DIRECION DE SEGURO DE VIDA Y RESGUARDO DE AUTOMOTOR LEY 5501 - SEGURO COLECTIVO DE VIDA MUERTE Denuncia de siniestro de y solicitud de pago del seguro Apellido y Nombre del asegurado : L.E / L.C / D.N.I. / C.U.I.L : Jubilado Nº Fecha de Nacimiento : Fecha de fallecimiento : Causa de Fallecimiento : Opcion por Capital Adicional: SI En servicio activo desde: Descuento de primas hasta el NO SIMPLE Fecha: ESPECIAL Ultimo dia concurrencia al trabajo Ingreso ultima prima desconrtada Ministerio / Municipalidad / Comuna: Reparticion : Lugar y Fecha Firma y sello Funcionario * Tachar lo que no corresponda *Ver al dorso documentacion a presentar * En caso de asegurados activos, esta informacion la cumplimentará la Reparticion o Municipalidad de su ultimo trabajo. Los jubilados o ex Agentes, directamente el Beneficiario BENEFICIARIOS 1) Apellido y Nombre CUIL : Parent.: Fecha Nacimiento: Suc.Bancaria: Telef. fijo: Telef. Cel.: Domicilio: Firma C.P. Email: 2) Apellido y Nombre CUIL : Parent.: Fecha Nacimiento: Suc.Bancaria: Telef. fijo: Telef. Cel.: Domicilio: Firma C.P. Email: 3) Apellido y Nombre CUIL : Parent.: Fecha Nacimiento: Suc.Bancaria: Telef. fijo: Telef. Cel.: Domicilio: Firma C.P. Email: Observaciones: STICKER Rosario de Santa Fe 650 - Córdoba Capital - CP 5000 - Tel: 0351- 5243000 REQUISITOS BENEFICIARIO CON FICHA Par da de Defunción del Causante (ORIGINAL) Ul mo recibo de haberes del fallecido (ORIGINAL Y UNA FOTOCOPIA) Documento del o los solicitantes (ORIGINAL Y UNA FOTOCOPIA) Ficha de ins tución de beneficiarios TODA LA DOCUMENTACIÓN DEBE SER PRESENTADA EN ORIGINAL Y FOTOCOPIAS UNICAMENTE PUEDEN CERTIFICAR FOTOCOPIAS PERSONAL, QUE LO ATIENDA EN ESTE ORGANISMO, JUEZ DE PAZ O ESCRIBANO PUBLICO REQUISITOS DE BENEFICIARIOS SIN FICHA Par da de Defunción del Causante (ORIGINAL) Ul mo recibo de haberes del fallecido (ORIGINAL Y UNA FOTOCOPIA) Documento del o los solicitantes (ORIGINAL Y UNA FOTOCOPIA) Par da de matrimonio del cónyuge supérs te (ORIGINAL) Par da de nacimiento del o los hijos del causante (ORIGINAL Y LEGALIZADA) (*) Libreta de familia del registro civil (ORIGINAL Y FOTOCOPIA) Declaracion jurada de herederos universales cer ficada (**) SI LA PARTIDA DE DEFUNCION DEL ASEGURADO ES DE OTRA PROVINCIA DEBE SER LEGALIZADA TODA LA DOCUMENTACIÓN DEBE SER PRESENTADA EN ORIGINAL Y FOTOCOPIAS (*) DEBEN ESTAR LEGALIZADAS EN CASEROS N° 356 EN CBA CAPITAL (**) UNICAMENTE PUEDEN CERTIFICAR FOTOCOPIAS, PERSONAL QUE LO ATIENDA EN ESTE ORGANISMO O JUEZ DE PAZ O ESCRIBANO PUBLICO DECLARATORIA DE HEREDEROS: Copia cer CURATELA: Copia cer ficada con vista del fiscal ficada con aceptación del cargo por la repar ción donde prestaba servicio, con fecha de opción y carpetas médicas PODER: Para ges onar y percibir seguro de vida, original y fotocopia
