DOLOR EN EL NEONATO Estudios en la UCIN han demostrado que un neonato recibe entre 100 y 120 estímulos táctiles durante 24 horas. Es estimulado cada 10 o 15 minutos en forma intermitente, generando episodios de hipoxia, que causan dilatación de los vasos de la matriz germinal lo que favorece las HIV. "Se pensaba que el sistema nervioso del bebé, sin desarrollarse completamente, no podía transmitir señales de dolor al cerebro". Swissinfo, Etienne Strebel, Basilea enero 2008 Hasta la década de los 70’s se consideraba que los neonatos no percibían dolor y que no conservaban memoria del mismo.(1) Hasta la mitad de la década de los 80, el mundo médico pensaba que los prematuros no podían sentir dolor alguno (2) 1.-Anestesia neonatal y pediátrica Raoul Laviani Mancinelli Simonetta Baroncini, Antonio Villani,Gianpaolo Serafini Publicado por Elsevier España,2006 2.-swissinfo, Etienne Strebel, Basilea enero 2008 El caso de Jeffrey Lawson, ocurrido en 1985 en Washington D.C., Estados Unidos, llevó a pensar de forma distinta. "Ese recién nacido prematuro, que pesaba 500 gramos, tenía una grave lesión cardiaca, por lo que fue operado". Pero el bebé murió algunas semanas más tarde. La madre, Jill Lawson se dio cuenta de que su hijo sólo fue paralizado (pancuronio), y se encontraba despierto y sin ningún medicamento contra el dolor durante una operación a corazón abierto de varias horas de duración. (1) 1.-Swissinfo, Etienne Strebel, Basilea enero 2008 Su caso, expuesto a los medios, llevó al mundo entero a conocer la escasa o ausente sensibilidad de los hombres de ciencia acerca del dolor sufrido por el neonato y el niño.(1) Ella expresó lo siguiente “No puedo evitar preguntarme cómo ocurrió ésta situación ... Si yo hubiera sido informada por un médico, que los recién nacidos no sienten dolor, yo nunca les habría creido”. (2) 1.-.-Anestesia neonatal y pediátrica Raoul Laviani Mancinelli Simonetta Baroncini, Antonio Villani,Gianpaolo Serafini Publicado por Elsevier España, 2006. 2.-Lawson, J. Letter. New England Journal of Medicine, (May 26, 1988): p. 1198. La Asociación Internacional para el estudio del dolor lo define como: “Es una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a daño tisular real o potencial en algún sitio del organismo.” • . (NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION) Estado en el que el individuo experimenta y comunica la presencia de una molestia grave o de una sensación incómoda. La función del dolor es señalar al sistema nervioso que, una zona del organismo está expuesta a una situación que puede provocar una lesión. Esta señal desencadena mecanismos para evitar o limitar los daños. • Factor físico, químico y emocional, que produce tensión mental o corporal y puede ser causa de enfermedad ASOCIACIÓN INTERNACIONAL DEL ESTUDIO DEL DOLOR • Estímulos nocivos sobre el organismo, antes de que sea consciente. Es el proceso por el que la información, sobre el daño tisular converge hacia el SNC. NOCICEPTORES Neuronas especializadas en la recepción del dolor Se encuentran en muchos tejidos corporales como la piel, vísceras, vasos sanguíneos, músculo, fascias, tejido conectivo, periostio y meninges. Gómez-Gómez M y col. Dolor en el niño recién nacido hospitalizado Rev Mex Pediatr 2007; 74(5); 222-229 EL DOLOR PUEDE SER DIVIDIDO EN TRES EVENTOS: 1. TRANSDUCCIÓN: ocurre en el sitio donde inicia el dolor al estimular los nocirreceptores por eventos mecánicos, térmicos o químicos. Para su propagación requiere sustancias químicas facilitadoras de la transmisión del estímulo. Bol Méd Hosp Infant Méx 2004; Vol. 61(2):164-173 2. TRANSMISIÓN: • Estímulo conducido hacia la médula yy encéfalo por fibras sensitivas mielinizadas tipo A y no mielinizadas tipo C. 3. MODULACIÓN: se realiza a nivel de la sustancia gris y médula espinal por medio de opioides endógenos, endorfinas, encefalinas, calcitonina, neurotensina somatostatina y serotonina. El organismo puede sintetizar su propia morfina endógena para modular el mensaje nociceptivo. OPIOIDES ENDÓGENOS : Ayudan a combatir el dolor severo o persistente reduciendo el nivel de dolor previniendo la transmisión a centros superiores . Son liberados, pero, a veces es necesario la, administración de opioides exógenos (por ejemplo, morfina) que imita los efectos de opioides endógenos. KANDEL ER, SCHWARTZ JH, JESSELL TM, EDITORS. PRINCIPLES OF NEURAL SCIENCE (FOURTH EDITION). NEW YORK: MCGRAW-HILL (HEALTH PROFESSIONS DIVISION). 2000;472-491 DECASTEO L, MEYNADIER J, ZENZ M. REGIONAL OPIOID ANALGESIA. THE NETHERLANDS: KLUWER ACADEMIC PUBLISHERS. 1991;23-26. ESTIMULO NOCICEPTIVO TRANSMISION DEL ESTIMULO FIBRAS TRANSMISORAS PERIFERICAS INTERCAMBIO DE NEUROTRANSMISORES Y ENVIO DE SEÑAL A LA MEDULA ÓSEA Y ENCÉFALO MEDULA ÓSEA RECEPCIÓN DEL DOLOR ENCEFALO 2002 PURDUE PHARMA L.P. MEDICAL EDUCATION DEPARTMENT Desarrollo fisiológico prenatal Semana 6 de gestación Inician las conexiones entre neuronas sensoriales y la médula ósea Semana 20 de gestación Ya estan presentes los receptores sensoriales cutáneas y mucosas y se hadesarrollado el total de neuronas Semana 24 de gestación Se completan las conexiones entre la médula ósea y encéfalo Semana 30 de gestación Se completa la mielinización de las vías dolorosas Las vías inhibitorias del dolor no se completan hasta semanas después del nacimiento. Las modificaciones de parámetros fisiológicos cuando se tiene dolor se dan por causas hormonales, metabólicas, y estimulación del sistema neurovegetativo, produciendo respuestas de dos tipos: FISIOLÓGICAS Y COMPORTAMENTALES FISIOLÓGICAS: Se presenta hipertensión arterial, taquicardia, vasoconstricción periférica, hipertensión pulmonar, taquipnea, hipoxia, aumento de la presión endocraneana con riesgo de hemorragias intraventiculares. COMPORTAMENTALES: Expresión facial, postura, vocalización (llanto), etc. REV. BRAS.ANESTESIOLOGÍA 2007,57:5:325-330 TAL VEZ LA MEJOR DEFINICIÓN DEL DOLOR EN EL NEONTO SERIA: “SUFRIMIENTO” Reacción afectiva negativa inducida por varios estados psicológicos como dolor, miedo, ansiedad y estrés FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR CLÍNICO CARLOS MORENO, DIANA M. PRADA • Las respuestas al dolor agotan al neonato, la energía es dirigida a mantener la frecuencia cardiaca y la presión sanguínea en vez de ser utilizada para el crecimiento. El dolor en forma repetida, intensa, o prolongada sensibilizan los nociceptores (SENSIBILIZACION PERIFÉRICA), disminuyendo el umbral que genera la señal. Esto es relevante porque potencia la SENSIBILIDAD CENTRAL y genera estados clínicos como la hiperalgesia (1) (sensibilidad exagerada al dolor), y alodinia (dolor secundario a un estímulo inocuo o se da de manera espontánea).(2) 1.-PATRICIO GIACAMAN F.M. SERIE CLINICA DOLOR. 2.-M. EN C. JUAN GERARDO REYES GARCIA E.S.M. I.P.N. 2003 En 2000, Anand y Scalzo concluyeron que la exposición repetitiva a dolor en la infancia puede llevar a la alteración de la sensibilidad al dolor, aumento de la ansiedad, trastorno de déficit de atención con hiperactividad, de conducta, memoria, sociabilización y expresión de sentimientos. POR FAVOR AYUDAME Son muchos los estímulos dolorosos con fines terapéuticos además del dolor originado por situaciones patológicas. REVISTA MEXICANA DE ALGOLOGIA MIGUEL ÁNGEL CANTON ARENAS Y FERNANDO MARÍA VÉLEZ GONZÁLEZ, PEDIATRAS NEONATÓLOGOS ADSCRITOS AL HOSPITAL ANGELES DEL PEDREGAL El dolor difícil de evaluar, especialmente si el bebé se encuentra intubado, las manifestaciones como el llanto, la expresión facial y la actividad motriz, se encuentran ocultas bajo tubos endotraqueales, antifaces y administración de relajantes musculares y anticonvulsivantes. instrumentos para el diagnóstico del dolor . evalúan alteraciones fisiológicas, cambios del comportamiento, o una combinación de ambos. limitan la interpretación la no especificidad de los signos y síntomas. Dolor, hambre, frío o cualquier situación estresante puede manifestarse de forma similar.. 1. Se debe valorar el dolor antes, durante y después de un procedimiento potencialmente doloroso. 2. En forma periódica puede ser cada dos, cuatro o seis horas de acuerdo a la condición clínica y gravedad del neonato. 3. El método de valoración que se elija debe ser el más adecuado para la condición clínica específica de ese neonato. 4. Debe ser de manera completa, es decir incluyendo los indicadores de comportamiento y fisiológicos. 5. Se debe valorar la eficacia de los agentes farmacológicos, medio ambientales y de comportamiento. Manuel Gómez-Gómez DOLOR EN EL RECIÉN NACIDO ENTRE LA ESCALAS MÁS COMUNES SE ENCUENTRAN: NIFCS – Neonatal Facial Coding Score NIPS – Neonatal Pain Scales CONFORT Score PIPP – Premature Infant Pain Profile CRIES – Crying Requires Oxygen Saturation, Increased Vital Signs, Expression and Sleeplessness. ESCALA DE SUSAN GIVENS BELL (Enfermera Norteamericana) APN - Escala Evaluativa del Dolor Agudo para Neonatos a Término y Pretérmino PIPP – PREMATURE INFANT PAIN PROFILE PERFIL DE DOLOR EN EL INFANTE PREMATURO La escala CRIES valora 5 parámetros fisiológicos y de comportamiento siendo igualmente válida para medir el dolor postoperatorio en el recién nacido. ESCALA DE SUSAN GIVENS BELL 1. Mide 6 Signos Conductuales y 4 Signos Fisiológicos. 2. Todos estos parámetros son evaluados de 0 (rango de ausencia de dolor) a 2 (rango de máxima interpretación de dolor), 3. obteniendo un rango total de la escala de [0-20]. INTERVENCIONES NO FARMACOLÓGICAS • Proporcionar calidez humana • Limitar el número de procedimientos y agrupar las intervenciones • Evitar manipulaciones bruscas e innecesarias DIRECCIÓN GENERAL DE FARMACIA Y PRODUCTOS SANITARIOS CONSEJERÍA DE SANIDAD CONSUMO COMUNIDAD DE MADRID • Los procedimientos invasivos deberán ser realizados por personal experimentado, para evitar sufrimiento innecesario al neonato. MA. JOVITA PLASCENCIA ORDAZ. PROTOCOLO DE ESTIMULACIÓN MÍNIMA PARA EL RECIÉN NACIDO DE PRETÉRMINO Y DE BAJO PESO * EVITAR ESTÍMULOS SONOROS Y LUMINOSOS *RESPETAR EL DESCANSO DEL RECIÉN NACIDO VALORACIÓN Y ESTRATEGIAS NO FARMACOLÓGICAS EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR NEONATAL, UNIVERSIDAD DE CONCEPCIÓN CHILE, MAYO 2006 POSICIONAR EL RECIÉN NACIDO cambios de posición siempre gentiles y suaves; promueven el flujo sanguíneo y previenen las escaras por presión. • La posición prona o reclinado sobre un costado mejora la oxigenación, reduce el dolor, el estrés y da estabilidad. • La posición supina causa hiperextensión de cuello, rotación externa de extremidades, eversión de tobillos y moldeamiento craneal 1.-MA. JOVITA PLASCENCIA ORDAZ. PROTOCOLO DE ESTIMULACIÓN MÍNIMA PARA EL RECIÉN NACIDO DE PRETÉRMINO Y DE BAJO PESO 2.-VALORACIÓN Y ESTRATEGIAS NO FARMACOLÓGICAS EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR NEONATAL, UNIVERSIDAD DE CONCEPCIÓN CHILE, MAYO 2006 Proporcionar un ambiente físico lo más parecido al medio materno utilizando nidos acolchonados o barreras que le proporcionan límites en sus movimientos MA. JOVITA PLASCENCIA ORDAZ. PROTOCOLO DE ESTIMULACIÓN MÍNIMA PARA EL RECIÉN NACIDO DE PRETÉRMINO Y DE BAJO PESO El recién nacido es capaz de autotranquilizarse, llevándose la mano a la boca para succionarla. VALORACIÓN Y ESTRATEGIAS NO FARMACOLÓGICAS EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR NEONATAL, UNIVERSIDAD DE CONCEPCIÓN CHILE, MAYO 2006 • Facilitar el contacto con los padres MA. JOVITA PLASCENCIA ORDAZ. PROTOCOLO DE ESTIMULACIÓN MÍNIMA PARA EL RECIÉN NACIDO DE PRETÉRMINO Y DE BAJO PESO Dar masajes, caricias, arrullarlo (SOLO EN NEONATOS A TÉRMINO) Hablar suave y tranquilo. Usar colchón de agua. Música suave Promueven la estabilidad en indicadores fisiológicos, crecimiento y estado conductual, aceleran su maduración y disminuyen el estrés. VALORACIÓN Y ESTRATEGIAS NO FARMACOLÓGICAS EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR NEONATAL, UNIVERSIDAD DE CONCEPCIÓN CHILE, MAYO 2006 ENVOLVERLO EN UNA MANTA.( CONTENCIÓN) La contención reduce el nivel de actividad, frecuencia respiratoria y aumenta la presión de oxígeno percutáneo sin necesidad de incrementar la administración de oxígeno. Reduce en forma significativa el estrés. FACULTAD DE ENFERMERÍA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE NUEVO LEÓN. HOSPITAL REGIONAL DE ESPECIALIADES NO. 23 IMSS EFECTOS DE LA CONTENCIÓN EN HIPOXIA PERCUTÁNEA POSTERIOR A LA ASPIRACIÓN ENDOTRAQUEAL EN NEONATOS INVEST. EDUC. ENFERM;25(1):50-57, MAR. 2007. Los sensores de saturación y brazaletes para toma de presión arterial se cambiarán cada 4 horas para evitar lesiones dérmicas y quemaduras. El uso de cintas adhesivas deberá evitarse al máximo MA. JOVITA PLASCENCIA ORDAZ. PROTOCOLO DE ESTIMULACIÓN MÍNIMA PARA EL RECIÉN NACIDO DE PRETÉRMINO Y DE BAJO PESO La compresión vesical está contraindicada, ya que ocasiona dolor intenso y elevación en la circulación sistémica y presión intracraneana. Evitar la punción del talón . Aspiración endotraqueal solo si es necesaria Utilizar técnicas de monitorización no invasiva. MA. JOVITA PLASCENCIA ORDAZ. PROTOCOLO DE ESTIMULACIÓN MÍNIMA PARA EL RECIÉN NACIDO DE PRETÉRMINO Y DE BAJO PESO SUCCIÓN NUTRITIVA Y NO NUTRITIVA: MEDIANTE CHUPETE O SUSTANCIAS DULCES Existe una reducción significativa del dolor agudo asociado con procedimientos invasivos con la administración de una solución glucosada por vía oral o leche materna. Se coloca solución glucosada al 30% 1 ML en la punta anterior de la lengua con jeringa o por succión por vía oral, 2 minutos antes del procedimiento.(2) 1.-DOLOR, SUFRIMIENTO Y EL RECIÉN NACIDO HERNANDO A VILLAMIZAR AÑO 3 MOD.3 2.-REVISIÓN BASADA EN LA EVIDENCIA DE LA ADMINISTRACIÓN DE SUCROSA ORAL PARA DISMINUIR LA RESPUESTA DE DOLOR EN EL RECIÉN NACIDO: ENFERMERÍA NEONATAL La succión no nutritiva se dará durante y después del procedimiento. Desencadena la liberación de serotonina que modula de manera directa o indirecta. 1.-EFECTIVIDAD DE MEDICAMENTOS EN NEONATOLOGÍA MARZO 2007 NO. 4 DIRECCIÓN GENERAL DE FARMACIA Y PRODUCTOS SANITARIOS CONSEJERÍA DE SANIDAD CONSUMO COMUNIDAD DE MADRID 2.-VALORACIÓN Y ESTRATEGIAS NO FARMACOLÓGICAS EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR NEONATAL, UNIVERSIDAD DE CONCEPCIÓN CHILE, MAYO 2006 3.-ESTRATEGIAS NO FARMACOLÓGICAS EN EL ALIVIO DEL DOLOR DEL RECIÉN NACIDO EN PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍAHOSPITAL GENERAL DE ZONA NO. 1, ZACATECAS, ZAC. INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL. MÉXICO FÁRMACOS ANALGÉSICOS NO OPIÁCEOS Son medicamentos de primera elección para tratar el dolor de intensidad leve a moderada. Actúan a nivel periférico bloqueando impulsos nociceptivos. Los neonatos y lactantes hasta los dos años tienen una función renal diferente a la de los adultos, por lo que el uso de analgésicos antiinflamatorios no esteroideos está contraindicado. Paracetamol Debe administrarse con dos horas de anterioridad. La vía rectal se desaconseja en el recién nacido por su absorción errática y menor eficacia ANALGESIA Y SEDACIÓN EN EL RECIÉN NACIDO DRA. MARÍA VIRGINIA FRESNO DOLOR DEL RECIÉN NACIDO. ESTRATEGIAS FARMACOLÓGICAS DEL TRATAMIENTO DEL DOLOR VOL. 12 No. 1 2003
