MEDICINA INTERNA I (ENDOCRINO) Jessica Y. Encinia de la Rosa Tema 1.-PRINCIPIOS DE ENDOCRINOLOGÍA 05/02/09 Dr. Jesús Zacarias Villarreal Las glándulas endocrinas secretan hormonas que viajan por el sistema circulatorio, pero también pueden viajar por el liquido intersticial de forma paracrina, como es el caso de la célula α y δ del páncreas. Efecto autocrino: como la célula β Hipotálamo Hipófisis Tiroides Paratiroides Páncreas Suprarrenales Ovario Testículo TRH, LHRH, CRF, SRIF, dopamine, POMC, ADH, oxitocina PRL, FSH, LH, GH, TSH, ACTH, αMSH T3, T4 calcitonina PTH Insulina, glucagón, somatostatina, Cortisol, aldosterona, androstenediona, dehidroepiandrostenediona Estrógenos, progesterona Testosterona Funciones del sistema endocrino: - Reproducción de la especie - Crecimiento y desarrollo - Balance de energía - Homeostasis Millieu (Na+, K+, Ca2+, H2O, T.A.) Sistema endocrino + sistema nervioso: coordinación y regulación de las funciones del organismo Para checar las hormonas se utiliza: Radioinmunoanalisis Inmunoperoxidasa Síntesis y liberación de hormonas 1.-Analogos y derivados de Aa La Tirosina es el precursor de estas hormonas. a) La porción tirosina de la tiroglobulina es yodada para formar la monoyodotirosina y la diyodotirosina, las cuales se oxidan para formar tironinas yodadas (Tiroxina T4; Triyodotironina T3), esta última es más activa en tejido periférico. b) Cuando la tirosina se hidroxila y descarboxila se forman las catecolamnias y la dopamina 2.-Hormonas polipeptídicas La mayor parte son producto de genes a) La hormona de crecimiento y la prolactina, se forman al extraer por medio de la proteólisis la secuencia peptidica señal. Esto también ocurre para la formación de las prohormonas b) La insulina se forma al extraer el péptído C que une a las cadenas A y B, uniéndose estas ultimas por un puente disulfuro c) La ACTH se separa del centro de la proteína proopiomelanocortina d) La TSH, LH, HCG, FSH, se forman mediante la glucosilación antes de su liberación, estas hormonas están formadas por dos subunidades codificadas por genes separados (glicoproteínas) 3.-Hormonas esteroideas Se forman a partir del colesterol, la Vitamina D se forma a partir de 7-dehidrocolesterol a) Progesterona b) Testosterona c) Cortisol d) Aldosterona e) Estrogenos Almacenamiento y liberación de hormonas La Vitamina D y sus metabolitos se almacenan en las reservas lipidicas. Las hormonas polipeptidicas se almacenan en las glándulas. La insulina se almacena en los islotes pancreáticos suficiente para 5 días. La insulina la hormona de crecimiento, y el glucagón se liberan por exocitosis . La hormona tiroidea se libera por proteólisis de la tiroglobulina. Las hormonas esteroideas se difunden por gradientes deconcentración. Liberación por ciclo circadiano: ACTH y cortisol Regulación de la producción hormonal 1.-Hormonas que estimulan la liberación de otras hormonas Esto dado por la retroalimentación 2.-Influencias de respuestas fisiológicas o sustancias extracelulares Aumento de la glucosa plasmática: incrementa la liberación de insulina y deprime la de glucagón El aumento de Ca2+: disminuye la liberación de PTH y aumenta la de calcitonina y reduce la producción de 1,25-hidroxicolecalciferol El aumento de Na+ extracelular y disminución de K+ plasmático: reducen la liberación de aldosterona El incremento de la osmolaridad plasmática: eleva la liberación de vasopresina (ADH) 3.-Sistema nervioso central Por patrones espontáneos y por estrés, que tienen efecto sobre el hipotálamo o Pubertad: Liberación circadiana: ACTH Sueño REM: hormona de crecimiento o Amamantamiento: prolactina o Estrés: hormona del crecimiento y ACTH o Sistema nervioso simpático: Páncreas: insulina Riñón: renina Médula suprarrenal: adrenalina Transporte hormonal Las hormonas polipeptidicas circulan libes, las hormonas esteroideas (CGB) y tiroideas circulan unidas a proteínas (Como es el caso de la TBG –globulina fijadora de HT- que se une a albumina y prealbumina) 95% se unen a proteínas y el 5% restante esta libre: Si aumentan las proteínas transportadoras Aumenta la fracción unida Disminuye la fracción libre Si disminuyen las proteínas transportadoras Disminuye la fracción unida Aumenta la fracción libre Situaciones que modifican la concentración plasmática de proteínas transportadoras: Fisiológicas Embarazo (↑, Aumento total deT4 total) Patológicas Cirrosis (↑, Disminución de testosterona libre, lo que ocasiona feminización) Síndrome nefrótico (↓) Familiares (↑) Medicamentos Estrógenos (↑) 1 MEDICINA INTERNA I (ENDOCRINO) Jessica Y. Encinia de la Rosa Andrógenos (↓) Segundos mensajeros: AMP, GMP, Ciclo de fosfatidilinositol (Ca2+ y diacilglicerol) Trastornos del sistema endocrino 1.- Síndrome de deficiencia hormonal a) Hipofuncionamiento de la glándula endocrina. Esto debido a la lesión o destrucción por alguna neoplasia, infección, hemorragia, trastorno auntoinmune b) Deficiencia hormonal debida a trastornos extraglandulares. Puede ser debido a: o Transformación defectuosa de de las prohormonas a su forma activa o Aumento de la degradación de las hormonas o Producción de sustancias como Ac ó antagonistas hormonales c) Hiporreactividad de las hormonas d) Producción anormal o administración de antagonistas 2.-Síndromes de exceso hormonal a) Hiperfuncionamiento de glándulas endocrinas. Esto debidoprincipalmente a adenomas y en menor medida a carcinomas, también puede deberse a una hiperplasia b) Producción de hormona ectópica en tumores. Esto es ocasionado por la activación de genes únicos (ACTH, hormona de crecimiento, prolactina, PTH, calcitonina, gastrina y eritropoyetina) o de dos genes (HGC, LH, FSH) c) Causas iatrogénicas. Tratamiento de sustitución hormonal excesivo d) Hipersensibilidad tisular e) Enfermedades autoinmunitarias. Por la producción de AC, Ejemplo: enfermedad de Graves Límites Anatómicas Relevantes: Hacia arriba: Quiasma óptico y 3er. Ventrículo Hacia los lados: Senos cavernosos del esfenoides que contienen: Carótida interna, pares craneales III, IV, VI y las ramas oftálmica, y maxilar superior del V par. Hacia delante: Seno esfenoidal HIPOPITUITARISMO • Disminución en la producción de una o más hormonas de la adenohipófisis. • Panhipopituitarismo: Deficiencia de todas las hormonas de la adenohipófisis. PANHIPOPITUITARISMO • Síndrome clínico insidioso de lenta progresión que independientemente de su etiología, suele iniciar con síntomas y signos de hipogonadismo secundario seguido de hipotiroidismo y finalmente hipoadrenalismo secundarios. DIAGNÓSTICO DEL HIPOPITUITARISMO • Pruebas endócrinas • Estudios radiológicos: MRI. TAC. PRUEBAS DE RESERVA HIPOFISIARIA Tema 2.- HIPOPITUITARISMO Y TRASTORNOS DE LA HIPOFISIS 06/02/09 Dr. Jesús Zacarias Villarreal HIPÓFISIS. Glándula Endócrina localizada en un estructura ósea del hueso esfenoides llamada silla turca, en la base del cráneo. Tiene un peso entre .4 a .9 gm. y es ligeramente más grande en la mujer que en el hombre. Se dividen en lóbulo anterior (Adenohipófisis) y lóbulo posterior (neurohipófisis). Un tercer lóbulo llamado intermedio es aparente solamente en la vida fetal y en el embarazo. La adenohipófisis es mayor (80%) que la neurohipófisis (20%). Origen embrionario doble: • Adenohipófisis: Se origina de una Evaginación del ectodermo de la orofaringe fetal (Bolsa de Rathke). • Neurohipófisis: Extensión directa de neuronas localizadas en el diencéfalo ventral Esta conectada al hipotálamo por el tallo hipofisiario que se proyecta de la hipófisis posterior. Hacia arriba la hipófisis es cubierta por una reflección de la duramadre que denominada el diafragma de la silla y que se une a las apófisis clinoides. Este diafragma tiene un orificio central por el que atraviesan el tallo hipofisiario y los vasos sanguíneos. CAUSAS DE HIPOPITUITARISMO • Tumor Hipofisiario 25 • Tumor Extraselar 10 • Sd. Sheehan 23 • Histiocitosis 1 FISIOPATOLOGÍA DEL SÍNDROME DE SHEEHAN Crecimiento fisiológico de la hipófisis en el embarazo Complicación obstétrica en el parto (hemorragia,sepsis) Hipotensión Necrosis de la hipofisis TRATAMIENTO DEL HIPOPITUITARISMO • Siempre se substituyen H.Tiroideas (100 – 150 mg/d) y Cortisol (20 – 30 mg/d) • La substitución de Hormonas Sexuales depende de la edad. • Se debe substituir GH en los niños. • No se ha demostrado la necesidad de substituir GH en el adulto. CLASIFICACIÓN DE LOS TUMORES HIPOFISIARIOS Célula totipotencial: Célula madre acidófila - Lactotropo (PRL 40%). Hay galactorreaamenorrea y cefalea 2 MEDICINA INTERNA I (ENDOCRINO) Jessica Y. Encinia de la Rosa - Somatotropo (GH 15%). Acromegalia y hemianopsia bitemporal - Mixto (PRL+GH 10%) Célula madre basófila - Corticotropo (ACTH 10%). Enfermedad de Cushing y afección de pares craneales - Gonadotropo (LH-FSH 10%). Hipogonadismoy alteracion en la personalidad, asi como HTA I.C. - Tirotropo (TSH 5%). Hipertirodismo y epilepsia temporal Patogenia: Célula madre Mutaciones Hipometilación DNA F.T. Virus Somáticas Radiación NEM-I Hereditarias McCune-Albright Alteraciones ADN. Oncogenes. Cambios de receptores Célula especifica para H.H Hormonas hipotalámicas Péptido NT Hormonas periféricas Célula con expresión genética limitada Hiperplasia Adenoma Ca CC: Hiperfunción Hipofunción - Hipopituitarismo Alteraciones hipotalámicas - Diabetes insípida - Hiperfagia - Somnolencia DIAGNÓSTICO DE LOS TUMORES HIPOFISIARIOS PRUEBAS ENDÓCRINAS PRUEBAS ENDÓCRINAS - Determinaciones basales de Hormonas Hipofisiarias - Prolactinoma: PRL> 22 ng/ml - Acromegalia: GH > 6 ng/ml - No se inhibe con carga de glucosa ESTUDIOS NEUROLÓGICOS - Campimetría visual - Serie de Cráneo - TAC - IRM CAUSAS DE HIPERPROLACTINEMIA 1. Deficiencia de dopamina hipotalámica Enfermedades hipotalámicas • Tumor, procesos infiltrativos, malformaciones A-V Secundaria a drogas: • A metildopa, reserpina, metoclopramida, doperidona,verapamil y cimetidina 2.- Deficiencia en el transporte de dopamina hacia adenohipófisis Secciòn del tallo, micro-o macroadenoma 3.- Insensibilidad del lactotropo a la dopamina Micro-o macroadenoma Drogas: fenotiazinas, butirofenonas 4.- Estimulación de los lactotropos TRH (hipotiroidismo) MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA HIPERPROLACTINEMIA ♀: amenorrea. galactorrea, irregularidades menstruales, hirsutismo, SOP, infertilidad, osteopenia ♂: disminución de la libido, impotencia, infertilidad, ginecomastia, galactorrea, Tx: Bromocriptina, cabergolina, pergolida, lisurida, quinagolida Dx de acromegalia: GH elevada > 6 ng/ml que no suprime con la carga de glucosa IGF-1 elevado Tx: - Quirúrgico: Hipofisectomía transesfenoidal - Médico: φ Análogos de Somatostatina/Octreótido φ Antagonista del Receptor GH Pegvisomant - Radioterapia TIROIDES Anatomía y fisiología Hipotálamo TRH Hipófisis TSH Tiroides T4 (100%) T3 (20%) Evaluación de los px con enfermedad tiroidea Examen físico Pruebas de laboratorio de la función tiroidea 3 MEDICINA INTERNA I (ENDOCRINO) Jessica Y. Encinia de la Rosa Valores séricos de hormona tiroidea Hormona Normal Hiper Hipo T4 (μg/100mL) 4.5-12.5 >12.5 <4.5 T4 libre 0.9-2 >2 <0.9 (ng/100mL) T3 (ng/100mL) 80-220 >220 <80 TSH 0.3-6 <0.3 >6 (μU/100mL) - T4 libre. Se estudia por medio de inmunoanálisis fluorométrico enzimático de 2 pasos o por diálisis en equilibrio US Captación de I radiooactivo Gammagrafía BAAF Tema3.- HIPERTIROIDISMO 09/02/09 Dr. Juan Montes Villarreal TIROTOXICOSIS Alteraciones bioquímicas y fisiológicas por sobreexposición a grandes cantidades de hormonas tiroideas sobre los órganos, es el resultado del hipertiroidismo. Principales causas: Enfermedad de Graves (60-90%) Nódulos tiroideos tóxicos Tiroiditis Tirotoxicosis ficticia Tirotoxicosis inducida por I Hipertiroidismo inducido por hGC Variedades del hipertiroidismo. Todos tienen captación alta de I radioactivo Autoinmune *Enfermedad de Graves *Hashitoxicosis Autónomo *Adenoma tóxico *Bocio multinodular tóxico Inducido por TSH *Adenoma hipofisiario *Resistencia hipofisiaria a las hormonas tiroideas Enfermedad trofoblastica Inducido por I Único caso con captación baja Manifestaciones clínicas de la tirotoxicosis: Piel y anexos: Piel caliente, húmeda aterciopelada, hiperhidrosis, codos lisos y rosados, eritema palmar, telangiectasias, hiperpigmentación, vitíligo, cabello fino y friable, encanecimiento rápido, fácil caída de cabello, uñas blandas y friables, uñas de plummer, onicolisis, mixedema pretibial, vasodilatación generalizada Ojos: Retracción del parpado superior, disinergia oculo-palpebral, movimientos oculares espasmódicos, temblor palpebral, oftalmopatía infiltrativa CV Taquicardia en reposo, presión de pulso aumentado, palpitaciones, ruidos cardiacos aumentados, fibrilación auricular, GC elevado, hay mayor riesgo de prolapso de válvula mitral GI Aumento de la motilidad intestinal, hiperdefecación, malabsorción, disminución de peso, apetito aumentado, intolerancia a lácteos, hipoalbuminemia, ictericia, aumento de transaminasas, y FA, hepatomegalia con infiltración de grasa, fibrosis portal y proliferación de conductillosbiliares Hematológico Aumento de volumen plasmático, anemia normocitica normocromica, ferritina elevada, asociación de púrpura trombocitopenia idiopática, anemia perniciosa, leucopenia por Ac antineutrofilos Respiratorio Disminución de la capacidad vital, disnea con el ejercicio, debilidad de mm respiratorios, capacidad de disfunción pulmonar normal GU Aumento de la frecuencia urinaria, nicturia, enuresis, oligomenorrea, ginecomastia, impotencia e infertilidad SNC Nerviosismo, labilidad emocional, hiperquinesia, disminución en la atención, insomnio, llanto sin porqué, reacciones maniacodepresivo, EZ, paranoia. Neuromusular Temblor digital, lingual y cabeza, hiperactividad, miopatía titotóxica, debilidad muscular proximal, asociación conmiastenia gravis Hueso y metabolismo del Ca2+ Aumento de la excreción del Ca2+ y fosforo en orina y heces, desmineralización ósea, hipercalcemia, ENFERMEDAD DE GRAVES Causa principal de hipertiroidismo. Suele haber bocio difuso, exoftalmos, mixedema pretibial, etc. Etiología y patogenia Los Linfocitos B forman Ig, que se unen y activan a los receptores de TSH, lo que produce bocio y secreción hormonal. Se han encontrado Ac específicos contra Ag retroorbitarios distintos de TSH ubicados en los fibroblastos y en las células musculares. Factores que promueven a la reacción inmunitaria: 1) Exceso de I 2) Infección viral o bacteriana. Pueden seguir después de la infección por Yersinia enterocolitica 3) Suspensión de glucocorticoides o estrés 4) Parto (reversible) 5) Tx con litio Histopatología Hay bocio y aumento de la vascularidad. El parénquima presenta hipertrofia e hiperplasia. La tirotoxicosis grave puede ocasionar: Atrofia muscular Degeneración de fibras musculares Hipertrofia cardiaca Necrosis hepática focal con infiltración linfocitaria Disminución de la densidad ósea Alopecia El aumento del contenido retrocular, es debido a la gran infiltración de linfocitos, mastocitos, células plasmáticas, mucopolisacaridos (ácido hialurónico). El mixedema es ocasionado por los mucopolisacaridos Características clínicas Sistema nervioso central Nerviosismo e inestabilidad emocional, temblor fino en las manos 4 MEDICINA INTERNA I (ENDOCRINO) Jessica Y. Encinia de la Rosa Cardiovascular Paplitaciones, taquicardia, fibrilación auricular, aumento en la diferencia entre presión arterial sistólica y diastólica Gastrointestinal Hiperdefecación, hipermotilidad gastrointestinal y diarrea Músculo Debilidad muscular proximal, atrofia muscular, hiperreflexia Piel Piel lisa, húmeda y caliente, onicólisis, pelo delgado, alopecia, transpiración excesiva Metabólico Intolerancia al calor, pérdida de peso con aumento de apetito Tiroideo Bocio o nódulo ** La oftlamopatía infiltrativa es el signo distintivo de la enfermedad** Dx especifico y diferencial Enfermedad de Graves: o T4: ↑ (siempre) o T3: ↑ ó normal o rT3: ↑ o TSH: ↓ Tx de la enfermedad de Graves φ Tx para tirotoxicosis - Se dan mx antitiroideos como el propiltiouracilo (PTU) y metimazol (MMI), ya que descienden la síntesis y la liberación de la hormona tiroidea. El PTU inhibe la conversión periférica de T4 y T3, es útil para los px con tirotoxicosis grave y se da cada 6-8hr. El MMI se da en enfermedad moderada y se da una vez al día. Los valores de hormonas tiroideas se alcanzan en la 4ª semana después del inicio del tx. Efectos 2°: reacciones alérgicas, agranulocitosis- se suspende tx y se cambia por I-, leucopenia, etc - I radioactivo, se utiliza en hipertiroidismo moderado, con bocio o px con reacciones alérgicas a mx antitiroideos. CI en ♀embarazadas. Se administra 80μCi/gramo de tejido tiroideo, por lo general solo necesitan una dosis en caso de requerir una 2ª esta se administra después de 6 meses. Puede ocasionar una tiroiditis dolorosa así como hipotiroidismo - Tx Qx, se indica en bocios muy grandes o embarazadas con hipertiroidismo grave, estas se someten en el 2° trimestre, se les practica una tiroidectomía subtotal. Se les debe administrar PTU ó MMI 6 semanas antes de la cx φ Tx equivalentes y de apoyo - Si esta Ci todo lo anterior se da ácido yopanoico o yopodato de Na+ VO, ya que inhiben la conversión de T4 a T3 y disminuye los valores de este ultimo, sólo se usa por 2-3 meses, aunado a esto se puede administrar propanolol (bloqueador β adrenérgico), para contrarrestar los efectos cardiovasculares Tx de oftalmopatía y dermopatía - En enfermedad leve solo se indica uso de lentes oscuros y elevar la cabeza durante la noche, así como aplicar metilcelulosa al 1% y un diurético para disminuir el edema - Se administra prednisona + ciclosporina, si hay compresión del nervio óptico se requiere cx ADENOMA TÓXICO Y BOCIO TÓXICO MULTINODULAR El nódulo solitario debe medir >2cmpara producir hipertiroidismo. Cuando hay múltiples nódulos se denomina enfermedad de Plummer. Dx: o T3: ↑ o T4: ↑ ó normal o TSH: ↓ No hay Ac contra los receptores de TSH ó la peroxidasa En la gammagrafía con RAI: Distribución irregular en parches de la mayor captación del RAI Uno o más nódulos calientes distintos, con aumento y circunscrito de acumulación de RAI sin captación entre los nódulos Por lo regular son px ancianos con hipertiroidismo y apáticos. Tx;: 150μCi/gramo de tejido y en px jóvenes se utiliza cx TUMORES HIPOFISIARIOS PRODUCTORES DE TSH, HGC, MOLA HIDATIDIFORME, CORIOCARCINOMA Aquí se enfocan en quitar el problema de base Problemas terapéuticos específicos TORMENTA TIROIDEA Se refiere al hipertiroidismo descomepensado, afecta a px con tirotoxicosis grave que desarrollan alguna enfermedad grave intercurrente (infección-sepsis). Hay aumento de TNF-α e IL-6. CC: fiebre >41°, taquicardia intensa, inquietud extrema, agitación, y temblor, hay deterioro mental. Tx - Inhibición de la síntesis y secreción de hormonas tiroideas PTU 400mgc/8h VO o SNG Yoduro de Na+1g IV - Bloqueo simpático Propanolol 20-40mgc/4-6h IV lenta CI en px asmáticos o con ICC - Glucocorticoides Hidrocortisona 50-100mg IV c/6h - Tx de apoyo Líquidos IV Control de temperatura O2 φ Tema 4.- HIPOTIROIDISMO 10/02/09 Dr. Juan Montes Villarreal Incidencia, Etiología y Patogenia Hipotiroidismo 1° (90-95%) ҂ Cantidad insuficiente de tejido tiroideo - Destrucción de tejido por proceso autoinmunitario. Hay Ac contra la tiroperoxidasa, tiroglobulina y receptor de TSH Tiroiditis de Hshimoto (+fc) 5 MEDICINA INTERNA I (ENDOCRINO) Jessica Y. Encinia de la Rosa Fase terminal de la enfermedad de Graves - Destrucción de tejido por iatrogenia Tx con I131 Tireidectomia qx Radiación externa - Destrucción de tejido por procesos infiltrativos Amiloidosis Linfoma Esclerodermia ҂ Defectos de la biosíntesis de hormona tiroidea - Defectos enzimáticos congénitos - Mutaciones congénitas en el receptor TSH - Deficiencia o exceso de I - Inducido por fármacos: tionamidas, litio, sulfonamidas, IL, TNF, etc. Hipotiroidismo 2° (Hipófisis) Hay destrucción de los tirotrofos hipofisiarios, necrosis o por mutaciones en la subunidad β de la TSH Panhipopituitarismo (Ca,radiación, cx, Sd de Sheehan) Deficiencia de TSH aislada Hipotiroidismo 3° (Hipotálamo) La TSH no presenta glucosilación normal por lo que su actividad es menor Congenito Infección Infiltración ( sarcoidosis y granulomas) CC: Sistema nervioso central Falta de memoria, apariencia estoica, demencia mixedematosa, ataxia cerebral Cardiovascular Disminución del GC, índice cardiaco, presión del pulso. Aumento en el tiempo de circulación. Disminución del flujo sanguíneo periférico. Bradicardia sinusal, derrame pericardico que conlleva a aumento de silueta cardiaca, hipertensión, angina después del tx y anemia, disminución en la amplitud de las ondas en el EKG Respiratorio Impulso ventilatorio deprimido, derrame pleural, apnea del sueño, respiración superficial y lenta Gastrointestinal Estreñimiento e hipomotilidad, disminución del apetito, aumento de peso, anemia perniciosa, aclorihidria Renal Flujo y filtración renal bajo, depuración de H2O libre baja, hiponatremia, hipoosmolaridad Músculo Reflejos tendinosos retrasados, rigidez muscular y calambres, aumento del volumen muscular y debilidad Hueso: disgenesia epifisiaria Piel Seca, áspera, hiperqueratosis, hinchazón por mucopolisacaridos, equimosis, fragilidad capilar, las heridas curan lentamente Metabólico TSM bajo, intolerancia fría, disminución de T4 y aumento de peso Dx: Hipotiroidismo 1° o T3: ↓ o T4: ↓ o TSH: ↑ φ Hipotiroidismo 2° o T3: ↓ o T4: ↓ o TSH: ↓ ó normal o Hay R= - a TRH φ Hipotiroidismo 3° o T3: ↓ o T4: ↓ o TSH: ↓ ó normal o Hay R= + a TRH φ Hipotiroidismo subclinico o T3: Normal o T4: ↓ ó normal o TSH: ↑ Pedir perfil tiroideo en embarazo, RN, cuando la curva de crecimiento se aplana, menopausia **La causa más frecuente de abortos repetidos desde el punto de vista endocrino es el hipotiroidismo** Tx: - Levotiroxina L-T4 - T3 se utiliza después de una cx por Ca tiroideo o antes de administración de RAI - T3 parenteral se utiliza en el comamixedematoso φ Tema 5.- TIROIDITIS 11/02/09 Dr. Juan Montes Villarreal Inflamación→ Dolor→ Absceso→ Drenaje TIROIDITIS AGUDA (SUPURANTE) Es ocasionada por bacterias, virus, Pneumocystis carinii. Hay hinchazón y piel eritematosa, hay fiebre y leucocitosis. Puede haber hipotiroidismo TIROIDITIS SUBAGUDA DOLOROSA (GRANULOMATOSA - QUERVAIN) Es la causa más frecuente de hipersensibilidad y dolor tiroideo intenso, es más fc en ♀de 40-50años, tiene relación con HLAB35. Por lo general sigue de parotiditis, adenovirus, enterovirus, influenza, coxsackie, sarampión etc. Se registran AC antimicrosomales, antitiroglobulina, antireceptor de TSH, también presenta células gigantes. La glándula esta crecida y edematizada con destrucción de folículos y presencia de histiocitos con células gigantes CC: Hay dolor que se irradia al oído y se agrava con la deglución hay malestar general, dolores musculares, anorexia, fiebre Fases: Inicial-hipertiroidea: hay ↑ de T4, por la ruptura de los folículos y liberan tironinas y disminuyen la TSH, captación de I disminuida o nula (5-11sem) Eutiroidea: Raiu nula, laboratorio normal (2-3sem) 6 MEDICINA INTERNA I (ENDOCRINO) Jessica Y. Encinia de la Rosa Hipotiroidea: hay aumento de TSH y disminución de tironinas, Raiu empieza a aumentar (2-6sem) Aguda: hay aumento de la tiroglobulina Recuperación Tx: - Aspirina - Glucocorticoides TIROIDITIS SUBAGUDA INDOLOROSA (LINFOCITICA) CON HIPERTIROIDISMO TRANSITORIO Crónica. Es postparto, hay infiltración linfocitaria, 35% persisten Ac antitiroideos y bocio, >10% hay hipotiroidismo persistente TIROIDITIS LINFOCITICA CRÓNICA (HASHIMOTO) No endémico. Bocio-hipotiroidismo Es la enfermedad tiroidea autoinmunitaria más fc, afecta más a ♀ en la 3ª-5ª década. Bocio: HLA-DR5; Atrofia: HLA-DR3. Los linfocitos T estimulan a los B para producir Ac. Hay Ac antitiroglobulina, antiperoxidas y antitiroideos. CC: Hay bocio, hipotiroidismo. Se asocia a anemia perniciosa, insuficiencia suprarrenal, miastenia gravis, vitíligo, síndromede Schmidt. Complicaciones: hipotiroidismo, desarrollo de linfoma?, coexistencia con Ca, desarrollo de enfermedad de Graves con oftalmopatia y dermopatía Tx: - L-T4 - Tx Qx TIROIDITIS DIFUSA (RIEDEL) Crónica. El tiroides tiene una consistencia de piedra, requiere cx, puede haber media stinitis esclerosante, fibrosis retroperitoneal, esclerosis de la vía biliar, y seudotumores de la orbita Tx: - Qx y sustitución de hormona tiroidea Tema 6.-BOCIO Y NÓDULO TIROIDEO 12/02/09 Dr. Juan Montes Villarreal BOCIO ҂ Bocio simple o no tóxico El bocio no tóxico es la enfermedad tiroidea más común. Los valores hormonales casi siempre son normales. Se divide en: - Bocio endémico: es aquel que afecta a >10% de una población, es debido a factores ambientales como: o Deficiencia de I (laboratorio: ↓T4, T3 normal, TSH ↑ o Presencia de bociogenos, que inhiben la síntesis de hormonas tiroideas o Dishormonogénesis Completa (cretinismo) Incompleto (hipotiroidismo en infancia) - Bocio esporádico: agrandamiento de la glándula en una pequeña parte de la población, debido a: o La estimulación de TSH CC: Puede ser asintomático ó sintomático El bocio subesternal es el que ocasiona principalmente síntomas, ocasiona presión de tráquea, esófago, nervio laríngeo recurrente, estridor respiratorio, signo de Pemberton (bloqueo de retorno venoso yugular), Dx: TC ó IRM El índice más sensible para evaluar el estado tiroideo en px con bocio es la concentración de TSH Tx: - Tiroxina, que disminuye la TSH y asimismo el tamaño de la glándula - Cx, si hay obstrucción importante y tiroxina después de la tiroidectomía BOCIO MULTINODULAR Evolución tardía de bocio simple. Por heterogenicidad celular NÓDULO TIROIDEO SOLITARIO El adenoma tiroideo es la lesión benigna más fc, se cree que proviene de clonas de células foliculares que progresan con mayor prontitud por el ciclo celular, son encapsulados. Se dividen en: Papilares, son muy raros Foliculares, pueden ser micro o macrofoliculares. Las células de Hürthle se forman a partir de células foliculares, contienen abundantes mitocondrias La invasión capsular y la infiltración de vasos son marcas distintivas de la lesión maligna. Si no se puede diferenciar entre un adenoma folicular y un Ca se puede realizar una gammagrafía con RAI, el 85-90% de los nódulos son fríos o no funcionales y el 20% son malignos; El 10-15% son calientes o funcionales y <1% son malignos (niños); <1.5% (11-18años); 5% (>60años) Tx: - Tiroxina 100μg/día CA TIROIDEO Ca papilar Puede haber mutación en el protooncogen ret. Es la neoplasia más fc (70%) y menos agresiva. No están encapsulados crecen despacio por diseminación local, se extienden a los GL regionales del cuello, afecta a px >50 años, se puede relacionar con el Síndrome de Gardner y Cowden, las metástasis a distancias son raras pero cuando ocurren afectan al pulmón Ca folicular Hay mutación del gen de la cinasa ras, ocupa el 15%, tiende a la diseminación temprana hematógena a pulmón, hueso, cerebro e hígado. Tiene la variante de ürthle que es el más agresivo Ca anaplasico Hay mutaciones inactivadoras del den receptor p53. Ocupa el 5%, aparece en px >70años , la muerte se da con mayor fc por invasión local grave, que causa obstrucción traqueal progresiva o hemorragia masiva Ca medular Se relaciona con NEM II, es un tumor maligno de células C secretoras de calcitonina, representa el 2-3%, hay metástasis vía linfática y sanguínea, afecta a px entre la 6ª-7ª década Tx : - Cx tiroidectomía total ó casi total - Ablación con I131 - Supresión con L-T4 Cada 6 meses hay que hacer rastreo PARATIROIDES Contiene células principales que sintetiza y secreta la PTH células oxifilas que probablemente son células principales degeneradas Síntesis y metabolismo de la PTH PreproPTH RE ProPTH Ap. Golgi 7 MEDICINA INTERNA I (ENDOCRINO) Jessica Y. Encinia de la Rosa Concentración plasmática normal es de 10-55pg/mL, tiene una V1/2 de 10min, los polipetidos y fragmentos de la PTH se eliminan por riñón Acciones Aumenta la resorción ósea y movilización de Ca2+ Aumenta la concentración plasmática de Ca2+, disminuye el fosfato Disminuye el fosfato y la PTH aumenta la excreción urinaria de fosfato Aumenta la reabsorción de Ca2+ en los túbulos distales Aumenta la formación de 1, 25-dihidroxicolecalciferol, que eleva la absorción intestinal de Ca2+ Estimula los osteocalastos y osteoblastos Regulación de la secreción - La concentración plasmática alta de Ca2+ inhibe la secreción de PTH y el Ca2+ se deposita en hueso - EL 1,25-hidroxicolecalciferol actúa de forma directa en las glándulas paratiroides para disminuir el mRNA de la preproPTH - La concentración alta de fosfatos estimulan la secreción de PTH, ya que reducen la concentración de Ca2+e inhibe la formación de 1,25-hidroxicolecalciferol - El Mg matiene la respuesta secretora normal Tema 7.-Hipercalcemia e hipocalcemia 13/02/09 Dr. Pedro Alberto García Hernández HIPERCALCEMIA Hipercalcemia: Es un aumento anormal de la concentración sèrica de calcio ionizado Nivel de albúmina sérica. Status acido básico Alcalosis disminuye Ca Ionizado Acidosis incrementa Ca Ionizado Esto esta regulado por intestino, hueso y riñón. CC: General – deshidratación, pérdida de peso, anorexia, prurito y polidipsia Neuromuscular – fatiga, letargia, debilidad muscular, hiporreflexia, confusión, psicosis, convulsiones, obnubilación y coma Gastrointestinal – náuseas, vómito, constipación e íleo paralítico, Pancreatitis aguda Renal – poliuria e insuficiencia renal, Nefrocalcinosis, Nefritis intersticial, hipercalciuria y Nefrolitiasis Cardiaco – bradicardia, PR prolongado, QT corto y arritmias auriculares y ventriculares, Hipertensión Factores agravantes: edad, metástasis, insuficiencia renal hepática HIPERCALCEMIA I Causas de hipercalcemia 1ª: Mediadas por Hormona Paratiroidea – Hiperparatiroidismo Primario Familiar, esporádico (neoplasia endocrina múltiple tipo I y II) – Hipercalcemia Hipocalciurica familiar – Secreción ectopica de Hormona paratiroidea por tumores (muy rara) No mediada por Hormona Paratiroidea – Relacionadas a enfermedad maligna Hipercalcemia Osteolitica local Hipercalcemia Humoral de Malignidad – Mediadas por vitamina D Intoxicación por vitamina D Producción excesiva de 1,25(OH)2D en trastornos granulomatosos Etiología - 85% es ocasionado por Adenomas Solitarios Esporádicos - 10% de los casos se encuentra Hiperplasia de las 4 glándulas o Con gran frecuencia son familiares heredadas de manera autosómica dominante (MEN I , II e hipercalcemia hipocalciurica familiar) - 5% Carcinoma Epidemiología Incidencia ha aumentado por efecto de la medición sistemática de calcio en sangre. Las cifras de incidencia ajustada a edad son entre 25 y 50 por 100 000 habitantes. Incidencia aumenta después de los 40 años. Prevalencia entre 0.1 y 0.5 %. Afecta casi al doble a las mujeres Manifestaciones Clínicas La mayoría de los pacientes son asintomáticos. Pueden presentar síntomas vagos como: Fatiga Debilidad Trastornos mentales No tiene relación especifica con nefrolitiasis pero es mas frecuente en pacientes con hiperparatirodismo. Menor frecuencia se observa resorción subperiostica de hueso y Osteítis fibrosa quistica Anormalidades Musculares Debilidad de los músculos proximales Condrocalcinosis Puede originar una Pseudo gota Signos No hay datos físicos específicos Tumoración en cuello es raro encontrarla y es secundario a una tumoración maligna o benigna de la paratiroides Queratopatia en Banda ( calcificación de la cornea a las 3 y a las 9 del reloj) Alteraciones Radiológicas Resorción Subperiostica mas frecuente en los lados radiales de las falanges y las clavículas dístales Casos graves , lesiones óseas trasparentes que representan tumores pardos 8 MEDICINA INTERNA I (ENDOCRINO) Jessica Y. Encinia de la Rosa Calcificación de los tejidos blandos en articulaciones, riñones y pulmones Enfermedad Ósea Hiperparatiroidea Osteítis Fibrosa: Se asocia a dolor óseo Remodelado óseo distorsionado y desorganizado, resorción ósea acelerada conllevando a fracturas patológicas e infiltrados fibróticos Las corticales se adelgazan y el hueso se desmineraliza y las lesiones fibróticas abultadas dentro del hueso se denominan “tumores pardos” También se puede presentar osteítis fibrosa quística Anormalidades de Laboratorio Hipercalcemia Hipercalciuria Fosfaturia asociada o no a hipofosfatemia Aumento de la concentración de PTH intacta Otros: Hipomagnesemia, acidosis hipercloremica, aumento de fosfatasa alcalina, PH urinario mayor de 6 Diagnostico – Historia Clínica – La clave para el diagnostico es la Medición de PTH intacta – Determinación seriada de calcio serico – Estudios de Imagen Tratamiento Definitivo Paratiroidectomia quirúrgica Otros Fosfato por vía oral puede disminuir el valor serico del calcio aun no se aclara la seguridad y eficacia Vigilancia si la elevación del calcio no es mayor de 11.5 y de edad menor de 40 años. Hipercalcemia Maligna Es la causa mas frecuente de hipercalcemia en pacientes hospitalizados. Es una de las complicaciones metabólicas de malignidad que amenazan la vida de los pacientes. Afecta alrededor del 20% al 40% de todos los pacientes con cáncer. Afecta aproximadamente 15 a 20 casos p/100,000 habs. Mecanismo de Hipercalcemia - Directamente por la destrucción del hueso por células tumorales. - Aumento de la resorción ósea por metástasis (el 20% de los pacientes con tumores sólidos e hipercalcemia no tienen evidencia de metástasis) - Mecanismos humorales: o Asociado a supresión de PTH sérica o Cambios en el manejo de calcio y fósforo o Incremento en la resorción ósea Humorales Peptidos relacionados con hormona paratiroidea (PTH-rp). Prostaglandinas osteoliticas Citoquinas Factor activador de osteoclastos Tratamiento Varía de acuerdo al estado mental, función renal y calidad de vida. Esto esta encaminado a: permitir una terapia efectiva, corta Hospitalización y prolongar la Vida Dieta baja en calcio Evitar la inmovilización Evitar drogas que inhiban la excreción de calcio (Tiazidas) ó que contengan calcio y Vitamina D o A Recibir drogas antitumorales Recibir drogas hipocalcemicas Crisis Hipercalcemica General ҂ Deshidratación, pérdida de peso, anorexia, prurito y polidipsia Neuromuscular ҂ fatiga, letargia, debilidad muscular, hiporreflexia, confusión, psicosis, convulsiones, obnubilación y coma Gastrointestinal ҂ náuseas, vómito, constipación e íleo paralítico, Pancreatitis aguda Renal ҂ poliuria e insuficiencia renal, Cardiaco ҂ bradicardia, PR prolongado, QT corto y arritmias auriculares y ventriculares. Tratamiento Líquidos y Electrolitos: adecuada hidratación, incrementar la excreción urinaria de calcio, solución salina isotónica (incrementa la natriuresis por expansión de volumen, aumenta el flujo renal, cambios en la excreción de calcio debido a un intercambio iónico entre el Na y Ca en el túbulo distal La velocidad de infusión depende: cuadro clínico, grado de deshidratación, función cardiovascular, capacidad de excreción renal Vigilar trastorno Electrolíticos (hipokalemia hipofosfatemia, hipomagnesemia 300 a 400 ml/hr o mas Con una adecuada hidratación se puede obtener una excreción de calcio de 1 a 2 gr./día Pacientes con IRC se puede utilizar Diálisis peritoneal Efectos adversos: sobrecarga de líquidos No es muy efectiva. Medicamentos Diuréticos ҂ FUROSEMIDA Induce calciuresis. Útil para evitar sobrecarga de líquidos Utilizados después de una adecuada hidratación porque inducen a hipovolemia y estimulan la reabsorción de calcio Esteroides Disminuyen la absorción de calcio intestinal. Inhiben la resorción ósea mediada por osteoclastos. Dosis de Prednisona de 40 a 100 mg al día o sus equivalentes. (1 mg Kg. Día) Calcitonina Inhibe la resorción ósea e incrementa la excreción de calcio renal. Rápido efecto (2 a 4 hrs.) pico de respuesta a las 48 hrs. Puede presentar taquifilaxis ( IV). Dosis de 3-8 U/Kg. dividido en 2 dosis S. C. o I. M. Efectiva en un 30% 9 MEDICINA INTERNA I (ENDOCRINO) Jessica Y. Encinia de la Rosa Bifosfonatos ҂ Etidronato 7.5 mg/Kg./día ҂ Pamidronato 30-90 mg IV ҂ Zoledronato 5 mg iv Inhiben la liberación de calcio por interferir con la actividad de osteoclastos}. Absorción en la superficie de cristales de hidroxiapatita, los cuales inhiben la resorción ósea. Son pobremente absorbidos por vía oral.Tienen una gran vida media y se acumulan en sitios de hueso activo Nitrato de Galio Potente inhibidor de la resorción ósea. Es incorporado dentro de los huesos y origina menos hidroxiapatita soluble y más resistente a resorción mediada por células. Dosis de 100 a 200 mg/m2/día por 5 días. Normocalcemia en un 70% a 90%, de larga duración. Efectos adversos: Nefrotoxicidad, derrame pleural, infiltrado pulmonar, neuritis óptica, disminución de la agudeza visual Plicamicina Antitumoral y Antibiótico. Hipocalcemia fue encontrada como efecto adverso. Efecto citotóxico directo sobre los osteoclastos. Disminuye la resorción ósea mediada por células. Efectiva en un 80%. Dosis de 25 mcgr/Kg. a una dosis total de 1.5 a 2.0 mg. Inicio de acción de 24 a 48 hrs.. Bien tolerada. Efectos adversos: Insuficiencia Renal, Hepatotoxicidad, Trombocitopenia, Diatesis Hemorrágica Fosfatos Disminuye la actividad osteoclastica. Inhibe la resorción ósea. Disminuye la excreción urinaria de calcio. Dosis usual oral es de 1-3 gr. por día Causas de hipercalcemia II No mediada por Hormona Paratiroidea – Otras Endocrinopatias Tirotoxicosis Hipoadrenalismo – Inmovilización con aumento del recambio óseo: Enfermedad de Paget – Insuficiencia Renal Aguda con rabdomiolisis – Ingestión Excesiva de Carbonato de calcio (síndrome de leche y alcalinos) Hiperparatiroidismo 2° Ocasionado por IRC (no produce 1,25-hidroxicolecalciferol) y raquitismo, en las cuales hay concentraciones plasmáticas de Ca2+ bajas que causa hipertrofia compensatoria de las glándulas. Hipercalcemia e hipocalcemia familiares Hay mutación del gen receptor para Ca2+ Px heterocigóticos: estos px suelen tener hipercalcemia hipocalciúrica familiar benigna, la PTH puede estar normal o elevada Px homocigóticos: hay hiperparatiroidismo 1° neonatal grave Mutaciones activadoras del gen para receptores de Ca2+ Estos px presentan hipocalcemia hipercalciúrica familiar Proteína relacionada con la PTH: Hipercalcemia de los tumores malignos Es una complicación metabólica frecuente del Ca. El 20% de los px con hipercalcemia (producto de la erosión del hueso, por la producción de PGE) tienen metástasis óseas, hipercalcemia osteolitica local, el 80% es por concentraciones altas de PTHrP HIPOCALCEMIA Hipocalcemia: Es la reducción anormal de la Concentración Serica de calcio ionizado HIPOCALCEMI A I Clasificación Hipoparatiroidismo Secreción deficiente de Hormona Paratiroidea ҂ Idiopatica (autoinmunitaria) ҂ Mutación del gen de Hormona paratiroidea ҂ Activación de mutación en el receptor sensible al calcio (hipoparatiroidismo autosómico dominante ҂ Quirúrgica ҂ Infiltrativa (sobrecarga de hierro, enfermedad de wilson) Funcional ҂ Hipomagnesemia ҂ Posoperatoria pasajera Deficiencia de acción de hormona paratiroidea (resistencia a la hormona) ҂ Pseudohipoparatiroidismo tipos Ia y Ib HIPOCALCEMIA II Clasificación Función de Hormona paratiroidea Normal o alta Insuficiencia Renal Mala absorción Intestinal Pancreatitis aguda Metástasis Osteoblasticas Deficiencia o resistencia a la vitamina D Cuadro Clínico de HIPOCALCEMIA Los síntomas no solo reflejan el grado de hipocalcemia sino lo agudo de la disminución de la concentración sérica de calcio Aumento en la excitabilidad neuromuscular: Leves : parestesias de la manos, pies y circumbucal, Severos: Calambres, Espasmo carpopedal, estridor laríngeo y convulsiones. Otros: Alteraciones mentales como irritabilidad, depresión y psicosis Signos Reflejan tetania Latente Chvostek: Sacudida del labio superior después de percutir el nervio facial por abajo del arco cigomático. Trousseau: Espasmo del carpo después de inflar un manguito en el brazo por arriba de la presión arterial sistólica durante 2 a 3 minutos Papiledema y de otros de hipertensión intracraneal Cataratas Hipoplasia de Esmalte y ausencia de erupción de los dientes Datos RX Calcificaciones Intracraneales en particular en ganglios basales Electrocardiograma Prolongación del intervalo QT 10 MEDICINA INTERNA I (ENDOCRINO) Jessica Y. Encinia de la Rosa Datos de Insuficiencia Cardiaca Hipoparatiroidismo Primario Es una deficiencia de la secreción o la acción de la Hormona Paratiroidea. Presentan Hipocalcemia e hiperfosfatemia Deficiencia Permanente de la Secreción de Hormona Paratiroidea por: Extirpación Quirúrgica de las Paratiroides Destrucción glandular por sobrecarga de hierro o por un mecanismo autoinmune No se desarrollen las glándulas Paratiroides (Síndrome de DiGeorge) Herencia en mutaciones en el Gen de la PTH que impiden la síntesis y secreción de PTH Deficiencia Pasajera de la secreción e Hormona Paratiroidea 2ª a: Hipomagnesemia ҂ Afecta la secreción y la acción de la PTH ҂ Restitución del magnesio corrige el defecto Hipoparatirodismo pasajero por la supresión de paratiroides normales por adenomas paratiroideos Deficiencia de la acción de PTH – Es la secreción de una forma biológicamente inactiva de la PTH llamado pseudohipoparatiroidismo ҂ Tipo Ia (se acompaña de hipotiroidismo e hipogonadismo) Presentan características físicas denominadas Osteodistrofia de Albright: - Obesidad - Estatura corta - Cara redonda y cuello corto - Acortamiento metacarpiano y metatarsiano (4 y 5 dedo) - Acortamiento y ensanchamientos e las falanges dístales - Calcificaciones subcutáneas - Retraso mental - Anormalidades endocrinas concurrentes ҂ Tipo Ib (alteración del receptor de PTH) - Aspecto normal - Pruebas radiológicas presentan Osteítis fibrosa quistica Manifestaciones clinicas Suelen relacionarse a hipocalcemia. Propias de cada forma de hipoparatiroidismo: Autoinmunitarias Puede haber una deficiencia endocrina concurrente Mayor frecuencia enfermedad de Addison y un defecto en las cèlulas T que predispone a Candidiasis Mucocutanea Alopecia y Vitiligo Diagnostico - Valores séricos bajos o Indetectables de PTH en condiciones de hipocalcemia, hiperfosfatemia y función renal normal. - En caso de encontrarse valores elevados de PTH en una persona con hipocalcemia, hiperfosfatemia con función renal normal es diagnostico de hipoparatiroidismo por resistencia a PTH - Historia Clínica Tratamiento. - En las formas pasajeras no requieren tratamiento o Las reversibles se tratan : Restitución de magnesio en casos de hipomagnesemia - En las formas permanentes o No es practico el tratamiento con la restitución de la hormona • Vitamina D Vitamina D2 ergocalciferol 50 000 U/día Metabolito activo de Vit D (Calcitriol)0.25 mg/día • Calcio VO 1 a 2 gr. al día Metas de tratamiento La supresión de síntomas de hipocalcemia, ya que sin PTH se aumentara la excreción urinaria de calcio (posibilidad de Nefrolitiasis). Debe de vigilar: niveles de calcio sérico, calcio urinario y función renal Hipocalcemia Aguda Generalmente los síntomas aparecen con niveles de calcio por debajo de 7.5 mg/dl. Inicialmente inespecíficos Parestesias faciales Fatigabilidad fácil Irritabilidad Bradipsiquia Depresión o ansiedad Irritabilidad Neuromuscular Contracturas musculares Espasmo carpopedal con flexión de muñecas y las articulaciones metacarpofalangicas , con extensión aposicion de los dedos y resistencia a la separación En los pies hay hiperextensión e inversión Diplopía Blefaroespasmo Laringoespasmo, broncoespasmo Piloroespasmo, diarrea Convulsiones Signos de Chvostek y Trousseau positivos Tratamiento - Aplicación de 10 a 20 ml. de solución al 10% que contiene 90 mg de calcio elemental por cada 10 ml, (lentamente 10 minutos) - En ocasiones requiere de inyecciones repetidas o de infusión continua (1-3 ampolletas de gluconato de calcio al 10% en 500 cc de solución glucosada al 5% para 6 hrs.) - En casos de presentarse hipomagnesemia en casos de hipocalcemia refractaria. En ausencia de insuficiencia renal: 10 ml de solución al 50% de sulfato de magnesio en 1 litro de solución 11 MEDICINA INTERNA I (ENDOCRINO) Jessica Y. Encinia de la Rosa glucosada al 5% y 2 litros mas en las siguientes 24 hrs con vigilancia de los niveles de magnesio. Tema 8.-Osteoporosis 1ª y 2ª (osteomalacia y raquitismo) 16/02/09 Dr. Pedro García Hernández Calcitonina Es la hormona que reduce el Ca2+, esta no se secreta si las concentraciones plasmáticas de Ca2+ son <9.5mg/dL. Los agonistas adrenérgicos β, la dopamina, y estrógenos estimulan la secreción de calcitonina. La gastrina es un potente estimulador también (Síndrome de Zollinger-Ellison y anemia perniciosa). V1/2 de 10min Acciones - Inhibe la resorción ósea y disminuye el Ca2+ plasmático CONTROL HORMONAL DELMETABOLISMODEL Ca2+ FISIOLOGÍA DEL HUESO El metabolismo del Ca2+esta mediada por: 1,25-hidroxicolecalciferol, que es formada a partir de la vitamina D por hidroxilaciones seguidas en el hígado y riñón. Esta aumenta la absorción de Ca2+ en el intestino PTH, moviliza el Ca2+ del hueso y aumenta la excreción urinaria de fosfatos Calcitonina, disminuye el Ca2+, inhibe la reabsorción del hueso Proteína relacionada con PTH, actúa sobre receptores de la PTH, es importante para el desarrollo intrauterino del mm esquelético Ca2+ El Ca2+ libre ionizado, es necesario para la coagulación de la sangre, contracción muscular y función nerviosa Riñones se reabsorbe el 60% del Ca2+ en los túbulos proximales, extremo ascendente del asa de Henle y el túbulo distal En el intestino, se utiliza la bomba de ATP asa dependiente de Ca2+ regulado por 1,25-dihidroxicolecalciferol. Aumenta la reabsorción cuando el consumo de Ca2+ es baja Fosforo El plasmático total es de 12mg/dL, en el hueso es de 3mg/dL. El fosfato inorgánico del plasma se filtra en el glomérulo renal y el 85-90% de este se reabsorbe, también se absorbe en el duodeno y el intestino por transporte activo y difusión pasiva Fisiología del hueso Esta formado con tejido conjuntivo con una red de colágena impregnada con Ca2+ y sales de fosfato (hidroxipatita). Más del 90% de proteínas en la matriz ósea es colágena tipo I. Cuando cesa el crecimiento óseo, las células de cartílago dejan de proliferar, se vuelven hipertróficas y secretan factor de crecimiento vascular, lo cual inicia la vascularización y la osificación. Las células encargadas del crecimiento óseo son los osteoblastos (fibrobalastos. Son capaces de depositar colagena tipo I y de formar hueso nuevo) y los osteoclastos (monocitos. Erosionan y absorben el hueso) Un indicador de resorción ósea es la piridinolina en la orina. La PTH acelera la resorción ósea y los estrógenos hacen más lento el proceso de la resorción ya que inhiben la síntesis de citocinas Vitamina D y los hidroxicolecalciferol El transporte activo del Ca2+ y fosfato a partir del intestino aumenta por el metabolito de la Vitamina D. En el hígado la Vitamina D3 se convierte en 25-hidroxicolecalciferol, esta a su vez en los túbulos proximales renales se convierte en 1,25dihidroxicolecalciferol, esta ultima también se produce en la placenta, en queratinocitos de la pielmacrofagos. También se producen en px con sarcoidosis. en macrófagos alveolares por la estimulación del interferón γ Osteopetrosis: Los osteoclastos son defectuosos y no pueden hacer su función en cambio los osteoblastos funcionan de más OSTEOPOROSIS La osteoporosis se define como una enfermedad del esqueleto caracterizada por un compromiso en la resistencia del hueso que predispone a una persona a un incremento en el riesgo de fracturas. La resistencia del hueso refleja la integración de densidad y calidad óseas. Se debe al exceso relativo de la función de los osteoclastos, lo que ocasiona pérdida de la masa ósea y conlleva a fracturas principalmente en antebrazo (Colles), cadera y columna vertebral (joroba de la viuda). La principal causa de la pérdida ósea después de la menopausia es la deficiencia de estrógenos, ya que los estrógenos inhiben la secreción de citocinas como la IL1y6 y el FNTα (ya que estas ultimas fomentan el desarrollo de osteoclastos), a su vez estimulan la producción de factor de transformación y crecimiento β que aumentan la apoptosis de los osteoclastos. También puede ser debida a Enfermedad de Cushing, hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, hipogonadismo, hemopatiasmalignas (mieloma múltiple), mala absorción y alcoholismo Resistencia ósea: Densidad ósea (70%) Masa ósea máxima Perdida de masa ósea Calidad ósea (30%) Arquitectura Recambio óseo Microfracturas Mineralización Factores de riesgo: Causas: Osteoporosis 1ª (80% de los casos) Tipo 1: Posmenopausica Tipo2: relacionada con la edad Osteoporosis 2ª (20% de los casos) IRC Hipertiroidismo Hiperparatiroidismo 12 MEDICINA INTERNA I (ENDOCRINO) Jessica Y. Encinia de la Rosa Hipogonadismo Mx Incidencia 84 millones de personas en el mundo tienen osteoporosis. En Estados Unidos hay 1.5 millones de fracturas al año por osteoporosis. MEXICO: 47% de las mujeres mayores de 50a tienen osteopenia. 20% de las mujeres mayores de 50a tienen osteoporosis Fracturas más comunes Colles Vertebral Cadera Edad típica 55 65 75 M:H 4:1 3:1 2:1 Tipo de hueso Trabecular Trabecular Cortical Columna: hay pérdida de 3 a 5% anual en los primeros años de postmenopausia. Posteriormente 1% anual. Cadera: hay pérdida de 1% anual a partir de los 35 años. Una vez que se presenta la primer fractura el riesgo de tener una siguiente fractura aumenta cinco veces DIAGNÓSTICO DE LA OSTEOPOROSIS: CLÍNICO, LABORATORIAL Y RADIOLÓGICO Apoyado por técnicas de absorción de radiaciones desde partes del tejido óseo a fin de determinar la densidad mineral que es un índice cuantitativo de masa ósea. Estos exámenes no son peligrosos, ni invasivos. Densitometria simple y a doble rayo fotonico. Densitometria dual de rayos X (DXA). Densitometria a ultrasonido. Tomografia computarizada Densitometria osea Esta medición puede ser útil para tomar decisiones acerca de si debe recibir medicamentos para la prevención de fracturas Definición de osteoporosis OMS Calidad ósea MARCADORES BIOQUÍMICOS DEL REMODELADO ÓSEO PARA LA EVALUACIÓN DE OSTEOPOROSIS Valora la velocidad de recambio esquéletico. Ayuda en el manejo de osteoporosis. • Desafortunadamente por la gran variabilidad, baja sensibilidad y baja especificidad, estos marcadores no son clínicamente útiles para predecir fracturas. GUIAS DE LA NATIONAL OSTEOPOROSIS FOUNDATION (NOF) PARA LA MEDICION DE LA DMO DE CADERA 1.- Todas las mujeres 65 años quienes están consideradas para recibir tratamiento para reducir el riesgo de fracturas 2. Mujeres postmenopaúsicas entre 50-65 años con al menos un factor de riego para fractura a. Fractura previa no vertebral b. Historia materna de fractura de cadera c. Tabaquismo actual d. Bajo peso corporal ( menos de 120 libras o 55 kgs) OSTEOMALACIA Deficiencia de vitamina D, que causa una calcificación defectuosa en adultos, esto debido a la falta de aporte de cantidades adecuadas de Ca2+ y fosfato a los sitios de la mineralización RAQUITISMO Lo anterior pero en niños, en los cuales hay arqueamiento y debilidad de los huesos que soportan peso, defectos dentales e hipocalcemia Tema 9.-Tx de osteoporosis 16/02/09 Dr. Pedro García Hernández Recomendaciones no farmacológicas en la osteoporosis DIETA: se debe evitar la cafeína, proteínas en exceso, así como tabaco y alcohol, ya que esto puede interferir con la absorción intestinal de calcio, en su lugar, se debe promover la ingesta de calcio, vitamina D, la exposición moderada al sol de aproximadamente 10 a 15 minutos al día y mantenerse en peso ideal La nutrición repercute en el desarrollo musculoesquelético. Los nutrientes involucrados en la síntesis de matriz ósea incluyen las vitaminas C, D y K, y los minerales Ca, Mg y Zn. Requerimientos diarios de Ca²+ elemental Niños y adultos jóvenes (2 a 24 años) 1,200mg/día Hombres (> 24 años) 1000mg/día Mujeres 24 años a la menopausia 1000mg/día Mujeres embarazadas ó en lactancia <19 años 1600mg/día Mujeres embarazadas ó en lactancia >19años 1200mg/día Mujeres postmenopausia sin terapia 1500mg/día Mujeres postmenopausiacon terapia 1000mg/día EJERCICIO: Los propósitos fundamentales del ejercicio como terapia son: mantener estructural y funcionalmente el tejido óseo. prevenir caídas y fracturas asociadas a osteoporosis Ejercicio contra fuerza de gravedad: 13 MEDICINA INTERNA I (ENDOCRINO) Jessica Y. Encinia de la Rosa Incrementa la masa ósea máxima durante el desarrollo (0 a 30 años). Conserva la masa ósea que ya se obtuvo (adultos). Aumenta la masa muscular. Aumenta la fuerza muscular Prescripción del ejercicio Se recomienda el ejercicio con carga de peso y de resistencia. Eficacia: por lo menos 15 a 20 minutos 3 a 4 veces por día. Asistencia por fisioterapeuta en ancianos y con enfermedades concomitantes. Tx farmacológico: Antiresortivos Raloxifeno Alendronato y Risedronato Estrógenos Calcitonina Metabolítos de vitamina D Osteoformadores Parathormona Flúor GUIA DE TRATAMIENTO DE OSTEOPOROSIS DE LA NOF Para reducir el riesgo de fractura, el tratamiento debe iniciarse en: – Mujeres con DMO score T debajo de -2 en ausencia de otros factores de riesgo – Mujeres con DMO score T debajo de -1.5 en presencia de otros factores de riesgo – Mujeres de más de 70 años con múltiples factores de riesgo. En estas mujeres no es nesesario hacer densitometría antes de iniciar tratamiento por su alto riesgo de fracturas Calcio 1.2 gr + 800 U Vitamina D redujo en 1/3 el riesgo de todas las fracturas por osteoporosis y un 43% las de cadera (Chapuy,1992). TODO INDIVIDUO CONFINADO EN CASA O ASILO MAYOR DE 65 AÑOS DEBERA RECIBIR CALCIO Y SUPLEMENTOS DE VIAMINA D TRATAMIENTO Y PREVENCION DE OSTEOPOROSIS – PARTE 1:TERAPEUTICA HORMONAL -PRINCIPALES INDICACIONES DE LA TRH • Tratamiento de los síntomas menopáusicos • Prevención y tratamiento de la atrofia urogenital • Prevención y tratamiento de la osteoporosis • Prevención de la enfermedad cardiovascular • Prevención de las alteraciones cognitivas ACCION DE LOS ESTROGENOS EN EL TEJIDO OSEO Remodelación ósea: formación y reabsorción Aprobado por la FDA para prevención de osteoporosis postmenopáusica. Han demostrado reducción de fracturas vertebrales y no vertebrales Su uso a largo plazo se asocia a un incremento en el riesgo de cáncer de mama. SU EFECTO ES DOSIS DEPENDIENTE: 0.625 mg de estrógenos conjugados, 2 mg de valerianato de estradiol vía oral o 50 mg transdérmicos son suficientes para disminuir la pérdida ósea en la postmenopáusia temprana. LAS MUJERES QUE DEJAN DE TOMARLOS PIERDEN TODA LA PROTECCION CONTRA FRACTURAS ENTRE 510 AÑOS ESTROGENOS – DOSIS MINIMAS NECESARIAS PARA PREVENCION Y TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS ORAL Estrógenos conjugados: 0,3 mg/día 17- estradiol: 1 mg/día Valerianato de estradiol: 1 mg/día TRANSDÉRMICO 17- estradiol: 0,025 mg (25 g)/día En mujeres que habían tenido ya fracturas vertebrales, reducen el riesgo de futuras fracturas vertebrales en casi 50% En las mujeres que llevan tomado HRT por mas de 10 años la tasa de fractura de cadera y Colles disminuye en cerca del 50%. PROGESTÁGENOS La Tibolona es un progestágeno diseñado para usarse solo, se recomiendan dosis de 2.5 mg. por día y es una opción en pacientes que no pueden recibir estrógenos EC: Irritabilidad, humor depresivo, crisis de pánico, Cefalea, tensión mamaria/mastalgia, síndrome pre-menstrual. Alteraciones lipídicas , aumento a la resistencia insulínica y vascular periférica MODULADORES SELECTIVOS DE LOS RECEPTORES DE ESTRÓGENOS (SERMs) Raloxifeno aprobado por la FDA en 1988 para prevención de Osteoporosis, actúa como modulador selectivo de los receptores de estrógenos, se indica como terapia preventiva y para tratamiento a dosis de 60 mg/día. Beneficios: Aumento de la masa ósea Disminución del número de fracturas vertebrales Ausencia de dolor mamario Ausencia de sangrado genital Potencial para reducir riesgo de cáncer de mama Desventajas: Aumento de ondas de calor Aumento de calambres Aumento del riesgo de TVP y embolismo pulmonar TERAPEUTICA NO HORMONAL CALCITONIA: • Aprobado por la FDA para tratamiento de osteoporosis postmenopáusica. • Disminuye la posibilidad de fracturas vertebrales • hasta 37%.* • Tiene un efecto analgésico, útil en fracturas vertebrales agudas. BIFOSFONATOS Su administración es oral o parenteral. – Se unen a cristales de apatita. – Se acumulan en los osteoclastos y son liberados durante la reabsorción ósea. – Disminuyen el número de osteoclastos, por: 14 MEDICINA INTERNA I (ENDOCRINO) Jessica Y. Encinia de la Rosa Disminución del borde en cepillo. Disminución de la actividad enzimática. o Disminución de la producción de fosfatasa ácida. – Incrementan la apoptosis. – Disminuyen el reclutamiento de células precursoras Usados en: – Hipercalcemia asociada al cancer. – Mal de Paget. – Osteoporosis post menopáusica. – Osteoporosis inducida por glucocorticoides. – Osteoporosis en hombres. o o ALENDRONATO 47% de reducción de la incidencia de fractura vertebral, 51% disminución de fractura de cadera, también de muñeca Tomar la tableta con 100 ml. de agua, después de un ayuno nocturno, no ingerir alimentos ni adoptar la posición de decúbito en al menos los siguientes 30 minutos. Dosis: 70 mg/sem RISEDRONATO Incrementa la DMO de 4 a 6% en columna y de 3% en cuello femoral. Normalización de marcadores de remodelado óseo. Reducción de fracturas vertebrales de 41% y de fracturas no vertebrales de 39% La dosis es de 35 mg. por semana por vía oral en tabletas PARATOHORMONA Existen 2 Moleculas – 1-34 incompleta parte activa de PTH (Forteo) – 1-84 molecula Completa Aumenta la producción de 1-25 dihidroxivitamina D favoreciendo la absorción de calcio Demostrando un 59% de reducción del riesgo relativo de fractura vertebral EA: elevación de Ca2+ serico Tema 10.-Síndrome metabólico 18/02/09 Dr. Leonardo Mancillas Adame También se conoce como síndrome X se compone de: obesidad, HTA, hipergliucemia, dislipidemia, estado proinflamatorio (hay aumento de proteína C reactiva así como de IL-6) y protrombotico (Aumento de inhibidor del activador del plasminogeno así como fibrinógeno), esto puede llevar en unos cuantos años a DM2, ateroesclerosis, SOP, hígado graso, cálculos biliares, asma, trastornos del sueño, Ca, microalbuminemia La prevalencia es mayor en los hispanos que los EUA Factores de riesgo: Obesidad Post-menopausia Tabaquismo Estado socio-económico bajo Dietas altas en carbohidratos Sedentarismo Hx. Familiar Criterios clínicos diagnósticos: - Obesidad abdominal: ♂>102;♀>88 - TG >150mg/dL - Colesterol HDL: ♂<40mg/dL;♀<50mg/dL - pA >130/85mmHg - Glucosa en ayuno>100mg/dL Prevalencia: φ 39 – 50% en niños o adolescentes con obesidad moderada o severa φ 0% en niños con sobrepeso o peso normal Tx Obesidad = Bajar de peso + ejercicio Resistencia a insulina = Ejercicio+ metformina ó tiazidas Hiperglicemia = Control de glicemia Dislipidemia aterogénica = Estatinas ó fibratos Elevación de la P.A. = Antihipertensivos Estado Protrombótico = Aspirina 80-100mg/dL Estado Proinflamatorio = ¡Estatinas? Tema 11.-Etiopatogenia, dx, y clasificación de DM 19/02/09 Dr. Leonardo Mancillas Adame Diabetes Mellitus (sacarina) -Es un grupo de enfermedades metabólicas. Perturbación del metabolismo de la glucosa, con aparición tardía de complicaciones vasculares y neuropáticas, que conlleva a hiperglucemia, en la cual puede haber deficiencia de insulina total/parcial /relativa - Es la 4ª causa más frecuente de consulta - Es la causa principal de ceguera en px de edad reproductiva, de nefropatía en etapa terminal y amputaciones no traumáticas de extremidades - Hay > riesgo de enfermedades vasculares Prevalencia de Dm: Tamaulipas 13.8%; Coahuila 13.3%: N.L. 13.2%: Durango 13.1%: Veracruz y D.F. 12.7%: Yucatán 12.4%: Hidalgo 12.2%: Tabasco 12%: BCS 11.8%: Sinaloa 11.7%... SLP 8.2% Principales causas de muerte en 1999: 1.-Enfermedades del corazón 2.-Ca 3.-DM 4.-Accidentes 5.-Cirrosis Síntomas de hiperglucemia marcada: Poliuria, polifagia, polidipsia, perdida de peso, repetición de infecciones, visión borrosa y disminución de crecimiento Clasificación Diabetes clínica Diabetes tipo I ó juvenil. Hay destrucción de células β, deficiencia absoluta de insulina Inmunitaria Idiopática Diabetes tipo II. Hay resistencia a la insulina y deficiencia relativa a la hormona Otros tipos específicos Defectos genéticos de la función de la célula β ҂ Diabetes juvenil de inicio de madurez de tipo 1 y 3 ҂ Mutaciones puntiformes en el ADN mitocondrial Defectos genéticos en la acción de la insulina Enfermedad exógena del páncreas 15 MEDICINA INTERNA I (ENDOCRINO) Jessica Y. Encinia de la Rosa ҂ Pancreatitis ҂ Traumatismo ҂ Pancreatectomía ҂ Neoplasias ҂ Fibrosis quística ҂ Hemocromatosis Endocrinopatias ҂ Acromegalia ҂ Síndrome de Cushing ҂ Hipertiroidismo ҂ Feocromocitoma ҂ Glucagonoma Inducida por fármacos o sustancias químicas ҂ Glucocorticoides ҂ Tiazidas ҂ ACO Infecciones ҂ Rubeola congénita ҂ CMV Formas raras de diabetes inmunitaria Otros síndromes genéticos ҂ Síndrome de Down ҂ Klinefelter ҂ Huntington Categorías de riesgo Alteración de la glucosa en ayunas 100-126mg/dL Alteración de la tolerancia de la glucosa. Glucosa a 2h>140mg/dL pero <200mg/dL DM tipo I -Capacidad nula o mínima de secreción de insulina, depende de la administración exógena para evitar descompensaciones metabólicas (cetoacidosis) y muerte, esto en días o semanas en niños ó adultos jóvenes no obesos (poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso) Etapa preclínica asintomática. Dura años, hay destrucción de células β por ataque aurtoinmunitario + factores genéticos + HLA + ambiente Etapa aguda clínica Luna de miel DM tipo II -Poca capacidad secretora endógena de insulina, concentración baja de esta en relación a la resistencia y a la glucosa. Aparece después de los 40 años. Genética + obesidad DM gestacional -Aparece en el 2° ó 3er trimestre, después del parto hay regresión, en un 30-40% de los casos a los 3-5 años inician con DM tipo II Diagnostico Polidipsia, polifagia, poliuria, perdida de peso (>200mg/dL) 200mg/mL o > de glucosa plasmática Glucosuria Alteración de la tolerancia a la glucosa, en ayuno <126mg/mL y la de 2h 140-200mg/100mL Criterios de la ADA Glicemia plasmática basal (mg/dL) Glicemia a los 120 min, después de la toma de glucosa 75g Normal <110 <140 IFG 110-125 <140 IGT <126 140-199 DM2 126 200 Dx de DMG: Glicemia >140 1hr después dela administración de 50g de glucosa, ser confirma a los con administración de 100g de glucosa a la 1h180; 2h 155; 3h140 Prevalencia y epidemiología DM tipo I Mayor incidencia en los meses de invierno y en la pubertad DM tipo II Puede aparecer desde la adolescencia, incluye factores edad creciente, poco ejercicio, obesidad Fisiopatología El péptido C es el indicador más importante de la secreción endógena de la insulina. La concentración de glucosa constituye el regulador más importante para la secreción de insulina, para que esto suceda, la glucosa debe ser transportada a la al interior de la célula β por medio del GLUT2, se fosforila por la glucosinasa y se metaboliza, se cree que para que suceda esto se necesita cerrar los conductos de K+ sensibles a ATP y que penetre Ca2+ en la célula β. Hormonas contrarreguladoras: glucagon (es secretado por células α, al haber hiperglucemia. Estimula la glucogenólisis, gluconeogénesis y cetogénesis), GH (estimula la lipolisis e inhibe elconsumo de la glucosa), catecolaminas, cortisol Efectos metabólicos de la insulina - Estado posprandial La conservación de la glicemia estable se logra por liberación de la glucosa por el hígado a ritmos (7-10g/h) iguales a los de consumo por los tejidos. Procesos hepáticos: glucogenólisis, gluconeogénesis (aporta 25-60% de la glucosa), esto depende del equilibrio entre la insulina y el glucagón en la circulación porta - Estado prandial La gran carga de glucosa: 1) Supresión de la producción de glucosa por el hígado 2) Estimulación de la captación de glucosa por el hígado, para formar glucogeno 3) Aceleración de la captación de glucosa por tejidos periféricos (mm principalmente. En el tejido adiposos se guarda para luego formar trigliceridos) - Defectos metabólicos en la diabetes DM tipo 2, la hiperglucemia posprandial o de ayuno, incrementa la producción de glucosa en el hígado. La insulina en la sangre porta es suficiente para suprimir la conversión de ácidos grasos libres en cetonas en el hígado DM tipo 1, la deficiencia de insulina en sangre porta, incrementa la producción de glucosa por el hígado y genera secreción excesiva de glucagon así como de GH 16 MEDICINA INTERNA I (ENDOCRINO) Jessica Y. Encinia de la Rosa Estos dos casos se deben a la aceleración de gluconeogenesis, que a su vez aumenta el glucagon en la sangre porta Patogenia DM tipo 1 Es consecuencia de interrelaciones de factores genéticas, ambientales y autoinmunitarios que destruyen en forma selectiva las células β insulinógenas ҂ Factores genéticos o Genes vinculados con la enfermedad , se localiza en (15-20% de peligro): Región promotora de insulina en el cromosoma 11 Región HLA en el brazo corto del cromosoma 6 : • DR3 y DR4 (90-95%) La presencia de ácido aspartatico en la posición 57 protege de la enfermedad y la sustitución de un aminoácido neutro ocasiona mayor peligro de enfermedad HLA de clase II, participación de células T CD4+ que ocasiona que aparezcan péptidos antigénicos contra células T CD4+ y para la selección de linfocitos T ҂ Factores ambientales o Dieta: proteínas de lácteos toxinas o Virus (+ aceptado) Parotiditis Coxsackie (hay homología con la descarboxilasa de ácido glutamicoGAD, Ag importante en DMI-) Rubeola congénita o Infección lítica aguda ҂ Factores autoinmunitarios o 80% de los px recientes con DM tipo I, presentan Ac contra células de los islotes -ICA-. o Ac contra constituyentes de la célula β: Ac contra insulina Ac GAD 65 y GAD 67 Proteína granular secretora ICA 512 Los Ac son marcadores de las lesiones de las células β, cuya destrucción (mecanismos citotoxicos ó apoptosis), es mediada por citocinas secretadas por células T y macrófagos La ciclosporina impide o retarda el avance de la diabetes de inicio reciente Hay mayor predisposición a enfermedades autoinmunitarias DM tipo 2 Todos los px muestran resistencia a la insulina y deficiencia en la secreción de la hormona ҂ Secreción de insulina Los px con hiperglucemia en ayuno >200mg/100mL pierden la capacidad de responder a aumentos de glucosa circulante. En los px con relacionados con MODY de tipo 2, tienen una mutación en el gen que codifica a la glucocinasa ҂ Resistencia a la insulina La DM tipo 2 se debe a deterioro de la acción de la insulina. Las mutaciones en los receptores de la insulina, llevan a un síndrome conocido como leprechaunismo, que se caracteriza por retraso del crecimiento y resistencia a la insulina. También hay otros síndromes, en los cuales hay deficiencia profunda de los receptores de insulina: o Acantosis nigricans o Ovarios poliquisticos o Hirsutismo MODY 1: mutación gen del "factor nuclear hepatocítico 4a"(cromosoma 20). MODY 2: mutación gen de la "glucokinasa" (cromosoma 7). Más conocida. Casos aislados de diabetes gestacional y de DM2 (0.3%) MODY 3: mutación gen del "factor nuclear hepatocítico 1a "(cromosoma 12). MODY 4: mutación gen del "factor promotor insulínico 1" (cromosoma 13). MODY 5: mutación gen del "factor nuclear hepatocítico 1ß"(cromosoma 17). Receptores de insulina disminuidos que llevan a resistencia a la insulina, en los cuales hay menor capacidad de translocación de GLUT-4 a la superficie en las células musculares Se piensa que las vísceras intraabdominales son el patógeno real de dicha enfermedad, ya que las células grasa de estas son más resistentes a la insulina que la grasa de los depósitos periféricos Los efectos adversos del aumento de las cifras de ácidos grasos libres incluyen: Aceleración de la gluconeogenesis hepática Alteración del metabolismo muscular de la glucosa Lipotoxicidad ҂ Glucotoxicidad La glucosamina, induce la resistencia a insulina en animales, al alterar la translocación de GLUT4 inducido por insulina a la membrana celular en adipocitos aislados y músculo in vivo. La proteincinasa C es también contribuye ҂ Defecto primario Tx de DM tipo 2 Tema 12.-Diabetes mellitus tipo 2 Dr. Leonardo Mancillas Adame 20/02/09 Tema 13.- Manejo multidisciplinario, educación para el px y tx no farmacológico de la DM 23/02/09 Dr. Fernando Lavalle González Impacto de la DM2: - Es la principal causa de muerte - Expectativa de vida<5-10años - ECV aumenta 2-4 veces - Neuropatía 60-70% - Amputación - Ceguera - IRA Estadísticas de mortalidad en Méxic: Mujeres: 1.-Diabetes Mellitus 2.-Enfermedades isquémicas 3.-Enfermedad cerebro vascular Hombres: 1.-Enfermedad isquémica del corazón 2.-Diabetes Mellitus 3.-Cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado DCCT 1441 pacientes con DM T1 726 sin ninguna complicación crónica 17 MEDICINA INTERNA I (ENDOCRINO) Jessica Y. Encinia de la Rosa Asignados a dos tipos de tratamiento Terapia convencional (2 inyecciones día) Terapia intensiva (al menos 3 inyecciones día o microinfusora de insulina) Programa de seguimiento a largo plazo para ver la prevención o retraso en la aparición de las complicaciones crónicas de la DM Kumamoto UKPDS DECODE Cambios en el modo de vida del diabético: Prescripción de la dieta 1) Reducción, aumento o mantenimiento del peso 2) Carbohidratos: 45-60% según la intensidad de la diabetes y la concentración de triglicéridos 3) Restricción de grasas saturadas (<10% de calorías) 4) Aumento de consumo de grasas monoinsaturadas 5) Disminuir la ingesta de colesterol a <200mg/día 6) Restricción de Na+ en sujetos predispuestosa hipertensión Prescripción del ejercicio 1) Tipo: aeróbico, debe evitarse aquellos que aumenten la pA como levantamiento de pesas, pujar, maniobra de Valsalva 2) Intensidad: incrementar la Fc de pulso por lo menos a 120-140 según la edad y el estado CV del px. (220-edad del px(.07)) 3) Frecuencia: 3-4 días/semana 4) Duración: 20-30min, precedidos y seguidos de ejercicio de estiramiento y flexibilidad durante 5-10min DM tipo 2 Dieta: si es un px obeso, debe empezara bajar peso, ya que esto hace que disminuya la hiperglucemia, mejora los valores de lipoproteínas y la pA. En diabéticos hereditarios se necesita 30kcal/Kg/día, en los demás se da 1800kcal/día, esto para provocar un déficit de 500kcal/día. (Se pierden 500g de grasa por cada 3500kcal perdidas). La dieta aminora la glucosuria y con ello la pérdida calórica por orina. La dieta rica en carbohidratos (50-60%) mejora la acción de la insulina y el control de la glucemia, esto en hiperglucemias leves. En hiperglucemias mayores en ayunas o con aumentos de triglicéridos se prefiere una dieta con ingesta moderada de carbohidratos (45%). La fibra aplaca el incremento prandial en la glucosa sanguínea al retrasar el vaciamiento gástrico, así también ayuda a bajar los triglicéridos y el colesterol LDL. Hay que disminuir el consumo de grasas saturadas o animales. Es bueno consumir grasas monoinsaturadas (oliva/cacahuate) Ejercicio: aminora el riesgo cardiovascular, ya que disminuye las LDL y aumenta las HDL Como estimar los requerimientos Niños: Depende de la edad y peso Varía de 40 a 100 Kcal/kg de peso Adultos: 20-25 Kcal/kg de peso ideal Calorías adicionales por ejercicio 30 % día Embarazadas: 20-25 Kcal/kg peso ideal + 300 Kcal día Lactancia + 500 Kcal día TX Objetivos: A corto plazo: Lograr un control metabólico lo más normal posible Mejorar la sensación de bienestar A largo plazo: Que haya menos peligro de complicaciones: Ateroesclerosis acelerada Microangiopatia (retinopatía, nefropatía) Neuropatia Tema14.-Tx con antidiabéticos orales I Dr. Gerardo González González 24/02/09 Tema 15.-Tx con antidiabéticos orales II 25/02/09 Dr. Gerardo González González El control estricto de glucosa, pA y lípidos, disminuye un 50% las complicaciones micro-macrovasculares de la DM2. Cada disminución en 1% en la HbA1c conduce a una reducción de un 30% en las complicaciones microvasculares DM 2 Recomendaciones para px con DM2 Glucosa preprandial: 90-130mg/dL Glucosa posprandial: <180mg/dL HbA1c: <7% Presión sanguine: 130/80mmHg LDL: <100mg/dL TG: <150mg/dL HDL: >40mg/dL Tratamiento en DM 2: o Dieta sola: 20.1% o Insulina sola: 16.4% o Antidiabeticos orales: 52.5% o Antidiabéticos + Insulina: 11.0% Clasificación de ADO: Hipoglucemiantes (secretagogos de insulin): Sulfonilureas Meglitinidas Antidiabeticos orales: Biguanidas 18 MEDICINA INTERNA I (ENDOCRINO) Jessica Y. Encinia de la Rosa Tiazolidinedionas Inhibidores de la α glucosidasa Agente Clorpropamida 1ª G Tolazamida 1ª G Tolbutamida 1ª G Glimepirida 2ª G Gliburida 2ª G SULFONILUREAS - Aumenta la secreción de insulina ya que se une a los receptores, vinculados con conductos de K+ dependientes de ATP en la superficie de la célula β, lo que facilita la despolarización - Se ha estimado que 20% de los pacientes tratados con sulfonilureas exhiben una pobre respuesta inicial al tratamiento, lo que se conoce como “falla primaria”, y obliga a considerar la adición de un segundo fármaco o a utilizar otra estrategia terapéutica. - La falta de respuesta a las dosis máximas de sulfonilureas después de un período de respuesta inicial, que ha sido llamada tradicionalmente “falla secundaria”, puede ser el resultado de una pobre adherencia del paciente al tratamiento o a la dieta, a desensibilización de la célula beta al medicamento, o bien a la propia evolución natural de la enfermedad, es decir, al aumento de la resistencia a la insulina y a la falla progresiva de las células beta del páncreas. La “falla secundaria” ocurre en 5% a 10% de los pacientes que reciben sulfonilureas por año. - EA: Cerca de un 4% de las sulfonilureas de primera generación producen reacciones desfavorables, los cuales son menos frecuentes con las de segunda generación. El efecto adverso más frecuente es hipoglucemia que puede producir coma, una urgencia neurológica, especialmente frecuente en pacientes con alteraciones en la función hepática o renal. La clorpropamida ha causado ictericia colestásica, hiponatremia dilucional y efectos secundarios causados por la ingesta concomitante de licor, como náuseas, vómitos, anemia aplásica, neutropenia, exantemas cutáneas y trombocitopenia. La tolbutamina incrementa el riesgo de muerte de origen cardiovascular en ciertos pacientes de riesgo. - CI: No se deben administrar sulfonilureas a pacientes embarazadas, durante la lactancia, en la diabetes mellitus tipo 1, en niños, pacientes con cetoacidosis diabética, coma hiperosmolar no cetósico, enfermedades intercurentes como el infarto agudo de miocardio o una ECV, ni en pacientes con insuficiencia hepática y renal avanzados Gliburida micronizada 2ª G Glipizida 2ª G Dosis diaria total (mg/mL) 100-750 Dosis/ Día Metabolismo/ Excreción Duración de acción 1 R>H 60h 1001000 5003000 1-8 1ó2 H>R 12-14h 2-3 H>R 6-12h 1 H>R 24h 1.25-20 1-2 H>R 0.75-12 1-2 H>R Hasta 24h Hasta 24h 2.5-40 1-2 H>R Hasta 24h 24h 1 H>R Glipizida GITS 5-20 2ª G DERIVADOS DE ÁCIDO BENZOICO (meglitinidas9 Repaglinida. De acción rápida y breve, disminuye el riesgo de hipoglucemia, debe tomarse 10min antes de la comida, se puede utilizar en px con daño hepático, no es útil en px con glucemia >200mg/mL Dosis diaria Dosis/día Metabolismo/ Duración de total (mg/mL) excreción acción 1-16 3 H>R Breve BIGUANIDAS 1ª elección en DM2 Mecanismo de acción: • Disminución en la absorción de glucosa. • Disminución en la gluconeogénesis hepática. • Aumento en la glucolisis anaeróbica. • Aumento en la captación tisular de glucosa. • Aumento en la unión de la insulina al receptor. • Aumento en la acción de la insulina post-receptor. • Disminuye los niveles de insulina DISMINUYEN LA RESISTENCIA A LA INSULINA, NO ESTIMULA LA PRODUCCIÓN DE INSULINA Efectos: Disminuye la glucemia en ayuno, la glucemia post-prandial, las cifras de HbA1c, los niveles de insulina plasmática, los TG, el colesterol total, el colesterol LDL y VLDL, de peso, así como riesgo CV, IAM - Produce ácido láctico, por lo que esta CI en px con IR, hepatopatías, antecedentes de hipoxemia, o abuso de alcohol. CI en pacientes con cetoacidosis o coma diabético, hipersensibilidad al fármaco, alto grado de desnutrición y grave compromiso del estado general. Nivel sérico de creatinina 1.5 mg/dl, insuficiencia renal y/o hepática, alteraciones cardiovasculares y respiratorias, intoxicación alcohólica o alcoholismo, régimen hipocalórico y embarazo. EA: nauseas y anorexia 19 MEDICINA INTERNA I (ENDOCRINO) Jessica Y. Encinia de la Rosa Agente Metformina Dosis diaria total (mg/mL) 500-2550 Dosis/ día Metabolismo/ excreción Duración de acción 2-3 Riñón Hasta 24hr TIAZOLIDINDIONAS (glitazona) - Disminuye la resistencia a la insulina por activación del receptor gamma activado proliferador de peroxisomas, un receptor nuclear que regula la transcripción de varios genes de respuesta a la insulina - Hay estimulación del metabolismo periférico de la glucosa - Efectos sobre lípidos: Disminuye los TG, AGL, aumenta el HDL y LDL (10%) - Esta Ci en px con daño hepático, ya que puede aumentar las transaminasas. EA: aumento de peso, edema Agente Dosis Dosis/ Metabolismo/ Duración diaria día Excreción de acción total (mg/mL) 1 Hígado 24h Troglitazona 400-600 1 Hígado 24h Pioglitazona 15-45 1-2 Hígado Hasta Rosiglitazona 4-8 24h INHIBIDORES DE GLUCOSIDASA α - Retrasan la absorción de carbohidratos como el almidón, sacarosa y maltosa, pero no afecta la absorción de monosacáridos (glucosa). Disminuyen la hiperglucemia posprandial, en ayuno, hiperinsulinemia posprandial y de HbA1c - Se deben tomar al consumir comida con carbohidratos - EA: diarrea, distensión abdominal y flatulencias Agente Dosis diaria Dosis/ Metabolismo/ total (mg/mL) día excreción 3 Intestino/Riñón Acarbosa 75-300 75-300 3 Intestino /Riñón Miglitol INSULINOTERAPIA - Se utiliza solo en px con hiperglucemia muy alta, px no obesos ó jóvenes - Es utilizada en forma temporal en etapas de estrés intenso (lesiones, infecciones) o durante el embarazo Glucohemoglobina o Hg glucosilada Se forma cuando la glucosa reaccionapor un mecanismo no enzimático con la molécula de la Hg A (la > HgA1c), la vida de esta depende de la vida del eritrocito. Con lo cual permite contar con un índice de control de la glucemia en los 6-12 semanas anteriores. La glucohemoglobina disminuye en el embarazo y la anemia hemolítica ó en px con hemoglobinopatías (rasgos depranociticos, hemoglobinas C ó D) y aumenta cuando aumenta la hemoglobina F (talasemia, trastornos mieloproliferativos) ó en el consumo de grandes dosis de aspirina Tema 16.-Uso de insulina diabetes mellitus tipo 1 y 2 26/02/09 Dr. Fernando Lavalle González Tx de DM tipo1 Casi todos los preparados de insulina contienen 100U/mL, pero para px con resistencia hay preparados de 500U/mL. Los preparados de insulina pura producen menos antigenicidad, alergia, resistencia y lipoatrofia. La acción y duración de la insulina preparada depende de: 1) Vía de administración 2) Dosis 3) Duración del tx con insulina Algoritmo de dosificación: a. Iniciar con 10 Uds al acostarse b. Ajuste de insulina con AMG en ayuno 2 días previos: c. > 180 mg/dL aumentar 8 Uds d. 140 – 180 mg/dL aumentar 6 Uds e. 120 – 140 mg/dL aumentar 4 Uds f. 100 – 120 mg/dL aumentar 2 Uds g. No aumentar dosis si se documentó una hipoglucemia en la semana previa Insulina de acción rápida Inyección subcutánea actúa en 30min, se aplica 20-30min antes de una comida. Controla los aumentos de la glucosa que surge durante enfermedades o con el consumo de comidas abundantes. Insulina simple. Es hexamérica, contribuye al retraso de su absorción en el sitio de la inyección subcutánea Lispro (lisina/prolina), hecha por ADN recombinante, se administra después de comer, hay menor riesgo de hipoglucemia si se retrasa la comida siguiente Insulina de acción intermedia Se administra antes de dormir, previenen hiperglucemia matutina. Tipos: NPH I. LENTA Insulina de acción larga Proporciona una concentración basal disminuida de insulina todo el día. Tipos: I. ULTRALENTA PROTAMINA ZINC GLORGINA Clase Preparado Acción rápida 1)Simple o regular 2)Lispro NPH o lenta Ultralenta Inicio del efecto 30min Efecto máximo 2-4 Duración de acción 5-8 10-15min 1-2 3-4 Acción 1-2h 6-10 16-24 intermedia Acción 4-6h 8-20 24-28 larga Regímenes de insulina: Insulinoterapia ordinaria 2 inyecciones por día: insulina de acción intermedia + insulina rápida, antes del desayuno y la comida principal No combinar NPH con insulina lenta ya que puede retrasar la absorción. Esto permite conservar la función de células β Inyecciones subcutáneas múltiples - Se aplican 3 inyecciones: insulina intermedia + de acción corta antes del desayuno; de acción corta antes de la comida principal; de acción intermedia a la hr de acostarse. Deben estar establecidas las horas de comida. 20 MEDICINA INTERNA I (ENDOCRINO) Jessica Y. Encinia de la Rosa - Esto con el fin de prevenir la hipoglucemia nocturna y la hiperglucemia matutina, debida a la acción gluconeogenesis hepática Insulina ultralenta 2veces/día + insulina de acción corta antes de cada comida Insulina de acción corta antes de cada comida + intermedia antes de acostarse Venoclisis subcutánea continúa de insulina. Se administra insulina de acción rápida todo el día Historia natural de DM2 Tema 17.-Complicaciones crónicas microvasculares de la DM 27/02/09 Dr. Fernando Lavalle González La hiperglucemia induce modificaciones muy extensas en las proteínas celulares y estructurales que contribuyen a complicaciones. Otros mecanismos bioquímicos posibles a través de los cuales la hiperglucemia pudiera alterar la función celular son: 1) La vía de polioles, a través de la cual glucosa no fosforiladase reduce a sorbitol por la reductasa de aldosa, que lleva a cambios en el estado de oxidorreducción intracelular 2) Aumento de la producción de diacilglicerol con actividad ulterior de isoformas especificas de la proteicinasaC En los riñones, la filtración glomerular aumenta sin guardar proporción con el flujo del plasma, por un aumento en el gradiente de presión transglumerular, lo que promueve la el paso transglomerular de proteína y productos terminales con glucosilación avanzada que con el tiempo promueve a la proliferación de células mesangiales y producción de matriz y al final glomeruloesclerosis. Se puede evitar el daño con estenosis de la arteria renal o con IECA Retinopatía La DM es la causa principal de ceguera en pxde 20-74 años, suele aparecer después de 15 años de evolución de la enfermedad. Existen tres indicadores de alto riesgo para referir al paciente al oftalmólogo: Hemorragia en el vítreo o pre-retiniana, aun en presencia de visión normal. Neovascularización que cubra la tercera parte o más del disco óptico. Edema de la mácula. Los microaneurismas son el primer signo de la retinopatía en un DM y estos aparecen al 3-5 año. A la exploración del ojo: pueden verse manchas en retina por hemorragias o exudados duros (lipoproteínas), pueden verse manchas algodonosas (infartos de la capa de fibras nerviosas). Retinopatía proliferativa: se caracteriza por proliferación de vasos de neoformación y de tejido fibrosa de la superficie retiniana interna o la del nervio óptico. Si esto prolifera al humor vitrio, se desprende, causa hemorragia de retina y finalmente ceguera. También estos vasos pueden invadir el ángulo de la cavidad anterior, lo que ocasiona glaucoma refractario, dolor intenso y ceguera. Puede haber perdida visual intensa por fuga vascular (edema de la macula) La maculopatia es un trastorno frecuente de la DM tipo 2 Incidencia de retinopatía DM tipo 1: 20-25% a los 5 años de dx la DM 50-70% a los 10 años 95% a los 15 años Es menos frecuente en la DM tipo 2, 10-15% después de los 20 años de dx la DM Hiperglucemia + disminución de riego sanguíneo: retinopatía La retinopatía y el edema de la macula son acelerados por la hipertensión, nefropatía y embarazo Las medidas qx como la fotocoagulación retiniana constituyen los tx más indicados si la retinopatía progresiva amenaza la visión En la retinopatía proliferativa más avanzada puede necesitarse vitrectomía para eliminar la hemorragia del vítreo cortar bandas fibrosas extensas que ocasionan desprendimiento de retina. Riesgos: glaucoma, cataratas Nefropatía Hiperglucemia: I.- Glucosilación de proteínas de membrana basal II.- Acumulo de polioles que depletan el mio-inositol intracelular. Ambos fenómenos conducen a disminución de actividad Na-K-asa. III.- Hormona de crecimiento y angiotensina II incrementan la actividad de células mesangiales y expansión mesangial. Alteraciones hemodinamica intrarenales – Incremento en presión capilar glomerular. – Incremento en filtrado Glomerular : a) Hiperglucemia incrementa prostaglandinas vasodilatadoras de arteriola aferente. b) Hiperglucemia aumenta paptido atrial natriurético que tambien vasodilata arteriola aferente. c) Angiotensina II con aumento de tono (vasoconstricción) de arteriola eferente. Nefropatía en etapa terminal. Es causa importante de muerte, principalmente en la DM1 (30-35%), En el caso de la DM2 poco después del dx aumenta la filtración glomerular, que conlleva a hipertrofia renal y aumento en el volumen glomerular y la superficie capilar. Después de unos años aparece la glomeruloesclerosis, en la cual hay engrosamiento de la membrana basal del capilar glomerular y la expansión del material de la matriz de colagena dentro de la región del mesangio, así como arterioesclerosis pocas veces se llega a ESRD. Después disminuye la capacidad de filtración glomerular. Pruebas corriente de la función renal: medición de creatinina sérica y un EGO. 21 MEDICINA INTERNA I (ENDOCRINO) Jessica Y. Encinia de la Rosa En px predispuestos a mostrar ESRD, la proteinuria macroscópica (>0.3g/día de albúmina) comienza 15 años después del dx de DM1, la función renal puede estar normal pero puede haber hipertensión, después de unos 3 años disminuye la filtración glomerular, que refleja aumento de creatinina sérica, hay proteinuria masiva y síndrome nefrótico que presagia IR. Los individuos hiperazoémicos tienen mayor peligro de IRA después de la inyección de medio radiopaco para estudios de dx. La bacteruria y pielonefritis asintomáticas es más frecuente en mujeres, factores: disminución de tipo autónomo de la vejiga, disminución del riego, y glucosuria La necrosis papilar acompaña a la diabetes en un 50% al igual que la estenosis de la arteria renal. Px que reciben IECAs puede surgir hipercalcemia, lo que contribuye a esto es: la deficiencia de insulina, acidosis metabólica, disminución de la filtración glomerular, enfermedad tubulointersticial, síndrome de hipoaldosteronismo hiporrenmémico. El contratransporte de Na+-Li-eritrocitario, es un marcador de la hipertensión esencial que aumenta en px con DM1 y nefropatía Px con DM1|: microalbuminemia (40-300mg/día); DM2 el avance de microalbuminuria a protreinuria clínica es más lento y puede traducir vasculopatía grave generalizada Tx: controlar glucosa, disminución de hipertensión y de la presión intraglomerular. El trasplante de riñón es el tx más indicado en px jóvenes y en px con DM2 se utiliza la diálisis. La enfermedad CV es la causa principal de morbilidad y mortalidad después del trasplante Neuropatía La neuropatía focal es más frecuente en px con DM2. Los haces de nervios autónomos y ganglios obtenidos de diabéticos de tipo 1 con neuropatía del sistema autónomo presentan infiltración de monocitos y el suero de estos px pueden contener Ac fijadores de complemento de ganglios simpáticos. Neuropatía sensorimotora distal Se caracteriza por perdida axónica, es el cuadro inicial más frecuente de la neuropatía diabética. La neuropatía distal se expresa en primer termino por complicaciones (úlceras de pies ó celulitis). Exploración clínica: pérdida simetría de la sensación: hay perdida de reflejos tendinosos, consunción de los mm intrínsecos de manos y pies, afecta fibras sensoriales finas (dolor y T) y gruesas (posición y tacto). Prueba con un monofilamento 10g Semmes-Weinstin, discriminación térmica, umbrales del sentido de la vibración y conducción nerviosa Neuropatía sensorial aguda Este cuadro es el menos frecuente. Aparece después de un síndrome metabólico (cetoacidosis). Se caracteriza por dolor intenso que empeora por la noche, hiperestesias, puede haber perdida de peso y depresión. Hay perdida de las fibras sensoriales finas Neuropatía motora proximal También se conoce como amiotrofia diabética o neuropatía crural afecta más a ♂ que a ♀, aparece en px ancianos con DM2, se caracteriza por consunción y debilidad de los principales grupos musculares proximales de la pelvis, se acompaña de defectos sensoriales, hay reflejo de Babinski (+), reducción de peso y depresión psíquica. Resolución en un año Mononeuropatía Grupo de lesiones aisladas que afectan a los pares craneales (III, IV, VI) o los nervios periféricos (mediano, radial y el ciático poplíteo externo) este ultimo es por atrapamiento de los nervios, es de comienzo repentino y es asimétrica Neuropatía del sistema autónomo El efecto CV más incapacitante es la hipotensión ortostatica causada por alteraciones de la respuesta vasoconstrictora simpática y tal vez disminución de los reflejos cardiacos. La desnervación cardiaca ocasiona aceleración de la frecuencia del corazón y alteraciones en la respuesta al estrés. Estos pacientes pueden tener isquemia o infarto silencioso del miocardio, prolongación del intervalo QT. La disfunción sudomotora del sistema autónomo se caracteriza por anhidrosis distal, sudación compensatoria del tronco y cara, intolerancia al calor, siriasis (golpe de calor), se facilita las infecciones de los pies por grietas en los pies Alteraciones GI, estreñimiento ó diarrea, esta ultima por hipermotilidad por perturbación de la inhibición simpática, , puede haber incontinencia fecal, por perdida de control de los esfínteres e intensificación de la diarrea durante el sueño, gastroparesia (distensión abdominal, saciedad temprana, N, V) La disfunción vesical causada por neuropatía ocasiona micción infrecuente, vaciamiento incompleto de la vejiga, goteo e incontinencia por rebosamiento (150mL, predisponen a infección de vías urinarias) Impotencia y eyaculación retrograda Tx: - Anticonvulsivos (gabapentina) ó ADT - Si el dolor es intenso se da lidocaína IV - Hipotensión ortostatica, se da 9ª-fluorohidrocortisona, pindolol y clonidina - La metoclopramida y cisaprida al igual que la eritromicina estimulan el vaciamiento gástrico en caso de gastroparesia - Clonidina o loperamida para la diarrea - Betanecol para el vaciamiento de la vejiga Tema 18.-Complicaciones crónicas macrovasculares de la DM 02/03/09 Dr. Fernando Lavalle González Pie diabético Se caracteriza por úlceras plantares que curan lentamente y surgen después de traumatismos , la gangrena es una complicación que puede llegar hasta la amputación. El pie diabético se caracteriza por neuropatía sensoriomotora crónica, neuropatía del SNA, deficiente circulación periférica, perdida visual.. La neuropatía produce anormalidades de la función motora de los mm intrínsecos del pie y trastornos de la propiocepción lo cualaltera la distribución del peso en la planta del pie, con lo que se forman los callos que pueden erosionar los tejidos subyacentes blandos, puede ocasionar fracturas indoloras repetidas y desplazamiento de las superficies articulares normales (articulación de Charcot) Cuidados especiales del pie diabético: Nunca caminar descalzo No aplicar agua caliente o cojincillos calentadores en los pies Inspeccionar diariamente los pies Conservar los pies limpios y secos entre los espacios interdigitales Lubricar los pies con crema para evitar grietas Utilizar zapatos amplios Cortar uñas perpendicularmente 22 MEDICINA INTERNA I (ENDOCRINO) Jessica Y. Encinia de la Rosa No fumar Ateroesclerosis e HTA La causa principla de muerte en diabéticos es la ateroesclerosis, en etsos px comienza en fechas más tempranas y es más grave. Anomalías inducidas por la DM: LDL aterógenas pequeñas y densas, LDL oxidadas o glucosiladas, > agregación plaquetaria, hiperviscosidad, disfunción de células endoteliales, menor fibrinólisis, y aumento de los factores de coagulación y fibrinógeno. La presencia de dislipidemia guarda relación con la gravedad de la enfermedad macrovascular. Hipertensión (8 veces más riesgo) + hipercolesterolemia (20 veces más riesgo) + tabaquismo: aterosclerosis, en px con DM, aumenta el riesgo 2-3 veces de IAM La HTA aumenta el riesgo de aterosclerosis, nefropatía y retinopatía. Los IECA´s y los β bloqueadores adrenérgicos (cardiprotectores en px con antecedentes de IAM), disminuyen la pA, así como las complicaciones de esta La DM aumenta las VLDL y disminuye las HDl Síndrome X ó metabólico: hiperinsulinemia, HTA, hiperglucemia, hiperTG Tema 19.-Complicaciones agudas de la DM 03/02/09 Dr. Pedro García Hernández CETOACIDOSIS DIABETICA DM tipo 1. En >80% precede de una infección, esto debido a que se debe incrementar la dosis en esta situación Signos bioquímicos: hiperglucemia (>300mg/100mL) y hipercetonemia. Estos cambios movilizan el aporte de sustratos del músculo (aa, lactato y piruvato) y tejido adiposo (AGL, glicerol) hasta el hígado, donde son transformados en glucosa y cuerpos cetonicos y después son liberados a la circulación, esto se refleja en deshidratación intensa (hiperglucemia, acidosis (<7.35) y diuresis osmótica. Puede haber dolor abdominal (periumbical), anorexia y nauseas, vómitos (causado por la diuresis osmótica), sequedad de piel y mucosas, < presión venosa yugular, taquicardia, hipotensión ortostática, depresión de las funciones psíquicas, respiración de Kussmaul (profundas y rápidas), aliento a dulce, hiperglucemia (250-1000mg/100mL), disminución del bicarbonato, también puede haber hipercloremia. La muerte aparece por edema cerebral. SINDROME HIPEROSMOLARNO CETOTICO La osmolaridad es > 320mosm/L, hiperglucemia >600mg/mL, y deshidratación, esto es debido a la falta de líquidos como reposición de la diuresis. Por lo general se trata de px ancianos. Puede haber convulsiones, reflejo plantar extensor (Babinski), afasia, déficit hemisensorial o motor, delirio, hay deterioro dela función renal, aumento de la hemoglobina, hipertrigliceridemia,. Osmolaridad eficaz: 2[(Na+)+(K+)]+ Glucosa plasmática(mg/100mL)/18 El mal pronostico depende de la edad, y del incremento del BUN y de las concentraciones séricas del Na+ Tx de los anteriores: 1) Administrar inmediatamente agua, electrolitos e insulina. Etapas tempranas: - Restaurar el volumen vascular y corregir la deficiencia de riesgo sanguíneo 2) Poner solución salina isotónica (solución de NaCl al 0.9%). Para restablecer el volumen intravascular La glucemia no debe disminuir con demasiada rapidez, menos en niños de corta edad, porque puede surgir edema cerebral. Las ondas T planas o invertidas nos sugieren cifras intracelulares bajas de K+ y las ondas T en pico nos indican cifras altas La hiperventilación ocasiona acidosis y la acidosis profunda tiene efecto ionotropico negativo y esto ocasiona vasodilatación Parámetro Tx inicial Tx de mantenimiento Volumen Soluciones IV: Ajustar la Al principio, 1-5L de administración de solución fisiológica a soluciones IV: razón de 1L/h para Con base a parámetros restablecer el volumen, CV (fc cardiaca, pA) y después solución GC fisiológica diluida al 50% o entera a razón de 250-500mL/H Acidosis Usar bicarbonato si el Vigilar: pH <7.1, shock, coma o *gases arteriales hipercalemia intensa: *bicarbonato *Hay que dar una * brecha amónica ampolleta de NaHCO3 (44mEq/ cada 1-2h), *verificar el pH en los gases arteriales 1h después, si este es >7.1 ha interrumpir la administración Insulina Insulina simple: Vigilar la glucemia: *Dosis súbita 0.1U/Kg *200-100mg/100mL para evitar hipoglucemia, si la glucemia permanece alta o disminuye lentamente hay que aumentar la insulina IV 50-100%/h Glucosa Glucemia <250mg/100mL: *Iniciar solución glucosada IV *Iniciar insulina simple SC *Interrumpir insulina IV 2h después de la administración SC *Iniciar dieta de líquidos claros Electrolitos Al principio puede Vigilar: haber hipercalemia. *K+, Ca2+, Mg+, fosfato Debe preverse la sérico hipocalemia durante la *Gasto urinario insulinoterapia (>30mL/h) HIPOGLUCEMIA Es la complicación más frecuente de la DM tipo 1, afecta al 1025% de estos px por lo menos una vez al año. Puede ocasionar convulsiones, daño accidental arritmias o cardiopatías isquémicas en px con cardiopatías subadyacentes Tema 20.-Nutrición de la persona sana 04/03/09 Dr. José Gerardo Ayala Villarreal Nutrición: es el conjunto de fenómenos involucrados en la obtención de las sustancias energéticas estructurales y catalíticas 23 MEDICINA INTERNA I (ENDOCRINO) Jessica Y. Encinia de la Rosa necesarias para la vida y de la asimilación y la transformación metabólica de ellas por la célula. Factores: Genéticas Ambientales: Alimentación Factores de tipo físico Biológicos Psicológicos Sociológicos Nutrición humana: Clínica Es la ciencia a la que le concierne tener el conocimiento básico relacionado al diagnóstico y tratamiento de las enfermedades que afectan la ingesta, la absorción y el metabolismo de los constituyentes de la dieta, así como la promoción de la salud a través de la prevención de enfermedades relacionadas a la nutrición. Avances: Nos ha llevado a la comprensión de la respuesta metabólica a la lesión o infección Hasta el conocimiento actual , de los procesos celulares y moleculares involucrados en la inflamación celular Alimentación artificial: enteral //parenteral Epidemiológica Evaluación del estado nutricional: - HC y examen físico Apariencia normal Signos de mala nutrición Cabello: brillante, firme y no Opaco, seco, delgado, disperso desprendible y desprendible Ojos: limpios, con mucosas Palpebritis angular, xerosis húmedas y rosas conjuntiva y corneal , keratomalacia Labios: suaves, sin edema y Queilosis y estomatitis angular resequedad Lengua: roja, no inflamada ni Glositis, lisa, con pústulas, lisa papilas hiperemicas, hipertróficas o atróficas Encías: rojas, sin sangrado e Con sangrado fácil e inflamación inflamación Uñas firmes Quebradizas y onduladas Piel: sin rash y color uniforme Resequedad, hiperqueratosis, descamación, despigmentación Mm: buen tono, grasa Mm desgastados y mialgias subcutánea y no doloroso CV; pA, fc y ritmos cardiacos Taquicardia, arritmias e HTA VENTAJAS: bajo costo, rápido y no invasivo DESVENTAJAS: subjetiva, limitada certeza diagnostica, los signos pueden aparecer en casos muy graves, e inespecífica - Encuesta dietética Horario/ duración de comida/ tipos de alimentos/ determinar ingesta de cada uno de los sustratos - Antropometría Mediciones de las variaciones de las dimensiones físicas, así como la composición del cuerpo humano en diferentes edades y grados de nutrición. Tipos: De crecimiento: peso y talla De composición corporal: estima la masa libre de grasa (mm esquelético, no esquelético, tejidos magros suaves y el esqueleto)y la masa grasa IMC: peso/talla² Emanación <15 Bajo peso 15-18.9 Normal 19-24.9 Sobrepeso 25-29.9 Obesidad 1 30-34.9 Obesidad 2 35-39.9 Obesidad extrema >40 Circunferencia de cintura: se mide en el borde inferior de la ultima costilla, y si no 2.5cm por arriba del ombligo Circunferencia de cadera: se mide a nivel de lo más protuberante de los glúteos o de los trocánteres Índice cintura cadera: circunferencia cintura / cadera: ♀ >0.8; ♂>0.9: obesidad androide Factor de riesgo: cintura ♀88cm; ♂ 102cm - Pruebas funcionales Hidrogeno expirado (mala absorción) Pruebas de función muscular: Pruebas de función respiratoria Dinamometria Estimulación muscular - Pruebas bioquímicas Representa la evaluación del estado nutricional más objetiva y precisa, independiente de otros factores subjetivos Albúmina: V1/2 14-20 días. La hipoalbuminemia puede ser originada por pérdidas en problemas GI o renales. Por disminución en su síntesis, hepatopatías. Pseudohipoalbuminemia: por volumen plasmático incrementado Parámetro Ninguna Leve Moderada Severa Albumina (gr/100mL) >3.5 3-3.4 2.1-2.9 <2.1 Tema 21.-Nutrición en diferentes etapas de la vida 05/03/09 Dr. José Gerardo Ayala Villarreal NUTRICIÓN DEL ADULTO Abarca desde los 18-60 años, es la etapa más larga de la vida, la más productiva, no hay crecimiento, el balance debe ser neutro gasto-ingesta, los únicos cambios en composición que ocurren en esta etapa se dan en el embarazo y la lactancia. Evaluación del estado de nutrición: el peso es el mejor indicador antropométrico, para identificar balances positivos o negativos de energía. Otros métodos confiables: IMC, CC e ICC. El balance debe estar en 0. A partir de los 30años los requerimientos disminuyen un 0.4%/año Requerimientos energéticos: Harris-Benedict (1919) ♀: 655+9.56 (peso Kg)+1.85(talla cm)4.68(edad) ♂: 655+13.7(peso Kg)+5(talla)-6.78(edad) Mifflin –St Jeor (1990) ♀: 10 (peso Kg)+6.25(talla cm)-5(edad)-161 ♂: 10(peso Kg)+6.25(talla)-5(edad)-5 Para peso y talla normales ♀: peso Kg (0.95Kcal)/Kg(24h) ♂: peso Kg(1Kcal)/Kg (24h) 24 MEDICINA INTERNA I (ENDOCRINO) Jessica Y. Encinia de la Rosa Pirámide alimentaria Prevención de enfermedades: dieta completa, adecuada a las circunstancias del consumidor, equilibrada, variable. 1.- Hay que moderar el consumo de origen animal (yema de huevo, carnes grasosas, mariscos, vísceras, chicharrón) 2.- Preferir el consumo de pescado y aves sobre las carnes rojas 3.- Preferir los productos elaborados con granos enteros 4.- Incluir regularmente leguminosas 5.- Reducir el consumo de grasas animales, preferir aceites vegetales 6.- Aumentar el consumo de vegetales (fibra, betacarotenos, vitamina C) 7.- Moderar el consumo de azúcares, sal y alcohol 8.- Moderar el consumo de productos industrializados 9.- Moderar el consumo de productos ahumados 10.- Comer en casa NUTRICIÓN Y ENVEJECIMIENTO Los factores nutricionales contribuyen importantemente a muchas enfermedades de la 3ª edad. El envejecimiento resulta en una disminución de los requerimientos energéticos, principalmente por la disminución en los requerimientos en reposo por la pérdida de masa muscular y la disminución de la actividad física. Requerimiento proteicos: se incrementan a 1g/Kg, por día habitual 0.8g/Kg, la presencia de enfermedades crónicas y agudas aumentan estas necesidades Calorías: disminuida en la vejez de 1700-2000Kcal. OMS ♀: 10.5(peso)+596; ♂: 13.5 (peso)+487 Harris Benedict: ♀: 655+9.6(peso)+1.7(estatura)-4.7(edad); ♂ 66+13.7(peso)+5(estatura)-6.8(edad) Requerimiento de agua: la deshidratación prevalece en el anciano hospitalizado y es causa frecuente de estado confusional agudo, ya que el anciano pierde la sed. Se requiere 30mL/Kg es lo recomendado o 1mL/Kcal Requerimientos minerales: Ca2+(1-1.5g/día) Zn(15mg/día, la disminución de este provoca anorexia, los suplementos ayudan a la cicatrización , favorece a la función inmune y retrasa la degeneración macular) Hierro(en el anciano aumenta el deposito de hierro) Selenio (la deficiencia altera la función celular, representa >riesgo de neoplasias y disminución de la función inmune) Cobre(aumenta con la edad), Cromo(contribuye a la intolerancia a la glucosa) Requerimientos de vitaminas: se necesitan ácido fólico (1-2mg/día) Tiamina(contribuyen en el desarrollo de trastornos de la memoria, neuropatía, cardiomiopatías) Vit D(el 30% de los px hospitalizados tiene deficiencia, lo que provoca osteomalacia y alteración de la función de los macrófagos, aumenta la posibilidad en aquellos con neurohepatopatía, dosis recomendada 400UI) Vit E (su deficiencia es rara y causa ataxia cerebral, reduce la viscosidad de las membranas por la edad, ayuda a la función inmune), Vit C (ayuda a reparar heridas y úlceras por presión) Vit A (su absorción intestinal aumenta y su captura hepática disminuye dando la posibilidad de toxicidad [hepatitis hipercalcemica ó psudotumor cerebral]) Vit K (implicada en la cascada de coagulación) Prevalencia de desnutrición en ancianos: - 15% de todos los ancianos - 50% con múltiples patologías - 55% ancianos en asilos Morbilidad y fragilidad: Susceptibilidad a infecciones: desnutrición proteicacalórica, Vitaminas A, B6, D, E y selenio Mala cicatrización: zinc, vitaminas E y C Osteopenia: Ca2+, vitamina K y D Anemia: hierro, folatos, vitamina B12 Degeneración macular: zinc, selenio, vitaminas A, C y E Causas de desnutrición Psicosociales: Abandono social Depresión Demencia Pobreza Deterioro funcional Deterioro sensorial Físicas: Deterioro de la función olfatoria y gustativa Alteraciones de la dentadura Alteraciones neurológicas deglución Hipocloridia Alteraciones GI Mx Estados hipermetabólicos Evaluación nutricional HC y dietética - Riesgos: alcoholismo, trastornos mentales, problemas miocárdicos, renales, pulmonares, mala absorción, múltiples medicamentos 25 MEDICINA INTERNA I (ENDOCRINO) Jessica Y. Encinia de la Rosa - Pistas en examen: piezas dentales, queilosis, glositis, ulceras por presión, heridas que no cierran, edema, deshidratación - Dieta de 24 hr Factores de riesgo: - Trastornos cognoscitivo y afectivo - Problemas orales - Disminución ponderal - Deterioro funcional - Alcoholismo - Polifarmacia - Abandono social y pobreza Examen físico: - Signos vitales - Apariencia general (conformación física, masa muscular, grasa subcutánea, pigmentación cutánea, peso y estatura) Estudios de laboratorio - Albúmina >3.5 - BH, Hb, Hcto, leucocitos (>1500cél/cc) - Colesterol >160mg/dL - Prealbúmina >11mg/dL - Transferrina >1mg/dL Documental la perdida de peso: - Pobre pronostico - Se relaciona con desnutrición proteico-calórica - Pérdida involuntaria - Debe ser del 10%a más de 6 meses, 7.5% o más en 3 meses ó 5% o más en un mes Determinar que el px se encuentra por debajo de su peso ideal Existe desnutrición calórica-proteica - Resulta del desbalance entre los requerimientos y el aporte de calorías y/o proteínas, ya sea aumento del requerimiento o disminución del aporte - La media de ingestión de calorías en px >70 años es ♀ 1200cal (60%); ♂ 1600cal (70%), 15% consume 1000 o menos calorías/día - Hay aumento de gluco-mineralocorticoides, HAD, disminución de somatomedina C, gluconeogenesis, catabolismo proteico, lipolisis, cambios electrolíticos, aumento de proliferación de macrófagos, aumento de la liberación de IL-1, FNT, factor estimulante de colonias, y gamma interferón, aumento en VSG, leucocitosis, anorexia, perdida de peso, piel seca, hay riesgo de infecciones serias, mala absorción por daño en mucosas del tracto gastrointestinal - Dx: causas depresión, Ca, alteraciones gástricas, checar antropometría, laboratorio y oscilaciones ponderales - Tx calórico mantenimiento 25-30; estrés 3040; sepsis 40-50Kcal/Kg/día; tx proteico mantenimiento 0.8mg/Kg/día, estrés mínimo 1g/Kg/día, enfermedad leve 1.2-1,4g/Kg/día y sepsis 1.4-1.8g/Kg/día Existe deficiencias aisladas NUTRICIÓN EMBARAZO Y LACTANCIA Mala nutrición, se relaciona: Países en vías de desarrollo - Amenorrea - Frecuencia de abortos - Muertes neonatales - Defectos al nacimiento Poblaciones más desarrolladas - Anorexia - Colesterofobia - Consumo excesivo de tabaco, café, alcohol Grupos de alto riesgo en el embarazo: Grupos que ingieren una dieta deficiente por razones socioeconómicas Mujeres obsesionadas con la delgadez No tiempo para comer Alimentación correcta: - Completa - Equilibrada - Inocua - Suficiente - Variada Selección de alimentos, objetivos: Disminuir el porcentaje de energía aportada en forma de lípidos Disminuir la contribución de las grasas saturadas Disminuir el aporte del colesterol dietético Disminuir el aporte de carbohidratos de rápida utilización Aumentar la densidad de micronutrientes (vitaminas y minerales) Dieta durante el embarazo, objetivo: asegurar el óptimo crecimiento y desarrollo del feto y la adecuada de la nutrición para el mantenimiento de los tejidos maternos Evaluación del estado nutricional. Historia nutriológica de la gestante: - Antecedentes Familiares - Edad - Situación socioeconómica - Factores que influyen en hábitos alimentarios (religión, costumbres, gustos y preferencias) - Antecedentes de regimenes dietéticos - Número total de embarazos, intervalos entre ellos - Resultados de anteriores embarazos Indicadores dietéticos Indicadores bioquímicos: Hemoglobina Glucosa en sangre General de Orina VDRL Pruebas Cruzadas Indicadores antropométricos: - Talla Peso Pregestacional Peso Gestacional - Peso Ideal Gestacional = P.I. + kg/mes de embarazo Aumento de peso: Incremento promedio entre 9 a 12 kg 26 MEDICINA INTERNA I (ENDOCRINO) Jessica Y. Encinia de la Rosa φ φ φ Primer trimestre: Aumento relativamente bajo debido al crecimiento de útero, mamas y volumen sanguíneo Segundo Trimestre: Aumento aproximado de 6kg, 2 kg secundarios al crecimiento del feto y 4 kg a la retención de líquidos y reserva de grasa por parte de la madre Tercer trimestre: Crecimiento de feto, placenta y líquido amniótico TRIMESTRES GANANCIA DE PESO 1er. Trimestre Aumentar 1 – 2 kg (700 gr./ mes) 2do. Trimestre Aumentar 5 kg (1.7 kg/ mes) 3er. Trimestre Aumentar 5 kg (1.7 kg/ mes) Incremento energético de la dieta materna recomendad en función al estado de nutrición previo al embarazo: Estado Nutricio Incremento Energético Recomendado Normal 200 kcal Delgada 300 – 400 kcal Sobrepeso 100 kcal Obesidad 0 – 100 kcal Recomendaciones nutricionales: Macronutrimentos Hidratos de Carbono: 60% VCT; Proteínas: 15 – 20 % VCT, Grasas: 20 – 25 % VCT Micronutrimentos Calcio 1200 mg; Fósforo 1200 mg; Hierro 30 mg; Vitamina C 70 mg; Ácido Fólico 400 mcg; Zinc 15 mg; Sodio No 2 – 3 g; Vitamina A No 800 mcg Deficiencia de ácido fólico: Defectos al nacimiento: cierre del tubo neural Prevención 1ª: incrementar el consumo de ácido fólico Deficiencia de hierro y vitamina C: anemia Deficiencia de Ca2+: Descalcificación de la mamá, e inadecuada formación de huesos y dientes en el bebé Deficiencia de Zinc: Deficiencia en el crecimiento general y desarrollo del sistema inmunológico del bebé Deficiencia de fibra: estreñimiento Consumo de alcohol: Se asocia con abortos espontáneos. síndrome de alcohol fetal. retardo mental, problemas de aprendizaje Consumo de Tabaco: Aumento riesgo partos prematuros, productos con bajo peso al nacer. implantación baja de placenta, Desprendimiento prematuro de la misma, pudiendo causar muerte en el período fetal ó neonatal. Estilo de alimentación deficitarios, menores concentraciones séricas de calcio y ácido fólico Consumo de Cafeína: atraviesa placenta, el feto carece de las enzimas para metabolizarla. estudios relacionan (más 5 tazas al día) con aborto, parto prematuro y bajo peso al nacer. Después del 1er mes posparto: pérdida gradual debe ser entre 0.5 kg a 1 kg por mes NUTRICIÓN EN MENOPAUSIA Efecto de los estrógenos sobre el tejido óseo Presencia de estos: cierre de epífisis en pubertad Ausencia de estos: osteoporosis en climaterio Climaterio: Hipoestrogenismo: > riesgo de osteoporosis y ECV. Tendencia a aumentar de peso que se asocia a HTA, DM y dislipidemia Recomendaciones para prevenir osteoporosis: 1.- Consumir adecuada cantidad de calcio y Vitamina D: ҂ Premenopáusicas 1000 MG/día ҂ Posmenopáusicas 1500 MG/día sin terapia hormonal ҂ Posmenopáusicas 1000 MG/día con terapia hormonal Una dieta normal proporciona 300-400mg de Ca, por lo que hay que administrar el restante ya sea en tabletas o complementos Se necesitan 200UI de vitamina D, ya que es esencial para la absorción y la utilización de Ca2+ Consumo de Ca2+<Perdida de hueso 2.- Hacer ejercicio en forma regular 3.- No fumar, ya que el tabaco contribuye a la disminución de la absorción de Ca2+ 4.- Evitar alcohol y cafeína 5.- Mantenerse dentro del PI para la talla y complexión Tema 22.-Obesidad I 06/03/09 Dr. Sergio Zúñiga Guajardo Tema 23.-Obesidad II 09/03/09 Dr. Sergio Zúñiga Guajardo OMS: Es un determinante para diversas enfermedades no transmisibles e induce a DM2, enfermedad coronaria cardaiaca, apoplejía, incremento de riesgo a Ca, enfermedad de la VB, afecciones del músculo esquelético, y problemas respiratorios. Se define como el exceso de grasa corporal que puede inducir a enfermedades, IMC >30, es un padecimiento que se genera con el tiempo Epidemiología: La prevalencia en México va de 21-60%. Norte 24.7%; Centro 19.5%; D,F y zona metropolitana 19.4%; Sur 21.7%; nacional 21.4%. Afecta más a las mujeres que a los hombres Etiopatogenia: Alimentación y ambiente Factor genético, 25-40% Enfermedades metabólicas, <15% 27 MEDICINA INTERNA I (ENDOCRINO) Jessica Y. Encinia de la Rosa Regulación del hambre y la saciedad Insulina y leptina bajas Balance energético - + Insulina y leptina altas + - + Catabolismo - CATABOLISMO Anabolismo ANABOLISMO Aumenta la ingesta y hay ganancia de peso Disminuye la ingesta y hay perdida de peso Dx y clasificación IMC, la OMS clasifica como obesos a aquellos px con IMC >30: - Tablas de peso ideal - ICC - Plicometria - Medición de la composición corporal, es el mejor método para valorar la obesidad. El más utilizado es la impedancia bio-eléctrica tetrapolar Datos que nos ayudan al dx: Anamnesis Antecedentes familiares Datos de laboratorio (HDL, LDL, TGL, CHOL) Enfermedad de base (hipotiroidismo, síndrome de Cushing, alteraciones hipofisiarias) La obesidad se clasifica en 3 grupos: - Etiológica Es la más frecuente, origen endocrino, origen hipotalámica: por lesión del núcleo ventro-medial; origen genético: anormalidades cromosómicas; mx: glucocorticoides, insulina, ADT, estrógenos - Dependiente de IMC Clasificación según el peso IMC Riesgo sanitario Bajo peso <18.5 Moderado-alto Peso normal 18.5-25 Normal-bajo Sobrepeso 25-30 Moderado Obesidad I 30-35 Alto Obesidad II 35-40 Alto-muy alto Obesidad III (mórbida) >40 Extremadamente alto - De acuerdo con la distribución topográfica de la acumulación de la grasa Predominantemente superior Central o androide. Es propia de los varones, se acumula en la cara, región cervical, tronco, grasa abdominal profunda (obesidad visceral). MANZANA Predominantemente inferior Periférica o ginecoide. Es más propia de las mujeres, la grasa se acumula en las caderas, en la región infraumbilical, glúteos y muslos. PERA Métodos dx La existencia de la obesidad casi siempre se establece por métodos indirectos, como la antropometría, además de otros. La antropometría es la variación en las dimensiones físicas y en la composición global del cuerpo humano (IMC; % de sobrepeso, ICC, plicometria) Antropometria: - Proporcionalidad - Composición corporal - Somatotipo - Maduración - Desempeño físico IMC: Peso (kg)/ Estatura (m)² ♀: 21; ♂: 22.5 Peso relativo % de sobrepeso: Este calculo compara el peso del sujeto con el promedio de las personas de la misma talla %: Peso actual (100)/peso ideal Podemos considerar a una persona obesa si su % es >20 ICC: Circunferencia de cintura/circunferencia cadera ♀<0.84; ♂<0.93 Plicometría: El % de grasa puede calcularse sumando el valor de 4 pliegues de la piel (bíceps, tríceps, subescapular, suprailiaco). Se realiza con un plicometro que debe tener una superficie de contacto de 20-40mm² dar lecturas con exactitud de 1mm y ejercer una presión constante de 10g/cm² Bioimpedancia eléctrica: Consiste en determinar la composición corporal, a través del paso de una corriente eléctrica de mínimo voltaje por los tejidos corporales Métodos de evaluación de la composición corporal: TAC,IRM, RX, US, Densitometria (Hidrodensitometria pletismografia –acústico y aérea-) CC: Síntomas principales: falta de aire, cansancio, incontinencia urinaria, sudoración excesiva, síndrome de apnea del sueño, trastornos menstruales, infertilidad, dolor de espalda y de articulaciones Piel. Acantosis, hirsutismo Alteraciones respiratorias: disminuye la capacidad ventilatoria, apnea, ronquido severo Alteraciones musculo-esqueléticas: lumbalgia, osteoartritis (cadera-rodilla), traumatismos frecuentes Complicaciones: ҂ Alteraciones metabólicas Anomalías lipidicas ( resistencia a insulina ҂ Alteraciones respiratorias Hipoventilación, hipoxia, apnea del sueño, síndrome de Pickwick ҂ Alteraciones CV Cardiopatia isquémica, HTA, miocardiopatia, ACV, hipertrofia ventricular izquierda, estasis venosa ҂ Alteraciones tumorales ♀, sobrepeso >40%; Ca endometrial y de mama ♂, sobrepeso >20%: Ca de próstata y recto ҂ Alteraciones articulares Hiperuricemia / gota ҂ Alteraciones renales Glomerulopatía ҂ Alteraciones digestivas Colelitiasis, esteatosisno hepática, RGE 28 MEDICINA INTERNA I (ENDOCRINO) Jessica Y. Encinia de la Rosa ҂ Alteraciones gineco.obstetricas Embarazo múltiple / anemia / muerte fetal CUARTETO DE LA MUERTE: 1) Obesidad central 2) Intolerancia a CH 3) HiperTG 4) HTA Tema 24.-Tx de la obesidad exógena Dr. Sergio Zúñiga Guajardo Calorías 1000 1500 2000 2500 3000 Cereales 5 8 12 15 16 Grasas 3 4 6 10 10 Leguminosas 1 2 2 3 4 V 1 2 2 3 4 F 3 3 3 4 6 Animal 2 3 3 4 5 Leche 1 1 1 1 2 Dieta baja en CH: Reducir CH <20g/d, todo tipo de carnes, 4onzas de queso, 2 porciones de vegetales, 1 porción baja en CH, 6-8 vasos de H2O/día. Beneficios: Mejoría relativa de la resistencia a insulina Disminuye los niveles de TG Aumenta los niveles de HDL Disminuye los riesgos de presentar ECV Ejercicio: Actividad física moderada de 30-45min durante 3-5 días por semana, aumentar gradualmente la intensidad, frecuencia y duración. Beneficios: Prevención y tx de obesidad Mejora la distribución de grasa en cadera y cintura Incrementa la masa muscular Mejora la condición física Reduce el riesgo de ganar peso relacionado con la edad Mejora los niveles plasmáticos de glucosa, insulina y lípidos Mejora cifras de pA Aumenta los gastos energéticos Reduce la resistencia a insulina Reduce la morbi-mortalidad Tx conductual: Factores psicológicos: depresión, baja autoestima, ansiedad, trastornos obsesivo-compulsivo, abuso sexual, perdida de padres o familiar cercano, grados de discapacidad o discriminación Tx farmacológico: Debe de utilizarse con apoyo dietético y ejercicio, requiere de estricta indicación y supervisión, posibilidad de prescripción. Obesos con IMC >30Kg/m2 En px que hayan fallado con el ejercicio, dieta y cambios conductuales Px con IMC >27 con altas posibilidades de daños de morbilidad Los mx se clasifican como: - Los que disminuyen el apetito o aumentan la saciedad Actúan a nivel central sobre la re-captación de neurotransmisores, aumentando su BD y produciendo una disminución o supresión del apetito. Clasificación: Anfetamina, metanfetamina, dietilpropion, fentermina, fenilpropanolamina, fenproporex, clobenzorex, mazindol. EC: nerviosismo, ansiedad, insomnio, euforia, sequedad de boca, sudoración, N, estreñimiento, palpitaciones, HTA Eficacia y seguridad: 6 meses de tx como máximo, hay perdida de peso entre 2-10 Kg Serotoninergicos. Estimula la liberación de serotonina e inhibe su re-captación, carece de efecto estimulante de NA. Fenfluramina, Dexfenfluramina Sibutramina: favorece la saciedad, disminuye la ingesta y estimula la termogénesis, aumenta el gasto energético. Dosis: 10-15mg/día en una sola toma por la mañana, si hay intolerancia solo se da 5mg. CI: ECV, ECeV, farrnacos, enfermedades psiquiátricas, enfermedad hepática grave, enfermedad renal grave, enfermedades endocrinológicas, HPB, glaucoma con ángulo estrecho, niños, ancianos y embarazadas. Mismos EC que el pasado - Disminuyen la absorción de nutrientes Orlistat (tetradihidrolipstatina). Actúa inhibiendo lipasas al unirse a estas en la luz intestinal, impide la escisión de TG en AGL y monogliceridos, se impide la absorción del 30% de las grasas ingeridas que son eliminadas con las heces - Aumentan el gasto energético Fármacos estimuladores de la termogénesis, desequilibran el balance energético. Efedrina y cafeína, agonistas β-3 adrenergicos, hormonas tiroideas agonistas β-3 adrenergicos: regula la lipolisis, termogénesis y motilidad GI, oxidación de la glucosa y liberación de AGL de los depósitos de la grasa visceral, aumento de la trascripción de mRNA de las proteínas descopladoras de la membrana mitocondrial Tx qx: Indicaciones: Obesidad mórbida 50%> de PI IMC >40 IMC 35 con sx 18-60 años No respuesta a ningún tx No cx anteriores Cx restrictiva: - Banda gástrica ajustable - Gastroplastia vertical con banda Cx que impide la absorción. - Bypass gástrico en Y de Roux o Cx abierta o Laparoscopica - Derivación bilio-pancreatica Tema 25.-Dislipidemia 10/03/09 Dr. Sergio Zúñiga Guajardo Componentes de transporte de lípidos Colesterol ■ Son precursores en la síntesis de hormonas esteroideas como cortisol, estradiol y testosterona. Triglicéridos ■ Cargan ácidos grasos y son fuente de energía importante para el estado de ayuno Lipoproteínas ■ Partículas que transportan el colesterol y trigliceridos. Cada partícula se compone de un 29 MEDICINA INTERNA I (ENDOCRINO) Jessica Y. Encinia de la Rosa núcleo central que contienen estéres de colesterol y triglicéridos. En la superficie hay colesterol libre, fosfolípidos y apolipoproteínas. ■ Los quilomicrones y sus remanentes son las lipoproteínas más grandes. ■ Los VLDL son partículas ricas en triglicéridos producidas en el hígado. La deleción de triglicéridos del VLDL la convierte en IDL (lipoproteína de intermedia densidad), la cual subsecuentemente se metaboliza a LDL. HDL es formado en la sangre como un bioproducto del metabolismo de lipoproteínas ricas en triglicéridos y la adquisición (seguido por esterificación) de colesterol en tejidos periféricos. Apolipoproteínas. ■ Son moléculas amfipáticas capaces de interactuar con los lípidos del núcleo lipoproteínico y el ambiente acuoso del plasma. ■ Niveles aumentados de apo-B y niveles bajos de apo-AI se relacionan con enfermedad vascular. Receptores y proteínas Proteína Función Receptor de LDL Separación de proteínas que contienen apo-B100 y apo-E. Actividad aumentada con estatinas. Deficiencia produce hipercolesterolemia familiar. Proteína similar a receptor de LDL (LRP) Separación de proteínas que contienen apo-E. Receptor scavenger (limpiador) B1 (SR-B1) Receptor de HDL. Deficiencia produce HDL alto y ateroesclerosis. Lipasa de lipoproteína (LPL) Limitación del índice para metabolismo de lípidos. Deficiencia causa Sd. De quilomicronemia. Acetiltransferasa de colesterol-lecitina (LCAT) Esterifica colesterol en HDL para aumentar niveles de HDL. Deficiencia causa deficiencia de HDL. Proteína de transferencia de Intercambia ester de colesterilo ester de colesterol en HDL por triglicérido en lipoproteínas con apo-B. Deficiencia causa aumento de HDL. Cassette de enlace de ATP A1 (ABCA1) Transfiere colesterol en tejidos a partículas nacientes de HDL. Deficiencia causa enf. De Tangier. Metabolismp exógeno de lípidos Las grasas se separan en el intestino en colesterol libre y ácidos grasos, los cuales son transportados al enterocito. En el enterocito son esterificados en ester de colesterilo y triglicéridos para luego empaquetarse en apo-B48. Estas partículas ganan acceso al plasma a través del conducto torácico adquiriendo otras apolipoproteinas. Hidrolisis progresiva de triglicéridos convierte quilomicrones en remanente de quilomicrones, ricos en esteres de colesterilo (lípido importante de la ateroesclerosis). Metabolismo endógeno de lípidos Grasas depositadas en el hígado son metabolizadas en esteres de colesterilo y triglicéridos, y guardados en hepatocitos o exportados como lipoproteínas. El hígado produce VLDL. La transferencia de triglicéridos al pépito apo-B es mediado por la proteína de transferencia microsomal (MTP). Mutaciones en MTP causa abetalipoproteinemia. La ausencia de apo-B afecta el metabolismo de vitaminas liposolubles. Mutaciones en el apo-B causa hipobetalipoproteinemia. VLDL naciente conteniendo una apo-B100 es secretado al plasma, donde adquiere apo-E, apo-CII y apo-CIIL. Apo-CII en VLDL activa LPL, y los ácidos grasos hidrolizados de triglicéridos por LPL son liberados en los lechos capilares y transportados a los tejidos. Con la pérdida de fosfolipidos y apolipoproteínas al HDL, la VLDL se convierte en IDL. Transporte de colesterol inverso y metabolismo de HDL HDL acepta colesterol libre y fosfolípidos de las células. El transporte inverso de colesterol es un proceso benéfico en el que el colesterol presente en células periféricas como células espumosas creciendo en una lesión ateroesclerótica sea transportada al hígado para su excreción. ■ HDL puede interactuar directamente con el hígado enlazando con SR-B1 y transfiriendo el ester de colesterilo al hepatocito. ■ HDL puede transferir esteres de colesterilo a VLDL (apo-B100) mediante la acción de CETP. Estos esteres de colesterilo pueden ser transportadas al hígado después de la conversión de VLDL a IDL a LDL. Desordenes del metabolismo de lípidos Hipercolesterolemia familiar ■ Epidemiología Forma autosómica dominante de hipercolesterolemia causada por defectos de la actividad del receptor de LDL ■ Patogenia Pueden haber otras mutaciones como apoB defectuoso familiar, causada por mutaciones que interfieren con la habilidad del LDL de unirse a su receptor, y variantes en PCSK9 (convertasa de subtilisina preproteíca/tipo kexin 9a). ■ ■ Manifestaciones clínicas 30 MEDICINA INTERNA I (ENDOCRINO) Jessica Y. Encinia de la Rosa Colesterol total >300 mg/dL con LDL >200 mg/dL. Triglicéridos normales. Engrosamiento del tendón aquiliano. Xantomas en tendones extensores de rodillas y manos. Artralgia Hiperlipidemia combinada familiar ■ Epidemiología Forma autosómica dominante de hiperlipidemia que ocasiona 20% de los casos de enfermedad arterial coronaria prematura. ■ Diagnóstico Familiares afectados pueden tener triglicéridos y LDL aumentados o hipertrigliceridemia con HDL bajo. Los fenotipos lipídicos cambian con el tiempo. Hipertrigliceridemia familiar ■ Desorden autosómico dominante (1-2% de población general). ■ Un mecanismo molecular unificador no aparece. ■ Fenotipo estable. ■ Sobreproducción primaria de triglicéridos. ■ Números bajos de lipoproteínas y concentración disminuida de apo-B. ■ Algunos están en riesgo por quilomicronemia. Sd. de quilomicronemia. ■ Cuando los triglicéridos están extremadamente elevados (>2000 mg/dL). ■ Defectos en LPL, apo-CII y apo-AV. ■ Relacionada con DM, obesidad, tratamiento con glucocorticoides, estrogenos. ■ Manifestaciones clínicas Xantomas eruptivos en espalda, glúteos, rodillas y codos. Lipemia retinalis (triglicéridos 4000 mg/dL). Dolor abdominal severo y pancreatitis. Hepatoesplenomegalia. Disnea. Linfadenopatía. Disfunción neurológica Pérdida de memoria. Neuropatía periférica. Disbetalipoproteinemia. ■ Mutación en apo-E. ■ El hipotiroidismo puede precipitar la enfermedad. ■ Trigliceridos y colesterol 300-600 mg/dL. ■ Xantomas en pliegues palmares. ■ Riesgo sustancial de enfermedad arterial coronaria y vascular periférica. Dislipidemia diabética ■ Patogenia Hipertrigliceridemia es el sello de este trastorno. Diagnóstico Evaluación incial incluye: ■ HC ■ EF ■ Antecedentes de DM, hipotiroidismo, alcoholismo. Medicamentos: ■ Beta-bloqueadores contribuyen al perfil lípidico anormal. ■ HIV Pacientes tratados con inhibidores de la proteasa por 2 años. ■ Antipsicoticos Tratamiento para esquizofrenia promueve hiperlipidemia, obesidad, resistencia insulinica. Evaluación Ayuno de 8-12 hrs ■ Triglicéridos totales ■ Colesterol total ■ HDL ■ LDL Panel de tratamiento ■ Triglicéridos <150 mg/dL = Normal. ■ 150-199 = limítrofe ■ 200-499 = alto ■ >500 = muy alto ■ >500 en ayuno =disminuir riesgo de pancreatitis o Sd de quilomicronemia Tema26.-Hipertensión 2ª endocrina Dr. Gerardo González González Clasificación de la HTA PAS (mmHg) Normal <120 Prehipertensión 120-139 HTA >140 11/03/09 PAD (mmHg) <80 80-89 >90 EPIDEMIOLOGÍA HTA es el diagnóstico primario más frecuente en América (35 millones de visitas en consulta como dx. primario). Afecta 1 billón de personas en el mundo. Responsable de un 6% de todas las muertes en adultos en el mundo. Relación TA con riesgo CV: continuo, consistente e independiente de otros factores DAÑO A ÓRGANOS BLANCO • Corazón: – Hipertrofia de ventrículo izquierdo. – Angina e IAM. – Insuficiencia Cardíaca. • Cerebro: – ACV isquémico y hemorrágico. • Enfermedad Renal Crónica. • Enfermedad Arterial Periférica. • Retinopatía. En individuos entre 40 y 70 años: Un incremento de 20 mmHg en la PAS ó 10 mmHg en PAD duplica el riesgo de Enf. CV en el rango de 115/ 75 mmHg a 185/115 mmHg. • El tratamiento antihipertensivo reduce: – Riesgo de ACV: 35 – 40% – Riesgo de IAM: 20 – 25% 31 MEDICINA INTERNA I (ENDOCRINO) Jessica Y. Encinia de la Rosa – Riesgo de ICC: > 50% ETIOLOGIA Primaria ó Idiopática: – 95 – 99% de los casos. – Solamente se controla. Secundaria: – 1 – 5% de los casos. – Potencialmente curables. ¿Cuándo sospecharla? – Menores de 30 años. – Enfermos sin factores de riesgo para ECV. – HTA acelerada. – HTA inestable. – HTA + otros síntomas ó signos: Debilidad muscular, poliuria, calambres, parestesias, paroxismos de cefalea, disnea, diaforesis y palpitaciones, hallazgos de hipercortisolismo, hipertiroidismo, acromegalia, uso de medicamentos (OCP´s). HIPERTENSIÓN ARTERIAL CAUSAS SECUNDARIAS • Enf. Renal Crónica. – Parenquimatosa. – Vascular. • Aldosteronismo Primario. • Feocromocitoma. • Síndrome de Cushing. • Anormalidades aóricas: – Coartación, aortitis (Takayasu), aneurismas. • Apnea del sueño. • Enf. Tiroidea. • Hipercalcemia. Medicamentos. HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2ª MEDICAMENTOS • Anticonceptivos orales. • Corticoesteroides. • Ciclosporina. • Eritropoyetina. • Regaliz. • Simpaticomiméticos (descongestivos) • Simpaticomiméticos (anoréxicos). • AINES, Inhib. de la COX. • Cocaina y anfetaminas. Ciclo renina-angiotensina Hígado Riñón aparato yuxtaglomerular ANGIOTENSINOGENO RENINA ANGIOTENSINA I Pulmón ECA Corteza suprarrenal ANGIOTENSINA II ALDOSTERONA Aldosteronismo 1° El hiperaldosteronismo primario es la producción excesiva de aldosterona. Es la causa aproximada del 0,05 al 2,2 % de hipertensión no seleccionada. Etiología La causa más frecuente (65%) es el adenoma suprarrenal productor de aldosterona: Síndrome de Conn, más frecuente en mujeres de 30-50 años. Otras causas son: Hiperaldosteronismo idiopático, incluyendo la hiperplasia adrenal primaria (20-30 %) y el hiperaldosteronismo suprimible con glucocorticoides (1-3%), hiperplasia micronodular, carcinoma suprarrenal. Signos y síntomas La actividad de la aldosterona aumentada puede producir HTA moderada a severa, mantenida pese a la medicación antihipertensiva. También normopotasemia o hipopotasemia (<3 mEq), en este caso con síntomas como: debilidad muscular y fatiga, calambres, cefaleas. Alteración en la concentración de la orina: poliuria y polidipsia (Diabetes insípida nefrogénica). Ondas U prominentes EKG , arritmias cardiacas y extrasístoles. Hipotensión postural y bradicardias, y rara vez edema. Dx Podemos encontrar estos datos de laboratorio: Alcalosis metabólica y elevación del bicarbonato sérico por la pérdida de hidrogeniones en orina. PRUEBAS DE DETECCION: • Hipokalemia espontánea. • Potasio urinario > 30 mEq/L, asociado a hipokalemia. • PRA de pie < 3 ng/ml/hr. • PAC/PRA de pie > 20. – Dos pruebas de detección (+) PRUEBAS DE CONFIRMACION: Carga de NaCl: – Oral: 5 - 6 gr VO por día por 5 días. – IV: 1 - 2 L. Sol. salina por día por 5 días. – NaU > 200 mEq / día. – Aldosterona urinaria > 10 ugr / 24 horas. – Mantener potasio sérico > 3.5 mEq/L PRUEBAS DE LOCALIZACION: • Evaluación clínica. • Muestreo venoso adrenal selectivo. • Venografía adrenal. • Gamagrama adrenal iodo-colesterol (NP-59). 32 MEDICINA INTERNA I (ENDOCRINO) Jessica Y. Encinia de la Rosa • TAC adrenal. • MRI adrenal • Prueba de cambios posturales. Diagnóstico diferencial. Para diferenciar el hiperaldosteronismo primario del secundario se debe medir la actividad plasmática de la renina. En el hiperaldosteronismo primario existe una concentración plasmática de renina inhibida y en el secundario en cambio hay una gran elevación. Tx: Síndrome de Conn: la cirugía es el tratamiento de elección para los pacientes con tumor productor de aldosterona. La frecuencia de curación, definida por una tensión arterial <140/90 sin medicación 6 a 12 meses después de cirugía, varía entre un 35 y un 50%. Todos los pacientes deberán recibir tratamiento médico para controlar la TA antes de la cirugía y corregir la hipopotasemia si la hubiera. Hiperplasia suprarrenal idiopática: se realiza restricción de sodio (<2 gr /día) y tratamiento médico con espironolactona a dosis de 100 a 500 mg/ día. Otras alternativas son: amiloride a dosis de 5 mg dos veces al día hasta 15 mg dos veces al día o Nifedipino a dosis de 30-90 mg/día. Administrar potasio y tratamiento antihipertensivo. ESPIRONOLACTONA. Es específicamente útil para el hiperaldosteronismo primario (adenomas suprarrenales o hiperplasia suprarrenal bilateral) y secundario. puede ser usada como medida diagnóstica inicial para proveer evidencias presuntivas de hiperaldosteronismo primario mientras los pacientes están sometidos a una dieta normal. Prueba prolongada; se administra una dosis diaria de 400 mg espironolactona durante 3 a 4 semanas. La corrección de hipokalemia y de hipertensión proporciona evidencias presuntivas para el diagnóstico de hiperaldosteronismo primario. Prueba corta: Se administra una dosis diaria de espironolactona durante 4 días. Si el potasio sérico se eleva durante la administración de espironolactona pero decrece cuando se suspende espironolactona debe considerarse el diagnóstico presuntivo de hiperaldosteronismo primario. Después de que el diagnóstico de hiperaldosteronismo ha sido establecido por medio de procedimientos más definitivos puede administrarse espironolactona en dosis de 10-400 mg durante la preparación operatoria. Para los pacientes que no son candidatos a la cirugía espironolactona puede emplearse para terapia prolongada de mantenimiento en dosis eficaz más baja determinada para cada paciente en forma individual. Farmacología: Es una 17-espirolactona que bloquea la acción de la aldosterona (mineralocorticoide que causa retención de sodio y agua) en el túbulo distal y evita la reabsorción de sodio, H2O y cloruros. Aumenta la reabsorción de potasio. Es más efectiva frente al exceso de aldosterona.. Precauciones: Al igual que otros diuréticos ahorradores de potasio, la espironolactona puede causar hiperpotasemia. Induce acidosis metabólica en pacientes con cirrosis. Debido a su estructura esteroidea, la espironolactona produce ginecomastia, impotencia, libido disminuida, hirsutismo, profundización de la voz e irregularidades menstruales; también puede inducir diarrea, gastritis, gastrorragia y ulcus péptico. Puede dar somnolencia, letargia, ataxia, confusión y cefalea. Dosis Aldactone VO: en hipertensión arterial, 50-100 mg/día en 1-2 dosis; en hipopotasemia, 25-100 mg/día en 1-2 dosis. Metabolismo: hepático; se cataboliza rápida y extensamente a productos que contienen azufre, incluyendo canrenona (metabolito activo); se elimina principalmente en orina. Contraindicado en anuria, insuficiencia renal aguda, hiperpotasemia. Se pueden alcanzar niveles tóxicos de potasio si la espironolactona se administra junto a suplementos de potasio, diuréticos ahorradores de potasio, sustitutos de sal, indometacina y los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina Aldosteronismo 2° Hay niveles altos de renina por la contracción de la arteria renal que hace que se eleve también la aldosterona, que se deben a cirrosis, IC, nefrosis El hiperaldosteronismo produce una retención renal de sodio y perdida de potasio. esto causa una expansión del volumen extracelular y plasmático con formación de edemas;cabe destacar que la TA es normal o baja Feocromocitoma Neoplasia de células cromafines que en forma típica ocasiona síntomas y signos de liberación episódica de catecolaminas (HTA paroxística, 0.1-0.2%). Suele presentarse en personas entre los 40-59 años, sólo 10% en niños varones PRESENTACION CLINICA: • Familiar. • Bilateral. 10% • Maligno. • Extra-adrenal. • Esporádico. • Unilateral. • Benigno. 90% • Adrenal. ENF. ASOCIADAS: o Neoplasia endócrina múltiple I Tumores hipofisiarios. Tumores pancreáticos. Tumores en paratiroides o NEM II Carcinoma medular de tiroides. Feocromocitoma. Hiperplasia de paratiroides o NEM III Habitus Marfanoide. Neuromas mucocutáneos. Carcinoma medular de tiroides. Feocromocitoma. Hiperplasia de paratiroides (muy raro ). o Neurofibromatosis (5%). o Enf. von Hippel-Lindau (1%). o Leiomiosarcoma epitelioide gástrico + condroma pulmonar LOCALIZACION.• ADRENALES: 90%. • EXTRA ADRENALES: 10%. – Intraabdominales: 9%. • Organo de Zuckerkandl. 33 MEDICINA INTERNA I (ENDOCRINO) Jessica Y. Encinia de la Rosa • Vejiga. • Sacro. • Vagina. – Extraabdominales: 1%. • Torax. – Mediastino. – Corazón. • Cuello. ¿Cuando sospecharlo ? • Hipertensión arterial lábil. • Paroxismos de hipertensión y taquicardia. • Crisis de cefalea, palpitaciones, palidez y diaforesis. • Hipertensión acelerada. • Hipertensión arterial + pérdida de peso. • Hipertensión arterial + int. a CHO’s. • Hiper o hipotensión arterial durante inducción anestésica. • Los síntomas van desde una hipertensión lábil moderada, hasta la muerte súbita por crisis hipertensiva, infarto de miocardio o accidente vascular cerebral. El paciente más clásico muestra cefaleas paroxísticas, palpitaciones, hipertensión y diaforesis. En el 50% de los casos la hipertensión es sostenida, mientras que es intermitente en el resto. En la mayor parte de los niños con feocromocitoma, la hipertensiòn es continua. Por regla general, existe un pérdida de peso, pero la obesidad no excluye el feocromocitoma. Son frecuentes los síntomas y signos de un aumento del metabolismo tales como aumento de la sudoración. La hipotensión ortostática es una consecuencia de la reducción de volumen plasmático debido al exceso de estimulación aadrenérgica • Más o menos la mitad de los pacientes presentan intolerancia a los carbohidratos debido a la supresión de la insulina y a la estimulación de la glucosa hepática. Sin embargo, raras veces se requiere insulina y la intolerancia a los hidratos de carbono desaparece tan pronto el tumor es eliminado. DIAGNOSTICO: Confirmar la presencia de secreción excesiva de catecolaminas y sus metabolitos en orina y sangre Catecolaminas libres: los valores normales de las catecolaminas oscilan entre 100 y 150 mg en 24 h. En la mayor parte de los pacientes con feocromocitoma se obtienen valores por encima de 250 mg/día. Los valores de la epinefrina son valiosos ya que un exceso de esta sustancia (< 50 mg/día) se debe por regla general a una lesión adrenal. Se pueden obtener falsos positivos si el paciente se encuentra bajo medicación con metildopa, levodopa, atenolol y aminas simpaticomiméticas Metanefrina y ácido vanilmandélico: en la mayor parte de los laboratorios se consideran valores normales de hasta 1.3 mg de metanefrinas totales y hasta 7 mg de VMA en 24 horas. Estos valores están considerablemente aumentados (más de tres veces el valor normal) en los pacientes con feocromocitoma Tanto la tomografía, como la resonancia magnética permiten usualmente la visualización de los feocromocitomas. Radiológicamente también son visibles estos tumores METAS TERAPEUTICAS: • Control de la hipertensión arterial. • Prevención de crisis hipertensiva. • Preparación para cirugía. MANEJO PRE-OPERATORIO: • Bloqueo alfa adrenérgico. – Control de la hipertensión arterial. – Prevención de crisis hipertensiva. – Feoxibenzamina: Primer elección. – Bloqueador alfa adrenérgico no competitivo. – Inicio 2 - 3 semanas pre-ope. – Dosis promedio: 20 - 80 mg/día. – Prazosina: Segunda elección. – Bloqueador alfa adrenérgico + vasodilatador. ANESTESIA: • Monitorización cardiovascular: - EKG PVC, línea arterial, Swan-Ganz. • Premedicación: - Tranquilizantes menores. - Barbitúricos - Contraindicados: atropina y morfina. • Anestésico: - Inducción: Tiopental. - Mantenimiento: Oxido nitroso, Enflurane, Isoflurane. - Halotane: no recomendado (arritmias). ANESTESIA: • Medicamentos para el trans-operatorio.– Fentolamina: 2 - 5 mg. – Nitroprusiato: 0.5 - 1.5 ug/kg/min. – Lidocaina: 50 - 200 mg. – Propranolol: 0.5 - 1 mg. TUMORES NO QUIRURGICOS: • Bloqueo alfa y beta adrenérgico crónico. • Malignos: – Embolización. – I 131 MIBG – Quimioterapia Tema 27.-Hiper e hipocortisolismo Dr. Gerardo González González 17/03/09 Corteza: Glomerular: mineralocorticoides: aldosterna, que regula el equilibrio del Na+, actúa en todo el túbulo distal dela nefrona Fascicular: glucocorticoide: cortisol Reticular: andrógenos: DHA Pruebas de la función suprarrenocortical Cromógenos de Porter-Silber La cadena lateral de 3 carbonos de cortisol reacciona con el meta dinitrobenceno, para formar un aducto coloreado con absorción máxima de 410μm, esto para evaluar la síntesis de cortisol. N=212mg/día, pero esto se modifica a la excreción por el tamaño corporal y se considera 4.5+ 1mg Cortisol libre en orina El cortisol libre en la orina es la fracción de cortisol urinario que no esta conjugada con ácido glucoronico ni sulfúrico ni a proteínas. No es confiable en insuficiencia suprarrenal Cortisol plasmático N=7.5 + 1μg/100mL Concentración plasmática de ACTH N=100pg/mL Pruebas inductoras dela función suprarrenal 34 MEDICINA INTERNA I (ENDOCRINO) Jessica Y. Encinia de la Rosa Estimulación de ATCH. Es la prueba de detección más confiable, para la hipofunción suprarrenal, es el método estándar para examinar las deficiencias emzimaticas (esteroidogenesis congénita). Se administran 250μg de ACTH sintética por vía IV y se mide los esteroides séricos después de 45-60min. N=20μg/100mL Hormona liberadora de corticotropina (CRH). Esta prueba es útil para diferenciar el hipercortisolismo dependiente del independiente de ACTH. Se administra 1μg/Kg de CRH vía IV, durante 1min y se mide la respuesta de ACTH después de 3-30min. Si los resultados son >10μg/100mL es dependiente de ACTH Prueba de supresión con dexametasona. Se utiliza para detectar hiperfunción suprarrenal. Se administra 0.5mgde dexametasona VO c/6h durante 2 días Actividad plasmática y urinaria de la aldosterona y la plasmática de la renina. Evalúa estados aparentes de exceso o deficiencia de mineralocorticoides HIPERFUNCIÓN SUPRARRENAL EXCESO DE GLUCOCORTICOIDES φ Síndrome de Cushing Síndrome clásico: aumento de peso, plétora, estrías, HTA y debilidad muscular proximal, giba de búfalo, fascies de luna, llenado de la fosa supraclavicular, hirsutismo. Otros: Intolerancia a la glucosa 75%, Diabetes 20%, Hiperlipemia 70%, Poliuria 30%, trastornos menstruales 70%, impotencia, disminución de la libido 85%, Cálculos renales 15%, labilidad emocional, euforia, depresión, psicosis, osteopenia 80%, debilidad 65%. Dx: exceso de excreción de cortisol libre en orina >250μg/día (35días). Hay que tener en cuenta que si el CC no es el típico de un Síndrome de Cushing pero las concentraciones de cortisol en orina son altas podemos estar frente a un Ca de células pequeñas de pulmón. Dx diferencial: Causas dependientes de ACTH o Enfermedad de Cushing(70-80%) o Neoplasia no hipofisiaria secretora de ACTH (10%) Ca de células pequeñas de pulmón Ca bronquial Ca medular de tiroides Tumor de las células de los islotes pancreáticos Feocromocitoma Para diferenciar entre estos se toma una muestra sanguínea del seno petroso inferior para medir las concentraciones de ACTH después de la administración de CRH. También se utiliza TC a intervalos de 0.5cm, es más directo y si con esto no se puede se hace una IRM En caso de microadenomas hipofisiarios secretores de ACHT, se deben extirpar (tranesfenoidal) . Los tumores ectópicos también deben eliminarse en caso de encontrarlos, si esto no es posible por metástasis extensas, bloqueo suprarrenal se administra Ketoconazol en dosis de hasta 1200mg VO, en caso de persistir se puede hacer una suprarrenalectomia bilateral laparoscopica Causas independientes de ACTH o o o o Adenoma suprarrenal (+fc) Ca suprarrenal Enfermedad suprarrenal micronodular Administración facticia de glucocorticoies HIPOFUNCIÓN SUPRARRENAL DEFICIENCIA DE GLUCOCORTICOIDES φ Síndrome crónico Malestar, anorexia, hipotensión ortostática, dolor abdominal vago, pérdida de peso, hiperpigmentación de piel. Laboratorio: anemia normocitica bormocrmica, linfocitos relativa, eosinofilia sin explicación, hiperazoemia prerranel leve, ó hiponatremia. Tx: hidrocortisona 12-15mg/m²/día esto por la mañana y se debe de aumentar en caso de estrés φ Síndrome agudo Agitación de rápido desarrollo, confusión, fiebre y dolor abdominal, hipotensión arterial que puede llevara shock y pierde la capacidad de responder a la restitución de volumen y agentes presores, sino se trata pueda llegar a coma y muerte. Tx: cortisol IV 100mg/6h Causas: Causas independientes de ACTH o Tuberculosis o Autoinmunitaria (idiopático) o Otros: Infección micótica Hemorragia suprarrenal Metastasis Sarcoidosis Amiloidosis VIH Leucodistrofia suprarrenal Mieloneuropatia suprarrenal Hiperplasia suprarrenal congénita Medicamentos (ketoconazol) Causas dependientes de ACTH o Supresión del eje hipotálamo-hipófisissuprarrenales Exógena • Glucocorticoides • ACTH Endógena • Cura del Cushing o Lesiones hipotálamo-hipófisis Neoplasias • Tumor 1ª hipofisiario • Tumor metastasico Craneofaringeoma Infección • Tuberculosis • Actinomicosis • Nocardiasis Sarcoide Traumatismo encefálico Deficiencia aislada de ACTH Dx: Se confirma con por la incapacidad para responder en formal normal a una carga de ACTH, se administra 250μg de ACTH sintética por vía IV y 45-60min después se mide el cortisol plasmática. N= 20μg/100mL Dx diferencial y tratamiento: 35 MEDICINA INTERNA I (ENDOCRINO) Jessica Y. Encinia de la Rosa L a deficiencia dependiente de ACTH implica que hay una anomalía funcional en el hipotálamo o la hipófisis que origina la deficiencia de esta. La deficiencia de glucocorticoides por enfermedad hipotálamo-hipófisis, se demuestra con TC con medio radiopaco o IRM con gadolinio Insuficiencia suprarrenal 1ª La causa más común es la Tb, ya que destruye la corteza suprarrenal al invadirla con granulomas caseoso. En los países industrializados de Occidente la causa más común es suprarrenalitis autoinmune y se divide en: Tipo I: inicia a los 12 años, hay hipoparatiroidismo, candidiasis muco-cutánea, hipogonadismo, hepatitis crónica activa, anemia perniciosa y vitíligo Tipo II: inicia a los 24 años, hay insuficiencia suprarrenal, DM, enfermedad tiroidea autoinmune, vitíligo y puede o no haber hipogonadismo Tema 28.-Amenorrea e hipogonadismo masculino 12/03/09 Dr. Gerardo Ayala Villarreal Amenorrea. Primaria. Ausencia de menstruación espontánea en una mujer mayor de 16.5 años. Causas: .Alteraciones cromosómicas. alteraciones en el eje Hipotálamohipófisis-ovario y sistémicas, nutricionales, trastornos psicológicos Secundaria. Ausencia de menstruación por un período variable de tiempo (3-12 meses) usualmente mas de 3 meses, en una mujer quien previamente presentó menstruación. Causas: Fisiológicos (embarazo, menopausia), alteraciones hipotalámicas, hipofisiarias, ováricas (menopausia prematura, tumores), síndrome con exceso de andrógenos ( S.O.P.), enfermedades adrenales ( Cushing, Addison), enfermedades tiroideas, trastornos de la nutrición (desnutrición severa, obesidad), ejercicio excesivo, alteraciones psicosomáticas y neurogénicas (anorexia nervosa, pseudociesis, psicosis) y estrés CAUSAS ANATÓMICAS: - Feminización testicular Es un defecto en la acción de los andrógenos. Defectos en receptor y a nivel de post-receptor. Hay deficiencia en la masculinización Forma completa, es la forma más común de pseudohermafroditismo masculino. Herencia recesivo ligado al X o dominante ligado al X, con fenotipo femenino. XY y hay testículos, al llegar a la pubertad hay desarrollo mamario, vello púbico y axilar ausente, vagina es saco ciego, ausencia de genitales internos femeninos, amenorrea primaria, testículos en conducto inguinal o en pelvis, LH elevada, FSH normal, testosterona normal. Gonadectomia. Tx con estrógenos - Sinequias uterinas. (Síndrome de Asherman) Causadas por traumatismo quirúrgico combinado con infección. Es causa de amenorrea y de abortos. Dx por histeroscopia - Criptomenorrea Lesiones congénitas como atresia cervical ó vaginal. Himen imperforado FALLA OVÁRICA 1ª - Síndrome de Turner o mosaico. Pacientes XO. Talla baja. Amenorrea primaria. FSH elevada. Estradiol disminuido - Falla ovárica prematura. φ Radiación de ovarios. o Se sugiere mover quirúrgicamente los ovarios previo a la radiación. o La quimioterapia con procarbazina tambien causa daño ovárico. φ Auto inmune o Generalmente se asocia con otras endocrinopatías autoinmunes. o Puede causar amenorrea primaria o secundaria. o Oligomenorrea. o En el 36% de las pacientes SPA tipo 1 aparece falla ovárica antes de los 20 años de edad. o FSH elevado. Estradiol disminuido. o Asociado con hipoparatiroidismo, insuficiencia suprarrenal, diabetes tipo 1, anemia perniciosa, hipotiroidismo, hepatitis crónica, candidiasis muco cutánea, vitíligo) - Síndrome de ovarios resistentes. Mutaciones en el receptor de FSH. Autosómica recesiva. Pubertad retrasada con amenorrea primaria. Disgenesia ovárica hipergonadotrópica con arresto del desarrollo folicular ovárico. FSH elevada, estradiol disminuido Terapia con estrógenos. Etinilestradiol 5-10 g/día ó estrógenos conjugados 0.3 mg/día inicialmente administrados diariamente y después de 6 meses administrar solo los primeros 21 días del mes. Aumentar gradualmente a 10-20 g/día de estinilestradiol ó 0.6 a 1.25 mg/día de estrógenos conjugados. Dosis mínima para desarrollo de caracteres sexuales, obtener sangrado por deprivación y prevenir osteoporosis. 6 meses después de iniciada la terapia cíclica se agrega acetato de medroxiprogesterona en los días 1221 del ciclo SÍNDROME DE ANOVULACIÓN CRÓNICA. Hipotalamica φ Amenorrea hipotalamica Se encuentra en mujeres con bajo peso, grasa corporal baja, trastornos de alimentación y estrés. - Tipos: o En atletas. Irregularidades menstruales o amenorrea 79%. Deportes que requieren bajo peso. Triada de las atletas femeninas: • Amenorrea. • Osteoporosis • Trastornos de la alimentación o Trastornos de alimentación. o Idiopática o functional Mujeres con peso normal, no atletas. Estrés como causa? Trastornos de la alimentación subclínicos FISIOLOGIA 36 MEDICINA INTERNA I (ENDOCRINO) Jessica Y. Encinia de la Rosa Alteración de la secreción pulsátil de GnRH por el hipotálamo. El generador de pulsos es muy sensible a estrés y alteraciones metabólicas. Fase folicular prolongada, ausencia del pico de LH y estradiol a la mitad del ciclo. En fases iniciales fase lutea, con pico de progesterona bajo, ocurre luteinización sin ovulación. φ Deficiencia aislada de GnRH. Defecto genético en la producción de GnRH. Hipogonadismo hipogonadotrófico. Síndrome de Kallman. Amenorrea primaria Anosmia ó hiposmia. Varias formas de herencia. En mujeres se puede inducir la ovulación con la administración de gonadotrofinas de forma exógena. φ Craneofaringioma. 3% de las neoplasias intracraneales. Deficiencia de gonadotrofinas en 40%. Pobre respuesta de gonadotrofinas a la LHRH φ Otros tumores. Germinoma. Tumor del seno endodérmico. Histiocitosis X. Granulomas eosinofilicos. φ Traumatismo. Por sección del tallo hipofisiario. φ Radiación Con dosis de 1200-6000 cGy. Hipofisiaria o Síndrome de Sheehan o Hipofisitis linfocítica o Apoplejía hipofisiaria 2ª a retroalimentación inapropiada por combinación de disfunción periférica-central φ Insuficiencia adrenal. o Perdida del vello. o Alteraciones menstruales. φ Síndrome de Cushing. o La secreción de andrógenos adrenales es controlada por la ACTH y probablemente por la prolactina. φ Alteraciones en hormonas tiroideas. o Cambios en el metabolismo y conversión de andrógenos en estrógenos 37
