IRRIGACIÓN EN ENDODONCIA • Estudios demuestran que la instrumentación mecánica no puede desinfectar eficazmente el sistema de conductos Irrigantes • Basrani define la irrigación en endodoncia, como la introducción de una o más soluciones en la cámara pulpar y en los conductos radiculares y su posterior aspiración, debe emplearse antes, durante y después de la misma. Irrigación Beneficios • Eliminación de las partículas de detritos y humectación • Eliminación de microorganismos • Disolución de restos orgánicos • Abertura de los túbulos dentinarios para eliminación del barrillo dentinario • Desinfección y limpieza de áreas inaccesibles Irrigante ideal • • • • • • • • • Elimina bacterias Disuelve tejido orgánico y necrótico Lubrica Biocompatible Elimina capa de barrillo dentinario Baja toxicidad Baja tensión superficial No pigmentar Otros factores: aplicación simple, tiempo de vida adecuado, fácil almacenaje, acción rápida y sostenida. Capa de barro dentinario (Smear Layer, Capa de barrillo dentinario, Capa de desecho dentinario, Capa residual) • El barrillo dentinario ("smear layer") se compone de detritos compactados dentro de la superficie de los túbulos dentinarios por la acción de los instrumentos. Se compone de trozos de dentina resquebrajada y de tejidos blandos del conducto. Técnicas para la irrigación • Manual Consiste en insertar la aguja en el conducto, pero procurando no obliterarlo para facilitar la circulación de retorno y que en ningún momento pueda penetrar más allá del ápice • Ultrasónica Los sistemas ultrasónicos tienen la particularidad de asociar un agente físico (las ondas acústicas) y un agente químico (la solución irrigante). La solución irrigante se activa por las ondas acústicas y desencadena efectos hidrodinámicos • La cavitación consiste en que las ondas del ultrasonido mueven la solución contra la superficie del objeto que va a ser limpiado; las ondas se mueven tanto que forman un vacío, las paredes opuestas de la microburbuja se polarizan y cuando se colapsan o chocan contra algún artefacto hay una microdescarga eléctrica y se produce energía. MEDICACIÓN E IRRIGACIÓN INTRACONDUCTO Irrigación intraconducto • EDTA • Agua de cal • Clorhexidina • Peróxido de hidrógeno • Yodopovidona • Solución salina • NaOCl Medicación intraconducto • Tetraciclina • Paramonoclofenol • Ca(OH)2 Soluciones irrigantes • HIPOCLORITO DE SODIO: También conocidos como compuestos halogenados (uso desde 1792) Se le ha reconocido como agente efectivo contra un amplio espectro de MO patógenos: gram positivos, gram negativos, hongos, esporas y virus • A mayor dilución, menor poder desinfectante pero también menor irritación por lo que se ha recomendado diluir al 2.5%, al 1% (solución de Milton) o al 0.5% (líquido de Dankin, neutralizado con ácido bórico). • El porcentaje y el grado de la disolución están en función de la concentración del irrigante. Disolución de tejido Efecto tóxico a nivel periapical Hipoclorito de Sodio Acción rápida pero no sostenida Destrucción de bacterias neutralización de productos antigénicos Clorhexidina • Posee gran afinidad hacia la pared celular de los MO, modifica sus estructuras superficiales, provoca pérdida del equilibrio osmótico y la membrana plasmática se destruye. • Inhibe la reparación de la pared celular y causa la muerte de las bacterias. • Es eficaz contra MO grampositivos, gramnegativos, levaduras, aerobios o anaerobios y facultativos • No puede ser recomendada como la solución principal para irrigación de conductos radicualres debido a: • No disuelve tejido necrótico remanente • Es menos efectiva en bacterias gram-negativas (que predominan en infecciones endodónticas) y más efectiva en grampositivas • Es un antiséptico potente utilizado ampliamente en el control químico de la placa dentobacteriana en la cavidad oral. • Control de placa se recomiendan concentraciones del 0.1 al 0.2%, • Uso endodóntico como irrigante, la literatura sugiere la solución acuosa al 2%. QUELANTES • Se denominan quelantes las sustancias que tienen la propiedad de fijar los iones metálicos de un determinado complejo molecular. • El término quelar es derivado del griego “Khele” que significa garra • EDTA y ácido cítrico Indicaciones • Conductos atrésicos o calcificados • A pesar de que parece que el hipoclorito de sodio es el irrigante más adecuado, no puede disolver partículas de dentina inorgánicas y evitar la limalla o barrillo dentinario (smear layer) ACIDO ETILENDIAMINOTETRACÉTICO (EDTA). • Entre las soluciones quelantes utilizadas con mayor frecuencia para la irrigación se incluyen EDTA y RC-Prep • Concentración 17% AGENTES OXIDANTES PERÓXIDO DE HIDRÓGENO • Al unirse con el hipoclorito de sodio produce burbujas. • La liberación de oxígeno va a destruir a los microorganismos anaerobios estrictos. • La utilización alternada de agua oxigenada e hipoclorito de sodio está indicada en los dientes que se han dejado abiertos para facilitar el drenaje - MEDICACIÓN INTRACONDUCTO • Prevenir la proliferación de las bacterias restantes • Eficacia antibacteriana - bacterias y productos tóxicos entre citas Hidróxido de calcio Regeneración ósea (50%) después de una semana disolución continua y lenta del tejido PRESCRIPCIÓN DE ANTIBIÓTICOS Penicilina VK -Fármaco de elección en infecciones orales - Si se muestra ineficaz en un lapso de 48-72 horas está indicada la combinación con metronidazol Amoxicilina -Espectro mas amplio pero puede producir riesgo de resistencia Clindamicina -Indicado en alergia a la penicilina -Eficaz contra infecciones orofaciales Eritromicina -Ineficaz para anaerobios -Ya no se recomienda DURACIÓN DE PRESCRIPCIÓN DE ANTIBIÓTICOS Tratamiento infecciones endodónticas 2 o 3 días después de la resolución de signos y síntomas clínicos 7-10 días, con administración a horas fijas Definición obturación radicular • Es el relleno compacto y permanente del espacio vacío dejado por la pulpa radicular al ser extirpada y del propio espacio creado por el profesional durante la preparación de los conductos POSTULADOS DE KUTTLER • Llenar completamente el conducto. • Llegar exactamente a la unión cementodentinaria (CDC). • Lograr un cierre hermético en la unión cementodentinaria. • Contener un material que estimule los cementoblastos a obliterar biológicamente la porción cementaria con neocemento. El objetivo de la obturación • Efectuar un relleno tridimensional del sistema de conductos, asegurando la persistencia de la limpieza obtenida con la preparación. La obturación permite la cicatrización apical y latero radicular, evitando toda aparición o recidiva de patología. Condiciones para obturar • Preparación biomecánica completa • Ausencia de exudados persistentes y sintomatología • El número de sesiones del tratamiento debe ser considerada en base al estado pulpar y perirradicular Obturación del conducto radicular Preparación para la obturación • El barrillo dentinario puede interferir en la adherencia y penetración de los cementos selladores • Después de completar la limpieza y desinfección: EDTA 17% y NaOCl 5.25% Criterios rx para evaluar la obturación • • • • Longitud Conicidad Densidad Eliminación de la gutapercha hasta UAC en anteriores y hasta la entrada de los conductos en posteriores • Colocación restauración provisional adecuada Tipos de cementos • • • • • • Oxido de zinc y eugenol Hidróxido de calcio Ionómero de vidrio Resinas De silicona Biocerámicos Propiedades del cemento sellador ideal • • • • • • • • • • • Pegajoso durante la mezcla Proporcionar un sellado hermético Ser radiopaco Ser polvo muy fino No contraerse No teñir la estructura dental Ser bacteriostático Fraguarse lentamente Ser insoluble en fluidos tisulares Tolerado por los tejidos Ser soluble en un solvente común Óxido de zinc y eugenol • • • • • • Reabsorción si pasan a tejidos perirradiculares Fraguado largo Se contraen al fraguar Se pueden disolver Pueden pigmentar la estructura dental Actividad antimicrobiana • Grossman 1957: no tiñe Roth Fórmula Polvo Líquido Óxido de zinc 42 partes Resina staybelite 27 partes Subcarbonato de bismuto 15 partes Sulfato de bario 15 partes Borato sódico anhidro 1 parte De ionómero de vidrio • • • • Adhesión a la dentina Ketac endo Inconveniente: retx Activ GP cono de gutapercha impregnado de ionómero y sellador A base de resina • Adhesión • Sin eugenol • AH plus: resina epoxibis-fenol 4 hrs • AH26 De silicona • RockoSeal: polivinilsiloxano que se expande ligeramente al fraguar • GuttaFlow: matriz fluida que es triturada • Inyectar el material en el conducto y colocar cono maestro Biocerámicos • • • • • Óxido de zinc Silicatos cálcicos Fosfato cálcico monobásico Ca (OH)2 Agentes obturadores y espesantes Colocación cemento sellador • • • • • Cono maestro Léntulos Limas Ensanchadores ultrasonidos Materiales de núcleo • Conos de plata: Jasper-rigidez • Gutapercha • Activ GP • Resilon • Cono individualizado Propiedades del material ideal para obturación • • • • • • • • • • Fácil de manipular con tiempo de trabajo amplio Dimensionalmente estable Sellador del conducto en sentido lateral y apical No causar irritación a tejidos periapicales Sin corrosión ni oxidación Inhibir crecimiento bacteriano Radiopaco No teñir estructura dental Ser estéril Ser fácil de extraer del conducto, si es necesario Gutapercha • Más usado • La gutapercha es el exudado coagulado purificado de un árbol sapotáceo originario de las islas del Archipiélago Malayo y se ha utilizado en odontología desde el siglo XIX • Ventajas: plasticidad, fácil manipulación, mínima toxicidad, radiopacidad, fácil eliminación con calor y solventes. • Desventajas: falta de adhesión a la dentina • Cuando se calienta, contracción al enfriarse 2 formas cristalinas • Β: sin calentar, el material es una masa sólida que puede condensarse • α: al calentarlo, cambia a esta fase, se convierte en flexible y pegajosa y puede fluir bajo presión Composición • • • • Gutapercha 20% Oxido de zinc 65% Sustancias radiopacas 10% Plastificadores 5% Comercializan • Estándar • No estandarizadas • No estériles • Pero deberán esterilizarse en NaOCl al 5.25% por 1 min Conos estandarizados • 15 a 40 • Conicidad 04, 06 de la 15 a 40 • Protaper S1, s2, S3 Conos no estandarizados Técnicas • • • • • • • • • Condensación lateral (compactación en frío) Condensación vertical (gutapercha caliente) Compactación termomecánica (técnica McSpadden) Técnica termoplastificada o inyectables (Obtura II, Ultrafil) Gutapercha químicamente plastificada (cloropercha, eucapercha, xilopercha) Cono único. Técnica con ultrasonido. Thermafil (Dentsply Maillefer) System B (Analytic Technology) Técnica de condensación lateral Instrumental • Espaciadores o condensadores laterales (MA-57, D-11, D-11T, etc.) • Espaciadores digitales. • Glick No. 1 o instrumento para materiales plásticos. • Equipo para mezclar el sellador y llevarlo al conducto. • Material • Conos o puntas de gutapercha estandarizados • Conos de gutapercha convencionales o accesorios • Sellador de conductos. Procedimiento • Una vez concluida la preparación biomecánica, se irriga y se seca con una punta de papel. • Se elige un cono de gutapercha estandarizada del mismo calibre que la lima más amplia que fue utilizada hasta la longitud de la conductometría desinfectándola con hipoclorito de sodio. • Se introduce la punta de gutapercha al conducto hasta la longitud de trabajo (conductometría) y se verifica ajuste vertical y lateral con sensación de resistencia táctil y radiográficamente (prueba de punta). • Se marca o se corta el cono de gutapercha a nivel del borde oclusal externo. • Se mezcla el cemento sellador y se coloca en el conducto mediante lima o léntulo. La consistencia es parecida a la del cemento que se utiliza para cementar prótesis fija, que hace hebra al separarlo de la loseta. La cantidad que se introduce es tal que la pared del conducto quede recubierta en su totalidad. • Con un poco de cemento sellador en la punta del cono se introduce nuevamente al conducto con movimientos de vaivén hasta que llegue a la marca que se hizo. • Utilizando un espaciador, se produce lateralmente lugar para introducir una punta de gutapercha accesoria (no estandarizada) con un poco del cemento sellador. Se repite este paso hasta que se llena el conducto. • Se toma una radiografía (prueba de obturación o de penacho) con objeto de verificar si existen espacios o sobreobturación. En caso de estar todo correcto, se continua con los pasos siguientes. • Se corta el exceso de los conos de gutapercha (penacho sobresaliente de la cámara pulpar) con un instrumento Glick 1 caliente haciendo condensación vertical con el lado obturador del mismo Glick 1. • Limpiar la cámara pulpar de los restos de cemento sellador y gutapercha humedeciendo una torunda en cloroformo o xylol para completar la limpieza. • Sellar la cámara pulpar con un cemento temporal para posteriormente restaurarlo definitivamente. • Retirar el dique de hule y tomar dos radiografías finales (ortorradial y distoradial). Condensación lateral modificada • La instrumentación mínima es a 30 con limas tipo K, con excepción de la última que entra para alisamiento final de las paredes del conducto, donde se usa una lima Hedstrom de menor diámetro que la última que llegó a conductometría. • Después de ajustar la punta principal a la longitud de conductometría, el condensador y la primera punta accesoria debe llegar 1 mm menos que la principal • Cada punta accesoria se sumerge dos o tres segundos en xilol antes de colocarle sellador y llevarla al conducto, con el fin de formar una masa de gutapercha más homogénea y única. Técnica de obturación con gutapercha por condensación vertical A. Instrumental. • Condensadores o atacadores de Schilder (8 al 12) • Transportadores de calor que pueden ser – – – – Manuales con lámpara de alcohol o gas Touch & Heat Endotec II System B • Equipo para mezclar el sellador y llevarlo al conducto. B. Material. • Conos de gutapercha convencionales o accesorios • Las puntas estandarizadas de gutapercha no se utilizan en esta técnica • Sellador de conductos. • Una vez concluida la preparación biomecánica del conducto correctamente, se irriga y se seca con una punta de papel. • Se miden los obturadores de Schilder que se van a emplear primero, esto es, los de diámetro más amplio que quepan en el conducto • Se elige una punta de gutapercha no estandarizada que ajuste aproximadamente en el tercio apical • Se le cortan a dicho cono 2 o 3 mm de la punta, se coloca en el conducto y se toma una radiografía. El resultado es satisfactorio cuando la punta ajusta en el conducto 2 o 3 mm antes del ápice. • Se marca o se corta el cono de gutapercha a nivel del borde oclusal externo • Se mezcla el cemento sellador y se coloca en el conducto mediante una lima. En este caso el cemento tiene una consistencia mucho más espesa que en la técnica de condensación lateral y la cantidad que se introduce es mucho menor. • Con muy poco cemento sellador en la punta del cono, se introduce nuevamente al conducto con movimientos de vaivén para que fluya el exceso de cemento, hasta que llegue a la marca • Con un instrumento Glick 1 caliente se corta el exceso del cono de gutapercha que sobresale del conducto radicular y con el lado del obturador del mismo instrumento Glick 1 se ejerce una condensación vertical. • Con el instrumento transportador de calor más grueso y calentado al rojo cereza, se retira una porción de la gutapercha al introducirlo en la masa del material e inmediatamente se condensa verticalmente con los obturadores de Schilder fríos y de la medida adecuada. Se repite esta operación disminuyendo el tamaño de los transportadores de calor y de los obturadores para no tocar, en lo posible, las paredes laterales del conducto. • Se toman radiografías transoperatorias para verificar que la masa plastificada de gutapercha esta llenando el espacio del tercio apical del conducto. • El resto del conducto se obtura con trozos de gutapercha que se reblandecen en la flama colocándolos en el conducto y obturándolos verticalmente. • Limpiar la cámara pulpar de los restos de cemento sellador y gutapercha humedeciendo una torunda en cloroformo o xylol para completar la limpieza. • Sellar la cámara pulpar con un cemento temporal para posteriormente restaurarlo definitivamente. • Retirar el dique de hule y tomar dos radiografías finales (ortorradial y distoradial). Técnica de obturación con gutapercha por compactación A. Instrumental. • Compactadores McSpadden • Equipo para mezclar el sellador y llevarlo al conducto. B. Material. • Conos de gutapercha estandarizados o accesorios. • Sellador de conductos. Técnica de obturación con gutapercha termoplastificada • La obturación del conducto mediante el uso de gutapercha termoablandada inyectable juntamente con una jeringa de presión fue introducido en 1977. Posteriormente se han fabricado ingeniosos sistemas de inyección (70°C) Técnica de obturación con gutapercha químicamente plastificada o Soludifusión A. Instrumental. • Espaciadores y obturadores. B. Material. • Conos de gutapercha. • Solvente de la gutapercha. Procedimientos • Debido a que el aceite de eucalipto no disuelve la gutapercha tan rápidamente como lo hace el cloroformo, el cono de gutapercha reblandecido puede ser usado para pincelar la pared del conducto radicular con una capa delgada de eucapercha. Después el mismo cono puede ser reintroducido y comprimido con espaciadores y condensadores para sellar el tercio apical, los conductos laterales y accesorios. Técnica de obturación con cono único de gutapercha • Indicada en los conductos con una conicidad muy uniforme, se emplea casi exclusivamente en los conductos estrechos de premolares, vestibulares de molares superiores y mesiales de molares inferiores. A. Instrumental. • Equipo para mezclar el sellador y llevarlo al conducto. B. Material • Conos o puntas de gutapercha estandarizados • Sellador de conductos • Procedimiento • La técnica no difiere de la descrita para la obturación con punta de plata, revestida del cemento de conductos cumple el objetivo de obturar completamente el conducto. Por tanto, los pasos de selección del cono, conometría y obturación son similares a los ya descritos. Ola continua Técnica con solventes • Cloroformo • Eucaliptol • Xilol • Desventajas: contracción por evaporación, espacios, imposibilidad de control, irritación tejidos periapicales Mixtas Cap. V Tratamiento endodónticos • • • • Recubrimiento pulpar Pulpotomía Biopulpectomía Necropulpectomía Recubrimiento pulpar indirecto • • • • Evitar la exposición pulpar Tratamiento por excavación parcial Depósito de dentina terciaria Excavación secundaria Recubrimiento pulpar directo • Procedimiento en el cual la pulpa dental expuesta está cubierta con un medicamento o material que la protege de injurias adicionales permitiendo así su reparación. • 44.5% fracaso a los 5 años • 79.7% fracaso a los 10 años • MTA promotor de la regeneración (93%) • Extirpación de la pulpa en contacto con caries • Hemostasia NaOCl 10-15 min Entre los factores que afectan el pronóstico • El estado patológico del tejido pulpar (la pulpa de estar sana) • La contaminación bacteriana (el diente debe estar aislado) • La selección del material de protección pulpar Aunadas a estas condiciones Ingle añade • La comunicación debe ser iatrogénica (no por caries) • La comunicación debe ser muy pequeña Pulpotomía • Eliminar tejido pulpar con cambios inflamatorios hasta la línea cervical (entrada de los conductos- pulpa coronaria) • Cveck: 2-3 mm tejido hiperplásico, fresa diamante alta velocidad, hemostasia con solución salina y recubrimiento con Ca(OH)2 y restauración. Indicaciones • Exposición pulpar durante la excavación de la caries profunda o accidentalmente (1-1.5 mm de diámetro) • Dientes jóvenes y asintomáticos • Como tratamiento de urgencia con la intención de hacer pulpectomía Pulpotomía en dientes sintomáticos • Pulpotomía completa • Metamorfosis cálcica • Hemostasia 1 min NaOCl • Recubrimiento con MTA Hargreaves, K. M., S. Cohen, and L.H. Berman, Cohen´s Pathways of the Pulp. 2010. Mosby Elsevier. Seguimiento • Éxito: ausencia de signos clínicos y radiológicos de enfermedad • Formación radicular completa • Calcificación • NO justificado hacer endodoncia al terminar cierre apical APICOGÉNESIS • Preservación de tejido pulpar a nivel apical en diente vital • Pulpotomía profunda • Hemostasia con solución salina o NaOCl • Radiografía control • Ca(OH)2 o MTA Hargreaves, K. M., S. Cohen, and L.H. Berman, Cohen´s Pathways of the Pulp. 2010. Mosby Elsevier. APICOFORMACIÓN • Cierre del extremo apical en diente inmaduro no vital • No hay formación de la raíz • Barrera mineralizada • Riesgo de fractura Hargreaves, K. M., S. Cohen, and L.H. Berman, Cohen´s Pathways of the Pulp. 2010. Mosby Elsevier. Técnica Limpieza y desinfección del conducto Punta de papel Activación ultrasónica del NaOCl Material Osteoide Histológicamente: no vaina de Hertwig, depósito de tejido calcificado Sellado coronal y control cada 3 meses Hargreaves, K. M., S. Cohen, and L.H. Berman, Cohen´s Pathways of the Pulp. 2010. Mosby Elsevier. Técnica de Barrera Apical Artificial Se limpia y desinfecta como en apicoformación Ca (OH)2 para modificar pH tisular Eliminarlo ultrosónicamente Torunda de algodón humedecida y cavit Mínimo 4-5 mm MTA Pulpectomía vital (biopulpectomía) Remoción del órgano pulpar ya sea en estado de salud o cuando está afectada por alguna enfermedad pulpar, excepto por necrosis. Indicaciones • Pulpitis • Pulpa expuesta que no está indicado un recubrimiento • Pulpa sana que sea previsto un poste por anclaje Contraindicaciones • Pulpa necrótica Necropulpectomía • Neutralización/remoción de los productos de la descomposición pulpar MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO Y FICHA ENDODÓNTICA DIAGNÓSTICO • Significa discernir o reconocer una afección diferenciándola de cualquier otra. • Es el arte de distinguir o identificar una enfermedad EXÁMENES OBJETIVOS Examen visual - Exploración extraoral • Observar cuando entre a la consulta • Tumefacción Localizada o difusa Firme o fluctuante - Exploración intraoral • Dientes: Diferencias del color normal, cambios de translucencias, presencia de dentina expuesta (erosión, atrición, lesión cariosa), presencia de materiales de obturación, fracturas parciales de corona, reparaciones prostéticas, falta de dientes, estado general oral. • Encía: cambios de coloración, inflamación, cambios estructurales (textura, firmeza, tamaño, posición, etc.) • Otros tejidos blandos: mucosa oral, paladares duro y suave, lengua, piso de boca. • Relación oclusal: estática y en movimiento Tractos sinuosos intraorales • Infección endodóntica crónica drena hacia la superficie gingival a través de una comunicación intraoral en encía adherida • Trayectoria: gutapercha del no.25 PRUEBAS PERIODONTALES Palpación • Es un procedimiento en el que se utiliza la presión de la yema de los dedos para determinar la consistencia de los tejidos y la extensión de las lesiones. Existe la palpación intraoral y extraoral en el diagnóstico endodóncico. Percusión • Es el acto de golpear suavemente un diente con un instrumento plano, tanto en incisal u oclusal como en labial o lingual. • Signo de inflamación en ligamento periodontal • Horizontal • Vertical Sondeo periodontal • Una sonda periodontal calibrada se coloca en todas las caras del diente. • Si el ápice o la furca de un diente está involucrado con su enfermedad endodóntica. Origen endodóntico: única y estrecha Origen periodontal: múltiples y amplias Movilidad • Con ambos extremos se intenta movilizar el diente, con un ligero empuje de vaivén, observando la amplitud de este posible desplazamiento. • +1: distinguible movimiento mayor al normal • +2: mov horizontal menor 1 mm • +3: mayor a 1 mm con o sin rotación o mov vertical PRUEBAS DE SENSIBILIDAD PULPAR • Determinar si los nervios pulpares son funcionales • Son de dos tipos, frío y calor. Frío • Causa contracción del líquido intratubular dentinario, resultando en el desbordamiento del líquido fuera de los límites tubulares. • Da por resultado "fuerzas hidrodinámicas" que actúan sobre las fibras nerviosas Aδ dentro del complejo pulpar causando un dolor agudo que permance durante toda la prueba clínica. • Se aplica en forma de aire frío, hielo, cloruro de etilo o en nieve de dióxido de carbono (hielo seco). • Actualmente tetrafluoroetano : -26.2° C Calor • Agua caliente, bruñidor caliente, gutapercha caliente, gutapercha caliente en un bruñidor o un probador térmico eléctrico (Parkell). • Se estimulan las fibras C y se produce dolor que puede permanecer hasta por 2 a 4 segundos. EXAMEN RADIOGRÁFICO • Radiografías periapicales • Técnica paralelismo • Radiografía digital: entre 50 % y 90% menos de radiación Proyección excéntrica: • Lasala definió como ortorradial, mesiorradial y distorradial las tres posiciones o incidencias de la angulación horizontal aplicables en endodoncia • La mesiorradial modificando de 15 a 30 grados la angulación horizontal hacia mesial y la distorradial modificando de 15 a 30 grados la angulación horizontal hacia distal. Regla de Clark • Establece que el objeto más distante del cono (Lingual o Palatino) se mueve en dirección a él • La regla en castellano ILOV (igual lingual, opuesto vestibular) es un acrónimo y nos orienta con una sola película. Si se conoce la angulación o dirección, se podrá distinguir entre vestibular y lingual, aunque es recomendable realizar una directa u ortorradial y otra angulada PRUEBAS ESPECIALES • Anestesia selectiva Se inyecta un agente anestésico local en varios sitios del maxilar. Para la aplicación de este método indispensable que el paciente presente dolor al momento de realizarla.. SÍNDROME DEL DIENTE FRACTURADO • Prueba oclusal: Tooth Slooth • Prueba con yodo. Utilizando tintura de yodo al 10% se pigmenta la fractura Detector de caries • Transiluminación Prueba de la cavidad • Fresa redonda de alta velocidad no. 1 o 2 • Sensación: indica que en la pulpa todavía existe cierta cantidad de tejido nervioso viable • Ninguna sensación al llegar a la dentina: diente necrótico FICHA ENDODÓNTICA • Se usa para determinar : • Tratamientos previos que pueden afectar al estado actual de la, pulpa. Es decir, restauraciones profundas, o una técnica de sellado pulpar • Historia de traumatismos o lesiones. • Consultas o tratamientos periodontales u ortodóncicos realizados • Cualquier respuesta desfavorable que el paciente pueda haber sufrido en tratamientos dentales previos, es decir, alergias a drogas, medicamentos o anestésicos . • El estado de radiolucidez a través de comparaciones con radiografías previas DATOS GENERALES • • • • • Nombre Edad Sexo Dirección Teléfono Antecedentes médicos • Enfermedades y medicamentos que modifican tx • Afecciones médicas que pueden manifestarse en boca • Alergia medicamentosa • Prótesis articular artificial Antecedentes dentales • Cronología de acontecimientos • Historia del problema dental actual • Anamnesis de antecedentes dentales: localización, comienzo, intensidad, provocación y alivio del dolor • Duración CLASIFICACIÓN PATOLOGÍAS Patologías pulpares Patologías periapicales Pulpa normal Pulpitis reversible Pulpitis irrevesible Sintomática Tejidos apicales normales Periodontitis apical sintomática Periodontitis apical asintomática Asintomática Absceso apical agudo Necrosis Absceso apical crónico Previamente tratado Iniciado previamente Osteítis condensa nte Asociación Americana de Endodoncia, Journal Endodontics, Diciembre 2009 PULPA SANA • Ausencia de inflamación • Asintomática • Respuesta normal a pruebas de sensibilidad pulpar Sigurdsson, A. Pulpal diagnosis. Endodontic topic 2003, 5, 12-25. . PULPITIS REVERSIBLE • Pulpa vital • Áreas locales de inflamación Sigurdsson, A. Pulpal diagnosis. Endodontic topic 2003, 5, 12-25. . PULPITIS IRREVERSIBLE • Inflamación severa Sigurdsson, A. Pulpal diagnosis. Endodontic topic 2003, 5, 12-25. . NECROSIS PULPAR • Muerte pulpar • Asintomática Sigurdsson, A. Pulpal diagnosis. Endodontic topic 2003, 5, 12-25. . PERIODONTITIS APICAL AGUDA RESPUESTA NORMAL A PRUEBAS PULPARES • Inflamación de los tejidos periapicales Abbot, P. Classification, diagnosis and clinical manifestations of apical periodontitis. Endodontic topic 2004, 8, pp. 36-54. PERIODONTITIS APICAL PRUEBAS PULPARES NEGATIVAS • Extensión de la inflamación pulpar hacia los tejidos periapicales Sigurdsson, A. Pulpal diagnosis. Endodontic topic 2003, 5, 12-25. . PERIODONTITIS APICAL CRÓNICA • Extensión inflamación pulpar hacia los tejidos periapicales que ha permanecido por un periodo de tiempo prolongado Sigurdsson, A. Pulpal diagnosis. Endodontic topic 2003, 5, 12-25. . ABSCESO APICAL AGUDO • Colección de exudado purulento a nivel del ápice radicular Sigurdsson, A. Pulpal diagnosis. Endodontic topic 2003, 5, 12-25. . ABSCESO APICAL CRÓNICO • Lesión de larga evolución que drena a una superficie mucosa o cutánea Sigurdsson, A. Pulpal diagnosis. Endodontic topic 2003, 5, 12-25. . MICROBIOLOGÍA ENDODÓNTICA MICROORGANISMOS DE IMPORTANCIA ENDODÓNTICA Anaerobios Facultativos-aerobios-microearófilos Cocos Gram + Peptostreptococos Cocos Gram + Streptococos Enterococos Bacilos Gram + Actinomyces Eubacterium Propionibacterium Bacilos Gram + Actinomyces Lactobacillus Corynebacterium Cocos Gram - Veillonella Cocos Gram - Neisseria Bacilos Gram - Porphyromonas Prevotella Fusobacterium Selenomonas Bacilos Gram - Capnocynophaga Eikenella Campylobacter Espiroquetas Treponema Levadura Candida Cohen, S., Burns R. Pathways of the pulp. 9 ª ed. Ed. Elseivier, E.U.A. 2008 PULPITIS REVERSIBLE Manejo clínico Eliminar la etiología. Si se descubre caries, eliminar de forma atraumática. Si se produce después de procedimientos operatorios, se debe permitir que el diente se recupere durante varias semanas antes de decidir el tratamiento a seguir, restauración definitiva o endodoncia. En caso de una restauración con defectos marginales y probable microfiltración, ésta debe eliminarse y sustituirse si los síntomas ceden. Deben eliminarse por completo las bases cavitarias para saber si existe caries debajo de ellas o bien una probable comunicación pulpar. Si se trata de una fractura que afecte esmalte y dentina, retirar tejido afectado y bordes irregulares. En cada una de las situaciones anteriores, colocar una restauración temporal, por ejemplo, con óxido de zinc y eugenol, previo al tratamiento definitivo. Manejo farmacológico No es necesario Cohen, S., Burns R. Pathways of the pulp. 9 ª ed. Ed. Elseivier, E.U.A. 2008 PULPITIS IRREVERSIBLE Manejo clínico Eliminación completa de la pulpa, limpieza y remodelado total del sistema de conductos radiculares. Está indicada la irrigación intermitente de conductos con hipoclorito de sodio diluido. Puede completarse el tratamiento endodóntico en una sola sesión, siempre y cuando no haya indicios de una PAA asociada. Si la obturación se va a completar en una fecha posterior, está indicada la medicación intraconducto con hidróxido de calcio puro y sellar con una restauración temporal. Manejo farmacológico Se prescriben al paciente analgésicos orales únicamente en caso de dolor postoperatorio. Cohen, S., Burns R. Pathways of the pulp. 9 ª ed. Ed. Elseivier, E.U.A. 2008 NECROSIS PULPAR Manejo clínico Eliminación completa de la pulpa, limpieza y remodelado total del sistema de conductos radiculares. Está indicada la irrigación intermitente de conductos con hipoclorito de sodio diluido. Puede completarse el tratamiento endodóntico en una sola sesión, siempre y cuando no esté asociada a una enfermedad periapical. Si la obturación se va a completar en una fecha posterior, está indicada la medicación intraconducto con hidróxido de calcio puro y sellar con una restauración temporal. Manejo farmacológico Se prescriben al paciente analgésicos orales únicamente en caso de dolor postoperatorio. Cohen, S., Burns R. Pathways of the pulp. 9 ª ed. Ed. Elseivier, E.U.A. 2008 PERIODONTITIS APICAL AGUDA QUE RESPONDE NORMALMENTE A PRUEBAS DE SENSIBILIDAD PULPAR5 Manejo clínico Ajuste de la oclusión para eliminar el contacto prematuro. Manejo farmacológico Se prescriben al paciente analgésicos orales únicamente en caso de dolor postoperatorio. Cohen, S., Burns R. Pathways of the pulp. 9 ª ed. Ed. Elseivier, E.U.A. 2008 PERIODONTITIS APICAL AGUDA QUE NO RESPONDE A PRUEBA DE SENSIBILIDAD PULPAR Manejo clínico Manejo farmacológico Eliminación completa de la pulpa, limpieza y Se prescriben al paciente remodelado total del sistema de conductos radiculares. analgésicos orales Está indicada la irrigación intermitente de conductos únicamente en caso de con hipoclorito de sodio diluido. dolor postoperatorio. Se indica la reducción oclusal para reducir el dolor postoperatorio. La obturación debe completarse en una fecha posterior, está indicada la medicación intraconducto con hidróxido de calcio puro y sellar con una restauración temporal. Cohen, S., Burns R. Pathways of the pulp. 9 ª ed. Ed. Elseivier, E.U.A. 2008 PERIODONTITIS APICAL CRÓNICA Manejo clínico Manejo farmacológico Eliminación completa de la pulpa, limpieza y remodelado total del sistema de conductos radiculares. Está indicada la irrigación intermitente de conductos con hipoclorito de sodio diluido. Puede completarse el tratamiento endodóntico en una sola sesión. La obturación puede completarse en una fecha posterior, está indicada la medicación intraconducto con hidróxido de calcio puro y sellar con una restauración temporal. Se prescriben al paciente analgésicos orales únicamente en caso de dolor postoperatorio. Cohen, S., Burns R. Pathways of the pulp. 9 ª ed. Ed. Elseivier, E.U.A. 2008 ABSCESO APICAL AGUDO Manejo clínico Eliminación completa de la pulpa, limpieza y remodelado total del sistema de conductos radiculares. Está indicada la irrigación intermitente de conductos con hipoclorito de sodio diluido. Se introduce una lima pequeña de calibre 10 o 15 ligeramente más allá del ápice radicular para asegurar la permeabilidad del conducto y de ese modo establecer el drenaje de los tejidos periapicales. En ausencia de tumefacción o tumefacción localizada en la que se consiga el drenaje, está indicada la medicación intraconducto con hidróxido de calcio puro y sellar con una restauración temporal. El drenaje en una tumefacción localizada se facilitará mediante presión digital en la mucosa adyacente o bien por medio de una incisión en el punto más fluctuante. En caso de no conseguir el drenaje en un tiempo razonable, el diente se puede dejar abierto. En una tumefacción difusa, el tratamiento a seguir es la canalización del absceso por cualquier vía, termoterapia y farmacoterapia. Manejo farmacológico Si se consigue el drenaje en tumefacciones localizadas, el tratamiento antibiótico suele ser innecesario. En infecciones en pacientes inmunodeprimidos, se deben tratar con fármacos antibacterianos lo antes posible. Los antibióticos están indicados para la tumefacción difusa con drenaje insuficiente. Los pacientes con infección progresiva y signos sistémicos de enfermedad (malestar general, fiebre, etc.) también requieren antibióticos. Se administran analgésicos orales. Cohen, S., Burns R. Pathways of the pulp. 9 ª ed. Ed. Elseivier, E.U.A. 2008 ABSCESO APICAL CRÓNICO Manejo clínico Manejo farmacológico Eliminación completa de la pulpa, limpieza y Se prescriben al remodelado total del sistema de conductos paciente analgésicos radiculares. Está indicada la irrigación orales únicamente intermitente de conductos con hipoclorito de en caso de dolor sodio diluido. postoperatorio. La obturación puede completarse en una fecha posterior, está indicada la medicación intraconducto con hidróxido de calcio puro y sellar con una restauración temporal. Cohen, S., Burns R. Pathways of the pulp. 9 ª ed. Ed. Elseivier, E.U.A. 2008 Técnicas de analgesia en Endodoncia • ANESTESIA LOCAL PARA ENDODONCIA. ANESTESIA POR INFILTRACIÓN O SUPRAPERIÓSTICA • La anestesia supraperióstica llamada también por infiltración o paraperióstica, es la inyección de un anestésico local en los tejidos blandos en la región del ápice radicular. • La infiltración es probablemente el método más simple, seguro y rápido para producir anestesia suficiente para remover la pulpa dental. La aguja se inserta en el fondo de saco vestibular ligeramente mesial al diente por anestesiar, llevarla hasta tocar hueso hacia el ápice del diente BLOQUEO REGIONAL (DE CONDUCCIÓN O BLOQUEO NERVIOSO) • La solución anestésica local se deposita cerca de un tronco nervioso principal, generalmente alejado del área que va a ser intervenida. ANESTESIA INTRAPULPAR • Esta inyección directa solo puede administrarse si existe una exposición pulpar lo suficientemente grande para que penetre la aguja. Una o dos gotas de solución anestésica depositadas rápidamente en la pulpa resultan en una anestesia inmediata y efectiva. • Bajo presión en la pulpa. INYECCIÓN EN EL LIGAMENTO PERIODONTAL (INYECCIÓN INTRALIGAMENTARIA) • Está considerada una inyección intraósea, debido a la distribución del agente anestésico en los espacios medulares adyacentes al ligamento periodontal. En algunos pacientes causa una disminución transitoria en la presión sanguínea y aumento en el ritmo cardiaco. Sistemas para la administración controlada por computadora • The Wand es una bomba controlada por computadora ideada a partir de aquellas para la administración intravenosa de los anestésicos generales. Aislamiento del campo operatorio • Conjunto de procedimientos que se efectúan en la cavidad bucal con la finalidad de eliminar la humedad para realizar, en condiciones de asepsia, las intervenciones endodónticas y restaurar las piezas dentales de acuerdo con las indicaciones y métodos de los materiales que se emplean. Ventajas • Seguridad – Control de los tejidos blandos y su protección de daños potenciales – Prevención de que algunos objetos puedan ser aspirados o deglutidos – barrera de químicos corrosivos como los usados en el blanqueamiento o como los irrigantes – barrera física entre el operador y los líquidos orales • Control de la humedad • Barrera física de la humedad • Control de la lengua y carrillos • Prevención de la deglución con boca cerrada, que retarda los procedimientos. • Manejo del paciente • Evita la necesidad del paciente a enjuagarse continuamente • Mejora el acceso y la visión del área de trabajo • Retracción gingival y control de la hemorragia gingival • Reducción del tiempo de trabajo • Provee un campo de trabajo limpio para el trabajo endodóntico. Materiales e instrumentos. Dique de hule • Fabricado de hule látex natural y puede adquirirse en rollos continuos y en cuadros precortados en diferentes tamaños (5 x 5 y 6 x 6, pulgadas). • El color natural es translúcido pero también puede encontrarse de colores verde, azul, gris y negro. • Pinza Perforadora Es un instrumento usado para producir un corte circular limpio en la hoja del dique de hule para que se introduzca el diente que ha de aislarse. Pinza Portagrapas • Estas pinzas son necesarias para extender los bocados de la grapa de tal manera de abrirlos y mantenerlos en una posición controlada durante su colocación y remoción del diente. Arcos y retenedores externos del hule • El arco para dique de hule detiene sus bordes retrayendo los tejidos blandos y mejora el acceso al diente aislado, pudiendo ser metálico o de plástico. Grapas • El dique de hule puede ser retenido en el diente con diferentes métodos, pero el más popular y más utilizado sigue siendo el empleo de las grapas. Accesorios para la colocación del dique de hule • Hilo dental • Para comprobar el punto de contacto • Para hacer ligaduras cuando son necesarias • Para forzar el hule en los puntos de contacto • Lubricante • Se coloca en la cara del hule que contacta primero el diente y sirve para que deslice mejor el hule sobre la grapa y/o el diente. • Servilletas • Una de las quejas frecuentes de los pacientes ante la colocación del hule, es el contacto con la piel que provoca sudoración y hasta reacciones alérgicas. Cuñas elásticas • Este cordón plásticoconstituye una alternativa a la utilización convencional de la grapa para fijar el dique e impide cualquier traumatismo del tejido. Pegamento de cianoacrilato • En odontología, se ha reportado su uso en comunicaciones pulpares y para la colocación del dique de hule. Métodos de colocación del dique • Se prueba la grapa con aletas elegida con el fin de verificar su asentamiento, ajuste y la ausencia de daño a los tejidos blandos. • Se perfora el hule en una posición central • Se coloca la grapa en el hule mediante sus aletas, se monta en el arco translúcido de Young y se coloca la servilleta adosándola al hule. • Se lleva en una sola intención grapa, hule, arco y servilleta, al diente a tratar. • Se baja el hule de la grapa • Otros métodos con grapa son: • 1. Técnica de colocación donde primero se desliza el hule y después se ajusta la grapa 2. Técnica de colocación donde primero se ajusta la grapa y después se desliza el hule
