EvidenciaEspondilitis

See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.net/publication/262453680
Evidencia científica de la rehabilitación en la espondilitis anquilosante
Article in Rehabilitación · October 2014
DOI: 10.1016/j.rh.2014.04.002
CITATIONS
READS
2
719
4 authors, including:
A. Bigorda-Sague
Universitat de Lleida
4 PUBLICATIONS 5 CITATIONS
SEE PROFILE
All content following this page was uploaded by A. Bigorda-Sague on 12 November 2017.
The user has requested enhancement of the downloaded file.
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 02/05/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
Rehabilitación (Madr). 2014;48(4):241---249
www.elsevier.es/rh
REVISIÓN
Evidencia científica de la rehabilitación en la
espondilitis anquilosante
A. Bigorda-Sague ∗ , M.A. Castellano-del-Castillo, L. Mambrona-Giron y A. Vazquez-Sasot
Servicio de Rehabilitación, Hospital Santa María, Lérida, España
Recibido el 11 de diciembre de 2013; aceptado el 13 de abril de 2014
Disponible en Internet el 19 de mayo de 2014
PALABRAS CLAVE
Espondilitis
anquilosante;
Espondiloartropatía;
Educación;
Ejercicio;
Rehabilitación;
Fisioterapia;
Revisión sistemática
KEYWORDS
Ankylosing
spondylitis;
Spondylarthropathies;
Patient education;
Exercise;
Rehabilitation;
Physical therapy;
Review
∗
Resumen
Objetivo: Revisar la evidencia que justifica el tratamiento rehabilitador de la espondilitis anquilosante (EA) mediante ejercicio y educación, y analizar el contenido más adecuado.
Estrategia de búsqueda: Revisión sistemática de estudios controlados, revisiones sistemáticas,
metaanálisis y guías de práctica clínica de las bases de datos MEDLINE, SCOPUS, Web of Knowledge, Cochrane Library y PEDro desde enero de 2008 a diciembre de 2013.
Selección de estudios: Se seleccionaron 14 artículos.
Resultados: Todos los estudios, así como las publicaciones de revisión, que investigan la
eficacia del ejercicio terapéutico, exponen beneficios en los diferentes parámetros funcionales
que definen la enfermedad. Se prefieren los ejercicios grupales supervisados, ya sean dentro o
fuera del agua y, en su defecto o de manera complementaria, en el domicilio. Deben tenerse
presentes las motivaciones, deseos, expectativas y fatiga del paciente. Los programas de
rehabilitación han demostrado ser costo-eficaces.
Conclusión: La rehabilitación se muestra eficaz para el tratamiento de la EA.
© 2013 Elsevier España, S.L.U. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
Scientific evidence on rehabilitation in ankylosing spondylitis
Abstract
Objective: To review the evidence on the rehabilitation treatment of ankylosing spondylitis
(AS) through exercise and education and to analyze the most appropriate content.
Search strategy: We carried out a systematic review of controlled trials, systematic reviews,
meta-analyses and clinical practice guidelines in MEDLINE, SCOPUS, Web of Knowledge, Cochrane Library, and PEDro published from January 2008 to December 2013.
Study selection: 14 articles were selected.
Results: All studies, as well as review articles, that investigated the efficacy of therapeutic
exercise demonstrated benefits in the various functional parameters of the disease. Supervised
Autor para correspondencia.
Correos electrónicos: [email protected], [email protected] (A. Bigorda-Sague).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2014.04.002
0048-7120/© 2013 Elsevier España, S.L.U. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 02/05/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
242
A. Bigorda-Sague et al
group exercises are preferred, whether in or out of water, or even at home as a supplement or
alternative. Factors that should be considered are patients’ motivations, desires, expectations,
and fatigue. Rehabilitation programs have been demonstrated to be cost-effective.
Conclusion: Rehabilitation is effective in the treatment of AS.
© 2013 Elsevier España, S.L.U. and SERMEF. All rights reserved.
Introducción
La espondilitis anquilosante (EA) es la forma más prevalente y característica de espondiloartropatía. Se trata de
una enfermedad reumática caracterizada por la inflamación
de las articulaciones sacroilíacas y de la columna vertebral, pudiendo afectar también a articulaciones periféricas
y desarrollar manifestaciones extraarticulares como la uveítis, la psoriasis. . . En Europa se estima una prevalencia entre
el 0,2 y el 1,8% y una incidencia anual entre los 1,5 y
6,9 casos por 100.000 habitantes1 . La clínica de la EA es
muy variable dependiendo del grado de afectación articular y de la presencia de manifestaciones extraarticulares;
no obstante, las quejas habituales entre los afectados son
la presencia de dolor, rigidez, fatiga, trastornos del sueño. . .
Todas las dimensiones de salud, medidas por el cuestionario
SF-36, se verán afectadas en estos pacientes2 y la incapacidad laboral se estima 3,1 veces superior que en la población
general3 . Una encuesta nacional constató que un 26% de
los enfermos con EA presentaban una incapacidad laboral
permanente4 . En España, el coste total medio, incluyendo
costes directos e indirectos, se ha estimado en 20.328 euros
por paciente y año, pudiendo esta cifra incrementarse hasta
los 75.000 euros en los casos más graves5 .
El objetivo principal del tratamiento del paciente con EA
es maximizar a largo plazo los aspectos de salud relacionados con la calidad de vida a través del control de los síntomas
y la inflamación, la prevención de la progresiva alteración
estructural, y la preservación de la función y la participación social. Este requiere de la combinación de terapia
farmacológica y no farmacológica6 .
La rehabilitación tiene por finalidad la prevención de las
deformidades del tronco, el alivio del dolor, el aumento de
la calidad de vida y la mejora de la movilidad, la fuerza y
la funcionalidad. El ejercicio y la educación al paciente son
las herramientas terapéuticas que se proponen para el tratamiento de la EA; no obstante, su recomendación aún no es
firme y la evidencia es incapaz de apostar por un determinado tipo de intensidad, frecuencia o modalidad. Con el fin
de dar respuesta a estas cuestiones se desarrolla el presente
estudio.
Objetivo
Conocer la evidencia que justifica el tratamiento rehabilitador de la EA mediante ejercicio y educación al paciente, y
analizar el contenido más adecuado.
Estrategia de búsqueda
Revisión bibliográfica de las bases de datos MEDLINE, SCOPUS, Web of Knowledge/Science, Cochrane Library y PEDro
desde enero de 2008 a diciembre de 2013. Para la búsqueda
se utilizaron términos de vocabulario controlado «ankylosing
spondylitis», «rehabilitation», «physical therapy», «patient
education», «exercise therapy» y «exercise» provenientes
de Mesh; y otros vocablos no-controlados como «advice» e
«information».
Selección de estudios
Los criterios de inclusión comprendían estudios controlados, revisiones sistemáticas, metaanálisis y guías de práctica
clínica relativos al tratamiento rehabilitador mediante ejercicio y educación en la EA. La búsqueda bibliográfica aportó
102 resultados provenientes de Pubmed, 128 de Scopus,
134 de Isi-Web of Knowledge/Science y 27 de PEDro, de
los cuales se seleccionaron 14 publicaciones (2 revisiones
sistemáticas, 9 ensayos controlados aleatorizados y 3 estudios controlados) para conocer el grado de recomendación.
Para establecer las características que deberían presentar
los programas de rehabilitación, centrados en el ejercicio
y la educación, se consultaron el total de publicaciones
encontradas así como las referencias incluidas en las mismas
que respondieran dicha cuestión. También se consultaron
los diferentes recursos online publicados por las principales
sociedades de estudio de la EA destinados a la educación de
los pacientes.
Resultados
Una revisión de la Cochrane Library7 de 2008 que analizaba
11 publicaciones concluyó que los programas de ejercicios,
tanto domiciliarios individuales como supervisados, mejoran la movilidad espinal y la función física. La inclusión
de balneoterapia (programa de ejercicio dentro del agua
en un balneario) reporta un beneficio suplementario en el
dolor, la funcionalidad y el bienestar general a la realización exclusiva de ejercicio grupal. Otra revisión sistemática8
que analizó 8 publicaciones posteriores a las incluidas en
la revisión Cochrane aportaba conclusiones similares. Varios
tipos de ejercicio (grupales supervisados, domiciliarios y de
reeducación de la postura) tienen efectos de moderados a
buenos en la funcionalidad, la actividad de la enfermedad,
el dolor y la movilidad espinal. La balneoterapia en todas
sus modalidades tiene una eficacia (moderada) en la funcionalidad, la actividad de la enfermedad y el dolor. No
obstante, ambas revisiones coincidían en señalar que se
requiere un mayor número de estudios y de mayor calidad
para aportar conclusiones más firmes. No se han identificado revisiones posteriores pero sí estudios controlados
con respecto al objetivo planteado (tabla 1), que se exponen a continuación. Colina9 obtuvo reducciones del dolor
en la escala de EQ-5D a favor del grupo de pacientes que
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 02/05/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
Estudios controlados sobre la eficacia de la educación y el ejercicio terapéutico en la EA
Estudio
Comparación
Detalles de la intervención
n
Nivel de
evidencia
Punto de
evaluación
Resultados
Colina9 2009
Programa de
rehabilitación + spa vs.
control
60
2b
6 meses
Disminución del EQ-5DV (p < 0,05)
Karapolat10 2009
EC domiciliario vs.
EC + nadar vs.
EC + caminar
55
1b
6 semanas (fin
tto.)
Mejoría de la energía, la reacción emocional, la
movilidad física en el NHP y el VEF1, la CVF y la
CV en los 3 grupos (p < 0,05). En los 2 grupos de
actividad aeróbica se incrementó la PVO2 y el
6MWT (p < 0,05)
Aytekin11 2012
Ejercicio domiciliario
5 v./sem (mín
30 min/ses) vs. ejercicio
domiciliario menos de
5 v./sem
Educación postural y de
autocuidado, ejercicio,
hidroterapia y masoterapia en
un centro de baños termales
durante 7 días
Ejercicio (1 v./día durante
30 min 6 v./sem)
Ejercicio + caminar (1 v./día
durante 30 min 3 v./sem)
Ejercicio + nadar (1 v./día
durante 30 min 3 v./sem)
durante 6 sem
Ejercicio domiciliario (de
movilidad, estiramiento,
fortalecimiento, postural y
respiratorio) durante 3 meses
80
2b
3 meses (fin
tto.)
Atlan12 2012
Pilates vs. control
Ejercicios de pilates durante
1 h 3 v./sem durante 12 sem
55
1b
12 sem (fin
tto.) y 24 sem
So13 2012
EC + ejercicio mediante
inspirómetro de
respiración incentivada
vs. EC
46
1b
16 sem (fin
tto.)
Silva14 2012
RPG vs. EC
Ejercicio durante 30 min
1 v./día + ejercicio de
inspiración incentivada
durante 30 min 1 <v./día;
ejercicio durante 30 min
1 v./día durante 16 sem
RPG (ejercicios de
estiramiento de cadenas
musculares) (EC: ejercicios de
autoestiramiento y respiración
segmentarios convencionales)
durante 4 meses
El grupo de ejercicio regular mostró mejoras en la
EVA, la distancia trago-pared, rigidez matutina, la
distancia dedo-suelo, prueba Schober modificada,
la expansión torácica, BASDAI y BASFI, ASQoL,
VEF1 y CVF (p < 0,001). Se observó diferencia
intergrupo estad. signif. en el ASQoL en favor del
grupo de ejercicio regular (p = 0,04)
Mejoría del BASFI, BASMI, BASDAI y expansión
torácica a las 12 sem (p < 0,05) que se
mantuvieron a las 24 sem (excepto BASDAI,
p < 0,05). La comparación entre grupos mostró
diferencias estad. signif. a favor del grupo de
pilates (p < 0,05) en la funcionalidad y la movilidad
Ambos grupos mejoraron significativamente en
términos de la expansión torácica, distancia
dedo-suelo, y BASFI (p < 0,05). A diferencia del
grupo CE, el grupo combinado mejoró la CVF, CV y
CPT (p < 0,05)
38
1b
4 meses (fin
tto.)
Evidencia científica de la rehabilitación en la espondilitis anquilosante
Tabla 1
Mejoría en el dolor, la rigidez matutina, la
movilidad espinal, la expansión torácica, el
HAQ-S, el SF-36 y el BASDAI (p < 0,05) en ambos
grupos. El grupo de RPG fue más beneficioso que
el EC en la rigidez matinal, la mayoría de los
parámetros de movilidad vertebral, la expansión
del tórax y los aspectos físicos de la SF-36
(p < 0,05)
243
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 02/05/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
244
Tabla 1 (continuación)
Estudio
Comparación
Detalles de la intervención
n
Nivel de
evidencia
Punto de
evaluación
Resultados
Yigit15 2013
Ejercicio domiciliario
igual o más de 5 v./sem
vs. ejercicio domiciliario
menos de 5 v./sem
Programa de
rehabilitación + spa vs.
control
Ejercicio domiciliario durante
10 sem
42
2b
10 sem (fin
tto.)
Ejercicios en una piscina
termal y terapia de spa
(tratamientos de fango y baños
termales) durante 10 ses.
30
1b
Fin tto., 3 y 6
meses
Kjeken17 2013
Programa de
rehabilitación
hospitalario vs. control
95
1b
4 y 12 meses
Rodríguez18 2013
Educación + ejercicio
domiciliario vs. atención
habitual
Educación, ejercicio
fuera/dentro piscina y
actividad aeróbica en paciente
ingresado durante 3 sem
1 ses. educativa de 2 h sobre la
enfermedad y la realización de
un programa de actividad física
no supervisado en el domicilio
El grupo cumplidor (+5v./sem) mejoró el BASDAI,
BASMI, BASFI, MAFS, BDI, SF 36 (p < 0,01) y el
SF-36 (p < 0,05) y en la comparación intragrupo
estas diferencias fueron estadist. signif. (p < 0,05)
La mayoría de las evaluaciones en BASFI, BASDAI,
BASMI, EVA del dolor de espalda y
HAQ-S mejoraron en las diferentes evaluaciones al
finalizar el tto., 3 y 6 meses de seguimiento
(p < 0,05)
Mejora del BASDAI, el BAS-G y las variables de
función social, rol físico, salud mental y dolor
corporal del SF-26 (p < 0,05)
756
1b
6 meses
Maseiro19 2011
Programa rehabilitación
vs. programa
educativo-conductual
solamente vs. control
2 ses. educativas de 3 h, 12 ses.
de ejercicio supervisado de 1 h
durante 2 meses y luego
ejercicio domiciliario no
supervisado 2 ses. educativas
de 3 h (educación sobre la
enfermedad, control del dolor
y el estrés y solución de
problemas)
72
1b
2 meses (fin
tto.) y 6 meses
Ciprian16 2013
A. Bigorda-Sague et al
Mejora en el BASDAI, BASFI, EVA, evaluación
global del paciente y ASQoL (p < 0,05), en nivel de
conocimientos sobre la enfermedad y sus
tratamientos, y en la regularidad de la práctica
de ejercicio (p < 0,001)
Al finalizar el programa de rehabilitación (2
meses), este mejoró el dolor cervical y lumbar, el
BASMI, el BASFI y el BASDAI, la expansión
torácica, la fatiga y la movilidad espinal (p < 0,05)
respecto al grupo control; y el BASDAI, la
expansión torácica, la movilidad espinal con
respecto al grupo de educación (p < 0,05). Los
resultados positivos obtenidos por el grupo de
rehabilitación se mantuvieron en el seguimiento a
los 6 meses. El grupo de educación solo obtuvo
una mejora estad. signif. en el BASFI a los 6 meses
de seguimiento (p < 0,005) respecto al grupo
control
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 02/05/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
Niveles de evidencia según la clasificación del Center of Evidence-Based Medicine de Oxford.
6MWT: test de la marcha de 6 min; ASQoL: cuestionario Ankylosing Spondylitis Quality of Life; BAS-G: Bath Ankylosing Spondylitis Global Score; BASDAI: Bath Ankylosing Spondylitis Disease
Activity Index; BASFI: Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index; BDI: Beck Depression Inventory; CPT: capacidad pulmonar total; CV: capacidad vital; CVF: capacidad vital forzada; EC:
ejercicio convencional; EQ-5D: cuestionario European Quality of Life-5 Dimensions; EVA: escala visual analógica; HAQ-S: Health Assessment Questionnaire for the Spondylarthropathies;
MAFS: Multidimensional Assessment of Fatigue Scale; NHP: cuestionario Nottingham Health Profile; PVO2: consumo pico de oxígeno; RPG: reeducación postural global; sem: semana/s;
ses.: sesiones; tto.: tratamiento; v.: veces; VEF1: volumen espiratorio forzado (primer segundo).
El programa de rehabilitación mejoró el BASMI, el
BASFI, el BASDAI, la expansión torácica, la fatiga,
la rigidez y la movilidad espinal (p < 0,05) con
respecto al grupo control; y el dolor lumbar, la
expansión torácica, el BASDAI y ciertos
parámetros de la movilidad (p < 0,05) con
respecto al grupo de educación. El programa
educativo, comparado con el control, no obtuvo
mejoras estad. signif.
12 meses
1b
2 ses. educativas de 3 h, 12 ses.
de ejercicio supervisado de 1 h
durante 2 meses y luego
ejercicio domiciliario no
supervisado 2 ses. educativas
de 3 h (educación sobre la
enfermedad, control del dolor
y el estrés y solución de
problemas)
Programa rehabilitación
vs. programa
educativo-conductual vs.
control
Masiero20 2013
69
Detalles de la intervención
Comparación
Estudio
Tabla 1 (continuación)
n
Nivel de
evidencia
Punto de
evaluación
Resultados
Evidencia científica de la rehabilitación en la espondilitis anquilosante
245
recibió un programa de rehabilitación en un centro termal respecto a otro que no lo realizó. Karapolat10 demostró
efectos positivos en la calidad de vida y la función pulmonar entre los pacientes que realizaron ejercicio domiciliario
junto a natación o marcha. Aytekin11 observó mejoras en
el dolor, la movilidad espinal, la rigidez, la funcionalidad,
la calidad de vida, la función respiratoria y la actividad de
la enfermedad en un grupo de ejercicio domiciliario realizado durante 3 meses. Atlan12 obtuvo, mediante ejercicios
basados en la técnica de pilates, mejorías en la funcionalidad, la movilidad espinal, la actividad de la enfermedad
y la expansión torácica. So13 mejoró la expansión torácica,
la distancia dedo-suelo y la funcionalidad con un programa
de ejercicio convencional. El mismo programa complementado con ejercicios de inspiración incentivada reportó un
incrementó añadido de ciertos parámetros respiratorios.
Silva14 obtuvo una mejora del dolor, la rigidez matutina,
la movilidad espinal, la expansión torácica, la calidad de
vida, la capacidad funcional y la actividad de la enfermedad
con un programa convencional de ejercicios (de autoestiramiento y respiración segmentaria) y uno de reeducación
postural global. Yigit15 aumentó la capacidad funcional,
la movilidad, disminuyó la actividad de la enfermedad, y
mejoró el estado emocional, la fatiga y la calidad de vida
con ejercicio domiciliario. Ciprian16 , mediante ejercicios
en una piscina termal junto a tratamiento de spa (fango
y baños termales), logró beneficios en la mayoría de las
evaluaciones realizadas al finalizar el tratamiento y en los
sucesivos controles en el dolor, la movilidad, la actividad
de la enfermedad y la funcionalidad. Kjeken17 mejoró la
actividad de la enfermedad, el bienestar del paciente y algunas variables de la calidad de vida mediante un programa
hospitalario multidisciplinar (formado por médico, enfermera, fisioterapeuta y terapeuta ocupacional). Rodríguez18
mejoró la actividad de la enfermedad, la funcionalidad, el
dolor, la evaluación global del paciente, la calidad de vida,
el nivel de conocimiento sobre la enfermedad y la adherencia al ejercicio físico mediante una sesión educativa de
2 h y un programa de ejercicio domiliario no supervisado.
Maseiro19,20 analizó el efecto de un programa educativo conductual exclusivamente o junto a un programa de ejercicio.
Este último mejoró el dolor, la funcionalidad, la actividad de
la enfermedad, la expansión torácica, la fatiga y la movilidad espinal al finalizar el tratamiento. Estos resultados
favorables se mantuvieron en las sucesivas evaluaciones a
los 6 y 12 meses. No obstante, el grupo de educación sin
ejercicios solo obtuvó mejora estadísticamente significativa
en la funcionalidad en la evaluación a las 6 meses del tratamiento.
Características del ejercicio
Con respecto a la modalidad, el ejercicio grupal supervisado presenta mejores resultados que el domiciliario en
la funcionalidad espinal, dolor, movilidad y, ligeramente,
en la evaluación global del paciente. No obstante, también se advierte que el ejercicio domiciliario es mejor
que no hacer ejercicio en las facetas de la funcionalidad
y la actividad de la enfermedad8 . Desde la literatura se
plantean diferentes técnicas de tratamiento, que exponemos a continuación. El tratamiento mediante el método
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 02/05/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
246
de cadenas musculares, caracterizado por el trabajo global
de corrección postural y estiramiento activo de diferentes
grupos musculares relacionados funcionalmente, ha reportado ser más beneficioso en la rigidez matinal, la movilidad,
la funcionalidad y la función respiratoria que los ejercicios convencionales14,21---23 . Un estudio24 que analizaba las
alteraciones posturales en la EA también indicó la necesidad de incluir la corrección postural del raquis dentro de
los programas de tratamiento. La técnica pilates, centrada
en el trabajo de fortalecimiento y estiramiento principalmente de los grupos musculares axiales, obtiene mejores
resultados en la funcionalidad y la movilidad que un programa convencional12 . La complementación del ejercicio
mediante otras técnicas de tratamiento también se plantea
como una opción para suplementar los beneficios. El trabajo complementario de inspiración incentivada, mediante
un espirómetro que fomenta un mayor trabajo ventilatorio
por parte del paciente, añade una mejora de los parámetros de capacidad vital forzada, capacidad pulmonar
total y capacidad vital a los beneficios propios del ejercicio convencional13 . La introducción del ejercicio aeróbico
(natación o caminar) incrementa la capacidad funcional y
aeróbica en el paciente10 . La inclusión de la balneoterapia
dentro de un programa terapéutico también reporta beneficios en la funcionalidad, el dolor y la evaluación global del
paciente25,26 .
Con respecto a la frecuencia en la realización del
ejercicio, se sugiere la regularidad como preferible a la
cantidad27 . Se plantea la realización de ejercicio un mínimo
de 5 veces a la semana con una duración mínima de
30 min11,15,28 . En la prescripción deben tenerse en cuenta las
motivaciones, deseos y expectativas del paciente. Un análisis de la conducta advirtió que la adhesión a un régimen
regular de ejercicio por parte del paciente se asociaba a
la presencia de seguimiento por parte del reumatólogo, la
creencia en los beneficios del ejercicio y un nivel de estudios
superior27 . Un estudio sugirió que la discapacidad también
podía motivar al paciente a hacer más ejercicio, comprobándose que los pacientes con menor discapacidad realizaban
menos ejercicio que sus compañeros más discapacitados29 .
Un examen de la actividad física realizada por los pacientes mostró que los 2 tipos más comunes de ejercicio eran
el caminar y los estiramientos, que realizaban 3 veces por
semana. El obstáculo más frecuente para hacer actividad
física estaba relacionado con la fatiga (71% de los pacientes); no obstante, los pacientes mostraban percepciones
positivas del ejercicio como la mejora de la aptitud física
y la función cardiovascular (96%)30 . Otro estudio estableció
también que la actividad más popular era el caminar; no obstante, la más placentera y mejor valorada para aliviar sus
síntomas era la cinesiterapia en la piscina. El principal obstáculo que manifestaron los pacientes para realizar ejercicio
fue la falta de tiempo, seguido nuevamente de la fatiga31 .
En una encuesta nacional solo un 34,6% de los afectados
por EA practicaba con regularidad algún tipo de ejercicio
físico32 .
Una revisión sistemática33 que analizó las terapias físicas
para el tratamiento de la EA señaló la costo-efectividad del
ejercicio grupal supervisado y de un programa de 3 semanas
de balneoterapia junto a ejercicio.
Se incluyen los puntos clave de los programas de ejercicios en la tabla 2.
A. Bigorda-Sague et al
Tabla 2
Recomendaciones en el ejercicio terapéutico
---El ejercicio grupal supervisado reporta más beneficios que
el ejercicio domiciliario
---El ejercicio domiciliario es más beneficioso que la
inactividad
---Ciertas modalidades de ejercicio (reeducación postural
global, pilates, ventilación incentivada, actividad
aeróbica) pueden presentar mejores resultados que los
ejercicios convencionales
---La inclusión de balneoterapia al ejercicio terapéutico
parece reportar ciertos beneficios
---Se prefiere la regularidad a la cantidad
---Se plantea una frecuencia mínima de 5 veces a la semana
con una duración mínima de 30 min
---En la prescripción deben tenerse en cuenta las
motivaciones, deseos y expectativas del paciente
---Debe adecuarse a la fatiga del paciente
Características de la educación al paciente
Se plantea el uso del asesoramiento como una forma de
proporcionar a los pacientes la información necesaria para
gestionar mejor su enfermedad. La implantación de estos
programas en pacientes con artritis obtuvo resultados favorables en el dolor y la discapacidad34 . Sin embargo, existen
muy pocos estudios específicos en pacientes con EA y muchos
de ellos se encuentran sobrepuestos dentro de programas
de ejercicio. Un programa de educación que incluía información sobre la enfermedad, ejercicios y normas posturales
mejoró la intensidad de los síntomas, la depresión, la autoeficacia y la motivación, que se mantenía a los 6 meses;
e incrementó la frecuencia en la realización de ejercicios
en el corto plazo35 . Un programa educativo interdisciplinar,
dirigido a aumentar el conocimiento de la enfermedad y
la interocepción para influir en conducta y el autocuidado,
demostró también efectos positivos en diferentes niveles,
como el retorno al trabajo36 . Como se ha expuesto anteriormente, programas que incluían la educación dentro un
programa de ejercicio obtenían resultados beneficiosos en
los diferentes aspectos de la enfermedad y aumentaban
el conocimiento de la enfermedad y la regularidad en la
práctica de ejercicio; no obstante, la realización de la intervención educativa exclusivamente sin ejercicio no mostraba
mejoras destacables18---20 .
El contenido del asesoramiento, según la Sociedad
Española de Reumatología (SER), debe incluir todos aquellos aspectos relacionados con la enfermedad, incluyendo
la evolución de la misma así como todo lo relacionado con
el tratamiento. No obstante, las conclusiones de un estudio anglosajón37 advierten de que la información que debe
proporcionarse a los pacientes debe ser práctica y positiva, evitando ser «pesimista» o «deprimente». Muchos de
los aquejados manifiestan que no desean saber acerca de
todas las complicaciones y problemas asociados a la enfermedad. Esto se relaciona con lo sugerido también por los
pacientes con artritis reumática38 que situaban sus preferencias en los temas relativos a las terapias, el apoyo social
o la mejora de sus síntomas y calidad de vida, y no en los
aspectos propios de la enfermedad. De una revisión sistemática y el consenso de profesionales asistenciales y pacientes
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 02/05/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
Evidencia científica de la rehabilitación en la espondilitis anquilosante
Tabla 3
Recomendaciones en la educación al paciente
---Debe incluir todos aquellos aspectos relacionados con la
enfermedad, así como las opciones de tratamiento
---La información debe ser práctica y positiva, evitando
mensajes «pesimistas» o «deprimentes»
---Se plantea el uso de folletos, y servicios online, para el
conocimiento de la enfermedad
---Se propone la participación del paciente en asociaciones o
grupos de autocuidado
---Debe priorizarse en los pacientes jóvenes noveles
---Es preferible complementarla con un programa de
ejercicio
surgió un conjunto de recomendaciones para el asesoramiento de los pacientes con EA39 . Estas incluyen información
general de la enfermedad y recomendaciones para las
actividades de la vida diaria, y sobre hábitos saludables,
terapias físicas y sociales. También se incluyen recomendaciones adicionales para pacientes con enfermedad avanzada
que presentan anquilosis y cifosis vertebral. Una versión
escrita en inglés puede descargarse de la página web de
la Ankylosing Spondylitis Internacional Federation40 . Diferentes grupos de trabajo como el británico de la Nacional
Ankylosing Spondylitis Society (NASS)41 , la Arthritis Research
UK42 o el español del Grupo para el estudio de la Espondiloartritis de la SER (GRESSER)43 han desarrollado también
documentos de asesoramiento en los que se detalla el tratamiento de rehabilitación física. El asesoramiento mediante
folletos también se plantea como una posible actuación para
mejorar el conocimiento de la enfermedad entre los pacientes; no obstante, no se ha demostrado que pueda aportar
beneficios en otros parámetros como la funcionalidad o la
calidad de vida44 . También se sugiere como beneficiosa la
recomendación al aquejado de EA de participar de alguna
asociación de pacientes o grupo de autocuidado6 .
Su indicación debe priorizarse entre los pacientes jóvenes noveles por obtener mejores resultados y solicitar una
mayor demanda de información. En estos se puede complementar la información escrita con publicaciones online por
tener una mayor afinidad a estas plataformas respecto a los
pacientes más mayores36,37 .
Se incluyen los puntos clave de las intervenciones educativas en la tabla 3.
Discusión
Desde las principales sociedades de estudio, como la Assessment of SpondyloArthritis Internacional Society (ASAS), la
European League Against Rheumatism (EULAR)6 y la SER45 ,
se recomienda también en sus protocolos de gestión de
la enfermedad la combinación de terapia farmacológica
y no farmacológica fundamentada en el ejercicio regular
y la educación del paciente. No obstante, parece existir
aún un cierto desconocimiento de los efectos positivos y
prometedores de la rehabilitación para el tratamiento de
la EA entre los profesionales sanitarios. Esto se observa
en la escasa recomendación entre los pacientes y la baja
solicitud de dichos servicios en los centros de salud. Un
estudio46 expuso la baja recomendación del tratamiento no
247
farmacológico entre la comunidad de afectados diagnosticados de EA: solo un 69% habían recibido información relativa
a la necesidad de hacer ejercicio todos los días, un 51% sobre
el valor de la fisioterapia individual, un 38% sobre el valor
de la rehabilitación física grupal y únicamente a un 33% se
le había recomendado realizar tratamiento en un centro de
rehabilitación. Menos de un 30% expuso haber recibido información relativa a la gestión de la enfermedad, como por
ejemplo, los deportes, condiciones de trabajo, mobiliario
(almohadas, colchones, sillas. . .) adecuados a su condición.
Un estudio español47 expuso que únicamente el 5,3% de los
pacientes habían sido visitados por un médico rehabilitador, el 7,4% habían recibido atención de un fisioterapeuta
y el 3,7% habían recibido educación formal en un periodo
de estudio de 2 años. Estos valores relativamente bajos de
atención, inclusive comparados con otro estudio48 , tal vez
podrían estar asociados a una baja recomendación por parte
de los facultativos y una escasa solicitación entre los pacientes debido a un desconocimiento de los beneficios de la
misma.
Se plantea el reto de conseguir una mayor difusión de los
resultados positivos de la rehabilitación entre profesionales
y pacientes, y la ratificación de las conclusiones favorables,
de una evidencia aún insuficiente, mediante nuevos estudios
científicos y de mayor calidad.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
1. Akkoc N, Khan MA. Epidemiology of ankylosing spondylitis
and related spondyloarthropathies. En: Weisman M, Heijde D,
Reveille J, editores. Ankylosing spondylitis and the spondyloarthropathies. Philadelphia: Mosby; 2006. p. 117---31.
2. Dagfinrud H, Mengshoel AM, Hagen KB, Loge JH, Kvien
TK. Health status of patients with ankylosing spondylitis: A
comparison with the general population. Ann Rheum Dis.
2004;63:1605---10.
3. Boonen A, Chorus A, Miedema H, van der Heijde D, Landewé R,
Schouten H, et al. Withdrawal from labour force due to work
disability in patients with ankylosing spondylitis. Ann Rheum
Dis. 2001;60:1033---9.
4. Ariza-Ariza R, Hernández-Cruz B, Collantes E, Batlle E,
Fernández-Sueiro JL, Gratacós J, et al. Work disability in patients with ankylosing spondylitis. J Rheumatol.
2009;36:2512---6.
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 02/05/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
248
5. Kobelt G, Sobocki P, Mulero J, Gratacos J, Pocovi A, CollantesEstevez E. The burden of ankylosing spondylitis in Spain. Value
Health. 2008;11:408---15.
6. Braun J, van den Berg R, Baraliakos X, Boehm H, Burgos-Vargas
R, Collantes-Estevez E, et al. 2010 update of the ASAS/EULAR
recommendations for the management of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis. 2011;70:896---904.
7. Dagfinrud H, Kvien TK, Hagen KB. Physiotherapy interventions
for ankylosing spondylitis. Cochrane Database Syst Rev. 2008.
CD002822.
8. Van den Berg R, Baraliakos X, Braun J, van der Heijde
D. First update of the current evidence for the management of ankylosing spondylitis with non-pharmacological
treatment and non-biologic drugs: A systematic literature
review for the ASAS/EULAR management recommendations
in ankylosing spondylitis. Rheumatology (Oxford). 2012;51:
1388---96.
9. Colina M, Ciancio G, Garavini R, Conti M, Trotta F, Govoni M.
Combination treatment with etanercept and an intensive spa
rehabilitation program in active ankylosing spondylitis. Int J
Immunopathol Pharmacol. 2009;22:1125---9.
10. Karapolat H, Eyigor S, Zoghi M, Akkoc Y, Kirazli Y, Keser G. Are
swimming or aerobic exercise better than conventional exercise in ankylosing spondylitis patients? A randomized controlled
study. Eur J Phys Rehabil Med. 2009;45:449---57.
11. Aytekin E, Caglar NS, Ozgonenel L, Tutun S, Demiryontar DY,
Demir SE. Home-based exercise therapy in patients with ankylosing spondylitis: Effects on pain, mobility, disease activity,
quality of life, and respiratory functions. Clin Rheumatol.
2012;31:91---7.
12. Altan L, Korkmaz N, Dizdar M, Yurtkuran M. Effect of pilates
training on people with ankylosing spondylitis. Rheumatol Int.
2012;32:2093---9.
13. So MW, Heo HM, Koo BS, Kim YG, Lee CK, Yoo B. Efficacy of incentive spirometer exercise on pulmonary functions of patients
with ankylosing spondylitis stabilized by tumor necrosis factor
inhibitor therapy. J Rheumatol. 2012;39:1854---8.
14. Silva EM, Andrade SC, Vilar MJ. Evaluation of the effects of global postural reeducation in patients with ankylosing spondylitis.
Rheumatol Int. 2012;32:2155---63.
15. Yigit S, Sahin Z, Demir SE, Aytac DH. Home-based exercise therapy in ankylosing spondylitis: Short-term prospective study in
patients receiving tumor necrosis factor alpha inhibitors. Rheumatol Int. 2013;33:71---7.
16. Ciprian L, Lo Nigro A, Rizzo M, Gava A, Ramonda R, Punzi L,
et al. The effects of combined spa therapy and rehabilitation
on patients with ankylosing spondylitis being treated with TNF
inhibitors. Rheumatol Int. 2013;33:241---5.
17. Kjeken I, Bø I, Rønningen A, Spada C, Mowinckel P, Hagen KB,
et al. A three-week multidisciplinary in-patient rehabilitation
programme had positive long-term effects in patients with ankylosing spondylitis: Randomized controlled trial. J Rehabil Med.
2013;45:260---7.
18. Rodríguez-Lozano C, Juanola X, Cruz-Martínez J, Peña-Arrébola
A, Mulero J, Gratacós J, et al., Spondyloarthropathies Study
Group of the Spanish Society of Rheumatology. Outcome of an
education and home-based exercise programme for patients
with ankylosing spondylitis: A nationwide randomized study.
Clin Exp Rheumatol. 2013;31:739---48.
19. Masiero S, Bonaldo L, Pigatto M, lo Nigro A, Ramonda R, Punzi
L. Rehabilitation treatment in patients with ankylosing spondylitis stabilized with tumor necrosis factor inhibitor therapy: A
randomized controlled trial. J Rheumatol. 2011;38:1335---42.
20. Masiero S, Poli P, Bonaldo L, Pigatto M, Ramonda R, Lubrano
E, et al. Supervised training and home-based rehabilitation in
patients with stabilized ankylosing spondylitis on TNF inhibitor
treatment: A controlled clinical trial with a 12-month followup. Clin Rehabil. 2013 Nov 27 [consultado 30 Dec 2013]: [aprox.
A. Bigorda-Sague et al
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
11 p.]. Disponible en: http://cre.sagepub.com/content/early/
2013/11/26/0269215513512214
Fernandez de las Penas C, Alonso Blanco C, Miangolarra Page JC,
Fernández Dapica MP. Seguimiento a medio plazo de la mejora
física y funcional tras tratamiento rehabilitador mediante el
trabajo de cadenas musculares en la espondilitis anquilosante.
Rehabilitacion. 2005;39:222---8.
Fernández-de-las-Peñas C, Alonso-Blanco C, Alguacil-Diego IM,
Miangolarra-Page JC. One-year follow-up of two exercise interventions for the management of patients with ankylosing
spondylitis: A randomized controlled trial. Am J Phys Med Rehabil. 2006;85:559---67.
Durmuş D, Alayli G, Uzun O, Tander B, Cantürk F, Bek Y, et al.
Effects of two exercise interventions on pulmonary functions
in the patients with ankylosing spondylitis. Joint Bone Spine.
2009;76:150---5.
Roşu MO, Ancuţa C, Iordache C, Chirieac R. Importance of posture assessment in ankylosing spondylitis. Preliminary study. Rev
Med Chir Soc Med Nat Iasi. 2012;116:780---4.
Altan L, Bingöl U, Aslan M, Yurtkuran M. The effect of balneotherapy on patients with ankylosing spondylitis. Scand J
Rheumatol. 2006;35:283---9.
Yurtkuran M, Ay A, Karakoç Y. Improvement of the clinical outcome in ankylosing spondylitis by balneotherapy. Joint Bone
Spine. 2005;72:303---8.
Santos H, Brophy S, Calin A. Exercise in ankylosing spondylitis:
How much is optimum? J Rheumatol. 1998;25:2156---60.
Uhrin Z, Kuzis S, Ward MM. Exercise and changes in health status in patients with ankylosing spondylitis. Arch Intern Med.
2000;160:2969---75.
Falkenbach A. Disability motivates patients with ankylosing
spondylitis for more frequent physical exercise. Arch Phys Med
Rehabil. 2003;84:382---3.
Passalent LA, Soever LJ, O’Shea FD, Inman RD. Exercise in
ankylosing spondylitis: Discrepancies between recommendations and reality. J Rheumatol. 2010;37:835---41.
Sundström B, Ekergård H, Sundelin G. Exercise habits among
patients with ankylosing spondylitis. A questionnaire based survey in the County of Västerbotten, Sweden. Scand J Rheumatol.
2002;31:163---7.
Collantes E, Zarco P, Muñoz E, Juanola X, Mulero J, FernándezSueiro JL, et al. Disease pattern of spondyloarthropathies in
Spain: Description of the first national registry (REGISPONSER)extended report. Rheumatology (Oxford). 2007;46:1309---15.
Gaujoux-Viala C, Fautrel B. Cost effectiveness of therapeutic
interventions in ankylosing spondylitis: A critical and systematic
review. Pharmacoeconomics. 2012;30:1145---56.
Warsi A, la Valley MP, Wang PS, Avorn J, Solomon DH. Arthritis self-management education programs: A meta-analysis of
the effect on pain and disability. Arthritis Rheum. 2003;48:
2207---13.
Barlow JH, Barefoot J. Group education for people with arthritis. Patient Educ Couns. 1996;27:257---67.
Ehlebracht-Konig I, Bonisch A. Patientenschulung im frühen Krankheitsmanagement der Spondylitis ankylosans und
verwandter Spondylarthritiden. Wien Med Wochenschr.
2008;158:213---7.
Cooksey R, Brophy S, Husain MJ, Irvine E, Davies H, Siebert
S. The information needs of people living with ankylosing
spondylitis: A questionnaire survey. BMC Musculoskelet Disord.
2012;13:243.
Cunha-Miranda L, Costa L, Ribeiro JS. NEAR study: needs and
expectations in rheumatoid Arthritis - Do we know our patients
needs? Acta Reumatol Port. 2010;35:314---23.
Feldtkeller E, Lind-Albrecht G, Rudwaleit M. Core set of
recommendations for patients with ankylosing spondylitis concerning behaviour and environmental adaptations. Rheumatol
Int. 2013;33:2343---9.
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 02/05/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
Evidencia científica de la rehabilitación en la espondilitis anquilosante
40. Leaflets on favourable patient behaviour [Internet]. Zurich:
Ankylosing Spondylitis Internacional Federation (ASIF); 2013
[citado 30 Dec 2013]. Disponible en: http://www.asif.
rheumanet.org/
41. Back to action online exercise videos [Internet]. London: Nacional Ankylosing Spondylitis Society; 2012 [citado 31 Dec 2013].
Disponible en: http://www.nass.co.uk/exercise/exercisefor-your-as/
42. Self-help and daily living for ankylosing spondylitis [Internet].
London: Arthritis Research UK; 2013 [citado 29 Dec 2013].
Disponible en: http://www.arthritisresearchuk.org/arthritisinformation/conditions/ankylosing-spondylitis/self-help-anddaily-living.aspx
43. Información pacientes: Ejercicios [Internet]. Madrid: Grupo
para el estudio de la Espondiloartritis de la Sociedad Española
de Reumatología; 2013 [citado 31 Dec 2013]. Disponible en:
http://www.gresser.es/pacientes/Ejercicios.cshtml
44. Kaya T, Atici Ozturk P, Goksel Karatepe A, Günaydin R. Impact
of peer-led education on quality of life and knowledge about
View publication stats
45.
46.
47.
48.
249
disease in patients with ankylosing spondylitis. Rheumatology
(Oxford). 2011;50 Suppl 2:ii2.
Grupo Espoguía Guía de práctica clínica sobre el manejo de
los pacientes con espondiloartritis. [Internet]. Madrid: Sociedad
Española de Reumatología; 2009 [citado 20 Dec 2013]. Disponible en: http://www.ser.es/practicaClinica/espoguia/
Feldtkeller E, Hammel L, Brenneis C, Song IH, Rudwaleit
M. Advice for patients diagnosed with ankylosing spondylitis:
Results of a representative patient survey in Germany. Z Rheumatol. 2011;70:431---7.
Jovani V, Loza E, García de Yébenes MJ, Descalzo MÁ, Barrio
JM, Carmona L, et al. Variabilidad en el consumo de recursos
en pacientes con espondiloartritis en España. Datos descriptivos preliminares del estudio emAR II. Reumatol Clin. 2012;8:
114---9.
Ara RM, Packham JC, Haywood KL. The direct healthcare costs
associated with ankylosing spondylitis patients attending a UK
secondary care rheumatology unit. Rheumatology (Oxford).
2008;47:68---71.