Ginecología de Novak 14th Edition Editor Jonathan S. Berek MD, MMS Professor and ChairDepartment of Obstetrics and GynecologyStanford University School of MedicineChief of Obstetrics and GynecologyStanford University Hospital and ClinicsStanford, California Colaboradores Ilana B. Addis MD, MPH Assistant ProfessorDepartment of Obstetrics and GynecologyUniversity of Arizona College of MedicineTucson, Arizona Jean R. Anderson MD ProfessorDepartment of Gynecology and ObstetricsJohns Hopkins University School of MedicineDirector, Division of Gynecologic SpecialtiesJohns Hopkins Bayview Medical CenterBaltimore, Maryland David A. Baram MD Assistant Clinical ProfessorDepartment of Obstetrics and GynecologyUniversity of Minnesota School of MedicineMinneapolis, MinnesotaSection Head, Department of Obstetrics and GynecologyRegions HospitalSt. Paul, Minnesota Rosemary Basson MD Clinical ProfessorDepartment of PsychiatryUniversity of British ColumbiaDirector, Department of PsychiatrySexual Medicine ProgramVancouver General HospitalVancouver, British Columbia, Canada Ross S. Berkowitz MD William H. Baker Professor of GynecologyDepartment of Obstetrics and GynecologyHarvard Medical SchoolDirector of Gynecologic OncologyDepartment of Obstetrics and GynecologyBrigham and Women's HospitalDana Farber Cancer InstituteBoston, Massachusetts Michael A. Bidus MD Fellow, Gynecologic OncologyDepartment of Obstetrics and GynecologyUniformed Services University of the Health SciencesBethesda, MarylandWalter Reed Army Medical CenterWashington, DC Andrew I. Brill MD ProfessorDepartment of Obstetrics and GynecologyUniversity of Illinois at Chicago School of MedicineChicago, Illinois Richard O. Burney MD, MSc Fellow, Division of Reproductive Endocrinology and InfertilityStanford University School of MedicineStanford, California Joanna M. Cain MD Professor and ChairDepartment of Obstetrics and GynecologyDirector, Center for Women's HealthOregon Health and Science UniversityPortland, Oregon Kristine E. Calhoun MD Assistant ProfessorDepartment of SurgeryUniversity of Washington School of MedicineSeattle, Washington Sacheen Carr-Ellis MD, MPH InstructorDepartment of Obstetrics and GynecologyBoston School of MedicineBoston, Massachusetts Daniel L. Clarke-Pearson MD Robert A. Ross Professor and ChairDepartment of Obstetrics and GynecologyUniversity of North Carolina School of MedicineChapel Hill, North Carolina Daniel W. Cramer MD, ScD ProfessorDepartment of Obstetrics and GynecologyHarvard Medical SchoolDirector, Obstetrics and Gynecology Epidemiology CenterBrigham and Women's HospitalBoston, Massachusetts Geoffrey W. Cundiff MD ProfessorDepartment of Obstetrics and GynaecologyUniversity of British Columbia School of MedicineVancouver, British Columbia, Canada Dayton W. Daberkow II MD Associate Professor of Clinical MedicineDepartment of Internal MedicineLouisiana State University Health Sciences CenterNew Orleans, Louisiana Thomas M. D'Hooghe MD, PhD ProfessorFaculty of MedicineLeuven UniversityCoordinator, Leuven University Fertility CenterDepartment of Obstetrics and GynecologyUniversity Hospital GasthuisbergLeuven, Belgium Oliver Dorigo MD, PhD Assistant ProfessorDivision of Gynecologic OncologyDepartment of Obstetrics and GynecologyDavid Geffen School of Medicine at UCLALos Angeles, California John C. Elkas MD, JD Adjunct Associate ProfessorDepartment of Obstetrics and GynecologyUniformed ServicesUniversity of the Health SciencesBethesda, MarylandGynecologic OncologistNorthern Virginia Pelvic Surgery Associates, PCAnnandale, Virginia Laura Fox-Lee DO ResidentDepartment of Obstetrics and GynecologyBoston University School of MedicineBoston, Massachusetts Joseph C. Gambone DO, MPH Professor EmeritusDepartment of Obstetrics and GynecologyDavid Geffen School of Medicine at UCLALos Angeles, California Tracy W. Gaudet MD Clinical ProfessorDepartment of Obstetrics and GynecologyDuke University School of MedicineDurham, North Carolina Rene Genadry MD Associate ProfessorDepartment of Gynecology and ObstetricsJohns Hopkins University School of MedicineBaltimore, Maryland Mark Gibson MD ProfessorDepartment of Obstetrics and GynecologyUniversity of Utah School of MedicineSalt Lake City, Utah Armando E. Giuliano MD Clinical ProfessorDepartment of SurgeryDavid Geffen School of Medicine at UCLALos Angeles, CaliforniaChief, Surgical OncologyJohn Wayne Cancer InstituteSanta Monica, California Paul A. Gluck MD Associate Clinical ProfessorDepartment of Obstetrics and GynecologyUniversity of Miami Miller School of MedicineAttending PhysicianDepartment of Obstetrics and GynecologyBaptist Health South FloridaMiami, Florida Donald P. Goldstein MD Clinical ProfessorDepartment of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive BiologyHarvard Medical SchoolAttending GynecologistDepartment of Obstetrics and GynecologyBrigham and Women's HospitalBoston, Massachusetts Baiba J. Grube MD Assistant ProfessorDepartment of SurgeryUniversity of Texas Medical Branch School of MedicineGalveston, Texas Robert E. Gutman MD Assistant ProfessorDepartment of Gynecology and ObstetricsJohns Hopkins University School of MedicineJohns Hopkins Bayview Medical CenterBaltimore, Maryland Kenneth D. Hatch MD ProfessorDepartment of Obstetrics and GynecologyUniversity of Arizona School of MedicineTucson, Arizona Joseph A. Hill III MD The Fertility Centers of New EnglandReading, Massachusetts Paula J. Adams Hillard MD ProfessorDepartment of Obstetrics and Gynecology and PediatricsUniversity of Cincinnati College of MedicineDirector, Obstetrics and GynecologyDivision of Adolescent MedicineCincinnati Children's Hospital Medical CenterCincinnati, Ohio Christine H. Holschneider MD Assistant ProfessorDepartment of Obstetrics and GynecologyDavid Geffen School of Medicine at UCLALos Angeles, CaliforniaVice Chair, Department of Obstetrics and GynecologyOlive View UCLA Medical CenterSylmar, California Candace N. Howe MD Attending PhysicianVentura County Medical CenterVentura, California Ivan Huang MD Visiting InstructorDepartment of Obstetrics and GynecologyUniversity of Utah School of MedicineSalt Lake City, Utah Nathalie Kapp MD InstructorFellow in Family Planning and Clinical ResearchDepartment of Obstetrics and GynecologyBoston University School of MedicineBoston, Massachusetts Paula S. Lee MD, MPH Clinical AssociateFellow, Division of Gynecologic OncologyDepartment of Obstetrics and GynecologyDuke University School of MedicineDurham, North Carolina Karen Loeb Lifford MD, MSc InstructorDepartment of Obstetrics and GynecologyHarvard Medical SchoolBrigham and Women's HospitalMedical Director, Planned Parenthood League of MassachusettsBoston, Massachusetts John R. Lurain MD John and Ruth Brewer Professor of Gynecology and Cancer ResearchRobert H. Lurie Comprehensive Cancer CenterNorthwestern University Feinberg School of MedicineChicago, Illinois Christopher V. Lutman MD Riverside Gynecologic OncologyColumbus, Ohio Otoniel Martínez-Maza PhD ProfessorDepartments of Obstetrics and Gynecology, Microbiology,Immunology and Molecular GeneticsDavid Geffen School of Medicine at UCLALos Angeles, California Howard D. McClamrock MD Associate Professor and ChiefObstetrics, Gynecology, and Reproductive ServicesUniversity of Maryland School of MedicineBaltimore, Maryland Shawn A. Menefee MD Clinical Assistant ProfessorDepartment of Reproductive MedicineUniversity of California, San DiegoCo-Director, Department of Obstetrics and GynecologyKaiser Permanente Medical CenterSan Diego, California Malcolm G. Munro MD Clinical ProfessorDepartment of Obstetrics and GynecologyDavid Geffen School of Medicine at UCLAAssistant Chief of Service, Obstetrics and GynecologyKaiser Permanente Medical CenterLos Angeles, California Sathima Natarajan MD Clinical Assistant ProfessorDepartment of PathologyDavid Geffen School of Medicine at UCLAPathologist, Department of PathologyKaiser Permanente Medical CenterLos Angeles, California Thomas E. Nolan MD, MBA Abe Mickal Professor and ChairDepartment of Obstetrics and GynecologyLouisiana State University Health Sciences CenterNew Orleans, Louisiana Ingrid Nygaard MD, MS ProfessorDepartment of Obstetrics and GynecologyUniversity of Utah School of MedicineSalt Lake City, Utah David L. Olive MD Professor and Vice ChairDepartment of Obstetrics and GynecologyUniversity of Wisconsin School of Medicine and Public HealthMadison, Wisconsin Steven F. Palter MD Medical and Scientific DirectorGold Coast IVFSyosset, New York William H. Parker MD Clinical ProfessorDepartment of Obstetrics and GynecologyDavid Geffen School of Medicine at UCLALos Angeles, CaliforniaChair, Department of Obstetrics and GynecologySaint John's Health CenterSanta Monica, California C. Matthew Peterson MD ProfessorDepartment of Obstetrics and GynecologyUniversity of Utah School of MedicineChairman, Department of Obstetrics and GynecologyUniversity of Utah Health SciencesSalt Lake City, Utah Andrea J. Rapkin MD ProfessorDepartment of Obstetrics and GynecologyDavid Geffen School of Medicine at UCLALos Angeles, California Robert W. Rebar MD Volunteer Clinical ProfessorDepartment of Reproductive Endocrinology and Infertility, Obstetrics and GynecologyUniversity of Alabama at Birmingham School of MedicineBirmingham, Alabama Robert C. Reiter MD Vice PresidentQuality and Clinical Performance ImprovementProMedica Health SystemToledo, Ohio Holly E. Richter PhD, MD Professor and Division DirectorDepartment of Obstetrics and GynecologyUniversity of Alabama at Birmingham School of MedicineBirmingham, Alabama Isaac Schiff MD Joe Vincent Meigs Professor of GynecologyDepartment of Vincent Obstetrics and GynecologyHarvard Medical SchoolVincent Memorial Obstetrics and Gynecology ServiceMassachusetts General HospitalBoston, Massachusetts Wendy J. Schillings MD Clinical Assistant ProfessorDepartment of Obstetrics and GynecologyPenn State College of MedicineHershey, PennsylvaniaDepartment of Obstetrics and GynecologyLehigh Valley Hospital Health NetworkAllentown, Pennsylvania Daniel J. Schust MD Associate ProfessorDepartment of Reproductive BiologyBoston University School of MedicineAttending Physician, Department of Obstetrics and GynecologyBoston Medical CenterBoston, Massachusetts Jan L. Shifren MD Assistant ProfessorDepartments of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive BiologyHarvard Medical SchoolDirector, Menopause ProgramVincent Memorial Obstetrics and Gynecology ServiceMassachusetts General HospitalBoston, Massachusetts David E. Soper MD Professor and ChairDepartment of Obstetrics and GynecologyMedical University of South CarolinaCharleston, South Carolina Monique A. Spillman MD, PhD Fellow, Department of Obstetrics and GynecologyDivision of Gynecologic OncologyDuke University School of MedicineDurham, North Carolina Nada Logan Stotland MD, MPH ProfessorDepartments of Psychiatry and Obstetrics and GynecologyRush Medical CollegeMedical Staff, Department of PsychiatryRush PresbyterianChicago, Illinois Thomas G. Stovall MD, MBA Clinical ProfessorDepartment of Obstetrics and GynecologyUniversity of Tennessee, Memphis School of MedicineVanderbilt University School of MedicineNashville, TennesseePartner, Women's Health Specialists, PLLCMemphis, Tennessee Phillip G. Stubblefield MD ProfessorDepartment of Obstetrics and GynecologyBoston University School of MedicineBoston, Massachusetts R. Edward Varner MD ProfessorDepartment of Obstetrics and GynecologyUniversity of Alabama at Birmingham School of MedicineBirmingham, Alabama L. Lewis Wall MD, DPhil Associate ProfessorDivision of Urogynecology and Reconstructive Pelvic SurgeryDepartments of Obstetrics and Gynecology and AnthropologyWashington University School of MedicineBarnes-Jewish HospitalSt. Louis, Missouri Mylene W. M. Yao MD Professor and ChairDepartment of Obstetrics and GynecologyStanford University School of MedicineChief of Obstetrics and GynecologyStanford University Hospital and ClinicsStanford, California 2008 Lippincott Williams & Wilkins 530 Walnut Street, Philadelphia, PA 19106 USA 978-84-96921-06-1 Avda. Príncipe de Asturias, 61, 8. o 1. a08012 Barcelona (España)Tel.: 93 344 47 18Fax: 93 344 47 16e-mail: [email protected] TraducciónJosé Serna LópezLicenciado en MedicinaDoctor en Bioquímica y Biología MolecularEspecialista en Ginecología y ObstetriciaSubespecialista en Reproducción Humana Se ha puesto mucho cuidado para certificar la exactitud de la información presentada y describir las pautas clínicas más habituales. No obstante, el editor no es responsable de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que contiene. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos e interacciones farmacológicos que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico. Se insta al lector a consultar los prospectos informativos de los fármacos para obtener la información referente a las indicaciones, contraindicaciones, dosis, advertencias y precauciones que deben tenerse en cuenta. Algunos medicamentos y productos sanitarios, que se presentan en esta publicación, tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para su uso limitado dentro de un ámbito experimental restringido. Compete al profesional sanitario comprobar el estado FDA de cada medicamento o producto sanitario que pretenda utilizar en su ejercicio clínico. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible.El editor no es responsable de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que contiene. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera que delinque quien, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, reproduzca, plagie, distribuya o comunique públicamente, en todo o en parte, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. © 2008 Wolters Kluwer Health España, S.A., Lippincott Williams & Wilkins ISBN edición española: 978-84-96921-06-1 Edición española de la obra original en lengua inglesa Berek & Novak's Gynecology, 14th. ed., de Jonathan S. Berek; Editorial assistant Rebecca D. Rinehart; Illustration and graphic design Timothy C. Hengst, CMI, FAMI, publicada por Lippincott Williams & Wilkins. Copyright © 2007 Lippincott Williams & Wilkins, a Wolters Kluwer Business 530 Walnut Street Philadelphia, PA19106 USA LWW.com ISBN edición original: 978-0-78176-805-4 Coordinación y producción editorial: EDIDE, S.L. Impresión: •••••••••••••• Impreso en: •••••••••••••• 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 DEDICATION A Deborah, que es mi sustento. Prólogo El Tratado de Ginecología, publicado por Emil Novak de la Johns Hopkins University School of Medicine and Hospital, en su primera edición de 1941 se convirtió en un texto clásico de referencia. La actual edición de ese texto de referencia tiene un nuevo título: GINECOLOGÍA DE NOVAK, honrando tanto al difunto Dr. Novak como al Dr. Jonathan S. Berek, el cual ha conseguido mantener la vitalidad y la importancia de la obra para las nuevas generaciones de médicos mediante la continuación y, en los casos necesarios, la renovación del tratado durante varias de las últimas ediciones. Así, el libro ha conservado su relevancia como uno de los tratados importantes de la especialidad. En esta edición, el Dr. Berek ha reunido de nuevo a un gran número de colaboradores -médicos e investigadores líderes en sus respectivas especialidades- que aportan un profundo conocimiento y una valiosa perspectiva de sus áreas de conocimiento. El resultado ha sido una visión exhaustiva de la práctica actual -manteniendo una visión hacia el futuroen la ciencia de la ginecología y sus subespecialidades. Se abordan con detalle los progresos innovadores en la práctica clínica y en investigación. Se ha añadido una nueva sección con capítulos sobre la reconstrucción pélvica y la uroginecología, acordes con la expansión de esta subespecialidad. Otro hecho destacado es que la presente edición se ha publicado en un llamativo nuevo formato, con ilustraciones y gráficos a todo color notablemente mejorados que potencian la legibilidad y la accesibilidad a la obra. Los médicos de la especialidad de ginecología, tanto clínicos como investigadores, están enteramente dedicados al cuidado y bienestar de la mujer. Tanto como instrumento de enseñanza como de referencia, esta nueva edición de GINECOLOGÍA DE NOVAK demostrará ser un recurso de valor incalculable para el ejercicio de su trabajo. ISAAC SCHIFF MD Joe Vincent Meigs Professor of Gynecology Harvard Medical School Chief, Vincent Obstetrics and Gynecology Service Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Prefacio La 1. a edición del Tratado de Ginecología apareció en 1941, escrito por el distinguido Dr. Emil Novak de la Johns Hopkins. El libro se convirtió en un exitoso e importante referente internacional de la práctica de la ginecología. Cuando emprendí la amplia expansión y reorganización para la 12. a edición en 1995, fue un gran honor que se me solicitara ser el editor, y es un privilegio continuar ejerciendo esta función para la 14. a edición, que lleva el título de GINECOLOGÍA DE NOVAK. El libro mantiene el formato de las dos ediciones previas, realzado con ilustraciones a todo color y fotografías. Como en anteriores ediciones, el fin es aportar un exhaustivo resumen de la especialidad de ginecología. Todos los capítulos se han revisado minuciosamente para proporcionar la información y las referencias oportunas. Se ha prestado una atención especial a las ilustraciones y fotografías para hacerlas más accesibles y más informativas. Se ha añadido una nueva sección sobre «Uroginecología y cirugía pélvica reconstructiva», con capítulos dedicados a la uroginecología, el prolapso y las alteraciones colorrectales, para abordar la nueva subespecialidad y nuestra extensa función como ginecólogos en esta importante área. El creciente aumento de la medicina no tradicional en ginecología ha motivado la inclusión de un nuevo capítulo sobre «Medicina complementaria». Este tratado, que nació en la facultad de la Johns Hopkins University School of Medicine, continúa reflejando la contribución de esa gran institución. Después de la 5. a edición y el subsiguiente fallecimiento del Dr. Novak en 1957, muchos médicos de la Johns Hopkins, y posteriormente algunos miembros de la facultad Vanderbilt, ayudaron a portar la antorcha -el Dr. Edmund R. Novak en la 9. a edición en 1979; los Dres. Howard W. Jones Jr. y Georgeanna Seeger Jones en la 10. a edición en 1981; y los Dres. Howard W. Jones III, Lonnie S. Burnett y Anne Colston Wentz en la 11. a edición en 1988. Estos editores, ayudados por muchos colaboradores de la facultad de la Johns Hopkins, especialmente los Dres. J. Donald Woodruff y Conrad G. Julian, ayudaron a definir la especialidad de ginecología durante la última mitad del siglo XX. Estos médicos configuraron el ejercicio de la ginecología tal y como lo conocemos actualmente -sus tratamientos quirúrgicos y médicos, la endocrinología reproductiva, las técnicas de reproducción asistida, la oncología ginecológica, la uroginecología y las enfermedades infecciosas-. Como licenciado por la Johns Hopkins University School of Medicine, estoy orgulloso de contribuir a tan rica tradición. Esta edición de GINECOLOGÍA DE NOVAK se presenta en ocho secciones. La primera, «Fundamentos de la práctica», incluye la valoración inicial de la paciente ginecológica, la historia clínica y la exploración física, y las habilidades comunicativas. Esta sección aborda los principios éticos del cuidado de la paciente, la valoración y la mejora de la calidad asistencial, y la epidemiología de las enfermedades ginecológicas. La segunda sección, «Principios básicos», resume las bases científicas de la especialidad -anatomía y embriología, biología molecular y genética, y fisiología reproductiva. La tercera sección, «Medicina preventiva y atención primaria», enfatiza la importancia de la atención primaria de la mujer, que se ha convertido en el abordaje de la prevención, la detección, la planificación familiar, la sexualidad y las enfermedades psiquiátricas comunes. La cuarta sección, «Ginecología general», revisa las enfermedades benignas del aparato reproductor femenino, el estudio de las infecciones pélvicas, el dolor, las enfermedades intraepiteliales, el tratamiento del aborto precoz y de la gestación ectópica, y la evaluación de las enfermedades benignas de la mama. La quinta sección, «Cirugía ginecológica», abarca los cuidados perioperatorios y el tratamiento quirúrgico de las enfermedades ginecológicas benignas mediante endoscopia e histerectomía. La sexta sección es nueva -«Uroginecología y cirugía pélvica reconstructiva»-. La séptima sección, «Endocrinología reproductiva», resume las principales enfermedades que afectan al crecimiento, desarrollo y función de la mujer desde la pubertad hasta la menopausia. La octava sección, «Oncología ginecológica», incluye las enfermedades malignas del aparato reproductor femenino y el cáncer de mama. Doy las gracias a las muchas personas que han contribuido a realizar este libro. Estoy agradecido a Rebecca Rinehart por su espléndida ayuda editorial y a Tim Hengst, un excepcional dibujante médico, por las excelentes ilustraciones, dibujos anatómicos y diseños temáticos. Agradezco a todas las personas de Lippincott Williams & Wilkins que me han ayudado, especialmente a Charley Mitchell, con el cual he trabajado durante casi dos décadas y al que considero el mejor editor de literatura médica. Extiendo mi agradecimiento a Anne Sydor, Nicole Dernoski, Sonya Seigafuse, Nicole Walz y Tracey Becker por su dedicación y compromiso en el proceso editorial para hacer el manuscrito entusiasta y hábilmente. Agradezco el destacado trabajo de Barbara Stabb, quien con diligencia y experiencia trabajó junto a mí para dar el formato y diseño final a este libro que hace su primera aparición a todo color. Agradezco los esfuerzos de mis mentores y colegas -Dean Sherman Mellinkoff, Dres. J. Donald Woodruff, Kenneth J. Ryan, Isaac Schiff, J. George Moore, William J. Dignam, Gautam Chaudhuri y Neville F. Hacker-. Cada uno de estos médicos y académicos me proporcionó consejos y estímulo. Mis agradecimientos especiales para Nicole Kidman, la presidenta del consejo asesor del UCLA Women's Reproductive Cancer Program, cuyo apoyo y amistad ayudaron a estimular este proyecto. La publicación de este libro coincide con un cambio importante en mi carrera profesional, que me ha llevado a lo largo de la costa este desde Brown hasta la Johns Hopkins y después a Harvard, antes de proporcionarme una larga y gratificante estancia en UCLA. Tras más de 26 años en UCLA, me trasladé a la Stanford University School of Medicine para convertirme en profesor y catedrático del Department of Obstetrics and Gynecology. Acojo con agrado la oportunidad que se me ofrece de participar en la enseñanza de la especialidad de ginecología, para investigar en las ciencias relacionadas y atender a las pacientes a la vez que aprendo de mis colegas. Espero la continua acogida positiva de la especialidad sobre la salud de la mujer en todo el mundo. Tengo una esperanza ferviente en que este trabajo beneficiará a todas las mujeres y reducirá el número de las que están afectadas por enfermedades del aparato reproductor. Para ese fin se ofrece este libro, como recurso para ayudar y animar a todo aquel que estudia la especialidad de ginecología. JONATHAN S. BEREK 1 Valoración Inicial y Comunicación Jonathan S. Berek Paula J. Adams Hillard ERRNVPHGLFRVRUJ Herramientas de imágenes Todos somos producto de nuestro entorno, de nuestros antecedentes y de nuestra cultura. No se debe pasar por alto la importancia de valorar la situación general, social y familiar de la paciente. El médico debe evitar juzgar, sobre todo en lo referente a cuestiones como hábitos sexuales y orientación sexual. Es esencial la buena comunicación con la paciente para su valoración y tratamiento. La cimientos de la comunicación se basan en aptitudes claves: empatía, prestar atención, conocimiento experto y compenetración. Estas aptitudes se pueden aprender y depurar. El juramento hipocrático requiere que el médico sea cuidadoso con toda la información relacionada con el paciente. Para que la comunicación médico-paciente sea efectiva, la paciente debe sentir que puede hablar de sus problemas con confianza. Los diferentes estilos de comunicación pueden afectar a la capacidad del médico para percibir el estado del paciente y conseguir el objetivo de la valoración adecuada y el tratamiento satisfactorio. La naturaleza íntima y profundamente personal de muchas patologías ginecológicas requiere una sensibilidad especial para evocar una respuesta franca. Algunas pacientes carecen de información correcta sobre su enfermedad. La falta de una comprensión completa sobre la enfermedad puede traducirse en poca satisfacción con la atención médica, aumento de la ansiedad, angustia, dificultad para afrontarla, tratamiento insatisfactorio y escasa respuesta al tratamiento. Después de establecido el diálogo, la valoración de la paciente continúa con la elaboración de una historia completa y una exploración. Ambas dependen de un buen intercambio médico-paciente y de la atención prestada a los detalles. Después de la exploración, la paciente debe ser informada de las conclusiones. Cuando los resultados del examen sean normales, la paciente debe ser tranquilizada adecuadamente. Cuando exista una posible alteración, debe ser informada inmediatamente; esta información debe darse después de la exploración, con la paciente vestida. El ejercicio de la ginecología requiere muchas habilidades. Además del saber médico, el ginecólogo debe desarrollar habilidades de comunicación y de relación personal que fomenten la interacción y la confianza médico-paciente. La evaluación debe ser no sólo del estado médico general, sino de «toda la paciente». Debe incluir cualquier patología médica obvia, así como los aspectos psicológicos, sociales y familiares de su situación. Deben tenerse en cuenta los aspectos culturales y del entorno de la paciente para poder considerarla en el contexto adecuado. Este abordaje es útil tanto para la evaluación rutinaria, ofreciendo la oportunidad para la prevención y el consejo sanitario indicados, como para la evaluación de una patología. Variables que afectan al estado de la paciente Muchos factores externos influyen en la paciente y en el trato que recibe. Algunos de estos factores son las personas importantes para ella -sus familiares, amigos y sus relaciones personales e íntimas ( tabla 1-1 ). Entre estos factores externos también se incluyen los aspectos psicológicos, genéticos, biológicos, sociales y económicos. Los factores que afectan a la percepción de la enfermedad y del dolor por parte de la paciente y la manera en la cual ha sido enseñada para enfrentarse a la enfermedad, incluyen su educación, su actitud, su conocimiento de la reproducción humana y de la sexualidad, los antecedentes familiares de enfermedades y, en algunos casos, su necesidad de terceros ( 1 , 2 , 3 ). Las características culturales, el nivel socioeconómico, la religión, la etnia y la orientación sexual son aspectos importantes para comprender la respuesta de una paciente a su tratamiento. Paciente Edad Antecedentes de enfermedades Actitud y percepción de la enfermedad Orientación sexual Adicciones (p. ej., consumo de alcohol, tabaco y otras drogas) Familia Estado civil (p. ej., casada, separada, vive en pareja, divorciada) Cuidado de terceros (p. ej., hijos pequeños, hijos con discapacidades, padres mayores) Hermanos (p. ej., número, edades, cercanía de la relación) Antecedentes (p. ej., enfermedades) Entorno Entorno social (p. ej., comunidad, relaciones sociales) Situación económica (p. ej., pobreza, seguro médico) Credo (p. ej., religiosidad, espiritualidad) Antecedentes etnoculturales (p. ej., idioma materno, comunidad) Carrera profesional (p. ej., entorno laboral, satisfacción, responsabilidades, estrés) Todos somos producto de nuestro entorno, de nuestros antecedentes y de nuestra cultura. No se debe pasar por alto la importancia de valorar la situación general, social y familiar de la paciente ( 4 ). El ambiente familiar se puede, y se debe, averiguar directamente. Los antecedentes familiares deben incluir un análisis minucioso de aquellos que han tenido enfermedades importantes, como el cáncer. También es importante averiguar cómo entiende la paciente los sucesos relevantes en el historial médico de la familia y cómo estuvo relacionada con ellos. La psicología y las prácticas sexuales de la paciente deben ser entendidas y se debe determinar su nivel funcional de satisfacción en estas áreas. El médico debe evitar enjuiciar a las pacientes, en concreto con respecto a las prácticas sexuales y a la orientación sexual (v. caps. 11 y 12). Volver al principio Comunicación Es esencial una buena comunicación con la paciente para su valoración y tratamiento. Las relaciones médico-paciente se basan en la comunicación en un ámbito abierto, honesto y cuidadoso que permita que la situación y los problemas de la paciente sean debidamente comprendidos y que se planteen soluciones bilateralmente. Para una buena comunicación se requiere paciencia, dedicación y práctica, e implica tanto escuchar como comunicarse verbal y no verbalmente. Los cimientos de la comunicación se basan en aptitudes claves: empatía, prestar atención, conocimiento experto y compenetración. Estas aptitudes se pueden aprender y depurar ( 4 , 5 , 6 ). Una vez se ha establecido la relación inicial con la paciente, el médico debe intentar constantemente técnicas de entrevista que generen la ocasión de potenciar la comprensión de las preocupaciones de la paciente ( 7 ). La confianza es el elemento fundamental para que la paciente se decida a contar sus sentimientos, preocupaciones y pensamientos de forma abierta, sin ocultar información ( 8 ). Aunque existen muchos estilos de interacción con las pacientes, y cada médico debe desarrollar y averiguar cuál es el mejor para relacionarse con ellas, los médicos deben transmitir que son capaces y que quieren escuchar, y que reciben la información con suma confidencialidad ( 1 ). El juramento hipocrático requiere que el médico sea cuidadoso con toda la información relacionada con el paciente. La ley estadounidense de responsabilidad y transferibilidad de los seguros médicos (HIPAA, Health Insurance Portability and Accountability Act), que entró en vigor en 2003, estableció los estándares nacionales con el fin de proteger la privacidad de la información sanitaria. La mayoría de los médicos están de acuerdo en que debe existir un espacio para la opinión profesional que evite que esas leyes se conviertan en un impedimento burocrático para la atención al paciente ( 9 ). Habilidades comunicativas Es esencial para el médico que se comunique con la paciente de una forma que permita que ella no deje de buscar atención médica adecuada. No sólo las palabras que se usen, sino también la forma de hablar, la forma en que se emiten las palabras, incluso el lenguaje corporal y el contacto visual son aspectos importantes en la interacción médico-paciente. El papel clásico del médico ha sido paternalista, esperándose de él que diera instrucciones precisas u «órdenes» y consejos concretos en todos los aspectos ( 4 ). Cada vez más las pacientes demandan una comunicación con el médico más equilibrada y, aunque no poseen conocimientos de medicina, esperan ser tratadas con la deferencia adecuada, con respeto a su intelecto y un nivel más equiparado al del médico ( 10 ). Debido al acceso electrónico a la información médica, a veces las pacientes tienen más información de una determinada patología que el propio médico. Cuando éste es el caso, el médico tiene que evitar ponerse a la defensiva. La paciente a menudo carece de un conocimiento más amplio del contexto del problema, no es consciente de la fiabilidad de las distintas fuentes electrónicas, no tiene capacidad para valorar un determinado estudio o una publicación en el contexto histórico o comparado con otros estudios sobre el tema, no tiene conocimiento sobre las interacciones farmacológicas, no es capaz de distanciarse intelectualmente del tema de manera que permita la objetividad, ni tiene experiencia en la práctica del arte y la ciencia de la medicina. El médico posee estas aptitudes y tiene el saber necesario, mientras que la paciente tiene un elevado interés personal en su patología específica. Una colaboración bilateral que permita a la paciente una mayor implicación en la relación puede conllevar mejores resultados sanitarios ( 1 , 11 , 12 ). Relación médico-paciente La forma de hablar del médico puede influir en la interacción con la paciente. Algunos de los componentes importantes de la comunicación efectiva entre el médico y la paciente se presentan en la tabla 1-2 . Hay pruebas de que no sólo pueden enseñarse y aprenderse las aptitudes de la entrevista científicamente obtenida y validada empí-ricamente, sino que estas aptitudes pueden derivar en una mejora de los resultados ( 6 ). En la tabla 1-3 se incluye una lista de estas aptitudes. El médico es: El médico no es: Un buen oyente Polémico Empático Combativo Compasivo Discutidor Honesto Condescendiente Sincero Autoritario Respetuoso Dogmático Imparcial Crítico Colaborador Paternalista El médico utiliza: Lenguaje comprensible Lenguaje corporal adecuado Un abordaje colaborador Un diálogo abierto Contenido emocional adecuado Buen humor y cordialidad Para que la comunicación médico-paciente sea efectiva, la paciente debe sentir que puede hablar de sus problemas con confianza. Las restricciones de tiempo impuestas por la presión de la agenda de citas para cumplir con los objetivos económicos hacen que esto sea difícil. Es necesario que tanto el médico como la paciente reevalúen frecuentemente sus objetivos. Si la paciente percibe que participa en la toma de decisiones y que recibe toda la información posible, responderá al plan de tratamiento propuesto de forma bilateral con un nivel de ansiedad y depresión menor y lo acogerá como un plan de acción en común. Será capaz de proponer alternativas o modificaciones a las recomendaciones del médico que reflejarán sus propias creencias y su disposición. Hay muchas pruebas de que la comunicación con la paciente, su comprensión y los resultados del tratamiento mejoran cuando las visitas al médico son más un diálogo que una clase magistral. Además, cuando las pacientes sienten que cabe la negociación, tienden a retener más información de las recomendaciones sobre su salud ( 13 ). El concepto de plan en colaboración entre pacientes y médicos ha sido acogido como una alianza más efectiva que el modelo previo de médico que despacha órdenes ( 13 ). De esta forma, la paciente se mostrará más interesada, eligiendo sus opciones de tratamiento. Por ejemplo, las decisiones sobre los riesgos y beneficios de la terapia hormonal en la menopausia deben ser tratadas en el contexto de su salud y de los antecedentes familiares, y teniendo en cuenta sus creencias personales y sus metas. La mujer determinará si los beneficios superan los riesgos potenciales y decidirá si aceptar el tratamiento. Mientras que algunas mujeres, ante la duda, prefieren una decisión compartida, con una exposición sobre sus riesgos y beneficios basada en la evidencia, otras preferirán un abordaje más impositivo ( 14 ). El objetivo del médico es la capacidad para personalizar la interacción y la comunicación. Existen pruebas de que cuando las pacientes son escuchadas y comprendidas, cuando se vuelven más habladoras y curiosas, su salud mejora ( 7 ). La participación hace más fácil la inversión y la transmisión de poder. La buena comunicación es esencial para el mantenimiento de una relación entre la paciente y el médico que potencie el tratamiento actual. Por lo tanto, el mantenimiento de la salud se puede relacionar directamente con la influencia de la interacción positiva entre el médico y la paciente. Aquellas que se encuentran a gusto con su médico es más probable que se planteen cuestiones o preocupaciones o informen sobre sus potenciales riesgos y puede que sean más receptivas a las recomendaciones del médico. Este grado de comunicación puede aumentar la efectividad de las intervenciones sanitarias, incluso modificar el estilo de vida. Además, ayuda a asegurar que las pacientes volverán periódicamente para revisión porque sienten que el médico está realmente interesado en su salud. Preparación del entorno Gestionar el problema principal Generar privacidad Preguntar al paciente por el problema principal Eliminar ruidos y distracciones Establecer prioridades Proporcionar asiento adecuado, a la misma altura de los ojos Establecer intereses mutuos Accesibilidad Establecer un acuerdo en el orden de los problemas a tratar Preparación propia Desarrollo del hilo argumental Eliminar distracciones e interrupciones Desarrollo de modelos propios de pregunta que permitan que la paciente cuente su historia Enfoque Preguntar cuándo se encontró bien por última vez Autohipnosis Preguntar por la evolución completa de la enfermedad Meditación Preguntar por incidentes típicos o recientes Reconstrucción visual Establecer el contexto vital de la paciente Dejar pasar los pensamientos intrusivos Aprovechar la primera oportunidad para preguntar sobre los detalles personales y sociales Observación Averiguar su evolución vital detallada Crear una lista personal de categorías observadas Conocer los mecanismos de sostén de la paciente Practicar en entornos diversos Informarse de su hogar, trabajo, vecindario, seguridad Darse cuenta de signos físicos Establecer una red de seguridad Aspecto Memorizar una lista completa de los aparatos Afecto Revisar, cuando esté indicado, un tema en concreto Lo que se dice y lo que no se dice Exponer los hallazgos y las opciones Recibimiento Ser conciso Crear un estereotipo propio de bienvenida Averiguar el grado de comprensión de la paciente, el estilo cognitivo Presentarse Pedir a la paciente que revise y exponga lo entendido Comprobar el nombre de la paciente y su pronunciación Resumir y comprobar Crear un entorno social positivo Grabar la conversación y entregársela a la paciente Introducción Preguntar los puntos de vista de la paciente Explicar la función y el propósito propios Negociar el plan de tratamiento Comprobar las expectativas de la paciente Activar a la paciente Negociar las diferencias de enfoque Ponerse de acuerdo en lo que es viable Asegurarse de que las expectativas coinciden con las de la paciente Aceptar la elección de la paciente siempre que sea posible Detectar y salvar las barreras de comunicación Finalización Desarrollar una lista de barreras propias que buscar Pedir a la paciente que revise los planes convenidos Utilizar un lenguaje apropiado Aclarar qué es lo que hay que hacer Defectos físicos como sordera, enajenación Programar la siguiente visita Considerar las barreras culturales Decir adiós Detectar las barreras psicológicas de la paciente, como la vergüenza, el temor y la obsesión Investigar problemas Desarrollar métodos personales para iniciar un listado de problemas Preguntar: «¿algo más?»; hasta que se descubran los problemas aLipkin M Jr. Physician-patient interaction in reproductive counseling. Obstet Gynecol 1996;88:31S-40S. Adaptada de Lipkin M, Frankel RM, Beckam HB, et al. Performing the interview. En: Lipkin M, Putnam SM, Lazare A, editores. The medical interview: clinical care, education, and research. Nueva York, NY: Springer-Verlag, 1995:65-82. Cuando las pacientes están enfermas se sienten vulnerables, física y psicológicamente, e impotentes. El médico, dados sus conocimientos y estatus, tiene un poder que puede ser intimidatorio. Es esencial que esté atento de esta disparidad en el «balance de poder» y que éste no se aleje mucho de la paciente. La transferencia de equilibrio de poder del médico a la paciente puede ayudar a mejorar los resultados ( 1 , 11 , 12 ). El comportamiento del médico puede sugerir que no es respetuoso con la paciente. Actitudes como la anulación de citas, hablar habitualmente con la paciente mientras está desnuda, o hablar de pie con ella mientras ésta permanece tumbada o en posición de litotomía puede aumentar el desequilibrio de poder en la relación. Cuando se estudiaron los efectos de la relación médico-paciente sobre los resultados en enfermedades crónicas, se encontraron tres factores que se asociaban con mejores resultados sanitarios ( 12 ): 1. Médico empático y alto nivel de implicación del paciente en la entrevista. 2. Expresión de emociones tanto por parte del médico como del paciente. 3. Suministro de información por parte del médico a requerimiento del paciente. Entre los pacientes con diabetes, estos factores dieron como resultado una mejoría en la presión diastólica y una reducción de la hemoglobina A1c. Los mejores resultados se consiguieron cuando un médico empático daba tanta información y explicaciones como era posible, respondía a las preguntas del paciente de forma abierta y honesta y manifestaba un amplio abanico de emociones, incluido el humor. Los resultados mejoraron cuando la relación no estaba dominada por el médico ( 12 ). Los estudios sobre el género y el lenguaje muestran que los hombres tienen más tendencia a hablar que las mujeres, interrumpen más las conversaciones y dirigen los temas de conversación ( 15 ). Como resultado, los médicos varones tienen más tendencia a llevar el control, y el desequilibrio de poder puede magnificarse en el campo de la obstetricia y la ginecología, en el cual todas las pacientes son mujeres. Los médicos varones pueden ser más dominantes que las mujeres médicos. La forma de hablar del hombre tiende a caracterizarse por interrupciones, órdenes y discursos mientras que la de las mujeres se caracteriza por pausas, preguntas y propuestas ( 16 , 17 ). Algunas pacientes pueden sentirse más reticentes en presencia de un médico varón mientras que otras pueden ser más comunicativas con un hombre que con una mujer ( 18 ). Las preferencias de una mujer por un médico o por una médico pueden estar basadas en el sexo, así como en la experiencia, la competencia, los estilos de comunicación y otras habilidades ( 19 , 20 ). Aunque estas generalizaciones evidentemente no se pueden aplicar a todos los médicos, sí pueden despertar la conciencia sobre los distintos estilos de comunicación y de cómo determinan la relación médico-paciente ( 21 , 22 ). Estos patrones indican la necesidad de que todos los médicos, independientemente de su sexo, estén pendientes de su estilo de comunicación debido a que puede afectar a su capacidad para obtener respuestas, claras y libres, de sus pacientes ( 21 , 23 ). Las mujeres tienden a hablar claramente para expresar sus sentimientos y compartirlos con el fin de obtener comprensión de sus preocupaciones ( 13 , 15 , 16 ). Los diferentes estilos de comunicación pueden afectar a la capacidad del médico para percibir el estado del paciente y conseguir el objetivo de la valoración adecuada y el tratamiento satisfactorio. La naturaleza íntima y profundamente personal de muchas patologías ginecológicas requiere una sensibilidad especial para evocar una respuesta franca. Estilo El arte de la comunicación y de la persuasión se basa en el respeto mutuo y en el desarrollo de la comprensión, por parte de la paciente, de su salud ( 7 ). Se consigue un mejor entendimiento cuando se anima a la paciente a que pregunte a su médico y cuando no se la presiona a tomar decisiones ( 1 , 13 ). Las pacientes que se sienten «arrinconadas» son las que tienen el menor nivel de cumplimiento con el tratamiento propuesto ( 11 ). Las siguientes técnicas ayudan a conseguir mejor comunicación con las pacientes: 1. Uso de un lenguaje positivo (p. ej., condescendencia, aprobación y humor). 2. Creación de un vínculo (p. ej., agradecer la comprensión, preguntar opiniones, parafrasear e interpretar las palabras de la paciente). 3. Preguntar lo mismo con otras palabras. 4. Dar respuestas completas a las preguntas de la paciente. La forma en que los médicos conduzcan la conversación determinará el nivel de comprensión de la paciente y su habilidad para llevar el tratamiento correctamente. El término cumplimiento se ha usado durante mucho tiempo en medicina y sugiere que la paciente seguirá las recomendaciones u «órdenes» del médico. Este término ha sido muy criticado por su clara implicación paternalista, como alternativa, se ha propuesto la adherencia al tratamiento ( 24 , 25 ). Éste todavía conlleva la connotación de que el tratamiento será dictado por el médico. Un abordaje más colaboracionista se sugiere en la expresión empleo satisfactorio del tratamiento, que implica la intervención tanto del médico como de la paciente y de esta forma, el éxito final del tratamiento recae directamente sobre la paciente ( 26 ). Si se dan unas pautas sobre la medicación indicada sin explicar el porqué, puede que las pacientes no las sigan, sobre todo si son confusas o difíciles de seguir ( 13 ). Las dificultades para el cumplimiento del tratamiento pueden surgir de hechos comunes: para casi todo el mundo es más difícil seguir un tratamiento cuya aplicación es cuatro veces al día que aquel que se tome sólo una vez. Un factor importante de cumplimiento satisfactorio es la sencillez del régimen ( 27 ). Entre estos hechos comunes se incluyen aspectos económicos, de cobertura por parte del seguro e incluso de la escritura ( 28 ). El hablar y entender el fundamento del tratamiento, así como de los posibles beneficios y riesgos, son componentes obligatorios del empleo satisfactorio, aunque puede que no sean suficientes cuando se aplican con las limitaciones del día a día. También afectan de forma relevante al empleo satisfactorio las indicaciones de cuándo y cómo tomar la medicación, así como qué hacer cuando ésta se pierde. El estilo de presentación de la información es clave para que sea efectiva. Como se ha dicho, el médico deberá establecer un equilibrio de poder en la relación, en el que se incluya el abogar por un diálogo formal sobre las estrategias de diagnóstico y tratamiento, cuando la paciente esté completamente vestida, y frente a frente en una consulta sin presencia de extraños. También es importante el lenguaje corporal en la relación con el paciente. El médico debe evitar un estilo claramente informal, que puede transmitir desatención o falta de compasión. Se deberá mirar a la paciente directamente y mantener el contacto visual para que no parezca que el médico se queda «mirando al infinito» ( 7 ). Risas y humor El humor es un componente esencial que promueve la comunicación franca. Puede ser apropiado o inapropiado. El humor apropiado permite que la paciente diluya su ansiedad y que entienda que la risa, incluso en situaciones difíciles, puede ser saludable ( 29 ). El humor inapropiado puede horrorizar, enfadar u ofender a la paciente o hacerla sentirse incómoda o en general puede hacer parecer a uno irrespetuoso. La risa puede emplearse para que la paciente se relaje y se sienta mejor. La risa es «la alegoría de todo el espectro de emociones positivas” ( 29 ). Es la respuesta del ser humano frente a las incongruencias y una de las más altas manifestaciones de los procesos cerebrales. Ayuda a favorecer todo el espectro de emociones positivas: amor, esperanza, fe, deseo de vivir, celebración, propósito y determinación ( 29 ). La risa es una respuesta fisiológica, una liberación que nos ayuda a todos a sentirnos mejor y a encajar el enfrentamiento entre lo lógico y lo absurdo. La enfermedad, o la posibilidad de ésta, aumenta nuestra conciencia de la incongruencia entre nuestra existencia y nuestra capacidad para controlar los sucesos que moldean nuestras vidas y nuestras consecuencias. Usamos la risa para combatir el estrés y la reducción de éste es un mecanismo esencial para sobrellevar la enfermedad. Estrategias para mejorar Ia comunicación Todos los médicos deberían valorar la importancia del arte de la comunicación durante la consulta médica. Es esencial que la interacción con las pacientes sea profesional, honrada y honesta. Las cuestiones que se han citado como importantes para los médicos en su relación médico-paciente se presentan en la tabla 1-4 . De forma análoga, las pacientes han planteado que son importantes muchas de estas mismas cuestiones para facilitar la toma de decisiones en común ( 30 ). Orden Medidas de apoyo médico Siempre o frecuentemente (%) Raramente o nunca (%) 1 Responder a las dudas del paciente sobre la enfermedad y sus tratamientos, efectos secundarios y posibles resultados 99 1 2 Asegurarse de que el paciente entiende claramente las explicaciones sobre el proceso del tratamiento 99 1 3 Animar al paciente para que desarrolle una actitud de esperanza y optimismo sobre los resultados del tratamiento 95 5 Ajustar el plan de tratamiento para aumentar el cumplimiento cuando los pacientes no lo 4 muestren 88 12 5 Asesorar directamente a los familiares 87 13 85 15 7 Proporcionar acceso a grupos de apoyo social 83 17 8 Proporcionar al paciente material informativo 81 19 9 Ayudar al paciente a desarrollar hábitos que mejoren su calidad de vida 74 26 62 38 57 43 6 10 Continuar con la función de médico de atención primaria cuando la paciente recibe tratamiento complementario en otro lugar Ayudar al paciente a determinar qué mecanismos son los más efectivos para sobrellevar el problema y a activarlos 11 Proporcionar servicios de apoyo psicológico aResultados de una encuesta a 649 oncólogos sobre la comunicación médico-paciente. Modificada de Cousins N. Head first: the biology of hope and the healing power of the human spirit. Nueva York, NY: Penguin Books, 1989:220, con permiso. A continuación se citan algunas de estas directrices que pueden ayudar a mejorar la comunicación: 1. Escuchar más y hablar menos. 2. Fomentar que las pacientes formulen preguntas importantes para ellas. 3. Minimizar el control de la conversación evitando hábitos como la interrupción, los mandatos y las clases magistrales. 4. Indagar los interrogantes y dar respuestas comprensibles y completas. 5. Darse cuenta de cualquier malestar que surja en la conversación, identificarlo cuando surja con el fin de que el médico tome el control y lo recanalice. 6. Asegurar a las pacientes de que pueden hablar de sus problemas con toda confianza. 7. Reconocer cuándo las pacientes buscan empatía y corroboración de sus sentimientos más que una solución. Algunas veces sólo es necesario estar ahí, como un ser humano comprensivo. Durante la consulta, es importante que el médico entienda las preocupaciones de la paciente. Debido a los apretados horarios de las consultas, a veces se debe programar una visita adicional para comentar algunas cuestiones en profundidad. En estudios sobre técnicas de entrevista se ha demostrado que aunque los médicos puedan emplear muchos estilos distantes, el que tiene más éxito es aquel que tiende a buscar la «ventana de la ocasión» (p. ej., escuchando meticulosa y atentamente y dando respuestas y haciendo preguntas en el momento adecuado) ( 7 ). Esta técnica de comunicación es efectiva sobre todo para estudiar temas psicológicos y sociológicos en entrevistas de corta duración. La principal técnica, esencial para que el médico pueda captar los problemas de su paciente, es la habilidad para escuchar atentamente. La entrevista que consigue la máxima transmisión de la información del médico se consigue con el siguiente abordaje ( 7 ): 1. Empezar a hablar con una pregunta abierta. 2. Cuando la paciente empiece a hablar, estar pendiente no sólo de sus respuestas, sino también de sus emociones y de su lenguaje corporal. 3. Enunciar una nueva pregunta o comentario que anime a la paciente a hablar. 4. Permitir que la paciente responda sin interrumpirla, quizá sin hablar, asintiendo o con pequeños comentarios que faciliten su charla mientras se la escucha. 5. Resumir y expresar empatía y compresión al final de la conversación. La atención, la comunicación y la colaboración son parámetros que caracterizan las buenas técnicas de conversación. Las preguntas abiertas («Cómo estás?», «¿Qué tal va en casa?»«¿Cómo te sientes por eso?») en general son atractivas, sobre todo cuando van unidas a una buena habilidad para escuchar ( 31 ). El fin precipitado de una conversación y la incapacidad para conseguir la información completa de la paciente puede ocurrir por diversas razones ( 7 ): por no reconocer la preocupación concreta de la paciente, por no dar la ocasión oportuna para el diálogo, porque el médico se sienta incómodo al compartir las emociones de la paciente o porque no tenga seguridad para poder tratar las preocupaciones de la paciente. Uno de los principales factores que determinan que la conversación no será satisfactoria es la falta de tiempo. Los médicos lo consideran un hecho objetivo, pero algunos médicos tienen la habilidad de favorecer una interacción considerable incluso en pequeños períodos de tiempo, promoviendo una comunicación abierta ( 32 ). Algunas pacientes carecen de información correcta sobre su enfermedad, y la falta de una comprensión completa de la enfermedad puede traducirse en poca satisfacción con el médico, aumento de la ansiedad, angustia, dificultad para afrontarla, tratamiento insatisfactorio y escasa respuesta al tratamiento ( 33 , 34 , 35 ). A medida que las pacientes demandan más información sobre su enfermedad y más implicación en las decisiones sobre su tratamiento, y que los médicos intentan ofrecer más opciones abiertas para el tratamiento, los problemas de comunicación se hacen más relevantes. Aunque las pacientes son heterogéneas en cuanto a su capacidad intelectual, complejidad médica, niveles de negación y de ansiedad, y a sus propios problemas de comunicación, la escasa comprensión por parte del paciente proviene también de las pobres técnicas de comunicación del médico, de la falta de tiempo y, en algunos casos, de ocultar información considerada perjudicial para el bienestar de la paciente ( 33 ). Si los hallazgos clínicos o las pruebas complementarias sugieren que la paciente tiene una patología grave (p. ej., un cáncer), la gravedad y la urgencia de esta situación deben ser comunicadas de una forma que no asuste o alarme excesivamente a la paciente. Pero se deben dar respuestas sinceras a las preguntas concretas que la paciente quiera tratar ( 34 , 35 ). Es importante reservar un tiempo para las preguntas y, a menudo, es de gran utilidad citar de nuevo a la paciente para comentar las opciones de tratamiento después de que ella haya tenido la oportunidad de valorar las opciones y las posibles recomendaciones ( 34 , 35 ). Se debe animar a la paciente a que acuda con un amigo íntimo o un familiar, para que le sirva de apoyo moral y que sea otro más que escuche y comprenda el razonamiento y que ayude a preguntar. Además, se le debe pedir que confeccione una lista con todas las preocupaciones y preguntas y que la traiga a la siguiente visita; las cuestiones importantes no vienen a la mente fácilmente mientras uno está en la consulta. Si la paciente desea una segunda opinión o su seguro la requiere, siempre debe facilitársela. Los médicos no deben sentirse amenazados por los intentos de la paciente para adquirir información y conocimientos. La información importante puede darse con la ayuda complementaria del personal paramédico y entregando folletos u otro tipo de material informativo realizado a propósito para la información de la paciente. Algunos estudios han demostrado que el uso de folletos es muy efectivo para promover la comprensión de la patología y de las opciones de tratamiento. Otros han demostrado que el uso de grabaciones o vídeos tiene un impacto positivo en el conocimiento del problema y puede reducir la ansiedad ( 33 ). Existen muchas páginas en Internet sobre medicina, de fácil acceso, aunque la fiabilidad de la información es variable y debe ser cuidadosamente revisada por el médico antes de recomendársela a la paciente. Los médicos deben estar familiarizados con las fuentes de información fiables accesibles en Internet y deben estar preparados para facilitárselas a las pacientes interesadas ( 36 ). La relación entre la paciente y su médico, como ocurre con todos los aspectos de las relaciones sociales, está sujeta a constantes cambios. El estado de nuestra salud también es dinámico. Muchos de nosotros tenemos la suerte de estar sanos durante la mayor parte de nuestras vidas, pero otros no son tan afortunados. La comunicación sincera entre la paciente y el médico puede ayudar a conseguir la máxima efectividad en el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento de todas las pacientes. Háblale al corazón, háblale al alma. Mira al ser y de la figura, abraza su forma. Llega lejos, con las manos extendidas. Habla atentamente, al altar de la sabiduría, porque la vida es gracia. Consigue paz en un rostro frágil. Busca el confort de la hora plácida a través de la alegría y del pensamiento libre conoce la otra parte de la estructura de carne. JSB Volver al principio Historia clínica y exploración física Después de establecido el diálogo, la valoración de la paciente continúa con la elaboración de una historia y una exploración completas. Ambas dependen de un intercambio sincero médico-paciente y de la atención prestada a los detalles. Se deben identificar losfactores de riesgo que requieran especial atención al realizar la historia clínica y la exploración física. Estos factores deben ser revisados con la paciente cuando se desarrolle un plan para su tratamiento (v. cap. 8). Dependiendo del entorno -ambulatorio, pacientes hospitalizadas o pacientes quirúrgicas hospitalizadas- existen formularios para escribir historias clínicas que ayudan a recordar los enunciados más importantes, como antecedentes familiares y personales. Cada vez se están implantando más las historias electrónicas; sin embargo, es todo un reto que las historias en papel no se mezclen con las electrónicas, de tal forma que a veces no esté disponible ninguna de las dos. Todavía no se han hecho los esfuerzos suficientes para que se implante la historia que pueda llevar el propio paciente. Los formularios rellenados por los pacientes pueden fomentar un enfoque más colaborador en la atención primaria preventiva ( 37 ). Historia clínica Una vez establecidos el motivo de consulta y las características de la posible enfermedad, se debe realizar una historia clínica completa que incluya los antecedentes médicos y quirúrgicos, su historial reproductivo (incluyendo la historia menstrual y obstétrica), y los antecedentes familiares y sociales lo más detallados posible. En la tabla 1-5 se presenta una técnica para recabar información sobre la enfermedad actual. El médico debe tener en cuenta que algunos miembros de su equipo sanitario pueden ser útiles a la hora de evaluar y tratar a la paciente. Todos los sujetos que tratan con la paciente en la consulta -desde las recepcionistas hasta las auxiliares de clínica, enfermeras y enfermeras especializadas y matronas- pueden contribuir al estudio de la paciente y aportar información complementaria, otros puntos de vista, o ser buenos clínicos en el cuidado de la paciente. La función que cada una de estas personas puede ejercer tal vez no esté clara para la paciente, por lo que deben ser presentadas correctamente y aclarar su función. En algunos casos, puede ser útil remitir a las pacientes al nutrólogo, al fisioterapeuta, al terapeuta ocupacional, al asistente social, al psicólogo, al psiquiatra o al sexólogo. Siempre que se considere oportuno, debe consultarse, o enviar a las pacientes, a estos profesionales e incluso a médicos de otras especialidades. La relación entre el obstetra/ginecólogo y sus pacientes debe quedar clara. Algunas mujeres van al médico de atención primaria para sus revisiones sanitarias mientras que otras, sobre todo las mujeres sanas en edad reproductiva, consideran que su obstetra/ginecólogo es su médico de atención primaria. Desde la primera visita, debe quedar clara la conformidad del médico con esta función y revisarla periódicamente mientras que la paciente siga siendo visitada por el mismo médico. Estas cuestiones se tratan en la Sección III, Medicina preventiva y atención primaria (v. caps. 8 a 13). Las pruebas de laboratorio, el tratamiento y los factores de riesgo elevados se tratarán en el capítulo 8. Exploración física Generalmente se debe realizar una exploración física exhaustiva en la visita inicial, anualmente y, además, cuando sea necesario durante el curso del tratamiento ( tabla 1-6 ). La amplitud de la exploración física viene determinada principalmente por el motivo de la consulta y los síntomas de la paciente. Por ejemplo, en una adolescente sana, asintomática, cuyo motivo de consulta es la demanda de la píldora anticonceptiva antes de tener relaciones sexuales, no es necesario realizar una exploración ginecológica. Algunos aspectos de la exploración -como la determinación de las constantes vitales, el peso, la talla, la medición de la tensión arterial y el cálculo del índice de masa corporal- se realizan habitualmente en todas las consultas de medicina. Se consideran esenciales para la consulta de ginecología las exploraciones mamaria, abdominal y un examen pélvico completo. Exploración abdominal Con la paciente en decúbito supino, se debe intentar que se relaje el máximo posible. Su cabeza debe estar hacia atrás, apoyada sobre una almohada de tal forma que no contraiga la musculatura abdominal. La técnica para realizar la historia clínica de la enfermedad actual varía con cada paciente, con cada problema de la paciente y con cada médico. Permita que la paciente hable de su problema principal. Aunque estos síntomas podrán o no reflejar el problema real (dependiendo de los estudios posteriores), normalmente son lo principal de su pensamiento y la mayoría de las veces es la causa de la consulta con el médico Establezca, durante esta fase de entrevista, la relación temporal del problema principal con la duración total de la enfermedad. Las preguntas como: «Entonces, hasta que aparecieron los síntomas, ¿se sentía totalmente bien?», pueden descubrir otros síntomas que antecedan al principal en días, meses o años. De esta forma, la paciente puede recordar la fecha en la que apareció la enfermedad 1. Anime a que la paciente hable libre y espontáneamente de su enfermedad desde el día en que cree que comenzó. No interrumpa el relato de la paciente excepto con apuntes menores como: «¿Cuándo empezó?» o «¿Cómo empezó?», que ayudarán a que la paciente desarrolle un orden cronológico en la historia Después de que la paciente haya terminado con la exposición espontánea (y antes de la siguiente fase de la entrevista), es útil realizar preguntas como: «¿Ha notado algún otro problema desde que enfermó?». La respuesta a esta pregunta puede descubrir otros síntomas que todavía no hayan aparecido en la entrevista Así, en la primera fase de la entrevista, el médico debe conseguir un relato de los síntomas tal y como la paciente los percibe, sin que se introduzca ningún sesgo con preguntas directas. También se revela información sobre la importancia de estos síntomas para la paciente y sobre sus reacciones emocionales frente a esos síntomas Debido a que, con la técnica antedicha, no se consiguen todos los datos disponibles sobre los síntomas, la fase inicial de la entrevista debe continuar con una serie de preguntas directas y concisas sobre los síntomas descritos por la paciente. Sitúe los síntomas en el orden cronológico adecuado y entonces valore cada uno de ellos de acuerdo con las directrices adecuadas para su análisis 2. Cuando haga preguntas directas sobre los detalles de los síntomas, tenga cuidado de no sugerir la respuesta. Esto se refiere sobre todo a preguntas que puedan ser respondidas con «sí» y «no». Si fuese necesario hacer una pregunta con respuesta dirigida, debe tener mucho cuidado al valorar la respuesta de la paciente. Someta a la paciente a preguntas cruzadas hasta que esté completamente seguro de que la respuesta no es para conformarle Por último, antes de terminar con el síntoma en cuestión, pregunte sobre otros síntomas que puedan aparecer en las circunstancias clínicas del caso. Los síntomas que haya tenido pero que deniegue se conocen como síntomas negativos. Estos síntomas negativos pueden confirmar o descartar los posibles diagnósticos sugeridos por los síntomas positivos Los datos obtenidos durante las dos primeras fases de la entrevista deben sugerir varias opciones diagnósticas. Investigue 3. más profundamente estas opciones preguntando sobre otros síntomas o hechos que puedan formar parte de la evolución natural de la enfermedad o grupo de enfermedades sospechadas Con estas técnicas, puede que todavía no sea suficiente para mostrar todos los síntomas relevantes de la enfermedad actual, sobre todo si son lejanos en el tiempo o sin relación aparente con el problema actual. La revisión por aparatos puede 4. ser de suma ayuda para mostrar estos datos. Una respuesta afirmativa de la paciente en cualquiera de los detalles de cada apartado deberá conducir a una indagación más exhaustiva A lo largo de esta parte de la entrevista, tenga en cuenta los siguientes factores: a. La causa probable de cada síntoma o enfermedad, como el estrés emocional, las infecciones y las neoplasias. No haga caso omiso de los comentarios de la paciente sobre los factores causales. Considere cada comentario cuidadosamente y úselos como base para investigaciones posteriores. Cuando los síntomas apunten hacia una enfermedad infecciosa, pregunte directamente sobre el agua, la leche y los alimentos que haya ingerido; sobre la exposición a enfermedades de declaración obligatoria, a animales o a mascotas; sobre contactos con enfermedades de transmisión sexual; o sobre la residencia o los viajes a los trópicos o a otras regiones donde se sabe que existen estas infecciones. Averigüe, si es posible, en cada uno de los supuestos anteriores, la fecha de exposición, el período de incubación y los síntomas de invasión (síntomas prodrómicos) 5. b. La gravedad de la enfermedad de la paciente, valorada bien por la presencia de síntomas sistémicos como debilidad, cansancio, pérdida de peso, bien por los cambios en sus hábitos personales. Entre los últimos se incluyen los cambios en el dormir, el comer, la ingesta de líquidos, las deposiciones, las actividades sociales, el ejercicio o el trabajo. Fíjese en las fechas en que la paciente se dio de baja o se metió en la cama. ¿Está siempre confinada en la cama? c. Determine la reacción psicológica de la paciente frente a la enfermedad (ansiedad, depresión, irascibilidad, temor) mediante la observación de la forma en que cuenta su historia, así como de su comportamiento no verbal. Las respuestas a preguntas como «¿tiene usted alguna explicación o temor sobre qué es lo que le puede estar pasando?», pueden aportar pistas importantes relacionadas con la comprensión de la enfermedad por parte de la paciente, y sus sentimientos. La respuesta puede ayudar al manejo del problema de la paciente y puede permitir que el médico dé un consejo de acuerdo con la comprensión de la paciente de su achaque Modificado de Hochstein E, Rubin AL. Physical diagnosis. Nueva York, NY: McGraw-Hill, 1964:9-11, con permiso. Se solicita a la paciente que vacíe su vejiga. Se la coloca en posición de litotomía ( fig. 1-1 ) y se la cubre apropiadamente. El médico se coloca un guante en la mano derecha o izquierda, dependiendo de sus preferencias. Se ilumina correctamente la zona pélvica y el médico se coloca de cara a la paciente. Para la exploración pélvica se sugiere el siguiente orden: A. Genitales externos 1. Inspeccione el pubis, los labios mayores, los labios menores, el periné y la región anal en busca de las características de la piel, la distribución del vello, el contorno e inflamaciones. Palpe cualquier anomalía 2. Separe los labios mayores con los dedos índice y medio de la mano enguantada e inspeccione las características de la epidermis y la mucosa y la configuración anatómica de las siguientes estructuras, en el orden siguiente: a. Labios menores b. Clítoris c. Orificio uretral d. Salida vaginal (introito) e. Himen f. Periné g. Ano Si se sospecha cualquier patología de las glándulas de Skene, busque secreciones anormales mediante la expresión de la uretra por debajo de la pared vaginal anterior. Estudie la secreción mediante microscopía y cultivo 3. Si la paciente refiere antecedentes de inflamación en los labios, con el pulgar en la parte posterior de los labios mayores y el índice en el orificio vaginal, palpe las glándulas de Bartolino en busca de patología. Además, se podrá percibir la presencia de quistes sebáceos en los labios menores B. Introito Con los labios mayores todavía separados con los dedos índice y medio, pida a la paciente que empuje. Fíjese en la presencia de la pared anterior de la vagina, si hay un cistocele, o en el abombamiento de la pared posterior cuando hay un rectocele o un enterocele. El abombamiento de ambas puede acompañarse de un prolapso completo del útero Las estructuras de soporte de la salida vaginal se evalúan más adelante, cuando la exploración bimanual haya terminado Vagina y cuello del útero La inspección de la vagina y el cuello del útero con espéculo siempre tiene que preceder a la palpación C. Si se va a realizar un frotis o un cultivo vaginal, para tomar las muestras, el espéculo debe ser templado con agua del grifo (y no lubricado) Elija el tamaño adecuado de espéculo ( fig. 1-2 ) precalentado y lubricado (a no ser que esté contraindicado). Introdúzcalo en el orificio vaginal, con las valvas oblicuas, cerrado y empujando hacia el periné. Deslice el espéculo sobre la pared posterior vaginal y después de insertado completamente, rote las valvas en posición horizontal y ábralas. Maniobre con el espéculo hasta que el cuello se exponga entre las valvas. Gire cuidadosamente el espéculo sobre su eje mayor hasta que haya visto toda la superficie de la vagina y del cuello 1. Inspeccione la vagina para lo siguiente: a. La presencia de sangre b. Flujo anormal. Debe estudiarse buscando tricomoniasis, candidiasis y células recubiertas de cocobacilos (características de la vaginosis bacteriana) y tomar cultivos sobre todo para gonococo y clamidia c. Características de la mucosa (p. ej., color, lesiones, vascularización superficial y edema) Las lesiones pueden ser: 1. Inflamatorias: enrojecimiento, edema, exudado, úlceras y vesículas 2. Neoplásicas 3. Vascu lares 4. Pigmentadas: color violáceo del embarazo (signo de Chadwick) 5. Otras (p. ej., endometriosis, lesiones traumáticas y quistes) d. Anomalías estructurales (congénitas y adquiridas) 2. Inspeccione el cuello del útero para los mismos factores citados anteriormente para la vagina. Fíjese en los siguientes comentarios relativos a la inspección del cuello del útero: a. Un sangrado extraño del canal cervical, excepto durante la menstruación, merece el estudio de neoplasias cervicales o uterinas b. Las lesiones inflamatorias se caracterizan por secreción mucopurulenta desde el orificio cervical, y por enrojecimiento, edema y ulceración de la superficie c. Los pólipos pueden surgir, bien de la superficie cervical, proyectándose en la vagina, bien del canal cervical. Pueden ser inflamatorios o neoplásicos d. El carcinoma de cuello del útero puede que no cambie espectacularmente la apariencia del cuello del útero, o puede simular lesiones de apariencia inflamatoria. Por lo tanto, si hay sospecha de neoplasia, se debe realizar una biopsia D. Palpación bimanual Los órganos pélvicos pueden delimitarse por palpación bimanual. El explorador coloca una mano en la pared abdominal inferior y el, o los dedos (uno o dos) (v. fig. 1-3 ) de la otra mano en la vagina (o en la vagina y en el recto en la exploración rectovaginal) (v. fig. 1-4 ). Se puede usar tanto la mano derecha como la izquierda para el tacto vaginal. El número de dedos insertados en la vagina depende de si la mujer los soporta, del tamaño y la flexibilidad de la vagina y del peso de la paciente. Por ejemplo, en una adolescente delgada y en mujeres mayores puede que sea mejor explorarlas con la técnica de un solo dedo Introduzca el dedo índice bien lubricado (en algunas pacientes el índice y el medio) en la vagina sobre la parte posterior, cerca del periné. Pruebe la resistencia del periné ejerciendo presión hacia abajo y pidiendo a la paciente que empuje. Este procedimiento 1. puede descubrir un cistocele, un rectocele o un prolapso de útero, previamente ocultos. Avance con los dedos sobre la pared posterior hasta que se encuentre el cuello del útero. Fíjese en cualquier alteración en la estructura o en la sensibilidad de la vagina y del cuello Presione con la mano abdominal (colocada en la zona infraumbilical) suavemente hacia abajo, empujando las estructuras pélvicas 2. hacia los dedos que están en la vagina Coordine el movimiento de ambas manos para buscar en el cuerpo del útero: a. Posición b. Arquitectura, tamaño, forma, simetría, tumoración c. Consistencia d. Dolor a la palpación e. Movilidad Si hay tumoraciones, debe fijarse en su localización, arquitectura, consistencia, sensibilidad, movilidad y número Continúe con la palpación bimanual evaluando la posición, arquitectura, consistencia y sensibilidad del cuello del útero y, sobre 3. todo, su movilidad. En este momento la paciente puede notar dolor leve. Después, los dedos intravaginales deben explorar los fondos de saco anterior, posterior y laterales Coloque el o los dedos «vaginales» en el fondo de saco lateral derecho, y la mano «abdominal» en el cuadrante inferior derecho. Mueva la mano abdominal suavemente hacia abajo, en dirección a los dedos vaginales, para delimitar el anejo. 4. Una trompa normal no es palpable. Un ovario normal (con tamaño alrededor de 4 × 2 × 3 cm, doloroso a la palpación, sólido y muy móvil) a menudo tampoco es palpable. Si se descubre una masa anexial, evalúe su localización relativa al útero y al cuello, su arquitectura, consistencia, sensibilidad y su movilidad 5. Palpe la región anexial izquierda, repitiendo la técnica descrita previamente, pero colocando los dedos vaginales en el fondo de saco izquierdo y la mano abdominal en el cuadrante inferior izquierdo Siga la exploración bimanual con la exploración rectovaginal-abdominal 6. Introduzca el dedo índice en la vagina y el medio en el recto con mucho cuidado. Coloque la otra mano en la región infraumbilical. El uso de esta técnica permite una mejor exploración de la pelvis debido a que el fondo de saco de Douglas no limita lo profundo que pueda llegar el dedo del explorador 7. En pacientes que tengan el himen íntegro, explore los órganos pélvicos mediante la técnica rectoabdominal E. Exploración rectal 1. Inspeccione las siguientes características en las regiones anal y perianal, pilonidal (sacrococcígea) y perineal: a. Color de la región (fíjese que la piel perianal está más pigmentada que la de alrededor y que, con frecuencia, tiene unos pliegues en disposición radial) b. Lesiones 1. La región perianal y perineal son frecuentemente zonas con picor. El prurito anal frecuentemente se muestra por un engrosamiento, escoriaciones y eccema de la región perianal y adyacentes 2. El orificio anal posee frecuentemente fisuras, fístulas y hemorroides externas 3. La región pilonidal puede tener un hoyuelo, una depresión o un quiste pilonidal inflamado 2. Pida a la paciente que haga fuerza y observe si con esta técnica aparecen hemorroides internas, pólipos o prolapso de la mucosa rectal Palpe el área pilonidal, la fosa isquiorrectal, el periné y la región perianal previamente a la inserción de un dedo en el canal anal 3. Fíjese en la presencia de induraciones no observadas previamente o en la presencia de dolor a la palpación de estas áreas Con un guante en el dedo índice y bien lubricado, palpe el canal anal y el recto. Coloque la yema del dedo índice sobre el orificio anal y pida a la paciente que ejerza presión. A la vez que ejerce la presión (que suele relajar el esfínter anal externo), ejerza una 4. presión hacia arriba hasta que sienta que el esfínter cede. Entonces, con un suave movimiento de rotación, introduzca el dedo, a través del canal, hacia el recto 5. Evalúe el canal anal a. Tono del esfínter externo y del anillo anorrectal en la unión anorrectal b. Dolor a la palpación (normalmente causado por un esfínter contraído, una fisura anal o hemorroides dolorosas) c. Alteraciones tumorales (sobre todo en la línea pectínea) d. Parte más alta: llegue lo más alto que pueda. Una presión moderada por parte de la paciente puede hacer que algunas lesiones, que están fuera del alcance del dedo, desciendan lo suficientemente bajo para ser alcanzables por palpación e. Busque sangre oculta en heces: examine el dedo después de retirarlo en busca de indicios de sangre patente, pus u otras alteraciones en el color y en la consistencia. Realice un frotis con las heces para hacer un test de sangre oculta (guaiac) 6. Evalúe el recto a. Pared anterior 1. Cuello del útero: tamaño, forma, simetría, consistencia y sensibilidad, especialmente con la manipulación 2. Masas uterinas o anexiales Fosa rectouterina en busca de dolor o implantes 3. La exploración de la pared rectal anterior es la forma de realizar la exploración pélvica en pacientes con himen íntegro b. Paredes laterales izquierda y derecha, pared posterior, porción más superior y test de sangre oculta en heces Modificado de Hochstein E, Rubin AL. Physical diagnosis. Nueva York, NY: McGraw-Hill 1964:342-353, con permiso. El abdomen debe inspeccionarse en busca de masas intraabdominales, organomegalias o distensión abdominal que pueda sugerir, por ejemplo, la presencia de ascitis u obstrucción intestinal. Si se estima que es necesaria la auscultación de los ruidos abdominales para averiguar la naturaleza de éstos, debe hacerse antes de la palpación. Se debe prestar atención a la frecuencia y a las características de los ruidos abdominales. En una paciente con obstrucción intestinal se pueden escuchar «ruidos de lucha» y ocasionalmente, ruidos de alta frecuencia. Los ruidos que se asocian al íleo pueden ser menos frecuentes pero tener el mismo tono que los ruidos intestinales normales. La palpación abdominal es útil para valorar el tamaño y la configuración del hígado, el bazo y otros contenidos abdominales. Deben buscarse distensiones abdominales o posibles efectos masa. Esto tiene una relevancia especial en las pacientes que puedan tener una masa pélvica, y para determinar la extensión de la afectación del epiplón, por ejemplo en las pacientes con cáncer de ovario metastásico. Una distensión de la parte superior del abdomen puede ser compatible con un «epiplón en coraza». Se deben palpar cuidadosamente los cuatro cuadrantes en busca de algún indicio de masa, induración, asimetría o distensión. La exploración debe ser sistemática (p. ej., en sentido de las agujas del reloj, empezando en el cuadrante superior derecho). Para medir el tamaño hepático debe utilizarse la percusión. Se debe pedir a la paciente que inspire y espire durante la palpación del reborde hepático. Exploración pélvica La exploración pélvica debe realizarse con la paciente en litotomía dorsal ( fig. 1-1 ). Los pies de la paciente deben estar apoyados cómodamente en los estribos, con el borde de las nalgas en el borde inferior de la camilla, de forma que la vulva pueda ser fácilmente inspeccionada y que el espéculo pueda insertarse en la vagina sin tropezar con la camilla. Si la cabecera de la camilla puede elevarse, la paciente se relajará más fácilmente. Se deben utilizar sabanitas para cubrir las piernas de la paciente, pero tienen que estar más bajas que el abdomen para poder ver la expresión de la paciente y facilitar la comunicación. Figura 1-1 Posición de litotomía para la exploración pélvica. Herramientas de imágenes Antes de cada paso exploratorio, la paciente debe estar informada de lo que sentirá: «Primero va a sentir que le toco en el interior de los muslos, luego sentirá que toco la zona alrededor de su vagina». Se debe inspeccionar la vulva y el periné, buscar indicios de cualquier lesión, eritema, pigmentación, masas o asimetrías. Hay que inspeccionar la calidad de la piel, así como cualquier signo de traumatismo, como excoriaciones o equimosis. Cualquier lesión debe cuantificarse y describirse con precisión con respecto a su apariencia y sus características a la palpación (p. ej., movilidad, sensibilidad, consistencia). Puede ser de ayuda realizar un dibujo de la localización de la lesión. Las lesiones purulentas o ulceradas deben valorarse y cultivarse como se describe en los capítulos siguientes. Cualquier lesión debe biopsiarse. Después de una exhaustiva inspección y palpación de los genitales externos, incluyendo el pubis y el área perianal, se debe insertar el espéculo en la vagina. En una mujer adulta normal y sexualmente activa se suele utilizar el espéculo de Pederson. En la figura 1-2 se muestran los tipos de espéculos que se usan en ginecología. En general se debe usar el espéculo menor que permita una correcta visualización. Para mujeres con paredes vaginales más laxas o embarazadas o a las que se les va a realizar una biopsia o tratamiento cervical o endometrial, puede que sea necesario el espéculo de Graves, que es más grande. En algunas mujeres, un espéculo más largo (bien de Pederson o de Graves) puede ayudar a ver el cuello del útero de una forma menos incómoda para la paciente. Si se utiliza un espéculo de tamaño distinto del estándar, la paciente debe estar informada de forma que se lo recuerde al médico para exploraciones futuras. El espéculo debe calentarse antes de insertarlo en la vagina, para lo que es útil un calentador de espéculos o una bandeja termostatizada. Si se requiere lubricación, suele ser suficiente con agua templada. Antes de la inserción del espéculo, se debe pedir a la paciente que relaje los músculos vaginales para facilitar la colocación del espéculo y no sobresaltarla durante esta fase de la exploración. Después de la inserción, se debe prestar atención al cuello del útero y a todas las características de la vagina, y en especial a los fórnices vaginales puesto que en ellos no son fácilmente visibles algunas lesiones (p. ej., las verrugas). Figura 1-2 Espéculos vaginales: 1, espéculo de Graves extralargo; 2, espéculo de Graves normal; 3, espéculo de Pederson extralargo; 4, espéculo de Pederson normal; 5, espéculo «virginal» de Huffman; 6, espéculo pediátrico normal; y 7, espéculo pediátrico estrecho. Herramientas de imágenes La técnica correcta para la citología cervical se presenta en el capítulo 17. Se deben realizar biopsias de las lesiones evidentes del cuello del útero o de la vagina. La biopsia endometrial se realiza normalmente con una cánula flexible o con la legra de Novak (v. cap. 14). Se debe cultivar cualquier secreción purulenta de la vagina o del cuello del útero (v. cap. 16). Los test para enfermedades de transmisión sexual deben realizarse de forma sistemática en adolescentes y en mujeres jóvenes, tal y como recomiendan los Centers for Disease Control and Prevention. Después de retirar el espéculo y de que se haya palpado la pelvis, debe lubricarse el guante de exploración e introducir cuidadosamente uno o dos dedos (medio y/o índice) en la vagina. Los médicos diestros utilizan generalmente los dedos de la mano derecha para introducirlos en la vagina, y la mano izquierda sobre el abdomen para hacer contrapresión cuando se mueven las vísceras pélvicas ( fig. 1-3 ). En las pacientes con dolor pélvico se debe realizar una «exploración pélvica funcional» de forma escalonada con palpación sucesiva de las estructuras anatómicas que incluya el suelo pélvico, la vejiga, el recto, el cuello del útero y el fondo de saco de Douglas. En estas zonas se debe valorar su sensibilidad y la posibilidad de que sean el foco del dolor. La vagina, y sus fórnices, y el cuello del útero se palpan cuidadosamente para buscar cualquier masa o deformidad. Para calcular el tamaño, la forma, la movilidad, el contorno, la consistencia y la posición del útero, se colocan uno o dos dedos en el fondo de saco posterior para poder moverlo y, con la mano abdominal colocada en su sitio, el útero normalmente puede palparse justo encima del pubis. Se le pregunta a la paciente sobre la sensibilidad de las zonas que se van palpando y se observan sus expresiones faciales durante la exploración. Después deben palparse cuidadosamente los anejos de ambos lados, prestando especial atención a cualquier aumento de tamaño. De nuevo, hay que fijarse en el tamaño, la forma, la movilidad y la consistencia de cualquier estructura anexial. Es aconsejable realizar un tacto rectal periódico a las mujeres a partir de los 40 años (v. las directrices del American College of Obstetricians and Gynecologists en el capítulo 8) y puede ser útil en mujeres premenopáusicas en las que sea difícil valorar las estructuras anexiales ( fig. 1-4 ). El tacto rectovaginal también debe realizarse en estas mujeres para descartar la posibilidad de una enfermedad rectal concurrente ( 38 ). Se ha observado que el estudio de sangre oculta en heces en individuos mayores de 50 años reduce la mortalidad por cáncer de colon ( 39 ). Durante el examen rectal se debe prestar atención a las características del esfínter anal, el soporte de la pelvis y a los indicios de masas como hemorroides o lesiones intrínsecas del recto. La nodularidad o la hipersensibilidad del tabique rectovaginal sugiere la presencia de endometriosis; la nodularidad también puede sugerir la presencia de patología maligna intraabdominal como el cáncer de ovario. Figura 1-3 Palpación bimanual. Herramientas de imágenes Después de la exploración, la paciente debe ser informada de las conclusiones. Cuando los resultados del examen sean normales, se la debe tranquilizar adecuadamente. Cuando exista una posible alteración, debe ser informada inmediatamente; esta información debe darse después de la exploración, con la paciente vestida. La estrategia para la evaluación de los resultados se debe resumir brevemente, y con un lenguaje claro y fácil de entender. Deben comentarse las implicaciones y la duración de cualquier procedimiento propuesto (p. ej., una biopsia), y la paciente debe ser informada de cuándo estarán disponibles los resultados. Pacientes pediátricas Cuando se trate de una niña que presente síntomas como picor, supuración, ardor con la micción o sangrado, está indicado realizar una exploración. El médico debe estar familiarizado con los genitales externos normales prepuberales. El anillo himenal y el vestíbulo normales, sin la exposición a estrógenos, pueden parecer discretamente eritematosos. La técnica de exploración debe ajustarse a cada niña dependiendo de su edad, tamaño y confianza con el médico. Figura 1-4 Tacto rectovaginal. Herramientas de imágenes En la consulta, no se debe explorar con un espéculo a una niña prepúber. Una niña pequeña se explora más cómodamente con las piernas flexionadas, en posición de rana, tumbada sobre la camilla. Para algunas niñas más pequeñas, es más cómoda la exploración en brazos de su madre. Algunas veces se puede colocar a la madre en la mesa de exploración ginecológica, vestida, con los pies en los estribos y la cabeza elevada, con la niña en su regazo y las piernas de ésta sobre las suyas. También puede ser útil la flexión de las piernas sobre el pecho ( 40 ). Si la niña está relajada y se le advierte de que se la va a tocar, tolerará bien la exploración. Si estuviese indicado explorar la porción distal de la vagina, se puede usar un otoscopio. Algunas niñas que han sufrido abusos sexuales, o exploraciones previas traumáticas o que no son capaces de tolerar la exploración, puede que necesiten ser exploradas bajo anestesia, aunque siempre se debe intentar primero una exploración cuidadosa en la consulta. Si una niña ha sangrado o está sangrando y no se ve ninguna causa obvia, externa o de la porción distal de la vagina, de este sangrado, se debe realizar una exploración bajo anestesia para poder ver el cuello del útero y la vagina completa. Se puede usar un histeroscopio, un cistoscopio u otro instrumento endoscópico (siempre bajo anestesia) para aumentar la visión y como fuente de luz. Pacientes adolescentes La exploración pélvica puede ser menos informativa en una paciente adolescente que en una mujer mayor, sobre todo si es la primera exploración y se realiza en un entorno de urgencias. A una paciente adolescente que presente sangrado excesivo se le debe realizar una exploración pélvica, si ha tenido relaciones sexuales, si el resultado de la prueba del embarazo es positivo, si tiene dolor abdominal, si presenta una anemia importante o siestá sangrando considerablemente de forma que pueda comprometer su estabilidad hemodinámica. La exploración pélvica puede diferirse en aquellas adolescentes jóvenes con un historial de irregularidades menstruales típicas del principio de la menarquia, con valores de hematocrito normales, en las que niegan haber tenido relaciones sexuales o en las que se confíe en que volverán a la consulta para seguimiento. También puede diferirse en las adolescentes que vienen a la consulta a por la píldora anticonceptiva previa al inicio de las relaciones sexuales, o porque ella así lo pida, incluso si ya ha iniciado las relaciones sexuales. Existen nuevos métodos con técnicas de amplificación de ADN que permiten el estudio no invasivo, en orina, de la gonorrea y de la clamidia ( 41 ). Otras técnicas de diagnóstico (como la ecografía pélvica) pueden sustituir o complementar una exploración incompleta. Sin embargo, siempre será necesario hacer una exploración cuando se trate de un dolor pélvico, malformaciones genitales, patología relacionada con la gestación o se sospeche una posible infección pélvica. La clave para una exploración pélvica satisfactoria recae en ganarse la confianza de la paciente, explicando las partes de la exploración y realizando sólo las necesarias, y utilizando una técnica cuidadosa. Suele ser de ayuda averiguar si se le realizó alguna vez una exploración pélvica, cuál es su experiencia y qué ha oído, a su madre o a sus amigas, sobre esta exploración. Antes de la primera exploración pélvica puede ser de ayuda una breve explicación de cómo va a ser la exploración (que puede que no sea necesario un espéculo), darle instrucciones sobre técnicas de relajación y el uso de un gel de lidocaína como lubricante. Se debe animar a la paciente a que participe en la exploración mediante la relajación voluntaria de los músculos del introito o incluso a que use un espejo si así lo desea. En ocasiones será necesario realizar una exploración bajo anestesia si se sospecha un trauma importante o la paciente encuentra que la exploración es muy dolorosa y de verdad es incapaz de colaborar. Se debe valorar el riesgo de la anestesia general frente a la información que se obtendría con la exploración. El tema de la confidencialidad es muy importante para el cuidado de la salud de las adolescentes. Un número importante de organizaciones, entre las que se incluyen la American Medical Association, la American Academy of Pediatrics y el American College of Obstetrics and Gynecologists, respaldan los derechos de confidencialidad médica de las pacientes adolescentes. Con respecto al tema de las relaciones sexuales, en concreto, es determinante que la paciente esté a solas, sin la presencia de alguno de sus padres en la consulta. Se debe preguntar si ha tenido relaciones sexuales, si usa algún método anticonceptivo o si cree que hay alguna posibilidad de que esté embarazada. Seguimiento Se debe planear el seguimiento de estas pacientes, independientemente de su estado de salud. Las pacientes sin indicios de patología deben recibir consejo sobre su comportamiento sanitario y acerca de la necesidad de realizar revisiones periódicas. A aquellas que tengan signos y síntomas de alguna patología se les debe informar sobre los exámenes y el plan de tratamiento. El médico debe valorar si está capacitado para tratar el problema concreto o si la paciente debe ser referida a otro profesional de la salud, obstetra, ginecólogo o de otra especialidad y de cómo debe coordinarse el tratamiento. Si el médico cree que es necesario derivar a la paciente, debe asegurarse de que ella comprende que esta medida se toma por su interés y de que el tratamiento será correctamente seguido. Volver al principio Resumen El manejo de los síntomas ginecológicos de las pacientes así como de los hallazgos patológicos y de los signos que se encuentren durante la exploración requieren del uso, por parte del médico, de todas sus habilidades y conocimientos. El reto del médico es ejercer el arte de la medicina de forma que le lleve a establecer un vínculo eficaz con su paciente. No se debe pasar por alto la relevancia de realizar una historia médica adecuada. El médico debe escuchar atentamente lo que la paciente refiere acerca de la naturaleza y la gravedad de sus síntomas. Además, debe escuchar lo que las pacientes no expresan: sus temores, ansiedades y experiencias personales que las han llevado a reaccionar de esa manera al enfrentarse a lo que, para ellas, es una crisis (como el diagnóstico de una patología en la exploración, en las pruebas de laboratorio o en las de imagen). El médico debe complementar su formación y su experiencia clínica con el esfuerzo constante de recabar nueva información. Para superar el reto que supone la atención al paciente, debe aprender a ejercer la medicina basada en la evidencia, con los últimos nuevos datos de alta calidad. Los ordenadores han hecho que el mundo de la información sea accesible tanto a los médicos como a las pacientes. Es necesario que los médicos busquen nuevos conocimientos en la literatura médica que puedan ser aplicados a las pacientes para, mediante el arte de la medicina, mantener la salud, aliviar el sufrimiento y tratar y curar enfermedades. Volver al principio Bibliografía 1. 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Las excepciones al requerimiento de la autorización de la paciente para poder compartir información sanitaria, impuesta por la ley estadounidense de responsabilidad y transferibilidad de los seguros médicos (HIPAA, Healthcare Insurance Portability and Accountability Act), incluyen cuestiones como el tratamiento recibido, los pagos, el manejo (mejora de la calidad, valoración de la calidad, información), la revelación a agentes de la sanidad pública y a agencias de supervisión sanitaria, y los requerimientos legales. El consentimiento informado es un proceso mediante el cual el médico informa a la paciente sobre su patología, indaga sus valores y le comunica los riesgos y los beneficios del tratamiento y las alternativas médicas razonables. El concepto de autonomía no debería permitir que los deseos de las pacientes tengan prioridad sobre el buen juicio médico. Los padres son los designados para tomar la decisión de sus hijos, excepto en las circunstancias en las que la decisión corre riesgo vital y pudiera no ser la elección que el niño realizase posteriormente, cuando desarrollase las creencias y valores adultos. La investigación sobre los resultados de la actividad médica realizada por los ginecólogos, o afectada de manera negativa por el sistema actual de financiación sanitaria (aspectos financieros, medidas de calidad de vida, supervivencia, morbilidad y mortalidad), permitirá que la disciplina tenga capacidad para determinar las opciones de atención sanitaria de la mujer. El ejercicio de la ginecología, como en todas las ramas de la medicina, se basa en los principios éticos que guían la atención al paciente. Estos principios y conceptos crean un marco para la toma ética de decisiones que abarca todos los aspectos del ejercicio: Autonomía: el derecho de toda persona para autogobernarse, establecer sus normas personales de conducta y elegir su forma de actuación basada en sus valores personales y en los principios derivados de ellos. Beneficencia: la obligación de procurar el bienestar de otros. Confidencialidad: el derecho de toda persona para decidir cómo y a qué personal sanitario se comunicará información. Pacto: un acuerdo vinculante entre dos o más partes, para la realización de alguna acción. Relación fiduciaria: una relación basada en la fe y la confianza. Consentimiento informado: la aceptación, por parte del paciente, de un acto médico, después de la explicación de la naturaleza del procedimiento, sus riesgos y beneficios y de las alternativas. Justicia: el derecho de las personas para reclamar lo que se espera para ellos, basándose en ciertas propiedades o características personales. Maleficencia: el acto de cometer daño (lano maleficenciaobliga a evitar provocar daño). Médico y paciente Los profesionales de la atención sanitaria cumplen una necesidad básica: preservar y avanzar en la salud de los seres humanos. A pesar de los desafíos impuestos por los aspectos comerciales del entorno sanitario actual, para la mayoría de los médicos, la práctica de la medicina todavía es una «llamada», una entrega de sí mismo al bienestar general. Aunque la mayoría de la medicina es de naturaleza contractual, ésta no se puede entender sólo en esos términos: «El tipo de minimalismo que fomenta la visión contractualista de la relación profesionalgenera unos profesionales demasiado rencorosos, calculadores, faltos de espontaneidad, que se cansan enseguida para seguir el camino junto a sus pacientes, acompañándolos en sus dolencias» ( 1 ). Hay una relación entre el médico y el paciente que se extiende más allá de un contrato, y que asume el componente de relación fiduciaria: un pacto entre partes. El médico, teniendo conocimiento de los elementos de la atención sanitaria, asume una relación de confianza con la paciente, mediante la cual se mantienen los intereses de ésta como lo más importante. Tanto la paciente como el médico tienen derechos y deberes en esta relación y ambos se ven recompensados cuando se ratifican unos y otros. La confidencialidad y el consentimiento informado son dos expresiones de la relación de confianza o de pacto. Confidencialidad La paciente que busca atención de un profesional sanitario tiene el derecho de estar segura de que la información intercambiada durante este acto es privada. La privacidad es esencial para la relación de confianza entre el médico y la paciente. Los temas tratados son información privilegiada. El derecho a la privacidad prohíbe al médico revelar información concerniente a la paciente, a no ser que ésta renuncie a ese derecho. La información privilegiada pertenece a la paciente, excepto cuando afecte a los derechos legales y éticos de instituciones y de toda la sociedad, independientemente del entorno. Por ejemplo, durante un juicio, el médico no puede revelar información sobre sus pacientes, a no ser que la paciente renuncie a ese privilegio. Si se prescinde de ese privilegio, el médico no podría ocultar esa información. El derecho a la privacidad debe mantenerse incluso cuando no parezca intrínsecamente evidente. Por ejemplo, los familiares de la paciente, sus amigos o su guía espiritual, no tienen derecho a la información médica relativa a la paciente, a no ser que ella lo apruebe específicamente, excepto si la paciente es incapaz de dar esa autorización debido a circunstancias médicas. En tal caso, los profesionales de la salud deben emitir sus juicios basándose en la valoración de la implicación de esa persona en concreto, con la salud de la paciente. Esto puede parecer obvio, pero frecuentemente se pasa por alto, como cuando un profesional de atención sanitaria recibe una llamada de un familiar interesándose por el estado de una paciente. La respuesta puede ser una actitud natural para tranquilizar e informar a la persona que se preocupa por el estado de la paciente. Sin embargo, ésta podría tener sus propias razones para no querer que se informe de su situación médica a determinadas personas y, por lo tanto, se habría roto la confidencialidad. Es acertado preguntar a las pacientes sobre quién puede estar implicado en la toma de decisiones y quién debe ser informado sobre su situación. Si un profesional sanitario no tiene claro los deseos de la paciente sobre la persona que demanda la información, la respuesta debe indicar que se necesita el permiso de la paciente para poder hablar de su situación. Por último, cuando se intente contactar con una paciente para un seguimiento de los hallazgos médicos, nunca es conveniente revelar la causa a otra persona que no sea la paciente. Almacenamiento de historias clínicas Los profesionales de la salud son parte de una organización que guarda historias clínicas. Éstas se utilizan para muchos propósitos médicos y son una herramienta valiosa para el cuidado de la paciente. Desafortunadamente, hay una tendencia en aumento a que, entidades auxiliares, recojan, mantengan y revelen información sobre sujetos con los que no tienen ninguna relación directa ( 2 ). Debido a la falta actual de acceso universal y no discriminatorio a las compañías de seguros en Estados Unidos, los médicos deben ser conscientes de esta práctica y sus consecuencias. Las pacientes firman un documento, con frecuencia sin comprender su significado, cuando se inscriben en una entidad sanitaria o en un plan de seguros. Con ese documento, la paciente renuncia al derecho de suprimir el acceso y otorga a la aseguradora, y a menudo a otros profesionales sanitarios que lo requieran, el acceso a su historia clínica. Las consecuencias de esa revelación para las pacientes pueden ser importantes en cuanto a la cobertura de los seguros y a una potencial discriminación laboral ( 3 ). Esta preocupación debe ser sopesada frente a la necesidad de que todos los trabajadores sanitarios, implicados en el tratamiento de un sujeto, sean informados sobre enfermedades o hechos pasados o presentes, que puedan interferir o complicar su abordaje. El consumo de drogas, la positividad para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) e incluso antecedentes personales de cáncer o de enfermedad psiquiátrica, son todos sumamente importantes para que los trabajadores sanitarios puedan evaluar a cada paciente. Sin embargo, cuando se revelan a otras instituciones, estos factores pueden afectar a la capacidad de la paciente para conseguir atención sanitaria, seguros o incluso créditos. Todo lo que se escriba en la historia clínica debe ser concerniente a la atención médica de la paciente, y evitar toda información extrínseca. Además, es conveniente que el médico comente con la paciente la naturaleza de la historia clínica y la accesibilidad de otras partes, de tal forma que ésta pueda elegir sobre esa accesibilidad, una vez informada. La ley de responsabilidad y transferibilidad de los seguros médicos (HIPAA), promulgada en abril de 2003, impuso unos requerimientos adicionales para el acceso a las historias con fines de investigación clínica, así como guías para proteger las historias clínicas informatizadas. Aunque la intención de la ley era loable, no se conoce hasta dónde mejorará la privacidad, y podría ser mayor el daño potencial para la sociedad, debido a que para investigar en las bases de datos se necesitan muchos esfuerzos, frente al beneficio obtenido. También puede ser peligrosa para la paciente la gran confusión y mala interpretación de las reglas asociadas a la ley. Las excepciones al requerimiento de la autorización del paciente para poder compartir información sanitaria incluyen cuestiones como el tratamiento recibido, los pagos, el manejo (mejora de la calidad, valoración de la calidad, educación), la revelación a agentes de la sanidad pública y a agencias de supervisión sanitaria, y los requerimientos legales ( 4 ). Uno de los puntos de la ley ampliamente malinterpretados es si la información sanitaria puede ser enviada por fax o correo electrónico a otros médicos de la paciente (que sí está permitido) ( 5 ). Es importante que los investigadores comprendan la implicación de estas reglas en todos los entornos. La planificación previa de la investigación en bases de datos, cuando la paciente viene por primera vez a la consulta, hará posible que se pueda realizar este tipo de investigación ( 6 ). La seguridad de las historias clínicas, por lo tanto, implica no sólo a médicos y a pacientes, sino también a organizaciones sanitarias y a investigadores. Aspectos legales El derecho de las pacientes para mantener sus historias clínicas, o la información médica, en secreto puede revocarse por las necesidades de la sociedad, pero sólo en contadas ocasiones. La resolución de Tarasoff contra los Rectores de la Universidad de California es una cita clásica de la necesidad de que otros puedan revocar los derechos individuales del paciente ( 7 ). Esta decisión establece que la relación especial entre el médico y la paciente puede admitir resoluciones a favor del beneficio de terceras personas. Requiere que se desvele si «es necesario para evitar el daño a otros» pero todavía de forma que «pueda preservar la privacidad del paciente de la mayor forma posible, compatible con la prevención del posible daño». Este principio también es compatible con varios códigos éticos que permiten que el médico desvele la información para proteger el bienestar del individuo o de la comunidad. En otras palabras, «el secreto profesional acaba cuando empieza el peligro público» ( 7 ). La legislación también puede anular el secreto profesional. El ejemplo más frecuente es el registro de nacimientos y muertes, que es responsabilidad del médico. Se exige la declaración de varias enfermedades, dependiendo de la ley estatal (p. ej., el VIH puede o no ser de comunicación obligatoria en algunos estados, mientras que el síndrome de inmunodeficiencia humana [sida] es de declaración obligatoria en otros). La declaración de daños causados por armas, violaciones y malos tratos (p. ej., abuso a ancianos y a menores) es obligatoria en algunos estados y en otros no. La regulación sobre la declaración de estas situaciones está establecida por ley y puede obtenerse de los departamentos de salud de cada estado. Estas leyes están diseñadas para proteger la privacidad individual, en la medida en que sea posible, mientras que se mantenga el interés general. En la esfera concreta de los malos tratos, los médicos tienen una función ética compleja, independientemente de lo que diga la ley. Por ejemplo, las víctimas de malos tratos deben sentir apoyo y seguridad sobre el hecho de que el acto violento que han sufrido cambiará la forma en que son tratadas como personas. Su sentido de vulnerabilidad, y su vulnerabilidad real, puede ser tan grande que la declaración del incidente puede aumentar el riesgo de daño a su salud. A pesar de la ley, el médico tiene la responsabilidad ética de proteger los intereses de la paciente y puede ser difícil sopesar la responsabilidad ética. Consentimiento informado El consentimiento informado es un proceso que implica un intercambio de información dirigido a alcanzar una comprensión mutua y una toma de decisiones basada en la información. Idealmente, el consentimiento informado debería ser la manifestación práctica del respeto a las preferencias del paciente (autonomía) ( 8 , 9 ). Desafortunadamente, con frecuencia se considera erróneamente que el consentimiento informado es conseguir una firma en un documento. Además, el propósito de la implicación del individuo en el consentimiento, con frecuencia es la protección de la responsabilidad jurídica del médico, nada más lejos del significado legal o ético de este concepto. El consentimiento informado consiste en una conversación entre el médico y la paciente que informa a la paciente de su patología, indaga sus valores y le comunica las alternativas médicas razonables. El consentimiento informado es un diálogo interactivo en el que uno de los participantes tiene mayor conocimiento médico y el otro tiene mayor conocimiento sobre el sistema de valores individuales y las circunstancias que rodean a la información. Este proceso no requiere una conferencia ardua sobre la patología médica o una exploración exhaustiva sobre la psicología de la paciente. Requiere adaptar la información al nivel educativo de la paciente y la obtención respetuosa de las preocupaciones y las dudas que tenga. También requiere el reconocimiento de diversos temores y preocupaciones de ambas partes. Entre las muchas barreras que se pueden encontrar el médico y la paciente en esta conversación, están el temor a que la información pueda asustar a la paciente, el temor del paciente a escuchar cierta información, la falta de capacidad para comprender información técnica y la incapacidad para expresar esa carencia. Las habilidades comunicativas son parte del arte de la medicina y la observación de buenos modelos de comunicación, de práctica y la motivación positiva pueden ayudar a inculcar esta habilidad al médico ( 10 ). Autonomía El consentimiento informado surge del concept”o de autonomía. Pellegrino ( 11 ) define a una persona autónoma como «alguien que en su pensamiento, trabajo y acciones es capaz de seguir aquellas normas que eligió como suyas, sin restricciones o limitaciones por parte de otros». Esta definición contiene la esencia de lo que deben considerar como consentimiento informado quienes proporcionan la atención sanitaria. La elección de recibir o rechazar un tratamiento médico debe ser conforme a los valores de la paciente, y elegida libremente, y deben considerarse las opciones a la vista de los valores de la paciente. La autonomía no es el respeto a los deseos de la paciente contra el buen juicio médico. Considere el ejemplo de una paciente con un cáncer del cuello del útero en estadio avanzado, inoperable, que exija cirugía y rechace la radiación. La obligación ética del médico es buscar lo mejor para la supervivencia de la paciente (beneficencia) y evitar el daño (no maleficencia) de la cirugía, incluso aunque sea lo que la paciente desea. Aunque el médico no tiene la obligación de ofrecer un tratamiento que no sea beneficioso, la paciente tiene el derecho a rechazar el tratamiento si no encaja con sus valores. Por lo tanto, puede rechazar el tratamiento para su cáncer, pero no tiene el derecho a que se le dé cualquier tratamiento que ella desee. Toma de decisiones subrogada Si la capacidad para tomar una decisión está mermada por una juventud extrema, dificultades de procesamiento mental, enfermedad médica grave o pérdida de conciencia, puede que se requiera una toma de decisiones subrogada. En todas las situaciones, el subrogado debe intentar actuar como la paciente hubiera actuado ( 12 ). La jerarquía de la toma de decisiones subrogada está especificada por la ley de cada estado, y difiere ligeramente de un estado a otro. Para los adultos, el primer subrogado es un custodio designado por el juez (si existiera) y el segundo es un poder notarial, siguiendo por los familiares según su grado (p. ej., esposa, hijos adultos, padres). Los padres son los subrogados para tomar la decisión de sus hijos, excepto en las circunstancias en las que la decisión corre riesgo vital y pudiera no ser la elección que el niño realizase posteriormente, cuando desarrollase las creencias y valores adultos. Un ejemplo clásico son los padres testigos de Jehová que rechazan transfusiones sanguíneas vitales para sus hijos ( 13 ). Aunque este caso es extremo, ilustra que el principio básico esbozado para la toma de decisiones subrogada implica incluso a los padres. El médico debe tener en cuenta los sesgos que influyen en la toma de decisiones (la protección, por parte de los padres, de su status social, ingresos o creencias), debido al conflicto potencial que puede llevar a los padres a tomar decisiones que no sean las mejores para sus hijos. Será necesario realizar acciones legales para establecer la custodia (normalmente a través de la oficina judicial del menor) si hay un sesgo conflictivo que no permita tomar la decisión para el mejor beneficio del hijo, o que implique una amenaza para su salud. Esta acción puede destruir no sólo la relación médico-paciente (niño), sino también la relación médico-padres. También puede afectar a la salud y bienestar a largo plazo del niño, que volverá bajo el cuidado de sus padres. Estas decisiones sólo deben tomarse cuando se hayan agotado todos los intentos de informar, aclarar y encontrar alternativas. La edad legal en la cual los adolescentes pueden tomar sus propias decisiones sobre su atención sanitaria varía en cada estado ( 14 ). Sin embargo, hay una tendencia en aumento para incrementar la participación de los adolescentes capaces en la toma de decisiones concerniente a su salud. Debido a que los menores, con frecuencia, ya han desarrollado un sistema de valores y la capacidad para tomar decisiones informadas, su capacidad para implicarse en la toma de decisiones debe ser valorada individualmente, más que basarse sólo en el criterio de la edad, la ley y sus padres. Un aspecto especial, que se debe tener en cuenta, del consentimiento informado es el ámbito internacional, tanto en la atención sanitaria, como en la investigación clínica, en el extranjero o en la atención a sujetos de otros países que tienen puntos de vista muy distintos sobre el consentimiento informado. Por ejemplo, si la costumbre que prevalece en la toma de decisiones de una mujer es que el familiar varón más cercano lo haga por ella, ¿cómo encaja esta costumbre con nuestro sistema actual basado en la autonomía? En la investigación internacional, estas cuestiones plantean gran preocupación cuando una mujer se asigna a un grupo placebo, o a uno control, y el consentimiento lo da su familiar varón ( 15 ). Además, el efecto coercitivo del acceso a la atención sanitaria, participando en los ensayos clínicos cuando no hay disponible otra fuente de atención sanitaria, plantea cuestiones significativas sobre la validez y la libertad de elección de las participantes en estos estudios ( 16 ). Se están desarrollando guías de investigación internacional para asegurar la capacidad de elección sobre la participación en la investigación. Cuando se atiende a pacientes de ciertas culturas y de otros países, en la rutina diaria, es importante darse cuenta de que estas cuestiones están en su microcosmos. Tener la seguridad de que la paciente pueda tomar la decisión por sí misma (o que elija libremente a un familiar que la tome por ella) es un elemento importante del consentimiento informado entre el médico y la paciente. Benefìcencia y no maleficencia Los principios de beneficencia y no maleficencia son la base de la atención médica: el «hacer bien y no hacer daño» de Hipócrates. Sin embargo, con frecuencia estas cuestiones están alteradas por segundas partes que tomen la decisión, por médicos, miembros de la familia y, a veces, por restricciones financieras o conflictos de intereses. De todos los principios de la buena atención sanitaria, el de beneficio es uno que debe reconsiderarse continuamente. A menudo, no hay respuestas para cuestiones sencillas. ¿Cuál es la indicación médica? ¿Cómo actúa el tratamiento propuesto sobre esta indicación? ¿Cuánto beneficio obtendrá la paciente con este tratamiento? ¿Cuánto prolongará la vida de la paciente? Además, cuando el médico se enfrenta a pacientes con múltiples problemas médicos, se debe preguntar cuánto beneficiará a la paciente, teniendo en cuenta sus múltiples patologías (p. ej., fracaso renal, miocardiopatía progresiva, VIH positivo y fracaso respiratorio) antes de realizar directamente una intubación y soporte respiratorio para el problema inmediato. Se deben considerar el beneficio o la inutilidad del tratamiento, así como la calidad de vida, en el conjunto de los aspectos de la atención sanitaria. Es mejor sopesar todas las cuestiones importantes de forma sistemática. Algunos abordajes sistemáticos se basan en la obtención secuencial de toda la información concerniente a cuatro dominios: indicaciones médicas (beneficio y daño), preferencias del paciente (autonomía), calidad de vida y cuestiones de entorno (justicia) ( 8 ). Otros abordajes identifican a quien toma la decisión, después los hechos y a continuación los principios éticos. Es importante que el médico elija un modelo ético de análisis para ejercer, de forma que, cuando se enfrente a decisiones problemáticas y complejas, disponga de un sistema que le ayude a aclarar estas cuestiones. Inutilidad médica La esencia de la buena atención médica es el intento de ser tan claro como sea posible sobre los resultados de la intervención propuesta. Si la intervención propuesta (p. ej., continuar o iniciar un soporte respiratorio) tiene muy pocas probabilidades de éxito, la intervención debe considerarse inútil. Los médicos no tienen ninguna obligación de continuar o iniciar tratamientos que no sean beneficiosos ( 17 ). Sin embargo, la decisión de retirar o mantener un tratamiento debe estar acompañada por el esfuerzo de asegurarse de que la paciente, o su subrogado, está informado sobre la decisión y de acuerdo con ésta. Otras cuestiones, como la preocupación familiar, pueden y deben modificar la decisión, si el bienestar general de la paciente, o de la familia, es más útil. Por ejemplo, la espera (dentro de lo razonable) para retirar el soporte vital puede ser conveniente para permitir que la familia alcance un acuerdo o que un familiar que esté lejos llegue para ver a la paciente por última vez. Calidad de vida La calidad de vida es un término muy usado pero, muchas veces, poco claro. En la atención a pacientes, la calidad de vida es el efecto del tratamiento sobre la experiencia vital de la paciente, basada en sus perspectivas. Es peligroso, y totalmente especulativo, asumir que el médico sabe qué calidad de vida significa, para una paciente en concreto, juzgada desde una reacción personal. Sin embargo, es instructivo el intento de suponer qué significa y, entonces, averiguar el punto de vista de la paciente. Los resultados pueden ser sorprendentes. Por ejemplo, cuando se ofrece un nuevo fármaco para el cáncer de ovario, una paciente puede preferir rechazar el tratamiento debido a que no le parezcan aceptables los efectos secundarios, aunque haya una oportunidad razonable de prolongar discretamente su vida. En algunas ocasiones, el médico puede creer que no está justificado realizar más tratamientos, pero la paciente puede sentirse feliz y realizada si se prolonga su existencia el máximo posible. Hay controversia sobre si el sistema actual de medición de la calidad de vida dará información para poder ayudar a la paciente a tomar decisiones ( 18 ). La información de los estudios de la calidad de vida podría estar juzgada por criterios que incluyan si el aspecto medido, de la vida de la paciente, está basado en el punto de vista de ésta o en la experiencia clínica del médico ( 19 ). La información sobre la experiencia de otras pacientes que hayan tenido un tratamiento alternativo puede ayudar a la toma de decisiones de la paciente, pero nunca es un sustituto de la decisión individual de la paciente. Volver al principio Relaciones profesionales Conflicto de interés Todos los profesionales tienen intereses múltiples que afectan a sus decisiones. Las relaciones contractuales y los pactos, entre el médico y la paciente, están mezclados y complicados por las aseguradoras y por colegas, lo que crea una presión considerable. El conflicto con los aspectos financieros influye directamente sobre cómo está afectada la vida de las pacientes, a menudo sin su consentimiento. Rennie ( 20 ) describió de forma clara esa presión: «Los médicos, en vez de recibir más respeto (por tener más responsabilidad), sienten que cada vez se les cuestiona más, se les desafía más y se les demanda más. El cuidado del paciente cada vez parece menos un pacto entre dos personas y más un combate en el cual un creciente número de espectadores reclaman el derecho a interferir y arbitrar». Una respuesta honesta para este ambiente es que el médico intente proteger sus esfuerzos asumiendo que la relación médico-paciente es de naturaleza contractual y sólo contractual. Esta distribución de responsabilidad y autoridad en el contrato excluye la necesidad de un pacto entre el médico y la paciente. Por ejemplo, una relación contractual preexistente, o un seguro, con un sistema hospitalario en concreto, o la cartera de servicios médicos, pueden impedir la derivación de una paciente a un especialista con más conocimientos, eliminando la responsabilidad del médico. Por lo tanto, parece que el contrato establece la extensión de la relación médico-paciente. Todos los profesionales de la salud deben decidir si ejercerán mediante una relación contractual o un pacto, y si la relación que desarrollen permanece conforme a esta decisión. En cualquier entorno, una percepción razonable de esa relación es «una que permita la máxima libertad posible, a los clientes, para determinar cómo se ven afectadas sus vidas, como está razonablemente garantizado basándose en su capacidad para tomar decisiones» ( 21 ). Aseguradoras Un plan de cobertura sanitaria puede exigir que un médico asuma el papel de «médico de puerta» y de administrador. Las pacientes pueden ser sancionadas por la falta de conocimiento de sus deseos o necesidades futuras y la falta de alternativas para realizar cambios en esas necesidades. Se penaliza, igualmente, a las pacientes cuando desarrollan patologías médicas costosas que no estarían cubiertas si cambiaran de un plan de seguros a otro. Estas situaciones a menudo colocan al médico en la posición de ser un árbitro de la cobertura de las pacientes más que actuar como defensor o asesor. Esta situación es insostenible para el médico puesto que, a menudo, no puede cambiar la situación o la cobertura del plan, ya que está hecho sólo para que los médicos lo gestionen. En un esfuerzo para mejorar el cumplimiento del médico con esos intereses y para que disminuyan los costes, los planes o sistemas de atención sanitaria pueden aplicar al médico conflictos financieros importantes. Si el perfil de un médico tiene un alto nivel de coste y de derivaciones a otros profesionales, puede que sea excluido de la cartera y, por lo tanto, que le cueste más ganarse la vida y atender a ciertas pacientes con las que ya ha desarrollado una relación. Por el contrario, un médico puede recibir un salario mayor o una bonificación si la aseguradora gana más dinero. La capacidad para ganarse la vida o para atender a pacientes en el futuro depende del mantenimiento de las relaciones con los seguros y con otros médicos. Estas lealtades o conflictos impuestos no deben ignorarse ( 22 , 23 , 24 ). Estos conflictos son considerablemente diferentes en los seguros de «honorarios por servicios», aunque el efecto último sobre el paciente puede ser el mismo. En las primas de «honorarios por servicios» la ganancia económica puede hacer que el médico derive a menos pacientes o que la derivación esté restringida a aquellos casos en los que exista un beneficio económico al recibir pacientes de otro médico ( 25 ). Puede suceder que las pacientes que tengan una cobertura de seguro escasa sean derivadas de forma diferente. Puede que éstas no sean conscientes de estos conflictos de interés subyacentes, y esta situación eleva el conflicto de interés hasta el nivel de un problema ético. Una paciente tiene derecho a saber qué cubre su póliza, a quién es remitida y por qué, y las credenciales de aquellos a los que es remitida. La realidad es que los profesionales de la atención sanitaria toman muchas decisiones bajo presión de múltiples conflictos de interés. Los médicos están entre el interés propio y la integridad profesional. El resultado de la relación entre las pacientes y la sociedad con los profesionales de la salud se deteriora debido a la falta de consideración y de abordaje específico de los conflictos de interés que obstaculizan la toma de decisiones, tanto si hay un engaño descarado en la indicación de un procedimiento, para recibir un beneficio económico, como si hay una sugerencia perspicaz para reclutar a pacientes para un protocolo concreto y así ganar puntos dentro de un grupo de estudio ( 26 ). Las exigencias éticas son el enfoque claramente prioritario hacia el mejor beneficio de la paciente, y el rechazo de elecciones que comprometan las necesidades de la paciente. Las instituciones, terceras partes que corren con los gastos y la legislación, han eludido la responsabilidad de revelar los conflictos de interés a aquellos a los que ofrecen sus servicios. Las restricciones de las pólizas de seguro nunca están en la misma posición de igualdad que su cobertura. Las opciones de cobertura pueden ser algo arbitrarias, y pocas veces existe un sistema, fácilmente accesible y útil, para cuestionarlas. Las opciones para un programa de salud total pueden, o no, existir, pero su presencia, o ausencia, está poco clara en la información dada a las pacientes. Los conflictos de interés, sociales o económicos, de los que corren con los gastos pueden influir directamente en el entorno y la naturaleza de la relación entre el médico y la paciente. La revelación de los conflictos de interés y de la responsabilidad de las elecciones debe ser demandada por los médicos y por las pacientes para manejar la toma de decisiones ambiguas y, a veces, caprichosas ( 27 ). Problemas legales Los abusos al sistema (p. ej., remitir a pacientes para un beneficio económico) han acabado en propuestas y legislación, a menudo llamadas Stark I y II, que afectan a la capacidad del médico para remitir a las pacientes a laboratorios o instalaciones locales, en las que ellos tienen un potencial beneficio económico. Aunque existen abusos claros documentados, la misma legislación afectaría a clínicas y laboratorios rurales en los que la única fuente de financiación son los médicos locales. Cada estado tiene su propia legislación sobre este tema. Sin embargo, independientemente de la ley, la ética requiere que los conflictos de interés económicos sean revelados a las pacientes ( 28 , 29 , 30 , 31 ). Otro abuso a la relación médico-paciente provocado por los conflictos de interés económicos es la facturación fraudulenta a Medicare o Medicaid. Esta actividad tuvo como consecuencia la Ley sobre Fraude y Abuso de 1987 (42. U.S.C. a 1320a-7b), que prohíbe a cualquier individuo o entidad hacer reclamaciones falsas, o que soliciten o reciban ninguna remuneración, en efectivo o de cualquier tipo, directa o indirectamente, abierta o encubierta, para inducir una remisión a otro profesional. Los atentados contra esta ley se consideran delitos graves, con multas cuantiosas, pena de prisión y pérdida de la licencia para ejercer la medicina. Los médicos deben ser conscientes de las implicaciones legales de la remisión a otros profesionales y de la facturación ( 26 , 32 ). Abusos de poder El objetivo de la medicina es la excelencia en la atención al paciente y, frecuentemente, la investigación y la docencia que permitirán el progreso de la medicina. Por lo tanto, cualquier persona implicada en este proceso debería estar capacitada para perseguir este objetivo común, en igualdad de condiciones y sin abusos que interfieran con la capacidad de trabajo de los empleados o colegas, o con su fomento equitativo, en su entorno. Cualquier consulta o institución debe tener una política sobre abusos discriminatorios o sexuales, por escrito, que especifique los comportamientos inadecuados y que proponga medidas específicas para corregir situaciones inadecuadas. Las sanciones legales a este derecho están codificadas tanto por las leyes estatales, en la Ley de Derechos Civiles de 1964 [42 U.S.C.A. a 2000e-2000e-17 (West 1981 y Supp. 1988)] y respaldada con acciones de jurisprudencia (casos o leyes anteriores) de las decisiones estatales y de la Corte Suprema de Estados Unidos. En concreto, se puede acusar por abuso sexual conductas sexuales no bienvenidas o por un sitio de trabajo hostil (como en áreas de la medicina que son conocidas por sus actitudes antifeministas en el pasado). Como se expuso en un caso, «la mujer no acepta el riesgo de abuso sexual por el hecho de incorporarse voluntariamente a un entorno abusivo y hostil con la mujer» (Barbetta v. Chemlawn Service Co., 669 F, Supp. 569, WDNY, 1989). El entorno debe cambiar. No es aceptable esperar que los hombres o las mujeres se adapten porque «ellos sabían lo que había». La tensión dentro del debate legal sobre abusos (sexuales, raciales o a discapacitados) siempre oscila entre la protección de la libertad de expresión y el derecho del individuo a la igualdad y a trabajar en un entorno no hostil. Manejo del estrés No hay duda de que el estrés del trabajo diario en el ejercicio de la medicina es importante. Además del estrés reconocido por las presiones del tiempo y la responsabilidad, el entorno actual de la atención sanitaria ha tenido un efecto deletéreo sobre la seguridad laboral del médico, con los consiguientes riesgos para su salud ( 33 ). El estrés pasa factura, no sólo al corazón ( 34 ), sino también a la práctica de la medicina y la vida privada ( 35 ). Responder al estrés mediante el empleo de las drogas o el alcohol aumenta los problemas generales de salud y de pareja, y disminuye la efectividad del ejercicio de la profesión. En un estudio a largo plazo realizado en estudiantes de medicina, se ha observado que los sujetos con personalidades de riesgo (p. ej., volubles, discutidores, agresivos) tienen una mayor tasa de muerte prematura (en concreto, antes de los 55 años) ( 36 ). Dormir adecuadamente, trabajar un número de horas razonable y el ejercicio físico están directamente relacionados con una disminución del estrés psicológico ( 37 ). El entrenamiento en técnicas de relajación simples ha demostrado que disminuye el reflujo gastroesofágico en respuesta al estrés ( 38 ). El ritmo que mantienen los médicos tiene una faceta seductora que puede enmascarar las necesidades de reducción de estrés mediante comportamientos saludables, ejercicio físico y entrenamiento de la relajación. La respuesta al estrés elevado no es trabajar más duro y sacar tiempo para el trabajo a costa de los relajantes y agradables pasatiempos que existen fuera de la medicina. El resultado de esta estrategia (en términos de funcionamiento psicológico y físico óptimos) no es lo mejor para el médico ni para el paciente. Tanto el bienestar del paciente, como el del médico, se potencian gracias a la planifìcación de estrategias de comportamiento saludables y de relajación. Además, esta estrategia es importante para todos los miembros del equipo médico. Al generar ese afán, los médicos pueden contribuir a un mejor ambiente de trabajo para todos. Volver al principio Sociedad y medicina Justicia Algunos de los problemas éticos y legales de la práctica de la ginecología están relacionados con la distribución justa y equitativa de los gastos y los beneficios. La manera de distribuir los beneficios es una cuestión de gran debate. Se han propuesto varios métodos de distribución: A partes iguales (todos tienen el mismo número de dólares anuales para atención sanitaria por año). Necesidades (sólo las personas que necesitan la atención sanitaria tendrán los dólares). Por orden (el primero de la lista para un trasplante será el que lo obtenga). Méritos (aquellos con patologías más importantes recibirán beneficios especiales). Contribución (aquellos que han pagado más dinero a su fondo sanitario obtendrán más atención). Cada uno de esos principios podría ser apropiado como medida de asignación justa de dólares para atención sanitaria, pero cada uno de ellos afectará a cada paciente de forma distinta. Recientemente, la distribución justa se ha convertido en un tema principal de la atención sanitaria. Los principios de justicia se aplican sólo cuando los recursos son deseados o beneficiosos y, en cierta medida, escasos ( 39 ). El abordaje tradicional de la medicina ha sido que los médicos acepten el enfoque dirigido al paciente concreto. Sin embargo, los cambios actuales de la medicina alterarán el enfoque desde un paciente concreto hacia una población ( 40 ) «en la medicina emergente, el paciente actual, más que nunca, será un representante de una clase, y la ciencia que hará posible la atención al paciente se referirá principalmente a la población de la que éste procede». Los médicos están destinados, cada vez más, mediante la acumulación de datos de resultados (estadística poblacional), a modificar el tratamiento de un sujeto desde el punto de vista de la estadística de grandes poblaciones. Por ejemplo, si el resultado del trasplante de hígado tiene sólo un 20 % de éxito en un paciente con unas características médicas determinadas, puede que ese trasplante se realice a otro que tenga un 85 % de probabilidad de éxito. Teóricamente, el trasplante podría haber tenido éxito en el primero y fallar en el segundo, pero la estadística poblacional se ha utilizado para distribuir este recurso escaso. El beneficio se ha medido mediante estadísticas que predicen el éxito, no por otras formas de distribución justas: por necesidad, orden, méritos o contribución. Este abordaje representa un cambio importante en la dedicación tradicional de la atención sanitaria al beneficio de los pacientes individualmente. Con escasos recursos, se consideran en conjunto los beneficios generales para todas las pacientes frente a los beneficios para una paciente. Siempre ha existido desigualdad en la distribución del acceso a la sanidad y a los recursos. Esta desigualdad no la han notado muchos profesionales de la salud que no atienden a pacientes incapaces de acceder a los servicios sanitarios, como son los que carecen de medios de transporte, viven en áreas rurales o se ven limitados por la falta de profesionales de la salud, de tiempo y de recursos financieros. La discriminación social, a veces, conlleva la desigualdad en la distribución sanitaria. Es menos probable que las minorías vayan a médicos o a especialistas privados, independientemente de sus ingresos o de la fuente de financiación sanitaria ( 41 , 42 , 43 ). Por lo tanto, la atención sanitaria está racionada por defecto. Los profesionales de la salud deben cambiar el paradigma desde el absoluto«haz lo que sea posible para este paciente»hacia el proporcionado«haztodo lorazonable para todos los pacientes» ( 8 ). La reforma del sistema sanitario requiere no sólo resoluciones judiciales, legislativas o económicas, sino, además, la atención a otros hechos sociales que pueden poner obstáculos a los esfuerzos realizados para ampliar la atención sanitaria más allá del enfoque del paciente concreto. Reforma sanitaria La tensión entre la comprensión de la salud como una cuestión inherentemente individual (en la cual la recepción de la atención es crítica para el bienestar individual) y su comprensión como un recurso común (en la cual el objetivo es la distribución del bienestar social) abarca una gran parte del debate político y social sobre la reforma sanitaria ( 44 ). La cuestión de la reforma sanitaria es doble: 1) ¿cuál es el balance adecuado entre el bien individual y el colectivo?, y 2) ¿quién sufraga los gastos de la salud básica? Debido a que gran parte de la reforma sanitaria requiere un equilibrio entre los objetivos competentes, la legislación para llevarla a cabo debe dirigirse específicamente a cómo se puede conseguir este equilibrio. La función del gobierno debe ser como sigue: Regulador del acceso de los individuos a la atención sanitaria. Regulador de los posibles daños a la salud pública (p. ej., tabaco, polución, drogas). Promotor de prácticas sanitarias beneficiosas para gran parte de la población (p. ej., vacunación, fluoración del agua). En el sistema sanitario actual estadounidense, las aseguradoras, y no los que proporcionan la atención sanitaria, a menudo pueden tomar decisiones sobre la cantidad y la distribución de los recursos. Las empresas de seguros médicos determinan los gastos «razonables y habituales» y qué es lo que cubrirán. El gobierno decide (a menudo con gran presión en intereses especiales) qué cubrirá Medicare y Medicaid ( 45 , 46 , 47 ). Estas decisiones afectan directamente al cuidado del paciente. Por eso, los profesionales de la salud no pueden permanecer éticamente callados cuando la salud y el bienestar de sus pacientes y sus comunidades se ven afectados de forma negativa por las decisiones de la reforma sanitaria. El crecimiento significativo de sujetos no asegurados y de la atención no pagada en Estados Unidos supone una amenaza para la salud de las mujeres que debería importarnos a todos. Estados Unidos «es uno de los pocos países industrializados del mundo que no garantizan el acceso a la atención sanitaria a su población» ( 48 ). Las consecuencias directas sobre la salud de la mujer son importantes y contribuyen a la discapacidad y mortalidad de nuestra población. La carga de los costes desviados recae más intensamente sobre algunas instituciones, y la comunidad privada cada vez presta menos atención sanitaria a esta población. La «asunción implícita acerca del sistema sanitario de Estados Unidos es que los pobres, no asegurados, que enfermen podrán beneficiarse de atención gratuita o de descuentos» ( 49 ). De hecho, no hay más fondos de reserva que puedan derivarse para cubrir los costes de este tipo de atención. La opción de dar acceso sólo a aquellos que pueden permitírselo mediante la cobertura de sus seguros, como medio de distribución de la atención sanitaria, va contra la ética del juramento profesional y los estándares éticos de la medicina. Los profesionales de la atención sanitaria deben valorar la reforma propuesta, o ir contra ella, a la luz de las necesidades de su comunidad y sus pacientes. Se deberían establecer criterios para juzgar las proposiciones de la reforma sanitaria, y los médicos deben aportar su criterio al debate de la cobertura ( 50 , 51 , 52 ). La investigación sobre los resultados de la actividad médica realizada por los ginecólogos, o afectada de manera negativa por el sistema actual de financiación sanitaria (aspectos financieros, medidas de calidad de vida, supervivencia, morbilidad y mortalidad), permitirá que la disciplina tenga capacidad para determinar las opciones de atención sanitaria de la mujer. Volver al principio Bibliografía 1. May WF. Code and covenant or philanthropy and contract. Hastings Cent Rep 1975;5:29-38. Citado aquí 2. Privacy Protection Study Commission. Personal privacy in an information society. Washington, DC: U.S. Government Printing Office, 1977. Citado aquí 3. Cain J. Confidentiality. In: APGO Task Force on Medical Ethics. Exploring medical-legal issues in obstetrics and gynecology. Washington, DC: APGO, 1994:43-45. Citado aquí 4. Lo B, Dornbrand L, Dubler N. HIPAA and patient care: the role for professional judgment. JAMA 2005:293;1766-1771. Citado aquí 5. 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Citado aquí 3 Valoración de la calidad, mejora del rendimiento y seguridad del paciente Joseph C. Gambone Robert C. Reiter Paul A. Gluck Herramientas de imágenes El énfasis en el control de la calidad asistencial se ha potenciado debido a la necesidad de controlar los gastos. Los principios del control de la calidad asistencial han surgido de las revisiones retrospectivas tradicionales. Los nuevos métodos de control y mejora de los servicios de atención sanitaria incorporan medidas prospectivas del proceso para mejorar los resultados sanitarios. El descubrimiento de la extensión de los errores médicos previsibles ha llevado a un incremento en la mejora de la seguridad del paciente. Las sociedades profesionales recomiendan la declaración de los errores médicos y, además, los organismos sanitarios lo consideran obligatorio. La necesidad de mantener o incrementar la calidad y la seguridad de asistencia sanitaria, a la vez que se controlan los gastos, está estimulando un gran interés y actividad en la valoración de calidad y la mejora del rendimiento. Varios informes del Institute of Medicine (IOM), sobre los errores médicos ( 1 ) y sobre la calidad asistencial ( 2 ), han generado un interés y una preocupación públicos por la calidad asistencial en Estados Unidos, y por el elevado número estimado de muertes evitables causadas por errores médicos. Aunque se han puesto en duda algunas de las conclusiones de estos informes, sus conclusiones plantean cuestiones básicas e inquietantes sobre la calidad y la seguridad asistenciales en Estados Unidos. Costes sanitarios El gasto sanitario anual per cápita (en dólares [$] ajustados por inflación) en Estados Unidos ha ido aumentando de forma constante desde los 950 $ en 1970 a más de 6.000 $ en 2004 (una media del 12% de incremento anual). Los esfuerzos realizados en la década de 1990 para controlar el gasto sanitario fueron razonablemente satisfactorios, desacelerando el aumento de las primas sanitarias anuales, pero éstos han vuelto a subir a cifras de dos dígitos ( tabla 3-1 ). De acuerdo con una revisión de la Kaiser Foundation, el coste de los seguros sanitarios aumentó un 59% desde el año 2000 hasta el 2005, mientras que el salario de los trabajadores aumentó sólo un 12%. Actualmente se estima que el gasto sanitario anual per cápita en Estados Unidos sobrepasa los 6.500 $. El fracaso “político” y la desconfianza pública sobre el estilo de administración sanitaria de la década de 1990 tienen como resultado la predicción de su desaparición a pesar de su patente éxito económico ( 3 ). Antes de la mitad de la década de 1990, la mayoría del incremento en el gasto sanitario se había trasladado de los individuos a los gobiernos federales y estatal y a los empresarios. Sin embargo, actualmente, los empresarios han puesto límites a su prestación de beneficios sanitarios, trasladando la mayoría del incremento de sus costes al empleado. Algunos empresarios incluso han dejado de ofrecer esos beneficios. Actualmente, Estados Unidos tiene un gasto mayor en sanidad (acercándose a un 16% del producto interior bruto) que en educación y en defensa juntos. Año % Año % 1990 17 1998 3,7 1991 18 1999 7,8 1992 12 2000 9,4 1993 10 2001 10,2 1994 6,5 2002 14,3 1995 -1 2003 13,9 1996 2 2004 11,2 1997 4 A pesar de este enorme desembolso, existe preocupación sobre la calidad de la atención sanitaria en general ( 2 , 4 ). El estado de salud de los residentes en Estados Unidos (en términos de esperanza de vida, mortalidad neonatal y tasas de enfermedad y discapacidad) es más pobre que el de los habitantes de la mayoría de los países europeos y escandinavos, del Reino Unido, de Japón o de Canadá, aunque estos países gastan bastante menos en atención sanitaria per cápita. Los programas de incremento de calidad de otras industrias han demostrado que los métodos de gestión pueden aumentar la calidad y reducir los gastos. Debido a la preocupación sobre la calidad, los costes y la seguridad, los pacientes, así como terceras partes públicas o privadas, están demandando, cada vez más, controles de calidad y mejora de los resultados de los programas de salud de los sistemas de atención sanitaria. Volver al principio Control de calidad tradicional Hasta hace poco, la profesión médica ha dirigido sus esfuerzos al control y la mejora de la calidad de sus servicios sanitarios, mediante auditorías internas autoimpuestas y retrospectivas, realizadas por colegas. Algunos ejemplos de estos mecanismos son las conferencias de revisión de morbilidad y mortalidad, los programas de revisión financiados por las sociedades médicas o impuestos por la legislación estatal, la revisión de casos quirúrgicos (comisión de tumores y autopsias) y los sistemas de titulación de especialistas. Estos programas revisan las adversidades de manera retrospectiva (p. ej., control de las complicaciones médicas y quirúrgicas y revisión de los fallos diagnósticos). Aunque sean útiles como parte de los procesos de auditoría, estos programas de “control de calidad”, o CDC, no están enfocados a la prevención de errores ni están diseñados para valorar e incrementar la efectividad de los servicios y procedimientos sanitarios ( 5 ). Las diferencias entre los programas de CDC tradicionales y los novedosos programas de valoración de calidad y de mejora de resultados, como el de mejora continua de la calidad(MCC) o el de gestión de calidad total (GCT), se presentan en la figura 3-1 . Los programas de evaluación de calidad están diseñados para identificar y eliminar el pequeño porcentaje de atención sanitaria de calidad inferior, representado a la izquierda de la curva normal (abordaje de la “manzana podrida”). Sin embargo, los nuevos programas, como MCC, se enfocan hacia la mayoría de la atención sanitaria estándar, que se encuentra en la parte central de la curva. Estos programas están diseñados para estudiar el proceso de la atención sanitaria de forma prospectiva, basándose en las necesidades, y para mejorar los resultados mediante la disminución de los cambios imprevistos ( 6 ). La parte derecha de la curva representa el ejercicio de mayor excelencia que, normalmente, es el que se realiza bajo protocolos, en centros universitarios y otros grandes centros de referencia, que están monitorizados por comités de revisión institucionales y grupos nacionales de investigación, como el National Cancer Institute y el Gynecologic Oncology Group, ambos en Estados Unidos. A medida que se hiciera más hincapié en los programas de control de calidad de la atención sanitaria, las innovaciones deberían venir tanto de la investigación clásica como de los esfuerzos de mejora de su ejecución. Figura 3-1 Relación hipotética entre el control de calidad (CDC) y la mejora de la calidad y de los resultados. Herramientas de imágenes Los programas de control de calidad, como MCC o GCT, y la mejora de la ejecución, tienen tres elementos básicos en común ( 7 ): Comprender a los clientes (pacientes, aseguradoras y otros clientes) y vincular ese conocimiento con la actividad de la organización. Amoldar la cultura (creencias y características de ejecución) de la organización a través de las directrices de los líderes, para potenciar el orgullo, el disfrute, la colaboración y el pensamiento científico. Aumentar el conocimiento (sobre cómo mejorar la ejecución) continuamente y controlar los cambios (diferencias de ejecución imprevistas y no rentables) mediante métodos científicos. A los profesionales de la atención sanitaria normalmente no les gusta denominar a la atención sanitaria como producto, y a los pacientes como usuarios o consumidores. La antigua actitud paternalista (p. ej., pacientes que aceptan pasivamente los procesos de atención sanitaria que están dictados, en su mayor parte, por los profesionales de la salud) está siendo reemplazada por una visión más igualitaria de los pacientes, como usuarios inteligentes e informados que deben participar en su tratamiento ( 8 ). El movimiento consumista en la atención sanitaria sostiene la creencia de que los servicios de atención sanitaria deberían adaptarse a estándares de calidad, eficiencia y seguridad ( 9 ). Esta nueva actitud podrá llevar a mejorar la comunicación y compartir la toma de decisiones (entre los pacientes y el personal sanitario) y deberá cambiar la práctica derrochadora de la “medicina defensiva”, que se ha visto que incrementa significativamente los costes de la atención sanitaria ( 10 , 11 ). Principios de evaluación de calidad Calidad significa cosas distintas en situaciones diferentes. El concepto de calidad en los productos (p. ej., bienes de consumo y maquinaria de tecnología punta) es diferente del de servicios complejos (p. ej., la atención sanitaria). Sin embargo, la mayoría de los principios de evaluación y de mejora de la calidad, que han demostrado que mejoran la calidad en bienes de consumo y servicios, también pueden aplicarse a la evaluación de la mejora de los servicios sanitarios. Hay ciertos principios de evaluación de la calidad que deberían considerarse cuando se intenta medir y mejorar la calidad de los servicios sanitarios. Eficacia, efectividad y eficiencia Eficaciayefectividadson términos similares que, con frecuencia, se usan indistintamente para describir evaluaciones de resultados de los servicios de atención sanitaria y de sus procedimientos. Como define el IOM, laeficaciase refiere a lo que puede llevar a cabo una intervención, o un procedimiento, bajo condiciones ideales, cuando se aplica a pacientes apropiados ( 12 ).Efectividadse refiere a la ejecución real, en la práctica habitual, de una intervención o un procedimiento. Un ejemplo de estas diferencias es la tasa de éxito teórica (eficacia) de la anticoncepción oral usada durante un año (99% de éxito en la prevención del embarazo) frente a la tasa real, o tasa de uso, que normalmente se estima entre un 93 y un 97%. La mayoría de las decisiones en la atención sanitaria se basan en las tasas de eficacia obtenidas en los ensayos clínicos controlados, más que en la efectividad real de estas decisiones. Uno de los mayores retos para la evaluación de la calidad y los programas de gestión es el desarrollo y uso de medidas que reflejen las tasas actuales, o de la vida real, de las opciones de tratamiento, de tal forma que esa toma de decisiones basada en la evidencia pueda reemplazar a la toma de decisiones basada en las autoridades. Además, es necesario desarrollar estrategias para mejorar las tasas de cumplimiento por parte del paciente, para aumentar la probabilidad de que la eficiencia real sea tan cercana como sea posible a la eficacia teórica ( 13 ). Laeficienciadescribe el “gasto” o uso de recursos (complicaciones y costes) de intervenciones alternativas efectivas. Para llevar a cabo mejoras significativas en los servicios sanitarios, los profesionales y las organizaciones sanitarias deben desarrollar intervenciones más eficientes (p. ej., el tratamiento médico o expectante, frente al quirúrgico, en los sangrados anormales) cuando esté indicado. El objetivo de la mejora de la calidad en la atención sanitaria es el coste óptimo. Elcostese define como la calidad dividida por el precio, o como el cociente de los resultados (beneficios) dividido entre los recursos utilizados: Coste = resultados/recursos utilizados Atención médica óptima frente a máxima La valoración de la calidad de la atención sanitaria depende de si el objetivo del sistema es proporcionar una atención máxima efectiva o una atención óptima efectiva ( 14 ). La figura 3-2 muestra una representación teórica de las diferencias entre la atención sanitaria máxima efectiva (Punto B), en la cual cada intervención imaginable se ofrece independientemente del coste para el que se lo puede permitir, y la atención sanitaria óptima efectiva (Punto A), en la cual los recursos se usan de forma que proporcionarán el mayor beneficio al mayor número de personas posible. La atención sanitaria maximizada enfatiza la intervención individual, mientras que la atención optimizada enfatiza la salud pública y la prevención. Cuando la atención sanitaria se convierte en el objetivo de un sistema de atención sanitaria, deberán resolverse los conflictos entre las necesidades individuales y las sociales. Figura 3-2 Beneficios y costes «óptimos» frente a “máximos” de los tratamientos médicos. En la gráfica superior están representados los beneficios para la salud y los costes. En la gráfica inferior, los costes se restan de los beneficios, mostrando que, más allá de un cierto punto, añadir atención sanitaria puede empeorar los beneficios. (De Donabedian A. The quality of care: how can it be assessed. JAMA 1988;260:1743-1748, con permiso.) Herramientas de imágenes Valoración de resultados Un sistema ampliamente aceptado para la valoración de la calidad de la atención sanitaria se basa en la medida de los indicadores de la estructura, el proceso y los resultados ( 15 ). En laestructurase incluyen los recursos, el equipamiento y el personal que proporciona la atención sanitaria. Elprocesoes el método por el cual se ejecuta un procedimiento o una forma de actuación. Losresultadosincluyen las complicaciones, los acontecimientos adversos y los resultados de las intervenciones a corto plazo, así como el estado de salud del paciente y la calidad de vida relacionada con su salud después del tratamiento, que refleja la efectividad de la intervención. La evaluación de la estructura de la atención sanitaria implica la valoración de los recursos estables y tangibles necesarios para proveer los servicios, como unos quirófanos seguros y de tamaño adecuado, y un equipo cuyo funcionamiento sea correcto. Otros ejemplos de elementos estructurales son las características de las cualificaciones del personal médico, como la acreditación escolar, la licenciatura, los créditos de formación médica continuada y la titulación de especialista. Aunque estos elementos conforman los pilares de una organización o sistema de atención sanitaria, existe una correlación débil entre la valoración estructural y otras medidas de calidad de la atención sanitaria, como los resultados clínicos ( 16 ). Por lo tanto, muchos de los investigadores de servicios sanitarios creen que las organizaciones deben medir directamente los resultados clínicos (incluyendo no sólo las muertes y la morbilidad a corto plazo, sino, además, las discapacidades y la calidad de vida relacionada con la salud) si esperan mejorar tanto la eficacia como la eficiencia. Sus investigaciones también hacen énfasis en la medición de los resultados clínicos o sanitarios, que se definen como aquellos que los pacientes pueden experimentar sin la interpretación del profesional de la salud. En la tabla 3-2 se presentan ejemplos de resultados clínicos o sanitarios y sus correspondientes indicadores intermedios o sustitutivos. Por último, los factores como la longevidad y la calidad de vida deben ser los únicos resultados relevantes de la atención sanitaria. Resultados clínicos o sanitarios Indicadores intermedios o sustitutivos Longevidad Arterias coronarias dilatadas Calidad de vida Tasa de supervivencia a los 5 años Hijo en casa Gestación Alivio del dolor Menos visitas médicas No transfusiones Menor pérdida sanguínea Medición de la calidad de vida En el pasado, los programas de evaluación de calidad tendían a enfocarse en la valoración de los riesgos a corto plazo y la confirmación de los diagnósticos con la anatomía patológica. Estos esfuerzos normalmente se limitaban a la cuantificación de la mortalidad y morbilidad importantes (como las infecciones, la transfusión sanguínea y la necesidad de reoperar durante la hospitalización) y se verificaban mediante diagnóstico histológico. La mayoría de las listas normalizadas de indicadores de CDC clínicos provienen de los modelos médicos de valoración de resultados. Aunque la importancia de este tipo de indicadores parece obvia, éstos pueden tener poca, o ninguna, relevancia frente a cuestiones fundamentales de la efectividad de un procedimiento en términos de preservación o aumento de la calidad de vida. Por ejemplo, si a una paciente con dolor pélvico se le realiza una histerectomía por leiomiomas, no tiene complicaciones a corto plazo y su diagnóstico se confirma histológicamente, el procedimiento se considera satisfactorio desde el punto de vista del manejo de riesgos quirúrgicos, resultados a corto plazo y confirmación anatomopatológica. Sin embargo, si la paciente continúa sufriendo dolor y no mejora la calidad de su vida, la cirugía en realidad no ha sido satisfactoria. Los indicadores de riesgo a corto plazo tienen muy poca o ninguna relación con el funcionamiento real del procedimiento. Modelo conductual de resultados sanitarios Los intentos de medir el éxito o la efectividad de la atención sanitaria en Estados Unidos se basan en el modelo médico tradicional en el cual en un paciente se estudia un síntoma, se diagnostica una patología y se trata según ese diagnóstico. Se considera que un procedimiento es satisfactorio si el diagnóstico se confirma. La medicina, tradicionalmente, ha confiado en los indicadores de riesgo a corto plazo y en la confirmación histológica porque estos indicadores parecen más objetivos y cuantificables. Las tasas de muerte e infección, la pérdida sanguínea y las tasas de verificación histológica pueden ser medidas y expresadas numéricamente. Para la aplicación de un modelo conductual de investigación de resultados clínicos más predictivo, son cruciales métodos de medición de la calidad de vida relacionada con la salud, fiables y estadísticamente válidos. Se han desarrollado y homologado muchas medidas, pero pocas se emplean en la práctica clínica ( 17 ). Mediante el modelo conductual de efectividad, el concepto de año de vida ajustado por calidad (QALY, quality-adjusted life-years) se ha propuesto para medir el beneficio, tanto en cantidad como en calidad, de un procedimiento de atención sanitaria ( 18 ). El número de los QALY se determina combinando el número de años extra que un procedimiento ofrece con una medida comprobada de ocho categorías de discapacidades y cuatro medidas de malestar. El uso de esta metodología permite una comparación estandarizada del coste de los procedimientos de atención sanitaria totalmente distinta. A pesar de su incompetencia, el modelo médico ha sido el más común, aunque ahora el modelo conductual de resultados está, cada vez más, siendo incorporado a la evaluación e investigación de la atención sanitaria ( 19 ). Se han desarrollado escalas sobre las cuestiones de calidad de vida relacionada con la salud, llamadas SF-36 y SF-12 (short form 36 y short form 12), basadas en las herramientas del estatus sanitario provenientes de la encuesta RAND (RAND Medical Outcomes Survey) ( 20 ). Volver al principio Mejora de la ejecución La mayoría de los métodos de valoración de la calidad de la atención sanitaria y de los sistemas que la proporcionan se han basado en la premisa de que la calidad es la única responsabilidad de un profesional sanitario. Debido a que las bases de la calidad de la atención y cuidado del paciente son las habilidades técnicas, el conocimiento y la capacidad de interacción personal del profesional de la salud, muchas agencias reguladoras (p. ej., JCAHO, Joint Commission on the Accreditation of Health Care Organizations) y muchos hospitales han creado modelos de CDC tradicionales que se enfocan mayoritariamente hacia el personal sanitario. Sin embargo, el control de calidad de la atención sanitaria está determinado por muchas fuerzas que interactúan y es evidente que el médico no proporciona la atención sanitaria en solitario. La prestación de servicios sanitarios requiere la integración y la gestión de muchos procesos. La habilidad del médico para prestar servicios sanitarios está influenciada por el entorno, la capacidad y la habilidad del personal de apoyo, los planes de acción y de procedimientos, las instalaciones, los procesos de dirección, los métodos de trabajo y los materiales y el equipo disponibles, así como por las innumerables variables relativas a los pacientes, como la gravedad de la enfermedad, las enfermedades concurrentes (comorbilidad) y el apoyo social. Históricamente, los controles de calidad realizados para monitorizar estos procesos se hacían con el fin de documentar resultados negativos. Sin embargo, se ha demostrado que este abordaje no es adecuado para mejorar la calidad de la atención sanitaria ( 21 ). Los hospitales y agencias reguladoras actualmente se centran en la ejecución global de las organizaciones de atención sanitaria, en términos de resultados clínicos y sanitarios. La mejora de la ejecución de la atención sanitaria se ha basado en el conocimiento que los médicos, y otros profesionales de la salud, adquirieron en sus respectivas facultades y escuelas profesionales. La causa de la mejoría ha sido gracias a que los clínicos han aplicado el conocimiento desarrollado por expertos en esta disciplina ( 22 ). El reciente interés nacional por la reforma de la atención sanitaria es un indicador de que las anteriores tasas de mejoría no son suficientes para satisfacer las necesidades financieras y las expectativas de la sociedad. La mejora en la eficiencia de la ejecución debe hacerse a mayor velocidad debido a que los usuarios desean unos servicios sanitarios más accesibles y útiles. Una base teórica que promueva una mejoría continua para los cambios en la organización incluye el conocimiento del sistema y de los cambios y la teoría del conocimiento ( 23 , 24 ). Conocimiento del sistema El primer componente de la mejora de la ejecución continua es el conocimiento del sistema. Se define un sistema como una red de elementos interdependientes, que trabajan juntos, para alcanzar su meta. Un sistema no existe sin una meta y sólo es capaz de mejorar si hay conexión entre la meta, los medios de producción y los medios de mejoría. Un sistema abierto es aquel que permite un acceso continuo desde el exterior. Las organizaciones sanitarias se consideran sistemas abiertos puesto que son responsables de los pacientes y del conjunto entero de la comunidad. La meta de una organización implica la integración del conocimiento de las necesidades de la sociedad y de las de los pacientes. El conocimiento de un sistema incluye tres componentes: Conocimiento del usuario, proveniente de la identificación de los usuarios del sistema y del conocimiento de las medidas que utilizan para juzgar la calidad. Cómo la organización proporciona sus servicios, lo que implica el conocimiento de los procesos o los pasos llevados a cabo para proporcionar el servicio. Cómo mejora la organización, lo que implica el conocimiento de las metas y la identificación de las áreas cuya mejoría tendrá el mayor impacto. Se conoce comopensamiento del sistemaa las interrelaciones entre la meta, los usuarios, las áreas primarias de mejora y los procesos específicos que pueden mejorarse. Cuando una organización de atención sanitaria se encamina a dar el mayor número de servicios posibles, sin considerar las necesidades de la comunidad y de sus usuarios, a la larga no ofrecerá unos servicios de calidad. La apropiada prospección de las necesidades de los usuarios mediante un proceso llamadoplan estratégicopuede incluso aportar un beneficio competitivo para las organizaciones de atención sanitaria ( 25 ). Conocimiento de los cambios Otro elemento de la mejora continua es el conocimiento de los cambios. Los cambios están presentes en todos los aspectos de nuestras vidas. Son inherentes al comportamiento, a los estilos de aprendizaje y a la manera de llevar a cabo una tarea, en cada uno de nosotros. Aunque la presencia de cambios, u originalidad, pueda ser considerada un tipo de calidad, la mayoría de los servicios se juzgan basándose en la previsibilidad y en el bajo nivel de variación. Cuando se piensa que un servicio es de alta calidad, se espera que siempre sea exactamente lo mismo y, si hay algún cambio, que siempre sea una mejoría. Para mejorar los productos y los servicios sanitarios, es necesario conocer exactamente a los usuarios, sus necesidades y cómo juzgan la calidad de los servicios sanitarios. Se deben conocer los procesos por los cuales se prestan los servicios sanitarios y reducir los cambios no intencionados. Si una organización quiere mejorar y ser innovadora, debe planificar cambios basados en el conocimiento de qué es lo que puede ser mejor. Dos tipos de cambios, que se encuentran en los procesos de producción, son los que ocurren por azar (causa común) y los debidos a causas asignables (causas especiales) ( 26 ). Para realizar mejoras en la atención sanitaria es esencial la capacidad para diferenciar entre estos dos tipos de cambios. Los médicos habitualmente toman decisiones en su actuación basándose en los cambios. Por ejemplo, un médico que haga frecuentes visitas a sus pacientes puede notar un cambio en la temperatura de un paciente y decidir tratarlo u observarlo basándose en los cambios de la temperatura y en su experiencia (p. ej., sentido común). Si las variaciones de la temperatura se achacan a una causa concreta (p. ej., una infección) puede ser que decida prescribir un antibiótico. Sin embargo, si la variación o cambio de temperatura se interpreta como una variación de la temperatura de causa común, debida a cambios normales a corto plazo o al azar, entonces puede que sea ignorada. Si esto ocurriese, el médico puede variar la frecuencia de las visitas, mejorando, por lo tanto, el proceso de monitorización. Sin embargo, las variaciones de causa común, en la atención sanitaria con frecuencia no se reconocen y son perseguidas prematuramente, con el resultado de un abuso de los recursos y una menor calidad de la atención sanitaria ( 7 ). Si el abordaje fuese de medida y cambio, se podrían hacer gran cantidad de cambios muy rentables. Es un reto principal aprender a responder adecuadamente a los cambios en los procesos de atención sanitaria. El mayor énfasis en el control de calidad debe estar centrado en la comprensión y el control de los cambios en los servicios de atención sanitaria. El concepto de control de cambios, sin embargo, causa preocupación y escepticismo en muchos de los profesionales de la salud. Los médicos que temen cualquier intento de controlar los cambios están preocupados por la pérdida de opciones y por las restricciones en sus juicios clínicos. Sin embargo, como apunta Berwick ( 7 ), “el (problema) no se considera como cambios intencionados sino más bien como cambios no intencionados o mal interpretados, dentro de la atención sanitaria. Los cambios no intencionados, actualmente, ensombrecen la atención sanitaria. Controlándolos, el sistema de atención sanitaria puede recuperarse del gasto en recursos, que han empequeñecido las escasas recompensas que ha dado la contención de gastos hasta la fecha”. Cambios en el uso de recursos Una de las primeras, y más convincentes, influencias sobre el moderno control de calidad de la atención sanitaria en Estados Unidos fue una serie de investigaciones que demostraron una gran variación en la forma de aplicar los procedimientos de atención sanitaria ( 27 ). Aunque las investigaciones previas han demostrado unas diferencias de entre dos y cuatro veces en las tasas de algunos procedimientos seleccionados, tanto en Estados Unidos como entre Estados Unidos y otros países industrializados, estas variaciones se malinterpretaron como secundarias al tipo distinto de población. Sin embargo, el estudio de pequeñas áreas de población documentó una magnitud de cambio igual o incluso mayor en pequeñas áreas geográficas (de 40 a 80 km) que no podían explicarse por las diferencias en las características de los pacientes ni en los tipos de atención sanitaria ( 28 ). Actualmente, los cambios en el uso de recursos se han analizado para prácticamente todos los procedimientos quirúrgicos mayores, incluyendo las histerectomías y las cesáreas ( 29 , 30 ). Además, se han identificado los cambios en la ejecución de procedimientos médicos, como los que se utilizan en el abordaje del infarto agudo de miocardio y de la sepsis ( 31 ). Basándose en estos análisis, se han documentado cambios significativos en el uso y en los resultados importantes, como las complicaciones, el coste y los beneficios obtenidos ( 32 ). Este tipo de análisis normalmente no permite una valoración precisa de qué tasa de uso de recursos, o de resultados, es la adecuada. Sin embargo, es útil centrar la atención en la calidad de los servicios sanitarios y en la complejidad para utilizar los métodos de medida, estadísticamente válidos, para cuantificar la calidad de la atención sanitaria. Los cambios en el uso de los servicios sanitarios pueden clasificarse de la siguiente manera: Cambios necesarios e intencionados, debidos a las diferencias de los pacientes, fácilmente reconocibles, como la gravedad de la enfermedad, la comorbilidad y las preferencias legítimas de los pacientes. Cambios aceptables, pero reducibles, debidos a la ambigüedad y a la falta de información precisa sobre los resultados. Cambios inaceptables, debidos a factores no clínicos, como las diferencias habituales en la forma de ejercer la medicina, que no están basados en el conocimiento o en la razón. La mayoría de las diferencias en las tasas de uso de muchos de los procedimientos en la atención sanitaria provienen de las dos últimas categorías. Cambios en la atención sanitaria de la mujer La tasa global de cirugía con ingreso en mujeres de 15 a 44 años, excluyendo los partos vaginales, es más de tres veces mayor que la de los hombres. El procedimiento quirúrgico más comúnmente realizado en Estados Unidos es el parto por cesárea, con cerca de un millón de procedimientos (una cuarta parte de todos los nacimientos) realizados anualmente. Las tasas de parto por cesárea varían por regiones, estados y pequeñas áreas geográficas. La tasa general de parto por cesárea es del 12 al 40% y la media nacional en Estados Unidos es del 23 %. Las tasas comparativas en el Reino Unido son del 6 al 12%. La histerectomía también es un proceso quirúrgico común en Estados Unidos. La incidencia total anual de histerectomías para todas las edades, indicaciones e instituciones (federales y no federales), en Estados Unidos, sobrepasa las 500.000. Las tasas de histerectomía en los estados del sur y del oeste de Estados Unidos son entre un 50 y un 75% más altas que en el medio oeste y en Nueva Inglaterra. Se ha documentado una tasa de cambios en el uso de recursos de entre dos y cinco veces, dentro de cada estado e incluso en pequeñas áreas, de Estados Unidos ( 29 ). Las tasas nacionales en Estados Unidos son el doble que las del Reino Unido y más de tres veces las de Suecia y Noruega ( 33 ). El uso de la histerectomía en Estados Unidos varía según las características de los facultativos y de los pacientes. Los estudios de los patrones de utilización han demostrado que los médicos mayores tienen más probabilidad de recomendar histerectomías que los más jóvenes (cuando se controla para la edad) y que el sexo no parece ejercer ninguna influencia en la toma de decisiones ( 34 ). Con respecto a las variables de la paciente, aunque el uso de la histerectomía es similar entre mujeres de raza negra y blanca ( 35 , 36 ), los ingresos económicos y un nivel educativo bajos son factores de riesgo para la histerectomía ( 37 ). A los 65 años de edad, la prevalencia de histerectomía es del 40% para mujeres con educación secundaria y del 20% para mujeres con educación superior. Los resultados a corto plazo de la histerectomía varían significativamente según la raza. Las mujeres de raza negra tienen un riesgo relativo (RR) considerablemente mayor de morbilidad y mortalidad durante el ingreso (RR = 3,1) comparadas con las de raza blanca de la misma edad y condición ( 38 ). No se conocen las razones para estas variaciones. Se están aplicando a la investigación técnicas de control de calidad para intentar eliminar estas variaciones tan poco económicas. La teoría del conocimiento El aspecto definitivo para la mejora del conocimiento es la teoría del conocimiento. Lateoría del conocimientose refiere a la necesidad de aplicar un método científico para mejorar la actividad. Un modelo para probar los cambios a pequeña escala es el denominado método PDSA (Plan,Do,Study,Act): planear, hacer, estudiar, actuar ( 24 ). Al contrario de las recomendaciones del método científico para los ensayos clínicos, el método PDSA no incluye un grupo control. Aunque los estudios controlados y aleatorizados se han considerado la mejor forma de cuantificar el valor de las intervenciones en atención sanitaria, tienen dos desventajas: son caros y tienden a definir la eficacia de un procedimiento, como un fármaco o una intervención quirúrgica. Debido a que la eficacia es la forma por la cual un procedimiento funciona en condiciones ideales, frente a la efectividad, que es la forma por la cual un procedimiento funciona en la práctica diaria, actualmente, los investigadores sobre servicios sanitarios reconocen que se puede hacer extensible la efectividad de un procedimiento basándose en la eficacia medida en un estudio aleatorizado. Además, es muy caro realizar estudios aleatorizados en todas las situaciones en las que se necesita mejorar la efectividad de los servicios de atención sanitaria. Este modelo de mejora continua ha encontrado una aplicación en la mejora de la ejecución de la atención sanitaria ( 24 ). El ciclo PDSA ha sido modificado posteriormente como FOCUS-PDCA: planear un proceso, organizar un equipo, clarificar el proceso, comprender los cambios y seleccionar una mejora (FOCUS, Find,Organize,Clarify,Understand ySelect). En este modelo, la P representa la necesidad de planificar una mejoría, identificando primero un cambio que pueda llevar a una mejoría y después probando este cambio a pequeña escala. Durante esta fase se detalla quién hará qué, cuándo ocurrirá el cambio y cómo será comunicado el cambio a aquellos a los que les afecte. La D se refiere a hacer o implementar el plan (cambio en el procedimiento) y recoger los datos. La C se refiere a comprobar los datos para verificar que los cambios en el procedimiento representan una mejoría y la A se refiere a actuar o incorporar el cambio en el proceso, si se encuentra que es una mejoría. Si no se observase ninguna mejoría, se empezaría un nuevo ciclo. Las organizaciones de atención sanitaria buscan una manera eficiente de optimizar sus prestaciones de servicios sanitarios y de mejorar sus servicios. Ya no se acepta incuestionablemente el concepto de que la atención sanitaria de alta calidad significa automáticamente alto coste económico. En un momento en el que muchos de los negocios se han transformado mediante el uso de métodos de control de calidad, permitiéndoles prestar bienes y servicios de alta calidad a un coste razonable, los profesionales y las organizaciones de la salud están empezando a probar estas mejoras en la práctica médica y quirúrgica. Nuevos métodos para mejorar la actividad Los investigadores de servicios sanitarios están empezando a desarrollar y validar nuevos métodos para medir y mejorar la calidad de la atención sanitaria. Por ejemplo, es necesario hacer comparaciones válidas de calidad entre poblaciones distintas y correlacionar la atención clínica con procesos de atención sanitaria mensurables. Existe una nueva rama de investigación, llamada evaluadora clínica o ciencia de los resultados, cuyo objetivo es obtener medidas válidas de resultados relevantes que estén correlacionadas con procedimientos de atención sanitaria mensurables, de tal forma que los cambios en el procedimiento puedan ser iniciados y, así, mejorar los resultados. Esta disciplina incorpora metodologías de áreas divergentes como la epidemiología, la investigación clínica, la gestión, la ingeniería, la economía y las ciencias del comportamiento. Los ajustes estadísticos se usan para permitir que se puedan comparar poblaciones clínicamente distintas, como los pacientes de bajo y alto riesgos, con aquellos con patologías complicadas y no complicadas. Este proceso se denominaajuste por combinación de casosy observa la gravedad de la enfermedad y la comorbilidad ( 39 , 40 ). Entre los resultados que se miden se incluyen medidas tradicionales (modelo médico), como la incidencia de complicaciones y efectos adversos; así como las nuevas, y bien validadas, medidas de satisfacción, salud y estado funcional. El proceso de atención sanitaria se evalúa de forma concomitante. En esta valoración se incluye la medición de los recursos usados durante un acto de atención sanitaria (p. ej., consumibles, medicación, personal especializado) y los parámetros de la actuación médica (p. ej., órdenes médicas y actos de enfermería). La medición de los procedimientos y los resultados de la atención sanitaria puede resultar prohibitivamente cara, si esta medida no está integrada en la atención médica del día a día. Por esta razón, otro de los objetivos de la investigación sobre la calidad clínica de los resultados es desarrollar e incorporar en la práctica diaria, métodos de valoración de calidad. Este mecanismo puede llevarse a cabo, por ejemplo, mediante el SF-36 como plantilla de admisión estándar en el momento del ingreso. Los métodos analíticos en la ciencia de los resultados clínicos dependen muy directamente de los estadísticos multivariables y de los resultados repetitivos de las bases de datos, para generar correlaciones válidas entre los procesos mensurables (y cambiables) y los resultados. Sin embargo, la mera identificación de los procesos de cambio que puedan mejorar los resultados no asegura que, de hecho, puedan usarse. Debido a esto, los datos de los procedimientos y de los resultados deben unirse a los métodos que permitan que esta información sea incorporada a la toma de decisiones clínica y quirúrgica. Si se quiere que mejoren los resultados, estos análisis deben estar disponibles tanto geográficamente como temporalmente en el sitio de la atención sanitaria (en el sitio y en el momento donde se toman las decisiones). Un abordaje para el CDC, mejora de la ejecución y toma de decisiones médicas que se ha recomendado (el sistema PREPARED) utiliza una lista de control para analizar el valor de un procedimiento de atención sanitaria antes de que éste se realice ( 9 , 41 ). El propósito es revisar secuencialmente los datos críticos de las categorías de información, cada uno representado por una letra de la palabra PREPARED, que se debería usar para determinar la vía de acción, o elección, más apropiada ( 42 ): Procedimiento la forma de actuación a considerar Razón la indicación o razonamiento Expectativas las probabilidades de beneficio y de fallo Preferencias prioridades centradas en el paciente (servicios públicos) que afecten a la elección Alternativas otras opciones razonables Riesgos el daño potencial debido a los procedimientos Expenses (gastos) todos los costes directos e indirectos Decisión elección completamente informada y colaborativa El análisis de los procedimientos estandarizados mediante esta lista de control secuencial ha demostrado que mejora la toma de decisiones en la atención sanitaria al incrementar la satisfacción del paciente y la autoeficacia, y por lo tanto, facilitando la elección por parte del paciente. Tiene el potencial de mejorar la valoración de la calidad y de la idoneidad de la toma de decisiones, tanto del paciente, como del médico. Investigación de resultados y directrices clínicas basadas en la evidencia En el pasado, las directrices o parámetros de la práctica clínica provenían sobre todo de la opinión y el consenso de los expertos. Uno de los objetivos principales de la ciencia de los resultados clínicos es permitir el desarrollo de directrices basadas en medidas actuales de resultados, que se pueda autoajustar basándose en la ejecución y los nuevos métodos de diagnóstico y tratamiento. Uno de tales procesos de incorporación de datos de resultados a la práctica clínica es elmétodo de gestión de casos por trayectoria crítica ( 43 ). En este método, los parámetros de consenso de la práctica médica para una patología determinada (p. ej., manejo del parto pretérmino) los desarrolla inicialmente un equipo multidisciplinar compuesto por todos los profesionales, colegas y servicios de soporte involucrados en la atención sanitaria de la población diana. La lista de parámetros se denominatrayectoria críticaomapa clínico. La trayectoria crítica detalla todas las actividades del laboratorio, alimentarias, de consulta, médicas, docentes y de enfermería que se piensa que son necesarias para obtener unos resultados clínicos específicos. Los resultados de la atención sanitaria, así como las variaciones de la “trayectoria”, se monitorizan y recogen de forma continua. Los resultados positivos y negativos se analizan y correlacionan con las alteraciones de la trayectoria crítica. Estos datos son devueltos al equipo multidisciplinar, el cual recomienda cambios en toda la trayectoria, basándose en el análisis de los resultados y de las variaciones. En un estudio piloto de un método de trayectoria crítica para el parto por cesárea, la duración del ingreso y los costes se redujeron en un 13 y un 14%, respectivamente. Además, cinco de las siete medidas de satisfacción, entre las que se incluye la calidad de la atención sanitaria, mejoraron, y el estado de salud no cambió ( 43 ). Una relativamente nueva agencia federal del gobierno de Estados Unidos, la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), previamente llamada Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR), es la responsable de financiar los intentos de desarrollo, recoger información sobre las guías de atención sanitaria y de difundir la información. La AHRQ se ha convertido en el sitio donde se recaba un extenso número de guías de clínica basada en la evidencia, disponibles en una excelente página web (www.guidelines.gov). Seguridad del paciente y errores médicos El término “seguridad del paciente” lo usó por primera vez la American Society of Anesthesiologists, en 1984, para referirse a la elusión de los errores médicos. El IOM ha reconocido que la seguridad del paciente es una de las dimensiones más importantes en el CDC y la mejora de la ejecución de la atención sanitaria. De acuerdo con un reciente informe del IOM, se estima que entre 44.000 y 98.000 muertes evitables podrían deberse a errores médicos ( 1 ). A pesar de que todavía continúa la polémica sobre la validez de los métodos usados en esos estudios, los críticos admiten que, incluso si el número real de muertes evitables por errores es mucho menor que el estimado, se deberían hacer esfuerzos para eliminarlas tanto como se pueda. La seguridad del paciente tiene sus raíces en el abordaje tradicional del riesgo (RM, risk management) pero existen importantes diferencias conceptuales entre los dos ( fig. 3-3 ). El manejo del riesgo es retrospectivo y está enfocado en extremos alejados individuales. Además,está orientado hacia los resultados y aborda eventos adversos importantes (centinelas). Los objetivos del RM incluyen sanciones para quien proporciona atención por debajo de los estándares establecidos, con mucha menos atención en la búsqueda de mejoras orientadas hacia el sistema, que podrían prevenir errores médicos recurrentes. Las iniciativas dirigidas a la seguridad del paciente son prospectivas, interdisciplinares y están enfocadas hacia procesos de atención sanitaria, además de hacia los resultados. Se han diseñado para no ser punitivas y para reconocer que la mayoría de los resultados adversos se deben a deficiencias del sistema y no a errores individuales. Por lo tanto, para prevenir problemas futuros, son necesarios cambios generales en el proceso de prestación de servicios sanitarios. Por ejemplo, cuando se extirpa la extremidad incorrecta en una amputación terapéutica, los esfuerzos de RM normalmente se dirigen a las cuestiones de responsabilidad legal, haciendo responsables a los cirujanos y al personal de quirófano. Idealmente, un proyecto de seguridad del paciente estudiaría todo el proceso de atención sanitaria mediante el análisis de la causa originaria ( fig. 3-4 ). Todos los miembros del equipo de atención sanitaria, desde el ingreso hasta el alta, estarían implicados en la identificación y la puesta en marcha de las medidas preventivas. Este abordaje tipo “ir más allá del culpable” fue una recomendación importante del informe del IOM, y es el que normalmente se usa en otros sectores, como en la seguridad aérea ( 1 ). La mejora y los cambios en los procedimientos para evitar tales prácticas, como hacer firmar con tinta indeleble, tanto al paciente como al médico, en el momento del ingreso, cuál va a ser la extremidad correcta para amputar, y compartir la responsabilidad durante el proceso, de tal forma que varios individuos (personal del quirófano, de anestesia y del equipo quirúrgico) verificarán que se prepara la extremidad correcta para que finalmente sea la que se ampute. Este abordaje de “responsabilidad de equipo” actualmente se aplica en todas las especialidades, incluyendo obstetricia y ginecología. Figura 3-3 Evolución conceptual de las características del abordaje del riesgo (RM), control de calidad (CDC), mejora continua de la calidad (MCC) y seguridad del paciente. Herramientas de imágenes Figura 3-4 Análisis de la(s) causa(s) originaria(s): llegando a la causa única o múltiple de los resultados adversos. Herramientas de imágenes La JCAHO ha sido la voz cantante e influyente de la evolución de los actos para la seguridad del paciente. Aunque el requerimiento inicial fue que se informara de todos los eventos importantes (centinela), actualmente se requiere el uso del análisis de la causa originaria para investigar percances, identificar factores contribuyentes y mejorar el proceso de atención sanitaria ( 44 ). Desde las inspecciones realizadas en junio de 2001 por la JCAHO, esta organización exige evidencia documentada de que una organización que esté revisando haya invertido en un compromiso “de arriba abajo” para mejorar de la seguridad del paciente. El gobierno y las empresas también están interesados en actividades que promuevan la seguridad del paciente. Un comité empresarial llamado Leapfrog Group, que representa la National Business Roundtable y a empresas como General Electric, General Motors, y Verizon, ha hecho público que dará preferencia de compra a las organizaciones sanitarias que tengan, al menos, los siguientes tres programas de seguridad del paciente, que han mostrado que mejoran la atención sanitaria: a) cobertura de especialistas de cuidados intensivos, 24 horas al día, 7 días a la semana; b) sistemas informatizados de órdenes médicas (CPOE, computerized physician-order), y c) derivaciones a “centros de referencia” que posean los mejores resultados en procedimientos de alto riesgo, como trasplantes y cirugía cardiovascular. Los sistemas informáticos bien desarrollados, como CPOE, pueden mejorar el flujo del trabajo del médico y reducir los errores médicos en más de un 50%, y la incidencia de efectos secundarios a fármacos en, aproximadamente, un 85%. Los líderes en valoración y mejora de la ejecución de la atención sanitaria recomiendan cinco principios para ayudar a que un sistema de salud sea más seguro: El liderazgo de la organización se debe comprometer a la seguridad del paciente dotándola del personal y los recursos necesarios para ello. El diseño del sistema deber ser consciente de las limitaciones humanas. El célebre investigador sobre la mejora en la atención sanitaria, David Eddy, dijo que “la complejidad de la medicina moderna excede las limitaciones de la mente humana carente de ayuda”. El estilo de responsabilidad de una sola persona (“capitán del barco”) del pasado realmente puede llevar a más errores médicos dentro el sistema de atención sanitaria actual. El trabajo y el aprendizaje en equipo pueden ayudar a una prestación de atención sanitaria más segura y con responsabilidad más fiable. El aprendizaje debe hacer hincapié en la necesidad de anticiparse a lo inesperado. La organización debe potenciar un ambiente de aprendizaje para una mejoría continua de la seguridad del paciente. Volver al principio Declaración y denuncia de errores médicos La posición oficial de la National Patient Safety Foundation (NPSF) sobre la declaración de los errores médicos cuando hay un daño provocado por la atención sanitaria, es que el paciente y la familia, o sus representantes, tienen el derecho a una explicación, sin demora, de cómo ha ocurrido el daño y de las complicaciones a corto y largo plazo. Los pacientes deben ser informados de que los factores implicados en los daños serán investigados de tal forma que se darán los pasos necesarios para que se reduzca la posibilidad de un daño similar a otros pacientes (www.NPSF.org). Durante el proceso de información a los pacientes y sus familias sobre el error médico, es muy importante escuchar cómo se sienten sobre lo ocurrido, explicar con detalle las dudas que expresen sobre lo acontecido y empatizar con sus sentimientos ( 45 ). La evidencia actual sugiere que la revelación adecuada de los errores médicos imprevistos, en realidad, puede disminuir las acciones legales ( 46 ). Cada vez hay mayor acuerdo en la necesidad de un sistema de denuncias no punitivo para identificar no sólo los errores médicos, sino también los que “casi suceden”, así como otros peligros, de tal forma que puedan corregirse antes de que el paciente sufra un daño. La industria de la aviación es un ejemplo perfecto de cómo se pueden tomar medidas para mejorar la seguridad. Cada operación se simplifica y se estandariza. La gestión de recursos de la tripulación otorga poderes al individuo más apropiado, incluso si esa persona no es el piloto. Está muy extendido el uso de simuladores y equipos de entrenamiento. Esta industria tiene un mecanismo, el sistema de información de seguridad de las líneas aéreas, para informar de incidentes reales y de los que casi suceden. Además, el sistema es secreto y está separado de la Federal Aviation Agency (su organismo regulador principal) por la National Aviation and Space Agency. La AHRQ afirma que el reconocimiento y la revelación de los errores médicos constituyen un componente importante del control de calidad para mejorar la seguridad del paciente. Actualmente, la AHRQ publica estudios en Internet de casos de errores médicos (incluyendo ejemplos de obstetricia y ginecología), que pueden consultarse en www.webmm.ahrq.gov. Volver al principio Resumen Las actividades de control de calidad y mejora del rendimiento cada vez se están convirtiendo en componentes más importantes de la atención sanitaria. Aunque todavía sean necesarias las auditorías retrospectivas y otras acciones de CDC, cada vez se introducen más los nuevos métodos, enfocados prospectivamente, para mejorar el rendimiento. En el pasado, la base lógica de los programas de control de calidad y mejora de la ejecución fue la gestión de los costes de la atención sanitaria. Sin embargo, actualmente, varios informes del IOM han destacado la preocupación por la seguridad del paciente y las deficiencias de calidad ( 1 , 2 ). La complejidad del sistema de atención sanitaria actual requiere un abordaje de equipo multidisciplinar para la gestión de la calidad y la reducción del número de errores. Para mejorar significativamente la calidad de la atención sanitaria y la seguridad, los profesionales de la salud deben apartarse del ambiente de culpabilidad y responsabilidades individuales hacia un abordaje de sistema más efectivo. Este proceso debe incluir un análisis y una denuncia adecuados de los errores médicos, enfocados hacia una mejora mensurable de la ejecución. Volver al principio Bibliografía 1. Kohn L, Corrigan J, Donaldson M. To err is human: building a safer health system. Washington, DC: National Academy Press, 2000. Citado aquí 2. Committee on Quality of Health Care in America. Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st century. Washington, DC: National Academy Press, 2001. Citado aquí 3. Robinson JC. The end of managed care. JAMA 2001;285:2622-2628. Citado aquí 4. Fuchs VR. The best health care system in the world? JAMA 1992;268(7):916-917. Citado aquí 5. Morris M, Gambone JC. Making continual improvements to health care. Clin Obstet Gynecol 1994;37(1):137-148. Citado aquí 6. Berwick DM. Continuous improvement as an ideal in health care. N Engl J Med 1989;310:53-56. Citado aquí 7. Berwick DM. Controlling variation in health care: a consultation from Walter Shewhart. 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Losestudios de cohortesmiden la aparición de un resultado concreto entre aquellos que tuvieron y los que no tuvieron una exposición (o tratamiento) concreta. Elriesgo atribuiblees la diferencia entre la medida de aparición en expuestos frente a no expuestos, mientras que el riesgo relativo es el cociente entre las dos. Unestudio de casos y controlesvalora la exposición entre individuos con, o sin, una enfermedad, o un resultado de interés, concretos. La medida de asociación es la razón de verosimilitud (uodds ratio) de la exposición, que se aproxima al riesgo relativo. Para juzgar lavalidez científicade un estudio epidemiológico, se requiere estudiar si el azar, los sesgos o los factores de confusión pueden ser los responsables de los resultados encontrados. Loserrores de clasificación,como puede ocurrir con un recuerdo diferente de la exposición y con elsesgo de selección, pueden afectar especialmente a los estudios de casos y controles, mientras que losfactores de confusiónpueden ocurrir en todos los tipos de estudios analíticos. Unensayo clínicoes un estudio de cohortes prospectivo, que evalúa el tratamiento de enfermedades en humanos, con el hecho clave de la aleatorización de la asignación del tratamiento, para minimizar el sesgo y los factores de confusión. Ladosis-respuesta,lacoherenciay laplausibilidad biológicason los tres factores que se usan frecuentemente para juzgar si una asociación entre la exposición y los resultados representa la causa y el efecto. Unmetaanálisises el método formal para valorar la coherencia y agrupar los resultados de varios estudios independientes, que investiguen la misma exposición (o tratamiento) y el mismo resultado, y es la herramienta clave de la medicina basada en la evidencia. Laepidemiología reproductivaincluirá el ámbito de los estudios enfocados en cómo los acontecimientos reproductivos pueden afectar a enfermedades comunes en las mujeres, y en cómo las exposiciones comunes pueden afectar a enfermedades reproductivas. La epidemiología es el estudio de los acontecimientos en la salud de poblaciones humanas. Los estudios típicamente considerados como de naturaleza epidemiológica son aquellos que investigan cómo las tasas de enfermedad, o de defunción, varían con la edad o con la nacionalidad, o cómo los riesgos para una enfermedad cambian después de una exposición específica. Sin embargo, los conceptos epidemiológicos son mucho más amplios y entran en la interpretación de casi todos los estudios realizados por el hombre. Hoy día, para leer la literatura ginecológica desde un punto de vista clínico, y poder ejercer la medicina basada en la evidencia, el médico debe tener conocimientos, cada vez más sofisticados, de los conceptos epidemiológicos. En este contexto, es importante ser consciente de los tipos de estudios epidemiológicos, su fuerza y sus limitaciones y de los criterios para juzgar su validez. La compresión del impacto de las exposiciones comunes sobre las enfermedades ginecológicas, así como del impacto de la patología ginecológica sobre las exposiciones comunes, proporcionará una perspectiva del alcance de la epidemiología en la ginecología. Se insta al lector a consultar otras fuentes de información para obtener más datos, sobre todo acerca de alguno de los aspectos metodológicos ( 1 , 2 , 3 , 4 , 5 , 6 , 7 , 8 ). Las enfermedades ginecológicas siempre han sido uno de los principales focos de la investigación epidemiológica. La implicación de los ginecólogos en el diseño y la interpretación de tales estudios puede ayudar a asegurar que se argumenten correctamente la relevancia fisiológica y clínica de algunas relaciones. Aunque el ginecólogo no realice investigación epidemiológica, la comprensión de los principios de la epidemiología permitirá una lectura más crítica de la literatura médica y agudizará la práctica de la medicina preventiva en ginecología. Diseño de los estudios Los estudios epidemiológicos, en términos generales, se pueden clasificar endescriptivos,si estudian la distribución y frecuencia de la enfermedad, oanalíticos, si estudian la relación entre la exposición y la enfermedad. La metodología de un estudio puede afectar a la solidez de la evidencia que éste proporcione. Así, el U.S. Preventive Services Task Force estadounidense creó una estructura mediante la cual se puede calcular la calidad de la evidencia ( tabla 4-1 ) ( 7 ). I. Evidencia obtenida de, al menos, un estudio aleatorizado, controlado, bien diseñado IIEvidencia obtenida de estudios controlados, bien diseñados, sin aleatorización 1. II- Evidencia obtenida de estudios analíticos de cohortes o de casos y controles, bien diseñados y preferentemente de más de un 2. centro o de más de un equipo de investigadores IIEvidencia obtenida de múltiples series temporales con o sin intervención 3. III. Opiniones de autoridades respetadas, basadas en la experiencia clínica, en estudios descriptivos o de informes de comisiones de expertos Estudios descriptivos Los dos tipos principales de estudios descriptivos son las series de casos y los estudios transversales. Casos clínicos o series de casos Diseño En un caso clínico o en una serie de casos, se describen las características de los individuos que tienen una enfermedad en concreto. Mediante la descripción de casos individuales se desarrollan hipótesis acerca de las exposiciones y de la enfermedad, que posteriormente podrán ser estudiadas, con más profundidad, en estudios analíticos. Por ejemplo, la relación entre los anticonceptivos orales y el tromboembolismo se sugirió inicialmente en casos clínicos ( 2 , 3 ) y posteriormente fue confirmada en un estudio de casos y controles ( 4 ). Ocasionalmente, cuando se describe la coexistencia de exposición rara con una enfermedad rara, las series de casos son lo suficientemente convincentes, por sí solas, para sugerir una relación causa-efecto. Las relaciones entre talidomida y la disminución del tamaño de los miembros del feto ( 5 ), entre el dispositivo intrauterino tipo escudo de Dalkon y el aborto séptico ( 6 ), y entre los anticonceptivos orales secuenciales y el cáncer de endometrio en la premenopausia ( 8 ) han procedido de series de casos lo suficientemente convincentes para iniciar acciones de salud pública sin la realización de estudios epidemiológicos previos. Sin embargo, en general, no se puede asumir que existe una relación causaefecto sólo por el hecho de que los miembros de una serie de casos compartan una característica concreta. La calidad de la información que aporta un caso clínico, o una serie de casos, se valora examinando los detalles de los casos seleccionados. Los investigadores deben tratar de asegurarse de que hay un criterio claro sobre la definición de las variables de la enfermedad, o del estudio, y de que la identificación de los casos fue completa. Los casos que, más probablemente, proporcionan información precisa sobre los factores relacionados con la aparición de la patología en estudio son los casos incidentes, es decir aquellos casos nuevos identificados después del inicio del estudio. Cuando las series de casos se extienden en el tiempo, los cambios en el diagnóstico o tratamiento de la patología pueden complicar los objetivos. También deben evaluarse la calidad de la información (bien de la historia clínica, bien directamente del paciente) y la fiabilidad del revisor y del interobservador. Debido a que las series de casos no tienen grupo de control, no se pueden realizar pruebas de asociación estadística entre la exposición y la enfermedad. Sin embargo, el primer paso para realizar un estudio de casos y controles que, por lógica, es el siguiente paso de una serie de casos, es la ordenación minuciosa de las series de casos. Rendimiento Una serie de casos generalmente no suele dar ninguna medida epidemiológica formal, excepto estimaciones de la frecuencia, o prevalencia, de una característica concreta entre los miembros de la serie de casos. A esto, normalmente, se le llamaincidenciade una característica concreta entre los miembros de la serie de casos, aunque el término más apropiado, habitualmente, es el deprevalencia. Estudios transversales Diseño Los estudios transversales tienen un alcance mayor que las series de casos y, por lo general, no se centran en una enfermedad en concreto. Se investiga a los individuos para tener una “instantánea” de los acontecimientos en materia de salud, en un momento en concreto de tiempo. La U.S. Census Bureau contabiliza a la población estadounidense por categorías de edad, sexo y etnia. El U.S. National Center for Health Statistics recopila una gran variedad de datos de la población, como el número de ingresos por distintas patologías. Los departamentos de salud estatales tienen la obligación de contabilizar el número de nacimientos y defunciones anuales de su población, y alguno de estos departamentos, además, lleva registros para contabilizar el número de individuos con cáncer. Rendimiento Laincidenciaes la tasa de aparición de casos nuevos, de patologías o enfermedades, en un período específico de tiempo. Los estudios transversales a menudo ofrecen tasas de incidencia con las cuales se cuentan anualmente los nacimientos, los casos nuevos de enfermedad, o de muertes, en una región censada en concreto y se dividen por el tamaño poblacional para proporcionar el número de casos por población y año. La tasa normalmente se multiplica por un factor (1.000, 10.000 o 100.000) para dar un número que pueda tabularse con mayor facilidad. La incidencia es un concepto importante en epidemiología y con frecuencia se usa para calcular otras medidas de la frecuencia de la enfermedad, como la prevalencia y el riesgo a lo largo de la vida. Laincidencia específica por edadse refiere al número de casos nuevos que aparecen anualmente, en grupos de edad de una amplitud de 5 o 10 años. Debido a las marcadas diferencias, según la edad, para la mayoría de las patologías, las tasas de incidencia específica por edad son la mejor manera de describir la aparición de casos en una población. La tasa de incidencia se denomina “bruta” o no ajustada, cuando no se ha especificado su relación con la edad. Laprevalenciaes el número de casos existentes en un momento determinado. Es otra de las medidas que con frecuencia se obtiene de los estudios transversales. Por ejemplo, en 1988 la Family Growth Survey Branch del National Center for Healthh Statistics de Estados Unidos entrevistó a una muestra de parejas casadas y encontró que la prevalencia de infertilidad entre las mujeres casadas, mayores de 45 años, en Estados Unidos, era, aproximadamente, del 8,0% ( 9 ). La National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) consiste en una serie de entrevistas realizadas a la población, diseñadas para recabar información sobre la salud y la nutrición de la población estadounidense. De este estudio hemos aprendido que la seroprevalencia de virus del herpes simple tipo 2, en Estados Unidos, ha aumentado del 16,7% en NHANES-II (punto medio 1978) hasta el 21,7% en NHANES-III (punto medio 1991) ( 10 ). Debido a que la prevalencia mide el estado de la enfermedad, más que los casos que aparecen a lo largo del tiempo, ésta es una proporción y no una tasa. Aunque los estudios transversales son primordialmente descriptivos, pueden aportar información sobre la causa de la enfermedad puesto que muestran cómo ésta varía según la edad, el sexo, la raza o la localización geográfica. En losestudios ecológicosse correlacionan las tasas de enfermedad en varias poblaciones con otras características de la población (p. ej., las tasas de cáncer de endometrio, a nivel mundial, se correlacionan de manera positiva con el consumo de grasas per cápita y, de manera negativa, con el consumo de cereal y grano) ( 11 ). Estas observaciones son valiosas puesto que sugieren temas para estudios analíticos o apoyan la coherencia de una asociación. Estudios analíticos La finalidad de un estudio analítico epidemiológico es probar una hipótesis sobre, y medir una asociación entre, una exposición (o tratamiento) y la aparición (o prevención) de la enfermedad ( fig. 4-1 ). Los estudios analíticos pueden subdividirse enestudios experimentalesyestudios no experimentalesuobservacionales. En losestudios experimentales, como los ensayos clínicos, el investigador asigna una exposición y, por lo tanto, estos estudios no se pueden realizar en exposiciones que se sabe, o se sospecha firmemente, que son perjudiciales. El fin de los estudios experimentales es confirmar que los resultados observados son debidos a la exposición asignada. Por lo tanto, las características que deben tener incluyen la aleatorización (en la cual los participantes se asignan aleatoriamente a las exposiciones), las medidas para valorar los resultados sin sesgos y el análisis de todos los participantes según la exposición asignada (un análisis con “intención de tratar”). Muchas exposiciones pueden no ser susceptibles de un estudio experimental, bien porque la exposición es rara o por que se sospeche que tenga efectos perjudiciales. Losestudios analíticos no experimentalesuobservacionalesincluyen los estudios de cohortes y los de casos, y se aprovechan de los “experimentos naturales” en los cuales la exposición no es asignada por el investigador, sino que los sujetos tienen o no una enfermedad en concreto, y tienen o no una exposición de potencial interés. Figura 4-1 Diseño esencial de un estudio epidemiológico que muestra la relación entre la exposición (o el tratamiento) y la enfermedad. Herramientas de imágenes Estudios observacionales Estudios de cohortes DiseñoUna cohorte es un grupo de personas que tienen algún factor en común. En el contexto de un estudio de supervivencia, la cohorte empieza con una población que está al 100% bien (o viva), en un momento determinado, y que se sigue a lo largo del tiempo para calcular el porcentaje de la cohorte que permanece bien (o viva) en un tiempo posterior. Losestudios de supervivenciadescriben la mortalidad después de una enfermedad (p. ej., pacientes muertos durante los 5 primeros años) pero pueden adaptarse a otros sucesos (p. ej., el porcentaje de mujeres que mantienen la menstruación después de los 50 años, o el porcentaje de mujeres infértiles que gestan después del tratamiento). Otro tipo de cohortes son aquellas que están definidas por un subgrupo de población que está, ha estado o estará en el futuro expuesta a factores hipotéticos que influyan en la aparición de una determinada enfermedad. Los sujetos expuestos y no expuestos se observan el tiempo suficiente para generar el valor “personas año” para el denominador de las tasas de incidencia o de mortalidad, en los subgrupos de expuestos y no expuestos ( fig. 4-2 ). Figura 4-2 Formato y cálculos de un diseño para un estudio de cohortes. Herramientas de imágenes Los estudios de cohortes también se denominan de seguimiento o estudios longitudinales. Los estudios de cohortes pueden ser prospectivos, en los que la exposición está identificada antes que los resultados, o retrospectivos, en los que la exposición y los resultados ya han ocurrido cuando el estudio ha empezado. Por ejemplo, los estudios de la radiación y el cáncer posterior a menudo se basan en registros de pacientes que, muchos años antes, recibieron radioterapia. Para determinar si después de la radioterapia apareció un segundo cáncer, se utilizan los registros médicos y los certificados de defunción. Rendimiento Los estudios de cohortes suelen aportar dos medidas de asociación entre la exposición y la enfermedad. Estas medidas son el riesgo atribuible y el riesgo relativo. Elriesgo atribuiblees la diferencia entre la medida de aparición en la cohorte expuesta y la cohorte no expuesta. El valor nulo es el cero, que indica que no hay asociación entre la exposición y la enfermedad; un número positivo indica cuántos casos de enfermedad pueden estar causados por la exposición, y un número negativo, cuántos casos de enfermedad se pueden prevenir con la exposición. Elriesgo relativodivide la aparición de un evento en la cohorte expuesta entre la aparición del mismo en la no expuesta. El valor nulo del riesgo relativo es 1. Un valor mayor que 1 indica que la exposición puede aumentar el riesgo de sufrir la enfermedad (p. ej., un riesgo de 1,5 indica que los individuos expuestos tienen 1,5 veces, o un 50%, más posibilidades de enfermar que los individuos no expuestos).Un valor menor que 1 indica que la exposición puede disminuir el riesgo de la enfermedad (p. ej., un riesgo relativo menor que 0,5 indica que la tasa en los individuos expuestos es la mitad que la tasa en los individuos no expuestos). Ventajas y desventajasLa capacidad de obtener tanto el riesgo relativo como el atribuible constituye una ventaja de los estudios de cohortes. Además, los estudios de cohortes son menos susceptibles a los sesgos de selección y de recuerdo. Sin embargo, puede haber errores en la clasificación de la exposición, así como factores de confusión. Las desventajas de un estudio de cohortes incluyen, por lo general, unos mayores costes y un tiempo mayor para acabarlo. Los estudios de cohortes son más útiles para estudiar la aparición de una enfermedad común como consecuencia de una exposición rara. Para exposiciones raras, un investigador puede usar, como grupo no expuesto, a la población general. En este tipo de estudios, el número de casos observados en la cohorte expuesta se divide por el número de casos esperados, si las tasas de la población general se han mantenido en la cohorte expuesta. Esta comparación se denominatasa de morbilidad o mortalidad estandarizada (TME)y equivale al riesgo relativo. Estudios de casos y controles DiseñoUn estudio de casos y controles comienza con la identificación de los individuos con una enfermedad, o resultado, de interés y una población control apropiada sin la enfermedad, o resultado, de interés. Los controles deben ser una muestra representativa de la población de la cual salieron los casos. La relación de un atributo (o exposición) concreto con la enfermedad se estudia comparando cómo se diferencian los casos y los controles en cuanto a la exposición. Los estudios de casos y controles con frecuencia se denominan retrospectivos porque la historia de la exposición, previa a la enfermedad, se valora después de que la enfermedad haya aparecido. RendimientoEl rendimiento de un estudio de casos y controles es larazón de verosimilitud, o deprobabilidaduodds ratio. Ésta es el cociente entre los casos expuestos y los no expuestos, dividido por el cociente entre los controles expuestos y los no expuestos ( fig. 4-3 ). Si se pudiera clasificar a toda una población según su situación en cuanto a la exposición y a la enfermedad, la razón de verosimilitud de la exposición sería idéntica al riesgo relativo que se obtendría de un estudio de cohortes de la misma población. Como no es posible encuestar a toda una población, siempre que el muestreo de los casos y los controles no esté influenciado por su situación respecto a la exposición, la razón de verosimilitud de la exposición se aproximará al riesgo relativo. El riesgo atribuible no se puede obtener directamente de un estudio de casos y controles. Por lo tanto, los estudios de casos y controles sólo ofrecen una medida relativa del riesgo, pero no dan información sobre la influencia global de la exposición. Figura 4-3 Diseño de los estudios de casos y controles. Herramientas de imágenes Ventajas y desventajasLas ventajas de los estudios de casos y controles son que, por lo general, tienen un menor coste y son más fáciles de llevar a cabo, comparados con otros estudios analíticos. Los estudios de casos y controles son más factibles cuando se trata de estudiar la asociación entre una exposición relativamente común y una enfermedad relativamente rara. Entre las desventajas se incluyen un mayor potencial para los sesgos de selección y de información y más factores de confusión. Estudios experimentales Debido a que el investigador debe asignar la exposición de acuerdo con un protocolo estricto, los estudios experimentales en humanos están limitados a medidas preventivas de la enfermedad o de sus consecuencias. Ejemplos de estudios experimentales son los ensayos clínicos, los ensayos de campo y los ensayos comunitarios de intervención. Para mejorar la disponibilidad de la información de los ensayos clínicos sobre tratamientos de enfermedades y patologías serias con riesgo vital, en la actualidad, las leyes federales de Estados Unidos requieren que las compañías farmacéuticas pongan esta información a disposición de los pacientes y del público en general ( 12 ). Gracias a esta legislación, el Clinical Trials Data Bank tiene acceso público desde Internet (http://clinicaltrial.gov) desde febrero de 2000 ( 13 ). Ensayos clínicos El ensayo clínico es un estudio de cohortes prospectivo que evalúa el tratamiento de enfermedades en humanos. La aleatorización de la asignación del tratamiento es la piedra angular de un buen ensayo clínico debido a que minimiza sus sesgos, ya que éstos pueden venir de factores de confusión o de la asignación preferencial del tratamiento según las características del paciente. Debe demostrarse que los factores que puedan influir en el resultado, como puede ser el estadio de la enfermedad, sean similares tanto en los pacientes asignados al protocolo de estudio, como en los asignados a placebo o al tratamiento tradicional. Una publicación de un ensayo clínico debe incluir una tabla que muestre la comparación de los grupos de tratamiento respecto de los potenciales factores de confusión, para demostrar que los grupos no diferían, de forma importante, antes de la intervención. Se deben definir claramente los criterios de un tratamiento satisfactorio. El enmascaramiento de la modalidad de tratamiento, tanto para el sujeto de estudio como para el clínico, puede ayudar a mejorar la valoración no sesgada del resultado. Un ensayo clínico bien diseñado tendrá un número suficiente de individuos, dentro del estudio, para asegurarse de que un estudio con un resultado “negativo” será lo suficientemente potente para descartar un efecto del tratamiento. RendimientoLos ensayos clínicos proporcionan información tanto del riesgo relativo como del riesgo absoluto. Además de tener en cuenta la significación estadística, el lector debe valorar el tamaño del efecto y si éste tiene relevancia clínica. Los intervalos de confianza proporcionan información sobre el tamaño y la significación y, por lo tanto, ofrecen más información que el valor p sólo. Una consideración adicional a la hora de interpretar los resultados de un estudio es que los cambios absolutos en el riesgo son más importantes para la atención al paciente que los cambios relativos del riesgo. El número necesario para tratar (NNT) proporciona una medida del riesgo absoluto. Éste se refiere al número medio de pacientes que un médico necesitaría tratar para que ocurriera un suceso adicional. Ensayos de campo y ensayos comunitarios de intervención Los ensayos de campo y los ensayos comunitarios de intervención evalúan medidas que puedan prevenir enfermedades en la población, como pueden ser las vacunas, los cambios en la alimentación y los programas de detección. En un ensayo de campo, la intervención se aplica a los individuos. En un ensayo comunitario de intervención, ésta (p. ej., fluoración del agua) se aplica tomando como base toda la comunidad, más que al individuo. Ambos tipos de estudios incluyen a sujetos que todavía no tienen la enfermedad y requieren un gran número de participantes, sobre todo para estudios de detección en la prevención del cáncer. En este último contexto, son muy importantes las cuestiones relacionadas con la validez de las pruebas de detección (p. ej., la especificidad, la sensibilidad y el valor predictivo) ( tabla 4-2 ). Verdadero estatus de la enfermedad Estatus determinado por la detección Positivo Negativo Total Positivo a (verdaderos positivos) b (falsos positivos) a + b (todos los positivos encontrados) Negativo c (falsos negativos) d (verdaderos negativos) c + d (todos los negativos encontrados) Total a + c (todos los enfermos) b + d (todos los N (todos los sujetos) no enfermos) Medida Definición Fórmula Sensibilidad Especificidad Valor predictivo de un positivo encontrade De Cramer DW. Epidemiology and biostatistics. En: Berek JS, Hacker NF, editores. Gynecologic oncology. 4. a ed. Baltimore, MD: Lippincott Wiliams & Wilkins, 2005:258, con permiso. Comprensión de los resultados de un estudio analítico Para juzgar la validez científica de los resultados de un estudio analítico, deben tenerse en cuenta otras posibles explicaciones de la asociación expuesta, incluyendo el azar, los sesgos (un error sistemático en la forma en que se realizó el estudio) y los factores de confusión. Azar La inferencia estadística es la aplicación de los métodos estadísticos para cuantificar cuán probable es que el resultado de un estudio se deba al azar, y para dar al lector una idea del rango en el cual se espera que ocurra la “verdadera” medida estadística calculada (p. ej., media, proporción y riesgo relativo). Lasignificación estadísticase determina mediante la aplicación de un método estadístico para comprobar la hipótesis nula (p. ej., la hipótesis de que dos o más factores no estén asociados). El grado de conflicto entre el resultado de la prueba y el resultado predicho por la hipótesis nula viene indicado por elvalor p. Para determinar la significación estadística se utiliza, de forma convencional, un valor de p ≤ 0,05, que indica que hay un 5% de posibilidades de rechazar, de forma incorrecta, la hipótesis nula. Elintervalo de confianza(IC) es un componente de la inferencia estadística en el cual se proporciona un intervalo para dar al lector una idea del rango en el que se espera que ocurra la verdadera medida estadística (p. ej., media, proporción y riesgo relativo). Un IC del 95 % implica que si un estudio se repitiera muchas veces dentro de la misma población, se esperaría que, en el 95 % de las veces, la medida obtenida estaría dentro de este intervalo. Los intervalos de confianza del 95% para una razón de verosimilitud o para un riesgo relativo que incluyan el valor 1 no serán estadísticamente significativos. Sesgos Elsesgoes un error sistemático en el diseño, desarrollo o análisis de un estudio. Estos errores tienen como consecuencia una conclusión errónea y pueden ser de varios tipos. Es importante que el investigador se anticipe a los tipos de sesgos que puedan ocurrir dentro de un estudio y que los corrija durante el diseño de éste, porque, durante el análisis, puede ser difícil o imposible de corregirlos. Elsesgo de informaciónocurre cuando los individuos son clasificados incorrectamente con respecto a la exposición o a la enfermedad. Esto puede ocurrir si las historias clínicas son incompletas o si los criterios de exposición, o de resultado, están poco definidos, lo que conlleva una clasificación errónea. Elsesgo de recuerdoes un tipo específico de sesgo de información que ocurre si es más probable que los casos recuerden o cuenten exposiciones pasadas, comparados con los controles. Por ejemplo, en un estudio de exposición prenatal a una medicación y los defectos de nacimiento, es más probable que una madre con un hijo con un defecto de nacimiento recuerde una exposición a que lo haga una mujer con un hijo sano. Además de los criterios adecuados y de las historias clínicas completas, los sesgos de información pueden reducirse impidiendo, siempre que sea posible, que los entrevistadores conozcan el estado de los individuos o el propósito del estudio. Elsesgo de selecciónpuede ocurrir cuando las consecuencias de la exposición, o de los resultados, puedan influir en el muestreo de toda la población de los posibles candidatos. Un ejemplo del sesgo de selección que puede aparecer en un estudio de casos y controles dentro de un hospital aparece cuando la combinación de la enfermedad concreta en estudio y el factor de exposición hace que haya una probabilidad mayor de ingreso ( 14 ). El hecho de utilizar casos incidentes de más de un hospital o de obtener altas tasas de participación o los intentos de describir a los no participantes, son varias de las maneras de reducir, o al menos evaluar, el potencial sesgo de selección. Factores de confusión Unfactor de confusiónes una variable extraña, responsable de la aparición de efectos aparentes de la variable en estudio, o de la enmascaración de la verdadera asociación. Se puede producir una distorsión de la verdadera asociación entre la exposición y la enfermedad cuando un factor que difiere entre los casos y los controles, o entre los miembros de la cohorte, esté asociado tanto con la exposición como con los resultados del estudio. La edad, la raza y el estatus socioeconómico son factores de confusión probables y, por lo tanto, los resultados deben ajustarse a estas variables mediante el uso de técnicas estadísticas como la estratificación o el análisis multivariable. La estratificación implica el estudio de la asociación de la variable de interés sólo en los grupos que son similares respecto al posible factor de confusión. El análisis multivariable es una técnica estadística usada frecuentemente en los estudios epidemiológicos que controla simultáneamente un determinado número de factores de confusión. Después de un análisis para controlar una variable de confusión, el investigador muestra las razones de verosimilitud, o el riesgo relativo, ajustados, que presumiblemente reflejarán una asociación libre de factores de confusión. Valoración de la causalidad Además de un diseño libre de sesgos, hay un número de factores que, cuando están presentes, refuerzan la probabilidad de que los factores en estudio están causalmente relacionados y no sólo asociados. Ladosis-respuestasignifica que un cambio en la cantidad, intensidad o duración de una exposición se asocia bien con un incremento, bien con una disminución, coherentes, del riesgo de una enfermedad o de un resultado. Los tests de tendencia se usan para determinar si existe una dosis respuesta. Lacoherenciaentre los resultados encontrados en poblaciones distintas, en momentos distintos y por diferentes métodos o investigadores es un criterio importante utilizado para juzgar si es probable que exista una relación causal. Un método formal para estudiar la coherencia y para agrupar los resultados de distintos estudios es el metaanálisis. Elmetaanálisises el procedimiento mediante el cual se combinan los resultados de varios estudios independientes que exploren las mismas exposiciones (o tratamientos) y los mismos resultados, para obtener una prueba más poderosa de la hipótesis nula. Un metaanálisis se lleva a cabo uniendo las medidas de asociación de diferentes estudios, como los riesgos relativos de cada uno de ellos, y ponderándolos con la varianza de la medida y obteniendo un promedio general. En el proceso de ponderación, los estudios con la mayor muestra son los que contribuirán con la mayor información. Un metaanálisis bien realizado también tiene un componente cualitativo, al establecer los criterios para que un estudio sea incluido en él (p. ej., sólo los estudios aleatorizados pueden ser elegidos para un metaanálisis sobre el efecto de un tratamiento concreto o una enfermedad concreta). Laplausibilidad biológicasignifica que una asociación es convincente, teniendo en consideración todos los aspectos que se conozcan, de la evolución natural, o demográficos, de una enfermedad o de lo que se haya podido observar en modelos experimentales relevantes. Mientras que un epidemiólogo con imaginación puede encontrar una explicación para cada una de las asociaciones encontradas, el factor clave radica en si puede proponerse un modelo, teniendo en cuenta distintas exposiciones, así como datos de estudios experimentales y transversales. Volver al principio Epidemiología de la reproducción Aunque no existe una definición estándar de lo que constituye la “epidemiología de la reproducción”, en teoría, podrá incluir el ámbito de los estudios epidemiológicos dirigidos a los acontecimientos de la reproducción (o ginecológicos) que afecten a enfermedades comunes en las mujeres, y en exposiciones comunes que afecten a enfermedades de la reproducción o ginecológicas. Acontecimientos de la reproducción La edad de la menarquia, las características de los ciclos menstruales, el número de embarazos, el uso de anticonceptivos u hormonas y la edad de la menopausia son acontecimientos importantes que pueden tener un gran impacto en muchas enfermedades, entre las que se incluye la endometriosis ( 15 ), los miomas ( 16 ), la patología cardíaca ( 17 ), la osteoporosis ( 18 ) y los cánceres de mama, endometrio y ovario ( 19 , 20 , 21 ). Los ginecólogos deben ser cuidadosos a la hora de apuntar en la historia clínica los principalesdatos reproductivos, tanto por su potencial utilidad para advertir a las pacientes, como por su importancia para la investigación clínica. Anticoncepción y anticoncepción definitiva Anticoncepción de barrera La anticoncepción de barrera incluye los espermicidas, los dispositivos vaginales de barrera (capuchones cervicales, diafragmas y preservativo femenino) y los preservativos masculinos. Por lo general, se ha observado consistentemente un efecto protector con los anticonceptivos de barrera frente a la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) ( 22 ), a la infertilidad tubárica ( 23 ), al embarazo ectópico ( 24 ) y al cáncer de cuello de útero ( 25 ). Sin embargo, no parece que los espermicidas protejan frente a transmisión del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) ( 26 ), y se recomienda el uso de preservativos sintéticos. Las mujeres que usan el diafragma tienen un mayor riesgo de sufrir infecciones sintomáticas de las vías urinarias ( 27 ). Dispositivos intrauterinos El uso, actual o pasado, de un dispositivo intrauterino se ha asociado con el riesgo de EIP ( 28 ), embarazo ectópico ( 29 ) e infertilidad tubárica ( 30 ). Es probable que estos riesgos se puedan reducir mediante la restricción del uso del dispositivo intrauterino (DIU) para las mujeres con bajo riesgo de infecciones genitales (p. ej., para las mujeres con relaciones monógamas en ambos miembros de la pareja). El DIU, además de tener un efecto anticonceptivo de larga duración, posee otros efectos beneficiosos aparte de la anticoncepción. Una revisión exhaustiva reciente sobre la asociación entre los DIU que contienen cobre y el riesgo de cáncer de endometrio ofrece una buena evidencia de este efecto protector, reduciendo el riesgo, aproximadamente, en un 50% en las usuarias de DIU ( 31 ). Existen algunos datos de que el uso del DIU puede también disminuir el riesgo de cáncer de ovario, quizá mediante un mecanismo inmunológico, que también podría ser el responsable de la asociación con el cáncer de endometrio. Los DIU que contienen levonorgestrel son efectivos para el tratamiento de la menorragia idiopática ( 32 ). Anticonceptivos orales Los primeros estudios epidemiológicos sobre los anticonceptivos orales (ACO) se centraron en sus efectos adversos, entre los que se incluyen el tromboembolismo (en concreto, con formulaciones de alta dosis) ( 33 ), la hipertensión ( 34 ), el infarto de miocardio (sobre todo en mujeres de más de 40 años y además, fumadoras) ( 35 ) y los adenomas hepáticos ( 36 ). Más recientemente, se han reconocido los efectos protectores de los ACO, entre los que se incluyen un menor riesgo de patología mamaria benigna ( 37 ), quistes ováricos ( 38 ), cáncer de ovario ( 39 ) y EIP ( 40 ). Todavía no hay acuerdo sobre la relación entre el uso de ACO y el cáncer de mama y de cuello de útero. Los resultados de un gran estudio observacional sugerían que las mujeres que tomaban en ese momento ACO, así como aquellas que lo dejaron de tomar hace menos de 10 años, tenían un pequeño, aunque significativo, aumento del riesgo de cáncer de mama, que disminuía con el tiempo desde la última vez que los tomaron ( 41 ). El posible incremento del riesgo de desarrollar cáncer de mama en una edad temprana asociado al uso de ACO estaría más que compensado por una disminución del riesgo de desarrollar este cáncer en edades mayores ( 42 ). Hay una asociación modesta, aunque bastante consistente, entre el uso de ACO y el cáncer de cuello de útero ( 43 ), que puede estar relacionada con alguna interacción con la infección por el virus del papiloma humano (VPH) ( 44 ). Anticonceptivos con progestágeno de larga duración El uso durante largo tiempo de acetato de medroxiprogesteronadepot(DMPA), un anticonceptivo hormonal progestagénico, puede tener como consecuencia una pérdidasignificativa de masa ósea, que puede que no sea totalmente reversible ( 45 , 46 ). Aunque en las recomendaciones de la Food and Drug Administration (FDA) se puede leer que su uso durante más de 2 años sólo se recomienda en aquellas circunstancias en las que otros métodos no son adecuados ( 47 ), el comunicado de la Organización Mundial de la Salud sobre Anticoncepción Hormonal y Salud Ósea no recomienda ninguna restricción en la duración de su empleo en mujeres entre 18 y 45 años, dado que no hay suficientes datos sobre la utilización del DMPA y los riesgos de fractura en la menopausia ( 48 ). Anticoncepción definitiva La preocupación sobre la posibilidad de que la anticoncepción definitiva podría inducir una menopausia precoz ( 49 ) no ha sido demostrada. Un efecto no esperado de la anticoncepción femenina definitiva puede ser la protección frente al cáncer de ovario ( 50 ). Esta protección puede provenir de la interrupción de la circulación uteroovárica, o del cierre del tracto genital femenino, que evitaría que las sustancias provenientes del útero o de la vagina llegaran a los ovarios. Se ha especulado que otra alternativa podría ser el hecho de que la ligadura tubárica podría predisponer a la formación de anticuerpos que protegerían frente al desarrollo del cáncer de ovario ( 51 ). Terapia hormonal sustitutiva Los primeros estudios sobre las hormonas en la menopausia identificaron un aumento del riesgo de cáncer de endometrio asociado al uso de estrógenos sin contrarrestar ( 52 ). Probablemente, se haya evitado esta asociación mediante su empleo combinado en pautas de estrógenos-progesterona ( 53 ). Aunque los estudios observacionales sugirieron un efecto protector sobre las enfermedades cardíacas ( 54 ), la osteoporosis ( 55 ) e incluso frente a la enfermedad de Alzheimer ( 56 ), los ensayos clínicos recientes han cuestionado algunos de estos beneficios. El estudio HERS (Heart and Estrogen/progestin Replacement Study), un ensayo clínico controlado y aleatorizado sobre la terapia hormonal sustitutiva (THS) realizado en más de 2.700 mujeres con enfermedad coronaria demostrada, no encontró ningún beneficio de la THS para la prevención secundaria de la enfermedad coronaria (EC) ( 57 , 58 ). LaWomen's Health Initiative(WHI) es un estudio realizado en Estados Unidos, que incluyó un ensayo clínico controlado y aleatorizado sobre la THS en relación con la prevención de enfermedades en mujeres posmenopáusicas a nivel nacional. En el grupo que utilizó el tratamiento combinado con estrógenos y progesterona, que incluyó aproximadamente a 16.000 mujeres sin EC previa, se encontró un incremento del 29% sobre el riesgo primario de sufrir EC (IC 95%, 1,02-1,63) ( 59 ). Aunque se observaron algunos beneficios en la prevención de cáncer de colon (índice de riesgo [IR] = 0,63; IC 95%, 0,43-0,92) y de fractura de cadera (IR = 0,66; IC 95%, 0,45-0,98), sin embargo, aumentaba el riesgo de cáncer de mama (IR = 1,26; IC 95%, 1,00-1,59) y la mortalidad total en el grupo de THS fue mayor (HR = 1,15; IC 95%, 1,05-1,28). Por lo tanto, la THS sólo se recomienda para el tratamiento de los síntomas de la menopausia, y no para la prevención primaria de otras enfermedades ( 60 ) (v. cap. 32). La razón de la discrepancia entre los resultados del ensayo clínico controlado y aleatorizado sobre los estrógenos en la prevención primaria y secundaria de enfermedades, y los resultados de los estudios observacionales, ha sido objeto de discusión entre los epidemiólogos ( 61 ). Se ha sugerido como posible causa de esta diferencia el sesgo de selección debido al efecto de la “usuaria de servicios médicos” ( 62 ). Sin embargo, una razón con plausibilidad biológica para estos resultados es que la población estudiada era sustancialmente distinta; en los estudios observacionales, la mayoría de las mujeres empezaron la THS en el momento de la menopausia, mientras que en los estudios aleatorizados la mayoría de las mujeres iniciaron la THS bastante después del inicio de la menopausia ( 63 ). La asociación entre las hormonas en la menopausia y el cáncer de mama todavía es objeto de debate. Un metaanálisis reciente de los estudios sobre el uso de hormonas en la menopausia y el cáncer de mama proporcionó una información tranquilizadora debido al modesto efecto de estas sustancias sobre el cáncer de mama ( 64 ). En el estudio WHI, las mujeres que utilizaban una THS combinada de estrógenos y progestágenos tuvieron un incremento del riesgo del cáncer de mama comparadas con el grupo placebo (IR = 1,26; IC 95%, 1,00-1,59); sin embargo, no se vio un aumento de riesgo en el grupo de THS con estrógeno sólo (IR = 0,77; IC 95%, 0,59-1,01) ( 65 ); (v. cap. 32). Por lo tanto, es probable que el uso de progestágenos desempeñe una importante función en el posible aumento del riesgo de cáncer de mama con la THS. Enfermedades de transmisión sexual Las enfermedades de transmisión sexual probablemente sean la causa prevenible más importante de morbilidad en la mujer en todo el mundo. En esta morbilidad se incluyen no sólo a la EIP por gonococo y clamidia, sino también la patología crónica de la sífilis y de los virus de transmisión sexual, incluyendo el VPH y el VIH. Según los datos epidemiológicos, el factor de riesgo más consistente para la infección por clamidia es la edad. Por eso, los Centers for Disease Control and Prevention de Estados Unidos recomiendan la detección anual de todas las mujeres menores de 25 años y sexualmente activas ( 66 ). Los datos epidemiológicos también se han utilizado para recomendar estrategias para la valoración de las citologías que muestren células atípicas de significado incierto (ASCUS), basadas en la presencia de subtipos de alto riesgo de VPH ( 67 ). Debe señalarse la importancia de las medidas de salud pública para prevenir la extensión de las enfermedades de transmisión sexual, especialmente del uso de los anticonceptivos de barrera. La morbilidad de estas infecciones puede transmitirse a los hijos de las mujeres infectadas. Estilo de vida La valoración de las características del estilo de vida que aumenten o disminuyan el riesgo de enfermedad permitirá al médico sugerir cambios importantes que puedan prevenir enfermedades y mejorar la salud de la paciente. La valoración y la evaluación de alguno de los siguientes factores deberán formar parte de la historia clínica y de la exploración física anuales. Tabaco, alcohol y cafeína Aproximadamente, el 20% de las mujeres de Estados Unidos fuman tabaco, consumen dos o más tazas de café al día o toman cuatro o más bebidas alcohólicas a la semana. Estos comportamientos son importantes para la epidemiología reproductora. Los efectos adversos del tabaco sobre los pulmones y el corazón son bien conocidos; sin embargo, es menos el conocido que el tabaco puede estar relacionado con la infertilidad tubárica ( 68 ), el embarazo ectópico ( 69 ), el cáncer cervical ( 70 ) y la menopausia precoz ( 71 ). El consumo moderado de alcohol está asociado con una disminución del riesgo de enfermedad cardiovascular ( 72 ), que está contrarrestado por un incremento del riesgo del cáncer de mama ( 73 ). El consumo de alcohol también se ha asociado a un incremento del riesgo de endometriosis y miomas ( 74 , 75 ). Es posible que estos efectos adversos estén mediados por la capacidad del alcohol de enlentecer el metabolismo de los estrógenos y, por lo tanto, conllevar unos mayores niveles circulantes de éstos ( 76 ). De forma alternativa, algunos investigadores han atribuido a la deficiencia de folato la responsabilidad de los efectos adversos del alcohol, y han sugerido que pueden ser contrarrestados con suplementos de folato ( 77 ). El consumo de café es la mayor fuente de cafeína de la dieta, y otra de las exposiciones muy comunes ampliamente investigadas en relación con los problemas ginecológicos. El interés concreto se ha centrado en los efectos de la cafeína sobre el retraso en la concepción y el aborto espontáneo. En un estudio, las mujeres que tomaban más de cinco tazas de café al día (equivalentes a más de 500 mg de cafeína) tenían 1,45 veces más probabilidad de necesitar más de 9 meses para concebir, comparadas con las mujeres que no consumían cafeína de forma habitual ( 78 ). Con respecto al aborto de repetición, un artículo que tuvo un gran impacto, sugirió que un consumo de cafeína superior a 500 mg podría aumentar el riesgo de aborto de un feto con cariotipo normal ( 79 ), mientras que otra revisión concluyó que la evidencia era ambigua dado el sesgo potencial relacionado con el recuerdo y con la selección, así como por los factores de confusión ( 80 ). Ejercicio y nutrición El ejercicio y la nutrición tienen amplias implicaciones para la salud de la mujer y pueden tener consecuencias ginecológicas en ambos extremos. Una mujer atlética, delgada y en entrenamiento que se vuelva amenorreica puede perder masa ósea debido a la falta de estrógenos, como también podría ocurrir en la paciente con anorexia ( 23 ). En las mujeres obesas, puede haber alteraciones menstruales relacionadas con los niveles altos de estrógenos, lo que puede, a largo plazo, estar asociado con un mayor riesgo de cáncer de endometrio ( 81 ) y mama posmenopáusico ( 82 ). De hecho, apenas existen hechos ginecológicos u obstétricos que no se vean afectados por la obesidad ( 83 ). Talco El uso del talco para la higiene genital es una exposición sobre la que se ha hecho hincapié como factor de riesgo potencial de cáncer de ovario ( 84 ). Debido a que el uso de talco en los genitales no tiene otro beneficio que el estético, su empleo debe ser desaconsejado. Estadísticas de enfermedad y mortalidad Muchos ginecólogos son los médicos de atención primaria de la mujer y, en un futuro, deberán asumir cada vez más esta función. Por lo tanto, es importante que conozcan las principales causas de mortalidad en la mujer. En la tabla 4-3 se muestran las 10 causas principales de muerte por edad, en 2002, en Estados Unidos tomadas de los datos del National Center for Health Statistics ( 85 ). En general, las enfermedades cardíacas son la principal causa de muerte en las mujeres, pero hay una variación considerable según la edad. Los accidentes, los homicidios y los suicidios son las causas más importantes en menores de 40 años, y el cáncer es más importante entre los 40 y los 79 años. 60-79 años 80 o más años Todas las causas: Todas las causas: 22.204 104.055 Todas las causas: 336.929 Todas las causas: 523.794 Accidentes 3.778 Accidentes 6.859 Cáncer 49.570 Cáncer 129.699 Enfermedades cardíacas 231.969 2 Cáncer 268.503 Cáncer 957 Cáncer 5.403 Enfermedades cardíacas 21.677 Enfermedades cardíacas 99.160 Cáncer 82.840 Enfermedades 3 cerebrovasculares 100.050 Homicidio 636 Enfermedades cardíacas 2.640 Accidentes 8.076 Enfermedad pulmonar Enfermedades obstructiva crónica cerebrovasculares 29.905 67.702 Suicidio 1.913 Enfermedades cerebrovasculares 5.536 Enfermedades cerebrovasculares 25.934 Enfermedad de Alzheimer 35.225 Homicidio 1.723 Diabetes mellitus 4.675 Diabetes mellitus 17.038 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 29.619 Enfermedad Neumonía y gripe pulmonar obstructiva 7.508 crónica 4.089 1 Todas las edades 1-19 años 20-39 años Todas las causas: 983.940 Todas las causas: 6.993 Enfermedades cardíacas 356.014 Enfermedad pulmonar Malformaciones 4 obstructiva crónica congénitas 552 64.103 5 Enfermedad de Alzheimer 41.877 Enfermedades cardíacas 332 40-59 años Diabetes mellitus 6 38.948 Suicidio 298 VIH 1.391 7 Accidentes 37.485 Neumonía y gripe 134 Enfermedades Enfermedades cerebrovasculares hepáticas 3.617 740 Enfermedad Diabetes mellitus pulmonar obstructiva Suicidios 2.879 629 crónica 108 8 Neumonía y gripe 36.763 9 Enfermedades renales Septicemia 108 21.279 10 Septicemia 18.918 Enfermedades hepáticas 475 Neoplasias benignas Malformaciones 90 congénitas 431 Neumonía y gripe 27.094 Enfermedades renales Diabetes mellitus 7.375 16.566 Accidentes 6.987 Enfermedades renales 11.784 VIH 1.998 Septicemia 6.781 Accidentes 11.381 Septicemia 1.938 Enfermedad de Alzheimer 6.542 Septicemia 9.614 VIH, virus de la inmunodeficiencia humana. De National Center for Injury Prevention and Control, Centers for Disease Control and Prevention. Web-based Injury Statistics Query and Reporting System (WISQARS) [online] (2004). Centers for Disease Control and Prevention. Disponible en: www.cdc.gov/ncipc/wisqars. Accedido el 25 de abril de 2005. En la tabla 4-4 se muestra la incidencia del cáncer ginecológico en un período de 5 años, de 1997 a 2001, en varias edades ( 86 ). En la figura 4-4 se muestra la incidencia específica por edad de las enfermedades ginecológicas malignas, en todas las mujeres de Estados Unidos ( 87 ). La incidencia del cáncer del cuello de útero invasor permanece bastante estable en todas las edades, mientras que el cáncer de ovario y de endometrio aumenta de forma considerable en edades posmenopáusicas y predomina después de los 50 años de edad. El marcado aumento de las tasas de cáncer de endometrio y de ovario alrededor del momento de la menopausia puede reflejar los ciclos anovulatorios relacionados con los efectos no contrarrestados de los estrógenos y los niveles aumentados de gonadotropinas. Aunque el cáncer de ovario es el segundo, después del cáncer de endometrio, en términos de incidencia, la mortalidad asociada al cáncer de ovario actualmente sobrepasa a la mortalidad combinada del cáncer de endometrio y de cuello de útero juntos ( 88 ). Todas las edades 20-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85+ Mama (mujeres) 208,089 2.497 14.358 31.838 37.040 45.572 47.444 29.132 Cuello del útero 21.335 1.281 3.652 4.736 3.712 3.414 2.944 1.600 Cuerpo y útero, SE 32.445 162 649 2.336 5.191 9.052 9.863 5.191 Ovario 68.998 552 2.415 7.659 12.075 18.422 19.664 8.211 SE, sin especificar. De Ries LAG, Eisner, MP, Kosary CL, et al (editores). 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Accessed April 25, 2005. Citado aquí 88. Wingo PA, Tong T, Bolden S. Cancer statistics 1995. CA Cancer J Clin 1995;45:8-30. Citado aquí 5 Anatomía y embriología Jean R. Anderson Rene Genadry Herramientas de imágenes Aunque los hechos básicos anatómicos no cambian, continúan apareciendo nuevas formas de ver las relaciones anatómicas, y desarrollándose nuevos abordajes clínicos y quirúrgicos. Existe una gran variación, entre distintos individuos, en el patrón de ramificación de los vasos pélvicos y los patrones de flujo sanguíneo pueden ser asimétricos en cada lado de un mismo individuo. El cirujano pélvico debe estar preparado para las posibles desviaciones del patrón vascular «de libro». La comprensión del desarrollo de alteraciones en el suelo pélvico, y su abordaje seguro y efectivo, requiere el conocimiento exhaustivo de las interrelaciones entre la pelvis ósea y sus ligamentos, la musculatura y la fascia pélvica, los nervios y los vasos sanguíneos y las vísceras pélvicas. Alrededor del 10% de los niños nacen con alguna anomalía del aparato genitourinario, y las anomalías en uno de los aparatos o sistemas frecuentemente se ven reflejadas en anomalías en otro, con la importancia que esto supone para la cirugía pélvica. Alrededor del 75% de todos los daños iatrogénicos del uréter ocurren en los procedimientos ginecológicos, sobre todo en las histerectomías abdominales; los riesgos aumentan cuando la anatomía pélvica está distorsionada, como en el caso de las masas anexiales, la endometriosis, otras enfermedades pélvicas con adherencias o cuando hay miomas. Para un ginecólogo en ejercicio, el conocimiento básico de la anatomía de la pelvis femenina es fundamental. Aunque los hechos básicos anatómicos no cambian, y su importancia para la práctica de la ginecología tampoco cambia a lo largo del tiempo, continúan apareciendo nuevas formas de ver las relaciones anatómicas, y desarrollándose nuevos abordajes clínicos y quirúrgicos. En este capítulo se presenta la anatomía de las estructuras básicas de soporte de la pelvis y de los aparatos genital, urinario y gastrointestinal. Debido a la aparición de importantes cambios en los nombres de muchas estructuras anatómicas, los términos aquí usados representan la nomenclatura estándar actual según la Nomina Anatomica ( 1 ); sin embargo, entre paréntesis se presentan otros términos comúnmente aceptados. Estructura pélvica Pelvis ósea El esqueleto de la pelvis está formado por el sacro y el cóccix, y los huesos pares de la cadera (coxal e innominado), que se fusionan anteriormente para formar la sínfisis del pubis. La figura 5-1 muestra la pelvis ósea, así como sus ligamentos y orificios. Figura 5-1 La pelvis femenina. Los huesos pélvicos (el hueso innominado, el sacro y el cóccix) y sus articulaciones, ligamentos y orificios. Herramientas de imágenes Sacro y cóccix El sacro y el cóccix son una extensión de la columna vertebral resultante de la fusión de las cinco vértebras sacras y de las cuatro coccígeas. Están unidos por una articulación tipo sínfisis (la articulación sacrococcígea), que permite algún movimiento. Las características esenciales del sacro y el cóccix son las que siguen: Promontorio sacro: es la proyección más prominente y anterior del sacro. Es un punto de referencia importante que se debe tener en cuenta para la inserción de un laparoscopio. Está localizado a nivel de la bifurcación de las arterias ilíacas comunes. Cuatro pares de agujeros sacros anteriores y posteriores: es el lugar de salida de los ramos anteriores y posteriores de los correspondientes nervios sacros; los forámenes anteriores también están atravesados por los vasos sacros laterales. Hiato sacro: resulta de la fusión incompleta de las láminas posteriores de la quinta vértebra sacra, dando acceso al canal sacro, lo que es clínicamente importante para la anestesia caudal. Lateralmente, las alas del sacro ofrecen las superficies auriculares que se articulan con los huesos de la cadera para formar las articulaciones sinoviales sacroilíacas. Hueso coxal El os coxae, o coxal o hueso de la cadera, es un hueso par que tiene tres componentes: el ilion, el isquion y el pubis. Estos componentes se juntan para formar el acetábulo, una cavidad en forma de copa que acoge a la cabeza femoral. Ilion Cresta ilíaca: proporciona el sitio de anclaje de la fascia ilíaca, los músculos abdominales y la fascia lata. Espinas anterosuperior y anteroinferior: la superior proporciona el sitio de fijación del ligamento inguinal. Espinas posterosuperior y posteroinferior: la superior es el sitio de anclaje del ligamento sacrotuberoso y del ligamento sacroilíaco posterior. Línea arcuata: demarca el ala pélvica y se extiende entre los dos primeros segmentos sacros. Eminencia iliopectínea (línea terminalis): la línea de unión del ilion y el pubis. Fosa ilíaca: la concavidad lisa anterior del ilion, cubierta por el músculo ilíaco. Isquion Espina isquiática: separa las escotaduras isquiáticas mayor y menor. Es el punto de unión para el ligamento sacroespinoso. La espina isquiática representa un importante punto de referencia para la realización del bloqueo del nervio pudendo y para la suspensión vaginal al ligamento sacroespinoso. Su palpación vaginal durante el parto permite la estimación del descenso fetal progresivo. Rama isquiática: se une a la homóloga del pubis para rodear el agujero obturador; proporciona la inserción para la fascia inferior del diafragma urogenital y las inserciones de la musculoaponeurosis perineal. Tuberosidad isquiática: la promencia ósea redondeada sobre la cual descansa el cuerpo en posición sentada. Pubis Cuerpo: formado por la fusión en la línea media de las ramas púbicas superior e inferior. Sínfisis del pubis: articulación fibrocartilaginosa en la que se encuentran, en la línea media, los cuerpos del pubis; permite alguna elasticidad y flexibilidad, que son críticas durante el parto. Ramas púbicas superior e inferior: se articulan con las ramas isquiáticas para rodear el agujero obturador; proporciona el origen de los músculos del muslo y de la pierna; proporciona la unión de la capa inferior del diafragma urogenital. Tubérculo púbico: proyección lateral desde la rama superior del pubis en la que se insertan el ligamento inguinal, el recto abdominal y el piramidal. Consideraciones clínicas Los estudios recientes mediante pelvimetría por resonancia magnética (RM) o tomografía computarizada (TC) han encontrado una asociación entre la arquitectura de la pelvis ósea, específicamente con un diámetro transverso (distancia entre los dos aspectos superiores de la línea iliopectínea) más amplio ( 2 , 3 ) y con un conjugado obstétrico (menor distancia entre el promontorio sacro y la sínfisis del pubis) más pequeño, y la aparición de alteraciones del suelo pélvico ( 3 ). Se ha especulado que las mujeres con estas características es más probable que sufran lesiones neuromusculares o del tejido conectivo durante el trabajo de parto y el expulsivo, predisponiéndolas al desarrollo de neuropatía pélvica o al prolapso de los órganos pélvicos, o a ambos. El diagnóstico por imagen de la pelvis ósea puede tener un potencial a la hora de identificar a aquellas mujeres que es más probable que se beneficien de un parto por cesárea para prevenir las alteraciones del suelo pélvico. Articulaciones de los huesos de la pelvis Los huesos pélvicos están unidos por cuatro articulaciones: Dos sínfisis cartilaginosas –la articulación sacrococcígea y la sínfisis del pubis–: estas articulaciones están rodeadas, anterior y posteriormente, por fuertes ligamentos que responden al efecto de la relaxina y facilitan el parto. Dos articulaciones sinoviales –articulaciones sacroilíacas–: estas uniones están estabilizadas por los ligamentos sacroilíacos, el ligamento iliolumbar, el ligamento lumbosacro lateral, el ligamento sacrotuberoso y el ligamento sacroespinoso. La pelvis se divide en lapelvis menory lapelvis mayorpor un plano oblicuo que pasa a través del promontorio sacro, lalínea terminalis(línea arcuata del ilion), la línea pectínea del pubis, la cresta púbica y el límite superior de la sínfisis del pubis. Este plano está al nivel de la apertura superior de la pelvis (entrada pélvica) o alas pélvicas. La apertura pélvica inferior o salida pélvica está limitada de forma irregular por la punta del cóccix, la sínfisis del pubis y las tuberosidades isquiáticas. Las dimensiones de las aperturas pélvicas superior e inferior tienen importantes implicaciones obstétricas. Ligamentos Cuatro ligamentos –el inguinal, el de Cooper, el sacroespinoso y el sacrotuberoso– de la pelvis ósea tienen una importancia especial para el cirujano ginecológico. Ligamento inguinal El ligamento inguinal tiene importancia quirúrgica en la reparación de la hernia inguinal. El ligamento inguinal: Está formado por el borde inferior de la aponeurosis del músculo oblicuo externo replegada sobre sí misma. Se fusiona lateralmente con la fascia ilíaca e inferiormente con la fascia lata. Se aplana medialmente para formar el ligamento lacunar, que forma el borde medial del anillo femoral. Ligamento de Cooper El ligamento de Cooper se usa frecuentemente en los procedimientos de suspensión de la vejiga. El ligamento de Cooper: Es una cresta rígida de tejido fibroso que se extiende a lo largo de la línea pectínea, conocido también como ligamento pectíneo. Se fusiona lateralmente con el ligamento iliopectíneo y medialmente con el ligamento lacunar. Ligamento sacroespinoso El ligamento sacroespinoso se usa frecuentemente en la suspensión vaginal. Este ligamento ofrece el beneficio de una ruta quirúrgica vaginal. El ligamento sacroespinoso: Se extiende desde la espina isquiática hacia la cara lateral del sacro. Está separado del espacio rectovaginal por los pilares rectales. Se extiende anterior al nervio pudendo y a los vasos pudendos internos, en su inserción en la espina isquiática. La arteria glútea inferior, con gran circulación colateral, se encuentra entre los ligamentos sacroespinoso y sacrotuberoso y puede lesionarse durante la suspensión sacroespinosa ( 4 ) ( fig. 5-2 ). La lesión de la arteria glútea inferior, así como del nervio pudendo y de los vasos pudendos internos, durante la suspensión al ligamento sacroespinoso puede minimizarse mediante una retracción cuidadosa y controlada, y la colocación de la sutura al menos a dos traveses de dedo mediales a la espina isquiática. Figura 5-2 Dibujo coloreado de la hemipelvis izquierda con el ligamento sacoespinoso resecado. A, arteria; inf, inferior; Lig, ligamento. (Redibujado de Thompson IR, Gibbs IS, Genadry R, et al. Anatomy of pelvic arteries adjacent to the sacrospinous ligament: importance of the coccygeal branch of the inferior gluteal artery. Obstet Gynecol 1999;94( 6 ):973-977, con permiso.) Herramientas de imágenes Ligamento sacrotuberoso El ligamento sacrotuberoso a veces se usa como punto de fijación para la suspensión de la cúpula vaginal. El ligamento sacrotuberoso: Se extiende desde la tuberosidad isquiática hacia la cara lateral del sacro. Se fusiona medialmente con el ligamento sacroespinoso. Está posterior al nervio pudendo y a los vasos pudendos internos. Orificios La pelvis ósea y sus ligamentos delimitan tres orificios, o forámenes, importantes que permiten el paso de varios músculos, nervios y vasos hacia las extremidades inferiores. Foramen ciático mayor El foramen ciático mayor da paso a las siguientes estructuras: el músculo piriforme, los vasos y nervios glúteos superiores, el nervio ciático junto con los nervios del cuadrado femoral, los nervios y vasos glúteos inferiores, el nervio cutáneo posterior del muslo, los nervios del obturador interno y los nervios y vasos pudendos internos. Foramen ciático menor El foramen ciático menor da paso al tendón del obturador interno hacia su inserción en el trocánter mayor del fémur. El nervio del obturador interno y los vasos y nervios pudendos vuelven a la pelvis a través de él. Agujero obturador El agujero obturador da paso a los nervios y vasos obturadores. El paquete neurovascular obturador puede dañarse durante la colocación de una cinta transobturatriz, procedimiento para tratar la incontinencia urinaria. Las lesiones pueden prevenirse mediante la identificación de los puntos de referencia anatómicos y la colocación lejos del agujero obturador. Músculos Los músculos de la pelvis incluyen los de la pared lateral y los del suelo pélvico ( fig. 5-3 ; tabla 5-1 ). Pared lateral Los músculos de la pared lateral de la pelvis pasan por la región glútea para ayudar a la rotación y aducción de la pierna. Entre ellos se encuentran el piriforme, el obturador interno y el iliopsoas. Suelo pélvico Diafragma pélvico El diafragma pélvico es un tabique fibromuscular con forma de embudo que constituye la estructura de sostén principal del contenido pélvico ( fig. 5-4 ). Está compuesto por el elevador del ano y por los músculos coccígeos, así como por sus fascias superior e inferior ( tabla 5-1 ). Forman el techo de la fosa isquiorrectal. Elevador del ano Los músculos elevadores del ano están compuestos por los pubococcígeos (en los que se incluyen el pubovaginal, el pubouretral, el puborrectal y el iliococcígeo). Es una amplia lámina muscular que se extiende desde el pubis, anteriormente, al cóccix, posteriormente, y va de un lado a otro de la pelvis. Está atravesado por la uretra, la vagina y el canal anal. Su origen se encuentra en el arco tendinoso que se extiende desde el cuerpo del pubis hasta la espina isquiática. Se inserta en el tendón central del periné, en las paredes del canal anal, en el ligamento anococcígeo, en el cóccix y en la pared vaginal. El elevador del ano ayuda a los músculos de la pared abdominal anterior a sujetar el contenido abdominal y pélvico. Sostiene la vagina, ayuda a la defecación y a la continencia fecal. Durante el parto, el elevador del ano sostiene la cabeza fetal mientras el cuello del útero se dilata. El elevador del ano está inervado por las raíces S3 a S4, los nervios rectales inferiores. Diafragma urogenital Los músculos del diafragma urogenital refuerzan el diafragma pélvico anteriormente y están íntimamente relacionados con la vagina y con la uretra. Están encerrados entre la fascia inferior y superior del diafragma urogenital. Estos músculos incluyen el transverso profundo de periné y el esfínter de la uretra ( tabla 5-1 ). Figura 5-3 El diafragma pélvico. A) Vista del suelo pélvico que ilustra los músculos del diafragma pélvico y sus inserciones en los huesos de la pelvis. B) Vista desde fuera del diafragma pélvico que ilustra las divisiones de los músculos elevadores del ano (en la derecha, plano superficial retirado). Herramientas de imágenes Figura 5-3 (Cont.) El diafragma pélvico. C) Vista lateral y sagital del diafragma pélvico y de la fascia superior del diafragma urogenital. Los músculos incluyen al transverso profundo del periné y al esfínter de la uretra. Herramientas de imágenes Vasos sanguíneos Los vasos sanguíneos de la pelvis irrigan las estructuras genitales, así como las siguientes estructuras: Tractos urinarios y gastrointestinales. Músculos de la pared abdominal anterior, suelo de la pelvis y periné, y muslo superior. Fascias, otros tejidos conjuntivos, y huesos. Piel y otras estructuras superficiales. Clásicamente, los vasos que irrigan los órganos se conocen como vasos viscerales y los que irrigan las estructuras de soporte como vasos parietales. Vasos sanguíneos principales El curso de los vasos sanguíneos principales que irrigan la pelvis se muestra en la figura 5-5 ; sus orígenes, curso, ramas y el drenaje venoso se presentan en la tabla 5-2 . En general, el sistema de drenaje venoso de la pelvis sigue muy de cerca al arterial y se denominan de forma similar. Frecuentemente, una vena que drene un área particular puede formar plexos con múltiples canales. Los sistemas venosos, que son pares, son idénticos a ambos lados en cuanto a su patrón de drenaje, con la notable excepción de las venas ováricas. En la tabla 5-2 también se enumeran los drenajes venosos menos comunes. Principios generales Las dos advertencias más comunes para los cirujanos jóvenes son el «control del riego sanguíneo» y el «mantenimiento de una hemostasia meticulosa». Para estar familiarizado con los patrones de irrigación sanguínea en la pelvis, se deben comprender varias características singulares de esta vasculatura, debido a sus potenciales implicaciones para la práctica quirúrgica. Origen Inserción Acción Inervación Pared pélvica lateral Piriforme Cara anterior de Trocánter mayor del Rotación lateral, abducción del muslo en flexión; S2-S4 y ligamento fémur mantiene la cabeza del fémur en el acetábulo sacrotuberoso S1-S2; forma un lecho muscular para el plexo sacro Obturador interno Ramas púbicas Trocánter mayor del Rotación lateral del muslo; ayuda a mantener la superior e inferior fémur cabeza del fémur en el acetábulo (L5, S1) Nervio obturador interno Iliopsoas Psoas en la cara lateral de las Flexiona el muslo y estabiliza el tronco sobre el Trocánter menor del vértebras muslo; flexiona la columna vertebral o la inclina fémur lumbares; ilíaco en unilateralmente la fosa ilíaca (L1-L3) Psoas-rama ventral de los nervios lumbares (L2-L3) Ilíaconervio femoral el plexo lumbar está contenido en el músculo Suelo pélvico Diafragma pélvico En el arco Elevador del tendinoso que se ano extiende desde el Pubococcígeo cuerpo del pubis Pubovaginal hasta la espina Puborrectal isquiática Coccígeo Tendón central del periné; pared del canal anal;ligamento anococcígeo; cóccix; pared vaginal Ayuda a los músculos de la pared abdominal a contener los contenidos abdominal; y pélvico; S3-S4; el nervior rectal sostiene la pared vaginal posterior; facilita la inferior defecación; ayuda a la continencia fecal; sostiene la cabeza fetal durante la dilatación cervical Espina isquiática y Margen lateral de la ligamento quinta vértebra Sostiene el cóccix y tira de él anteriormente sacroespinoso sacra y cóccix S4-S5 Diafragma urogenital Extremo inferior de Transverso Cara medial de las la pared vaginal; las profundo del ramas fibras anteriores se Estabiliza el tendón perineal central periné isquiopúbicas mezclan con las del esfínter uretral Esfínter uretral Cara medial de las ramas Uretra y vagina isquiopúbicas Comprime la uretra S2-S4; nervios perineales S2-S4; nervio perineal Los vasos pélvicos desempeñan una importante función en el mantenimiento de la pelvis. Generan condensaciones de la fascia endopélvica que actúan como refuerzo de la posición normal de los órganos pélvicos ( 5 ). Hay una variación importante en el patrón de división de los vasos ilíacos internos, entre los distintos individuos. No hay un orden fijo en las ramas en las que se divide el vaso original; algunas pueden surgir como troncos comunes o brotar de otras ramas en vez de la ilíaca interna. Ocasionalmente, una rama puede surgir completamente de otro vaso (p. ej., la arteria obturatriz puede surgir de la ilíaca externa o de la epigástrica inferior). Estas variaciones también pueden encontrarse en las ramas de otros vasos mayores; se han comunicado arterias ováricas que surgen de las arterias renales u, ocasionalmente, como un tronco común de la cara anterior de la aorta. La arteria glútea inferior puede originarse de la rama anterior o posterior de la arteria ilíaca interna (o hipogástrica) ( 2 ). Los patrones de flujo sanguíneo pueden ser asimétricos de lado a lado, y las estructuras irrigadas por anastomosis de distintos vasos pueden mostrar variaciones de un sujeto a otro, proporcionales a la irrigación dada por los vasos implicados. El cirujano pélvico debe estar preparado para las posibles desviaciones del patrón vascular que aparece en los libros de texto. La vasculatura pélvica es un sistema de alto volumen y alto flujo, con una capacidad enorme de expandirse a lo largo de la vida reproductiva. El flujo sanguíneo de las arterias uterinas aumenta hasta cerca de 500 ml/min al final de la gestación. En mujeres no embarazadas con patologías, como los miomas uterinos o las neoplasias malignas, puede aparecer una neovascularización con hipertrofia de vasos preexistentes, y el correspondiente aumento del flujo sanguíneo pélvico. La comprensión de las características del volumen y el flujo vascular en las diferentes situaciones clínicas permitirá al cirujano anticiparse a los problemas y tomar las medias preoperatorias e intraoperatorias apropiadas (incluyendo la disponibilidad de sangre y de sus derivados) para prevenir o abordar la hemorragia. La vasculatura pélvica está dotada con una extensa red de conexiones colaterales ( fig. 5-6 ) que proporcionan una rica comunicación anastomótica entre los distintos sistemas vasculares principales. Este grado de redundancia es importante para asegurar el aporte de oxígeno y nutrientes en el caso de una lesión mayor u otros compromisos vasculares. La ligadura de la arteria hipogástrica continúa usándose como estrategia para el manejo de la hemorragia pélvica masiva cuando otras medidas han fallado. La ligadura bilateral de las arterias hipogástricas, sobre todo cuando se combina con la ligadura de las arterias ováricas, disminuye drásticamente la presión del pulso en la pelvis, convirtiendo las características del flujo de un sistema arterial a uno venoso y permite el uso de canales colaterales de circulación para que continúe el aporte sanguíneo a las estructuras pélvicas. La importancia del flujo sanguíneo colateral se demuestra por las comunicaciones de embarazos después de la ligadura bilateral de ambas arterias hipogástricas y ováricas ( 6 ). La tabla 5-3 enumera los canales colaterales de circulación en la pelvis. Figura 5-4 Ligamentos y fascias para el sustentamiento de las vísceras pélvicas. Herramientas de imágenes Figura 5-5 El aporte sanguíneo de la pelvis. A) Vista sagital de la pelvis sin sus vísceras. B) Aporte sanguíneo a una víscera pélvica. Herramientas de imágenes Arteria Origen Trayecto Ramas Drenaje venoso Ovárica Surge de la superficie ventral de la aorta justo debajo del origen de los vasos renales Cruza sobre los vasos ilíacos comunes; próximo al uréter en casi todo su trayecto, lo cruza por encima mientras que está superficial al músculo psoas y discurre justo lateral al uréter cuando entra en la pelvis como parte del ligamento infundibulopélvico A los ovarios, trompas de Falopio, ligamento ancho, a menudo ramas pequeñas al uréter A la derecha drena en la vena cava inferior; a la izquierda en la vena renal izquierda 1. Cólica izquierda: Arteria mesentérica inferior (AMI) Arteria retroperitoneal impar izquierda que surge de la aorta a 2-5 cm proximal a su bifurcación AMI y sus ramas pasan sobre el músculo psoas izquierdo y los vasos ilíacos comunes; por encima del ala pélvica AMI discurre anterior al uréter y a los vasos ováricos se origina por encima del ala pélvica; irriga el colon transverso izquierdo, ángulo esplénico, colon descendente Vena mesentérica inferior que se 2. Sigmoidea: varias vacía en la vena ramas; irriga el esplénica colon sigmoide 3. Rectal superior (hemorroidal): se divide en dos ramas terminales para irrigar el recto División terminal de la Arteria ilíaca Trayecto oblicuo y lateral de unos 5 cm de aorta en la cuarta longitud común vértebra lumbar 1. Ilíaca externa 2. Ilíaca interna Está algo medial y posterior a las arterias; drena en la vena cava inferior 1. Epigástrica superficial: irriga la piel y el tejido subcutáneo de la pared abdominal anteroinferior 2. Pudenda externa: irriga la piel y el tejido subcutáneo del monte de Venus y la vulva anterior Ilíaca externa, arteria femoral Bifurcación lateral de la A lo largo del límite medial del músculo psoas y ilíaca común, empieza pared lateral de la pelvis; se convierte en arteria enfrente de la femoral después de pasar por debajo del ligamento articulación inguinal para irrigar la extremidad inferior lumbosacra 3. Ilíaca circunfleja superficial: irriga la piel/tejido subcutáneo de los flancos 4. Epigástrica inferior: irriga la capa musculofascial de la pared abdominal anteroinferior 5. Ilíaca circunfleja profunda: irriga la capa musculofascial de la pared abdominal inferior División posterior 1. Iliolumbar: se Está posterior a la arteria, y medial cuando ésta entra en el muslo anterior; drena en las venas ilíacas comunes anastomosa con las arterias lumbar y circunfleja ilíaca profunda; ayuda al aporte de la pared abdominal inferior, fosa ilíaca 2. Sacra lateral: irriga el contenido del canal sacro, músculo piriforme División anterior: 1. Obturatriz: irriga la fosa ilíaca, pubis posterior, músculo obturador interno 2. Pudenda interna Bifurcación medial de la arteria ilíaca común, Arteria ilíaca empieza enfrente de la Desciende bruscamente hacia la pelvis; se divide interna articulación en anterior y posterior a 3-4 cm de su origen (hipogástrica) lumbosacra; da el mayor aporte sanguíneo de la pelvis 3. Umbilical: remanente de la arteria umbilical fetal; antes daba ramas como el ligamento umbilical medial 4. Vesical superior, media e inferior: irrigan la vejiga y una o más ramas para el uréter 5. Rectal media (hemorroidal): irriga el recto, rama para la vagina media 6. Uterina: irriga el cuerpo uterino y el cuello del útero, con ramas para el extremo superior de la vagina, trompa, ligamento redondo y ovario 7. Vaginal: irriga la vagina 8. Glútea inferior: irriga músculos glúteos, músculos del muslo posterior 1. Rectal inferior (hemorroides): irriga el canal Profunda respecto de las arterias, de plexos complejos; drena en las venas ilíacas comunes anal, esfínter anal externo, piel perineal, con ramas para el elevador del ano Arteria pudenda interna Arteria ilíaca interna; da el mayor aporte sanguíneo al periné 2. Perineal: irriga la piel del periné, músculos Drena en las venas perineales ilíacas internas superficiales (bulbocavernoso, isquiocavernoso, transverso superficial del periné) Abandona la pelvis a través del orificio ciático mayor, discurre alrededor de la espina isquiática y entra en la fosa isquiorrectal a través del orificio ciático menor. En su camino al periné, está con el nervio pudendo en el canal del Alcock, un túnel de fascia sobre el músculo obturador interno 3. Clitorídea: irriga el clítoris, bulbo vestibular, glándula de Bartolino y uretra Vaso impar de la línea Arteria sacra media que surge de la Discurre sobre las vértebras lumbares inferiores, cara posterior de la sacro y cóccix media aorta terminal Arterias lumbares Ramas segmentarias Pasan por el lado de las 4 vértebras lumbares que surgen a cada nivel superiores, se divide en ramas anteriores y lumbar de la cara posteriores posterior de la aorta Las venas mesosacras, pares, Irriga las estructuras normalmente musculares y óseas de la drenan en la vena pared pélvica posterior ilíaca primitiva izquierda Irrigan la musculatura de la pared abdominal Venas hacia la (oblicuos vena cava inferior externo/interno, transverso abdominal) Consideraciones vasculares especiales El cirujano debe tener en cuenta ciertas relaciones anatómicas para prevenir la lesión de estructuras vasculares y la hemorragia subsiguiente a la hora de insertar un trocar en la pared abdominal anterior durante una laparoscopia. La arteria epigástrica inferior es una rama de la arteria ilíaca externa que nace del vaso originario en el borde medial del ligamento inguinal y cruza, cefálica, lateral y posterior, a la vaina del recto a nivel de la línea arcuata. Está a unos 1,5 cm lateral al pliegue umbilical medial que marca el sitio de la arteria umbilical obliterada. La bifurcación aórtica ocurre al nivel de L4 a L5, justo encima del promontorio sacro. La palpación del promontorio sacro para guiar la inserción del trocar permite que el cirujano pueda evitar las estructuras vasculares mayores en esta área (v. fig. 21-4 en el cap. 21). Linfáticos Los ganglios linfáticos pélvicos generalmente están organizados en grupos o cadenas y siguen el trayecto de los grandes vasos pélvicos de los cuales toman, normalmente, el nombre. Los ganglios más pequeños que están cerca de las estructuras viscerales normalmente se llaman como esos órganos. Los ganglios linfáticos de la pelvis reciben vasos linfáticos aferentes de las vísceras pélvicas y perineales, y de las estructuras parietales, y envían los linfáticos eferentes a grupos ganglionares más centrales. El número de ganglios linfáticos y su localización exacta es variable, sin embargo, ciertos ganglios tienden a ser relativamente constantes: Ganglio obturador, en el agujero obturador, cerca de los vasos y nervios obturadores. Ganglios en la unión de las venas ilíacas interna y externa. Ganglio ureteral en el ligamento ancho, cerca del cuello del útero, donde la arteria uterina cruza sobre el uréter. Ganglio de Cloquet o de Rosenmüller: el superior de los ganglios inguinales profundos que está en la apertura del canal femoral. La figura 5-7 ilustra el sistema linfático de la pelvis. La tabla 5-4 resume las cadenas linfáticas importantes de la pelvis y sus conexiones aferentes principales, de las estructuras pélvicas y perineales, más importantes. Hay extensas interconexiones entre los vasos linfáticos y los ganglios; normalmente está disponible más de una vía linfática para el drenaje de cada lado de la pelvis. Puede haber extensión del flujo linfático de forma bilateral y cruzada y grupos ganglionares enteros pueden ser saltados y alcanzar las cadenas más proximales. La evolución natural de la mayoría de las patologías malignas del tracto genital refleja directamente el drenaje linfático de esas estructuras, aunque las múltiples interconexiones, las diferentes vías linfáticas y la variabilidad individual hacen que la extensión deestas patologías sea un tanto impredecible. Las metástasis a ganglios linfáticos regionales son uno de los factores más importantes para el diseño de los planes de tratamiento para las patologías malignas ginecológicas, y para la predicción de los resultados a largo plazo. Figura 5-6 Los vasos sanguíneos colaterales de la pelvis. (Modificado de Kamina P. Anatomie gynécologique et obstétricale. París, Francia: Maloine Sa Éditeur, 1984:125, con permiso.) Herramientas de imágenes Nervios La pelvis está inervada tanto por el sistema nervioso autónomo como por el somático. Los nervios autónomos incluyen las fibrassimpáticas(adrenérgicas) yparasimpáticas(colinérgicas) y proporcionan la inervación principal de las estructuras genitales, urinaria y de las vísceras gastrointestinales y los vasos sanguíneos. Arteria primaria Arterias colaterales Aorta Arteria ovárica Arteria uterina Arteria rectal superior (arteria mesentérica inferior) Arteria rectal media Arteria rectal inferior (pudenda interna) Arterias lumbares Arteria iliolumbar Arterias vertebrales Arteria iliolumbar Arteria sacra media Arteria sacra lateral Ilíaca externa Arteria ilíaca circunfleja profunda Arteria iliolumbar Arteria glútea superior Arteria epigástrica inferior Arteria obturatriz Femoral Arteria femoral circunfleja media Arteria obturatriz Arteria glútea inferior Arteria femoral circunfleja lateral Arteria glútea superior Arteria iliolumbar Inervación somática Elplexo lumbosacro ( fig. 5-8 ) y sus ramas proporcionan la inervación somática motora y sensorial a la pared abdominal inferior, a los diafragmas pélvicos y urogenital, al periné y a la cadera y la extremidad inferior. Los nervios que se originan de los músculos, del tronco lumbosacro, de la división anterior de los cuatro nervios sacros superiores (plexo sacro), y de la división anterior del nervio coccígeo, y fibras del cuarto y quinto nervios sacros (plexo coccígeo), se encuentran en la superficie anterior del músculo piriforme y lateral al cóccix, respectivamente, profundos en la pelvis posterior. En la tabla 5-5 se enumeran las principales ramas por segmentos espinales y estructuras inervadas. Además de estas ramas, el plexo lumbosacro incluye nervios que inervan músculos de la pared pélvica lateral (obturador interno, piriforme), músculos de la cadera posterior, y el diafragma pélvico. Además, incluye un componente visceral, el nervio esplácnico. Los nervios que van a la zona cutánea de las zonas anterior, medial y lateral de las extremidades inferiores, así como a los músculos profundos del muslo, abandonan la pelvis pasando debajo del ligamento inguinal. Los nervios que van a la zona cutánea posterior y a las estructuras profundas de la cadera, muslo y de la pierna están profundos en la pelvis y no deberían ser susceptibles de lesionarse durante la cirugía pélvica. El nervio obturador discurre a lo largo de la pared lateral de la pelvis para pasar a través del agujero obturador hacia el muslo superior, y puede encontrarse en las disecciones más radicales que impliquen a la pared lateral de la pelvis, en las reparaciones paravaginales. El nervio pudendo cruza al piriforme para dirigirse con los vasos pudendos internos hacia la fosa isquiorrectal, donde se divide en sus tres ramas terminales para proporcionar la inervación principal del periné. Otros nervios contribuyen a la inervación cutánea del periné: Ramas labiales anteriores del nervio ilioinguinal: estos nervios emergen desde debajo del canal inguinal y, a través del anillo inguinal superficial, hacia el monte de Venus y la porción superior de los labios mayores. Rama genital del nervio genitofemoral: esta rama entra en el canal inguinal con el ligamento redondo y pasa a través del anillo inguinal superficial hacia la vulva anterior. Ramas perineales del nervio femorocutáneo posterior: después de dejar la pelvis a través del foramen ciático mayor, estas ramas discurren enfrente de la tuberosidad isquiática hacia la parte lateral del periné y los labios mayores. Ramas perforantes cutáneas del segundo y tercer nervios sacros: estas ramas perforan el ligamento sacrotuberoso para llegar a las nalgas y al periné contiguo. Nervios anococcígeos: estos nervios nacen desde S4 hasta S5 y también perforan el ligamento sacrotuberoso para llegar a la piel que está sobre el cóccix. Figura 5-7 El drenaje linfático de la pelvis femenina. La vulva y la parte inferior de la vagina drenan los ganglios inguinales superficiales y profundos, a veces directamente a los ganglios ilíacos (a través de la vena dorsal del clítoris) y al lado contrario. El cuello del útero y el extremo superior de la vagina drenan lateralmente a los ganglios parametriales, obturadores e ilíacos externos, y posteriormente, a través de los ligamentos uterosacros, a los ganglios sacros. El drenaje desde estos grupos ganglionares primarios es hacia arriba, a lo largo de ligamento infundibulopélvico, similar al drenaje del ovario y de las trompas de Falopio en los ganglios paraaórticos. La parte inferior del cuerpo uterino drena de la misma forma que el cuello del útero. Rara vez, el drenaje ocurre a lo largo del ligamento redondo hacia los ganglios inguinales. Herramientas de imágenes Ganglios Conexiones aferentes principales Aórtico/paraórtico Ovario, trompas de Falopio, cuerpo uterino (superior); drenaje a los ganglios ilíacos comunes Ilíaco común Drenaje de los ganglios ilíacos externos e internos Ilíaco externo Extremo superior de la vagina, cuello del útero, cuerpo uterino (superior); drenaje de los inguinales Ilíaco interno Extremo superior de la vagina, cuello del útero, cuerpo uterino (inferior) Sacros laterales Glúteos superiores Glúteos inferiores Obturadores Vesicales Rectales Parauterinos Inguinales Vulva, vagina inferior (raro: útero, trompa, ovario) Superficiales Profundos Inervación autónoma La inervación de las vísceras pélvicas se puede dividir, según su función, en un componenteeferentey otroaferente, o motor. Sin embargo, en realidad las fibras aferentes y eferentes están íntimamente asociadas en una compleja red entrelazada, y no pueden separarse anatómicamente. Figura 5-8 El plexo sacro. (Modificado de Kamina P. Anatomie gynécologique et obstétricale. París, Francia: Maloine Sa Éditeur. 1984:90, con permiso.) Herramientas de imágenes Nervio Segmento medular Inervación Iliohipogástrico T12, L1 Sensitiva: piel cerca de la cresta ilíaca, justo encima de la sínfisis del pubis Ilioinguinal L1 Sensitiva: muslo superior medial, monte de Venus, labios mayores Femorocutáneo lateral L2, L3 Sensitiva: muslo lateral hasta el nivel de la rodilla Femoral L2, L3, L4 Sensitiva: muslo anterior y medial, pierna y pie medial, articulaciones de cadera y rodilla Motora: ilíaco, músculos anteriores del muslo Genitofemoral L1, L2 Obturador L2, L3, L4 Sensitiva: vulva anterior (rama genital), muslo anterior medio/superior (rama femoral) Sensitiva: muslo y pantorrilla medios, articulaciones de cadera y rodilla Motora: músculos aductores del muslo Glúteo superior L4, L5, S1 Motora: músculos glúteos Glúteo inferior L4, L5, S1, S2 Motora: músculos glúteos Femorocutáneo posterior S1, S2, S3 Sensitiva: vulva, periné, muslo posterior Sensitiva: la mayoría de la pantorrilla, pie y articulaciones de la extremidad inferior L4, L5, S1, S2, S3 Ciático Motora: músculos posteriores del muslo, músculos de la pantorrilla y del pie Sensitiva: piel perianal, vulva y periné, clítoris, uretra, vestíbulo vaginal S2, S3, S4 Pudendo Motora: esfínter anal externo, músculos perineales, diafragma urogenital Inervación eferente A diferencia del sistema nervioso somático, las fibraseferentesdel sistema nervioso autónomo incluyen una sinapsis fuera del sistema nervioso central, necesitando dos neuronas para llevar cada impulso. En ladivisión simpática(toracolumbar) esta sinapsis está generalmente a cierta distancia del órgano al que inerva; por el contrario, en ladivisión parasimpática(craneosacra) la sinapsis está en el órgano a inervar o cerca de éste. Los axones de las neuronas preganglionares salen de la médula espinal para contactar con las neuronas periféricas, organizadas en agregados que se conocen como ganglios autónomos. Algunos de estos ganglios, junto con las fibras nerviosas de interconexión, forman un par de cordones longitudinales que se conocen como troncos simpáticos. Localizados lateralmente a la columna vertebral, desde la base del cráneo hasta el cóccix, los troncos simpáticos discurren junto al borde medial del músculo psoas desde T12 hasta la prominencia sacra, para pasar detrás de los vasos ilíacos comunes y continuar hacia la pelvis sobre la superficie anterior del sacro. En la superficie anterolateral de la aorta, el plexo aórtico forma una red laxa de fibras nerviosas con ganglios intercalados. Los ramos que surgen de los troncos simpáticos o los atraviesan se unen a este plexo y a sus subsidiarios. Los ovarios y parte de las trompas de Falopio y del ligamento ancho están inervados por el plexo ovárico, una red de fibras nerviosas que acompañan a los vasos ováricos y que se derivan de los plexos aórticos y renales. El plexo mesentérico inferior es subsidiario del plexo celíaco y del plexo aórtico y está localizado a lo largo de la arteria mesentérica inferior y de sus ramas, proporcionando inervación al colon izquierdo, al colon sigmoide y al recto. El plexo hipogástrico superior (nervio presacro) ( fig. 5-9 ) es la continuación del plexo aórtico debajo del peritoneo, frente a la aorta terminal, de la quinta vértebra sacra y del promontorio sacro, medial a los uréteres. Embebido en un tejido conjuntivo laxo, el plexo recubre los vasos sacros medios y normalmente está compuesto por dos o tres troncos fusionados de forma incompleta. Contiene fibras preganglionares de los nervios lumbares, fibras posganglionares de los ganglios simpáticos superiores de los troncos simpáticos sacros y fibras viscerales aferentes. Justo debajo del promontorio sacro, el plexo hipogástrico superior se divide en dos troncos nerviosos organizados de forma laxa, los nervios hipogástricos. Estos nervios discurren inferior y lateralmente para conectar con los plexos hipogástricos inferiores (plexos pélvicos) ( fig. 5-9 ), que son una densa red de nervios y ganglios que están a lo largo de las paredes laterales de la pelvis, recubriendo las ramas de los vasos ilíacos internos. El plexo hipogástrico inferior incluye fibras eferentes simpáticas, fibras aferentes (sensitivas) y fibras parasimpáticas que surgen de los nervios esplácnicos pélvicos (de S2 a S4, nervios erectores). Este plexo, par, es el final de la vía común del sistema nervioso visceral pélvico y se divide en tres porciones que representan la distribución de la inervación de las vísceras: Plexo vesical: Inervación: vejiga y uretra. Curso: a lo largo de los vasos vesicales. Plexo rectal medio (hemorroidal): Inervación: recto. Curso: a lo largo de los vasos rectales medios. Plexo uterovaginal (ganglio de Frankenhäuser): Inervación: útero, vagina, clítoris, bulbos vestibulares. Curso: a lo largo de los vasos uterinos y a través de los ligamentos cardinales y uterosacros; fibras simpáticas y sensitivas derivadas de T10, L1; fibras parasimpáticas derivadas de S2 a S4. Inervación aferente Las fibrasaferentesprovenientes de las vísceras y vasos pélvicos cruzan la misma ruta para proporcionar al sistema nervioso central la entrada de señales sensitivas. Además, están implicadas en los arcos reflejos necesarios para la función de la vejiga, los intestinos y el tracto genital. Las fibras aferentes alcanzan el sistema nervioso central para hacer la primera sinapsis en los ganglios espinales posteriores. La neurectomía presacra, en la cual un segmento del plexo hipogástrico superior se divide y se reseca para interrumpir las fibras sensitivas procedentes del útero y del cuello del útero, se ha asociado con el alivio de la dismenorrea secundaria a la endometriosis en aproximadamente un 50 a un 75% de los casos en los que se ha usado ( 7 , 8 ). Las fibras eferentes de los anejos viajan con el plexo ovárico; así, con la resección del nervio presacro no se alivia el dolor originado en el ovario o en la trompa. Debido a que este plexo también contiene fibras nerviosas eferentes simpáticas y parasimpáticas entremezcladas con las fibras aferentes, puede haber alteraciones en la función intestinal o vesical. Un procedimiento quirúrgico alternativo recomendado en los últimos años es la resección de una porción de los ligamentos uterosacros; debido a que éstos contienen numerosas fibras nerviosas con una inervación más específica del útero, se ha postulado que las funciones vesical y rectal serían menos vulnerables a las alteraciones. El bloqueo anestésico de los nervios pudendos se realiza con más frecuencia para aliviar el dolor del parto vaginal no complicado, pero también aporta una anestesia útil para procedimientos quirúrgicos menores en el periné. Este bloqueo nervioso puede llevarse a cabo por vía transvaginal o a través del periné. Se inserta una aguja hacia la espina isquiática, con la punta dirigida discretamente hacia posterior y a través del ligamento sacroespinoso. Durante la inyección del agente anestésico, se deben realizar aspiraciones frecuentes para evitar la inyección en los vasos pudendos que viajan junto al nervio. Figura 5-9 Los nervios presacros. Herramientas de imágenes Volver al principio Vísceras pélvicas Desarrollo embrionario Los tractos genitales y urinarios femeninos están íntimamente relacionados, no sólo desde el punto de vista anatómico sino también embrionario. Ambos se derivan, en su mayor parte, del mesodermo y endodermo primitivos, y existe evidencia de que el aparato urinario embrionario tiene un efecto inductor importante en el desarrollo del aparato genital. Alrededor del 10% de los niños nacen con alguna anomalía del aparato genitourinario, y las anomalías en uno de los aparatos frecuentemente se ven reflejadas en anomalías en otro ( 9 ). Las alteraciones del desarrollo pueden desempeñar una importante función en el diagnóstico diferencial de algunos signos y síntomas clínicos, y tienen una implicación especial en la cirugía pélvica ( 9 , 10 , 11 , 12 , 13 ). Por lo tanto, es importante que el ginecólogo tenga conocimientos básicos de embriología. A continuación se presenta una descripción del aparato urinario, los genitales internos y los genitales externos en orden de aparición inicial, aunque la mayoría se desarrollende forma simultánea. El desarrollo de cada una de estas regiones acontece sincrónicamente a una edad embrionaria temprana ( tabla 5-6 ). Semanas de gestación Desarrollo genital Desarrollo urinario 4-6 Septo urorrectal Pronefros Formación de los pliegues cloacales, tubérculo genital Mesonefros/conducto mesonéfrico Esbozos ureterales, metanefros 6-7 Crestas genitales Extrofia de los conductos mesonéfricos y los uréteres en la pared vesical Fin de la fase indiferente del desarrollo genital Formación de cálices mayores y menores Desarrollo de los cordones sexuales primitivos Los riñones empiezan a ascender Formación de los conductos paramesonéfricos Engrosamientos labioescrotales 8-11 Los conductos paramesonéfricos distales empiezan a El riñón se vuelve funcional fusionarse Formación de los bulbos senovaginales 12 Desarrollo del clítoris y del vestíbulo vaginal 20 Canalización de la placa vaginal 32 Sistema de conductos colectores renales completo Aparato urinario Riñones, sistema colector renal, uréteres Los riñones, el sistema colector renal y los uréteres derivan de la masa longitudinal del mesodermo (conocida como cordón nefrogénico) que se encuentran a cada lado de la aorta primitiva. Esta estructura origina los tres grupos de estructuras urinarias cada vez más avanzadas. Cada una de ellas se desarrolla más caudalmente que su predecesora. El pronefros, o «primer riñón», es rudimentario y afuncional; es sucedido por el «riñón intermedio» o mesonefros, que se cree que funciona brevemente antes de desaparecer. Aunque el mesonefros es transitorio como órgano excretor, su conducto, el conducto mesonéfrico o de Wolf, tiene una importancia excepcional por las siguientes razones: Crece caudalmente dentro del embrión en desarrollo para abrir, por primera vez, un canal excretor en la cloaca primitiva hacia el «mundo exterior». Sirve como punto de inicio para el desarrollo del metanefros, que será el riñón definitivo. Al final se diferenciará en el conducto del aparato sexual del varón. Aunque desaparezca en el feto masculino, hay evidencia de que el conducto mesonéfrico tiene un papel inductor para el desarrollo del conducto paramesonéfrico o conducto de Müller ( 10 ). El desarrollo delmetanefroses iniciado por los esbozos ureterales, que brotan de los conductos mesonéfricos distales; estos esbozos se extienden cranealmente y penetran en la porción del cordón nefrogénico, conocido como elblastema metanéfrico. Los esbozos ureterales empiezan a ramificarse secuencialmente con cada una de las yemas cubiertas por blastema metanéfrico. Éste, al final, formará las unidades funcionales renales (las nefronas), mientras que los esbozos ureterales se convertirán en el sistema de conductos colectores de los riñones (tubos colectores, cálices menores y mayores, y pelvis renal) y los uréteres. Aunque estos tejidos primitivos se diferenciarán a lo largo de vías separadas, son interdependientes en cuanto a las influencias que ejercen sobre cada uno de ellos; ninguno puede desarrollarse solo. Al principio, los riñones estarán en la pelvis pero, posteriormente, ascenderán a su localización definitiva, rotando casi 90 grados durante este proceso debido a que la parte más caudal del embrión crecerá alejándose de ellos. Su aporte sanguíneo, que inicialmente surge como ramas de las arterias sacras medias y de las ilíacas comunes, viene de ramas de la aorta progresivamente mayores hasta que se forman las arterias renales definitivas. Los vasos previos desaparecerán. Vejiga y uretra La cloaca se forma como resultado de la dilatación de la apertura del feto al exterior. Está dividida por el septo mesenquimatoso urorrectal en un seno urogenital, anterior, y el recto, posterior. La vejiga y la uretra provienen de la parte más superior del seno urogenital. El mesénquima que lo rodea contribuirá a formar sus capas muscular y serosa. Al seno urogenital inferior restante se le conoce como seno urogenital definitivo o fálico. De forma concomitante, los conductos mesonéfricos distales, y los esbozos ureterales unidos a ellos, se incorporan a la pared posterior de la vejiga en el área que formará el trígono vesical. Como resultado del proceso de absorción, al final, el conducto mesonéfrico se abre independientemente en el seno urogenital debajo del cuello de la vejiga. El alantoides, que es un divertículo vestigial del intestino posterior que se extiende hacia el ombligo y se continúa con la vejiga, pierde su luz y se convierte en una banda fibrosa, conocida como uraco o ligamento umbilical medial. En raras ocasiones, el uraco se mantiene parcialmente permeable, formando quistes uracales, o completamente patente con la formación de fístulas urinarias hacia el ombligo. Aparato genital Aunque el sexo genético está determinado en el momento de la fecundación, el aparato genital temprano es indistinguible entre ambos sexos en estadios embrionarios. Esto se conoce como «estado indiferenciado» del desarrollo genital, durante el cual los fetos, tanto femeninos como masculinos, tienen gónadas con unas regiones corticales y medulares grandes, juegos duales de conductos genitales y los genitales externos tienen una apariencia similar. Clínicamente, el sexo no es aparente hasta alrededor de la semana 12 de desarrollo embrionario y depende de la producción del factor determinante testicular y posteriormente de los andrógenos de las gónadas masculinas. El desarrollo femenino se ha denominado la «vía de desarrollo por defecto del embrión humano», que no requiere estrógenos sino la ausencia de testosterona. Genitales internos Lascélulas germinales primordialesmigran desde el saco vitelino, a través del mesenterio del intestino posterior, al mesénquima de la pared posterior del cuerpo a la altura del décimo segmento torácico, que es el sitio inicial del futuro ovario ( figs. 5-10 y 5-11 ). Una vez que las células germinales alcanzan esta área, inducen la proliferación del mesonefros y del epitelio celómico adyacentes para formar un par de crestas genitales, mediales al mesonefros. El desarrollo de la gónada es totalmente dependiente de esta proliferación debido a que estas células forman un agregado de células de soporte (los cordones sexuales primitivos) que envuelven las células germinales, y sin los que la gónada degeneraría. Conductos de MüllerLosconductos paramesonéfricosode Müllerse forman laterales a los conductos mesonéfricos; crecen caudalmente y después medialmente para fundirse enla línea media. Contactan con el seno urogenital en la región de la uretra posterior en un ligero engrosamiento conocido como el tubérculo del seno urogenital. El desarrollo posterior está controlado por la presencia, o ausencia, de factor determinante testicular, codificado por el cromosoma Y, y producido en las células somáticas de los cordones sexuales. El factor determinante testicular provoca la degeneración de la corteza gonadal, y la diferenciación de la región medular hacia células de Sertoli. Figura 5-10 Cambios comparativos en el desarrollo embrionario temprano masculino y femenino. Herramientas de imágenes Figura 5-11 El desarrollo embrionario del tracto genital femenino. La formación del útero y de la vagina. A) El útero y el extremo superior de la vagina empiezan a formarse cuando los conductos paramesonéfricos se fusionan mutuamente, cerca de su unión a la pared posterior del seno urogenital. B, C) Los conductos se van fusionando en dirección craneal entre el tercer y cuarto mes. Cuando los conductos paramesonéfricos se van separando de la pared posterior del cuerpo, arrastran con ellos un pliegue de membrana peritoneal, formando los ligamentos anchos del útero. A-C) El extremo inferior de la vagina se forma a partir de los bulbos senovaginales, en la pared posterior del seno urogenital primitivo. Herramientas de imágenes Las células de Sertoli secretan una glucoproteína conocida comohormona antimuleriana(AMH), que provoca la regresión del sistema de conductos paramesonéfricos en el embrión masculino y es la señal probable para la diferenciación de las células de Leydig del mesénquima de alrededor. Las células de Leydig producen testosterona y, con la enzima convertidora 5α-reductasa, dihidrotestosterona. La testosterona es la responsable de la evolución del sistema del conducto mesonéfrico hacia los conductos deferentes, los epidídimos, los conductos eyaculadores y las vesículas seminales. En la pubertad, la testosterona conduce hacia la espermatogénesis y a los cambios en las características sexuales primarias y secundarias. La dihidrotestosterona desencadena el desarrollo de los genitales externos masculinos y de la próstata y las glándulas bulbouretrales. En ausencia del factor determinante testicular, en los cordones sexuales la médula regresa y la cortical se rompe en racimos celulares aislados (los folículos primordiales). Las células germinales se diferencian en ovogonias y entran en la primera división meiótica como ovocitos primarios, punto en el cual detienen su desarrollo hasta la pubertad. En ausencia de AMH, el sistema del conducto mesonéfrico degenera aunque, en al menos una cuarta parte de las mujeres adultas ( 11 ), se pueden encontrar remanentes en el mesovario (epoophoron, paroophoron) o a lo largo de la pared lateral del útero o de la vagina (quiste del conducto de Gartner). El sistema del conducto paramesonéfrico se desarrolla posteriormente. La parte inferior, fusionada, se convierte en el canal uterovaginal, que posteriormente se convertirá en el epitelio y las glándulas del útero y de la vagina superior. La estroma endometrial y el miometrio se diferencian del mesénquima de alrededor. La parte craneal, sin fusionar, de los conductos paramesonéfricos se abre hacia la cavidad celómica (futura cavidad peritoneal) y se convertirá en las trompas de Falopio. La fusión de los conductos paramesonéfricos une dos pliegues del peritoneo que se convertirán en el ligamento ancho. Éste divide la cavidad pélvica en dos fondos de saco, el posterior o rectouterino y el anterior o vesicouterino. Entre las hojas del ligamento ancho, el mesénquima prolifera y se diferencia en tejido conjuntivo laxo y músculo liso. VaginaLa vagina se forma en el tercer mes de vida embrionaria. Mientras se forma el canal uterovaginal, el tejido endodérmico del tubérculo del seno urogenital comienza a proliferar formando un par de bulbos sinovaginales, que formarán el 20 % inferior de la vagina. La porción más inferior del canal uterovaginal se ocluye en un cordón sólido de tejido (la placa vaginal), cuyo origen no está claro. A lo largo de los 2 meses siguientes, este tejido se alarga y se canaliza, por un proceso de descamación central, y las células de la periferia se convierten en el epitelio vaginal. La pared fibromuscular de la vagina se origina del mesodermo del canal uterovaginal. Glándulas genitales accesoriasLas glándulas genitales accesorias femeninas se desarrollan como excrecencias de la uretra (glándulas parauretrales o de Skene) y del seno urogenital definitivo (glándulas vestibulares mayoreso deBartholin). Aunque al principio los ovarios se desarrollan en la región torácica, posteriormente llegarán a la pelvis mediante un complicado proceso de descenso que, por crecimiento diferencial, está controlado por un cordón ligamentoso llamado gubernaculum, que está unido por su porción superior al ovario y por su porción inferior a la región de los futuros labios mayores. El gubernaculum se adhiere al conducto paramesonéfrico en la zona superior, donde está fusionado y así aquel queda dividido en dos estructuras separadas. Según se va atrayendo al ovario y a su mesenterio (el mesovario) hacia la porción superior del ligamento ancho, la parte más proximal del gubernaculum se convierte en el ligamento ovárico, y el gubernaculum distal se convertirá en el ligamento redondo. Genitales externos Al inicio de la quinta semana de vida embrionaria se forman unos pliegues de tejido a cada lado de la cloaca y se encuentran en la línea media, anteriormente, para formar el tubérculo genital ( fig. 5-12 ). Con la división de la cloaca por el septo urorrectal y la formación siguiente del periné, estos pliegues cloacales son conocidos, en su parte anterior, como los pliegues urogenitales y, en su parte posterior, como los pliegues anales. El tubérculo genital comienza a crecer. En el embrión femenino, este crecimiento se enlentece gradualmente para convertirse en el clítoris y los pliegues urogenitales formarán los labios menores. En el embrión masculino, el tubérculo genital continúa creciendo para formar el pene y se cree que los pliegues urogenitales se fusionan para rodear la uretra peneana. Se desarrolla otro par de eminencias, laterales a los pliegues urogenitales, conocidas, en su estado indiferenciado, como engrosamientos labioescrotales. En ausencia de andrógenos, éstos permanecen sin fusionarse en su mayor parte, para formar los labios mayores. El seno urogenital definitivo dará paso al vestíbulo vaginal, dentro del cual se abre la uretra, la vagina y las glándulas vestibulares mayores. Correlaciones clínicas El desarrollo de alteraciones de los aparatos genital y urinario puede explicarse y entenderse considerando el desarrollo embrionario femenino y masculino. Debido al desarrollo entrelazado de estos dos aparatos, es fácil comprender que las alteraciones en uno de ellos pueden estar asociadas con alteraciones en el otro ( 12 ). Aparato urinario Las alteraciones del tracto urinario proceden de defectos en los esbozos ureterales, del blastema metanéfrico o de las alteraciones inductoras entre ellos. Agenesia renal La agenesia renal ocurre cuando uno o ambos esbozos ureterales no se forman o degeneran, y el blastema metanéfrico, por lo tanto, no es inducido para formar nefronas. La agenesia renal bilateral no es compatible con la supervivencia posnatal, pero los niños con un solo riñón normalmente sobreviven y el riñón único sufre una hipertrofia compensadora. La agenesia renal unilateral frecuentemente está asociada con ausencia o alteraciones de las trompas de Falopio, del útero o de la vagina, los derivados de los conductos paramesonéfricos. Figura 5-12 Cambios comparativos en el desarrollo de los genitales externos masculino y femenino. A) En ambos sexos, el desarrollo sigue un patrón uniforme hasta la séptima semana y a partir de ahí comienza a diferenciarse. B) Los genitales externos masculinos. C) Los genitales externos femeninos. Herramientas de imágenes Anomalías en la posición renal Las anomalías en la posición renal ocurren por las alteraciones en el ascenso normal de los riñones. El resultado más común es un riñón pélvico malrotado. El riñón en herradura, en el cual los riñones están fusionados a lo largo de la línea media, aparece aproximadamente en 1 de cada 600 individuos y también tiene una posición final más baja de lo normal, debido a que su ascenso normal está impedido por la raíz de la arteria mesentérica inferior. Duplicación del uréter superior y de la pelvis renal La duplicación del uréter superior y de la pelvis renal son relativamente comunes como resultado de la bifurcación prematura de los esbozos ureterales. Si se desarrollan dos esbozos ureterales, habrá una duplicación completa del sistema colector. En esta situación, un esbozo ureteral se abrirá normalmente en la pared posterior de la vejiga y el segundo esbozo será llevado distalmente al conducto mesonéfrico para formar un orificio ureteral en la uretra, la vagina o el vestíbulo vaginal; el síntoma de presentación inicial será la incontinencia. La mayoría de las anomalías urinarias presentadas anteriormente permanecen asintomáticas a no ser que sobrevenga una osbtrucción o una infección. En este caso, deben incluirse las alteraciones en el desarrollo embrionario en el diagnóstico diferencial. Aparato genital Debido a que el desarrollo temprano del aparato genital es similar en ambos sexos, los defectos congénitos del desarrollo sexual, que normalmente surgen por varias alteraciones cromosómicas, tienden a presentarse clínicamente con genitales externos ambiguos. Estos trastornos son conocidos comoestados intersexualesohermafroditismoy se clasifican de acuerdo con la apariencia histológica de las gónadas (v. cap. 24). Hermafroditismo verdaderoLos individuos con hermafroditismo verdadero tienen tanto tejido ovárico como testicular, más comúnmente como un compuesto ovotestes, pero en ocasiones con un ovario en un lado y un testículo en el otro. En este último caso, pueden desarrollarse una trompa de Falopio y un cuerno uterino en el lado del ovario debido a la ausencia local de AMH. El hermafroditismo verdadero es un trastorno extremadamente raro, asociado a mosaicismo cromosómico, a mutaciones o a un clivaje anormal que implique a los cromosomas X e Y. SeudohermafroditismoEn los individuos con seudohermafroditismo, el sexo genético indica un sexo mientras que los genitales externos tienen las características del otro sexo. Los hombres con seudohermafroditismo son hombres genéticos con genitales externos feminizados, manifestándose de forma más común como hipospadias (desembocadura uretral en la superficie ventral del pene) o como una fusión incompleta de los pliegues urogenitales o labioescrotales. Las mujeres con seudohermafroditismo son mujeres genéticas con genitales externos virilizados, entre los que se incluyen la hipertrofia clitorídea y distintos grados de fusión de los pliegues urogenitales y labioescrotales. Ambos casos de seudohermafroditismo están causados bien por niveles anómalos de hormonas sexuales bien por anomalías en los receptores de las hormonas sexuales. Otra categoría importante de anomalías del tracto genital incluye varios tipos de malformaciones uterovaginales ( fig. 5-13 ) que ocurren en un 0,16% de las mujeres ( 13 ). Se cree que estas malformaciones son el resultado de una o más de las siguientes situaciones: Fusión incorrecta de los conductos paramesonéfricos. Desarrollo incompleto de uno de los conductos paramesonéfricos. Fallo en el desarrollo de parte del conducto paramesonéfrico de uno o de ambos lados. Canalización ausente o incompleta de la placa vaginal. Figura 5-13 Tipos de anomalías congénitas. A) Útero doble (útero didelfo) y vagina doble. B) Útero doble con vagina única. C) Útero bicorne. D) Útero bicorne con un cuerno izquierdo rudimentario. E) Útero septo. F) Útero unicorne. Herramientas de imágenes Estructuras genitales Vagina En la figura 5-14 se presenta una sección sagital de la pelvis femenina. La vagina es un tubo fibromuscular hueco que se extiende desde el vestíbulo vulvar hasta el útero. En posición de litotomía dorsal, la vagina se dirige a posterior, hacia el sacro, mientras que es casi horizontal estando de pie. En su extremo superior está unida al útero justo por encima del cuello del útero. Los espacios entre el cuello del útero y la vagina se conocen como fórnix vaginales anterior, posterior y lateral vaginal. Debido a que la vagina está unida en su parte posterior en una posición más alta, comparado con su parte anterior, la pared vaginal posterior es alrededor de 3 cm más larga que la anterior. El fórnix vaginal posterior está separado del fondo de saco posterior y de la cavidad peritoneal por la pared vaginal y el peritoneo. Esta proximidad tiene utilidad clínica, tanto diagnóstica como terapéutica. La culdocentesis (una técnica en la cual se inserta una aguja justo detrás del cuello del útero, a través de la pared vaginal, en el peritoneo) se ha usado para valorar la hemorragia intraperitoneal (p. ej., en el embarazo ectópico roto, con un cuerpo lúteo hemorrágico y otras hemorragias intraabdominales), el pus (p. ej., en la enfermedad inflamatoria pélvica o en abscesos abdominales rotos) y otros líquidos intraabdominales (p. ej., ascitis). La incisión hacia la cavidad peritoneal en esta localización vaginal, conocida como colpotomía posterior, puede emplearse como apoyo para la escisión laparoscópica de masas anexiales, para extraer la masa intacta a través de la pared vaginal posterior. Figura 5-14 Las vísceras pélvicas. Sección sagital de la pelvis femenina, con las vísceras pélvicas y sus relaciones. Herramientas de imágenes La vagina está unida a la pared pélvica lateral mediante conexiones fasciales endopélvicas, alarco tendinoso(línea blanca), que se extiende desde el hueso pubis hasta la espina isquiática. Esta conexión convierte la luz vaginal en una hendidura transversal, con las paredes anterior y posterior yuxtapuestas; se llama sulcus vaginal a los espacios laterales donde se encuentran estas paredes. En algunos cistoceles se encuentran desinserciones laterales de estas uniones, responsables de su formación. La apertura de la vagina puede estar cubierta por una membrana o rodeada por un pliegue de tejido conjuntivo llamadohimen. Este tejido normalmente es reemplazado más tarde por unos colgajos tisulares irregulares, cuando empieza la actividad sexual y nacen los hijos. La vagina inferior está algo estrechada cuando pasa a través del hiato urogenital en el diafragma pélvico; la vagina superior es más espaciosa. Sin embargo, toda la vagina se caracteriza por su distensibilidad, que es más evidente durante el parto. La vagina está en contacto íntimo con la pared anterior de la uretra, el cuello de la vejiga y la región del trígono, y con la vejiga posterior; posteriormente, está en asociación con el cuerpo perineal, el canal anal, el recto inferior y el fondo de saco posterior. Se encuentra separada de los tractos urinarios inferior y del gastrointestinal por sus capas envolventes de composición fibromuscular conocidas comofascia endopélvica. La vagina se compone de tres capas: Mucosa: epitelio escamoso estratificado no queratinizado, sin glándulas. La lubricación vaginal se realiza fundamentalmente por trasudación, con la contribución de las secreciones de las glándulas cervicales y de las de Bartolino. La mucosa tiene un patrón característico de surcos y pliegues transversales conocidos como rugosidades. Es sensible a hormonas, respondiendo a la estimulación con estrógenos con proliferación y maduración. La mucosa está colonizada por una flora bacteriana mixta, predominando los lactobacilos; su pH normal está entre 3,5 y 4,5. Muscular: tejido conjuntivo y músculo liso, organizado laxamente de forma circular en las capas interiores, y longitudinal en las capas exteriores. Adventicia: fascia endopélvica, adherente a la muscular subyacente. Aporte sanguíneo El aporte sanguíneo de la vagina implica la arteria vaginal y ramas de la uterina, de la rectal medial y de las arterias pudendas internas. Inervación La inervación de la vagina es de la siguiente forma: la vagina superior, por el plexo uterovaginal; la vaginal distal, por el nervio pudendo. Útero El útero es un órgano fibromuscular dividido normalmente en un cuello del útero inferior y un cuerpo superior o cuerpo uterino ( fig. 5-15 ). Cuello del útero La porción del cuello del útero expuesta en la vagina es el exocérvix o portio vaginalis. Tiene una superficie redondeada convexa con una apertura hacia el canal endocervical redondeada o hendida (el orificio externo). El canal endocervical tiene unos 2 o 3 cm de longitud y se abre proximalmente en la cavidad endometrial en el orificio interno. Figura 5-15 El útero, las trompas de Falopio y los ovarios. Herramientas de imágenes La mucosa cervical generalmente contiene tanto epitelio escamoso estratificado, característico del exocérvix, como epitelio columnar secretor de moco, característico del canal endocervical. Sin embargo, la intersección donde se encuentran estos dos epitelios, la unión escamocolumnar, es topográficamente variable y dependiente de la estimulación hormonal. Este límite dinámico, la zona de transformación, es la más vulnerable a la aparición de neoplasias escamosas. En la primera infancia, durante el embarazo o con el uso de anticonceptivos orales, el epitelio columnar puede salir del canal endocervical hacia el exocérvix, situación conocida como eversión o ectopia. Después de la menopausia, la zona de transformación normalmente retrocede por completo hacia el canal endocervical. La producción de moco cervical está bajo influencia hormonal. Varía desde un moco claro y fino, alrededor del momento de la ovulación, hasta uno escaso y espeso en la fase postovulatoria del ciclo. Debajo de la mucosa y la submucosa, el cuello del útero está compuesto de tejido conjuntivo fibroso y una pequeña cantidad de músculo liso organizado circularmente. Cuerpo El cuerpo del útero varía de tamaño y forma dependiendo del estatus hormonal y de los embarazos previos. En el nacimiento, el cuello del útero y el cuerpo tienen, aproximadamente, el mismo tamaño; en la mujer adulta, el cuerpo ha crecido de dos a tres veces más que el cuello del útero. También es variable la posición del útero en relación a otras estructuras pélvicas y generalmente se describe atendiendo a su posición (anterior, media o posterior), su flexión y su versión. La flexiónes el ángulo entre el eje mayor del cuerpo uterino y su cuello, mientras que laversiónes el ángulo de la unión del útero con la parte superior de la vagina. La posición anormal del útero puede, ocasionalmente, aparecer como secundaria a una patología pélvica asociada, como la endometriosis o las adherencias. El cuerpo del útero está dividido en varias regiones distintas. El área en la cual el canal endocervical se abre a la cavidad endometrial se conoce comoel istmo o segmento uterino inferior.A cada lado de la porción superior del cuerpo uterino, un área en forma de embudo recibe la inserción de las trompas de Falopio y se llaman loscuernos uterinos;el útero por encima de este área es el fondo uterino. La cavidad endometrial tiene forma triangular y representa la superficie mucosa del cuerpo uterino. El epitelio es columnar con formaciones glandulares y un estroma especializado. Sufre cambios estructurales y funcionales cíclicos durante la edad reproductiva, con una pérdida regular del endometrio superficial y su regeneración desde la capa basal. La capa muscular del útero, el miometrio, consiste en fibras musculares lisas entrelazadas de un grosor variable, de 1,5 a 2,5 cm. Algunas de las fibras más exteriores se continúan con las de la trompa y el ligamento redondo. El peritoneo recubre la mayoría del cuerpo del útero y de la cara posterior del cuello del útero y es conocido como la serosa. Lateralmente, el ligamento ancho (una doble capa de peritoneo que cubre el pedículo neurovascular que irriga el útero) se inserta en el cuello y en el cuerpo del útero. En la parte anterior, la vejiga está sobre las regiones ístmica y cervical del útero. Aporte sanguíneo El aporte sanguíneo del útero es la arteria uterina, que se anastomosa con las arterias ovárica y vaginal. Inervación El aporte nervioso del útero es el plexo uterovaginal. Trompas de Falopio Se denominananejosel conjunto de trompas de Falopio y ovarios. Las trompas de Falopio son unas estructuras pares y huecas que representan la región proximal, sin fusionar, de los conductos de Müller. Su longitud varía de 7 a 12 cm, y tienen varias funciones: recogida de los óvulos, generación de un ambiente apropiado para la concepción y el transporte y nutrición del óvulo fecundado. Las trompas están divididas en varias regiones: Intersticial: porción más estrecha de la trompa que está dentro de la pared uterina y forma los orificios tubáricos en la cavidad endometrial. Ístmica: segmento estrecho más cercano a la pared uterina. Ampolla: segmento con el diámetro más largo, lateral al istmo. Fimbria (infundíbulo): orificio abdominal de la trompa, en forma de tubo, que se abre a la cavidad peritoneal; esta apertura tiene el borde con numerosas proyecciones digitales, como flecos, que aportan una superficie amplia para la captación de los óvulos. La fimbria ovárica es una conexión entre el final de la trompa y el ovario, acercándolos. La mucosa tubárica es un epitelio columnar ciliado cuya arquitectura se vuelve progresivamente más compleja según se acerca el extremo fimbriado. La muscular consiste en una capa interna, circular, y otra externa, longitudinal, de músculo liso. La trompa está recubierta por peritoneo y está conectada a través de su mesenterio (mesosálpinx), situado dorsal al ligamento redondo, al borde superior del ligamento ancho. Aporte sanguíneo El aporte vascular de las trompas de Falopio procede de las arterias uterinas y ováricas. Inervación La inervación de las trompas de Falopio viene del plexo uterovaginal y del plexo ovárico. Ovarios Los ovarios son estructuras gonadales pares que están suspendidas entre la pared pélvica y el útero mediante el ligamento infundibulopélvico, lateralmente, y el ligamento uteroovárico, medialmente. En la porción inferior, la superficie hiliar del cada ovario está unida al ligamento ancho por su mesenterio (mesovario), que está dorsal al mesosálpinx y a la trompa de Falopio. Las estructuras neurovasculares principales alcanzan el ovario a través del ligamento infundibulopélvico y lo hacen por el mesovario. El tamaño normal del ovario varía, con medidas de hasta 5 × 3 × 3 cm. Las variaciones de su dimensión son consecuencia de la producción hormonal endógena, que varía con la edad y con cada ciclo menstrual. Sustancias exógenas como los anticonceptivos orales, los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas o los fármacos inductores de la ovulación, estimulan o suprimen la actividad ovárica y, por lo tanto, afectan a su tamaño. Cada ovario está formado por una corteza y una médula, y cubierto por una capa simple de epitelio columnar aplanado, o columnar bajo, que se continúa con el peritoneo del mesovario. La corteza está compuesta de estroma especializado y folículos en varios estadios de desarrollo o regresión. La médula ocupa una pequeña porción del ovario en su región hiliar, y está compuesta principalmente por tejido fibromuscular y vasos sanguíneos. Aporte sanguíneo El aporte sanguíneo del ovario es la arteria ovárica, que se anastomosa con las arterias uterinas. Inervación La inervación del ovario viene del plexo ovárico y del plexo uterovaginal. Tracto urinario Uréteres El uréter es el conducto urinario que va del riñón a la vejiga. Mide alrededor de 25 cm de longitud y su localización es totalmente retroperitoneal. La mitad inferior de cada uréter atraviesa la pelvis después de cruzar los vasos ilíacos comunes en el sitio de su bifurcación, justo medial a los vasos ováricos. Desciende, dentro de la pelvis, adherido al peritoneo de la pared lateral pélvica y de la hoja medial del ligamento ancho y entra en la base de la vejiga anterior a la porción superior de la vagina, viajando oblicuamente por la pared vesical para terminar en el trígono vesical. La mucosa ureteral es un epitelio de transición. La muscular consiste en una capa interna, longitudinal, y otra externa, circular, de músculo liso. Una vaina de tejido conjuntivo, que es adherente al peritoneo, envuelve el uréter Aporte sanguíneo El aporte sanguíneo es variable, con participación de las arterias renales, ovárica, ilíaca común, ilíaca interna, uterina y vesical. Inervación La inervación se realiza a través del plexo ovárico y del plexo vesical. Vejiga y uretra Vejiga La vejiga es un órgano hueco, de forma esférica cuando está llena, que almacena la orina. Su tamaño varía con el volumen de orina, normalmente alcanza un volumen máximo de al menos 300 ml. La vejiga con frecuencia se divide en dos áreas significativas fisiológicamente: La base de la vejiga, formada por el trígono urinario posteriormente y por un área engrosada del detrusor anteriormente. Las tres esquinas del trígono están formadas por los dos orificios ureterales y por la apertura de la uretra en la vejiga. La base de la vejiga recibe inervación simpática alfaadrenérgica y es el área responsable del mantenimiento de la continencia. La cúpula de la vejiga es el resto de la vejiga por encima de la base de ésta. Tiene inervación parasimpática y es la responsable de la micción. La vejiga está colocada posterior al pubis y a la pared abdominal anterior, y anterior al cuello del útero, extremo superior de la vagina, y parte del ligamento cardinal. Lateralmente, está limitada por el diafragma pélvico y el músculo obturador interno. La mucosa vesical consiste en epitelio de transición y la pared muscular (detrusor). Más que estar organizada en capas, está compuesta por fibras musculares entremezcladas. Aporte sanguíneo El aporte sanguíneo a la vejiga viene de las arterias vesicales superior, media e inferior, con participación de los vasos uterinos y vaginales. Inervación La inervación de la vejiga viene del plexo vesical, con participación del plexo uterovaginal. Uretra El cuello vesical es la región de la vejiga que recibe e incorpora la luz uretral. La uretra femenina tiene alrededor de 3 a 4 cm de longitud y se extiende desde la vejiga hasta el vestíbulo, viajando inmediatamente anterior a la vagina. La uretra está recubierta por epitelio escamoso no queratinizado que responde a la estimulación por estrógenos. Las glándulas parauretrales o de Skene están dentro de la submucosa de la superficie dorsal de la uretra, y se vacían a través de conductos en la luz uretral. Distalmente, estas glándulas se vacían en el vestíbulo, a cada lado del orificio uretral externo. La infección crónica de las glándulas de Skene, con obstrucción de sus conductos y dilatación quística, se cree que es un factor provocador del desarrollo de divertículos suburetrales. La uretra contiene una capa muscular interna de fibras musculares lisas dispuestas longitudinalmente y otra externa, dispuesta circularmente. La fascia inferior del diafragma urogenital o membrana perineal empieza en la unión de los tercios medio y distal de la uretra. Fibras musculares voluntarias, procedentes del diafragma urogenital, se entremezclan con la capa externa de músculo liso en la zona cercana a la parte media y distal de la uretra, aumentando la resistencia uretral y contribuyendo a la continencia. A nivel del diafragma urogenital, las fibras musculares esqueléticas dejan la pared de la uretra para formar el esfínter uretral y los músculos transversos profundos del periné. Aporte sanguíneo El aporte vascular de la uretra procede de las arterias vesical y vaginal y de las ramas de la pudenda interna. Inervación La inervación de la uretra viene del plexo vesical y del nervio pudendo. Los tractos urinarios y genitales están íntimamente conectados tanto anatómicamente como funcionalmente. En la línea media, la vejiga y la uretra proximal pueden disecarse fácilmente del segmento uterino inferior, del cuello del útero y de la vagina, subyacentes, a través de un plano avascular laxo. La uretra distal es prácticamente inseparable de la vagina. Tiene importancia quirúrgica la localización del trígono vesical, inmediatamente sobre el tercio medio de la vagina. Las lesiones inadvertidas de la vejiga durante la cirugía pélvica pueden tener como consecuencia el desarrollo de una fístula vesicovaginal. Afortunadamente, rara vez se requiere la disección a nivel del trígono y, por lo tanto, el daño en esta área crítica es poco común. Si la disección se realiza muy alejada de la línea media, las uniones entre la vejiga y el cuello del útero o la vagina se vuelven muy densas y vascularizadas y, por lo tanto, aumenta la pérdida sanguínea y las dificultades técnicas. Tracto gastrointestinal inferior Colon sigmoide El colon sigmoide empieza su curva característica en forma de S cuando entra en la pelvis, en el ala pélvica izquierda ( fig. 5-16 ). La mucosa columnar y la ricamente vascularizada submucosa están rodeadas por una capa interna, circular, de músculo liso y, por encima, tres bandas musculares longitudinales llamadas tenia coli. Un mesenterio de tamaño variable une el sigma a la pared abdominal posterior. Aporte sanguíneo El aporte sanguíneo del colon sigmoide viene de las arterias sigmoides. Inervación Los nervios que van al colon sigmoide derivan del plexo mesentérico inferior. Recto El colon sigmoide pierde su mesenterio en la región sacra media y se convierte en el recto a unos 15-20 cm por encima de la apertura anal. El recto sigue la curva del sacro inferior y cóccix y se vuelve completamente retroperitoneal a nivel del fondo de saco rectouterino o posterior. Continúa a lo largo de la curvatura pélvica justo por detrás de la vaginal hasta el nivel del hiato anal del diafragma pélvico, punto en el cual hace un marcado giro de 90 grados hacia posterior y se convierte en el canal anal, separado de la vagina por el cuerpo perineal. Figura 5-16 El rectosigma, su vascularización y su soporte muscular. (Vista coronal: peritoneo retirado hacia la derecha.) Herramientas de imágenes La mucosa rectal está recubierta por un epitelio columnar y se caracteriza por tres pliegues transversos que contienen mucosa, submucosa y la capa circular interna de músculo liso. La tenia de la pared del sigmoide se ensancha y se fusiona sobre el recto para formar una capa externa, longitudinal, continua de músculo liso, a nivel del canal anal. Canal anal El canal anal empieza a nivel del giro marcado, en la dirección del colon distal, y tiene de 2 a 3 cm de longitud. En la unión anorrectal, la mucosa cambia a epitelio escamoso estratificado (la línea pectínea), que continúa hasta la terminación del ano en el margen anal, donde hay una transición a la piel perianal, con unos apéndices de piel típicos. Está rodeado por un anillo engrosado de fibras musculares circulares que son la continuación del músculo circular del recto, el esfínter anal interno. Su parte inferior está rodeada por haces de fibras musculares estriadas, el esfínter anal externo ( 14 ). La continencia fecal está controlada principalmente por el músculo puborrectal y los esfínteres anales interno y externo. El músculo puborrectal rodea el hiato anal en el diafragma pélvico y se interdigita, posterior al recto, para formar un cabestrillo rectal. El esfínter anal externo rodea el canal anal terminal por debajo del nivel del elevador del ano. La proximidad anatómica de tracto gastrointestinal inferior al tracto genital inferior es importante, sobre todo, en la cirugía de la vulva y de la vagina. La falta de atención de su proximidad durante la reparación de las laceraciones vaginales o de las episiotomías, puede llevar al daño del recto con la consecuente formación de una fístula o el daño al esfínter anal externo y la consecuente incontinencia fecal. Debido a la naturaleza avascular del espacio rectovaginal es relativamente fácil disecar el recto de la vagina, en la línea media, que se realiza habitualmente en la reparación de los rectoceles. Aporte sanguíneo La irrigación vascular del recto y del canal anal viene de las arterias rectales superior, media e inferior. El drenaje venoso consiste en un complejo plexo de vasos submucosos que, en condiciones de aumento de la presión intraabdominal (embarazo, masas pélvicas, ascitis), puede dilatarse y formar las hemorroides con sangrado rectal o dolor. Inervación El aporte nervioso del canal anal viene del plexo rectal medial, del plexo mesentérico inferior y del nervio pudendo. Volver al principio El tracto genital y sus relaciones El tracto genital está situado en la parte inferior de la cavidad intraabdominal y está relacionado con la cavidad intraperitoneal y con su contenido, los espacios retroperitoneales y el suelo pélvico. Su acceso a través de la pared abdominal o del periné requiere un extenso conocimiento de la anatomía de estas áreas y de sus relaciones. La pared abdominal La pared abdominal anterior está limitada, superiormente, por el apéndice xifoides y los cartílagos costales de las costillas séptima a décima, e inferiormente por la cresta ilíaca, la espina ilíaca anterosuperior, el ligamento inguinal y el hueso púbico. Está formada por piel, músculo, fascia y nervios y vasos. Piel La piel de la pared abdominal inferior puede tener estrías y aumento de la pigmentación en la línea media en mujeres multíparas. El tejido subcutáneo contiene una cantidad variable de grasa. Músculos Cinco músculos con sus aponeurosis contribuyen a la estructura y a la fuerza de la pared abdominal anterior y lateral ( fig. 5-17 ; tabla 57 ). Fascia Fascia superficial La fascia superficial está formada por dos capas: 1. Fascia de Camper: la capa más superficial, que contiene una cantidad variable de grasa y se continúa con la capa grasa superficial del periné. 2. Fascia de Scarpa: una capa membranosa más profunda que se continúa con la fascia de Colles (fascia perineal superficial) en el periné y con la fascia profunda del muslo (fascia lata). Vaina de los rectos La aponeurosis de los oblicuos externo e interno y del transverso abdominal se une para formar una vaina para los músculos rectos abdominales y el piramidal, fusionándose medialmente en la línea media formando la línea alba, y lateralmente en la línea semilunar ( fig. 5-18 ). Por encima de la línea arcuata, la aponeurosis del músculo oblicuo interno se separa en una lámina anterior y otra posterior ( fig. 5-18 A ). Por debajo de esta línea, las tres capas son anteriores al músculo recto ( fig. 5-18 B ). Ahí está cubierta la cara posterior del músculo por la fascia transversalis, que proporciona acceso hacia el músculo a los vasos epigástricos inferiores. Fascia transversalis o fascia endopélvica Lafascia transversalises una hoja membranosa sólida en la superficie interna del músculo transverso abdominal que se extiende más allá del músculo y forma una fasciaque recubre toda la cavidad abdominopelviana. Al igual que el peritoneo, está dividida en una parte visceral y otra parietal. Es continua de lado a lado a lo largo de la línea alba y cubre la cara posterior del músculo recto abdominal, por debajo de la línea arcuata. En la parte superior se convierte en la fascia inferior del diafragma. En la parte inferior está unida a la cresta ilíaca, cubre la fascia ilíaca y la fascia del obturador interno y se extiende hacia abajo y medialmente para formar la fascia superior del diafragma pélvico. Figura 5-17 Los músculos de la pared abdominal. Herramientas de imágenes Característicamente, lafascia transversalisse continúa a lo largo de los vasos sanguíneos y de otras estructuras que entran y salen de la cavidad abdominopelviana y contribuye a la formación de la fascia pélvica visceral (endopélvica) ( 15 ). La fascia pélvica envuelve los órganos pélvicos y los une a las paredes laterales de la pelvis, por lo tanto, desempeña una función crítica en el soporte pélvico. En la región inguinal, las relaciones de la fascia resultan en el desarrollo del canal inguinal, a través del cual el ligamento redondo sale hacia el periné. La fascia está separada del peritoneo por una capa de grasa preperitoneal. Las zonas de la fascia debilitadas o que sufren alteraciones congénitas, daños quirúrgicos o postraumáticos tienen como consecuencia la herniación de las estructuras subyacentes, a través de la pared abdominal defectuosa. Las incisiones que menos probablemente llevarán a daños en la integridad y la inervación de los músculos de la pared abdominal son las incisiones en la línea media, a través de la línea alba, y las incisiones transversales a través de las fibras de los músculos rectos que respeten la integridad de su inervación ( 16 ). Nervios y vasos Los tejidos de la pared abdominal están inervados por la continuación de los nervios intercostales inferiores T4 a T11 y el nervio subcostal T12. La parte inferior de la pared abdominal está inervada por el primer nervio lumbar a través de los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal. El aporte sanguíneo principal de la pared abdominal anterolateral incluye las siguientes: Músculo Origen Inserción Acción Oblicuo externo Las fibras se irradian inferior, anterior y medialmente, terminando, en la Comprime y mayoría de los casos, en la aponeurosis del músculo externo e insertándose en sujeta las Digitaciones carnosas la mitad anterior de la cresta ilíaca, el tubérculo púbico y la línea alba. En vísceras en las superficies abdominales, externas de las costillas anillo inguinal superficial está localizado por encima y lateral al tubérculo púbico al final de una hendidura en el músculo, oblicuo externo, rodeada de flexiona y rota 5-12 bandas fibrosas firmes, que da paso al ligamento redondo la columna vertebral Oblicuo interno Cara posterior de la fascia toracolumbar, los dos tercios anteriores de la cresta ilíaca y los dos tercios laterales del ligamento inguinal Límite inferior de las costillas 10-12. Las fibras superiores de la aponeurosis se separan para englobar el recto abdominal y se unen en la línea alba, por encima de la línea arcuata. Las fibras más inferiores se unen con aquellas del músculo transverso abdominal para insertarse en la cresta púbica y la vasta del hueso del pubis a través del tendón conjunto Comprime y sujeta las vísceras abdominales Cara posterior de la fascia toracolumbar, los dos tercios Transversodel Línea alba con la aponeurosis del oblicuo interno, cresta púbica y la vasta del anteriores de la cresta hueso del pubis a través del tendón conjunto abdomen ilíaca y los dos, tercios laterales del ligamento inguinal Comprime y sujeta las vísceras abdominales Recto del abdomen Rama púbica superior y ligamentos de la sínfisis Cara superior del apéndice xifoides y cartílagos de las costillas 5-7 del pubis Tensa la pared abdominal anterior y flexiona el tronco Piramidal Pequeño músculo triangular contenido en En la línea alba, fácilmente reconocible por su forma, se usa para localizar la la vaina de los rectos, línea media en pacientes con cirugías abdominales previas o cicatrices de la anterior a la parte pared abdominal inferior de los músculos rectos Tensa la línea alba, insignificante en términos funcionales, con frecuencia no está presente 1. Las arterias epigástrica inferior y circunfleja profunda, ramas de la arteria ilíaca externa. 2. La arteria epigástrica superior, una rama terminal de la arteria torácica interna. La arteria epigástrica inferior recorre, en la parte superior, la fascia transversa para alcanzar la línea arcuata, donde entra la vaina de los rectos. Es vulnerable al daño por las incisiones abdominales en las cuales el músculo recto se reseca completa o parcialmente o por tracción lateral excesiva en los rectos. La arteria circunfleja profunda corre por la cara posterior de la pared abdominal anterior, paralela al ligamento inguinal y a lo largo de la cresta ilíaca, entre el músculo transverso abdominal y el músculo oblicuo interno. Los vasos epigástricos superiores entran en la vaina de los rectos en la zona superior, justo por debajo del séptimo cartílago costal. El sistema venoso drena en la vena safena y los linfáticos, hacia la cadena axilar, por encima del ombligo, y hacia los ganglios inguinales, por debajo de aquél. El tejido subcutáneo drena a la cadena lumbar. Figura 5-18 Sección transversal de los rectos abdominales. La aponeurosis de los oblicuos externo e interno y del transverso abdominal, desde los rectos abdominales. A) Por encima de la línea arcuata. B) Por debajo de la línea arcuata. Herramientas de imágenes Periné El periné está situado en la parte más inferior del tronco, entre las nalgas. Sus límites óseos incluyen el margen inferior de la sínfisis del pubis en la parte anterior, la punta del cóccix en la posterior y las tuberosidades isquiáticas lateralmente. Estos puntos de referencia corresponden a los límites de la salida pélvica. La forma de diamante del periné suele estar dividida por una línea imaginaria que une ambas tuberosidades isquiáticas justo enfrente del ano, resultando en una zona anterior o urogenital y una posterior o triángulo anal ( fig. 5-19 ). Triángulo urogenital El triángulo urogenital incluye las estructuras genitales externas y la apertura de la uretra ( fig. 5-19 ). Estas estructuras externas cubren los compartimentos perineales superficial y profundo ( figs. 5-20 y 5-21 ) y se conocen como lavulva. Vulva Monte de Venus El monte de Venus es una eminencia triangular frente a los huesos púbicos que está compuesta de tejido adiposo cubierto por piel, con vello hasta su unión con la pared abdominal. Figura 5-19 Vulva y periné. Herramientas de imágenes Labios mayores Los labios mayores son un par de pliegues fibroadiposos de la piel que se extienden desde el monte de Venus hacia abajo y hacia atrás, para encontrarse en la línea media, enfrente del ano, en la horquilla posterior. Incluyen la extensión final del ligamento redondo y, ocasionalmente, un divertículo peritoneal, el canal de Nuck. Están cubiertos por piel, con algunos pelos en su parte lateral, y son ricos en glándulas sebáceas, apocrinas y ecrinas. Labios menores Los labios menores están entre los labios mayores, con los que se funden en la parte posterior; en la parte anterior se separan en dos pliegues según se aproximan al clítoris. Los pliegues anteriores se unen para formar el prepucio o capuchón del clítoris. Los pliegues anteriores forman el frenillo del clítoris puesto que lo unen a su superficie inferior. Los labios menores están cubiertos por piel sin vello, que cubre un estroma fibroelástico rico en elementos vasculares y nerviosos. El área entre los labios menores posteriores forma el vestíbulo de la vagina. Clítoris El clítoris es un órgano eréctil que tiene de 2 a 3 cm de longitud. Está formado por dos pilares y dos cuerpos cavernosos, y está cubierto por un tubérculo redondeado muy sensible (el glande). Orificio vaginal El orificio vaginal está rodeado por elhimen, una membrana mucosa en forma de semiluna variable, que se reemplaza por unas carúnculas redondeadas después de su rotura. La apertura del conducto de lasglándulas vestibulares mayores (Bartolino) está localizada a cada lado del vestíbulo. En la parte posterior y entre los orificios uretral y vaginal, hay también diseminadas numerosas glándulas vestibulares menores. Figura 5-20 Compartimento perineal superficial. Herramientas de imágenes Figura 5-21 Compartimento perineal profundo. Herramientas de imágenes Orificio uretral El orificio uretral está inmediatamente por delante del orificio vaginal, a unos 2-3 cm por debajo del clítoris. La glándula de Skene (parauretral) presenta una apertura en su superficie posterior. Compartimento perineal superficial El compartimento perineal superficial está entre la fascia perineal superficial y la parte inferior de la fascia del diafragma urogenital (membrana perineal) ( fig. 5-20 ). La fascia perineal superficial tiene un componente superficial y otro profundo. La capa superficial es relativamente delgada y grasa, y se continúa en la parte superior con la capa grasa superficial de la pared abdominal inferior (fascia de Camper). Se continúa lateralmente como la capa grasa de los muslos. La capa profunda de la fascia superficial perineal (fascia de Colles) se continúa por arriba con la capa profunda de la fascia abdominal superficial (fascia de Scarpa), que se une firmemente a las ramas isquiopúbicas y a las tuberosidades isquiáticas. El compartimento perineal superficial se continúa por arriba con los espacios fasciales superficiales de la pared abdominal anterior, permitiendo la difusión de sangre o de infecciones a lo largo de esta vía. Esta difusión se limita lateralmente por las ramas isquiopúbicas, anteriormente por el ligamento transverso del periné y posteriormente por el músculo transverso del periné. El compartimento perineal superficial incluye las siguientes estructuras. Cuerpos eréctiles Los bulbos vestibulares son unas estructuras muy vascularizadas, de 3 cm, que rodean el vestíbulo y están localizadas debajo del músculo bulbocavernoso. El cuerpo del clítoris está unido por dos pilares a la cara interna de las ramas isquiopúbicas. Están cubiertos por el músculo isquiocavernoso. Músculos Los músculos de la vulva son los isquiocavernosos, los bulbocavernosos y el transverso superficial del periné. Están incluidos en el periné superficial de la siguiente manera: Isquiocavernoso Origen: tuberosidad isquiática. Inserción: hueso isquiopúbico. Acción: comprime los pilares y baja al clítoris. Bulbocavernoso Origen: cuerpo perineal. Inserción: cara posterior del clítoris; algunas fibras pasan por encima de la vena dorsal del clítoris en forma de hamaca. Acción: comprime el bulbo vestibular y la vena dorsal del clítoris. Transverso superficial del periné Origen: tuberosidad isquiática. Inserción: tendón perineal central. Acción: fija el cuerpo perineal. Glándulas vestibulares Las glándulas vestibulares están situadas a cada lado del vestíbulo, debajo del extremo posterior del bulbo vestibular. Drenan entre el himen y los labios menores. Su secreción mucosa ayuda a mantener la lubricación adecuada. La infección de estas glándulas puede producir un absceso. Compartimento perineal profundo El compartimento perineal profundo es un espacio fascial unido por abajo por la membrana perineal y por arriba, por una capa fascial profunda que separa el diafragma urogenital de receso anterior de la fosa isquiorrectal ( fig. 5-21 ). Se extiende a lo largo de la mitad anterior de la salida pélvica, entre las ramas isquiopúbicas. El compartimento profundo puede continuarse directamente por arriba con la cavidad pélvica superior ( 17 ). De hecho, los ligamentos pubouretrales posteriores, que actúan como elevaciones alares de la fascia ascendiendo desde el suelo pélvico hasta la cara posterior de la sínfisis del pubis, aportan un punto de fijación de la uretra y sostienen el concepto de la continuidad del compartimento perineal profundo con la cavidad pélvica. Los ligamentos pubouretrales anteriores representan una elevación similar de la fascia inferior del diafragma urogenital y están unidos por el ligamento pubouretral intermedio, con esta unión entre las dos estructuras fasciales que se arquean debajo de la sínfisis del pubis ( 18 ). El diafragma urogenital incluye el esfínter uretral (esfínter urogenital) y el músculo transverso profundo del periné (músculo transverso vaginal). El esfínter uretral ( fig. 5-22 ) es un músculo continuo que se despliega según avanza proximal y distalmente, e incluye los siguientes: Figura 5-22 La musculatura esfinteriana urogenital completa, vejiga y vagina. (Redibujado de Haderer JM, Pannu HK, Genadry R, et al. Controversies in female urethral anatomy and their significance for understanding urinary continence: observations and literature review. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2002; 13( 4 ): 236-252, con permiso.) Herramientas de imágenes 1. El esfínter uretral externo, que rodea el tercio medio de la uretra. 2. El compresor de la uretra, que se arquea alrededor de la cara ventral de la uretra. 3. El esfínter uretrovaginal, que rodea la cara ventral de la uretra y termina en la pared vaginal lateral. El músculo transverso profundo del periné se origina en la cara interna del hueso isquiático, discurre en paralelo al músculo compresor de la uretra y se fija a la pared vaginal lateral, a lo largo de la membrana perineal. Los tractos urinario y genital dependen de estructuras de soporte interdependientes comunes. Los ligamentos cardinal y uterosacro son condensaciones de la fascia endopélvica que sostienen el cuello del útero y el extremo superior de la vagina sobre el plano elevador. Lateralmente, las condensaciones de la fascia endopélvica unen la parte media de la vagina a las paredes pélvicas a nivel del arco tendinoso de la fascia pélvica y, posteriormente, al arco tendinoso del elevador del ano. La vagina distal anterior y la uretra están ancladas al diafragma urogenital, y la vagina distal posterior, al cuerpo perineal. Anteriormente, los ligamentos pubouretral y la fascia y ligamentos pubovesicales proporcionan fijación y estabilización a la uretra y la vejiga. Posteriormente, éstas dependen de la vagina y de la porción inferior del útero para su sostén. La resección parcial o la relajación de los ligamentos uterosacros a menudo provoca la relajación del complejo genitourinario, formándose un cistocele. Son varios los tipos y grados de prolapsos del tracto genital que están casi siempre asociados con hechos similares en la vejiga, la uretra o ambas. Aporte sanguíneo El aporte sanguíneo en la vulva es como sigue: 1. Arteria pudenda externa (de la arteria femoral), arteria pudenda interna. 2. Drenaje venoso: venas pudendas internas. El aporte sanguíneo a los compartimentos superficial y profundo del periné es como sigue: 1. Arteria pudenda interna, arteria dorsal del clítoris. 2. Drenaje venoso: venas pudendas internas, que están ricamente anastomosadas. 3. Drenaje linfático: cadena ilíaca interna. Inervación La inervación de la vulva viene de ramas de los siguientes nervios: 1. Nervio ilioinguinal. 2. Nervio genitofemoral (rama genital). 3. Nervio femorocutáneo lateral del muslo (rama perineal). 4. Nervio perineal (rama del pudendo). Los compartimentos superficial y profundo del periné están inervados por el nervio perineal. Cuerpo perineal El cuerpo perineal o tendón perineal central es crítico para el sostenimiento posterior de la cara inferior de la pared vaginal anterior. Es una estructura triangular, que separa las porciones distales de los canales anal y vaginal, que está formada por la convergencia de las uniones tendinosas de los músculos bulbocavernosos, esfínter anal externo y transverso superficial del periné. Su límite superior representa el punto de inserción de la fascia rectovaginal (fascia de Denonvilliers), que se extiende hacia la parte inferior del peritoneo, cubriendo el fondo de saco de Douglas, separando el compartimento anorrectal del urogenital ( 19 ). El cuerpo perineal también desempeña una función de anclaje importante en el sostenimiento musculofascial del suelo pélvico. Representa la conexión central entre las dos capas de sostén del suelo pélvico, los diafragmas pélvico y urogenital. Además, proporciona una conexión posterior al rafe anococcígeo. Así, es fundamental para la definición del sostén, a dos niveles, del suelo de la pelvis. Triángulo anal El triángulo anal incluye la parte inferior del canal anal. El esfínter anal externo rodea el triángulo anal y a cada lado quedan las fosas isquiorrectales. Posteriormente, el cuerpo anococcígeo está entre el ano y la punta del cóccix, y consiste en un tejido fibromuscular grueso (de origen en el elevador del ano y del esfínter anal externo) dando sostén a la parte inferior del recto y del canal anal. Elesfínter anal externoforma una gruesa banda de fibras musculares organizadas en tres capas que van del cuerpo perineal hasta el ligamento anococcígeo. Las fibras subcutáneas son finas y rodean el ano y, sin ningún anclaje óseo, se decusan enfrente de él. Las fibras superficiales se extienden hacia delante desde el ligamento anococcígeo y la punta del cóccix, alrededor del ano y se insertan en el cuerpo perineal. Las fibras profundas surgen del cuerpo perineal para rodear la mitad inferior del canal anal y formar un verdadero esfínter muscular que se funde con la porción puborrectal del elevador del ano. Lafosa isquiorrectalestá ocupada principalmente por grasa, y separa lateralmente el isquion de las estructuras del triángulo anal. Es un espacio recubierto de fascia que se localiza entre la piel perineal por la parte inferior, y el diafragma pélvico por la superior; se comunica con la fosa isquiorrectal contralateral por encima de ligamento anococcígeo. En la parte superior, su vértice está en el origen del músculo elevador del ano en la fascia obturatiz. Está unido medialmente por el elevador del ano y el esfínter anal externo con la cobertura de su fascia; anteriormente, por el músculo obturador interno con su fascia; posteriormente, por el ligamento sacrotuberoso y el límite inferior del músculo glúteo mayor; y anteriormente por la base del diafragma urogenital. Es más ancho y más profundo posteriormente y más débil medialmente. Un absceso isquiorrectal debe ser drenado enseguida o se extendería dentro del canal anal. La cavidad está rellena con grasa que amortigua el canal anal y está atravesada por muchas bandas fibrosas, vasos y nervios, entre los que se incluyen el nervio pudendo y el rectal. También discurren por este espacio las ramas perforantes de S2 y S3 y la rama perineal de S4. El canal pudendo (canal de Alcock) es un túnel formado por una división de la porción inferior de la fascia obturatiz que discurre anteromedialmente desde la espina isquiática hasta el borde posterior del diafragma urogenital. Contiene la arteria, vena y nervio pudendos en su paso desde la cavidad pélvica hacia el periné. Aporte sanguíneo El aporte sanguíneo al triángulo anal viene de la arteria y vena rectales inferiores (hemorroidales). Inervación La inervación del triángulo anal viene de la rama perineal del cuarto nervio sacro y del nervio rectal inferior (hemorroidal). Retroperitoneo y espacios retroperitoneales El área subperitoneal de la pelvis verdadera está dividida en espacios potenciales por varios órganos y sus fascias respectivas y por el engrosamiento selectivo de la fascia endopélvica en ligamentos y septos ( fig. 5-23 ). Tal y como se describe más adelante, es imprescindible que los cirujanos que operen en la pelvis estén familiarizados con estos espacios. Figura 5-23 Dibujo esquemático de una sección de la pelvis mostrando el sólido recubrimiento de tejido conjuntivo. La vejiga, el cuello del útero y el recto están rodeados por recubrimiento de tejido conjuntivo. El ligamento de Mackenrodt se extiende desde la cara lateral del cuello del útero hasta la pared abdominopélvica lateral. El ligamento vesicouterino, que se origina del borde anterior del ligamento de Mackenrodt, realiza la cobertura de la parte posterior de la vejiga. La columna rectal sagital se extiende tanto hacia el tejido conjuntivo del recto como hacia las vértebras sacras, adosadas contra la parte posterior del ligamento de Mackenrodt y de la pared pélvica lateral. Entre este sólido tejido conjuntivo hay haces de tejido conjuntivo laxo (paraespacios). (De Von Peham H, Amreich JA. Gynaekologische Operationslehre. Berlín, Alemania: S Karger, 1930, con permiso.) Herramientas de imágenes Espacio prevesical El espacio prevesical (espacio de Retzius) es un espacio potencial, relleno de grasa, relacionado anteriormente con el hueso púbico, cubierto por lafascia transversalisy que se extiende hacia el ombligo, entre los ligamentos umbilicales mediales (arterias umbilicales obliteradas); posteriormente, el espacio se extiende hacia la pared anterior de la vejiga. Está separado del espacio paravesical por el septo ascendente de la vejiga (pilares vesicales). Sobre la entrada en el espacio prevesical, los ligamentos pubouretrales pueden verse, insertándose en la cara posterior de la sínfisis del pubis, como una prolongación engrosada de la fascia del arco tendinoso. El punto usual de entrada en los procedimientos de suspensión abdominovaginal combinada del cuello de la vejiga, normalmente es el espacio de Retzius, entre el arco tendinoso y los ligamentos pubouretrales. Espacio paravesical Los espacios paravesicales están rellenos de grasa y limitados por la fascia del músculo obturador interno y el diafragma pélvico, lateralmente; los pilares vesicales, medialmente; la fascia endopélvica, inferiormente; y el ligamento umbilical lateral, superiormente. Espacio vesicovaginal El espacio vesicovaginal está separado del espacio de Retzius por la fascia endopélvica. Este espacio está limitado anteriormente por la pared vesical (desde la uretra proximal hasta la vagina superior), posteriormente por la pared vaginal anterior y lateralmente por los septos vesicales (engrosamientos selectivos de la fascia endopélvica que se insertan lateralmente en el arco tendinoso). Un desgarro en estas envolturas y engrosamientos fasciales tanto medial como transversal o lateralmente facilitarán el desarrollo de hernias y cistoceles. Espacio rectovaginal El espacio rectovaginal se extiende entre la vagina y el recto, desde el borde superior del cuerpo perineal hasta la parte inferior del saco rectouterino de Douglas. Se relaciona, anteriormente, con el septo rectovaginal (adherido firmemente a la cara posterior de la vagina), posteriormente, con la pared rectal anterior y lateralmente, con los septos rectales descendentes, que separan al espacio rectovaginal de los espacios pararrectales a cada lado. El septo rectovaginal constituye un septo transverso membranoso firme, que divide la pelvis en los compartimentos rectal y urogenital, permitiendo la función independiente de la vagina y del recto, y proporcionando sostén al recto. Se fija lateralmente a la pared pélvica mediante la fascia rectovaginal (parte de la fascia endopélvica) a lo largo de una línea que se extiende desde la horquilla posterior hasta la fascia del arco tendinoso de la pelvis, a mitad de camino entre el pubis y la espina isquiática ( 20 ). Con frecuencia aparece un rectocele como consecuencia de un septo defectuoso o por una desinserción de éste del cuerpo perineal. La reconstrucción del periné es crítica para la restauración de esta importante separación en compartimentos, así como para el sostén de la pared vaginal anterior ( 21 ). Las desinserciones laterales, de la fascia rectovaginal, de la pared pélvica pueden constituir un defecto “pararrectal” análogo a los defectos paravaginales anteriores. Espacio pararrectal El espacio pararrectal está limitado lateralmente por los elevadores del ano, medialmente por los pilares rectales y posteriormente, por encima de la espina isquiática, por la cara anterolateral del sacro. Está separado del espacio retrorrectal por la prolongación posterior del septo rectal descendente. Espacio retrorrectal El espacio retrorrectal está limitado anteriormente por el recto, y posteriormente por la cara anterior del sacro. Se comunica lateralmente con los espacios pararrectales, por encima de los ligamentos uterosacros, y se extiende superiormente hacia el espacio presacro. Espacio presacro El espacio presacro es la prolongación superior del espacio retrorrectal y está limitado anteriormente por el peritoneo parietal profundo, y posteriormente por la cara anterior del sacro. Acoge los vasos sacros mediales y el plexo hipogástrico, entre la bifurcación de la aorta, rodeados de tejido conjuntivo laxo. La neurectomía presacra requiere estar familiarizado y acostumbrado a trabajar en este espacio. Cavidad peritoneal Los órganos pélvicos femeninos están en la parte inferior de la cavidad abdominopélvica, cubiertos superior y posteriormente por los intestinos delgado y grueso. La pared uterina está en contacto anteriormente con la cara posterosuperior de la vejiga. El útero está sujeto en su posición por las siguientes estructuras: 1. Los ligamentos redondos, dirigiéndose inferolateralmente hacia el anillo inguinal interno. 2. Los ligamentos uterosacros, que dan soporte al cuello del útero y al extremo superior de la vagina, y se interdigita con fibras del ligamento cardinal cerca del cuello del útero. 3. Los ligamentos cardinales, que dan soporte al cuello del útero y al extremo superior de la vagina, y contribuye al sostén de la vejiga. El útero está separado anteriormente de la vejiga por el receso vesicouterino y, posteriormente, por el receso rectouterino o fondo de saco de Douglas. En la parte lateral, los ligamentos anchos llevan los pedículos neurovasculares y sus respectivas fascias, uniendo el útero a la pared lateral de la pelvis. El ligamento ancho está en contacto, en la parte inferior, con el espacio paravesical, la fosa obturatriz y las extensiones de la fosa ilíaca, a las que proporciona un recubrimiento peritoneal, y con el ligamento uterosacro. Por la parte superior, se extiende dentro del ligamento infundibulopélvico. Uréter Durante su paso por la pelvis, en el retroperitoneo, hay varias relaciones importantes y se deben identificar las áreas más vulnerables donde puede ser dañado el uréter ( fig. 5-24 ): 1. Los vasos ováricos cruzan sobre el uréter según éste se aproxima al ala pélvica y están justo laterales al uréter cuando éste entra en la pelvis. 2. Cuando el uréter desciende dentro de la pelvis, discurre dentro del ligamento ancho, justo lateral al ligamento uterosacro, separando el ligamento uterosacro del mesosálpinx, del mesovario y de la fosa ovárica. 3. Alrededor del nivel de la espina isquiática, el uréter cruza por debajo de la arteria uterina en su curso a través del ligamento cardinal; el uréter divide esta área en el parametrio supraureteral, rodeando los vasos uterinos, y el parametrio paracervical, moldeado alrededor de los vasos vaginales y extendiéndose posteriormente en el ligamento uterosacro. En esta localización, el uréter está de 2 a 3 cm lateral alcuello del útero y en la proximidad de la inserción del ligamento uterosacro en aquél. Esta proximidad justifica la precaución a la hora de usar el ligamento uterosacro para la suspensión de la cúpula vaginal ( 22 ). 4. El uréter en ese momento gira medialmente para cruzar la parte superior de la vagina cuando éste atraviesa la pared vesical. Figura 5-24 El trayecto del uréter y sus relaciones con los sitios de mayor vulnerabilidad. Herramientas de imágenes Alrededor de un 75 % de todas las lesiones iatrógenas del uréter son consecuencia de las intervenciones ginecológicas, más comúnmente de las histerectomías abdominales ( 23 ). Las distorsiones de la anatomía pélvica, como las masas anexiales, la endometriosis, otras enfermedades pélvicas adherenciales o los miomas, pueden incrementar la susceptibilidad a las lesiones debido a los desplazamientos o a las alteraciones de la anatomía habitual. La identificación cuidadosa del curso del uréter, antes de ligar al ligamento infundibulopélvico y a la arteria uterina, ofrece la mejor protección contra la lesión ureteral durante la histerectomía o la anexectomía. Sin embargo, incluso con una patología intraperitoneal grave, el uréter siempre puede identificarse mediante un abordaje retroperitoneal, y buscar los puntos de referencia y las relaciones fundamentales. Suelo pélvico El suelo pélvico incluye todas las estructuras que cierran la salida de la pelvis, desde la piel en la parte de abajo hasta el peritoneo en la superior. Comúnmente se divide en una parte pélvica y otra perineal por el diafragma pélvico ( 24 ). El diafragma pélvico se extiende transversalmente a modo de hamaca a través de la pelvis verdadera, con un orificio central para la uretra, la vagina y el recto. Anatómica y fisiológicamente, el diafragma pélvico puede dividirse en dos componentes, el interno y el externo. Elcomponente externose origina en el arco tendinoso extendiéndose desde el hueso púbico hasta la espina isquiática. Da origen a fibras con distintas direcciones, como las pubococcígeas, las iliococcígeas y las coccígeas. Elcomponente internose origina en el hueso púbico, por encima y medial al origen del pubococcígeo, y es más pequeño, pero más grueso y más fuerte ( 24 ). Sus fibras discurren en dirección sagital y están divididas en las dos siguientes porciones: 1. Las fibras pubovaginales discurren en dirección perpendicular hacia la uretra, cruzando la pared vaginal lateral en la unión de su tercio inferior con los dos superiores, para insertarse en el cuerpo perineal. El espacio intermedio anterior (espacio de los elevadores) está cubierto por el diafragma urogenital. 2. Las fibras puborrectales superiores hacen un cabestrillo alrededor del recto y hacia la sínfisis del pubis; sus fibras inferiores se insertan en las paredes rectales laterales, entre los esfínteres interno y externo. El diafragma pélvico está cubierto, en su parte superior, por fascia, la cual incluye un componente visceral y otro parietal, y es la continuación de lafascia transversalis ( fig. 5-25 ). La fascia parietal tiene áreas de engrosamiento (ligamento y septos) que proporciona refuerzo y fijación al suelo pélvico. La fascia visceral (fascia endopélvica) se extiende medialmente para envolver las vísceras pélvicas, haciendo una cobertura fascial para la vejiga, la vagina, el útero y el recto. Se difumina en las zonas en las que el recubrimiento peritoneal está bien definido y se continúa lateralmente con el tejido celular pélvico y los pedículos neurovasculares. Los elementos musculofasciales (la vaina hipogástrica) se extienden a lo largo de los vasos que se originan en la arteria ilíaca interna. Siguiendo estos vasos hacia sus órganos respectivos, la vaina hipogástrica da unas envolturas perivasculares que contribuyen a la formación de la fascia endopélvica, muy importante para el sostén de los órganos pélvicos. Figura 5-25 Los componentes fasciales del diafragma pélvico. Herramientas de imágenes Así, la fascia parietal ancla a la fascia visceral que define las relaciones de las diferentes vísceras y les proporciona una fijación importante (ligamentos uterosacros y cardinales), una septación (vesicovaginal y rectovaginal) y la definición de los espacios pélvicos (prevesical, vesicovaginal, rectovaginal, paravesical, pararrectal y retrorrectal). Para su sostenimiento, el suelo pélvico depende del papel complementario del diafragma pélvico y su fascia, descansando en el complejo fibromuscular perineal. Está compuesto por la membrana perineal (diafragma urogenital) en su parte anterior, y por el cuerpo perineal unido al rafe anococcígeo por el esfínter anal, en su parte posterior. Esta organización en doble capa, siempre que esté intacta, proporciona el soporte óptimo para los órganos pélvicos y contrarresta las fuerzas que los empujan hacia abajo, como la gravedad y cualquier aumento de la presión intraabdominal ( fig. 5-26 ). Las técnicas de imagen dinámicas como la RM, la TC y la ecografía, cada vez se utilizan más para aportar información adicional en la valoración de los problemas del suelo pélvico, viendo los puntos de referencia anatómicos durante diversas fases funcionales. Volver al principio Resumen Se están desarrollando nuevos abordajes quirúrgicos para resolver viejos problemas y, con frecuencia, requieren que los cirujanos revisen la anatomía, que ya conocen, desde un punto de vista distinto (p. ej., a través de un laparoscopio) o con una comprensión distinta de las complejas relaciones anatómicas. Las alteraciones anatómicas secundarias a enfermedades, a variaciones congénitas o a complicaciones intraoperatorias pueden incluso convertir repentinamente un territorio familiar, en uno desconocido. Todas estas situaciones requieren que el cirujano sea un estudiante de anatomía perpetuo, independientemente de lo amplia y profunda que sea su experiencia. Figura 5-26 El soporte muscular de doble capa del diafragma pélvico. Herramientas de imágenes Se sugieren varias estrategias para la formación continuada en anatomía: 1. Revisar la anatomía importante antes de cada intervención quirúrgica. 2. Estudiar la literatura ginecológica de forma actualizada; muchas publicaciones han documentado la evolución de nuevos conceptos de temas anatómicos, como el sostén pélvico. 3. Operar con cirujanos pélvicos más experimentados, en concreto cuando se incorporen a la práctica nuevos procedimientos quirúrgicos. 4. Disecar periódicamente cadáveres frescos o fijados. Esta práctica se puede llevar a cabo con acuerdos con los comités anatómicos locales o regionales, facultades de medicina o acuerdos especiales en las autopsias. 5. Aprovechar los nuevos modelos pélvicos generados por ordenador en 3D y de simuladores anatómicos o quirúrgicos interactivos, de realidad virtual, si están disponibles, para comprender mejor la anatomía funcional y para ayudar a planear intervenciones quirúrgicas complicadas ( 25 , 26 ). Volver al principio Bibliografía 1. International Anatomical Nomenclature Committee. Nomina anatomica. 6th ed. Edinburgh, Scotland: Churchill Livingstone, 1989. Citado aquí 2. Sze EH, Kohli N, Miklos JR, et al. Computed tomography comparison of bony pelvis dimensions between women with and without genital prolapse. Obstet Gynecol 1999;93:229-232. Citado aquí 3. Handa VL, Pannu HK, Siddique S, et al. Architectural differences in the bony pelvis of women with and without pelvic floor disorders. Obstet Gynecol 2003;102:1283-1290. Citado aquí 4. Thompson JR, Gibbs JS, Genadry R, et al. 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La regulación de la función ovárica se realiza mediante unos mecanismosautocrinos, paracrinos y endocrinos.La alteración de estas vías autocrinas y paracrinas intraováricas puede ser la base de los ovarios poliquísticos, de las alteraciones de la ovulación y de las neoformaciones ováricas. Losprotooncogenesy losgenes supresores tumoralestienen una importancia especial entre los genes que participan en el control del crecimiento y de la función celulares. Los factores de crecimiento provocan señales bioquímicas intracelulares mediante su unión a receptores de la membrana celular. Por lo general, estos receptores unidos a la membrana sonproteincinasasque convierten una señal extracelular en una intracelular. Muchas de las proteínas que intervienen en el sistema intracelular de transducción de señal están codificadas porprotooncogenes, que se dividen en subgrupos según su localización celular o su función enzimática. Los oncogenes constituyen una familia de genes que resultan de mutaciones, con ganancia de función, de sus homólogos, los protooncogenes. La función normal de los protooncogenes es estimular la proliferación de forma controlada. La activación de los oncogenes puede llevar a la activación de la proliferación celular y al desarrollo de un fenotipo maligno. Los genes supresores tumorales están implicados en el desarrollo de la mayoría de los cánceres y, normalmente, están desactivados por un proceso en dos pasos mediante el cual las dos copias del gen supresor tumoral están mutadas o desactivadas por mecanismos epigenéticos, como la metilación. El gen supresor tumoral más comúnmente mutado en el cáncer en el ser humano es el p53. Los linfocitos T tienen una función principal en la generación de respuestas inmunitarias, actuando como células colaboradoras (helper) de la respuesta inmunitaria celular y humoral, y como células efectoras de la respuesta celular. Las células T pueden distinguirse de otros tipos de linfocitos por el fenotipo de su superficie celular, basándose en el patrón de expresión de diversas moléculas, así como por las diferencias en sus funciones biológicas. Hay dos subgrupos principales de células T maduras que son fenotípica y funcionalmente distintas:las células T colaboradoras/inductoras,que expresan el marcador de superficie CD4, ylas células T supresoras/citotóxicas,que expresan el marcador CD8. Las T H1y TH2 son dos subpoblaciones de células T colaboradoras que controlan la naturaleza de una respuesta inmunitaria mediante la secreción de un grupo de citocinas, características y mutuamente antagonistas: Los clones de T H1 producen interleucina (IL)-2 e interferón (IFN)-y, mientras que los clones de T H2 producen IL-4, IL-5, IL-6 e IL-10. Los avances recientes en biología molecular y genética han llevado a un aumento en la comprensión de conceptos biológicos básicos y del desarrollo de enfermedades. El conocimiento adquirido gracias a la finalización del proyecto genoma humano, el desarrollo de nuevas modalidades diagnósticas como la tecnología del microarray para el análisis de ADN y de proteínas, así como la aparición de estrategias de tratamiento que se dirigen a mecanismos específicos de la enfermedad, todos tienen un impacto creciente en la especialidad de obstetricia y ginecología. Las células normales se caracterizan por mecanismos metabólicos, bioquímicos y fisiológicos diferenciados. Los tipos celulares específicos se diferencian respecto de su respuesta a influencias externas, que está fundamentalmente determinada por la genética ( fig. 6-1 ). En general, un estímulo externo es convertido en una señal intracelular, por ejemplo, a través del receptor de membrana. La señal intracelular se transfiere al núcleo y genera ciertas respuestas genéticas que conllevan cambios en la función, diferenciación y proliferación celular. A pesar de que ciertos tipos de células y tejidos específicos muestran funciones y respuestas exclusivas, muchos aspectos básicos de la biología celular y de la genética son comunes a todas las células eucarióticas. Figura 6-1 Estímulos externos afectan a la célula, que tiene respuestas coordinadas específicas. Herramientas de imágenes Ciclo celular Ciclo celular normal Las células eucarióticas adultas poseen un sistema bien equilibrado de producción de ADN (transcripción) y de proteínas (traducción). Las proteínas se degradan y reemplazan constantemente dependiendo de las necesidades celulares específicas. Las células siguen una secuencia de fases, llamada ciclo celular, durante la cual el ADN se distribuye entre dos células hijas(mitosis)y posteriormente se duplica(fase de síntesis). Este proceso está vigilado en puntos de control clave que verifican el estado de una célula, por ejemplo la cantidad de ADN presente. El ciclo celular está controlado por un pequeño número de proteincinasas heterodiméricas, compuestas de una subunidad reguladora (ciclina) y otra catalítica (cinasa dependiente de ciclinas). La asociación de una ciclina con una cinasa dependiente de ciclinas (CdkC) determina qué proteínas se fosforilarán en un momento determinado del ciclo. El ciclo celular se divide en cuatro fases principales: la fase M (mitosis), la fase G1 (período entre la mitosis y la iniciación de la replicación del ADN), la fase S (síntesis de ADN) y la fase G2 (período entre el fin de la síntesis de ADN y la mitosis) ( fig. 6-2 ). Las células posmitóticas pueden “salir” del ciclo celular hacia la fase llamada G0 , y permanecer durante días, semanas o incluso durante toda la vida, sin proliferar. La duración del ciclo celular puede ser muy variable, aunque la mayoría de las células humanas completan el ciclo celular en 24 horas, aproximadamente. Durante un ciclo celular típico, la mitosis dura alrededor de 30 a 60 minutos; la fase G1 , de 7 a 10 h; la fase S, 10 horas, y la fase G2 , 5 h. Existen tres tipos de subpoblaciones celulares respecto del ciclo celular: 1.Células terminalmente diferenciadas, que no pueden volver a entrar en el ciclo celular. 2.Células quiescentes (G0,) que pueden entrar en el ciclo celular si se estimulan apropiadamente. 3.Células en división, que están, actualmente, en el ciclo celular. Los glóbulos rojos, las células de músculo estriado, las células de músculo liso uterino y las células nerviosas son células terminalmente diferenciadas. Otras células, como los fibroblastos, salen de la fase G1 hacia la fase G0 y se considera que están fuera del ciclo celular. Estas células entran en el ciclo celular después de la exposición a estímulos específicos como los factores de crecimiento y las hormonas esteroideas. Las células en división se encuentran en el tracto gastrointestinal, en la piel y en el cuello del útero. Figura 6-2 El ciclo celular. Herramientas de imágenes Fase G1 En respuesta a estímulos externos específicos, las células entran en el ciclo celular pasando de la fase G0 a la fase G1 . Los procesos durante la fase G1 llevan a la síntesis de enzimas y proteínas reguladoras, necesarias para la síntesis de ADN durante la fase S, y están reguladas, principalmente, por los complejos cinasa dependiente de ciclinas/ciclina G1 (G1 CdkC). Los complejos de G1 CdkC inducen la degradación de los inhibidores de la fase S, en la fase G1 tardía. La liberación de los complejos CdkC de la fase S estimularán, posteriormente, la entrada en la fase S. Las variaciones en la duración de la fase G1 del ciclo celular, que oscilan entre menos de 8 h y más de 100 h, son las responsables de los distintos tiempos de generación de los diferentes tipos celulares. Fase S El contenido de ADN en el núcleo de la célula se duplica durante la fase S del ciclo celular. Los complejos CdkC de la fase S activan las proteínas de los complejos de prerreplicación de ADN que se unen a los orígenes de replicación del ADN durante la fase G1. Los complejos de prerreplicación de ADN activan el inicio de la replicación del ADN e inhiben la unión de nuevos complejos de prerreplicación. Esta inhibición asegura que cada cromosoma sea replicado una sola vez durante la fase S. Fase G2 La síntesis de ARN y de proteínas ocurre durante la fase G2 del ciclo celular. La explosión de actividad biosintética aporta los sustratos y enzimas necesarios para satisfacer los requerimientos metabólicos de las dos células hijas. Otro hecho importante, que ocurre durante la fase G2 del ciclo celular, es la reparación de los errores de la replicación del ADN que pudieran haber ocurrido durante la fase S. El fallo en la detección y corrección de estos errores genéticos puede resultar en un amplio espectro de efectos adversos para todo el organismo, así como para la célula individual ( 1 ). Los defectos en los mecanismos de reparación del ADN se han asociado a un aumento en la incidencia del cáncer ( 2 ). Los complejos CdkC mitóticos se sintetizan durante las fases S y G2, pero son inactivos hasta que se completa la síntesis de ADN. Fase M La división cromosómica/nuclear ocurre durante la mitosis o fase M. Durante esta fase, el ADN celular se distribuye equitativamente entre las dos células hijas. La mitosis aporta una dotación de ADN diploide (2n) a cada una de las células somáticas hijas. Después de la mitosis, las células eucarióticas de los mamíferos contienen un ADN diploide, mostrando un cariotipo que incluye una dotación de 44 cromosomas somáticos y los cromosomas sexuales XX o XY. Entre las excepciones al contenido celular diploide están los hepatocitos (4n) y el sincitio funcional de la placenta. La mitosis se divide en profase, metafase, anafase y telofase. Los complejos CdkC mitóticos inducen la condensación de los cromosomas, durante la profase; el ensamblaje del huso mitótico y la alineación de los cromosomas, durante la metafase. La activación de los complejos promotores de la anafase (APC) conlleva la desactivación de los complejos proteicos que conectan las cromátidas hermanas durante la metafase, permitiendo el comienzo de la anafase. Durante la anafase, las cromátidas hermanas se separan a los polos opuestos del huso. La membrana nuclear se disgrega de forma temprana en la mitosis en múltiples vesículas pequeñas y se reorganiza alrededor de los cromosomas segregados, a la vez que éstos se descondensan durante la telofase. La citocinesis es el proceso de división del citoplasma que segrega el retículo endoplásmico y el aparato de Golgi durante la mitosis. Después de finalizada la mitosis, la célula entra en la fase G1 y bien reentra en el ciclo celular o bien permanece en G0 . Ploidía Después de la meiosis, las células germinales contienen una dotación genética haploide (1n). Después de la fecundación, se reestablece la dotación diploide de ADN, 46,XX o 46,XY. La restauración del contenido celular normal de ADN es crucial para la función celular normal. Las anomalías en el contenido celular de ADN causan distintas anomalías fenotípicas, como se ilustra en la gestación molar hidatiforme (v. capítulo 37). En la mola hidatiforme completa, un ovocito sin ningún material genético (p. ej., un ovocito vacío) es fertilizado por un espermatozoide. El contenido genético haploide del ovocito se duplica, restaurándose el contenido diploide de ADN celular, resultando un gameto homocigótico 46,XX. Menos frecuentemente, se forma una mola hidatiforme de la fecundación de un ovocito vacío, por dos espermatozoides, resultando un gameto heterocigótico 46,XX o 46,XY. En las gestaciones molares completas, el ADN nuclear proviene normalmente del paterno, no se desarrollan estructuras embrionarias y aparece hiperplasia trofoblástica. En raras ocasiones, las molas completas son biparentales. Este cariotipo parece encontrarse en pacientes con molas hidatiformes recurrentes y está asociado con un mayor riesgo de enfermedad trofoblástica persistente. Una mola hidatiforme parcial sigue a la fecundación de un ovocito haploide por dos espermatozoides, resultando un cariotipo 69,XXX, 69,XXY o 69,XYY. Una mola parcial contiene ADN paterno y materno, y aparece desarrollo tanto embrionario como placentario. Los cariotipos 69,YYY y 46,YY son incompatibles con el desarrollo embrionario y placentario. Estas observaciones demuestran la importancia del material genético materno, en concreto del cromosoma X, en el desarrollo embrionario y placentario normal. Además del contenido celular total de ADN, el número de cromosomas es un determinante importante de la función celular. Las anomalías en el número de cromosomas, que con frecuencia son el resultado de la no disyunción durante la meiosis, provocan síndromes clínicos bien caracterizados, como las trisomías 21 (síndrome de Down), 18 y 13. Control genético del ciclo celular La proliferación celular debe realizarse para equilibrar la pérdida celular normal y mantener la integridad de los tejidos y órganos. Este proceso requiere la expresión coordinada de muchos genes en momentos concretos durante el ciclo celular ( 3 ). En ausencia de factores de crecimiento, las células de mamífero en cultivo están paradas en la fase G0 . Mediante la adición de factores de crecimiento, estas células quiescentes pasan a través del llamado punto de restricción, entre 14 y 16 horas después, y entran en la fase S en las 6 a 8 horas posteriores. El punto de restricción, o marca frontera G1 /S, es el punto en el cual una célula se compromete a proliferar. Un segundo punto de control es la frontera G2 /M, que marca el punto en el cual debe terminarse la reparación de cualquier daño en el ADN ( 4 , 5 , 6 , 7 ). Para completar satisfactoriamente el ciclo celular, se activan varios genes del ciclo de división celular (cdc). Genes del ciclo de división celular Entre los factores que regulan los puntos de control del ciclo celular, las proteínas codificadas por la familia de genescdc2y las proteínas ciclinas parece que desempeñan funciones especialmente importantes ( 8 , 9 ). Las células de mamífero, estimuladas con factores de crecimiento, expresan genes de respuesta temprana o genes de respuesta tardía dependiendo de la secuencia cronológica de aparición de los ARN específicos. Los genes de respuesta temprana y tardía actúan como factores de transcripción nuclear que estimulan la expresión de una cascada de otros genes. Los genes de respuesta temprana, como c-Jun y c-Fos, potencian la transcripción de genes de respuesta tardía, como E2F. Los factores de transcripción E2F se requieren para la expresión de varios genes de ciclo celular, y están regulados funcionalmente por la proteína retinoblastoma (Rb). La unión de Rb a E2F convierte al activador E2F de la transcripción en un represor de la transcripción. La fosforilación de Rb inhibe su función represora y, por lo tanto, permite la activación, mediada por E2F, de genes requeridos para la entrada en la fase S. Los complejos ciclina D-Cdk4, ciclina D-Cdk6 y ciclina E-Cdk2 provocan la fosforilación de Rb, que permanece fosforilada a lo largo de las fases S, G2 y M del ciclo celular. Después de terminada la mitosis, una disminución de los niveles de los complejos ciclina-Cdk conlleva la desfosforilación de Rb por fosfatasas y, consecuentemente, una inhibición de E2F en la fase temprana de G1 . A medida que las células se acercan a la fase de transición G1/S, se inicia la síntesis de la ciclina A. El complejo ciclina A-Cdk2 puede disparar el inicio de la síntesis de ADN mediante el mantenimiento del complejo de prerreplicación. La proteína p34 cdc2 junto con unas ciclinas específicas, forman un complejo heterodimérico, llamado factor promotor de la mitosis (MPF), que cataliza la fosforilación de proteínas y lleva a las células a la mitosis. Cdk1 se ensambla con las ciclinas A y B, en la fase G2 , y promueve la actividad del MPF. La mitosis se inicia por la activación del gencdcen el punto de control G2 /M ( 10 , 11 ). Una vez que se ha pasado el punto de control G2 /M, la célula realiza la mitosis. La progresión más allá del punto de control G2 /M no se realiza si hay cromosomas anormalmente replicados. El gen supresor tumoralp53participa en el control del ciclo celular. Las células expuestas a un tratamiento con radiación muestran una detención en la fase S, que se acompaña de un aumento de la expresión de p53. Este retraso permite la reparación del daño en el ADN producido por la radiación. Cuando p53 está mutado, la detención en fase S, que normalmente sigue al tratamiento con radiación, no ocurre ( 12 , 13 ). El gen p53 nativo puede desactivarse por la proteína E6 del virus del papiloma humano, impidiendo la detención en fase S en respuesta al daño en el ADN ( 14 ). Apoptosis La regulación y el mantenimiento del tejido normal requieren un equilibrio entre la proliferación celular y la muerte celular programada, oapoptosis. Cuando la proliferación sobrepasa la muerte celular programada, el resultado es la hiperplasia. Cuando la muerte celular programada sobrepasa la proliferación, el resultado es la atrofia. La muerte celular programada es un hecho crucial coexistente con el desarrollo embrionario normal. Este mecanismo es el responsable de la desaparición de las membranas interdigitales ( 15 ), de la fusión palatina ( 16 ) y del desarrollo de la mucosa intestinal ( 17 ). La muerte celular programada es, además, un fenómeno importante de la fisiología normal ( 18 ). La disminución del número de células endometriales, que ocurre después de las variaciones en los niveles de hormonas esteroideas durante el ciclo menstrual, en parte, es consecuencia de la muerte celular programada ( 19 , 20 ). Las células de la granulosa sufren una muerte celular programada en respuesta a los andrógenos (p. ej., atresia folicular) ( 21 ). La muerte celular programada, o apoptosis, es un proceso activo, dependiente de energía, que se inicia por la expresión de unos genes específicos. Este proceso es distinto de la necrosis celular, aunque ambos mecanismos tengan como consecuencia la reducción del número total de células. En la muerte celular programada, las células se encogen y son fagocitadas. La apoptosis es un proceso dependiente de energía, como consecuencia de la expresión de genes específicos. Por el contrario, grupos de células se expanden y se lisan cuando sufren la necrosis celular. Este proceso es independiente de energía y la consecuencia de un estímulo nocivo. La muerte celular programada se desencadena por muchos factores entre los que se incluyen señales intracelulares y estímulos exógenos como la exposición a radiaciones, quimioterapia y hormonas. Las células que sufren muerte celular programada se pueden identificar basándonos en los cambios histológicos, bioquímicos y de su biología molecular. Desde el punto de vista histológico, las células apoptóticas muestran una condensación celular y fragmentación del núcleo. La correlación bioquímica de la muerte celular programada inminente incluye un aumento de la expresión de transglutaminasa y del flujo de calcio hacia el interior de la célula, aumentando su concentración ( 22 ). La muerte celular programada es un factor importante en el crecimiento de neoplasias. Históricamente, el crecimiento neoplásico se caracterizaba por una proliferación celular no controlada, que resultaba en un incremento progresivo de la carga tumoral. Ahora se sabe que el incremento de la carga tumoral, asociado a la progresión de la enfermedad, refleja un desequilibrio entre la proliferación y la muerte celular. Las células cancerosas, no sólo no consiguen responder a señales normales para parar la proliferación, sino que tampoco consiguen reconocer las señales fisiológicas que desencadenan la muerte celular programada. Volver al principio Modulación del crecimiento y la función celulares Las células normales muestran una respuesta orquestada hacia el cambiante entorno extracelular. Los tres grupos de sustancias que señalizan estos cambios extracelulares son las hormonas esteroideas, los factores de crecimiento y las citocinas. La capacidad para responder a estos estímulos requiere un sistema de reconocimiento en la superficie celular, una transducción intracelular de la señal y una respuesta nuclear para la expresión de genes específicos de una forma coordinada. Losprotooncogenesy losgenes supresores tumoralestienen una importancia especial entre los genes que participan en el control del crecimiento y de la función celular. Se han identificado más de 100 productos de protooncogenes que contribuyen a la regulación del crecimiento ( 23 ) ( tabla 6-1 ). Como grupo, los protooncogenes muestran efectos positivos sobre la proliferación celular. Por el contrario, los genes supresores tumorales muestran efectos reguladores inhibidores de la proliferación ( tabla 6-2 ). Protooncogenes Producto génico/función Factores de crecimiento Factor de crecimiento de fibroblastos fgf-5 Sis Factor de crecimiento derivado de plaquetas beta hst, int-2 Receptores transmembrana erb-B Receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) HER-2/neu Receptor relacionado con EGF Fms Receptor del factor estimulante de colonias (CSF) Kit Receptor de células madre Trk Receptor del factor de crecimiento neural Receptor de membrana interna bcl-2 Ha- ras, N- ras, N- ras fgr, Ick, src, yes Mensajeros citoplasmáticos Crk cot, plm-1, mos, raf/mil Proteínas de unión al ADN nuclear erb-B1 jun, ets-1, ets-2, fos, gil 1, rel, ski, vav lyl-1, maf, myb, myc, L- myc, N- myc, evi-1 p53 Mutado en tanto como el 50% de los tumores sólidos Rb Las deleciones y las mutaciones predisponen al retinoblastoma PTEN Fosfatasa con doble especificidad que frena la activación de la vía PI3-cinasa/Akt con efectos negativos sobre el crecimiento celular P16INK4a Se une al complejo ciclina-CDK4 inhibiendo la progresión del ciclo celular FHIT Gen de la tríada histidina-frágil, con función supresora tumoral a través de mecanismos desconocidos WT1 Las mutaciones están correlacionadas con el tumor de Wilms NF1 Gen de la neurofibromatosis APC Se asocia con el desarrollo de cáncer de colon en pacientes con adenomatosis familiar Hormonas esteroideas Las hormonas esteroideas desempeñan una función crucial en la biología reproductiva, así como en la fisiología general. Entre sus variadas funciones, las hormonas esteroideas influyen en la gestación, la función cardiovascular, el metabolismo óseo y en el sentimiento individual de bienestar general. La acción de las hormonas esteroideas está mediada mediante señales extracelulares hacia el núcleo que afectan a la respuesta fisiológica. Los estrógenos ejercen diversos efectos sobre el crecimiento y el desarrollo de distintos tejidos. Estos efectos están mediados por los receptores de estrógenos (ER), una familia de proteínas intracelulares que funcionan como factores de transcripción activados por ligando y que pertenecen a la superfamilia de receptores nucleares ( 24 ). Se han identificados dos ER en los mamíferos, llamados ERα y ERβ. La estructura de ambos receptores es similar y consiste en seis dominios llamados, de la A a la F, desde el extremo N-terminal al Cterminal, codificados por 8 o 9 exones ( 25 ). Los dominios A y B están localizados en el extremo N-terminal y contienen un dominio activador de la transcripción agonista independiente (función activadora 1 o AF-1). El dominio C es un centro con dominio de unión al ADN altamente conservado, compuesto de dos dedos de cinc, a través de los cuales los ER interaccionan con el surco mayor y el esqueleto de fosfato de la hélice de ADN. El extremo C-terminal de la proteína contiene los dominios E y F, que funcionan como un dominio de unión al ligando (LBD-dominio E) y función activadora 2 (AF-2-dominio F) ( fig. 6-3 ). La activación de la transcripción mediante el receptor de estrógenos es un proceso con varios pasos. El paso inicial requiere la activación del ER mediante varios mecanismos ( fig. 6-4 ). Por ejemplo, estrógenos como el 17 β-estradiol pueden difundir dentro de la célula y unirse al LBD del ER. Después de la unión a su ligando, el ER sufre cambios conformacionales seguidos de una disociación de varias proteínas unidas, principalmente las proteínas de choque térmico (heat shock proteins) 90 y 70 (hsp90 y hsp70). La activación del ER también requiere su fosforilación por varias proteincinasas entre las que se incluyen la caseincinasa II, la proteincinasa A y componentes de la vía Ras/MAP cinasa ( 26 ). Cuatro sitios de fosforilación del ER están agrupados en el extremo NH2 terminal, con la región AF-1. El ER activado ejerce varios efectos, genómicos y no genómicos, en las vías de señalización intracelular. La vía clásica de señalización esteroidea implica la unión del receptor de estrógenos activado a un elemento de respuesta a estrógenos (ERE) en el genoma, en forma de homodímeros, y la activación consecuente de la transcripción ( 27 ). La secuencia consenso mínima del ERE es una repetición invertida palindrómica (IR) de 13 pb, que se define como 5′-GGTCAnnnTGACC-3′. Entre los genes que están regulados por los ER activados se incluyen genes de repuesta temprana, como c-myc, c-fos y d-jun, así como genes que codifican factores de transcripción como los factores de crecimiento similares a la insulina (IGF-1 e IGF-2), el factor de crecimiento epidérmico (EGF), el factor de crecimiento transformante α, y el factor estimulador de colonias (CSF-1). Figura 6-3 Estructura de los dos receptores de estrógenos en mamíferos. ERα (595 aminoácidos) y ERβ (530 aminoácidos) están formados por seis dominios (A-F del extremo N-terminal C-terminal). Los dominios A y B en el extremo N-terminal contienen un dominio activador de la transcripción agonista-independiente (función activadora 1 o AF-1). El dominio C es la secuencia principal de unión al ADN (DBD). Los dominios E y F funcionan como dominios de unión de ligando (LBD) y función activadora 2 (AF-2). También se muestra la estructura del ligando del ER el 17 β-estradiol. Herramientas de imágenes Además de los efectos genómicos descritos de los estrógenos, hay una evidencia creciente de efectos no genómicos de los estrógenos en las vías de transducción de señal intracelulares. Estos efectos incluyen, por ejemplo, la rápida activación de la adenilatociclasa, que tiene como consecuencia la activación de la proteincinasa A (PKA) dependiente del adenosín monofosfato cíclico (AMPc) ( 28 ). Los estrógenos también pueden estimular la vía de la proteincinasa activada por la mitosis (MAPK) y activar rápidamente las proteínas Erk1/Erk2. Se han desarrollado varios ligandos con diferentes afinidades por el ER, que se han llamadomoduladores selectivos de los receptores de estrógenos(SERM). Por ejemplo, eltamoxifenoes un agonista/antagonista mixto en el ERα pero es un antagonista puro en el ERβ. El receptor ERβ está ubicuamente expresado en tejidos con respuesta hormonal, mientras que, el receptor ERα fluctúa en respuesta al ambiente hormonal. Los efectos celulares y tisulares de un compuesto estrogénico parecen reflejar un juego dinámico entre las acciones de estas isoformas de los receptores de estrógenos. Estas observaciones subrayan la complejidad de las interacciones de los estrógenos, tanto con los tejidos normales como con los neoplásicos. Las mutaciones de los receptores hormonales, y sus consecuencias funcionales, ilustran sus importantes contribuciones a la fisiología normal. Por ejemplo, se ha comunicado la ausencia del ERα en un varón ( 29 ). Las secuelas clínicas atribuidas a esta mutación incluyen el cierre incompleto de las epífisis, el aumento del recambio óseo, la estatura elevada y la intolerancia a la glucosa. El síndrome de insensibilidad a andrógenos está causado por mutaciones en el receptor de andrógenos ( 30 ). Las mutaciones de los receptores de la hormona del crecimiento y de la hormona estimulante del tiroides conllevan un amplio espectro de alteraciones fenotípicas. Las mutaciones de los receptores hormonales también contribuyen a la progresión de neoplasias y a la resistencia al tratamiento hormonal ( 31 , 32 ). Figura 6-4 Activación de la transcripción mediada por el receptor de estrógenos. La señalización intracelular del receptor de estrógenos está mediada por diferentes vías. A) el 17, β-estradiol difunde a través de la membrana celular y se une al ER citoplasmático. El ER se fosforila posteriormente, sufre una dimerización y se une al elemento de respuesta a estrógenos (ERE) en el promotor de un gen de respuesta a estrógenos. B) El ligando estrógeno se une al ER unido a la membrana y activa la vía de la proteincinasa activada por mitógenos (MAPK) que mantiene la transcripción mediada por ER. C) La unión de citocinas, como el factor de crecimiento similar a la insulina (IGF) o el factor de crecimiento epidérmico, a su receptor de membrana puede provocar la activación de proteincinasas, como la PKA, que posteriormente activarán al ER por fosforilación. Herramientas de imágenes Factores de crecimiento Los factores de crecimiento son polipéptidos producidos por diversos tipos celulares, y muestran un amplio rango de acciones bioquímicas solapadas. Los factores de crecimiento se unen a receptores de membrana de alta afinidad y estimulan, positiva o negativamente, vías complejas que regulan la proliferación y la diferenciación celulares ( 33 ). En general, los factores de crecimiento ejercen efectos positivos o negativos sobre el ciclo celular, mediante su influencia sobre la expresión génica relacionada con los sucesos que ocurren en la frontera G1/S del ciclo celular ( 34 ). Debido a su vida media corta en el espacio extracelular, los factores de crecimiento generalmente actúan en distancias limitadas, con mecanismos autocrinos o paracrinos. En el bucle autocrino, los factores de crecimiento actúan en la célula que los produce. El mecanismo paracrino de control del crecimiento implica el efecto de los factores de crecimiento sobre otras células cercanas. Los factores de crecimiento que desempeñan una función importante en la fisiología reproductiva femenina se listan en la tabla 6-3 . La respuesta biológica de una célula a un factor de crecimiento específico depende de diversos factores, entre los que se incluyen el tipo celular, el microambiente celular y el estatus del ciclo celular. Factor de crecimiento Fuentes Dianas Factor de crecimiento derivado Placenta, plaquetas, embrión preimplantatorio, Células endoteliales de plaquetas (PDGF) células endoteliales Trofoblastos Factor de crecimiento epidérmico (EGF) Glándula submaxilar, células de la teca Células Mitógeno de la granulosa Endometrio Factor de crecimiento transformante-β (TGF-α) Embrión, placenta, células de la teca, células del estroma ovárico Factor de crecimiento transformante-β (TGF-β) Embrión, células de la teca Endometrio Células Mitógeno de la granulosa Células de la teca Placenta Células de la granulosa Acciones Mitógeno Mitógeno Factor de crecimiento similar Células de la granulosa a la insulina 1 (IGF-1) Células de la teca Células de la granulosa Media la acción de la hormona del crecimiento Factor de crecimiento similar Células de la teca a la insulina 2 (IGF-2) Células de la teca Similar a la insulina Factor de crecimiento de fibroblastos (FGF) Células de la granulosa Angiogénico Mitógeno Células de la granulosa La regulación de la función ovárica se realiza mediante unos mecanismosautocrinos, paracrinos y endocrinos ( 35 , 36 , 37 , 38 , 39 , 40 , 41 ). El crecimiento y la diferenciación de las células ováricas están especialmente influenciados por los factores de crecimiento similares a la insulina (IGF) ( fig. 6-5 ). Los IGF amplifican las acciones de las hormonas gonadotrópicas sobre los factores de crecimiento autocrinos y paracrinos que están en el ovario. El IGF-l actúa en las células de la granulosa incrementando el AMPc, la progesterona, la oxitocina los proteoglucanos y la inhibina. Sobre las células de la teca, el IGF-l provoca un aumento de la producción de andrógenos. Las células de la teca producen factor de necrosis tumoral α (TNF-α) y EGF, que están regulados por la hormona estimulante folicular (FSH). El EGF actúa sobre las células de la granulosa para estimular la mitogénesis. El líquido folicular contiene IGFl, IGF-2, TNF-α, TNF-β, y EGF. La alteración de estas vías autocrinas y paracrinas intraováricas puede ser la base de los ovarios poliquísticos, de las alteraciones de la ovulación y de las neoformaciones ováricas. El factor de crecimiento transformante (TGF)-β activa las serina treonina cinasas intracitoplasmáticas e inhibe las células en la fase G1 tardía del ciclo celular ( 41 ). Parece que desempeña una función importante en la remodelación embrionaria. La sustancia inhibidora mulleriana (MIS), responsable de la regresión del conducto de Müller, está relacionada con el TGF-β tanto estructural como funcionalmente ( 42 ). El TGF-α es un homólogo del EGF que se une al receptor de EGF y actúa como un factor autocrino en las células normales. Al igual que el EGF, el TGF-α promueve la entrada de células G0, en la fase G1 del ciclo celular. La función de los factores de crecimiento en el crecimiento y la función endometriales ha sido objeto de varias revisiones ( 36 , 37 , 38 , 39 , 40 , 41 ). Al igual que en el ovario, en el tejido endometrial aparecen mecanismos de control autocrino, paracrino y endocrino similares. Figura 6-5 La regulación de la función ovárica se realiza mediante mecanismos autocrinos, paracrinos y endocrinos. Herramientas de imágenes Transducción de señal intracelular Los factores de crecimiento provocan señales bioquímicas intracelulares mediante su unión a receptores de la membrana celular. Por lo general, estos receptores unidos a la membrana sonproteincinasasque convierten una señal extracelular en una intracelular. La interacción entre un factor de crecimiento y su receptor resulta en la dimerización del receptor, su autofosforilación y la activación de la tirosincinasa. Los receptores activados, a su vez, fosforilan sustratos dentro del citoplasma y disparan el sistema de transducción de señal intracelular ( fig. 6-6 ). El sistema intracelular de transducción de señal depende de serina treonina cinasas, de cinasas relacionadas con src y de proteínas G. Las señales intracelulares activan los factores nucleares que regulan la expresión génica. Muchas de las proteínas que intervienen en el sistema intracelular de transducción de señal están codificadas porprotooncogenes, divididos en subgrupos según su localización celular o su función enzimática ( 43 , 44 ) ( fig. 6-7 ). Los protooncogenes raf y mos codifican proteínas con actividad serina treonina cinasa. Estas cinasas integran las señales que se originan en la membrana celular con aquellas que están redirigidas al núcleo ( 45 , 46 ). La proteincinasa C (PKC) es un componente importante de un sistema de segundo mensajero, que muestra actividad serina treonina cinasa. Esta enzima desempeña una función fundamental en la fosforilación, que es un mecanismo general para activar y desactivar proteínas, y también en el metabolismo y la división celulares ( 47 ). Figura 6-6 Vías de transducción de señal. Herramientas de imágenes La familia Scr de tirosincinasas está relacionada con la PKC e incluye productos proteicos codificados por los protooncogenes scr, yes, fgr, hck, lyn, fyn, lck, alt, y fps/fes. Estas proteínas se unen a la superficie interna de la membrana celular. Figura 6-7 Los protooncogenes se dividen en subgrupos basándose en su localización celular o su función enzimática. Herramientas de imágenes Las proteínas G son proteínas de unión de guanil nucleótido. Las heterotriméricas, o proteínas G grandes, unen la activación del receptor con las proteínas efectoras, como la adenilatociclasa, que activan la cascada de señalización de cinasas, dependiente de AMPc ( 48 ). Las monoméricas, o proteínas G pequeñas, codificadas por la familia de protooncogenes ras, se denominan p21 y son reguladores, especialmente importantes, de las señales mitogénicas. La proteína p21 Ras tiene capacidad de unión a guanil trifosfato (GTP) y actividad GTPasa. La hidrólisis del GTP a guanil difosfato (GDP) cesa la actividad de p21 Ras. La proteína p21 Ras influye en la producción de desoxiguanosina (dG) y de inositol fosfato (IP) 3, en la producción de ácido araquidónico y del recambio de IP. La fosfoinositol 3 (PI3) cinasa puede activarse por la acción de diversos factores de crecimiento, como el factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) o el IGF. La activación de la PI3 cinasa tiene como consecuencia un incremento intracelular de lípidos unidos a la membrana, de fosfatidilinositol-( 3 , 4 )-difosfato (PIP2) y de fosfatidilinositol-( 3 , 4 , 5 )-trifosfato (PIP3). La proteína Akt es fosforilada, después, por cinasas dependientes de PIP3 (PDK) para la activación completa. La Akt activada se libera de la membrana y desencadena la cascada de efectos que llevan al aumento de la proliferación celular, a la prevención de la apoptosis, a la invasividad, a la resistencia a los fármacos y a la neoangiogénesis ( 49 ). La proteína PTEN (fosfatasa y homólogo de la tensina de pollo delecionado en el cromosoma 10) es un factor importante en la vía de la fosfoinositol 3 (PI3)-cinasa porque contrarresta la activación de Akt mediante la desfosforilación de PIP3. Las células con el gen supresor tumoral mutado PTEN y con pérdida de la expresión del PTEN funcional, muestran un aumento de la tasa de proliferación y una disminución de la apoptosis, por lo tanto, posiblemente sosteniendo el desarrollo de un fenotipo maligno. El PTEN con frecuencia está mutado en el adenocarcinoma endometrioide. Además, en la endometriosis de ha descrito la pérdida de la expresión de PTEN funcional. Expresión génica La regulación de la transcripción y la replicación génica es crucial para la función normal de las células hijas, así como de los tejidos y, en última instancia, del organismo. La transmisión de las señales del exterior hacia el núcleo, mediante la cascada de transducción de señal intracelular, culmina en la transcripción y la traducción de genes específicos que, en última instancia, afectarán a la estructura, la función y la proliferación celular. El proyecto genoma humano ha llevado a la determinación de la secuencia de todo el ADN del genoma humano. Con la finalización de este proyecto, parece que la dotación genética humana consiste en 30.000 genes, aproximadamente. La secuenciación del genoma humano es una hazaña científica fundamental que abre la puerta a estudios más detallados sobre la genómica estructural y funcional. La genómica estructural implica el estudio de las estructuras tridimensionales de las proteínas, basado en sus secuencias de aminoácidos. La genómica funcional proporciona una forma de correlacionar la estructura y la función. La proteómica implica la identificación y catalogación de todas las proteínas usadas por una célula y la citómica implica el estudio de la dinámica celular, incluyendo la regulación del sistema intracelular y la respuesta a estímulos externos. Cada una de estas áreas de investigación requiere el conocimiento de las alteraciones genéticas básicas. Genética del cáncer El cáncer es una enfermedad genética que resulta de una serie de mutaciones en varios genes cancerígenos. El crecimiento celular descontrolado ocurre debido a la acumulación de mutaciones somáticas o a la herencia de una o más mutaciones, a través de la línea germinal, seguidas de mutaciones somáticas adicionales. La mutación en genes que están directamente implicados en el crecimiento y la proliferación celular normales puede llevar al desarrollo de crecimiento descontrolado, invasión y metástasis. De acuerdo con la hipótesis de Knudson, descrita por primera vez en niños con retinoblastoma hereditario, se requieren dos impactos, o mutaciones, en el genoma de una célula para que se desarrolle un fenotipo maligno ( 50 ). En los cánceres hereditarios, el primer impacto está presente en el genoma de todas las células. Por lo tanto, sólo se requiere un impacto adicional para alterar la función correcta del segundo alelo del gen cancerígeno. Por el contrario, los cánceres esporádicos se desarrollan en células sin mutaciones hereditarias, en los alelos que predisponen al cáncer. En este caso, ambos impactos deben ocurrir en una célula somática aislada para alterar ambos alelos del gen cancerígeno ( fig. 6-8 ). La mayoría de los tumores sólidos adultos requiere de 5 a 10 mutaciones limitantes para adquirir un fenotipo maligno. Entre estas mutaciones, algunas son responsables de generar el fenotipo canceroso mientras que otras pueden ser consideradas mutaciones espectadoras, como, por ejemplo, la amplificación de genes que están adyacentes a un oncogén. La evidencia más convincente del proceso de desarrollo tumoral por mutagénesis es que las tasas de incidencia específica por edad para la mayoría de los tumores epiteliales humanos aumentan bruscamente entre la cuarta y la octava potencia del tiempo transcurrido. Porteros (gatekeepers) y guardianes (caretakers) Los genes de susceptibilidad al cáncer se dividen en “porteros” y “guardianes” ( 51 ). Los genes porteros controlan la proliferación celular, y se dividen en oncogenes y en genes supresores tumorales. En general, los oncogenes estimulan el crecimiento y la proliferación celulares, y los genes supresores tumorales reducen la tasa de proliferación celular o inducen la apoptosis. Los porteros previenen el desarrollo de un tumor mediante la inhibición del crecimiento o la potenciación de la muerte celular. Ejemplos de genes porteros son los genes supresores tumorales p53 y el gen retinoblastoma. Los genes guardianes preservan la integridad del genoma y están implicados en la reparación del ADN (genes de estabilidad). La desactivación de los guardianes aumenta la probabilidad de mutaciones persistentes en los genes porteros y en otros genes relacionados con el cáncer. Los genes de reparación de los errores de apareamiento del ADN, MLH1, MSH2 y MSH6, son ejemplos de genes guardianes. Figura 6-8 Desarrollo del cáncer hereditario y esporádico basado en el modelo genético de los “dos impactos” de Knudson. Todas las células con un alelo de un gen supresor tumoral mutado en el cáncer hereditario. La pérdida del segundo alelo provoca el fenotipo maligno. Los cánceres esporádicos se desarrollan en células con genoma normal requiriendo, por lo tanto, que se desactiven ambos alelos (dos impactos). Herramientas de imágenes Cáncer hereditario La mayoría de los cánceres están causados por mutaciones somáticas espontáneas. Sin embargo, un pequeño porcentaje de cánceres surgen de un trasfondo genómico heredable. Alrededor de un 12% de todos los cánceres de ovario y de un 5% de los cánceres de endometrio se considera que son hereditarios ( 52 , 53 ). En general, las mutaciones en la línea germinal requieren mutaciones adicionales, en uno o más loci, para que se genere un tumor. Estas mutaciones ocurren mediante distintos mecanismos, por ejemplo debido a factores ambientales, como las radiaciones ionizantes o la mutación de genes de estabilidad. Las características de los cánceres hereditarios incluyen el diagnóstico a una edad relativamente temprana y los antecedentes familiares de cáncer, normalmente de un síndrome canceroso específico, en dos o más familiares. Los síndromes cancerosos hereditarios de tumores ginecológicos están resumidos en la tabla 6-4 . Se han descrito varios mecanismos genéticos o epigenéticos causantes de cáncer. A nivel genómico, las mutaciones genéticas con ganancia de función pueden conllevar la conversión de protooncogenes en oncogenes, y las mutaciones con pérdida de función pueden desactivar genes supresores tumorales. Los cambios epigenéticos incluyen la metilación del ADN, que puede provocar la desactivación de la expresión de genes supresores tumorales, impidiendo la función correcta de las secuencias promotoras asociadas. En general, estos cambios genéticos y epigenéticos son responsables del desarrollo del cáncer caracterizado por la capacidad de las células de invadir y metastatizar, crecer independientes de la ayuda de los factores de crecimiento y escapar de la respuesta inmunitaria antitumoral. Oncogenes Los oncogenes constituyen una familia de genes que resultan de mutaciones, con ganancia de función, de sus homólogos, los protooncogenes. La función normal de los protooncogenes es estimular la proliferación de forma controlada. La activación de los oncogenes puede llevar a la activación de la proliferación celular y al desarrollode un fenotipo maligno. Los oncogenes fueron descubiertos por primera vez por la génesis tumoral por retrovirus. Las infecciones virales de las células de mamífero pueden tener como consecuencia la integración de las secuencias virales dentro de la secuencia del protooncogén de la célula huésped. El promotor viral integrado activa la transcripción de las secuencias de ADN de alrededor, incluyendo el protooncogén. La transcripción aumentada de las secuencias del protooncogén tiene como consecuencia la expresión de factores de crecimiento, de receptores de factores de crecimiento y de proteínas de transducción de señal, cuyo resultado es la estimulación de la proliferación celular. Uno de los grupos de oncogenes virales más importantes es la familia del gen ras, que incluye c-H(Harvey) ras, c-K(Kirsten)-ras y N(Neuroblastoma)-ras. Síndrome hereditario Mutación génica Fenotipo tumoral Síndrome de Li-Fraumeni TP53, CHEK2 Cáncer de mama, sarcoma de tejidos blandos, carcinoma suprarrenal cortical, tumores cerebrales Síndrome de Cowden, síndrome de BannayanZonana PTEN Cáncer de mama, hamartoma, glioma, cáncer de endometrio Cánceres de mama y ovario BRCA1, BRCA2 hereditarios Cáncer de mama, de ovario y de trompa de Falopio Cáncer colorrectal hereditario no polipósico (HNPCC) MLH1, MSH2, MSH3, MSH6, PMS2 Cáncer de colon, de endometrio, de ovario, de estómago, de intestino delgado, de tracto urinario Neoplasia endocrina múltiple tipo I Menin Cáncer de tiroides, de páncreas y de hipófisis, carcinoide ovárico Neoplasia endocrina múltiple tipo II RET Cáncer de tiroides y paratiroides, feocromocitoma, carcinoide ovárico Sínclrome de Peutz-Jeghers STK11 Pólipos gastrointestinales hamartomatosos, tumores de estómago, duodeno, colon, tumor de los cordones sexuales de ovario con túbulos anulares (SCTAT) Genes supresores tumorales Los genes supresores tumorales están implicados en el desarrollo de la mayoría de los cánceres y, normalmente, están desactivados por un proceso en dos pasos mediante el cual las dos copias del gen supresor tumoral están mutadas o desactivadas por mecanismos epigenéticos, como la metilación ( 54 ). El gen supresor tumoral más comúnmente mutado en el cáncer en la raza humana es elp53 ( 55 ). La proteína p53 regula la transcripción de otros genes implicados en la parada del ciclo celular, como p21. La regulación hacia arriba de la expresión de p53 está inducida por daño en el ADN, y contribuye a la parada del ciclo celular, permitiendo que ocurra la reparación del ADN. p53 también desempeña una función importante en la iniciación de la apoptosis. Interesantemente, el mecanismo más común de desactivación de p53 difiere del modelo clásico de los dos impactos. En la mayoría de los casos, las mutaciones sin sentido que cambian un único aminoácido en el dominio de unión de p53 en el ADN tienen como consecuencia la sobreexpresión de la proteína p53, no funcional, en el núcleo de la célula. La identificación de los genes supresores tumorales se ha facilitado mediante las estrategias de clonación posicional. Los principales abordajes son los estudios citogenéticos para identificar las alteraciones cromosómicas en las piezas tumorales; las técnicas de vinculación de ADN para localizar los genes implicados en la predisposición al cáncer heredada; y el examen de la pérdida de heterocigosidad, o de alelos, entre los estudios de los tumores esporádicos. La hibridación in situ genómica comparativa (CGH) permite la identificación, por fluorescencia, de pérdida o ganancia cromosómica en los cánceres humanos, con un experimento similar. Genes de estabilidad El tercer tipo de genes cancerígenos son los “genes de estabilidad” que promueven la tumorigénesis de una forma distinta a la de los genes supresores tumorales o de los oncogenes amplificados. La función de los genes de estabilidad es, principalmente, la preservación de la secuencia correcta del ADN durante la replicación del ADN (función de guardián) ( 56 ). Los errores que ocurren durante la replicación normal del ADN, o inducidos por la exposición a mutágenos, pueden ser reparados por diversos mecanismos que implican a genes de reparación de errores de apareamiento, genes de reparación de la escisión de tipo nuclear y genes de reparación de bases eliminadas. La desactivación de los genes de estabilidad conlleva mayores tasas de mutación en prácticamente todos los genes. Sin embargo, sólo las mutaciones en los oncogenes y en los genes supresores tumorales influyen en la proliferación celular y otorgan el aprovechamiento selectivo del crecimiento en la célula mutante. Al igual que con los genes supresores tumorales, ambos alelos de los genes de estabilidad deben estar activados para provocar la pérdida de función. Aberraciones genéticas La replicación, la transcripción y la traducción génica son procesos imperfectos y su fidelidad es inferior al 100%. Los errores genéticos pueden tener como consecuencia una estructura y una función anormales de genes y proteínas. Las alteraciones genéticas, como la amplificación génica, las mutaciones puntuales y las deleciones o las reorganizaciones, se han identificado en neoformaciones premalignas, malignas y benignas del tracto genital femenino ( 57 ) ( fig. 6-9 ). Amplificación La amplificación se refiere a un aumento del número de copias de un gen. Tiene como consecuencia el aumento de la expresión del gen mediante un incremento de la cantidad de molde de ADN que está disponible para la transcripción. La amplificación de los protooncogenes es un suceso relativamente común en las patologías malignas del tracto genital femenino. El protooncogén HER2/Neu, también conocido como c-erbB-2 y HER2, codifica una glucoproteína de transmembrana de 185 kDa con actividad tirosincinasa intrínseca. Pertenece a la familia de los genes de los receptores de transmembrana que incluyen los receptores del factor de crecimiento epidérmico (erbB-1), erbB-3 y erbB-4. HER2/Neu interacciona con diversas proteínas celulares distintas que, por lo general, aumentan la proliferación celular. La sobreexpresión de HER2/neu ha sido demostrada en, aproximadamente, un 30% de los cánceres de mama, un 20% de los cánceres ováricos avanzados y en, por lo menos, un 50% de los cánceres de endometrio ( 58 ). La expresión elevada de HER2/neu en el tejido se correlaciona con una disminución de la supervivencia general, en concreto en las pacientes con cáncer de endometrio. Mutaciones puntuales Las mutaciones puntuales de un gen pueden permanecer sin ninguna consecuencia para la expresión y la función de la proteína (polimorfismo génico). Sin embargo, las mutaciones puntuales pueden alterar la secuencia de un codón y, posteriormente, la función normal de un producto génico. La familia del gen ras es un ejemplo de proteínas codificadas por un oncogén que alteran el sistema intracelular de transducción de señal después de mutaciones puntuales. Las proteínas transformadoras Ras contienen mutaciones puntuales en codones críticos (p. ej., los codones 11, 12, 59, 61) con disminución en la actividad GTPasa y la posterior expresión de Ras constitutivamente activada. Las mutaciones puntuales del gen p53 son las mutaciones genéticas más comunes descritas en tumores sólidos. Estas mutaciones ocurren en “puntos calientes” preferentes que coinciden con las regiones más altamente conservadas del gen. El gen supresor tumoral p53 codifica para una fosfoproteína que, generalmente, se detecta en el núcleo de las células normales. Cuando ocurre daño en el ADN, p53 puede parar la progresión del ciclo celular para permitir que el ADN sea reparado o que ocurra la apoptosis. La falta de función de p53 normal en las células cancerosas tiene como consecuencia la pérdida de control de la proliferación celular con una reparación deficiente del ADN e inestabilidad genética. Las mutaciones del gen p53 ocurren, aproximadamente, en un 50% de los cánceres ováricos avanzados, y entre un 30 y un 40% de los cánceres de endometrio, pero son poco comunes en el cáncer de cuello de útero. Figura 6-9 Los genes pueden amplificarse, o sufrir mutaciones, deleciones o reagrupaciones. Herramientas de imágenes Las mutaciones puntuales en los genesBRCA1yBRCA2pueden alterar la actividad de estos genes y predisponer al desarrollo del cáncer de ovario y de mama ( 59 ). La frecuencia de mutaciones de BRCA1 y BRCA2 en la población general, en Estados Unidos, se estima de 1:250. Se han comunicado mutaciones fundadoras, específicas de diversas etnias. Por ejemplo, dos mutaciones de BRCA1 (185delAG y 5382insC) y una mutación de BRCA2 (6174delT) se encuentran en el 2,5% de los descendientes de los judíos Ashkenazi de Europa Central y del Este. Otras mutaciones fundadoras se han descrito en otros grupos étnicos, incluyendo las de los Países Bajos (BRC1 2804delAA y varias mutaciones por grandes deleciones), Islandia (BRCA2, 995del5) y Suecia (BRCA1, 3171ins5). Las proteínas BRCA están implicadas en la reparación del ADN. Si éste está dañado, como por ejemplo por las radiaciones ionizantes o la quimioterapia, la proteína BRCA2 se une a la proteína RAD51 que es central para la reparación de las roturas de la doble cadena, mediante la recombinación homóloga. El BRCA2 regula la disponibilidad y la actividad de RAD51 en esta reacción clave. La fosforilación del complejo BRCA2/RAD51 permite que el RAD51 se una al sitio de ADN dañado y, junto con algunas otras proteínas, medie la reparación del ADN por recombinación homóloga. BRCA1 funciona dentro de una compleja red de interacciones proteína-proteína que median la reparación del ADN por recombinación homóloga y regulación de la transcripción a través del complejo de vigilancia asociado a BRCA1 (BASC). Deleciones y reorganizaciones Las deleciones y las reorganizaciones reflejan cambios groseros en el molde de ADN que puede tener como consecuencia la síntesis de un producto proteico muy alterado. Las mutaciones somáticas pueden incluir las translocaciones cromosómicas en las que se produzca un transcrito quimérico, con la yuxtaposición de un gen a la región reguladora de otro. Este tipo de mutaciones se comunican, más frecuentemente, en leucemias, en linfomas y en tumores mesenquimales. Por ejemplo, en la leucemia mieloide crónica, el cromosoma Filadelfia es el resultado de una translocación recíproca entre un cromosoma 9 y un cromosoma 22. La secuencia de ADN eliminada del cromosoma 9 contiene el protooncogén c-ABL y se inserta en la secuencia del gen BCR en el cromosoma 22 (cromosoma Filadelfia). El producto del gen quimérico resultante, BCR-ABL, funciona como una tirosincinasa activada constitutivamente, y estimula la proliferación celular por el mismo mecanismo que si hubiera un aumento de los factores de crecimiento. Volver al principio Inmunología El sistema inmunitario desempeña una función esencial en el mecanismo de defensa del sujeto, en concreto en respuesta a infecciones y a transformaciones neoplásicas. El aumento de nuestro conocimiento sobre la regulación del sistema inmunitario ha generado la oportunidad de desarrollar nuevos abordajes inmunoterapéuticos e inmunodiagnósticos. Mecanismos inmunológicos El sistema inmunitario de los humanos tiene el potencial de responder contra las células anormales, o tumorales, de varias formas. Algunas de estas respuestas inmunitarias ocurren de forma innata, o antígeno-inespecífica, mientras que otras son adaptativas o antígenoespecíficas. Las respuestas adaptativas son específicas para un antígeno dado. El establecimiento de una memoria de respuesta permite una respuesta más rápida y potente frente a encuentros futuros con el mismo antígeno. Diversos mecanismos inmunitarios, innatos y adaptativos, están implicados en la respuesta a los tumores, entre los que se incluyen la citotoxicidad, dirigida hacia las células tumorales, mediada por las células T citotóxicas, las células natural killer (NK), los macrófagos y la citotoxicidad dependiente de anticuerpos mediada por la activación del complemento ( 60 ). Las respuestas inmunitarias adaptativas o específicas incluyen las respuestas humoral y celular. Larespuesta inmunitaria humoralse refiere a la producción de anticuerpos. Éstos son moléculas bifuncionales compuestas por dominios específicos de unión a antígenos, para la interacción con antígenos extraños. Éstos están asociados con una región constante, que dirige las actividades biológicas del anticuerpo, como la unión a células fagocíticas o la activación del complemento. Larespuesta inmunitaria celulares una respuesta inmunitaria antígeno-específica mediada por células inmunitarias activadas más que por la producción de anticuerpos. La distinción entre las respuestas humoral y celular es histórica y proviene de la observación experimental de que la función inmunitaria humoral puede ser transferida por el suero, mientras que la función inmunitaria celular requiere la transferencia de células. La mayoría de las respuestas inmunitarias incluyen los componentes tanto humoral como celular. El sistema inmunitario está compuesto por varios tipos celulares, en los que se incluyen células de la estirpe, tanto linfoide, como mieloide. Las respuestas inmunitarias humoral y celular contra antígenos extraños implica la acción coordinada de poblaciones de linfocitos que operan conjuntamente consigo mismos y con otras células fagocíticas (macrófagos). Estas interacciones celulares incluyen tanto interacciones afines directas, que implican el contacto célula-célula, y las interacciones celulares, que implican la secreción de citocinas y linfocinas, y la respuesta a éstas. Las células linfoides se encuentran en los tejidos linfoides, como los ganglios linfáticos o el bazo, o en la circulación periférica. Las células que conforman el sistema inmunitario se originan de células madre de la médula ósea. Células B, inmunidad humoral y anticuerpos monoclonales Los linfocitos B sintetizan y segregan anticuerpos. Las células B maduras, respondedoras a antígenos, se desarrollan de células pre-B (progenitoras comprometidas de células B) y se diferencian en células plasmáticas, que producen grandes cantidades de anticuerpos. Las células pre-B se originan de las células madre de la médula ósea del adulto después de la reorganización de los genes de las inmunoglobulinas en la configuración de su célula germinal. Las células B maduras expresan moléculas de inmunoglobulina en su superficie celular que funcionan como receptores de antígeno. Después de la interacción con el antígeno, las células B maduras responden convirtiéndose en células productoras de anticuerpos. El proceso, además, requiere la presencia de señales apropiadas estimuladoras, de célula a célula, y de citocinas. Los anticuerpos monoclonales están dirigidos frente a determinantes antigénicos específicos. Por el contrario, los anticuerpos policlonales detectan múltiples epítopos que pueden estar en una proteína o en un grupo de ellas. La producción in vitro de anticuerpos monoclonales, realizada por primera vez por Kohler y Milstein en la década de 1970, se ha convertido en una herramienta diagnóstica y terapéutica inestimable, en especial para el manejo de la patología maligna ( 61 ). Por ejemplo, el antígeno tumoral CA125, se detectó en una detección de anticuerpos generada contra líneas celulares de cáncer de ovario. Se utiliza mucho el radioinmunoanálisis para medir el CA125 en el suero de pacientes con cáncer de ovario, y guiar las decisiones sobre el tratamiento. Los abordajes terapéuticos han utilizado los anticuerpos monoclonales, conjugados con inmunotoxinas, dirigidos frente a antígenos del adenocarcinoma ovárico humano. Estos anticuerpos inducen la muerte de las células tumorales y pueden provocar la supervivencia de los ratones con un trasplante de una línea celular de cáncer ovárico humano. Sin embargo, hay muchos obstáculos que limitan el uso clínico de los anticuerpos monoclonales, entre los que se incluye la heterogeneidad antigénica de las células tumorales, y la reactividad cruzada de los antígenos asociados a los tumores y de las células normales del huésped. No se han identificado antígenos tumorales específicos. Todos los antígenos tumorales se han de considerar como antígenos relacionados con el tumor, debido a que se expresan en los tejidos malignos así como en los no malignos. Ya que la mayoría de los anticuerpos monoclonales son murinos, el sistema inmunitario del huésped puede reconocerlos y responder frente a estas proteínas extrañas del ratón. El uso de anticuerpos monoclonales producidos por ingeniería genética, compuestos por regiones constantes humanas y por regiones variables murinas reactivas a un antígeno específico, puede tener como consecuencia la reducción de la antigenicidad en el huésped. Linfocitos T e inmunidad celular Los linfocitos T tienen una función principal en la generación de respuestas inmunitarias, actuando como células colaboradoras(helper)de la respuesta inmunitaria celular y humoral, y como células efectoras de la respuesta celular. Los precursores de las células T se originan en la médula ósea y se trasladan al timo, donde maduran a células T funcionales. Durante su maduración tímica, las células T aprenden a reconocer el antígeno en el contexto del tipo de complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) de cada individuo. Las células con capacidad de autorrespuesta se eliminan del timo durante el desarrollo ( 60 ). Las células T pueden distinguirse de otros tipos de linfocitos por el fenotipo de su superficie celular, basándonos en el patrón de expresión de diversas moléculas, así como por las diferencias en sus funciones biológicas. Todas las células T maduras expresan ciertas moléculas en su superficie celular, como el complejo molecular determinante de grupo 3 (cluster determinant 3, CD3) y el receptor de antígenos de la célula T, que se encuentra en íntima asociación con el complejo CD3. Las células T reconocen al antígeno a través del receptor de antígenos de la célula T (TCR) en la superficie celular. La estructura y la organización de esta molécula son similares a las de las moléculas de los anticuerpos, que son los receptores de antígenos de la célula B. Durante el desarrollo de la célula T, el gen del receptor de la célula T sufre reorganizaciones similares a las observadas en las células B, pero hay diferencias importantes entre los receptores de antígeno en las células B y los de las células T. El receptor de la célula T no se secreta y su estructura es algo distinta de las moléculas de anticuerpos. La forma en que interactúan los receptores de las células B y los de las células T con el antígeno también es bastante diferente. Las células T pueden responder a antígenos sólo cuando estos antígenos son presentados en asociación con las moléculas del MHC en las células presentadoras de antígenos. La presentación efectiva de antígenos implica el procesamiento del antígeno, en pequeños fragmentos peptídicos, dentro de las células presentadoras de antígenos, y la posterior presentación de estos fragmentos del antígeno asociados con las moléculas del MHC en la superficie de la célula presentadora de antígenos. Las células T pueden responder al antígeno sólo cuando se presenta de esta forma, al contrario que las células B, que se pueden unir directamente al antígeno, sin el procesamiento y la presentación por las células presentadoras de antígenos ( 60 ). Hay dos subgrupos principales de células T maduras que son fenotípica y funcionalmente distintas:las células Tcolaboradoras/inductoras,que expresan el marcador de superficie CD4, ylas células Tsupresoras/citotóxicas,que expresan el marcador CD8. La expresión de estos marcadores se adquiere durante el paso de las células T a través del timo. Las células T CD4 pueden prestar ayuda a las células B, provocando la producción de anticuerpos por las células B e interactuando con el antígeno presentado por las células presentadoras de antígeno, en asociación con las moléculas de clase II del MHC. Las células T CD4 también pueden actuar como células colaboradoras de otras células T. Las células T CD8 incluyen células que son citotóxicas (que pueden matar células diana que contengan el antígeno apropiado), e interactúan con el antígeno presentado por las células diana, en asociación con las moléculas de clase I del MHC. El subgrupo de células T CD8 también contiene células T supresoras, que pueden inhibir las funciones biológicas de las células B o de otras células T ( 60 ). Aunque la función biológica primaria de las células T citotóxicas (CTL) parece ser la lisis de las células autólogas infectadas por virus, las células T inmunitarias pueden mediar la lisis de las células tumorales directamente. Presumiblemente, las CTL reconocen antígenos asociados con las moléculas de clase I del MHC en las células tumorales a través de sus receptores de célula T específicos de antígeno, estableciendo una serie de eventos que resultarán en la lisis de la célula diana. Monocitos y macrófagos Los monocitos y los macrófagos son células mieloides que desempeñan importantes funciones, tanto en la respuesta inmunitaria innata como en la adaptativa; los macrófagos son claves en la generación de la respuesta inmunitaria. Las células T no responden a antígenos extraños a no ser que sean procesados y presentados por las células presentadoras de antígenos. Los macrófagos (y las células B) expresan moléculas de clase II del MHC y son células presentadoras de antígenos efectivas para las células T CD4. Las células T colaboradoras-inductoras (CD4) que llevan un receptor de célula T del antígeno apropiado y autoespecífico se activan por estas células presentadoras de antígenos para proporcionar colaboración (varios factores —linfocinas— que inducen la activación de otros linfocitos). Además de su función como células presentadoras de antígenos, los macrófagos desempeñan una función importante en las respuestas innatas ingiriendo y destruyendo microorganismos. Los macrófagos activados, además de sus otras muchas funciones, pueden actuar como células citotóxicas asesinas antitumorales. Células natural killer Las células natural killer son células efectoras en la respuesta inmunitaria de tipo innato: la eliminación inespecífica de las células tumorales y de las células infectadas por virus. Por lo tanto, la actividad NK representa una forma innata de inmunidad que no requiere respuesta de memoria adaptativa para su actividad biológica óptima, pero su actividad antitumoral puede aumentarse mediante la exposición a varios agentes, especialmente citocinas, como la interleucina-2 (IL-2). Las células NK tienen una morfología característica de linfocito granular grande y muestran un patrón de marcadores de superficie que difiere del característico de las células T o B. Pueden expresar un receptor para la porción del fragmento cristalizable (Fc) de los anticuerpos, así como otros marcadores asociados a las NK. Las células NK parece que son heterogéneas, tanto funcional como fenotípicamente, al menos comparadas con las células T o B. Las que pueden llevar a cabo una citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos, o citotoxicidad dirigida por anticuerpos, son las células similares a las NK. La citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos de las células similares a las NK se ha observado que tiene como consecuencia la lisis de células tumorales in vitro. El mecanismo mediante el cual se eliminan estas células tumorales no se comprende claramente, aunque parece que se requiere un contacto celular cercano entre la célula efectora y la diana. Modificadores de la respuesta biológica La mayoría de las sustancias inmunoterapéuticas usadas para el tratamiento del cáncer han sido sustancias no específicas que, cuando se introducen en humanos, generan una respuesta inflamatoria generalizada y una respuesta inmunitaria, probablemente mediadas por la secreción de un surtido de citocinas por muchos tipos celulares distintos. Estas sustancias tienen amplios y distintos efectos biológicos y se denominan frecuentemente inmunomoduladores o modificadores de la respuesta biológica. La respuesta de un paciente determinado al tratamiento con modificadores de la respuesta biológica depende de la capacidad de reaccionar al tratamiento con una respuesta inmunitaria generalizada. Es posible que algunos de los elementos de la respuesta inmunitaria generada por los agentes inmunoterapéuticos, o modificadores de la respuesta biológica, puedan ser contraproducentes, posiblemente provocando una inmunosupresión, induciendo la producción de citocinas que potencien el crecimiento celular, o induciendo una respuesta inmunitaria desfavorable o inapropiada. La vacuna del bacilo Calmette-Guérin (BCG) ha sido ampliamente usada en muchos sistemas tumorales, bien por vía sistémica, bien por inyección en la lesión o bien por escarificación ( 62 ). En ocasiones, se ha mezclado con células tumorales totales irradiadas e inyectadas al paciente como vacuna. En series grandes, la inyección intracutánea de BCG en las lesiones del melanoma generó alguna regresión tumoral en pacientes con recurrencia cutánea, pero las metástasis viscerales o parenquimatosas son resistentes a este tratamiento. Aunque ha habido alguna observación preliminar sobre el uso de BCG, como adyuvante, en niños con leucemia linfocítica aguda y con el melanoma en estadio II, los estudios aleatorizados no han mostrado ninguna respuesta considerable. Citocinas, linfocinas y mediadores inmunológicos Muchos acontecimientos en la generación de respuestas inmunitarias (así como durante la fase efectora de la respuesta inmunitaria) requieren, o son potenciados, de citocinas, que son moléculas mediadoras solubles ( tabla 6-5 ) ( 63 , 64 , 65 , 66 , 67 , 68 , 69 , 70 , 71 , 72 , 73 , 74 , 75 , 76 , 77 , 78 , 79 , 80 , 81 , 82 ). Las citocinas son pleiotrópicas puesto que tienen múltiples funciones biológicas que dependen del tipo de célula diana o de su estado de maduración. También son heterogéneas en el sentido de que la mayoría tienen muy poca homología estructural o de aminoácidos. Lascitocinasse llamanmonocinassi derivan de los monocitos,linfocinassi derivan de los linfocitos,interleucinassi ejercen su acción sobre los leucocitos ointerferones(IFN) si tienen efectos antivirales. Son producidas por una gran variedad de tipos celulares, y parece que tienen funciones importantes en muchas respuestas biológicas aparte de la respuesta inmunitaria, como puede ser la inflamación y la hematopoyesis. Además, podrían estar implicadas en la fisiopatología de un amplio abanico de enfermedades, y muestran un gran potencial como sustancias terapéuticas en la inmunoterapia del cáncer. Aunque las citocinas son un grupo heterogéneo de proteínas, pueden compartir algunas características. Por ejemplo, la mayoría son proteínas glucosiladas secretadas con un peso molecular intermedio-bajo (10-60 kDa). También están implicadas en la inmunidad y la inflamación, se producen transitoria y localizadamente (actúan de una forma autocrina y paracrina, más que endocrina), son tremendamente potentes en pequeñas concentraciones e interactúan con receptores celulares de alta afinidad, específicos para cada citocina. La unión de las citocinas a la superficie celular, a través de receptores específicos, genera la transducción de la señal seguida de cambios en la expresión génica y, finalmente, cambios en la proliferación celular o alteración del comportamiento celular, o ambos. Sus acciones biológicas se solapan, y la exposición de múltiples citocinas a células con capacidad de respuesta genera efectos biológicos sinérgicos o antagónicos. Citocina Fuente celular Células diana Efectos biológicos Células T, células B Neuronas Coestimulador Pirógeno IL-1 Monocitos y macrófagos IL-2 Células tumorales Células T (T H1) Células endoteliales Células T Crecimiento Células B Células NK Activación y producción de anticuerpos Activación y crecimiento IL-3 Células T Células madre hematopoyéticas inmaduras Crecimiento y diferenciación IL-4 Células T (T H2) Células B Células T Activación y crecimiento; cambio al isotipo IgE; aumento de la expresión de MHCII Crecimiento IL-6 Monocitos y macrófagos Células T, células B Células de cáncer de ovario Otros tumores Células tumorales Células B Células T Hepatocitos de fase Diferenciación, producción de anticuerpos aguda Células madre Factor de crecimiento Coestimulador Inducción de respuesta y de potenciación de viabilidad Crecimiento y diferenciación autocrino/paracrino IL-10 Células T (T H2) Monocitos y macrófagos Células T (T H1) Monocitos y macrófago Células B Inhibición de la síntesis de citocinas Inhibición de la presentación de Ag y de la producción de citocinas Activación IL-12 Monocitos Células NK Células T (T H1) Inducción IL-13 Células T (T H2), mastocitos, células NK Células B, células T H2, macrófagos Regula la secreción de IgE por la célula B Desarrollo T H2 Actividad de macrófago IL-15 Células dendríticas, monocitos, placenta, riñón, pulmón, corazón, Mastocitos células T Desarrollo y función de célula NK Proliferación de mastocito IL-16 Células T CD4+ y CD8+, eosinófilos, mastocitos, células dendríticas eosinófilos Células T, monocitos, células dendríticas, eosinófilos Evita la muerte de la célula T inducida por antígeno, factor quimiotéctico para células T CD4+, monocitos, eosinófilos, células dendríticas IL-17 Células T CD4+T activadas Células T, fibroblastos Activación de células T Induce la secreción de citocinas por los fibroblastos IL-27 Monocitos, macrófagos Células T CD4+ Proliferación de células T CD4+ vírgenes, sinergiza con IL-12 IFN-y Células T (T H1) Células NK Monocitos/macrófagos Células NK, células Activación Activación Potencia respuestas T, células B TNF-α Monocitos y macrófagos Células T Monocitos/macrófagos Células T, células B Activación, inflamación Producción de monocinas Neuronas Células endoteliales Células Catabolismo/caquexia Coestimulador Pirógeno musculares y grasas IL-1, interleucina-1; T H1, linfocito T tipo 1 colaborador; células NK, células natural killer; T H2, linfocito T tipo 2 colaborador; IgE, inmunoglobulina E; MHCII, complejo mayor de histocompatibilidad de clase II; Ag, antígeno; IFN, interferón; TNF, factor de necrosis tumoral. Modificado de Berek IS, Martínez-Maza O. Immunology and immunotherapy. En: Lawton FG, Neijt IP, Swenerton KD. Epithelial cancer of the ovary. Londres, Inglaterra: BMJ, 1995:224, con permiso. Interleucinas Las interleucinas representan una familia de moléculas que desempeñan una función principal en la respuesta inmunitasria ( tabla 6-5 ). Interleucina-1La interleucina-1 tiene un amplio abanico de actividades biológicas, entre las que se incluyen efectos directos en varias células implicadas en la respuesta inmunitaria ( 63 , 64 , 65 , 66 , 67 , 68 , 69 , 70 , 71 , 72 , 73 , 74 , 75 , 76 , 77 , 78 , 79 , 80 , 81 , 82 ). Está implicada en la respuesta febril e inflamatoria, y puede desempeñar una función en la patogénesis de varias enfermedades, como la artritis reumatoide. Se han descrito dos formas de la IL-1, IL-1α e IL-1β, que tienen acciones biológicas similares. La interleucina-1 puede ser liberada en forma soluble o puede encontrarse como una molécula celular en la superficie de los macrófagos. Las fuentes principales de IL-1 son los macrófagos, las células fagocíticas del hígado y del bazo, algunas células B, las células epiteliales, determinadas células cerebrales y el recubrimiento celular de los espacios sinoviales. La interleucina-1 tiene un amplio abanico de células diana y de acciones biológicas, como ocurre con muchas linfocinas. Una función fundamental de la IL-1 es la iniciación de los acontecimientos tempranos de la respuesta inmunitaria ( 62 , 68 ). Interleucina-2La interleucina-2 es una linfocina que originalmente se llamófactor de crecimiento de la célula T,lo que indica una de las principales funciones biológicas de esta molécula. El fallo en la producción de IL-2 en las células T tiene como consecuencia la ausencia de la respuesta inmunitaria de célula T y una disminución de la respuesta con anticuerpos. La IL-2 natural humana es una glucoproteína de 15 kDa que se produce, sobre todo, en las células T activadas. Para que la IL-2 ejerza sus efectos inductores de la proliferación, tiene que interaccionar con un receptor específico para IL-2 en la superficie de la célula diana. El receptor de alta afinidad de la IL-2 está formado por dos polipéptidos, las cadenas α (75 kDa) y β (55 kDa). Después de su activación, las células T expresan un número muy aumentado de estos receptores de alta afinidad para la IL-2 y responde a ésta con un aumento de la proliferación. Por lo tanto, la estimulación de las células T con un antígeno presentado en el contexto propio (antígeno asociado con una molécula de la superficie de la célula presentadora de antígenos) y con la IL-1 induce la síntesis y la secreción de IL-2. Durante este proceso de activación, las células T que responden sufren una alteración en sus receptores de superficie, incluyendo la expresión de receptores de la IL-2. La exposición continuada a IL-2 lleva a la proliferación de células T que contienen el receptor de la IL-2, por lo tanto funcionando como una activación y como un estado de amplificación de respuesta, en la generación de la respuesta inmunitaria. Las células T activadas no sólo responden a la IL-2 sino que además la producen. Por lo tanto, la interleucina-2 puede actuar de una forma autocrina (las células que producen la linfocina responden a ella) o de manera paracrina (la IL-2 producida por una célula T es recogida por células vecinas que responden a ella). Desde su primera descripción como hormona de crecimiento de células T, se ha observado que la IL-2 tiene otras funciones inmunitarias, entre las que se incluyen la promoción de la activación de las células B y la maduración y la activación de los monocitos y de las células NK. La interleucina-2 puede llevar, directa o indirectamente, a la estimulación de la producción de interferón y de otras citocinas. Interleucina-3 La interleucina-3, un factor que puede aumentar la diferenciación temprana de las células hematopoyéticas ( 82 ), puede tener una función en la inmunoterapia debido a su capacidad para inducir la diferenciación hematopoyética en sujetos con tratamiento quimioterápico o trasplante de médula ósea. Interleucina-4, interleucina-5 e interleucina-6 La activación de los linfocitos B y su diferenciación en células plasmáticas, secretoras de inmunoglobulinas, está promovida por las citocinas producidas por los linfocitos T colaboradores o por los monocitos ( tabla 6-5 ) ( 55 , 56 ). Varias citocinas descritas inicialmente como factores estimuladores de células B (IL-4, IL-5 e IL-6) tienen funciones biológicas adicionales. Por ejemplo, la IL-6 (un factor que puede inducir la diferenciación de los linfocitos B hacia células secretoras de inmunoglobulinas) es una citocina pleiotrópica con funciones biológicas que incluyen la inducción de la diferenciación de linfocitos T citotóxicos, la inducción de reactantes de fase aguda por los hepatocitos y la función de factor estimulante de colonias para las células madre hematopoyéticas ( 64 ). La interleucina-6 se produce sobre todo en los macrófagos-monocitos activados y en linfocitos T. Es interesante destacar que varios tipos de células tumorales producen IL-6, y que ésta se ha propuesto como un factor de crecimiento autocrino-paracrino en distintos tipos de neoplasias ( 64 , 65 , 66 , 67 , 68 , 69 ). Podría ser una sustancia antitumoral efectiva gracias a su capacidad de potenciar la respuesta inmunitaria antitumoral mediada por células T ( 69 , 70 ). Interleucina-8 e interleucina-10 La interleucina-10, una citocina de 35 a 40 kDa, también se llama factor inhibidor de la síntesis de citocinas debido a su actividad inhibidora de la producción de citocinas. Está producida por un subgrupo de células CD4, las células tipo 2 (T H2), e inhibe la producción de citocinas de otro subgrupo de células CD4, las células tipo 1 (T H1) ( 71 ). Las T H1 y T H2 son dos subpoblaciones de células T colaboradoras que controlan la naturaleza de una respuesta inmunitaria mediante la secreción de un grupo de citocinas características y mutuamente antagonistas: los clones de T H1 producen IL-2 e interferón-y, mientras que los clones de T H2 producen IL-4, IL-5, IL-6 e IL-10 ( 72 ). En humanos, se ha comunicado una dicotomía similar entre las respuestas tipo T H1 y T H2 ( 73 , 74 ). La IL-10 humana inhibe la producción de IFN-y, y de otras citocinas, por las células mononucleares humanas de sangre periférica ( 75 ) y mediante la supresión de la liberación de citocinas (IL-1, IL-6, IL-8 y TNF-α) por los monocitos activados ( 76 , 77 , 78 ). La interleucina-10 también regula a la baja la expresión de MHC de clase II en los monocitos, produciendo una fuerte reducción, en estas células, de la capacidad para presentar antígenos ( 78 ). El conjunto de estas observaciones sostiene el concepto de que la IL-10 tiene una función importante como inhibidora de la inmunidad. Debido a que los cánceres epiteliales de ovario normalmente permanecen confinados a la cavidad peritoneal, incluso en estadios avanzados de la enfermedad, se ha sugerido que el crecimiento intraperitoneal del cáncer ovárico podría estar relacionado con una deficiencia local de mecanismos inmunitarios efectores antitumorales ( 79 ). Los estudios han mostrado que el líquido ascítico de pacientes con cáncer de ovario contiene concentraciones elevadas de IL-10 ( 80 ). Algunas otras citocinas también se han observado en el líquido ascítico procedente de mujeres con cáncer de ovario, entre las que se incluyen IL-6, IL-10, TNF-α, factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) y el factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos (GM-CSF) ( 81 ). Se ha observado un patrón similar en las muestras de suero de mujeres con cáncer de ovario, con elevaciones de la IL-6 y la IL-10. El factor de necrosis tumoral-α es una citocina que puede ser directamente citotóxica frente a las células tumorales, puede aumentar la citotoxicidad celular mediada por células inmunitarias y puede activar los macrófagos e inducir la secreción de monocinas. Otras funciones biológicas del TNF-α son la inducción de la caquexia, la inflamación y la fiebre; es un mediador importante del shock endotóxico. Interferones Hay tres tipos de interferones: IFN-α, IFN-β e IFN-y ( 54 , 55 , 83 ). Pueden interferir con la producción vírica, en las células infectadas, y tienen varios efectos sobre el sistema inmunitario, así como efectos antitumorales directos. Por ejemplo, el IFN-y, una citocina producida por los linfocitos T, puede afectar a la función inmunitaria mediante el aumento de la inducción de la expresión de las moléculas del MHC, aumentando la actividad de las células presentadoras de antígenos y, por lo tanto, la activación de los linfocitos T. Citocinas y terapia del cáncer Las citocinas son extraordinariamente pleiotrópicas, con un abanico impresionante de funciones biológicas, incluyendo algunas aparte del sistema inmunológico ( 54 , 55 , 63 , 69 ). Debido a que algunas citocinas tienen efectos antitumorales y potenciadores de la respuesta inmunitaria, directos o indirectos, varias de ellas se han usado en el tratamiento experimental del cáncer. La función exacta de las citocinas en las respuestas antitumorales no se ha aclarado. Las citocinas pueden realizar acciones antitumorales mediante muchas funciones, directas o indirectas, distintas. Es posible que una única citocina pueda aumentar el crecimiento tumoral directamente, cuando actúa como un factor de crecimiento, y además, al mismo tiempo, aumentar la respuesta inmunitaria contra el tumor. El potencial de las citocinas para aumentar la respuesta inmunitaria antitumoral se ha probado en la inmunoterapia adoptiva experimental, exponiendo, in vitro, células de sangre periférica del paciente, o linfocitos que infiltren al tumor, a citocinas como la IL-2 y, por lo tanto generando células activadas con efectos antitumorales, que puede darse de nuevo al paciente ( 84 , 85 , 86 ). Algunas citocinas pueden tener efectos antitumorales directos. El factor de necrosis tumoral puede inducir la muerte celular en células tumorales sensibles. El efecto de las citocinas en pacientes con cáncer podría estar modulado por receptores solubles o factores bloqueadores. Por ejemplo, en pacientes con cáncer de ovario se han encontrado factores bloqueadores del TNF y de linfotoxinas ( 87 ). Estos factores podrían inhibir los efectos citolíticos del TNF y de las linfotoxinas, y deben tenerse en cuenta para el diseño de ensayos clínicos sobre la infusión intraperitoneal de estas citocinas. Las citocinas tienen efectos aumentando el crecimiento de las células tumorales, además de inducir efectos antitumorales. Pueden actuar como factores de crecimiento, autocrinos y paracrinos, en las células tumorales humanas, incluso en las de origen no linfoide. Por ejemplo, IL-6 (que se produce en varios tipos de células tumorales humanas) puede actuar como un factor de crecimiento en el mieloma humano, en el sarcoma de Kaposi, en el carcinoma renal y en las células del cáncer epitelial de ovario ( 63 , 64 , 65 , 66 , 67 , 68 , 69 ). Claramente, las citocinas tienen un valor potencial importante en el tratamiento del cáncer, pero debido a sus efectos biológicos múltiples, incluso contradictorios, es necesario un completo conocimiento de la biología de las citocinas para que su empleo sea satisfactorio ( 83 , 84 , 85 , 86 , 87 , 88 , 89 , 90 , 91 ). Inmunoterapia adoptiva La potenciación ex vivo de la respuesta antitumoral de las células inmunitarias, incluyendo la generación de asesinas activadas por linfocinas (LAK) o la activación de linfocitos infiltrantes del tumor (TIL), ha proporcionado nuevos abordajes para la respuesta antitumoral, basados en el sistema inmunitario. El tratamiento simultáneo, de los pacientes, células autólogas activadas ex vivo, junto con IL-2, es la base de la inmunoterapia adoptiva, una forma de tratamiento antitumoral experimental. En concreto, la inmunoterapia adoptiva con IL-2 puede producir la regresión del tumor en algunos tumores animales y humanos, como el melanoma y el carcinoma de células renales, cuando se usa en conjunción con la transferencia adoptiva de células LAK autólogas ( 84 , 85 ). La exposición in vitro de células monoclonales de sangre periférica a citocinas (en concreto IL-2) conlleva la generación de células con efectos citotóxicos llamadas células LAK ( 85 ). Estas células son citotóxicas frente a diversas células tumorales, incluyendo aquellas resistentes a la lisis mediada por células NK o por linfocitos T. El tratamiento experimental de seres humanos con células LAK producidas ex vivo e IL-2 ha logrado la regresión tumoral completa en algunos casos ( 84 , 85 , 86 , 87 , 88 ). Este tratamiento ha dado respuestas completas en algunos casos ( 86 ); la tasa de respuesta combinada fue del 27% en 146 pacientes con cáncer, tratados en dos estudios separados ( 88 , 89 , 90 ). Sin embargo, la tasa de respuesta general al tratamiento con LAK es baja, y este tipo de inmunoterapia adoptiva provoca una alta morbilidad ( 90 ). Además, es costosa y no es práctica para la mayoría de los centros médicos. Muchos de los trabajos experimentales actuales están enfocados al desarrollo de aplicaciones, más eficientes y prácticas, de inmunoterapia adoptiva ( 91 , 92 , 93 , 94 , 95 , 96 , 97 ). Un abordaje implica la producción ex vivo de células inmunológicas efectoras a partir de las TIL y de las células dendríticas, que son linfocitos aislados de los tumores y activados y expandidos in vitro mediante la exposición a la IL-2. Estas células pueden administrarse a los pacientes, junto con la IL-2 ( 91 , 92 ). Pero este abordaje está obstaculizado por la necesidad de expandir un número limitado de TIL in vitro para generar suficientes células efectoras para el tratamiento. Actualmente, la atención se ha dirigido hacia el desarrollo de nuevos métodos para la generación de células LAK o TIL, incluyendo métodos que usan citocinas distintas de la IL-2 para estimular estas células. También se ha explorado, en estudios animales, el marcar linfocitos T activados con un anticuerpo monoclonal bifuncional que se una al complejo CD3-receptor celular de la célula T (en la célula tumoral diana) ( 93 ). Este abordaje tiene la ventaja potencial de permitir que un número elevado de linfocitos activados dirijan sus efectos, directamente, sobre las células tumorales, por lo tanto reduciendo la necesidad de amplificar un gran número de células efectoras desde TIL. También tiene el potencial de evitar algunos de los efectos secundarios asociados al tratamiento con LAK, que es una forma no específica de inmunoterapia adoptiva. Volver al principio Factores que desencadenan la neoplasia La biología celular se caracteriza por una considerable redundancia y solapamiento funcional, de tal forma que un defecto en un mecanismo no significa que haga peligrar la función de la célula. Sin embargo, si ocurren un número considerable de alteraciones en la estructura y la función, se pone en riesgo la función celular normal y aparece crecimiento y muerte celular no controlados. Cualquiera de estas consecuencias puede aparecer como resultado de mutaciones genéticas acumuladas a lo largo del tiempo. Se han identificado factores que pueden aumentar la probabilidad de mutaciones genéticas, hacer peligrar la biología celular normal y aumentar el riesgo de cáncer. Edad aumentada El aumento de la edad se considera la causa individual más importante como factor de riesgo para desarrollar cáncer ( 98 ). El cáncer se diagnostica en, al menos, el 50% de la población de alrededor de 75 años ( 99 ). Se ha sugerido que el aumento del riesgo de cáncer con la edad refleja la acumulación, a lo largo del tiempo, de mutaciones genéticas críticas, que finalizarán con la culminación en la transformación neoplásica. La premisa básica de la teoría de la carcinogénesis por mutaciones somáticas en varios pasos es que las alteraciones genéticas, o epigenéticas, de muchos genes independientes puede tener como consecuencia el cáncer. Los factores que se han asociado con una probabilidad aumentada de cáncer incluyen la exposición a mutágenos exógenos, la alteración de la función inmunitaria del huésped y ciertos síndromes y alteraciones genéticas heredados. Factores ambientales Un mutágeno es un compuesto que produce una mutación genética. Varios contaminantes ambientales han actuado como mutágenos cuando se han probado in vitro. Los mutágenos ambientales normalmente producen tipos específicos de mutaciones que pueden diferenciarse de las espontáneas. Como ejemplo, los hidrocarburos activados tienden a producir transversiones GT ( 100 ). Un carcinógeno es una sustancia que pude producir cáncer. Es importante darse cuenta de que no todos los carcinógenos son mutágenos y no todos los mutágenos son necesariamente carcinógenos. Tabaco Fumar cigarrillos es, quizá, el ejemplo más conocido de la exposición a un mutágeno que se asocia con el desarrollo de cáncer de pulmón, cuando la exposición es suficiente en cuanto a duración y cantidad, en sujetos susceptibles. Hace décadas que se reconoce la asociación entre el tabaco y el cáncer de cuello del útero. Más recientemente, se ha determinado que los mutágenos del humo del cigarrillo se concentran selectivamente en el moco cervical ( 52 ). Se ha hipotetizado que la exposición a los mutágenos del humo del tabaco en las células del epitelio proliferativo de la zona de transformación puede aumentar la probabilidad del daño al ADN y la posterior transformación celular. Otros han observado que el ADN del virus del papiloma humano, con frecuencia, se inserta en el gen de la tríada histidina-frágil (FHIT) en las muestras de cáncer de cuello del útero. El FHIT es un gen supresor tumoral importante. Fumar puede facilitar la incorporación del ADN del virus del papiloma humano (VPH) en el gen FHIT, con la posterior disrupción de la función correcta del gen supresor tumoral. Radiaciones La exposición a radiaciones puede aumentar el riesgo de cáncer. El riesgo general de cáncer inducido por radiaciones es, aproximadamente, un 10% mayor en mujeres que en hombres ( 101 ). Estas diferencias se han atribuido a los cánceres específicos de género, en los que se incluye el cáncer de mama. El cáncer inducido por radiaciones puede ser el resultado del daño subletal en el ADN que no es reparado ( 101 ). Normalmente, las radiaciones provocan una parada en fase S, de tal forma que el daño en el ADN es reparado. Esto requiere la función normal del gen p53. Si falla la reparación del ADN, el daño se propaga a las células hijas después de la mitosis. Puede aparecer transformación celular, si se mutan un número suficiente de genes críticos. Función inmunitaria La disfunción inmunitaria sistémica ha sido reconocida durante décadas como un factor de riesgo para el cáncer. Las pacientes con trasplante renal inmunodeprimidas pueden tener un aumento de 40 veces del riego de cáncer de cuello del útero ( 52 ). Las pacientes infectadas con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) que presentan una disminución del número de células CD4, se ha comunicado que tienen un riesgo elevado de displasia cervical y enfermedad invasiva ( 96 ). Los individuos que han sufrido quimioterapia en altas dosis con sostén de las células madre pueden tener un riesgo elevado de desarrollar diversas neoplasias sólidas. Estos ejemplos ilustran la importancia de la función inmunitaria en la vigilancia del huésped de las células transformadas. Otro ejemplo de la alteración de la función inmunitaria que puede estar relacionado con el desarrollo de displasia cervical es la alteración de la función inmunitaria de la mucosa en las mujeres que fuman ( 52 ). La población cervical de células de Langerhans está disminuida en las mujeres que fuman. Estas células son las responsables del procesamiento del antígeno, y se postula que la disminución de éstas aumenta la probabilidad de infección del VPH en el cuello del útero. Alimentación La función de la alimentación en la predisposición y prevención de la enfermedad está muy reconocido pero es poco comprendido ( 96 , 99 ). La ingesta de grasas se ha relacionado con el riesgo de cáncer de colon y mama. Se considera que la fibra es un protector frente al cáncer de colon. Con respecto al aparato reproductor femenino, los estudios epidemiológicos dan resultados contradictorios. La falta de ácido fólico y vitaminas A y C se ha asociado con el desarrollo de displasia cervical y cáncer de cuello del útero. Queda mucho por investigar para aclarar el impacto de la alimentación sobre el desarrollo y la prevención del cáncer. Volver al principio Bibliografía 1. Taylor AM, McConville CM, Byrd PJ. Cancer and DNA processing disorders. Br Med Bull 1994;50:708-717. Citado aquí 2. Kraemer KH, Levy DD, Parris CN, et al. Xeroderma pigmentosum and related disorders: examining the linkage between defective DNA repair and cancer. J Invest Dermatol 1994;103[Suppl 5]:96S—-101S. Citado aquí 3. Jacobs T. Control of the cell cycle. Dev Biol 1992;153:1-15. Citado aquí 4. Weinert T, Lydall D. Cell cycle checkpoints, genetic instability and cancer. Semin Cancer Biol 1993;4: 129—140. Citado aquí 5. Fridovich-Keil JL, Hansen LJ, Keyomarsi K, et al. Progression through the cell cycle: an overview. Am Rev Respir Dis 1990;142:5356. Citado aquí 6. Reddy GP. 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Palter Herramientas de imágenes La fisiología del proceso reproductivo femenino incluye el sistema nervioso central (principalmente, el hipotálamo), la hipófisis, el ovario y el útero (endometrio). Todos deben funcionar apropiadamente para que ocurra la reproducción normal. La hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) hipotalámica regula simultáneamente las hormonas luteinizante (LH) y foliculoestimulante (FSH), ambas de la hipófisis, y lo hace mediante una secreción pulsátil. La frecuencia de este pulso determina la cantidad relativa de LH y FSH que se secreta. El ovario responde a la FSH y LH provocando, de manera secuencial, el crecimiento folicular, la ovulación y la formación del cuerpo lúteo. El ciclo está diseñado para producir el ambiente óptimo para el embarazo; si éste no se produce, el ciclo empieza de nuevo. El ovario produce estrógenos en la primera parte del ciclo menstrual, que son los responsables del crecimiento endometrial. Tras la ovulación, la progesterona se produce en cantidades significativas, y transforma el endometrio para que tenga el ambiente ideal para la implantación del embrión. Si no se produce un embarazo, el ovario deja de producir estrógenos y progesterona, el endometrio es expulsado y el ciclo comienza de nuevo. El proceso reproductivo de la mujer es una interacción compleja y altamente desarrollada de muchos factores. La secuencia de eventos, cuidadosamente organizada, que contribuye a que ocurra un ciclo menstrual ovulatorio normal, requiere una regulación y temporización precisas de las señales del sistema nervioso central, de la hipófisis y del ovario. Este delicado y preciso balance hormonal puede verse fácilmente perturbado, produciéndose un fallo en el proceso reproductivo, siendo uno de los principales problemas a los que se enfrenta el ginecólogo. Para poder abordar estas patologías, es crucial que los ginecólogos conozcan la fisiología normal del ciclo menstrual. Las estructuras anatómicas, las hormonas y las interacciones entre ambas desempeñan funciones fundamentales en la actividad del aparato reproductor. Al encajar las distintas piezas de este difícil rompecabezas obtendremos una «panorámica»: la visión general de cómo está diseñado el aparato reproductor de la mujer para su funcionamiento. Neuroendocrinología La neuroendocrinología posee aspectos de los dos campos tradicionales de la medicina: la endocrinología, que estudia las hormonas (p. ej., sustancias secretadas al torrente sanguíneo que tienen distintas acciones en sitios alejados del de secreción), y la neurociencia, que estudia la acción de las neuronas. El descubrimiento de neuronas que transmiten impulsos y secretan sus productos al sistema vascular para que funcionen como hormonas (proceso conocido como neurosecreción), demuestra que ambos sistemas están íntimamente ligados. De hecho, la regulación del ciclo menstrual ocurre por retroalimentación de hormonas hacia el tejido neural del sistema nervioso central (SNC). Volver al principio Anatomía Hipotálamo El hipotálamo es una pequeña estructura nerviosa situada en la base del cerebro, por encima del quiasma óptico y por debajo del tercer ventrículo ( fig. 7-1 ). Está conectado directamente con la hipófisis, y es la parte del cerebro productora de muchas de las secreciones hipofisarias. Desde el punto de vista anatómico, el hipotálamo se divide en tres zonas: periventricular (adyacente al tercer ventrículo), medial (fundamentalmente, cuerpos celulares) y lateral (básicamente, axones). Cada zona se subdivide a su vez en estructuras conocidas como núcleos, que representan agrupaciones de cuerpos celulares de neuronas de tipo similar ( fig. 7-2 ). Figura 7-1 El hipotálamo y sus conexiones nerviosas con la hipófisis. Herramientas de imágenes Figura 7-2 Cuerpos neuronales del hipotálamo. Herramientas de imágenes El hipotálamo no es una estructura aislada dentro del SNC, sino que contiene muchas interconexiones con otras estructuras del cerebro. Además de las vías de señalización bien conocidas entre el hipotálamo y la hipófisis, existen numerosas vías de señalización, no tan caracterizadas, hacia diversas regiones del cerebro, entre las que están el sistema límbico (amígdala e hipocampo), el tálamo y la protuberancia ( 1 ). Muchas de estas vías son de retroalimentación hacia regiones que, a su vez, emiten estimulaciones nerviosas hacia el hipotálamo. Existen diversos niveles de retroalimentación para el hipotálamo que se conocen como circuitos de retroalimentación largos, cortos y ultracortos. El circuito de retroalimentación largo está formado por las señales de las hormonas circulantes, como la retroalimentación de andrógenos y estrógenos sobre los receptores de esteroides presentes en el hipotálamo ( 2 , 3 ). De la misma forma, las hormonas hipofisarias pueden retroalimentar al hipotálamo, y ejercer funciones importantes de regulación en el circuito de retroalimentación corto. Por último, las secreciones hipotalámicas pueden realizar una retroalimentación directa sobre el propio hipotálamo en un circuito de retroalimentación ultracorto. Los principales productos secretados por el hipotálamo son los factores liberadores de hormonas hipofisarias ( fig. 7-3 ): 1.Hormona liberadora de gonadotropinas(GnRH), que controla la secreción de lahormona luteinizante(LH) y de lahormona foliculoestimulante(FSH). 2.Hormona liberadora de corticotropina(CRH), que controla la secreción de lacorticotropina(ACTH). 3.Hormona liberadora de hormona del crecimiento(GHRH), que regula la descarga de lahormona del crecimiento(GH). 4.Hormona liberadora de tirotropina(TRH), que regula la liberación de lahormona estimulante del tiroides(TSH). Figura 7-3 Las sustancias secretadas por el hipotálamo funcionan como factores liberadores hipofisarios que controlan la función endocrina de los ovarios, del tiroides y de las glándulas suprarrenales. Herramientas de imágenes El hipotálamo es la fuente de todas las hormonas neurohipofisarias. La hipófisis posterior neural se puede considerar un extensión directa del hipotálamo conectada por el tallo infundibular digitiforme. Fue un descubrimiento de gran importancia saber que los capilares de la eminencia media difieren de aquellos de otras regiones del cerebro. A diferencia de las uniones apretadas que existen entre las células adyacentes del revestimiento endotelial del capilar, los capilares de esta región son fenestrados, al igual que los de fuera del SNC. De esta forma, no existe barrera hematoencefálica en la eminencia media. Hipófisis La hipófisis está dividida en tres regiones o lóbulos:anterior,intermediayposterior. La hipófisis anterior (adenohipófisis) es estructuralmente muy diferente de la hipófisis posteriorneural (neurohipófisis), la cual es una extensión física directa del hipotálamo. La adenohipófisis se deriva, desde el punto de vista embrionario, del ectodermo epidérmico a partir de una invaginación de la bolsa de Rathke. Por ello, no está compuesta de tejido neural, como la hipófisis posterior, y no tiene conexiones neurales directas con el hipotálamo. Sin embargo, existe una relación anatómica exclusiva que combina elementos de producción nerviosa y de secreción hormonal. La adenohipófisis carece de riego arterial directo. Su principal fuente de riego es, además, su fuente de señalización del hipotálamo: los vasos portales. El flujo sanguíneo de los vasos portales va desde el hipotálamo hacia la hipófisis. A la hipófisis posterior, la sangre llega por las arterias hipofisarias superior, media e inferior. Por el contrario, la hipófisis anterior carece de riego arterial directo, recibe la sangre a través de un rico plexo capilar de vasos portales, que se originan en la eminencia media del hipotálamo y descienden a lo largo del tallo de la hipófisis. Pero este patrón no es fijo, existiendo también un flujo retrógrado ( 4 ). Este flujo sanguíneo, junto con la localización de la eminencia media fuera de la barrera hematoencefálica, permite una retroalimentación bidireccional entre ambas estructuras. Las células secretoras específicas de la hipófisis anterior se han clasificado respecto a sus patrones de tinción con hematoxilina-eosina. Las células de tinción acidófila secretan principalmente GH y prolactina y, de forma variable, ACTH. ( 5 ). Las gonadotropinas se secretan por las células basófilas y la TSH se secreta de las células cromófobas, de tinción neutra. Volver al principio Hormonas de la reproducción Hipotalámicas Hormona liberadora de gonadotropina Lahormona liberadora de gonadotropina(GnRH) (llamada también hormona liberadora de hormona luteinizante o LHRH) es el factor que rige la secreción de gonadotropina ( 6 ). Es un decapéptido producido por neuronas cuyos cuerpos celulares están situados, básicamente, en el núcleo arcuato del hipotálamo ( 7 , 8 , 9 ) ( fig. 7-4 ). Embriológicamente, estas neuronas se originan en la fosa olfatoria y, a continuación, emigran hacia su localización en el adulto ( 10 ). Estas neuronas secretoras de GnRH proyectan axones que terminan en los vasos portales de la eminencia media, donde se secreta la GnRH para llegar a la hipófisis anterior. Está menos clara la función de otras proyecciones secundarias de las neuronas de GnRH hacia otras regiones del SNC. El gen que codifica la GnRH produce una proteína precursora de 92 aminoácidos, que no sólo contiene al decapéptido GnRH sino también un péptido de 56 aminoácidos conocido como péptido asociado a la GnRH o GAP. Este péptido es un potente inhibidor de la secreción de prolactina, así como un estimulador de la liberación de gonadotropinas. Secreción pulsátil Entre las hormonas liberadoras, la hormona liberadora de gonadotropina tiene características únicas porque es la única que regula simultáneamente la secreción de dos hormonas: FSH y LH. Es también la única hormona del cuerpo cuya secreción ha de ser pulsátil para ser efectiva, y esos pulsos de GnRH influyen en la secreción de las dos gonadotropinas ( 11 , 12 , 13 ). Se realizaron una serie de experimentos con diferentes dosis e intervalos de infusión de GnRH en animales a los que se les había destruido eléctricamente el núcleo arcuato, y en los que no se detectaban niveles de gonadotropinas ( 13 , 14 ). Con la infusión continua de GnRH, no hubo producción de gonadotropinas, mientras que un patrón pulsátil producía patrones de secreción fisiológicos y de crecimiento folicular. La exposición continua de GnRH en las células gonadotropas de la hipófisis produce un fenómeno conocido como regulación a la baja, por el cual disminuye el número de receptores de GnRH en la superficie de estos gonadotropos ( 15 ). De manera similar, la exposición intermitente de GnRH «regulará al alta» o «autocebará» al gonadotropo, que aumentará el número de receptores de GnRH ( 16 ). Esto permite que la célula tenga una mayor respuesta en una exposición posterior a GnRH. Algo similar ocurre en las células marcapasos eléctricas del corazón, esta acción probablemente represente una propiedad intrínseca de las neuronas secretoras de GnRH, aunque es susceptible de modulación por distintos estímulos neuronales y hormonales que llegan al hipotálamo. Figura 7-4 La hormona liberadora de gonadotropinas es un decapéptido. Herramientas de imágenes La constante secreción pulsátil de GnRH es necesaria porque la GnRH tiene una vida media extremadamente corta (sólo 2-4 min) como resultado de su rápida proteólisis. La secreción pulsátil de GnRH varía tanto en frecuencia como en amplitud durante todo el ciclo menstrual, y está regulada de forma precisa ( 17 , 18 ) ( fig. 7-5 ). La fase folicular se caracteriza por pulsos frecuentes, de pequeña amplitud, de secreción de GnRH. En la fase folicular tardía, estos pulsos se incrementan en frecuencia y amplitud. Sin embargo, durante la fase lútea hay un alargamiento progresivo del intervalo entre los pulsos. La amplitud en la fase lútea es mayor que en la fase folicular, pero ésta disminuye progresivamente a lo largo de las 2 semanas. Esta variación en la frecuencia de pulsos permite una variación en la liberación de LH y FSH a lo largo del ciclo menstrual. Por ejemplo, la disminución de la frecuencia de los pulsos disminuye la secreción de LH y aumenta la de FSH, un hecho importante para aumentar la disponibilidad de FSH en la fase lútea tardía. Sin embargo, la frecuencia de los pulsos no es el único determinante de la respuesta hipofisaria, puesto que otras influencias hormonales, como la de los péptidos ováricos y los esteroides sexuales, pueden modular el efecto de la GnRH. Figura 7-5 La secreción pulsátil de GnRH en las fases folicular y secretora del ciclo. Herramientas de imágenes Aunque la GnRH está principalmente implicada en la regulación de la secreción de gonadotropinas en la hipófisis, actualmente parece que tiene funciones autocrinas y paracrinas en todo el organismo. Se ha encontrado este decapéptido en tejidos tanto neurales como no neurales; sus receptores están presentes en muchas estructuras distintas de la hipófisis, en las que se incluyen el ovario y la placenta. Todavía está por aclarar completamente la función de la GnRH en sitios distintos de la hipófisis. Agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas Mecanismo de acción Los agonistas de la GnRH de uso clínico son modificaciones de la molécula nativa, cuya finalidad es aumentar la afinidad de los receptores o disminuir su degradación ( 19 ). Por lo tanto, su empleo produce una activación persistente de los receptores de GnRH, como si existiera una exposición continua de esta hormona liberadora. Como se predijo en los experimentos con infusión continua de GnRH, esto lleva a una supresión de la liberación de gonadotropinas. Se produce una liberación inicial de gonadotropinas, seguida de una supresión profunda de esta secreción, y esta secreción inicial representa la liberación del almacén de hormonas que hay en la hipófisis, en respuesta a la unión y a la activación de los receptores de GnRH. Sin embargo, con la activación continua de los receptores de GnRH, se produce una regulación a la baja y una disminución del número de receptores de GnRH, y como resultado, una disminución de la secreción de gonadotropinas y de esteroides sexuales hasta niveles de castración ( 20 ). Las modificaciones adicionales de la molécula de GnRH dan como resultado un análogo que no tiene actividad intrínseca, pero que compite por el mismo sitio de unión en el receptor ( 21 ). Estos antagonistas de la GnRH producen un bloqueo competitivo del receptor de GnRH, evitando la estimulación por la GnRH endógena, y causando una caída inmediata de la secreción de gonadotropinas y de esteroides sexuales ( 22 ). El efecto clínico se observa, generalmente, entre las 24 y las 72 h. Además, los antagonistas pueden funcionar no sólo como inhibidores competitivos, la evidencia reciente sugiere que pueden producir una regulación a la baja de los receptores de GnRH ( 23 ), contribuyendo a la pérdida de actividad de las gonadotropinas. Estructura: agonistas y antagonistas Como toda hormona peptídica, la GnRH se degrada por rotura enzimática de los enlaces entre sus aminoácidos. Las alteraciones farmacológicas de la estructura de la GnRH han conllevado a la creación de agonistas y antagonistas ( fig. 7-4 ). Los sitios primarios de rotura enzimática se encuentran entre los aminoácidos 5 y 6, 6 y 7, y 9 y 10. La sustitución del aminoácido glicina de la posición 6 con aminoácidos similares, más grandes y voluminosos, hace que la degradación sea más difícil, y genera una forma de GnRH con una vida media más larga. La sustitución del carboxiterminal produce una forma de GnRH con mayor afinidad por el receptor. La afinidad elevada y la menor degradación resultantes producen una molécula cuya acción imita la exposición continua a la GnRH nativa ( 19 ). Por lo tanto, como sucede con la exposición continua a la GnRH, hay una regulación a la baja. Los agonistas de la GnRH se emplean en la actualidad para tratar trastornos que dependen de las hormonas ováricas ( 20 ), para el control de ciclos de inducción de la ovulación y para tratar la pubertad precoz, el hiperandrogenismo ovárico, los miomas, la endometriosis y los cánceres hormonodependientes. El desarrollo de los antagonistas de la GnRH ha sido más difícil puesto que se necesitaba una molécula que conservara la capacidad de unión y la resistencia a la degradación, propia de los agonistas, pero que fuera incapaz de activar al receptor. Los primeros intentos se basaron en la modificación de los aminoácidos 1 y 2, así como las modificaciones que se hacían en los agonistas. Los antagonistas actualmente comercializados tienen modificaciones estructurales en los aminoácidos 1, 2, 3, 6, 8 y 10. El espectro de indicaciones de los antagonistas se espera que sea similar al de los agonistas de la GnRH, pero con un inicio de acción más rápido. Opioides endógenos y efectos sobre la GnRH Los opioides endógenos son tres familias relacionadas de sustancias naturales producidas en el SNC, que representan los ligandos naturales para los receptores opioides ( 24 , 25 , 26 ). Hay tres clases principales de opioides endógenos, cada una de ellas derivada de moléculas precursoras: 1. Las endorfinas son denominadas así por su actividad endógena similar a la de la morfina. Estas sustancias se producen en el hipotálamo a partir de la sustancia precursora proopiomelanocortina (POMC) y tienen diversas acciones, en las que se incluye la regulación de la temperatura, el apetito, el humor y la conducta ( 27 ). 2. Las encefalinas son los péptidos opioides más ampliamente distribuidos por el cerebro, y su función primaria es la regulación del sistema nervioso autónomo. La proencefalina A es la precursora de las dos encefalinas de mayor importancia: metioninaencefalina y leucina-encefalina. 3. Las dinorfinas son opioides endógenos producidos a partir de la proencefalina B, y tienen funciones similares a las de las endorfinas, producen cambios de conducta y muestran una gran potencia analgésica. Los opioides endógenos desempeñan una función importante en la regulación de la función hipotálamo-hipofisaria. Las endorfinas parecen inhibir la liberación de GnRH del hipotálamo, provocando la inhibición de la secreción de gonadotropinas ( 28 ). Los esteroides ováricos pueden incrementar la secreción de endorfinas, provocando una disminución de los niveles de gonadotropinas ( 29 ). Los niveles de endorfinas varían significativamente a lo largo del ciclo menstrual, con niveles máximos en la fase lútea y mínimos durante la menstruación ( 30 ). Esta variación inherente, aunque de utilidad para regular las concentraciones de gonadotropinas, puede contribuir a explicar algunos síntomas específicos del ciclo que experimentan las mujeres ovulatorias. Por ejemplo, la disforia experimentada por algunas mujeres en la fase premenstrual del ciclo puede estar relacionada con la supresión de opioides endógenos ( 31 ). Secreción de hormonas hipofisarias Hipófisis anterior La hipófisis anterior es responsable de la secreción de los principales factores liberadores de hormonas (FSH, LH, TSH y ACTH), así como de GH y de prolactina. Cada hormona es liberada por un tipo específico de célula hipofisaria. Gonadotropinas La FSH y la LH son gonadotropinas producidas por células de la hipófisis anterior y son responsables de la estimulación de los folículos del ovario. Desde un punto de vista estructural, hay una gran similitud entre la FSH y la LH ( fig. 7-6 ). Ambas son glucoproteínas que comparten la subunidad α idéntica y difieren en las subunidades β, que confieren la especificidad por el receptor ( 32 , 33 ). La síntesis de las subunidades β es el paso limitante de la velocidad de biosíntesis de gonadotropinas ( 34 ). Del mismo modo, la hormona estimulante del tiroides y la gonadotropina coriónica placentaria humana (hCG) comparten idénticas subunidades α con las gonadotropinas, que difieren en el contenido en hidratos de carbono debido a modificaciones postransduccionales. El grado de modificación varía según la concentración de esteroides, y es un importante regulador de la bioactividad de las gonadotropinas. Figura 7-6 Similitud estructural entre FSH, LH y TSH. Las subunidades α son idénticas y las β, distintas. Herramientas de imágenes Prolactina Laprolactinaes un polipéptido de 198 aminoácidos secretado por los lactotropos de la hipófisis anterior, y es el factor trófico principal responsable de la síntesis de leche en la mama ( 35 ). Normalmente, se secretan varias formas de esta hormona, que reciben su nombre en función del tamaño y de su bioactividad ( 36 ). La transcripción del gen de la prolactina es estimulado principalmente por los estrógenos. Otras hormonas que inducen su transcripción son la TRH y varios factores de crecimiento. La producción de prolactina se encuentra bajo el control inhibitorio tónico de la secreción hipotalámica de dopamina ( 37 ). Por lo tanto, las situaciones que se caracterizan por una disminución de la secreción de dopamina o cualquier patología que interrumpa el transporte de dopamina a través del tallo infundibular hacia la hipófisis ocasionarán un aumento de la síntesis de prolactina. En este aspecto, la prolactina es la única hormona, de todas las hormonas hipofisarias, que se encuentra bajo una inhibición tónica, y la liberación de dicho control produce un aumento de su secreción. Desde el punto de vista clínico, los niveles aumentados de prolactina están asociados con amenorrea y galactorrea, y se debe sospechar una hiperprolactinemia en cualquier sujeto con alguno de estos síntomas. Aunque la prolactina está principalmente bajo control inhibitorio, muchos estímulos pueden estimular su liberación, como la manipulación de las mamas, fármacos, estrés, ejercicio y ciertos alimentos. Entre las hormonas que pueden estimular la liberación de prolactina están la TRH, la vasopresina, ácido γ-aminobutírico (GABA), la dopamina, la β-endorfina, el péptido intestinal vasoactivo (VIP), la angiotensina II y, posiblemente, la GnRH ( 38 , 39 , 40 ). Aunque, la contribución relativa de cada una de estas hormonas, en condiciones normales, todavía no se ha determinado. Hormona estimulante del tiroides, adrenocorticotropina y hormona del crecimiento Las otras hormonas producidas por la hipófisis anterior son TSH, ACTH y GH. La hormona estimulante del tiroides se secreta en los tirotropos de la hipófisis en respuesta a la TRH. Como ocurre con la GnRH, la TRH es sintetizada principalmente por el núcleo arcuato del hipotálamo y, desde allí, es transportada por los vasos portales a la hipófisis. Además de estimular la síntesis de TSH, la TRH también es un estímulo principal para la secreción de prolactina. La TSH estimula la secreción de T 3 y T 4 en la glándula tiroides, las cuales, a su vez, ejercen una retroalimentación negativa sobre la secreción de TSH en la hipófisis. Las alteraciones en la secreción tiroidea (tanto hipertiroidismo, como hipotiroidismo) con frecuencia se acompañan de disfunción ovulatoria como resultado de sus diversas acciones sobre el eje hipotálamo-hipofiso-ovárico ( 41 ). La ACTH es secretada por la hipófisis anterior en respuesta a otro factor liberador hipotalámico, la CRH, y estimula la secreción de glucocorticoides suprarrenales. A diferencia de otros productos de la hipófisis anterior, la secreción de ACTH sufre una variación diurna con un pico matutino temprano y un valle vespertino. Como ocurre con las otras hormonas hipofisarias, la secreción de ACTH está retroalimentada negativamente por su producto final, que en este caso es el cortisol. La hormona secretada por la hipófisis anterior en mayor cantidad absoluta es la GH. Se secreta como respuesta a un factor liberador hipotalámico, la GHRH, así como por las hormonas tiroideas y los glucocorticoides. Esta hormona también se secreta de forma pulsátil, pero con el pico de liberación durante el sueño. Además de su función vital en la estimulación del crecimiento lineal, la GH tiene diversas funciones en la hemostasia fisiológica. La hormona también ha demostrado una función en la mitogénesis ósea, en la función del SNC (mejoría en la memoria, cognitiva y en el estado de ánimo), en la composición corporal, en el desarrollo mamario y en la función cardiovascular. Además, influye sobre la regulación de la insulina, siendo anabolizante. La hormona del crecimiento parece que tiene una función en la regulación de la función ovárica, pero no está claro en qué grado lo hace ( 42 ). Hipófisis posterior Estructura y función La hipófisis posterior (neurohipófisis) está compuesta exclusivamente por tejido neural y es una extensión directa del hipotálamo. Se encuentra adyacente a la adenohipófisis, pero embriológicamente son distintas. Deriva de una invaginación del tejido neuroectodérmico del tercer ventrículo. Los axones de la hipófisis posterior se originan en neuronas cuyos cuerpos celulares están en dos regiones del hipotálamo, los núcleos supraóptico y paraventricular, llamados así por sus relaciones anatómicas con el quiasma óptico y el tercer ventrículo. Estos dos núcleos juntos forman el sistema magnocelular del hipotálamo. Estas neuronas pueden secretar los productos de su síntesis hacia la circulación general para actuar como hormonas directamente desde los botones axonales. Éste es el mecanismo de secreción de las hormonas de la hipófisis posterior, la oxitocina y la hormona antidiurética (ADH; también llamada arginina vasopresina, AVP). Aunque éste el principal mecanismo de liberación de estas hormonas, se han identificado otras vías secundarias, como las secreciones en la circulación portal, intrahipotalámica y hacia otras zonas del SNC ( 43 ). Además de las funciones establecidas de la oxitocina y la hormona antidiurética, en modelos animales se han sugerido otras, como la modulación de la actividad sexual y del apetito, la consolidación del aprendizaje y la memoria, la regulación de la temperatura y de las conductas maternas ( 44 ). Todavía está por dilucidar cuál de estas funciones, si hay alguna, también existe en el ser humano. OxitocinaEs un péptido de nueve aminoácidos producido principalmente por el núcleo paraventricular del hipotálamo ( fig. 7-7 ). La función fundamental de esta hormona en el ser humano es la estimulación de dos tipos específicos de contracciones musculares ( fig. 7-8 ). El primer tipo, la contracción muscular uterina, se produce durante el parto. El segundo tipo de contracción muscular regulado por la oxitocina es la contracción de las células mioepiteliales de los conductos galactóforos de la mama, durante el reflejo de eyección láctea. La liberación de oxitocina puede estimularse por la succión, desencadenada por la señal proveniente de la estimulación del pezón, transmitida a través de los nervios torácicos hacia la médula espinal y, de ahí, hacia el hipotálamo, donde la oxitocina se libera de forma pulsátil ( 45 ). La liberación de oxitocina también puede desencadenarse por señales olfatorias, auditivas y visuales, y puede desempeñar una función en el reflejo condicionado en los animales en fase de crianza. En algunas especies, el estímulo del cuello del útero y de la vagina puede provocar una liberación importante de oxitocina que puede desencadenar una ovulación refleja (reflejo de Ferguson). Figura 7-7 La oxitocina y la hormona antidiurética (ADH) son péptidos de nueve aminoácidos, producidos por el hipotálamo. Sólo se diferencian en dos aminoácidos. Herramientas de imágenes Hormona antidiuréticaLa ADH (también conocida como arginina-vasopresina o AVP) es el otro producto principal producido por la hipófisis posterior ( fig. 7-7 ). Se sintetiza principalmente en las neuronas cuyos cuerpos celulares se encuentran en los núcleos supraópticos ( fig. 7-8 ). Su función básica es la regulación del volumen de sangre circulante, la presión arterial y la osmolalidad ( 45 ). Hay receptores específicos en todo el organismo que pueden desencadenar la liberación ADH. Los osmorreceptores localizados en el hipotálamo perciben cambios en la osmolalidad de la sangre a partir de, aproximadamente, 285 mOSM/kg. Los barorreceptores, situados en las paredes de la aurícula izquierda, en el seno carotídeo y en el arco aórtico, perciben los cambios en presión arterial provocados por modificaciones del volumen sanguíneo ( 46 ). Estos receptores pueden reaccionar a cambios de volumen sanguíneo de más del 10%. En respuesta a la disminución del volumen o de presión arterial, la ADH es liberada y provoca vasoconstricción arterial y el ahorro de agua libre en el riñón. Esto, seguidamente, llevará a la disminución de la osmolalidad sanguínea y al incremento de la presión arterial. La activación del sistema renina-angiotensina también puede activar la liberación de ADH. Figura 7-8 La oxitocina estimula las contracciones musculares del útero durante el parto y los conductos galactóforos de la mama durante el reflejo de eyección láctea. La hormona antidiurética (ADH) regula el volumen circulante de sangre, la presión y la osmolalidad. Herramientas de imágenes Volver al principio Fisiología del ciclo menstrual Durante el ciclo menstrual normal, la producción cíclica de hormonas y la proliferación paralela del endometrio preparan la implantación del embrión. Las alteraciones, tanto del ciclo menstrual, como de la fisiología menstrual, pueden provocar diversas patologías, como la infertilidad, el aborto de repetición y la transformación maligna. Ciclo menstrual normal El ciclo menstrual normal se puede dividir en dos partes: el ciclo ovárico y el ciclo uterino, según el órgano que se estudie. El ciclo ovárico, a su vez, se subdivide en las fases folicular y lútea, mientras que el uterino se divide en las correspondientes fases proliferativa y secretora ( fig. 7-9 ). Las fases del ciclo ovárico se caracterizan por lo siguiente: 1. Fase folicular: la retroalimentación hormonal promueve el desarrollo metódico de un solo folículo, que deberá estar maduro a mitad del ciclo, y listo para la ovulación. La duración media de la fase folicular en el ser humano varía entre 10 y 14 días, y la variabilidad de ésta es la responsable de la mayoría de las variaciones en la duración total del ciclo. 2. Fase lútea: es el espacio de tiempo entre la ovulación y el inicio de la menstruación, que tiene una duración media de 14 días. Un ciclo menstrual normal dura entre 21 y 35 días, con 2 a 6 días de sangrado y una media de pérdida sanguínea de 20 a 60 ml. Sin embargo, los estudios realizados sobre un gran número de mujeres con ciclos normales han demostrado que sólo dos tercios de las mujeres adultas tienen ciclos de 21 a 35 días de duración ( 47 ). Los extremos de la vida reproductiva (después de la menarquia y en la perimenopausia) se caracterizan por un porcentaje más elevado de ciclos anovulatorios o irregulares ( 48 , 49 ). Variaciones hormonales En la figura 7-9 se ilustra el patrón relativo de variaciones ováricas, uterinas y hormonales durante el ciclo menstrual normal. 1. Al principio de cada ciclo menstrual mensual, los niveles de esteroides gonadales son bajos y han ido disminuyendo desde el final de la fase lútea del ciclo previo. 2. Con la desaparición del cuerpo lúteo, comienzan a aumentar los niveles de FSH y se recluta una cohorte de folículos en crecimiento. Cada uno de éstos secreta cantidades cada vez mayores de estrógenos, según crecen durante la fase folicular. El incremento de estrógenos es, a su vez, el estímulo para la proliferación del endometrio. 3. Los niveles crecientes de estrógenos producen una retroalimentación negativa sobre la secreción hipofisaria de FSH, que comienza a decaer a mitad de la fase folicular. Además, los folículos en crecimiento producen inhibina-B, que también suprime la secreción hipofisiaria de FSH. Al contrario, la LH inicialmente disminu ye en respuesta a los niveles crecientes de estradiol, pero en la fase folicular tardía la LH aumenta exageradamente (respuesta bifásica). 4. Al final de la fase folicular (justo antes de la ovulación) en las células de la granulosa se encuentran receptores de LH inducidos por la FSH que, con la estimulación de la LH, modulan la secreción de progesterona. 5. Después de un grado suficiente de estimulación estrogénica, se produce el pico hipofisario de secreción de LH, que es la causa directa de que ocurra la ovulación entre 24 y 36 horas después. La ovulación anuncia la transición entre la fase lútea y la secretora. 6. Los niveles de estrógenos disminuyen a lo largo de la fase lútea temprana, justo antes de la ovulación hasta la mitad de la fase lútea, en la que comienzan a aumentar de nuevo como resultado de su secreción en el cuerpo lúteo. También se secreta inhibina-A en el cuerpo lúteo. 7. Los niveles de progesterona aumentan precipitadamente después de la ovulación y pueden utilizarse como presunto signo de que la ovulación ha ocurrido. 8. La progesterona, los estrógenos y la inhibina-A actúan a nivel central suprimiendo la secreción de gonadotropinas y el nuevo crecimiento folicular. Estas hormonas permanecen elevadas durante la vida del cuerpo lúteo y decaen con su desaparición, creando así el escenario para el siguiente ciclo. Figura 7-9 El ciclo menstrual. La gráfica superior muestra los cambios cíclicos en FSH, LH, estradiol (E2 ) y progesterona (P), relativos al momento de la ovulación. La imagen inferior correlaciona el ciclo ovárico, en sus fases folicular y lútea, con el ciclo endometrial, en sus fases proliferativa y secretora. Herramientas de imágenes Útero Cambios cíclicos en el endometrio En 1950, Noyes et al describieron los cambios histológicos cíclicos en el endometrio de la mujer adulta ( 50 ) ( fig. 7-10 ). Estos cambios se producen de manera ordenada como respuesta a la producción hormonal cíclica de los ovarios ( fig. 7-9 ). El ciclo histológico del endometrio se puede observar desde dos puntos de vista: las glándulas endometriales y el estroma circundante. Los dos tercios superficiales del endometrio es la zona que prolifera y es la que, al final, se desprende en cada ciclo, si no hay gestación. Esta parte del endometrio, cíclica, se conoce comodecidua funcional,y está compuesta por una zonaintermedia más profunda (estrato esponjoso) y una zona superficial compacta (estrato compacto). Ladecidua basales la porción más profunda del endometrio; no experimenta una proliferación mensual importante, pero es la encargada de la regeneración endometrial después de cada menstruación ( 51 ). Figura 7-10 Número de ovocitos antes y después del nacimiento y hasta la menopausia. Herramientas de imágenes Durante mucho tiempo se ha asumido la existencia de células madre endometriales, cuya existencia se ha mostrado difícil de probar. Recientemente, algunos investigadores han encontrado una pequeña población de células epiteliales y estromales humanas con capacidad de generar clones, que parecen ser las células madre endometriales sustitutas ( 52 ). Otra evidencia de la existencia de este tipo de células, así como de su origen, la sugería otro estudio que mostraba, en biopsias de endometrio de mujeres con trasplante de médula ósea, la presencia de células epiteliales del endometrio glandular con el isotipo de HLA del donante de la médula ( 53 ). Este hallazgo sugiere que no sólo las células madre existen, sino que están en la médula ósea y migran a la capa basal del endometrio. Además, el tiempo de aparición de estas células fue de varios años, después de realizarse el trasplante. Este hecho podría ser de importancia clínica en pacientes con síndrome de Asherman, que sufren una pérdida de endometrio funcional: la reparación de la anatomía uterina puede finalmente producir un endometrio funcional. Fase proliferativa Por consenso, el primer día de la hemorragia vaginal se denomina primer día del ciclo menstrual. Después de la menstruación, la decidua basal está compuesta por glándulas primordiales y escaso estroma denso en su localización adyacente al miometrio. La fase proliferativa se caracteriza por el crecimiento mitótico progresivo de la decidua funcional, para preparar la implantación embrionaria, en respuesta a la concentración creciente de estrógenos circulantes ( 54 ). Al principio de la fase proliferativa el endometrio es relativamente delgado (1-2 mm). El cambio predominante que se observa durante esta fase es la conversión de las glándulas endometriales rectas, estrechas y cortas, en unas con estructura más grande y tortuosa ( 55 ). Desde el punto de vista histológico, estas glándulas proliferantes tienen muchas células mitóticas, y su organización cambia desde el patrón cilíndrico bajo, en la fase proliferativa temprana, hasta el patrón seudoestratificado, antes de la ovulación. A lo largo de este período, el estroma es una capa compacta y densa, en la que se ven estructuras vasculares con poca frecuencia. Fase secretora En el ciclo típico de 28 días, la ovulación se produce el día 14. De 48 a 72 horas después de la ovulación, el inicio de la secreción de progesterona produce un cambio en el aspecto histológico del endometrio típico de la fase secretora, llamada así por la presencia clara de productos de secreción eosinofílicos ricos en proteínas, hacia la luz glandular. En contraste con la fase proliferativa, la fase secretora del ciclo menstrual se caracteriza por los efectos celulares de la progesterona además de los producidos por los estrógenos. En general, los efectos de la progesterona son antagónicos de los de los estrógenos, y conllevan una disminución progresiva de la concentración de receptores de estrógenos en las células endometriales. Como resultado, durante la última mitad del ciclo se inhibe la síntesis de ADN y las mitosis, inducidas por estrógenos ( 54 ). Durante la fase secretora, las glándulas endometriales forman vacuolas que contienen glucógeno y que se tiñen, característicamente, con el ácido periódico de Schiff. Estas vacuolas aparecen primero a nivel subnuclear y después avanzan hacia la luz glandular ( 50 ) ( fig. 710 ). Los núcleos se pueden ver en la porción media de las células y al final sufren una secreción apocrina en la luz glandular, frecuentemente sobre los días 19-20 del ciclo. En los días 6-7 posteriores a la ovulación, la actividad secretora de las glándulas es generalmente máxima, y el endometrio está óptimamente preparado para la implantación del blastocisto. El estroma de la fase secretora se conserva sin cambios desde el punto de vista histológico, hasta aproximadamente el séptimo día postovulación, momento en el que empieza un incremento progresivo del edema. Coincidiendo con el máximo edema de la fase secretora tardía, las arterias espirales se vuelven claramente visibles, y a continuación, aumentan de longitud y se enrollan progresivamente durante el resto de la fase secretora. Sobre el día 24 se observa un patrón de tinción eosinófila, llamado engrosamiento del estroma perivascular. A continuación, la eosinofilia progresa para formar islotes dentro el estroma seguidas de áreas de confluencia. Este patrón de coloración del estroma edematizado se denomina seudodecidual por su semejanza con el patrón que ocurre durante el embarazo. Aproximadamente, 2 días antes de la menstruación se produce un aumento drástico en el número de linfocitos polimorfonucleares que emigran desde el sistema vascular. Esta infiltración leucocitaria anuncia la caída del estroma endometrial y el inicio del flujo menstrual. Menstruación En ausencia de implantación, la secreción glandular se interrumpe y se produce una desintegración irregular de ladecidua funcional. El resultado de la descamación de esta capa del endometrio se denominamenstruación. La destrucción del cuerpo lúteo y de su producción de estrógenos y progesterona constituye la presunta causa de esta descamación. Con la retirada de los esteroides sexuales, se produce un intenso espasmo de las arterias espirales que, finalmente, lleva a la isquemia endometrial. Simultáneamente, se produce la rotura de los lisosomas y con ello la liberación de enzimas proteolíticas, que provocarán la destrucción tisular local. A continuación se descama esta capa del endometrio, quedando la decidua basal como fuente para el posterior crecimiento endometrial. Durante todo el ciclo menstrual se producen prostaglandinas, ocurriendo la mayor concentración durante la menstruación ( 53 ). La prostaglandina F2α (PGF2α) es un potente vasoconstrictor que causa vasoespasmo arteriolar y con ello isquemia endometrial. Produce también contracciones miometriales que disminuyen el flujo sanguíneo local de la pared uterina, y provocarán la expulsión física del tejido endometrial necrosado fuera del útero. Data endometrial Durante largo tiempo, se ha creído que para valorar la «normalidad» del desarrollo endometrial valían los cambios histológicos observados en el endometrio secretor, como consecuencia del pico de LH. Desde 1950, se creía que sabiendo que una paciente había ovulado, era posible obtener una muestra de endometrio, por biopsia endometrial, y determinar si el estado del endometrio correspondía al momento preciso del ciclo. Tradicionalmente, se ha pensado que cualquier discrepancia de más de 2 días entre la fecha cronológica y la histológica indicaba una situación patológica denominada defecto de fase lútea. Esta alteración se ha relacionado tanto con infertilidad (a través del fallo de implantación), como con aborto temprano ( 56 ). Sin embargo, la evidencia más reciente sugiere que la biopsia endometrial, como prueba diagnóstica de infertilidad o de aborto temprano, es de poca utilidad ( 56 ). En un estudio observacional aleatorizado en mujeres fértiles con ciclos regulares, se encontró que la data endometrial está lejos de ser tan exacta y precisa como se había pensado, y no es un método válido para diagnosticar un defecto de fase lútea ( 57 ). Además, un estudio prospectivo multicéntrico realizado con un gran número de mujeres por el National Institute of Health estadounidense, mostró que los cambios histológicos del endometrio no discernían entre mujeres fértiles e infértiles ( 58 ). Por lo tanto, después de medio siglo de utilizar esta prueba para el estudio de la pareja infértil, hoy está demostrado que la biopsia endometrial no desempeña ninguna función diagnóstica en el estudio habitual de la infertilidad o del aborto temprano. Desarrollo del folículo ovárico Hacia la semana 20 de gestación el número de ovocitos en el feto alcanza su máximo, con unos 6 o 7 millones ( 59 ) ( fig. 7-10 ). Simultáneamente (y con un pico en el quinto mes de gestación) aparece la atresia de las ovogonias, inmediatamente seguida de la atresia folicular. En el momento del nacimiento, sólo hay 1 o 2 millones de ovocitos en los ovarios y, en la pubertad, sólo 300.000, de los 6 o 7 millones de ovocitos iniciales, están disponibles para la ovulación ( 59 , 60 ). De éstos, sólo 400 o 500 finalmente se liberarán en la ovulación. En la menopausia, el ovario estará compuesto principalmente por un estroma denso con sólo unos pocos ovocitos intercalados. Un dogma central de la biología reproductiva es que, en los mamíferos, no hay capacidad de producir ovocitos posnatalmente. Como los ovocitos, en el feto, se quedan parados en fase de diploteno de la meiosis y persisten en ella hasta la ovulación, la mayoría del ácido desoxirribonucleico (ADN), de las proteínas y del ácido ribonucleico mensajero (ARNm), necesarios para el desarrollo del embrión antes de la implantación, se habrán sintetizado durante esta fase. En la fase de diploteno, la ovogonia se encuentra rodeada de una monocapa de 8 a 10 células de la granulosa, para formar el folículo primordial. Las ovogonias que no quedan adecuadamente rodeadas de células de la granulosa se atresian ( 61 ) y el resto seguirá con el desarrollo folicular. Así, la mayoría de los ovocitos se pierden durante la vida fetal y el resto se van «gastando» durante años, hasta la menopausia. Sin embargo, datos recientes han empezado a amenazar esta teoría. Estudios realizados en ratones han demostrado que la producción de ovocitos y la correspondiente foliculogénesis pueden ocurrir en la vida adulta ( 62 ). La reserva de células madre de línea germinal, responsable de este desarrollo ovocitario, parece que está en la médula ósea ( 63 ). No está clara la existencia de estas células madre en el adulto humano y, si existieran, no se conoce qué función podrían tener. Detención meiótica y reanudación Lameiosis(división reductora que ocurre en la célula germinal) normalmente se divide en cuatro fases: profase, metafase, anafase y telofase. La profase de la meiosis I se subdivide en cinco fases:leptoteno,cigoteno,paquiteno,diplotenoydiacinesis. Las ovogonias difieren de las espermatogonias en que sólo se forma una célula hija final (ovocito) a partir de cada célula precursora, eliminándose el exceso de material genético en tres corpúsculos polares. Cuando las ovogonias en desarrollo comienzan la profase I de la meiosis, se denominan ovocitos primarios ( 64 ). Este proceso empieza, aproximadamente, durante la octava semana de gestación. Sólo las ovogonias que entran en meiosis sobreviven a la atresia que barre el ovario fetal antes del nacimiento. Los ovocitos detenidos en profase (fase de diploteno tardía o «dictiate») se conservarán así hasta el momento de la ovulación, en el que se reanudará la meiosis. Se cree que este mecanismo de paro meiótico es debido a un inhibidor de la maduración del ovocito (OMI) producido por las células de la granulosa ( 65 ). Este inhibidor llega al ovocito a través de las uniones comunicantes (o uniones gap) que conectan el ovocito con el cúmulo de células de la granulosa circundantes. Con el pico de LH, las uniones comunicantes se suprimen, las células de la granulosa dejan de estar conectadas con el ovocito y se reanuda la meiosis I. Desarrollo folicular El desarrollo folicular es un proceso dinámico que ocurre desde la menarquia hasta la menopausia. Este proceso está diseñado para permitir el reclutamiento mensual de una cohorte de folículos y, finalmente, producir un solo folículo dominante maduro, durante la ovulación de cada mes. Folículos primordiales El reclutamiento inicial y el crecimiento de los folículos primordiales son independientes del estímulo de las gonadotropinas, y afectan a una cohorte durante varios meses ( 66 ). Sin embargo, se desconoce el estímulo responsable del reclutamiento de una cohorte específica de folículos en cada ciclo. Durante la fase de folículo primordial, poco después del reclutamiento inicial, la FSH asume el control de la diferenciación y el crecimiento folicular, y permite que una cohorte de folículos siga la diferenciación. Este proceso marca el cambio entre el crecimiento independiente de gonadotropinas, hacia el dependiente de éstas. Los primeros cambios que se observan son el crecimiento del ovocito y la expansión de la monocapa de células granulosas del folículo hasta una multicapa de células cuboideas. La disminución en la producción de estrógenos, progesterona e inhibina-A, en la fase lútea por el cuerpo lúteo en desaparición, del ciclo previo, permite el incremento de FSH que estimula el crecimiento folicular ( 67 ). Folículos preantrales Durante varios días después de la desintegración del cuerpo lúteo, continúa el crecimiento de la cohorte de folículos bajo la estimulación de la FSH. El ovocito que está aumentado de tamaño secreta, a continuación, una sustancia rica en glucoproteínas, la zona pelúcida, que lo separa de las células granulosas circundantes (excepto por las antes mencionadas uniones comunicantes). Con la transformación desde un folículo primordial hasta el preantral, prosigue la proliferación mitótica de las células granulosas que lo rodean. Al mismo tiempo, proliferan las células de la teca del estroma que rodea las células de la granulosa. Ambos tipos celulares actúan de manera sinérgica para producir los estrógenos que son secretados a la circulación general. Durante esta etapa del desarrollo, cada uno de los miembros de la cohorte debe ser seleccionado para ser el dominante o sufrir atresia. Es probable que el folículo destinado a ovular se haya seleccionado antes de este momento, aunque el mecanismo de esta selección todavía se desconoce. Teoría de dos células, dos gonadotropinas El principio fundamental del desarrollo folicular es la teoría de las dos células, dos gonadotropinas ( 66 , 68 , 69 ) ( fig. 7-11 ), que sostiene que hay una subdivisión y una compartimentalización de la síntesis de hormonas esteroideas dentro del folículo en desarrollo. En general, la mayor parte de la actividad aromatasa (para la producción de estrógenos) está en las células de la granulosa ( 70 ). La actividad aromatasa está potenciada por la activación, en estas células, de los receptores específicos de la FSH ( 71 , 72 ). Sin embargo, las células de la granulosa carecen de varias enzimas, necesarias previamente en la vía de la esteroidogénesis, y necesitan andrógenos como sustrato para la aromatización. A su vez, los andrógenos se sintetizan fundamentalmente en respuesta a la estimulación por LH, y las células de la teca contienen la mayoría de los receptores para LH en esta fase ( 71 , 72 ). Por lo tanto, debe existir una relación sinérgica: la LH estimula las células de la teca para que produzcan andrógenos (fundamentalmente, androstendiona), que, a su vez, se transfieren a las células granulosas para su aromatización a estrógenos estimulada por FSH. Estos estrógenos producidos a nivel local crean un microambiente dentro del folículo favorable para continuar el crecimiento y la nutrición del mismo ( 73 ). Tanto la FSH como los estrógenos locales sirven para seguir estimulando la producción de estrógenos, para la síntesis y la expresión de receptores de FSH, y para la proliferación y la diferenciación de células de la granulosa. Los andrógenos tienen dos funciones reguladoras diferentes en el desarrollo folicular. En concentraciones bajas (p. ej., en el folículo preantral precoz), sirven para estimular la actividad de la aromatasa mediante receptores específicos situados en las células de la granulosa. En concentraciones mayores, hay una intensa actividad de la 5α-reductasa que convierte los andrógenos en formas no aromatizables ( 68 , 74 ). Este microambiente androgénico inhibe la expresión de los receptores de FSH en las células de la granulosa y, por lo tanto, la actividad de la aromatasa, poniendo al folículo en la vía de la atresia ( 75 ). Mientras tanto, los niveles periféricos de estrógenos aumentan y ejercen una retroalimentación negativa sobre la hipófisis y el hipotálamo, disminuyendo los niveles circulantes de FSH ( 76 ). Coincidentemente, el aumento de la producción de inhibina-B en el ovario disminuye más aún la producción de FSH. Figura 7-11 Teoría de dos células, dos gonadotropinas del desarrollo folicular, en la que hay una compartimentalización de la síntesis de hormonas estoroides en el folículo en desarrollo. Herramientas de imágenes La caída de los niveles de FSH, que ocurre al avanzar la fase folicular, representa una amenaza para que continúe el crecimiento folicular. El resultado de este ambiente adverso para la cohorte folicular sólo lo soportan aquellos folículos selectivamente más sensibles al menor número de moléculas de FSH, esto es, aquellos con el mayor número de receptores de FSH. Por tanto, puede llamarse folículo dominante al que tiene un ambiente rico en estrógenos y la mayoría de receptores de FSH ( 77 ). Conforme este folículo crece y se desarrolla, produce más estrógenos, lo que provoca una disminución mayor de la FSH circulante y, con ello, la creación de un ambiente adverso para el resto de folículos en competencia. Este proceso continúa hasta que todos los miembros de la cohorte folicular, a excepción del folículo dominante, han sufrido atresia. La fase está preparada para la ovulación. Folículo preovulatorio Los folículos preovulatorios se caracterizan por un antro lleno de líquido, que está compuesto por plasma con secreciones de las células de la granulosa. En este momento, las células de la granulosa se han diferenciado más aún, hasta convertirse en una población heterogénea. El ovocito permanece en contacto con el folículo mediante un tallo de células de la granulosa que se conoce como cumulus oophorus. Las concentraciones crecientes de estrógenos ejercen una retroalimentación negativa sobre la secreción de FSH. Por el contrario, la LH experimenta una regulación bifásica por los estrógenos circulantes. En concentraciones bajas, los estrógenos inhiben la liberación de LH. Sin embargo, en concentraciones altas, aumentan la liberación de LH. Esta estimulación requiere una concentración sostenida y elevada, de estrógenos (200 pg/ml), durante más de 48 horas ( 78 ). Una vez que los niveles crecientes de estrógenos ejercen la retroalimentación positiva, se produce un pico considerable de secreción de LH. Al mismo tiempo que esto ocurre, las interacciones locales entre los estrógenos y la FSH, en el folículo dominante, inducen la producción de receptores de LH en las células de la granulosa. Así, la exposición a concentraciones elevadas de LH ocasiona una respuesta específica en el folículo dominante cuyo resultado es la luteinización de las células de la granulosa, la producción de progesterona y el inicio de la ovulación. En general, la ovulación se producirá en el único folículo maduro, o folículo de Graaf, entre 10 a 12 horas después del pico de LH, o 34 a 36 horas después de comenzar el aumento de LH en mitad de ciclo ( 79 , 80 , 81 ). Como se ha sugerido previamente, no sólo los esteroides sexuales son los reguladores del crecimiento folicular mediante gonadotropinas. Se han identificado dos péptidos derivados de las células de la granulosa que desempeñan funciones opuestas en la retroalimentación a la hipófisis ( 82 ). El primero de estos péptidos, la inhibina, se secreta en dos formas: inhibina-A e inhibina-B. La inhibina-B es secretada, principalmente, en la fase folicular y estimulada por la FSH ( 83 ), mientras que la inhibina-A es activa, fundamentalmente, en la fase lútea. Ambas formas de inhibina actúan inhibiendo la síntesis y la liberación de FSH ( 84 , 85 ). El segundo péptido, la activina, estimula la liberación de la FSH de la hipófisis y potencia su acción sobre el ovario ( 86 , 87 ). Es probable que haya otros muchos reguladores intraováricos, similares a la inhibina y a la activina, cada uno de los cuales podrán desempeñar una función importante en la promoción del proceso ovulatorio normal ( 88 ). Algunos de éstos son la folistatina, el factor de crecimiento similar a la insulina (ILGF)-1, el factor de crecimiento epidérmico (EGF)/factor de crecimiento transformante (TGF)-α, el TGF-β1, el factor de crecimiento de fibroblastos (FGF)β, la interleucina-1, el factor de necrosis tumoral-α, el OMI y la renina-angiotensina. Ovulación El pico de LH de mitad de ciclo es el responsable del importante aumento de la concentración local de prostaglandinas y de enzimas proteolíticas en la pared folicular ( 89 ). Estas sustancias debilitan de manera progresiva la pared folicular y permiten que se forme un orificio. Lo más probable es que la ovulación sea una expulsión lenta del ovocito a través de este orificio en la pared del folículo, más que una rotura de la estructura folicular ( 90 ). De hecho, la medida directa de la presión intrafolicular no ha demostrado que sea de forma explosiva. Fase lútea Estructura del cuerpo lúteoDespués de la ovulación, la corteza folicular restante se convierte en el regulador principal de la fase lútea: el cuerpo lúteo. Las células de la granulosa restantes en la pared folicular comienzan a captar lípidos y el característico pigmento luteínico amarillo, del cual recibe el nombre. Estas células constituyen estructuras activas, secretoras de la progesterona que mantiene al endometrio de la fase lútea; además, producen estrógenos e inhibina A en cantidades importantes. A diferencia de lo que ocurre en el folículo en desarrollo, la membrana basal del cuerpo lúteo degenera para permitir la invasión de las células granulosas-lúteas por los vasos sanguíneos que proliferan en respuesta a la secreción de factores angiogénicos, como el factor de crecimiento vascular endotelial ( 91 ). Esta respuesta angiogénica permite que gran cantidad de hormonas lúteas pasen a la circulación sistémica. Función y regulación hormonalLos cambios hormonales de la fase lútea se caracterizan por una serie de interacciones de retroalimentación negativa diseñadas para producir la regresión del cuerpo lúteo, si no hay gestación. Los esteroides del cuerpo lúteo (estrógenos y progesterona) producen una retroalimentación negativa a nivel central, disminuyendo la secreción de FSH y LH. La secreción continua de ambos esteroides disminuirá el estímulo para el reclutamiento folicular. De manera similar, la secreción lútea de inhibina producirá también la supresión de FSH. En el ovario, la producción local de progesterona inhibe el desarrollo de folículos adicionales. El mantenimiento de la función del cuerpo lúteo depende de que continúe la producción de LH. En ausencia de esta estimulación, el cuerpo lúteo desaparecerá invariablemente, después de 12 a 16 días, y se convertirá en el cuerpo blanco, o corpora albicans, de tipo cicatrizal ( 92 ). No está claro, sin embargo, el mecanismo preciso de la luteólisis, y muy probablemente también intervendrán factores paracrinos locales. En ausencia de embarazo, el cuerpo lúteo desaparece, y se desvanecen los niveles de estrógenos y progesterona. Esto, a su vez, elimina la inhibición central sobre las gonadotropinas y permite que aumenten de nuevo los niveles de FSH y LH que reclutarán otra cohorte de folículos. Si se produce un embarazo, la hCG placentaria imitará la acción de la LH y estimulará continuamente el cuerpo lúteo para que secrete progesterona. Por lo tanto, la implantación provoca que haya un soporte hormonal que permite el mantenimiento del cuerpo lúteo y del endometrio. Las pruebas recabadas de pacientes sometidas a ciclos de donación de ovocitos han demostrado que la función lútea sostenida es esencial para que prosiga el embarazo hasta la quinta semana de gestación, momento en el cual la placenta produce suficiente progesterona ( 93 ). Este cambio de origen de la producción de progesterona se conoce como cambio lúteo-placentario. Resumen de la regulación del ciclo menstrual A continuación se ofrece un resumen de la regulación del ciclo menstrual: 1. La GnRH se produce en el núcleo arcuato del hipotálamo y se secreta, de forma pulsátil, a la circulación portal, a través de la cual se dirige a la hipófisis anterior. 2. El desarrollo folicular va desde una fase independiente de gonadotropinas hasta una fase dependiente de FSH. 3. Conforme regresa el cuerpo lúteo del ciclo previo, disminuye la producción lútea de progesterona e inhibina A, lo que permite que aumenten los niveles de FSH. 4. En respuesta al estímulo de FSH, los folículos crecen y se diferencian, y secretan cantidades cada vez mayores de estrógenos e inhibina-B. 5. Los estrógenos estimulan el crecimiento y la diferenciación de la capa funcional del endometrio, que se prepara para la implantación. Los estrógenos actúan conjuntamente con la FSH para estimular el crecimiento folicular. 6. La teoría de dos células dos gonadotropinas dicta que, con la estimulación de la LH, las células de la teca ovárica producirán andrógenos que se convertirán, en las células granulosas, en estrógenos, bajo la estimulación de FSH. 7. Las concentraciones crecientes de estrógenos e inhibina ejercen una retroalimentación negativa sobre la hipófisis y el hipotálamo, y disminuyen la secreción de FSH. 8. El folículo único destinado a ovularse cada ciclo se denomina folículo dominante. Tiene una concentración relativa más elevada de receptores de FSH y produce más estrógenos que los folículos que sufrirán la atresia. Es capaz de continuar su crecimiento, a pesar de los niveles decrecientes de FSH. 9. Los persistentes niveles elevados de estrógenos producen un pico en la secreción hipofisaria de LH que desencadena la ovulación, la producción de progesterona y el cambio hacia la fase secretora, o lútea. 10. La función lútea depende de la presencia de LH. Sin embargo, el cuerpo lúteo secreta estrógenos, progesterona e inhibina A que sirven para mantener la inhibición sobre las gonadotropinas. Sin la secreción sostenida de LH, el cuerpo lúteo desaparecerá a los 12 a 16 días. El resultado de la pérdida de secreción de progesterona produce la menstruación. 11. Si hay embarazo, el embrión secreta hCG, que imitará la acción de la LH en el mantenimiento del cuerpo lúteo. El cuerpo lúteo sigue secretando progesterona, que mantiene el endometrio secretor, permitiendo que el embarazo siga evolucionando. Volver al principio Bibliografía 1. Bloom FE. Neuroendocrine mechanisms: cells and systems. In: Yen SCC, Jaffe RB, eds. Reproductive endocrinology. Philadelphia, PA: WB Saunders, 1991:2-24. Citado aquí 2. Simerly RB, Chang C, Muramatsu M, et al. Distribution of androgen and estrogen receptor mRNA-containing cells in the rat brain: an in situ hybridization study. J Comp Neurol 1990;294:76-95. Citado aquí 3. Brown TJ, Hochberg RB, Naftolin F. Pubertal development of estrogen receptors in the rat brain. Mol Cell Neurosci 1994;5:475-483. Citado aquí 4. Bergland RM, Page RB. Can the pituitary secrete directly to the brain? Affirmative anatomic evidence. 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Adams Hillard Herramientas de imágenes Los servicios preventivos de salud que complementan la detección y el asesoramiento sanitario de un amplio abanico de comportamientos de riesgo y sanitarios son componentes importantes de la atención ginecológica y obstétrica general. La atención ginecológica tradicional, incluyendo la citología cervicovaginal, la detección pélvica y mamaria y los servicios de dispensación de anticonceptivos, se considera como atención preventiva primaria. El estudio periódico de la salud de la mujer sana incluye la historia clínica, la exploración física, las pruebas de laboratorio habituales y las específicas, la valoración y el asesoramiento de los hábitos sanitarios, y las intervenciones importantes, teniendo en cuenta las principales causas de morbilidad y mortalidad de cada uno de los diferentes grupos de edad. Las guías de actuación basadas en la evidencia para la realización de los estudios, la detección y los consejos sanitarios periódicos han sido desarrolladas por el American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) y por otras organizaciones, y ofrecen la base para las recomendaciones sobre la atención y la detección preventivas. Los servicios preventivos para las adolescentes deben estar basados en el conocimiento del comportamiento y de los riesgos para su salud que pondrán en riesgo el estado futuro de su salud, incluyendo el consumo de drogas, el comportamiento sexual que incremente el riesgo de gestaciones no deseadas y de enfermedades de transmisión sexual (ETS) y el deterioro de la salud mental. La obesidad, el tabaco y el consumo de alcohol son problemas prevenibles que influyen sobre la salud a largo plazo. La valoración de estos riesgos sanitarios, el consejo sobre ellos y la derivación a otros profesionales son componentes de la atención primaria y de las revisiones habituales de salud. Aunque los ginecoobstetras se han centrado en el abordaje de las patologías ginecológicas, también tienen la función tradicional de proporcionar a la mujer la atención y prevención sanitarias primarias. La atención primaria se enfoca, sobre todo, hacia el mantenimiento de la salud, la prevención sanitaria, la detección temprana de laenfermedad, y la disponibilidad y continuidad de los servicios médicos ( 1 ). El valor de los servicios preventivos se ha hecho notar en la reducción de la mortalidad por cáncer de cuello del útero, en gran parte, debido al aumento de la realización de citologías cervicovaginales. La detección neonatal de la fenilcetonuria (PKU) y del hipotiroidismo son ejemplos de la efectividad de la prevención del retraso mental. Las mujeres, a menudo consideran a su ginecólogo como su médico de atención primaria; de hecho, muchas mujeres en edad reproductiva no han tenido otro médico. Los ginecoobstetras, como médicos de atención primaria, proporcionan a la mujer una atención sanitaria continuada a lo largo de todas las etapas de su vida, desde la edad reproductiva hasta la posmenopausia. Dada esta función, algunos ginecólogos incluyen, como parte de su ejercicio habitual, la detección de algunas patologías médicas, como la hipertensión, la diabetes mellitus y las enfermedades tiroideas, así como el manejo de estas enfermedades en ausencia de complicaciones. Algunas de las facetas tradicionales de la práctica ginecológica, como la planificación familiar y el asesoramiento preconcepcional, pueden considerarse como medicina preventiva. Los servicios de medicina preventiva incluyen la detección y el asesoramiento de un amplio abanico de comportamientos de riesgo y hábitos sanitarios, entre los que están las prácticas sexuales, la prevención de las ETS, el consumo de tabaco, alcohol y otras drogas, la alimentación y el ejercicio. El Institute of Medicine estadounidense ha definido la atención primaria como «el aporte de servicios de atención sanitaria integrados y accesibles, por parte de médicos, responsables de abordar una gran mayoría de las necesidades sanitarias personales, desarrollando una relación continuada con el paciente, y ejerciendo en el contexto de la familia y de la comunidad». La atención integral se define más extensamente como exhaustiva, coordinada y continua. La definición estipula que los médicos de atención primaria tienen que tener la formación adecuada para abordar la mayoría de los problemas que afectan a los pacientes (incluyendo los físicos, mentales, emocionales y sociales) y contar con la implicación de otros profesionales para la evaluación y tratamiento posteriores, cuando fuese necesario ( 2 ). Teniendo en cuenta los datos de las National Ambulatory Medical Care Surveys, se analizaron los grupos de especialidades, en un estudio, para determinar cómo se ajustaban estas definiciones del Institute of Medicine sobre la atención primaria, aplicadas a la atención prestada por cada especialidad ( 3 ). En este estudio, la especialidad de ginecología y obstetricia demostró algunas características de la atención primaria aplicada a las especialidades tradicionales de medicina interna, medicina general y de familia, y pediatría. Sin embargo, en su clasificación, ginecología y obstetricia estaba más estrechamente relacionada con las especialidades medicoquirúrgicas ( 3 ). Este análisis sería aceptado por la mayoría de los ginecoobstetras, que sostienen que la especialidad proporciona atención, tanto primaria como especializada. La definición del Institute of Medicine incluye la derivación a otros profesionales, la coordinación y la atención continuada, pero no incluye, específicamente, la definición de «médico de puerta» (gatekeeper) como característica básica de un médico de atención primaria. El esfuerzo realizado por los responsables de la organización sanitaria para limitar el acceso a los médicos especialistas mediante un «médico de puerta» en atención primaria ha disminuido en los últimos años debido a que la mujer ha defendido intensamente el acceso directo a los ginecoobstetras, y la legislación sobre los derechos de los pacientes se ha mostrado a favor de esta opción ( 4 , 5 ). En los últimos años, ha habido un aumento de la orientación hacia la salud de la mujer y de la medicina específica de género. Los médicos conocen más las diferencias fisiopatológicas de la enfermedad en la mujer, comparada con las del hombre, y se han preparado mejor para su abordaje. Un ejemplo es el aumento del énfasis realizado sobre la salud cardiovascular de la mujer, con medidas preventivas y la detección de factores de riesgo. Ginecólogos como médicos de atención primaria Los ginecoobstetras con frecuencia sirven de fuente de atención primaria para la mujer y su familia, proporcionando información, orientación y derivación a otros profesionales cuando fuese necesario. El estudio periódico de la salud de la mujer sana está enfocado según los grupos de edad y los factores de riesgo. La orientación sanitaria tiene en cuenta las causas principales de morbilidad y mortalidad en los diferentes grupos de edad. El asesoramiento y la educación de la paciente requieren la capacidad de valorar las necesidades individuales, y de utilizar una buena habilidad de comunicación para fomentar cambios en los hábitos, y la atención continuada ( 1 ). Frecuentemente, es de ayuda el abordaje en equipo, usando la experiencia de colegas sanitarios, como las enfermeras; enfermeras especializadas, como las matronas; de educadores de salud; otros especialistas de la salud, como los dietistas, los fisioterapeutas, los servicios sociales apropiados, y otros médicos especialistas. Todos los médicos, independientemente de lo amplia que sea su formación, tienen limitaciones en su conocimientos y habilidades, y deben buscar ayuda, en algún momento determinado, a la hora de prestar atención sanitaria, tanto reproductiva como no reproductiva, en beneficio de la paciente ( 1 ). La National Ambulatory Care Surveys de los Centers for Disease Control and Prevention estadounidense incluye la obstetricia y ginecología entre las especialidades de atención primaria, aparte de las subespecialidades médicas o quirúrgicas ( 6 ). Los ginecoobstetras proporcionan la mayoría de los exámenes médicos generales a las mujeres en edad reproductiva ( 7 ). Este hecho indica que ya actúan como médicos de atención primaria para la mayoría de sus pacientes. Sin embargo, cuando se les pregunta a las mujeres qué tipo de médico elegirían, si sólo pudieran tener uno para toda la atención médica general, eligen a los médicos generales o a los médicos de familia, antes que a los ginecoobstetras ( 8 ). Varias instituciones médicas han publicado guías de actuación para los servicios de atención primaria y preventiva: el American College of Obstetricians and Ginecologists ( 9 , 10 ), la American Academy of Family Physicians ( 11 ), el U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) ( 12 ) y la American Medical Association ( 13 , 14 ). Las guías de actuación de diversas organizaciones difieren algo en los detalles específicos y por ello se ha creado un foro de consenso para las guías prácticas, basado en la evidencia clínica, patrocinado por la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), disponible para ofrecer la comparación entre las guías de actuación frente a una patología médica, o intervención, determinadas ( 15 ). Actualmente están disponibles libros sobre atención primaria dirigidos a ginecoobstetras ( 16 , 17 , 18 , 19 , 20 , 21 , 22 ). En 1998, en Estados Unidos, hubo, aproximadamente 500 millones de visitas a los servicios médicos ambulatorios, realizadas por mujeres. El 18% de las visitas (76 millones) fueron al ginecólogo ( 23 ). El 46% de las visitas ambulatorias las realizaron mujeres entre 15 y 44 años ( 23 ). La causa más frecuente de consulta al ginecoobstetra, por mujeres de más de 15 años, fueron las revisiones prenatales periódicas. La segunda causa más frecuente fueron las revisiones médicas generales. Los ginecoobstetras proporcionaron más revisiones médicas que los médicos generales y de familia y los internistas, juntos, a las mujeres de este grupo de edad. En las mujeres en edad reproductiva (15-44 años), los ginecólogos proporcionaron cuatro veces más exámenes médicos que los médicos generales y de familia, y casi 12 veces más que los exámenes realizados por los internistas ( 24 ). Cuando se preguntó a los ginecoobstetras que definieran la naturaleza de la visita a la consulta o al hospital, éstos podían, o no, definirse a sí mismos como médicos de atención primaria, dependiendo de algunas variables ( 25 ). Entre éstas se incluía la edad de la paciente, si estaba gestante, si era una paciente nueva o una revisión, el diagnóstico, la situación de su seguro o si era remitida por otro médico; e incluso el área geográfica de ejercicio. Las encuestas realizadas a médicos en ejercicio, a los que se les preguntó para que se clasificaran a sí mismos, y la naturaleza de su ejercicio, como médicos de atención primaria, especialistas o consultores médicos, hallaron que, aproximadamente, la mitad de los ginecoobstetras se consideran médicos de atención primaria ( 24 , 26 ). Los ginecólogos menores de 35 años, los que ejercen en la región del Atlántico Sur y los que cobraban del hospital o del centro médico era más probable que se considerasen a sí mismos como médicos de atención primaria. Aunque no todos los ginecoobstetras se describirían a sí mismos interesados en actuar como médicos de atención primaria, una encuesta encontró que la mayoría se consideran a sí mismos capaces de actuar como médicos de puerta en la atención primaria, sin necesidad de formación específica ( 27 ). En una encuesta realizada en 1995 entre los que estaban terminando su residencia, el 87% de los que contestaron creían que la obstetricia y ginecología era atención primaria y el 85% tenía pensado ejercer con esa orientación después de la residencia ( 28 ). Sin embargo, sólo la mitad de los directores de los programas de residencia apoyan la inclusión de 6 meses de rotación en atención primaria en el programa de la residencia ( 29 ). Los cambios recientes en los requerimientos del Residency Review Committee para una formación en atención primaria para obstetricia y ginecología se enfocan hacia la integración de la formación en atención primaria, a lo largo de los 4 años del programa de residencia. Los requerimientos del RRC reclaman el enfoque en salud reproductiva y en atención primaria ambulatoria de la mujer, incluyendo el control de la salud, la prevención de enfermedades, el diagnóstico, el tratamiento y la derivación a otros especialistas ( 30 ). Es menos probable que los ginecoobstetras, comparados con otros médicos de atención primaria, deriven a sus pacientes a otros especialistas. Los datos recabados por el National Center for Health Statistics (NCHS) indican que los ginecólogos tienen una tasa de derivación del 4%, los internistas generales del 7,3% y los médicos generales y de familia del 7,3% ( 31 ). Aunque los ginecoobstetras, frecuentemente, realizan prevención y consejo sanitario, todavía hay que mejorar este aspecto de la atención sanitaria. Los ginecoobstetras aconsejan sobre el ejercicio físico y miden la presión sanguínea con la misma frecuencia que los médicos de familia, o que los médicos generales, pero aconsejan el abandono del hábito de fumar, la pérdida de peso y estudian la hiperlipidemia con menos frecuencia que otros médicos ( 32 ). Es menos probable que los ginecoobstetras, los médicos de familia y los médicos generales proporcionen estos servicios de prevención cardiovascular que los internistas o los cardiólogos. En 1993, el ACOG encargó una encuesta de opinión para valorar cómo veían las mujeres la atención sanitaria proporcionada por sus ginecoobstetras ( 8 ). Cuando se comparaban con otros médicos, era más probable que los ginecoobstetras realizaran citologías cervicovaginales, exploraciones pélvicas y exploraciones mamarias. Era igual de probable que los ginecoobstetras y otros médicos comprobaran la presión arterial y que derivaran a las pacientes para realizarse mamografías. Cuando se comparaban con otros médicos, era menos probable que comprobaran los niveles de colesterol. Era algo más probable que los ginecoobstetras, comparados con otros médicos, expusieran temas como la planificación familiar, cuestiones preconcepcionales y ETS, incluyendo el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Era más probable que otros médicos, comparados con los ginecólogos, hablaran sobre el uso correcto de los fármacos. Tanto los ginecoobstetras como otros médicos, trataban con los pacientes, con la misma probabilidad, sobre la alimentación y el ejercicio, el consumo de tabaco y alcohol, la terapia hormonal sustitutiva, la osteoporosis, los problemas emocionales, el consumo de drogas y los maltratos físicos ( 8 ). Más de la mitad de las mujeres que contaron haber ido a un ginecoobstetra lo consideraban como su médico de atención primaria. Como se esperaba, el mayor porcentaje fue entre las mujeres de 18 a 29 años (69%) y el menor entre las mayores de 40 años (45%) ( 8 ). Otra encuesta realizada a mujeres jóvenes, con pocos ingresos, que fueron a una clínica de obstetricia y ginecología, destaca que un porcentaje similar, casi la mitad, consideraba que la clínica proporcionaba atención primaria ( 33 ). Volver al principio Enfoque de la atención primaria Actualmente, en la atención sanitaria el objetivo está desplazándose desde la enfermedad a la prevención. Los esfuerzos se encaminan hacia la promoción de medidas efectivas de detección, que puedan tener efectos beneficiosos sobre la salud pública e individual. A continuación se describen brevemente los programas desarrollados por el ACOG, el USPSTF y la American Medical Association para proporcionar unas guías de actuación en la prevención sanitaria. Guías de actuación para atención primaria y prevención sanitaria La evaluación inicial de un paciente implica la realización de una historia clínica completa, exploración física, pruebas de laboratorio habituales, valoración y asesoramiento de la vacunación apropiada y de las intervenciones relevantes sufridas. Se deben identificar los factores de riesgo y acordar con la paciente la continuidad de la atención médica o la derivación a otro profesional, según sea necesario. En las tablas 8-1 y 8-2 se relacionan las principales causas de muerte y morbilidad en cada grupo de edad ( 34 ). La continuidad de la atención sanitaria debe seguir un programa específico, con la periodicidad anual, o necesaria, basándose en la edad y en las necesidades de la paciente. Las recomendaciones del ACOG sobre las revisiones periódicas, la detección y el asesoramiento, según los grupos de edad, se muestran en las tablas 8-3 a 8-6 , en las que también se incluyen las recomendaciones para las pacientes con factores de riesgo que requieran unas pruebas de detección o un tratamiento específicos; las pacientes deben ser informadas de cualquier hecho de alto riesgo que requiera una prueba de detección o un tratamiento más específicos ( 35 ). Los factores de alto riesgo se incluyen en la tabla 8-7 , y las recomendaciones sobre las vacunaciones en la tabla 8-8 . Guía para los servicios clínicos preventivos El USPSTF, inicialmente constituido en 1984, era un grupo de expertos en medicina de atención primaria, epidemiología y salud pública, formado por 20 miembros no gubernamentales. Las revisiones y recomendaciones iniciales, y las posteriores, se revisan y se incluyen periódicamente en la página web patrocinada por la AHRQ ( 12 ). El trabajo del grupo de expertos consistía en el desarrollo de recomendaciones para la utilización adecuada de las medidas de prevención, basándose en revisiones sistemáticas de la evidencia de la efectividad clínica. Se encargó al grupo de expertos que evaluaran rigurosamente la investigación clínica para valorar los méritos de las medidas preventivas, incluyendo las pruebas de detección, el asesoramiento, las vacunaciones y la medicación. El equipo de trabajo utiliza revisiones sistemáticas de la evidencia sobre temas específicos en prevención clínica que sirvan como base científica para sus recomendaciones. El equipo de trabajo revisa la evidencia, estima la magnitud de los beneficios y los riesgos, alcanza un consenso sobre el beneficio neto de un servicio preventivo dado y emite una recomendación. El equipo de trabajo clasifica la calidad de la evidencia como buena, moderada o insuficiente, y emite una recomendación que puede variar entre altamente recomendable hasta recomendación en contra, o concluye que no hay evidencia suficiente para recomendar, a favor o en contra, de una medida ( 35 ) ( tabla 8-9 ). El equipo de trabajo revisó sólo aquellas medidas preventivas que se aplicarían a sujetos asintomáticos. Lasmedidas preventivas primariasson aquellas que implican la intervención antes de que aparezca la enfermedad, por ejemplo, el abandono del hábito de fumar, el aumento de la actividad física, seguir una alimentación sana, el abandono del alcohol y de otras drogas, el uso del cinturón de seguridad y las vacunaciones. Lasmedidas preventivas secundariasson aquellas que se usan para identificar y tratar a personas asintomáticas que tienen factores de riesgo oenfermedad preclínica, pero en las cuales la enfermedad no se ha manifestado clínicamente. Los ejemplos de las medidas preventivas secundarias son bien conocidos en ginecología, como las mamografías y las citologías cervicovaginales, de detección. Edad 13-18 años 1. Accidentes 2. Neoplasias malignas 3. Homicidio 4. Suicidio 5. Enfermedades del corazón 6. Malformaciones congénitas Edad 19-39 años 1. Neoplasias malignas 2. Accidentes 3. Enfermedades del corazón 4. Suicidio 5. Enfermedad por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) 6. Homicidio Edad 40-64 años 1. Neoplasias malignas 2. Enfermedades del corazón 3. Enfermedades cerebrovasculares 4. Enfermedad respiratoria crónica 5. Diabetes mellitus 6. Accidentes 7. Enfermedad hepática crónica y cirrosis 8. Suicidio 9. Enfermedad por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) Edad 65 años y mayor 1. Enfermedades del corazón 2. Neoplasias malignas 3. Enfermedad cerebrovascular 4. Enfermedad respiratoria crónica 5. Enfermedad de Alzheimer 6. Gripe y neumonía 7. Diabetes mellitus Del American College of Obstetricians and Gynecologists, Comittee on Gynecologic Practice. Primary and preventive care: periodic assessments. Committee Opinion No. 292. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists, 2003, con permiso. El USPSTF está financiado por un Evidence-based Practice Center (EPC), que realiza revisiones sistemáticas de la evidencia que sirvan como base científica para las recomendaciones del USPSTF. Estas revisiones analizan la efectividad de diversas medidas y pruebas de detección. La medicina preventiva y la disciplina de la medicina basada en la evidencia han surgido y crecido desde la publicación, en 1989, de la primera Guide to Clinical and Preventive Services ( 36 ). Edad 13-18 años Edad 40-64 años Abuso sexual Alteración visual Acné Alteraciones mentales, incluyendo alteraciones afectivas y neuróticas Alteraciones mentales, incluyendo alteraciones afectivas y neuróticas Artritis o artrosis Asma Asma Cefalea Cáncer Clamidia Cefalea/migraña Diabetes mellitus Depresión Enfermedades de transmisión sexual Diabetes mellitus Enfermedades infecciosas, víricas y parasitarias Dolores de espalda Infección de vías urinarias Enfermedad cardiovascular Infecciones de nariz, garganta, oído y aparato respiratorio superior Enfermedades de transmisión sexual Vaginitis Hipertensión Edad 19-39 años Infección de vías urinarias Abuso sexual/violencia doméstica Infecciones de nariz, garganta, oído y aparato respiratorio superior Acné Menopausia Alteraciones ginecológicas Mononeuritis del miembro superior y mononeuritis múltiple Alteraciones menstruales Neumonía Alteraciones mentales, incluyendo alteraciones afectivas y neuróticas Obesidad Apendicitis Patología dérmica/dermatitis Artritis Úlceras Asma Edad 65 años y mayor Cáncer Alteraciones mentales, incluyendo alteraciones afectivas y neuróticas Cefalea/migraña Alteraciones visuales y auditivas Clamidia Artritis o artrosis Consumo de drogas Asma Depresión Cáncer Diabetes mellitus Diabetes mellitus Dolores de espalda Dolores de espalda Enfermedades de transmisión sexual Enfermedad cardiovascular Enfermedades infecciosas, víricas y parasitarias Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Hipertensión Hipertensión Infección de vías urinarias Infecciones de nariz, garganta, oído y aparato respiratorio superior Infecciones de nariz, garganta, oído y aparato respiratorio superior Neumonía Obesidad Obesidad Patología articular Osteoporosis Edad 65 años y mayor Infección de vías urinarias Lesiones dérmicas/dermatosis/dermatitis Úlceras Vías urinarias (otras patologías, incluyendo la incontinencia urinaria) Vértigo Del American College of Obstetricians and Gynecologists, Comittee on Gynecologic Practice. Primary and preventive care: periodic assessments. Committee Opinion No. 292. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists, 2003, con permiso. Detección Valoración y asesoramiento Historia clínica Sexualidad Motivo de consulta Desarrollo Estado de salud: médico, quirúrgico, familiar Comportamientos de alto riesgo Valoración alimentación/nutrición Prevención de gestaciones no deseadas/imprevistas Actividad física - Posponer inicio de relaciones Uso de medicina alternativa - Opciones anticonceptivas Consumo de tabaco, alcohol y otras drogas Enfermedades de transmisión sexual Malos tratos/abandono - Elección del compañero sexual Prácticas sexuales - Protección de barrera Exploración física Forma física y nutrición Altura Valoración alimentaria/nutricional (incluyendo trastornos de la alimentación) Peso Ejercicio: explicación de un programa Presión arterial Suplemento de ácido fólico (0,4 mg/día) Caracteres sexuales secundarios (estadios de Tanner) Ingesta de calcio Exploración pélvica (cuando esté indicado por la historia clínica) Evaluación psicosocial Piela Relaciones interpersonales/familiares Pruebas de laboratorio Identidad sexual Periódicas Desarrollo de metas personales Citología cervicovaginal (anual empezando aproximadamente 3 años después de Alteración comportamiento/aprendizaje iniciadas las relaciones sexuales) Grupos de alto riesgoa Malos tratos/abandono Medición de los niveles de hemoglobina Experiencia escolar satisfactoria Estudio de bacteriuria Relaciones de grupo Estudio de enfermedades de transmisión sexual Factores de riesgo cardiovascular Estudio del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) Antecedentes familiares Estudio/asesoramiento genético Hipertensión Medición de título de rubéola Dislipemia Prueba cutánea de tuberculosis Obesidad Estudio del perfil lipídico Diabetes mellitus Estudio de glucosa en ayunas Hábitos sanitarios/de riesgo Estudio del virus de la hepatitis C Higiene (incluyendo la dental); suplementos de flúor Detección del cáncer colorrectalb Prevención de riesgos - Cinturón de seguridad y casco - Riesgos lúdicos - Armas de fuego - Audición Exposición dérmica a rayos ultravioleta Suicidio: síntomas depresivos Consumo de tabaco, alcohol y otras drogas a V. tabla 8-7 . b Sólo en aquellas con antecedentes familiares de poliposis familiar adenomatosa u 8 años después del inicio de la pancolitis. Para una descripción más detallada sobre la detección del cáncer colorrectal, véase Smith RA, von Eschenbach AC, Vender R, et al. American Cancer Society guidelines for the early detection of cancer: update of early detection guidelines for prostate, colorectal, and endometrial cancers. También: Update 2001-testing for early lung cancer detection [fe de erratas en CA Cancer J Clin 2001;51:150]. CA Cancer J Clin 2001;51:38-75; quiz 77-80. Del American College of Obstetricians and Gynecologists, Comittee on Gynecologic Practice. Primary and preventive care: periodic assessments. Committee Opinion No. 292. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists, 2003, con permiso. Este documento aceleró la tendencia a reemplazar los consensos o las opiniones de expertos, en las recomendaciones clínicas, con una revisión de la evidencia más sistemática y explícita. Aunque las guías de actuación basadas en la evidencia han sido ampliamente aceptadas, las recomendaciones actuales están basadas en lo que se ha descrito como una «evaluación más madura de sus limitaciones», incluyendo el reconocimiento de que la evidencia carece de gran parte de la práctica médica, no es realista esperar mejores datos de ensayos controlados y las guías de actuación basadas en la evidencia pueden causar daños, no intencionados, a los pacientes, los clínicos y al sistema sanitario ( 38 ). Los esfuerzos internacionales para clasificar la efectividad de los tratamientos incluyen la Cochrane Library, que edita y difunde revisiones sistemáticas, de alta calidad, de los procedimientos sanitarios. Estas revisiones y sumarios se publican cuatro veces al año y están disponibles, por suscripción, en Internet y en CD-ROM ( 39 ). La Cochrane Library proporciona la capacidad de búsqueda en sus bases de datos, disponibles en la red y a través de licencias institucionales. Las guías de actuación basadas en la evidencia se publican en revistas disponibles en formato físico y electrónico, clasificadas por disciplinas (p. ej., medicina, salud mental y enfermería). Otra fuente de información basada en la evidencia es Clinical Evidence, un servicio por suscripción publicado por el British Medical Journal en versión impresa y electrónica (online, CD-ROM y PDA) ( 40 ). Este servicio resume el estado actual del conocimiento y del desconocimiento sobre la prevención y el tratamiento, clasificando los tratamientos como beneficiosos, probablemente beneficiosos, de efectividad desconocida, probablemente inefectivos o dañinos, improbable que sean beneficiosos o en equilibrio entre los riesgos y los beneficios. Las ventajas del formato en la web son la facilidad de la actualización y la disponibilidad en los sitios de trabajo del médico. Otras páginas web que proporcionan herramientas e información sobre la atención sanitaria basada en la evidencia son el Oxford-Centre for Evidence-Based Medicine ( 41 ), la Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE) ( 42 ), y el Journal Club del American College of Physicians (ACP) ( 43 ). Detección Valoración y asesoramiento Historia clínica Sexualidad Motivo de consulta Comportamientos de alto riesgo Estado de salud: médico, quirúrgico, familiar Opciones anticonceptivas para la prevención de gestaciones no deseadas, incluyendo la anticoncepción de emergencia Valoración alimentación/nutrición Asesoramiento genético y preconcepcional para gestaciones deseadas Actividad física Enfermedades de transmisión sexual Uso de medicina alternativa - Elección del compañero sexual Consumo de tabaco, alcohol y otras drogas - Protección de barrera Malos tratos/abandono Función sexual Prácticas sexuales Forma física y nutrición Incontinencia urinaria y fecal Valoración alimentaria/nutricional (incluyendo trastornos de la alimentación) Exploración física Ejercicio y explicación de un programa Altura Suplemento de ácido fólico (0,4 mg/día) Peso Ingesta de calcio Presión arterial Evaluación psicosocial Cuello: adenopatías, tiroides Relaciones interpersonales/familiares Mamas Satisfacción en el trabajo Abdomen Estilo de vida/estrés Exploración pélvica Trastornos del sueño Piela Factores de riesgo cardiovascular Pruebas de laboratorio Antecedentes familiares Periódicas Hipertensión Citología cervicovaginal (anualmente, empezando no más tarde de los 21 años; cada 2-3 años después de tres citologías negativas consecutivas, si 30 o más años, sin antecedentes de neoplasia cervical intraepitelial, inmunosupresión, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana [VIH] o exposición al dietilestilbestrol in utero)b Dislipemia Grupos de alto riesgoa Obesidad Medición de los niveles de hemoglobina Diabetes mellitus Estudio de bacteriuria Estilo de vida Mamografía Hábitos sanitarios/de riesgo Estudio de glucosa en ayunas Higiene (incluyendo la dental); suplementos de flúor Estudio de enfermedades de transmisión sexual Prevención de riesgos Estudio del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) - Cinturón de seguridad y casco Estudio/asesoramiento genético - Riesgos laborales Medición de título de rubéola - Riesgos lúdicos Prueba cutánea de tuberculosis - Armas de fuego Estudio del perfil lipídico - Audición Estudio de la hormona estimulante del tiroides - Participación en deporte y ejercicio Estudio del virus de la hepatitis C Autoexploración mamariac Detección del cáncer colorrectal Estudio de la densidad ósea Quimioprofilaxis para el cáncer de mama (para mujeres con alto riesgo de 35, o más, años)d Exposición dérmica a rayos ultravioleta Suicidio: síntomas depresivos Consumo de tabaco, alcohol y otras drogas a V. tabla 8-7 . b Para una descripción más detallada sobre la detección con citología cervicovaginal, incluyendo el estudio del ADN del virus del papiloma humano, y detección después de la histerectomía, véase American College of Obstetricians and Gynecologists. Cervical cytology screening. Practice Bulletin No. 45. Obstet Gynecol 2003;102:417-427. c A pesar de la falta de datos concluyentes, a favor o en contra, de la autoexploración mamaria, ésta puede detectar el cáncer de mama palpable, y puede recomendarse. d Para una descripción más detallada sobre la valoración del riesgo y el tratamiento quimiopreventivo, véase American College of Obstetricians and Gynecologists. Selective estrogen receptor modulators. ACOG Practice Bulletin No. 39. Obstet Gynecol 2002; 100:835-843. Del American College of Obstetricians and Gynecologists, Comittee on Gynecologic Practice. Primary and preventive care: periodic assessments. Committee Opinion No. 292. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists, 2003, con permiso. Guías de actuación en los servicios de atención preventiva para adolescentes En el momento en que los profesionales de la salud evaluaban las necesidades de la atención primaria en adultos, los que ejercían la medicina en adolescentes (formados en pediatría, medicina interna, medicina de familia, ginecología, enfermería, psicología y otros profesionales) se daban cuenta de que las guías de actuación de los servicios sanitarios para adultos y las pediátricas no siempre se ajustaban a las necesidades y a los riesgos de la salud de las adolescentes. Ni las guías de actuación, de atención preventiva primaria de la ACOG ( 9 ) ni las recomendaciones del USPSTF ( 12 ) son suficientemente exhaustivas, ni se centran en este grupo de edad, aunque ambos documentos incluyen muchos aspectos importantes de atención sanitaria de las adolescentes. La American Medical Association, con la asistencia de un comité científico asesor nacional, desarrolló las Guidelines for Adolescent Preventive Services (GAPS), en respuesta a esta necesidad palpable de recomendaciones para proporcionar servicios preventivos exhaustivos en adolescentes ( 13 , 14 ). Los ginecoobstetras tienen una visión característica de las adolescentes como sujetos que necesitan cuidado muy cercano sobre gestaciones no deseadas y ETS, incluyendo la enfermedad inflamatoria pélvica. Es evidente que es necesario prevenir estas enfermedades. La publicación de las GAPS extiende la red de servicios proporcionados a las adolescentes. El impulso para crear las GAPS fue la creencia de que era necesario un cambio radical en la prestación de servicios sanitarios a las adolescentes. Los ginecólogos pueden proporcionar fácilmente la mayoría, si no todos, los servicios recomendados; la visita preventiva anual a un ginecólogo podría conllevar la prevención de los problemas sanitarios ginecológicos. En la consulta de un ginecólogo se presentan múltiples oportunidades para la atención preventiva primaria de las adolescentes. El informe GAPS contiene 24 recomendaciones ( tabla 8-10 ), que se dirigen hacia la prestación de servicios sanitarios, centrándose en el uso de orientación sanitaria que promueva la salud y el bienestar de las adolescentes y sus familias; la detección dirigida a patologías que ocurren, con relativa frecuencia, en adolescentes y provocan achaques importantes, bien en la adolescencia, bien más tarde; y proporciona guías de vacunación para la prevención primaria de enfermedades infecciosas concretas ( 13 ). Detección Valoración y asesoramiento Historia clínica Sexualidadc Motivo de consulta Comportamientos de alto riesgo Estado de salud: médico, quirúrgico, familiar Opciones anticonceptivas para la prevención de gestaciones no deseadas, incluyendo la anticoncepción de emergencia Valoración alimentación/nutrición Enfermedades de transmisión sexual Actividad física - Elección del compañero sexual Uso de medicina alternativa - Protección de barrera Consumo de tabaco, alcohol y otras drogas Función sexual Malos tratos/abandono Forma física y nutrición Prácticas sexuales Valoración alimentación/nutrición Incontinencia urinaria y fecal Ejercicio: descripción de un programa Exploración física Suplemento de ácido fólico (0,4 mg/día hasta los 50 años) Altura Ingesta de calcio Peso Evaluación psicosocial Presión arterial Relaciones familiares Cavidad oral Violencia doméstica Cuello: adenopatías, tiroides Satisfacción en el trabajo Mamas, axilas Planes de retiro profesional Abdomen Estilo de vida/estrés Exploración pélvica Trastornos del sueño Piela Factores de riesgo cardiovascular Pruebas de laboratorio Antecedentes familiares Periódicas Hipertensión Citología cervicovaginal (anualmente, empezando no más tarde de los 21 años; cada 2-3 años después de tres citologías negativas consecutivas, si 30 o más años, sin antecedentes de neoplasia cervical intraepitelial, inmunosupresión, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana [VIH] o exposición al dietilestilbestrol in utero)b Dislipemia Mamografía (cada 1-2 años, empezando a los 40 años, anualmente a partir de los 50 años) Estudios del perfil lipídico (cada 5 años empezando a los 45 años) Estudio de sangre oculta en heces o sigmoidoscopia flexible, cada 5 años; o enema de bario de doble contraste cada 5 años; o colonoscopia cada 10 años (empezando a los 50 años) Glucemia en ayunas (cada 3 años después de los 45 años) Obesidad Estudio de la hormona estimulante del tiroides (cada 5 años, empezando a los 50 años) Diabetes mellitus Grupos de alto riesgoa Estilo de vida Medición de los niveles de hemoglobina Hábitos sanitarios/de riesgo Estudio de bacteriuria Higiene (incluyendo la dental) Mamografía Terapia hormonal Estudio de glucosa en ayunas Prevención de riesgos Estudio de enfermedades de transmisión sexual - Cinturón de seguridad y casco Estudio de la densidad ósea - Riesgos laborales Estudio del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) - Riesgos lúdicos Estudio/asesoramiento genético - Participación en deporte y ejercicio Prueba cutánea de tuberculosis - Armas de fuego Estudio del perfil lipídico - Audición Estudio de la hormona estimulante del tiroides Autoexploración mamariad Estudio del virus de la hepatitis C Quimioprofilaxis para el cáncer de mama (en las mujeres con alto riesgo)e Detección del cáncer colorrectal Exposición dérmica a rayos ultravioleta Estudio de la densidad ósea Suicidio: síntomas depresivos Consumo de tabaco, alcohol y otras drogas a V. tabla 8-7 . b Para una descripción más detallada sobre la detección con citología cervicovaginal, incluyendo el estudio del ADN del virus del papiloma humano, y detección después de la histerectomía, véase American College of Obstetricians and Gynecologists. Cervical cytology screening. ACOG Practice Bulletin No. 45. Obstet Gynecol 2003;102:417-427. c El asesoramiento genético y preconcepcional está indicado en algunas mujeres de este grupo de edad. d A pesar de la falta de datos concluyentes, a favor o en contra, de la autoexploración mamaria, ésta puede detectar el cáncer de mama palpable, y puede recomendarse. e Para una descripción más detallada sobre la valoración del riesgo y el tratamiento quimiopreventivo, ver American College of Obstetricians and Gynecologists. Selective estrogen receptor modulators. ACOG Practice Bulletin No. 39. Obstet Gynecol 2002;100:835-843. Del American College of Obstetricians and Gynecologists, Comittee on Gynecologic Practice. Primary and preventive care: periodic assessments. Committee Opinion No. 292. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists, 2003, con permiso. Las recomendaciones de las GAPS provienen de la conclusión de que las actuales amenazas para la salud de las adolescentes son predominantemente comportamentales, más que biomédicas; las adolescentes de hoy en día están más involucradas en comportamientos con potenciales consecuencias serias; están involucradas en comportamientos de riesgo a edades más tempranas que las generaciones anteriores; muchas están implicadas en múltiples comportamientos de riesgo; y que la mayoría de ellas se implican en, al menos, algún tipo de comportamiento que amenaza su salud y su bienestar ( 13 ). La posición del ginecólogo permite detectar con facilidad comportamientos de alto riesgo y determinar si existen múltiples comportamientos de riesgo, por ejemplo, el inicio temprano de las relaciones sexuales y las conductas sexuales de riesgo se asocian con el consumo de drogas ( 43 ). Es mucho más probable que las adolescentes sexualmente activas, comparadas con las sexualmente no activas, consuman alcohol (6,3 veces más riesgo), drogas distintas de la marihuana (4 veces más riesgo) y que hayan ido en un vehículo conducido por una persona que había consumido drogas (casi 10 veces más riesgo) ( 44 ). Por lo tanto, los ginecólogos pueden investigar estos comportamientos, estando alertas de la comorbilidad, y serán capaces de intervenir antes de que ocurran daños serios en la salud de las adolescentes. Detección Valoración y asesoramiento Historia clínica Sexualidadc Motivo de consulta Función sexual Estado de salud: médico, quirúrgico, familiar Comportamientos sexuales Valoración alimentación/nutrición Enfermedades de transmisión sexual Actividad física - Elección del compañero sexual Uso de medicina alternativa - Protección de barrera Consumo de tabaco, alcohol y otras drogas Forma física y nutrición Malos tratos/abandono Valoración alimentación/nutrición Prácticas sexuales Ejercicio: descripción de un programa Incontinencia urinaria y fecal Ingesta de calcio Exploración física Evaluación psicosocial Altura Abandono/malos tratos Peso Estilo de vida/estrés Presión arterial Depresión/trastornos del sueño Cavidad oral Relaciones familiares Cuello: adenopatías, tiroides Trabajo/satisfacción en el retiro laboral Mamas, axilas Factores de riesgo cardiovascular Abdomen Hipertensión Exploración pélvica Dislipemia Piela Obesidad Pruebas de laboratorio Estilo de vida sedentario Periódicas Hábitos sanitarios/de riesgo Citología cervicovaginal (cada 2-3 años, después de tres resultados negativos, sin antecedentes de neoplasia cervical intraepitelial, inmunosupresión, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana [VIH] o exposición al dietilestilbestrol in utero)b Análisis de orina Mamografía Higiene (incluyendo la dental) Estudios del perfil lipídico (cada 5 años) Estudio de sangre oculta en heces o sigmoidoscopia flexible, cada 5 años; o estudio de sangre oculta en heces y sigmoidoscopia flexible cada 5 años; o enema de bario de doble contraste cada 5 años; o colonoscopia cada 10 años Glucemia en ayunas (cada 3 años después de los 45 años) Terapia hormonal Estudio de la densidad óseac Prevención de riesgo Estudio de la hormona estimulante del tiroides (cada 5 años, empezando a los 50 años) - Cinturón de seguridad y casco Grupos de alto riesgoa - Riesgos laborales Medición de los niveles de hemoglobina - Riesgos lúdicos Estudio de enfermedades de transmisión sexual - Participación en deporte y ejercicio Estudio del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) - Armas de fuego Prueba cutánea de tuberculosis Agudeza visual/glaucoma Detección de la hormona estimulante del tiroides Audición Detección del virus de la hepatitis C Autoexploración mamariad Detección del cáncer colorrectal Quimioprofilaxis para el cáncer de mama (en las mujeres con alto riesgo)e Exposición dérmica a rayos ultravioleta Suicidio: síntomas depresivos Consumo de tabaco, alcohol y otras drogas a V. tabla 8-7 . b Para una descripción más detallada sobre la detección con citología cervicovaginal, incluyendo el estudio del ADN del virus del papiloma humano, y detección después de la histerectomía, véase American College of Obstetricians and Gynecologists. Cervical cytology screening. ACOG Practice Bulletin No. 45. Obstet Gynecol 2003;102:417-427. c El asesoramiento genético y preconcepcional está indicado en algunas mujeres de este grupo de edad. d A pesar de la falta de datos concluyentes, a favor o en contra, de la autoexploración mamaria, ésta puede detectar el cáncer de mama palpable, y puede recomendarse. e Para una descripción más detallada sobre la valoración del riesgo y el tratamiento quimiopreventivo, Véase American College of Obstetricians and Gynecologists. Selective estrogen receptor modulators. ACOG Practice Bulletin No. 39. Obstet Gynecol 2002;100:835-843. Del American College of Obstetricians and Gynecologists, Comittee on Gynecologic Practice. Primary and preventive care: periodic assessments. Committee Opinion No. 292. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists, 2003, con permiso. El ACOG ha publicado guías de actuación desarrolladas a partir de las recomendaciones de las GAPS, reconociendo la función potencial del ginecoobstetra para aportar servicios preventivos a las adolescentes ( 10 ). Estas guías sugieren una visita inicial al ginecoobstetra (que no necesariamente conlleve exploración) para una orientación sanitaria, detección y planificación de los servicios preventivos, entre los 13 y los 15 años, y, posteriormente, visitas anuales de prevención sanitaria ( 1 , 10 ). Asesoramiento para el mantenimiento de la salud Durante los exámenes periódicos, las pacientes deben ser asesoradas sobre la atención sanitaria preventiva, basándose en su edad y en los factores de riesgo. La obesidad y el consumo de tabaco y alcohol se asocian con problema prevenibles, que pueden tener consecuencias mayores, a largo plazo, sobre la salud. Por lo tanto, se debe aconsejar a las pacientes que cesen su hábito de fumar, que disminuyan el consumo de alcohol y, cuando sea necesario, enviarlas a centros sociales de ayuda. Se deben reforzar los comportamientos saludables, como una alimentación sana y la realización de ejercicio habitual. Es necesario realizar ajustes dependiendo de la presencia de factores de riesgo y de la situación y el estilo de vida de la mujer. Hay que enfocar los esfuerzos en el control del peso, el ejercicio cardiovascular y la reducción de los factores de riesgo asociados con la enfermedad cardiovascular y la diabetes ( 1 , 45 , 46 , 47 , 48 ). Nutrición Se debe dar información nutricional general a las pacientes, y enviarlas a otro profesional si tuviesen necesidades específicas ( 47 ). Se debe medir el índice de masa corporal (IMC) de la paciente (peso [en kilos] dividido por la altura [en metros] al cuadrado [kilos por metro cuadrado]), que dará una valiosa información sobre el estado nutricional de la paciente. Existen tablas para calcular el IMC, tanto en formato impreso como electrónico. Las pacientes que estén un 20% por encima o por debajo del rango normal requieren una valoración y asesoramiento, y se debe investigar la presencia de enfermedades sistémicas o de patologías de la alimentación. De las mujeres adultas de EstadosUnidos, el 62% tienen sobrepeso (IMC entre 25 y 29,9) o son obesas (IMC mayor de 30); el 34% son obesas ( 49 ). El sobrepeso y la obesidad incrementan considerablemente el riesgo de morbilidad de hipertensión, dislipemia, diabetes tipo 2, enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular, patología vesicular, artrosis, apnea del sueño y cáncer de endometrio, mama y colon ( 50 ). Intervención Factor de alto riesgo Detección de bacteriuria Diabetes mellitus Detección de la densidad óseaa Mujeres posmenopáusicas menores de 65 años: antecedentes personales de fractura en el adulto; antecedentes de fractura en un familiar de primer grado; caucásica; demencia; salud débil o fragilidad; fumadora actual; bajo peso < 58,5 kg); deficiencia de estrógenos provocada por menopausia temprana (< 45 años), ooforectomía bilateral o amenorrea premenopáusica prolongada (> 1 año); bajo consumo de calcio a lo largo de la vida; alcoholismo; visión alterada a pesar de corrección; caídas recurrentes; actividad física insuficiente. Todas las mujeres: enfermedades o situaciones sanitarias y toma de medicamentos, que se asocian con un aumento del riesgo de osteoporosis Detección de la Antecedentes familiares importantes de enfermedad tiroidea; enfermedad autoinmunitaria (la evidencia de un hormona estimulante hipotiroidismo subclínico podría estar relacionada con un perfil lipídico alterado)) del tiroides Detección del cáncer colorrectalb Cáncer colorrectal o pólipo adenomatoso, en familiares de primer grado menores de 60 años; o en dos o más familiares de primer grado, de cualquier edad; antecedentes familiares de poliposis familiar adenomatosa o cáncer de colon hereditario no polipósico; antecedentes de cáncer colorrectal, pólipos adenomatosos, enfermedad inflamatoria intestinal, colitis ulcerosa crónica o enfermedad de Crohn Buscando gestación y: tener 35 o más años; ella, su pareja o un familiar con una alteración genética o Estudio/asesoramiento malformación congénita; exposición a teratógenos; o descendiente de africanos, acadios, europeos caucásicos, genético judíos de Europa del Este (Ashkenazi), mediterráneos o del Sudeste Asiático Estudio de ETS Antecedentes de múltiples compañeros sexuales o un compañero sexual con múltiples compañeras; contacto sexual con sujetos con ETS demostrada por cultivo, antecedentes de episodios de ETS, pacientes de clínicas de ETS, detección habitual de infección por clamidia a mujeres con 25 años o menos y a otras mujeres asintomáticas con alto riesgo de infección; detección de rutina de infección gonocócica en todas las adolescentes sexualmente activas u otras mujeres asintomáticas con alto riesgo de infección Estudio de VHC Antecedentes de consumo de drogas parenterales; receptoras de concentrados de factores de coagulación antes de 1987; hemodiálisis crónica (a largo plazo); niveles anormales y persistentes de alanina aminotransferasa; receptoras de sangre de un donante que posteriormente dio positivo para VHC; receptoras de sangre o hemoderivados o trasplante de órganos antes de julio de 1992; exposición laboral percutánea o mucosa a sangre positiva para VHC Estudio de VIH Buscando tratamiento para ETS; consumo de drogas parenterales; antecedentes de prostitución; compañero sexual, pasado o actual, que sea VIH positivo o bisexual o consumidor de drogas por vía parenteral; residencia durante tiempo o nacimiento, en un área con alta prevalencia de infección por VIH; antecedentes de transfusión entre 1978 y 1985; cáncer cervical invasor; gestación. Ofrecer a las mujeres que buscan valoración preconcepcional Sobrepeso (índice de masa corporal ≥ 25 kg/m2 ); antecedentes familiares de diabetes mellitus; inactividad física habitual; raza/etnia de alto riesgo (p. ej., afroamericanas, hispanas, nativas americanas, asiáticas, nativas Estudio de glucosa en de las Islas del Pacífico); haber dado a luz a un hijo de más de 4 kg, o antecedentes de diabetes gestacional; ayunas hipertensión; colesterol lipoproteína de alta densida ≤35 mg/dl; niveles de triglicéridos ≥ 250 mg/dl; antecedentes de intolerancia a la glucosa, o glucosa elevada en ayunas; síndrome de ovarios poliquísticos; antecedentes de enfermedad vascular Estudio del perfil lipídico Antecedentes familiares sugestivos de hiperlipemia; antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura (edad < 50 años en hombres, edad < 60 años en mujeres); diabetes mellitus; varios factores de riesgo de enfermedad coronaria (p. ej., consumo de tabaco, hipertensión) Exploración dérmica Exposición aumentada, profesional o lúdica, a los rayos del sol; antecedentes familiares o personales de cáncer de piel; evidencia clínica de lesiones precursoras Mamografía Mujeres que han tenido cáncer o que tienen un familiar de primer grado (p. ej., madre, hermana o hija) o varios familiares con antecedentes de cáncer de mama premenopáusico, o de mama y ovario Medición de los niveles de hemoglobina Descendientes de caribeños; latinos; asiáticos, mediterráneos o africanos; antecedentes de menstruaciones abundantes Medición de título de rubéola Mujeres en edad fértil sin evidencia de inmunidad Prueba cutánea de tuberculosis Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana; contacto estrecho con personas que se sabe, o se sospecha, que tienen tuberculosis; factores de riesgo médicos que se sabe que aumentan el riesgo de enfermedad si hay infección; nacimiento en un país con alta prevalencia de tuberculosis; marginadas sanitariamente; ingresos bajos; alcoholismo; consumo de drogas parenterales; internas de instituciones a largo plazo (p. ej., cárceles, instituciones psiquiátricas, residencias de la tercera edad); trabajadores sanitarios de instituciones de alto riesgo Suplemento de flúor Vivir en una zona con escasa fluoración del agua (< 0,7 ppm) Vacunación de la gripe Cualquiera que busque reducir la probabilidad de contraer la gripe; patología cardiovascular o pulmonar, incluyendo asma; enfermedad metabólica crónica, incluyendo diabetes mellitus, disfunción renal, hemoglobinopatías e inmunosupresión (incluyendo la causada por la medicación o por el VIH); inquilinos de residencias de ancianos y de otras instalaciones de crónicos; sujetos con alta probabilidad de transmitir la gripe a sujetos de alto riesgo (p. ej., compañeros de vivienda o cuidadores de ancianos, de aquellos con tratamientos médicos y de adultos con patologías de alto riesgo); profesionales de la salud sanos; trabajadores de guarderías Vacunación de varicela Todos los adultos y adolescentes susceptibles, incluyendo el personal sanitario; sujetos que conviven con inmunodeprimidos; profesoras; cuidadoras de día; internas y personal de instituciones, universidades, prisiones o instalaciones militares; adolescentes y adultos en hogares con niños; viajeras internacionales; mujeres no gestantes en edad fértil Vacunación neumocócica Enfermedades crónicas como cardiovasculares, pulmonares, diabetes mellitus, alcoholismo, hepatopatías, pérdida de líquido cefalorraquídeo, asplenia funcional (p. ej., anemia falciforme) o esplenectomía; exposición a un ambiente donde haya aparecido un brote neumocócico; pacientes inmunodeprimidas (p. ej., infección por VIH, tumores sólidos o hematológicos, quimioterapia, tratamiento con corticoides). Sería adecuado revacunar, a los 5 años, a ciertos grupos de alto riesgo Vacunación triple vírica Se debe ofrecer vacunación (1 dosis de triple vírica) a adultos nacidos en 1957 o después, si no está demostrada la inmunidad o documentada una dosis después del nacimiento; se debe ofrecer revacunación (2 dosis) a sujetos vacunados entre 1963-1967; se debe ofrecer una segunda dosis al personal sanitario, a las estudiantes que empiecen la universidad, a las que viajan al extranjero y a las pacientes que son negativas para rubéola después del parto Vacunación VHA Enfermedad hepática crónica; alteración de los factores de la coagulación; consumidoras de drogas; sujetos que trabajan con primates infectados con VHA o en un laboratorio de investigación con VHA; sujetos que viajan o trabajan en un país con endemia alta o intermedia de hepatitis A Vacunación VHB Paciente en hemodiálisis; pacientes que reciben concentrados de factores de coagulación; trabajadores sanitarios y agentes de seguridad que pueden estar expuestos a sangre en su lugar de trabajo; sujetos en formación en facultades de medicina, estomatología, tecnología de laboratorio y otros profesionales de la salud; consumidores de drogas parenterales; sujetos con más de un compañero sexual en los 6 meses previos; sujetos con una ETS de reciente contagio; todos los pacientes de una clínica de ETS; compañeras de piso y compañeras sexuales de sujetos con infección crónica por el VHB; clientes y trabajadoras de instituciones para discapacitados; viajeras internacionales que estarán, durante más de 6 meses, en países con prevalencia alta o intermedia de infección crónica por VHB; internas en prisión VHA, virus de la hepatitis A; VHB, virus de la hepatitis B; VHC, virus de la hepatitis C; VIH, virus de la inmunodeficiencia humana; ETS, enfermedades de transmisión sexual. a Para una descripción más detallada sobre la detección de la densidad ósea, véase American College of Obstetricians and Gynecologists. Bone density screening for osteoporosis. Committee Opinion No. 270, Obstet Gynecol 2002;99:523-525. b Para una descripción más detallada sobre la detección del cáncer colorrectal, véase Smith RA, von Eschenbach AC, Vender R, et al. American Cancer Society guidelines for the early detection of cancer: update of early detection guidelines for prostate, colorectal, and endometrial cancers. También: update 2001-testing for early lung cancer detection [errata publicada en CA Cancer J Clin 2001;51:150]. CA Cancer J Clin 2001;51:38-75; quiz 77-80. Del American College of Obstetricians and Gynecologists, Comittee on Gynecologic Practice. Primary and preventive care: periodic assessments. Committee Opinion No. 292. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists, 2003, con permiso. Edad 13-18 años Edad 19-39 años Edad 40-64 años Edad 65 años y mayor Recuerdo de tétanosdifteria (cada 10 años) Vacuna de la gripe (anualmente Recuerdo de tétanosempezando a los 50 años) difteria (cada 10 años) Periódicas Recuerdo tétanos-difteria (una dosis entre los 11 y los 16 años) Recuerdo de tétanos-difteria (cada 10 años) Vacuna de la gripe (anualmente) Vacuna del neumococo (una vez) Vacuna del virus de la hepatitis B (una serie para aquellos no vacunados previamente) Grupos de alto riesgoa Vacuna de la gripe Vacuna de sarampiónrubéola-paperas Vacuna de la hepatitis A Vacuna de la hepatitis A Vacuna de la hepatitis A Vacuna de la hepatitis B Vacunación neumocócica Vacuna de la hepatitis B Vacuna de la hepatitis B Vacuna de la varicela Vacuna de sarampión-rubéola-paperas Vacuna de la gripe Vacuna de la gripe Vacuna de la varicela Vacunación neumocócica Vacunación neumocócica Vacuna de la varicela Vacuna de la varicela a V. Vacuna de sarampión-rubéolapaperas Vacuna de la hepatitis A tabla 8-7 . Del American College of Obstetricians and Gynecologists, Comittee on Gynecologic Practice. Primary and preventive care: periodic assessments. Committee Opinion No. 292. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists, 2003, con permiso. La obesidad central, medida como el cociente cadera/muñeca, es un factor de riesgo de enfermedad independiente. Las mujeres con una circunferencia de la cadera de más de 88 cm tienen un mayor riesgo de diabetes, dislipemia, hipertensión y enfermedad cardiovascular ( 51 ). Las recomendaciones nutricionales clave han sido publicadas por el Dietary Guidelines Advisory Committee del Departamento de Agricultura de Estados Unidos ( 52 ). Estas recomendaciones están incluidas en la Food Guide Pyramid, que ha sido revisada e individualizada, haciendo énfasis sobre los cereales integrales, las frutas y las verduras ( fig. 8-1 ). La pirámide se basa en las necesidades de comer alimentos variados para adquirir la energía, las proteínas, las vitaminas, los minerales y la fibra necesarios ( 52 , 53 ), e incluye carne sin grasa, aves, pescado, legumbres, huevos y frutos secos, y es pobre en grasas saturadas, grasas trans, colesterol, sal y azúcares añadidos. La nueva pirámide reconoce las necesidades de un equilibrio entre la dieta y la actividad física. Se está estudiando el papel preventivo del contenido en fibra de la dieta para algunas patologías, en concreto para el cáncer de colon. Actualmente, se recomienda que la dieta de la mujer tenga una media de 25 g de fibra al día ( 53 ). Los alimentos con cereales integrales, así como las verduras, los cítricos y algunas legumbres tienen alto contenido en fibra y se destacan en las nuevas guías de comida sana. Figura 8-1 Mi Pirámide. Guía para ayudar a hombres y mujeres no embarazadas a escoger los alimentos que les aportarán los nutrientes necesarios. La pirámide permite adaptarla a las mujeres, a la edad y al nivel de actividad física. (Del U.S. Department of Agriculture y del U.S. Department of Health and Human Services, www.mypyramid.com) Herramientas de imágenes Para la prevención de la osteoporosis, es importante una ingesta de calcio adecuada. Una mujer posmenopáusica debería tomar 1.500 mg/día. Las adolescentes necesitan 1.300 mg/día. Cuando el consumo de calcio es adecuado, no hay evidencia de que el consumo moderado de cafeína provoque osteoporosis. Debido a que la ingesta de calcio en la dieta media no aporta una cantidad adecuada, suelen ser necesarios los suplementos. Los Centers for Disease Control and Prevention recomiendan que la mujer en edad reproductiva capaz de quedar gestante tome un suplemento de ácido fólico (0,4 mg al día) para ayudar a la prevención de los defectos del tubo neural en sus hijos ( 54 ). Se debe informar a la mujer que desee quedar embarazada sobre los riesgos de defectos del tubo neural y de la función del ácido fólico en su prevención. Alcohol En la mujer, se debe limitar el consumo de alcohol a una bebida al día ( 52 ). Se puede utilizar un instrumento llamado cuestionario T-ACE para obtener información sobre el consumo de alcohol e identificar a bebedoras con problemas ( tabla 8-11 ). Se debe preguntar a la mujer, sin ánimo de juzgar, sobre su consumo alcohol, y referirla a centros de atención, si fuera necesario. Fuerza de la recomendación El U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) clasifica sus recomendaciones de acuerdo con cinco clasificaciones (A, B, C, D, I) que reflejan la fuerza de la evidencia y de la magnitud del beneficio neto (beneficios menos riegos) A El USPSTF recomienda claramente que los clínicos proporcionen la intervención a los pacientes que cumplan los criterios. El USPSTF ha encontrado buena evidencia de que la medida mejora de manera importante los resultados en salud y concluye que los beneficios superan ampliamente los riesgos B El USPSTF recomienda que los clínicos proporcionen la intervención a los pacientes que cumplan los criterios. El USPSTF ha encontrado, al menos, evidencia moderada de que la medida mejora de manera importante los resultados en salud y concluye que los beneficios superan los riesgos C El USPSTF no recomienda a favor o en contra de la intervención. El USPSTF ha encontrado, al menos, evidencia moderada de que la medida puede mejorar los resultados en salud, pero los beneficios son muy similares a los riesgos y no puede justificarse una recomendación general D El USPSTF recomienda en contra que los clínicos proporcionen, habitualmente, la intervención a los pacientes asintomáticos. El USPSTF ha encontrado, al menos, evidencia moderada de que la medida es ineficaz, o que los riesgos superan los beneficios I El USPSTF concluye que la evidencia es insuficiente para recomendar a favor, o en contra, de la intervención. No existe evidencia de que la intervención sea ineficaz, o de calidad suficiente, o es conflictiva, y que el balance entre los riesgos y los beneficios no se puede determinar Calidad de la evidencia El USPSTF clasifica la calidad de toda la evidencia de la intervención, en una escala de tres grados (buena, moderada, insuficiente) Buena La evidencia incluye resultados consistentes a partir de estudios bien diseñados y realizados en poblaciones representativas que, directamente, evalúan efectos sobre resultados de salud Moderada La evidencia es suficiente para determinar efectos sobre resultados de salud, pero la fuerza de la evidencia es limitada por el número, la calidad o la consistencia de los estudios individuales, la generalización a la práctica habitual, o la naturaleza indirecta de la evidencia sobre los resultados de salud La evidencia es insuficiente para evaluar los efectos sobre los resultados de salud debido al número limitado o al poder de Insuficiente estudios, defectos importantes en su diseño o realización, inconsistencias en la secuencia de la evidencia o falta de información sobre resultados de salud importantes U.S. Preventive Services Task Force: U.S. Preventive Services Task Force Ratings: Strength of recommendations and quality of evidence. En: Guide to clinical preventive services, periodic updates, 2000-2003. 3. a ed. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, Agency for Healthcare Research and Quality, 2004. http://www.ahrq.gov/clinic/3rduspstf/ratings.htm ( 35 ). Ejercicio El ejercicio puede ayudar a controlar, o prevenir, la hipertensión, la diabetes mellitus, la hipercolesterolemia y la enfermedad cardiovascular, y ayudar a promover un buen estado de salud general, un bienestar psicológico y un peso saludable. El ejercicio moderado junto con los suplementos de calcio, pueden ayudar a retrasar la pérdida de masa ósea en la mujer posmenopáusica ( 55 , 56 ). Durante la menopausia precoz, sólo el ejercicio con pesas no es suficiente para prevenir la pérdida de masa ósea, aunque disminuirá la velocidad de esta pérdida ( 55 ). El ejercicio ayuda a promover la pérdida de peso, la fuerza y el estado físico, y a reducir el estrés. Las guías federales sobre el ejercicio (publicadas, junto con las guías alimentarias, en 2005, por el Department of Health and Human Services recomiendan, «al menos, 30 minutos de actividad física moderada-intensa, al día, además de la actividad física habitual, en casa o en el trabajo, durante la mayoría de los días de la semana», para reducir los riesgos de enfermedades crónicas del adulto ( 52 ). Estas guías animan a una actividad física más intensa o de mayor duración, para proporcionar beneficios mayores sobre la salud de la mayoría de la gente. Se recomiendan «60 minutos aproximados de ejercicio, de moderado a intenso, la mayoría de los días de la semana» junto con la ingesta de calorías adecuadas, para ayudar a controlar el peso corporal y prevenir «el incremento de peso gradual, no saludable, en los adultos». Para mantener una pérdida de peso, en los adultos, se recomiendan de 60 a 90 minutos al día de actividad física moderada-intensa ( 52 ). La puesta a punto cardiovascular, los ejercicios de estiramiento para la flexibilidad y los ejercicios de resistencia o de fuerza para el fortalecimiento muscular se recomiendan para la mayor parte de la población ( 52 ). Antes de empezar un programa de entrenamiento, las pacientes deben pasar un reconocimiento para asegurarse de que no hay ningún riesgo para su salud. Se deben dar unas guías de seguridad en el ejercicio. Los factores que se deben tener en cuenta para establecer un programa de entrenamiento son las limitaciones médicas, como la obesidad o la artrosis, y la selección de actividades que promuevan la salud y potencien el cumplimiento ( 48 ). No es necesario un ejercicio de alto nivel para conseguir beneficios y, además, puede ser peligroso. El ejercicio aeróbico habitual de bajomoderado nivel se ha asociado con una mejora en el cumplimiento a largo plazo y un beneficio adecuado para el mantenimiento de la salud. I. Recomendaciones para la prestación de servicios sanitarios 1. Entre los 11 y los 21 años, se debe realizar una revisión a todos los adolescentes 2. Los servicios preventivos deben ser adecuados a la edad y al desarrollo, y tener en cuenta las diferencias socioculturales 3. Los médicos deben establecer unas normas en su consulta para asegurar la confidencialidad de la información a los pacientes y la implicación de los padres. Deben explicarse estas normas a los adolescentes y a los padres II. Recomendaciones para la orientación sanitaria 4. Los padres, y otros cuidadores adultos, deben recibir orientación sanitaria, al menos una vez, durante la adolescencia temprana de sus hijos; otra, en mitad de la adolescencia, y, preferentemente otra, durante la adolescencia tardía Todos los adolescentes deben recibir orientación sanitaria anualmente para promover una mejor comprensión de su crecimiento 5. físico y de su desarrollo psicosocial y psicosexual, y sobre la importancia de implicarse activamente en las decisiones acerca de los cuidados de su salud 6. Todos los adolescentes deben recibir orientación sanitaria anual para promover la disminución de riesgos 7. Todos los adolescentes deben recibir orientación sanitaria anual sobre sus costumbres alimentarias, incluyendo la información sobre los beneficios de una dieta sana, y sobre las formas de seguir una dieta sana y controlar el aumento de peso 8. Todos los adolescentes deben recibir orientación sanitaria anual sobre los beneficios de la actividad física, y debe animarse a que se impliquen en actividades físicas seguras, de forma habitual Todos los adolescentes deben recibir orientación sanitaria anual sobre el comportamiento sexual responsable, incluyendo la 9. abstinencia. Se deben poner a su disposición, preservativos de látex para prevenir las ETS, incluyendo la infección por VIH, así como dar instrucciones de uso efectivo, y los métodos apropiados para el control de la natalidad 10. Todos los adolescentes deben recibir orientación sanitaria anual para promover que se evite el consumo de tabaco, alcohol, drogas y esteroides anabolizantes III. Recomendaciones de detección 11. Todos los adolescentes deben someterse, anualmente, a pruebas de hipertensión, de acuerdo con el protocolo desarrollado por el National Heart, Lung, and Blood Institute Second Task Force sobre el control de la presión arterial en niños 12. En algunos pacientes seleccionados deben determinarse los riesgos de que desarrollen hiperlipemia y enfermedad coronaria de adultos, siguiendo el protocolo del Expert Panel on Blood Cholesterol Levels in Children and Adolescents 13. Todos los adolescentes deben ser estudiados, anualmente, sobre los trastornos de la alimentación y la obesidad, mediante la medición de la talla y el peso, y preguntando sobre su imagen corporal y los patrones alimentarios 14. Se debe preguntar, anualmente, a todos los adolescentes sobre el consumo de tabaco, incluyendo cigarrillos y tabaco sin humo 15. Se debe preguntar, anualmente, a todos los adolescentes sobre el consumo de alcohol y otras drogas, y de fármacos, necesiten o no recetas, para usos no médicos, incluyendo los esteroides anabolizantes 16. Se debe preguntar, anualmente, a todos los adolescentes sobre su implicación en comportamientos sexuales que puedan tener como consecuencia embarazos y ETS, incluyendo la infección por VIH 17. Se deben estudiar las ETS en todos los adolescentes sexualmente activos 18. Se debe ofrecer el estudio confidencial de la infección por VIH, mediante la prueba ELISA y un test de confirmación, a todos los adolescentes de riesgo para la infección por VIH 19. Se deben estudiar, anualmente, todas las adolescentes sexualmente activas, y cualquier mujer mayor de 18 años, para el cáncer de cuello del útero mediante citología 20. Se debe preguntar, anualmente, a todos los adolescentes sobre los comportamientos y las emociones que indiquen depresión o riesgo de suicidio, recurrente o grave 21. Se debe preguntar, anualmente, a todos los adolescentes sobre antecedentes de abuso emocional, físico o sexual 22. Se debe preguntar, anualmente, a todos los adolescentes, sobre problemas de aprendizaje o escolares Se debe realizar a todos los adolescentes una prueba cutánea de la tuberculina si han estado expuestos a tuberculosis activa, han 23. vivido en un entorno de personas sin techo, han sido encarcelados, han vivido en, o vienen de, un área con una alta prevalencia de tuberculosis, o trabajan en servicios sanitarios IV. Recomendaciones de vacunación 24. Todos los adolescentes deben recibir vacunaciones profilácticas de acuerdo a las guías federales establecidas acordadas con el Advisory Committee on Immunization Practices Extraído de Elster HA, Kuznets NJ. AMA guidelines for adolescent preventive services (CAPS): recommendations and rationale. Baltimore, MD: Williams & Wilkins, 1994:xxix-xxxviii, con permiso. ¿Tiene un problema de bebida? Los expertos en el tratamiento del abuso del alcohol emplean el cuestionario T-ACE, detallado a continuación, como ayuda para encontrar si una persona tiene un problema con la bebida. Estas preguntas también pueden ser aplicadas a otras drogas T ¿Cuántas bebidas necesita para ponerse a tono (TOLERANCIA)? A ¿Le MOLESTA (del inglés, ANNOYED) que le critiquen por lo que bebe? C ¿Ha sentido alguna vez que debería RESTRINGIR (C, del inglés CUT DOWN) el consumo de alcohol? E ¿Alguna vez ha tomado alcohol, nada más levantarse, para controlar sus nervios o quitarse la resaca (ABRIR LOS OJOS, E, del inglés, EYE-OPENER)? Si su respuesta a la pregunta sobre la tolerancia es más de dos bebidas, dése una puntuación de 2. Si su respuesta es sí a cualquiera de las otras preguntas, dése una puntuación de 1 en cada una de ellas. Si su puntuación es 2 o más, puede tener un problema con el alcohol De Sokol RI, Martier SS, Ager JW. The T-ACE questions: practical prenatal detection of risk-drinking. Am J Obstet Gynecol 1989;160:865, con permiso. La forma física cardiovascular puede evaluarse mediante la medición de la frecuencia cardíaca durante el ejercicio. Ésta se estabiliza en un determinado nivel, a medida que mejora la forma física. La frecuencia cardíaca en la cual se considera que hay una buena forma física se denomina frecuencia cardíaca óptima o diana ( 48 ). La fórmula para calcular la frecuencia cardíaca óptima es 220 menos la edad de la paciente multiplicado por 0,75. Por ejemplo, una mujer de 50 años alcanzará su frecuencia cardíaca óptima a 119 (220 - 50 = 170 × 0,75 = 119). Abandono del hábito de fumar El tabaco es la principal causa de enfermedad prevenible y se deben aprovechar todas las ocasiones para fomentar que la paciente deje de fumar. La educación de la paciente sobre los beneficios de abandonar el hábito de fumar, los consejos claros y el apoyo del médico mejoran las tasas de abandono, aunque el 95% de las fumadoras que lo consiguen lo hacen por sí mismas. Existe material de autoayuda disponible del National Cancer Institute, así como grupos de ayuda comunitarios y en las delegaciones locales de la American Cancer Society y la American Lung Association. La American Cancer Society concluye que, para la mayoría de las personas, la mejor forma de dejar de fumar incluye una combinación de medicación, métodos para potenciar cambios en el comportamiento y soporte emocional ( 57 ). La Clinical Practice Guideline on Smoking Cessation de la AHRQ recomienda el tratamiento con suplementos de nicotina para todos los fumadores, excepto para mujeres embarazadas y personas con enfermedad cardiovascular ( 57 ). Los cinco consejos, Preguntar, Aconsejar, Evaluar, Ayudar y Organizar (de las «5 As», Ask,Advise,Assess,Assist, y Arrange) están diseñados para ser usados con fumadores que desean dejar de fumar. El componente Ayudar incluye típicamente la farmacoterapia de primera línea con bupropión o nicotina de sustitución, en forma de chicles, inhaladores, spray nasales o parches. Además, las visitas posteriores de asesoramiento y ayuda son esenciales, y podrán incluir asesoramiento y ayuda prácticos, con dotación de habilidades para resolver problemas, así como con el apoyo social durante y después del tratamiento. También es importante la prevención de las recaídas, dando la enhorabuena por cualquier éxito y fomentando que permanezcan sin fumar. Las pacientes que consumen tabaco pero que, cuando vienen a la consulta, no desean abandonar el hábito, deben ser tratadas con la intervención motivacional de las «5 R» Relevancia, Riesgos, Recompensas, baRreras y Repetición ( 57 ). Volver al principio Bibliografía 1. American College of Obstetricians and Gynecologists. Guidelines for Women's Health Care. 2nd ed. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists, 2002. Citado aquí 2. Donaldson MK, Yordy N, Vanselow N, eds. Defining Primary Care: An Interim Report. Washington, DC: National Academy Press, 1994. Citado aquí 3. Franks P, Clancy CM, Nutting PA. Defining primary care: empirical analysis of the National Ambulatory Medical Care Survey. Med Care 1997;35:655-668. Citado aquí 4. Horton JA, Murphy PR, Hale RW. Obstetrician-gynecologists as primary care providers: a national survey of women. Primary Care Update for Ob/Gyns 1994;1:212-215. Citado aquí 5. The Gallup Organization. ACOG commissioned Gallop poll on women and their obstetrician-gynecologist. 2001. Citado aquí 6. Schappert SM. National ambulatory medical care survey: 1991 summary. Vital Health Stat 1994;13:116. Citado aquí 7. Schappert SM. 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La mayoría de las pacientes con hiperpresión requerirán dos o más antihipertensivos para tener un control óptimo de la presión arterial < 140/90 o < 130/80 mm Hg para pacientes con diabetes o enfermedad renal. Las nuevas recomendaciones del National Cholesterol Education Program) (Panel III de Tratamiento de Adultos), de 2001, probablemente tendrán como consecuencia un aumento del consumo de fármacos para reducir el colesterol, incluyendo las «estatinas», un grupo de fármacos que disminuyen el colesterol mediante el bloqueo de las enzimas hepáticas necesarias para producirlo. Estos fármacos se han mostrado muy efectivos en la reducción del riesgo de infarto de miocardio y muerte en estudios recientes. La diabetes tipo 2, con frecuencia, no se diagnostica hasta que aparecen complicaciones, y nunca se diagnosticarán un tercio, aproximadamente, de las personas que tengan diabetes. Se debe estudiar a los sujetos de riesgo e iniciar un exhaustivo plan de tratamiento para aquellos que se diagnostiquen como diabéticos. La sensibilidad actual del estudio de la hormona estimulante del tiroides (TSH) ha hecho que sea el mejor test único de detección para el hipertiroidismo y el hipotiroidismo. En el hipotiroidismo clínico, el tratamiento estándar es el sustitutivo con levotiroxina, que debe ajustarse a las necesidades de cada paciente. Los ginecólogos, como proveedores de atención sanitaria, se han convertido en responsables de prestar una atención que va más allá de las enfermedades del aparato reproductor, para incluir gran parte de la atención médica general a sus pacientes. Ampliar el espectro de la atención requiere un ajuste en la práctica clínica, con menos énfasis en los aspectos quirúrgicos de la especialidad. El diagnóstico y tratamiento tempranos de la patología médica puede tener un impacto fundamental en la salud de la mujer. Aunque la derivación a otros profesionales es importante para enfermedades complejas y avanzadas, muchas de las patologías pueden descubrirlas y tratarlas, inicialmente, los ginecólogos. Los problemas respiratorios son la causa más frecuentes de consulta al médico, por lo tanto, los ginecólogos deben ser conscientes de su fisiopatología. Las enfermedades cardiovasculares tienen un importante impacto en la morbilidad general y son la primera causa de muerte en la mujer. Las enfermedades cardiovasculares se asocian al consumo de tabaco, hipertensión, hipercolesterolemia y diabetes mellitus (DM). Estas situaciones responden a la detección, a la modificación del comportamiento y al control para disminuir los factores de riesgo. La patología tiroidea es una de las principales causas de morbilidad en la mujer. Tiene un significado especial en ella debido a la interacción entre las hormonas y a su efecto general sobre el sistema endocrino. El ginecólogo debe realizar la detección y el tratamiento inicial de estas patologías y valorar la necesidad de derivar a otros profesionales. Infecciones respiratorias Las infecciones del aparato respiratorio pueden variar desde el resfriado común a enfermedades que ponen en riesgo la vida del paciente. Se debe asesorar a aquellas pacientes con factores de riesgo sobre las medidas preventivas. Debe ofrecerse la vacunación contra la gripe y la neumonía según esté indicado. Sinusitis Un problema frecuente son las mujeres que se autodiagnostican de «problemas de sinusitis» ( 1 ). La mayoría de los problemas médicos (dolores de cabeza y dentales, secreción posnasal, halitosis y dispepsia) pueden estar relacionados con la patología de los senos. Los senos no son órganos aislados, y la patología de éstos, con frecuencia, se relaciona con otras que afectan a distintas partes del aparato respiratorio (p. ej., la nariz, el árbol bronquial y los pulmones) ( 2 ). Todo el aparato respiratorio puede ser infectado por un virus o patógeno concretos (síndrome sinobronquial o sinopulmonar); sin embargo, los síntomas más destacados normalmente se localizan en una área anatómica en particular. Por lo tanto, en la evaluación de los síntomas atribuidos a la sinusitis se debe investigar la presencia de otras infecciones. La mayoría de los agentes infecciosos o químicos, o reacciones frente a estímulos nerviosos, físicos, emocionales u hormonales, pueden causar una respuesta inflamatoria en el aparato respiratorio ( 3 ). Las enfermedades sistémicas, como los síndromes del tejido conjuntivo y la malnutrición, pueden contribuir a la sinusitis crónica. Los factores ambientales en el lugar de trabajo y por la situación geográfica (p. ej., tiempo frío y húmedo) pueden agravar o acelerar el desarrollo de la sinusitis. Entre los factores que contribuyen al desarrollo de la patología sinusal se incluyen los contaminantes atmosféricos, las alergias, el consumo de tabaco, las malformaciones anatómicas, la patología dental, los barotraumas del submarinismo y de los viajes en avión, y las neoplasias. La mayoría de las infecciones comienzan por un agente vírico en la nariz o en la nasofaringe que provoca una inflamación que bloquea el drenaje de los senos. La localización de los síntomas varía según el sitio de la infección: los senos maxilares, sobre las mejillas; los etmoidales, en la nariz; los frontales, en la región supraorbitaria, y los esfenoidales, en el vértice de la cabeza. Los virus dificultan el movimiento de barrido de los cilios dentro de los senos que, junto con el edema y la inflamación, puede favorecer la sobreinfección bacteriana. Las bacterias que más frecuentemente infectan los senos son elStreptococcus pneumoniaey elHaemophilus influenzae. Las bacterias gramnegativas normalmente están confinadas a sujetos susceptibles en unidades de cuidados intensivos. La sinusitis crónica se desarrolla, bien por un drenaje inadecuado de los senos, bien por un deterioro en los mecanismos de defensa locales. Normalmente, la flora es polimicrobiana, y contiene tanto microorganismos aerobios como anaerobios. La patología sinusal aparece, con frecuencia, en sujetos de mediana edad. La infección aguda se localiza normalmente en los senos maxilar y frontal. Clásicamente, la infección del seno maxilar se debe a la obstrucción de los orificios que se encuentran en la pared medial de la nariz. Son síntomas tempranos la fiebre, el malestar, el dolor de cabeza difuso y el dolor de los dientes maxilares. Con frecuencia se comunica la sensación de «plenitud» en la cara o sensación de que «va a explotar» detrás de los ojos. La presión y la percusión sobre el área malar pueden provocar un intenso dolor. Con frecuencia se encuentra un exudado purulento en el meato nasal medio o en la nasofaringe. Hay cinco hechos clínicos muy útiles para el diagnóstico:a)dolor dental maxilar;b)escasa repuesta a los descongestionantes nasales;c)transiluminación anormal;d)secreciones nasales purulentas visibles, ye)antecedentes de secreción nasal teñida. Cuando están presentes cuatro o más, la probabilidad de sinusitis es elevada, y cuando no está presente ninguno, es altamente improbable ( 4 ). Los primeros episodios de sinusitis no requieren estudios por imagen, sin embargo, cuando aparece una infección persistente, está indicado estudiarla y remitirla al especialista. La tomografía computarizada de los senos ha demostrado que el 90% de las pacientes con resfriados tienen evidencia radiológica de la enfermedad, que normalmente se resuelve en 2 o 3 semanas. Las alteraciones radiológicas no siempre identifican con fiabilidad la sinusitis bacteriana. Sólo el 60% de las pacientes con imágenes radiológicas patológicas tienen cultivos positivos del aspirado nasal con aguja ( 5 ). Los cultivos estarán contaminados por la flora de la orofaringe y, por lo tanto, no tendrán valor, a no ser que la muestra se obtenga por drenaje directo con aguja. Debido a esto, el tratamiento es, normalmente, empírico. Es necesaria una cobertura antibiótica amplia frente a aerobios y anaerobios comunes, pero debería limitarse a pacientes con dolor agudo y secreción purulenta. En infecciones agudas sin complicación, el tratamiento de elección sigue siendo la amoxicilina (500 mg, tres veces al día) o el trimetoprim/sulfametoxazol (1 comprimido, dos veces al día). La amoxicilina no es cara, penetra bien en el tejido sinusal y puede cambiarse por otro antibiótico si los síntomas no han mejorado en 48 a 72 h. Si es probable una resistencia al betalactámico, se puede usar amoxicilina/clavulánico (875 mg, dos veces al día) o azitromicina (una vez al día durante 5 días). Otros fármacos de segunda línea son la cefuroxima (250 mg, dos veces al día), el ciprofloxacino (500 mg, dos veces al día), la claritromicina (500 mg, dos veces al día), el levofloxacino (500 mg, una vez al día) y el loracarbef (400 mg, dos veces al día). La duración del tratamiento es de 10 a 14 días, y las pacientes deben ser informadas de que puede haber recaídas si no se realiza el tratamiento completo. Los descongestionantes sistémicos que contienenseudoefedrinason útiles para abrir los orificios obstruidos y promover el drenaje y la ventilación de los senos. Los descongestionantes tópicos no se deben usar más de 3 días debido a que su empleo prolongado puede producir una vasodilatación de rebote y empeoramiento de los síntomas. Los mucolíticos, como la guaifenesina, pueden ayudar a producir secreciones fluidas y favorecer el drenaje. En la sinusitis aguda se deben evitar los antihistamínicos, debido a su efecto desecante que puede conllevar un espesamiento de las secreciones y peor drenaje de los senos. El tratamiento para aliviar los síntomas son el calor local facial y los analgésicos. La fluticasona, un esteroide nasal, puede acelerar la recuperación de pacientes con antecedentes de rinitis crónica o sinusitis recidivante, que precisan tratamiento para una rinosinusitis aguda ( 6 ). La mejoría suele aparecer a las 48 h de iniciar el tratamiento, pero se necesitan 10 días para la resolución completa de los síntomas. Cuando no haya una mejoría rápida, se deben sospechar resistencias y administrar otra clase de antibióticos. En casos persistentes, se debe enviar a un otorrinolaringólogo para la irrigación sinusal. La sinusitis crónica puede surgir de infecciones repetidas con drenaje inadecuado. Los intervalos entre las infecciones son cada vez más cortos hasta que no hay remisiones. Los síntomas de presentación son el dolor recidivante en el área malar o el goteo crónico a nasofaringe. En la era preantibiótica, la sinusitis crónica era la consecuencia de sinusitis agudas con resolución incompleta, mientras que, actualmente, la causa más común es la alergia. El daño en el epitelio ciliado superficial resulta en la alteración en la eliminación del moco. Un círculo vicioso que provoca la resolución incompleta de la infección, seguida de una reinfección y que acaba con la aparición de microorganismos oportunistas. Como se ha mencionado previamente, las alergias se han convertido en un factor importante en la sinusitis crónica. La inflamación y el edema de la mucosa, junto con la hipersecreción de moco, llevan a la obstrucción ductal y a la infección. La sinusitis crónica se asocia con tos y laringitis crónicas con infecciones agudas intermitentes. El tratamiento se dirige a la etiología subyacente: bien el control de la alergia, bien el tratamiento intensivo de las infecciones. Los casos resistentes requieren una tomografía computarizada y la cirugía endoscópica para la eliminación de pólipos. Una cirugía radical, a veces necesaria, es la creación de una ventana nasoantral. No hay datos clínicos que puedan identificar con fiabilidad a aquellas pacientes que se beneficiarán del tratamiento antibiótico. Es razonable tratar los casos en que se sospecha de sinusitis bacteriana, si existe fiebre elevada, toxicidad sistémica, inmunodeficiencia o una posible implicación orbitaria o intracraneal ( 5 ). Aunque es muy raro, las infecciones sinusales sin tratar pueden tener consecuencias graves, como la celulitis orbitaria que llevará a abscesos orbitarios, la formación de abscesos subperiósticos en los huesos faciales, la trombosis del seno cavernoso y la meningitis aguda. Los abscesos durales y cerebrales también son raros cuando ocurren, normalmente son el resultado de la expresión desde un seno. Actualmente, la tomografía computarizada es la técnica diagnóstica más precisa. Para el drenaje adecuado es necesario el abordaje quirúrgico agresivo, además de la administración de antibióticos de amplio espectro. Otitis media La otitis media sigue siendo, sobre todo, una enfermedad infantil, pero puede afectar a adultos, con frecuencia producida por una infección vírica concurrente de las vías respiratorias superiores. El diagnóstico, con frecuencia, revela la presencia de líquido detrás del tímpano. El tratamiento se dirige a los síntomas y, normalmente, implica el uso de antihistamínicos y descongestionantes, a pesar de los pocos datos que apoyan su uso. La otitis media aguda normalmente es debida a una infección bacteriana: Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenza son los patógenos más comunes. Los síntomas son otorrea purulenta, fiebre, pérdida de audición y leucocitosis ( 7 ). La exploración física de los oídos revela una membrana enrojecida, abombada o perforada. El tratamiento indicado son los antibióticos de amplio espectro, como amoxicilina/clavulánico, cefuroxima axetilo y trimetoprim-sulfametoxazol. Bronquitis La bronquitis aguda es una patología inflamatoria del árbol traqueobronquial. La mayoría de las veces, de origen vírico y ocurre en invierno. Los virus del catarro común (rinovirus y coronavirus), el adenovirus, el virus de la gripe y el Mycoplasma pneumoniae (un patógeno no vírico) son los patógenos más frecuentes. Las infecciones bacterianas son menos frecuentes, y pueden ser patógenos secundarios. Los síntomas comunes de presentación son: tos, ronquera y fiebre. Los síntomas más destacados, durante los 3-4 primeros días, son rinitis y dolor de garganta, sin embargo, la tos puede durar incluso hasta 3 semanas. Desafortunadamente, la naturaleza prolongada de estas infecciones promueve el uso de antibióticos para «curar la infección». Frecuentemente hay producción de esputo, y puede ser prolongada en fumadores. La mayoría de las infecciones bacterianas importantes ocurren en fumadores, que tienen dañado el epitelio del árbol respiratorio superior, y cambios en la flora. La exploración física revela diversos ruidos en la vía aérea superior, normalmente roncus gruesos. En la auscultación, habitualmente, no están presentes las sibilancias, y están ausentes los signos de condensación y de implicación alveolar. Durante la auscultación torácica se deben buscar signos de neumonía, como sibilancias finas, la disminución de los ruidos respiratorios y pectoriloquia. Si los resultados de la exploración física no son concluyentes, o la condición de la paciente parece tóxica, se debe realizar una radiografía de tórax para buscar enfermedad parenquimatosa. Paradójicamente, al remitir el síndrome agudo, la producción de esputo puede hacerse más purulenta. Los cultivos de esputo tienen escaso valor debido a la naturaleza polimicrobiana de estas infecciones. En ausencia de complicaciones, el tratamiento se dirige a aliviar los síntomas. El uso de antibióticos se reserva para pacientes en las que los hallazgos en la radiografía de tórax son consistentes con una neumonía. La tos es, normalmente, el síntoma más molesto y debe tratarse con antitusígenos que contengan dextrometorfano o codeína. Nunca se ha probado la eficacia de ningún expectorante. La bronquitis crónica se define como tos productiva, debida a secreciones excesivas, durante al menos 3 meses al año, en 2 años consecutivos. La prevalencia se ha estimado entre un 10 y un 25% de la población adulta fumadora. Antes, la incidencia era menor en mujeres que en hombres, pero a medida que ha aumentado la prevalencia de mujeres fumadoras, también lo ha hecho la incidencia de bronquitis en éstas. La bronquitis crónica habitualmente se clasifica como una forma de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC, p. ej., «cianóticos abotargados»). Otras causas son las infecciones crónicas y los patógenos ambientales que se encuentran en el polvo. La manifestación central de la enfermedad es la tos constante, normalmente por la mañana, con expectoración. Debido a las frecuentes exacerbaciones y hospitalizaciones, y a la complejidad del tratamiento médico, estas pacientes deben ser enviadas a un internista. Neumonía La neumonía se define como la inflamación del pulmón distal, que incluye las vías aéreas terminales, los espacios alveolares y el intersticio. La neumonía tiene múltiples causas, como las infecciones víricas y bacterianas, o la aspiración. La neumonía por aspiración, normalmente, es el resultado de la disminución de la consciencia, comúnmente asociada con el consumo de drogas o alcohol y con la anestesia. Las neumonías víricas están causadas por múltiples agentes infecciosos, como los virus influenza A y B, el parainfluenza o el virus respiratorio sincitial. La mayoría de los virus se diseminan por aerosoles producidos con la tos, con el estornudo e incluso al hablar. El período de incubación es corto, requiriendo sólo de 1 a 3 días para la aparición aguda de fiebre, escalofríos, cefaleas, astenia y mialgias. La intensidad de los síntomas está directamente relacionada con la de la reacción febril del huésped. La neumonía aparece sólo en un 1% de los pacientes con el síndrome vírico, pero las tasas de mortalidad pueden alcanzar hasta un 30% en sujetos inmunodeprimidos y en ancianos. Un riesgo adicional es el desarrollo de una neumonía bacteriana secundaria, después de la vírica. Estas infecciones son más comunes en los ancianos, lo que explicaría la alta mortalidad en este grupo ( 8 ). La neumonía por estafilococos, que frecuentemente surge de una infección vírica previa, es tremendamente letal independientemente de la edad de la paciente. El mejor tratamiento de la neumonía vírica es la prevención mediante la vacunación. El tratamiento es sintomático y, fundamentalmente, consiste en la administración de antipiréticos e hidratación. Las neumonías bacterianas se clasifican en adquiridas en la comunidad y nosocomiales. Esta clasificación, en la mayoría de los casos, determina el pronóstico y el tratamiento antibiótico. Los factores de riesgo que contribuyen a la mortalidad son las enfermedades cardiopulmonares crónicas, la diabetes, el alcoholismo, el fracaso renal, las neoplasias y la malnutrición. Los factores pronósticos que asocian un final ominoso son la implicación de más de dos lóbulos, la frecuencia respiratoria al inicio de más de 30 respiraciones por minuto, la hipoxemia grave (< 60 mm Hg respirando aire ambiente), la hipoalbuminemia, y la septicemia ( 9 ). La neumonía es una causa frecuente del síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA), con una mortalidad entre el 50 y el 70% ( 10 ). Los signos y síntomas de la neumonía varían dependiendo del agente infeccioso y del estado inmunitario de la paciente ( 11 ). En las neumonías típicas, la presentación más común es una paciente con aspecto tóxico, fiebre, temblores, tos productiva, escalofríos y/o dolor torácico pleurítico. La radiografía de tórax con frecuencia mostrará un infiltrado. Los siguientes agentes, por orden decreciente, provocan dos tercios de todas las neumonías bacterianas: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza, Klebsiella pneumoniae, gramnegativos y bacterias anaerobias. Las neumonías atípicas tienen un inicio más insidioso que las neumonías típicas. Las pacientes tienen fiebre moderada sin los temblores y escalofríos característicos. Los síntomas adicionales son tos no productiva, dolor de cabeza, mialgias y leucocitosis moderada. La radiografía de tórax revela una bronconeumonía con un patrón intersticial difuso, típicamente, la paciente no parece que esté tan enferma como sugiere la radiografía. Entre las causas frecuentes de neumonía atípica están los virus, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae (también llamada agente TWAR) y otros patógenos raros. Se requiere un alto índice de sospecha para el diagnóstico, especialmente en los sujetos mayores e inmunodeprimidos, que tienen alterados los mecanismos de respuesta. Esto sucede incluso con los “patógenos típicos”. En los ancianos, puede haber pistas sutiles, como cambios en la actividad mental, confusión o exacerbamiento de otras enfermedades. La repuesta febril puede estar completamente ausente, y el resultado de la exploración física no ser el esperado para una neumonía. Incluso en los grupos de alto riesgo, un aumento de la frecuencia respiratoria de más de 25 respiraciones por minuto puede ser el único signo fiable de infección. La mortalidad en este grupo de pacientes de alto riesgo se correlaciona fuertemente con la capacidad del huésped para desarrollar las defensas con los síntomas de fiebre, escalofríos y taquicardia. Se debe realizar una radiografía de tórax a todas las mujeres con sospecha de neumonía, no sólo para establecer el diagnóstico, sino para buscar diagnósticos alternativos, como insuficiencia cardíaca congestiva o tumores. Además, la radiografía de tórax puede detectar otras complicaciones, como derrame pleural y patología multilobular. Las pruebas complementarias, de ayuda para identificar neumonías adquiridas en la comunidad, son la tinción de Gram en el esputo, el cultivo de esputo y dos hemocultivos. Puede ser difícil obtener una muestra «adecuada de esputo» (definida como la observación en el microscopio de más de 25 neutrófilos con menos de 10 células epiteliales, por campo de pequeño aumento). Los fisioterapeutas respiratorios son un excelente recurso para inducir el esputo. A las pacientes hospitalizadas también se les realiza un estudio del intercambio gaseoso, bien por pulsioximetría o por análisis de gases arteriales. El diagnóstico de Legionella pneumoniae requiere una técnica de laboratorio distinta: la medición de los niveles de antígenos urinarios. Mycoplasma pneumoniae debe sospecharse cuando se encuentran aglutininas frías, en presencia de los síntomas clínicos apropiados. La American Thoracic Society adaptó, en 2001, sus guías de actuación originales de 1993 ( 12 , 13 ). Estas recomendaciones clínicas usan un abordaje basado en la evidencia para el diagnóstico y el tratamiento de las neumonías adquiridas en la comunidad. El tratamiento debe dirigirse al patógeno responsable, o más probable, pero en muchos casos de neumonía la causa concreta no puede determinarse, y se debe iniciar un tratamiento empírico. La American Thoracic Society recomienda el tratamiento empírico basado en cuatro grupos específicos de perfiles de pacientes, la presencia de factores modificadores ( tabla 9-1 ) y la gravedad de la neumonía. Grupo I. Pacientes de la comunidad sin enfermedad cardiopulmonar (insuficiencia cardíaca congestiva o EPOC) y sin factores modificadores. Estas pacientes están en el grupo de menor riesgo y, normalmente, los patógenos son Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae o Streptococcus pneumoniae. Estas pacientes deben ser tratadas con macrólidos de las últimas generaciones, como azitromicina o claritromicina, o con doxiciclina. Grupo II. Pacientes de la comunidad con enfermedad cardiopulmonar y/o factores modificadores. Las pacientes de este grupo con frecuencia tienen alguna comorbilidad y son mayores de 50 años. Se deben considerar, en esta población de pacientes, la presencia de bacilos aerobios gramnegativos, coinfecciones con patógenos atípicos y S. pneumoniae resistente a antibióticos (DRSP). Los antibióticos recomendados son: monoterapia con una fluoroquinolona antineumococo, como gatifloxacino o levofloxacino; combinación de un macrólido (o doxiciclina) con un betalactámico, como cefpodoxima, cefuroxima, o amoxicilina-clavulánico; o ceftriaxona parenteral seguida de cefpodoxima. Grupo III. Pacientes ingresadas que no estén en la unidad de vigilancia intensiva (UVI) y tengan patología cardiopulmonar o factores modificadores. Los antibióticos para estas pacientes son la fluoroquinolona intravenosa en monoterapia, o la combinación de un betalactámico más un macrólido de las últimas generaciones, intravenoso u oral, o doxiciclina. Para el pequeño grupo de ingresadas que no tengan enfermedad cardiopulmonar ni factores modificadores, se puede usar azitromicina intravenosa sola. Como alternativas están la doxiciclina más un betalactámico (si tiene alergia o intolerancia a macrólidos) o monoterapia con una fluoroquinolona antineumococo. Grupo IV. Ingresadas en la UVI. Estas pacientes normalmente tienen las neumonías más graves, y el tratamiento siempre es intravenoso. Se recomienda consultar inmediatamente con un internista o con un especialista en infecciosas. Neumococo resistente a penicilina y multirresistente Mayores de 65 años Tratamiento con betalactámicos en los últimos 3 meses Alcoholismo Patología inmunosupresora (incluyendo el tratamiento con corticosteroides) Comorbilidad médica múltiple Exposición a un niño que vaya a una guardería Enterobacterias gramnegativas Vivir en una residencia de la tercera edad Enfermedad cardiopulmonar subyacente Comorbilidad médica múltiple Tratamiento antibiótico reciente Pseudomonas aeruginosa Patología pulmonar anatómica (bronquiectasias) Tratamiento con corticosteroides (> 10 mg de prednisona al día) Uso de antibióticos de amplio espectro durante > 7 días en el último mes Desnutrición Adaptado de la American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with community acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1730-1754. Además del tratamiento antibiótico se debe iniciar oxigenoterapia e hidratación. La mayoría de las pacientes tendrán una respuesta clínica adecuada a los 3 días de iniciar el tratamiento. Se debe cambiar a antibióticos orales cuando la paciente tenga los siguientes criterios: capacidad para comer y beber, mejoría de la tos y la disnea, afebril (< 38 °C) en dos ocasiones separadas 8 h y disminución de los leucocitos. Si son favorables otros signos clínicos, se puede cambiar a antibióticos orales, incluso si está febril. Puede darse el alta el mismo día del cambio a antibióticos orales, si las circunstancias médicas y sociales lo permiten. Vacunación Se debe administrar lavacuna contra el neumococoa los sujetos con alto riesgo de neu monía, que son los adultos con 65 o más años de edad y sujetos con problemas especiales de salud, como enfermedad cardíaca o pulmonar, alcoholismo, insuficiencia renal, diabetes, infección por VIH o algunos tipos de cáncer. Se debe revacunar después de 5 años de la primera dosis. La vacuna protege contra 23 tipos de cepas de neumococos, y la mayoría de los sujetos desarrollan protección dentro de las 2-3 semanas de la administración. Lavacuna de la gripese debe administrar cada otoño a los grupos de alto riesgo: sujetos de 50 o más años de edad; aquellos con una enfermedad crónica importante, como patología cardíaca, pulmonar, renal, diabetes e inmunidad débil, como VIH y síndrome de la inmunodeficiencia adquirida (sida); sujetos con corticoterapia a largo plazo o terapia antineoplásica; mujeres que estén embarazadas en la estación de la gripe (de noviembre a abril); y cualquiera que esté en contacto íntimo con sujetos de riesgo para contraer la gripe, como médicos, enfermeras y sus familiares. La mejor época para la vacunación es desde octubre a mitad de noviembre. Las sustancias antivirales no deben utilizarse como sustitutos, pero pueden ser útiles como terapia adyuvante. Los cuatro aprobados para usarse en Estados Unidos son amantadina, rimantadina, zanamivir y oseltamivir. Estos fármacos deben administrarse dentro de los 2 días de inicio de los síntomas para acortar la duración de la gripe no complicada ( 14 ). Volver al principio Enfermedad cardiovascular En la tabla 9-2 se muestran los factores de riesgo para la patología coronaria. Lo fundamental para el tratamiento de la enfermedad cardiovascular es el control de las enfermedades y de los factores de riesgo que la provocan, mediante la modificación del estilo de vida ( tabla 9-3 ). El ejercicio aeróbico protege frente a la enfermedad cardiovascular ( 15 ). Otros aspectos de la prevención de la patología miocárdica, renal y del infarto son el control de la hiperpresión, el diagnóstico y el control de la diabetes y de la obesidad, y el control de las grasas de la dieta, sobre todo el colesterol, en sujetos susceptibles ( fig. 9-1 ). La presencia o ausencia de daño en los órganos diana que se muestran en la tabla 9-4 , también determina el riesgo de patología coronaria en pacientes hipertensas. Hipertensión Es bien conocida la relación entre la hipertensión y la patología cardiovascular, como infartos, patología coronaria, insuficiencia cardíaca congestiva y patología renal. Más de 50 millones de personas, en Estados Unidos, tienen hipertensión. Se encuentra en el 15% de la población de 18 a 74 años. La incidencia aumenta con la edad y varía según las razas. Después de los 50 años, las mujeres tienen mayor incidencia de hipertensión que los hombres; sin embargo, esto puede ser un factor de confusión debido a la mortalidad general de los hombres en edades más tempranas ( 16 ). Más del 60% de los sujetos mayores de 60 años pueden clasificarse como hipertensos ( 17 ). La contribución de la hipertensión a la morbilidad y mortalidad cardiovascular general se cree que es más importante en hombres que en mujeres, aunque esto puede reflejar la ausencia relativa de investigación en mujeres. El diagnóstico y el tratamiento de la hipertensión pueden disminuir el riesgo de desarrollar enfermedad renal y cardíaca. Edad > 55 años en hombres y > 65 años en mujeres Antecedentes familiares de patología cardiovascular (hombres < 55 años; mujeres < 65 años) Inactividad física Diabetes mellitus Consumo de cigarrillos Dislipemia Obesidad (IMC ≥30) Hipertensión Microalbuminuria o estimación del filtrado glomerular < 60 ml/min Adaptado de The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VII). JAMA 2003;289:2560-2572. Figura 9-1 Patologías y factores de riesgo que contribuyen a la patología cardiovascular. Herramientas de imágenes Pérdida de peso para mantener un índice de masa corporal de 18,5-24,9 Limitar el consumo de alcohol a 2 bebidas al día en hombres (7 dl de cerveza, 3 dl de vino y 0,8 dl de whisky de 80°) y no más de 1 bebida en mujeres o personas con poco peso Ejercicio aeróbico periódico (al menos 30 minutos al día, la mayoría de los días, caminando rápido) Disminuir la ingesta de sal a menos de 2,4 g de sodio o 6 g de cloruro sódico, al día Tomar una alimentación rica en frutas, hortalizas y lácteos desnatados, con bajo contenido en grasa saturada y total Adaptado de The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VII). JAMA 2003;289:2560-2572. Ictus o accidentes isquémicos transitorios Retinopatía hipertensiva Enfermedad cardíaca Angina o infarto de miocardio previo Insuficiencia cardíaca congestiva Revascularización coronaria previa Hipertrofia ventricular izquierda Enfermedad renal crónica Enfermedad arterial periférica Adaptado de The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VII). JAMA 2003;289:2560-2572. Epidemiología La incidencia de la hipertensión es dos veces más alta en las mujeres de raza negra que en las de raza blanca. También existen variaciones geográficas: el sudeste de los Estados Unidos tiene mayor prevalencia de hipertensión y de infarto, independientemente de la raza ( 18 ). Un estudio multicéntrico confirmó que no sólo hay una mayor incidencia de hipertensión en sujetos de raza negra, sino que además, el menor nivel de educación aumenta la incidencia ( 19 ). Las medidas preventivas serán más efectivas en aquellas áreas y personas con más riesgo, como las mujeres de raza negra y las de niveles socioeconómicos más bajos ( 19 ). Se conoce poco la influencia de la predisposición genética. Los estudios en mujeres se limitan a aquellos que miden los efectos secundarios de la medicación y el impacto de ciertos fármacos sobre los niveles de los lípidos a largo plazo ( 16 ). Clásicamente, la hipertensión se define como la presión arterial mayor de 140/90 mm Hg medida en dos determinaciones distintas. Sin embargo, el tratamiento sólo está indicado en sujetos de alto riesgo. Los sujetos con bajo riesgo, como las mujeres blancas sin otros factores de riesgo, pueden beneficiarse sólo con la modificación del estilo de vida ( 19 ). En pacientes de mediana edad y ancianas, la elevación de la presión arterial sistólica se consideraba inofensiva: sin embargo, estudios recientes sugieren que el control de la presión arterial sistólica es más importante que el de la diastólica ( 20 ). Las pacientes de edad mediana-avanzada con tratamiento de la hipertensión sistólica tienen una disminución significativa de los accidentes cerebrovasculares y de patología coronaria ( 21 ). Las tablas de riesgo de los seguros de vida indican que cuando la presión arterial está controlada por debajo de 140/90 mm Hg, hay una supervivencia normal durante un seguimiento de 10 a 20 años, independientemente del sexo. Las recomendaciones actuales son mantener una presión arterial de 140/90 mm Hg. En más de un 95% de los sujetos con hipertensión, ésta es primaria o esencial (de causa desconocida), mientras que menos del 5% tiene una hipertensión secundaria a otra patología. Los factores clave que se deben investigar en la historia clínica y la exploración física son la presencia de determinaciones elevadas previas, el uso previo de antihipertensivos, los antecedentes familiares de muerte de causa cardiovascular antes de los 55 años y el consumo excesivo de alcohol y sodio. La modificación del estilo de vida se considera importante en el tratamiento de la hipertensión, por lo tanto, se debe realizar una historia detallada de la alimentación y la actividad física ( 22 ). Las pruebas de laboratorio básicas para descartar causas reversibles de hipertensión (hipertensión secundaria) se detallan en la tabla 9-5 . El diagnóstico y el tratamiento se basan en la clasificación de las mediciones de la presión arterial que se presentan en la tabla 9-6 . El Séptimo Informe del Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Presure (JNC 7), publicado en 2003, tiene la intención de proporcionar un abordaje de la prevención y el tratamiento de la hipertensión basado en la evidencia ( 23 ). Los siguientes son los puntos clave de este informe: En personas mayores de 50 años, la presión arterial sistólica es un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular más importante que la presión arterial diastólica. El riesgo de enfermedad cardiovascular se dobla por cada aumento de 20/10 mm Hg, empezando a los 115/75 mm Hg. Aquellos normotensos a los 55 años, tendrán un 90% de riesgo de desarrollar hipertensión a lo largo de su vida. Los pacientes prehipertensos (presión arterial sistólica de 120-139 mm Hg o diastólica de 80-89 mm Hg) requieren modificaciones del estilo de vida que favorezcan la salud para prevenir el aumento progresivo de la presión arterial y la enfermedad cardiovascular. En la hipertensión no complicada, en la mayoría de los casos se deben usar diuréticos tiacídicos para el tratamiento médico, solos o en combinación con fármacos de otras familias. Otros tipos de fármacos antihipertensivos (inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, antagonistas de los receptores de la angiotensina, betabloqueantes, antagonistas de los canales de calcio) deben usarse cuando hay situaciones concretas de alto riesgo ( tabla 9-7 ). Para pacientes con diabetes o insuficiencia renal crónica, se requieren dos o más fármacos antihipertensivos para conseguir niveles óptimos de la presión arterial (< 140/90 o < 130/80 mm Hg). Para pacientes cuya presión arterial es de más de 20 mm Hg por encima de la presión arterial sistólica objetivo, o más de 10 mm Hg por encima de la diastólica objetivo, se debe valorar el inicio del tratamiento con dos fármacos, uno de los cuales será un diurético tiacídico. Análisis de orina Hemograma completo Potasio Creatinina o estimación del filtrado glomerular Calcio Glucemia en ayunas Perfil lipídico que incluya HDL, LDL y triglicéridos después de 9 a 12 h de ayuno Electrocardiograma de 12 derivaciones HDL, lipoproteína de alta densidad; LDL, lipoproteína de baja densidad. aSi cualquiera de los anteriores es patológico, está indicado remitirla, o consultar, a un internista. Adaptada de The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VII). JAMA 2003;289:2560-2572. Categoría PA sistólica (mm Hg) PA diastólica (mm Hg) Normal < 120 y < 80 Prehipertensión 120-139 o 80-89 Hipertensión estadio 1 140-159 o 90-99 Hipertensión estadio 2 > 160 o > 100 Adaptado de The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VII). JAMA 2003;289:2560-2572. Independientemente del tratamiento o de las medidas de control de la hipertensión, ésta sólo se controlará si las pacientes están motivadas para seguir su plan de tratamiento. Si no es fácil el control de la presión arterial, si la presión arterial sistólica es mayor de 180 mm Hg, o si la diastólica es mayor de 110 mm Hg, se recomienda derivarla a un internista. También se recomienda derivarlas si se sospecha una hipertensión secundaria, o hay evidencia de daño terminal en ciertos órganos (insuficiencia renal o insuficiencia cardíaca congestiva). Indicación Diuréticos Betabloqueantes IECA ARA ACC Antagonistas aldosterona Insuficiencia cardíaca ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Post-IAM Coronarias alto riesgo ✓ ✓ ✓ Diabetes ✓ ✓ ✓ Enfermedad renal crónica ✓ ✓ Prevención recurrencia ictus ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ IECA, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; ARA, antagonistas del receptor de angiotensina; ACC, antagonista del calcio; IAM, infarto agudo de miocardio. Adaptado de The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VII). JAMA 2003;289:2560-2572. Medida de la presión arterial Una variable esencial, y con frecuencia poco valorada, en la evaluación de la hipertensión es cómo se obtienen las medidas y la necesidad de estandarizarlas ( 24 ). La hipertensión de la «bata blanca» o de la consulta puede aparecer hasta en un 30% de las pacientes. En aquellas que, fuera de la consulta, obtienen determinaciones normales repetidamente, es razonable usar dispositivos de monitorización ambulatoria o a domicilio. En la mayoría de las pacientes, sólo son necesarias las determinaciones de la consulta para diagnosticar y monitorizar adecuadamente la hipertensión, y eliminar los problemas de fiabilidad de los aparatos comerciales y las habilidades de interpretación de las pacientes. Se deben estandarizar los protocolos de medida de la presión arterial. La paciente debe estar sentada en reposo durante 5 min y se debe usar el brazo derecho para medirla (por razones desconocidas, éste da mayor presión). El manguito se debe colocar a 20 mm por encima del pliegue del antebrazo, y éste debe estar paralelo al suelo. Se debe inflar el manguito a 30 mm Hg por encima de la desaparición del pulso braquial, o a 220 mm Hg. Se debe desinflar a una velocidad de no más de 2 mm Hg/s. Es importante el tamaño del manguito, y la mayoría de éstos están marcados con «limites normales» para el tamaño relativo que pueden albergar. El problema clínico más frecuente es utilizar manguitos pequeños en pacientes obesas, que producen la «hipertensión del manguito». La fase IV de los ruidos de Korotkoff se describe como el punto donde las pulsaciones se atenúan, mientras que la fase V es la desaparición completa. La mayoría de los expertos en hipertensión recomiendan el uso de la fase V de los ruidos de Korotkoff, pero la fase IV puede utilizarse en circunstancias especiales, documentando la causa. El uso de aparatos automáticos puede ayudar a eliminar las discrepancias en las determinaciones. Independientemente del método o del aparato que se use, se deben realizar dos lecturas con menos de 10 mm Hg de diferencia para interpretarlo adecuadamente. Debe haber un intervalo de 2 min entre ambas mediciones, cuando éstas se realicen. La presión arterial tiene un patrón diurno, por lo tanto, las mediciones deben hacerse a la misma hora. La monitorización ambulatoria no es coste-efectiva en todas las pacientes, pero debe usarse para valorar la resistencia al tratamiento, para valorar la hipertensión de la «bata blanca» y para determinar si los episodios sincopales se relacionan con la hipotensión o con episodios de hipertensión ( 25 ). Tratamiento Si la presión arterial sistólica no sobrepasa los 139 mm Hg o la diastólica los 89 mm Hg, se debe realizar un tratamiento no farmacológico o modificar los estilos de vida. Además, se debe tratar con fármacos a aquellas pacientes que teniendo una presión arterial sistólica mayor de 130 mm Hg o diastólica mayor de 80 mm Hg, además son diabéticas o tienen insuficiencia renal crónica. Un factor importante en la modificación del estilo de vida es actuar sobre todo lo que afecte a la patología cardiovascular. En las pacientes obesas, la pérdida de peso, especialmente en aquellas con obesidad troncal o abdominal, puede desempeñar una función importante en la prevención de la aterosclerosis ( 26 ). Se ha observado que sólo una pérdida de 4,5 kg baja la presión arterial ( 27 ). Se debe hacer hincapié en las costumbres alimenticias para eliminar el exceso de sal, sobre todo en ciertos grupos de alimentos que contienen mucho sodio, como alimentos enlatados, tentempiés, productos del cerdo y salsa de soja. Investigadores británicos estimaron que, disminuyendo la ingesta de sal a 3 g al día, la mortalidad anual disminuiría en 70.000 muertes ( 28 ). También se debe limitar la ingesta de colesterol y de grasas. Un programa de entrenamiento físico, la pérdida de peso y la moderación en el consumo de alcohol (a no más de 2 bebidas al día) contribuyen a la salud cardiovascular general. Sólo el ejercicio aeróbico puede prevenir la aparición de hipertensión en un 20 a un 50% de los normotensos ( 29 ). El objetivo del tratamiento es que la paciente baje su presión arterial hasta el «rango normal»: una presión sistólica menor o igual a 120 mm Hg y una diastólica menor o igual a 80 mm Hg. Si la modificación del estilo de vida no es suficiente para controlar la presión arterial, está indicado el tratamiento farmacológico ( fig. 9-2 ). Figura 9-2 Algoritmo para la elección del fármaco cuando no funcionan los cambios en el estilo de vida. La presión arterial (PA) objetivo es < 140/90 mm Hg, o < 130/80 mm Hg si hay diabetes o patología renal crónica. IECA, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; ARA, antagonistas del receptor de angiotensina; ACC, antagonista del canal del calcio. (Modificado de Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VII). JAMA 2003; 289:25602572, con permiso.) Herramientas de imágenes Diuréticos Los fármacos que se usan más frecuentemente para el inicio del tratamiento son los diuréticos tiacídicos. El mecanismo de acción consiste en la reducción del volumen de plasma y de líquido extracelular, y se piensa que esta disminución del volumen disminuye la resistencia periférica. El gasto cardíaco disminuye al inicio y luego se normaliza. El efecto importante a largo plazo es una leve disminución del volumen del líquido extracelular. La dosis terapéutica máxima de tiacidas debe bajarse a 25 mg, más que los comúnmente utilizados 50 mg. El beneficio de las dosis mayores se elimina por el incremento correspondiente de los efectos secundarios. Los diuréticos ahorradores de potasio (espironolactona, triamtereno o amilorida) normalmente están disponibles en dosis fijas y deben prescribirse para prevenir la aparición de hipopotasemia. Los suplementos de potasio son menos efectivos que el uso de fármacos ahorradores de potasio. Los diuréticos tiacídicos son mejores en pacientes con niveles de creatinina inferiores a 2,5 g/l. Los diuréticos del asa (furosemida) funcionan mejor con menores tasas de filtrado glomerular y mayores niveles de creatinina. Es difícil el control de la hipertensión con una insuficiencia renal concurrente, y probablemente esté mejor manejado por un internista o un nefrólogo. No de deben usar tiacidas y diuréticos del asa de forma conjunta puesto que pueden provocar diuresis profusa y daño renal. El uso simultáneo de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) limita la efectividad de este tipo de fármacos. Otros efectos secundarios que también limitan la utilidad de los diuréticos tiacídicos son la hiperuricemia, que puede contribuir a los ataques agudos de gota, la intolerancia a la glucosa y las hiperlipemias ( 30 ). Los efectos secundarios sobre el metabolismo han limitado la popularidad actual de estos fármacos. Inhibidores adrenérgicos Los betabloqueantes han sido extensamente utilizados, durante años, como antihipertensivos. El mecanismo de acción es la disminución del gasto cardíaco y de la actividad de la renina plasmática, con algún aumento de la resistencia periférica total. Como clase, son un grupo excelente de tratamiento de primera línea, sobre todo en pacientes migrañosas. La primera molécula, el propranolol, era una sustancia muy liposoluble, que provocaba efectos secundarios molestos, como depresión, alteraciones del sueño (pesadillas en los ancianos) y estreñimiento en altas dosis. El propranolol tiene una falta relativa de selectividad beta, lo que provoca otros efectos no deseables. Moléculas como el atenolol son hidrosolubles, beta1 selectivos y tiene menos efectos secundarios que el propranolol. Sin embargo, en dosis mayores aparecen efectos beta2 . No existe evidencia que sostenga el supuesto de que los agentes selectivos beta1 sean seguros para sujetos con asma. Una ventaja adicional de las moléculas hidrosolubles es su mayor vida media. La reducción de número de dosis mejora el cumplimiento. Entre los efectos secundarios de los betabloqueantes están el aumento de los niveles de triglicéridos y la disminución del colesterol lipoproteína de alta densidad (HDL) y el aumento de la liberación adrenérgica en respuesta a la hipoglucemia. Los AINE también pueden disminuir la efectividad de los betabloqueantes. Las contraindicaciones de los betabloqueantes son el asma, la enfermedad del nodo sinusal o la bradiarritmia. Los betabloqueantes se usan, con frecuencia, para el tratamiento de la angina y después de un infarto de miocardio. Sin embargo, si estos fármacos se retiran bruscamente, puede ocurrir un fenómeno de isquemia de rebote que provocará un infarto de miocardio. A pesar de estas posibles complicaciones, los betabloqueantes continúan siendo útiles para contrarrestar la taquicardia refleja que aparece con frecuencia con los fármacos relajantes del músculo liso. Se hizo popular el uso de fármacos alfa1 -adrenérgicos debido a sus mínimos efectos sobre la potencia sexual y su relación peculiar con los lípidos. Es interesante que pueden contribuir a la incontinencia urinaria de estrés en la mujer debido a la alteración del tono uretral ( 31 ). Como fármacos únicos, disminuyen el colesterol total y el colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL), mientras que aumentan el colesterol HDL, al contrario que los efectos metabólicos de los betabloqueantes. Su mecanismo de acción consiste en favorecer la relajación vascular mediante el bloqueo de la vasoconstricción que provoca la noradrenalina posganglionar, en el músculo liso de los vasos periféricos. El prazosin y el doxazosin son dos de los fármacos disponibles de esta familia. Un efecto secundario importante de estos fármacos, que se describe más comúnmente en ancianos, se llama «efecto de primera dosis». En sujetos susceptibles, se ha descrito ortostatismo grave con el inicio del tratamiento, y que dura varios días. Cuando se usan alfa1 -adrenérgicos junto con diuréticos, se puede exacerbar más la hipotensión. El tratamiento debe comenzar con dosis bajas, tomadas al acostarse, continuando con incrementos progresivos. Otros efectos secundarios que pueden limitar la utilidad de estas sustancias en algunos pacientes son la taquicardia, la debilidad, el vértigo y la retención moderada de líquidos. Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) se han convertido rápidamente en los fármacos de primera línea de tratamiento de la hipertensión. El aumento de su popularidad es debido a la introducción de nuevas formulaciones que permiten su administración una o dos veces al día con buena respuesta terapéutica. Tienen relativamente pocos efectos secundarios, siendo el más molesto la tos crónica, que es una causa frecuente de abandono del tratamiento. Otros efectos secundarios ocasionales son la hipotensión de primera dosis y las discrasias sanguíneas. Ocasionalmente pueden aparecer erupciones, pérdida de gusto, fatiga o dolores de cabeza. Se deben considerar otras sustancias en mujeres con riesgo de embarazo (una contraindicación absoluta). Los IECA pueden usarse en combinación con otros agentes como los diuréticos, los antagonistas de los canales de calcio y los betabloqueantes. Al contrario que los betabloqueantes, estos fármacos pueden usarse en pacientes con asma, depresión y patología vascular periférica. Por razones desconocidas, son menos efectivos en la raza negra, a no ser que se usen junto con un diurético. El uso junto con los diuréticos aumenta la efectividad de ambos fármacos, pero pueden provocar hipovolemia. Si hay fracaso renal, los suplementos de potasio y el metabolismo tubular alterado pueden provocar hiperpotasemia. Cualquier AINE, incluido el ácido acetilsalicílico, puede disminuir sus efectos antihipertensivos. Cuando se inicia un IECA, el uso de AINE, la depleción de volumen y la estenosis de la arteria renal pueden precipitar un fracaso renal agudo. Por lo tanto, se deben medir los niveles de creatinina antes de empezar el tratamiento y 1 semana después, para usar cualquier IECA. Se acepta un aumento de hasta un 35% de los niveles basales de creatinina, debiéndose continuar el tratamiento a no ser que aparezca hiperpotasemia. Antagonistas de los receptores de la angiotensina Los antagonistas de los receptores de la angiotensina, como ellosartány elvalsartán, interfieren con la unión de la angiotensina II a los receptores AT1. Al igual que los IECA, son efectivos bajando la presión arterial, pero sin provocar el efecto secundario de la tos. Los antagonistas de los receptores de la angiotensina también tienen efectos beneficiosos sobre la progresión de la enfermedad renal en sujetos con diabetes, así como en aquellos sin diabetes ni insuficiencia cardíaca. Antagonistas de los canales de calcio Los antagonistas de los canales de calcio representan un gran avance en el tratamiento de las pacientes con patología coronaria. Son efectivos en pacientes con hipertensión y patología vascular periférica. El mecanismo de acción consiste en el bloqueo del paso del calcio al músculo liso, y por lo tanto promueven la relajación de la pared vascular. Los antagonistas de los canales de calcio son útiles para el tratamiento de la hipertensión concurrente con patología cardíaca isquémica, como una alternativa a los betabloqueantes, si fuera necesario. Además, se ha observado que estos fármacos son particularmente efectivos en los ancianos y en la raza negra. Los efectos secundarios son las cefaleas, el vértigo, el estreñimiento, el reflujo gastroesofágico y el edema periférico. La aparición de antagonistas de los canales de calcio de larga duración ha hecho que sean más útiles para el tratamiento de la hipertensión. Una contraindicación relativa para el uso de estos fármacos es la presencia de insuficiencia cardíaca o los trastornos de conducción. Vasodilatadores directos Lahidralacinaes un potente vasodilatador utilizado durante tiempo en obstetricia para la hipertensión grave asociada a la preeclampsia/eclampsia. El mecanismo de acción consiste en una relajación directa del músculo liso de la pared vascular, principalmente arterial. Los efectos secundarios principales son la cefalea, la taquicardia y la retención de líquidos (sodio) que pueden provocar una hipertensión paradójica. Se han utilizado varias combinaciones para contrarrestar los efectos secundarios y potenciar los efectos antihipertensivos. Se pueden añadir diuréticos para revertir la retención de líquidos provocada por el exceso de sodio. Cuando se usan junto con los betabloqueantes, se pueden controlar las taquicardias y las cefaleas sin comprometer el objetivo de reducir la presión arterial. Se ha divulgado ampliamente el efecto secundario potencial de lupus inducido por fármacos, pero es raro con la dosis terapéutica de 25 a 50 mg tres veces al día. El minoxidil es otro fármaco de esta clase extremadamente potente, pero su uso está limitado en ginecología debido al crecimiento de la barba en la mujer, como efecto secundario. Sólo deben usarlo médicos experimentados, debido a su potencia. Fármacos de acción central Los fármacos de acción central (metildopayclonidina) se han usado durante mucho tiempo en obstetricia. El mecanismo de acción consiste en la inhibición simpática en el sistema nervioso central, provocando una vasodilatación periférica. Los efectos secundarios son alteración del gusto, boca seca, adormecimiento y necesidad de una posología frecuente (excepto para la clonidina transdérmica), y han disminuido la popularidad de este grupo de fármacos. La retirada súbita de laclonidinapuede provocar una crisis hipertensiva e inducir una angina. El síndrome de retirada de la clonidina es más probable que ocurra con el uso junto a betabloqueantes. El cumplimento es siempre un tema importante, y el perfil de efectos secundarios contribuye significativamente al abandono. Con la aparición de nuevas familias de fármacos con mayor eficacia y menores efectos secundarios, se espera que disminuya el uso de los fármacos de esta familia. Control del tratamiento Las determinaciones de la presión arterial se deben realizar frecuentemente, por una enfermera, la paciente o en la consulta, en intervalos de 1 a 2 semanas. Si la paciente tiene otras enfermedades (p. ej., cardiovascular o renal), el tratamiento se debe iniciar antes y orientarse hacia el órgano diana. Si las modificaciones del estilo de vida son suficientes, el control debe realizarse en intervalos de 3 a 6 meses. Cuando las modificaciones del estilo de vida no son efectivas, se debe iniciar tratamiento farmacológico orientado al órgano diana. Para empezar el tratamiento, se deben buscar fármacos que, además, valgan para tratar patologías médicas concurrentes. El sexo no es una consideración importante a la hora de elegir el fármaco antihipertensivo. Las enfermedades concomitantes o la raza son importantes en pacientes que: Tienen migrañas, para las cuales, los betabloqueantes o los antagonistas de los canales de calcio serán la mejor elección. Son de raza negra y es probable que respondan mejor a una combinación de diuréticos y antagonistas de los canales de calcio. Tienen diabetes, patología renal crónica o insuficiencia cardíaca, para las cuales de debe usar un IECA. Han tenido un infarto de miocardio y deben tomar betabloqueantes puesto que reducen el riesgo de muerte súbita y de recurrencia del infarto. En la tabla 9-7 se muestra un resumen de las mejores indicaciones para cada familia de fármacos. Una vez que se ha iniciado el tratamiento antihipertensivo, se deben realizar controles mensuales para medir la presión arterial y valorar los efectos secundarios. Las pacientes con hipertensión en estadio 2 o con comorbilidades asociadas necesitarán un control más frecuente. Los niveles séricos de creatinina y de potasio deben monitorizarse una o dos veces al año. Cuando se alcanzan los niveles objetivo de presión arterial, deben revisarse en intervalos de 3 a 6 meses. En la tabla 9-8 se muestran algunos fármacos y sus dosis, aunque no estén todos incluidos. Se debe animar a las pacientes que sean capaces de hacerlo, para que se midan la presión arterial a la misma hora, dos veces por semana ( 32 ). Deben llevar un registro para que el médico pueda revisar la efectividad del tratamiento. Si aparecen efectos secundarios no tolerables, se deben cambiar el tipo de fármaco y monitorizar su efectividad. Las pacientes cuya presión arterial se controla con dificultad con el uso de dos fármacos, deben remitirse al especialista. Las causas de resistencia al tratamiento son patologías no observadas en la evaluación inicial, enfermedades en inicio de fase terminal sin diagnosticar y la falta de cumplimiento del tratamiento. Las pacientes con evidencia de patología de algún órgano diana deben remitirse al especialista correspondiente para un estudio y tratamiento más exhaustivos. Familia de fármacos Dosificación diaria (mg/día) Frecuencia diaria IECA Enalapril 2,5-40 1-2 Captopril 25-100 2 Benazepril 10-40 1-2 Fosinopril 10-40 1 Lisinopril 10-40 1 Moexipril 7,5-30 1 Antagonistas de los canales de calcio no-dihidropiridinas Verapamilo, liberación lenta 120-360 1-2 Diltiazem, liberación lenta 180-420 1 Antagonistas de los canales de calcio dihidropiridinas Amlodipino 2,5-10 1 Felodipino 2,5-20 1 Nifedipino, acción prolongada 30-60 1 Nicardipino, liberación lenta 60-120 2 Terazosin 0,1-0,8 2 Doxazosin 0,1-0,3 1 200-800 2 Hidroclorotiazida 12,5-50 1 Indapamida 1,25-2,5 1 Furosemida 20-80 2 Bumetanida 0,5-2 2 Alfabloqueantes Alfa y betabloqueantes mixtos Labetalol Diuréticos tiacídicos Diuréticos del asa Diuréticos ahorradores de potasio Triamtereno 50-100 1-2 Atenolol 25-100 1 Metoprolol 50-100 1-2 Metoprolol, liberación retardada 50-100 1 Betabloqueantes Antagonistas de los receptores de la angiotensina II Losartán 25-100 1-2 Valsartán 80-320 1 8-32 1 Clonidina 0,1-0,8 2 Clonidina parches 0,1-0,3 Semanal Hidralazina 25-100 2 Minoxidilo 2,5-80 1-2 Candesartán Agonistas α2 centrales Vasodilatadores directos IECA, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Colesterol La observación, «el colesterol es la molécula pequeña más galardonada de toda la biología», es un testimonio de la complejidad de su función en la patología cardiovascular ( 33 ). La influencia del colesterol de la dieta sobre la aterosclerosis, y su relación con la hipertensión y con la patología cardiovascular (infarto de miocardio e ictus), han sido ampliamente debatidos tanto en la comunidad científica como en la popular ( 34 ). La controversia se centra en la valoración del efecto del colesterol de la dieta sobre el riesgo y la prevención de la patología cardiovascular ( 35 ). Muchos asumen que todo el colesterol y la grasa de la alimentación tienen efectos deletéreos sobre la salud. Además, el metabolismo del colesterol es complejo y nuestro conocimiento, en algunos casos, está extrapolado de modelos animales. Entre los profesionales de la salud, se debate intensamente sobre el papel de la medición del colesterol (quién, cuándo y a qué edad), y, además, esta medición está cargada de múltiples variables que influyen sobre el resultado. La comprensión del metabolismo del colesterol ayudará a identificar y a tratar a las pacientes con riesgo de complicaciones por su hipercolesterolemia. Términos y definiciones El colesterol se encuentra, normalmente, en forma estérica con varias proteínas y glúcidos que caracterizan su estadio metabólico. Los siguientes compuestos son partículas lipídicas importantes en el metabolismo del colesterol. QuilomicronesSon unas partículas lipoproteicas grandes formadas por triglicéridos y colesterol de la dieta. Los quilomicrones se secretan a la luz intestinal, se absorben en los linfáticos y, de ahí, pasan a la circulación general. Se adhieren, en el tejido adiposo y en el músculo esquelético, a los sitios de unión de la pared capilar, y son metabolizados para producir energía. Partícula lipoproteicaUna partícula lipoproteica está compuesta por tres componentes principales. El núcleo está formado por lípidos no polares (triglicéridos y ésteres de colesterol), presentes en distintas cantidades dependiendo del estadio de la vía metabólica en el que se encuentren. Rodeando al núcleo no polar hay una cobertura superficial del fosfolípidos, que están formados por apoproteínas y proteínas estructurales. ApoproteínaToda partícula lipoproteica lleva unida una apoproteína. Ésta es una partícula de reconocimiento específica, expuesta en la superficie de la partícula lipoproteica. Las apoproteínas tienen receptores específicos y marcan el estadio del metabolismo del colesterol. Algunas apoproteínas se asocian con tipos específicos de colesterol. Por ejemplo, las apoproteínas A-I y A-II están asociadas con el colesterol HDL, el llamado colesterol basurero. La apoproteína CII tiene una actividad adicional como cofactor de la lipoproteína lipasa. Tipos de lipoproteínasLas partículas de lipoproteínas se clasifican en cinco tipos basándose en sus características físicas. Los tipos de lipoproteínas se determinan por su separación en un campo electroforético; sin embargo, in vivo, son un continuo. Los diversos metabolitos del colesterol se separan por densidad. Según se metabolizan las partículas de lipoproteína, y se van eliminando lípidos para producción de energía, éstas se vuelven más densas. Adicionalmente, las proteínas unidas se modifican según avanza el colesterol por la llamada vía exógena (de la dieta) hacia la vía endógena (postabsorción y metabolizadas por el hígado). Lo que sigue son las subdivisiones de los tipos de lipoproteínas ( fig. 9-3 ): Metabolitos prehepáticos Los quilomicrones y los remanentes están formados por los lípidos principales y por las apoproteínas de tipo A, B-48, C y E. Su densidad es de 1,006 g/ml. Como se esperaba, estas partículas grandes están formadas por moléculas de colesterol de la dieta que se absorben con los triglicéridos. Metabolitos posthepáticos Las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) son remanentes transitorios que se encuentran después del metabolismo hepático inicial y que están formadas por sólo un 10 a un 15% de partículas de colesterol. Consisten en triglicéridos de síntesis endógena, con una densidad de 1,006 g/ml. Su diámetro es considerablemente más pequeño que el de los quilomicrones, oscilando entre 300 y 800 nm. Las lipoproteínas de densidad intermedia (IDL) están formadas por ésteres de colesterol, que son remanentes posthepáticos derivados de la dieta. Las proteínas asociadas son B-100, CIII y E. La apoproteína B-48 se pierde después del metabolismo hepático inicial y se sustituye la B-100. La apoproteína E, que es una apoproteína de reconocimiento hepático, sólo está en las VLDL e IDL. Los metabolitos de las IDL son lipoproteínas transitorias que se detectan sólo en algunas situaciones patológicas. Su densidad es de 1,019 g/ml, con un diámetro de 250 nm, una disminución significativa del diámetro de 800 nm respecto de las VLDL. Figura 9-3 Vías del metabolismo lipídico. Apo, apoproteína; LP, lipoproteína; AGL, ácidos grasos libres; IDL, lipoproteínas de densidad intermedia; LDL, lipoproteínas de baja densidad; VLDL, lipoproteínas de muy baja densidad; HDL, lipoproteínas de alta densidad; LCAT, lecitin colesterol acil transferasa. Herramientas de imágenes Las lipoproteínas de baja densidad (LDL) están principalmente formadas por ésteres de colesterol y asociadas con la apoproteína B-100. El colesterol LDL forma aproximadamente entre el 60 y el 70% del colesterol total. Los niveles elevados de colesterol LDL se han asociado con un aumento de infarto de miocardio en mujeres mayores de 65 años. Hay un tipo estructural llamado LDL (a') que se asocia con el infarto de miocardio. Los antecedentes familiares de apoproteína B-100 con alteración estructural indican un riesgo elevado de infarto de miocardio causado por acumulación lipídica y aterosclerosis precoz ( 36 ). La densidad oscila entre 1,019 y 1,063 g/ml, con un diámetro de 180 a 280 nm. Las lipoproteínas de alta densidad (HDL) están compuestas de ésteres de colesterol con apoproteínas A-I y A-II. Estas partículas forman el 20 al 30% del colesterol total, y son las más densas, con un peso de 1,063 a 1,120 g/ml. El diámetro de este grupo de proteínas es de 50 a 120 nm. Metabolismo El metabolismo del colesterol se divide en dos vías:a)la vía exógena, derivada de la dieta, yb)la vía endógena o vía de transporte lipídico. Hay una capacidad individual para metabolizar el colesterol, clasificándose los pacientes como normales, hiporrespondedores e hiperrespondedores ( 37 ). Los hiporrespondedores podrían tomar una alimentación cargada de colesterol sin tener efectos en las determinaciones séricas. En cambio, los hiperrespondedores tienen niveles elevados de colesterol independientemente de la ingesta. Las explicaciones de estas diferencias están bien descritas en modelos animales, pero no en humanos. Después de la comida, el colesterol se transporta como grasa de la dieta. La media diaria de la dieta estadounidense contiene, aproximadamente, 100 g de triglicéridos y 1 g de colesterol. Las grasas de la dieta se saponifican en la luz intestinal gracias a las lipasas pancreáticas y se generan los quilomicrones, que primero se absorben hacia la linfa intestinal por transporte activo y, de ahí, a la circulación general. Los capilares de tejido adiposo y del músculo esquelético son capaces de incorporar triglicéridos y grasas por la acción de la lipoproteína lipasa, como se representa en la figura 9-3 . El consumo metabólico puede ocurrir durante cualquier fase del metabolismo (de la dieta o endógeno). Durante la absorción y la síntesis de quilomicrones, se incorporan las apoproteínas. La apoproteína C-II es importante como cofactor para la activación de la lipoproteína lipasa, que libera enzimáticamente los ácidos grasos (para energía) y los monoglicéridos. Estos ácidos grasos pueden entrar en las células endoteliales, adiposas o musculares, donde son oxidados en metabolitos activos o bien reesterificados en triglicéridos. Los triglicéridos se encuentran en el núcleo de las partículas de lipoproteína, y se obtienen del endotelio capilar y de los quilomicrones. Las apoproteínas predominantes son B-48 o B-100 y apoproteínas E. Cuando se realiza la síntesis de quilomicrones en el intestino, la primera apoproteína B es la B-48; cuando dejan el tejido adiposo, las células musculares o el hígado, la segunda apoproteína B, o B-100, la sustituye. Las formas alteradas de la B-100 se asocian con patología cardiovascular precoz y, actualmente, se utilizan como marcadores genéticos en los laboratorios de investigación ( 38 ). Otra apoproteína añadida durante el metabolismo celular es la apoproteína E. Ésta es importante para el reconocimiento hepático de los quilomicrones remanentes. Hay teorías que sugieren que los hiporespondedores e hiperrespondedores al colesterol de la dieta pueden serlo por la capacidad del hígado de reconocer y metabolizar la apoproteína E ( 39 ). En el modelo animal, las poblaciones con gran número de receptores hepáticos de apoproteína E metabolizan con facilidad el colesterol y se clasifican como hiporrespondedores. Los individuos con un número reducido de receptores de apoproteína E son incapaces de metabolizar el colesterol tan fácilmente, lo que aumenta el número de partículas lipídicas. Estos individuos se consideran hiperrespondedores. A pesar de las modificaciones del colesterol de la dieta, estos individuos continúan teniendo niveles séricos elevados de colesterol. Después de la degradación metabólica de los quilomicrones de la dieta, ocurre la sustitución de las apoproteína y comienza el metabolismo hepático de los ésteres de colesterol. Ahora, el transporte lipídico está en la vía endógena. Se sintetizan los ácidos grasos, a partir de los hidratos de carbono, y se esterifican con el glicerol para formar los triglicéridos. Estos nuevos triglicéridos no provienen de la dieta, y se sitúan en el núcleo de las VLDL. Estas partículas son relativamente grandes y transportan de cinco a diez veces más triglicéridos que ésteres de colesterol, con la apoproteína B-100. La hipertrigliceridemia es un factor de riesgo independiente de patología cardiovascular ( 40 ). La relación entre la hipertrigliceridemia y la patología cardiovascular es bien conocida pero está poco definida. Las partículas de VLDL se transportan a los capilares tisulares donde se rompen en combustible útil, monoglicéridos y ácidos grasos. Las apoproteínas C y E todavía están presentes en estas partículas de lipoproteína. Después de la degradación enzimática metabólica en el tejido periférico, quedan las IDL que son catabolizadas en el hígado mediante la unión a los receptores de LDL, o modificadas en los tejidos periféricos. Como se ha descrito previamente, están asociadas con los receptores de apoproteína E, los receptores de reconocimiento hepático. Durante la transformación de IDL en LDL, se quitan todas las apoproteínas excepto la apoproteína B-100. El colesterol LDL, también llamado colesterol malo, se encuentra circulando en grandes concentraciones. A pesar de la connotación negativa de la LDL en la patología cardiovascular, es un metabolito celular muy importante y un precursor en las células corticales suprarrenales, los linfocitos y las células renales. Los receptores de LDL de la superficie celular permiten la incorporación de la LDL en el metabolismo celular. En las células diana, estas partículas lipídicas se hidrolizan para formar colesterol para la síntesis de membrana y como precursor de las hormonas esteroideas (como los estrógenos y la progesterona). Una vez que las células han incorporado el colesterol necesario, los receptores de membrana se reconstruyen, limitando la absorción posterior. El hígado utiliza las LDL para la síntesis de los ácidos biliares y de colesterol libre, que es secretado en la bilis. En el ser humano normal, del 70 al 80% de las LDL se retira del plasma diariamente y se secreta en la bilis mediante la vía del receptor de LDL. La vía metabólica final es la transformación del colesterol HDL en el tejido extrahepático. El colesterol HDL lleva la enzima plasmática lecitín colesterol acil transferasa (LCAT). Ésta permite que el colesterol HDL resintetice los lípidos a colesterol VLDL y recicle la cascada de los lípidos. El destino del nuevo colesterol VLDL sintetizado es el mismo que el del VLDL absorbido y, al final, se convertirá en colesterol LDL. El colesterol HDL actúa como un «basurero» y, por lo tanto, revierte el depósito de colesterol hacia los tejidos. Hay pruebas fehacientes de que el colesterol HDL es responsable de la reversión de los cambios ateroscleróticos en los vasos, de ahí el término de colesterol bueno ( 41 , 42 ). Hiperlipoproteinemia Cuando se mide el colesterol, se informan varias fracciones. El colesterol plasmático, o colesterol total, consiste en colesterol y fracciones no esterificadas de colesterol. Si se analizan los triglicéridos junto con el colesterol, se pueden hacer supuestos acerca de cuál es la vía metabólica que puede estar alterada. La elevación tanto del colesterol total como de los triglicéridos significa un problema con la síntesis de quilomicrones y de VLDL. Si la relación triglicéridos/colesterol es mayor de 5:1, las fracciones predominantes serán los quilomicrones y el VLDL. Una relación triglicéridos/colesterol menor de 5:1 significa un problema en las fracciones VLDL y LDL. Las hiperlipoproteinemias se definen estableciendo una «población normal» y poniendo límites en los percentiles 10 y 90. Los estándares recientes de colesterol en las mujeres colocan el percentil 80 en 240 mg/dl, y el percentil 50 en 200 mg/dl ( tabla 9-9 ). Los investigadores continúan debatiendo distintos puntos de corte, dependiendo del consumo de grasas, frente a vegetales y fibra, en la dieta de una población específica ( 43 ). Las elevaciones plasmáticas de quilomicrones, LDL, VLDL, de varios IDL y VLDL remanentes se clasifican según la fracción elevada. Esto añade confusión al ya complejo tema. Desafortunadamente, esta clasificación de las hiperlipoproteinemias es la base para el estudio de su patología. Estudio El consenso de la mayoría de los investigadores es que los análisis de laboratorio habituales de colesterol total son prácticamente inútiles como medida precisa de los niveles de colesterol. Las técnicas de medida y la estandarización de las máquinas son difíciles, y hay una gran variación en las determinaciones ( 44 ). Por lo tanto, a pesar de su popularidad, estas técnicas son totalmente inadecuadas tanto para detectar como para monitorizar el tratamiento de pacientes con hipercolesterolemia. Hay muchos factores ambientales que provocan variación en las medidas del colesterol ( 45 ). Los principales factores de variación en los sujetos son la dieta, la obesidad, el tabaco, la ingesta de alcohol y el efecto del ejercicio. Otras condiciones clínicas que afectan a las medidas del colesterol son el hipotiroidismo, la diabetes, el infarto de miocardio agudo o reciente y cambios ponderales recientes. Las medidas también pueden estar alteradas por el ayuno, la posición del paciente cuando se toma la muestra, el uso y la duración de la compresión venosa, diversos anticoagulantes y las condiciones de almacenamiento y envío ( 46 ). Clasificación inicial Colesterol total < 200 mg/dl Niveles ideales de colesterol 200-239 mg/dl Límite alto de colesterol ≥ 240 mg/dl Colesterol elevado Colesterol LDL < 100 mg/dl Colesterol óptimo 100-129 mg/dl Por encima o cerca del óptimo 130-159 mg/dl Límite alto 160-189 mg/dl Alto ≥ 190 mg/dl Muy alto Colesterol HDL < 40 mg/dl Colesterol HDL bajo ≥ 60 mg/dl Colesterol HDL alto Triglicéridos < 150 mg/dl Normal 150-199 mg/dl Límite alto 200-499 mg/dl Alto > 500 mg/dl Muy alto LDL, lipoproteína de baja densidad; HDL, lipoproteína de alta densidad. Adaptado de Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on the Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497. Factores que afectan al resultado de la medida Las variaciones intrapersonales han sido ampliamente descritas. Si a un mismo individuo se le mide el colesterol total cuatro veces en un día, la variación es del 2,5%. Si se mide, en un mismo mes, dos veces por semana, el coeficiente de variación aumenta al 4,8%. Las mediciones mensuales a lo largo de 1 año podrían dar variaciones tan altas como del 6,1%. Por lo tanto, se deben tomar al menos dos, y preferiblemente cuatro, muestras separadas 1 mes en las mismas condiciones alimentarias, para considerar que el valor lipídico es preciso. La edad y el sexo contribuyen a las variaciones de las medidas de colesterol total. Antes de los 50 años, las mujeres tienen menores valores de lípidos que los hombres. Después de esa edad, es mayor en las mujeres. Esto puede modificarse por los estrógenos orales conjugados exógenos. La base genética de esta variabilidad interpersonal se piensa que es debida a los receptores de apolipoproteínas. También hay variaciones estacionales. En diciembre y enero, las muestras de lípidos son aproximadamente un 2,5% mayores que las tomadas en junio o julio. Los niveles de LDL y de colesterol total son mayores, mientras que no hay variaciones significativas en los de HDL. Se encontró que en la población referida el peso era, aproximadamente, un 6% mayor en diciembre y en enero que en junio o julio, lo que puede ser la causa de estas diferencias. El efecto de la alimentación y la obesidad está bien caracterizado. Algunos investigadores piensan que este efecto puede estar relacionado con la situación de hiporrespondedores e hiperrespondedores. Sin embargo, la reducción del peso en un sujeto obseso generalmente modifica los niveles de triglicéridos, que pueden disminuir hasta un 40%. El colesterol total y el LDL disminuyen menos de un 10% con la alimentación; sin embargo, el HDL aumenta aproximadamente un 10%. El aumento de peso anula cualquier beneficio de la pérdida de peso previa. Por lo tanto, la precisión de las mediciones de los lípidos depende de la estabilidad del peso del paciente. El tabaco y el alcohol son modificadores, bien conocidos, del colesterol. El consumo moderado habitual de alcohol aumenta el HDL y disminuye el LDL; sin embargo, hay un aumento acompañante de triglicéridos. El alcohol tiene un efecto protector cuando se toma con moderación (definida como, aproximadamente, 57 g de alcohol absoluto al día), pero este efecto se anula con mayores cantidades. El aumento del HDL ocurre en la fracción HDL3 , que es importante en el mecanismo basurero de eliminación de LDL. El tabaco tiene el efecto opuesto, aumentando los niveles de LDL y de triglicéridos y disminuyendo los de HDL. El HDL3 disminuye con el consumo de tabaco. El número crítico de cigarrillos fumados al día es de 15 a 20, independientemente del sexo, y la variación en el número de cigarrillos fumados influirá en los resultados. La cafeína tiene un efecto variable en la medición de las lipoproteínas y debe evitarse 12 h antes de la extracción sanguínea. El ejercicio es una variable importante en el manejo del riesgo general de la patología cardíaca. El ejercicio moderado es tan importante en la salud cardiovascular general como el control de la hipertensión y el abandono del tabaco. El ejercicio extenuante disminuye las concentraciones de triglicéridos y de LDL y aumenta el HDL séricos. Debido a estos cambios agudos, el ejercicio violento debe evitarse durante las 12 h previas a la toma de la muestra sanguínea. Algunos estados patológicos y algunos fármacos modifican las mediciones del colesterol. El consumo de diuréticos y de propranolol aumenta los triglicéridos y disminuye el HDL. Los diuréticos también pueden aumentar los niveles de colesterol total. La diabetes, especialmente con un mal control, puede estar asociada con niveles muy altos de triglicéridos y de LDL y niveles disminuidos de HDL. Esto puede explicar por qué estos individuos son propensos a la patología cardiovascular. Los pacientes con diabetes bien controlada, en general, tienen un mejor perfil lipoproteico. La gestación está asociada con una disminución del colesterol total, en el primer trimestre, y un aumento progresivo de todas las fracciones, a lo largo del segundo y del tercer trimestres ( 47 ). El LDL y los triglicéridos son las lipoproteínas más afectadas por el embarazo. Se han realizado pocos estudios para la estandarización de los niveles de lípidos en la gestación. Debido a su corta duración, su abordaje tiene poca importancia clínica. Las pacientes con hipotiroidismo también tienen niveles elevados de colesterol total y del LDL. Medición Debido a las variaciones diurnas de los triglicéridos, las muestras de sangre se deben recoger por la mañana, después de 12 h de ayuno. No se debe consumir mucha agua antes de la extracción. La paciente debe estar sentada durante 15 min antes de la extracción. Las pacientes que se colocan en decúbito supino durante 30 min y después se les pide que se pongan de pie durante otros 30 tienen un 9% de incremento en el colesterol total, el LDL y el VLDL, mientras que el HDL aumenta un 10% y los triglicéridos un 12%. Además, si el torniquete se mantiene durante más de 5 min, provocando una estasis vascular, todas las medidas aumentan de un 10 a un 15%. Después de 2 min de oclusión venosa, los niveles séricos de colesterol pueden aumentar de un 2 a un 5%. Por lo tanto, la muestra usada para el estudio del colesterol debe tomarse la primera, si se necesitasen más muestras de sangre. La punción capilar tiene, aproximadamente, un 8,5% menos de todos los componentes medidos que la sangre venosa, como resultado de la contaminación del fluido intersticial y de la linfa. Los anticoagulantes de los tubos de recolección pueden tener un importante efecto sobre las lipoproteínas. Se ha observado que el colesterol total puede cambiar dependiendo del anticoagulante usado. El EDTA aumenta la medida un 3%, el oxalato un 9 %, el citrato un 14% y el flúor un 18%. Se considera que el EDTA es el anticoagulante estándar para medir el colesterol. Si no se puede analizar el colesterol en un tiempo razonable, la muestra debe guardarse a 0 °C hasta 4 días, a -20 °C durante 6 meses o de -50 °C a -80 °C indefinidamente. Las muestras que se envíen por correo deben guardarse en hielo seco. Uno de los aspectos más importantes de la estandarización de la medida de las lipoproteínas es el laboratorio que se use. Actualmente, el nivel de los laboratorios debe estar dentro del 5% de los estándares para medición de las lipoproteínas de los Centers for Disease Control and Prevention. Según un estudio, aproximadamente el 80% de los laboratorios cumple con estos criterios ( 48 ). Por lo tanto, para valorar correctamente los niveles de colesterol, el médico tiene que conocer el laboratorio que usa. Será útil consultar a un patólogo clínico para determinar si el laboratorio cumple con los estándares del CDC para la medición del colesterol y las lipoproteínas. Tratamiento Una vez que se confirma la hiperlipemia, en al menos dos ocasiones distintas, se deben descartar causas secundarias mediante una historia clínica detallada, midiendo los niveles de creatinina sérica y de glucosa en ayunas, y estudiando la función tiroidea y hepática. Las causas de dislipemias secundarias son la diabetes, el hipotiroidismo, la patología hepática obstructiva, la insuficiencia renal crónica y el uso de fármacos como los progestágenos, los esteroides anabolizantes y los corticoides. Se debe iniciar la modificación de los estilos de vida en todos los pacientes, para reducir el riesgo de patología coronaria: 1. Reducir el consumo de grasas saturadas (7% de las calorías totales) y colesterol (200 mg/día). 2. Alternativas que promuevan la disminución del LDL, como los estanoles/esteroles vegetales (2 g/día) y la fibra soluble (10-25 g/día). 3. Disminución del peso. 4. Aumento de la actividad física. En la figura 9-4 se sugiere un algoritmo para el control del colesterol basado en los niveles de LDL. En la mayoría de las librerías abundan los libros de dietas para reducir el colesterol, y permiten que la paciente elija la dieta que mejor seguirá. Se debe hacer hincapié en la importancia del ejercicio y el abandono del tabaco en todas las pacientes. Las pacientes con antecedentes familiares de patología cardiovascular (antecedentes de problemas coronarios o ictus precoces) deben ser estudiadas e incluidas en programas de prevención entre los 20 y los 30 años. Después de 3 a 6 meses, si la LDL permanece por encima de 160 mg/dl con ningún o un factor de riesgo, o por encima de 130 mg/dl con dos o más factores de riesgo, se debe iniciar tratamiento médico. Cualquier mujer con patología coronaria o equivalente, como diabetes u otras formas de patología aterosclerótica (patología arterial periférica, aneurisma aórtico abdominal y patología carotídea sintomática) debe iniciar cambios en su estilo de vida si el LDL es ≥ 100 mg/dl y tratamiento farmacológico si su LDL es ≥ 130 mg/dl. En cualquiera con un LDL ≥ 190 mg/dl debería considerarse el tratamiento farmacológico ( 49 ). Figura 9-4 Decisiones de tratamiento basadas en el colesterol LDL. LDL, lipoproteína de baja densidad; HDL, lipoproteína de alta densidad. * Equivalentes de riesgo de patología coronaria (PC): diabetes u otras formas de patología aterosclerótica, como enfermedad arterial periférica, aneurisma abdominal aórtico y patología carotídea sintomática. (Adaptado del Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on the Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497.) Herramientas de imágenes Las resinas de unión a los ácidos biliares, colestiramina y colestipol, han sido durante tiempo el pilar del tratamiento. Su utilidad es limitada por sus efectos secundarios como estreñimiento, hinchazón, náuseas y acidez, así como por su tendencia a interferir en la absorción de otros fármacos. La administración de 500 mg de ácido nicotínico tres veces al día disminuye los triglicéridos, las LDL y la lipoproteína(a) y aumenta el HDL, más que ningún otro fármaco. Sin embargo, el rubor facial, el picor, el dolor gastrointestinal y, raramente, la hepatotoxicidad son algunos de los efectos secundarios del ácido nicotínico. Se puede minimizar el enrojecimiento facial empezando con dosis bajas y pretratando con 325 mg de ácido acetilsalicílico o 200 mg de ibuprofeno. Los derivados del ácido fíbrico, como clofibrato y gemfibrozilo, se usan principalmente para disminuir los triglicéridos y aumentar las HDL pero, en algunos pacientes, puede aumentar las LDL. Los inhibidores de la HMG-CoA reductasa (estatinas) son atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina y simvastatina. Estos fármacos inhiben la HMG-CoA (3-hidroxi-3metil-glutaril-coenzima A) reductasa, la enzima que cataliza el paso limitante de la síntesis de colesterol. Varios ensayos clínicos han mostrado quepravastatina, simvastatinaylovastatinatienen efectos beneficiosos sobre la patología cardiovascular. Las estatinas generalmente son mejor toleradas que otros fármacos para los lípidos, pero los efectos secundarios comunicados son mialgias graves, debilidad muscular con aumento de la creatinfosfocinasa y, raramente, rabdomiólisis que puede llevar a fracaso renal. La hepatitis sintomática es rara, pero se debe medir la transaminasa glutámico oxalacética sérica basal, a las 6 y 12 semanas después de comenzar el tratamiento y dos veces al año una vez que se han alcanzado los niveles terapéuticos. La atorvastatina, lovastatina y simvastatina se metabolizan en el sistema enzimático CYP3A4 ( 50 ). Los fármacos que inhiben esta enzima son los antifúngicos azólicos, eritromicina, claritromicina, verapamilo, diltiazem, nefazodona, fluvoxamina y ciclosporina. El zumo de pomelo también puede inhibir la acción de la CYP3A4. Cuando se usen estos fármacos con las estatinas anteriores, se deben aumentar sus niveles, lo que incrementa el riesgo de miopatía y rabdomiólisis. Todas las estatinas, excepto la pravastatina, pueden aumentar el efecto de la warfarina y producir un aumento del tiempo de coagulación que se reflejará en un incremento del índice normalizado internacional (INR). Por lo tanto, las pacientes que tomen estos fármacos conjuntamente deben ser monitorizadas estrechamente. Las estatinas que más se usan se incluyen en la tabla 9-10 . Fármaco Dosis diaria (mg) Función renal Lovastatina 20, 40, 80 Disminuir dosis en insuficiencia renal grave Pravastatina 10, 20, 40, 80 Disminuir dosis en insuficiencia renal moderada o grave Simvastatina 10, 20, 40, 80 Disminuir dosis en insuficiencia renal grave Fluvastatina 20, 40, 80 No necesita ajuste con función renal disminuida Atorvastatina 10, 20, 40, 80 No necesita ajuste con función renal disminuida Volver al principio Diabetes mellitus La diabetes mellitus es una patología crónica con alteración del metabolismo de los hidratos de carbono, las proteínas y las grasas, derivada de una deficiencia en la secreción o en la función de la insulina. La enfermedad se define por la presencia de una hiperglucemia en ayunas o por niveles de glucosa elevados en un test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG). Las principales complicaciones de la DM son vasculares y metabólicas. La prevalencia de la DM es mayor en mujeres y en ciertos grupos étnicos, pero la tasa en la población general es del 2,5% ( 51 ). Los factores de riesgo para la DM son: 1. Edad mayor de 45 años. 2. Adiposidad u obesidad. 3. Antecedentes familiares de diabetes. 4. Raza/etnia. 5. Hipertensión (140/90 mm Hg o mayor). 6. Colesterol HDL menor o igual a 35 mg/dl y/o triglicéridos mayores o iguales a 250 mg/dl. 7. Antecedentes de diabetes gestacional o de parto de un hijo de más de 4 kg. Las principales complicaciones de la DM son la ceguera, la patología renal, la gangrena de una extremidad, la patología cardíaca y el ictus. La diabetes es uno de los cuatro factores de riesgo principales de la patología cardiovascular ( 52 ). Clasificación En enero de 1999, el Expert Committee on the Diagnostics and Clasification of Diabetes Mellitus publicó un informe que revisaba el sistema utilizado desde 1979 ( 53 , 54 ). El objetivo de la revisión es aportar guías para la nomenclatura y las mediciones que puedan reducir la confusión diagnóstica y mejorar el bienestar del paciente ( tabla 9-11 ). Los términos diabetes mellitus insulinodependiente (DMID) y diabetes mellitus no insulinodependiente (DMNID) no deben usarse más y han sido reemplazados por los términos diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2. 1. Diabetes tipo 1 Caracterizada por la destrucción pancreática que lleva a la falta de insulina A. Idiopática B. Inmunológica 2. Diabetes tipo 2 Combinación de la resistencia a la insulina con algún grado de secreción inadecuada de ésta 3. Otros tipos de diabetes A. Intolerancia a la glucosa (ITG) B. Endocrinopatías (enfermedad de Cushing, acromegalia, feocromocitoma, hiperaldosteronismo) C. Inducida por fármacos o tóxicos D. Patología del páncreas exocrino (pancreatitis, neoplasia) E. Infecciones F. Defectos genéticos de la función de la célula beta y de la acción de la insulina G. Diabetes gestacional Adaptado de The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2000;23:S4-S42. Diabetes mellitus tipo 1 En la diabetes tipo 1, la principal alteración metabólica es la ausencia de insulina por la destrucción de las células beta del páncreas. La insulina es necesaria para el metabolismo de la glucosa y para la respiración celular. Cuando no hay insulina, aparece cetosis. La causa de la diabetes tipo 1 es desconocida; sin embargo, los datos sugieren una asociación autoinmunitaria bien por una infección vírica o por algún componente tóxico del ambiente. Los estudios de la pasada década han mostrado una correlación entre las enfermedades autoinmunitarias y los antígenos leucocitarios humanos (HLA). Los tejidos sensibles a la insulina (músculo, hígado y grasa) no pueden metabolizar la glucosa eficientemente en ausencia de insulina. En la diabetes tipo 1 no controlada, un exceso de hormonas contrarreguladoras (cortisol, catecolaminas y glucagón) contribuye a un empeoramiento de la disfunción metabólica. En ausencia de la cantidad adecuada de insulina, se observa un aumento de los productos de la degradación del músculo (aminoácidos de la proteólisis), de la grasa (ácidos grasos de la lipólisis) y del glucógeno (glucosa de la glucogenólisis). Además, hay un aumento de la producción de glucosa a partir de precursores distintos de los hidratos de carbono, como resultado de la gluconeogénesis y la cetogénesis hepáticas. Si no se trata rápidamente, aparecerá una descompensación metabólica grave (p. ej., cetoacidosis diabética) que puede ser mortal. Diabetes mellitus tipo 2 La diabetes mellitus tipo 2 es una forma heterogénea de diabetes que habitualmente ocurre en grupos de mayor edad (> 40 años) y tiene una mayor tendencia familiar que la diabetes tipo 1. Este tipo de diabetes mellitus es la responsable del 90 al 95% de las diabetes. La presencia de factores de riesgo influye intensamente en el desarrollo de la diabetes tipo 2 en la población susceptible. Los factores de riesgo de la diabetes tipo 2 son la etnia, la obesidad, los antecedentes familiares de DM, la vida sedentaria, la tolerancia a la glucosa alterada, la adiposidad abdominal y antecedentes de diabetes gestacional e hiperinsulinemia. Al contrario de la ausencia de insulina que aparece en la diabetes tipo 1, en la diabetes tipo 2 el metabolismo alterado de la insulina lleva a una resistencia a la insulina. Esta patología se caracteriza por una captación de glucosa alterada en los tejidos diana. Esto provoca un aumento compensatorio de la secreción de insulina, y, por lo tanto, mayores niveles circulantes de ésta ( 55 ). La obesidad existe en el 85% de los pacientes afectos. Las causas de la diabetes tipo 2 son desconocidas, pero se sospechan defectos tanto de secreción como de acción de la insulina. Muchas pacientes diagnosticadas de diabetes tipo 2 en edades tempranas acabarán agotando la insulina pancreática endógena y requerirán inyectarse insulina. Cuando estén sometidas a un estrés intenso, como una infección o un procedimiento quirúrgico, pueden desarrollar cetoacidosis diabética o un trastorno hiperosmolar no cetósico. Diagnóstico En mujeres no gestantes, existen tres métodos para el diagnóstico de la diabetes mellitus: 1. Una glucemia basal en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl en dos determinaciones distintas. 2. Una glucemia al azar mayor o igual a 200 mg/dl en un sujeto con los signos y síntomas típicos de la diabetes (poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso). 3. Un TTOG de 2 h mayor o igual a 200 mg/dl (muestras en ayunas, a los 60 y a los 120 minutos) después de una sobrecarga de 75 g de glucosa. No se debe realizar un TTOG de 2 h si ya están presentes los dos primeros criterios. El criterio diagnóstico de la intolerancia a la glucosa (ITG) es una valoración de la glucosa en ayunas mayor o igual a 100 mg/dl pero menor de 126 mg/dl ( 54 ). El TTOG de 2 h se debe realizar en las siguientes condiciones: 1. Un ayuno de 10 h previo a la determinación matutina. 2. El paciente debe permanecer sentado durante la prueba. 3. No se permite fumar durante los intervalos de extracción. 4. No se deben consumir bebidas con cafeína. 5. Se deben ingerir más de 150 g de hidratos de carbono en los 3 días previos a la prueba. 6. No se debe tomar ningún fármaco antes de la prueba. 7. El paciente no debe estar postrado en cama o bajo estrés. Los pacientes a los que se les debe realizar la prueba son: Todos los sujetos de 45 o más años (repitiéndola en intervalos de 3 años). Personas con signos y síntomas típicos de diabetes (p. ej., poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso). Grupos étnicos de alto riesgo (isleños del Pacífico, nativos americanos, raza negra, hispanos y asiáticos). Obesidad (índice de masa corporal > 27 kg/m2 ). Antecedentes de diabetes en un familiar de primer grado. Mujeres con diabetes gestacional o con un parto de un hijo de más de 4 kg. Sujetos con hipertensión (> 140/90 mm Hg). Un nivel de colesterol HDL menor o igual a 35 mg/dl o de triglicéridos mayor o igual a 250 mg/dl. Presencia de intolerancia a la glucosa en un test previo. Valoración del control glucémico El único método aceptable para valorar el control glucémico es la determinación de la glucosa en sangre por análisis enzimático directo y no por las medidas en orina, que no se correlacionan. En la pasada década aparecieron muchas técnicas apropiadas que utilizan tiras y medidores. Estas máquinas funcionan bien pero reflejan valores de sangre total, no séricos. Las mejoras en las tiras de glucemia (en las que no hay que limpiar la sangre) y la aparición de glucómetros con memoria han hecho que la medición a domicilio sea más fiable. En las tablas 9-12 y 9-13 se presentan las guías de tratamiento para el médico y para el paciente, respectivamente. El estudio del control de la diabetes y sus complicaciones (DCCT) realizado en 10 centros, bajo el auspicio de los National Institutes of Health, mostró una reducción marcada (40-50%) de complicaciones como la neuropatía, la retinopatía y la nefropatía, en pacientes con diabetes tipo 1 con tratamiento intensivo (realizado con un abordaje en equipo) comparado con los que recibieron tratamiento convencional. Tratamiento La diabetes tipo 2 se trata con una combinación de ajustes del estilo de vida y fármacos. Estilo de vida La alimentación es el componente más importante del manejo de la DM, y normalmente, lo más difícil para conseguir el control. Se utilizan tres estrategias principales: pérdida de peso, dieta pobre en grasas (≤ 30% de las calorías en grasas) y ejercicio físico. Las pacientes obesas deben reducir su peso hasta el peso ideal. Los beneficios metabólicos de la pérdida de peso son la mejora en el perfil lipídico y en el control glucémico secundario al aumento de la sensibilidad a la insulina y la disminución de la resistencia a ésta. Cuanto mayor sea la pérdida de peso, mayor será la mejora en la alteración lipídica. El ejercicio físico favorece la pérdida de peso y mejora la sensibilidad a la insulina y la dislipemia en aquellos sujetos con alto riesgo de patología cardiovascular y microvascular ( 56 ). Hipoglucemiantes orales Los hipoglucemiantes orales se recomiendan en la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2 ( 57 ). Los primeros hipoglucemiantes orales que aparecieron fueron las sulfonilureas de primera y segunda generación. Han aparecido otras familias de fármacos con distintos efectos en pacientes con diabetes tipo 2, como las biguanidas, las tiazolidindionas, los inhibidores de la alfa-glucosidasa y los secretagogos de insulina. Los preparados comerciales más comunes de estas familias se incluyen en la tabla 9-14 . El modo de acción de las sulfonilureas se basa en dos mecanismos distintos: a) aumento de la secreción de insulina en el páncreas, y b) un efecto extrapancreático poco comprendido. La secreción endógena de insulina (medida por el péptido c) es necesaria para que funcionen los HGO. Además, si la glucemia en ayunas, con una dieta diabética adecuada, es mayor de 250 mg/dl, el efecto será escaso. Es importante realizar un control frecuente, cada 3-4 meses. Si no se pueden controlar los niveles de glucosa con los hipoglucemiantes orales (p. ej., sulfonilureas) o con otros fármacos (p. ej., la biguanida metformina), se debe iniciar el tratamiento con insulina y considerar la derivación al especialista debido a la tasa aumentada de complicaciones. • Establecer el diagnóstico y clasificar el tipo de diabetes mellitus (DM) • No se recomienda el uso habitual del test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG) debido a su alto coste, requerimiento de tiempo y limitada reproducibilidad • Iniciar las clases de educación diabetológica para aprender a medir la glucemia y usar la medicación, para aprender los signos, los síntomas y las complicaciones y para aprender a sobrellevar los días malos • Dar a los pacientes una dieta de la ADA con las restricciones adecuadas de calorías, sodio y lípidos • Establecer los riesgos cardiovasculares y la función renal (creatinina sérica, microalbuminuria) • Si hay neuropatía, derivar a un neurólogo • Establecer la expresión de la lesión en fondo de ojo (enviar a un oftalmólogo si es necesario) • Comprobar los pies y uñas al menos una vez al año, y enviar al especialista • Utilizar la determinación con tiras de dedo para el control diario • Seguir el control glucémico con la HgA1c cada 2 o 3 meses, en la consulta • La valoración general inicial debe consistir en una historia clínica completa y una exploración física, y las siguientes pruebas de laboratorio: hemograma con fórmula, bioquímica, lípidos, análisis de orina, estudio de la función tiroidea, microalbuminuria y ECG (basal a los 40 o más años, repetir anualmente) • Se deben valorar los hipoglucemiantes orales, como las sulfonilureas, si la glucemia en ayunas no disminuye o aumenta, y si la diabetes es de menos de 10 años, no tiene patología hepática grave o enfermedad renal, y no está embarazada o alérgica a sulfas • Durante el tratamiento con hipoglucemiantes, comprobar la HgA1c cada 3 meses y, al menos, dos veces al año si está estable • Si la hemoglobina HgA1c es < 7% o la glucosa posprandial es < 200 mg/dl, suprimir los hipoglucemiantes, dejar sólo con dieta y hacer seguimiento cada 3 meses • Si la glucemia en ayunas habitualmente es > 200 mg/dl o la HgA1c es más del 10%, valorar el inicio de la administración de insulina y enviar a la paciente a un internista • Administrar la vacuna de la gripe anualmente y la del neumococo cada 6 años ADA, American Diabetic Association; HgA1c, hemoglobina A1c; ECG, electrocardiograma. Adaptado de The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2000;23:S4-S42. • Iniciar una dieta reductora de la ADA (50% de HDC, 30% de grasas, 20% de proteínas, alta en fibra) con tres comidas al día • Mantener el peso ideal o, si es obeso, reducir peso un 5 a un 15% en 3 meses • Cambiar los factores de riesgo (tabaco, ejercicio, ingesta de grasas) • Medir la glucemia en el dedo, diariamente durante 2 meses. Si la GA disminuye, no se necesita ningún otro tratamiento. Si no disminuye o aumenta, se debe considerar iniciar un hipoglucemiante oral ADA, American Diabetic Association; HDC, hidratos de carbono; GA, glucemia en ayunas. Adaptado de The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2000;23:S4-S42. HGO Nombre comercial (EE.UU.) Dosis Duración de la acción (h) Gliburida Glucotrol 2,5-20 mg dosis variable 10-24 2,5-20 mg una vez al día 24 12-24 Glipizida liberación mantenida Glucotrol XL Glimepirida Amaryl 1-8 mg una vez al día o fraccionado Metformina Glucophage 500 mg-2,5 g divididos en dos o tres dosis 6-12 Pioglitazona Actos 15-45 mg una vez al día 24 Rosiglitazona Avandia 4-8 mg una vez al día o fraccionado 24 Nateglinida Starlix 60-120 mg antes de las comidas 2-4 Repaglinida Prandin 0,5-4 mg antes de las comidas 2-4 Acarbosa Precose 25-100 mg antes de las comidas 2-4 HGO, hipoglucemiante oral. Volver al principio Enfermedades del tiroides La patología tiroidea es más frecuente en las mujeres y en algunas familias, aunque no se conoce la tasa exacta de herencia ( 58 ). En la población geriátrica, la incidencia puede ser tan alta como un 5% ( 59 ). Desafortunadamente, el diagnóstico de laboratorio de la patología tiroidea puede ser difícil debido a estados hormonales alterados, como la gestación o las hormonas exógenas. Las hormonas tiroideas actúan en los tejidos diana uniéndose a los receptores nucleares, e inducen cambios en la expresión génica ( 60 ). La conversión extratiroidea de la tiroxina (T 4 ) en triyodotironina (T 3 ) tiene lugar en los tejidos diana. La T 3 se une a su receptor nuclear con mayor afinidad que la T 4 , lo que hace que la T 3 sea biológicamente más activa. La hormona estimulante del tiroides (TSH) y la hormona hipotalámica liberadora de tirotropina (TRH) regulan la producción hormonal y el crecimiento del tiroides mediante una fisiología de retroalimentación. Las inmunoglobulinas estimulantes del tiroides (TSI), antes conocidas como factor estimulante del tiroides de acción prolongada (LATS), se unen al receptor de la TSH, lo que provoca el hipertiroidismo de la enfermedad de Graves. Más del 99% de la T 4 y T 3 circulante está unida a las proteínas plasmáticas, predominantemente a la globulina transportadora de tiroxina (TBG) y el 1% restante circula libre. Los niveles de hormonas tiroideas libres permanecen constantes a pesar de alteraciones fisiológicas o farmacológicas. La hormona tiroidea activa permanece constante, independientemente de los niveles de proteína sérica totales. En mujeres sanas, la transición de la pubertad a la menopausia no altera las concentraciones de hormona tiroidea libre. El exceso de fuentes de estrógenos, endógeno o exógeno, aumenta las concentraciones plasmáticas de TBG mediante la disminución del aclaramiento hepático. Los andrógenos (especialmente la testosterona) y los corticosteroides tienen el efecto opuesto, aumentando el aclaramiento hepático de TBG. En mujeres que reciben estrógenos exógenos, los test de función tiroidea pueden ser engañosos debido a la alteración de sus características de unión. En sujetos eutiroideos, la elevación de las concentraciones de hormona tiroidea puede ser debida a tres mecanismos: a) aumento de la unión a proteínas debido a alteraciones en la albúmina o en los estrógenos; b) disminución de la conversión periférica de T 4 en T 3 , o c) resistencia tisular congénita a las hormonas tiroideas, que es rara. La terapia hormonal sustitutiva y la gestación alteran las pruebas de laboratorio y complican la interpretación de los estudios de la función tiroidea. La mayoría de los laboratorios corrigen matemáticamente las alteraciones fisiológicas ofreciendo los niveles de T 4 libres. Si surgen dudas, se debe consultar al analista clínico. Hipotiroidismo El hipotiroidismo manifiesto ocurre en el 2% de las mujeres y, al menos, un 5% adicional desarrolla un hipotiroidismo subclínico. Esto es especialmente verdad en las ancianas, en las que muchos signos y síntomas son sutiles. La causa principal del hipotiroidismo es la tiroiditis autoinmunitaria (tiroiditis de Hashimoto). La predisposición familiar se observa en muchos casos, pero se desconoce el desencadenante genético o ambiental específico. La incidencia de tiroiditis autoinmunitaria aumenta con la edad, y afecta hasta al 15% de las mujeres mayores de 65 años. Muchas mujeres tienen hipotiroidismo subclínico, que se define como la elevación de la TSH sérica con valores normales de T 4 libre. No está claro si el tratamiento del hipotiroidismo subclínico mejorará la calidad de vida en pacientes que, por lo demás, están sanas ( 61 ). La tiroiditis autoinmunitaria puede asociarse con otras patologías endocrinas (p. ej., diabetes tipo 1, fracaso ovárico primario, insuficiencia suprarrenal e hipoparatiroidismo) y no endocrinas (p. ej., vitíligo y anemia perniciosa) ( 62 ). Por lo tanto, cuando hay una enfermedad autoinmunitaria, debe haber un alto grado de sospecha de patología tiroidea concurrente. Las causas iatrógenas del hipotiroidismo son la escisión quirúrgica, o el tratamiento con yodo radiactivo del hipertiroidismo o del cáncer de tiroides. Hace 45 años se utilizaban radiaciones para el tratamiento del acné y otras patologías dermatológicas, y las pacientes que recibieron este tratamiento tienen un riesgo aumentado de cáncer de tiroides y requieren vigilancia estrecha. Rara vez ocurre un hipotiroidismo secundario a patología hipotalámica o hipofisaria con deficiencia de TSH o TRH, pero debe considerarse si los síntomas aparecen después de algún procedimiento neuroquirúrgico. Características clínicas Las manifestaciones del hipotiroidismo incluyen un amplio abanico de signos y síntomas: fatiga, aletargamiento, intolerancia al frío, pesadillas, piel seca, pérdida de pelo, estreñimiento, depósito de carotenos periorbitarios (provocando coloración amarillenta), síndrome del túnel carpiano, ganancia de peso (normalmente menor de 5-10 kg), depresión, irritabilidad y alteraciones de la memoria. Son frecuentes las alteraciones menstruales, bien como menorragia o como amenorrea. Puede aparecer infertilidad debida a la anovulación, pero las hormonas tiroideas exógenas no son útiles para la anovulación en mujeres eutiroideas. Se desaconseja el tratamiento empírico con extractos de tiroides, cuyo uso era frecuente hace bastantes años. El hipotiroidismo no es una causa de síndrome premenstrual (SPM), pero el empeoramiento de éste puede ser una manifestación sutil del hipotiroidismo ( 63 ). El hipotiroidismo puede provocar pubertad precoz o retrasarla. La hiperprolactinemia y la galactorrea son manifestaciones poco comunes del hipotiroidismo; sin embargo, se debe considerar el estudio de la función tiroidea. Se deben estudiar los niveles de TSH en mujeres con amenorrea, galactorrea e hiperprolactinemia para diferenciar un hipotiroidismo primario de un adenoma secretor de prolactina. Diagnóstico La sospecha de hipotiroidismo siempre debe confirmarse con pruebas de laboratorio. El hipotiroidismo primario se caracteriza por la combinación de niveles elevados de TSH con T 4 libre baja. La tiroiditis autoinmunitaria puede confirmarse por la presencia de anticuerpos antiperoxidasa tiroidea (antes llamados antimicrosomales) en suero. Aunque es raro, el hipotiroidismo central se reconoce por la presencia de niveles séricos de T 4 libre bajos o casi normales, con una concentración de TSH baja o inapropiada. Tratamiento El tratamiento de elección del hipotiroidismo es la L-tiroxina (T 4 ) sintética, y está disponible contiroxinagenérica. El mecanismo de acción es la conversión periférica de T 4 en T 3 en los tejidos periféricos. La levotiroxina debe tomarse con el estómago vacío. La absorción puede ser pobre cuando se toma junto con hidróxido de aluminio (común en los antiácidos), colestiramina, sulfato ferroso o comidas grasas. Las necesidades comunes de T 4 están relacionadas con el peso (aproximadamente, 1,6 μg/kg), siendo menor en las ancianas. Las dosis normales son de 0,1 a 0,15 mg pero se deben ajustar para mantener los niveles de TSH en el rango normal. Los niveles de TSH se deben medir cada 6 semanas si se modifican la dosis o el preparado comercial. Al principio de la década de 1980, muchos clínicos pensaban que aumentar la T 4 a niveles moderadamente elevados favorecería la conversión de T 4 en T 3 . Los datos posteriores han demostrado que el aumento, incluso moderado, de T 4 se asociaba con una pérdida de hueso cortical y fibrilación auricular, especialmente en mujeres mayores ( 64 ). En pacientes mayores o en quienes se sospecha o conoce patología coronaria, se debe empezar con una dosis inicial de T 4 baja (0,025 mg). El inicio brusco puede empeorar la angina y, en algunos casos, inducir un infarto de miocardio. Hipertiroidismo El hipertiroidismo afecta al 2% de las mujeres durante su vida, sobre todo en la edad reproductora. La enfermedad de Graves es la patología más común, asociada con la inflamación periorbitaria que provoca el clásico exoftalmos asociado a la enfermedad, y con una dermopatía característica, el mixedema pretibial. La etiología de la enfermedad de Graves en mujeres genéticamente predispuestas se desconoce. Las neoplasias tiroideas benignas con función autónoma constituyen una causa menos frecuente de hipertiroidismo y suelen ser adenomas tóxicos y bocio multinodular tóxico. La tirotoxicosis transitoria puede ser el resultado de la liberación, de forma descontrolada, de hormonas tiroideas de la glándula en la tiroiditis posparto (silente o linfocítica) y en la tiroiditis subaguda (dolorosa). Otras causas más raras de hiperactividad tiroidea son el coriocarcinoma secretor de hCG, el adenoma hipofisario secretor de TSH, y el struma ovarii. En pacientes con trastornos de la alimentación se debe considerar la sobredosificación indebida o prescrita. Características clínicas Los síntomas de la tirotoxicosis son astenia, diarrea, intolerancia al calor, palpitaciones, disnea, nerviosismo y pérdida de peso. En pacientes jóvenes puede haber una ganancia de peso paradójica por aumento del apetito. La tirotoxicosis puede provocar vómitos en la mujer gestante, que pueden confundirse con hiperemesis gravídica ( 65 ). Los signos clásicos descritos son taquicardia, retracción palpebral, temblor, debilidad muscular proximal y piel caliente y húmeda. Las alteraciones físicas más llamativas son oftalmológicas e incluyen la retracción palpebral, el edema periorbitario y la proptosis. Sin embargo, estos hechos ocurren en menos de un tercio de las mujeres. En ancianas, los síntomas, con frecuencia, son más sutiles, debutando como una pérdida de peso no explicada, fibrilación auricular o un nuevo episodio de angina de pecho ( 66 ). Las alteraciones menstruales van desde las reglas regulares, a flujo escaso, hasta ciclos anovulatorios con infertilidad asociada. El bocio es frecuente en la mayoría de las mujeres jóvenes con enfermedad de Graves, pero puede no estar presente en mujeres mayores. El bocio tóxico multinodular se asocia con un engrosamiento heterogéneo de la glándula, mientras que en la tiroiditis subaguda la glándula es dolorosa, dura y aumentada de tamaño. Diagnóstico La mayoría de las pacientes con tirotoxicosis tienen niveles elevados de T 4 y T 3 libre (medidos por radioinmunoanálisis). En la tirotoxicosis, las concentraciones séricas de TSH son prácticamente indetectables, incluso con análisis muy sensibles (que se miden en 0,1 unidades). La sensibilidad de la medición de la TSH puede ayudar al diagnóstico del hipertiroidismo. Las imágenes de captación de yodo son útiles para el diagnóstico diferencial del hipertiroidismo establecido. Las imágenes con una captación homogénea del yodo radiactivo son sugestivas de enfermedad de Graves, mientras que la captación heterogénea del trazador sugiere el diagnóstico de bocio tóxico multinodular. Por el contrario, la tiroiditis y la tirotoxicosis inducida por medicación causan una disminución de la concentración glandular del isótopo. Tratamiento Los fármacos antitiroideos, como elpropiltiouracilo(PTU50-300 mg cada 6-8 h) o elmetimazol(10-30 mg al día) se utilizan para el tratamiento inicial. Después de conseguir el control metabólico, el tratamiento definitivo se obtiene con la ablación tiroidea con radioyodo, que provocará un hipotiroidismo permanente. Ambos fármacos antitiroideos bloquean la biosíntesis de la hormona tiroidea y pueden tener otros efectos inmunosupresores adicionales sobre la glándula. La diferencia principal de la medicación oral es que el PTU inhibe parcialmente la conversión extratiroidea de T 4 a T 3 , mientras que el metimazol no. Sin embargo, el metimazol tiene una vida media más larga y permite una dosificación diaria, lo que favorecerá el cumplimiento. El eutiroidismo se reestablece entre las 3 y las 10 semanas, y el tratamiento con antitiroideos orales se continúa durante 6 a 24 meses, a no ser que se realice la ablación con radioyodo o quirúrgica. La cirugía se está volviendo menos popular por su invasividad y por la escisión inadvertida de las paratiroides, que condenaría a la toma de calcio de por vida. La tasa de recurrencia con los fármacos antitiroideos es de un 50% a lo largo de la vida. Cuando se utiliza el tratamiento médico, son importantes las revisiones de por vida debido a la alta tasa de recurrencia. Ambos fármacos tienen efectos secundarios menores poco frecuentes (5%), que son fiebre, erupciones o artralgias. La toxicidad importante (p. ej., hepatitis, vasculitis y agranulocitosis) aparece en menos del 1%. La agranulocitosis no puede predecirse mediante hemogramas periódicos, por lo tanto, las pacientes con dolor de garganta o fiebre deben dejar la medicación y ponerse en contacto de inmediato con su médico. El tratamiento con yodo-131 aporta una curación permanente del hipertiroidismo en el 90% de las pacientes. El principal inconveniente de este tratamiento es la alta tasa de hipotiroidismo postablación, que ocurre en, al menos, el 50% de las pacientes inmediatamente después del tratamiento, con un número adicional de casos que aparecen con una tasa del 2 al 3% anual. Basándonos en el supuesto de que aparecerá el hipotiroidismo, las pacientes deberán tomar hormonas tiroideas de por vida. Los fármacos betabloqueantes, como el propranolol o el atenolol, son útiles como terapia adyuvante para el control de los síntomas simpáticos, como la taquicardia ( 67 ). Otro beneficio añadido de los betabloqueantes es el bloqueo de la conversión periférica de T 4 a T 3 . En los raros casos de tormenta tiroidea, se debe administrar inmediatamente PTU, betabloqueantes, glucocorticoides, y dosis altas de yodo (yoduro sódico intravenoso), y es recomendable el ingreso en cuidados intensivos. Nódulos tiroideos y cáncer Los nódulos tiroideos son frecuentes, y se encuentran en la exploración física en un 5% de las pacientes. Con ecografía, los nódulos se pueden demostrar, aproximadamente, en un 50% de las personas de 60 años. La gran mayoría de los nódulos son asintomáticos y benignos cuando se diagnostican, sin embargo, se debe descartar el hipertiroidismo y el cáncer ( 68 ). Se recomienda la punciónaspiración con aguja fina ecoguiada cuando existan los siguientes factores: antecedentes de radiación en el cuello o tórax superior, antecedentes de cáncer de tiroides, datos ecográficos sugestivos de malignidad o nódulos mayores de 1,5 cm de diámetro ( 69 ). Se debe estudiar la función tiroidea antes de la punción y, si los resultados son anormales, hay que tratar la causa subyacente. Debido a que la mayoría de los nódulos son “fríos”, es más coste-efectivo obtener una muestra de tejido que realizar una gammagrafía. La biopsia es satisfactoria y da el diagnóstico en el 95% de los casos; sin embargo, en el 5% de las pacientes en las que no se obtiene un diagnóstico, será necesaria una biopsia quirúrgica. Sólo el 20% de las biopsias quirúrgicas de los «aspirados no concluyentes», serán malignas ( 70 ). Las lesiones diagnosticadas como malignas en la biopsia deben tratarse quirúrgicamente, y las benignas, palparse cada 6-12 meses. No se recomienda el tratamiento supresor con tiroxina en los nódulos benignos ( 69 ). La neoplasia más frecuente es el carcinoma papilar de tiroides, que se encuentra en el 75% de los casos. Las pacientes menores de 50 años, con un tumor primario de menos de 4 cm al inicio, incluso con metástasis en los ganglios cervicales, normalmente se curan. En ancianas, los tumores anaplásicos progresan más rápidamente, a pesar del tratamiento, y tienen un peor pronóstico. Volver al principio Bibliografía 1. Evans FO, Sydnor JB, Moore WEC, et al. Sinusitis of maxillary antrum. N Engl J Med 1975; 293:735-739. Citado aquí 2. Slavin RG. Sinopulmonary relationships. Am J Otolaryngol 1994;15:18-25. Citado aquí 3. Mabry RL. Allergic rhinosinusitis. In: Bailey BJ, ed. Head and Neck Surgery Otolaryngology. Philadelphia, PA: JB Lippincott, 1993:290-301. Citado aquí 4. 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Los dos dispositivos intrauterinos (DIU) disponibles en Estados Unidos son elT380Adecobrey la T delevonorgestrel, son igual de efectivos que la ligadura tubárica, y tienen el mismo riesgo de infección pélvica que en la población general. Los anticonceptivos orales, que combinan estrógenos y progestágenos, los parches y el anillo vaginal, proporcionan una anticoncepción excelente cuando se usan correctamente, y todos aumentan el riesgo de trombosis venosa y tromboembolismo. Las combinaciones actuales de estrógenos y progestágenos no aumentan el riesgo de infarto en mujeres no fumadoras menores de 35 años sin otros factores de riesgo cardiovasculares. Los anticonceptivos orales no aumentan el riesgo de cáncer de mama. El uso de inyecciones de sólo progestágenos e implantes hormonales produce una muy baja tasa de gestación, sin los riesgos de trombosis asociados a los estrógenos. Los anticonceptivos hormonales proporcionan unos amplios beneficios sanitarios, tanto anticonceptivos como no anticonceptivos, incluyendo la reducción del riesgo de cáncer de ovario y de endometrio. Ellevonorgestrel 1,5 mges el método más efectivo de anticoncepción de emergencia. Su eficacia es mayor durante las primeras 24 h tras la relación sexual, pero sigue siendo elevada hasta los 5 días. La anticoncepción de emergencia con el DIUT380Adecobrees muy efectiva hasta 7 días después de la relación sexual. Se consigue una anticoncepción segura y a largo plazo mediante laparoscopia y electrocauterización en tres sitios adyacentes de cada trompa, o con los anillos de Silastic o con elclip de Filshie. La inserción histeroscópica del métodoEssure®proporciona una esterilización para la mujer altamente efectiva sin el uso de anestesia general ni de incisiones abdominales. La vasectomía proporciona una esterilización para el hombre altamente efectiva de bajo coste, y no se asocia con patología cardíaca ni con cáncer de próstata. La mortalidad por aborto cayó rápidamente tras su legalización. Actualmente, la tasa de mortalidad general es de menos de 1 por 100.000, bastante menor que la tasa de mortalidad materna. El riesgo de mortalidad por aborto aumenta con la edad gestacional desde 0,1 por 100.000 a las 8 semanas o menos, pero incluso entre las semanas 16 y 20, el aborto es más seguro que continuar la gestación. La historia de la anticoncepción es larga, desde tiempos remotos; sin embargo, en la sociedad moderna, el control voluntario de la fertilidad es incluso más importante ( 1 ). La mujer actual no desea más de uno o dos hijos, por lo que se pasa la mayoría de su vida reproductiva intentando evitar el embarazo. El control efectivo de la reproducción es esencial para que una mujer sea capaz de llevar a cabo sus metas personales. Desde una perspectiva más amplia, el rápido crecimiento de la población humana amenaza la supervivencia de todos. A la velocidad actual, la población mundial se doblará en 54 años y la de muchos de los países más pobres del mundo lo hará en 20 años ( 2 ) ( fig. 10-1 ). Tanto para el individuo, como para el planeta, la salud reproductiva requiere un uso cuidadoso de los medios para prevenir el embarazo y las enfermedades de transmisión sexual (ETS) ( 3 ). Figura 10-1 Tiempo de duplicación en diferentes tasas de crecimiento poblacional de países representativos y curva mundial de crecimiento de población. (De Hatcher RA, Trussell J, Stewart F, et al. Contraceptive technology. 18th ed. Nueva York, NY: Ardent Media, 2004:764, con permiso.) Herramientas de imágenes Desde la pubertad hasta la menopausia, las mujeres están preocupadas tanto por tener hijos como por evitarlo: las únicas opciones son la abstinencia sexual, la anticoncepción o el embarazo. En la tabla 10-1 se muestran las elecciones contraceptivas elegidas por las mujeres de Estados Unidos cuando se realizó la encuesta nacional sobre fertilidad dirigida por el gobierno, sobre una gran muestra nacional ( 4 ). La primera elección fueron los anticonceptivos orales, usados por un 18,9% de las mujeres de 15 a 44 años. La anticoncepción femenina definitiva fue la segunda opción, usada por el 16,7%. Sin embargo, añadiendo el 5,7% de las parejas que confiaban en la anticoncepción masculina definitiva, el 22,4% de las parejas dependían de la anticoncepción definitiva, convirtiéndose ésta en la primera opción anticonceptiva. Los preservativos fueron la tercera opción, usados por el 11,1%. Con la edad disminuye el uso de anticonceptivos orales y aumenta la tasa de anticoncepción definitiva. Como resultado, el 41% de las mujeres menores de 35 a 39 años y el 50 % de las mujeres entre 40 y 44 años se someten a un método de anticoncepción femenina definitivo. Alrededor de un 10% de las mujeres utilizan más de un método anticonceptivo. Los preservativos son el segundo método más frecuente. Aunque el uso de la anticoncepción es alto, una proporción significativa de las parejas sexualmente activas (7,4 %) no la utilizan y, cada año, dos de cada 100 mujeres entre 15 y 44 años se realizan un aborto ( 4 , 5 ). El aborto es un indicador obvio de los embarazos no planificados. Las tasas de aborto por grupos de edad indican que el uso de éste es mayor en las mujeres más jóvenes y mínimo en aquellas al final de su tercera década y principio de la cuarta ( fig. 10-2 ). Su uso aumenta con la edad de la mujer. Las mujeres jóvenes es más probable que sufran un embarazo no planificado debido a que son más fértiles que las mujeres mayores y a que es más probable que tengan relaciones sexuales sin protección. En la figura 10-3 se muestra el efecto de la edad sobre la tasa de gestación con diferentes métodos anticonceptivos. Eficacia Los factores que afectan a la posibilidad de embarazo son la fecundidad de ambos miembros de la pareja, el momento de las relaciones relativo al de la ovulación, el método anticonceptivo usado, la efectividad intrínseca del anticonceptivo y el uso correcto de éste. Es imposible establecer la efectividad de un método anticonceptivo sin tener en cuenta todos los factores. La mejor manera de valorar la efectividad es la evaluación a largo plazo de un grupo de mujeres sexualmente activas que usen un método en concreto durante un período de tiempo determinado y observar la frecuencia de la gestación. La tasa de gestación por 100 mujeres por año se puede calcular utilizando el índice de Pearl (dividiendo el número de gestaciones por el número total de meses de todas las parejas, y multiplicando el cociente por 1.200). Con la mayoría de los métodos, las tasas de gestación disminuyen con el tiempo, según se embarazan las parejas más fértiles y menos cuidadosas, y son retiradas de los cálculos. Con el análisis mediante tablas de vida se obtiene una información más precisa. Este método calcula la probabilidad de embarazo en los meses sucesivos, y se añaden a un intervalo dado. Se cuentan los problemas relacionados con cada embarazo: aquellos que ocurren en todas las parejas, o aquellos en los que los investigadores creen que el método se ha usado correctamente. Debido a esta complejidad, las tasas de gestación de los distintos métodos se calculan mejor aportando dos tasas distintas, provenientes de múltiples estudios (p. ej., la menor tasa), además de la tasa habitual, como se muestra en la tabla 10-2 . 1982 Todas 1995 2002 54.099.000 60.201.000 61.561.000 % que usa anticoncepción 55,7 64,2 61,9 Esterilización femenina 12,9 17,8 16,7 Esterilización masculina 6,1 7,0 5,7 Píldora 15,6 17,3 18,9 Implante, Lunelle® o parches ND 0,9 0,8 Inyectable de 3 meses (DepoProgevera) ND 1,9 3,3 Dispositivo intrauterino 4,0 0,5 1,3 Preservativo 6,7 13,1 11,1 Abstinencia periódica: ritmo 1,8 1,3 0,7 Abstinencia periódica: planificación familiar natural 0,3 0,2 0,2 Paso atrás 1,1 2,0 2,5 Otros métodos a a Otros 2,7 1,1 0,6 métodos incluyen la esponja Today, el capuchón cervical y el condón femenino. Fuente: Mosher WD, Martinez GM, Chandra A, et al. Uses of contraception and use of family planning services in the United States: 1982-2002. Adv Data 2004;350:17. Figura 10-2 Índices de aborto por grupos de edad (Estados Unidos, 1973-2001). Índice de abortos inducidos por 1.000 nacidos vivos. (De Strauss LT, Herndon J, Chang J, et al. Abortion surveillance, United States 2001. MMWR Surveill Summ 2004;53[SS-9]:11.) Herramientas de imágenes Seguridad Algunos métodos anticonceptivos llevan asociados riesgos para la salud. En la tabla 10-3 se muestran las áreas de mayor preocupación. Todos los métodos son más seguros que la alternativa (embarazo con nacimiento), con la posible excepción de los anticonceptivos orales (ACO) en mujeres fumadoras mayores de 35 años ( 6 ). La mayoría de los métodos,además de contracepción, ofrecen efectos beneficiosos para la salud. Los anticonceptivos orales disminuyen el riesgo de cáncer de ovario y de endometrio, y de embarazo ectópico. Los métodos de barrera ofrecen protección contra las ETS, el cáncer de cuello del útero y la infertilidad tubárica. Figura 10-3 Porcentaje de mujeres que sufren embarazos accidentales, en los primeros 2 años de uso, según el método, combinando la National Survey of Family Growth de 1988 y 1995. (De Ranjit N, Bankole A, Forrest JD, et al. Contraception failure in the first two years of use: differences across socioeconomic subgroups. Fam Plann Perspect 2001;33:25 [Tabla 6], con permiso.) Herramientas de imágenes Coste Algunos métodos, como los DIU y los implantes subdérmicos, requieren una inversión inicial alta, pero proporcionan una protección prolongada, con bajo coste anual. En la tabla 10-4 se muestra un análisis complejo de costes, basado en el coste del método, frente al coste del embarazo si el método falla. La esterilización y los métodos de larga duración son, a la larga, los menos caros ( 7 ). Volver al principio Métodos no hormonales Coitus interruptus Elcoitus interruptusconsiste en la retirada del pene fuera de la vagina antes de la eyaculación. Este método, además del aborto y del matrimonio de urgencia, se cree que eran los responsables de la mayor parte de la disminución de la fertilidad en la Europa preindustrial ( 8 ). El coitus interruptus sigue siendo un método de control de la natalidad en muchos países. Se estima que 85 millones de parejas lo usan en todo el mundo, aunque hay pocos estudios serios actualizados. Este método tiene ventajas obvias: disponibilidad inmediata y sin coste. El pene tiene que retirarse completamente de la vagina y de los genitales externos. Hay gestaciones causadas por la eyaculación en los genitales externos femeninos, sin penetración. Se ha observado que el coitus interruptus reduce la transmisión del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en parejas mutuamente monógamas ( 9 ). Teóricamente, se podría esperar alguna reducción de otras ETS, pero este hecho no parece que haya sido estudiado. Se estima que la eficacia oscila entre 4 gestaciones cada 100 mujeres, en el primer año, con un uso perfecto, hasta 27 por 100 con el uso habitual ( tabla 10-2 ). Mujeres que sufren un embarazo accidental en el primer año de uso % Método Uso típico Mujeres que siguen utilizándolo al año (%) Uso perfecto Sin método 85 85 Espermicidas 29 18 Abstinencia periódica 25 42 67 Calendario 9 Método de la ovulación 3 Temperatura y síntomas 2 Postovulación 1 27 4 43 Multíparas 32 26 46 Nulíparas 16 9 57 Multíparas 32 20 46 Nulíparas 16 9 57 16 6 57 Paso atrás Capuchón Esponja Diafragma Preservativo Femenino 21 5 49 Masculino 15 2 53 Píldora combinada y de sólo progestágeno 8 0,3 68 Parche (Evra®) 8 0,3 68 NuvaRing® 8 0,3 68 T 380A de cobre 0,8 0,6 78 Mirena® (T de levonorgestrel) 0,1 0,1 81 DepoProgevera 3 0,3 70 Lunelle 3 0,05 56 Norplant®a y Norplant® II 0,05 0,05 84 Esterilización femenina 0,5 0,5 100 Esterilización masculina 0,15 0,10 100 Dispositivos intrauterinos a Tasa acumulada de embarazo por tubo flexible, dividida por 5. De Hatcher RA, Trussell J, Stewart F, et al. Contraceptive technology. 18. a ed. New York, NY: Ardent Media, 2004:226, con permiso. Método Ventajas Desventajas Riesgos Beneficios no anticonceptivos Coitus interruptus Disponible, gratis Depende del control del hombre Embarazo Riesgo disminuid deVIH Lactancia Disponible, gratis Duración del efecto poco fiable Embarazo Disminuye cáncer de mama Metodología compleja; motivación esencial Embarazo Ninguno Motivación esencial; de un solo uso; depende del hombre Embarazo Demostrado que disminuye las ETS y el cáncer de cuello del útero Abstinencia periódica Disponible, gratis Preservativos Disponible, no necesita receta Espermicidas y esponja Disponible, no necesita receta Diafragma/capuchón No hormonal De un solo uso Embarazo Ninguno De un solo uso; requiere selección de talla Embarazo, cistitis Demostrado que disminuye las ETS y el cáncer de cuello del útero DIU ParaGard Alta eficacia durante 10 Coste inicial; especialista años, no relacionado con para colocación; dolor y el coito sangrado DIU Mirena® Alta eficacia durante 5 Coste inicial; especialista Riesgo inicial moderado Disminuye sangrado; puede años, no relacionado con para colocación; amenorrea de EIP y aborto séptico usarse para menorragia el coito en algunas Anticonceptivos orales Parche Evra® Alta eficacia NuvaRing® DMPA Motivación de toma diaria; coste Requiere inyección; patrón Alta eficacia, comodidad de sangrado Riesgo inicial moderado Ninguno de EIP y aborto séptico Trombosis; riesgo elevado de IAM e ictus en fumadoras Muchos beneficios (v. texto) Probablemente ninguno Muchos (v. texto) Osteopenia aumento de peso Lunelle® Alta eficacia, comodidad Inyección mensual Probablemente los mismos que los orales Probablemente los mismos que los orales Implantes Inserción y retirada Alta eficacia, comodidad quirúrgicas; coste inicial; patrón de sangrado Quistes funcionales Desconocido Anticoncepción de emergencia Levonorgestrel Eficacia moderada Ninguno Desconocido Uso frecuente altera las reglas VIH, virus de la inmunodeficiencia humana; DIU, dispositivo intrauterino; EIP, enfermedad inflamatoria pélvica; IAM, infarto de miocardio; DMPA, acetato de medroxiprogesterona depot. Lactancia La lactancia puede usarse como método anticonceptivo y su efectividad depende de variables individuales. Para la anticoncepción durante la lactancia se debe tener en cuenta las necesidades de la mujer, así como la necesidad de continuar con la lactancia. Coste ($) Coste múltiple ($)a Vasectomía 55 1,0 Ligadura tubárica 118 2,14 Método Dispositivo intrauterino 150 2,71 Norplant® 202 3,66 Acetato de medroxiprogesterona depot 396 7,19 Anticonceptivos orales 456 8,27 Preservativos 776 14,08 1,147 20,81 Diafragma a La cantidad mostrada que se gastaría en el método, por cada dólar gastado en vasectomía. De Ashraf T, Arnold SB, Maxfield M. Cost effectiveness of levonorgestrel subdermal implants: comparison with other contraceptive methods available in the United States. J Reprod Med 1994;39:791-798, con permiso. Amenorrea de la lactancia La ovulación se suprime durante la lactancia. La succión del bebé eleva los niveles de prolactina y reduce la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) del hipotálamo, reduciendo la liberación de hormona luteinizante (LH) y, por lo tanto, inhibiendo la maduración folicular ( 10 ). La duración de esta supresión es variable, y está influenciada por la frecuencia y la duración de la lactancia, el espacio de tiempo desde el nacimiento y, probablemente, por el estado nutricional de la madre. Incluso continuando la lactancia, al final puede reiniciarse la ovulación, pero es poco probable que ocurra antes de los 6 meses, sobre todo si la mujer está amenorreica y la lactancia es completa, sin otra alimentación al bebé ( 11 ). Para una fiabilidad anticonceptiva máxima, los intervalos entre las tomas no deben ser mayores de 4 h, durante el día, y de 6 h, por la noche, y los complementos de alimentación no deben sobrepasar el 5 al 10% del total ( 12 ). Se han comunicado tasas de gestación del 0,45 al 2,45% en las parejas que sólo utilizan este método ( 13 ). Para prevenir la gestación, se debe utilizar otro método anticonceptivo a partir de los 6 meses del nacimiento, o antes si reaparece la menstruación. La lactancia reduce el riesgo a lo largo de la vida de cáncer de mama. En un estudio muy grande realizado en Corea, de 13 a 24 meses de lactancia reducían el riesgo de cáncer de mama en un 30%, y había una tendencia clara a la reducción del riesgo de cáncer de mama según aumentaba la duración de la lactancia ( 14 ). Anticoncepción durante la lactancia El uso de ACO combinados generalmente no está indicado durante la lactancia porque reducen la cantidad y la calidad de la leche. Los ACO combinados pueden usarse después de las 6 semanas, una vez que se ha establecido la producción láctea. Los ACO, los implantes y las inyecciones de sólo progestágenos no afectan a la cantidad ni a la calidad de la leche ( 12 ). Las indicaciones de la Food and Drug Administration (FDA) y las guías del American College of Obstetricians and Gynecologists sugieren que los ACO de sólo progestágenos pueden iniciarse a los 2-3 días posparto, mientras que las inyecciones o los implantes de acetato de medroxiprogesterona depot se pueden empezar a las 6 semanas. Estas recomendaciones no se basan en ningún efecto secundario observado previamente ( 12 ), y muchos programas de planificación inician la anticoncepción con inyectables de gestágenos en el momento del alta hospitalaria. Los métodos de barrera, los espermicidas y el DIU T380A de cobre también son buenas opciones durante la lactancia. Debido a que los implantes de levonorgestrel no tienen efectos adversos sobre la lactancia, tampoco deben esperarse éstos con el DIU T de levonorgestrel puesto que libera el levonorgestrel con menores niveles sanguíneos que los implantes. Conocimiento de los días fértiles La abstinencia periódica, también llamada “anticoncepción natural” o “conocimiento de los días fértiles” requiere evitar las relaciones sexuales durante el período fértil, cercano a la ovulación. Se utilizan varios métodos: el del calendario, el del moco (método de Billings o de la ovulación) y el de la temperatura y los síntomas, que es una combinación de los dos primeros. Con el método del moco cervical, la mujer intenta predecir sus días fértiles valorando el moco cervical con sus dedos. Bajo la influencia estrogénica, el moco aumenta en cantidad y se vuelve progresivamente más elástico y resbaladizo hasta que se alcanza el pico. Entonces, el moco se vuelve más escaso y seco por la influencia de la progesterona, hasta la aparición de la siguiente menstruación. Las relaciones sexuales se permiten durante los “días secos” inmediatamente después de la menstruación, hasta que se detecta el moco cervical. Por lo tanto, la pareja tiene que ser abstinente hasta el cuarto día después del día “pico”. En el método de la temperatura y los síntomas, el primer día de abstinencia se predice bien con el calendario (restando 21 de la duración del ciclo más corto de los 6 meses previos), bien mediante el primer día que se detecta el moco, que siempre aparece antes. El final del período fértil se predice mediante la temperatura corporal basal. La mujer se toma su temperatura cada mañana y reinicia las relaciones 3 días después del cambio térmico, el aumento de la temperatura corporal, que marca la producción de progesterona por el cuerpo lúteo y, por lo tanto, la ovulación. El método postovulatorio es una variación en la cual la pareja tiene relaciones sólo después de detectarse la ovulación. Existe un sistema diseñado para la monitorización hormonal para definir mejor el período fértil, que implica un sistema a pilas con tiras desechables que detecta los niveles urinarios de glucurónido de estrona-3 y LH. Este dispositivo (Persona o Clear Plan Easy Fertility Monitor) puede servir tanto para ayudar a la concepción o como una forma de anticoncepción ( 15 ). Eficacia Los intentos de estudiar la efectividad de conocer los días fértiles, con estudios aleatorizados, han sido frustrantes debido a la alta tasa de abandono de los individuos, a pesar del apoyo y del entrenamiento intensivo. De todas formas, el método de la ovulación lo evaluó la Organización Mundial de la Salud en un estudio realizado en cinco países. Las mujeres que completaron satisfactoriamente el entrenamiento durante tres ciclos, se incluyeron en un estudio de eficacia durante 13 ciclos. Hubo una probabilidad de embarazo de un 3,1% al año, de la pequeña proporción de parejas que utilizaron el método perfectamente, y un 86,4% de probabilidad en el resto ( 16 ). Una revisión de 15 encuestas nacionales en países en vías de desarrollo estimó una tasa bruta de 24 embarazos por 100 a los 12 meses ( 17 ). El sistema de monitorización hormonal personal se ha probado en un estudio con 710 mujeres de tres países. La tasa de gestación fue del 12,1 % durante un intervalo de 13 ciclos. A pesar de los embarazos, la tasa de continuación fue del 78% después de 13 ciclos ( 15 ). Incluso 1 semana de abstinencia alrededor del momento preciso de la ovulación no ofrece garantías frente al embarazo, debido a que el esperma puede sobrevivir de 5 a 7 días en el tracto genital femenino. Además, puede haber ovulación incluso en ausencia de menstruación. Han habido gestaciones después de un solo coito 7 días antes de la ovulación aparente, indicada por la temperatura basal. Las infecciones vaginales pueden aumentar el flujo vaginal, dificultando la detección del moco preovulatorio. Riesgos Los embarazos resultantes de relaciones sexuales lejos de la ovulación acaban, con mayor frecuencia, en abortos, comparadas con las de relaciones a mitad de ciclo ( 18 ). Sin embargo, las malformaciones no son más frecuentes ( 18 ). Preservativos En el siglo XVIII, la aristocracia europea utilizaba preservativos hechos con intestino de animal, pero el uso de preservativos no se extendió hasta la vulcanización de la goma, en 1840 ( 1 ). Los preservativos modernos normalmente están fabricados en goma de látex, aunque todavía están a la venta los realizados de intestino de animales, y éstos son preferidos por algunos que sienten más sensación con ellos. Hasta fechas recientes, en Estados Unidos, los preservativos se realizaban con una pared relativamente gruesa (0,065-0,085 mm) para evitar la rotura. Ahora, están disponibles en Estados Unidos los preservativos japoneses, más delgados, de 0,02 mm ( 2 ). También están disponibles los nuevos preservativos realizados con materiales distintos del látex, como el poliuretano o los elastómeros sintéticos, que son finos, inodoros, transparentes y transmiten el calor corporal. Aunque los condones sin látex se pueden romper más fácilmente que los de látex, un número considerable de participantes en estudios prefieren los primeros y los recomendarían ( 19 ). Son más efectivos los preservativos prelubricados con el espermicidanonoxinol-9, que los que no lo llevan ( 20 ). El riesgo de rotura del preservativo es del 3% ( 21 ) y se relaciona con la fricción. Los lubricantes hidrosolubles pueden reducir el riesgo de rotura. Los derivados del petróleo, como el aceite mineral, deben evitarse, incluso en exposiciones breves, puesto que reducen considerablemente la resistencia de los preservativos ( 22 ). Enfermedades de transmisión sexual Los preservativos de látex y otros métodos de barrera reducen el riesgo de ETS. Con el uso coherente de los métodos de barrera se reducen la gonorrea, el ureaplasma y la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) y sus secuelas (infertilidad tubárica) ( 23 , 24 ). Una comparación entre mujeres infértiles frente a puérperas mostró una reducción de un 40% en la infertilidad con el uso de preservativos o de diafragmas ( 25 ). Las pruebas in vitro mostraron que Chlamydia trachomatis, el virus herpes tipo 2, el VIH y la hepatitis B no traspasaban los preservativos de látex, pero sí los de intestino animal ( 26 ). El seguimiento de las parejas sexuales de sujetos infectados con el VIH demuestra que los preservativos aportan una protección considerable ( 27 ). El uso sistemático del preservativo aporta más protección que el uso no sistemático ( 28 , 29 ). En un estudio, en las parejas que usaban preservativo entre el 0 y el 50% de las ocasiones, tuvieron una tasa de seroconversión de 20,8 por 100 parejas y año, mientras que las que lo usaban el 100% de las ocasiones, la tasa de conversión fue de 2,3 por 100 parejas y año ( 29 ). Elnonoxinol-9no debe usarse con los preservativos para la protección frente al VIH puesto que se ha relacionado con lesiones genitales. Elnonoxinol-9no añade protección a la proporcionada por el preservativo solo ( 29 , 30 ). Los preservativos ofrecen protección contra la neoplasia cervical. En un estudio, el riesgo relativo de displasia grave, entre usuarias de preservativos o diafragmas, fue de 0,4 entre los 5 a 9 años de uso, y sólo de 0,2 cuando los métodos de barrera se usaron durante 10 o más años, una reducción de un 60 a un 80% ( 31 ). Otro estudio comparó a mujeres con cáncer de cuello de útero invasivo frente a controles. El riesgo relativo de cáncer de cuello de útero invasor fue de 0,4 cuando se comparaban las que usaron preservativos o diafragma frente a las que nunca los usaron ( 32 ). Presuntamente, el mecanismo de protección es la disminución de la transmisión del virus del papiloma humano (VPH). La alergia al látex puede llevar a una anafilaxia potencialmente mortal a cualquiera de los miembros de la pareja. Los preservativos sin látex, de poliuretano y Tactylon, se deben ofrecer a parejas con antecedentes que sugieren alergia al látex. Preservativo femenino El preservativo femenino es una bolsa vaginal hecha de poliuretano que se recomienda para la prevención del embarazo y de las ETS, incluyendo el VIH. La rotura es menos frecuente con el preservativo femenino que con el masculino; sin embargo, es más frecuente que aquél se salga, sobre todo para las usuarias inexpertas ( 33 ). La exposición al fluido seminal es un poco más elevada que con el preservativo masculino ( 34 ). Los ensayos iniciales realizados en Estados Unidos mostraron una tasa de embarazo del 15% en 6 meses; sin embargo, los nuevos estudios sugieren que, con el uso correcto, la tasa de embarazo puede ser de sólo un 2,6%; esta tasa es comparable a la del uso correcto del diafragma o del capuchón cervical, los otros métodos de barrera femeninos ( 35 ). Al igual que ocurre con el preservativo masculino, las tasas de fallo disminuyen con el aumento de la experiencia. Los estudios colposcópicos de mujeres que usan el preservativo femenino no muestran signos de lesiones o de cambios en su flora bacteriana ( 36 ). Sin embargo, los ensayos clínicos sugieren que el preservativo femenino tiene menos aceptación tanto para la mujer como para el hombre ( 37 ). Espermicidas vaginales Los espermicidas vaginales actualmente disponibles combinan un espermicida químico, nonoxinol-9 u octoxinol, con una base de crema, gelatina, espuma de aerosol, pastilla de espuma, papel, supositorio o esponja de poliuretano. El nonoxinol-9 es un detergente activo de superficie no iónica que inmoviliza el esperma. En relaciones sexuales en el laboratorio, las espumas de aerosol proporcionan una rápida dispersión en la vagina y ofrecen la mejor protección. Las gelatinas y los supositorios dispersables dan la peor distribución ( 34 ). Los espermicidas que contienen sólononoxinol-9parece que son bastante menos efectivos que los preservativos y los diafragmas para prevenir la gestación. Las mujeres que utilizan con frecuencia espermicidas con nonoxinol-9 tienen mayores tasas de lesiones genitales que las que no los usan. Estas lesiones pueden incrementar el riesgo de ETS y de VIH ( 38 ). En el mismo estudio de parejas serodiscordantes que demostraba que los preservativos eran efectivos para prevenir la transmisión del VIH, se vio que los espermicidas con nonoxinol-9 no eran efectivos ( 29 ). Existe preocupación sobre el posible efecto teratógeno de los espermicidas. Sin embargo, el nonoxinol-9 no se absorbe en la vagina humana ( 36 , 39 ), y varios estudios de gran tamaño no han encontrado mayores riesgos de aborto espontáneo, malformaciones al nacimiento o de bajo peso en las usuarias de espermicidas comparadas con otras mujeres ( 40 , 41 ). El nonoxinol-9 es tóxico para los lactobacilos que colonizan normalmente la vagina. Las mujeres que usan espermicidas con regularidad tienen mayores índices de colonización vaginal por Escherichia coli y pueden estar predispuestas a una bacteriuria por E. coli después de las relaciones ( 42 ). Barreras vaginales Al inicio del siglo XX, en Europa se usaban cuatro tipos de barreras vaginales: el diafragma vaginal, los capuchones cervicales, en cúpula y el de Vimule. Todas estas barreras todavía se fabrican y comercializan en Inglaterra. En Estados Unidos se utilizan los diafragmas vaginales y los capuchones cervicales. Las barreras vaginales son muy efectivas cuando se usan correctamente. Son seguras y, al igual que el preservativo, tienen beneficios no anticonceptivos de protección relativa frente a ETS, infertilidad tubárica y neoplasia cervical. El interés reciente en buscar alternativas al preservativo para la prevención del VIH en áreas de elevada prevalencia ha reavivado el interés por las barreras vaginales ( 43 ). Diafragma El diafragma consiste en un resorte circular recubierto de una fina goma de látex ( fig. 10-4 ). Existen varios tipos de diafragma según el borde del anillo: en espiral, plano o arqueado. Los diafragmas en espiral y arqueados se vuelven ovales cuando se comprimen para su colocación. Los arqueados forman un arco o una media luna cuando se comprimen y son los más fáciles de insertar. El médico debe buscar el tamaño del diafragma adecuado para la paciente e instruirla en la colocación, y verificar, mediante la exploración, que sabe colocárselo correctamente cubriendo el cuello del útero y la porción superiorde la vagina. Siempre se prescribe un espermicida para usar con el diafragma; sin embargo, no está bien estudiado si es necesario. En un pequeño estudio, las usuarias de diafragmas sin espermicida tenían un riesgo de embarazo mayor, aunque no estadísticamente significativo (19,3 por 100 mujeres-año), comparadas con las usuarias de diafragmas con espermicida (12,3 por 100 mujeres-año) ( 44 ). Por el contrario, otro estudio encontró que las mujeres que llevaban el diafragma constantemente, extrayéndolo y sacándolo diariamente y sin usar espermicida, tenían una menor tasa de embarazo que las que lo usaban de forma convencional, con espermicida, y sólo cuando lo necesitaban ( 45 ). La clave para la efectividad del diafragma son el ajuste y uso correctos. Figura 10-4 Diafragma con sello hermético. Herramientas de imágenes Tamaño del diafragma La prueba del tamaño del diafragma se realiza como sigue: 1. Primero se debe realizar una exploración vaginal. Con el índice y el medio en el fórnix posterior, el pulgar de la mano exploradora se debe colocar contra el índice para marcar dónde el índice toca el hueso púbico. La distancia entre la punta del dedo medio y la del pulgar es el diámetro del diafragma que se debe usar en primer lugar. 2. Se coloca un diafragma de prueba, de un grupo de diafragmas, y se comprueba por palpación. El diafragma se debe abrir fácilmente en la vagina y rellenar los fórnices sin presión. Se debe seleccionar el mayor diafragma que encaje sin producir molestias. Para la mayoría de las mujeres está indicado un diafragma de tamaño 65, 70 o 75. 3. La paciente debe intentar colocárselo y debe ser reexaminada para confirmar que la colocación es correcta. En la cavidad de la cúpula se coloca una cucharita de gelatina o crema espermicida hidrosoluble. El diafragma se inserta con la cúpula hacia arriba para que el cuello del útero descanse sobre un reservorio de espermicida. 4. El diafragma se puede colocar varias horas antes de la relación sexual. Si se repite el coito, se debe aplicar más gel espermicida en la vagina sin retirar el diafragma. Éste debe dejarse introducido, al menos, 6 h después del coito para permitir la inmovilización de los espermatozoides. Después se retira, se lava con agua y jabón y se deja secar. Debe guardarse alejado del calor. No debe espolvorearse con talco debido a que la exposición genital al talco puede aumentar el riesgo de cáncer de ovario. Riesgos El uso del diafragma, sobre todo su uso prolongado durante múltiples coitos, parece que aumenta el riesgo de infección vesical. El riesgo de cistitis aumenta con el número de días a la semana que se utiliza el diafragma (riesgo relativo de 1,42; 2,83 y 5,68 para el uso de 1, 3 o 5 días a la semana, respectivamente) ( 46 ). Si la cistitis recurrente es un problema, se debe probar con un diafragma menor, más sellado, o con un capuchón cervical, aunque el problema puede no estar relacionado con la obstrucción física, sino con la alteración de la flora vaginal provocada por el espermicida. Un estudio epidemiológico sobre el shock tóxico que comparaba controles con usuarias de diafragma no encontró un aumento del riesgo ( 47 ). Otros dispositivos de barrera El capuchón cervical Prentif, hecho de goma de látex, ya no está disponible en Estados Unidos. Se empleó continuadamente durante la mayoría del siglo XX, pero la competencia de otros métodos ha hecho inviable su producción. Los estudios sobre la eficacia del capuchón Prentif han mostrado resultados diversos. Un estudio multicéntrico realizado en 3.433 mujeres encontró una tasa de embarazo en el primer año de 11,3 por 100 mujeres. Las mujeres cuyo patrón de uso se describió como “casi perfecto” tenían una tasa de embarazo en el primer año de 6,1 por 100, la mitad de la tasa general ( 48 ). Al año, el 49% de las mujeres lo abandonaban o se perdía su seguimiento. En ensayos aleatorizados, el capuchón cervical era igual de efectivo, en general, que el diafragma, pero las tasas de fallo con el uso perfecto eran considerablemente mayores en el caso del capuchón cervical ( 49 ). El capuchón tenía mayor tasa de fallos en las mujeres multíparas que en las nulíparas. El FemCap La FDA aprobó en 2003 una nueva versión del capuchón cervical hecha con goma de silicona. Se comercializa bajo el nombre de FemCap (no disponible en España, pero sí en otros países europeos) y se asemeja a un gorro de marinero en el que la cúpula cubre el cuello del útero y el borde se ajusta a los fórnices vaginales. El borde sirve para sellar las paredes vaginales, por lo tanto actúa como un embudo que dirige el eyaculado hacia el surco frente a la apertura vaginal, que se llena con espermicida ( 50 ). Este surco también puede utilizarse para antisépticos, si estuvieran disponibles en un futuro. Además, el FemCap lleva una pequeña tira que facilita su retirada. Está fabricado en tres tallas (22, 26 y 30 mm de diámetro) y se supone que puede reutilizarse durante 2 años. Se usa con espermicida y debe dejarse colocado durante al menos 6 horas después del coito, pero puede dejarse hasta 48 horas cada vez. El FemCap debe ser ajustado y prescrito por un médico. Escudo de Lea El escudo de Lea es otro dispositivo de barrera vaginal hecho de goma de silicona, aprobado recientemente por la FDA. Tiene la forma de un cuenco elíptico con una válvula de aire central, del tamaño aproximado de un diafragma y con un asa anterior para facilitar su retirada. La parte posterior es más gruesa y, por lo tanto, menos probable que se rote cuando está colocado. Sólo hay un tamaño, y para usarlo requiere que cubra el cuello del útero, que se coloque detrás de la sínfisis y que sea cómodo. Se necesita receta médica ( 51 ). La seguridad y la eficacia es similar a los otros métodos vaginales de barrera, y su aceptación entre las usuarias parece favorable. Un 87% aproximado de las que respondieron a la pregunta, se lo recomendarían a una amiga ( 51 ). Riesgos En un gran estudio del capuchón Prentif, las citologías cervicales negativas progresaron a displasia en un 4% de las usuarias del capuchón y en un 2% de las del diafragma ( 48 ). Sin embargo, otro estudio afirmó que las usuarias del capuchón estaban más protegidas frente a la displasia que los controles, que usaban otros métodos ( 52 ). Los resultados de las citologías cervicovaginales parecía que mejoraban con su uso. El empleo del capuchón no se asocia con cistitis ( 48 , 52 ) ni con shock tóxico ( 47 ). La esponja La esponjaToday(no comercializada en España) es un dispositivo de poliuretano con forma de cúpula que contienenonoxinol-9. Se humedece con agua y se inserta profundo en la vagina para cubrir el cuello del útero. Combina las ventajas de una barrera con espermicida desechable y ofrece protección durante 24 h. Después de su introducción en Estados Unidos en 1983, se convirtió rápidamente en el anticonceptivo sin receta más vendido. Se retiró del mercado en 1995, pero ha reaparecido recientemente. Los ensayos en Estados Unidos indican que su eficacia anticonceptiva parece ser distinta según la paridad. Con su uso perfecto, se ha informado una tasa de embarazo del 9% anual en las nulíparas, mientras que en las multíparas, la tasa es del 20% ( tabla 10-2 ). Un estudio comparativo de la esponja frente a los espermicidas vaginales mostró que la esponja tenía una tasa de gestación discretamente menor ( 53 ). Anticoncepción intrauterina Los dispositivos anticonceptivos intrauterinos tienen una importancia mundial importante, pero en Estados Unidos desempeñan una función menor debido al miedo de infecciones que ya no está justificado. Actualmente hay dos DIU disponibles en Estados Unidos: elT380A de cobrey laT liberadora de levonorgestrel. El DIU T380A de cobre tiene bandas de cobre en los brazos cruzados de la T, además del hilo de cobre alrededor del tallo, aportando una superficie de 380 mm de cobre, casi el doble que la de otros dispositivos previos ( fig. 10-5 ). Está aprobado para el uso continuado durante 10 años. La T de levonorgestrel ( fig. 10-6 ) está aprobada para usarse durante 5 años, aunque estudios realizados a lo largo de 7 años muestran que no pierde eficacia ( 54 ). Ambos métodos proporcionan una anticoncepción segura, a largo plazo, con una efectividad equivalente a la ligadura tubárica. Figura 10-5 Dispositivo intrauterino T380A de cobre (ParaGard). Herramientas de imágenes Figura 10-6 Dispositivo intrauterino Levonorgestrel T (Mirena®). Herramientas de imágenes Mecanismo de acción Los dispositivos intrauterinos provocan la formación de una “espuma biológica” dentro de la cavidad uterina que contiene hebras de fibrina, células fagocíticas y enzimas proteolíticas. Los DIU de cobre liberan una pequeña cantidad del metal de forma continua, produciendo una respuesta inflamatoria incluso mayor. Todos los DIU estimulan la producción de prostaglandinas dentro del útero, que provocan la contracción del músculo liso y la inflamación. Los estudios de microscopia electrónica del endometrio de mujeres portadoras de DIU muestran alteraciones en la morfología de las células, sobre todo en las microvellosidades de las células ciliadas ( 55 ). Hay alteraciones fundamentales en la composición de las proteínas de la cavidad uterina, y en los lavados del útero se encuentran nuevas proteínas e inhibidores de proteinasas ( 56 ). El ambiente intrauterino alterado interfiere el paso de los espermatozoides a través del útero, impidiendo la fecundación. El levonorgestrel contenido en el DIU es mucho más potente que la progesterona natural. Los niveles sanguíneos de esta hormona son alrededor de la mitad de los que provocan los implantes subdérmicos de levonorgestrel, y son suficientes para bloquear la ovulación en algunas mujeres ( 53 ). Alrededor del 85 % continúan ovulando. Se cree que el levonorgestrel produce atrofia endometrial, así como una respuesta inflamatoria intrauterina ( 57 ). El DIU no es un abortivo. La eficacia anticonceptiva no depende de la interferencia con la implantación, aunque este fenómeno también ocurre y es el fundamento de la utilización del DIU de cobre para la anticoncepción de emergencia. En los lavados de las trompas de Falopio por laparoscopia de mujeres control, a mitad de ciclo, se pueden encontrar espermatozoides, mientras que en las usuarias de DIU los lavados tubáricos contienen menos espermatozoides ( 57 ). Los óvulos recogidos de las trompas durante la ligadura tubárica no muestran evidencia de fecundación en las mujeres portadoras de DIU ( 58 ), y los estudios de los niveles de la fracción beta de la gonadotropina coriónica humana en las mujeres portadoras de DIU no indican embarazo ( 59 ). Efectividad Los DIUT380A de cobrey laT de levonorgestreltienen unas tasas de embarazo extraordinariamente bajas, menos del 0,2 por 100 mujeresaño. Las gestaciones totales en un período de 7 años fueron sólo de 1,1 por 100 para laT de levonorgestrely 1,4 para elT380A de cobre ( 53 ). Los datos de 10 años sobre el T380A de cobre mostraron una tasa acumulada de gestación de sólo 1,9 por 100 mujeres ( 60 ). Beneficios Los DIU actuales proporcionan una anticoncepción excelente sin una preocupación continua para la usuaria. Tanto el T380A de cobre como la T de levonorgestrel protegen frente al embarazo ectópico. La T de levonorgestrel, al liberar levonorgestrel, disminuye el sangrado y el dolor menstrual. Se han utilizado ampliamente para tratar el sangrado menstrual excesivo y en Europa y en el Reino Unido se usan como alternativa a la histerectomía por metrorragia ( 61 ). Los beneficios adicionales no anticonceptivos son la reducción del riesgo de cáncer de endometrio ( 62 ) y la mejoría de los síntomas de la endometriosis ( 63 , 64 ). Riesgos Infección El Women's Health Study ( 65 ) encontró que el dispositivo escudo de Dalkon (actualmente retirado del mercado) aumenta el riesgo de EIP ocho veces cuando se comparaban mujeres hospitalizadas por EIP con mujeres control, hospitalizadas por otras causas. Sin embargo, el riesgo en otros DIU era considerablemente menor: el riesgo relativo de EIP era de 2,2 para el Progestasert; 1,9 para el Copper 7; 1,3 para el Saf-T-Coil y 1,2 para el asa de Lippes ( 65 ). El riesgo aumentado sólo se detectaba durante los 4 primeros meses después de la colocación del DIU. Un estudio todavía mayor de la Organización Mundial de la Salud reveló que la EIP aumentaba sólo durante los primeros 20 días después de la colocación. Por lo tanto, la tasa de diagnóstico de EIP era de alrededor de 1,6 casos por 1.000 mujeres por año, la misma que la de la población general ( 66 ). La exposición a patógenos de transmisión sexual es un determinante más importante de EIP que el hecho de llevar un DIU. En el Women's Health Study, en las mujeres que estaban casadas o vivían en pareja, y que referían tener sólo un compañero sexual en los últimos 6 meses, no aumentaba la EIP ( 65 ). Por el contrario, las mujeres solteras o separadas tenían un incremento del riesgo, incluso si sólo habían tenido un compañero sexual en los últimos 6 meses ( 67 ). La única infección pélvica claramente relacionada con el DIU es la actinomicosis ( 68 ). Aparentemente, la EIP con actinomicosis sólo se ha comunicado en mujeres portadoras de DIU. Las tasas de colonización por actinomicetos aumentan con la duración de los dispositivos plásticos, pero parece que son mucho menores en los DIU liberadores de cobre. Cuando se sospeche una EIP en una mujer portadora de un DIU, se deben tomar los cultivos apropiados y administrar tratamiento antibiótico. No es necesaria la retirada del DIU a no ser que los síntomas no mejoren después de 72 h de tratamiento ( 69 ). Si se sospecha un absceso pélvico, éste se debe descartar mediante ecografía. Embarazo ectópico Si aparece una gestación en una portadora de un DIU, será ectópica en un 5% de los casos, debido a que las trompas de Falopio están menos protegidas frente al embarazo, que el útero. Sin embargo, comparadas con las mujeres que no utilizan-anticoncepción, las que llevan un DIU deT380A de cobreo unaT de levonorgestreltienen una disminución del riesgo de embarazo ectópico de un 80 a un 90% ( 53 ), que es mayor que en las usuarias de métodos de barrera. Las mujeres que usan ACO tienen un 90% de reducción del riesgo ( 69 , 70 ). Un estudio comunicó un incremento del riesgo de embarazo ectópico entre las usuarias de DIU antiguos, pero no incluyó los DIU actuales con mayores dosis de cobre (T380A de cobre) o la T de levonorgestrel ( 71 ). Fertilidad Entre las mujeres nuligestas que han usado DIU de cobre, la infertilidad por factor tubárico no está aumentada, pero sí lo estará si hay exposición a patógenos de transmisión sexual, como C. trachomatis ( 72 ). El Estudio Oxford encontró que, después de retirarse el DIU, las mujeres tenían hijos igual de pronto que después de dejar de usar el diafragma ( 73 ). Manejo clínico Las contraindicaciones para el uso del DIU enumeradas por la Organización Mundial de la Salud son el embarazo, la sepsis puerperal, la EIP o enfermedades de transmisión sexual actuales o en los últimos 3 meses, el cáncer de endometrio o del cuello del útero, el sangrado genital no filiado, las malformaciones uterinas y los miomas que distorsionan la cavidad endometrial ( 69 ). La infección por VIH no se considera una contraindicación para el uso del DIU. En las mujeres infectadas por el VIH, no se ha encontrado un aumento de infección pélvica, de transmisión de mujer a hombre o de extensión del virus ( 74 , 75 ). Las contraindicaciones para el uso de los DIU de cobre son la alergia a este metal y la enfermedad de Wilson. Inserción En la primera visita, se realiza una historia clínica, una exploración, un cultivo cervical paraNeisseria gonorrhoeae, y un test de clamidia, y se asesora detalladamente sobre los riesgos y las alternativas. La paciente no debe tener relaciones sexuales hasta que vuelva a una segunda visita para la colocación del dispositivo. Se recomienda encarecidamente la premedicación oral con inhibidores de las prostaglandinas, como el ibuprofeno. No se ha encontrado ningún beneficio de la profilaxis antibiótica, probablemente debido a que el riesgo de infección pélvica por la colocación del DIU es muy bajo. Un estudio aleatorizado con 1.985 pacientes que recibieron azitromicina oral o placebo, no encontró diferencias en las tasas de retirada de DIU en los primeros 90 días, ni diferencias en las tasas de salpingitis ( 76 ). La investigación de las ETS en estas mujeres se basó sólo en si ellas las referían. El DIU normalmente se coloca durante la menstruación para asegurarse de que la paciente no está embarazada, pero puede colocarse en cualquier momento del ciclo, si la paciente utiliza anticoncepción efectiva ( 77 ). La técnica de colocación es como sigue: 1. Se visualiza el cuello del útero con un espéculo. Se limpia la cúpula vaginal y el cuello del útero con una solución bactericida, como una solución con yodo. 2. La cavidad uterina debe medirse con una sonda uterina. La profundidad de la cavidad debe ser de, al menos, 6 cm desde el orificio externo. Es probable que un útero más pequeño no aguante los DIU disponibles actualmente. 3. Para evitar un síncope vasovagal y minimizar las molestias, se puede utilizar un bloqueo paracervical con 10 ml de lidocaína al 1% con 0,5 mg de atropina. En algunas mujeres, con estas medidas, se puede prevenir la aparición de una arritmia cardíaca grave por estimulación cervical. 4. Para evitar la perforación es obligatorio el uso de un garfio para la colocación. El cuello del útero se agarra con el garfio, y se tira suavemente de él para disminuir el ángulo entre el canal cervical y la cavidad uterina. Entonces, se introduce cuidadosamente el DIU, cargado en su aplicador, a través del canal cervical. 5. Con elT380A de cobre, la cubierta externa del aplicador se retira a poca distancia para liberar los brazos de la T y, entonces, se empuja de nuevo suavemente hacia adentro, para elevar la T, ya abierta, hacia el fondo. Se retiran la cubierta externa y el estilete del aplicador y se cortan los hilos para que sobresalgan 2 cm por fuera del orificio cervical externo. 6. La colocación del DIU delevonorgestreles algo distinta de la del anterior. El tubo aplicador se introduce dentro del útero hasta que la pestaña deslizante, previamente graduada, esté a 1,5-2 cm del orificio cervical externo. Entonces se liberan los brazos de la T hacia arriba, dentro de la cavidad uterina, y se empuja el aplicador hacia arriba para elevar el DIU hasta el fondo uterino. Dispositivos intrauterinos en el embarazo Se debe realizar una prueba de embarazo y una exploración pélvica a toda mujer con amenorrea y portadora de un DIU normoinserto. Si se diagnostica un embarazo intrauterino y son visibles los hilos del DIU, éste debe ser retirado tan pronto como sea posible, para prevenir futuros abortos sépticos, rotura prematura de membranas y parto prematuro ( 78 ). Cuando no sean visibles los hilos del DIU, se debe realizar una ecografía para localizarlo y ver si se ha expulsado. Si el DIU está presente, hay tres opciones de abordaje: 1. Aborto terapéutico. 2. Retirada del DIU guiada por ecografía. 3. Continuar con el embarazo dejando el dispositivo en su sitio. Si la paciente desea continuar con la gestación, se recomienda la localización mediante ecografía del DIU ( 79 ). Si éste no está en el fondo uterino, se recomienda retirarlo con unas pequeñas pinzas con dientes, ecoguiadas. El DIU debe dejarse en su sitio si la localización es fúndica. Cuando se continúa una gestación con un DIU dentro del útero, la paciente debe conocer los síntomas de la infección intrauterina y debe ser advertida de que busque atención médica inmediata si presentase fiebre, síntomas gripales, dolor abdominal o sangrado. Al primer signo de infección, se debe iniciar tratamiento antibiótico intravenoso en altas dosis y evacuar la gestación inmediatamente. Duración del DIU Las tasas anuales de gestación, expulsión y extracción disminuyen con cada año de uso ( 80 , 81 ). Por lo tanto, una mujer que no ha tenido problemas con el DIU durante, por ejemplo, 5 años, es muy improbable que los tenga en el año siguiente. El T380A de cobre puede usarse durante 10 años y la T de levonorgestrel, durante 5. Los actinomices se pueden detectar en la citología cervical. Si se encontrasen partículas compatibles con actinomicosis, se recomienda retirar el DIU e iniciar tratamiento con penicilina oral. Elección del dispositivo Los dos DIU disponibles en Estados Unidos, el T380A de cobre y la T de levonorgestrel, proporcionan protección durante muchos años, tienen unas tasas de embarazo extraordinariamente bajas y reducen considerablemente el riesgo de embarazo ectópico. La T de levonorgestrel reduce la cantidad de sangrado y dolor menstrual. Con el T380A de cobre puede haber un aumento del sangrando menstrual. Además, es el método más efectivo de anticoncepción de emergencia. Volver al principio Anticoncepción hormonal Los anticonceptivos hormonales son las hormonas sexuales femeninas, los estrógenos sintéticos combinados con progesterona sintética (gestágenos) o los gestágenos solos. Pueden administrarse en forma de ACO, parches, implantes o inyectables. Los anticonceptivos hormonales más ampliamente usados son los ACO combinados. Éstos pueden ser monofásicos, con la misma dosis de estrógeno y de gestágeno cada día, o multifásicos, en los que se administra una dosis variable de esteroides, cíclicamente, durante 21 días. La administración típica es durante 21 días, iniciando el domingo después de la regla, suspendiéndolos después durante 7 días, para permitir el sangrado por deprivación, y simular así el ciclo menstrual. También se puede iniciar el ACO el primer día de la menstruación. El formato de 28 días aporta unos comprimidos de placebo durante los últimos 7 días del ciclo, así la usuaria simplemente tomará un comprimido al día y empezará un nuevo envase cuando haya terminado el anterior. Los anticonceptivos de gestágeno solo no contienen estrógenos y se toman todos los días, sin interrupción. Otras formas de anticonceptivos hormonales son los transdérmicos mediante parches, los inyectables de gestágenos o de una combinación de gestágenos y estrógenos, los implantes subdérmicos que liberan gestágenos y los anillos vaginales que liberan gestágenos sólo o la combinación de estrógenos y gestágenos ( 82 ). Acción de las hormonas esteroideas Los esteroides sexuales se definieron originalmente por su actividad biológica. Se caracterizan por su afinidad por los receptores específicos de estrógeno, progesterona o andrógenos, así como por sus efectos biológicos sobre distintos sistemas ( 83 ). Los esteroides se absorben rápidamente en el tracto digestivo, pero van directamente al hígado a través de la circulación portal, donde se metabolizan e inactivan. Por lo tanto, cuando la administración es oral, se necesitan grandes dosis de estrógenos. La adición del residuo etinil al carbono 17 de la molécula esteroidea dificulta la degradación por la enzima hepática 17-hidroxiesteroide deshidrogenasa. Progestágenos Los progestágenos son compuestos sintéticos que simulan el efecto de la progesterona natural, pero son distintos estructuralmente ( fig. 10-7 ). Los progestágenos se distinguen entre ellos por su afinidad por los receptores de estrógenos, andrógenos y de progesterona, por su capacidad para inhibir la ovulación, y por su capacidad para sustituir a la progesterona y antagonizar a los estrógenos. Algunos se unen directamente al receptor (levonorgestrel, noretindrona), mientras que otros necesitan la bioactivación, como por ejemplo el desogestrel, que se convierte en el cuerpo a su metabolito activo, etonogestrel. Los 17-acetoxi-progestágenos (p. ej., el acetato de medroxiprogesterona) se unen al receptor de progesterona. El norgestrel existe como dos estereoisómeros, que son el dextronorgestrel y el levonorgestrel, sólo este último es biológicamente activo. Tres nuevos progestágenos (norgestimato, desogestrel y gestodeno) son llamados más “selectivos” que otros 19-norgestágenos, porque tienen poco o ningún efecto androgénico en las dosis que inhiben la ovulación ( 84 ). La FDA ha autorizado los ACO que contienen norgestimato y desogestrel, y en Europa está disponible el gestodeno. Éste es un derivado del levonorgestrel que es más potente que otros gestágenos (p. ej., se requiere poca dosis para los efectos contraceptivos). De forma análoga, el norelgestromin es un metabolito activo del norgestimato, y más potente que éste. Se usa en los parches transdérmicos. La drospirenona, un nuevo gestágeno recientemente introducido en Estados Unidos, es un derivado del diurético espironolactona. Tiene una alta afinidad por los receptores de progesterona, mineralocorticoides y andrógenos. Actúa como agonista de la progesterona, pero como antagonista de los mineralocorticoides y los andrógenos ( 85 ). Los estudios comparativos sugieren una pequeña disminución en el peso y en la presión arterial, con un equivalente control del ciclo y de la eficacia anticonceptiva, en las mujeres que toman ACO con 3 mg de drospirenona/30 μg de etinilestradiol comparadas con las mujeres que los toman con 150 μg de levonorgestrel/30 μg de etinilestradiol ( 86 ). Los estudios piloto en las mujeres con síndrome de ovario poliquístico han mostrado un buen control del ciclo y una reducción en los niveles de andrógenos, sin cambios en el peso corporal, en la presión arterial ni en el metabolismo de la glucosa ( 87 ). Hasta la fecha no hay estudios publicados que comparen los efectos de los ACO con drospirenona frente a los ACO convencionales en estas pacientes. Figura 10-7 Progestágenos de interés anticonceptivo. Herramientas de imágenes Estrógenos En Estados Unidos, los ACO contienen alguno de estos dos estrógenos: mestranol o etinilestradiol (EE). El mestranol es EE con un grupo metilo extra y requiere la bioactivación hepática, donde se escinde el grupo metilo liberando el compuesto activo, EE. Los ACO con 35 μg de EE aportan los mismos niveles sanguíneos de hormona que los ACO que contienen 50 μg de mestranol ( 88 ). Efectos anticonceptivos Anticonceptivos combinados de estrógenos y progestágenos La ovulación puede inhibirse tanto por los estrógenos como por los gestágenos, individualmente. Hay un sinergismo farmacológico cuando ambas hormonas se combinan, y se consigue una supresión de la ovulación con dosis mucho menores de cada una de ellas. Los ACO combinados, los parches combinados y el NuvaRing®, suprimen los niveles basales de hormona foliculoestimulante (FSH) y de LH. Disminuyen la capacidad de la hipófisis de sintetizar gonadotropinas en respuesta a la GnRH hipotalámica ( 89 ). No maduran los folículos ováricos, se produce poco estradiol y no hay pico de LH a mitad de ciclo. No hay ovulación, no se forma el cuerpo lúteo y no se produce progesterona. Estebloqueo de la ovulación está relacionado con la dosis. Los nuevos ACO de baja dosis no provocan un bloqueo tan intenso y permiten unos niveles basales de FSH y LH algo mayores que los compuestos con más dosis ( 90 ). Esto hace que ocurra la ovulación con mayor probabilidad si se olvida alguna píldora o si la paciente toma otra medicación que reduzca los niveles de esteroides anticonceptivos. Formulaciones de gestágeno solo El mecanismo de acción de los anticonceptivos de gestágeno solo depende, en gran medida, de la dosis ( 91 ). Con bajos niveles sanguíneos de gestágenos, la ovulación aparecerá ocasionalmente. Con la “minipíldora” de gestágeno solo, que aporta 0,3 mg de noretindrona al día un 40% de los ciclos son ovulatorios, un 25% tiene función lútea inadecuada, un 18% presenta maduración folicular sin ovulación y un 18% tiene supresión completa del desarrollo folicular. Con niveles moderados de gestágenos en sangre, los niveles basales de FSH y LH son normales y puede haber maduración folicular. Hay producción de estradiol y del pico de estradiol que normalmente provocaría la liberación hipofisaria de LH; sin embargo, no hay respuesta con el pico de LH y, por lo tanto, la ovulación no se produce. Con niveles mayores de gestágenos en sangre, la cantidad de FSH basal es menor, y hay menos actividad folicular, menor producción de estradiol y no hay pico de LH. Anticoncepción hormonal transdérmica El parche Evra®, que se adhiere a la piel de la usuaria, y el anillo vaginal NuvaRing® contienen una combinación de EE y de un gestágeno potente. Ambos liberan de forma sostenida esteroides, lo que resulta en unos niveles séricos relativamente constantes, y son menores que los niveles pico de los ACO pero suficientes para evitar la ovulación. Implantes hormonales Con los implantes subdérmicos que liberan levonorgestrel hay cierta maduración folicular y producción de estrógenos, pero los niveles pico son bajos y la ovulación se inhibe frecuentemente. Se cree que durante el primer año de uso la ovulación aparece en un 20% de los ciclos. La proporción de ciclos ovulatorios aumenta con el tiempo, probablemente como resultado de la disminución de la liberación hormonal. Alrededor del cuarto año, el 41% de los ciclos son ovulatorios. Los implantes de etonogestrel, un gestágeno más potente, son incluso más efectivos para inhibir la ovulación ( 92 ). Se cree que dentro del mecanismo de acción de los progestágenos en dosis bajas están los efectos sobre el moco cervical, el endometrio y la motilidad tubárica. El moco cervical, escaso y más seco, que aparece en las mujeres que usan estas formulaciones, inhibe la migración de los espermatozoides hacia el tracto superior. Los progestágenos disminuyen los niveles de receptores nucleares de estrógenos e inducen la actividad de la enzima 17-hidroxiesteroide deshidrogenasa, que metaboliza el 17ß estradiol natural ( 92 ). La liberación sostenida que aportan los implantes anticonceptivos permite una anticoncepción altamente efectiva, con unos niveles sanguíneos del esteroide relativamente bajos. La figura 10-8 representa los niveles sanguíneos de esteroides con los implantes, los inyectables y los anticonceptivos orales. Con el antiprogestágeno mifepristona (RU486) se ha descubierto un mecanismo adicional de anticoncepción. En el ciclo normal, hay una pequeña cantidad de progesterona producida en el folículo, justo antes de la ovulación. Esta progesterona parece esencial para la ovulación, puesto que si se administra el antiprogestágeno antes de la ovulación, ésta puede retrasarse varios días ( 93 , 94 ). Figura 10-8 Representación esquemática de los perfiles farmacocinéticos esperados de los gestágenos administrados con diferentes presentaciones. (De Landgren BM. Mechanism of action of gestagens. Int J Gynaecol Obstet 1990;32:95-110, con permiso.) Herramientas de imágenes Eficacia de la anticoncepción hormonal Cuando se usan sistemáticamente, los ACO combinados tienen unas tasas de embarazo tan bajas como 2 a 3 por 1.000 mujeres y año. Los ACO de gestágeno solo son menos efectivos que los que contienen estrógeno y gestágenos combinados, siendo los mejores resultados de 3 a 4 embarazos por 100 mujeres y año. Todos los métodos tienen errores potenciales de uso, por lo tan to, puede haber una diferencia de 10 veces entre los mejores resultados y los resultados del uso real de los ACO. Las inyecciones y los implantes de progestágenos tienen mucho menos error que los ACO. La diferencia entre los mejores resultados y los resultados del uso real es pequeña, y además es comparable a las tasas de gestación tras la ligadura tubárica ( tabla 10-2 ). En los estudios publicados hasta la fecha, las tasas de gestación con el parche Evra® ( 95 ) y el anillo vaginal NuvaRing® ( 96 ) fueron equivalentes a las de los ACO, sin embargo, debido a que es más fácil usar estos métodos de forma sistemática, estudios de mayor tamaño podrán demostrar mejores resultados del uso real que aquellos de los ACO. Efectos metabólicos y seguridad Trombosis venosa Los estudios antiguos relacionaban el consumo de ACO con la trombosis y el embolismo, accidentes cerebrovasculares e infarto de miocardio ( 97 , 98 ). Estudios más recientes han encontrado un riesgo mucho menor ( 99 ). La reevaluación de la bibliografía antigua sobre la trombosis venosa revela un riesgo absoluto que estaba intensamente determinado por otras causas predisponentes, muy obvias, de trombosis, que ahora se consideran contraindicaciones de los ACO: trombosis anterior, patología vascular preexistente, patología coronaria, leucemia, cáncer y traumatismo grave ( 100 ). Normalmente, el sistema de coagulación mantiene un balance dinámico en sangre de procoagulantes y anticoagulantes. Los estrógenos afectan a ambos de forma relacionada con la dosis. En la mayoría de las mujeres, la fibrinólisis (anticoagulación) está aumentada tanto como la coagulación, manteniendo el equilibrio dinámico con niveles aumentados de producción y destrucción de fibrinógeno ( 101 , 102 ) ( fig. 10-9 ). Las dosis actuales de ACO tienen menos efectos detectables sobre el sistema de la coagulación, y los factores fibrinolíticos aumentan con la misma tasa que los factores coagulantes ( 103 , 104 ). Las dosis menores de estrógenos (de 30 a 35 μg de EE) reducen el riesgo de tromboembolismo comparadas con los ACO con dosis mayores (50 μg de estrógenos) ( 105 ) ( tabla 10-5 ). Teóricamente, el riesgo de trombosis debería ser incluso menor con los actuales ACO de sólo 20 μg de EE, pero no se ha demostrado. Figura 10-9 Balance dinámico de la hemostasia. (De Winkler UH, Buhler K, Schlinder AE. The dynamic balance of hemostasis: implications for the risk of oral contraceptive use. En: Runnebaum B, Rabe T, Kissel L [editores]. Female contraception and male fertility regulation. Advances in Gynecological and Obstetric Research Series. Consort, England: Parthenon Publishing Group, 1991:85-92, con permiso.) Herramientas de imágenes Estrógeno (dosis) a Riesgo (Tasa/10.000 personas años) Riesgo relativo (todos los casos) Riesgo relativo (diagnóstico demostrado) <50μg 4,2 1,0 1,0a 50 μg 7,0 1,5 2,0 (0,0-4,0) >50μg 10,0 1,7 3,2 ( 2 , 4 , 5 , 3 ) basal usado para calcular el riesgo con dosis mayores. De Gerstman BB, Piper JM, Tomita DK, et al. Oral contraceptive dose and the risk of deep venous thrombosis. Am J Epidemiol 1991;133:32-37, con permiso. El riesgo absoluto de trombosis en las consumidoras de ACO con 30 a 35 μg deEEes de 3 por 10.000 y año, comparado con 1 por 10.000 al año en las mujeres en edad reproductiva que no utilizan ACO, y de 6 por 10.000 en la gestación ( 106 ). El riesgo de trombosis es evidente a los 4 meses de iniciado el ACO que contiene estrógenos, y no aumenta más con el tiempo de uso. El mayor riesgo se produce durante el primer año ( 107 ). Trombofilia Los cambios en el sistema de la coagulación se detectan en todas las mujeres, incluyendo aquellas que toman ACO de baja dosis; sin embargo, algunas están genéticamente predispuestas a la trombosis cuando se exponen a un desafío como el embarazo o los estrógenos exógenos. En un estudio, se compararon las variables hemostáticas en mujeres que habían tenido una trombosis previa con ACO y que en la actualidad tomaban ACO de baja dosis, con mujeres sin antecedentes de trombosis ( 108 ). Se excluyó a las mujeres con alteraciones genéticas de la coagulación. Ambos grupos de mujeres tenían cambios significativos en los factores de coagulación: aumento del factor VII, del factor VIII, y de la proteína C, y disminución de la antitrombina, de la proteína C activada y de la proteína S. Sin embargo, las mujeres con antecedentes de trombosis que estaban tomando la píldora tenían cambios más marcados. Cuando tomaban ACO se volvían “muy respondedoras a la hemostasia”. Las mujeres con deficiencia congénita de antitrombina III, proteína C o proteína S tienen un riesgo muy elevado de trombosis con la gestación o con el tratamiento con estrógenos, pero son una proporción muy pequeña de las potenciales usuarias de ACO. Se ha observado que la alteración del factor V de Leiden es mucho más común. Esta variante genética está presente en un 3 a un 5% de la población de raza blanca. Codifica una mutación en un aminoácido de la proteína factor V, que inhibe el corte de ésta, realizado por la proteína C activada, y que es un paso esencial para mantener el equilibrio entre la coagulación y la fibrinólisis ( 109 ). El riesgo de un primer episodio de tromboembolismo, en las mujeres que toman ACO, fue de 2,2 por 10.000 mujeres y año en las mujeres sin la mutación en el factor V y de 27,7 por 10.000 mujeres y año en las mujeres con la mutación ( 110 ). El consumo de cigarrillos no afecta a este riesgo. La presencia de esta mutación tiene una marcada diferencia racial. El alelo de Leiden se encuentra en un 3 a un 5% de la raza blanca pero es raro en africanos, asiáticos, indios americanos, esquimales y polinesios ( 111 ). Una mutación similar se encuentra en el gen de la protrombina, en la posición 20210, denominándose protrombina G20210A. Se encuentra en un 3% de la población europea y también está fuertemente asociado con la trombosis venosa en las mujeres que toman ACO ( 112 ). El embarazo es un reto incluso mayor para las mujeres con defectos congénitos de anticoagulantes ( 113 ). Una mujer que presente un episodio venoso mientras toma ACO,debe ser estudiada en profundidad después de su recuperación. El estudio debe incluir la medición de los niveles de antitrombina III, proteína C y proteína S, la resistencia a la proteína C activada, la homocisteína sérica, la mutación del factor V de Leiden y la mutación G20210A de la protrombina, y un estudio de los anticuerpos antifosfolípido. No se debe asumir que los anticonceptivos hormonales son la única causa de episodio trombótico. En un estudio sobre la detección habitual del factor V de Leiden, los autores concluyeron que no está justificada la detección habitual de las pacientes antes de tomar anticonceptivos hormonales, puesto que se denegaría una anticoncepción efectiva a un 5% de las mujeres blancas, y sólo se prevendría un número pequeño de embolismo pulmonar mortal ( 114 ). Además, si se realizara la detección a las mujeres embarazadas y se pusiera tratamiento con heparina a las que dieran positivo, el número de sangrados mortales igualaría o superaría al de embolismos pulmonares mortales. Sin embargo, se recomienda encarecidamente la detección de mujeres, antes de iniciar los anticonceptivos hormonales o de quedar embarazadas, con antecedentes familiares o personales de trombosis venosa profunda. Trombosis y los nuevos progestágenos Varios estudios han encontrado un incremento modesto del riesgo de trombosis venosa cuando se comparaban usuarias de ACO con los nuevos progestágenos desogestrel o gestodeno, combinados con 20 a 30 μg de EE, con usuarias de levonorgestrel combinado con las mismas dosis de estrógenos ( 115 ). Esto desató una gran controversia, que actualmente continúa. Algunos autores han concluido que los sesgos “pérdida de susceptibles”, “selección adversa” y “usuaria sana” explicarían el aumento aparente de trombosis. La mayoría de los casos de trombosis atribuidos a los ACO aparecen durante los primeros meses de su uso ( 116 ). De ahí que comparar nuevas usuarias con aquellas que tomaban ACO durante algún tiempo, sin incidentes, demostraría un aumento aparente engañoso con los nuevos productos. Además, los médicos deben presuponer que los nuevos fármacos son más seguros, y recetarlos de forma preferente para mujeres con factores de riesgo. El análisis de los datos de un gran estudio europeo en mujeres que tuvieron trombosis con distintos ACO ha mostrado que el menor riesgo aparente de trombosis era con las primeras píldoras de baja dosis y mayor con las más recientes, incluso aunque las nuevas píldoras lleven menores dosis de estrógenos ( 115 ) ( fig. 10-10 ). Por el contrario, dos grandes metaanálisis de los estudios disponibles han concluido que puede haber un pequeño nivel de incremento del riesgo de trombosis y embolismo venoso (TEV) en las usuarias de ACO que contienendesogestrelogestodeno ( 117 , 118 ). En ambos estudios se ha encontrado un riesgo relativo de 1,7. El riesgo absoluto de TEV en mujeres jóvenes se estima que es de 1,5 por 10.000 con ACO que contienen EE/levonorgestrel y de 2,6 por 10.000 con ACO que contienen EE y, bien desogestrel, bien gestodeno. Debido a que el riesgo absoluto es muy pequeño, el tema no puede ser resuelto claramente con datos no experimentales ( 117 ). Patología coronaria La patología coronaria y el ictus eran las principales causas de muerte atribuida a los ACO en el pasado. Ahora se sabe que los determinantes principales del riesgo son la edad avanzada y el tabaco ( 119 ). Con los ACO de alta dosis usados en la década de 1980, el tabaco tenía un gran efecto sobre el riesgo. Las mujeres que fumaban 25 o más cigarrillos al día tenían un incremento del riesgo de infarto de miocardio de 30 veces si tomaban ACO, comparadas con las no fumadoras que no tomaban ACO ( 120 ) ( fig. 10-11 ). Actualmente, el consumo de ACO es mucho más seguro debido a que la mayoría de las mujeres toman píldoras de baja dosis, y a que los médicos los recetan selectivamente, excluyendo a las mujeres con factores de riesgo cardiovasculares. Un estudio de gran tamaño realizado en Estados Unidos confirma la seguridad de los ACO como se prescriben actualmente. En el Kaiser Permanente Medical Care Program, en California, se identificó a un total de 187 mujeres de 15 a 44 años con infarto de miocardio confirmado durante el seguimiento de 3,6 millones de mueres y año, de 1991 a 1994. Esto es una tasa de 3,2 por 100.000 mujeres y año ( 121 ). Prácticamente, todas las usuarias de ACO los toman con menos de 50 μg de EE. Después del ajuste por edad, enfermedad, tabaco, raza e índice de masa corporal,el riesgo de infarto de miocardio no estaba aumentado por el consumo de ACO (OR: 1,14; IC 95 % 0,27 a 4,72). De las que sufrieron un infarto, el 61 % fumaba y sólo el 7,7% eran usuarias de ACO en ese momento. En un estudio posterior, los mismos investigadores agruparon los resultados del estudio de California con un estudio similar del estado de Washington. Los resultados fueron los mismos. Las usuarias actuales de ACO de baja dosis no tenían aumento de riesgo de infarto de miocardio después de ajustar los principales factores de riesgo y sociodemográficos ( 122 ). El consumo anterior de ACO no aumenta el riesgo posterior de infarto de miocardio ( 123 ). Figura 10-10 Índices de riesgo de trombosis de los anticonceptivos orales en mujeres de 25 a 44 años, según el año de introducción en el mercado. LNG, levonorgestrel con 30 μg de etinilestradiol; PSP, píldora sólo progesterona; GES, gestodeno con 30 μg de etinilestradiol; NORG, norgestimato con 35 μg de etinilestradiol; DES20, desogestrel con 20 μg de etinilestradiol. (De Lewis MA, Heinemann LAJ, MacRae KD, et al. The increased risk of venous thrombosis and the use of third generation progestagens: role of bias in observational research. Contraception 1996;54:5-13, con permiso.) Herramientas de imágenes Uno de los mayores estudios sobre los llamados ACO de tercera generación encontró que los ACO que contienen los nuevos progestágenos, desogestrel o gestodeno, tienen menos probabilidad de asociarse a infarto de miocardio que los ACO con levonorgestrel y las mismas dosis de estrógenos ( 124 ). El riesgo de infarto de miocardio estaba intensamente aumentado entre las fumadoras, incluso después del ajuste por el consumo de ACO, pero las fumadoras que tomaban ACO con los nuevos progestágenos tenían menos probabilidad de infarto de miocardio que las fumadoras que tomaban ACO antiguos ( 124 , 125 ). Estos resultados son biológicamente plausibles, basándose en el efecto beneficioso sobre los lípidos, de los ACO con los nuevos gestágenos. Anticonceptivos orales e ictus En la década de 1970, el consumo de ACO parecía relacionarse con el riesgo de ictus tanto hemorrágico como trombótico, pero estos estudios erraron al no considerar factores de riesgo preexistentes ( 126 ). Aunque hay una forma rara de insuficiencia vascular cerebral, la enfermedad de moyamoya, claramente relacionada con el uso de ACO ( 127 ), la información actual muestra que no hay riesgo para las mujeressanas que toman las actuales píldoras de baja dosis. Un estudio identificó a todas las pacientes del Kaiser Permanente Medical Care Program, de 15 a 44 años, en California, entre 1991 y 1994, que tuvieron un ictus mortal o no mortal ( 128 ). La hipertensión, la diabetes, la obesidad, el consumo actual de cigarrillos y la raza negra tenían una fuerte asociación con el riesgo de ictus, pero ni el consumo actual ni el pasado de ACO estaban asociados con el ictus en este estudio. Un estudio de casos desde 1989 hasta 1993, en 17 países en Europa y en países en vías de desarrollo, realizado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), incluyó a mujeres que tomaban ACO de alta dosis, con los de baja dosis. Las mujeres europeas que usaban ACO de baja dosis no tenían aumento del riesgo de ninguno de los tipos de ictus, trombótico o hemorrágico. Aquellas que tomaban ACO de alta dosis tenían un riesgo detectable ( 129 , 130 ). Las mujeres de los países en vías de desarrollo tenían un modesto incremento aparente de riesgo, pero estos resultados se atribuyeron a la presencia de factores de riesgo no detectados. Otro estudio realizado en Europa encontró menos riesgo de ictus para las píldoras de baja dosis, comparadas con las antiguas de mayor dosis, y que este riesgo era menor si se determinaba la presión arterial antes de iniciar el ACO. Los autores concluyeron que se podía controlar el pequeño riesgo de los ACO de baja dosis si no se administraban a mujeres con hipertensión ( 131 ). Figura 10-11 Riesgo de infarto de miocardio (IAM) en mujeres menores de 50 años: efecto de los anticonceptivos orales (ACO) y el tabaco. (De Rosenberg L, Kaufman DW, Helmrich SP, et al. Myocardial infarction and cigarette smoking in women younger than 50 years of age. JAMA 1985;253:2965-2969, con permiso.) Herramientas de imágenes Las mujeres fumadoras o las que tienen hipertensión o diabetes tienen un claro incremento del riesgo de patología cardiovascular, independientemente de que tomen, o no, anticonceptivos orales. La cuestión importante es si este riesgo aumenta si toman ACOde baja dosis, y si es así, cuánto. El estudio de la Organización Mundial de la Salud descrito previamente aporta algunas pistas: las fumadoras que toman ACO tienen siete veces más riesgo de ictus isquémico (trombótico) comparadas con las fumadoras que no toman ACO; y las hipertensas tienen 10 veces más riesgo si toman ACO, pero cinco veces más riesgo si no lo toman ( 129 ). De forma análoga, un estudio danés encontró que las mujeres con diabetes tenían cinco veces más riesgo de ictus, y que aumentaba a 10 veces si tomaban ACO ( 132 ). Desafortunadamente, esto datos no se limitaban a los ACO con baja dosis de estrógenos, y sugieren que, aunque el riesgo está principalmente determinado por la patología predisponente (hipertensión, diabetes o tabaco), el riesgo puede aumentar por el consumo de ACO, aunque sean de baja dosis. Es sensata la práctica actual de Estados Unidos de limitar el consumo de ACO en mujeres mayores de 35 años, a las que no fuman y no tienen otros riesgos cardiovasculares. Presión arterial Los anticonceptivos orales tienen efectos sobre presión arterial, relacionados con la dosis. Con las antiguas píldoras de mayor dosis, se podía esperar que, tanto como el 5% de las pacientes tuvieran una presión arterial mayor de 140/90 mm Hg. Se cree que el mecanismo es un aumento, en sujetos susceptibles, del sustrato de la renina, inducido por los estrógenos. Las píldoras actuales de baja dosis tienen efectos mínimos sobre la presión arterial, pero se recomienda revisarla para detectar respuestas idiosincrásicas ocasionales. Metabolismo de la glucosa Los estrógenos orales solos no tienen efectos adversos sobre el metabolismo de la glucosa, pero los progestágenos muestran un efecto contrainsulínico ( 133 ). Las antiguas presentaciones, con mayores dosis de gestágenos, producían alteraciones en los test de tolerancia a la glucosa, con niveles elevados de insulina en la paciente normal. Los efectos sobre el metabolismo de la glucosa, al igual que sobre los lípidos, están relacionados con la potencia androgénica de los gestágenos y con la dosis. Metabolismo lipídico Dosis mayores de ACO pueden tener efectos secundarios significativos sobre los lípidos ( 134 ). Los andrógenos y los estrógenos compiten con la lipasa hepática, una enzima crítica en el metabolismo lipídico. Los estrógenos disminuyen las lipoproteínas de baja densidad (LDL) y elevan las lipoproteínas de alta densidad (HDL), cambios que se supone que disminuyen el riesgo de aterosclerosis ( 135 ). Los andrógenos y los progestágenos androgénicos pueden antagonizar estos efectos beneficiosos, disminuyendo la HDL y elevando la LDL. Los estrógenos elevan los triglicéridos. Los compuestos con baja dosis tienen efectos adversos mínimos sobre el metabolismo de los lípidos ( 136 ), y las nuevas presentaciones (con desogestrel y norgestimato) producen cambios potencialmente beneficiosos, elevando las HDL y disminuyendo las LDL ( 137 ). Aunque los valores promedio de un gran grupo muestran sólo pequeños cambios en los lípidos, el consumo de los ACO actuales puede ocasionar efectos exagerados sobre una paciente en concreto. En las mujeres cuyos valores lipídicos son mayores que en la media antes del tratamiento, es más probable que sufran alteraciones durante el tratamiento ( 136 ). Otros efectos metabólicos Los anticonceptivos orales pueden producir cambios en un amplio abanico de proteínas sintetizadas en el hígado. Los estrógenos de los ACO elevan los niveles circulantes de globulina transportadora de hormona tiroidea, por lo tanto alteran los estudios de función tiroidea fundamentados en la unión, aumentando los niveles to tales de tiroxina (T 4 ) y disminuyendo los niveles de captación de triyodotironina (T 3 ) en la resina. Los resultados de los test actuales de función tiroidea, que miden T 4 libre y los test de radioyodo, son normales ( 138 ). Anticonceptivos orales y cáncer Cáncer de endometrio y de ovario Los ACO combinados reducen los riesgos posteriores de cáncer de endometrio y de ovario ( 139 , 140 ). Dos años de consumo de ACO reducen el riesgo de cáncer de endometrio en un 40%, y 4 o más años de consumo reducen el riesgoen un 60%. Otro estudio encontró una reducción de un 50% en el riesgo de cáncer de ovario en las mujeres que tomaron ACO durante 3 o 4 años, y una reduc-ción de un 80% con 10 o más años de consumo ( 141 ). Hay beneficios desde sólo 3 a 11 meses de consumo. Los beneficios continúan durante, al menos, 15 años desde su último uso ( 125 , 127 , 142 ). Las estadísticas demográficas nacionales de Inglaterra sostienen estas observaciones. En Inglaterra y Gales, la mortalidad por cáncer de ovario en mujeres menores de 55 años están disminuyendo, y esto se ha atribuido al consumo de ACO ( 143 ). Las píldoras de baja dosis proporcionan una protección equivalente a las previas de mayor dosis ( 144 ). En un estudio prospectivo realizado en Noruega y Suecia se ha encontrado una reducción similar del riesgo de cáncer epitelial de ovario, con una reducción igual en el riesgo de tumores borderline. Los anticonceptivos de gestágenos sólo proporcionan una reducción equivalente a la de los combinados ( 145 ). Cáncer de cuello del útero Puede que exista una asociación débil entre los ACO y el cáncer escamoso del cuello del útero. Una revisión sistemática de 28 estudios epidemiológicos sobre el cáncer de cuello del útero en usuarias de ACO, comparadas con aquellas que no los habían tomado nunca, publicó unos riesgos relativos de 1,1 (IC 95 % 1,1-1,2) con menos de 5 años de uso de la píldora, de 1,6 ( 1 , 4 , 5 , 7 ) con uso de 5 a 9 años y 2,2 ( 1 , 9 , 10 , 4 ) con 10 o más años ( 146 ). Una crítica de este estudio argumentó que no se probaba la causa debido a que pocos de los estudios citados controlaban adecuadamente los importantes factores de comportamiento de la pareja, el uso de anticonceptivos de barrera y la detección del cáncer cervical adecuada ( 147 ). Los factores de riesgo importantes son el inicio temprano de las relaciones sexuales y la exposición al VPH. Las mujeres que han utilizado los ACO característicamente iniciaron sus relaciones sexuales en edades menores que las que no los habían usado y, en algunos estudios, refieren que han tenido más parejas sexuales. Estos factores también incrementan la posibilidad de contraer el VPH, el factor de riesgo más importante del cáncer de cuello del útero. Debido a que los anticonceptivos de barrera reducen el riesgo del cáncer de cuello del útero, el uso de otros medios de anticoncepción puede agravar la dificultad para establecer una asociación con el consumo de ACO solos ( 148 ). La presencia de los tipos 16 y 18 del VPH se asocia con un incremento de 50 veces del riesgo de lesiones cervicales preneoplásicas ( 149 ). El adenocarcinoma de cuello del útero es más raro, pero no es detectable tan fácilmente por citología como otras lesiones, y parece que su incidencia está aumentando. Un estudio encontró el doble de riesgo de adenocarcinoma con el uso de ACO, que aumentaba con la duración de éste, alcanzando un riesgo relativo de 4,4 si se empleaba durante más de 12 años ( 150 ). Los resultados de este estudio estaban ajustados por los antecedentes de verrugas genitales, por el número de parejas sexuales y por la edad del primer coito. Como el adenocarcinoma del cuello del útero es muy poco frecuente, su riesgo absoluto es bajo. Si esta asociación aparente es real, el riesgo acumulado del consumo de ACO a largo plazo a los 55 años sería de 1 cada 1.000 pacientes ( 151 ). Como mucho, el uso de los ACO será un factor de riesgo menor sobre el cáncer de cuello del útero, sin embargo, estos resultados enfatizan la necesidad de proporcionar un cribado del cáncer de cuello del útero apropiado, como parte de los servicios de planificación. Para reducir los riesgos, a las mujeres que no tienen relaciones mutuamente monógamas se les debe recomendar que usen métodos de barrera, además de la anticoncepción hormonal. Cáncer de mama Existe mucha bibliografía contradictoria sobre la relación entre el consumo de ACO y el cáncer de mama ( 152 ). En general, no se ha encontrado aumento del riesgo global con el uso de ACO, pero algunos estudios han encontrado que puede aumentar el riesgo en mujeres que: los han usado antes de su primera gestación a término, durante años, son nuligestas, son jóvenes en el momento del diagnóstico o continúan tomándolos a los 40 años. Un metaanálisis de 54 estudios sobre el cáncer de mama y los anticonceptivos hormonales reanalizó los datos de 53.297 mujeres con cáncer de mama y 100.239 controles, de 25 países, lo que representaba alrededor de un 90% de los datos epidemiológicos de todo el mundo en ese momento ( 153 ). El uso de ACO en ese momento estaba asociado con un incremento del riesgo del 24 %, muy pequeño, pero estadísticamente estable (RR: 1,24; IC 95% 1,15-1,33). El riesgo caía rápidamente al 16 % a los 1 a 4 años, y al 7% a los 5 a 9 años. El riesgo desaparecía a los 10 años de haber dejado de emplearlos (RR: 1,01; IC 95 % 0,96-1,05). Los resultados no diferían sustancialmente entre grupos raciales, ni por antecedentes reproductivos ni familiares. Desde que se publicó este metaanálisis, ningún estudio posterior ha encontrado un aumento del riesgo. Un estudio de casos y controles de 4.575 mujeres con cáncer de mama y 4.682 controles, con edades entre los 35 y los 64 años, que vivían en cinco ciudades de Estados Unidos, concluyó que el riesgo de cáncer de mama no estaba aumentado por el consumo, actual o pasado de ACO, y que no aumentaba con el tiempo, ni con los ACO con dosis mayores de estrógenos ( 154 ). Ni los antecedentes familiares de cáncer de mama ni el inicio temprano de su uso se asociaba con un incremento del riesgo. Un estudio similar, en Suecia, comparó a 3.016 mujeres, entre 50 y 74 años, que tenían cáncer de mama invasor con 3.263 controles de la misma edad. No se encontró ninguna relación entre el uso pasado de ACO y el cáncer de mama ( 155 ). Es probable que la controversia entre el cáncer de mama y el consumo de ACO continúe. Sin embargo, en la actualidad, la información más fiable disponible es tranquilizadora, estableciéndose poca o ninguna relación. Tumores hepáticos Los anticonceptivos orales han sido implicados como causa de adenomas hepáticos benignos. Estos tumores hormonodependientes pueden provocar una hemorragia mortal. Normalmente, desaparecen cuando se suspende el ACO, y el riesgo se relaciona con el uso prolongado ( 156 ). Hay una estrecha correlación entre los ACO y el adenoma hepatocelular, pero afortunadamente, estos tumores son raros; alrededor de 30 casos por 1.000.000 usuarias y año con formulaciones antiguas. Presumiblemente, los nuevos ACO con menos dosis tengan menos riesgo. Se ha propuesto una relación con el carcinoma hepático, íntimamente asociado con las hepatitis B y C crónicas y que normalmente se observa en hígados cirróticos. Existen casos publicados de carcinoma hepatocelular en mujeres jóvenes, sin otros factores de riesgo excepto el uso de ACO a largo plazo ( 157 ). Sin embargo, un gran estudio de seis países europeos no encontró ninguna asociación entre los ACO y el cáncer de hígado posterior ( 158 ). Beneficios para la salud de los anticonceptivos orales Los anticonceptivos orales tienen importantes beneficios para la salud ( tabla 10-6 ), que pueden ser anticonceptivos y no anticonceptivos ( 159 ). Beneficios anticonceptivos Los anticonceptivos orales aportan una anticoncepción muy efectiva, previniendo un problema importante de salud pública, los embarazos no deseados. En los lugares en los que el aborto no está disponible, las mujeres buscan procedimientos poco seguros con riesgo de muerte por aborto séptico. Los ACO combinados bloquean la ovulación y ofrecen una considerable protección frente al embarazo ectópico. Se estima que el riesgo de embarazo ectópico en una mujer que toma ACO combinados es de 1/500 del riesgo de una mujer que no usa anticonceptivos, sin embargo, los ACO de progestágenos solo parece que aumentan el riesgo de embarazo ectópico ( 160 ). Beneficios no anticonceptivos Como se ha dicho anteriormente, el uso de ACO produce una reducción del riesgo de cáncer de endometrio y de ovario, intensa y duradera. Además, se ha observado esta protección en mujeres con predisposición hereditaria al cáncer de ovario. Cualquier uso pasado de ACO confería una reducción de un 50% del riesgo de cáncer de ovario cuando se compararon mujeres con estos antecedentes, que tomaban ACO, con sus hermanas comocontroles (OR: 0,5; IC 95 % 0,3-0,8). La protección aumentaba con la duración del uso ( 161 ). El mecanismo de acción de los ACO en la prevención del cáncer de ovario es desconocido, pero puede implicar la inducción selectiva de apoptosis (muerte celular programada). Los macacos tratados con EE y levonorgestrel, o con levonorgestrel solo, mostraron un aumento en la proporción de apoptosis en las células epiteliales ováricas comparada con los animales con una alimentación sin hormonas ( 162 ). Beneficios establecidos Relacionados con la menstruación Aumento de la regularidad del ciclo menstrual Disminución de la pérdida sanguínea Disminución de la anemia ferropénica Disminución de la dismenorrea Inhibición de la ovulación Menos quistes ováricos Menos gestaciones ectópicas Otros Disminución de fibroadenomas y cambios fibroquísticos mamarios Disminución de enfermedad pélvica inflamatoria aguda Disminución de cáncer de endometrio Disminución de cáncer de ovario Beneficios probables Aumento de la masa ósea Disminución del acné Disminución del cáncer colorrectal Disminución de los miomas uterinos Disminución de la artritis reumatoide Tratamiento del las alteraciones del sangrado Tratamiento de la anovulación hiperandrogénica Tratamiento de la endometriosis Tratamiento de los cambios perimenopáusicos De Burkman, R, Schlesselman, JJ, Zieman, M. Safety concerns and health benefits associated with oral contraception. Am J Obstet Gyneco/2004;190(suppl):S12. La colonización del cuello del útero por clamidias parece más probable en las usuarias de ACO que en las no usuarias pero, a pesar de estos datos, varios estudios de casos y controles han encontrado una reducción del riesgo de enfermedad inflamatoria pélvica en las usuarias de ACO ( 163 , 164 ). Por el contrario, un estudio reciente no encontró protección con el uso de ACO ( 165 ). Otros beneficios documentados del uso de ACO son la importante reducción de la necesidad de biopsias por patología mamaria benigna y de cirugía por quistes ováricos ( 166 ). El uso de ACO también ayuda a aliviar la dismenorrea ( 166 ). Los anticonceptivos orales son un tratamiento efectivo para mujeres con menorragia y sangrado uterino disfuncional ( 163 ). Todos los ACO combinados proporcionan alguna protección frente a los quistes ováricos funcionales, pero los multifásicos protegen menos que otras formas de ACO combinados ( 167 ). Los anticonceptivos orales también parece que disminuyen el riesgo de desarrollar miomas ( 168 ). Todos los ACO combinados disminuyen los niveles circulantes de andrógenos y, normalmente, mejoran el acné. La FDA ha aprobado dos ACO específicamente para el acné: el trifásico norgestimato/EE y un multifásico noretindrona/EE ( 163 ). Hay una creciente evidencia de que el uso de ACO protege frente al cáncer del colon. Un estudio italiano de casos y controles que comparaba mujeres con cáncer de colon con controles encontró una reducción de un 37% en el cáncer de colon y de un 34% en el de recto (cáncer de colon OR: 0,63; IC 95 % 0,45-0,87 y cáncer de recto OR: 0,66; IC 95% 0,43-1,01). Cuanto más tiempo se consumía, más protección proporcionaba ( 169 ). Los resultados del U.S. Nurses Health Study también revelaban algún grado de protección. En las mujeres que habían tomado ACO durante 96 meses o más, el riesgo de cáncer colorrectal era un 40% menor (RR: 0,60; IC 95% 1,152,14) ( 170 ). No se ha identificado el mecanismo de protección. Fertilidad después de uso de ACO Después de dejar los ACO, los ciclos ovulatorios pueden tardar en reaparecer unos pocos meses. Las mujeres con amenorrea de más de 6 mesáes después de dejar los ACO deben realizarse un estudio completo debido al riesgo de tumores hipofisarios productores de prolactina. Este riesgo no está relacionado con el uso de ACO, sino con la probabilidad de que este tumor, de crecimiento lento, estuviera presente antes y produjera alteraciones menstruales, que provocarían que la paciente tomara los ACO ( 171 ). Sexualidad En un estudio que registró todos los episodios de comportamiento sexual iniciados por la mujer, a lo largo del ciclo menstrual, se detectó un aumento de la actividad sexual en el momento de la ovulación. Este aumento no estaba presente en las mujeres que tomaban ACO ( 172 ). Teratogenicidad Un metaanálisis de 12 estudios prospectivos, que incluyó a 6.102 mujeres que tomaban ACO y 85.167 mujeres que no, no reveló ningún incremento en el riesgo global de malformaciones generales, de las cardíacas congénitas ni de las reductoras de los miembros, con el consumo de ACO ( 173 ). Los progestágenos han sido utilizados en la prevención del aborto. Un gran estudio comparó mujeres que mostraban signos de amenaza de aborto, que fueron tratadas con progestágenos (sobre todo, acetato de medroxiprogesterona) con las que no fueron tratadas. La tasa de malformaciones fue la misma entre los 1.146 hijos expuestos, como en los 1.608 no expuestos ( 174 ). Al contrario, los estrógenos en altas dosis durante la gestación pueden inducir cáncer vaginal en las niñas expuestas in utero. Interacciones de los anticonceptivos orales con otros fármacos Algunos fármacos (p. ej., larifampicina) disminuyen la efectividad de los anticonceptivos orales; sin embargo, los ACO pueden aumentar o disminuir la efectividad de otros fármacos (p. ej., las benzodiazepinas) ( 175 , 176 ). Quizá, los de mayor relevancia clínica sean seis fármacos antiepilépticos: fenitoína, fenobarbital, carbamazepina, oxcarbazepina, felbamato y topiramato ( 177 ). Estos fármacos y el antibiótico rifampicina inducen la síntesis de las enzimas hepáticas citocromo P450 y disminuyen los niveles plasmáticos de EE en las mujeres que toman ACO, aumentando la probabilidad de fallo anticonceptivo ( 175 ). Muchas otras sustancias anticonvulsivas no tienen efectos sobre los niveles sanguíneos de esteroides anticonceptivos. Entre éstos el ácido valproico, vigabatrina, lamotrigina, gabapentina, tiagabina, levetiracetam, zonisamida, etosuximida y benzodiazepinas ( 177 ). La hierba de San Juan induce también al citocromo P450 y se ha publicado que incrementa el aclaramiento de EE y de noretindrona ( 178 ). Los fármacos antifúngicos griseofulvina, ketoconazol e itraconazol también inducen estas enzimas hepáticas y pueden disminuir la eficacia de los ACO ( 176 ). La ampicilina y la tetraciclina han sido implicadas en numerosos casos comunicados de fallo de los ACO. Estos antibióticos destruyen las bacterias intestinales (sobre todo los clostridios) que son las responsables de la hidrólisis de los glucurónidos de esteroides en el intestino, que permiten la reabsorción de los esteroides en la circulación enterohepática. Sin embargo, los estudios realizados en humanos no han podido demostrar la reducción de los niveles plasmáticos de EE. Aunque a las mujeres que toman ACO normalmente se les aconseja que utilicen además el preservativo, los estudios controlados de usuarias de ACO no han encontrado ninguna diferencia en las tasas de embarazo con la administración de penicilinas, cefalosporinas y tetraciclinas ( 179 ). La nevirapina disminuye los niveles sanguíneos de EE y de noretindrona. Los anticonceptivos orales no deben ser el método principal de anticoncepción en las mujeres tratadas con este fármaco ( 180 ). Algunos fármacos parece que pueden aumentar los niveles plasmáticos de los esteroides anticonceptivos. El ácido ascórbico (vitamina C) y elparacetamolpueden elevar los niveles plasmáticos deEE. Un ejemplo del efecto de los ACO sobre el metabolismo de otros fármacos es el deldiazepamy relacionados. Los anticonceptivos orales reducen el aclaramiento metabólico e incrementan la vida media de aquellas benzodiazepinas que son metabolizadas principalmen te por oxidación: clordiazepóxido, alprazolam, diazepam y nitrazepam. La cafeína y la teofilina se metabolizan en el hígado por dos de las isoenzimas P450, y su aclaramiento también se reduce en las usuarias de ACO. La ciclosporina se hidroxila por otra isoenzima P450 y su concentración plasmática aumenta por los ACO. Los niveles plasmáticos de algunos analgésicos se reducen en las usuarias de ACO. El aclaramiento del ácido salicílico y de la morfina está potenciado por los ACO, y por lo tanto, pueden necesitarse más dosis para obtener un efecto terapéutico apropiado. El aclaramiento del etanol puede estar reducido en las usuarias de ACO. Anticonceptivos orales y bioquímica clínica Los anticonceptivos orales alteran potencialmente muchas pruebas del laboratorio de bioquímica, como resultado de los cambios en la síntesis hepática, inducidos por los estrógenos; sin embargo, un gran estudio que comparaba a las usuarias de ACO con controles embarazadas y no embarazadas, encontró cambios mínimos ( 181 ). Las usuarias de hormonas tomaban diversos ACO con 50 a 100 μg de estrógeno, dosis mayores que las actuales. Comparadas con las no embarazadas que no tomaban ACO, las usuarias de ACO tenían un aumento de los niveles de T 4 que se explican por la elevación de la proteína transportadora de hormona tiroidea, no tenían cambios en los niveles de creatinina ni de globulina, una pequeña reducción en la glucemia en ayunas media y en la transaminasa glutámico oxalacética y una disminución en la bilirrubina total y en la fosfatasa alcalina. Elección del anticonceptivo oral En la tabla 10-7 se incluyen los anticonceptivos orales disponibles actualmente en Estados Unidos. Después de la introducción de los ACO con los nuevos gestágenos, las nuevas formulaciones con 20 μg de EE, las nuevas variaciones en las formulaciones multifásicas, además de los genéricos, actualmente hay una gran variedad de opciones. Los ACO con las menores dosis de estrógenos contienen 20 μg de EE. Sin embargo, difieren en la cantidad de gestágenos que contienen: acetato de noretindrona, levonorgestrel, desogestrel o norgestimato ( tabla 10-7 ). El primer ACO con 20 μg de EE contenía 1 mg de acetato de noretindrona. Una comparativa de estos ACO con un trifásico con 35 μg de EE y norgestimato encontró un aumento considerable de la incidencia de metrorragia y de spotting, y más episodios de ausencia de regla con el ACO con 20 μg de acetato de noretindrona/EE que con los que tienen mayores dosis de estrógenos y norgestimato. No hubo diferencias en el cumplimiento, en las tasas de abandono ni en los efectos adversos ( 182 ). En un ensayo de tres vías, el ACO trifásico con 35 μg de norgestimato/EE fue comparado con dos nuevas píldoras que contenían 20 μg de EE: una que contenía 100 μg de levonorgestrel y la otra que contenía 150 μg de desogestrel, seguidas de 2 días sin hormonas y de 5 días de 10 μg de EE al día ( 183 ). La eficacia anticonceptiva no era significativamente distinta. Las mujeres que empiezan el tratamiento con ACO, tienen más frecuencia de sangrado intercurrente y de sangrado en la segunda mitad del ciclo, con 100 μg de levonorgestrel, que con las otras dos, en los primeros dos ciclos, después hay poca diferencia, excepto que las usuarias de 10 μg de EE al día tienen más metrorragia intercurrente en el cuarto ciclo. Las mujeres que toman 35 μg de EE y norgestimato de forma correcta experimentan, más frecuentemente, los efectos secundarios estrogénicos, se encuentran hinchadas, tienen más hipersensibilidad mamaria y más náuseas que las mujeres que toman los ACO con 20 μg de EE. Estos autores concluían que para valorar un ACO concreto, era beneficioso cambiar a la dosis menor de estrógenos. Los anticonceptivos orales pueden tomarse de forma continuada durante tiempo indefinido, deshaciéndose de las píldoras placebo de cada envase. Los anticonceptivos orales continuos se han prescrito para la endometriosis, el dolor pélvico y el sangrado. Seasonale proporciona la misma baja dosis de levonorgestrel y EE que se encuentra en Nordette y otros ACO, pero en envases de 84 comprimidos activos y 7 placebos para el uso continuado, con un sangrado por deprivación cada 4 meses ( 184 ). Marca comerciala Gestágeno Estrógeno Progesterona solo Micronor (Errin, Jolivette, Camila, Nora-BE, NorQD) 350 μg de NE Nada Ovrette 75 μg de d,lNG Nada Norlestrin 2,5 mg de ANE 50 μg de EE Norlestrin-1 1,0 mg de ANE 50 μg de EE Loestrin 1,5/30 1,5 mg de ANE 30 μg de EE Ovral (Ogestrel) 0,5 mg de d,l- 50 μg de NG EE Lo Ovral (Low-Ogestrel, Cryselle) 0,3 mg de d,l- 30 μg de NG EE Combinados monofásicos Nordette (Levlen, Levora 0,15/30, Portia) Seasonale contiene los mismos esteroides pero con 84, en vez 0,15 mg de de 21, píldoras activas en cada envase levoNG 30 μg de EE Ortho-Novum 1/50 (Norinyl 1/50, Necon 1/50, Nelova 1/50 M) 1,0 mg de NE 50 μg de ME Ovcon 50 1,0 mg de NE 50 μg de EE Orthonovum 1/35 (Norinyl 1/35, Necon 1/35, Nelova 1/35E, Nortrel 1/35) 1,0 mg de NE 35 μg de EE Modicon (Brevicon, Necon 0,5/35, Nelova 0,5/35E, Nortrel 0,5/35) 0,5 mg de NE 35 μg de EE Ovcon 35 0,4 mg de NE 35 μg de EE Demulen 1/50 (Zovia 1/50E) 1,0 mg de DE 50 μg de EE Demulen 1/35 (Zovia 1/35E) 1,0 mg de DE 35 μg de ˆˆ EE Desogen (Orthocept, Apri, Solia) 0,15 mg de Deso 30 μg de EE OrthoCyclen (MonoNessa, Previfem, Sprintec) 0,25 mg de Norg 35 μg de EE Loestrin 1/20 Alesse (Levlite, Aviane, Lessina) Multifásicos Orthonovum 10/11 (Neocon 10/11, Nelova 10/11) 0,5 mg de NE y 35 μg de EE (primeros 10 días) 1,0 mg de NE y 35 μg de EE (siguientes 11 días) Orthonovum 7/7/7 (Necon 7/7/7, Nortrel 7/7/7) 0,5 mg de NE y 35 μg de EE (primeros 7 días) 0,75 mg de NE y 35 μg de EE (siguientes 7 días) 1,0 mg de NE y 35 μg de EE (últimos 7 días) Triphasil (Enpresse, Trilevlen, Trivora) 0,050 mg de levoNG y 30 μg de EE (primeros 6 días) 0,075 mg de levoNG y 40 μg de EE (siguientes 5 días) 0,125 mg de levoNG y 30 μg de EE (últimos 10 días) Tri-Norinyl 0,5 mg de NE y 35 μg de EE (primeros 7 días) 1,0 mg de NE y 35 μg de EE (siguientes 9 días) 0,5 mg de NE y 35 μg de EE (siguientes 5 días) OrthoTri-Cyclen (TriNessa, Tri-Sprintec, Tri-Previfem) 0,18 mg de Norg y 35 μg de EE (primeros 7 días) 0,215 mg de Norg y 35 μg de EE (siguientes 7 días) 0,250 mg de Norg y 35 μg de EE (siguientes 7 días) 1,0 mg de ANE 20 μg de EE 0,10 mg de levoNG 20 μg de EE Ortho Tri-Cyclen Lo 0,18 mg de Norg y 25 μg de EE (primeros 7 días) 0,215 mg de Norg y 25 μg de EE (siguientes 7 días) 0,250 mg de Norg y 25 μg de EE (siguientes 7 días) Estrostep 1,0 mg de ANE y 20 μg de EE (primeros 5 días) 1,0 mg de ANE y 30 μg de EE (siguientes 7 días) 1,0 mg de ANE y 35 μg de EE (siguientes 9 días) Mircette (Kariva) 0,15 mg de Deso y 20 μg de EE (primeros 21 días) Placebo y placebo (siguientes 2 días) Placebo y 10 μg de EE (siguientes 5 días) a Se utilizan las marcas comerciales para facilitar la identificación. Entre paréntesis se muestra una segunda o tercera marca de distinto fabricante, con la misma composición. La mayoría están disponibles como envases de 21 o 28 pastillas. Los envases de 28 pastillas tienen 7 comprimidos de placebo. Algunas marcas añaden hierro, normalmente en forma de fumarato ferroso, a cada uno de los 7 comprimidos de placebo de los envases de 28 comprimidos. EE,etinilestradiol; ME, mestranol; NE, noretindrona; ANE, acetato de noretindrona; DE, diacetato de etinodiol; d,l-NG, d,l-norgestrel; levoNG, levonorgestrel; Deso, desogestrel; Norg, norgestimato. Para la paciente normal, la primera elección con fines anticonceptivos es un ACO con niveles bajos de estrógeno (25-35 μg deEE) o muy bajos (20 μgEE). 1. El sangrado y elspottingson frecuentes al principio y generalmente mejoran con el tiempo. Si el problema persiste, se puede evitar cambiando de un multifásico a un monofásico con la misma dosis de estrógenos. 2. Si el sangrado permanece, se debe intentar un incremento temporal de las dosis de estrógenos: 20 μg deEEal día durante 7 días a la vez que sigue con el ACO ( 185 ). Los efectos secundarios (náuseas, dolor mamario, cambios de humor e incremento de peso) son menos frecuentes con las dosis actuales que con los primeros ACO, y, generalmente, se resuelven tras los primeros ciclos. 1. Si persisten los síntomas, se puede intentar con el preparado con la menor dosis efectiva (p. ej., aquellos que contienen sólo 20 μg deEE). 2. Si la paciente continúa con dolor mamario, se puede cambiar a un ACO con más actividad gestágena, por ejemplo, píldoras de 20 a 30 μg deEEque contenganlevonorgestrel. Los anticonceptivos orales con gestágenos potentes producen menos síntomas mamarios. 3. Las náuseas se relacionan, generalmente, con el componente estrogénico, y puede ser beneficioso el cambio a una formulación con 20 μg deEE. Se debe avisar a la paciente que pueden ocurrirspottingy sangrados al inicio del cambio a ACO de menor dosis. 4. Las pacientes con incremento de peso aparente por retención de líquidos cuando toman ACO, o con hirsutismo o acné, que no hayan respondido a otro ACO, pueden beneficiarse de la píldora condrospirenonayEE. Anticoncepción hormonal transdérmica El parche Evra® y el anillo vaginal NuvaRing® aportan una combinación de gestágenos muy potentes con EE. Tanto el parche como el anillo tienen una liberación casi constante de niveles bajos de esteroides anticonceptivos, notablemente más bajos que los niveles pico de los ACO. Ambos son muy cómodos de usar, lo que mejora el cumplimiento. Debido a que ambos contienen estrógenos, también aplica la preocupación sobre la trombosis venosa, como ocurre con otros métodos anticonceptivos. El parche tiene una superficie de 20 cm2 . Libera una dosis diaria de 150 μg de norelgestromina, el metabolito activo del norgestimato, y 20 μg de EE. El parche se lleva durante 1 semana, luego se cambia por uno nuevo para otros 7 días, continuando durante 3 semanas y después 1 semana sin parches. En un estudio aleatorizado sobre 1.417 mujeres se comparó el parche con un ACO multifásico que contiene de 50 a 125 μg de levonorgestrel y de 30 a 40 μg de EE ( 95 ). El índice de Pearl de fracaso del método y el general fueron de 0,99 y 1,24 por 100 mujeres-año en el grupo del parche, y de 1,23 y 2,18 en el grupo del ACO, respectivamente, y numéricamente menor en el grupo del parche, aunque estadísticamente no significativo. Las usuarias del parche tenían más sangrados/spottingen los dos primeros ciclos, pero después no había diferencias con las usuarias de ACO. Las usuarias de parches comunicaron más molestias mamarias, dismenorrea y dolor abdominal que las de ACO, pero no había diferencias en otros efectos secundarios y éstos eran poco frecuentes. Es importante destacar que se comunicó un uso perfecto del parche en el 88,2% de los ciclos, frente a un 77,7% de los ciclos en las usuarias de la píldora (p < 0,001). El riesgo de embarazo parece ser mayor en las mujeres que pesan más de 90 kg. El anillo vaginal tiene un diámetro externo de 54 mm y una sección de 4 mm. Libera una dosis diaria de 120 μg de etonogestrel, el metabolito activo del desogestrel, con 15 μg de EE. Este anillo, blando y flexible, se lleva en la vagina durante 3 semanas, después se retira durante 1 semana, después de la cual se vuelve a colocar un nuevo anillo. En un estudio farmacocinético que comparaba el anillo con un ACO combinado, que contenía 150 μg de desogestrel y 30 μg de EE, los niveles sanguíneos máximos de EE con el anillo eran alrededor de un tercio de aquellos del ACO, y los niveles de etonogestrel eran alrededor del 40% de los del ACO. A pesar de estos resultados, la ovulación estaba inhibida en todas las mujeres estudiadas ( 96 ). Las mujeres que llevaban el anillo comunicaban menos días de sangrado irregular/spottingcomparadas con las mujeres que tomaban ACO con 150 μg de levonorgestrel y 30 μg de EE ( 186 ). Un estudio de gran tamaño encontró una tasa total de embarazo de 1,18 (IC 95% 0,73-1,80) por 100 mujeres-año y 0,77 (0,37-1,40) embarazos por 100 mujeres-año con un uso perfecto ( 187 ). Aunque no es necesario, algunas mujeres prefieren retirar el anillo durante el coito. Debe insertarse de nuevo antes de 3 h para evitar la pérdida de eficacia. Anticonceptivos hormonales inyectables Acetato de medroxiprogesterona depot El acetato de medroxiprogesterona depot (DMPA), una suspensión de microcristales del gestágeno sintético, fue aprobado por la FDA, con fines anticonceptivos, en 1992. Una inyección intramuscular única de 150 mg suprimirá la ovulación, en la mayoría de las mujeres, durante 14 semanas o más ( 188 ). La pauta de 150 mg cada 3 meses es altamente efectiva, teniendo una tasa de gestación de alrededor de 0,3 por 100 mujeres por año. Probablemente, debido a los altos niveles del gestágeno en sangre, la eficacia parece que no se reduce con la administración de otros fármacos, y no depende del peso de la paciente. Las mujeres tratadas con DMPA sufren alteraciones del ciclo menstrual y tienen spotting inicial y sangrados a intervalos irregulares. A la larga, se desarrolla una amenorrea total en la mayoría de las mujeres que usan DMPA. La amenorrea aparece en el 50% de las mujeres al año de su uso continuado, y en el 80% a los 3 años ( fig. 10-12 ). El sangrado irregular persistente puede ser tratado con pequeñas dosis de estrógenos. Por ejemplo, se pueden dar 1,25 mg al día de estrógenos conjugados, durante 10 a 21 días cada vez. El sangrado irregular con DMPA puede estar relacionado con la regulación a la baja de los receptores de estrógenos que produce. El tratamiento con 50 mg de mifepristona cada 2 semanas aumenta los receptores de estrógenos y reduce el sangrado irregular en las nuevas usuarias tanto de DMPA, como de los implantes de gestágenos ( 189 ). En las mujeres que lo han usado durante largo tiempo, el acetato de medroxiprogesterona depot permanece en el organismo durante algunos meses y la reaparición de la fertilidad puede retrasarse. Sin embargo, en un estudio de gran tamaño, el 70% de usuarias que desearon el embarazo, lo lograron en 12 meses, y el 90%, en 24 meses ( 190 ). Seguridad El acetato de medroxiprogesterona depot suprime la producción ovárica de estrógenos, y puede suponerse que afecta a la densidad ósea. Estudios prospectivos han demostrado una pérdida de masa ósea durante el tratamiento con DMPA que se recupera después de su retirada ( 191 ). Una pérdida y recuperación de masa ósea similar ocurre durante la lactancia. Hay una preocupación especial con las adolescentes puesto que ellas, normalmente, ganan masa ósea. De hecho, la mayor parte de la masa ósea adulta definitiva se consigue a los 20 años. Un pequeño estudio comparativo de DMPA, implantes y ACO encontró que el DMPA bloquea el incremento normal de masa ósea que ocurre en las adolescentes ( 167 , 192 ). Las inyecciones de estrógenos prevenían la pérdida de masa ósea y permitían que las adolescentes ganaran densidad ósea, a pesar del DMPA. La FDA estableció una “advertencia resaltada” en el prospecto, proponiendo que el tratamiento con DMPA debe limitarse a 2 años cada vez, a no ser que no se pueda utilizar otro buen tratamiento anticonceptivo alternativo. El efecto del DMPA sobre los lípidos no es homogéneo. En general, las usuarias de DMPA tienen una disminución de los niveles de colesterol total y triglicéridos, una pequeña reducción en el colesterol HDL y un pequeño aumento, o sin cambios, en el colesterol LDL. Todos éstos son compatibles con la reducción en los niveles circulantes de estrógenos. En algunos estudios, la disminución del HDL y el incremento del LDL son estadísticamente significativos, aunque los valores permanecen en el rango normal ( 193 ). El uso del DMPA no se ha relacionado con el infarto de miocardio. Los test de tolerancia a la glucosa revelan una pequeña elevación de ésta en las usuarias de DMPA. No hay cambios en los parámetros hemostáticos, a excepción de que, a veces, los niveles de antitrombina III se encuentran disminuidos con el tratamiento crónico ( 193 ). El DMPA no se ha relacionado con episodios de trombosis en las mujeres en edad fértil. Sin embargo, los episodios de trombosis han aparecido en mujeres ancianas con cáncer avanzado que fueron tratadas con distintos fármacos, entre los que se incluyen el DMPA y el tamoxifeno ( 194 , 195 ). Estas pacientes tienen un alto riesgo de trombosis independientemente del uso de DMPA. Las mujeres que utilizan el DMPA parece que sufren una ganancia de peso de 1 a 1,5 kg más que las no usuarias, en varios años. Su uso no se ha asociado con teratogénesis. Su empleo durante la lactancia es seguro y, al igual que otros métodos hormonales con sólo gestágeno, parece que aumenta la producción láctea. Aunque los datos son limitados, no se ha relacionado el acetato de medroxiprogesterona depot con los trastornos afectivos o con los cambios de humor ( 196 , 197 ). Figura 10-12 Patrón de sangrado y duración de consumo de acetato de medroxiprogesteronadepot(DMPA): porcentaje de mujeres que tienen sangrado,spotting o amenorrea durante el tratamiento con 150 mg de DMPA cada 3 meses. (De Schwallie PC, Assenzo JR. Contraceptive useefficacy study utilizing medroxyprogesterone acetate administered as an intramuscular injection once every 90 days. Fertil Steril 1973;24:331-339, con permiso.) Herramientas de imágenes Beneficios Elacetato de medroxiprogesterona depotparece que tiene muchos de los beneficios no anticonceptivos que poseen los anticonceptivos orales combinados ( 184 ). Se han comunicado disminuciones de la anemia, de la EIP, del embarazo ectópico y del cáncer de endometrio. No se ha demostrado ninguna asociación entre el DMPA y el cáncer de cuello del útero ( 198 ). Se ha observado que no hay ninguna relación entre el cáncer de ovario y el uso del DMPA ( 199 ). El riesgo de cáncer de mama durante los primeros 4 años de uso parece que está ligeramente aumentado, pero no hay relación con el uso a largo plazo ni un aumento general del riesgo de cáncer de mama. Por lo tanto, es improbable cualquier relación causal entre el DMPA y el cáncer de mama ( 200 ). DMPA subcutáneo En 2005, la FDA aprobó una nueva formulación con menor dosis de DMPA para administración subcutánea, el Depo-subQ Provera 104. La dosis total es un 30% menor que la del DMPA intramuscular. Debido a que la dosis se administra subcutáneamente, los niveles sanguíneos son suficientes para suprimir completamente la ovulación durante más de 13 semanas en todas las mujeres estudiadas, con una media de 30 semanas para recuperar la función ovulatoria ( 201 ). La eficacia anticonceptiva es excelente, sin ningún embarazo en un total de 16.023 mujeres-ciclo en los estudios de fase tres realizados en Estados Unidos ( 202 ). Los niveles sanguíneos eran menores en las mujeres muy obesas, pero lo suficientes para suprimir completamente la ovulación. La ganancia de peso comunicada con los 150 mg de DMPA continuó siendo un problema con las dosis menores de éste: la media de ganancia de peso fue de 1,6 kg en el primer año de tratamiento. Desafortunadamente, se observó la misma pérdida de masa ósea con esta dosis de DMPA que con las dosis mayores intramusculares. La advertencia de la FDA contra el uso durante más de 2 años también se aplica, a no ser que otros métodos anticonceptivos no sean adecuados para la paciente. Inyectables mensuales La anticoncepción con inyectables mensuales que contienen 25 mg de DMPA combinados con 5 mg del estrógeno de larga duración, cipionato de estradiol, estuvo brevemente disponible en Estados Unidos, pero se retiró por un problema de envasado ( 184 ). Fue desarrollado originariamente por la Organización Mundial de la Salud, y se denominó CycloFem o CycloProvera, pero en Estados Unidos se comercializó como Lunelle ( 203 ). Su administración mensual produce excelentes efectos anticonceptivos. El sangrado mensual por deprivación es similar al de las reglas normales, llevando a unas altas tasas de cumplimiento, a pesar de la inyección mensual ( 204 ). No está claro si volverá a estar disponible en Estados Unidos. Implantes subdérmicos Los implantes subdérmicos de levonorgestrel ya no están disponibles en Estados Unidos. El primer implante consistía en seis varillas. La versión de dos varillas es tan efectiva como el primer implante subdérmico y más fácil de colocar y retirar ( 205 ). La presentación de dos varillas está comercializada en Europa y aprobada por la FDA, pero actualmente no se comercializa en Estados Unidos. El Implanon® es un sistema de una sola varilla subdérmica que contiene etonogestrel, el metabolito del desogestrel que lleva el anillo vaginal NuvaRing®. Se espera que la FDA lo apruebe pronto. El implante libera 60 μg deetonogestrelal día, suficiente para inhibir completamente la ovulación durante, al menos, 3 años. El sistema de varilla única se inserta y retira fácilmente. En los ensayos realizados en Estados Unidos, el tiempo medio de inserción fue de solo 0,5 min, y el de retirada de 3,5 min ( 206 ). No hubo ningún embarazo en 474 mujeres-año de uso. De hecho, no ha ocurrido ningún embarazo en los ensayos clínicos mundiales, que incluyen muchos miles de mujeres. El sangrado irregular es un problema, pero aparece más frecuentemente en los primeros 90 días de uso y disminuye con el tiempo. Ésta es la razón principal por la que las mujeres dejan el tratamiento. Los otros efectos secundarios más frecuentemente referidos son dolor de cabeza, vaginitis, acné, dismenorrea y labilidad emocional. En el estudio de Estados Unidos, con 330 mujeres, aparecieron dos efectos secundarios graves y posiblemente relacionados con el implante: una rotura de un quiste folicular ovárico y una exacerbación aguda de la depresión ( 206 ). El implante deetonogestrelofrece una increíble eficacia y comodidad y, como no contiene estrógenos, no debe estar asociado con un aumento del riesgo de trombosis. Anticoncepción de emergencia La implantación del ovocito fecundado se cree que ocurre en el sexto día después de la fecundación. Este intervalo ofrece la oportunidad de evitar la gestación incluso después de la fecundación. La prevención del embarazo se puede llevar a cabo con hormonas, solas o combinadas, o con un DIU. Estrógenos El principio de anticoncepción de emergencia se demostró por primera vez con estrógenos en altas dosis que, tomados hasta 72 h después del coito, evitan la gestación. El mecanismo de acción de los estrógenos poscoitales puede involucrar a la alteración de la motilidad tubárica, a la interferencia con la función del cuerpo lúteo mediada por prostaglandinas o a la alteración del endometrio. En un estudio de más de 3.000 mujeres tratadas después del coito con 5 mg de EE diarios, durante 5 días, la tasa de embarazo fue del 0,15% ( 207 ). Estrógenos y gestágenos combinados Los estrógenos en altas dosis se reemplazaron por la combinación de 0,2 mg de EE y 2 mg de levonorgestrel (2 comprimidos de Ovral seguidos de otros 2 a las 12 h), como lo publicó inicialmente Yuzpe ( 208 ). La tasa media de embarazo con este método es del 1,8%, pero si el tratamiento se inicia durante las 12 h posteriores a la relación es del 1,2% ( 209 ). Con ambas pautas son comunes las náuseas y los vómitos, y normalmente se recetan antieméticos conjuntamente. Una dosis comparable de EE y de levonorgestrel se suministra con 4 comprimidos de LoOvral®, Nordette®, Levlen®, Triphasil®, o TriLevlen®, o con 5 comprimidos de Allese®, en vez de 2 de Ovral®. Un único estudio ha comparado un ACO combinado que aporta 2 mg de noretindrona y EE, con el método de Yuzpe y encontró que los ACO de noretindrona son igualmente efectivos ( 210 ). Levonorgestrel solo La administración de 0,75 mg de levonorgestrel solo, seguidos de otros 0,75 mg 12 h más tarde, es más efectiva que la combinación de EE y dosis menores de levonorgestrel, y claramente es el método de anticoncepción de emergencia de elección en la actualidad. Esta formulación se vende en Estados Unidos como Plan B (Norlevo® en España). La Organización Mundial de la Salud dirigió un ensayo clínico aleatorizado con 1.998 mujeres asignadas al método Yuzpe o alevonorgestrelsolo, iniciados dentro de las 72 h tras la relación. La tasa de embarazo fue del 3,2% con el método Yuzpe, y sólo del 1,1% con ellevonorgestrelsólo (RR de embarazo, 0,32; IC 95% 0,180,70). Las náuseas y los vómitos aparecían menos frecuentemente con levonorgestrel solo (23,1 frente al 50,5%, y 5,6 frente al 18,8%, respectivamente) ( 211 ). La eficacia de ambos métodos disminuía según aumentaba el tiempo desde la relación. Incluso después de 49 a las 72 h, la tasa de embarazo con el tratamiento con levonorgestrel fue de sólo el 2,7% ( fig. 10-13 ). Una dosis única de 1,5 mg de levonorgestrel es igual de efectiva que dos dosis de 0,75 mg, no tiene más efectos secundarios y es más cómoda para la paciente ( 212 ). Hay evidencia de que estas dosis de levonorgestrel tienen casi la misma eficacia a los 3 a 5 días después de la relación, por lo tanto, en la mujer que consulte después de 3 días, pero antes de 5 días, no se debe descartar el tratamiento. Se han comunicado cuatro casos de accidentes cerebrovasculares en mujeres que utilizaron el método Yuzpe. Una de ellas tenía migrañas intensas preexistentes. No se ha comunicado ninguna complicación cerebrovascular con la anticoncepción de emergencia con levonorgestrel. Tampoco se han comunicado trombosis venosa profunda ni embolismo pulmonar con ninguno de los dos métodos ( 213 ). Figura 10-13 Anticoncepción de emergencia: tasas de embarazo por grupo de tratamiento y tiempo desde el coito sin protección. LNG es 0,75 mg de levonorgestrel × 2. Método de Yuzpe es 0,100 mg de etinilestradiol más 0,50 mg de levonorgestrel × 2, 12 h después. (De Anónimo. Randomized controlled trial of levonorgestrel versus the Yuzpe regimen of combined oral contraceptives for emergency contraception. Task Force on Postovulatory Methods of Fertility Regulation. Lancet 1998;352:430 [modificado de tabla 3], con permiso.) Herramientas de imágenes Dispositivo intrauterino de cobre Para la anticoncepción de emergencia, la inserción poscoital de un DIU durante los primeros 7 días parece que es incluso más efectiva que los esteroides ( 214 ). En 879 pacientes tratadas con DIU, sólo apareció un embarazo ( 207 ). No apareció ningún embarazo durante el primer mes tras la colocación de DIU de cobre después de 7 días desde el último coito. Es probable que el DIU de levonorgestrel también funcione para este propósito, pero todavía no hay estudios sobre su uso después del coito. Danazol El danazol es un andrógeno débil que también se ha usado para la anticoncepción de emergencia. La tasa de embarazo fue del 2% en 998 mujeres ( 207 ). El levonorgestrel es una mejor elección puesto que es más barato y tiene menos efectos secundarios. Mifepristona El fármaco antiprogesterona mifepristona (RU486) también es muy efectivo para la anticoncepción poscoital, y parece que no tiene efectos secundarios importantes. La dosis abortiva habitual es de 200 mg, pero para la anticoncepción de emergencia es eficaz una dosis de sólo 10 mg. En un estudio, 2.065 mujeres fueron aleatorizadas para usar 10 mg de mifepristona o dos dosis de 0,75 mg de levonorgestrel, y se incluyó a mujeres hasta 120 h después de la relación ( 215 ). La tasa bruta de embarazo fue del 1,3% para la mifepristona y del 2,0% para el levonorgestrel (p = 0,46). Los efectos secundarios fueron los mismos y ambos métodos fueron calificados por las usuarias como muy aceptables. La mifepristona también es muy efectiva para inducir la menstruación cuando se toma el día 27 del ciclo menstrual, bastante después del período de 72 a 120 h, consideradas normalmente para la anticoncepción poscoital. De las 62 mujeres tratadas de esta forma con 600 mg de mifepristona, sólo una se quedó embarazada ( 207 ). Anticoncepción en mujeres con enfermedades cróicas Las mujeres con enfermedades crónicas pueden tener problemas especiales que deberían tenerse en cuenta para elegir el método anticonceptivo. La enfermedad puede hacer que la gestación sea más complicada y peligrosa en estas mujeres, y por lo tanto, la anticoncepción será aún más importante. En la tabla 10-8 se muestran algunas patologías comunes y su consideración anticonceptiva. Para muchas mujeres, una estrategia importante es indicar un método con gestágenos solos y evitar los anticonceptivos hormonales con estrógenos ( 184 ). Anticonceptivos hormonales en el hombre El mismo efecto de retroalimentación negativa de los esteroides sexuales que pueden bloquear la ovulación en las mujeres suprimirán la espermatogénesis en el hombre, pero producirán pérdida de libido y podrían bloquear la actividad sexual. Este principio se demostró por primera vez en 1974 con el uso de estrógenos orales y metiltestosterona ( 216 ). La testosterona administrada sola puede suprimir la producción de espermatozoides hasta niveles muy bajos, mientras que mantiene una libido y una actividad sexual normales. Los investigadores han estudiado durante muchos años las sales de testosterona de larga duración para la anticoncepción masculina ( 217 , 218 ). La raza es un predictor importante de la eficacia para suprimir la producción de espermatozoides mediante el tratamiento con testosterona. Los asiáticos casi siempre consiguen azoospermia u oligospermia cuando se tratan con 500 a 1.000 mg de undecanoato de testosterona mensualmente, mientras que sólo el 86% de los blancos la consiguen con pautas similares ( 218 ). Sin embargo, ocurrieron embarazos en las parejas de los hombres oligospérmicos tratados con andrógenos, con recuentos de espermatozoides tan bajos como 3 millones/ml ( 219 ). Alteraciones psiquiátricas • Son buena elección ACO, implantes, DMPA y DIU • Se debe aconsejar el uso de métodos de barrera para disminuir el riesgo de ETS Alteraciones de la coagulación • Alteraciones hemorrágicas: se deben indicar ACO para evitar quistes ováricos hemorrágicos y menorragia • Alteraciones trombóticas: evitar ACO con estrógenos Dislipemia • Puede usar ACO de baja dosis si las alteraciones lipídicas se controlan bien con dieta o fármacos, pero deben controlarse los lípidos cada 3-6 meses • Evitar ACO si están elevados los triglicéridos • Seleccionar los ACO menos androgénicos • Son aceptables los ACO de gestágeno solo, DMPA y DIU Hipertensión • Las mujeres jóvenes sin otros factores de riesgo, con hipertensión bien controlada, pueden usar ACO bajo supervisión estrecha • Las mujeres mayores, fumadoras y aquellas con hipertensión poco controlada, probablemente deberían evitar los ACO combinados • Son buenas alternativas DMPA, Norplant®, DIU y ACO de sólo gestágeno Diabetes • Las diabéticas jóvenes sin patología vascular pueden usar ACO de baja dosis • Las mujeres mayores o con patología vascular probablemente no debería usar ACO combinados • Son buenas alternativas DMPA, Norplant®, DIU y ACO de sólo gestágeno Cefalea • Las migrañas sin aura y sin síntomas neurológicos no descartan el uso de ACO si se supervisan estrechamente • Se pueden usar con seguridad Norplant® y DMPA Epilepsia • Los ACO no aumentan el riesgo de convulsiones, pero los anticonvulsivos disminuyen la eficacia de los ACO y del Norplant® • Se pueden usar ACO con 50 μg de estrógenos y DMPA. Los DIU no están contraindicados DMPA, acetato de medroxiprogesterona depot; DIU, dispositivo intrauterino; ACO, anticonceptivos orales; ETS, enfermedades de transmisión sexual. De Association of Reproductive Health Professionals. Clinical challenges in contraception: a program on women with special medical conditions. Clinical proceedings. Washington, DC: ARHP, 1994. La combinación de testosterona con un gestágeno permite administrar menores dosis de andrógeno con una eficacia comparable a la de la testosterona sola. Una pauta prometedora es la combinación de undecanoato de testosterona con enantato de noretindrona inyectados en intervalos de 6 semanas. Esta pauta produce azoospermia en el 90% de los individuos ( 220 ). Se han observado efectos adversos sobre los lípidos con la combinación de andrógenos y DMPA, lo que genera preocupación sobre la patología vascular con el uso a largo plazo. También hay preocupación sobre el cáncer de hígado y el tratamiento con andrógenos a largo plazo ( 221 ). Volver al principio Esterilización La anticoncepción quirúrgica definitiva es el método más común para el control de la natalidad en Estados Unidos ( 4 ). Las técnicas laparoscópicas para la mujer y la vasectomía para el hombre son seguras y están disponibles en todos los estados. La edad media de la esterilización es de 30 años. Son predictores del arrepentimiento posterior de la esterilización la edad menor de 30 años en el momento de su realización y el divorcio y nuevo matrimonio, que llevarán a la búsqueda de recanalización ( 222 ). Anticoncepción femenina definitiva La histerectomía ya no se considera un método de esterilización debido a que su morbilidad y mortalidad son demasiado altas en comparación con la ligadura tubárica. La ligadura tubárica por vía vaginal, asociada con abscesos pélvicos ocasionales, se realiza raras veces en Estados Unidos. En este país se utilizan cinco procedimientos. 1. Ligadura tubárica durante una laparotomía para una cesárea u otra cirugía abdominal. 2. Minilaparotomía poco después de un parto vaginal. 3. Minilaparotomía diferida. 4. Laparoscopia. 5. Histeroscopia. La ligadura tubárica posparto en el momento de la cesárea no añade más riesgo que el pequeño aumento de la duración de la cirugía; sin embargo, el parto por cesárea tiene más riesgos que el parto vaginal, y el deseo de esterilización no debe influir en la decisión de la vía del parto. Durante el posparto inmediato se puede realizar una minilaparotomía. El útero está aumentado de tamaño, y las trompas de Falopio están a mitad del abdomen, fácilmente accesibles a través de una pequeña incisión subumbilical de 3 a 4 cm. La minilaparotomía diferida, descrita por primera vez por Uchida ( 223 ), se redescubrió y popularizó a principios de la década de 1970, debido a la demanda creciente de procedimientos de esterilización, y como alternativa sencilla a la laparoscopia. En el útero no gestante, las trompas están muy abajo en la pelvis. Se realiza una pequeña incisión suprapúbica y se elevan el útero y las trompas hacia arriba, justo debajo de la incisión, ayudados por una sonda elevadora colocada en la cavidad uterina a través de la vagina. La minilaparotomía diferida normalmente es ambulatoria y puede realizarse fácilmente con anestesia local y sedación. Técnica quirúrgica El procedimiento que se elige, normalmente, para la ligadura tubárica es la técnica de Pomeroy o de Pomeroy modificada ( fig. 10-14 ). En el procedimiento clásico de Pomeroy, se corta un bucle de la trompa después de haber ligado la base de este bucle con una sutura simple reabsorbible. Una modificación de este procedimiento es la resección de la porción media de la trompa después de ligar el segmento con dos suturas reabsorbibles. Esta modificación tiene varios nombres: salpinguectomía parcial, técnica del Hospital Parkland, técnica de suturas separadas y Pomeroy modificado. En la técnica de Madlener, ya abandonada porque tenía demasiados fallos, un bucle de la trompa se aplasta pinzando su base, ligándola con una sutura no reabsorbible y luego resecándola. El Pomeroy y la salpinguectomía parcial tienen una tasa de fallos de 1 a 4 por 1.000 casos ( 224 ). Por el contrario, el embarazo es casi desconocido después de la esterilización tubárica con los métodos de Irving o Uchida ( 223 , 225 ). En el método de Irving, se reseca la porción media de la trompa y el muñón proximal de cada trompa se vuelve hacia el útero y se sutura en una pequeña incisión de la pared uterina, creando un asa ciega. Con el método de Uchida, una solución de adrenalina-salino (1:1.000) se inyecta debajo de la mucosa de la porción media de la trompa, separándola de la trompa subyacente. Se realiza una incisión de la mucosa del borde antimesentérico de la trompa, y se reseca un segmento de la trompa bajo tracción de tal forma que el muñón proximal ligado se retraerá debajo de la mucosa, cuando ésta se libere. Entonces, se cierra la mucosa con suturas, enterrando el muñón proximal y separándolo del distal. En las series personales de Uchida, con más de 20.000 casos, no hubo ningún embarazo ( 223 ). Figura 10-14 Técnica de Pomeroy para esterilización tubárica. Herramientas de imágenes Laparoscopia En la técnica estándar laparoscópica, el abdomen se insufla con un gas (dióxido de carbono u óxido nitroso) a través de una aguja especial insertada en el margen inferior del ombligo ( 226 ). Se atraviesa la pared abdominal, en el mismo sitio, con un tubo que contiene un trocar puntiagudo dentro, se retira el trocar y se inserta el laparoscopio en la cavidad abdominal, a través del tubo, para ver los órganos pélvicos. Un segundo trocar, más pequeño, se inserta en la región suprapúbica para permitir la inserción de unas pinzas de agarre especiales. Como alternativa, se puede utilizar un laparoscopio quirúrgico con una vía para los instrumentos, por lo tanto el procedimiento se puede realizar a través de una única incisión pequeña. La esterilización por laparoscopia, normalmente se realiza en el hospital bajo anestesia general, pero puede hacerse con anestesia local y sedación. Rara vez es necesario pasar la noche ingresada en el hospital. Laparoscopia abierta La laparoscopia estándar tiene un riesgo pequeño, pero real, de lesionar vasos sanguíneos principales al insertar el trocar afilado. Con la técnica alternativa de la laparoscopia abierta no se utilizan ni la aguja ni el trocar cortante, en cambio, la cavidad peritoneal se abre directamente a través de una incisión en el borde inferior del ombligo ( 227 ). Entonces, se inserta un tubo especial, la cánula de Hasson, y el laparoscopio se introduce a través de ella. Técnicas de esterilización laparoscópica La esterilización se realiza por cualquiera de estas cuatro técnicas: electrocoagulación bipolar, colocación de una pequeña cinta de Silastic (anillo de Falope) ( 228 ), el clip de plástico y metal de Hulka ( 226 ), o el clip de Filshie ( 229 ). Este último es nuevo en Estados Unidos, aunque ha sido ampliamente utilizado en el Reino Unido y Canadá ( 230 ). Es un dispositivo con forma de bisagra, realizado en titanio con recubrimiento de silicona. Con la técnica de la electrocoagulación bipolar, la porción media del istmo tubárico, y adyacente al mesosálpinx, se agarra con unas pinzas bipolares especiales y se aplica una corriente eléctrica de radiofrecuencia en tres áreas adyacentes, coagulando 3 cm de la trompa ( fig. 10-15 ). Luego, la trompa aislada se vuelve a coagular en los mismos sitios. Para asegurar la coagulación de todo el grosor de la trompa de Falopio, y no sólo de la capa exterior, el generador de radiofrecuencia debe aportar, al menos, 25 w en una resistencia de 100 ohm, en la punta de la sonda, si no es así, fallará la esterilización ( 231 ). Figura 10-15 Técnica de esterilización por electrocoagulación tubárica. Herramientas de imágenes Para aplicar el anillo de Falope, se agarra la porción media del istmo con las pinzas pasadas a través de una sonda cilíndrica que tiene el anillo estirado a su alrededor. Se tira de un bucle de la trompa hacia la sonda y se empuja del cilindro externo, liberando el anillo de Silastic alrededor de la base del bucle de la trompa, produciendo una necrosis isquémica ( fig. 10-16 ). Si no se puede tirar fácilmente de la trompa hacia el aplicador, el cirujano debe parar y pasar a electrocoagulación antes que persistir, con el riesgo de lacerar la trompa con el aplicador del anillo de Falope. Con el laparoscopio se debe inspeccionar de cerca la trompa para comprobar que todo el grosor de ésta ha pasado a través del anillo de Falope. El clip de Hulka también se coloca a través de la porción media del istmo, asegurándose de que el aplicador forma el ángulo adecuado con la trompa, y que ésta está completamente contenida en el clip antes de cerrarlo. El clip de Filshie ( fig. 10-17 ) también se coloca, con un ángulo adecuado, en la porción ístmica media, cuidando de comprobar que el yunque de la patilla posterior se vea completamente a través del mesosálpinx, para asegurarse de que todo el grosor de la trompa está dentro de las patillas del clip, antes de cerrarlo. Figura 10-16 Colocación del anillo de Falope para la esterilización tubárica. Herramientas de imágenes Figura 10-17 Clip de Filshie para esterilización tubárica. (Cortesía de CooperSurgical, Inc., Trumbull, CT.) Herramientas de imágenes Tanto la electrocoagulación como la banda o el clip tienen ventajas y desventajas. La electrocoagulación bipolar puede usarse en cualquier trompa. El anillo de Falope y los clips de Hulka y de Filshie no pueden ponerse si la trompa está engrosada por una salpingitis previa. Con el anillo de Falope, el dolor es mayor durante las primeras horas después de la colocación, aunque puede evitarse bañando las trompas con unos pocos mililitros de lidocaína al 2% justo antes de poner el anillo. Los fallos del anillo de Falope o de los clips, generalmente se deben a una mala colocación, y si ocurre una gestación, normalmente es intrauterina. Después de la esterilización bipolar, el embarazo puede ocurrir por una fístula tuboperitoneal, y en más del 50% de los casos el embarazo es ectópico. Si la energía eléctrica es insuficiente, permanece una pequeña banda de trompa de Falopio que contiene intacta su luz y permite un embarazo intrauterino. La termocoagulación, uso de calor en vez de corriente eléctrica, fue ampliamente utilizada en Alemania para la esterilización tubárica laparoscópica, pero en Estados Unidos se ha usado poco. Histeroscopia La FDA aprobó, en 2002, un nuevo método histeroscópico para el control definitivo de la natalidad: el sistema Essure®, un microinserto formado por una espiral interna de acero inoxidable y otra externa, dinámica, de una aleación de níquel y titanio ( fig. 10-18 ). El dispositivo se introduce en el útero con un histeroscopio dotado de un canal de trabajo de 5 mm y se guía hacia la parte proximal de la trompa de Falopio en la unión uterotubárica ( fig. 10-19 ). Con el tiempo, crece un tejido fibroso en el interior del dispositivo, ocluyendo la trompa definitivamente. La inserción de Essure® se puede realizar con anestesia local y de forma ambulatoria. No se necesita ninguna incisión. Para disminuir el espasmo tubárico, 2 h antes del procedimiento se administra un antiinflamatorio no esteroideo. Se introduce el histeroscopio a través del cuello y se distiende la cavidad uterina con solución salina. Se buscan los orificios tubáricos y el dispositivo Essure® se inserta a través del canal de trabajo del histeroscopio, al final de un fino alambre de introducción y se guía hacia la apertura tubárica, hacia el interior de la trompa. Una vez en su sitio, se retira una cubierta externa, liberando el microinserto, que se expande para anclarse en su sitio. El alambre de introducción se separa y se retira, y se repite el procedimiento en la otra trompa. Cuando se coloca apropiadamente, se ven dentro del útero los tres últimos giros de los ocho de la espiral. El resto está dentro de la trompa de Falopio ( 232 ). Actualmente, la FDA exige un seguimiento durante 3 meses y una histerosalpingografía de control para demostrar la oclusión tubárica. La paciente debe utilizar otro método anticonceptivo hasta que esto se demuestre. Figura 10-18 Dispositivo Essure® para esterilización histeroscópica. (Cortesía de Conceptus, Inc.) Herramientas de imágenes Figura 10-19 Dispositivo Essure® con el alambre guía y el mango. (Cortesía de Conceptus, Inc.) Herramientas de imágenes Riesgos de la esterilización tubárica La esterilización tubárica es extraordinariamente segura. En 1983, la tasa total de complicaciones de una serie grande de varias instituciones fue de 1,7 por 100 ( 233 ). Las complicaciones aumentaban con el uso de la anestesia general, la cirugía abdominal o pélvica previa, los antecedentes de EIP, la obesidad y la diabetes mellitus. La complicación importante más frecuente fue la laparotomía imprevista al encontrar adherencias. En otras series, se realizaron 2.827 esterilizaciones laparoscópicas con el anillo de Silastic, bajo anestesia local y sedación intravenosa. No se pudo terminar la intervención en sólo cuatro casos (una tasa del 0,14% de fracaso de la técnica) teniendo que convertirse en laparotomía ( 234 ). Raramente aparece una salpingitis como complicación quirúrgica; es más frecuente con la electrocoagulación que con técnicas no eléctricas. Desde 1977 hasta 1981, en Estados Unidos hubo 4 muertes por 100.000 procedimientos, menos que el riesgo de una gestación, y casi la mitad de las muertes fueron debidas a complicaciones de la anestesia general, normalmente relacionadas con el uso de mascarilla para ventilación ( 235 ). El último estudio nacional de EE.UU. fue de las esterilizaciones realizadas entre 1979 y 1980. Hubo un total de 9 a 10 muertes por 100.000 esterilizaciones, pero sólo de 1 a 2 por 100.000 se atribuyeron exclusivamente al procedimiento de esterilización ( 236 ). Cuando se utiliza anestesia general para la laparoscopia, es obligada la intubación endotraqueal puesto que el neumoperitoneo aumenta el riesgo de aspiración. Los datos internacionales de la Association for Voluntary Surgical Contraception muestra unos datos similares sobre seguridad en su programa del tercer mundo: 4,7 muertes por 100.000 esterilizaciones femeninas y 0,5 muertes por 100.000 vasectomías ( 237 ). La Family Health International ha publicado ensayos aleatorizados multicéntricos de distintos métodos de esterilización tubárica. Los clips de Filshie y Hulka se compararon en dos ensayos. Se estudiaron un total de 2.126 mujeres de las cuales 878 tenían cualquiera de los clips puestos por minilaparotomía y 1.248 por laparoscopia. Se realizó un seguimiento de estas mujeres durante 24 meses ( 238 ). Las tasas de embarazo fueron de 1,1 por 1.000 mujeres con el clip de Filshie, y de 6,9 por 1.000 con el de Hulka, a los 12 meses, una diferencia que se aproximaba a la significación estadística (p = 0,06). Este mismo grupo comparó el clip de Filshie con el anillo de Silastic, en un estudio similar con un total de 2.746 mujeres, de las cuales en 915 el dispositivo se colocó por minilaparotomía y en 1.831 por laparoscopia ( 239 ). Las tasas de embarazo a los 12 meses fueron las mismas para el clip de Filshie que para el anillo tubárico: 1,7 por 1.000 mujeres. Se estimó que el anillo era más difícil de colocar, pero el clip de Filshie lo expulsaron espontáneamente tres mujeres, durante los 12 meses de seguimiento. Los riesgos, aunque poco frecuentes, de la esterilización histeroscópica con el método Essure® incluyen la perforación al colocar el dispositivo y la expulsión. Si hubiera una gestación, existe un riesgo teórico de mutagénesis o carcinogénesis en el feto, debido al níquel, aunque no se ha comunicado ningún caso ( 232 ). Beneficios de la esterilización tubárica Además de aportar una excelente anticoncepción, la ligadura tubárica se asocia con una disminución del riesgo de cáncer de ovario que persiste tanto como 20 años después de la cirugía ( 240 ). Fracaso de esterilización Muchos de los “fracasos” aparecen en el mes posterior a la laparoscopia como resultado de una gestación establecida antes de realizarse la esterilización. La anticoncepción debe seguirse hasta el día de la cirugía, y se debe realizar un test sensible de gestación, de forma habitual, el día de la cirugía. Sin embargo, como la implantación no se realiza hasta el día 6 después de la concepción, una mujer puede concebir justo antes del procedimiento y no habrá forma de detectarlo. El problema se evita programando la cirugía al principio del ciclo menstrual, pero añade un problema logístico. Otra de las causas de fracasos es la presencia de alteraciones anatómicas, normalmente adherencias que rodean u ocultan uno o ambos orificios tubáricos. Un cirujano laparoscopista experimentado, con los instrumentos apropiados, puede liberar las adherencias y restaurar las relaciones anatómicas normales e identificar las trompas. Sin embargo, en algunas ocasiones no se podrá realizar la esterilización por laparoscopia, y el cirujano deberá conocer, antes de la cirugía, si la paciente está preparada para realizarle una laparotomía, si fuera necesario. La mayoría de los estudios de fracasos de esterilización son a corto plazo. La Collaborative Review of Sterilization (CREST) de los Centers for Disease Control and Prevention informó de una cohorte de 10685 mujeres esterilizadas entre 1978 y 1986 en cualquiera de los 16 centros participantes de Estados Unidos, que fueron seguidas durante 8 a 14 años ( 241 ). En la tabla 10-9 se muestra la tasa real de fracasos a los 10 años, obtenida con el método de la tabla de vida. No se incluyeron los embarazos que aparecieron cuando se realizó la esterilización durante la fase lútea del ciclo. De todos los restantes, el 33% fueron ectópicos. Los métodos más efectivos, a los 10 años, fueron la coagulación unipolar por laparoscopia y la salpinguectomía parcial posparto, normalmente por la modificación de la técnica de Pomeroy. Los menos efectivos fueron la coagulación bipolar y el clip de Hulka-Clemens. El riesgo mayor de fracaso se encuentra en las mujeres más jóvenes, como se espera por su mayor fecundidad. Según han pasado los años desde que empezó el estudio CREST, se ha abandonado la esterilización por electrocirugía unipolar, debido al riesgo de quemaduras en el intestino, y se ha ido reemplazando por la electrocirugía bipolar y por los métodos no eléctricos (anillo tubárico, clip de Hulka-Clemens y, más recientemente, el clip de Filshie). Un análisis posterior de los datos del CREST encontró que la esterilización bipolar puede teneruna muy baja tasa de fracasos a largo plazo, si se coagula una adecuada porción de la trompa. Los individuos estudiados en el CREST que fueron esterilizados con electrocirugía bipolar desde 1985 a 1987 tenían una tasa de fracasos menor que aquellos esterilizados antes (1978-1985). La diferencia importante estaba en la técnica de aplicación de energía eléctrica a las trompas. Las mujeres en las cuales se coaguló en tres o más sitios tenían una tasa de fracasos a los 5 años baja (3,2 por 1.000 procedimientos), mientras que las mujeres en las que se coagularon menos de tres sitios en la trompa tenían una tasa de fracaso a los 5 años de 12,9 por 1.000 (p = 0,01) ( 242 ). Coagulación unipolar 7,5 Salpingectomía parcial posparto 7,5 Anillo de Silastic (Falope o Yoon) 17,7 Salpingectomía parcial diferida 20,1 Coagulación bipolar 24,8 Clip de Hulka-Clemens 36,5 Total: todos los métodos 18,5 De Peterson HB, Xia Z, Hughes JM, et al. The risk of pregnancy after tubal sterilization: findings from the U.S. Collaborative Review of Sterilization. Am J Obstet Gynecol 1996;174:1164 (Tabla II), con permiso. En un gran estudio multicéntrico, el microinserto Essure se colocó satisfactoriamente en el 92% de las 707 mujeres tratadas. Las razones del fracaso en la inserción fueron la obstrucción o la estenosis tubáricas, o la dificultad para acceder a los orificios tubáricos. La colocación correcta a los 3 meses se confirmó en el 96 % y la oclusión bilateral completa, en el 92%. De estas pacientes con oclusión completa, no hubo ningún embarazo en 5.305 mujeres-meses de uso ( 243 ). Reversión de la esterilización Los métodos de reversión tienen más éxitos después de la obstrucción mecánica que de la electrocoagulación, debido a que este último método destruye mucha más trompa. Con las modernas técnicas de microcirugía y la anastomosis ístmica-ístmica, aparecen embarazos en alrededor del 75% de los casos ( 244 ). Existe un riesgo considerable de embarazo ectópico después de la reversión. La esterilización histeroscópica con el método Essure® se debe considerar irreversible. No se ha comunicado ninguna reversión, e implicaría la resección cornual y la reimplantación de las trompas, un procedimiento con una tasa de éxito muy baja. Secuelas tardías de la esterilización tubárica El aumento de los trastornos menstruales y del dolor se ha relacionado con la esterilización tubárica. Se debe avisar de esta posibilidad a las pacientes en las que se realice la antigua técnica laparoscópica con destrucción eléctrica unipolar de una gran porción de la trompa ( 245 ). El estudio de este problema es complicado debido a que muchas mujeres que tienen estos síntomas, incluso si no se les ha realizado cirugía tubárica, tomaban ACO previamente y éstos disminuyen el dolor y provocan ciclos menstruales regulares artificiales. Por lo tanto, las mujeres que dejan de tomar la píldora como consecuencia de la esterilización tubárica tendrán más dismenorrea, no relacionada con la esterilización. La mejor respuesta disponible también la da el estudio CREST ( 246 ). Se comparó un total de 9.514 mujeres que sufrieron esterilización tubárica frente a 573 cuyas parejas se realizaron la vasectomía. Se siguió a ambos grupos durante 5 años, con entrevistas telefónicas estándar, anuales. Las mujeres que se habían realizado una esterilización tubárica no relataron más cambios persistentes en el sangrado intermenstrual o la duración del ciclo en comparación con aquellas cuya pareja se realizó una vasectomía. De hecho, en las mujeres esterilizadas había menor duración del sangrado, la cantidad y el dolor menstrual, pero era ligeramente más frecuente que refirieran ciclos irregulares (OR: 1,6; IC 95% 1,1-2,3). Por lo tanto, el estudio CREST no encontró ninguna evidencia que apoyara la existencia de un síndrome posligadura tubárica. Vasectomía La vasectomía (escisión de una porción de los conductos deferentes) se realiza fácilmente con anestesia local de forma ambulatoria. No disminuye la potencia sexual ( 247 ). La técnica básica consiste en palpar el deferente a través del escroto, agarrarlo con los dedos o con unas pinzas atraumáticas, realizar una incisión y extraer un bucle del conducto a través de la piel. Se extirpa una porción y, entonces, se utiliza un electrodo de aguja para coagular ambos extremos de su luz. Las mejoras de la técnica incluyen la vasectomía sin bisturí, en la cual el extremo punzante de la pinza se utiliza para pinchar la piel sobre el conducto. Esta pequeña variación reduce la posibilidad de sangrado y evita la necesidad de suturar la incisión. Otra variación es la vasectomía de extremo abierto, en la cual sólo se coagula el extremo abdominal del deferente seccionado, mientras que el testicular se deja abierto. Se cree que ésta previene la epididimitis congestiva ( 248 ). Reversibilidad La vasectomía se debe considerar como un método irreversible de esterilización, sin embargo, con técnicas quirúrgicas de vasovasostomía podrá haber embarazo en la mitad de los casos. Cuanto mayor sea el tiempo desde la vasectomía, peor será el éxito de la reversión. Seguridad Las complicaciones quirúrgicas son los hematomas escrotales, la infección de la herida y la epididimitis; sin embargo, son raras las secuelas serias. No ha habido ninguna comunicación de muerte por vasectomía en Estados Unidos desde hace muchos años, y la tasa de mortalidad en una gran serie del tercer mundo fue de sólo 0,5 por 100.000. Los estudios sobre monos vasectomizados mostraron una aterosclerosis acelerada, pero no se ha encontrado relación entre la vasectomía y la patología vascular en varios estudios a gran escala realizados en humanos ( 249 , 250 ). La preocupación sobre su seguridad a largo plazo volvió con la posible asociación entre el cáncer de próstata y la vasectomía ( 251 ). El cáncer de próstata es una enfermedad mayoritariamente del mundo occidental, y está fuertemente relacionada con la ingesta de grasas animales, los antecedentes familiares y la raza ( 252 ). En Occidente, es más frecuente en hombres de origen afroamericano y rara en hombres de origen asiático. Los estudios más recientes son tranquilizadores. Un gran estudio multiétnico de casos y controles realizado en Estados Unidos y Canadá comparó a 1.642 hombres con cáncer de próstata con 1.636 controles y no encontró ninguna asociación global (OR: 1,1; IC 95% 0,83-1,3) ( 253 ). Un estudio grande de casos y controles del estado de Washington llegó a la misma conclusión ( 254 ). Este estudio fue especialmente importante debido al alto uso de la vasectomía en la comunidad estudiada. Los informes antiguos pueden tener sesgos. Quizás en los hombres con mayor estatus y dietas más ricas en grasas animales fuera más frecuente que eligieran una vasectomía, comparados con los hombres con menor estatus. Volver al principio Aborto Teniendo en cuenta que en los países desarrollados las familias desean limitar su descendencia a uno o dos hijos, y a la eficacia de los métodos anticonceptivos es muy probable que cualquier pareja normal tenga una gestación no deseada en cualquier momento de su edad reproductiva. En los países del tercer mundo, desean familias más grandes, pero el acceso a los métodos anticonceptivos es limitado. Como resultado de todo esto, es frecuente el aborto. En todo el mundo, alrededor de 46 millones de mujeres se realizan abortos cada año, y la mitad de estos procedimientos son ilegales y se consideran “inseguros”, según la definición de la Organización Mundial de la Salud: procedimientos que se llevan a cabo bien por personas no cualificadas, bien en condiciones inseguras, o ambos ( 255 ). En los sitios en los que es legal el aborto, normalmente es razonablemente seguro; donde es ilegal, son frecuentes las complicaciones y 78.000 mujeres mueren cada año como consecuencia de éstas ( 255 ). La sociedad no puede evitar el aborto, pero puede determinar si es ilegal y peligroso, o legal y seguro. Muchos países en los que el aborto es totalmente ilegal tienen tasas muy elevadas de abortos clandestinos. Las tasas de aborto en distintos países representativos se muestran en la tabla 10-10 ( 256 ). Aborto legala Países Bajos, 1986 Aborto ilegalb 5,3 Brasil, 1991 36,5 Canadá, 1985 12,0 Colombia, 1989 32,7 Inglaterra/Gales, 1987 14,2 Chile, 1990 45,4 Estados Unidos, 1985 28,0 México, 1990 22,3 Cuba, 1988 58,0 Perú, 1990 51,9 Antigua URSS, 1987 a De 181,0 República Dominicana 43,7 Henshaw SK, Morrow E. Induced abortion: a world review. Fam Plann Perspect 1990;22:76-120, con permiso. b De The Alan Guttmacher Institute. Aborto clandestino: Una realidad Latinoamericana. New York, NY: The Alan Guttmacher Institute, 1994:24, con permiso. Las muertes por abortos ilegales fueron frecuentes en Estados Unidos. En la década de 1940, más de 1.000 mujeres morían cada año como consecuencia de complicaciones del aborto ( 257 ). En 1972, 24 mujeres murieron por complicaciones de abortos legales y 39 por abortos ilegales conocidos. En 2000, el último año del que se dispone de datos completos, hubo 11 muertes por inducción de abortos legales, y no hubo muertes por abortos ilegales (realizados por personas no cualificadas), en Estados Unidos ( 258 ). El Council on Scientific Affairs de la American Medical Association ha revisado el impacto del aborto legal y atribuye la disminución de las muertes durante el siglo xx a la introducción de antibióticos para tratar la sepsis, al uso extendido de la anticoncepción desde la década de 1960 (que redujo el número de gestaciones no deseadas) y, más recientemente, el cambio del aborto ilegal al legal ( 259 ). Estados Unidos tiene un problema serio con los embarazos en adolescentes. Sin el aborto legal, habría casi el doble de nacimientos en adolescentes cada año. El número de abortos comunicados cada año en Estados Unidos (1.313.000 en 2000, según el Alan Guttmacher Institute) ha disminuido desde la década de 1980 ( 260 ). En 2001, el índice nacional de abortos fue de 246 abortos por cada 1.000 nacidos vivos, y la tasa nacional de abortos fue de 16 por 1.000 mujeres entre 15 y 44 años. La mayoría de las mujeres que se realizaron abortos eran solteras (82% en 2001), y el índice de abortos frente a nacidos vivos era nueve veces mayor en mujeres solteras que en casadas ( 261 ). El uso del aborto tiene una variación marcada con la edad. En 2001, el 18 % de las mujeres que se realizaron abortos tenía 19 años o menos y el 51,3% tenía 24 años o menos. En 2001, el índice de aborto en mujeres menores de 15 años fue de 744 por 1.000 nacidos vivos, casi los mismos abortos que nacimientos ( fig. 10-2 ). El menor índice de abortos, 147 por 1.000 nacidos vivos, se da en mujeres de 30 a 34 años. Las tasas e índices de aborto legal alcanzaron su máximo al principio de la década de 1980, según fueron reemplazando a los abortos ilegales, y ambos han disminuido desde entonces, especialmente en las mujeres más jóvenes ( fig. 10-20 ) ( 258 ). Figura 10-20 Índices de aborto por grupos de edad y por año, Estados Unidos, 1974-1997. Ratio equals induced abortions per 1,000 live births. (De Strauss LT, Herndon J, Chang J, et al. Abortion surveillance, United States 2001. MMWR Surveill Summ 2004;53[SS-9]:12.) Herramientas de imágenes Independientemente del sentir personal sobre la ética de interrumpir el embarazo, los profesionales de la salud tienen el deber de conocer los hechos médicos acerca del aborto y de comunicárselo a sus pacientes ( 261 ). Los médicos no están obligados a realizar abortos contra sus principios éticos, pero tienen la obligación de ayudar a la paciente a valorar los riesgos de la gestación y a derivarla a los profesionales adecuados. Seguridad El riesgo global anual de muerte con el aborto legal ha disminuido considerablemente desde un 4,1 por 100.000 en 1972 a un 1,8 en 1976, y se ha mantenido en menos del 1 por 100.000 desde 1987. El riesgo de muerte con el legrado por aspiración fue de sólo 0,1 por 100.000 en la semana 8 o menos, desde 1993 hasta 1997, y de 0,2 por 100.000 en las semanas 9 a 10 ( 262 ). El riesgo aumenta exponencialmente con la edad gestacional, alcanzando 2,7 por 100.000 en el aborto con extracción por dilatación en las semanas 16 a 20, y 7,2 por 100.000 en la semana 21 o mayor. La tasa de mortalidad materna en Estados Unidos es de 7 a 8 por 100.000, de ahí que el aborto con dilatación y evacuación (DyE) sea más seguro que continuar la gestación durante 20 semanas. Se ha estimado que el 87% de las muertes por aborto legal que ocurren después de la semana 8 se hubieran prevenido si la mujer hubiera podido realizarse el aborto sobre esta semana ( 263 ). En determinadas mujeres con patologías de alto riesgo (p. ej., patología cardíaca cianótica), incluso el aborto tardío es una alternativa más segura que el nacimiento. Debido a la disponibilidad de abortos baratos, ambulatorios, realizados en el primer trimestre, el 88% de los abortos legales se realizaron durante éste (antes de la semana 13 de amenorrea), cuando el aborto es más seguro. Otro indicador de riesgo es el tipo de procedimiento. Prácticamente todos los abortos de primer trimestre se realizan por legrado por aspiración, sin embargo, en el segundo trimestre, se pueden utilizar distintas técnicas. La última revisión nacional publicada tanto por edad gestacional como por tipo de procedimiento fue del período de 1973 a 1987 ( 264 ) ( tabla 10-11 ). Los datos muestran claramente que la mayor seguridad se da con la evacuación instrumental del útero (DyE), realizada al inicio del segundo trimestre. Procedimiento Legrado por aspiraciónb ≤8 9-10 0,3 11-12 0,7 13-15 16-20 ≥ 21 1,1 Dilatación y legrado 2,0 6,5 11,9 Instilaciónc 3,8 7,9 10,3 28,1 103,4 274,3 Histerectomía, histerotomía 18,3 30,0 41,2 aMuertes por aborto legal inducido por 100.000 abortos legales inducidos. b Incluye todos los procedimientos de aspiración y legrado cortante. c Incluye todos los métodos de instilación (solución salina, prostaglandinas). De Lawson HW, Frye A, Atrash HK, et al. Abortion mortality, United States, 1972-1987. Am J Obstet Gynecol 1994;171:1365-1372, con permiso. Técnicas para aborto de primer trimestre Legrado por aspiración La mayoría de los abortos de primer trimestre se realizan con legrado por aspiración, con anestesia local, con o sin sedación, y normalmente de forma ambulatoria en clínicas especializadas o en la misma consulta ( 265 ). La dilatación cervical se realiza con dilatadores metálicos, tallos de laminaria o con 400 μg de misoprostol, vaginal u oral, 3 o 4 horas antes del procedimiento ( 266 ). Se utiliza una cánula de vacío de plástico, de 5 a 12 mm de diámetro, con vacío manual o con una bomba eléctrica. Hasta la semana 10, se ha observado que es igual de efectivo el vacío manual, con una jeringa modificada de 50 ml, que con la bomba eléctrica ( 267 ). Para prevenir la infección, normalmente se administra doxiciclina o minociclina, y se ha demostrado que son efectivas ( 268 ). En la tabla 10-12 se presentan las complicaciones de un gran número de legrados por aspiración antes de la semana 14 de gestación de la Planned Parenthood de la ciudad de Nueva York. Las complicaciones más frecuentes fueron infecciones leves que no requirieron hospitalización y la retención de tejido o de coágulos que requirieron reaspiración en la clínica. Algo menos del 1% sufrió alguna complicación, y menos de 1/1.000 fueron hospitalizadas ( 269 ). Para una descripción más extensa sobre el manejo de las complicaciones están disponibles algunas publicaciones ( 270 , 271 ). Métodos médicos para el aborto de primer trimestre Mifepristona (RU486), un análogo del gestágeno noretindrona, tiene una gran afinidad por el receptor de progesterona pero actúa como un antagonista, bloqueando el efecto de la progesterona natural. Este fármaco es moderadamente efectivo para provocar un aborto de una gestación temprana; cuando se administra solo, sin embargo, se ha mostrado útil la combinación de mifepristona con pequeñas dosis de prostaglandina, provocando un aborto completo en el 96 al 99% de los casos ( 272 ). La FDA aprobó un protocolo de 600 mg de mifepristona oral, seguido por 400 mg de misoprostol, 2 días después, también por vía oral, para mujeres con menos de 49 días desde el inicio de la última regla. Sin embargo, los investigadores han determinado que es igual de efectivo administrar 200 mg de mifepristona que 600 mg, y que 800 μg de misoprostol tienen una elevada eficacia durante los primeros 63 días de amenorrea ( 273 , 274 ). El misoprostol puede tomarse a las 24, 48 o 72 h después de la mifepristona con la misma eficacia ( 275 ). La mujer se puede autoadministrar el misoprostol en casa, con seguridad ( 276 ). Las contraindicaciones del aborto médico conmifepristona/misoprostolson la gestación ectópica, un DIU en su sitio (quitarlo previamente), la insuficiencia suprarrenal crónica, tratamiento concurrente con corticoides a largo plazo, antecedentes de alergia a lamifepristona, almisoprostolo a otra prostaglandina y las porfirias hereditarias ( 277 ). En las gestaciones entre la semana 9 y la 13, se ha estudiado la combinación de mifepristona y misoprostol, y aunque es igualmente efectiva que en gestaciones más tempranas, una mayor proporción de pacientes tendrán sangrado abundante y requerirán legrado por aspiración ( 278 ). Número de casos (%) Tasa Complicaciones menores Infección moderada 784 (0,46) 1:216 Relegrado el día de la cirugía 307 (0,18) 1:553 Relegrado posteriormente 285 (0,17) 1:596 Estenosis cervicala 28 (0,016) 1:6.071 Desgarro cervical 18 (0,01) 1:9.444 Infraestimación de la edad gestacional 11 (0,006) 1:15.454 Convulsiónb 5 (0,004) 1:25.086 Total complicaciones menores 1.483 (0,846) 1:118 Aborto incompletoc 47 (0,28) 1:3.617 Sepsis d 36 (0,021) 1:4.722 Perforación uterina 16 (0,009) 1:10.625 Sangrado vaginal 12 (0,007) 1:14.166 Incapacidad para realizar aborto completo 6 (0,003) 1:28.333 Embarazo heterotópicoe 4 (0,002) 1:42.500 Total que requirieron hospitalización 121 (0,071) 1:1.405 Complicaciones que requirieron hospitalización a Provocan b Tras anestesia local. c Requieren d Dos amenorrea. hospitalización. o más días con fiebre de 40 °C o mayor. e Embarazo intrauterino y tubárico. Adaptado de Hakim-Elahi E, Tovel HM, Burnhill HM, Burnhill MS. Complications of first trimester abortion: a report of 170,000 cases. Obstet. Gynecol 1990:76:129-135. Metotrexato y misoprostol, y misoprostol solo El antifolato metotrexato aporta un nuevo abordaje para terminar el embarazo, pero lleva más tiempo que la técnica de mifepristona y misoprostol ( 279 ). El aborto médico también puede inducirse con misoprostol solo. Una dosis de 800 μg de misoprostol, repetidos a las 24 h si no ha ocurrido la expulsión fetal, produce un aborto completo en el 91 % de los embarazos de hasta 56 días de amenorrea ( 280 ). Complicaciones del aborto médico El sangrado abundante o prolongado es la principal complicación, con hasta el 8% de mujeres con algo de sangrado que puede durar hasta 30 días ( 277 ). La necesidad de un legrado se predice por la edad gestacional en el momento de administrar la mifepristona. En un gran estudio con 200 mg de mifepristona y 800 μg de misoprostol vaginal, el 2% de las mujeres tratadas a los 49 días o menos, el 3% de las tratadas a los 50 a 56 días y el 5% de las tratadas a los 57 a 63 días, necesitaron legrado por sangrado o fracaso del aborto ( 281 ). La mitad de los legrados se debieron a sangrado tardío, a los 3 a 5 días después de la expulsión de la gestación. Se han publicado las complicaciones comunicadas por el fabricante de mifepristona en las primeras 80.000 pacientes tratadas ( 282 ). Una mujer murió por embarazo ectópico después de rechazar tratamiento. Otra paciente sobrevivió a una sepsis grave y otra, una mujer de 21 años, sin factores de riesgo, sobrevivió a un infarto agudo de miocardio. Desde entonces, han ocurrido otros casos de sepsis grave. Una mujer de 27 años, que participaba en un ensayo clínico en Canadá, murió por fallo multisistémico como consecuencia de una sepsis por Clostridium sordelli después de la expulsión completa de un embarazo de 5,5 semanas, a pesar de recibir un tratamiento excelente ( 283 ). Otras cuatro muertes similares por sepsis han sido publicadas en la prensa. Las cinco muertes ocurridas en Estados Unidos entre, aproximadamente, 500.000 mujeres tratadas conmifepristona/misoprostol, permiten estimar la tasa de mortalidad de uno por 100.000, comparable a la tasa de muerte por aborto quirúrgico y mucho menor que el riesgo del parto ( 284 ). Aborto de segundo trimestre Los abortos realizados después de la semana 13 incluyen aquellos por muerte fetal, patología médica o psiquiátrica, que no se hayan manifestado previamente en la gestación, y cambios en las circunstancias sociales, como el abandono por el padre. El mayor factor único indicador de la necesidad de aborto tardío es una edad joven. En 2001, el 25,8% de los abortos en mujeres menores de 15 años fueron de segundo trimestre, mientras que fueron abortos después de la semana 12 de gestación en el 16,9% de los abortos en mujeres entre 15 y 19 años, y sólo en el 9,2% de las mujeres entre 30 y 34 años ( 258 ). Estos porcentajes se han modificado poco durante una década. Dilatación y evacuación El método más común para practicar un aborto en el segundo trimestre, en Estados Unidos, es la dilatación y evacuación (DyE). Típicamente, el cuello del útero se prepara mediante la inserción de dilatadores higroscópicos, tallos del alga marina Laminaria japonicum (laminaria). Colocados en el canal cervical, estos pequeños palos se hinchan al tomar agua del cuello del útero, provocando la dilatación. Al día siguiente, cuando se retiran los tallos de laminaria, se consigue una dilatación cervical suficiente para permitir la inserción de unas pinzas fuertes y una gran cánula hueca de vacío para extraer el feto y la placenta ( 285 , 286 ). Es útil el uso de ecografía para guiar el procedimiento ( 287 ). En embarazos más avanzados, se insertan tallos de laminaria, consecutivamente, durante 2 o más días, para conseguir un mayor grado de dilatación cervical ( 288 ). Al final del segundo trimestre, el procedimiento combina la inserción seriada múltiple de tallos de laminaria para la dilatación cervical con la inyección intrafetal de digoxina, la inducción del parto y la expulsión asistida del feto ( 289 ). El pretratamiento con 600 mg de misoprostol oral, de 2 a 4 h antes del procedimiento, se ha comunicado que produce una dilatación suficiente de hasta 14 mm o bien permite forzar la dilatación fácilmente hasta este diámetro, y está reemplazando paulatinamente a la laminaria, al inicio del segundo trimestre ( 290 ). La DyE intacta es otra modificación útil para procedimientos al final del segundo trimestre. Después de conseguir una dilatación cervical suficiente con tallos consecutivos, se rompen las membranas y se realiza un parto de nalgas asistido, con descompresión de la cabeza fetal última para permitir el parto del feto intacto ( 291 ). Métodos de inducción del parto En la década de 1970 era ampliamente utilizada la inyección intraamniótica de suero salino hipertónico o de urea para la inducción del aborto, pero ha sido reemplazada, en su mayoría, por el uso de prostaglandinas sintéticas. Prostaglandinas Los metabolitos oxigenados del ácido carboxílico C20 , las prostaglandinas, se encuentran de forma natural en la mayoría de los tejidos biológicos, donde funcionan como moduladores de la función celular. Actúan a través de receptores específicos, de la familia de las proteínas G, que están acoplados a diversos mecanismos de señalización intracelular que pueden estimular o inhibir la adenilatociclasa o el fosfatidilinositol ( 292 ). Las prostaglandinas del grupo E y F pueden provocar contracciones uterinas en cualquier estadio de gestación. Estas sustancias pueden administrarse por infusión intraamniótica, inyección intramuscular o por supositorios vaginales. Los análogos 15-metil de la prostaglandina F2α (carboprost) y de la prostaglandina E2 (dinoprostona) son muy efectivos, pero con frecuencia producen vómitos y diarrea como efectos secundarios. El misoprostol es un análogo 15-metil de la PGE1 . Una dosis vaginal de 200 μg cada 12 h se ha mostrado igual de efectiva que los supositorios de dinoprost (20 mg cada 3 h) en pacientes con muerte fetal o gestación intacta, entre las 12 y las 22 semanas ( 293 ). Las pacientes tratadas con misoprostol tienen menos efectos secundarios como fiebre, dolor uterino, vómitos y diarrea. El misoprostol es más barato y más fácil de administrar. En este estudio, las pacientes con un feto vivo fueron tratadas con una inyección intracardíaca de cloruro potásico, para asegurar la muerte fetal, antes de la administración de misoprostol. Una comparación de 200, 400 y 600 μg de misoprostol en intervalos de 12 h produjo una tasa de aborto del 70,6, 82, y 96%, respectivamente, en las 48 h siguientes, sin embargo, los efectos secundarios aumentaron con las dosis ( 294 ). Una comparativa de los tres regímenes muestra que 400 μg de misoprostol vaginales cada 6 h era óptima en cuanto a eficacia y sin aumentar los efectos secundarios ( 295 ). Se ha comunicado la rotura uterina en tres mujeres, sin cesáreas previas, tratadas con misoprostol durante el segundo trimestre, pero en una serie de casos de 101 mujeres con una o más cesáreas previas y en tres series pequeñas con un total de 87 pacientes, no hubo ninguna rotura uterina ( 296 ). Se necesitan series mayores para cuantificar el riesgo. Es frecuente la supervivencia fetal transitoria después de la inducción con prostaglandinas. En Estados Unidos es frecuente provocar la muerte fetal antes de la inducción. Para este propósito, se suele usar digoxina intraamniótica, de 1 a 1,5 mg, o cloruro potásico intracardíaco (3 ml de una solución 2 mmol). También se ha observado que la inducción de la muerte fetal con la administración intracardíaca de cloruro potásico reduce el intervalo de la expulsión fetal cuando se induce el aborto con dinoprostona vaginal, y es probable que tenga el mismo efecto con la inducción con misoprostol ( 297 ). La retención de la placenta es otro de los problemas frecuentes de los abortos mediante la inducción del parto. Se ha comunicado que la administración rectal de 800 μg de misoprostol produce la expulsión rápida de la placenta ( 298 ). Mifepristona/Misoprostol en el segundo trimestreEl pretratamiento conmifepristonaaumenta considerablemente la eficacia abortiva tanto delgemeprostcomo delmisoprostol. El intervalo medio desde el inicio de la prostaglandina hasta la expulsión fetal se reduce a 7-9 h, más corto que con la prostaglandina sola ( 299 ). Para este propósito es igual de efectivo 200 mg que 600 mg de mifepristona ( 300 ). Oxitocina en altas dosisLaoxitocinaen dosis muy elevadas es igual de efectiva que ladinoprostonaen las semanas 17 a 24 de gestación ( 301 ). Las pacientes reciben inicialmente una infusión de 50 unidades de oxitocina en 500 ml de dextrosa al 5% y suero salino durante 3 h; 1 h sin oxitocina, seguida de una dilución de 100 unidades en 500 ml; otra hora de descanso y, entonces, 150 unidades en 500 ml durante 3 h, alternando 3 h de oxitocina con 1 h de descanso. La oxitocina se aumenta en 50 unidades en cada período hasta que se alcanza una concentración de 300 unidades en 500 ml. Complicaciones Todos los métodos de inducción del parto tienen riesgos comunes: fracaso del procedimiento inicial para provocar el aborto en un tiempo razonable, aborto incompleto, retención placentaria, hemorragia, infección y sucesos embólicos. El fracaso del aborto puede conllevar a infecciones graves y pérdidas continuadas de sangre. Si no se ha producido la expulsión fetal dentro de las 24 a las 36 h, se debe considerar la realización de un procedimiento de DyE. Reducción selectiva Los embarazos múltiples tienen riesgo de parto pretérmino extremo y de complicaciones neonatales importantes. Para evitarlos, con frecuencia se practica la reducción selectiva de embarazos múltiples de alto orden. La serie más larga describe 3.513 gestaciones tratadas con inyección intracardíaca fetal de cloruro potásico (de 0,2 a 0,4 ml de una dilución 2 mmol en el primer trimestre y de 0,5 a 3,0 ml en el segundo trimestre). La tasa de pérdida de embarazo cae según aumenta la experiencia del médico. La pérdida del embarazo es mayor cuanto mayor es el número de fetos iniciales (con un número inicial mayor de seis, 15,4% de pérdida, disminuyendo a un 6,2% con un número inicial de dos), y también es mayor cuantos más son los fetos que se dejan intactos (número final de tres, 18,4%, disminuyendo al 7,6% con un número final de uno) ( 302 ). Otra indicación para la reducción selectiva es la presencia de un feto anómalo en una gestación múltiple. En una serie de 402 pacientes tratadas con esta indicación, las tasas de pérdida del embarazo después del tratamiento, según la edad gestacional en el momento de realizarlo, fueron del 5,4% a las 9-12 semanas, del 8,7 % a las 13-18 semanas, del 6,8% a las 19-24 semanas y del 9,1% a las 25 semanas o más ( 303 ). No apareció ninguna coagulopatía materna y no se observó ningún daño isquémico o coagulopatía en los neonatos supervivientes. La reducción selectiva no se debe realizar en gemelos monoamnióticos o con síndrome de transfusión feto-fetal, debido a la posibilidad de fenómenos embólicos y de infartos en el feto superviviente. La alfafetoproteína sérica matena permanece elevada durante el segundo trimestre cuando se realiza el procedimiento en el primero. Volver al principio El futuro Espermicidas En el tracto reproductor de monos y conejos se ha observado que los análogos sintéticos de la zidovudina no son tóxicos. Estas sustancias reducen considerablemente la capacidad del espermatozoide para fecundar el ovocito, y tienen una alta potencia anti-VIH, en estudios de replicación de éste ( 304 ). Se han sintetizado varios inhibidores nuevos no nucleósidos que también son espermicidas con alta actividad anti-VIH en condiciones de laboratorio. Dispositivos intrauterinos El GyneFix®, un DIU sin estructura rígida, disponible en Europa, es una sutura quirúrgica con pequeñas vainas de cuero ancladas. El nudo del extremo proximal de la sutura se empuja 1 cm dentro de la pared uterina con la ayuda de un aplicador especial. Los estudios comparativos han encontrado que es más efectivo que el T380A de cobre y que tiene menos episodios de expulsión y menos retiradas por dolor o sangrado ( 305 ). Por estas razones tienen un considerable interés, además de por su excelente permanencia al colocarlo inmediatamente después de un aborto. Anillos vaginales Los anillos vaginales de Silastic que liberan tanto progestágenos como estrógenos y progestágenos combinados, se han estudiado durante años y actualmente están en estudios de campo en muchos países. Actualmente está disponible el NuvaRing®, que contiene tanto estrógenos como gestágenos y posee las mismas consideraciones de seguridad que otros métodos hormonales que contengan estrógenos. Continúa el interés en desarrollar un anillo de gestágenos solo para una eficacia anticonceptiva alta sin utilizar estrógenos ( 82 ). Métodos simples de esterilización femenina Otra área crítica del desarrollo de anticonceptivos son los métodos no quirúrgicos de esterilización tanto para el hombre como para la mujer. La quinina intrauterina es el método más prometedor para la esterilización femenina no quirúrgica, pero es controvertido debido a que se desarrolló principalmente en el tercer mundo y su uso se extendió sin las pruebas de seguridad adecuadas ( 306 ). La técnica es muy simple: se insertan en el útero, con la ayuda de un aplicador de un DIU, bolitas con 252 mg de quinacrina, durante la fase proliferativa del ciclo menstrual y se repite 1 mes después. La quinina intrauterina produce estenosis de la porción proximal de la trompa. En un gran estudio realizado en Vietnam, la tasa de embarazo al año, en 9.461 mujeres que recibieron dos dosis, fue de 2,63 por 100 mujeres-años. La tasa de embarazo ectópico fue de 0,89 por 1.000 mujeresaño ( 307 ). Un estudio posterior con 2.551.355 mujeres-año de exposición encontró que la tasa de embarazo ectópico era de 0,26 por 1.000 mujeres tratadas con quinina, que es similar a la esterilización quirúrgica y al DIU, a la píldora anticonceptiva y a los preservativos (0,42-0,45 por 1.000) y menor que en no usuarias de anticonceptivos (1,18 por 1.000) ( 308 ). Los estudios en marcha en países desarrollados con suerte replicarán estos resultados ( 306 ). Vacunas anticonceptivas La anticoncepción-esterilización inmunológica con vacunación frente a la gonadotropina coriónica humana se ha buscado durante años en la India, pero parece que ha sido abandonada ( 309 ). Otras dianas potenciales para la vacunación son las glucoproteínas de la zona pelúcida, pero su aplicación en humanos se ha bloqueado por la disfunción ovárica observada en estudios animales ( 310 ). La búsqueda de proteínas diana exclusivas para la reproducción, frente a las cuales se podría emplear una vacuna sin efectos adversos frente a otras funciones, continúa. Anticoncepción masculina Como se ha descrito previamente, se han realizado progresos importantes en los anticonceptivos hormonales para hombres, basados en andrógenos de larga duración y combinaciones de andrógenos y gestágenos. Se están investigando métodos no hormonales que incluyen los intentos de interferir específicamente con la espermatogénesis, la maduración espermática en el epidídimo y la función del espermatozoide ( 311 ). Los investigadores chinos han desarrollado un método para la oclusión percutánea del conducto deferente, que se ha usado en más de 100.000 hombres, y parece efectivo y reversible. Se inyecta un elastómero de poliuretano en el deferente, donde se solidifica formando un tapón que genera un bloqueo efectivo para los espermatozoides. El tapón se retira con anestesia local y se recupera la fertilidad, en la mayoría de los casos, después de hasta 4 años con el tapón in situ ( 312 ). En China se valoró el gosipol, un extracto de la semilla de algodón, como anticonceptivo masculino, pero se abandonó debido a problemas de hipopotasemia. Más recientemente, ha habido muchas investigaciones sobre la química y la biología del gosipol debido a su potencial como sustancia antineoplásica. En China se está usando con éxito para la anticoncepción, y aparentemente sin complicaciones, en una forma purificada y con dosis menores ( 313 ). Un estudio multinacional también encontró que la hipopotasemia no era un problema. De los 151 hombres tratados, el 65% tuvo un recuento de espermatozoides de menos de 1 millón/ml. Alrededor de la mitad de los hombres, seguidos durante más de 1 año después del tratamiento, volvieron a recuentos normales. El gosipol puede convertirse en una alternativa a la vasectomía ( 314 ). Quizá, las áreas más importantes de investigación sobre anticonceptivos sean el desarrollo de espermicidas no tóxicos que también evitarán la transmisión del VIH, y los métodos no quirúrgicos de esterilización masculina y femenina ( 305 ). Volver al principio Bibliografía 1. Haymes NE. Medical history of contraception. New York, NY: Gamut Press, 1963. Citado aquí 2. Hatcher RA, Trussell J, Stewart F, et al. Contraceptive technology. 18th ed. 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Baram Rosemary Basson Herramientas de imágenes La mayoría de los hombres y mujeres jóvenes tienen múltiples parejas sexuales consecutivas pero no usan sistemáticamente preservativos, por lo que están expuestos a enfermedades de transmisión sexual (ETS) y gestaciones no deseadas. La respuesta sexual está mediada por un complejo juego de factores psicológicos, interpersonales, ambientales y biológicos (hormonales, vasculares, musculares y neurológicos). Muchos factores pueden afectar a la respuesta sexual, como la edad; la calidad y la duración de la relación; los factores psicológicos personales provenientes de las relaciones en la infancia con las figuras paterna y materna; las pérdidas, traumas previos y la manera general de enfrentarse a las emociones; las enfermedades, y el consumo de fármacos, alcohol y sustancias ilegales. Los factores estresantes físicos, emocionales y económicos sobre el embarazo pueden influir negativamente en la intimidad emocional y sexual. Las actitudes y el comportamiento sexual durante la gestación y el posparto están influenciadas por sistemas de valores, folclore, creencias religiosas, cambios físicos y restricciones médicas. A pesar de la importancia de los temas concernientes a la sexualidad, muchas mujeres pueden encontrar difícil hablar con su médico sobre temas sexuales y muchos médicos se sienten incómodos tratando cuestiones sexuales con sus pacientes. Las dudas sobre temas sexuales ofrecen al médico la oportunidad de informar a sus pacientes sobre los riesgos de ETS, fomentar la práctica de sexo seguro, evaluar la necesidad de anticoncepción, disipar los conceptos sexuales erróneos e identificar disfunciones sexuales. Muchos de los problemas sexuales con los que se encuentran las parejas son debidos a una experiencia o conocimientos deficientes, a los errores de concepto sexuales o a la incapacidad de las parejas para hablar de sus preferencias sexuales. Los problemas sexuales son frecuentes en la población general de Estados Unidos. El vaginismo es un reflejo involuntario desencadenado por el intento, real o imaginario,de entrar en la vagina. La dispareunia puede afectar a dos tercios de las mujeres durante su vida. El abuso sexual, tanto de niñas como de mujeres, ha alcanzado proporciones epidémicas en Estados Unidos, y es el crimen que más está aumentando, el que se comete más frecuentemente y el que menos se denuncia. Se prefieren los términossuperviviente de abuso sexualoagresión sexualque el devíctima. Los abusos sexuales a menores tienen un profundo y potencial efecto para toda la vida de los supervivientes. Aunque la mayoría de los abusos sexuales a menores no sean contados por los supervivientes o sus familias, se estima que hasta un tercio de las mujeres adultas los sufrieron. Las mujeres que sufrieron abusos sexuales de niñas o agresiones sexuales de adultas, con frecuencia padecen disfunciones sexuales y dificultad para las relaciones íntimas y para la maternidad. El National Women's Study reveló que el 13%, o una de cada ocho mujeres adultas, son supervivientes de, al menos, una violación completa en su vida. La mayoría de las mujeres sienten que la sexualidad es una parte importante de su vida. La atención obstétrica y ginecológica habitual debe incluir aportar información a las pacientes sobre los cambios sexuales normales que ocurren en la pubertad, el embarazo y posparto, la menopausia y en edades mayores. Las disfunciones sexuales pueden surgir de patologías ginecológicas como la endometriosis, de procedimientos asociados a la infertilidad y de tratamientos como la radiación pélvica, la salpingo-ooforectomía bilateral y el uso de antagonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas ( 1 , 2 , 3 , 4 , 5 , 6 ). Los abusos sexuales pueden tener efectos de larga duración sobre la sexualidad, así como sobre otros aspectos psicológicos de la vida de una paciente ( 3 ). Las preguntas sobre temas sexuales y las explicaciones sobre las implicaciones de una enfermedad y su tratamiento son componentes integrantes de la atención ginecológica. Sexualidad El espectro d
