Microsoft Word - Hoja de Inscripcion de Conferencia AACMIS

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN EN CONFERENCIA y FORO
FAVOR ESCRIBIR EN LETRA DE MOLDE (* Campos obligatorios)
EVENTOS DE LOS QUE PARTICIPA
Conferencia Regional ARPEL 2011
Foro sobre Oportunidades de Inversión en E&P
Ambos eventos
COSTOS DE INSCRIPCIÓN
USD 800
USD 250
USD 170
Conferencia completa……………………………………………………………..
1 día de Conferencia…………………………………………………….……..….
Acompañante……………………………………………..………………………..…
TOTAL
USD
INFORMACIÓN PERSONAL
Título:
* Nombre:
* Apellido:
* Cargo:
* Empresa / Organismo:
* Ciudad:
* País:
* Teléfono: (
)
Fax: (
)
* Móvil: (
)
* Dirección de correo electrónico:
Nombre(s) de acompañante(s):
Pedidos especiales, impedimentos físicos, restricciones dietéticas:
MODO DE PAGO
TRANSFERENCIA
BANCARIA
DEPÓSITO
BANCARIO
Banco de Destino: Banco Santander Uruguay S.A.; SWIFT Code BSCHUYMM; Cuenta No. 61-6195644
Titular: Asociación Regional de Empresas de Petróleo y Gas Natural en Latinoamérica y el Caribe – ARPEL
NOTA: La transferencia debe realizarse expresamente en dólares americanos. Los gastos de transferencia, retenciones
o impuestos serán por cuenta del participante. Una vez realizado el giro ó depósito, sírvase enviar el comprobante por
fax al (598) 2706 9629 o (598) 2706 9630, o por correo electrónico a <[email protected]>.
TARJETA DE
Visa
CREDITO
* Número de tarjeta de crédito:
Master Card
American Express
* Código de seguridad:
* Nombre del titular tal y como aparece en la tarjeta:
Monto autorizado
USD
* Fecha de vencimiento:
* Firma del titular de la tarjeta:
Complete este formulario, imprímalo y fírmelo (si su pago es con tarjeta), y envíelo por fax a
(598) 2706-9629 ó (598) 2706-9630
Javier de Viana 2345, 11200 Montevideo, Uruguay  Tel.: (598) 2410-6993; Fax: (598) 2410-9207  [email protected]; www.arpel.org
www.conferenciaarpel.org