Protocolos de Fluidos Dr. Alvaro Leiva López Anestesiólogo Historia • 1831, Pandemia de cólera 1831: Soluciones salinizadas • 1881, Hartog Jakob Hamburger 1881: Concentración sal en la sangre es 0.9%. • 1883, Ringer: Potasio, calcio y bicarbonato. • 1932, Alexis Hartmann: Lactato Ringer’s • Guerra de Korea: Trasfusiones. • Vietnam: Reanimación hídrica agresiva e inicio de SDRA. • 1970: ATLS, Lactato Ringer 2000cc. • 1980’s, Shoemaker: Optimizar entrega de O 2. • 1990’s: Edema, IRA, SDRA, SIRS, SDOM. Peter Rhee. Noncolligative properties of intravenous fluids. Current Opinion in Critical Care 2010,16:317–322. Objetivos Terapia de Fluidos Restaurar el volumen sanguíneo circulante: Sustituir las pérdidas internas (acumulación de líquido intersticial) y externas Mantener la perfusión de órganos. Optimizar el transporte de oxígeno a los tejidos Restaurar el gasto cardiaco en choque hipovolémico. Aumentar el volumen en vasodilatación (Sepsis) «Hora de oro del choque» Michael Bauer et al. Isotonic and hypertonic crystalloid solutions in the critically ill. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 23 (2009) 173–181. Riesgos Terapia de Fluidos Edema intersticial Alteración metabolismo celular Alteración cicatrización de heridas Disminución Falla distensibilidad pulmonar cardiaca derecha Retardo en recuperación de función intestinal. Mark P. Yeager and Brian C. Spence. Perioperative Fluid Management. Seminars in Dialysis—Vol 19, No 6, 2006 pp. 472–479. Reglas de la terapia de fluidos • No ser generosos • Conocer el origen y magnitud de las pérdidas de líquidos. • Conocer las cantidades de electrolitos y nutrientes aportados. • Conocer el objetivo de la terapia de fluidos: Expansión de volumen o cambiar la concentración de electrolitos. • No administrar y remover la misma sustancia al tiempo. • Conocer las diferentes soluciones. • Riñón no produce agua o electrolitos. • Evaluar variación sistólica de la presión, presión de pulso y colapso de las cavas en aurícula derecha. Man S. Oha Ho-Jung Kimb. Basic Rules of Parenteral Fluid Therapy. Nephron 2002;92(suppl 1):56–59. Terapia conservadora vs liberal de fluidos • No diferencia en mortalidad a 60 días. • Reducción de tiempo en ventilación mecánica. • Reducción estancia hospitalaria y UCI • Menor requerimiento de TRR. The National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome . Comparison of Two Fluid-Management Strategies in Acute Lung Injury. N Engl J Med 2006;354:2564-75. Distribución Agua Corporal Composición de soluciones Líquido Na+ (meq/lt) Cl(meq/lt) K+ (meq/lt) Lactato (meq/lt) Calcio (meq/lt) Lactato Ringer 130 109 4 28 3 SNS 0.9% 154 154 SNS 0,45% 77 77 SNS 3% 513 513 Glucosa (g/l) DAD 5% 5 DAD 10% 10 Quienes requieren terapia de fluidos? • Signos de deshidratación: Piel seca, sed, Hipernatremia, elevación Hb. • Signos de hipovolemia: ↑FC, ↑lactato, ↓TA, ↓T° • ↓ Perfusión renal : ↑ BUN, alcalosis metabólica persistente, ↓ sodio urinario. • Evaluación hemodinámica: Hipotensión ortostatica, Disminución de presiones de llenado. Jean-Louis Vincent, Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34:1333–1337. Quienes requieren terapia de fluidos? • Presiones de llenado pueden ↓ en reposición hídrica por ↓ estimulo simpático. • Edema pulmonar: Sobrecarga hídrica o Causa de hipovolemia? (en choque cardiogénico, ↓ volemia) • ↑ FC otras causas. • Si en reanimación hídrica no ↑PVC y paciente se estabiliza, continuar infusión, pero si no hay respuesta, suspender. Jean-Louis Vincent, Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34:1333–1337. Evaluar Volumen Sanguíneo • Diuresis: Estrés: ↑tono simpático y ↑ADH = ↓Orina. • PAM • Medición presiones de llenado: Ley de Frank-Starling Capacitancia del sistema venoso Función ventricular Efectos de la ventilación Mark P. Yeager and Brian C. Spence. Perioperative Fluid Management. Seminars in Dialysis—Vol 19, No 6, 2006 pp. 472–479. CINETICA DE LOS FLUIDOS Medición de la dilución de la Hb: • Cambio en el volumen sanguíneo : BV(t) = BVo (Hbo/Hb(t) – BVo) • Cantidad de líquido que queda intravascular: Liquido (%) = 100 x BV(t) / Volumen infundido CH. Svensen et al. Pharmacokinetic aspects of fluid therapy. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 23 (2009) 213–224 CINETICA DE LOS FLUIDOS Modelo de «Un volúmen»: CH. Svensen et al. Pharmacokinetic aspects of fluid therapy. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 23 (2009) 213–224 CINETICA DE LOS FLUIDOS Modelo de «dos volúmenes»: CH. Svensen et al. Pharmacokinetic aspects of fluid therapy. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 23 (2009) 213–224 CINETICA DE LOS FLUIDOS Modelo de «dos volúmenes»: Los cambios en los volúmenes están dados por: CH. Svensen et al. Pharmacokinetic aspects of fluid therapy. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 23 (2009) 213–224 CINETICA DE LOS FLUIDOS Modelo de «dos volúmenes» vs. Modelo de «un volumen» Ejemplo: Administración de 15ml/kg de lactato ringer en 10 minutos. CH. Svensen et al. Pharmacokinetic aspects of fluid therapy. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 23 (2009) 213–224 CINETICA DE LOS FLUIDOS Correlación fisiológica: • V1: Espacios donde el líquido se equilibra rápidamente, bien perfundidos. (3.5 litros) • V2: Demás espacios, incluido intersticial (que puedan ser expandidos 6 – 7lt) • Kt: Diferencias de perfusión y permeabilidad capilar • Kr: Depuración renal. • En voluntarios sanos V1 → V2, no se presenta. Robert G. Hahn. Volume Kinetics for Infusion Fluids. Anesthesiology 2010; 113:470 – 81. CINETICA DE LOS FLUIDOS Correlación fisiológica: • Kt: Soluciones isoosmóticas completan su fase de distribución en 25 – 30 minutos, 20 – 25% permanece en el plasma. • En infusiones continuas, en el plasma puede ser retenido hasta el 60% del volumen infundido, donde la expansión plasmática es 50% - 75%. • ↓ Kr : Hemorragia, stress y cirugía en 25 – 50%. • ↓ Kt en un 50% en anestesia. Robert G. Hahn. Volume Kinetics for Infusion Fluids. Anesthesiology 2010; 113:470 – 81. «Reto de los fluidos» • Pacientes inestables • Ventajas: Respuesta cardiovascular durante infusión, Corrección oportuna de déficit Minimiza el riesgo de sobrecarga hídrica. • Regla de los 2 – 5 para PVC y de los 3 – 7 POAP. Jean-Louis Vincent, Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34:1333–1337. «Reto de los fluidos» Fases de decisión: Tipo de fluidos: Cristaloides vs coloides. SAFE: • No diferencia en mortalidad entre albumina y solución salina. • TCE efectos no favorables con albumina. • Albumina mejora supervivencia en pacientes con sepsis. Hidroxietil: Efectos en coagulación sanguínea, función renal y mortalidad. SSN 0.9%: Hipercloremia L. Ringer: ↑ edema en lesión cerebral. Jean-Louis Vincent, Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34:1333–1337. «Reto de los fluidos» Fases de decisión: Tipo de fluidos: Cristaloides vs coloides. Cristaloides no son inferiores a albumina y son benéficos en TCE. Cristaloides son superiores a coloides sintéticos en restauración volumétrica. La relación cristaloide/sangre: es cercana a 1.5 Manitol y soluciones hipertónicas de elección en hipertensión endocraneana. Michael Bauer et al. Isotonic and hypertonic crystalloid solutions in the critically ill. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 23 (2009) 173–181. «Reto de los fluidos» Fases de decisión: Tipo de fluidos: Cristaloides vs coloides: evaluar Enfermedad subyacente Tipo de fluido perdido Compromiso hemodinámico Concentración de albúmina sérica del paciente Riesgo de sangrado y otras perdidas. Jean-Louis Vincent, Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34:1333–1337. «Reto de los fluidos» Fases de decisión: Velocidad de infusión por bomba. (Ej: sepsis severa: 500 – 1000ml en 30 minutos) Objetivo a alcanzar: Identificar y cuantificar el déficit primario. (Signos de hipovolemia , deshidratación y perfusión tisular). Jean-Louis Vincent, Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34:1333–1337. «Reto de los fluidos» Fases de decisión: Establecer limites de seguridad: Edema pulmonar cardiogénico Medir presiones de llenado continuamente: Intervalo de 10 minutos para una carga de 100 – 200cc, que puede ser extendido para mayores volúmenes infundidos. Jean-Louis Vincent, Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34:1333–1337. GRACIAS!!!
