Elaborado: QUINTANA COSME EDUARDO I-2015 Control de calidad Control de calidad:Procedimiento y técnicas para detectar y minimizar errores Calidad: Totalidad de características de un organismo que hacen referencias a su capacidad de satisfacer necesidades explicitas o implícitas (ISO) Garantía de calidad Acciones planificadas o sistemáticas que aseguran satisfacción del usuario Propósitos generales del control de calidad Conseguir que todos los laboratorio produzcan resultado semejantes Suministrar criterio a los Bioanàlista para aceptar o rechazar corridas analíticas Mejorar la inexactitud y la imprecisión Mantenimiento exactitud y precisión Evitar que el sistema opere fuera de las especificaciones Asegurar calidad modificando procedimiento Emplear herramienta asegure la calidad Propósito Inmediatos / Específicos Asegurar que el producto final de laboratorio sean los más exactos posibles Detectar defecto Principios básicos del control de calidad en el laboratorio clínico 1. Procesamiento idóneo 2. Calidad de los materiales 3. Mantenimientos y exactitud y precisión 4. Métodos de detección de errores 5. Métodos “fuera de control” 6. Participación en programas conjuntos 7. Mantenimientos preventivos 8. Entrenamiento y formación de personal 9. Documentación 10. Coordinación y dirección Recompensas,Beneficio e importancia: Mejoría en la calidad Calidad garantizada Resultados analíticos fiables Mínimos problemas legales Incremento en la demanda de los servicios del laboratorio Oferta constante de equipos y técnicas Crecimiento progresivo de los costos de servicio Conceptos Básicos Sensibilidad:Capacidad de un método para detectar una mínima concentración % DE SENSIBILIDAD = VP X100 VP+FN VP: Verdadero Positivo 1 Elaborado: QUINTANA COSME EDUARDO I-2015 FN : Falso negativo Sensibilidad analítica: Es capacidad que tiene método o procedimiento de detectar mínima concentración de analito. Sensibilidad clínica: Es la capacidad de obtener un resultado positivo, con la presencia enfermedad %S = V P * 100% VP+FN Especificidad: Es capacidad que tiene un método o procedimiento de arrojar resultado negativos y que no exista la enfermedad. E= Especificidad VN * 100% VN+ FP VN: verdadero negativo FP: Falso positivo Linealidad Es la máxima concentración que puede ser mediada con un aparato o instrumento sin ser modificada Intervalo de la concentración y magnitud que se mide Precisión: Grado de acuerdo entre valores de una misma muestra “Es reproductibilidad del resultado” Exactitud: Grado de coincidencia entre el valor obtenido y el valor real Diferencias entre exactitud y precisión La exactitud: Posee un valor real conocido o referencial Existe Concordancia con valores de referencia La precisión: No posee valor numérico Veracidad:Es conjunto de exactitud y precisión Proximidad o incidencia entre la medida de los valores obtenidos de una serie grande de resultado de determinantes y un valor verdadero (…)Conceptos Básicos Corrida analítica:Es enconjunto todos los elementos necesarios para realizar una cuantificación analítica Blanco: Tubo o muestra de concentración cero .Se usa con la finalidad de ajustar el cero absorbancia o el 100% de tramitancia en el aparato. Tipos Blanco agua, Blanco reactivo, Blanco muestra o suero Muestra problema: Es una sustancia cuya concentración se desconoce 2 Elaborado: QUINTANA COSME EDUARDO I-2015 Tipos Blanco Blanco Reactivo: Se utiliza en muestra donde se trabaja con métodos colorímetro. Es para ver la absorbancia está generando reactivo. Blanco estándar Agua + reactivo tubo de concentración conocidas que se utiliza para calcular factor de calibración. Blanco suero: Se utiliza en muestras hemolizadas ictericia lipèrmicas. Es para corregir la muestra suero. Blanco agua: Borras las lecturas anteriores y se utiliza para llevar al espectrofotómetro a 100 T y 0 absorbancia Solución patrón Patrón o estándar: Sustancia concentración exacta, tiene matriz sintética semejante calibrador Utilidad: Permite hallar [] de analito FC: [Patrón] Lecturas patrón Tipos de solución patrón Características Patrón primario Elevada pureza Estabilidad frente a agentes atmosféricos Ausencia de agua de hidratación Fácil adquisición y precio módica Peso equivalente elevado Patrón segundario Patrón cuyo valor se establece por comparación con un patrón primario de la misma magnitud No poseen las condiciones adecuadas para ser usados como estándares analítico Suero control: Material de origen humano, animal o químico, utilizado para monitorear la calidad y consistencia de los procesos analítico Objetivos: Evitar que el sistema opere fueras de las especificaciones Asegurar la calidad modificando procedimientos antes de cometer errores Emplear herramientas para asegurar la calidad, más que controlarla Proximidad o incidencia entre la medida de los valores obtenidos de una serie grande de resultado de determinantes y un valor verdaderoProximidad o incidencia entre la medida de los valores obtenidos de una serie grande de resultado de determinantes y un valor verdadero(…) Suero control: Tipos: 3 Elaborado: QUINTANA COSME EDUARDO I-2015 Primera opinión Segunda opinión Tercera opinión Segunda opinión o También comerciales Comerciales matriz de fabricación ,Matriz humana sintética casera Son controles sin Son controles Escogencia de 20 o optimización para diseñados y más individuo ningún métodos o optimizados para normales instrumento o equipo métodos o Realización de de reactivo instrumentación determinaciones Ofrece valoración específica, individual y por Imparcial del La matriz pruebas desempeño de una generalmente es Elaboración del pruebas diferente de la pool muestra de un Establecimiento de paciente valores de Elaborados con los referencia X+2DS mismos materiales que los calibradores Ventajas del suero control Controles ajenos a la fabricación de instrumento No fabricados ,ni optimizados para ningún instrumento o equipo de reactivos Comportamiento idéntico a las muestra de paciente Evidenciar cualquier problema frente a cambios de reactivos Monitorear la confiabilidad del procedimiento Controles de Primera Vs Tercera Opinión Primera opinión: casa comerciales Matriz sintetica Tercera opinión 4 control calidad interno Elaborado: QUINTANA COSME EDUARDO I-2015 Comerciales Matriz humana No ajustado control calidad QC Interno QC externo Suero controles comerciales ensayados Suero controles comerciales no ensayados Programas de control de calidad Elementos esenciales Recurso Competencias técnicas Procedimientos para controlar calidad Mecanismo para resolver problemas ¿Cómo se puede hacer un programa de control de calidad analítica? Materiales de control Resultados pacientes Condiciones: El método debe ser sensible a los errores sistemáticos que afectan la medida Verificación de límites ,uso de muestras por duplicados ,etc Índice de desviación estándar (IDS) Permite comparar los datos y monitorear SDI= (Media del laboratorio-Media del grupo análogo) Desventajas del grupo análogo El SDI objetivos esto indica que el desempeño del laboratorio sea idéntico al promedio del grupo análogo Coeficiente de variación Entre +/- 1,0 y 1,5 puede tener un problema y el laboratorio debe investigarlo Instrumento que tenga SDI de +/- 2,0 mayor Suma acumulada CUSUM Anión GAP Na -(CO2+CL) = DE 5-14 Control de calidad interno o Intralaboratorio Obtener informe técnico operativo confiable y suficiente como herramienta útil de gestión y control Proporcionar medidas para protección uso y conservación de los recursos Control calidad externo o intralaboratorio Laboratorio voluntario Promover y mantener la calidad analítica en relación especial con la reducción de los diferencias entre laboratorios Graficas de control de calidad 5 Elaborado: QUINTANA COSME EDUARDO I-2015 Herramienta estadística utilizada para evaluar la estabilidad del proceso permitir distinguir entre las causas de variación Método grafico para evaluar si un proceso está o no en estado control estadístico Comparación grafica cronológica de las características de calidad reales del producto Ventajas Permite distinguir entre causas o errores Permite vigilar la variación de un proceso en el tiempo Probar la efectividad de las acciones de mejora y estimar la capacidad proceso Utilidad Ayuda a mejorar los procesos, para una mayor calidad menos costo y mayor eficacia Proporciona un lenguaje común para análisis del rendimiento del proceso Grafica de Levy -Jennings Elementos básico título, unidades, limites, fuente Limites X + 1DS:68,2% X + 2DS :95,5% X + 3 DS :99,7% Límites de acción X + 3DS Límites de aviso X + 1 DS Límite de alarma X +2DS Zona de vigilancia X + 2DS y X + 3 DS Limite control X Construcción de una gráfica de Levy -Jennings Escoger el parámetro a ser controlado y método Obtener datos para cálculo de los estadísticos del parámetro a ser controlado Establecer los estadísticos y los limites Establecer título ( parámetro a ser evaluado ,método, casa comercial, periodo laboratorio ,laboratorio tipo de control ) Ubicar en el eje de las “X” los días ( unidades de tiempo ) y en Y los limites (unidades de concentración ) en paralelo Escoger un intervalo de separación entre las concentraciones de los limites Fuente Multireglas de Westgard Son usadas individualmente o en combinación para evaluar la calidad de corrida analítica nomenclatura de reglas El primer número indica el número de valores de control evaluados El siguiente indica el número de DS que se encuentra por encima por debajo de la media (limite estadístico para evaluar el control ) Ejemplo: 1-2S Un valor de control se ubica dos desviaciones standard por encima o por debajo de la media Regla 1 2SD 6 Elaborado: QUINTANA COSME EDUARDO I-2015 Esta regla es de aviso Indica sin un valor de control excede el limite 2SD El operador debe considerar otro control en la serie y los resultados de serie previas, antes aceptarla y reportar los resultado ( error sistemático o aleatorio) Nota :No se rechaza la corrida analítica , está trabajando mal regla de aviso Regla 2 2SD : 2 controles Más dos desviaciones estándar día consecutivos ejemplo lunes,martes ,día 2y 3 del mismo lado controles que se salga de media de mismo lado Esta regla detecta un error sistemático Se activa cuando dos puntos consecutivos exceden del mismo lado 2SD(interserie e intraserie) En este caso la serie se rechaza Regla 1 3SD Esta regla detecta un inaceptable error aleatorio La serie debe considerarse fuera de control por exceder 3SD (Intraserie) En este caso se rechaza la serie Regla R 4 SD Esta regla detecta un error aleatorio intraserie Se presenta cuando dos valores consecutivos de dos controles diferentes exceden 4SD En este caso la serie se rechaza Ejemplo 2,9- (2,5)= 5,4 2,9-(3,5) =6,4 2,8-(2,5)=5,3 2 controles Notas: Para determinar rango es una resta dos controles diferente la única regla aplica controles diferentes Regla 41SD Cuatro resultados de control supera 1SD del mismo lado, no requiere rechazo de la serie 7 Elaborado: QUINTANA COSME EDUARDO I-2015 Identificar pequeños errores sistemáticos ( 2 controles ) o diferencias analíticas ( 1 control ) que no tienen significado clínico, y se resuelve con una calibración o mantenimiento del sistema Reglas 10X Se identifica cuando 10 puntos consecutivos exceden del mismo lado 1SD (intercontrol e intracontrol) Para un control indica una diferencia sistemática (error) en una área de la curva de calibración La violación de la regla no requiere rechazo de la serie Anormalidades de una gráfica tendencia Concepto pérdida gradual de la confiabilidad del sistema Error sistemático Causas: Deterioro de la fuerza de luz del instrumento Acumulación gradual de desecho Envejecimiento de reactivos Deterioro del material de control Cambio de temperatura Nota :Afecta la exactitud ,De un lado de la Gráfica Anormalidades de una gráfica desplazamiento Concepto Cambio abrupto Causas: Calibración inadecuada , Lote en malas condiciones Daño en algún componente del equipo Mal estado del control o agua Anormalidades de una gráfica dispersión 8 Elaborado: QUINTANA COSME EDUARDO I-2015 Dispersión Se observa cuando lo errores aleatorio o impresión aumenta Impresión: Es cuando por el empleo de diferente reactivos de personal y de estándar de Calibración Control calidad externo (varios laboratorio de manera voluntaria) Gráfica de Youden Concepto: Grafica empleada para control calidad externo. Indica el grado de dispersión de los valores medidos de laboratorio distintos para cada constituyente y también como se aproximan los valores de laboratorio para dicho parámetro , esta se grafica separa los errores aleatorio de los sistemáticos Elementos básicos título ,unidades, limites fuente Construcción de la gráfica de Youden Calcular los límites para cada control Establecer dos ejes uno para el control I y otro para control II Ubicar los límites de cada control en su eje correspondiene y con las unidades de concentraciones especifica Construir el cuadrado interno , interceptado los valores de cada control correspondientes a X+ 1DS y el cuadrado externo con los valores de X + 2DS Ubicar el punto de origen en la intersección de los valores de la X de cada control. De esta forma la gráfica se divide en cuatro cuadrantes Trazar la diagonal de 45º la cual debe pasar por el puntos de origen Construir la elipse (95%) Interpretación Se consideran valores excedente los que se encuentra en el cuadrante interno Se consideran valores aceptable,X+ 1DS los que se encuentra en el cuadrante externo Puntos cercanos a la diagonal de 45º C pero alejados de origen , indican errores sistemático Puntos alejados a la diagonal de 45ºC indican errores aleatorio impresión y evidencia imprecisión Puntos fuera del elipse, indican errores significativamente altos Puntos fuera del elipse y cercanos a la diagonal de 45º C indican errores sistemático Los laboratorios con componente de error aleatorio o variación intra-laboratorio significativamente mayor que los otros participantes, se ubican fuera de elipse ,generalmente en los cuadrantes superior izquierdo o inferior derecho Los laboratorio con componente de error sistemático o variación inter-laboratorio significativo ,se ubica fuera de la elipse, generalmente en los cuadrantes superior derecho o inferior izquierdo Los laboratorio con componente de : Errores que se pueden presentar en el laboratorio clínico Errores aleatorio Concepto( impresión) - Dispersión 9 Elaborado: QUINTANA COSME EDUARDO I-2015 Se caracteriza por No es predecible No es contacte Puede afectar diferente valores de curva Causas: Ruido de los detectores y fotomultiplicador Fluctuaciones en la intensidad de la luz Variabilidad en el pipeteo, tiempo temperatura Errores que pueden presentar en un laboratorio clínico errores sistemático Concepto Inexactitud Genera desviación del valor asignado como verdadero Causas Incorrecto tiempo de incubación Incorrecta temperatura incubación Alteración en proceso de separación de la fracción unida Errores técnicos (errores volumen dispensado del estándar, control o muestra ) Pueden ser de dos tipos : Desplazamiento o tendencia Prueba de evaluación renal Prueba de función renal Generalidad: Ambos riñones están ubicados en la pared posterior de la cavidad abdominal, cada lado de la columna vertebral. El derecho suele estar un poco más abajo que el riñón Izquierdo debido localización anatómica del hígado. Prueba de función renal UbicaciónEs retroperitoneal, lateral a la columna. El derecho es más corto, pequeño e inferior que el izquierdo.altura 12 cm ancho 6cm alto, órgano excreta formando la orina Función:Secreción, Concentración, eliminación, equilibrio electrolito Nefrona:Unidad funcional del riñón y hay aproximadamente un millón de nefronas en cada riñón Glomerular Tubular función absorción excreción Parénquima renal ↓ 10% cada década Etiologías renales Enfermedades Glomerulares Glomerulonefritis aguda Histopatológica CausasStreptococcussp, Fármacos,enfermedades inmunitaria Laboratorio :Hematuria Proteinuria (<3g/día) anemia IFC = D urea y creatinina =A oliguria ,retención sodio ,agua ,cilindro (hialino granulareseritrocitario ) 10 Elaborado: QUINTANA COSME EDUARDO I-2015 La Glomerulonefritis pos-estreptocócica aguda es una enfermedad autoinmune que puede surgir después de una infección de la garganta o la piel por Streptococcus pyogenes grupo A . Sucede unos 7 a 12 días después de la infección ( el tiempo necesario para crear los anticuerpos )El pronóstico puede provocar daño renal permanente ,los síntomas son edema(por lo general alrededor de los ojos )Hipertensión ,oliguria, hematuria y fatiga Hematuria macroscópica ,proteinuria ,cilindro eritrocitos ,cilindro hialino, cilindro granulares Glomerulonefritis crónica Causa inflamación glomerular Síntomas : Proteinuria -Azoemia Hematuria ,proteinuria ,glucosuria, cilindro: Granulares ,céreos Síndrome nefrótico: Causa lesión de la membrana glomerular Enfermedades inmunitaria,DM Síntomas proteinuria (> 3,5g/día ) Hipoalbúmina Colesterol (CT) y triglicéridos (TG) = A ,lipiduria , edema Bun / creatinina = A Causas: Glomerulonefritis Post -infección vasculitis, LES, síndrome de Goodpasture Anticuerpo anti membrana basal del glomérulos , granulomatosa de Wegener= Daño en asas capilares Laboratorio:Proteinuria,hematuria, NA y H20=D albumina y PT =N o D cilindro hemático Se caracteriza proteinuria masiva (>3,5g/día) y lipiduria, cilindro: graso, céreo Hipoalbuminemia (<3g/dL) edema generalizado e hiperlipidemia (colesterol >300mg/dl) hematuria . Globulos grasos aumento lípido DX: Glomerulonefritis Post estreptocócica ASTO Nefritis Lùpica :ATc. Antinucleares Granulomatosis de Wegerer: Antiproteina III Característica Generales del síndrome nefrítico Hipertensión ,Proteinuria (<2g/dL) Cilindro eritrocitario en la orina ,Hematuria Cilindro céreo Característica Generales del síndrome nefrótico Proteinuria >3,5g/dL Albumina sérica baja, colesterol sérico elevado , Lípidos en orina ,cuerpo grasos ,cilindro graso elevados Edema Enfermedades tubulares: Necrosis tubular aguda (NTA) Causa isquemia toxinas Asa Henle Laboratorio y síntomas: Excreción urinaria = D ,Bun y Creatinina = A FENA> células redondas cilindro granuloso ycereo leucocitos 11 Elaborado: QUINTANA COSME EDUARDO I-2015 Nefritis intersticial aguda: Causas fármacos infección Laboratorio: Parecido a NTA , proteinuria ,eosinòfilos en orina Acidosis tubular renal : ATR distal pH ATR proximal acidosis Manifestaciones clínicas:P, ácido úrico, Glucosa =D aa en orina proteinuria (<2g/día) Infecciones /obstrucciones del tracto urinario: Obstrucción: Ubicación:Tracto superior e inferior Izquierdo Síntomas:Lentitud en la evacuación , capacidad de concentración urinaria = D IFG = D Causas:Neoplasia, enfermedades adquiridas, deformidades congénitas tracto urinario Laboratorio: Análisis de orina creatinina, imagen microalbumina , Proteinuria 2 a 3 g/día Infección Ubicación: Riñón y vejiga Causas: Microbios pielonefritis DX:> 105colonias /ml Laboratorio: Bacteriuria,nitritos, piuria, hematuria, cilindro leucocitarios Cálculos renales Análisis químicos de los cálculos Formación Causa de recurrencia Análisis de cálculos Espectrofotometría Especializada de rayos X Espectroscopia infrarroja Síntomas Hematuria infección cólica Tipos: Oxalato de calcio Fosfato de amonio Magnesio Fosfato de calcio Ácido úrico Cistina Insuficiencia Renal aguda: Causa:toxica agresiones Síntomas:IFG < 10ml/min Insuficiencia pre-rrenal : Causas insuficiencia del sistema cardiovascular hipovolemia IR<1 IR Primaria necrosis tubular aguda, obstrucción, inflamación vascular, Glomerulonefritis IR>1 Insuficiencia Post Renal: Obstrucción urinaria inferior, vejiga rota IR >1 Causas: Transfusión hemolítica, envenenamiento ingesta de anticoagulante, toxina analgésicos y aminoglusidas, quemadura ,insuficiencia cardiaca 12 Elaborado: QUINTANA COSME EDUARDO I-2015 Síntomas: Bun y Creatinina = A oliguria o anuria , excreción de agua y electrolito =D Insuficiencia renal crónica: Laboratorio: Bun y creatinina =A Diabetes mellitus : Progresiva y alteración a nivel renal molécula de glucosa Glucosuria ,poliuria ,nictunia, microalbúmina ,hipertensión, IRC, Síndrome nefrótico Hipertensión renal Causa: Falta de perfusión renal Laboratorio Na y K orina =A K orina = D sangre Compuesto nitrogenado no proteico: Características que hacen que la creatinina se utilizable como marcador de TFG Filtrar libremente a nivel glomerular Es de producción endógena Su producción está relacionada con la masa muscular y su concentración plasmática y urinaria no es significativamente alterada por la dieta La tasa excreción urinaria es contante La concentración es mayor que otras sustancia endógena eliminada en la orina El método determinación es sencillo Valores de referencia: Creatinina sérica Hombres: 0,6 -1,2 mg/dl Mujeres:0,5 - 1 mg/dl Creatinina urinaria Hombres:1-2g/24hora Mujeres: 0,6-1 g/24horas Hombres: 20-26 mg/kg/24horas Mujeres: 15-20mg/kg/24horas Urea Concepto: Formación: BUN = 6 -20mg/100ml BUN 2,1 -7,1 mmol/L Urea = 20-40mg/dl3,3-9mmol/L Urea a partir de BUN BUN a Urea = BUN x 2,14 Niveles bajos urea ↓ Urea = 20-40 mg/dl o 3,3 -9mmol/l 13 Elaborado: QUINTANA COSME EDUARDO I-2015 Causas: Malnutrición, ingesta alta de líquido, Insuficiencia hepática aguda, embarazo, tratamiento con andrógenos Ácido úrico: Concepto: Valores de referencia Hombres: 3,4 a 7,2mg/dl Mujeres: 2,6 a 6,0mg/dl Bebe: 2,0 a 5,5 mg/dl Orina de 24horas 250-750mg/24horas Interpretación: Elevación gota ,alteración renales, deshidratación tratamiento con diuréticos ,aspirina, leucemia ,diabetes insípida Amoniaco: Fuente: Hígado Excreción 30-50 mmol/dia Causas de patología : Enfermedades hepática severa, síndrome de Reyes ,errores congénitos ,acidosis metabólicas Valores de referencia : 120mg/dl (67mmol/L) Consideraciones en toma muestra Microalbuminuria Cistina C Proteinuria Clasificación de la prueba Objetivo de las pruebas para evaluar función renal Evaluar o detectar daño renal Localización del daño renal Estimar el tipo y grado de la lesión Conocer y evaluar el pronóstico de las enfermedad Eficiencia del tratamiento Clasificación de las pruebas de laboratorio de acuerdo al criterio fisiológico 1. Pruebas que miden la función glomerular clearence de inulina clearence de creatinina, clearence urea 2. Prueba que miden la función tubular … Pruebas cualitativas y cuantitativas Cualitativas Características físicas de una muestra de orina al azar Características bioquímicas Limitaciones de las pruebas en el diagnóstico de enfermedades renal Múltiples funciones se puede evaluar con una sola prueba Método utilizado para medir la función glomerular: Depuración de inulina Métodos radioisótopos inulina [ 14 C] , [51 Cr] vitamina B12radioactiva ,51 Cr EDTA 131 II otalanatoiohexol Métodos depuración endógena: Depuración creatinina Depuración de urea 14 Elaborado: QUINTANA COSME EDUARDO I-2015 Prueba de depuración Fundamento: La depuración es proporcional número de glomérulos que son proporcionales a la masa parenquimatosa renal Requisito que debe reunir una sustancia para ser utilizada como marcador función glomerular Debe filtrar libremente a nivel glomerular No debe ser reabsorbida ni secretada por túbulos renales No debe ser toxica No debe ser metabolizada o almacenada en el riñón Se debe medir fácilmente plasma y orina Depuración de inulina: Métodos 1- Suministrar por IV una dosis inicial 25ml de solución de inulina al 10 % y monitorear el nivel durante la prueba ,inyectable IV 500ml de solución 15% 2- Suministrar al paciente 10 a 20ml de H2O por kg de peso corporal la noche anterior prueba 3- Realizar preferiblemente mañana no es necesario ayuno 4- El paciente debe estar acostado 5- Los alimentos contiene fructosa deben ser eliminados 12 horas ante de la prueba 6- Prescribir una medición a base de diacepna y fenobarbitol en paciente ansioso y niños pequeños 7- Al inicio de la prueba el paciente debe vaciar la vejiga y desechar la orina , luego inyectar la dosis inicial continuar con solución de mantenimiento 30 minutos … Depuración de Inulina Valores de referencia Niños: < 1 mes = 30 a 85 ml/min 1 a 6 meses 40-110ml/min 6-12meses 60-120ml/min Hombres : 125 ml/min Mujeres : 115ml/min Interpretación: Durante el embarazo Filtración glomerular aumenta 50% El recién nacido la TFG es muy ↓ hasta la edad de 3 a 5 meses El Filtrado glomerular ↓ con la edad En diabético hay una ↓ de TFG (25%) Cuando existen quemaduras Limitaciones: Costoso No hay métodos automatizado Es engorrosa Hospitalizar paciente Depuración de creatinina técnicas: Hidratación 15 Elaborado: QUINTANA COSME EDUARDO I-2015 Prohibir consumo de café ,té ,medicamento Paciente debe estar condiciones basales Se mide y se pesa paciente Se instruye al paciente para recolectar la orina de 24 horas Indicaciones del uso del aclaramiento de creatinina con orina 24 horas Seguimiento de dietas especiales (vegetarianos estrictos como lo que toman suplementos de creatinina Alteraciones importantes de la masa muscular (amputaciones ,caquexia ,enfermedades musculares IMC inferior 19kg/𝑚2 o superior a 35 kg/𝑚2 Presencia de hepatopatía grave, edema, generalizados o ascitis Enfermedades Edad extrema Variaciones rápida función renal Consideraciones técnicas Basta con una sola muestra de sangre Llevar un control cronológico de la recolección de orina Calculo de débito urinario vol/ 1,440 Es preferible usar suero Conservación de la orina Vigilar los cambios de pH Eritrocito cromógeno?? Valores de referencia: Hombres: 125 ml/min/𝑚2 Mujeres : 115 ml/min/𝑚2 Verificación de recolección correcta Hombres: 20-26mg/Kg/24horas Mujeres : 15-20mg/kg/24horas >50-10mg/kg/24horas Calculo depuración creatinina DCr =UxV P UxV(ml/24horas) X 1,73 P SC SC=√talla(cm)XPeso(kg) 3600 Informe : DCr ml/min/𝑚2 Ejemplo Paciente masculino Vol: 2000ml/24horas Volm =1,39ml/min P= 70kg E=1,70m CrS=1,1mg/dL CrO= 7,5 X10 = 75 mg/dL DCr = 75mg/dL X1,39ml/min= 94,8ml/min 16 Elaborado: QUINTANA COSME EDUARDO I-2015 1,1mg/dl DCrC= 94,8x 1,73= 91ml/min/𝑚2 75mg 100ml X 2000ml X= 1500mg Verificación: 75mg/100ml 1500mg/24horas (2000ml) 1500mg/70kg= 21,14 = 21mg/kg/24horas Hombres: 20-25mg/kg/24horas Mujeres: 15-20mg/kg/24horas Índices de filtración Glomerular: Estimado (Cockcroft-Gault) Hombres DCC = (140- edad) X peso (Kg) 72 x creatinemia (mg/dl) Mujeres DCC = (140- edad) X peso (Kg) X 0,85 72 x creatinemia (mg/dl) Valores de referencia: 70-140ml/min/𝑚2 70-130ml/min/𝑚2 Interpretación: Tomar musculatura de px entre más musculo mayor la producción ,excreción y [] Plasmática de creatinina Índices de filtración reducido ,depuración de creatinina se vuelva progresivamente Boleta de reporte de la depuración de creatinina Nombre del laboratorio, Nombre y apellidos ,CI, Peso, Kg No seroso Líquido cefalorraquídeo Función: Sirve como un fluido protector que amortigua y lubrica el cerebro y la columna vertebral. Esto amortigua y ayuda a prevenir las lesiones al cerebro. LCR circula en espacio entre las dos membranas, la aracnoides y la piamadre .También baña el cerebro y médula espinal y sirve como nutriente y como fluido de intercambio de gasto metabólico Formación:LCR proviene de dos fuentes .Los penachos de los vasos sanguíneo capilares de los ventrículos centrales conocidos como plexo coroides ventriculares .producen aproximadamente 70%del LCR.El proceso que se produce es una combinación de secreción activa y ultrafiltrado del plasma 30% se forma en las células del epéndimo que revisten los ventrículos y espacio cerebral /subaracnoide Recolección de muestra : el sitio más común utilizados para punción lumbar es el espacio intervertebral entre L3 Y L4.El sitio de punción lumbar se limpia cuidadosamente 17 Elaborado: QUINTANA COSME EDUARDO I-2015 y se aplica un anestésico local ,En general se retiran lentamente 10-20ml de LCR en tres o cuatro tubo estériles se enumeran forma secuencial El volumen normal del LCR es de 90 a 150ml en un adultos con una tasa de producción de 500mL/día 20ml/horas En el neonato el volumen normal 10-60ml Se encuentra en médula espinal en la membrana altamente selectiva se forma 70% plexos coroides ventriculares 30% espacio intracelulares cerebrales y médula ósea Composición: Proceso de ultrafiltrado y secreción membrana altamente selectiva Pruebas de laboratorio: Obtención de la muestra(MX) de LCR Punción lumbar o ventricular Presión 100 a 200 mm de H2O (<500 o >250anormales ) Se necesita tres tubos: Tubo 1: Análisis microscópicoestudio bioquímico e inmunológicos Tubo 2 : Estudios microbiológicos Tubo 3 : Recuento de leucocitos y diferencial Tubo 4 : Extra Examen macroscópico Condiciones fisiológicas: Color : Normal incoloro Se observa después de la centrifugación, es decir color del sobrenadante. En condiciones patológicas Aparición de color: Eritrocito rojizo: Oxihemoglobina, metahemoglobinacolor rojizo, se observan hemorragias verdaderas recientes. Xantocròmico: Color amarillento debido a la presencia de bilirrubina o a la presencia de gran cantidad de proteínas. Este color se observa en hemorragias verdaderas con màs 6 horas de producida y en hiperproteinorraquia Puede presentar otras coloraciones:Marrón, azul verdoso, en cuyo caso hay que reportarlo. Informe de resultados: Se debe informar de leve, moderada, marcada . El análisis del color se debe realizar máximo 1 hora después de la obtención de la muestra, se debe a hemorragia o traumatismo infeccioso o punción traumática Detención en LCR Punción traumática Hemorragia subaracnoidea No Si Xantocromia Si No Hemorragia coágulos Elevada Tinción con sangre Presente Ausente Presencia de hematíes No Si Macrófago 18 Elaborado: QUINTANA COSME EDUARDO I-2015 Aspecto: Normal Límpido, claro como “agua de roca”, muestra una viscosidad similar a la del agua Enturbiamiento: Causados por bacterias o pleocitos (400-500 Pleocitosis :Incremento de la cantidad de leucocitos en un fluido corporal .LCR contiene muy poco leucocitos .El tipo de leucocitos presente en LCR se correlaciona con distintas formas de inflamación, infección o enfermedades maligna ,incluyen los neutrófilos, linfocitos ,células plasmáticas ,eosinòfilos, monocitos y macrófago Informe de los resultados : O = transparente 1+ ligeramente turbio Ligeramente turbio: Cuando presenta una leve turbidez, presencia de leucocitos (mayor de 200/uL) ò de hematíes (mayor de 400/uL) Moderadamente turbio: Cundo la turbidez aún permite leer a través del tubo. Turbio:Cuando no se puede leer a través del tubo Purulento :Cuando el líquidoaspecto de “agua de arroz”. Sanguinolento: Cuandose advierte la presencia de sangre, ya se debido a punción traumática o hemorragia verdadera. Coágulos: Fisiológico: No se observa la presencia de Coágulos LCR Coágulos: Se debe apreciar coágulos meningitis bacteriana Mycobacterium Punción traumática Aumento de proteínas Meningitis tuberculosa Neurosifilis Traumáticas durante las cuales se fisuro una apófisis vertebral Coágulos hemáticos: Punción traumáticas, cuando el coagulo presenta glóbulos rojos gran cantidad,Se observa punciones traumáticas LCR totalmente coagulado: Se observan en los casos de bloqueo del canal raquídeo. Densidad: N 1030 a 1009 Reacción: Normal 7,32-7,35 Principales componentes Químicos del LCR Proteínas Albumina Globulina Inmunoglobulina Glucosa Enzimas (LDH, CKbb, AST) Amoniaco Glutaminas Electrolito Proteínas: (proteinorraquia) Constituye el componente más importantes en diagnóstico de enfermedades del sistema nervioso central (SNC) ,ya que refleja los intercambios entre sangre, El SNC y los procesos inmunitarios. Esta determinan es gran utilidad para detectar un aumento de la permeabilidad de barrera hematoencefalicao bien un incremento en la síntesis local de inmunoglobulinas 19 Elaborado: QUINTANA COSME EDUARDO I-2015 Proteínas totales LCR: 15- 45mg/dL Los métodos estándar se utilizan para determinar las proteínas totales LCR esto método incluyen la captación y unión al colorante, inmunoquimica , métodos de Biuret modificado ,métodos turbidimetrico Utilidad: Evaluar la integridad de la barrera hematoencefàlica Aspecto importante a la horas de elegir un métodos Que utilice pequeñas cantidad de muestra Sensible Cualitativa: Reacción de Pandy: Es la más sensible de las reacciones para detectar globulinas con esta reacción se precipitan las globulinas en una solución de fenol saturada Técnica: 1ml de reactivo + 50 uL (1 gota) de LCR. Positividad: Formación de turbidez Se reporta: Negativo, Trazas, positivas, (de1 a 4 cruces dependiendo intensidad de turbidez) Reacción de Nonne: ¨Detectar globulinas con una solución de sulfato de amonio saturada en pH alcalino¨ Técnica: 0,5 mL de reactivo + 0,5 mL (1 gota) de LCR. (dispensar por paredes del tubo) Positividad:Formación de anillo de precipitación Se reporta: Negativo, Trazas, o positivo (de 1 a 4 cruces, dependiendo el grosor del anillo) Químicas: Proteinorraquia formulas: Relación de IgG en LCR/Suero = IgG en LCR (g/dL)/IgG en suero (g/dL) Relación de albumina LCR/Suero =Albumina en LCR (g/dL)/albumina en suero(g/dL) Valores de referencia:0,7 VR proteinorraquia = 15-45 Hiperproteinorraquia patología función traumática, lisis hematíes ,por lesiones,proceso inflamatoria ,sépticos y no sépticos(meningitis) Hipoproteinorraquiaotonorrea o rinorreapor expulsión de LCR por nariz -oído Las afecciones asociadas con el incremento de la proteínas totales en LCR incluyen trastorno endocrino, hemorragias, infecciones,obstrucción,punción traumática, condiciones de toxicidad. Disminución de los niveles de proteínas del LCR está asociada perdida de fluido a partir de lesión dural , perdida súbita del volumen de LCR, Hipertiroidismo Una de la proteína más especifica que se evalúa en LCR es la albúmina .Toda la albúmina del LCR deriva de transporte a través de barrera hematoencefàlica dado al que sistema nervioso no sintetiza la albumina .La evaluación de barrera hematoencefàlica suele efectuarse mediante el cálculo de la albumina LCR Prueba de labilidad coloidal (Takata-ara) :Mide la relación albumina /globulina puede ser Negativo: No produce cambio de color ni se observa precipitado Meningitico:se produce una decoloración del violeta al rosado .se observa en caso de hiperproteinorraquia a expensas de la albumina Floculante: Se produce una precipitación (con el coágulo abajo)Sin decoloración .Indica aumento de la fracción globulìnica 20 Elaborado: QUINTANA COSME EDUARDO I-2015 Mixto :Se produce decoloración con precipitado, se observa en casos de aumento de la permeabilidad capilar con producción local de globulinas Para esta prueba se trata el LCR con carbonato de sodio al 10% por otro lado se mezclan partes iguales de Fascina y cloruro de mercurio. Finalmente, se unen ambos preparados, se incuba en oscuridad a temperatura ambiente por 24 horas Técnicas del ácido sulfosalicìlico 3% Agua destilada LCR Ácido sulfosalicìlico al 3% Blanco reactivo 200ul --------------------------1ml Muestra -------------------------200ul 1ml Incubar por 10 minutos a temperatura ambiente leer a 430nm Nota :Si el LCR es eritrocròmico o Xantocròmico se debe realizar blanco muestra Electroforesis de proteínas: Se efectúa en LCR concentrado para identificar el tipo y la cantidad relativa de proteinas que pueden estar presente en el LCR Corrección por contaminación por punción traumática: 1mg x1000 hematíes Proteínas suero x Hematíes LCR Hematíes suero Glucosa: VR: 50-80mg/dL Cociente Glucosa LCR / suero =0,3 a 0,9 Hipoglucorraquia<40mg/dL Meningitis bacteriana, hipoglicemia, hemorragiasubarranoides, Neurosifilis ,Sarcoisoides ,neoplasia de las meninges Hiperglucorraquia:hiperglucemia, punción traumática Lactato:↑ neoplasia, meningitis, Isquemia El lactato está presente en el LCR debido al metabolismo anaeróbico SNC, incremento de los niveles de lactato LCR suele reflejar la hipoxia del tejidos del SNC y está asociado infarto cerebral, traumatismo cerebro ,isquemia /arteriosclerosis cerebral,hemorragia intracraneal, edema cerebral ,hipotensión ,meningitis, disminución arterial parcial de la presión de oxigeno e hidrocefalia VR: 30-36mg/dL o` 3,3 a 4,0 mmol/L CK :Trombosis epilepsia ,hemorragia, neoplasia 21 Elaborado: QUINTANA COSME EDUARDO I-2015 Amoniaco:Encefalitis hepática, equilibrio ácido base, el pH y la PCO2 Electrolitos : Los estudios Bioquímicos se realizan con el sobrenadante y los microscopios con el sedimento Análisis microscópico Examen al fresco Contaje de células Contaje diferencial con coloración citológica Tinta china KOH (medios mitóticos ) Contaje celular Liquido límpido con directo 1 retículo Nº células = 0,9 Nº de células contadas =Células/𝑚𝑚2 Nº Células = Nº Células contadas 1,8 Liquido turbio: Dilución 1:10 1:100 Nº células = Nº de células contadas xFD 0,9 >200 en los primeros 4cuadrados en un retículo Nº células = Nº de células contadas x4x9 0,9 Corrección por contaminación Leucocitos Aoyoj= Leve suero x Hematíes LCR Hematíes suero Contaje celular: LCR ventricular: 0,1 células 𝑚𝑚3 LCR lumbar :2,5cèlulas 𝑚𝑚3 Examen cito-morfológico El estudio citológico debe realizarse de forma inmediata antes de cumplida la hora y media de tomada la muestra 22 Elaborado: QUINTANA COSME EDUARDO I-2015 Para contaje celular la cámara adecuada es la de Fush-Rosenthal el retículo de esta cámara está formada por 16 cuadrados grandes, cada uno dividido a su vez en 16cuadrados .En ausencia de esta cámara se puede utilizar la de Neubauer ,que tiene un volumen de 0,9μL en retículo. Contado en dos retículos se puede tener un valor más representativo Antes la llegada de un solo tubo con LCR al laboratorio (en vez de los tres correspodientes) podemos realizar lo siguiente: separar el LCR en alícuotas Tubo 1: 0,4ml de LCR para contaje celular Tubo 2: 1,5mL para recuento celular ,bioquímica y microbiología Con el contenido del tubo 1 se llena el el retículo y se cuentan los hematíes luego a este mismo tubo se le agrega una gota de colorante de Fields(es una mezcla de violeta Genciana y ácido acéticos que destruye los glóbulos rojos y colorea los núcleos celulares) y se realiza el contaje de leucocitos y otras células .El contaje celular con el colorante de Fieldsse realiza en todo LCR,que posea una gran cantidad de hematíes que dificulte el contaje de células enucleadas El tubo 2 se centrifuga el sobrenadante se usa para las pruebas bioquímicas e inmunológicas y el sedimento para los montajes (Gram,Ziehl-Nielsen,tintachina) Protocolo de contaje: Para un LCR Límpido o ligeramente turbio, Se mezcla bien el LCR puro y Se cuentan las células y hematíes en todo el retículo (1 retículo): Nº de células:Nº de células contadas 0,9 Si se cuentan en los dos retículos se dividirá entre 1,8 Para un LCR turbio, dependiendo del grado de turbidez, se hacen diluciones: 1/10= 0,1mL de LCR +0,9mL de SSF 1/100 = 0,01mL de LCR + 0,99mL de SSF Se hace el contaje en todo el retículo Nº de células: Nº de células contadas * Factor de dilución 0,9 Otra forma de hacer el contaje en este tipo LCR es: Si se han contado más de 200 células en tan solo un cuadrado de esquina, se para el contaje. Nº de células: Nº de células contadas*9 0,9 Si se han contado más de 200 células en los cuatro primeros cuadrados pequeños en un cuadrado de esquina para el contaje: Nº de células: Nº de células contadas *36 0,9 23 Elaborado: QUINTANA COSME EDUARDO I-2015 Valores normales: Hasta 5 leucocitos/uL (adultos) hasta 20 leucocitos/uL (recién nacidos) hematies:0 /uL Formula: Contaje real de GB(LCR)= Contaje GB(LCR) - GB(sangre) * GR(LCR) / GR(sangre) Recuento Diferencial Técnicas de concentración Filtración:El LCR es empujado a través de un filtro de membrana por succión o presión y las células quedan atrapadas en el filtro, luego se colorea el filtro y se monta en lámina tiene el inconveniente que el filtro también se colorea y las células quedan depositadas en diferentes planos, lo que dificulta la observación Captación células: A través de una red de fibrina, Se atrapan las células luego ,se coloca la red sobre una lámina y se colorea .tiene como desventaja que la red absorbe el colorante y dificulta la identificación Centrifugación: La centrifugación corriente destruye algunos tipos de células como eosinòfilos, neutrófilos y las células tumorales .Además alteran las propiedades de coloración .Esta técnica a pesar de sus inconvenientes, es la más usada ya que esta alcance de todos los laboratorios. Se centrifuga por 5 minutos bajas revoluciones (1000 a 1500rpm) y de esa manera obtenemos el sedimento Cito-centrifuga:Comercial, Velocidad de rotación entre 800y 1200rpm que concentra las células queda atrapada en un papel de filtro Sedimentación: Es mejor de las técnicas .Utiliza una cámara especial de sedimentación (cámara de suta )las células se depositan espontáneamente sobre una lámina .El proceso de sedimentación es acelerado por extracción continua del LCR mediante un papel de filtro .Se obtiene resultados satisfactorios .El volumen de LCR utilizado depende del número de células y va desde 0,2 a 1,5ml LCR Tinciones: Las tinciones más empleadas son: Giemsa y Wright y la MayCrunwald-Giemsa .El contaje diferencial se basa en contar en lo posible 100 leucocitos o más, distinguiéndolos según el tipo .Se reportan porcentualmente % Cámara especial Porta objeto agarramos un lápiz graso trazamos un circulo y agregamos gota a gota LCR los dejamos en lugar húmedo cámara de Petri con gasa humedad o nevera ,se deja por media hora el excedente de circulo con papel absorbente se expresa % Predomina linfocito y monocito Neutrófilo:La pleocitosis de neutrófilos se presenta en casos de meningitis bacteriana y en las primeras fases de otras formas de meningitis, abscesos cerebrales empiema subdural, hemorragia SNC Su morfología es igual a la concentrada en frotis sanguíneo .su presencia aumentada esta relaciones con infecciones bacterianas o en procesos inflamatorio no infecciosos igualmente se encuentra aumentados LCR proveniente de una hemorragia verdadera y punción es traumáticas 24 Elaborado: QUINTANA COSME EDUARDO I-2015 Eosinòfilos: Son un hallazgo raro en el LCR normal. Los eosinòfilos pueden incrementarse en las infecciones parasitarias o micòtica, reacciones alérgicas, meningitiseosinofilica ,fármacos Monocitos: Puedenincrementarse LCR, no suelen predominar .El incremento del número monocito del LCR se presenta con el incremento de otras células,la pleocitosis mixta .se puede presentar meningitis bacteriana crónica ,meningitis de origen tuberculosa o micòtica ,meningitis bacteriana ,meningitis toxoplasma ,meningoencefalitis viral, meningoencefalitis sifilíticas, meningoencefalitis amebiana ruptura absceso cerebral ,otras hemorragia del SNC Macrófago Se origina a partir de los monocitos y no son hallazgo normal en el LCR.Son hallazgos común después de hemorragias del SNC y puede observase eritrocitos fagocitados, eritrocito digeridos y hemosiderina (siderofago) o cristales de hematina con Posterioridad a la descomposición de grandes cantidades de hemoglobina Eritrofagocitosis:Fagocitosis de los eritrocito por un histiocito en frotis de médula ósea o sangre periférica .se requieren cerca 18 horas para que los histiocito se movilicen y fagociten eritrocito despues de una hemorragia Hemosideròfago :Contiene gránulos de hemosiderina (producto férrico del metabolismo de hemoglobina ) Se observa hemorragia verdaderas de varios día de evolución Eritròfagos: Contienen GR en las vacuolas, están asociadas con hemorragias verdaderas de pocas horas de evolución Plasmocito : Aparecen en condiciones inflamatorias son células de citoplasma fuertemente basófilo ,núcleo excéntrico con cromatina fina granular Linfocitos :La pleocitosis de linfocitos predominan en las últimas fases de la meningitis de naturaleza viral ,tuberculosa ,micòtica o sifilítica ,linfocitos pueden observarse en proceso inflamatorio y en trastornos degenerativo como el síndrome de Guilliam-Barrè Células fibroblasto anormales Células plexos coroides :Células grandes ,núcleo grande redondo ,a menudo se encuentra formados placas carecen de trascendencia clínica .Sin embargo en niños y lactantes pueden ser características de hidrocefalia Células tumorales anormales : Células de gran tamaño con alteraciones cromatinicas relación núcleo citoplasma elevada ,núcleo citoplasma de bordes irregulares ,se encuentra en casos tumores sistema nervioso o metástasis de otros tumores Análisis macroscópico: Liquido LCR Color Incoloro Aspecto pH Límpido 7,32-7,35 Coagulo Ausente Análisis Químico Liquido Glucosa LCR 40-70mg/dL Proteínas 15-45g/dL LDH 1 a 25 UL a 37ºC 25 Lactato 30-36mg/dL O 3,34,0mmol/L Otros CKBB Amoniaco Aglutinina Elaborado: QUINTANA COSME EDUARDO I-2015 Liquido extracelulares Liquido sinovial : Sustancia viscosa ,mucinosa que lubrica la mayoría de articulaciones , .El análisis del líquido sinovial es importante para diagnóstico de trastornos articulares ,todas las articulaciones humanas ,están revestidas por un tejido denominados sinovio también denominada liquido sinovial ,Esta capsula fluida amortigua las articulaciones permitiendo a los huesos la libre articulación .La capsula sinovial está recubierta por una capa de colágeno de tejido conectivo denso Liquido sinovial es un ultrafiltrado o dializado del plasma y contiene niveles glucosa y ácido úrico equivalente al plasma .Este ultrafiltrado se combina mucopolisacáridos (Hialuronato) sintetizado por el sinovio Recolección de muestras: El medico realizara la artrocentesis y aspira el derrame de articulaciones se coloca en una aguja de calibre apropiados en la jeringa y se limpia el sitio de entrada .Para la artrocentesis se utiliza un procedimiento de dos pasos , en el cual la primera punción se realiza a través de la piel seguida de una segunda en la capsula sinovial .Después se aspirar el líquido y remover la aguja y se coloca un tapón punta de jeringa .La jeringa se etiqueta de forma adecuada y se envía al laboratorio para su análisis. Algunos laboratorios solicitan que la muestra de líquido sinovial se coloquen en los recipientes de muestras adecuados según el análisis solicitado .Para recuento celular se prefiere un tubo heparinizados al ácidoetilenodiaminotetracètico (EDTA),análisis microbiológicos recipiente estériles y para análisis químico e inmunológicos del líquido sinovial deben manipularse como muestra prioritarias y entregarse en forma inmediata al laboratorio para el análisis. Si se realiza la prueba de glucosa el paciente debe ayunar por los menos 6 horas antes de la recolección del líquido articular .Se necesita un ayuno de 6 horas para establecer el equilibrio entre los niveles de glucosa plasmática articular EDTA Cultivo Centifugado S/ anticoagulante Gota en fresco Se observa de manera inmediata para observar la presencia de cristal Microscopio de luz polarizada Análisis físico: Aspecto:Claro Color: normal incoloro o amarillo pálido otros aspectos pueden indicar distintos estados patológicos el líquidos sinovial amarillo claro es típico de los derrames no inflamatorios mientras que los líquidos amarillos /nebulosos suelen involucrar procesos inflamatorio Densidad:1008-1015 pH :7,4 viscosidad :4 a 6 cm el líquido sinovial es muy viscosos debido a la concentración alta de hialuronato polimerizado .Se puede utilizar la prueba de filamento para evaluar el nivel de viscosidad del líquido sinovial .Después de retirar la aguja de la tapa de la jeringa se vierte el líquido sinovial en tubo de ensayo a razón de una 26 Elaborado: QUINTANA COSME EDUARDO I-2015 gota por vez .El líquido sinovial normal formara un “filamento” de aproximadamente 5 cm de largo antes de desprenderse .El líquido sinovial con una viscosidad baja pueden formar filamento más corto( < 3cm) o salir de la jeringa y correr por la paredes tubo como agua .La viscosidad baja liquido sinovial indica la presencia de un proceso inflamatorio coagulación:Puede producirse cuando hay presencia de fibrinógeno. El fibrinógeno Puede haber entrado a la cápsula sinovial durante una lesión de la membrana sinovial como resultado punción traumática coagulación de la mucina: La prueba de coagulación de mucina conocida también como la prueba de Ropes , es la estimación de la integridad del complejo proteína ácido Hialurònico (mucina ). Coagulo de fibrina No hay Cuando hacer el análisis Reporte + a 4+ Técnicas Coagulo mucina No hay Reporte bueno a muy deficiente Técnicas de Ropes Bueno, regular, baja, mala indica daño en la membrana sinovial Análisis Químico Proteínas: VN: 1.8g/dL Aumento inflamación, artritis reumatoides y séptica gota El incremento de los niveles de proteínas en el líquido sinovial se observa en espondilitis anquilosante, artritis artropatías ,acompañan enfermedad de Crohn, gotas ,psoriasis ,síndrome de Reiter y colitis ulcerosa Glucosa: VN: 10mg/dl Descenso (<40mg/dL) inflamación ,artritis bacterias y reumatoides Ácido úrico: V.N: 6-8mg/dL La presencia de ácido úrico en liquido sinovial resulta útil para el diagnóstico de la gota, se utiliza para identificación de cristales Ácido Láctico V.N: menor a 25mg/dL Útil para diagnostico artritis séptica Deshidrogenasa láctica (LDH):Puede ser elevada liquido sinovial mientras niveles séricos permanecen normal,suelen estar incrementados artritis reumatoides ,artritis infecciosa y gota . Lípidos: VN : 5mg/dL Técnicas Simple vista aspecto lechoso ayuda microscopio rojo metilo Análisis microscópico Examen sedimento: Contaje células 200celulas /𝑚𝑚3 27 Elaborado: QUINTANA COSME EDUARDO I-2015 >50.000 cèlulas /μ Diluir Liquido muy viscoso Hialurodinasa Grandes cantidades Globulos rojos Caculos: Células /𝑚𝑚3 células contadas X 10 X 10/18= 0,56 Recuento de leucocitos células /𝒎𝒎𝟑 0-200 neutrófilos 200-2.000No infeccioso 2.000-10.000 Inflamatorio 10.000-100.000 séptico > 5.000 hemorrágico Recuento diferencial Wright o Giemsa PMFN = 7-20% Linfocitos 15-25% Monocito 48% Plasmocitos 10% Células sinoviales = 3% Células no clásicas Investigación de cristales Cristales endógenos Urato monosódico (UMS)gota de ácido úrico cristales delgados con aspecto de aguja Dihidrato Pirofosfato de calcio (DPC) (CPPD) gota por pirofosfato artrosis y artritis asociadas a hipo e hipertiroidismo Hidroxipatia (HA) Hombre de “Milwaukee” Lípidos Formado cruz de malta Oxalato de calcio Bipiramidal Cristales exógeno: Polvo de los guante Cristales de corticoides Fibrillas de colágeno y hebras de fibrina Fragmento de cartílago no margen paralelas Cristales de colesterol Liquido sinovial: Análisis macroscópico: Liquido Color Aspecto pH Coagulo Viscosidad Incoloro o Límpido, claro 7,4 Ausente 2,8 a 4cm Sinovial Amarillo o ligeramente Coagulo fibrina = palido turbio tubo seco Coagulo de mucina =Ropres 28 Elaborado: QUINTANA COSME EDUARDO I-2015 Análisis Químico Liquido Sinovial Glucosa 10mg/dL Liquido Factor reumatoide Sinovial Proteínas 1.8g/dL LDH A= 0-480U/L N=0-500U/L Complemento Lactato 0-22mg/dL Anticuerpos Antinucleares Otros Colinesteresa Colesterol 70% Otros ASTO I L-1 y TNF alfa Factor reumatoide( FR): es un anticuerpos de la inmunoglobulinas está presente en el suero de muchos paciente con artritis reumatoides Clasificación del líquido sinovial Grupo Categoría Normal I II III IV V Aspecto visual Incoloro -pajizo claro No Amarillo inflamatorio Ligeramente nebulosos Inflamatorio Blanco, Gris ,Amarillo ,nebuloso, turbio Séptico Blanco, Gris ,Amarillo, verde Inducido por Nebuloso cristales purulento Blanco Nebuloso ,turbio, opaco ,lechoso Hemorrágico Sanguinolento ,Xantocromico, rojo o marrón nebulosos viscosidad Alta Coagulo de mucina Bueno Disminuida Regular Ausente malo <100.000leucocitos >50%neutrofilos Ausente malo ausente malo 50.000-200.000 Leucocitos >90% de neutrófilos 50.000-200.000 Leucocitos <90% de neutrofilos Ausente Malo 29 Recuento celular < 150 leucocitos <25%neutrofilos <1.000leucocitos <30%neutrofilos 50-10.000leucocitos >50% de neutrofilos Elaborado: QUINTANA COSME EDUARDO I-2015 Líquidos serosos Trasudados o exudados Las cavidades serosas del cuerpo son aquellas que recubren varios órganos (Corazón, pulmones, abdomen ) están revestidos por una membrana serosa . La membrana serosa que recubre el órgano es porción visceral de la membrana, mientras que la membrana serosa que recubre la pared del cuerpo es la porción parietal ,funciona como un lubricante entre la membrana de la pared corporal y los órganos ,el análisis de estos fluidos (pleura, pericardio y peritoneo ) se obtienen mediante la paracentesis Este fluido se denomina seroso debido a que su composición es similar al suero .el líquido seroso ultrafiltrado del plasma y se mantiene mediante las fuerzas de presión ( presión osmótica del tejido coloidal ,presión hidrostática tisular )y por absorción de los líquidos sistema linfático .La acumulación de líquido seroso se denominan derrame , según cuales sean las fuerzas de presión predominante los derrames también se clasifican en trasudados o exudados Liquido seroso Presión hidrostática Presión coloidosmotica (PCO) Permeabilidad capilar Cavidad parietal y visceral entre ella se forma gracias a ciertos factores presión hidrostática Tipos líquidos seroso Liquido Pericárdico: los derrame pericárdico acumulación líquido en corazón normalmente el pericárdico menor de 50 ml de líquidos. El procedimiento para retirar el exceso liquido pericárdico la pericardiocentesis Liquido pleural : Se presenta cuando el líquido se acumula alrededor de los pulmones la cavidad pleural , contiene normalmente menos de 30ml líquidos .La toracocentesis se realiza al retirar exceso de liquido Liquido peritoneal :Es la acumulación del líquido peritoneal ,también denominados ascitis en cavidad abdominal . se evacua mediante la paracentesis Los derrames:Son acumulaciones de líquido entre los espacios tisulares y son resultados de un desequilibrio de las presiones entre los tejidos y los capilares Derrame trasudado : Se presenta durante varios trastornos sistemáticos que alteran la filtración del líquido su reabsorción o ambas . Los ejemplos de trastornos sistemáticos que pueden dar resultados la formación de trasudados incluyen la insuficiencia cardiaca congestiva, cirrosis hepática o el síndrome nefrótico Derrames exudado: se presenta durante los proceso inflamatorios que dan resultados lesiones de las paredes de los vasos sanguíneo, lesiones de las membranas de la cavidad corporal disminución de la reabsorción del sistema linfáticos .Los ejemplos de esto proceso patológicos incluyen infecciones ,inflamatoria ,hemorragia o proceso maligno Características Color Aspecto Exudado Trasudado Variable cualquier color Amarillo claro anormal marrón ,crema, verde, lechoso ,rosado, rojo o amarillo Turbio, Purulento Claro ,Hemorrágico, nebuloso 30 Elaborado: QUINTANA COSME EDUARDO I-2015 Fibrinógeno (coágulos ) Ausente Proteínas(g/dL) Proteínas Liquido : Proteínas en suero Rivalta LDH Relación líquido LDH en suero Colesterol (mg/dl) Glucosa pH Hematíes Leucocitos Examen bacteriológicos Densidad Liquido :Amilasa en suero Recuento celular >3,0g/dL >0,5 Usualmente presente(suele contener coágulos <3,0g/dL <0,5 Positivo >60% de suero >0,6% Negativos <60% de suero <0,6% >60 30mg o más < nivel sérico <7,3 Variables >1.000 Diversos gérmenes >1,015 >2,0 >1.000/μL <60 Igual al nivel de suero 7,4-7,5 Pocos <1.000 Negativo <1,015 <2,0 <300/ul Líquidos serosos Análisis Macroscópico Liquido Color Amarillo pálido Pleural Amarillo pálido Peritoneal Amarillo pálido Pericárdico Aspecto Límpido Límpido Límpido pH 7,28-7,40 7,4 Análisis químicos: Liquido Glucosa 60mg/dL Pleural Proteína 1-2g/dL LDH Lactato 2/3 de la 6mmol/L actividad del plasma Peritoneal 60mg/dL 1-12g/dL A= 480U/L N= 500U/L Pericárdico 60mg/dL 3g/dL <1.1 Exudados >1.1 trasudado 31 Coagulo Ausente Ausente Ausente Otros Amilasa Colinesterasa Colesterol 70% 0- 10-22mg/dL GAAS=1.1 Amilasa y 0amoniaco fosfatasa alcalina Creatinina y urea T3 y T4 Lípidos Elaborado: QUINTANA COSME EDUARDO I-2015 Análisis microscópico Liquido células/𝒎𝒎𝟑 Pleural 1.000 Peritoneal 300 Liquido Marcadores Factor tumorales reumatoide CEA:5mg/ml Pleural CEA: 3ng/ml Peritoneal CA125:1.000μ/ml 32 Complemento Anticuerpos antinucleares
