Imagenología en Otorrinolaringología Mª Daniela Contreras M 1- Estudio de Hipertrofia adenoidea En el paciente que consulta por respiración bucal es importante estudiar el tamaño del tejido adenoideo. Existen diversos métodos de estudio entre los cuales se encuentran la radiografía de cavum rinofaríngeo, nasofibroscopía/endoscopía nasal y la videofluoroscopía. a- Radiografía de cavum rinofaríngeo (Radiografía Lateral de Cuello) Es el estudio de imágenes que con más frecuencia se solicita para evaluar el tamaño del tejido adenoideo. Existen diferentes medidas que permiten evaluar el grado de obstrucción causado por el tejido adenoideo. Internacionalmente los índices más utilizados son la relación de tejido adenoideo/nasofaringe (Método de Fujioka) y la relación de vía aérea/paladar blando (Método de Cohen-Konak) 1-Método de Fujioka (Relación tejido Adenoideo (A)/Nasofaringe (N) A= Distancia entre el punto más convexo del tejido adenoideo y esfeno-basioccipucio (sincondrosis esfenooccipital) N= Distancia entre el esfeno-basioccipucio y el punto más posterior del paladar duro. Hipertrofia= A/N >0.8 2- Método de Cohen-Konak (Relación Vía aérea (A) /Paladar Blando (S)) A= Calibre de la vía aérea en la nasofaringe S= Grosor del paladar blando Hipertrofia= A/S<0.5 Nacionalmente se utilizan dos líneas, una que pasa a nivel del velo del paladar y otra paralela siguiendo el cuerpo del esfenoides. Dependiendo del área que ocupa el tejido adenoideo entre estas dos líneas, tendremos la siguiente clasificación: • • • Grado I: obstrucción < al 33% Grado II: obstrucción hasta el 66% Grado III: obstrucción hasta el 100% 2- Estudio de patología rinosinusal A. Radiografía de cavidades paranasales • Proyección de Waters (Proyección occipito-naso-mentoniana) Técnica: Se extiende la cabeza del paciente hasta hacer contactar con la placa de impresión la base de la pirámide nasal y el mentón. 1. Seno frontal 2. Receso del seno frontal 3. Huesos propios nasales 4. Tabique nasal 5. Órbita 6. Piso orbitario 7. Seno maxilar 8. Tabique interesfenoidal 9. Seno esfenoidal Ventajas: 1. 2. 3. 4. 5. Muestra el antro maxilar claramente Muestra el seno frontal de forma oblicua Permite ver órbita Permite evaluar traumatismo de tercio medio facial Permite evaluar huesos propios y fosas nasales Desventaja: 1. No permite ver claramente etmoides (debido a la superposición de estructuras) La proyección de Waters modificada (se le pide al paciente que abra la boca) permite evaluar el seno esfenoidal. • Proyección de Caldwell (Proyección fronto-nasal) Técnica: Se flexiona la cabeza del paciente para apoyar en la placa la frente y el dorso de la punta nasal. 1. Seno frontal 2. Seno etmoidal 3. Órbita 4. Hueso temporal 5. Agujero infraorbitario 6. Seno maxilar 7. Cornete inferior 8. Septum nasal 9. Lámina papirácea 10. Crista galli Ventajas: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Desventajas: 1. Muestra claramente el seno frontal (mejor proyección) Muestra el piso del seno maxilar Muestra el piso de la silla turca Permite evaluar la crista galli Permite evaluar el septum nasal, cornete medio e inferior (fosa nasal) Permite evaluar etmoides anterior Permite evaluar traumatismos laterales Seno esfenoidal queda opacado • Proyección lateral de cuello 1. Seno esfenoidal 2. Seno frontal 3. Huesos propios nasales 4. Rinofaringe 5. Senos maxilares superpuestos Ventajas: 1. Muestra el seno frontal y esfenoidal 2. Permite ver tejido nasofaríngeo y adenoideo 3. Valora huesos propios Desventajas: 1. El resto de los senos paranasales queda superpuesto • Proyección basilar modificada (submento-vertex o vertical) o Proyección de Hirtz Técnica: La cabeza del paciente se extiende hasta colocar el eje vertical del cráneo perpendicular a la placa) Ventajas: 1. Permite evaluar seno esfenoidal 2. Permite evaluar pared lateral y posterior de senos maxilares 3. Permite evaluar etmoides posterior 4. Permite evaluar base de cráneo-cóndilos occipitales Desventaja: 1. La posición puede ser incómoda y difícil de hacer en ancianos o personas con movilidad reducida La radiografía de cavidades paranasales en sus diferentes proyecciones permite apoyar en el estudio de enfermedades rinosinusales a través del hallazgo de: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Niveles hidroaéreos Engrosamientos mucosos Velamiento parcial o total de senos paranasales Signos de destrucción ósea Deformación en la pared de los senos Líneas de fractura en senos o en huesos propios Aumento de densidad en región del cavum ( tumor o adenoides) Permeabilidad de vía aérea en rinofaringe Cuerpos extraños en fosas nasales La academia americana de otorrinolaringología y radiología no recomienda su uso como método de estudio de rinosinusitis agudas cuando la clínica es suficiente para su diagnóstico. A su vez no se recomienda su uso en menores de 4 años debido al desarrollo tardío de los diferentes senos paranasales; lo que muchas veces altera la interpretación de los exámenes. Otra desventaja de este método diagnóstico es que no permite evaluar la anatomía del drenaje de los distintos senos paranasales, al ser una imagen que superpone las diferentes estructuras. B. Tomografía computada de cavidades paranasales (TC) Es el estudio de elección en rinosinusitis sobretodo en rinosinusitis agudas recurrentes y rinosinusitis crónicas ya que permite el estudio de la anatomía de los distintos senos paranasales y de su sistema de drenaje que se centra en el complejo osteomeatal. Se realiza también previo a cirugías endoscópicas. Complejo osteomeatal: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Cornete medio Bula etmoidal Hiato semilunar Apófisis unciforme Infundíbulo maxilar Ostium maxilar Debe considerarse que el 40% de adultos sanos y el 80% de pacientes con un resfrío común tendrán alteraciones sugerentes de rinosinusitis en la TC. Por lo tanto el diagnostico de rinosinusitis aguda bacteriana es clínico. Es el estudio de elección para evaluar el compromiso óseo de patología inflamatoria y tumoral. Debido a que las densidades de las lesiones inflamatorias y tumorales son semejantes, es difícil su diagnóstico diferencial sólo con TC. Sin embargo la presencia de erosión ósea debe hacer pensar en lesión maligna. La TC no permite hacer diagnostico histológico. C. Resonancia Magnética (RM) de cavidades paranasales y cerebro Se reserva su uso para estudio de complicaciones locales, orbitarias e intracraneanas de rinosinusitis. También es útil en el estudio de patología tumoral. La ventaja sobre la TC es que permite la diferenciación del tejido blando, permitiendo ver la extensión de tumores de fosas y cavidades paranasales hacia otros espacios cervicales y diferenciar tumor o tejido polipoídeo de secreciones retenidas. Sin embargo su desventaja es que no permite evaluar compromiso óseo. RM de cerebro T1 con gadolinio corte sagital: Absceso cerebral secundario a sinusitis frontal 3- Estudio de neuro-otológica A. Tomografía computada de oídos a. Es el estudio de elección para evaluar anatomía del oído. Esto es particularmente importante en el estudio de hipoacusias de conducción y sensorioneurales. b. Es el estudio de elección en complicaciones de otitis media agudas y crónicas intratemporales y extratemporales extracraneanas. En estos casos el estudio se solicita con contraste. TC de oídos sin contraste, corte coronal: Colesteatoma del oído izquierdo. Se ve masa hipodensa que erosiona e invade a mastoides B. Resonancia Magnética de Cerebro a. Permite evaluar indemnidad del octavo par craneano en sus ramas coclear y vestibulares. Esto es útil en el estudio de hipoacusias sensorioneurales congénitas y adquiridas. b. En su protocolo de fosa posterior y con gadolinio es el método de elección en el paciente que consulta por vértigo ya que en comparación con la tomografía computada de cerebro, tiene una mejor resolución de bulbo, cerebelo y ángulo pontocerebeloso c. Es el estudio de elección en complicaciones intracraneanas de otitis media aguda y crónica. 4- Estudio del cuello Infecciones profundas del cuello A. Radiografía Simple: 1. Radiografía lateral de cuello a. Permite detectar cuerpos extraños radio-opacos, niveles hidroaéreos, erosión de cuerpos vertebrales, aire subcutáneo. b. El aumento de volumen del tejido blando prevertebral >7mm en C2 y > a 14mm en niños y >22mm en adultos a nivel de C6, o mayor a medio cuerpo vertebral sobre C4 y mayor a un cuerpo vertebral bajo C4 es sugerente de un proceso retrofaringeo. 2. Radiografía panorámica dental a. Se solicita cuando se sospecha un origen odontogénico de una infección cervical. Particular atención debe darse al segundo y tercer molar en abscesos submandibulares. 3. Radiografía de tórax a. Permite evaluar mediastino en busca de signos de pneumo-mediastino, enfisema subcutáneo o desplazamiento de la vía aérea. B. Tomografía Computada: La tomografía computada de cuello con contraste es el estudio de elección en infecciones profundas del cuello. Permite determinar ubicación, límites y relación con estructuras neuro-vasculares. La clínica por si sola subestima la extensión de una infección profunda de cuello en un 70% de los pacientes. Los abscesos se visualizan como lesiones hipodensas, con refuerzo periférico con contraste, ocasionalmente puede observarse niveles hidroaéreos y loculaciones. El uso de la TC de cuello en adultos >18 años tiene una sensibilidad de un 95% y especificidad de un 53% en diagnosticar colecciones drenables, la especificidad aumenta a un 80% si se agrega la clínica. TC de cuello con contraste corte axial: Absceso parafaringeo derecho Situaciones clínicas de urgencia (cont.) Código Situación Nivel de Diagnóstico Nivel de Tratamiento Nivel de Seguimiento 6.03.2.007 Cuerpo extraño en el oído Específico Inicial Derivar 6.03.2.008 Cuerpo extraño en el esófago Específico Inicial Derivar 6.03.2.009 Cuerpo extraño en vía aérea Específico Inicial Derivar 6.03.2.010 Cuerpo extraño nasal Específico Inicial Derivar 6.03.2.011 Epistaxis masiva Específico Completo Derivar C. Resonancia Magnética: 6.03.2.012 Fractura nasal reciente Específico Inicial Derivar 6.03.2.013 Hematoma nasoseptal Específico Completo Derivar No es el estudio inicial de elección debido a su costo y tiempo deEspecífico duración. Sin Completo embargo una vez realizado 6.03.2.014 Otohematoma Derivar aporta importante información sobre la ubicación del proceso inflamatorio tiene mejor resolución de 6.03.2.015 Otorragia Específico ya que Inicial Derivar 6.03.2.016 Perforación timpánica traumática Específico Inicial Derivar tejidos blandos. 6.03.2.017 Síndrome vertiginoso agudo Sospecha Inicial Derivar 6.03.2.018 Sordera súbita Específico Inicial Derivar D. Ecografía: No permite evaluar anatomía ni extensión. Sin embargo permite diferenciar entre procesos flegmonosos y Conocimientos generales abscesos, evaluar estructuras vasculares cercanas y guiar en punciones aspirativas en procesos inflamatorios Código Tema superficiales. 6.03.3.001 6.03.3.002 6.03.3.003 6.03.3.004 6.03.3.005 6.03.3.006 6.03.3.007 Detección de hipoacusia y sordera en niños Pesquisa de trastornos del lenguaje Prevención de alergias nasosinusales Prevención de cáncer laríngeo Prevención de cuerpo extraño en niños Prevención de otitis externa Prevención de trauma acústico y daño por exposición a ruidos Contenidos a evaluar en Examen Médico Nacional Exámenes e imagenología Código Examen 6.03.4.001 6.03.4.002 6.03.4.003 6.03.4.004 6.03.4.005 6.03.4.006 6.03.4.007 6.03.4.008 6.03.4.009 6.03.4.010 6.03.4.011 Radiografía de cavidades perinasales Radiografía de cavum TAC de cavidades perinasales TAC cervical con contraste TAC de oídos sin medio de contraste Audiometría básica Emisiones otoacústicas Impedanciometría básica Polisomnografía Pruebas cutáneas de alergia Estudio de VIII par Nivel Interpreta y emplea Emplea informe Emplea informe Emplea informe Emplea informe Emplea informe Interpreta y emplea Emplea informe Emplea informe Interpreta y emplea Emplea informe
