computarizada (TC) son parte del trabajo
de todos los médicos. Debe tener un conocimiento básico de la anatomía y de la
patología visible en las radiografías. En tan sólo doce breves e interactivos capítulos
(y en ocasiones con humor) aprenderá un enfoque sistemático de la lectura de la
anatomía normal del tórax y de los patrones básicos de enfermedad pulmonar.
1
Empecemos con la proyección estándar frontal del tórax,
la radiografía posteroanterior, o «tórax PA». El término
posterior/anterior se refiere a la dirección del haz de rayos X, que en este caso atraviesa al paciente desde su parte
_______________ a su parte _______________.
2
Por acuerdo, la proyección frontal sistemática se toma con
el paciente en bipedestación y en inspiración forzada. El haz
de rayos X es horizontal, y el tubo de rayos X está situado
a unos dos metros de la placa o detector. Esto es lo que
obtiene cuando se solicita una placa _______________.
1
posterior; anterior
2
posteroanterior
o «tórax-PA»
1
2
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 1-1 A
FIGURA 1-1 B
Uno • La exploración radiográfica
3
La placa PA se realiza a una distancia de _______ metros para
reducir la magnificación y aumentar la nitidez. Al colocar la
parte del cuerpo que se quiere radiografiar próxima al chasis
(placa), también se reduce la magnificación y se aumenta la
nitidez. Compruébelo usted mismo: coloque la mano con la
palma hacia abajo a 10 o 12 cm de su escritorio, preferiblemente bajo un flexo (de bombilla). Observe la sombra.
a) Flexione solamente su dedo corazón. Su sombra
se [ensancha/estrecha] y parece [más nítida/menos
nítida]. El dedo también parece acortarse.
b) Si la fuente de luz (el tubo de rayos X) se aleja, la magnificación [aumenta/disminuye] y los bordes se hacen
[más nítidos/menos nítidos].
4
Para reducir la magnificación y aumentar la nitidez de la
imagen, el tórax debería estar lo más [cerca/lejos] posible
del chasis de la placa, y el tubo de rayos X lo más [cerca/
lejos] que sea factible.
5
La proyección anteroposterior (AP) se suele realizar con
un aparato de rayos X portátil en pacientes graves que son
incapaces de tolerar la bipedestación, y en lactantes. El
paciente está en decúbito supino o sentado en la cama. En
este caso el haz de rayos X atraviesa al paciente desde su
parte ______________ a _____________.
6
3
3
a) estrecha (menor
magnificación);
más nítida
b) disminuye;
más nítidos
4
cerca; lejos
5
anterior; posterior
La radiografía anteroposterior se obtiene en decúbito supino o con el
paciente en sedestación, en lugar de en decúbito prono, porque es menos
incómodo para el paciente grave y porque el lactante llora menos cuando
puede ver lo que está pasando.
6
Dado que la potencia de los aparatos de rayos X portátiles
es menor que la de los convencionales, y que a la cabecera
de la cama hay menos espacio, las radiografías AP se toman
generalmente a una menor distancia. Comparada con la
radiografía PA, la radiografía AP tiene [mayor/menor] magnificación, y se obtienen imágenes [más/menos] nítidas. El
corazón es una estructura anterior. Parecería mayor en una
proyección [AP/PA]. ¿Por qué? _______________.
6
mayor; menor; AP;
el corazón está más
lejos de la película
Se prefiere la proyección PA en bipedestación a la AP en decúbito supino
porque (1) existe menos magnificación; (2) la imagen es más nítida; (3)
el paciente en bipedestación inspira más profundamente, con lo que se
muestra más pulmón, y (4) el aire y el líquido pleural son más fáciles de
detectar en la radiografía en bipedestación.
4
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 1-2 A
FIGURA 1-2 B
Uno • La exploración radiográfica
7
Las Figuras 1-1A y 1-1B son dos placas del mismo paciente,
una AP y otra PA. ¿Cuál es la PA? ¿Cómo lo ha sabido?
_________.
7
La Figura 1-1A es la
PA; bordes más nítidos, menos magnificación, inspiración
más profunda.
Las radiografías frontales, AP o PA, se visualizan como si usted estuviera
frente al paciente. En la Figura 1-2A, y en todas las radiografías, la
izquierda del paciente está a su derecha. El corazón está a la izquierda.
¿Correcto?
8
La radiografía lateral es la otra proyección de rutina. Por
acuerdo, el lado izquierdo del paciente se coloca contra el
chasis. Esto se denomina una proyección __________. De la
misma forma que la proyección PA, se toma también a _____
metros
8
lateral izquierda
6
Si fuéramos coherentes, la llamaríamos lateral derecha-izquierda. Según
Emerson, “la estúpida coherencia es característica de las mentes mezquinas”. Por eso la llamamos simplemente radiografía lateral.
9
A menudo, en la proyección PA es difícil detectar una
lesión localizada detrás del corazón, cerca del mediastino
o cerca del diafragma. La proyección __________ suele
mostrar dichas lesiones, por lo que se utiliza de manera
sistemática.
9
lateral
Figuras 1-2A y 1-2B. El nódulo, superpuesto al corazón, se ve con facilidad
en la radiografía lateral. En la proyección PA, es difícil verlo a lo largo del
borde cardiaco izquierdo. (Figura 1-2B, artefacto metálico = corchete del
pijama; Figura 1-2A y 1-2B, artefacto lineal = catéter intravenoso en la vena
cava superior.)
10
En la radiografía lateral, que se toma con el lado [derecho/
izquierdo] contra el chasis, un nódulo en el lado derecho se
verá [más grande/más pequeño] que uno idéntico del lado
izquierdo.
5
10
izquierdo
más grande
(magnificado)
6
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 1-3 B
FIGURA 1-3 A
FIGURA 1-3 C
Uno • La exploración radiográfica
11
En la Figura 1-3A el paciente está en posición oblicua anterior
derecha. Su lado [izquierdo/derecho] está contra el chasis, y
la radiografía se toma en la dirección [AP/PA].
12
Cuando un paciente gira desde la posición PA recta a la
posición oblicua anterior derecha, las distintas estructuras
anatómicas se desplazan en direcciones diferentes. En la
proyección oblicua anterior derecha, el músculo pectoral
o la mama izquierdos (estructuras anteriores) se desplazan [medialmente/lateralmente], y la escápula izquierda
(estructura posterior) se desplaza [medialmente/lateralmente], en relación con el tórax. En la proyección oblicua
anterior izquierda ocurre lo contrario.
13
Las proyecciones oblicuas nos pueden ayudar a localizar
lesiones y eliminar estructuras superpuestas. La Figura
1-3B es una radiografía PA que muestra una masa calcificada
(blanca) sobre la parte superior del hemitórax [izquierdo/
derecho]. En la Figura 1-3C, una proyección oblicua anterior
derecha, la masa se desplaza [medialmente/lateralmente],
en relación con el tórax. Debe estar localizada [anteriormente/posteriormente].
11
derecho
PA
12
lateralmente
medialmente
13
izquierda
lateralmente
anteriormente
7
8
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 1-4 A
FIGURA 1-4 B
Uno • La exploración radiográfica
14
¿Qué otras proyecciones existen? El líquido libre en la
cavidad pleural es atraído por la gravedad. El líquido
desciende hasta el diafragma cuando el paciente está [en
bipedestación/en decúbito supino], hacia la espalda cuando
el paciente está [en bipedestación/en decúbito supino], y
hacia el borde lateral del hemitórax situado inferiormente
cuando el paciente descansa sobre su _________ en la posición de decúbito lateral. [Decúbito = tumbado. Decúbito
lateral = tumbado sobre un lado. (Lo he buscado en el
diccionario)].
9
14
en bipedestación
supino
lado
15
Vuelva a la Figura 1-1A. El diafragma [izquierdo/derecho]
es más alto. Esto es normal. Ahora, en la Figura 1-4A, el
diafragma [izquierdo/derecho] aparece más alto. Esto es
[normal/anormal]. La gravedad nos ayuda a encontrar la
causa.
15
derecho
16
La Figura 1-4B está tomada en posición _________. Está apoyado sobre el lado [izquierdo/derecho]. El haz de rayos X
es paralelo a la mesa. Ahora hay una banda blanca entre las
costillas izquierdas y el ________. Esto se debe a _________.
¡Enhorabuena!. Este es su primer diagnóstico radiográfico.
El hemidiafragma izquierdo aparece alto porque hay líquido
entre la base pulmonar y el diafragma.
16
de decúbito; izquierdo
pulmón; derrame
pleural
izquierdo
anormal
10
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 1-5
FIGURA 1-6
Uno • La exploración radiográfica
17
El líquido pleural desciende con la gravedad, mientras que el
aire intrapleural ________. La posición ideal para diagnosticar
un neumotórax (aire intrapleural) es la posición [en bipedestación/en supino]. Si sospecha neumotórax izquierdo en
un paciente que no tolera la bipedestación o la sedestación,
le puede ayudar una radiografía en decúbito lateral con el
lado [izquierdo/derecho] hacia abajo. Esto se denomina
posición en _________.
11
17
asciende
erguida
derecho
decúbito lateral derecho
La Figura 1-5 muestra un neumotórax en un paciente en bipedestación (la
flecha señala el borde del pulmón). En la Figura 1-6, en un paciente diferente, la posición de decúbito lateral derecho muestra aire entre el pulmón
y las costillas izquierdas.
18
La radiografía de tórax normal se hace siempre en [inspiración/
espiración]. En espiración, la trama vascular se agrupa. Hay
una menor cantidad de aire en el pulmón, por lo que parece
[menos denso/más denso]. El corazón, que descansa sobre el
diafragma, se eleva y parece [más grande/más pequeño].
Dpto. de radiología
TODOS
TRAEN ALEGRÍA
A ESTE DEPARTAMENTO.
ALGUNOS CUANDO ENTRAN Y OTROS CUANDO
SE VAN.
18
inspiración
menos denso
más grande
12
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 1-7 A
FIGURA 1-7 B
Uno • La exploración radiográfica
19
Las Figuras 1-7A y 1-7B son radiografías PA del mismo
paciente en el mismo día, muy próximas en el tiempo. Una
está tomada en inspiración y otra en espiración. Los diafragmas están más elevados en la [Figura 1-7A/Figura 1-7B]. Los
pulmones aparecen más negros en la [Figura 1-7A/Figura
1-7B]. El corazón y los vasos parecen más grandes en la
[Figura 1-7A/Figura 1-7B]. Por consiguiente, la [Figura 1-7A/
Figura 1-7B] está tomada en espiración.
13
19
Figura
Figura
Figura
Figura
1-7A
1-7B
1-7A
1-7A
Error potencial. Las radiografías en espiración y las realizadas en supino
AP hacen que el corazón y los vasos parezcan más grandes, y los pulmones
más blancos, comparado con la radiografía PA realizada en inspiración.
De esta forma, se puede simular patología inexistente.
¿Qué causa que una radiografía esté negra o blanca? La placa virgen está
alojada en un chasis a prueba de luz, embutida entre dos pantallas fosforescentes. Los rayos X impactan sobre las pantallas fosforescentes, éstas
desprenden luz, y la luz impresiona la película. Una exposición intensa
(por ejemplo, a través de pulmones radiotransparentes) precipita mucha
plata, lo que hace que la placa se ennegrezca. La exposición a poca luz
(por ejemplo, a través del hueso radiodenso) precipita poca plata, y la
placa quedará blanca. La película se está sustituyendo ahora por receptores digitales sofisticados y muy ventajosos, aunque la formación básica
de la imagen sigue siendo la misma. Los datos digitales son más flexibles;
pueden ser transmitidos, almacenados, y procesados para cambiar el
contraste y el brillo. (Más información técnica en el Capítulo 6 —trate de
evitar echar un vistazo.)
14
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 1-8 A
FIGURA 1-8 B
Uno • La exploración radiográfica
20
Las radiografías en espiración también presentan ventajas.
Se pueden utilizar para detectar atrapamiento local de aire
en enfisemas asimétricos o en una obstrucción parcial de un
bronquio que impida la salida durante la espiración (atrapamiento aéreo). Puesto que el aire no puede ser expelido
a través del bronquio obstruido, el pulmón (o el lóbulo)
permanece [expandido/desinflado] en espiración, mientras
que el resto del pulmón ___________ normalmente.
21
Cuado hay atrapamiento aéreo en un pulmón, en espiración,
hay un pulmón normal menos expandido que aparece [más
blanco/más negro/sin cambios], mientras que el pulmón
obstruido aparece [blanco/más negro/sin cambios].
15
20
expandido
se desinfla
21
más blanco
sin cambios
(permanece negro)
En la Figura 1-8A, el pulmón derecho es discretamente más negro que el
izquierdo. En la Figura 1-8B, una radiografía en espiración, el izquierdo
se desinfla normalmente y se torna más blanco, mientras que el derecho
permanece expandido y negro. Esto se debió a atrapamiento aéreo por la
aspiración de un cuerpo extraño.
Concepto clave: si escucha sibilancias unilaterales, pida una radiografía
en espiración para buscar atrapamiento aéreo.
16
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 1-9 A-F
Uno • La exploración radiográfica
22
Una radiografía en espiración puede acentuar un neumotórax pequeño. En espiración, el pulmón menos expandido aparece [más blanco/más negro] si lo comparamos con
el aire intrapleural, negro, y la cantidad de aire intrapleural
es relativamente [mayor/menor] en el hemitórax, que ahora
es más pequeño. ¿Lógico? Sí. ¿Útil? ¡De vez en cuando!
23
Revisemos varias posiciones radiográficas. ¿Qué proyecciones se ilustran en las Figuras 1-9A-F?
A. ____________
D. ___________
B. ____________
E. ___________
C. ____________
F. ___________
17
22
más blanco
mayor
23
A. PA
B. lateral
C. oblicua anterior
derecha
D. AP
E. AP en supino
F. decúbito lateral
derecho
Dos técnicas antiguas, la posición apical lordótica y la tomografía (laminografía), se empleaban para mostrar zonas oscurecidas por estructuras
superpuestas. La radiografía lordótica es una proyección frontal que se
obtiene angulando el haz de rayos X para proyectar las clavículas por
encima del vértice pulmonar y mostrar la patología oculta detrás de las
clavículas. La tomografía es una técnica compleja que utiliza un tubo
de rayos X y un chasis que giran en direcciones opuestas, manteniendo
enfocada sólo la zona de interés. Ambas técnicas han sido en gran medida
reemplazadas por radiografías de tórax de mejor calidad y por la tomografía computarizada (TC) —¡dos cosas menos que tiene que aprender!
24
Todas las técnicas expuestas hasta ahora obtienen imágenes
estáticas —un disparo de menos de un segundo sobre el
tórax. La fluoroscopia, que es una imagen en tiempo real en
un monitor de televisión, proporciona información sobre los
órganos que se mueven. Son ejemplos de ello el movimiento
del ________ durante la respiración y la ________ ventricular
izquierda durante la sístole. Durante la radioscopia se puede
girar al paciente, para eliminar la _______ de estructuras.
24
diafragma o pared
torácica
contracción
superposición
18
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 1-10
FIGURA 1-11
Uno • La exploración radiográfica
19
Algunas cuestiones técnicas: ¿Qué es lo que produce los tonos negros,
blancos y grises en una radiografía? El haz de rayos contiene fotones
de diferentes energías. A medida que los fotones de los rayos X atraviesan al paciente, algunos se absorben completamente (A), otros llegan
directamente a la película radiográfica (P), y otros sufren una deflexión
(se dispersan) (SS). Algunos de los fotones dispersados continúan hacia
la película radiográfica (S) (Figura 1-10). Absorción y penetración son
conceptos inversos. El diferente grado de absorción de la radiación por
los distintos tejidos o patologías es responsable de todas las imágenes
radiográficas. El aire, la grasa, los tejidos blandos (músculo, líquido), y
el metal (hueso) absorben progresivamente más radiación. Cuánto más
grueso es el tejido, más absorberá.
25
La diferente absorción y penetración de los fotones de rayos
X producen la imagen radiográfica. La radiación [directa/dispersa] impresiona la placa al azar, causando una borrosidad
de fondo (pérdida de contraste) en lugar de información. En
la Figura 1-10, la imagen se forma por los rayos X _________
y se degrada por los rayos X_________.
25
dispersa (desviada)
directos
dispersos (S)
26
El hueso absorbe una [mayor/menor] radiación, y el aire
absorbe [mayor/menor] radiación. Se dice que el hueso
es radiodenso porque la radiación lo penetra con [dificultad/facilidad]. El pulmón se considera radiotransparente
porque la radiación lo atraviesa con [dificultad/facilidad].
(Absorción = 1/ Penetración.)
26
mayor
menor
27
La radiación dispersa [aumenta/disminuye] el contraste,
degradando la imagen. Una rejilla (G) es una lámina delgada
y grande compuesta de finas bandas paralelas, metálicas y de
madera. Tal y como se muestra en la Figura 1-11, las bandas
de madera permiten que la mayoría de los rayos [directos/dispersos] alcancen la película, mientras que las líneas de metal
absorben muchos de los fotones [directos/dispersos]. La [Figura
1-12A/Figura 1-12B] fue tomada con una rejilla. ¿Cómo lo supo?
27
disminuye
FIGURA 1-12 A
FIGURA 1-12 B
dificultad
facilidad
directos
dispersos
la Figura 1-12A
más nítido, menos
ruido
20
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 1-13
FIGURA 1-14
Uno • La exploración radiográfica
21
REPASO
I
Para obtener las imágenes más nítidas y reales, el paciente
debe estar lo más [cerca/lejos] posible del chasis. El tubo de
rayos X debe estar a [1.2m/ 1.5m/ 2m] del chasis. Los efectos
de la radiación dispersa se minimizan con una ___________.
II
¿Qué proyección o técnica, además de las habituales PA y
lateral, proporcionaría una mayor información en las situaciones siguientes?
(a) derrame pleural derecho: ________
(b) sospecha de atropamiento aéreo por un tumor endobronquial: ________
(c) sospecha de neumotórax derecho en un paciente que
no puede sentarse ni tolera la bipedestación: ______
(d) fragmento de bala, posiblemente en el corazón: ____
III
En la Figura 1-13, relacione la densidad con la letra:
(A) Densidad aire ________
(B) Densidad metálica ________
(C) Tejidos blandos, de frente ________
(D) Tejidos blandos, borde ________
IV
A. En el enfisema, existe atrapamiento de un exceso de _____
en el pulmón. El aire [absorbe/transmite] la mayor parte
de la radiación. En las regiones enfisematosas la película
radiográfica aparece excesivamente [oscura/clara].
B. El líquido (derrame, sangre, pus) es más radiodenso.
Absorbe [menos/más] radiación que un pulmón normal.
El área enferma aparece [oscura/clara].
C. En la Figura 1-14, relacione la densidad con su letra:
(a) Normal ________
(b) Enfisema ________
(c) Tejidos blandos/líquido ________
D. El corazón y el líquido (c) tienen la misma densidad. ¿Por
qué el corazón es «más blanco»?
I
cerca
2m
rejilla
II
(a) decúbito lateral
derecho
(b) en espiración
(c) decúbito lateral
izquierdo
(d) fluoroscopia
III
(A) A
(B) B
(C) C
(D) D
IV
A. aire
transmite
oscura
B.
más
clara
C.
(a) A
(b) B
(c) C
D. Es más grueso, por
lo que absorbe más
radiación
22
Felson. Principios de Radiología torácica
L
L
L
FIGURA 2-1 A
FIGURA 2-1 B
FIGURA 2-2
DOS
TÉCNICAS DE IMAGEN
TOMOGRÁFICAS
Tres técnicas de imagen relativamente recientes, como la tomografía computarizada (TC), la ecografía (ECO) y la resonancia magnética (RM) han mejorado notablemente la obtención de imágenes en el tórax. En todas las técnicas radiológicas
convencionales de rayos X, el haz de rayos X atraviesa al paciente, superponiendo
todas las estructuras existentes en su camino hasta la placa radiográfica (imagen
de proyección). Las técnicas de imagen en cortes abren al paciente “en rebanadas”
y permiten una visión del “interior”, eliminando la superposición. Estas imágenes
son el producto de múltiples lecturas digitales, desde muchos ángulos, sintetizadas
por un ordenador en una imagen digital. Los datos digitales pueden procesarse para
mejorar el contraste entre los tejidos y el brillo, o para estudiar la anatomía en varios
planos.
1
Todas las técnicas de imagen en cortes pueden verse en los
planos “axial, sagital, coronal u oblicuos”.
(a) Una imagen perpendicular al eje longitudinal del
paciente es una imagen _________.
(b) Una imagen paralela al plano lateral del paciente es
una imagen _________.
(c) Una imagen paralela al plano frontal del paciente es
una imagen _________.
(d) Todas las imágenes restantes son _________.
1
(a) axial
(b) sagital
(c) coronal
(d) oblicuas
La Figura 2-1A muestra los planos axial (A), sagital (B) y coronal (C). La
Figura 2-1B muestra la relación entre los planos sagital, coronal y oblicuo,
y el plano axial. Las imágenes axiales son visualizadas como si usted estuviera viéndolas desde abajo. La izquierda del paciente se encuentra a su
derecha.
La TC ofrece las imágenes tomográficas más útiles del tórax. El paciente
está situado en supino sobre una mesa móvil que se desplaza en el interior
de un túnel cilíndrico o gantry. En la pared del gantry, un tubo de rayos
X gira en torno al paciente (Figura 2-2). El haz de rayos X impacta sobre
múltiples detectores de pequeño tamaño situados en la parte opuesta del
tubo. La radiación se detecta, se cuantifica, y se transforma en una imagen
digital. (No pregunte cómo; es bastante complicado.)
23
24
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 2-3 A
FIGURA 2-3 B
FIGURA 2-3 C
Dos • Técnicas de imagen tomográficas
2
Habitualmente la TC obtiene imágenes [axiales/coronales/
sagitales] (Figura 2-3A). En la Figura 2-3B, el mismo conjunto
de datos ha sido reconstruido en el plano__________de la
tráquea. En la Figura 2-3C, es a través del plano__________de la
tráquea. En las Figuras 2-3B y 2-3C, las flechas señalan un área
de _________.
25
2
axiales
coronal
sagital
estrechamiento
o estenosis de la
tráquea
Los mismos datos digitales, almacenados en la memoria, se pueden mostrar en subconjuntos para optimizar el contraste de cada tipo de tejido. En
el tórax, es habitual ver las imágenes reconstruidas mostrando en detalle
el pulmón (“ventana de pulmón”), el mediastino (“ventana de partes blandas o de mediastino”), y el hueso (“ventana de hueso”).
3
La Figura 2-3A es una imagen [axial/sagital/coronal] reconstruida para comprobar detalles [del pulmón/del mediastino], mientras que la Figura 2-4 muestra en detalle [el
pulmón/el mediastino/el hueso] del mismo paciente. Para
lograr esto, al paciente se le realizó la TC [una vez/dos
veces].
FIGURA 2-4
3
axial
del pulmón
el mediastino
una vez
26
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 2-5
c
FIGURA 2-6 B
FIGURA 2-6 A
FIGURA 2-6 C
Dos • Técnicas de imagen tomográficas
27
4
4
Tanto la radiografía convencional como la TC emplean rayos
X. Por acuerdo, la imagen del pulmón normal que se sintetiza
en la TC es negra, porque el pulmón es radio_________. El
hueso es blanco porque es radio__________. El músculo, el
agua y la grasa absorben progresivamente menos radiación
y por tanto aparecen en tonos de gris progresivamente más
[claros/oscuros].
transparente
(transmite)
denso (absorbe)
5
En las radiografías convencionales se diferencian cuatro
densidades tisulares básicas. En relación con la absorción de
rayos X, éstas, en orden creciente son:
(a) aire
(c) ________________
(b) _________________
(d) ________________
5
(b) grasa
(c) tejidos blandos
(agua)
(d) hueso (metal)
oscuros
La TC presenta una mejor discriminación de contraste que la radiología
convencional, y distingue más fácilmente entre músculo, el líquido (sangre,
bilis, etc.) y la grasa. La densidad (atenuación) en la TC se expresa en unidades Hounsfield (UH). El escáner se calibra de tal forma que el agua pura
sea igual a 0 UH. Valores típicos de atenuación son: pulmón  800UH,
grasa  80-120, líquido  0, músculo  40 UH, y hueso  350. La
Figura 2-5 muestra varios valores de atenuación en UH.
6
Aunque la [radiografía/TC] discrimina mejor el contraste, el
corazón, los vasos, las estructuras mediastínicas y los músculos tienen tonos de gris similares. Esta densidad de los tejidos
blandos es aproximadamente de [40/0/40] UH. Con frecuencia se administra contraste yodado por vía intravenosa
durante la exploración para aumentar la densidad radiológica
de la sangre. El corazón y los vasos absorben entonces [más/
menos] radiación que las estructuras adyacentes, y aparecen
[blancos/negros].
TC
6
40
más
blancos
La Figura 2-6 es una TC axial que resalta los tejidos blandos o las estructuras mediastínicas (“ventana de mediastino o de tejidos blandos”). En la
Figura 2-6B, se administró contraste intravenoso durante la exploración.
Obsérvese el cambio de densidad del cayado aórtico (A) y de la vena
cava superior (S). La Figura 2-6C es una reconstrucción oblicua anterior
izquierda, empleando los mismos datos digitales. Observe las placas ateromatosas aórticas calcificadas, de elevada atenuación, en las Figuras 2-6A
y 2-6C.
28
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 2-7
FIGURA 2-8 A
Dos • Técnicas de imagen tomográficas
7
Las imágenes axiales se visualizan como si estuviésemos
mirando al paciente desde [arriba/abajo]. La derecha del
paciente queda a su izquierda (como en la radiografía de
tórax). En la Figura 2-7, el pulmón __________ es normal. Las
estructuras ramificadas que se van afilando hacia la periferia son los __________. Las áreas radiotransparentes son el
parénquima pulmonar que contiene aire. El pulmón _________
presenta un tumor. Absorbe [más/menos] radiación que los
pulmones normales. El tumor es radio__________.
8
Los ordenadores más potentes han creado imágenes más
potentes. Construyen imágenes tridimensionales que se
pueden ver en cualquier dirección. La Figura 2-8A es una
visión tridimensional de la aorta. Compare con la reconstrucción bidimensional de la misma aorta (Figura 2-6C). El
mismo conjunto de datos empleado en la Figura 2-3 ofrece
una imagen tridimensional de_________en la Figura 2-8B.
Esto se denomina broncoscopia virtual.
29
7
abajo
izquierdo
vasos pulmonares
derecho
más
denso
8
la tráquea (carina)
La radiografía y la TC producen imágenes basadas en la diferente absorción de las radiaciones ionizantes por parte de las distintas sustancias. La RM utiliza unas propiedades físicas completamente diferentes.
Simplificando excesivamente, el paciente es expuesto en el interior de un
túnel a un campo magnético de alta intensidad y se aplican pulsos de radiofrecuencia. La obtención de imágenes se basa en la absorción y emisión
de energía de radiofrecuencia. Diferentes tipos de pulsos crean diferentes
tipos de imagen, de manera que una sustancia que aparece blanca en un
tipo de imagen puede aparecer negra en otro diferente. En cada estudio
se adquieren múltiples tipos de imagen, y una información combinada de
todos ellos ayuda a caracterizar los tejidos. Nos referimos a estos tipos
diferentes de imágenes como imágenes potenciadas, dependiendo de qué
características del tejido son destacadas por cada “secuencia de pulso”.
Las imágenes pueden ser descritas como potenciadas en T1 o en T2. No
es necesario aprender qué significa T1 o T2, pero es útil conocer que el
líquido es brillante en las secuencias potenciadas en T2 y oscuro en las
imágenes potenciadas en T1. (Nota: el líquido cefalorraquídeo es brillante
en las imágenes potenciadas en T2.)
FIGURA 2-8 B
30
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 2-9 A
FIGURA 2-9 B
FIGURA 2-10 A
FIGURA 2-10 B
Dos • Técnicas de imagen tomográficas
9
La escala de grises (negros, blancos y grises) de la RM [corresponde/no corresponde] con las densidades de las imágenes
radiográficas. Uno debería saber qué ____________ se empleó
para comprender la escala de grises. Los líquidos tienden a
brillar en [T1/T2].
31
9
no corresponde
secuencia de imagen
T2
La Figura 2-9 muestra dos secuencias de RM del mismo paciente, que tiene
una masa mediastínica derecha. En la imagen axial, Figura 2-9A, la masa
paratraqueal es de señal intermedia (es decir, gris) (flecha blanca). En
la imagen coronal, Figura 2-9B, la masa paratraqueal es de alta señal
(es decir, blanca) (flecha blanca). Observe la baja señal (es decir, gris
oscuro) del pulmón y la tráquea, así como la baja señal del líquido cefalorraquídeo (flecha negra).
La RM presenta la ventaja de evitar radiaciones ionizantes y administrar material de contraste yodado. Los materiales de contraste basados
en gadolinio que se usan a la RM presentan una menor probabilidad de
causar reacciones adversas. No obstante, la RM está contraindicada en
pacientes con marcapasos, desfibriladores, y una amplia variedad de clips
y otros dispositivos metálicos implantables. Cada secuencia de RM consume tiempo, y en cada exploración son necesarias varias secuencias. Los
pacientes a menudo sufren claustrofobia dentro del tubo de RM. La RM es
más útil para responder a cuestiones específicas que para proporcionar
un estudio anatómico amplio, dada la amplia variedad de secuencias de
pulsos disponible. Es menos útil para evaluar la imagen del pulmón que
la TC ya que el aire dentro de los pulmones proporciona una baja señal de
RM. La RM se utiliza para el estudio del corazón y las estructuras vasculares y para responder a una amplia variedad de cuestiones neurológicas,
musculoesqueléticas y abdominales.
10
En las Figuras 2-10A y 2-10B, las imágenes de RM se adquirieron a través del ventrículo izquierdo durante el ciclo cardiaco. La sístole ventricular izquierda se muestra en la [Figura
2-10A/Figura 2-10B]. ¿Cómo lo sabe? __________.
10
Figura 2-10A
La pared ventricular
izquierda es más
gruesa; la cavidad es
más pequeña.
32
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 2-11 A
FIGURA 2-11 B
FIGURA 2-12
Dos • Técnicas de imagen tomográficas
33
En la ecografía o ultrasonografía, un transductor dirige ondas sonoras de
alta frecuencia al interior del organismo, de forma muy parecida a cómo
la Marina emplea el sónar. Las ondas sonoras se reflejan en los diferentes
tejidos de forma distinta. El transductor detecta las ondas sonoras reflejadas y las convierte en imágenes diagnósticas. El líquido provoca una
mínima reflexión de las ondas, así que aparece como un área homogénea
de baja señal (hipoecogénica). Los tejidos blandos absorben, reflejan,
y desvían la señal, induciendo una imagen ecogénica heterogénea. Las
ondas sonoras atraviesan con dificultad el aire y el hueso. Las interfases
hueso-tejido blando y aire-tejido blando son hiperrefringentes. El pulmón
lleno de aire y el hueso son difíciles de evaluar mediante ultrasonografía.
La ecografía es relativamente barata, portátil y especialmente útil para la
imagen del líquido pleural y pericárdico, así como las estructuras cardiovasculares en tiempo real.
11
La ecografía es particularmente útil para la valoración del
[neumotórax/empiema]. Un derrame pleural simple (trasudado) muestra una señal baja y [heterogénea/homogénea].
Las Figuras 2-11A 2-11B son ecografías del espacio pleural. El
diafragma (flecha) separa el hígado (L) del espacio pleural.
Observe la diferencia de señal entre el trasudado (T) y el
empiema (E).
11
empiema
homogénea
La RM y la ecografía son capaces de adquirir imágenes rápidas en tiempo
real. Esto nos permite evaluar procesos fisiológicos dinámicos como la
motilidad cardiaca y el flujo sanguíneo. La Figura 2-12, un ecocardiograma
(US), muestra las cuatro cámaras cardiacas. (AI = aurícula izquierda; VI =
ventrículo izquierdo; AD = aurícula derecha; VD = ventrículo derecho.)
12
Relacione el problema clínico con la prueba de imagen más
adecuada:
A. derrame pleural ________
MRI
B. enfisema ________
US
C. función cardiaca ________
Ninguna
D. tumor que invade el mediastino ________ Cualquiera
12
A.
B.
C.
D.
US
Ninguna
Cualquiera
RM
Ahora que se dedica usted a la medicina, seguro que en alguna reunión
familiar la tía Rosa le preguntará: ¿son verdaderamente seguros los rayos
X? Como con la mayor parte de las cosas importantes, no existen respuestas sencillas. Los niveles de radiación diagnósticos se consideran en general seguros para las personas, y los potenciales beneficios diagnósticos
superan con mucho los riesgos para la población, escasamente mensurables, pero reales, en los niveles de radiación ionizante diagnóstica. Los
riesgos fundamentales son el daño genético y la potencial inducción de
cáncer. La radiografías de tórax convencionales irradian muy, muy poco,
mientras que estudios como la TC, la radioscopia y la angiografía administran dosis considerablemente superiores. El efecto de la radiación se
acumula a lo largo de toda la vida (a diferencia de un antiguo amor, no
se desvanece con el tiempo). Por tanto, la dosis de radiación en el paciente
34
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 2-13
Dos • Técnicas de imagen tomográficas
35
debería reducirse al mínimo. Esto es especialmente importante en la época
fértil, el embarazo o la niñez, porque las células que se dividen con rapidez son más sensibles a la lesión por radiación. La mejor forma de reducir
la exposición del paciente es elegir la técnica de imagen correcta. Si no
está seguro, consulte con un radiólogo.
REPASO
I
En las radiografías convencionales se distinguen cuatro
densidades básicas: _______, _______, _______ y _______. La
[TC/radiografía] discrimina mejor el contraste.
II
El líquido pleural (trasudado) se esperaría que en la
ecografía fuese [homogéneo/heterogéneo] y tuviera [baja/
alta] ecogenicidad, mientras que la infección loculada en el
pericardio sería [homogénea/heterogénea] y de [baja/alta]
ecogenicidad.
III
La TC de la Figura 2-13 muestra múltiples densidades intratorácicas. Una las distintas áreas con su valor aproximado en
unidades Hounsfield:
A. pulmón izquierdo normal ______ 350 UH
B. neumotórax __________________ 40 UH
C. masa pulmonar _______________ 0 UH
D. diafragma calcificado _________ 800 UH
E. derrame pleural ______________ 1000 UH
F. cúpula diafragmática __________
G. vértebra _____________________
I
aire; grasa; tejidos
blandos (agua);
metal (hueso)
TC
II
homogéneo; baja
heterogénea; alta
III
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
800UH
1000 UH
40 UH
350 UH
0 UH
40 UH
350 UH
IV
¿Quién fue Godfrey Hounsfield? _________
IV
Ganó el Premio
Nobel de Fisiología y
Medicina en 1979 por
el desarrollo de la TC,
compartido con Allan
M. McCormack.
V
La radiación diagnóstica se debería reducir al mínimo en
(escoja una o más):
(a) niños
(b) pacientes oncológicos
(c) mujeres embarazadas
(d) abogados
V
en todos, incluso
siendo abogados.
36
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 3-1 A
FIGURA 3-1 B
TRES
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
NORMAL: LECTURA COMO
LOS PROFESIONALES
Las claves para una adecuada interpretación de las radiografías son un buen conocimiento de la anatomía normal y la elaboración de un patrón de búsqueda ordenado. Este capítulo le ayuda a recordar la anatomía normal y a desarrollar un patrón
de búsqueda que lo pueda aplicar a todas las radiografías. Siendo sistemático, pasará
por alto menos hallazgos importantes. No quiere decir que los expertos no pasen
cosas por alto; es que lo hacen menos veces. Aprenda esta sistemática ordenada y
aplíquela caso por caso. Parecerá un profesional.
1
Si no puede distinguir el lado derecho del izquierdo,
parecerá un [profesional/pavo]. Una placa PA o AP se
estudia siempre como si estuviera mirando al paciente [de
frente/de espaldas].
1
2
Usted ya conoce la mayor parte de la anatomía; simplemente no ha pensado en ella en términos de proyección PA
y lateral. Son imágenes proyectadas, de forma que todas las
estructuras anatómicas en el haz de rayos X están ________.
Mentalmente, usted debe fusionar dos imágenes proyectadas (PA y lateral) en una imagen anatómica tridimensional.
2
3
Examínese usted mismo con la Figuras 3-1A y 3-1B. Estudie
estos diafragmas hasta que pueda contestar dormido (quizás
ya lo esté haciendo).
Posteroanterior
A. ___________
D. ___________
G. __________
B. ___________
E. ___________
H. __________
C. ___________
F. ___________
J. __________
Lateral
A. ___________
D. ___________
G. __________
B. ___________
E. ___________
H. __________
C. ___________
F. ___________
J. __________
F Ahora de la vuelta a la página y hágalo
; de frente
superpuestas
3
A. ángulo costofrénico
B. hemidiafragma
izquierdo
C. corazón
D. botón aórtico
(cayado)
E. tráquea
F. hilio
G. carina
H. burbuja gástrica
J. aorta ascendente
con radiografías reales
37
38
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 3-2 A
FIGURA 3-2 B
Tres • Radiografía de tórax normal: lectura como los profesionales
4
Rotule las radiografías de las Figuras 3-2A y 3-2B.
Radiografía PA
A. __________
E. ___________
B. __________
F. ___________
C. __________
G. ___________
D. __________
H. ___________
Radiografía lateral
B. __________
H. ___________
C. __________
J. ___________
D. __________
K. ___________
E. __________
39
4
A. gas en el ángulo
esplénico del
colon
B. ángulo costofrénico
C. corazón
D. aorta descendente
E. tráquea
F. carina
G. hilio
H. botón aórtico
J. aorta ascendente
K. hemidiafragma
derecho
40
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 3-3 A
FIGURA 3-3 B
Tres • Radiografía de tórax normal: lectura como los profesionales
41
Para lograr una máxima precisión, usted debe tener un patrón organizado
de búsqueda. Comience inspeccionando en cada radiografía —de tórax o
de cualquier otra parte del cuerpo— las áreas de menos interés, continuando después hacia las áreas más importantes. Es menos probable de esta
manera que pase por alto hallazgos secundarios pero importantes. En
todas las radiografías de tórax, comience por el abdomen superior y luego
mire la pared torácica (tejidos blandos y huesos); luego las estructuras
mediastínicas, y finalmente el pulmón. Mire cada pulmón por separado, y
luego compare el pulmón izquierdo con el derecho.
5
Disponga lo siguiente en orden de observación:
A. mediastino
____ D. pulmones—bilateral ____
B. pulmón—unilateral ____ E. tórax
____
C. abdomen
____
Regla mnemotécnica: ¿Acaso Tiene Mucha Patología
Pulmonar?
5
Secuencia correcta:
A. 1—Abdomen
B. 2—Pared Torácica
(tejidos blandos y
huesos)
C. 3—Mediastino
D. 4—Pulmón—unilateral.
5— Pulmonesbilateral
Abdomen: en la Figura 3-3A, comience en el hipocondrio derecho (*) y
explore varias veces la parte superior del abdomen. Las estructuras
que normalmente contienen gas son el estómago y los ángulos hepático
y esplénico del colon. El hígado siempre es visible, y el bazo lo es a
menudo.
6
Explore el abdomen en la Figura 3-3B.
A. La colección de aire situada inmediatamente por
debajo del corazón = ___________.
B. La colección de aire situada lateral a A = __________.
C. La densidad homogénea por debajo del hemidiafragma derecho = ___________.
D. El hemidiafragma derecho es más alto. Esto es
[normal/anormal].
6
A. burbuja gástrica
B. ángulo esplénico
del colon
C. hígado
D. normal
Concepto clave: las enfermedades de la parte superior del abdomen
(absceso subfrénico, víscera perforada, pancreatitis, y colecistitis) pueden
simular clínicamente patología pulmonar. De forma similar, la patología
de la base pulmonar (neumonía, pleuresía) pueden simular enfermedades
del abdomen superior. ¡Esto es así!
42
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 3-4 A
FIGURA 3-4 B
Tres • Radiografía de tórax normal: lectura como los profesionales
43
Tórax: en la Figura 3-4A, comience por la base derecha (*), observando
sucesivamente las partes blandas (por ejemplo músculos, mamas) de la
pared torácica, las costillas y la cintura escapular. Termine, en orden
inverso, descendiendo por el lado izquierdo. Estas estructuras están representadas en la Figura 3-4B. Observe que la parte posterior de las costillas
tiende a ser horizontal, mientras que la parte anterior de las mismas desciende desde fuera hacia dentro.
7
En la Figura 3-4B, identifique las siguientes estructuras:
A. ____________
B. ____________
C. ____________
D. ____________
E. ____________
F. ____________
G. ____________
Lo ves, ya
te dije que
estaba
enfermo
Lápida en la Ciudad de los Hipocondríacos
7
A. mama derecha
B. arco posterior de
la costilla
C. escápula
D. clavícula
E. arco anterior de
la costilla
F. burbuja gástrica
G. hígado
44
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 3-5 A
FIGURA 3-5 B
Tres • Radiografía de tórax normal: lectura como los profesionales
45
Mediastino: una exploración ordenada del mediastino es complicada
porque existen muchas estructuras superpuestas. Comience con una
visión global del mediastino, buscando alteraciones del contorno (es decir,
ensanchamiento localizado o difuso). Las Figuras 3-5A y 3-5B muestran
tres exploraciones rápidas del mediastino: A = tráquea y carina; B = aorta
y corazón; C = hilio.
8
En la Figura 3-5C, identifique las siguientes estructuras en el
orden utilizado en la exploración del mediastino.
1. _____________
2. _____________
3. _____________
4. _____________
5. _____________
6. _____________
7. _____________
8
1. tráquea
2. carina
3. botón aórtico
(arco)
4. aorta ascendente
5. aorta
descendente
6. corazón
7. hilio derecho
Observe que el hilio izquierdo, de forma habitual está ligeramente más
alto que el derecho.
FIGURA 3-5 C
46
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 3-6 A
FIGURA 3-6 B
FIGURA 3-7 A
Tres • Radiografía de tórax normal: lectura como los profesionales
47
Pulmones: la mayoría de las radiografías de tórax se solicitan para evaluar la enfermedad pulmonar, de forma que éstos se deben examinar en
último lugar. Son tan importantes que se examinan dos veces. Comience
en el ángulo costodiafragmático derecho (*), tal y como se indica en la
Figura 3-6A, examinando primero el pulmón derecho y luego el izquierdo.
La segunda mirada consiste en una comparación de un pulmón con el otro
(Figura 3-6B). Esto debe proporcionarle una segunda visión de los ángulos
costofrénicos y el hilio. Practique este patrón de búsqueda con la Figura
3-7A. ¿Acaso Tiene Mucha Patología Pulmonar?
11
¿Ve algo anormal en la Figura 3-7A? La anomalía es sutil.
Compare un lado con el otro. La alteración debería ser
obvia (en cualquier caso lo es para mí). Existe un nódulo en
_________.
11
la parte lateral del
campo pulmonar medio derecho, por encima del arco anterior
de la cuarta costilla
(¿Quién dijo que esto
iba a ser fácil?)
Concepto clave: la radiografía previa es su mejor amiga. Los radiólogos
siempre miran las radiografías previas cuando están disponibles. Usted
debería hacerlo también. Ayuda a detectar nuevas lesiones y evaluar cambios en lesiones preexistentes. En la Figura 3-7B, obtenida un año antes que
la radiografía de la Figura 3-7A, el nódulo era apenas visible (flechas).
¿Cómo se sabe quién fue el último que miró la carpeta con las radiografías?
Un radiólogo: las radiografías PA y laterales están en orden cronológico.
Un internista: las radiografías PA están en orden cronológico, y las laterales están desordenadas. Un cirujano: todas están desordenadas. Un
traumatólogo: faltan la mitad de las radiografías.
FIGURA 3-7 B
48
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 3-8 A
FIGURA 3-8 B
FIGURA 3-9
Tres • Radiografía de tórax normal: lectura como los profesionales
12
Para el novato, las alteraciones sutiles, y no tan sutiles,
son fáciles de pasar por alto. Al explorar los pulmones,
para reducir al mínimo el número de lesiones inadvertidas,
resultan útiles tres estrategias: 1) explorar los pulmones
individualmente. 2) estudiar los pulmones ________, y 3)
aprovechar las ventajas de las __________, si se dispone de
ellas.
49
12
comparando ambos
lados
radiografías previas
La radiografía lateral es valiosa, pero a menudo se la ignora. ¡No lo haga!
El patrón de búsqueda es idéntico (ATMPP). En la Figura 3-8A comience la
búsqueda por debajo del diafragma (A). Continúe por la parte inferior de
la columna (B), examinando la parte posterior, los tejidos blandos y los
huesos, y luego por delante (C). Regrese a la tráquea y descienda por ella
hacia el mediastino (D). En la Figura 3-8B, vaya en zigzag por los pulmones
superpuestos y los ángulos costofrénicos (E).
13
Repita la búsqueda en la Figura 3-9. Este paciente se queja de
[disnea/tos/dolor de espalda] por ____________. [Realmente
usted necesitaría una proyección frontal para saber si está
dentro y no fuera. En este caso estaba dentro.]
13
dolor de espalda
cuchillo clavado en la
espalda
50
Felson. Principios de Radiología torácica
ÁCINO
SEPTO
INTERLOBULILLAR
FIGURA 3-10
FIGURA 3-11 A
FIGURA 3-11 B
Tres • Radiografía de tórax normal: lectura como los profesionales
14
Un poco de terminología sobre el parénquima pulmonar
antes de continuar. Probablemente, ha escuchado los términos de enfermedad pulmonar “alveolar” e “intersticial”.
Esta terminología produce una gran confusión entre los no
radiólogos y dispepsia en los semánticos más puristas. En
los términos más simples, el parénquima pulmonar está
formado por sacos de aire y estructuras de soporte. Estos
sacos de aire se denominan ____________, contienen aire y
son [radiotransparentes/radiodensos] en la radiografía. La
Figura 3-10 muestra alvéolos agrupados en acinos en torno
a las vías respiratorias terminales. Varios ácinos forman un
lobulillo pulmonar secundario, la unidad básica de función
pulmonar y de morfología macroscópica.
15
Las estructuras que dan soporte a los alvéolos son los vasos
sanguíneos, linfáticos, bronquios y tejido conectivo. Esta
red de soporte se conoce en conjunto como el _________ del
pulmón. En una radiografía normal de tórax, los vasos pulmonares que se ramifican (vasos hiliares) son lo único que
se ve del intersticio. Son blancos. Se ramifican y afilan, y se
hacen invisibles en el tercio externo del pulmón: no porque
no existan en la periferia, sino porque _________.
16
Si una enfermedad afecta sólo al intersticio, el tejido intersticial en torno a los pequeños vasos y los tabiques interlobulillares [aumentará de espesor/adelgazará] y se hará [más
visible/menos visible] en la periferia del pulmón. Puesto
que el aire de los alvéolos apenas estará afectado, el pulmón
sigue apareciendo bien aireado.
51
14
alvéolos
radiotransparente
(negros) (invisibles)
15
intersticio
son demasiado
pequeños para la
resolución de la
radiografía o de la
TC (“diminutos” para
los no científicos)
16
aumentará de espesor
más visible
La Figura 3-11A muestra el intersticio engrosado y una aireación normal.
Compárelo con el intersticio normal de la Figura 3-10.
17
Si los sacos alveolares se llenan de líquido o tejido (sangre,
edema, moco, tumor, etc.), los pulmones se volverán [radiodensos/radiotransparentes]. El intersticio se hará [más/
menos] visible en el interior de la consolidación alveolar. Los
pulmones aparecen blancos de forma homogénea. No están
aireados. La Figura 3-11B muestra la consolidación alveolar
o del espacio aéreo, mientras que la Figura 3-11A muestra
___________.
17
radiodensos
menos
engrosamiento
intersticial
52
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 3-12 A
FIGURA 3-12 B
Tres • Radiografía de tórax normal: lectura como los profesionales
53
Así es, de forma muy simplificada, la enfermedad alveolar e intersticial,
pero es un buen comienzo. Intente analizar cada radiografía anormal
teniendo estos patrones en mente.
18
Practiquemos en la Figura 3-11. En la Figura 3-11A, los
alvéolos están aireados (negros) y el intersticio es más
prominente (blanco). El ejemplo de enfermedad pulmonar
intersticial sería la [Figura 3-12A/Figura 3-12B]. ¿Por qué?
________. Las Figuras 3-11B y 3-12B están conectadas. Ambas
muestran _________.
18
Figura 3-12A
trama prominente,
pulmones aireados
pulmón no aireado
que oculta la anatomía normal en el vértice pulmonar (consolidación alveolar)
54
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 3-13
FIGURA 3-14
Tres • Radiografía de tórax normal: lectura como los profesionales
55
REPASO
I
Secuencia de lectura de la radiografía de tórax:
A = ______________
T = ______________
M = ______________
L = ______________
L = ______________
(¿Acaso Tiene Mucha Patología Pulmonar?)
II
En el patrón intersticial, los pulmones aparecen bien
[airedos/consolidados], pero las marcas vasculares están
_______. Al contrario, en el patrón alveolar, las marcas vasculares son ________, porque el pulmón que las rodea está
_________.
III
Explore sistemáticamente la Figura 3-13. Luego conteste a
las siguientes preguntas.
A. ¿Qué pulmón es más radiotransparente? ___________
B. ¿Cuál es la causa de la diferente densidad? _________
(Pista: ¿es un hombre o una mujer?)
IV
Este paciente tiene dolor torácico y disnea. Explore sistemáticamente la Figura 3-14. Luego conteste a las siguientes preguntas.
A. Los pulmones son _________.
B. El único hallazgo radiográfico es _________.
C. El dolor del paciente se debe a _________.
(Si contestó adecuadamente a estas preguntas, magnífico,
hizo usted una exploración sistemática. Si no, revise las
preguntas 7-12.)
I
Abdomen
Pared torácica
Mediastino
Pulmón—unilateral
Pulmones—bilateral
II
aireados
engrosadas (más
prominentes)
invisibles
sin aire (consolidado) (radiodenso)
III
A. el derecho (más
negro, menos absorción de la radiación)
B. mastectomía
derecha; hay menos absorción de
rayos X y más ennegrecimiento en
el lado derecho.
IV
A. normales
B. aire libre bajo
el diafragma
C. perforación de
estómago o
intestino
56
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 4-1 A
FIGURA 4-1 B
FIGURA 4-1 D
FIGURA 4-1 C
FIGURA 4-1 E
CUATRO
TC DE TÓRAX: UNA VISIÓN
EN CONJUNTO
La radiografía de tórax es una imagen proyectada en dos dimensiones. Empleamos
tiempo en sintetizar la anatomía superpuesta en las proyecciones PA y lateral para
inferir una imagen tridimensional. La TC es un proceso opuesto. La anatomía no se
superpone. Hemos de integrar las imágenes axiales mentalmente para tener una
visión en conjunto. El conocimiento de la anatomía radiológica le ayudará a entender
los estudios de TC. De forma complementaria, la anatomía en la TC le ayudará a tener
un mejor conocimiento de la anatomía radiológica. Primero necesitamos dominar la
anatomía en la TC para posteriormente desarrollar e integrar la información.
Cada estudio de TC comienza con una radiografía de planificación, una imagen
proyectada que parece una radiografía de baja calidad. A medida que usted explora
las imágenes axiales en un monitor, una línea en la radiografía de planificación le dice
a qué altura se encuentra. La Figura 4-1A muestra que las imágenes axiales (Figura
4-1B – Figura 4-1E) estaban realizadas a la altura del arco aórtico.
1
1
(a) Los pulmones se visualizan mejor en la Figura 4-1___ (a) C
_______.
(b) B y E
(b) El mediastino se visualiza mejor en las Figuras 4-1
_______ y 4-1 ________.
(c) D
(c) Los huesos se visualizan mejor en la Figura 4-1_____.
2
Las Figuras 4-1B y 4-1E se muestran en ventana de mediastino.
En la [Figura 4-1B/4-1E] se administró contraste intravenoso.
¿Cómo lo sabe?__________.
3
Comencemos analizando el mediastino. Es más fácil entender
la anatomía [con contraste intravenoso/sin contraste intravenoso]. Por lo tanto, nosotros lo aprenderemos con contraste intravenoso.
2
4-1E
Los vasos están más
blancos. (Es decir,
absorben una mayor
radiación tras la
administración
de contraste
intravenoso.)
3
con contraste
intravenoso
57
58
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 4-2 A
FIGURA 4-2 B
FIGURA 4-2 C
Cuatro • TC de tórax: una visión en conjunto
4
La Figura 4-2A se denomina __________. Las tres líneas horizontales indican la localización del corte en las Figuras 4-2B,
4-2C, y 4-2D. Identifique lo siguiente:
(a) ________________________
(b) ________________________
(c) ________________________
(d) ________________________
(e) ________________________
(f) ________________________
(g) ________________________
(h) ________________________
(i) ________________________
(j) ________________________
(*) ________________________
5
El timo es un triángulo de tejido blando que se encuentra por
delante de la aorta ascendente. Como todo lo demás, tras los
40 se convierte en __________.
59
4
Radiografía de planificación
(a) vena cava
superior
(b) arco aórtico
(c) timo
(d) tráquea
(e) aorta ascendente
(f) aorta descendente
(g) arteria pulmonar
principal
(h) arteria pulmonar
derecha
(i) ventrículo
izquierdo
(j) ventrículo
derecho
(*) esófago
5
grasa
La pleura y el pericardio también pueden verse con ventana de mediastino en la Figura 4-2D. La pleura se visualiza como una línea blanca muy
fina delimitando la cavidad torácica (flecha posterior). El pericardio se
sitúa entre dos capas de grasa rodeando el corazón (flecha anterior).
Normalmente no se visualiza líquido en el espacio pleural, pero puede
haber una pequeña cantidad de líquido pericárdico.
Enciclopedia británica, sin usar. Tengo dos adolescentes que ya
SE VENDE lo saben todo.
FIGURA 4-2 D
60
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 4-3 A
FIGURA 4-3 B
Cuatro • TC de tórax: una visión en conjunto
6
La Figura 4-3A muestra una imagen con ventana de [pulmón/
mediastino/hueso]. La anatomía es fácil. Las estructuras lineales ramificadas blancas son las ________. Las estructuras
tubulares negras con bordes blancos son los ________. En la
periferia, [aumentan de tamaño/desaparecen]. Los vasos y
bronquios más pequeños están más allá de la resolución de
la imagen de TC.
7
Cuando una imagen de TC es perpendicular a un vaso o
bronquio, éste aparece como un(a) [círculo/línea].
8
El área entre los vasos es el parénquima pulmonar. El
pulmón es fundamentalmente [tejido blando/agua/aire]. Es
[radiodenso/radiotransparente] y aparece [negro/blanco].
9
En la Figura 4-3B identifique en la ventana de pulmón:
(A) ______________________
(B) ______________________
(C) ______________________
(D) ______________________
(E) ______________________
10
En la Figura 4-3B, las líneas blancas delgadas (D) son las
cisuras mayores. Están formadas por la pleura [visceral/
parietal] que cubre los lóbulos de forma individual.
61
6
pulmón
arterias y venas
bronquios;
desaparecen
7
círculo
8
aire;
radiotransparente
(absorben poca
radiación) negro
9
(A) arteria pulmonar
izquierda
(B) arteria o vena pulmonar
(C) bronquio principal
derecho
(D) cisuras mayores
(E) parénquima
normal
10
visceral
62
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 4-4 A
FIGURA 4-4 B
FIGURA 4-5
FIGURA 4-6
Cuatro • TC de tórax: una visión en conjunto
63
TC de alta resolución: para ver en detalle el pulmón y poder evaluar la
patología pulmonar intersticial sutil, utilizamos dos estrategias: empleamos cortes más finos (1.25mm en lugar de 2.5 o 5mm), con lo que habrá
menos superposición con el tejido adyacente (es decir, la media de los
volúmenes), y utilizamos los algoritmos de reconstrucción de la imagen de
TC que hacen los bordes más nítidos.
11
Las Figuras 4-4A y 4-4B están realizadas a través del mismo
corte anatómico. La Figura [4-4A/4-4B] es una imagen de alta
resolución. Para conseguir una imagen de alta resolución, la
imagen tiene [1.25 mm/2.5 mm/5 mm] de grosor y está reconstruida con un algoritmo que [distorsiona/da nitidez a] los
bordes. Observe la diferencia detalladamente.
12
Concurso: densidad tisular en la TC
A. Pulmón = [–800/–500/+500/+800] UH
B. Líquido = [–200/0/+50/+2000] UH
C. Hígado = [–400/–40/+40/+400] UH
D. Hueso = [–350/–35/+35/+350] UH
13
Para ver los huesos, utilizamos ventanas de ____________.
14
Es difícil seguir las costillas, ya que adquieren un trayecto
oblicuo a través de las imágenes axiales. Otros huesos son
más fáciles de seguir. En la Figura 4-5, identifique en las ventanas de hueso:
(A) ___________________
(B) ___________________
(C) ___________________
(D) ___________________
(E) ___________________
15
El abdomen superior es visible con ventana de mediastino
en la imagen a través de las bases pulmonares y los diafragmas (Figura 4-6). Es un añadido que no se ha solicitado, pero
a menudo es útil.
(A) ___________________
(B) ___________________
(C) ___________________
(D) ___________________
(E) ___________________
(F) ___________________
11
Figura 4-4A
1.25 mm
da nitidez a
12
A = −800
B=0
C = +40
D = +350
13
hueso
Si no conocía la respuesta, usted debería
devolver el libro.
14
(A)
(B)
(C)
(D)
(E)
costilla
esternón
escápula
cuerpo vertebral
canal espinal
15
(A)
(B)
(C)
(D)
(E)
(F)
estómago
hígado
bazo
ángulo esplénico
diafragma
lóbulo inferior
izquierdo
(pulmón)
64
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 4-7
FIGURA 4-8 A
FIGURA 4-8 B
Cuatro • TC de tórax: una visión en conjunto
16
Lo mejor de dos mundos: con un equipo de TC de última
generación, las imágenes axiales son muy finas (0.5-2mm de
grosor frente a 5-10 mm de grosor). Las imágenes axiales de
alta calidad pueden ser reconstruidas en cualquier plano
deseado, proporcionándonos vistas alternativas de la anatomía torácica. Revise la Figura 4-7. El plano A es un plano
[axial/sagital/coronal]. El plano B es un plano [axial/sagital/
coronal]. El plano C es un plano [axial/sagital/coronal].
65
16
axial; sagital
coronal
17
La Figura 4-8A se muestra con ventana de [pulmón/mediastino/hueso] en un plano [axial/coronal/sagital]. Es lateral al
corazón y a los grandes vasos.
17
pulmón
sagital (parasagital)
18
La Figura 4-8B se muestra con ventana de [pulmón/mediastino/hueso]. Es una imagen [axial/coronal/sagital]. Está realizada a través de [la carina/el pulmón/ambos ventrículos].
18
pulmón
coronal
la carina
Se vende: Lápida —ideal para cualquiera llamado K.P. Brzywanoski III.
66
Felson. Principios de Radiología torácica
ÁCINO
SEPTO
INTERLOBULILLAR
FIGURA 4-9 A
FIGURA 4-9 B
FIGURA 4-10 A
FIGURA 4-10 B
FIGURA 4-10 C
FIGURA 4-10 D
Cuatro • TC de tórax: una visión en conjunto
19
Nosotros concluimos el Capítulo 3 discutiendo los patrones
de enfermedad alveolar e _________ en la radiografía simple.
La Figura 4-9A es un diagrama que muestra el aire en los
alvéolos (negros) y el intersticio normal (blanco), comparándolo con una TC de alta resolución normal (Figura 4-9B).
67
19
intersticial
20
En una consolidación alveolar, el pulmón está [sin aire/bien
aireado]. El pulmón es [blanco/negro]. Se dice que es [radiodenso/radiotransparente].
20
sin aire
blanco; radiodenso
(absorbe radiación)
21
En la enfermedad intersticial, la aireación de pulmón es [casi
normal/marcadamente disminuida/inexistente]. Las marcas
intersticiales (vasos pulmonares, bronquios y tejido conectivo) son [más/menos] prominentes de lo normal.
21
casi normal
22
La Figura 4-10A representa una consolidación alveolar, y
la Figura 4-10B representa un patrón intersticial. La Figura
4-10C representa un patrón [alveolar/intersticial]. La Figura 4-10D representa un patrón [alveolar/intersticial].
La Figura 4-10E representa un patrón [alveolar/intersticial].
más
22
intersticial
alveolar
intersticial
68
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 4-11 A
FIGURA 4-11 B
Cuatro • TC de tórax: una visión en conjunto
69
REPASO
I
En relación a las Figuras 4-11A, 4-11B y 4-11C:
A. Sagital = __________________.
B. Coronal = _________________.
C. Axial = ____________________.
II
En relación a las Figuras 4-11A, 4-11B y 4-11C:
A. Ventana de pulmón = __________________.
B. Ventana de mediastino = _______________.
C. Ventana de hueso = ____________________.
III
Para las figuras 4-11A, 4-11B y 4-11C:
A. Hay una densidad focal en el lóbulo ____________.
B. Es un ejemplo de consolidación [alveolar/intersticial].
IV
¿Qué puede representar esto en...
A. Un paciente de 20 años? _________________.
B. Un paciente de 68 años? _________________.
I
A. Figura 4-11B
B. Figura 4-11C
C. Figura 4-11A
II
A. Figura 4-11C
B. Figuras 4-11A y
4-11B
C. ninguna
III
A. superior derecho
B. alveolar
IV
A. neumonía focal o
proceso inflamatorio
B. cáncer de pulmón
70
Felson. Principios de Radiología torácica
TUBO
TUBO
HAZ
DE RAYOS
HAZ
DE RAYOS
FIGURA 5-1 AB
SEPTO
SEPTO
CINCO
ANATOMÍA LOBAR
Para entender los patrones de las enfermedades pulmonares y del colapso pulmonar, es indispensable conocer «al dedillo» la anatomía lobar y segmentaria. Algunas
enfermedades tienen una distribución lobar o segmentaria, otras no. Conocer la
anatomía lobar es importante también para planificar la broncoscopia, la cirugía, y
la radioterapia, así como para prescribir el drenaje postural adecuado.
1
1
La pared interna del tórax está revestida por la pleura _____, parietal
mientras que cada lóbulo está rodeado por la pleura ______. visceral
El espacio entre la pleura visceral y la pleura parietal ha sido
denominado de forma inteligente _______.
espacio pleural
2
El espacio situado entre los lóbulos, donde las superficies
de la pleura __________ están en contacto, se denomina
cisura interlobar. Puesto que la pleura visceral presenta
un espesor inferior a 1mm, el haz de rayos X debe incidir
paralelo a su superficie para ser visible en la radiografía.
Si una cisura es [paralela/perpendicular/oblicua] al haz de
rayos X, no será visible.
3
En la Figura 5-1A, el haz de rayos X es [perpendicular/
paralelo] a la cisura o septo. La cisura [será/no será] visible
en la radiografía.
En la Figura 5-1B, el haz de rayos X es [perpendicular/
paralelo/oblicuo] a las superficies de la pleura visceral. La
cisura [será/no será] visible en la radiografía.
2
visceral
perpendicular
u oblicua
3
paralelo
será
oblicuo
no será
72
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 5-2 A
FIGURA 5-2 B
Cinco • Anatomía lobar
4
Le retamos a poner a prueba cuánto recuerda de anatomía:
(a) ¿Qué pulmón es más pequeño? ________.
(b) Nombre los lóbulos del pulmón derecho. _______,
________ y _______.
(c) Nombre los lóbulos del pulmón izquierdo. _______ y
_______.
5
La figura 5-2A muestra que en el pulmón izquierdo, el lóbulo
superior (S) está separado del inferior (I) por la __________
(flechas). La cisura mayor (resaltada para facilitar su visualización) sólo es [perpendicular/paralela] al haz de rayos
X en la proyección lateral. La figura 5-2B es una reconstrucción parasagital de TC que muestra la cisura mayor
izquierda (flechas).
73
4
(a) izquierdo, porque
el corazón está a
la izquierda
(b) superior, medio,
inferior
(c) superior (la língula es parte del lóbulo superior izquierdo), inferior
5
mayor (oblicua)
(vertical)
cisura
paralela
La cisura mayor desciende oblicuamente desde la altura de la quinta vértebra dorsal aproximadamente hasta el diafragma, donde termina en un
punto muy próximo a la pared torácica anterior (Figura 5-2A y 5-2B).
6
La cisura oblicua (mayor, vertical) no es visible en la proyección
frontal normal porque (elija una de las opciones):
(a) A menudo está anatómicamente ausente.
(b) No es paralela al haz de rayos X.
(c) Tiene la misma densidad radiológica que el tejido
pulmonar.
7
En el pulmón derecho, la cisura mayor (oblicua) separa
los lóbulos superior y medio del ________. En el izquierdo
separa el ________ y el ________.
6
(b) No es paralela
al haz de rayos X
7
lóbulo inferior
derecho
lóbulo superior
izquierdo; lóbulo
inferior izquierdo
74
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 5-3 A
FIGURA 5-3 B
FIGURA 5-4 A
Cinco • Anatomía lobar
75
Normalmente, la cisura tiene el aspecto de una línea blanca y fina (2
capas de pleura rodeadas de aire), como en la Figura 5-3A (puntas de
flecha). Hay dos excepciones. Si hay consolidación en un lóbulo, la cisura
aparece como un borde, delimitándolo. En la Figura 5-3A, la parte inferior
de la cisura es una línea (puntas de flecha), pero la parte superior es un
borde (flecha) porque el lóbulo superior consolidado no tiene aire. Si entra
líquido pleural en la cisura, ésta aumenta de espesor. Observe la cisura
mayor engrosada (puntas de flecha) y la cisura menor normal (flecha) en
la Figura 5-3B.
8
La cisura menor (horizontal) separa el lóbulo medio del
lóbulo [superior derecho/inferior derecho]. En el paciente
en bipedestación, la cisura menor suele ser horizontal. Es
[paralela/perpendicular] al suelo. Esta cisura debería verse
en la proyección [frontal/lateral/ambas]. (Figura 5-3B y
Figuras 5-4A y 5-4B).
9
En muchos pacientes, la cisura menor no es completamente
horizontal. La parte anterior o la totalidad de la cisura se
dirige hacia abajo o está curvada haciéndola visible solamente en la proyección _________. En otras ocasiones, la
cisura menor no es completa y no es visible en alguna o en
ambas proyecciones.
8
superior derecho
paralela
ambas
9
lateral
Sólo para confundirle un poco, un pequeño porcentaje de personas tienen
una cisura menor izquierda entre la língula y el resto del lóbulo superior
izquierdo. Búsquela.
FIGURA 5-4 B
76
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 5-5
FIGURA 5-6 A
FIGURA 5-6 B
Cinco • Anatomía lobar
10
En la placa lateral (Figura 5-5), la cisura menor comienza
posteriormente en la cisura ________ y termina en la pared
_______. Esto ayuda a menudo a distinguir la cisura mayor
derecha de la izquierda en la proyección lateral.
77
10
mayor derecha;
torácica anterior
En la proyección lateral, puede seguir siendo difícil diferenciar las dos
cisuras mayores. Este es un método sencillo: la cisura mayor izquierda
termina en el diafragma izquierdo (Figura 5-5) (flecha). El diafragma
izquierdo generalmente se dispone más bajo, suele tener la burbuja
gástrica inmediatamente inferior a él, y no es visible en su porción más
anterior porque la parte inferior del corazón reposa sobre él.
11
Identifique las cisuras en las figuras 5-6A y 5-6B:
(a) I = _______________.
(b) II = _______________.
(c) III = _______________.
11
(a) I = cisura menor
(b) II = cisura mayor
derecha
(c) III = cisura mayor
izquierda
12
Identifique los siguientes lóbulos en las Figuras 5-6A y 5-6B:
(a) 1 y 2 = _______________.
(b) 3 y 5 = _______________.
(c) 3 y 4 = _______________.
(d) 5 = _______________.
(e) 6 = _______________.
(f) 7 = _______________.
12
(a) 1 y 2 = lóbulos
superiores
(b) 3 y 5 = lóbulo
inferior derecho
y lóbulo medio
(c) 3 y 4 = lóbulos
inferiores
(d) 5 = lóbulo medio
(e) 6 = língula
(f) 7 = diafragma
izquierdo
Nota: en la proyección frontal (Figura 5-6A), las partes superiores de los
lóbulos inferiores se elevan hasta el nivel del arco aórtico (líneas discontinuas). La parte superior de los lóbulos inferiores (segmento superior) se
encuentra por encima del hilio.
78
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 5-7 A
FIGURA 5-7 B
Cinco • Anatomía lobar
13
En las Figuras 5-7A y 5-7B hay [consolidación alveolar/engrosamiento intersticial] localizado en el lóbulo _________. La
cisura mayor (flecha) forma el borde [superior/posterior]
del lóbulo medio. El margen superior del lóbulo medio es la
cisura _________ (punta de flecha).
79
13
alveolar
medio
posterior
menor
Concepto clave: la neumonía lobar suele ser de origen bacteriano, debida
a Streptococcus pneumoniae o Klebsiella. Las infecciones por Micoplasma o
Legionella también pueden causar consolidación lobar.
En las radiografías, las cisuras se ven cuando son paralelas al haz de
rayos X. En la TC, las estructuras se ven mejor cuando son perpendiculares al plano de corte. Las cisuras mayores (flechas) suelen ser visibles
en las imágenes de TC (Figura 5-8). La cisura menor es paralela al plano
de corte y no se distingue.
FIGURA 5-8
80
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 5-9 A
FIGURA 5-9 B
Cinco • Anatomía lobar
14
¿Qué ocurre con otras cisuras? Hay tres cisuras accesorias
que se ven ocasionalmente en individuos normales. La
cisura de la ácigos (Figura 5-9A) se forma por un desarrollo
anómalo de la vena ácigos. La vena “migra a través” de la
porción interna del lóbulo superior derecho, arrastrando
consigo la pleura visceral y parietal. El lóbulo de la ácigos
está separado del resto del lóbulo superior por la ________
de la ácigos (flecha). La Figura 5-9B muestra una TC de un
lóbulo de la ácigos con su cisura.
15
La cisura de la ácigos separa una cantidad variable de la
región medial superior del lóbulo _________. Esta porción
del pulmón se denomina el lóbulo de _________. Esta información es interesante, a pesar de su [gran/poca] importancia clínica.
81
14
cisura
15
superior derecho
la ácigos
poca
Cuatro doctores han ido a cazar patos. Mientras los patos les sobrevuelan,
el internista dice, «Parece un pato, huele como un pato y grazna como un
pato. Sólo necesito una segunda opinión.» Cuando está preparado, los
patos han volado. El radiólogo dice, «Parece un pato, huele como un pato,
y grazna como un pato. Necesito otra proyección.» Cuando está preparado,
los patos ya se han ido. El cirujano solamente dispara y dice, «Santo Dios,
¿a qué acabo de disparar?» El patólogo dice, «Creo que eran patos, pero
necesitaré más tejido.»
82
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 5-10 A
FIGURA 5-10 B
FIGURA 5-11
Cinco • Anatomía lobar
16
La Figura 5-10A muestra la posición de otra cisura accesoria
(flechas), la cisura accesoria inferior. Separa el segmento
mediobasal del lóbulo _________ del resto del lóbulo. La
Figura 5-11 muestra la cisura accesoria inferior (flecha).
17
Las cisuras de la ácigos y la accesoria inferior discurren en un
plano anteroposterior. Son visibles en la(s) proyección(es)
[frontales/laterales/ambas].
18
La tercera cisura accesoria es la cisura accesoria superior.
En las Figuras 5-10A y 5-10B, esta cisura (puntas de flecha)
está en el mismo plano y por detrás de la cisura _________.
Debería ser visible en la proyección [frontal/lateral/ambas].
Puede estar superpuesta a la cisura menor en la proyección
________.
19
La cisura accesoria superior divide el lóbulo ________ derecho en dos partes: los cuatro segmentos basales y el segmento [superior/inferior/apical].
83
16
inferior derecho
17
frontales
18
menor
ambas
frontal
19
inferior
superior
Entrénese usted mismo a buscar las cisuras en todas las radiografías de
tórax. Ayudan a localizar la enfermedad. Como veremos, el desplazamiento de las cisuras es el signo más fiable de la atelectasia lobar.
84
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 5-12 A
FIGURA 5-12 B
FIGURA 5-13 A
Cinco • Anatomía lobar
85
REPASO
I
Identifique las cisuras en las Figuras 5-12A y 5-12B:
(1) _______________
(2) _______________ o _______________
(3) _______________
(4) _______________
(5) _______________
(6) _______________
(7) _______________
I
(1) ácigos
(2) menor; accesoria
superior
(3) accesoria inferior
(4) mayor derecha
(5) menor
(6) accesoria superior
(7) mayor izquierda
II
Las únicas cisuras visibles en las proyecciones frontal y
lateral son la cisura _______ y la cisura _______. ¿Por qué?
_______.
II
menor; accesoria
superior
Son paralelas al haz
de rayos en ambas
proyecciones (las dos
son horizontales)
III
Una costurera desafortunada suspiró en el momento equivocado. Estudie con cuidado las Figuras 5-13A y 5-13B y
después conteste a las siguientes preguntas:
A. ¿Cuál es la anomalía? _____________________
B. ¿En qué lóbulo está localizada? ____________
III
A. aguja inspirada
B. lóbulo inferior
derecho
FIGURA 5-13 B
86
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 6-1
FIGURA 6-2
SEIS
EL SIGNO DE LA SILUETA
Si una parte del pulmón es radiodensa (patrón alveolar, consolidación, densidad
agua, sin aire), esto puede afectar a nuestra capacidad para ver las estructuras adyacentes. Podemos utilizar estos cambios para detectar y localizar la patología en el
pulmón. Este capítulo analizará cómo la patología en los diferentes lóbulos afecta al
aspecto de los órganos contiguos.
1
1
Hay cuatro densidades radiológicas básicas. En orden creciente de densidad radiológica son: gas, _______, _______ y grasa, tejidos
_______.
blandos (agua),
metal (hueso)
La Figura 6-1 muestra un tubo de ensayo que contiene, de arriba hacia
abajo, aire, aceite (grasa), agua y metal. El calcio es un ejemplo excelente
de densidad metálica que se encuentra en condiciones normales en el
cuerpo. Observe la interfase nítida entre las densidades.(Flecha = interfase
aire/grasa; punta de flecha = interfase grasa/agua)
2
Las estructuras anatómicas se identifican radiológicamente
por sus diferencias de densidad. Las cuatro densidades básicas mantienen ocupado al radiólogo. La Figura 6-2 es una
radiografía de tórax normal. El corazón y los músculos son
de densidad _______. El pulmón y la burbuja gástrica son de
densidad _______. Los planos grasos de separación entre
los músculos apenas son visibles. El marcador “en L” es de
densidad metálica (plomo), y las costillas también.
2
agua (tejidos
blandos)
aire
En la Figura 6-2, el corazón, la aorta y los diafragmas tienen bordes nítidos porque todos ellos son de densidad agua, en contacto directo con la
densidad aire de los pulmones. La pared interna del estómago es visible
porque el aire contacta con la pared, de densidad de tejidos blandos. Por
el contrario, el hígado y el hemidiafragma derecho no se logran identificar
por separado porque ambos son de densidad agua.
88
Felson. Principios de Radiología torácica
A
B
FIGURA 6-3
C
FIGURA 6-5
FIGURA 6-4
Seis • El signo de la silueta
89
El corazón, la aorta y la sangre, así como el hígado, el bazo y los músculos, son de densidad de tejidos blandos. Lo mismo ocurre con el pulmón
enfermo no aireado. Dos sustancias de la misma densidad, en contacto
directo, no pueden ser diferenciadas entre sí en una radiografía. Este
fenómeno, la pérdida de la silueta (el contorno) radiográfica normal, se
denomina el signo de la silueta.
3
Insistamos en este concepto. La Figura 6-3 muestra tres
radiografías de un modelo de corazón y aorta. En la figura
6-3A, el corazón y la aorta ascendente se encuentran en una
caja vacía y la aorta descendente está en una segunda caja,
también vacía, detrás de la primera. En la Figura 6-3B se ha
introducido agua en la caja anterior. Los bordes cardíacos
inferiores han desaparecido. La aorta descendente [es visible/no es visible]. En la Figura 6-3C se ha retirado el agua de
la primera caja y se ha introducido en la segunda. El borde
cardíaco inferior [es visible/no es visible]. El borde aórtico
inferior no es visible porque __________.
3
es visible
es visible
la aorta ahora
contacta con agua
en lugar de con aire
En la Figura 6-4, el hemidiafragma izquierdo es visible pero no el derecho,
porque hay una consolidación del lóbulo inferior derecho (no aireado)
—signo de la silueta. El borde cardíaco derecho, todavía en contacto con el
lóbulo medio aireado, es visible. El borde cardíaco izquierdo es normal.
4
En la Figura 6-4, la tráquea, que es de densidad _______,
puede ser diferenciada dentro del mediastino, que es de
densidad _______. El hígado y el diafragma no se pueden
diferenciar porque ambos son de densidad _______ y están
en contacto directo.
4
aire
tejidos blandos
(agua)
tejidos blandos
5
En la Figura 6-5, ¿qué estructuras son visibles?
A. Hemidiafragma derecho
B. Corazón derecho
C. Hemidiafragma izquierdo
D. Corazón izquierdo
Cuando dos áreas de densidades [similares/diferentes]
están en contacto, no se visualiza una interfase.
5
A, B, C
similares
90
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 6-6 A
FIGURA 6-6 B
Seis • El signo de la silueta
6
Ahora que ya conoce lo que es el signo de la silueta, ¿qué va
hacer con él? El signo de la silueta le ayuda a diagnosticar y
localizar la patología pulmonar. Si usted sabe la posición de
las estructuras intratorácicas, puede localizar de forma precisa la afección pulmonar. El corazón y la aorta ascendente
son estructuras [anteriores/posteriores]. Al contrario, la
aorta descendente es una estructura [anterior/posterior]. El
arco aórtico cruza el mediastino medio desde la parte _____
en el lado derecho, a la parte _______, en el lado izquierdo.
91
6
anteriores
posterior
anterior; posterior
La Figura 6-6A es una proyección lateral de tórax con una pared aórtica
arterioesclerótica (calcificada). El corazón y la aorta ascendente (A) son
anteriores, y la aorta descendente (D) es posterior. La Figura 6-6B es una
TC obtenida a través del cayado aórtico a su paso desde el mediastino
anterior derecho al mediastino posterior izquierdo. En la Figura 6-6C, la
aorta ascendente (A) es anterior, y la aorta descendente (D) es posterior.
(P = arteria pulmonar).
7
Los diafragmas contactan con la superficie _________ del
pulmón. Los lóbulos _________ contactan con el diafragma.
8
En la radiografía lateral de tórax hay incluso un signo de la
silueta “normal”. En la Figura 6-6A se observan dos diafragmas en la parte posterior, pero solamente uno en la parte
anterior. El corazón se sitúa sobre el hemidiafragma [derecho/izquierdo], borrando la parte anterior. ¿Para qué sirve
esto? _____________.
FIGURA 6-6 C
7
inferior
inferiores
8
izquierdo
ayuda a distinguir en
la radiografía lateral
el hemidiafragma izquierdo del derecho.
92
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 6-7
FIGURA 6-8 B
FIGURA 6-8 A
Seis • El signo de la silueta
9
Repasemos. Decida la localización anterior o posterior de
cada una de las siguientes estructuras:
(a) borde cardíaco derecho = ___________
(b) aorta descendente = ________________
(c) borde cardíaco izquierdo = __________
(d) aorta ascendente = _________________
(e) botón aórtico (arco) = ______________
10
Cada lóbulo produce un signo de la silueta característico
que nos puede ayudar a elaborar el diagnóstico. El lóbulo
medio y la língula están en contacto con el ________. Todas
son estructuras [anteriores/posteriores]. En la radiografía
de tórax de la Figura 6-7, el borde cardíaco no es visible en
el lado ________. Debe haber una consolidación (densidad
agua) en el lóbulo ________.
93
9
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
anterior
posterior
anterior
anterior
medio posterior
10
corazón
anteriores
derecho (signo
de la silueta)
medio
En la Figura 6-8A el borde cardíaco izquierdo hace el signo de la silueta.
En la Figura 6-8B, la TC muestra una consolidación en la língula adyacente
al borde cardíaco izquierdo.
11
En las Figuras 6-7 y 6-8A, los diafragmas [son visibles/no son
visibles]. ¿Por qué? ________.
12
Echemos un vistazo a los lóbulos inferiores. Están en
posición inferior y [anterior/posterior] a la cisura [mayor/
menor]. No están en contacto con los bordes cardíacos,
que son estructuras anteriores. En lugar de ello, los lóbulos
inferiores reposan sobre los ________, que son estructuras
inferiores.
11
son visibles
los diafragmas están
en contacto con los
lóbulos inferiores
aireados.
12
posterior
mayor
diafragmas
94
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 6-9
Seis • El signo de la silueta
13
Si solamente el hemidiafragma derecho está borrado, la
patología se sitúa en el ________. Si el borde cardíaco derecho y el diafragma están borrados, entonces existe una
consolidación en el ________ y ________.
95
13
lóbulo inferior
derecho
lóbulo medio
lóbulo inferior
derecho
En la Figura 6-9 se muestra patología bilateral. En la derecha existe signo
de la silueta en la parte derecha del corazón y el diafragma, lo que indica
afectación del lóbulo medio y lóbulo inferior derecho. El hemidiafragma
izquierdo no es visible debido a una consolidación en el lóbulo inferior
izquierdo. El borde cardíaco izquierdo es nítido; la língula está aireada.
14
La enfermedad del espacio aéreo en cualquiera de los lóbulos inferiores se superpone al hilio y al borde cardíaco, pero
no borra su silueta porque ________.
15
La aorta descendente no es visible cuando existe consolidación del ________, tal y como se aprecia en la Figura 6-9.
Compare con las Figuras 6-7 y 6-8.
14
no están en contacto
directo
15
lóbulo inferior
izquierdo
Concepto clave: en los pacientes de UCI, las atelectasias o neumonías del
lóbulo inferior izquierdo son frecuentes. Revise el diafragma y la aorta
descendente a través del corazón en todas las placas, buscando un signo
de la silueta.
Mujer de parto: «No puedo. No podría. No pude. No podré»1
Marido: «Doctor, ¿qué le pasa a mi mujer?»
Obstetra: «¡Contracciones!»
1
N. del T.: en el original «Can’t. Shouldn’t. Didn’t.Won’t». Juego de palabras no traducible.
96
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 6-10
FIGURA 6-12
FIGURA 6-11
Seis • El signo de la silueta
16
El borde cardíaco superior derecho y la aorta [ascendente/
descendente] son estructuras anteriores del lado derecho.
La aorta descendente está en la parte ________ del lado
izquierdo. La tráquea y el botón aórtico están localizados en
el tórax [anterior/medio/posterior].
17
El lóbulo superior derecho ocupa el tórax anterior y medio
por encima de la cisura _______ y anterior a la cisura ______.
Una consolidación en el lóbulo superior derecho provoca el
signo de la silueta con la aorta [ascendente/descendente] y
la línea paratraqueal derecha. En la Figura 6-10 se muestra
una consolidación en el lóbulo superior derecho que borra
el mediastino superior y la aorta ascendente.
18
El lóbulo superior izquierdo ocupa el tórax superior, anterior
y medio. Una consolidación del lóbulo superior izquierdo
(parte superior) borra la aurícula _______, el botón aórtico,
y el mediastino _______ y _______. La Figura 6-11 muestra el
signo de la silueta en la consolidación del lóbulo superior
izquierdo.
19
Usted ha comprobado que el signo de la silueta le ayuda a
localizar la enfermedad. A veces incluso le ayuda a detectarla. Estudie la Figura 6-12 cuidadosamente. En ella hay
dos signos de la silueta sutiles que indican enfermedad en
el _______ y _______. Nota: ambos bordes cardíacos son
indistinguibles. Usted necesitaría una radiografía lateral o
TC para confirmarlo.
97
16
ascendente
posterior
medio
17
menor; mayor
ascendente
18
izquierda
anterior; medio
19
lóbulo medio; língula
Un signo de la silueta positivo es muy útil. Un signo de la silueta negativo
no asegura que el lóbulo esté libre de enfermedad, porque puede estar parcialmente aireado y no producir el signo de la silueta. ¡Tenga cuidado!
Usted ha aprendido que el signo de la silueta se aplica a lesiones pulmonares radiodensas. También se aplica a lesiones mediastínicas y pleurales
de densidad de tejidos blandos. Se aplica siempre que dos estructuras de
la misma densidad estén en contacto.
98
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 6-14
FIGURA 6-13
FIGURA 6-15
Seis • El signo de la silueta
20
La Figura 6-13 muestra una masa mediastínica que borra la
aorta ascendente y la línea paratraqueal. Esta gran masa
debe estar en el mediastino _______ y _______. ¿Qué le
ocurre a la luz traqueal?
99
20
anterior; medio
la masa estrecha la
luz traqueal
Ahora que todo está claro, he aquí algunas excepciones: (1) el signo de
la silueta puede ser engañoso en una placa poco penetrada (una placa
demasiado clara). La Figura 6-14 muestra una radiografía poco penetrada. El hemidiafragma izquierdo y la aorta descendente no son visibles a
través del corazón. Si usted no puede ver la columna vertebral a través
del corazón, la radiografía está insuficientemente penetrada, y el signo
de la silueta puede ser confuso, (2) a veces el borde cardiaco derecho se
superpone a la columna y no protruye en el pulmón derecho. La densidad
de la columna oculta la interfase corazón-pulmón. «No puede golpearlos
si no puede verlos».
21
Ya hemos aprendido que incluso en la radiografía lateral
hay un signo de la silueta normal del que podemos aprovecharnos. El corazón se apoya predominantemente sobre el
diafragma [anterior/posterior] [izquierdo/derecho]. Ambas
estructuras presentan una densidad de ________. La parte
[anterior/posterior] del hemidiafragma izquierdo generalmente no es visible. En la radiografía lateral, el hemidiafragma derecho es visible a través del corazón porque
________. Esto ayuda a distinguir en la radiografía lateral el
hemidiafragma izquierdo del hemidiafragma derecho.
21
anterior; izquierdo
tejidos blandos
(agua)
anterior
contacta con el
pulmón aireado
La Figura 6-15 muestra dos signos de la silueta del hemidiafragma
izquierdo. El anterior se debe al corazón, y el posterior se debe a una
neumonía (P) en el lóbulo inferior izquierdo. Solamente se visualiza el
tercio medio del hemidiafragma izquierdo (*). Se visualiza la totalidad del
hemidiafragma derecho.
El signo de la silueta casi siempre es un hallazgo anormal. Generalmente
se debe a una patología pulmonar. Puede estar presente incluso cuando
no es capaz de ver la enfermedad que lo causa. En cada radiografía de
tórax que vea a partir de ahora, busque el signo de la silueta.
100
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 6-16
Seis • El signo de la silueta
101
REPASO
I
A partir de las siguientes descripciones en las radiografías
PA, localice la lesión.
(a) Consolidación pulmonar que borra el borde cardiaco
izquierdo: ________
(b) Consolidación pulmonar que borra el botón aórtico:
________
(c) Una neumonía en la base pulmonar derecha que no
borra el corazón: ________
(d) Una neumonía en la base pulmonar derecha que borra
el corazón: ________
(e) Una neumonía que borra la aorta descendente: _____
II
Revisemos las excepciones o los falsos positivos de signos
de la silueta.
A. Un pseudosigno de la silueta del diafragma puede
ocurrir en una radiografía [muy/poco] penetrada. La
radiografía es demasiado [clara/oscura].
B. Si el corazón está posicionado hacia la izquierda,
el borde cardiaco derecho puede no verse porque
________.
C. En la radiografía lateral, el corazón normalmente
borra el ________.
III
En la Figura 6-16, el paciente tiene una neumonía neumocócica. Sin una radiografía lateral, determine qué lóbulo
o lóbulos está(n) consolidados ________.
¿Cómo lo decidió? ________.
I
(a) língula
(b) lóbulo superior
izquierdo
(c) lóbulo inferior
derecho (probablemente)
(d) lóbulo medio
(e) lóbulo inferior
izquierdo
II
A. poco; clara
B. se superpone
a la columna
C. diafragma
anterior
izquierdo
III
lóbulo medio, lóbulo
inferior derecho, língula
signos de la silueta
en bordes cardiacos,
derecho e izquierdo y
signo de la silueta en
hemidiafragma derecho. El hemidiafragma izquierdo es visible.
102
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 7-1 A
FIGURA 7-1 B
FIGURA 7-1 C
SIETE
EL SIGNO
DEL BRONCOGRAMA AÉREO
En una radiografía de tórax normal se ve el aire en la tráquea y los bronquios
proximales porque está rodeado por los tejidos blandos (de densidad agua) del
mediastino. En los pulmones, en cambio, los bronquios no son visibles. Las únicas
estructuras ramificadas visibles en los pulmones son los vasos pulmonares (de densidad agua) rodeados por aire.
1
1
Las marcas lineales vistas en los pulmones son básicamente
vasos pulmonares, que tienen densidad _________. Como agua (tejidos
los bronquios tienen una pared muy fina y contienen aire, blandos)
y están rodeados por los alvéolos rellenos de aire, los bronquios intraparenquimatosos [son/no son] visibles en una no son
radiografía de tórax normal.
En la Figura 7-1A, las ramificaciones de los vasos pulmonares son visibles
en el pulmón. La tráquea y los bronquios principales proximales (flechas)
están rodeados por los tejidos blandos mediastínicos y son visibles. Los
bronquios periféricos no son visibles. En la TC, los bronquios son visibles
normalmente en la mayor parte del pulmón. En la Figura 7-1B, los bronquios del lóbulo inferior derecho aparecen tubulares (en el mismo plano)
y los bronquios del lóbulo inferior izquierdo aparecen circulares (perpendiculares al plano). Figura 7-1C, reconstrucción coronal de una TC, que
muestra la tráquea distal, la carina y los bronquios intraparenquimatosos (en el mismo plano).
2
Para visualizar los bronquios, se solía instilar un material
opaco (aceite yodado) en la luz bronquial. El broncograma
con contraste «positivo» ya casi no se usa porque los
pacientes [les encantaba/odiaban] tener un espeso pegote
oleoso en sus bronquios.
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
2
odiaban
104
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 7-2 A
FIGURA 7-2 B
Siete • El signo del broncograma aéreo
105
La Figura 7-2A muestra un broncograma con un medio de contraste yodado
que rellena los bronquios mediales normales y los bronquios laterales
dilatados (bronquiectasias). La TC ha reemplazado a la broncografía. En
un paciente distinto, la Figura 7-2B muestra múltiples bronquios dilatados
en la imagen axial en la izquierda y bronquios relativamente normales en
la derecha. La Figura 7-2C es una TC coronal que muestra bronquiectasias
en el lóbulo inferior izquierdo.
3
¿Se ven alguna vez los bronquios normales en una radiografía de tórax? ¡Por supuesto! Cuando hay una consolidación pulmonar y los bronquios contienen aire, el pulmón
denso delinea los finos bronquios llenos de aire. La visualización de aire en los bronquios intrapulmonares en una
placa de tórax se llama signo del broncograma aéreo. La
presencia de broncograma aéreo indica que el pulmón es
[normal/patológico].
FIGURA 7-2 C
3
patológico
106
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 7-3 A
FIGURA 7-4
FIGURA 7-3 B
FIGURA 7-5
Siete • El signo del broncograma aéreo
4
La Figura 7-3A simula un pulmón normal con varias pajitas.
La pajita V (vaso) contiene agua, y la pajita B (bronquio)
contiene aire. Se les ha hecho una radiografía en el aire.
La pajita ________ se ve fácilmente. La pajita ________ es
mucho menos visible debido a ________.
5
La Figura 7-3B ilustra un pulmón enfermo (consolidado); las
pajitas están sumergidas en agua. La pajita B ahora es _____,
el signo _____. La pajita V ahora desaparece, el signo _____.
Si ha fallado esto, revise las cuestiones 1-5.
107
4
V
B; aire dentro y
fuera de las finas
paredes de la pajita
5
visible; del
broncograma aéreo
de la silueta
La Figura 7-4 es una radiografía de planificación de un paciente con neumonía del lóbulo inferior izquierdo. Los bronquios aparecen como tubos
negros ramificados en el pulmón consolidado detrás del corazón. En la
Figura 7-5 la TC muestra broncograma aéreo en el lóbulo medio. Los tenues
infiltrados presentes en el resto del pulmón no producen broncograma.
6
¿QUIÉN
ES ESE?
HAY UNA REUNIÓN
DE
6
«Médicos
sin fronteras»
108
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 7-6
FIGURA 7-7
Siete • El signo del broncograma aéreo
7
Los tejidos blandos y la densidad aire están implicados en el
signo del broncograma aéreo y de la silueta. Si un bronquio
lleno de aire se puede ver, es porque está rodeado por densidad _________. A la inversa, si un vaso pulmonar se puede
ver, es porque está rodeado por _________. El hecho de no
poder ver los vasos pulmonares es una variante del signo
de la silueta.
109
7
de tejidos blandos
(agua) (aumentada)
aire
La Figura 7-6 es una radiografía de un paciente con infiltrados alveolares
difusos. Muchos bronquios son visibles, pero no los vasos pulmonares. Las
flechas indican broncogramas aéreos en ambos lóbulos superiores y en el
lóbulo inferior derecho.
8
¿Para qué sirve el signo del broncograma aéreo? Bien, por
un lado, los bronquios son estructuras pulmonares; la visualización de los bronquios (broncograma aéreo) indica una
lesión _________, y no una lesión pleural o mediastínica.
Significa que los bronquios contienen ________ y el pulmón
adyacente está _________.
8
pulmonar
aire; consolidado
(radiopaco)
La Figura 7-7 muestra un área de densa consolidación con bronquios
llenos de aire (flechas). Puesto que está presente el signo del broncograma
aéreo, se sabe que la lesión está en el pulmón y no en el mediastino. Los
vasos individuales no son visibles porque están rodeados por densidad
agua.
9
El broncograma aéreo puede verse en caso de neumonía,
edema pulmonar, infarto pulmonar y algunas lesiones pulmonares crónicas. Siempre que los bronquios estén ______
y el pulmón circundante sea radiopaco (densidad agua),
estará presente el signo del ______________.
9
llenos de aire
broncograma aéreo
110
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 7-8
FIGURA 7-9
FIGURA 7-10
Siete • El signo del broncograma aéreo
10
¿Siempre se ve broncograma aéreo cuando hay una consolidación del parénquima pulmonar? Por supuesto, «siempre»
_________ es la respuesta correcta en medicina. Si el bronquio
está obstruido o lleno de secreciones, la lesión pulmonar [mostraría/no mostraría] broncograma aéreo.
111
10
nunca
no mostraría
Los infiltrados pulmonares parcheados periféricos o la enfermedad intersticial generalmente no causan una opacidad suficiente para producir
broncograma aéreo. Las entidades que cursan con hiperinsuflación pulmonar no causan broncograma aéreo.
11
A. En la neumonía, si los bronquios están llenos de
secreciones, [habría/no habría] broncograma aéreo
en la lesión.
B. Si un cáncer obstruye un bronquio, [se vería/no se vería]
broncograma aéreo.
C. La fibrosis intersticial [produciría/no produciría] broncograma aéreo.
D. El asma [produciría/no produciría] broncograma
aéreo.
11
A. no habría
B. no se vería
C. no produciría
D. no produciría
En la Figura 7-8 no hay broncograma aéreo en el lóbulo superior derecho colapsado porque los bronquios están llenos de tapones mucosos.
Compare con la Figura 7-7. En Figura 7-9 no hay broncograma aéreo en la
língula consolidada porque un tumor obstruye el bronquio proximal, y el
aire ha sido reemplazado por secreciones o reabsorbido.
12
La presencia de broncograma aéreo indica una lesión ____
_______. La ausencia de broncograma aéreo indica que la
lesión puede ser [pulmonar/extrapulmonar/tanto pulmonar
como extrapulmonar].
12
pulmonar
tanto pulmonar como
extrapulmonar
Concepto clave: la silueta cardiaca a menudo oculta la patología del
lóbulo inferior izquierdo en las radiografías AP y PA. A veces el broncograma aéreo superpuesto a la silueta cardiaca es el signo más definitivo
de consolidación en el lóbulo inferior izquierdo. En la Figura 7-10 se
observa broncograma aéreo (flechas) superpuesto a la silueta cardiaca.
También hay signo de la silueta con el diafragma medial.
112
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 7-11
FIGURA 7-12
FIGURA 7-13
Siete • El signo del broncograma aéreo
13
¡De modo que es fácil! Recuerde, los lóbulos consolidados
pueden no mostrar broncograma aéreo si:
A. Los bronquios están llenos de secreciones [verdadero/falso]
B. Hay un cuerpo extraño aspirado ocupando el bronquio [verdadero/falso]
C. No hay consolidación completa del pulmón [verdadero/falso]
D. El paciente sólo tiene enfisema [verdadero/falso]
113
13
A. verdadero
B. verdadero
C. verdadero
D. verdadero
Concepto clave: el broncograma aéreo indica vías aéreas abiertas, por lo
que en un paciente fumador es un indicio firme de que la enfermedad pulmonar no se debe a un tumor obstructivo.
14
¿Tiene el broncograma aéreo alguna otra utilidad? Si usted
ve bronquios llenos de aire muy agrupados, es una evidencia de [expansión/colapso]. Los broncogramas aéreos
agrupados sugieren que se trata de una atelectasia [obstructiva/no obstructiva]. En la Figura 7-6 los bronquios están
normalmente espaciados, mientras que en la Figura 7-7
están agrupados.
15
Varias enfermedades pueden causar bronquiectasias. En
lugar de estrecharse, los bronquios _________ al extenderse
periféricamente.
14
colapso (atelectasia)
no obstructiva
15
se ensanchan
(se dilatan)
Es difícil diagnosticar e ilustrar las bronquiectasias en una radiografía
simple. La Figura 7-11 muestra bronquios dilatados (flechas) en la base
pulmonar. La Figura 7-12 muestra bronquios dilatados y engrosados. Los
bronquios que discurren en el plano axial son tubulares (flechas rectas), y
los bronquios que discurren atravesando el plano axial (perpendiculares)
son circulares (flecha curva). La Figura 7-13 muestra bronquios dilatados
completamente rellenos de secreciones paralelos al plano axial (flechas
rectas) y perpediculares (flecha curva).
Anagrama: reordene las letras de la palabra DORMITORY para formar dos
palabras que la definan mejor (respuesta en la página siguiente).
114
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 7-14 A
FIGURA 7-14 B
Siete • El signo del broncograma aéreo
115
REPASO
I
Cualquier estructura tubular (bronquio, vaso) vista longitudinalmente parece _________. La misma estructura vista
transversalmente aparece _________. El interior de un bronquio es radiotransparente porque _________, mientras que el
interior de un vaso es ________ porque contiene sangre.
II
¿Cuál de las siguientes entidades puede mostrar broncograma
aéreo?
(a) tuberculosis
(b) empiema
(c) enfisema
(d) quiste broncogénico mediastínico
(e) neumonía bacteriana
(f) síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA)
III
A. Los bronquios estrechamente agrupados indican __.
B. Los bronquios dilatados indican _________.
C. Si se ve broncograma aéreo, un tumor endobronquial
es _________.
IV
Las Figuras 7-14A y 7-14B son dos pacientes posquirúrgicos
con dificultad respiratoria.
A. Ambos muestran consolidación del lóbulo _________.
B. El borde nítido entre el parénquima sano y patológico
es la ________.
C. Se ve aire en los bronquios de la Figura [7-14A/7-14B].
Este es el signo del _________.
D. No hay signo del broncograma aéreo en la Figura
7-14B por _________.
E. ¿Qué paciente se beneficiaría poco de un aspirado
endobronquial o una endoscopia?
I
lineal, tubular
circular
contiene aire
radiodenso o radiopaco (densidad agua)
II
(a) tuberculosis
(e) neumonía
bacteriana
(f) SDRA
III
A. colapso,
atelectasia
B. bronquiectasias
C. muy improbable
IV
A. inferior derecho
B. cisura mayor
C. Figura 7-14A;
broncograma
aéreo
D. Moco en el
bronquio
E. Figura 7-14A
(no hay moco
que aspirar)
Anagrama: DORMITORY= dirty room
(N. del T.: dormitory  dormitorio, dirty room  habitación sucia. Juego de
palabras no traducible)
116
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 8-1
a
d
b
e
FIGURA 8-2 B
c
FIGURA 8-2 A
OCHO
SIGNOS DE COLAPSO LOBAR
Y PULMONAR
Detectar los signos de colapso en los pulmones es importante en el diagnóstico de la
enfermedad pulmonar. Para nosotros, es además una forma de repasar la anatomía.
En general, el término «colapso» se usa para describir una marcada pérdida de volumen de un pulmón, un lóbulo o un segmento. «Atelectasia» o «pérdida de volumen» se
usa habitualmente para describir cambios menos severos. Los términos son difusos
e intercambiables (difíciles de creer). Primero, echemos un vistazo a los patrones de
colapso en la radiografía y la TC y después a los posibles mecanismos.
1
1
Cuando un pulmón entero se colapsa, el volumen disminuye
y las estructuras adyacentes se desplazan hacia ese pulmón.
En la Figura 8-1, el pulmón izquierdo está consolidado y
colapsado. La tráquea está [en la línea media/a la izquierda a la izquierda de la
de la línea media/a la derecha de la línea media]. El corazón línea media
ha desaparecido porque [está desplazado a la izquierda/ está desplazado a la
está desplazado a la derecha/hay Nocardia]. Si el diafragma izquierda
fuera visible, estaría [elevado/descendido/en su posición elevado
normal].
2
Las cisuras que separan los lóbulos están formadas por [dos
hojas de pleura parietal/dos hojas de pleura visceral/una
hoja de pleura visceral/una hoja de pleura parietal].
3
Como las cisuras marcan los límites entre los lóbulos, el
mejor signo de colapso lobar es el desplazamiento de las
cisuras. Observe las Figuras 8-2A y 8-2B y decida qué lóbulo
se ha colapsado.
(a) ________________________
(b) ________________________
(c) ________________________
(d) ________________________
(e) ________________________
2
dos hojas de pleura
visceral
3
(a) lóbulo superior
derecho
(b) lóbulo medio
derecho
(c) lóbulo inferior
derecho
(d) lóbulo superior
izquierdo
(e) lóbulo inferior
izquierdo
118
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 8-3 A
FIGURA 8-3 B
FIGURA 8-4 A
FIGURA 8-4 B
Ocho • Signos de colapso lobar y pulmonar
4
Probemos con ésta. En la Figura 8-3 hay consolidación del
lóbulo ________. El nítido margen inferior está producido
por ________. Está en posición [elevada/deprimida/normal].
La TC acompañante muestra colapso del lóbulo superior
derecho, y la flecha apunta a un tumor endobronquial que
obstruye el bronquio del lóbulo superior derecho.
5
En la Figura 8-4A la posición de la cisura menor está [descendida/elevada/en posición correcta]. La posición de la cisura
mayor es [anterior/posterior/sin cambios]. Hay una densidad triangular superpuesta al corazón. Es el lóbulo _____
colapsado.
En la Figura 8-4B hay signo de la silueta del _________, causada por _________.
6
El diagnóstico del colapso del lóbulo medio derecho es a
menudo más fácil de detectar en la proyección [frontal/lateral]. Los cambios en la proyección frontal suelen ser sutiles.
Una densidad triangular, similar al colapso del lóbulo medio
derecho, puede estar presente en la proyección lateral con
el colapso de ___________.
119
4
superior derecho
la cisura menor;
elevada
5
descendida
anterior
medio derecho
borde cardiaco derecho; la consolidación
del lóbulo medio derecho
6
lateral
la língula
La Figura 8-5 muestra el colapso de dos lóbulos derechos. La cisura menor
está elevada. El lóbulo superior derecho está parcialmente colapsado. Hay
signo de la silueta en el diafragma derecho, y el corazón se ha desplazado
a la derecha, lo que indica colapso del lóbulo inferior derecho. El lóbulo
medio derecho permanece aireado. Puede verse la superficie inferior de la
cisura menor y el borde cardiaco derecho porque el lóbulo medio derecho
está aireado.
FIGURA 8-5
120
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 8-6 A
FIGURA 8-6 B
Ocho • Signos de colapso lobar y pulmonar
7
Empecemos por la proyección lateral de la Figura 8-6A. Las
flechas apuntan a [la cisura menor/la cisura mayor/la cisura
de la ácigos]. La cisura está desplazada [anteriormente/posteriormente/sin cambios]. En la proyección frontal (Figura
8-6B) hay una masa en el hilio izquierdo, y el diafragma
izquierdo está _________. Éste es un caso de colapso completo del _____________.
121
7
la cisura mayor
anteriormente
elevado
lóbulo superior
izquierdo (incluyendo
la língula)
El lóbulo superior izquierdo y la língula comparten un bronquio común.
Es frecuente que una lesión endobronquial (tumor, cuerpo extraño, moco)
obstruya ambos. En la Figura 8-6A la flecha superior está a la altura del
lóbulo superior, y la flecha inferior está a la altura de la língula.
8
De forma parecida, el bronquio intermediario derecho conduce el aire a los lóbulos ________ y (e) ________ derechos.
Estos dos lóbulos a menudo se colapsan a la vez. La Figura
8-7 muestra una densa consolidación en la base derecha. La
cisura menor está [elevada/descendida/normal]. Hay signo
de la silueta en el ________ y el ________. El(los) lóbulo(s)
[superior/medio/inferior] derecho(s) está(n) colapsado(s).
9
El(la) [lóbulo superior izquierdo/língula/lóbulo inferior izquierdo] comparten un bronquio común. En el lado derecho, los lóbulos medio e inferior comparten un bronquio común, llamado
_________. La obstrucción completa de cada uno de estos dos
bronquios produce el colapso de [uno/dos/tres] lóbulo(s).
8
medio; inferior
descendida
diafragma; borde cardiaco derecho
medio e inferior
9
lóbulo superior
izquierdo y la língula
bronquio intermediario dos
El desplazamiento de las cisuras es el signo más fiable de colapso lobar.
El agrupamiento de los vasos pulmonares o de los bronquios y el desplazamiento de las marcas parenquimatosas (p. ej. nódulos, granulomas, grapas
quirúrgicas) también pueden indicar pérdida de volumen.
FIGURA 8-7
122
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 8-8
FIGURA 8-9 A
FIGURA 8-9 B
Ocho • Signos de colapso lobar y pulmonar
10
Si un lóbulo o un segmento están atelectáticos, pero aún
contienen algo de aire, las marcas vasculares podrían ser
visibles, aunque con [menor/mayor] volumen. Si el pulmón
está consolidado, el signo del broncograma aéreo podría
mostrar los bronquios. En ambos casos, los vasos o los
bronquios aparecerían [más separados/más agrupados]
123
10
menor
más agrupados
La Figura 8-8 muestra broncograma aéreo agrupado en el colapso del
lóbulo inferior izquierdo (flechas). El pulmón colapsado es difícil de ver
detrás del corazón. Hay signo de la silueta en el diafragma izquierdo.
11
En la Figura 8-9A hay un nódulo en el lóbulo superior derecho. En la Figura 8-9B, después de una biopsia, la posición
del nódulo [no ha cambiado/es más lateral/es más medial].
El nódulo se ha desplazado porque el volumen del pulmón
[no ha cambiado/ha aumentado/ha disminuido]. El nódulo
se ha desplazado medialmente porque ahora hay aire en el
espacio pleural (neumotórax) (flecha). (Sí, yo hice la biopsia). El desplazamiento de estructuras “marcadoras” puede
indicar pérdida de volumen.
12
El mejor signo, y el más frecuente, de colapso lobar es
_______. Dos signos menos frecuentes de colapso pulmonar
son ________ y ________.
11
es más medial
ha disminuido
12
el desplazamiento de
las cisuras
el agrupamiento de
bronquios y vasos
el desplazamiento de
estructuras marcadoras
Los signos mencionados anteriormente son signos directos de colapso
lobar. Hay varios signos menos específicos, como el desplazamiento de
estructuras adyacentes y los cambios en la densidad pulmonar.
124
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 8-10
FIGURA 8-11
Ocho • Signos de colapso lobar y pulmonar
13
El descenso del hilio indica colapso del lóbulo [superior/
inferior]. La elevación del hilio indica colapso del lóbulo
[superior/inferior]. Las atelectasias del lóbulo medio o _____
generalmente no desplazan el hilio. El desplazamiento del
hilio es un signo indirecto fiable de atelectasia.
125
13
inferior
superior
la língula
Para apreciar el desplazamiento hiliar, se deben conocer las posiciones
relativas de los hilios normales. En más del 97% de los individuos el hilio
izquierdo (L) es ligeramente más alto que el derecho (R) (Figura 8-10). En
el restante 3%, los hilios están a la misma altura. Las cifras se basan en
1000 radiografías normales estudiadas por el Dr. Felson cuando no tenía
nada mejor que hacer (puesto no combatiente en ultramar en la Segunda
Guerra Mundial, esposa en EEUU y era pre-televisión).
14
Los signos indirectos se basan en el desplazamiento de
estructuras [acercándose al/alejándose del] pulmón colapsado. Por ejemplo, en las atelectasias lobares, el diafragma
está frecuentemente [elevado/descendido]. Por cierto, ¿qué
diafragma está habitualmente más alto? __________.
De forma similar, las estructuras mediastínicas pueden
desplazarse. Con el colapso del lóbulo superior la tráquea se
desplaza hacia la lesión (véase la Figura 8-5). Con el colapso
del lóbulo [inferior/superior], el corazón puede desplazarse
hacia el lado del colapso (véase la Figura 8-5).
14
acercándose al
elevado
el derecho, por
escasos centímetros
inferior
La pérdida de volumen a menudo cambia la densidad del pulmón. El
pulmón atelectático, no aireado, es más radiopaco, y los lóbulos adyacentes pueden hiperinsuflarse para llenar el vacío. Esta “hiperinsuflación
compensadora” hace que el lóbulo aireado sea más radiolucente.
15
En la Figura 8-11:
A. El lóbulo superior izquierdo es _________ radiolucente que el lóbulo superior derecho.
B. El hilio izquierdo está [más alto/más bajo/a la misma
altura] que el derecho.
C. El diafragma _________ está elevado.
D. Hay broncograma aéreo en el _________.
E. Diagnóstico: _________.
15
A.
B.
C.
D.
más
a la misma altura
izquierdo
lóbulo inferior
izquierdo
E. colapso del
lóbulo inferior
izquierdo
126
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 8-12 A
FIGURA 8-12 B
Ocho • Signos de colapso lobar y pulmonar
127
El pulmón tiene una tendencia natural al colapso. Varios mecanismos
fisiológicos mantienen el pulmón expandido. Cuando uno o más fallan,
el pulmón tiende a perder volumen. Hay cinco mecanismos básicos que
causan pérdida de volumen: (1) reabsorción de aire como resultado de la
obstrucción de un bronquio; (2) relajación del pulmón debido a la presencia de aire o líquido en el espacio pleural; (3) cicatrices, que producen
contracción del pulmón; (4) disminución del surfactante que reduce la
distensibilidad pulmonar (atelectasias adhesivas); y (5) hipoventilación
debida a depresión del sistema nervioso central o a dolor.
16
Si la vía aérea se obstruye, el aire distal a la obstrucción es
_________. La obstrucción puede ser central (p. ej. una lesión
bloqueando un bronquio principal, lobar o segmentario)
o periférica (p. ej. pequeños tapones mucosos múltiples o
coágulos) en bronquios pequeños. El aire distal a cualquier
obstrucción se reabsorbe, y esa porción del pulmón _____.
17
Cuando la obstrucción es central, puede deberse a una lesión
en el bronquio, lo que causa una obstrucción intrínseca, o a
una lesión externa que comprime el bronquio, lo que causa
una obstrucción extrínseca.
(1) En la Figura 8-12A el colapso (C) del lóbulo superior
derecho se debe a ______, que causa una obstrucción
[intrínseca/extrínseca].
(2) En la Figura 8-12B hay un estrechamiento bronquial que se debe a una obstrucción [intrínseca/
extrínseca].
16
reabsorbido
se colapsa (se hace
atelectática)
17
(1) obstrucción
endobronquial;
intrínseca
(2) extrínseca (tumor
que rodea el
bronquio)
128
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 8-13 A
FIGURA 8-13 B
Ocho • Signos de colapso lobar y pulmonar
129
Concepto clave: en los niños, la obstrucción central generalmente se debe
a tapones mucosos o a aspiración de un cuerpo extraño. En adultos menores de 40 años, habitualmente se debe a tapones mucosos, a un cuerpo
extraño o a un tumor endobronquial de bajo grado (adenoma, carcinoide).
En adultos mayores de 40 años, el carcinoma broncogénico es una causa
frecuente de colapso postobstructivo.
18
Las Figuras 8-13A y 8-13B muestran atelectasias posquirúrgicas.
(1) Se observa una atelectasia central obstructiva en la
Figura 8-_________. ¿Cómo lo ha decidido? _________.
La causa más probable es _________.
(2) En la Figura 8-13B hay un colapso posquirúrgico de
_________. El signo del broncograma aéreo está [presente/ausente]. El colapso debe haberse producido
por tapones mucosos periféricos o hipoventilación.
19
La Figura 8-14 es una reconstrucción coronal de una TC que
muestra un gran [neumotórax/hidrotórax]. La lucencia central (C) es el pulmón derecho colapsado. El mecanismo se
conoce como _________ o atelectasia _________. El líquido
o ________ en el espacio pleural producen este tipo de atelectasias.
FIGURA 8-14
18
(1) 13A; no hay
broncograma
aéreo; moco en
la vía aérea
(2) ambos lóbulos
inferiores; presente
19
hidrotórax
pasiva; relajación;
el aire
130
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 8-15
FIGURA 8-16
Ocho • Signos de colapso lobar y pulmonar
20
La fibrosis pulmonar, ya sea local (p. ej. cicatrices tuberculosas, fibrosis por radiación) o generalizada (p. ej. silicosis,
sarcoidosis) condicionan disminución del volumen. En
la Figura 8-15 el hilio [derecho/izquierdo] está [elevado/
descendido/normal]. La cisura menor está elevada (flechas).
La tráquea está ________. Estos signos indican colapso del
lóbulo ________. Esto se denomina atelectasia _________.
21
El surfactante disminuye la tensión superficial en los alvéolos, haciendo más fácil expandir el pulmón. La disminución
de surfactante facilita la pérdida de volumen. Esto se
denomina atelectasia ________. Cite una enfermedad que
produzca atelectasias adhesivas: ________.
131
20
derecho
elevado
desplazada
a la derecha
superior derecho;
cicatricial
21
adhesiva; síndrome
de distrés respiratorio del recién
nacido, síndrome de
distrés respiratorio
del adulto (SDRA),
uremia, cirugía de
bypass cardiaco
Concepto clave: las atelectasias por hipoventilación son frecuentes tras
anestesia general o sedación profunda. Afectan con mayor frecuencia a
las bases pulmonares.
22
Determine el mecanismo de la atelectasia para las siguientes
situaciones:
(a) Un cacahuete aspirado causa obstrucción [intrínseca/
extrínseca], un ejemplo de atelectasia [central/periférica] reabsortiva.
(b) Una sobredosis de sedantes produce atelectasia ___.
(c) Un hemotórax produce atelectasia _____.
(d) La fibrosis por radiación produce atelectasia _____.
(e) Las adenopatías por linfoma producen compresión
bronquial [intrínseca/extrínseca] que condiciona
atelectasia [central/periférica] reabsortiva.
Las atelectasias también pueden ocurrir a nivel segmentario
o al azar en pequeñas áreas del parénquima pulmonar. Ésta
generalmente se presenta como una banda lineal de pulmón
denso, a menudo referido como atelectasia laminar. La
Figura 8-16 muestra atelectasias laminares en la base pulmonar debidas a hipoventilación.
Anagrama: Doce más uno  _______________.
22
(a) intrínseca;
central
(b) por hipoventilación
(c) por relajación
(pasiva)
(d) cicatricial
(e) extrínseca; central
132
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 8-17 A
FIGURA 8-17 B
Ocho • Signos de colapso lobar y pulmonar
REPASO
I
La Figura 8-17A es una radiografía de un paciente 8 horas
después de una cirugía general. Es su oportunidad de integrar lo que ha aprendido en los últimos capítulos:
A. ¿Qué lóbulos están colapsados? ________ y ________.
B. ¿Signos directos? ________.
C. ¿Signos indirectos? ________.
D. El signo del broncograma aéreo está [presente/
ausente], lo que indica ________.
E. ¿Dónde detecta el signo de la silueta? ________.
II
La Figura 8-17B es una radiografía de otro paciente, varias
horas después de una cirugía.
A. ¿Qué lóbulos están colapsados? ________ y ________.
B. ¿Signos directos? ________.
C. ¿Signos indirectos? ________.
D. El signo del broncograma aéreo está [presente/
ausente].
E. ¿Dónde detecta el signo de la silueta? _____ y ______.
Anagrama: Doce más uno  once más dos.
133
I
A. lóbulo medio
derecho; lóbulo
inferior derecho
B. cisura menor
descendida
C. desplazamiento
mediastínico,
hiperinsuflación
del lóbulo superior, lóbulos
medio e inferior
derechos radiopacos
D. ausente; moco en
el bronquio principal
E. diafragma, borde
cardiaco derecho
II
A. lóbulo superior
izquierdo; língula
B. ninguno
C. elevación del
diafragma,
desplazamiento
cardiaco hacia
la izquierda,
aumento
de densidad
D. ausente
E. borde cardiaco
izquierdo;
mediastino
134
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 9-1 A
ÁCINO
SEPTO
INTERLOBULILLAR
FIGURA 9-1 B
NUEVE
PATRONES DE ENFERMEDAD
PULMONAR
Ya hemos descrito cómo una enfermedad puede consolidar o colapsar un segmento
o un lóbulo. Ahora repasaremos otros patrones de enfermedad pulmonar difusa y
focal. El pulmón reacciona a la enfermedad de un número limitado de maneras. El
intersticio puede engrosarse o adelgazarse, y los alvéolos pueden llenarse de líquido
o de más aire del normal. Estos cambios pueden ser focales o difusos. Pueden ser
agudos o crónicos. Esto conduce a 16 combinaciones posibles (intersticio  engrosado/adelgazado)  (alvéolos  líquido/aire)  (localización  focal/difusa) 
(tiempo  agudo/crónico). Tranquilícese. Nos concentraremos únicamente en las
combinaciones más frecuentes. Estas cuatro variables básicas ayudan a analizar las
radiografías de tórax y a formular el diagnóstico diferencial.
1
1
Primero, un breve repaso. En cada radiografía nos preguntamos: «Acaso Tiene Mucha Patología Pulmonar?»
A = _____________
A = abdomen
T = _____________
T = tórax (huesos y
M = _____________
partes blandas)
P = _____________
M = mediastino
P = _____________
P = pulmón—
Si es necesario, revise los patrones de búsqueda descritos
unilateral
en el Capítulo 3.
P = pulmón—
bilateral
2
Conceptualmente, el pulmón tiene dos componentes, las
estructuras de soporte (p. ej. arterias, venas, bronquios),
conocidas como ________, y los sacos aéreos conocidos
como _______. Los sacos aéreos forman ácinos, y varios
ácinos forman un ________. Revise las Figuras 9-1A y 9-1B.
3
En una radiografía de tórax normal (Figura 9-1A) el «intersticio» es, básicamente, las ramificaciones de ________. Al
ramificarse, van desapareciendo periféricamente puesto
que ________.
2
intersticio; alvéolos
lóbulo pulmonar
secundario
3
los vasos pulmonares
están por debajo del
límite de resolución
de los rayos X
136
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 9-2 B
FIGURA 9-2 A
FIGURA 9-2 C
FIGURA 9-3 A
FIGURA 9-3 B
Nueve • Patrones de enfermedad pulmonar
4
Los alvéolos normales llenos de aire (sacos aéreos) son
demasiado pequeños para poder ser vistos, pero en conjunto
aparecen uniformemente [radiolucentes/radiodensos].
137
4
radiolucentes
(negros)
La mayoría de las enfermedades pulmonares producen radiodensidad
pulmonar aumentada. Si el intersticio se engruesa, se puede ver periféricamente en la radiografía o la TC. Si el engrosamiento del intersticio es generalizado, el patrón es lineal (reticular) (Figura 9-2A). Si el engrosamiento es
discreto, forma múltiples nódulos (Figura 9-2B). Si los alvéolos se llenan de
líquido, las áreas llenas de líquido se vuelven radiodensas, y el intersticio
queda rodeado por el pulmón blanco y no es visible (Figura 9-2C).
5
Relacione las siguientes descripciones con los patrones en
TC mostrados en las Figuras 9-3A y 9-3B.
(1) normal  _______.
(2) enfermedad alveolar  _______.
(3) engrosamiento intersticial lineal (reticular)  ______.
(4) engrosamiento intersticial nodular  _______.
5
(1)
(2)
(3)
(4)
B
C
A
D
Mentalmente fusione los patrones de la Figura 9-2 con los de la Figura 9-3.
138
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 9-4 A
FIGURA 9-4 B
FIGURA 9-4 C
Nueve • Patrones de enfermedad pulmonar
6
Relaciones los patrones de la lista con los patrones ilustrados en las Figuras 9-4A, 9-4B y 9-4C.
(1) enfermedad alveolar  _____.
(2) engrosamiento intersticial lineal (reticular)  _____.
(3) engrosamiento intersticial nodular  _____.
7
Empecemos a examinar los patrones específicos. En la
enfermedad pulmonar intersticial, si los tejidos peribroncovasculares se engruesan, los vasos o trama aparecen
[más/menos] prominentes. Al mismo tiempo, los alvéolos
aún están _________. El aspecto básico es el de un pulmón
aireado pero con demasiada trama.
139
6
(1) Figura 9-4C
(2) Figura 9-4A
(3) Figura 9-4B
7
más
aireados
Concepto clave: la mayoría de las enfermedades pulmonares intersticiales
difusas son crónicas y generalmente se deben a fibrosis. La enfermedad
pulmonar intersticial difusa aguda generalmente se debe a edema pulmonar y a neumonía viral/por Mycoplasma.
8
Las Figuras 9-4A y 9-4B muestran marcas intersticiales prominentes, que pueden estar en un área del pulmón (focal) o
generalizadas (difusas).
1. En la Figura 9-4A, el patrón dominante es [lineal/nodular] y [difuso/focal].
2. En la Figura 9-4B, el patrón dominante es [lineal/nodular] y [difuso/focal].
9
En general, la enfermedad pulmonar intersticial aguda y
crónica tienen un aspecto similar. Si la trama está borrosa (mal definida) y no distorsionada (p. ej. un patrón de
ramificación normal), la enfermedad probablemente sea
[aguda/crónica]. Si la trama pulmonar es nítida (bien definida) y distorsionada (p. ej. ramificación angular, irregulares,
arqueadas), la enfermedad probablemente sea [aguda/
crónica].
8
1. lineal focal
2. nodular difuso
9
aguda
crónica
Concepto clave: el método más fiable para distinguir agudo de crónico es
ver radiografías previas o, el cielo no lo permita, hacer la historia clínica.
Ninguna de las opciones es hacer trampa. Se trata de sintetizar la información para llegar a la mejor conclusión posible para el paciente.
140
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 9-5 A
FIGURA 9-6 A
FIGURA 9-5 B
FIGURA 9-6 B
Nueve • Patrones de enfermedad pulmonar
10
La Figura 9-5A muestra una enfermedad pulmonar intersticial difusa. La trama intersticial está [aumentada/disminuida], mientras que los alvéolos están [aireados/no aireados].
Es crónica porque la trama pulmonar está [distorsionada/no
distorsionada] y [nítida/imprecisa]. En la Figura 9-5B la TC
muestra el intersticio distorsionado y bien definido y el
pulmón aireado.
11
Relacione los patrones con su causa probable:
Patrón
1. Marcas intersticiales engrosadas  _________
2. Marcas intersticiales muy nítidas  ________
3. Marcas intersticiales borrosas  ___________
4. Marcas intersticiales distorsionadas  ______
5. Marcas intersticiales que cambian en pocos días  _
Causa probable
(A) agudo
(B) crónico
(C) agudo o crónico
141
10
aumentada
aireados
distorsionada
nítida
11
1.
2.
3.
4.
5.
C
B
A
B
A
Otra forma de fibrosis es el «panal de abeja». La fibrosis forma múltiples
quistes pequeños, a menudo apilados, justo subyacentes a la pleura. Las
Figuras 9-6A y 9-6B muestran una radiografía y una TC con panalización.
142
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 9-7
FIGURA 9-8
Nueve • Patrones de enfermedad pulmonar
143
Acabamos de aprender que la mayoría de las enfermedades pulmonares
intersticiales difusas son crónicas. La mayoría de las enfermedades alveolares (consolidación del espacio aéreo), sean focales, multifocales o difusas, son agudas. En la enfermedad alveolar, el espacio aéreo está lleno de
líquido (p. ej., edema, sangre, moco, pus o células), que hace que el pulmón
no aparezca aireado (radiodenso, opaco, consolidado). El patrón alveolar
puede ser relativamente homogéneo (un lóbulo o un segmento) o parcheado y disperso por todo el pulmón.
12
En la Figura 9-7 hay enfermedad [alveolar/intersticial]. La
trama intersticial normal [es/no es] visible en las áreas
de consolidación. Este concepto es similar al [signo de la
silueta/signo del broncograma aéreo] porque la densidad
agua del pulmón está en contacto directo con la densidad
agua de los vasos pulmonares (intersticio).
13
La consolidación alveolar produce signo de la silueta con el
diafragma, el corazón o la aorta sólo si están ___________.
El signo de la silueta generalmente está [presente/ausente]
en la enfermedad intersticial porque hay ___________ adyacente a estas estructuras.
14
El broncograma aéreo (¿recuerda el broncograma aéreo?)
generalmente se ve en la enfermedad [alveolar/intersticial]
porque las vías aéreas principales están [abiertas/taponadas] pero rodeadas por pulmón consolidado (densidad
agua). En la enfermedad intersticial los bronquios están aún
rodeados por ______________.
12
alveolar
no es
signo de la silueta
13
en contacto directo
ausente
pulmón aireado
14
alveolar
abiertas
pulmón aireado
La Figura 9-8 muestra consolidación del espacio aéreo del lóbulo superior
derecho, broncograma aéreo (flechas) y signo de la silueta en la parte más
alta del corazón y el mediastino —tres signos importantes de enfermedad
alveolar. También hay consolidación focal del lóbulo inferior derecho sin
broncograma aéreo ni signo de la silueta.
144
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 9-9
FIGURA 9-10 B
FIGURA 9-10 A
Nueve • Patrones de enfermedad pulmonar
15
Para recapitular:
(a) Con la consolidación del espacio aéreo, el signo del
broncograma aéreo está ausente si ________.
(b) Con la consolidación del espacio aéreo, el signo de la
silueta está ausente si ________.
(c) Los signos del broncograma aéreo y de la silueta son
generalmente signos de ________.
145
15
(a) el líquido llena los
bronquios (o la obstrucción es central)
(b) la consolidación no
está en contacto
directo con estructuras de densidad
agua
(c) consolidación alveveolar (del espacio
aéreo)
Concepto clave: las causas más frecuentes de enfermedad alveolar difusa
aguda (enfermedad del espacio aéreo) son la neumonía bacteriana y el
edema pulmonar severo. La causa más frecuente de consolidación alveolar focal aguda también es la infección. La consolidación alveolar subaguda suele ser una infección granulomatosa (tuberculosa, fúngica).
16
La Figura 9-9 es un ejemplo de enfermedad alveolar multifocal. En las áreas de consolidación las marcas intersticiales
[son visibles/no son visibles]. El broncograma aéreo está
ausente con mayor frecuencia en las áreas de consolidación
alveolar [grandes/pequeñas]. La edad de la lesión se valora
con más precisión mediante _______. La historia es útil pero
menos fiable.
16
no son visibles
pequeñas
radiografías previas
Para complicarnos la vida, algunas enfermedades tienen consolidación
alveolar y engrosamiento intersticial. La Figura 9-10A muestra una consolidación alveolar focal en el lóbulo superior izquierdo y engrosamiento
intersticial difuso en un paciente con silicosis. La Figura 9-10B muestra
perfectamente los dos patrones. Observe que el intersticio está bien definido y distorsionado.
146
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 9-11 A
FIGURA 9-11 B
FIGURA 9-12
Nueve • Patrones de enfermedad pulmonar
147
Una forma importante de consolidación alveolar focal es la masa o nódulo
(la famosa «mancha en el pulmón»). Si un área de consolidación muy focal
tiene bordes bien definidos y mide más de 3 cm, se le ha de denominar
«masa». Si mide menos de 3 cm, se le llama «nódulo».
17
En la Figura 9-11A hay dos opacidades focales [alveolares/
intersticiales] en el lado derecho. Tienen márgenes [precisos/imprecisos].
18
(1) En la Figura 9-11A la opacidad de mayor tamaño (A)
mide más de 3 cm. Se le denomina _________.
(2) En la Figura 9-11A la opacidad de menor tamaño (B)
mide 1.2 cm y se le denomina _________.
(3) En la Figura 9-11B, justo craneal al diafragma, hay
_________.
17
alveolares
precisos
18
(1) masa
(2) nódulo
(3) una mancha en el
pulmón
Concepto clave: en los pacientes jóvenes las consolidaciones alveolares
crónicas, los nódulos y las masas se deben frecuentemente a una infección indolente o a una enfermedad pulmonar inflamatoria. En pacientes
mayores de 40 años, el cáncer se convierte en una gran preocupación.
19
Cuando cualquier lesión alveolar (infiltrado, masa, nódulo)
se convierte en necrótica o caseosa, el material de licuefacción generalmente se expectora y se reemplaza con ____.
El centro de la cavidad se hace [radiodenso/radiolucente].
19
aire
radiolucente
La Figura 9-12 muestra múltiples masas, dos de las cuales están cavitadas
(flechas).
148
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 9-13 B
FIGURA 9-13 A
FIGURA 9-14
FIGURA 9-15 A
FIGURA 9-15 B
Nueve • Patrones de enfermedad pulmonar
20
Si el material necrótico se expulsa sólo parcialmente, en
la cavidad quedan aire y líquido. Cuando el paciente está
en posición erecta, el líquido se deposita en el fondo y el
aire sube a lo más alto. Este nivel hidroaéreo es visible sólo
cuando el haz de rayos X es [paralelo/perpendicular] a la
interfase aire-líquido. El nivel hidroaéreo no se ve en las
radiografías en [bipedestación/supino] porque __________.
21
Las Figuras 9-13A y 9-13B muestran una radiografía de una
taza de Styrofoam (poliestireno) llena hasta la mitad de
agua. ¿Cuál fue tomada con el haz de rayos X horizontal?
_________. ¿Cómo lo ha decidido? _________. En la Figura
9-13B el borde de la taza (flecha) es muy nítido, pero el
borde del agua (punta de flecha) es menos nítido. La parte
más alta de la columna de agua es más ancha que la parte
más baja. Está mirando dos bordes que no están completamente superpuestos.
149
20
paralelo
supino; el haz de
rayos X es perpendicular al nivel
hidroaéreo
21
Figura 9-13A;
paralelo a la
interfase, observe
el nivel hidroaéreo
Pregunta: ¿es un vaso medio lleno o medio vacío? (1) Depende del que
está sirviendo y del que está bebiendo. (2) Ninguna de las dos. El vaso es
demasiado grande. (3) Medio lleno  1⁄2  1  1⁄2. Medio vacío = 1⁄2  0 =
0, obviamente incorrecto. (De geekswithblogs.net)
La Figura 9-14 muestra un nivel hidroaéreo (flecha) en una neumonía cavitada en el lóbulo superior derecho. Compare con la Figura 9-12, donde no
hay líquido en las cavidades.
22
En las infecciones granulomatosas, si el material caseoso no
se expulsa, puede curarse y organizarse en un granuloma.
Los granulomas calcifican con frecuencia. La Figura 9-15A
muestra un nódulo en el campo pulmonar medio izquierdo.
Es [más denso/menos denso] que la costilla; por tanto es
de densidad __________. Lo más probable es que se trate de
[cicatriz curada/cáncer/tuberculosis activa]. La Figura 9-15B
muestra el mismo granuloma en TC.
22
más denso
calcio, metal
cicatriz curada
Concepto clave: las calcificaciones groseras son un signo importante de
enfermedad pulmonar benigna. La tuberculosis y la histoplasmosis curadas son las causas más frecuentes de granuloma pulmonar. Los ganglios
linfáticos del hilio adyacente a menudo calcifican (Figura 9-15B).
150
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 9-16 A
FIGURA 9-16 B
FIGURA 9-16 C
Nueve • Patrones de enfermedad pulmonar
151
Pocas entidades producen mayor radiolucencia del pulmón. Si el pulmón
está hiperinsuflado se hace hiperlucente, ya que una cantidad fija de
tejido se expande en un volumen mayor. Si el intersticio se destruye (p. ej.
formación de bullas), el pulmón se hace más hiperlucente porque hay
menos tejido para absorber la radiación. Las bullas o la escasa trama
reemplazan a la ramificación vascular normal (Figura 9-16A).
23
En la proyección frontal, los cambios en el diafragma pueden
indicar hiperinsuflación. En la Figura 9-16A los diafragmas
están aplanados y [normales/elevados/descendidos]. Están
más bajos que el arco posterior de la __________ costilla.
Los diafragmas normalmente están a la altura del arco posterior de las costillas [7.a-8.a/9.a-10.a/11.a-12.a].
24
La hiperinsuflación también se ve en la proyección lateral.
En la Figura 9-16B el esternón está [normal/arqueado/hundido]. El “espacio aéreo retroesternal” (R), el área entre la
aorta ascendente y el esternón, está [normal/aumentado/
disminuido]. El diámetro AP está aumentado (p. ej. tórax en
barril). Los diafragmas están ___________ y ___________.
25
La combinación de hiperinsuflación y ____________ indica
enfisema.
En la Figura 9-16C observe los espacios quísticos y la distorsión causada por las bullas de fina pared.
23
descendidos
(deprimidos); 10.a
9.a-10.a (por debajo
de la 10.a = hiperinsuflación)
24
arqueado
aumentado
aplanados; deprimidos (bajos)
25
bullas (marcas escasas o distorsionadas,
o destrucción pulmonar)
En la vida real, estos bellos y nítidos patrones de enfermedad pulmonar a
menudo se superponen. Sin embargo, este enfoque le aporta una manera
de organizar sus descripciones para formular un diagnóstico diferencial.
Anagrama: Despertador  __________.
152
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 9-17 A
FIGURA 9-17 B
FIGURA 9-17 C
Nueve • Patrones de enfermedad pulmonar
153
REPASO
I
Signos radiológicos de enfermedad pulmonar intersticial
difusa:
1. Las marcas pulmonares son [más/menos] visibles.
2. El pulmón aparece [aireado/no aireado].
3. El broncograma aéreo es visible [a menudo/casi
nunca].
4. El signo de la silueta [es/no es/puede ser] visible.
5. Dos signos de enfermedad crónica incluyen ________
y ________.
II
Signos radiográficos de enfermedad alveolar o consolidación
del espacio aéreo:
1. Los vasos son [más/menos] visibles en el área patológica.
2. El pulmón afectado aparece [aireado/no aireado].
3. El broncograma aéreo [es/no es/puede ser] visible.
4. El signo de la silueta [es/no es/puede ser] visible.
III
En las Figuras 9-17A y 9-17B el paciente tiene dos enfermedades.
A. ¿Qué enfermedad generalizada pulmonar tiene el
paciente? ________.
B. También hay ________ en el lóbulo ________ (puntas
de flecha en la Figura 9-17B)
C. Ha tenido demasiados/as [copas/cigarrillos/amantes].
D. En la Figura 9-17C, ¿cómo confirma la TC sus sospechas acerca de los hallazgos en la radiografía y de sus
hábitos personales? (¡Use toda la información de la
imagen!)
E. Casi con seguridad la masa es ________.
I
1.
2.
3.
4.
5.
más
aireado
casi nunca
no es
distorsión, panalización, márgenes nítidos, sin
cambios en el
tiempo
II
1.
2.
3.
4.
menos
no aireado
puede ser
puede ser
III
A. enfermedad
pulmonar
obstructiva
crónica (EPOC)
(enfisema)
B. una masa; superior derecho
C. cigarrillos
D. masa en lóbulo
superior derecho,
bullas, cigarrillos
y mechero en el
bolsillo izquierdo
de la camisa
E. cáncer de
pulmón
Anagrama: Snooze alarms  Alas, no more Z’s!*
* N. del T. Despertador = ¡Vaya, no más cabezadas! Juego de palabras no traducible.)
154
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 10-1 A
FIGURA 10-1 B
DIEZ
EL MEDIASTINO
El mediastino es el área entre el pulmón derecho y el izquierdo, limitada por la pleura
parietal medial. Las enfermedades mediastínicas pueden ser difíciles de detectar en
la radiografía porque la mayoría son enfermedades de tejidos blandos, rodeadas de
otras estructuras de densidad de tejidos blandos. Las lesiones mediastínicas pueden
causar ensanchamiento local o difuso; desplazar, comprimir o invadir estructuras
adyacentes; o producir el signo de la silueta con estructuras adyacentes.
1
1
Repasemos los bordes mediastínicos. En la Figura 10-A identifique los siguientes:
A = _____________
A = aorta ascendente
B = _____________
B = botón aórtico
C = _____________
(arco)
D = _____________
C = aorta descenE = _____________
dente
F = _____________
D = borde cardiaco
G = _____________
derecho
(Las arterias pulmonares izquierda y derecha (L y R), que E = vena cava supedefinen el hilio, están fuera del mediastino, en el pulmón).
rior
F = pared traqueal
derecha
G = borde cardiaco
izquierdo
2
Hay un considerable solapamiento de las estructuras mediastínicas en la proyección PA. La proyección lateral es útil a
menudo para la localización. En la Figura 10-1B, identifique
lo siguiente:
A = _____________
B = _____________
C = _____________
D = _____________
G = _____________
L = _____________
R = _____________
El área lucente (X) entre el esternón y la aorta ascendente se
llama _____________.
2
A = aorta ascendente
B = botón aórtico
C = aorta descendente
D = borde cardiaco
derecho
G = borde cardiaco
izquierdo
L = arteria pulmonar
izquierda
R = arteria pulmonar
derecha
espacio aéreo retroesternal
156
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 10-2 A
FIGURA 10-2 B
FIGURA 10-2 C
Diez • El mediastino
3
Repasemos la anatomía del mediastino en la TC, ya discutida en el Capítulo 4. Las Figuras 10-2A, 10-2B y 10-2C son
tres TC. Se presentan con la ventana [de mediastino/de
pulmón/de hueso]. [Se ha/no se ha] administrado contraste
intravenoso.
157
3
de mediastino
Se ha
4
La Figura 10-2A está a la altura del arco aórtico. Identifique:
A = _____________
B = _____________
C = _____________
D = _____________
* = _____________
F = _____________
4
A = aorta ascendente
B = aorta descendente
C = vena cava superior
D = tráquea
* = arco aórtico
F = esófago
5
La Figura 10-2B está justo por debajo de la carina.
Identifique:
E = _____________
F = _____________
G = _____________
H = _____________
J = _____________
K = _____________
r = _____________
5
E = arteria pulmonar
principal
F = arteria pulmonar
izquierda
G = aorta ascendente
H = aorta descendente
J = bronquio principal derecho
K = hilio derecho
(vasos pulmonares)
r = ganglios linfáticos de tamaño
normal
Con frecuencia se ven ganglios linfáticos menores de 1cm en la TC de individuos normales.
6
La Figura 10-2C pasa por el corazón. Identifique:
L = _____________
M = _____________
N = _____________
O = _____________
P = _____________
7
El mediastino separa completamente los espacios pleurales
izquierdo y derecho en todos los animales excepto en el
__________. (“El hombre es el eslabón perdido entre los animales y el ser humano” —Konrad Lorenz)
6
L = ventrículo
derecho
M = ventrículo
izquierdo
N = aorta descendente
O = cúpula diafragmática (hígado)
P = esófago
7
158
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 10-3 A
FIGURA 10-3 B
FIGURA 10-4 A
FIGURA 10-4 B
Diez • El mediastino
8
El signo más frecuente de enfermedad mediastínica es el
ensanchamiento mediastínico. La mayoría de las masas
causan ensanchamiento [focal/generalizado]. Las enfermedades infiltrantes, como la hemorragia o la infección, habitualmente causan ensanchamiento [focal/generalizado].
9
Las Figuras 10-3A y 10-3B muestran dos casos de enfermedad
mediastínica. ¿Cuál se debe más probablemente a un tumor?
_________. ¿Por qué? _________. ¿Cuál se debe más probablemente a hemorragia? _________. ¿Por qué? _________.
10
Una masa mediastínica desplaza la pleura medial hacia el
pulmón. La interfase con el pulmón es generalmente [nítida/
imprecisa] y [cóncava/convexa].
11
Las masas en un espacio cerrado como el mediastino también pueden desplazar, comprimir o invadir estructuras
mediastínicas adyacentes. En la Figura 10-4A la tráquea está
[en la línea media/desplazada], y su luz está [abierta/estrechada]. En la Figura 10-4B la tráquea está [en la línea media/
desplazada], y su luz está [abierta/estrechada].
159
8
focal
generalizado
9
la Figura 10-3A
el tumor es focal
la Figura 10-3B
la hemorragia es
difusa
10
nítida
convexa (hacia el
pulmón)
11
desplazada
estrechada
en la línea media;
estrechada
(comprimida)
160
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 10-5
FIGURA 10-6
Diez • El mediastino
12
Finalmente, una masa mediastínica puede ocultar una
estructura adyacente de la misma densidad, el signo _____.
Esto ayuda a localizar la masa. La Figura 10-5 muestra una
gran masa que oblitera el borde ________. Como la tráquea
está en el mediastino medio, ésta es una masa mediastínica
________. Observe el desplazamiento de la tráquea y su marcado estrechamiento (flechas).
161
12
de la silueta
traqueal derecho
(mediastínico
derecho)
media
Por acuerdo, para el diagnóstico diferencial el mediastino se divide en tres
compartimientos: anterior, medio y posterior. Hay varios métodos para
dividir el mediastino. Ninguno es perfecto porque las estructuras y las
enfermedades a menudo cruzan estas divisiones artificiales. La de Felson
es la más simple (y nos gusta lo simple). (“Conoce primero los hechos y
luego distorsiónalos cuanto quieras” —Mark Twain)
13
El radiólogo divide el mediastino en tres compartimientos
basándose en la radiografía lateral de tórax. En la Figura 10-6
una línea imaginaria separa el mediastino anterior (I) del
medio (II). La línea pasa por delante de la tráquea pero por
detrás de _________. Una segunda línea, aproximadamente
1 cm posterior al margen anterior de los cuerpos vertebrales,
separa el mediastino ________ del mediastino ________.
14
El compartimiento mediastínico anterior se sitúa entre el
esternón y una línea dibujada anterior a _________ y posterior
a _________. En la radiografía lateral, la porción superior es el
área del espacio aéreo retroesternal.
13
el corazón
medio
posterior
14
la tráquea
el corazón
162
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 10-7 A
FIGURA 10-7 B
Diez • El mediastino
15
La radiografía lateral es a menudo útil para asignar la
enfermedad a uno de los compartimientos mediastínicos.
En la Figura 10-7A, la masa se sitúa en el mediastino _______.
Ocupa el espacio aéreo retroesternal. (Compare con la
Figura 10-1B).
16
¿Qué entidades cursan con masas mediastínicas anteriores?
«Blancanieves y los Siete Enanitos» viven en el bosque.
«Big-White y las Cinco T»* viven en el mediastino anterior.
Big-White es el ___________ y las cinco T se llaman Tiroides,
Timo, Teratoma, aorta Torácica (ascendente) y Terrible linfoma. (Big-White se discute en el Capítulo 12).
163
15
anterior
16
corazón
Las Figuras 10-3A y 10-7A muestran una masa tímica en el mismo paciente.
Generalmente es difícil diferenciar una masa mediastínica anterior de
otra en la radiografía de tórax. La TC a menudo es útil para delinear los
márgenes. En la Figura 10-7B, la TC muestra una masa tímica homogénea
en el mediastino anterior con márgenes nítidos, inmediatamente anterior
a la aorta ascendente.
17
El límite anterior del mediastino medio es una línea anterior
a ___________ en el tórax superior y posterior a _________ en
el tórax inferior. El margen posterior del mediastino medio
es una línea dibujada ___________.
18
Un repaso:
(1) La mayoría de las masas mediastínicas cursan con
ensanchamiento mediastínico _________.
(2) La mayoría de las entidades que infiltran el mediastino (sangre, infección) cursan con ensanchamiento mediastínico _________.
(3) En ambos casos, la interfase con el pulmón es generalmente [nítida/imprecisa] y [hacia/alejándose de]
el pulmón
(4) Los signos secundarios de enfermedad mediastínica
incluyen invasión, _________, _________ y el signo
_________.
17
la tráquea
el corazón
1 cm posterior al
margen anterior
de los cuerpos
vertebrales
18
(1) focal
(2) difuso
(3) nítida; hacia (convexo)
(4) desplazamiento,
compresión, de
la silueta
*N. del T. Blancanieves es Snow White en inglés. Juego de palabras no traducible.
164
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 10-8 A
FIGURA 10-8 B
Diez • El mediastino
19
¿Cuál de las siguientes estructuras está localizada en el
mediastino medio?
esófago
ganglios linfáticos
nervios espinales
corazón
arco aórtico y aorta descendente
tráquea
20
En la Figura 10-8A hay una masa lobulada que oculta el
borde traqueal derecho. La tráquea está localizada en el
mediastino ________. Hay una masa mediastínica _________.
La masa es ________ hacia el pulmón y es lobulada, pero
tiene bordes nítidos.
165
19
esófago
ganglios linfáticos
(en los tres
compartimientos)
arco aórtico y aorta
descendente
tráquea
20
medio
media
convexa
La Figura 10-8B es una TC que muestra los ganglios linfáticos aumentados
de tamaño a la derecha y anteriores a la tráquea (T), en el mediastino
medio. La tráquea no está comprimida.
21
Los tres órganos mayores del mediastino medio son el esófago, la tráquea y la aorta (arco y descendente). La mayoría
de las masas mediastínicas medias dependen, sin embargo,
de _____________.
21
los ganglios
linfáticos
Concepto clave: los ganglios linfáticos aumentados de tamaño son la causa
más frecuente de masa mediastínica media. Las adenopatías en el mediastino medio se deben con mayor frecuencia a sarcoidosis en pacientes
jóvenes y a cáncer de pulmón en pacientes mayores.
Para desanimar a los ladrones, el granjero colocó un cartel: «Cuidado,
una de estas coles está envenenada». A la mañana siguiente, se encontró
que en el cartel ponía: «Cuidado, dos de estas coles están envenenadas».
166
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 10-9 A
FIGURA 10-9 B
FIGURA 10-10 A
FIGURA 10-9 C
Diez • El mediastino
22
En al mediastino medio, si se sospecha una lesión esofágica,
el examen adecuado sería [TC/tránsito esofágico/RM]. Si se
sospecha un tumor sólido, adenopatías o una lesión traqueal,
el examen adecuado sería [TC/tránsito esofágico/RM]. Las
Figuras 10-9A y 10-9B muestran una masa que contiene aire
detrás del corazón. La Figura 10-9C es una proyección lateral
de un tránsito con bario (esofagograma) que muestra la gran
hernia hiatal (estómago craneal al diafragma). (E = esófago;
S = estómago).
167
22
tránsito esofágico
TC (o RM)
Las lesiones traqueales primarias son raras, pero no pierda de vista la
tráquea porque a menudo está desviada o estenosada por lesiones adyacentes.
23
No olvide que las estructuras vasculares también atraviesan
el mediastino. La aorta ascendente está en el mediastino
[anterior/medio/posterior] a la derecha, y el arco aórtico
está en el mediastino [anterior/medio/posterior] mientras
cruza de la derecha a la izquierda. La aorta descendente generalmente se sitúa anterolateral al margen anterior de los
cuerpos vertebrales. En la clasificación de Felson, la aorta
descendente es una estructura del mediastino __________.
Al elongarse con la edad, generalmente se superpone a la
columna en la proyección lateral.
23
anterior
medio
medio
En la Figura 10-10A un aneurisma del arco aórtico se proyecta como una
masa. Observe la íntima calcificada (ateroesclerótica) del arco aórtico
(flecha superior). La aorta descendente tortuosa es lateral al corazón
(flecha inferior). La Figura 10-10B muestra la aorta descendente tortuosa
(flecha) superpuesta a la columna. Una sonda de alimentación muestra el
trayecto normal del esófago —una estructura mediastínica media.
FIGURA 10-10 B
168
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 10-11 A
FIGURA 10-11 B
Diez • El mediastino
24
El mediastino posterior se sitúa entre una línea ___________
y los arcos costales posteriores. Más simple, el mediastino
posterior es el área paravertebral.
25
En la Figura 10-11A una gran masa se superpone a la columna.
Puede estar en el pulmón o en _________. Las flechas señalan un cuerpo vertebral destruido y colapsado, que sugiere
que esta masa está en _________. La Figura 10-11B muestra
un mieloma múltiple del cuerpo vertebral que produce masa
paraespinal y que expande el cuerpo vertebral y la costilla
adyacente (flecha = costilla normal).
169
24
1 cm posterior al
margen anterior de
los cuerpos vertebrales
25
el mediastino posterior
el mediastino posterior
La Figura 10-12, una imagen de RM, muestra un tumor neural. El cuerpo
vertebral (V) está intacto, pero una masa de tejidos blandos (M) protruye
a través del agujero de conjunción hacia el mediastino posterior. La aorta
descendente (x) es normal.
Concepto clave: La mayoría de las masas mediastínicas posteriores
dependen de los nervios o de sus cubiertas (p. ej. neurofibroma, meningocele) en pacientes jóvenes. El mieloma múltiple y las metástasis vertebrales son más comunes en pacientes mayores.
Nombre los tres pájaros del mediastino:
(1) esofa-ganso; (2) azi-ganso; (3) toraci-pato*.
FIGURA 10-12
*N. del T. En el original esopho-goose, azi-goone y thoracic-duck; juego de palabras no traducible.
170
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 10-13 C
FIGURA 10-13 A
FIGURA 10-13 B
FIGURA 10-14
Diez • El mediastino
26
La infección, la hemorragia, las adenopatías y los tumores
infiltrantes pueden afectar a varios compartimientos mediastínicos. Esto generalmente produce un ensanchamiento
mediastínico [focal/generalizado].
171
26
generalizado
En la Figura 10-13A hay un ensanchamiento difuso del mediastino después
de un traumatismo. En la Figura 10-13B la TC muestra líquido (sangre)
rodeando el arco aórtico. La Figura 10-13C es una reconstrucción multiplanar de la aorta, que muestra un pseudoaneurisma postraumático
(flecha).
27
El mediastino asienta [central/lateral] a la pleura parietal
medial. El hilio asienta [dentro/fuera] de la pleura mediastínica. En la radiografía de tórax normal, las estructuras
normales que llamamos hilio son realmente _________.
Se estrechan al extenderse periféricamente. Los ganglios
hiliares normales no son visibles en la radiografía de tórax.
En la Figura 10-14 hay adenopatías hiliares bilaterales. Los
hilios están abombados debido a los ganglios aumentados
de tamaño.
27
central
fuera
los vasos pulmonares
(arterias, venas)
Concepto clave: la causa más frecuente de masa hiliar es una adenopatía
o un tumor adyacente.
La radiografía de tórax es razonablemente sensible para detectar lesiones
mediastínicas. Se requieren habitualmente otras técnicas de imagen para
caracterizar las anomalías. Aquí es cuando su criterio clínico, así como la
historia del paciente y la exploración física, definirán cuál es la siguiente
prueba de imagen más apropiada. Hay muchas exploraciones distintas
entre las que elegir. A menudo es útil comentarlo con el radiólogo. Incluso
puede obtener respuestas diferentes de diferentes radiólogos.
172
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 10-15 B
FIGURA 10-15 A
FIGURA 10-15 C
Diez • El mediastino
173
REPASO
I
A.
B.
C.
D.
Hay _________ comodines en la baraja.
Hay _________ chiflados.
Hay _________ jinetes.
Hay _________ T en el mediastino anterior.
Las T son _____________, _____________, _____________,
_____________, y _____________.
II
Para cada una de las estructuras enunciadas, nombre el
compartimiento mediastínico.
1. esófago: ______________________
2. corazón: _____________________
3. timo: ________________________
4. tráquea: _____________________
5. tiroides: _____________________
6. nervios espinales: _____________
7. ganglios linfáticos: _____________
8. aorta ascendente: _____________
9. aorta descendente: ____________
10. arco aórtico: __________________
III
La Figura 10-15A es una radiografía PA en un hombre de
mediana edad.
1. El mediastino está [normal/difusamente ensanchado/
focalmente ensanchado)].
2. La tráquea está _____ y [estenosada/no estenosada].
3. Estos hallazgos sugieren [tumor/infección] del mediastino [anterior/medio/posterior]
4. [El hilio derecho/el hilio izquierdo/ambos hilios]
está(n) aumentado(s).
A.
B.
C.
D.
I
2
3
4
5
tiroides; timo;
teratoma; aorta
torácica; terrible
linfoma
II
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
medio
anterior
anterior
medio
anterior
posterior
los tres
anterior
medio
medio
III
1. focalmente
aumentado
(derecha e
izquierda)
2. desplazada;
no estenosada
3. tumor; medio
4. el hilio derecho
Las Figuras 10-15B y 10-15C son imágenes coronales y axiales a través del
mediastino y del hilio. Observe las grandes adenopatías (N). El paciente
tenía un linfoma.
174
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 11-1 A
FIGURA 11-1 B
FIGURA 11-1 C
ONCE
LOS ESPACIOS PLEURAL
Y EXTRAPLEURAL
La cavidad pleural es un espacio verdadero entre la pleura visceral y parietal. El
espacio extrapleural, un espacio virtual, se encuentra entre la caja torácica y la
pleura parietal adherida. En cada uno la enfermedad produce signos radiográficos
característicos, con el habitual solapamiento de signos.
1
1
La periferia de la base de cada cavidad pleural forma un
profundo canal alrededor de la cúpula del hemidiafragma
correspondiente. Éste se llama surco o ángulo costofrénico.
La porción más profunda y más caudal del ángulo (surco)
__________ es la posterior. El ángulo costofrénico lateral es costofrénico
también bastante profundo.
2
El ángulo costofrénico [anterior/posterior/lateral] es el más
profundo y se ve sólo en la radiografía _________. No es visible en la radiografía PA porque la cúpula del diafragma está
[por encima/por debajo]. En la proyección PA, el líquido se
detecta mejor en los ángulos costofrénicos _________.
3
Romeo, mostrado en las Figuras 11-1A y 11-1B, cerró de un
portazo la puerta de atrás justo cuando el marido disparó. La
bala, casi detenida, sólo penetró en la pared torácica y cayó
inofensivamente en el espacio pleural. Las Figuras 11-1A
y 11-1B ilustran la profundidad de los ángulos costofrénicos
_________ y los riesgos del sexo.
(Nota del editor: las cosas eran más simples en los tiempos
del Dr. Felson.)
2
posterior
lateral
por encima
laterales
3
posteriores
En la Figura 11-1A (proyección en bipedestación) la bala en el ángulo
costofrénico posterior parece alojada en el abdomen. En la Figura 11-1B
(proyección lateral) la bala está claramente en el ángulo costofrénico. En
la Figura 11-1C (proyección en supino), varios días después, la bala se ha
desplazado en el espacio pleural.
176
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 11-2 A
FIGURA 11-3 A
FIGURA 11-2 B
FIGURA 11-3 B
FIGURA 11-2 C
FIGURA 11-3 C
Once • Los espacios pleural y extrapleural
4
El líquido pleural libre (p. ej. sangre, exudado, trasudado)
es más pesado que el pulmón lleno de aire y cae hacia la
base de la cavidad pleural en la posición en [bipedestación/
supino]. Esto hace que los ángulos costofrénicos _________
y _________, normalmente profundos, aparezcan borrados
o poco profundos. En la Figura 11-2A el surco costofrénico
lateral es normal. En la Figura 11-2B el ángulo costofrénico
lateral es _______ por una pequeña cantidad de derrame.
Si hay más líquido que ascienda por el espacio pleural, se
forma un menisco, como se muestra en la Figura 11-2C. Las
Figuras 11-2A, 11-2B y 11-2C pertenecen al mismo paciente.
5
En la radiografía lateral, los signos son exactamente iguales.
En la Figura 11-3A ambos senos costofrénicos están _____. En
la Figura 11-3B, el ángulo costofrénico izquierdo es _____. En
la Figura 11-3C el líquido forma un _____ posteriormente.
177
4
bipedestación
posteriores; laterales
poco profundo
(borrado)
5
afilados (normales)
poco profundo
(borrado)
menisco
Con frecuencia se ve el líquido pleural ascendiendo por la cisura mayor en
la proyección lateral, un signo secundario útil de derrame pleural (flechas
en las Figuras 11-3B y 11-3C).
6
En la Figura 11-3C, sólo es visible el diafragma [izquierdo/
derecho]. ¿Por qué? _____________.
6
derecho
el derecho
contacta con el aire
del pulmón, y el
izquierdo contacta
con el líquido pleural
Concepto clave: la proyección lateral es más sensible que la proyección PA
para la detección de pequeños derrames pleurales. Si hay una discrepancia entre ambas, crea a la lateral. La Figura 11-2 y la Figura 11-3 pertenecen
al mismo paciente. Compare cada pareja de proyecciones PA y lateral.
178
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 11-4 A
FIGURA 11-4 B
FIGURA 11-4 C
FIGURA 11-4 D
Once • Los espacios pleural y extrapleural
179
En la Figura 11-4A la aparente elevación del hemidiafragma izquierdo es
en realidad líquido subpulmonar. El verdadero diafragma está en su posición normal, pero está oculto por una capa paralela de líquido libre. En
bipedestación, el líquido libre a menudo se acumula entre la base pulmonar y la cúpula del diafragma. Este «derrame subpulmonar» hace que «el
diafragma» parezca elevado.
7
Al ir envejeciendo, la gravedad es cada vez menos amistosa. En radiología, sin embargo, la gravedad puede ser una
amiga. ¿Qué proyección sería más útil para demostrar que
la Figura 11-4A corresponde con un derrame subpulmonar?
__________. El lado afecto debería colocarse [arriba/abajo]
para poner de manifiesto la capa de líquido.
7
decúbito lateral
izquierdo; abajo
La Figura 11-4B es una proyección en decúbito lateral izquierdo del
paciente mostrado en la Figura 11-4A. El líquido libre se ha redistribuido
al lado dependiente de la cavidad pleural izquierda, entre el pulmón y la
pared torácica. La Figura 11-4C, una TC, muestra un derrame pleural libre,
dispuesto posteriormente (E). En la Figura 11-4D, la ecografía muestra un
derrame subpulmonar libre (E) (flecha = diafragma).
8
Repasemos los signos de derrame pleural en la radiografía
PA. Un derrame pequeño ________ el ángulo costofrénico.
Un derrame mayor forma un ________ lateralmente, o se
oculta en una localización ________. Recuerde, estos sólo se
ven en [bipedestación/supino].
8
borra (rellena)
menisco
subpulmonar
bipedestación
180
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 11-5
FIGURA 11-6 A
Once • Los espacios pleural y extrapleural
9
Nos enfrentamos ahora al problema práctico de reconocer el
líquido subpulmonar, puesto que simula tan bien un ______.
A la izquierda, la burbuja gástrica normalmente está separada de la base pulmonar únicamente por el fino diafragma.
La Figura 11-5 muestra la distancia normal entre el estómago
y el pulmón (flecha). En la Figura 11-6A, con líquido subpulmonar izquierdo, la burbuja de gas se encuentra [más
lejos/más cerca] de la base pulmonar. Esto se conoce como
«signo de la burbuja gástrica».
181
9
hemidiafragma
elevado
más lejos
No hay burbuja gástrica en la derecha. A menudo tenemos que basarnos
en los cambios en la morfología del «diafragma» derecho para diagnosticar derrame subpulmonar. En la Figura 11-5 el ápex de cada diafragma
está en la línea medioclavicular. Con derrame subpulmonar, a menudo el
ápex del «diafragma» se desplaza a una posición más lateral o cambia de
forma, un signo útil en ambos lados.
10
Compare las Figuras 11-5 y 11-6A.
A. En la Figura 11-6A el ángulo costofrénico izquierdo
está _________, pero el signo de _________ nos dice
que hay derrame izquierdo.
B. ¿Cuáles son los signos de derrame pleural derecho?
10
A. afilado; la
burbuja gástrica
B. ángulo
costofrénico
derecho poco
afilado, cambios
en la forma del
diafragma
En la Figura 11-6B la radiografía lateral muestra ambos ángulos costofrénicos posteriores borrados y el signo de la burbuja gástrica. También
hay líquido en la cisura mayor (flecha).
FIGURA 11-6 B
182
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 11-7
FIGURA 11-8 A
FIGURA 11-8 B
Once • Los espacios pleural y extrapleural
11
Con un derrame subpulmonar:
1. El «diafragma» aparece _________.
2. El ápex del «diafragma» puede desplazarse [lateralmente/medialmente].
3. El ángulo costofrénico puede ser poco profundo o
mostrar un _________.
4. El estómago puede estar _________.
5. ¿Cómo confirmaría la sospecha en la proyección PA?
12
En la posición en supino AP el líquido se deposita [anteriormente/posteriormente] y hace que el hemitórax afectado
aparezca [más/menos] radiodenso. El paciente en supino de
la Figura 11-7 tiene un derrame pleural [izquierdo/derecho].
La proyección en supino es [más/menos] sensible que la
posición en bipedestación para detectar derrame pleural.
183
11
1. elevado, cambia
de forma
2. lateralmente
3. menisco
4. distante del
pulmón
5. con una
proyección
lateral o un
decúbito lateral
12
posteriormente
más
izquierdo; menos
(considerablemente)
Concepto clave: todos los estudiantes quieren saber cuánto líquido puede
verse en una radiografía. La posición en bipedestación PA requiere más
de 175 mL; la lateral en bipedestación, 75 mL; el decúbito, más de 5 mL;
el supino, más de varios cientos de mililitros. Ahora ya lo sabe. (¿Hace el
nombre de Pavlov que suene una campana?)
13
Cuando un hemitórax es totalmente opaco, habitualmente
se debe a consolidación y atelectasia, ¿o se debe a una gran
cantidad de ________? Si el «pulmón blanco» se debe a atelectasia, el mediastino se desplaza [hacia/alejándose de] la
lesión. Si el «pulmón blanco» se debe a líquido pleural, se
desplaza [hacia/alejándose de] de la lesión.
14
Compare los «pulmones blancos» de las Figuras 11-8A y 11-8B.
A. La Figura 11-8A se debe a _________. ¿Por qué?
B. La Figura 11-8B se debe a _________. ¿Por qué?
13
derrame pleural
hacia
alejándose de
14
A. derrame pleural;
desplazamiento
contralateral
B. atelectasia;
desplazamiento
ipsilateral
Concepto clave: si hay un «hemitórax blanco» sin desplazamiento, puede
que tanto la atelectasia como el derrame pleural estén presentes. Hay un
equilibrio entre colapso y líquido pleural, o hay un tumor «anclado» al
mediastino, evitando el desplazamiento.
15
El derrame pleural encapsulado (loculado) se debe a adherencias pleurales, sean preexistentes o desarrolladas
después de la aparición del líquido. [Hay/no hay] desplazamiento con el cambio de posición.
15
No hay
184
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 11-9 B
FIGURA 11-9 A
FIGURA 11-10 A
FIGURA 11-10 B
Once • Los espacios pleural y extrapleural
16
El líquido loculado puede simular una enfermedad pulmonar. Observe la Figura 11-9A, un ejemplo de líquido pleural
loculado. Los bordes de una encapsulación generalmente
son [cóncavos/convexos] hacia el pulmón. El borde forma
un ángulo [obtuso/agudo] con la pared torácica cuando
se ve ortogonalmente (flechas). El broncograma aéreo está
[presente/ausente].
185
16
convexos
obtuso
ausente
La Figura 11-9B, una TC del líquido loculado, muestra un aspecto similar
(flechas). También hay una segunda loculación más pequeña. Compare
ésta con el líquido libre de la Figura 11-4C.
17
Ocasionalmente, el líquido se acumula en una cisura. Puede
parecer una masa pulmonar. Como separa las hojas de la
cisura, este «pseudotumor» frecuentemente tiene forma
[lenticular/esférica].
18
El derrame intracisural («pseudotumor») está delimitado
por la pleura visceral, y sus márgenes aparecen [nítidos/
borrosos] cuando se ven ortogonalmente. El derrame encapsulado en la cisura menor debería tener bordes nítidos en
la proyección [PA/lateral/ambas]. Los bordes de la «masa»
en la cisura mayor deberían ser nítidose en la proyección
[PA/lateral/ambas]. (Recuerde, el haz debe ser paralelo a la
cisura para verla).
17
lenticular
18
nítidos
ambas
lateral
Las Figuras 11-10A y 11-10B muestran que el «pseudotumor» en la cisura
menor (A) tiene bordes nítidos en la PA y en la lateral. Las dos colecciones
loculadas en la cisura mayor (B y C) son completamente nítidas únicamente en la proyección lateral. En la proyección frontal, hay partes de los
pseudotumores en la cisura mayor que son imprecisas.
Concepto clave: los «pseudotumores» se encuentran con mayor frecuencia
en el fallo cardiaco congestivo. Al resolverse el fallo cardiaco congestivo,
el líquido loculado desaparece («tumor evanescente»).
186
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 11-11 A
FIGURA 11-11 B
FIGURA 11-12 A
FIGURA 11-12 B
Once • Los espacios pleural y extrapleural
19
El aire en el espacio pleural es [más/menos] radiolucente
que el pulmón. En un neumotórax, la pleura visceral se ve
como una fina línea blanca entre el aire del pulmón y el aire
en __________. Cuando el pulmón está consolidado, el neumotórax aparece como una [línea/interfase] adyacente al
aire en el espacio pleural.
187
19
más
el espacio pleural
interfase
La Figura 11-11A muestra la línea de la pleura entre el aire pleural y el
pulmón aireado (flechas). La Figura 11-11B muestra el aire pleural contra
el borde del lóbulo superior consolidado (flecha). No hay marcas pulmonares en el espacio pleural lleno de aire. También hay aire en los tejidos
subcutáneos (punta de flecha).
20
En un paciente en supino, el aire se acumula [anteriormente/
posteriormente] y/e [inferiormente/superiormente]. En la
Figura 11-12A, ¿qué dos signos de neumotórax se observan?
_________ y _________. Observe el aire subpulmonar. La
Figura 11-12B muestra aire anterior al pulmón en una TC de
un paciente en supino.
20
anteriormente
inferiormente
espacio pleural
hiperlucente (sin
trama pulmonar);
línea de la pleura
visceral (flechas)
21
La proyección en supino es [más/menos] sensible que la
proyección en bipedestación para detectar neumotórax.
Si el paciente no puede levantarse o sentarse, la posición
___________ debe modificarse. El lado en cuestión debería
estar [arriba/abajo].
21
menos
en supino
arriba
188
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 11-13
FIGURA 11-14 A
Once • Los espacios pleural y extrapleural
22
Ocasionalmente, el aire entra al espacio pleural con cada
respiración pero no puede salir, incrementando la presión
intrapleural. El aumento de presión [eleva/ deprime] el diafragma, colapsa el pulmón y desplaza el mediastino [hacia
el/alejándose del] neumotórax. Esto se conoce como «neumotórax a tensión».
23
El neumotórax a tensión compromete el retorno venoso
pulmonar y es una emergencia médica. En la Figura 11-13 se
observa la línea pleural y aire en el espacio pleural, signos
de neumotórax. Los tres signos radiográficos que indican un
neumotórax a tensión son _______, ________ y ________. Las
costillas en ese lado pueden estar separadas.
189
22
deprime (aplana)
alejándose del
23
pulmón colapsado;
diafragma
descendido;
mediastino
desplazado
Concepto clave: la rápida descompresión de un neumotórax a tensión
puede salvar una vida. Aprenda los signos clínicos para poder diagnosticarlo y tratarlo sin una radiografía. Los signos incluyen insuficiencia respiratoria de rápida instauración, disminución de los ruidos respiratorios,
desviación de la tráquea y distensión de la vena yugular.
24
Un hidroneumotórax es aire y líquido en el espacio pleural.
En una proyección en bipedestación, el espacio pleural inferior se rellena de _________, el espacio pleural superior se
rellena de _________ y en su interfase es visible _________.
24
líquido
aire
un nivel hidroaéreo
En las Figuras 11-14A y 11-14B el pulmón izquierdo fue resecado por un
cáncer. Hay líquido en el espacio pleural inferior, aire en el espacio
pleural superior y un nivel hidroaéreo. La burbuja aérea gástrica está
elevada, indicando elevación diafragmática puesto que el pulmón ha sido
resecado.
FIGURA 11-14 B
190
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 11-15
FIGURA 11-16 A
FIGURA 11-16 B
Once • Los espacios pleural y extrapleural
25
El espacio extrapleural es un espacio virtual que se sitúa
entre la caja torácica y el espacio pleural. Las lesiones que
aparecen en las estructuras que componen o limitan el espacio extrapleural (p. ej. costillas, músculos, tejido conectivo)
pueden despegar la pleura [parietal/visceral] adyacente y
desplazarla hacia el pulmón. Una lesión extrapleural típica
es convexa con una interfase [nítida/borrosa] con el pulmón.
Forma un ángulo [agudo/obtuso] con la pared torácica si se
ve de forma tangencial.
26
Una lesión intrapleural focal (líquido encapsulado) y una
lesión extrapleural pueden formar ángulos [agudos/obtusos] con la pared torácica y una interfase con el pulmón
[nítida/borrosa]. La presencia de una lesión costal indica un
origen [pleural/extrapleural]. Si esto no es visible, puede ser
difícil diferenciar entre ambas.
191
25
parietal
nítida
obtuso
26
obstusos
nítida
extrapleural
La Figura 11-15 ilustra una lesión extrapleural. El margen convexo hacia
el pulmón es nítido, y los bordes son más estrechos (ángulo obtuso con la
pared torácica). La lesión parece similar al líquido encapsulado (véase la
Figura 11-9A). Las fracturas costales (puntas de flecha en la Figura 11-15)
indican el origen extrapleural.
27
Las imágenes de corte transversal ayudan a diferenciar
lesiones extrapeurales de pleurales, al eliminar el solapamiento de estructuras. La Figura 11-16A, una radiografía
computerizada, muestra una masa que forma un ángulo
[agudo/obtuso] con la pared torácica. La TC de la Figura
11-16B muestra que la masa es [intrapleural/extrapleural].
¿Cómo lo ha decidido? _____________.
27
obtuso
extrapleural; lesión
costal expansiva
irregular, masa de
partes blandas
Concepto clave: la mayoría de las lesiones extrapleurales se deben a
fracturas costales (véase la Figura 11-15) y a metástasis costales (véase la
Figura 11-16B).
192
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 11-17 A
FIGURA 11-17 B
Once • Los espacios pleural y extrapleural
193
REPASO
I
A. ¿Cuáles son los tres patrones del derrame pleural libre en
una radiografía en bipedestación?
(1) _____________.
(2) _____________.
(3) _____________.
B. Enumere cuatro pistas para sospechar un derrame subpulmonar:
(1) _____________.
(2) _____________.
(3) _____________.
(4) _____________.
I
A.
(1) ángulo
costofrénico
borrado
(2) menisco
(3) derrame
subpulmonar
B.
(1) «diafragma»
elevado
(2) signo de la
burbuja gástrica
(3) ápex del
«diafragma»
desplazado,
cambios en la
forma
(4) ángulo
costofrénico
poco profundo o
cisura engrosada
II
Para diagnosticar un neumotórax, debe verse:
(1) _____________.
(2) _____________.
II
(1) hiperlucencia
periférica (aire
intrapleural)
(2) línea o borde de
la pleura visceral
III
Las Figuras 11-17A y 11-17B son radiografías en supino de
una mujer joven que sufrió un accidente de coche.
A. En la izquierda hay radiodensidad [aumentada/disminuida], lo que se debe probablemente a ________.
B. En la derecha hay radiodensidad [aumentada/disminuida], lo que se debe a _________.
C. El mediastino está [normal/focalmente ensanchado/
globalmente ensanchado], lo que se debe probablemente a _________.
D. Su elección de las joyas indica _________.
III
A. aumentada; una
capa de líquido
pleural (sangre)
B. disminuida;
neumotórax
(véase la línea
pleural visceral)
C. globalmente
ensanchado;
hemorragia
D. …
194
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 12-1 A
FIGURA 12-1 B
DOCE
ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
Para analizar la enfermedad cardiovascular de forma integral, debe estudiarse el
corazón, los vasos pulmonares, los pulmones y el espacio pleural. Todos los principiantes deberían ser capaces de reconocer las estructuras cardiovasculares, la
cardiomegalia y el fallo cardiaco izquierdo. Si usted ya es capaz, habrá superado a la
mayoría de sus colegas.
Dos estudiantes de medicina se encontraron un oso cuando paseaban por el
bosque. El estudiante n.o 1 sacó sus zapatillas de la mochila y se las puso. «No
puedes correr más rápido que un oso», le dijo el estudiante n.o 2. Y dijo el estudiante n.o 1, «No tengo que hacerlo, sólo tengo que correr más rápido que tú».
1
La Figura 12-1A es una radiografía del corazón y los grandes
vasos. En el lado izquierdo, hay cuatro prominencias (moguls
para ustedes, esquiadores). Son:
1. _____________.
2. _____________.
3. orejuela izquierda.
4. _____________.
1
1. arco aórtico
2. arteria pulmonar
principal
4. ventrículo
izquierdo
Nota: la orejuela izquierda es cóncava, no convexa.
2
El borde cardiaco derecho está formado por la aurícula
derecha (5). El ventrículo derecho no forma un borde lateral en la proyección frontal. Por encima del borde cardiaco derecho está ________ (6). Sobre la aorta ascendente,
________ (7) es paralela al mediastino superior.
3
En la proyección lateral, el corazón derecho es anterior y
el corazón izquierdo es posterior. Nombre las estructuras
cardiovasculares en la lateral (Figura 12-1B).
1. _____________.
3. _____________.
4. _____________.
6. _____________.
8. _____________.
9. _____________.
2
la aorta ascendente
la vena cava superior
3
1. arco aórtico
3. aurícula
izquierda
4. ventrículo
izquierdo
6. aorta ascendente
8. ventrículo derecho
9. aorta descendente (proximal)
Δ
Nota: en realidad, el corazón derecho es anterior y el corazón izquierdo es
posterior —no izquierdo y derecho.
196
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 12-2
FIGURA 12-3 A
FIGURA 12-3 B
Doce • Enfermedad cardiovascular
4
A veces la terminología es confusa. Repase lo siguiente.
A. El corazón izquierdo se sitúa [anterior/posterior] al
corazón derecho.
B. En la proyección frontal el borde cardiaco derecho
normal está formado solamente por __________.
C. En la proyección frontal la orejuela izquierda normalmente es [cóncava/convexa].
197
4
A. posterior
B. la aurícula
derecha
C. cóncava
Determinar el aumento del tamaño cardiaco es fácil. Mida la anchura
horizontal del corazón y divídala entre el diámetro interno más ancho del
tórax. El índice cardiotorácico normal es menor de 0.5. (Muy simplificado,
pero útil).
5
En la Figura 12-2 el índice cardiotorácico es _________. El
límite superior de la normalidad es _________. Estas medidas no son fiables en la proyección AP debido a _________.
5
0.43 (12/28)
0.50
la magnificación
del corazón
Concepto clave: el índice cardiotorácico se basa en la población estándar.
Para un paciente determinado, un aumento de más de 1 cm en el diámetro
cardiaco respecto a una placa anterior es un índice de crecimiento cardiaco más fiable que el índice cardiotorácico. En general, un radiólogo con
regla es un radiólogo en apuros, pero estas medidas funcionan bastante
bien en las radiografías PA en bipedestación e inspiradas.
6
El «corazón» puede estar aumentado de tamaño por enfermedades cardiacas intrínsecas o parecer aumentado de tamaño
por acumulación de líquido pericárdico a su alrededor. La
radiografía no distingue entre ________ cardiaco y ________
pericárdico. Por este motivo, muchos prefieren el término
«silueta cardiaca» a «tamaño cardiaco».
7
Si la aurícula izquierda aumenta de tamaño, protruye [lateralmente/medialmente] y [anteriormente/posteriormente].
En la proyección frontal, su borde se hace [cóncavo/convexo].
6
aumento de tamaño
líquido
7
lateralmente
posteriormente
convexo (tercer
mogul)
Las Figuras 12-3A y 12-3B muestran una aurícula izquierda aumentada
de tamaño. El borde cardiaco izquierdo superior protruye lateralmente
(flecha en la Figura 12-3A) y posteriormente (flecha en la Figura 12-3B).
Compare con las Figuras 12-1A y 12-1B.
198
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 12-4 A
FIGURA 12-4 B
FIGURA 12-5 B
FIGURA 12-5 A
Doce • Enfermedad cardiovascular
199
Con el crecimiento ventricular izquierdo en la proyección frontal, el
borde cardiaco izquierdo se desplaza lateralmente, y el ápex cardiaco se
desplaza inferolateralmente. En la proyección lateral, el borde cardiaco
izquierdo se desplaza inferoposteriormente.
8
En las Figuras 12-4A y 12-4B, la flecha blanca apunta a _____.
La punta de flecha negra apunta a _________, y la punta de
flecha blanca señala _________. La aorta es tan tortuosa que
incluso el arco aórtico es visible.
8
el ventrículo
izquierdo
la aorta descendente
la aorta ascendente
9
Para repasar: una aurícula izquierda aumentada de tamaño
protruye ________ en la proyección PA y ________ en la
proyección lateral. Un ventrículo izquierdo aumentado de
tamaño protruye ________ en la radiografía PA y ________
en la lateral.
9
lateralmente
posteriormente
lateralmente
e inferiormente
posteriormente
e inferiormente
Detectar el aumento de tamaño del corazón derecho es más difícil. En
la proyección frontal, el corazón derecho normal protruye ligeramente
hacia la derecha de la columna, y un corazón aumentado de tamaño más
a la derecha (la ciencia inexacta es la mejor). En la proyección lateral el
corazón derecho crece anteriormente y superiormente. El corazón derecho normal contacta con el tercio inferior del esternón, mientras que el
corazón derecho aumentado de tamaño contacta con la mitad inferior.
Compare el corazón derecho aumentado de tamaño (Figuras 12-5A y
12-5B) con el corazón izquierdo aumentado de tamaño de las Figuras 12-4A
y 12-4B.
200
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 12-6 A
FIGURA 12-7 A
FIGURA 12-6 B
FIGURA 12-7 B
Doce • Enfermedad cardiovascular
10
Muchas enfermedades cardiacas también alteran los vasos
pulmonares. En un paciente normal en bipedestación, la
gravedad hace que la mayoría del flujo sanguíneo vaya
a [el ápex/la base]. En la Figura 12-6A los vasos del lóbulo superior son [mayores/menores] que los vasos del lóbulo
inferior a una distancia parecida del hilio. ¿Qué le ocurre al
flujo sanguíneo en un paciente en supino?
11
En la Figura 12-6B los vasos del lóbulo superior son
[mayores/menores] que los vasos del lóbulo inferior. Esto
se llama cefalización o redistribución vascular. La cefalización, y no el tamaño cardiaco, es la clave para diagnosticar
una presión elevada en las cavidades izquierdas. Compare la
Figura 12-6A y la Figura 12-6B hasta que la cefalización esté
absolutamente clara.
201
10
la base
menores
ápex = base, iguales
11
mayores
Concepto clave: el fallo cardiaco izquierdo y la estenosis valvular mitral
son las causas más frecuentes de redistribución o cefalización. Un shunt
(p. ej. un defecto septal auricular o ventricular) hace que todos los vasos
aumenten de tamaño.
El paciente de la Figura 12-6B está en fallo cardiaco. Hay aumento de los
vasos del lóbulo superior (cefalización). Es un fallo cardiaco izquierdo
leve porque los bordes de los vasos permanecen nítidos (es decir, no hay
edema).
12
Observe las Figuras 12-7A y 12-7B. ¿Qué paciente tiene vasos
prominentes en el lóbulo superior debido a un defecto
septal auricular? ___________.
12
Figura 12-7A
202
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 12-8 B
FIGURA 12-8 A
FIGURA 12-8 C
FIGURA 12-9
Doce • Enfermedad cardiovascular
13
Al aumentar la presión en la aurícula izquierda, se desarrolla
edema intersticial. El edema condiciona que los bordes de los
vasos se hagan [más nítidos/menos nítidos] y que las marcas
del intersticio periférico se hagan [más/menos] prominentes.
La Figura 12-8A muestra fallo cardiaco izquierdo leve. Los
vasos de los lóbulos superior e inferior son iguales, y no hay
edema.
203
13
menos nítidos
más
Concepto clave: el fallo cardiaco izquierdo y la estenosis valvular mitral
son las causas más frecuentes de redistribución o cefalización. Un shunt
(p. ej. un defecto septal auricular o ventricular) hace que todos los vasos
aumenten de tamaño.
14
En la Figura 12-9 hay evidencia de edema severo. El edema
tiende a ser más severo en las regiones pulmonares [superiores/inferiores] declives. Con el edema alveolar, los vasos
pulmonares pueden no ser visibles. ¿Por qué? ___________.
15
En el fallo cardiaco izquierdo, la silueta cardiaca a menudo
aumenta. Además:
A. En el fallo leve, hay _________ de los vasos pero no
edema.
B. El fallo moderado hace que los bordes de los vasos
se vean borrosos como consecuencia del edema
[alveolar/intersticial]. Puede haber líneas ________ y
derrame pleural.
C. El fallo severo produce edema [alveolar/intersticial] y
derrame pleural.
14
inferiores
pulmones de
densidad agua
rodeando los vasos
de densidad agua
15
A. cefalización
B. intersticial;
B de Kerley
C. alveolar
204
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 12-10
FIGURA 12-11
Doce • Enfermedad cardiovascular
16
Volvamos a las líneas de Kerley. Las líneas B de Kerley indican líquido en ___________. Kerley también describió las
líneas A y C. Obviamente le gustaban las rayas y no los nódulos. No nos preocuparemos acerca de las líneas A y C. La
Figura 12-10 es una TC de las líneas B de Kerley (flechas).
205
16
los septos interlobulillares
Concepto clave: sólo con la cefalización, la auscultación pulmonar es
habitualmente normal. Con el edema intersticial, se auscultan estertores
crepitantes. Con el edema alveolar, se auscultan crepitantes húmedos.
17
La Figura 12-11 es una radiografía portátil.
1. Está tomada [en supino/en bipedestación].
2. El índice cardiotorácico está __________.
3. Los vasos de los lóbulos superiores están _________.
4. El paciente [está/no está/no puede saberse si está] en
fallo.
17
1. en supino (la flecha apunta hacia
abajo)
2. no es válida (hay
magnificación)
3. prominentes, pero
eso es normal en
un paciente en
supino
4. no puede saberse
si está
Determinar cardiomegalia y cefalización es poco fiable en pacientes en
supino.
18
Nombre al fisiólogo cuya ley describe la relación entre el
edema, la presión hidrostática y la presión oncótica: ______.
La Figura 12-12 es un __________.
FIGURA 12-12
1
N. del T. Juego de palabras no traducible. Starling es un estornino.
18
Starling; Starling atrapado1
206
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 12-13
FIGURA 12-14
Doce • Enfermedad cardiovascular
19
La Figura 12-13 es una radiografía PA:
A. El índice cardiotorácico es __________.
B. ¿Hay cefalización? __________.
C. ¿Hay edema? __________.
D. ¿Hay derrame pleural? __________.
E. No hay signos claros de fallo cardiaco izquierdo.
Quizás el aumento de tamaño de la silueta cardiaca
se debe a __________.
207
19
A. mayor del 50%,
alto
B. no
C. no
D. no
E. derrame pericárdico
La Figura 12-14, una ecocardiografía, muestra un gran derrame pericárdico (P). La Figura 12-15, una TC de un paciente diferente, muestra derrame pericárdico (P), derrame pleural bilateral y consolidación del lóbulo
inferior izquierdo (atelectasia). La ecocardiografía, la TC y la RM objetivan
con precisión el derrame pericárdico, pero la ecocardiografía es la más
coste-efectiva.
Concepto clave: el aumento generalizado y marcado de la silueta cardiaca,
sin o con signos leves de fallo cardiaco izquierdo, se debe probablemente
a derrame pericárdico. La miocardiopatía y la enfermedad cardiaca multivalvular pueden tener una presentación radiográfica similar.
FIGURA 12-15
208
Felson. Principios de Radiología torácica
FIGURA 12-16
FIGURA 12-17
FIGURA 12-18
Doce • Enfermedad cardiovascular
209
SECCIÓN ADICIONAL
Los pacientes con enfermedad cardiaca o pulmonar a
menudo terminan en la UCI con muchos tubos de soporte
y catéteres. Esto debería ser evaluado en todas las radiografías antes de comenzar la lectura habitual.
20
En la Figura 12-16 el aparato está colocado correctamente.
(L  electrodo cutáneo del electrocardiograma).
A. El tubo endotraqueal (E) con su extremo [en la
carina/en la tráquea media/en la tráquea cervical].
B. El catéter venoso central (C) está en __________.
C. El extremo de la sonda nasogástrica (N) está en ____
______.
21
En la Figura 12-17 (puntas de flecha):
A. El tubo endotraqueal está _________.
B. El catéter de presión venosa central está en _______.
22
Figura 12-18 (L  electrodo del electrocardiograma). Se solicita radiografía: «Comprobar posición de la sonda nasogástrica». La sonda está _________.
20
A. en la tráquea media
B. la vena cava superior
C. el estómago
21
A. en el bronquio
principal derecho
B. la vena cava superior
22
enrollada en una hernia hiatal
¡Enhorabuena!
Lo ha conseguido. («El que ríe el último, ríe mejor» —Leo Rosten) No
hay prueba de revisión. ¡Tómese un descanso! Cuando vuelva, le espera
el desafío de la prueba de los doce grandes casos en la última sección.
Además, asegúrese de leer los «Diez axiomas para aprender medicina toda
la vida» de Felson (página siguiente).
210
Felson. Principios de Radiología torácica
Los diez axiomas de Felson
para aprender medicina durante toda la vida
1. Si le gusta, lo aprenderá; así que aprenda a que le guste.
2. Los principios son tan importantes como los hechos. Si usted domina
los principios, puede determinar los hechos.
3. Usted aprende mejor cuando conoce los objetivos. Si usted no sabe
a dónde se dirige, dice el Talmud, todos los caminos le llevarán allí.
Pero si lo sabe, llegará mucho más rápido.
4. Siga la evolución de sus casos. He aprendido y recordado más siguiendo
los casos que de cualquier otra forma. Es un trabajo duro, pero como dijo
Confucio, «Más aprenderá quien más trabaje». ¿O fue Knute Rockne?1.
5. Como en el sexo, el aprendizaje es mejor cuando se participa activamente.
Cuando lea, replique al autor. Sea escéptico. No respete en exceso a las
autoridades o se convertirá en un Pato de Nariz Marrón2, que puede volar
tan deprisa como el líder, pero no puede frenar tan rápido.
6. El refuerzo es esencial para adquirir conocimiento. Pero no refuerce por la
simple repetición; use un método diferente del que empleó originalmente
para aprender algo. Si ve un caso, búsquelo en los libros; si lee un artículo,
busque un caso o formule una pregunta.
7. La recompensa es importante para el aprendizaje. Demuestre lo que sabe.
Fanfarronee un poquito. Diga en alto lo que piensa en clase. Cuénteselo a
su pareja; digáselo a sus colegas; no se moleste en contárselo a sus amigos
— no tendrá ninguno.
8. Cada persona aprende mejor con métodos diferentes. Busque su propio
método óptimo y trate de satisfacerlo, ya sea leyendo, escuchando,
observando o haciendo una combinación de todos ellos. No dependa de
los grandes profesores. Son tan raros como los grandes estudiantes.
9. Es fundamental recuperar rápidamente la información adquirida
anteriormente. El ordenador personal es magnífico, pero se dispone de
otros buenos métodos de recuperación. Cree su propia modificación
personal y persista en mejorarla. Sin un sistema de recuperación de la
información, será un «perdedor», un «hombre anciano con la cremallera
atascada».
10. Divida su tiempo de estudio en «prime time» (hora de «máxima audiencia»),
tiempo de trabajo y tiempo de «somnolencia». Los biorritmos varían
ampliamente entre los estudiantes, así que desarrolle su propio horario
de trabajo. No vea la televisión durante el «prime time» ni lea medicina
en las horas de «somnolencia».
Felson, B. Humor in Medicine, 1989; RHA Inc., Cincinnati, Ohio.
1
2
N. del T. Histórico entrenador de fútbol americano.
N. del T. Tipo adulador.
DOCE
DOCE GRANDES CASOS
DESAFÍO:
Cada uno de estos casos pone a prueba su habilidad para aplicar
los principios fundamentales que acabamos de repasar una y
otra vez.
SUGERENCIAS
1. Lea la historia.
2. Evalúe la radiografía con su patrón de búsqueda sistemática
(ATMPP), haciendo todas las observaciones pertinentes.
3. Después, y solamente después, conteste a todas las preguntas antes de ver las respuestas en la página siguiente.
Desconfíe de «la satisfacción de la búsqueda». Cuando se leen radiografías,
existe una tendencia a emocionarse tanto cuando se ha encontrado una
anomalía, que uno se relaja y abandona la búsqueda. ¡No lo haga! Muchos
pacientes presentan varias alteraciones que usted puede combinar para
llegar a un diagnóstico.
Doce • Doce grandes casos
213
FIGURA Q-1
Caso 1
Historia: este es un paciente varón joven con cáncer (Figura Q-1).
Se han colocado marcadores metálicos en los pezones, que a veces se ven en las
radiografías, para distinguirlos de nódulos pulmonares reales.
1. ¿Es anormal el pulmón? ___________. Si es así, ¿dónde? ___________ ¿Qué es?
___________.
2. ¿Existe algún cambio que sugiera la presencia de derrame pleural? [sí/no].
3. ¿Qué tipo de cirugía se había realizado al paciente? _________ (Consejo: ¿falta
algo?).
4. Diagnóstico: ¿Puede usted combinar la historia y los hallazgos en la radiografía
para sugerir un diagnóstico? _____________.
214
Felson. Principios de Radiología torácica
Caso 1
1. Sí, bajo el marcador del pezón derecho, donde se cruzan las costillas, hay un
nódulo pulmonar.
2. No. Los ángulos costodiafragmáticos son agudos. El signo de la cámara gástrica
está ausente. Los diafragmas presentan una morfología normal.
3. El hombro derecho ha sido amputado. Una aproximación sistemática le ayuda
a evitar omisiones embarazosas.
4. Diagnóstico: el paciente presentaba una amputación del hombro, muy probablemente por un cáncer. Es muy probable que el nódulo se deba a una metástasis pulmonar. La amputación fue por un osteosarcoma.
«La intuición es la fuente del conocimiento científico.» Aristóteles
«Aristóteles podría haber evitado el error de pensar que las mujeres tienen
menos dientes que los hombres con el simple procedimiento de pedir a Mrs.
Aristóteles que abriera la boca.» Bertrand Russell.
Doce • Doce grandes casos
FIGURA Q-2 A
215
FIGURA Q-2 B
Caso 2
Historia: se trata de un paciente epiléptico de 30 años con fiebre alta y escalofríos de
5 días de evolución (Figuras Q-2A y Q-2B).
1. Existe una anomalía en el lóbulo _____________.
2. Describa la lesión con detalle. _____________
3. La flecha señala un(a) _____________.
4. Diagnóstico: reúna los hallazgos de la radiografía y la historia para obtener un
diagnóstico lógico. _____________
216
Felson. Principios de Radiología torácica
Caso 2
1. Lóbulo superior derecho (se sitúa sobre la cisura mayor y por encima de la
menor).
2. Hay una masa o consolidación alveolar focal con una cavidad central y un nivel
hidroaéreo.
3. Nivel hidroaéreo.
4. Diagnóstico: se trata de un absceso pulmonar en un paciente epiléptico que
probablemente ha aspirado durante una crisis. La tuberculosis, otra posibilidad razonable, presenta un curso generalmente más indolente. La aspiración
afecta más frecuentemente a los segmentos más dependientes del pulmón en
un paciente en supino (segmentos posteriores de los lóbulos superiores y segmentos superiores y posterobasales de los lóbulos inferiores).
«Lo que cuenta es lo que se aprende después de saber.» —Earl Weaver
Doce • Doce grandes casos
217
FIGURA Q-3
Caso 3
Historia: este paciente, hipotenso, tiene una herida de bala en el hemitórax izquierdo
(Figura Q-3). Se han colocado clips idénticos para marcar el orificio de entrada y
salida.
1. Lo más probable es que esta radiografía esté realizada en [bipedestación/
supino] (PA/AP).
2. Describa los principales hallazgos radiológicos en el hemitórax izquierdo. ___
3. El mediastino está [desviado a la derecha/desviado a la izquierda/en su
situación normal].
4. ¿Se ven broncogramas aéreos proximales? _________. ¿Qué le indica esto a
usted? _________.
5. La policía nos dice que le dispararon de frente. ¿El orificio de entrada está en
la línea media o a la izquierda? (Recuerde, son clips idénticos.) _____________
6. Diagnóstico: _____________
218
Felson. Principios de Radiología torácica
Caso 3
1. Supino (AP) —el paciente está hipotenso.
2. El hemitórax izquierdo está opacificado lateralmente. El pulmón parcialmente
aireado es visible en la región medial.
3. Desviado hacia la derecha (lado contralateral).
4. Sí. El broncograma aéreo en el lado izquierdo nos dice que las vías aéreas
principales están permeables. No hay obstrucción endobronquial proximal, y
el pulmón circundante está casi sin aire (densidad agua).
5. A la izquierda. Ésta es una radiografía en supino, así que el clip anterior estaría
magnificado. Puesto que se utilizaron clips del mismo tamaño, la bala ha
debido entrar por el hemitórax izquierdo (clip magnificado) y haber salido por
la línea media.
6. Diagnóstico: hemotórax izquierdo por herida de bala. Atelectasia pasiva.
Aumento de la presión en el hemitórax izquierdo que provoca desviación mediastínica contralateral.
«¿Por qué la verdad no puede superar a la ficción? La ficción tiene que ser
verosímil.» —Mark Twain
Doce • Doce grandes casos
FIGURA Q-4 A
219
FIGURA Q-4 B
Caso 4
Historia: este hombre de mediana edad fue ingresado en la UCI con fiebre, escalofríos
y leucocitosis de 19 000/mm3.
La Figura Q-4A fue obtenida justo después del ingreso. Existe un tubo de drenaje pleural derecho dispuesto lateralmente.
1. A indica un catéter de _____________ en posición [correcta/incorrecta].
2. B indica un tubo _____________ en posición [correcta/incorrecta].
3. Describa las alteraciones pulmonares. _____________
4. Diagnóstico: _____________
5. Varias horas después comenzó con más dificultad respiratoria. ¿Qué otros
hallazgos muestra la Figura Q-4B? _____________
220
Felson. Principios de Radiología torácica
Caso 4
1. Presión venosa central; correcta.
2. Endotraqueal; incorrecta (demasiado alto).
3. Consolidación densa bilateral, broncogramas aéreos, signos de la silueta con
los diafragmas, borramiento del ángulo costodiafragmático derecho.
4. Diagnóstico: neumonía.
5. Neumotórax a tensión derecho —aire en el espacio pleural, descenso del
hemidiafragma derecho, corazón desplazado hacia la izquierda.
Doce • Doce grandes casos
221
FIGURA Q-5 B
FIGURA Q-5 A
Caso 5
Historia: mujer de 50 años de edad con dolor a la inspiración.
La Figura Q-5A es una imagen obtenida 10 meses antes, sin sintomatología. La Figura
Q-5B es la imagen actual.
1. En la Figura Q-5A, el pulmón [derecho/izquierdo] es más radiolúcido. Explique
esta discrepancia. _____________.
2. Diez meses más tarde, ha habido cambios llamativos (Figura Q-5B). El tamaño
cardiaco (silueta cardiaca) está _____________, mientras que los vasos pulmonares [muestran redistribución/son normales]. [El ángulo costodiafragmático
derecho/ el ángulo costodiafragmático izquierdo/ambos] está(n) borrado(s).
3. Diagnóstico: combinando la historia y sus observaciones en la radiografía, la
imagen actual muestra _____________ y _____________, muy probablemente
causado por _____________.
222
Felson. Principios de Radiología torácica
Caso 5
1. El pulmón izquierdo es más radiolúcido. Se había realizado una mastectomía
izquierda. No hay mama izquierda y hay clips en la axila. Hay menos tejido
blando en el lado izquierdo, por lo que hay una menor absorción de radiación.
2. Aumentado; son normales. El ángulo costodiafragmático derecho está borrado
y existe un pequeño menisco. El hemidiafragma derecho también ha cambiado
de forma (derrame subpulmonar).
3. Diagnóstico: derrame pericárdico y derrame pleural derecho causado por
cáncer de mama metastático.
«A mí sólo me gustan dos clases de hombres: nacionales e importados.» —Mae
West.
«Ella puede ser buena sin motivo, pero no es mala sin un motivo.» —Mae
West.
Doce • Doce grandes casos
FIGURA Q-6 A
223
FIGURA Q-6 B
Caso 6
Historia: varón joven asintomático (Figuras Q-6A y Q-6B).
1. Hay una morfología extraña del mediastino y los bordes cardiacos en el lado
[derecho/izquierdo]. ¿Con qué tres estructuras cardiovasculares causa signo
de la silueta? _____________, _____________ y _____________.
2. ¿Hay alguna alteración visible en la radiografía lateral? _____________.
3. Permitiendo alguna superposición, existe una masa predominantemente en el
compartimiento mediastínico [anterior/medio/posterior].
4. Diagnóstico: formule un diagnóstico diferencial. _____________
224
Felson. Principios de Radiología torácica
Caso 6
1. Izquierdo. Aurícula izquierda, arteria pulmonar, y arco aórtico (botón) (mediastino superior izquierdo).
2. Densidad en el espacio aéreo retroesternal, entre el esternón y la tráquea.
3. Anterior y medio. Esta es una gran masa mediastínica anterior y media del
lado izquierdo. La radiografía lateral muestra la masa predominantemente en
el mediastino anterior. El signo de la silueta indica que es mediastino anterior
(aurícula izquierda) y mediastino medio (arteria pulmonar, botón aórtico).
4. Diagnóstico: recuerde las «5T».
Tiroides. Esta masa es demasiado baja.
Aneurisma aórtico Torácico. La aorta torácica ascendente está a la derecha y parece
normal (es decir, no es un aneurisma aórtico).
Terrible linfoma. Generalmente es lobulado y bilateral.
Timoma y Teratoma son las mejores opciones. (Grandes masas que de forma frecuente sobrepasan los límites del mediastino.) Esto fue un timoma.
«Si es tan difícil hacer la carrera de derecho, ¿cómo es que hay tantos abogados?» —Calvin Trillin.
«La comida sana me pone enfermo.» —Calvin Trillin.
Doce • Doce grandes casos
FIGURA Q-7 A
225
FIGURA Q-7 B
Caso 7
Historia: estas son dos mujeres mayores, ambas con tos (Figuras Q-7A y Q-7B).
1. Ambas mujeres tienen una consolidación [intersticial/alveolar] en el lóbulo
_____________.
2. ¿Qué forma el nítido borde inferior de las lesiones? _____________. ¿El motivo
de que el borde sea nítido? _____________.
3. La paciente [A/B] también tiene una masa hiliar.
4. La paciente [A/B] tiene derrame pleural derecho.
5. La paciente [A/B] tiene una consolidación como consecuencia de una obstrucción central. ¿Cómo lo ha sabido? _____________
6. Diagnóstico: la paciente [A/B] tiene un cáncer de pulmón.
226
Felson. Principios de Radiología torácica
Caso 7
1. Consolidación alveolar —lóbulo superior derecho.
2. La cisura menor es el borde inferior nítido. El lóbulo superior está consolidado,
y el lóbulo medio está bien aireado.
3. A.
4. A.
5. A. No hay broncograma aéreo.
6. Diagnóstico: la paciente A tiene un carcinoma que obstruye el bronquio del
lóbulo superior derecho (no hay broncograma aéreo en el lóbulo superior
derecho), una masa hiliar y derrame. La paciente B tiene un infiltrado alveolar
o consolidación del espacio aéreo con vías aéreas permeables como consecuencia de una neumonía adquirida en la comunidad.
«Una cebolla puede hacer llorar, pero no se ha inventado ningún vegetal que
haga reír.» —Will Rogers
«Estamos aquí un rato, ríete tanto como puedas.» —Will Rogers
Doce • Doce grandes casos
227
FIGURA Q-8 A
FIGURA Q-8 B
FIGURA Q-8 C
Caso 8
Historia: este es un paciente de 60 años con dificultad respiratoria que se ha ido
incrementando en los últimos días (Figuras Q-8A y Q-8B). Su historial contiene una
radiografía realizada 6 meses antes, cuando estaba asintomático (Figura Q-8C).
1. ¿Qué le ha ocurrido al tamaño cardiaco en este intervalo de 6 meses?_______.
2. ¿Qué les ha ocurrido a los vasos pulmonares? _____________.
3. ¿Cómo están los ángulos costofrénicos comparativamente? _____________.
4. ¿Qué causa las opacidades en el campo pulmonar medio? _____________.
5. Diagnóstico: _____________.
228
Felson. Principios de Radiología torácica
Caso 8
1. El corazón ha aumentado de tamaño.
2. Los vasos pulmonares están más grandes y menos nítidos como consecuencia
del edema intersticial.
3. Hay líquido en el ángulo costofrénico derecho.
4. Líquido encapsulado en las cisuras mayor y menor (pseudotumores). La Figura
Q-8B muestra las cisuras marcadamente engrosadas.
5. Diagnóstico: el paciente está en fallo cardiaco izquierdo (fallo cardiaco congestivo).
«Un día mi padre me llevó aparte y me dejó allí.» —John Vernor
Doce • Doce grandes casos
229
FIGURA Q-9 A
FIGURA Q-9 B
FIGURA Q-9 C
Caso 9
Historia: este es un hombre mayor con dificultad respiratoria. Las Figuras Q-9A y
Q-9B son radiografías al ingreso.
1. ¿Cuál es el diagnóstico al ingreso? _____________.
2. Dos días después, el paciente desarrolló disnea progresiva. En la Figura Q-9C,
¿cómo han cambiado los pulmones? _____________.
3. Diagnóstico: _____________.
230
Felson. Principios de Radiología torácica
Caso 9
1. Enfisema (enfermedad pulmonar obstructiva crónica). Hiperinsuflación, marcas
pulmonares escasas en el lóbulo superior.
2. Signo de la silueta en el diafragma izquierdo, aumento de densidad retrocardiaca, diafragma izquierdo elevado (compare la posición de la burbuja
gástrica).
3. Diagnóstico: consolidación del lóbulo inferior izquierdo-seguramente atelectasia. Una neumonía probablemente habría tardado más tiempo en desarrollarse.
«Está loco, cree que es una gallina.» «¿Y por qué no le llevas a un psiquiatra?»
«Es que no puedo, necesitamos los huevos.» —Woody Allen
«Con la esquizofrenia nunca se cena solo.» —Oscar Levant
Doce • Doce grandes casos
231
FIGURA Q-10 A
FIGURA Q-10 B
Caso 10
Historia: este es un hombre mayor con tos de 4 meses de evolución.
1. En la Figura Q-10A hay una anomalía en/superpuesta al [hilio derecho/hilio
izquierdo/mediastino anterior].
2. En la Figura Q-10B esta anomalía se ve _____________.
3. Las Figuras Q-10A y Q-10B muestran que los diafragmas están _____________.
Esto indica _____________.
4. Diagnóstico: _____________.
232
Felson. Principios de Radiología torácica
Caso 10
1. Hilio derecho
2. Superpuesta a la aorta descendente. Está en el lóbulo inferior derecho.
3. Bajos y planos. Esto indica hiperinsuflación, probablemente enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
4. Diagnóstico: masa en el lóbulo inferior derecho, probablemente cáncer en un
fumador. La TC muestra la masa adyacente al hilio derecho.
«Si no hace nada, ¿cómo sabe cuándo ha terminado?» —Anónimo
FIGURA Q-10 C
Doce • Doce grandes casos
FIGURA Q-11 A
233
FIGURA Q-11 B
Caso 11
Historia: este es un hombre mayor procedente de cardiología, que refiere disnea de
días de evolución, dolor torácico de instauración brusca y fiebre (Figuras Q-11A y
Q-11B).
1. La silueta cardiaca está _____________.
2. Los vasos pulmonares están _____________.
3. Diagnóstico: ¿cuál es el diagnóstico cardiaco más probable? _____________.
4. Diagnóstico: ¿qué explica sus síntomas agudos? _____________.
234
Felson. Principios de Radiología torácica
Caso 11
1. Grande.
2. Agrandados (cefalización) y levemente borrosos.
3. Diagnóstico: el fallo ventricular izquierdo leve explica su disnea de días de
evolución.
4. Diagnóstico: el aire libre subdiafragmático (por una úlcera perforada) explica
el dolor torácico súbito y la fiebre.
«No hay nada malo en la sobriedad, siempre que sea moderada.» —John
Ciardi
Doce • Doce grandes casos
235
FIGURA Q-12
Caso 12
Historia: el paciente se describió como sigue (Figura Q-12): «Estaba nadando de lado y
parece enfermo.»
1. El pulmón _____________ está consolidado.
2. Hay un patrón [alveolar/intersticial].
3. El paciente nadaba con el lado _____________ hacia abajo porque __________.
4. El paciente es _____________.
236
Felson. Principios de Radiología torácica
Caso 12
1. Izquierdo (compare con el pulmón derecho normalmente aireado).
2. Alveolar (el pulmón izquierdo no tiene aire [densidad agua]).
3. El lado izquierdo hacia abajo porque el pulmón izquierdo es más pesado que
el derecho.
4. Trachemys scripta —tortuga.
El Dr. Timothy T. Klostermeier de Wilmington, Ohio, cuidó a la tortuga
enferma y la curó con dosis diarias de tetraciclina subcutánea durante 2
semanas (Radiology 1996;199:58, con permiso).
Este caso valida la teoría de la educación de las «vacas púrpura». Si entiende
«vaca» y entiende «púrpura», reconocerá a una vaca púrpura la primera vez
que la vea.
«No ha terminado hasta que ha terminado.» —Lawrence A. Berra (Yogi
Berra)
«¡Ha terminado!» —Lawrence R. Goodman, M.D.
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
ÍNDICE
Nota: los números de página seguidos de f hacen referencia a Figuras del texto.
A
abdomen
en tomografía computarizada, 35
estructuras que contienen gas en, 23, 24
patrón de búsqueda para, 24
absceso pulmonar, 117
ácinos, 29, 73, Véase también alvéolos
adenopatía
hiliar, 92, 93
mediastínica, 89
agua
densidad de, 16
aire
bajo el diafragma, 31
intrapleural. Véase neumotórax
pulmonar, 11, 12, 38, 48. Véase también signo del
broncograma aéreo
subcutáneo, 101
subpulmonar, 101
alvéolos, 29, 30, 73
aire en, 38, 74
relleno de, 74. Véase también enfermedad
alveolar
aneurisma, arco aórtico, 90
ángulo esplénico, 23, 24
en tomografía computarizada, 36
aorta
ascendente
en consolidación del lóbulo superior derecho,
53
en crecimiento de cavidades izquierdas, 108
en la búsqueda mediastínica, 26
en radiografía lateral, 22, 23, 50, 83, 105
en radiografía normal, 83
en tomografía computarizada, 33, 50, 84
descendente
en consolidación del lóbulo inferior izquierdo,
52
en crecimiento de cavidades izquierdas, 108
en la búsqueda mediastínica, 23
en radiografía lateral, 83, 105
en radiografía normal, 83
en tomografía computarizada, 33, 50, 84
localización mediastínica, 90
imagen tridimensional de, 17
pseudoaneurisma postraumático, 92
artefacto lineal, 4
artefacto metálico, 4
artefactos, 4
arteria pulmonar, 34, 56, 73
derecha, 33, 83
en tomografía computarizada, 17, 33
izquierda, 83, 84
principal, 33, 84, 105
aspiración
absceso, 117
de una aguja, 47
atelectasia, 61, 124. Véase también colapso
adhesiva, 71
cicatricial, 71
desviación de estructuras en, 98
desviación mediastínica y, 98
en banda, 71
estructuras desviadas en, 68
hipoventilación, 71
mecanismos de, 71
obstructiva
central, 69, 70, 71
periférica, 69
pasiva (por relajación), 70
posquirúrgica, 70
reabsortiva, 69
atelectasia adhesiva, 71
atelectasia obstructiva
central, 69, 70, 71
periférica, 69
atelectasia por hipoventilación, 71
atrapamiento aéreo, radiografía en espiración, 9
aurícula. Véase también corazón
derecha, 105
izquierda, 105, 108
crecimiento de, 107
axiomas de Felson, 114
B
bala en el espacio pleural, 94
botón aórtico (arco)
aneurisma, 90
en la búsqueda mediastínica, 23
en la radiografía lateral, 23
en la radiografía normal, 23
en radiografía lateral, 83, 105
en tomografía computarizada, 33, 84
bronquiectasias, 57, 61
bronquio intermediario, 66
bronquio principal derecho, 84
bronquios. Véase también lóbulos específicos
atrapamiento aéreo en, 9
bronquio principal derecho, 34
dilatación de, 57, 61
en tomografía computarizada, 34, 56
examen con contraste, 56, 57
llenos de aire. Véase signo del broncograma
aéreo
obstrucción de, 69, 70. Véase también colapso
tumor de, 60
bullas, 81
burbuja gástrica, 22, 24
237
238
Índice
C
calcificación
arco aórtico, 90
en infección granulomatosa, 80
en proyección oblicua, 5
cáncer
metastático, 103
de pulmón, 79, 82
caso, 122, 125
en tomografía computarizada, 82
carina, 22, 23, 26
en tomografía computarizada, 37
catéter, 4, 113
venoso central, 4, 113
cefalización, 109
cicatriz, 80
ciclo cardiaco, RM, 18
cisura accesoria superior, 46
cisura de la ácigos, 45, 47
cisura(s)
accesorias, 45, 46
de la ácigos, 45, 46, 47
en tomografía computarizada, 34
inferior accesoria, 46, 47
interlobar, 40
mayor (oblicua), 41, 47
apariencia de borde, 42
apariencia lineal, 42
desplazamiento de, 63, 65, 66
en el colapso del lóbulo medio derecho, 65
en el colapso del lóbulo superior izquierdo, 66
en la consolidación del lóbulo medio
derecho, 44
en la proyección lateral, 43
en tomografía computarizada, 34, 44
grosor de, 42
líquido en, 42, 95, 100, 123
menor (horizontal), 42, 47
inclinación descendente, 42
líquido en, 100
cisuras accesorias, 45, 46
clavícula, 25
colapso, 63
broncograma aéreo y, 67
desplazamiento de estructuras y, 67
desplazamiento hiliar y, 68
fibrosis y, 71
hidrotórax y, 70
língula, 65, 66, 72
lóbulo inferior derecho, 63, 65, 66, 70
lóbulo inferior izquierdo, 64, 67, 68, 70
lóbulo medio derecho, 63, 65, 66
lóbulo superior derecho, 63, 65, 69, 71
lóbulo superior izquierdo, 63, 66, 72
mecanismos de, 69
obstrucción bronquial y, 69, 70
posquirúrgico, 72
pulmón izquierdo, 64
signos de, 63, 66, 67, 68
colon
ángulo esplénico del, 24
densidad de, 48
columna vertebral
en tomografía computarizada, 35
masa en, 91
consolidación. Véase también enfermedad alveolar.
língula, 51, 55, 60
lóbulo
inferior derecho, 52, 55, 62, 66, 77
inferior izquierdo, 52
medio derecho, 51, 55, 65
superior derecho, 39, 53, 65, 77
superior izquierdo, 53, 55
corazón, 21, 23, 26
crecimiento de, 107, 126
densidad de, 48, 49
derecho, 49, 106
crecimiento del, 107
desplazamiento del, 68
desplazamiento derecho del, 63
desplazamiento izquierdo del, 63
ecocardiograma, 19
ecografía del, 112
en tomografía computarizada, 84
izquierdo, 106
crecimiento de, 108, 126
relación con el mediastino, 83
izquierdo, abombamiento del borde, 107
tamaño del, 3, 7, 8, 107
corchete del pijama, 4
costilla
anterior, 25
fractura de, 103
metástasis de, 103
posterior, 25
cuerpo vertebral
en tomografía computarizada, 35
mieloma múltiple de, 91
D
defecto septal auricular, 109
densidades
en radiografía simple, 16
en tomografía computarizada, 16
derrame
cisural, 42, 95, 100
desplazamiento mediastínico y, 98
en decúbito lateral, 6, 95
en ecografía, 19
en fallo cardiaco, 110, 112
en tomografía computarizada, 96
encapsulado (loculado), 99, 100
intracisural, 95, 100
nivel hidroaéreo, 102
pericárdico, 107, 112, 120
pleural
ángulo costofrénico borrado (poco profundo)
y, 95, 97
proyección en supino, 98, 104
pulmón blanco en, 98
subpulmonar, 96, 97, 98. Véase también derrame
pleural
diafragma, 3, 6, 24, 51
aire libre bajo el, 31
altura del, 8
densidad de, 49
derecho, 23, 49
en la radiografía lateral, 50
signo de la silueta, 50, 65
derrame subpulmonar y, 96
desplazamiento secundario a atelectasia, 68
en la radiografía lateral, 50
Índice
en tomografía computarizada, 36
hiperinsuflación y, 81
izquierdo, 21, 49
elevación, 6
en la radiografía lateral, 50
signo de la silueta, 50, 54, 67
medial, signo de la silueta y, 60
E
ecocardiografía
derrame pericárdico en, 112
ecocardiograma, 19
ecografía, 14, 19
derrame
pleural en, 19
subpulmonar en, 96
empiema en, 19
edema
alveolar, 110
intersticial, 110
electrodo del electrocardiograma, 113
empiema, 19
en tomografía computarizada, 35
enfermedad
aguda, 78
Véase también enfermedad alveolar
alveolar, 29, 30, 74, 75
cardiovascular, 105,
Véase también corazón
en tomografía computarizada, 38, 74
enfermedad intersticial difusa y, 78
focal, 79
localizaciones lobares de. Véase consolidación
multifocal, 78
signos de, 77, 78, 82
enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC), 12, 81, 82.
Véase también enfisema
enfisema, 12, 81, 82,
Véase también enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC)
EPOC. Véase enfermedad pulmonar obstruciva
crónica
escápula, 25
en tomografía computarizada, 35
esófago
en tomografía computarizada, 33, 84
sonda nasogástrica, 90
esofagograma, 90
espacio
aéreo retroesternal, 81, 83
extrapleural, 94, 103
pleural (cavidad), 40
aire en. Véase neumotórax
bala en, 94
líquido en. Véase derrame pleural
estenosis
mitral, 109
traqueal, 15
valvular mitral, 109
esternón
en tomografía computarizada, 35
hiperinsuflación y, 81
estómago, 22, 24, 25
en tomografía computarizada, 36
F
fallo cardiaco
derrame pleural en, 110, 112
edema en, 110, 111
izquierdo, 109, 110
proyección en supino, 111
pseudotumor en, 100
redistribución en, 109, 111
fibrosis pulmonar, 71
colapso y, 71
fluoroscopia, 10
fotones, 11
fractura costal, 102
G
ganglios linfáticos, 84
hiliares, 92, 93
mediastínicos, 84
gas. Véase también aire.
densidad de, 48
en estructuras abdominales, 23, 24
granuloma, 80
grasa, 48
densidad de, 16, 48
gravedad, 96
haz de rayos X, 11
hemorragia mediastínica, 86, 92, 104
hemotórax
blanco, 74, 98
por herida de bala, 118
herida de bala, 94, 118
hernia hiatal, 90
hidroneumotórax, 102
hidrotórax, 70.
Véase también derrame pleural
hígado, 24, 25
densidad de, 49
en tomografía computarizada, 36
hilio, 22, 23, 92
adenopatía del, 92
derecho, 26, 68, 84
desplazamiento del, 68, 71
izquierdo, 68
hiperinsuflación, 81
compensadora, 68
hiperlucencia, 81
hueso, 11
densidad de, 16
en tomografía computarizada, 32, 35
I
índice cardiotorácico, 107
inspiración, 7, 8
insuficiencia cardiaca congestiva.
Véase fallo cardiaco
intersticio, 29, 38, 73
edema del, 110
en tomografía computarizada, 38
enfemedad
focal del, 76
aguda del, 75, 76
crónica del, 75
difusa del, 75, 76, 82
consolidación alveolar y, 78
engrosamiento del, 75, 76
239
240
Índice
L
línea de la pleura visceral, 101
líneas B de Kerley, 110
linfoma, 93
língula
colapso de la, 65, 66, 72
consolidación en, 51, 53, 55, 60
líquido
alveolar. Véase enfermedad alveolar
cisural, 123
densidad de, 12
en cisuras, 95, 100
pericárdico, 107, 112, 120
pleural. Véase derrame pleural
subpulmonar, 96, 97, 98
lobulillo pulmonar, 29
lóbulo
de la ácigos, 45
inferior derecho, 41, 43, 51
cisura accesoria inferior, 46
cisura accesoria superior, 46
colapso del, 63, 65, 66, 70, 72
consolidación del, 77
consolidación en, 49, 52, 55, 62
neumonía en, 55
signo del broncograma aéreo en, 59
inferior izquierdo, 51
bronquiectasias del, 57
colapso del, 64, 67, 68, 70
consolidación en, 52
en tomografía computarizada, 36
neumonía del, 54, 58
medio derecho, 43
colapso del, 63, 65, 72
consolidación del, 51, 52, 53, 55, 65
neumonía en, 55
superior derecho, 43
colapso del, 60, 63, 65, 69, 71
consolidación del, 53, 65, 77
nódulo en, 67
signo del broncograma aéreo, 59
superior izquierdo
colapso del, 63, 66, 72
consolidación del, 53, 55
signo de la silueta en, 59
lóbulos. Véase lóbulo inferior izquierdo;lóbulo
superior izquierdo; língula; lóbulo inferior
derecho; lóbulo superior derecho
inferiores. Véase lóbulo inferior izquierdo; lóbulo
inferior derecho
superiores. Véase lóbulo superior izquierdo;
lóbulo superior derecho
M
magnificación, 3
mamas, 25
ausencia de mamas posmastectomía, 31
masa
cavitada, 79, 80
hiliar, 125
mediastínica. Véase mediastino, masa del
pulmonar, 79. Véase también cáncer de pulmón
cavitada, 79, 80
hiliar, 92, 93
tamaño de, 79
tímica, 86, 87, 88, 121
vertebral, 91
mastectomía, 31
mediastino, 83
adenopatía de, 90
adenopatías en, 86, 89
anterior, 88, 89, 93
bordes del, 83
compartimientos del, 87
densidad del, 49
desplazamiento del, 102
en tomografía computarizada, 15, 16, 32, 33, 84
ensanchamiento del
difuso, 86, 88, 92, 104
focal, 86, 88, 93
estructuras vasculares del, 90, 91
hemorragia en, 86, 92, 104
las cinco T, 88
masa de
compartimiento anterior, 88
medio, 87, 89, 90, 93
posterior, 91
desplazamiento traqueal, 86, 87, 93
proyección lateral, 88
signo de la silueta y, 54, 87
medio, 87, 88, 89, 90, 93
patrón de búsqueda, 26
posterior, 87, 91, 93
proyección lateral del, 87, 88
resonancia magnética del, 18
traumatismo, 92
mediastino anterior, 87, 93. Véase también mediastino
masa en, 88
medio de contraste
TC, 16, 32
menisco, 95, 96
metal
densidad de, 12, 16, 48
metástasis
costal, 103
pulmonares, 116
mieloma múltiple, 91
músculo, densidad de, 48
N
neumonía, 44
caso, 122
lóbulo
inferior derecho, 55
inferior izquierdo, 54, 58
medio derecho, 55
nivel hidroaéreo en, 80
signo de la silueta y, 54, 55
neumotórax, 7
a tensión, 102
colapso pulmonar y, 67
en la proyección en decúbito, 7
en la radiografía en espiración, 10
nivel hidroaéreo en, 102
proyección en supino, 101, 104
nitidez, 3
nivel hidroaéreo, 80
en hidroneumotórax, 102
en neumonía, 80
tras neumonectomía, 102
nódulo(s). Véase también masa
en tomografía computarizada, 74, 75
lóbulo superior derecho, 67
Índice
metastáticos, 116
múltiples, 74
tamaño de, 79
O
orejuela izquierda, 105, 107
P
panalización, 76
pericardio, en tomografía computarizada, 33
plano
axial, 37, 39
coronal, 37, 39
sagital, 37, 39
pleura
en tomografía computarizada, 33
masa mediastínica, deplazamiento de, 86
parietal, 40
visceral, 34, 40
posición
apical lordótica, 10
en decúbito
lateral
derecho, 7, 10
izquierdo, 6, 96
oblicua anterior derecha, 10
para derrame pleural, 6
para neumotórax, 7
proyección(es)
anteroposterior (AP), 3, 10
decúbito, 6, 7, 10
en supino
derrame pulmonar en, 98, 104
fallo cardiaco en, 111
flujo sanguíneo y, 109
neumotórax en, 101, 104
lateral, 4
aorta en, 23, 50, 83, 105
corazón en, 105
del esofagograma, 90
diafragma en, 50
estructuras en, 21, 23
líquido pleural en, 6, 95
mediastino en, 87, 88
patrón de búsqueda en, 28
signo de la silueta, 50
lateral. Véase también proyección lateral
lateral, 4
lordótica, 10
oblicua, 5
oblicua anterior derecha, 5
posteroanterior (PA), 2, 3, 10
estructuras en, 21, 23
inspiración vs. espiración, 8, 9
patrón de búsqueda para, 24
abdomen, 24
mediastino, 26
pulmones, 27, 28
tórax, 25
posición oblicua anterior derecha para, 5
posteroanterior (PA), 10
estructuras en, 21, 23
inspiración vs. espiración, 8, 9
patrón de búsqueda para. Véase secuencia
de visualización
posición derecha anterior oblicua para, 5
proyecciones oblicuas, 5, 10
241
pseudoaneurisma, 92
pseudotumor, 100
pulmón(es)
absceso de, 117
aire en, 11, 12, 48. Véase también signo
del broncograma aéreo
alvéolos de. Véase alvéolos
atelectasia de. Véase atelectasia
blanco, 98
blancos, 74
bronquios de. Véase bronquios
cisuras de de. Véase cisuras
consolidación en. Véase consolidación
densidad de, 48
ennegrecimiento, 8, 9, 16
intersticio. Véase intersticio
lóbulos de. Véase lóbulo inferior izquierdo;
lóbulo superior izquierdo; língula;
lóbulo inferior derecho; lóbulo superior
derecho
mancha en, 79
masa
hiliar, 125
masa de, 79. Véase también cáncer de pulmón
cavitada, 79, 80
hiliar, 92, 93
líquido cisural que simula, 100
tamaño vs. nódulo, 79
nódulo de, 67
en tomografía computarizada, 74, 75
múltiples, 74
tamaño vs. masa, 79
normal, 31
patrón de búsqueda, 24, 27
pulmón(es), nódulo de
metastático, 116
R
radiación, 11
radiación dispersa, 11
radiodenso, 11
radiografía de tórax normal, 21. Véase también
estructuras específicas
radiografía de una taza de Styrofoam, 80
radiografía insuficientemente penetrada, 54
radiografía portátil, 3, 111
radiolucente, 11
rejilla, 11
resonancia magnética, 14, 17
ciclo cardiaco en, 18
contraindicaciones para, 18
de tumor neural, 91
escala de grises, 18
mediastino en, 18
RM. Véase resonancia magnética
S
secuencia de visualización, 24
abdomen, 24
mediastino, 26
pulmones, 27, 28
tórax, 25
seguridad, 19
de la radiación, 19
sibilancias, 9
signo de la burbuja gástrica, 97
signo de la silueta, 48
aorta y, 53
242
Índice
signo de la silueta, 48
aorta y, 53
borde cardiaco derecho y, 52, 55
borde cardiaco izquierdo y, 51, 55
definición de, 49
enfermedad alveolar/consolidación y, 51, 52, 53,
77, 78
hemidiafragma izquierdo, 54
malinterpretación, 54
masa mediastínica y, 54, 87
neumonía y, 54, 55
normal, 50, 54
vs. signo del broncograma aéreo, 58. Véase signo
del broncograma aéreo
signo del broncograma aéreo, 56
en tomografía computarizada, 58
a través de la silueta cardiaca, 60
ausencia de, 61, 62
definición de, 57, 58, 59
en el colapso del lóbulo inferior izquierdo, 67
en la enfermedad alveolar, 59
en neumonía del lóbulo inferior izquierdo, 58
enla enfermedad alveolar, 77
interpretación, 61
modelo análogo del, 58
vs. signo de la silueta, 58. Véase también signo de
la silueta
silueta cardiaca, 107. Véase también corazón
broncograma aéreo a través de, 60
sonda
de alimentación, 90
nasogástrica, 113
surco costofrénico (ángulo), 21, 23
T
TC. Véase tomografía computarizada
técnicas de imagen tomográficas, 14. Véase también
tomografía computarizada; resonancia
magnética; ecografía
axial, 14
coronal, 14
oblicuo, 14
sagital, 14
tejidos blandos
densidad de, 12, 16, 48, 49
timo
en tomografía computarizada, 33
masa del, 86, 87, 88
tomografía, 10
computarizada. Véase tomografía computarizada
tomografía computarizada, 14, 32
abdomen superior en, 35
aire pleural en, 101
alta resolución, 32, 38
aorta en, 33, 84
arco aórtico en, 16, 33, 84
axial, 15
bronquiectasias en, 57
bronquios en, 56
bullas en, 81
cáncer de pulmón en, 17, 82, 125
cisura mayor en, 44
contraste en, 16, 32
corazón en, 84
coronal, 15
densidad (atenuación) en, 16
densidades en, 32
derrame pericárdico en, 112
derrame pleural en, 96
derrame pleural loculado en, 100
enfisema en, 81, 82
engrosamiento intersticial en, 74
lineal, 74, 75
nodular, 74, 75
ganglios linfáticos en, 84
granuloma en, 80
hidrotórax en, 70
hueso en, 32, 35
líneas B de Kerley, 111
masa tímica en, 88
mediastino en, 15, 16, 32, 33, 84
neumotórax en, 101
panalización en, 76
plano oblicuo, 14
planos en, 37, 39
pulmones en, 32, 34, 37
radiografía de planificación en, 32, 33
sagital, 15
signo del broncograma aéreo, 58
trauma mediastínico en, 92
unidades Hounsfield, 16, 20, 35
vena cava superior en, 16
tórax, patrón de búsqueda en, 25
tortuga, 127
tránsito esofágico, 90
tráquea, 21, 23, 26, 84
compresión de, 86, 87
densidad de, 49
desplazamiento de
colapso del lóbulo superior derecho y, 65, 68,
71
colapso pulmonar izquierdo y, 63
masa mediastínica y, 86, 87, 93
en tomografía computarizada, 33
estenosis de, 15
pared derecha de, 83
reconstrucción tridimensional de, 17
trauma mediastínico, 92
tubo endotraqueal, 113
tumor
destrucción vertebral con, 91
mediastínico. Véase mediastino, masa de
metástasis, 103
pulmonar. Véase pulmón(es), masa de; cáncer
de pulmón
tímico, 86, 87, 88, 121
tumor neural, 91
U
úlcera perforada, 126
ultrasonografía. Véase ecografía
unidades Hounsfield, 16, 20, 35
V
vena cava superior, 83, 84, 105
catéter en, 4
en tomografía computarizada, 16, 33
vena pulmonar, 34, 56, 73
en tomografía computarizada, 17
ventrículo. Véase también corazón
derecho
en tomografía computarizada, 33
izquierdo
aumento de tamaño del, 108
crecimiento de, 126
en tomografía computarizada, 33
UN TEXTO PROGRAMADO, 3.ª ED
«Mientras que cada vez hay un número mayor de libros de radiología torácica dirigidos al ‘qué’ y el ‘por qué’, éste persigue el único propósito de enseñar el ‘cómo’ de la
interpretación radiográfica.»
-Radiology
¡Minuciosamente actualizado para ofrecerle los conocimientos más recientes!
• La ampliación de imágenes correlativas de TC y RM refleja el creciente
papel de estas modalidades.
• Las nuevas imágenes digitales de alta resolución reemplazan muchas de
las radiografías originales mejorando su claridad.
• Las nuevas discusiones sobre las imágenes digitales explican la vanguardia en equipamiento.
¡El resultado es una manera ideal de dominar la interpretación de la radiografía de tórax!
«Muy recomendable para los estudiantes de medicina de los últimos cursos o
para aquellos que empiezan su aprendizaje en radiología y neumología,
para conseguir una comprensión sólida de aquellos principios básicos que
son tan vitales en el fundamento de la radiología torácica.»
Radiology
Revisión de la última edición
FELSON. PRINCIPIOS DE RADIOLOGÍA TORÁCICA:
Un planteamiento basado en casos, en un formato de texto programado, le
ayuda a comprender los conceptos y sus aplicaciones clínicas rápida y
fácilmente. Las radiografías de tórax y las imágenes multiplanares aparecen
en las páginas izquierdas, y el texto correspondiente, las preguntas de
repaso, y las respuestas aparecen en las páginas opuestas a la derecha – lo
que hace su utilización extremadamente sencilla.
UN TEXTO PROGRAMADO
Felson. Principios de Radiología torácica se mantiene como uno de los libros
más vendidos en la historia de la radiología. Que su éxito sea tan duradero
es muy fácil de entender: este texto presenta la radiología pulmonar, pleural,
mediastínica y cardiaca de un modo directo, interactivo y divertido.
Lawrence R. Goodman
FELSON. PRINCIPIOS DE RADIOLOGÍA TORÁCICA:
3.ª ED
www.mcgraw-hill.es
FELSON.
PRINCIPIOS DE
RADIOLOGÍA TORÁCICA:
UN TEXTO PROGRAMADO, 3.ª ED
Lawrence R. Goodman