Subido por sergiopaniamon

1.1.2 GSO-F-PR-002 Permiso de trabajo (2)

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GSO-F-PR-002
PERMISO DE TRABAJO
FRIO
CALIENTE
ZONA
Centro
Sur Occidental
Norte
Cúcuta
N°
Consignación Nacional
Activo a intervenir:
Equipo(s) Involucrado(s):
Tipo de trabajo a realizar y
descripción detallada:
No. de orden de trabajo o
contrato
Fecha de Inicio Prevista (DD-MM-AA)
Consignación Regional
Hora de Inicio Prevista (HH-MM)
Jefe o supervisor del Trabajo:
Cargo
Celular
Reemplazo del supervisor de T.
Cargo
Celular
Empresa solicitante
Permiso válido desde el día___ de________ hasta el día___ de_________ del año______
Responsable Compañía Solicitante
Teléfono
TRABAJO EN ALTURA
Certificado de apoyo relacionado
Celular alternativo
TRABAJO EN INSTALACIONES ELÉCTRICAS
ESPACIOS CONFINADOS
CONDICIONES ESPECIALES DE SEGURIDAD REQUERIDAS PARA REALIZAR EL TRABAJO
N°
LUGAR /ACTIVO/EQUIPO
CONDICION OPERATIVA
SEÑALIZACION
PERSONAL AUTORIZADO PARA LOS TRABAJOS
Trabajo próximo a
instalaciones
energizadas
Trabajos en
instalaciones
eléctricas
NOMBRE DEL PERSONAL AUTORIZADO
Trabajos
excavaciones y
espacio confinado
N°
Trabajo en alturas
CERTIFICADO(S) DE APOYO
EMPRESA A LA QUE
PERTENECE
NOMBRE DE LA
ARP A LA CUAL
ESTA AFILIADO
NOMBRE DE
LA EPS A LA
CUAL ESTA
AFILIADO
NÚMERO DE TELÉFONO
PARA DAR AVISO EN
CASO DE EMERGENCIA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
ELEMENTOS MÍNIMOS DE PROTECCIÓN PERSONAL PARA LA EJECUCIÓN DE LOS TRABAJOS
ESTADO
N°
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
ELEMENTO DE PROTECCIÓN
Malo
Regular
ACEPTADO
Bueno
Si
No
OBSERVACIONES
Protección a caídas
Casco dieléctrico con barbuquejo
Guantes antideslizantes
Botas de seguridad (especifique el tipo)
Protección auditiva (especifique el tipo)
Protección para la cara
Protección para los ojos (especifique el tipo)
Ventilación forzada
Extintor (especifique el tipo)
Botiquín
Protección respiratoria (especifique el tipo)
Otro. Cual?
Fecha de última actualización: Julio 25 de 2011
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RELACIÓN DE EQUIPO(S) Y/O HERRAMIENTA(S) BÁSICA PARA LA LABOR
ESTADO
N°
EQUIPO/HERRAMIENTA
CANTIDAD
Malo
Regular
ACEPTADO
Bueno
Si
OBSERVACIONES
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
OBSERVACIONES E INSTRUCCIONES ADICIONALES
Persona que solicita
Persona que autoriza - EEB
Nombre
Firma
Autoridad expedidora
Fecha
Hora
Nombre de la empresa:___________
Nombre
Firma
Nombre
Firma
Fecha
Hora
Firma
Fecha
Hora
Persona que ejecuta
Fecha
Hora
Nombre
Nota: La autorización del permiso de trabajo emitida por el jefe de la oficina de mantenimiento, no exime la responsabilidad de los ejecutores del trabajo, el solicitante y el funcionario que expide el
respectivo permiso en campo, de verificar y validar las condiciones establecidas y en el caso de identificar condiciones de riesgo adicionales, tomar la medidas de protección necesarias.
Los abajo firmantes, declaran que han recibido la inducción y que cuentan con el equipo de protección personal necesario para las actividades suscritas en el presente permiso de
trabajo y sus certificados de apoyo.
Nombres y apellidos del personal autorizado
Firma
Número de cédula
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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Verificación y cierre del permiso de trabajo
¿El trabajo se terminó?
Si
No
Observaciones:
Porcentaje de avance
%
Persona que ejecutó
Nombre
Persona que expidió
Firma
Fecha de última actualización: Julio 25 de 2011
Fecha
Hora
Nombre
Firma
Fecha
Hora
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