FORMATO CÓDIGO LISTA DE CHEQUEO PARA TRASLADO DE PACIENTES INTERNOS Y A NIVEL SUPERIOR SEDE: SERVICIO: SH-S1-F14 VERSIÓN 6 VIGENCIA 23/11/2017 PAGINA 1 DE 1 FECHA: NOMBRE: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: EPS: No. ITEMS 1 Consentimiento informado 2 Tarjeta de medicamentos 3 Hoja de identificación del paciente 4 Solicitud de autorización de servicios de salud (Anexo 3) 5 Rayos X y otros laboratorios 6 Documento SOAT y FURIPS 7 Epicrisis 8 Factura 9 Comprobador de derechos: Estado de afiliación de derechos C CUMPLIMIENTO NC OBSERVACIONES N/A RECOMENDACIONES: Tomar signos vitales al paciente en los tres momentos y registrarlos, cerciorandose que el paciente se traslade en condiciones estables. SIGNOS VITALES Inicio Traslado Durante Traslado Temperatura corporal Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Saturación de Oxigeno Presión arterial RESPONSABLES DE: EGRESO: _______________________________________ SEDE: _______________________ HORA: ____ : ____ TRASLADO: _____________________________________ SEDE: _______________________ HORA: ____ : ____ INGRESO: ______________________________________ SEDE: _______________________ HORA: ____ : ____ Final Traslado FORMATO CODIGO LISTA DE CHEQUEO PARA TRASLADO DE PACIENTES INTERNOS Y A NIVEL SUPERIOR SH-S1-F14 VERSIÓN 6 VIGENCIA 23/11/2017 PAGINA 1 DE 1 INSTRUCTIVO PARA DILIGENCIAR EL FORMATO "LISTA DE CHEQUEO PARA TRASLADO DE PACIENTES INTERNOS Y A NIVEL SUPERIOR " OBJETIVO: ALCANCE: Verificar a través de esta herramienta el cumplimiento del protocolo traslado de pacientes. Personal asistencial (médico, enfermera, auxiliar de enfermería, conductor de ambulancia). Para el diligenciamiento correcto del formato tenga en cuenta lo siguiente: SEDE: SERVICIO: FECHA: NOMBRE: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: EPS: Registrar la sede habilitada donde se aplica la lista de chequeo para traslado de pacientes. Registre el servicio en el que se aplica la lista de chequeo para traslado de pacientes. Registrar día, mes y año en que se aplica la lista de chequeo para traslado de pacientes. Registre nombre(s) y apellido(s) del paciente que se va a trasladar. Registre el número de identificación del paciente que se va a trasladar. Registre la entidad prestadora de servicios de salud del paciente que se va a trasladar. Desarrollo del formato: ITEMS: Rgistro de los documentos que se deben tener en cuenta en la aplicación de la lista de chequeo para traslado de pacientes. CUMPLIMIENTO: Registrar con una "X" en la casilla (C) cumple,(NC) no cumple según las especificaciones registradas en cada una de los items. Registre la información que crea sea pertinente si se requiere. Registro establecido de recomendación para que se tomen los signos vitales al paciente en los tres momentos. Registro establecido de los signos vitales que se deben tomar al paciente para el traslado. El personal asistencial del servicio de origen debe tomar y registrar los signos vitales al inicio del traslado. El auxiliar de enfermería de la ambulancia debe tomar y registrar los signos vitales durante el traslado. El auxiliar de enfermería de la ambulancia debe tomar y registrar los signos vitales al final del traslado. OBSERVACIONES: RECOMENDACIONES: SIGNOS VITALES: Inicio Traslado: Durante Traslado: Final traslado: RESPONSABLE Registre el nombre y apellido del funcionario responsable del egreso del paciente interno a nivel superior. Registrar la sede de donde se hace el egreso del paciente interno a nivel superior. Registre la hora en que se hace el egreso del paciente interno a nivel superior. Registre el nombre y apellido del funcionario responsable del traslado del paciente interno a nivel superior. Registre la sede donde se hace el traslado del paciente interno a nivel superior. Registre la hora en que se hace el traslado del paciente interno a nivel superior. Registre el nombre y apellido del funcionario responsable del ingreso del paciente interno a nivel superior. EGRESO: SEDE: HORA: TRASLADO: SEDE: HORA: INGRESO: SEDE: Registrar la sede a donde se hace el ingreso del paciente interno a nivel superior. HORA: Registre la hora en que se hace el ingreso del paciente interno a nivel superior. Versión 4 5 6 CONTROL DE CAMBIOS Descripción del cambio Modificación del documento. Modificación del documento: Se elimina el item No.4 Kardex de enfermeria, en el item No. 5 se cambia el nombre "codigo de autorización" por "solicitud de autorización de servicios de salud", en el items 7 se agrega el "FURIPS" además se agrega el items 9 ,10 y al final recomendaciones par toma de signos vitales. Modificación del documento: Se incorporo en el item CUMPLIMIENTO la fila N/A y se incorporó la hora del egreso, traslado e ingreso del paciente interno a nivel superior. Fecha de aprobación 29/06/2017 23/08/2017 23/11/2017 Nombre: Paola Rozo Escobar Cargo: Ingeniera Industrial Calidad Elaboró Nombre: Monica Martinez Macias Cargo: Coordinadora de Calidad Revisó Nombre: Cesar A. Polania Silva Cargo: Asesor Técnicocientífico Aprobó
