Microsoft Word - Hoja de Inscripcion de Conferencia AACMIS

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN EN CONFERENCIA y FORO
FAVOR ESCRIBIR EN LETRA DE MOLDE (* Campos obligatorios)
Si su pago es con tarjeta complete este formulario, imprímalo, fírmelo y envíelo por fax al (598) 2401 0534 ext.102
ACTIVIDADES EN LAS QUE PARTICIPA
Todas
Día LATINVE&P
COSTOS DE INSCRIPCIÓN1
Hasta el 28 FEB
Del 1 MAR al 3 ABR
En Sede
USD 1000
USD 1100
USD 1300
USD 300
USD 1200
USD 1300
USD 1500
USS 350
USD 1400
USD 1500
USD 1700
USD 400
Miembro de ARPEL
Miembro del IAPG, IBP, CBH e AIHE
Otras Empresas e Instituciones
Acompañante(s)2 (Número:
)
TOTAL
USD
INFORMACIÓN PERSONAL
Título:
* Nombre:
* Apellido:
* Cargo:
* Empresa / Organismo:
* Ciudad:
* País:
* Teléfono: (
)
Fax: (
)
* Móvil: (
)
* Dirección de correo electrónico:
Nombre(s) de acompañante(s):
Requerimientos especiales, impedimentos físicos, restricciones dietéticas:
MODO DE PAGO
TRANSFERENCIA
BANCARIA
Para pago con transferencia bancaria contacte <[email protected]>
NOTA: La transferencia debe realizarse expresamente en dólares americanos. Los gastos de transferencia,
retenciones o impuestos serán por cuenta del participante. Una vez realizado el giro, sírvase enviar copia del
comprobante por fax al (598) 2401 0534 ext.102, o por correo electrónico a <[email protected]>.
TARJETA DE
Visa
CREDITO
* Número de tarjeta de crédito:
Master Card
* Nombre del titular tal y como aparece en la tarjeta:
1
2
American Express
* Código de seguridad:
Monto autorizado
USD
* Fecha de vencimiento:
* Firma del titular de la tarjeta:
La inscripción incluye la participación en todas las actividades del programa, acceso al material del evento, almuerzos, cóctel y cena de confraternidad. Las
cancelaciones serán aceptadas hasta el día miércoles 20 de marzo. Por favor sírvase notificar por escrito a la Secretaría. El importe abonado será reembolsado
después de la conclusión del evento, con una deducción del 30% para gastos administrativos.
Para acompañantes, incluye: tour de la ciudad, cóctel y cena de confraternidad.
Javier de Viana 1018, 11200 Montevideo, Uruguay  Tel.: (598) 2410-6993; Fax: (598) 2410-9207  [email protected]; www.arpel.org