Subido por Alex Machaca

historia clinica

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA
CARRERA DE CIRUJANO DENTISTA
HISTORIA CLÍNICA MÉDICO ODONTOLÓGICA
Clínica: __________________________________
No. de expediente: ___________
Fecha inicio: ___________
Fecha de alta: ____________
Nombre: ________________________________________________________________________________________
Sexo: ( ) fem.
( ) masc.
Ocupación: _______________________________
Escolaridad: _________________________________________
Estado civil: ______________
Lugar de nacimiento: _______________________________________________________________________
Fecha de nacimiento: ______________
Domicilio: ________________________________________________________________________________
Entidad: _________________________________
Teléfono: ___________________
Institución de derechohabiencia: _______________________
En interrogatorio indirecto: nombre y parentesco de la persona que proporciona la información:
___________________________________________________________________________________________________________________________
En caso necesario comunicarse con: ________________________________________
Al teléfono: _____________
Horario: _________________
Nombre de su médico o institución de derechohabiencia: __________________________________________________
Teléfono: ________________
Motivo de la consulta (TEXTUAL): _______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
¡¡ALERTA!!
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
Escribir en los espacios o señalar con una "X" en caso afirmativo
Diabetes
Hipertensión arterial
Cardiopatías
Neoplasias
Epilepsia
Malformaciones
SIDA
Enfermedades renales
Hepatitis
Artritis
Otra
Aparentemente sano
Hermanos
Otros
Abuelo
Abuela
Padre
Otros
Abuelo
Abuela
Patologías
Madre
ANTECEDENTES FAMILIARES Y HEREDITARIOS
Observaciones
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
NO SI
FECHAS
Varicela
Rubéola
Sarampión
Parotiditis
Tosferina
Escarlatina
Parasitosis
Hepatitis
SIDA
Asma
Disfunciones endocrinas
Hipertensión
Cáncer
NO SI
FECHAS
Enf. Transm. Sex.
Epilepsia
Amigdalitis de repetición
Tuberculosis
Fiebre reumática
Diabetes
Enf. Cardiovasculares
Artritis
Traumatismos con secuelas
Intervenciones quirúrgicas
Transfusiones sanguíneas
Alergias a:
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Frecuencia del cepillado ___________________________________________
Le han realizado aplicación tópica de fluoruros SI( )
NO( )
Enjuagues con fluoruro SI( )
NO( )
Utiliza hilo dental
SI( ) NO( )
Fecha _______________________
Autoaplicación de fluoruro
SI( )
NO(
)
Índice de higiene oral simplificado
Fecha final
IR
IC Prom.
Vestibular 11
31
16
26
Lingual 36
46
Fecha inicial:
IR
IC
Prom.
Vestibular 11
31
16
26
Lingual 36
46
Índice CPOD
Inicial Final
Cariados
Perdidos
Obturados
Odontograma
18
17
16
Derecho
48
47
46
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
55
54
53
52
51
61
62
63
64
65
85
84
83
82
81
71
72
73
74
75
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
Rojo = Caries
E
A
= Perdido
= Obturado
26
36
= Giroversión
= Incluido
= Supernumerario
P
M
*
= Bolsa periodontal
= Prótesis fija
= Órgano no vital
= Prótesis removible
= Diastema
28
Izquierda
= Erosión
= Abrasión
27
37
38
= Pulpectomía
= Movilidad (especificar el grado)
= Otro (especificar)
Indice pdb
18
48
17
47
16
46
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
55
54
53
52
51
61
62
63
64
65
85
84
83
82
81
71
72
73
74
75
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
26
27
28
36
37
38
Diagnósticos:
CIE
1.- _________________________________________________________________________________________
_____________
2.- _________________________________________________________________________________________
_____________
3.- _________________________________________________________________________________________
_____________
4.- _________________________________________________________________________________________
_____________
5.- _________________________________________________________________________________________
_____________
NOTAS MÉDICAS
Fecha
N° Práctica
Notas
Firma Alumno
Firma Profesor
Estando conforme con la información que se me ha dado, doy mi consentimiento para que se realicen los tratamientos preventivos indicados, firmando para ello de manera libre y
voluntaria. Se me enteró que estos tratamientos preventivos serán realizados por estudiantes de formación, bajo la supervisión de sus profesores. Por mi parte, manifiesto que
proporcionaré con toda veracidad la información necesaria para mi tratamiento.
Nombre y Firma del Paciente: _______________________________________________________________________________________________________________________
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