traslado ambulancia
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Traslado de Ambulancia Formulario de traslado Nombre y apellido: .................................................................................................................................................................................................... N˚ de Afiliado .................................................................................................................................................................................................... Origen del traslado .................................................................................................................................................................................................... Destino del traslado .................................................................................................................................................................................................... Ida: Ida y vuelta: Con médico: Sin médico: Diagnóstico del paciente: .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................... .......................................................... Firma y sello del médico Observación .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................
