Número Nombre Función ¿Cómo se valora? I Olfatorio Sensitiva: recepción e interpretación del olfato II Óptico Sensitivo: agudeza visual y campos visuales La exploración clínica consiste en determinar si el paciente percibe olores de sustancias conocidas (café, jabón, chocolate), evitando sustancias irritantes (alcohol, ácidos), en cada fosa nasal por separado, comprobando que ambas estén permeables, y estando los ojos y la boca del paciente cerrados. Se solicitará al paciente si percibe algún olor, y si la respuesta es positiva que lo identifique. Conviene señalar que, aunque no se identifique el olor, su apreciación es suficiente para descartar anosmia. Agudeza visual: Se examina cada ojo por separado en donde se revisa la visión cercana mediante la tabla de Snellen (filas de letras con tamaño decrecientes) y lejana mediante la Tabla de Jaeger (párrafos de texto cortos en distintos tamaños.) Campimetría: Se sitúa frente al examinado, cara a cara, mirándolo a los ojos en línea recta a 60 cm. Se le pide a la persona que se tape un ojo y el examinador igualmente, se extiende completamente el brazo libre con un objeto el cual se va a introducir a el campo visual del ojo que se explora, desplazando la mano con el objeto a lo largo de los ejes principales del campo visual (superior, inferior, temporal y nasal), de tal manera que cuando el examinado comienza a verlo usted también debe verlo al mismo tiempo, asumiendo que su visión periférica es normal. Fondo del ojo: Mientras el paciente mira a un punto de fijación alejado, dirija la luz del oftalmoscopio a la pupila desde unos 30 cm. Sea cual sea el visor que utilice, visualice primero el reflejo rojo que se produce por la acción de la luz que ilumina la retina. Cualquier opacidad en el trayecto de la luz se mostrará como una densidad negra; indicando una mala colocación del oftalmoscopio, pero también puede indicar opacidad total de la pupila por una catarata o una hemorragia vítrea. Permitiendo visualizar la papila óptica, las arterias, las venas y la retina. III Motor ocular común IV Troclear VI Motor ocular externo V Trigémino Motor: elevación de los párpados, la mayoría de los movimientos extraoculares Parasimpático: constricción pupilar, cambio de forma del cristalino Motor: movimiento del ojo hacia abajo y hacia dentro Motor: movimiento ocular lateral Motor: apertura y cierre de la mandíbula, mordida y masticación Sensitivo: sensibilidad de la córnea, del iris, de las glándulas lagrimales, de la conjuntiva, de los párpados, de la frente, de la nariz, de las mucosas nasal y oral, de los dientes, de la lengua, del oído, de la piel facial Estos 3 nervios se exploran al mismo tiempo, porque en su conjunto se encargan de la motilidad extrínseca e intrínseca del ojo. Se debe observar si la apertura de ambos ojos es simétrica, si hay estrabismo (desviación del globo ocular) o desviación lateral de la cabeza. Representa la Motilidad ocular extrínseca (MOE). Se solicita al paciente que mantenga la cabeza de frente y sin moverla, y pídale que sigua el dedo del explorador a un lado, a otro, hacia arriba y abajo (la dirección del dedo formará una H). Se explora la convergencia de la mirada dirigiendo su dedo hacia el puente nasal del paciente y solicitándole que lo siga. Observe si la motilidad es normal en cada globo ocular y en los 2 a la vez (mirada conjugada horizontal, vertical y convergencia), siendo esta la Motilidad ocular intrínseca. Además, explore las pupilas en reposo anotando su forma y tamaño. Explore el reflejo fotomotor en un ambiente de luz adecuado mediante una linterna potente de foco fino, ilumine cada pupila por separado y observe si se contrae ella (reflejo fotomotor) y la otra (reflejo consensual). Función motora – Se palpa los músculos temporales situados lateralmente en la frente y compruebe su contracción pidiendo al paciente que mastique. – Luego se palpan los maseteros por delante y por debajo de la articulación temporomandibular y compruebe su contracción pidiendo al paciente que cierre la mandíbula. Seguido a esto se solicita que el paciente mueva la mandíbula en sentido lateral. – El Reflejo maseterino se revisa con la boca entreabierta, el mentón fijado con el pulgar y el índice, se percuta sobre el pulgar que se apoyará en la parte superior del mentón siendo la respuesta el cierre de la boca por contracción de los músculos maseteros. Función sensitiva – Se explora a nivel facial el tacto, la sensibilidad dolorosa y térmica. Se una mecha de algodón o un alfiler con la punta machada tocando en las diferentes áreas del nervio: la frente, la mejilla y la mandíbula. – Como la rama oftálmica del V par recoge la sensibilidad de la superficie del ojo, se evalua esta función examinando el reflejo corneal, utilizando un VII Facial Motor: movimiento de los músculos de la expresión facial excepto mandíbula, cierre palpebral, sonidos labiales del habla (b, m, p y vocales abiertas) Sensitivo: gusto en los dos tercios anteriores de la lengua, sensibilidad de la faringe Parasimpático: secreción de saliva y lágrimas VIII Vestibulococlear Sensitivo: audición y equilibrio poco de algodón enrollado y estirado, se pide al paciente que mire en dirección contraria al ojo que se va a explorar y con suavidad se toca la córnea; lo que provocará el cierre del párpado (respuesta eferente motora dependiente del nervio facial). La función motora se evalúa observando una serie de expresiones que se pide al paciente que haga: elevar las cejas, cerrar los ojos apretados, arrugar la frente, fruncir el ceño, sonreír, enseñar los dientes, fruncir los labios para silbar Se observe si existen tics, movimientos faciales inusuales y asimetría de la expresión. Ademas, se debe escuchar el habla del paciente, y apreciar cualquier dificultad para pronunciar los sonidos labiales (b, m y p). Si se va a evaluar el gusto, una función sensitiva de los pares craneales VII y IX, se debe tener disponibles las cuatro soluciones, aplicadores y una tarjeta que enumere los sabores (amargo, ácido, salado y dulce). Asegúrese de que el paciente no pueda ver las etiquetas de las soluciones. Se le pide que mantenga la lengua hacia afuera y que señale el sabor percibido en la tarjeta. Aplique una solución cada vez en un lado de la lengua en la región de la papila gustativa adecuada para identificar la discriminación gustativa. Función auditiva Se explora la audición susurrando palabras a cada oído del paciente y pidiéndole que las repita, o frotando los dedos pulgar e índice del explorador o valiéndose del sonido del tic-tac de un reloj a unos 5 cm de cada pabellón auricular, y preguntando al paciente si oye el sonido. Además, se realiza las siguientes pruebas: – Prueba de Weber. Se hace vibrar un diapasón de 512 Hz y se sitúa en el vértice del cráneo. Pregunte si el sonido se percibe igual en ambos oídos o mejor en alguno de ellos (se lateraliza hacia algún lado) y, en ese caso, hacia dónde. En el paciente sano, la conducción por la vía ósea es igual en ambos lados. – Prueba de Rinne. Se hace vibrar el diapasón y se sitúa en la apófisis mastoides del oído que se explora, pídale al paciente que avise inmediatamente cuando deje de percibir el sonido (zumbido), sitúe el diapasón frente al conducto auricular externo y pregúntele si oye la vibración. En IX Glosofaríngeo condiciones normales se volverá a percibir el sonido, ya que el aire es un medio conductor mejor. Función de equilibrio: Inicialmente, el equilibrio se evalúa con la prueba de Romberg. Se pide al paciente (con los ojos abiertos y después cerrados) que se sitúe de pie con los pies juntos y los brazos a los lados. Se debe permanecer cerca al paciente, preparado para coger al paciente si comienza a caerse. Es de esperar un ligero movimiento de balanceo del cuerpo, pero no hasta el punto de que exista el peligro de caer. Marcha: Observe al paciente caminar sin zapatos alrededor de la sala de exploración o por un pasillo, Dirija al paciente para que toque los dedos de un pie con el talón del otro pie. Haga que camine en línea recta, primero hacia adelante y después hacia atrás, con los ojos abiertos y los brazos a los lados. Debería producirse un contacto constante entre el talón y los dedos, aunque es de esperar una ligera oscilación. Observe si existe extensión de los brazos para mantener el equilibrio, inestabilidad, tendencia a caer o tambaleo lateral y tumbos. Se debe apreciar si arrastra los pies o los coloca muy separados, camina de puntillas, con pie caído, retraso de la pierna, marcha en tijeras, pérdida del balanceo de los brazos, tropieza o se tambalea Motor: músculos La función sensitiva gustativa sobre el tercio voluntarios de la posterior de la lengua se puede explorar durante la deglución evaluación del par craneal VII. El nervio y la fonación glosofaríngeo se explora simultáneamente durante Sensitivo: la evaluación del nervio vago para la sensibilidad sensibilidad de la nasofaríngea (reflejo nauseoso) y la función motora nasofaringe, de la deglución. reflejo Reflejo faríngeo o nauseoso nauseoso, gusto Se solicita al paciente que abra la boca y, con la del tercio posterior ayuda de un depresor lingual, se estimula cada lado de la lengua de la pared posterior de la faringe, lo que provocará Parasimpático: la contracción de ésta, con desplazamiento secreción de las posterior de la lengua y sensación nauseosa. Al ser glándulas salivales, una evaluación bastante desagradable, se reflejo carotídeo recomienda realizarla sólo si hay sospecha de Motor: músculos patología. voluntarios de la fonación (sonidos guturales del habla) y la deglución X Vago XI Espinal o Accesorio XII Hipogloso Sensitivo: sensibilidad detrás de la oreja y parte del conducto auditivo externo Parasimpático: secreción de enzimas digestivas; peristaltismo; reflejo carotídeo; acción involuntaria del corazón, de los pulmones y del aparato digestivo Motor: giro de la cabeza, encoge los hombros, algunas acciones para la fonación Motor: movimiento de la lengua para la articulación de sonidos del habla (l, t, d, n) y la deglución Sitúese detrás del paciente y observe la posición de la cabeza. Pida al paciente que gire la cabeza hacia cada lado mientras opone resistencia, colocando la mano en la mejilla del lado hacia el que gira la cabeza y palpando con la otra mano el músculo ECM (esternocleidomastoideo) del lado opuesto al lado al cual se está inclinando la cabeza. Los 2 músculos ECM pueden examinarse simultáneamente solicitando al paciente que flexione el cuello mientras se opone resistencia contra la frente. Pida al paciente que eleve (encoja) los hombros mientras oponen resistencia con las manos. Se inspecciona la lengua del paciente mientras está en reposo en el suelo de la boca y al sacarla. Pídale que mueva la lengua dentro y fuera de la boca, de un lado a otro, y que la ondule hacia arriba como si fuera a tocarse la nariz y hacia abajo como si fuera a lamerse el mentón. Pruebe la fuerza muscular de la lengua pidiendo al paciente que empuje la lengua contra la mejilla mientras aplica resistencia con un dedo índice. Cuando escuche el habla del paciente, no deberían ser evidentes problemas con los sonidos dentales (l, t, d, n).
