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P.F.C. Análisis de gestión interna del Laboratorio Clínico
del HH.UU. Virgen del Rocío
Germán Antonio Escobar Rodríguez.
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Contenido
1. INTRODUCCION
1.1. Objeto
El presente documento tiene por objeto presentar el análisis de un laboratorio clínico de la Red Andaluza
de Laboratorios Clínicos. Se trata de determinar la forma actual de gestionar un laboratorio clínico,
designando como referencia el laboratorio de HH. UU. Virgen del Rocío. A partir de este análisis, se
intentará presentar un listado de posibles mejoras en su proceso.
El análisis de procesos que se pretende hacer, además de ser útil para entender el funcionamiento
interno del laboratorio clínico de referencia, posibilitará la propuesta de una serie de mejoras desde el
punto de vista organizativo y de flujos de trabajo. Tal y como se define en este trabajo, se proponen una
serie de indicadores para el seguimiento del desempeño.
Podemos por tanto decir que el objetivo general del presente trabajo es el análisis del proceso del
laboratorio clínico, concretamente del L. C. HH. UU. Virgen del Rocío. Para la consecución del presente
objetivo se definen como objetivos específicos: el análisis del estado actual intentando localizar puntos de
mejora, la aplicación de una metodología para su análisis y la proposición de algunas mejoras iniciales
aplicables al proceso.
1.2. Ámbito y Alcance
El presente proyecto se marca dentro del proceso de optimización de los laboratorios clínicos de los
distintos hospitales del SAS, destinado a intentar mejorar el funcionamiento de los mismos analizando los
puntos de mejora. En particular, la obtención de un modelo de gestión óptimo de un Laboratorio Clínico
es el objetivo del paquete de trabajo WP3 ‘Arquitectura Organizativa de Referencia de LL. CC.’, que se
documenta precisamente aquí.
El estudio de la estructura organizativa de referencia abarca desde la petición que hace un facultativo
hasta que éste obtiene los resultados de los procedimientos de laboratorio finalmente ejecutados. El foco
está puesto en las oportunidades de mejora de la efectividad y eficiencia del proceso global del
Laboratorio Clínico del HH. UU. Virgen del Rocío.
1.3. Estructura del proyecto
Dado que el modelo actual de laboratorio clínico está dividido en distintos servicios, una vez realizada una
descripción del laboratorio y explicada la metodología usada para la consecución de los objetivos, se
pasa a describir en los distintos apartados del presente trabajo cada uno de los distintos servicios del
laboratorio analizado. Se propone como modelo para la descripción de cada uno de los distintos servicios:




Una descripción física y funcional para un mejor conocimiento el servicio y para que sirva de
ayuda en análisis posteriores.
Una descripción del know-how actual que pretende el mismo objetivo descrito en el punto
anterior.
Un análisis crítico de problemas o mejoras identificadas. Utilizando una metodología como es el
análisis de criticidad para la jerarquización de los problemas identificados.
Una primera recomendación de mejora como es la implantación de indicadores entre otras, con
el fin de poder cuantificar e identificar objetivamente el estado actual y las posibles mejoras
implantadas.
Tras la descripción según la estructura anterior de cada uno de los distintos servicios analizados se pasa
a realizar unas conclusiones finales y recomendaciones, donde se identifica entre otras cuestiones si se
han alcanzado los objetivos marcados para el presente proyecto.
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A continuación se describe cada uno de los distintos apartados de los que consta el presente trabajo.
En el apartado “1 Introducción”. Se marcan los objetivos del presente proyecto, tanto generales como
específicos. A continuación se establece el ámbito y el alcance del proyecto. Por último se presenta la
estructura del proyecto donde se comenta la estructura general del proyecto y de los distintos apartados
de los que consta.
El apartado “2 Metodología”. En este apartado se pretende sentar las bases sobre las que cimentar el
proceso de mejora continua del laboratorio. Para ello se explica una metodología basada en un proceso
PDCA. Se comenta también los primeros pasos que se han de dar para llevar a cabo la aplicación de esta
metodología, como son: la toma de datos siguiendo una metodología de campo, la aplicación de la
metodología del análisis de criticidad para la jerarquización de los puntos de mejora localizados y la
aplicación de la metodología del uso de indicadores como medio de medición de la situación.
El apartado “3 Descripción del laboratorio”. En líneas generales este apartado responde a las preguntas
de donde se ubica y que es lo que hace el laboratorio clínico, explicando las fases de las que se compone
el proceso de laboratorio y las relaciones que existen entre el propio laboratorio y las distintas entidades
relacionadas con el laboratorio.
Del apartado “4 al 9 Servicios del laboratorio”. Siguiendo siempre el mismo modelo comentado
anteriormente se describe cada servicio del laboratorio (Unidad Central de Recepción y Envío,
Microbiología, Bioquímica, Hematología, Inmunología, y Urgencias). Primero mediante una descripción
del servicio y de la forma de trabajar. Después se realiza un análisis crítico de los problemas
identificados, aportando unas soluciones tentativas iniciales a falta de unos objetivos claros por parte de
la dirección. A dichos problemas se les aplica la metodología del análisis de criticidad para la
jerarquización de esos problemas identificados. Y por último se define un número pequeño de indicadores
locales de gestión de cada servicio, como medida inicial de gestión.
En el apartado “10 Conclusiones finales y recomendaciones”. Se detalla en este trabajo como realmente
se han conseguido los objetivos marcados. Además se hacen unas recomendaciones para que el
proceso de mejora continua iniciado continúe dando sus frutos y no quede en el olvido, pues presenta
una oportunidad inmejorable para obtener mejores resultados en la gestión.
El Apartado “11 Bibliografía”. Se hace reseña de la bibliografía consultada, aunque la principal fuente de
información usada para el presente proyecto, han sido las notas tomadas en el trabajo de campo
realizado.
De los apartados “12 a 23 Anexos de cada servicio del laboratorio I y II”. Se presentan los distintos
valores usados para el análisis de criticidad (anexos I de cada servicio) y la documentación grafica1
aclaratoria (anexos II de cada servicio).
1
Distribución de secciones, movimiento de muestras y personal
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2. METODOLOGIA
2.1. Mejora Continua
Como se ha comentado en la introducción, el objetivo del presente trabajo es el de la realización de un
análisis para la localización de posibles mejoras en el proceso del laboratorio. El primer paso ya está
dado, y es el tener la voluntad de querer mejorar, que es lo que promueve este trabajo, el siguiente paso
es entrar en un proceso PDCA (Plan, Do, Check, Act) de mejora continua, cada una de las fases del
proceso de Deming PDCA consta de los siguientes puntos:




P (Plan)
o
Identificar el proceso a mejorar.
o
Recopilar datos para profundizar en el conocimiento del proceso.
o
Análisis e interpretación de los datos.
o
Establecer los objetivos de mejora.
o
Detallar las especificaciones a imponer a los resultados esperados.
o
Definir los procesos necesarios para conseguir estos objetivos, verificando las
especificaciones.
D (Do)
o
Ejecutar los procesos definidos en el paso anterior.
o
Documentar las acciones realizadas.
C (Check)
o
Pasado un periodo de tiempo previsto de antemano, volver a recopilar datos de control
y a analizarlos comparándolos con los objetivos y especificaciones iniciales, para
evaluar si se ha producido la mejora esperada.
o
Documentar las conclusiones.
A (Act)
o
Si es necesario, modificar los procesos según las conclusiones del paso anterior para
alcanzar los objetivos con las especificaciones iniciales.
o
Si se han detectado en el paso anterior, aplicar nuevas mejoras.
o
Documentar el proceso.
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LABORATORIO
CLINICO
Figura 1. Círculo de mejora de Deming
Para entrar en este ciclo lo primero que hay que hacer es la planificación, traducida en la identificación del
o de los procesos a mejorar. Para ello se ha comenzado por un trabajo exhaustivo de campo, con la visita
a las instalaciones del HH.UU. Virgen del Rocío por espacio de 2 meses.
Se ha preparado un modelo simple para la toma de datos necesarios, basado en la conocida “Técnica del
Interrogatorio”, común en procesos de mejora de este tipo2. En el modelo se formulan preguntas como:
¿qué sala se está observando?, ¿qué personal trabaja en ella y qué funciones tiene?, ¿cuál es la
distribución de la sección?, ¿cuáles son las zonas de las que se componen la sección y qué se hace en
ellas?, ¿cuál es la información/documentación disponible en la sección o zonas?, ¿cuáles son los flujos
de entrada/salida?, ¿cómo se mueve la actividad en la sala?, ¿problemas/sugerencias de las personas
que trabajan en ella?, y por ultimo ¿qué observaciones haría?
Posteriormente, tras un análisis de la forma actual en que se hacen las cosas, y teniendo una visión de
cómo se debería trabajar (mediante la propia experiencia, el conocimiento de procesos y la validación por
parte de personal interno del laboratorio). Como resultado de este punto de vista crítico, se identifican
unas líneas de problemas o posibles mejoras, que se detallan en un apartado designado como
“Identificación de problemas”.
Además se ha establecido una jerarquización de los puntos sobre los que sería necesario mejorar, de
forma que se grade qué es más prioritario. El método usado tradicionalmente en la ingeniería de
mantenimiento llamado “Análisis de criticidad” se ha extrapolado a este análisis de mejoras, aplicando a
cada problema identificado unos criterios valorados. En resumen lo que se pretende con esta
metodología no es dar solución sino identificar cuantitativamente cuales son los problemas más críticos,
sobre los que actuar primero. El procedimiento seguido merece un apartado específico que a
continuación se expone.
2.2. Análisis de Criticidad
Básicamente, el análisis de criticidad es un método que permite la identificación de las zonas del sistema
en estudio que necesitan ser mejoradas para asegurar que el conjunto cumpla de forma más fiable con su
cometido. Propone una jerarquización de los puntos de mejora, según unos criterios determinados y una
gradación de éstos. Con ello, se marca la mayor o menor criticidad en subsanarlos.
Uno de los aspectos de mayor interés es la determinación de criterios que sean aplicables a las mejoras
identificadas, pensando en todo el entorno del laboratorio, desde el cliente final hasta los distintos clientes
internos que tiene el laboratorio.
2
Utilizando como referencia el apartado 2.3 Metodología de campo.
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De cada criterio seleccionado se ha elegido una gradación y posteriormente se ha valorado dándole un
peso a cada gradación. Tanto cada criterio, como cada gradación así como su peso asociado, deberían
ser validados en función de los objetivos marcados por la dirección, los aquí mostrados están según
unos criterios generales.
Los criterios seleccionados y la gradación seleccionada para cada criterio es la siguiente, entre paréntesis
se ha valorado la puntuación que se le da, según la posibilidad seleccionada de cada criterio:





Frecuencia, Representa la frecuencia con la que se puede producir un problema, y se ha
separado en las siguientes posibilidades:
o
Todos los días (3)
o
Una vez por semana (2)
o
Una vez por mes (1)
o
Una vez por año (0.5)
Impacto sobre los riesgos laborales y medioambientales, representa la gravedad para el entorno
de trabajo (trabajador) o medio ambiente, que tiene seguir actuando sin aplicar la mejora
identificada, y las posibilidades que existen son:
o
Alto riesgo, afecta a la seguridad humana y/o medio ambiente de manera grave. (4)
o
Riesgo medio, provoca daños graves localizados y reversibles. (2)
o
Bajo riesgo, puede provocar daños leves o insignificantes. (1)
o
No provoca ningún riesgo. (0)
Impacto sobre la calidad de los resultados, representa la calidad de los resultados de los análisis
o cualquier actividad que repercuta en el cliente final. Las posibilidades que pueden existir son:
o
Resultados inservibles e imposibilita un nuevo análisis. (5)
o
Resultados inservibles pero se puede repetir el análisis. (3.5)
o
Puede afectar a los resultados de determinadas condiciones. (2)
o
No afecta a la calidad de los resultados. (0)
Impacto sobre la producción, representa el tiempo que se puede perder en la producción diaria
por seguir sin aplicar la mejora identificada. Las posibilidades que pueden existir son:
o
Imposibilita la salida de resultados completos, con un tiempo de solución superior a 1
día, y/o se pone en riesgo al paciente. (4)
o
Imposibilita la salida de resultados completos con un tiempo inferior a 1 día, no
poniendo en riesgo al paciente. (3)
o
Imposibilita o ralentiza la realización de alguna prueba, pero no compromete la fecha de
entrega de los resultados. (2)
o
No afecta al proceso, pero aumenta la carga de trabajo. (1)
Valoración de costes, representa el coste en el que se está incurriendo trabajando sin aplicar
cierta mejora. Las posibilidades que pueden existir son:
o
Coste alto (3)
o
Coste medio (2)
o
Coste bajo (1)
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
Tipología de los resultados, representa a priori el tipo de mejora, la facilidad de encontrarla y
aplicarla, y el coste que puede tener:
o
Fácil y económica (5)
o
Fácil y no económica (4)
o
Media y económica (4)
o
Media y no económica (2)
o
Difícil (1)
El resultado de la evaluación de cada posible mejora identificada está representado en la siguiente
expresión:
·
Siendo:
 V .- Valor resultado de cada evaluación de posible mejora.
 Fr .- Frecuencia de posible fallo.
 RLMA .-Impacto sobre los riesgos laborales y medioambientales.
 CR .- Impacto sobre la calidad de los resultados.
 Pr .- Impacto sobre la producción.
 C .- Valoración de costes.
 TS .- Tipología de los resultados.
Una vez calculado el valor para cada problema, se clasifica según lo critico que sea el actuar sobre esa
mejora. La calificación se ha realizado según el siguiente criterio:

Crítico: cuando el valor de V supera un valor igual a 2/3 de la máxima puntuación menos la
mínima.

Semicrítico: cuando el valor de V está entre 1/3 y 2/3 de la máxima puntuación menos la
mínima.

No critico: cuando el valor de V está por debajo de 1/3 de la máxima puntuación.
Aunque se detallará en posteriores secciones ya particularizada al análisis para cada unidad concreta, se
muestran las figuras 2,3 y 4, un ejemplo de aplicación de las hojas de cálculo en que se ha materializado
la metodología de análisis de criticidad.
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Identificación de posible mejora
o problema y consecuencia
Figura 2 Ejemplo de la herramienta usada para el cálculo en el análisis de criticidad (I)
Evaluación de cada
consecuencia según cada
Figura 3 Ejemplo de la herramienta usada para el cálculo en el análisis de criticidad (II)
Valoración de cada
consecuencia.
Figura 4 Ejemplo de la herramienta usada para el cálculo en el análisis de criticidad (III)
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El empleo de esta metodología permite la evaluación y clasificación de cada posible problema identificado
así como los detalles de cómo sería su mejora. Como se ha comentado anteriormente es un paso
importante para la obtención de los targets y clasificación por importancia. Pero una vía importante para
la mejora continua, es medir cual es el estado en cualquier momento para poder cuantificar este de
manera objetiva, y poder conocer la tendencia del laboratorio, anticipándose a cualquier cambio, además
de controlar las posibles mejoras implantadas. Para llevar esto a cabo se propone como herramienta la
utilización de indicadores.
Antes de proceder a la explicación de los indicadores, se va a exponer la metodología de campo usada
para la toma de datos.
2.3. Metodología de campo.
Ante cualquier situación de inicio de trabajo de campo, tan importante como la propia visita y toma de
datos, es la planificación previa y la selección de la mejor metodología posible.
Por lo tanto en la planificación del trabajo de campo, lo primero que hay que tener claro es el objetivo del
trabajo que se pretende hacer, para poder orientar la planificación.
Cuando ya está claro el objetivo del trabajo de campo, hay que analizar cuáles son los datos necesarios
para la obtención de ese objetivo, y preparar un documento guía que se utilizará en la visita al lugar
donde se realizará el trabajo de campo.
En el caso del análisis del laboratorio clínico, la obtención de la información que se prevé necesaria para
el posterior análisis es:







Flujo de información
Flujo de muestras
Puestos existentes
Funciones
Recursos humanos (Personal)
Recursos materiales (instalaciones, maquinaria, espacios, etc.)
Entorno
Por lo tanto para la obtención de esta información, se prepara un modelo simple de toma de datos que se
detalla a continuación, y se sigue la siguiente metodología utilizando la técnica del interrogatorio3 y la
observación como base para la obtención de datos.
Se utilizan las siguientes cuestiones:










Sala observada:
Ubicación:
Medios materiales con los que cuenta:
Personas que trabajan y funciones que realizan:
Distribución actual de la sala:
Documentación o información disponible en la sala:
Flujos de entrada/salida de la sala:
Flujos internos en la sala:
Problemas o sugerencia del personal que trabaja en la sala:
Observaciones:
Recomendaciones de la Org. Int. Del Trabajo, consiste en formular cuestiones a los actores relacionados con las
actividades del proceso realizando un análisis crítico.
3
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En cuanto a la técnica del interrogatorio hay que tener siempre en mente las dos fases de dicha técnica
para hacer un verdadero examen crítico, y estas son:


Preguntas preliminares que ponen en tela de juicio el proceso.
Preguntas de fondo que intentan determinar si es necesario cambiar el proceso por otro.
Además de realizar estas cuestiones se realizan los croquis necesarios de distribución en planta, de
situación de los puestos de trabajo y de los movimientos que se realizan.
Es importante a la hora de realizar la técnica del interrogatorio saber escuchar, para lo cual se realizan las
siguientes indicaciones:
La mayoría de las personas escuchamos con una eficiencia entorno al 20%, por lo tanto es importante
prestar mucha atención en la escucha, sin perder el control de la entrevista.
Formar una idea global de la situación, haciendo preguntas abiertas de carácter general, que nos dará
idea de cómo orientar al entrevistado hacia la obtención de la información que se precisa.
Al tomar las notas se pierde efectividad en la escucha y distrae al entrevistado, entonces es mejor tomar
notas en momentos oportunos.
Darle información de retorno al entrevistado, para recibir confirmación de que lo entendido es correcto.
Intentar empatizar con el entrevistado, para obtener más datos sobre su trabajo y los problemas que le
plantea, así como sugerencias, posibles mejoras, etc.
Utilizar la comunicación visual como extensión de la comunicación verbal. De esa manera nos
aproximaremos mas a la realidad de lo que la persona entrevistada nos está contando.
Y por último, no hay que centrarse solo en las preguntas relativas al trabajo de campo que se está
realizando, no tiene que ser un interrogatorio frio, hay que mantener una conversación fluida, dando
tiempo a la persona entrevistada a que se sienta cómoda, de ese modo se podrá obtener mayor
información.
Una vez comentada la metodología de campo, se realiza a continuación una breve introducción a los
indicadores (metodología que será usada para cuantificar el estado actual y hacer un seguimiento de las
posibles mejoras llevadas a cabo).
2.4. Indicadores
Un indicador es un dato que pretende reflejar el estado de una situación, o de algún aspecto particular, en
un momento y un espacio determinados. Habitualmente se trata de un dato estadístico (porcentajes,
tasas, razones…) que pretende sintetizar la información que proporcionan los diversos parámetros o
variables que afectan a la situación que se quiere analizar.
Tanto el estado actual como el estado al que se llegue cuando se apliquen las mejoras en el
funcionamiento que deriven de nuestras propuestas, deberían poder ser cuantificados de una forma
objetiva. Para ello se proponen una serie de indicadores.
La correcta definición de los indicadores son claves en la mejora de los procesos del laboratorio de
referencia, ya que nos marcarán en qué estado se encuentran las mejoras propuestas, a la vez que
ayudarán a la determinación de otros puntos de mejora. Gracias a ellos se podría iniciar un camino hacia
el diseño e implantación de cuadros de mando, integrados por indicadores clave a los que hacerle el
seguimiento para una mejor gestión del laboratorio clínico.
El empleo de indicadores que proponemos debe estar integrado en el proceso de mejora continua,
siguiendo los siguientes pasos:
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Paso 1, Diseño de unos indicadores. Relacionado con la fase Plan (P), del circulo de mejora
de Deming. Primero se deberían establecer unos indicadores locales iniciales, para cada servicio
del laboratorio, identificando cuáles son los datos necesarios de medir para la obtención de los
indicadores. A continuación se deben establecer unos indicadores generales iniciales del
laboratorio identificando los datos que son necesarios medir. Todo esto teniendo en cuenta la
visión de qué indicadores serían necesarios en el futuro. Se establecen un número aproximado
de cinco indicadores para que ni den poca información sobre lo que se quiere conseguir, ni su
manejo se complique por un exceso de indicadores.
Cada indicador diseñado tiene que ser definido, al menos por una ecuación para su cálculo, un
objetivo, una justificación del por qué de ese indicador, una persona responsable que vele por el
estado del indicador, un procedimiento para la toma de datos así como los datos necesarios para
su cálculo, y por ultimo una periodicidad de revisión del indicador.
Estos indicadores deberán ser validados, comprobando la utilidad y la rentabilidad, será
necesaria una validación de diseño, realizada por las personas más implicadas en el proceso. Y
se necesitaría una nueva validación una vez puesto en marcha el sistema de indicadores.
Paso 2, Implantación del sistema de indicadores. Este paso está íntimamente relacionado
con la fase Do (D) del círculo de mejora continua de Deming. Para la consecución de esta fase
es importante la implicación de todo el personal afectado en la implantación. Por lo tanto será
necesario la formación, información, comunicación y motivación. Será por tanto necesaria la
formación a los responsables sobre el diseño, implantación, explotación de la información y
mejora. Es importante explicar que el resultado de los indicadores será fruto de las actividades
que realiza el personal implicado. Con la comunicación se obtiene como objetivo la
sensibilización del personal del laboratorio sobre la utilización de indicadores haciéndoles
partícipes de la acción, y esto puede facilitar la colaboración e interés predisponiendo al personal
en la aceptación del mismo y participar en las acciones que se deriven del mismo para alcanzar
los objetivos correspondientes. Esta acción de comunicación permite también mantener la
motivación entre los participantes, llegando a hacerles comprender la utilidad de su participación
y a apreciar el impacto de su esfuerzo, redundando en la efectividad de su implantación. Por lo
tanto los pasos que hay que seguir son: 1) explicar la implantación del sistema de indicadores, y
sus beneficios para la organización, 2) mantener al personal informado sobre los resultados
obtenidos, y 3) procurar que estos sean comprendidos por el personal implicado, teniendo en
cuenta el grado de confidencialidad de la información que se pretende difundir mediante un plan
de comunicación coherente.
Una vez implantado el sistema de indicadores, este permitirá visualizar la diferencia entre los
resultados deseados y los resultados reales, así como la evolución del proceso según los
objetivos, y esto facilita la toma de decisiones y permite identificar las áreas de mejora.
Paso 3, Controlar el sistema de indicadores implantado. Paso relacionado con la fase Check
(C) y Act (A) del círculo de mejora de Deming. Es importante mantener un control periódico del
sistema de indicadores para asegurarse de que siguen siendo pertinentes y cumplen con los
objetivos. Por lo tanto es conveniente cuestionarse la utilidad y el coste de obtención, pudiendo
un indicador resultar obsoleto cuando los objetivos de la organización hayan cambiado, existan
nuevos objetivos o simplemente ya no refleja un dato de interés. También hay que prestar
atención al nivel de calidad con que estos indicadores son obtenidos, buscando las causas
cuando los niveles de calidad bajen. Proporcionando una mejora del sistema continuamente.
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Para este caso se aconseja la utilización de la norma UNE 66175:2003 sobre guía de implantación de
sistemas de indicadores.
Estratégicamente proponemos unos indicadores de dos tipos. Por un lado, unos indicadores de tipo
general para todo el laboratorio, que sean gestionados por los responsables del laboratorio. Por otro,
unos indicadores parciales gestionados por los responsables de cada servicio.
Cabe destacar que la cantidad de indicadores no debe ser alta, y que estos deben reflejar aspectos
relacionados con los problemas o las posibles mejoras localizadas, al menos de manera inicial, para ir
adaptándose progresivamente a aspectos más relacionados con la gestión del proceso.
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3. DESCRIPCION DEL LABORATORIO
3.1. Ubicación
El laboratorio clínico, está situado dentro del Complejo Hospitalario Virgen del Rocío4 ocupando un
edificio situado en el centro del complejo (figura 5). El edificio está destinado principalmente al laboratorio,
aunque comparte uso con otros servicios tales como: el centro de diálisis, consultas de respiratorio, Ibis,
Fundación Reina Mercedes.
Figura 5 Foto aérea del complejo Hospitalario Virgen del Rocío
El edificio tiene un total de 8 plantas, (sótano, planta baja y de 1ª a 6ª planta), situándose por este orden:
4

Sótano .- sala de extracciones

Planta baja.- Urgencias y UCRE (unidad central de recepción y envío)

1ª Planta.- Otras dependencias.

2ª Planta.- Microbiología, otras dependencias.

3ª planta.- Inmunología, bioquímica y serología.

4ª planta.- Bioquímica, Orinas y hormonas especiales.

5ª planta.- Hematología

6ª planta.- Hematología (inmuno-hematología)
Avenida Manuel Siurot, s/n 41013 Sevilla, España.
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3.2. Función
La función del laboratorio clínico queda perfectamente definida en la norma UNE-EN ISO 15189:2007:
“Laboratorio dedicado al análisis biológico, microbiológico, químico, inmuno-hematológico, hematológico,
biofísico, citológico, patológico o de otros tipo de materiales derivados del cuerpo humano con el fin de
proporcionar información para el diagnóstico, la prevención y el tratamiento de enfermedades o la
evaluación de la salud de seres humanos, y que puede proporcionar un servicio consultivo asesor que
cubra todos los aspectos de los análisis del laboratorio, incluyendo la interpretación de los resultados y
las recomendaciones sobre cualquier análisis adicional.
NOTA: Estos análisis incluyen también procedimientos para determinar, medir o describir la presencia o
ausencia de diversas sustancias o microorganismos. Las instalaciones que solamente recogen o
preparan muestras, o que actúan como centro de correo o distribución, no se consideran laboratorios
clínicos, aunque pueden formar parte de un sistema o estructura de un laboratorio clínico.”
Un aspecto de interés, independientemente del tipo de laboratorio en cuestión (microbiológico,
inmunológico, etc.) es que todos contemplan una serie de fases diferenciadas y estas son pre- analítica,
analítica y post-analítica. Tal y como se muestra en la figura 6.
Figura 6 Diagrama de flujos
Para poder entender correctamente la figura 6, así como conceptos posteriores, precisaremos una serie
de términos:
Muestra primaria o Espécimen: Muestra de un sistema biológico que cambia continuamente, tomada de
un individuo en un momento determinado.
Muestra: Porción de un sistema destinada a proveer información sobre el mismo. En la práctica se
considera como parte del espécimen que, debidamente tratado, se emplea para el análisis.
Prueba: Atributo de un fenómeno, de un cuerpo o una sustancia, que es susceptible de ser distinguido
cualitativamente y determinado cuantitativamente.
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Petición: Instancia bajo un modelo determinado en el que asociado a una muestra o muestras se solicita
unos determinados análisis o pruebas. (Será una petición grafitada, cuando exista un modelo preparado
para la lectura automática en una máquina).
Análisis: Conjunto de operaciones cuyo objeto es conocer el valor o características de una propiedad.
Fase Pre-analítica: Procesos que comienzan cronológicamente a partir de la petición del médico clínico
e incluyen la petición de los análisis, la preparación del paciente, la recogida de la muestra primaria y el
transporte hasta el interior del laboratorio, y que termina cuando comienza el procedimiento analítico.
Fase Post-analítico: Procesos que siguen al análisis incluyendo la revisión sistemática, preparación del
informe de laboratorio e interpretación, autorización para la entrega y transmisión de los resultados, y el
almacenamiento de las muestras de los análisis.
Fase Analítica: Procesos de análisis a la muestra.
Más allá del diagrama de flujos, nos interesa un diagrama de las relaciones que tienen con las actividades
específicas del proceso los diferentes actores del mismo. Así, intervienen como actores los siguientes
agentes: pacientes, médicos de atención primaria, médicos de atención especializada, facultativos,
técnicos de laboratorios, enfermeros, administrativos, celadores, etc.
Se define como “entidad del laboratorio” a una colectividad de determinados agentes, considerada como
unidad dentro del laboratorio, que realiza procesos funcionales con una actividad específica. Los agentes
intervienen en ciertas entidades como procesos funcionales con una actividad específica, cuya
interrelación entre ellos se muestra precisamente en el diagrama de relaciones (figura 7).
Figura 7 Diagrama de relaciones entre entidades
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Las relaciones entre entidades, a modo de interpretación de la figura 7, se presentan en el cuadro
resumen de la Tabla 1.
Cuadro resumen de entradas y salidas del laboratorio
Entidad de Entrada
Atención Primaria.
Entidad del Laboratorio
Sala de extracciones.
Atención especializada.
Entidad de Salida
UCRE
Sala de extracciones.
Atención especializada.
Secciones de analítica.
Atención primaria.
UCRE
Otros laboratorios.
Otros hospitales.
Otros laboratorios.
Atención especializada
Atención primaria
Secciones de analítica.
Atención especializada.
Lab. de Urgencia
Atención primaria.
Atención especializada.
Atención primaria.
UCRE
Atención especializada.
UCRE
Atención primaria.
Otros hospitales.
Secciones de analítica del
laboratorio
Otros laboratorios.
Llegan muestras directamente (las trae el
enfermo).
Atención especializada.
Atención primaria.
Otros hospitales.
Otros laboratorios.
Enfermos a los que se le extrae
directamente la muestra en la sección.
Tabla 1 Resumen entradas y salidas del laboratorio
Una de las entidades de mayor interés es la UCRE (Unidad Central de Recepción y Emisión), ya que por
ella pasan todas las muestras y de su correcto funcionamiento se deriva el éxito en la correcta realización
de los análisis en el resto de entidades de laboratorio. Dentro de las actividades a realizar por la UCRE
destacan:
- Recepción y envío de muestras
- Distribución de muestras
- Separación, clasificación y programación de los análisis
- Impresión y envío de los informes con los resultados validados por los facultativos
correspondientes.
En el apartado 4 del presente informe, se presenta el análisis detallado de la UCRE.
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4. LA UNIDAD CENTRAL DE RECEPCIÓN Y EMISIÓN (UCRE)
A continuación se describe en detalle la UCRE, así como el análisis de situación en su estado actual y las
propuestas de mejora derivadas del análisis según la metodología aplicada en este servicio.
4.1. Descripción de la UCRE
La UCRE es la Unidad Central de Recepción y Emisión. Está ubicada en la Planta baja del edificio de
laboratorio del complejo hospitalario Virgen del Rocío. Cuenta principalmente con 3 salas comunicadas
entre sí, cada una de ellas tiene una función determinada, en la siguiente figura se muestra un croquis de
cómo está distribuida esta sala.
ZONA DE ADMINISTRACION
ZONA DE CLASIFICACION DE
MUESTRAS
1ª planta
ZONA DE RECEPCION Y PREPARACION
DE MUESTRAS
Figura 8 Croquis de la distribución de la UCRE
Función
Las funciones que realiza este servicio son la recepción y el envío de muestras. Funciona como un
servicio de distribución de muestras, separando, clasificando, y programando los análisis que
posteriormente se le van a realizar. También se realizan (impresión y envío) los informes con los
resultados ya validados por los facultativos correspondientes.
Por la UCRE pasan la mayoría de las muestras que se procesan en el laboratorio clínico. Atienden
aproximadamente un total de 2100 peticiones diarias (no es un flujo constante). Cada petición puede
tener más de una muestra asociada, por lo que pasan al día unas 8300 muestras (generalmente tubos
con sueros, EDTAs, Orinas, Heces, etc.). Las muestras que llegan de la periferia de complejo
hospitalario, vienen en neveras, (existen entre 38 y 43 neveras). Existen 7 las rutas programadas para
recoger las muestras, y aparte hay otros centros de los que también llegan muestras.
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Dotación
Existen dos sistemas de información que se utilizan en la UCRE, que son principalmente el OMEGA y el
PSM. (Se utilizan para saber en todo momento la trazabilidad de cada muestra).
Por lo tanto la UCRE forma parte de la Fase Pre-analítica (asesoramiento, recepción de muestras
distribución, preparación de las muestras) y Post-analítica (emisión de informes, reclamaciones, archivo
de peticiones, etc.)
La UCRE intenta seguir las directrices de la UNE EN ISO 15189 y las del proceso Asistencial de
Laboratorio Clínico del SAS, con el fin de conseguir la acreditación.
Cuenta con aproximadamente:

10 técnicos de laboratorio. (2 en la zona de administración + 4 en recepción y centrifugación + 4
en clasificación)

9 técnicos y auxiliar administrativos. (8+1 responsable en la zona de administración)

1 celador. (En clasificación de muestras y transporte)

1 Supervisor/a.
El material con el que cuenta es:

En recepción y centrifugación.- Neveras, frigoríficos, mesas de trabajo, centrifugadoras, etc.

En administración.- Ordenadores, lectores de códigos de barras, fotocopiadoras, escáner,
teléfonos, mesas de trabajo, estanterías, etc.

En clasificación de muestras.- Ordenadores, lectores de códigos de barras, mesa de trabajo,
frigorífico, estanterías, archivadores, etc.
4.2. Estado actual en la UCRE
Movimiento de muestras y peticiones
El procedimiento que se sigue con las muestras y peticiones desde que llegan hasta que salen de la
UCRE es el siguiente: las muestras llegan a la UCRE junto con las peticiones, estas son entregadas
normalmente, por celadores de otros servicios (dentro del complejo hospitalario Virgen del Rocío, p.e. los
distintos hospitales o el CDT) o por los conductores que vienen de los centros de extracción periféricos
(se trasladan las muestras en neveras).
Una vez que llega el material se separan las peticiones: por un lado y las muestras por otro, para que
sean procesadas por distintos agentes (las peticiones las procesa el equipo administrativo, mientras que
las muestras son procesadas por los técnicos de laboratorio).

Las peticiones, pasan a un lector de peticiones (solo las hojas grafitadas). Una vez separadas
las que el lector ha leído y las que no, se pasan por el escáner todas las peticiones para generar
un archivo digital para su posterior consulta. Las peticiones que ha desechado el lector de hojas
grafitadas, junto con las peticiones no grafitadas, son introducidas manualmente en el sistema de
información de laboratorio (OMEGA). Las que han pasado correctamente por el lector, son
comprobadas manualmente en el sistema. Y por último, las peticiones se archivan de manera
física durante al menos una semana.
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
Las muestras, una vez separadas de las peticiones, se clasifican. Algunas son centrifugadas,
para separar mecánicamente los componentes de la sangre, otras, como las muestras de
microbiología no se procesan, se almacenan para subirlas a la planta de microbiología. Todas,
menos las muestras de microbiología, se pasan por el sistema de información PSM, que realiza
el registro de las muestras mediante la lectura del código de barras, y el sistema de información
del laboratorio, las clasifica dándoles destino, (la petición correspondiente a cada muestra se
debe haber introducido previamente al registro en el PSM de la muestra). Y por último se
colocan según su destino, para que el celador las distribuya por el edificio, a su lugar
correspondiente.
Hay que destacar que existen registros no informatizados, (tomados por el personal de la UCRE) como la
hora de llegada de las neveras de los centros periféricos, o las muestras enviadas al Hospital Virgen de
Valme, etc.
En el Anexo de UCRE II (al final del documento) se presentan gráficamente los movimientos de muestras.
Actuación del personal
La forma de trabajar en general es la siguiente:
El personal de cada zona de la UCRE, se encarga de la realización de las tareas asignadas, según el
puesto que le corresponda, existe un protocolo formalizado pero no estandarizado donde se describen las
tareas que le corresponde a cada puesto, así como las rotaciones y las sustituciones en caso de que
sean necesarias. Esta medida la toman para conseguir un buen funcionamiento, y porque pretenden
seguir la norma UNE-EN-ISO 15189:2007 y el Proceso Asistencial del laboratorio clínico del SAS (así lo
mencionan en la documentación que tienen).
Hasta las 11:00 la carga de trabajo no es muy grande, y todas las tareas son comunes entre el personal,
aunque como es lógico, los administrativos no deben tocar las muestras. Pero cuando más tarde la carga
de trabajo comienza a aumentar, cada trabajador se dedica a las tareas de su puesto. Como existe una
carga de trabajo muy variable, lo normal es que tengan que echarse una mano unos a otros en
determinados momentos.
La carga de trabajo no es constante, ni en el día, ni en la semana, existe una alta variabilidad y como
norma general es previsible, ya que las rutas de llegada de muestras desde centros periféricos están
programadas. Además se lleva un registro, no informatizado, de la llegada de muestras, por día, hora de
llegada y procedencia, que les permite conocer el histórico de la hora de llegada aproximada de cada
ruta.
Existe una alta variabilidad de muestras, incluso las tareas que se hacen con las muestras también son
variadas y dependen de las muestras (tipo de muestra y destino). Por ejemplo hay muestras sanguíneas
que se centrifugan, hay muestras que no se registran y solo se distribuyen, hay muestras que se envían a
otros hospitales, hay muestras que llegan al laboratorio y no pasan por la UCRE, etc.
Con las peticiones, ocurre lo mismo que con las muestras, hay muchos tipos de peticiones. Las que
llegan grafitadas, se procesa mediante la máquina, aproximadamente un 50% pasan sin problemas por el
lector de peticiones grafitadas, el resto dan problemas y hay que introducir los datos manualmente. Las
que no están grafitadas, los datos se introducen manualmente. Todas son comprobadas manualmente,
después todas se escanean, se guardan durante un tiempo en un archivo físico y después de destruyen.
Existen unas personas dedicadas a la resolución de incidencias existentes: documentación mal
cumplimentada, muestras mal etiquetadas, etc.
A continuación se detalla en un modelo BPMN (figura 9) las actividades que tienen lugar en la UCRE,
para facilitar la comprensión de las tareas que se realizan así como detectar posibles mejoras, tratadas
más adelante.
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Figura 9 Diagrama BPMN de la UCRE
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4.3. Identificación de problemas en la UCRE.
En laboratorios clínicos tan equipados como el HH.UU. Virgen del Rocío, la automatización, las técnicas
analíticas avanzadas y los SIL han supuesto un salto grande de calidad y rendimiento. Sin embargo,
todavía hay líneas de mejora considerando todo el proceso: fases pre-analítica, analítica y post-analítica.
Podría pensarse que las fases pre-analítica y post-analítica no aportan mucho valor al servicio (ejecución
de procedimientos sobre muestras clínicas), pero tiene mucha importancia en el proceso, ya que el buen
funcionamiento de estas dos fases es vital para que no ocurran errores y la percepción de calidad del
proceso completo sea satisfactoria.
La UCRE forma parte de estas dos fases: se encarga de la recepción y distribución de las muestras, y
emisión de informes de resultados. Por lo tanto este servicio se presenta como un elemento estratégico,
ya que un mal funcionamiento de este servicio influye en todo el proceso. Por la misma razón, una
pequeña mejora puede hacer que el proceso mejore notablemente reduciendo incluso los costes en los
que se está incurriendo. Es por esto, por lo que a este servicio5 se le ha prestado una especial atención.
Tras la visita a las instalaciones, y el posterior análisis se llega a la conclusión de que existen varios
problemas en este servicio. Entonces se ha optado por la clasificación en cuatro grandes grupos:
 Problemas en la recepción de las muestras
 Problemas relativas a procesos administrativos, sobre todo a la hora de introducir los datos en
el sistema de información del laboratorio
 Problemas en la distribución, tanto en la propia UCRE como por el edificio (al menos en lo que
concierne a la UCRE)
 Problemas generales que ocurren en la UCRE.
Veamos grupo por grupo el detalle de los problemas detectados:

En la recepción de las muestras se detecta:
o
El horario de llegada de las muestras no es el mismo que el horario de la UCRE: es
decir, no cuadran los horarios. A partir de las 10:00 llega el grueso de las muestras, lo
que significa que antes de esa hora hay pocas tareas que hacer, aunque el personal de
la UCRE haya iniciado su jornada laboral temprano. Sin embargo a partir de esta hora
el trabajo comienza a desbordarles, sobre todo cuando falta algún trabajador (bajas,
vacaciones, etc.).
o
El estado de llegada de las muestras, no es siempre el adecuado. Las muestras
pueden llegar en las neveras volcadas, sin la temperatura adecuada, sin garantizar si le
ha dado la luz solar o no, incluso pueden llegar derramadas. Además durante la
extracción se ha podido tomar poca cantidad de espécimen, insuficiente para su
análisis.
Es importante también destacar que como limitaciones, lo estudiado aquí puede presentar una visión un
poco sesgada, ya que en esta sección no se ha tenido en cuenta ni la realización de la petición por parte
del médico, ni la toma de muestras en el exterior de edificio, aunque, se tiene un cierto conocimiento por
las referencias dadas por los trabajadores del laboratorio.
5
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o

El medio para transportar las muestras no es el adecuado: esto repercute
directamente sobre la muestra y la calidad de esta, no evita ningún riesgo de derrame o
incluso de contaminación, para cualquier persona. Además, aunque no se ha podido
comprobar, se tienen sospechas de que el personal de transporte tiene escasa o
ninguna formación para la tarea de transporte de muestras biológicas. Los recipientes
deberían de cumplir con ciertos requisitos como etiquetas para la identificación de su
contenido, o termómetros de temperatura máxima o mínima para controlar la
temperatura durante su transporte. Debe ser un embalaje o envase que comprenda tres
capas, recipiente primario impermeable y estanco recubierto de una sustancia
absorbente en cantidad suficiente, recipiente secundario impermeable y seguro, que
puede recoger varios recipientes primarios, y un tercer embalaje exterior con un
material amortiguador que proteja el interior. Por tanto no cumplen prácticamente ni la
guía de procesos de soporte de laboratorios clínicos, ni el manual para la obtención y
manejo de muestras para el laboratorio clínico, ni la guía para el transporte seguro de
substancias infecciosas y especímenes diagnósticos de la OMS (WHO/EMC/97.3), ni
ADR-2003, para transporte de mercancías peligrosas por carreteras, ni el modelo P650
para muestras de diagnósticos (nº ONU 3373), ni el P620 para muestras infecciosas (nº
ONU 2814 ni 2900.
En la introducción de los datos en el SIL se detectan:
o
Existe una alta variabilidad de formato en las peticiones, incluso pueden coexistir
modelos distintos para una misma petición de analíticas. Realmente no presenta un
gran problema, solo añade un poco de lentitud al proceso o provoca errores a la hora
de cumplimentar las hojas. Pero para un mejor funcionamiento del laboratorio debería
existir un solo modelo para una o varias. Existen los modelos de las peticiones
electrónicas que son mejores, más rápidas, y eliminan trabajo, ya que no hay que
introducir los datos en el laboratorio, pero se usan muy poco.
o
La máquina de lectura de peticiones en hojas grafitadas no lee correctamente:
actualmente el uso de este sistema no quita trabajo al administrativo, más bien lo
añade, ya que el administrativo encargado de registrar las peticiones. Separa las que
son grafitadas, las coloca en la bandeja de la maquina lectora de peticiones. Este tiene
que estar atento a la maquina durante su funcionamiento ya que las hojas grafitadas
que tienen observaciones las tiene que separar de las que la maquina ha leído, y
después pasarlo al escáner para el archivo digital. De todas las hojas que mete en el
lector de hojas grafitadas, aproximadamente el 50% la propia maquina las desecha,
porque no las lee correctamente, puede ser por mala cumplimentación de la hoja, por
deterioro de la hoja, o por otro motivo. Por lo tanto el administrativo tiene que coger las
peticiones que han pasado por la máquina y las ha desechado e introducir los datos
manualmente.
o
Lentitud porque todas las peticiones se comprueban manualmente: al hilo de lo
mencionado en el punto anterior, todas las peticiones vengan o no en la hoja grafitada,
el administrativo las tiene que comprobar, (al menos los datos demográficos). Entonces
entre meter la hoja grafitada para que la lea la máquina, introducir las hojas grafitadas
desechadas y aquellas que tienen observaciones manualmente. Al final se estima que
sin el uso de la maquina lectora de peticiones grafitadas se tarda aproximadamente lo
mismo. Lo único que añade la maquina es un poco más de fiabilidad a la hora de
introducir los datos, pero sólo en un porcentaje no muy grande de peticiones. Se
presenta por lo tanto como una actividad claramente mejorable.
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
o
El registro de las muestras, entrada al proceso del laboratorio, es de los últimos
pasos, que se realizan en la UCRE: Este es un paso muy importante ya que hasta que
no está registrada la muestra no se reconoce que está metida en el proceso del
laboratorio. Presentan aún más problemas las muestras de microbiología que pasan por
UCRE, ya que ni si quiera se registran estas en la UCRE. Sería importante que nada
más llegar las muestras se registraran para tener constancia de que han llegado y
quedaran libres para que pudieran salir lo antes posible hacia su destino de análisis.
o
Puede pasar mucho tiempo desde que llega la muestra hasta que esta queda
registrada: siguiendo lo comentado anteriormente, el registro es de los últimos pasos
que se realizan, además de que no se pueden realizar antes, tal y como se funciona
actualmente, ya que hasta que la petición no está registrada no se puede registrar la
muestra como se comenta en el siguiente punto.
o
Hasta que la petición no está registrada la muestra no se puede registrar: por lo
tanto aumenta el tiempo de estancia de la muestra en la UCRE. En este aspecto, el
sistema de información actual no es el más correcto, ya que por un lado las peticiones
se introducen en un sistema llamado OMEGA, mientras que las muestras se registran
en otro llamado PSM, y tienen que comunicarse los dos sistemas de información para
casar las muestras a la petición correspondiente.
En la Distribución de las muestras por el edificio o por la UCRE, se detectan:
o
El transporte de las muestras por el edificio no es el adecuado: esta tarea
actualmente la realiza una persona (celador). En principio esta tarea no representa un
problema para la UCRE. Sin embargo es una tarea que se puede mejorar, utilizando un
sistema neumático (aprovechando el hueco del pequeño montacargas que no se usa
para nada), como el usado en urgencias, que funciona correctamente. Esta mejora
significaría que no haya que acumular una cantidad de muestras para que la persona
encargada del reparto haga la ruta de reparto. Además, lo de utilizar un carrito no es lo
más adecuado para la distribución de las muestras: en ocasiones las muestras van
unas sobre otras, mal colocadas, lo cual representa un peligro para las muestras.
o
Existe un layout del edificio que complica la distribución: las muestras tienen que
cruzar el pasillo varias veces. Como se puede ver en figura 9 la sala de la UCRE tiene
un pasillo central que la divide en dos. Es un pasillo muy transitado, comunica la zona
de urgencias con unas escaleras y el ascensor interno. El problema es que tal y como
se funciona actualmente, las muestras pasan constantemente por el pasillo, lo cual
puede entorpecer el paso de las muestras de un lado al otro y el transito normal del
pasillo.
o
El espacio es insuficiente o no se aprovecha: se apilan las muestras o se colocan en
lugares inadecuados. En las sala existen varias mesas, para la colocación de las
muestras, pero sin embargo no se aprovechan los espacios lo suficiente, además de los
medios usados para el almacenamiento. Debería existir un sistema de colocación
eficiente para cada muestra en cada actividad de la UCRE, incluso orientándolas en
todo el proceso hacia el siguiente paso. La mejora de este punto puede dar más
velocidad al proceso, evitar riesgos de deterioro o derrame de muestras y
contaminaciones, mejorar la imagen y la motivación del personal.
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Contenido

Como problemas generales en la UCRE se detectan:
o
Falta o ausencia de personal existente: es decir cuando alguien se coge una baja,
vacaciones, o cualquier otra situación y no está en su puesto de trabajo (algo que
según lo observado ocurre comúnmente) las tareas son asumidas por otro trabajador.
Están planificadas las tareas que hay que dejar para cubrir el puesto que falta, pero la
carga de trabajo para los trabajadores aumenta notablemente, sobre todo en horas
punta. Esto hace que se retrasen las actividades de la UCRE, se acumulen las tareas y
se puedan cometer errores en la realización de las actividades, e incluso se pueda
llegar al colapso del sistema. Presenta por lo tanto muchas fricciones y malestar entre
los trabajadores. Este es un mal endémico de todo el edificio, que sería necesario
solucionar.
o
No todas las muestras que se procesan en el laboratorio pasan por la UCRE:
aunque este es un problema del laboratorio en general, se menciona también aquí
porque la UCRE debería centralizar todas las muestras que pasan por el laboratorio. Es
un problema que podríamos llamar también “llegadas al laboratorio que puentean la
UCRE”: tubos que llegan directamente a las secciones de análisis, pero también
“clientes no formales” que se presentan a las secciones para que allí se proceda a la
extracción de espécimen.
La pretensión de que todo llegue a través de la UCRE está en la lógica del diseño del
proceso del laboratorio (véase la figura 7). Aparte de las mejoras en información y
registro de eventos (fiabilidad), la centralización permitiría probablemente mejoras de
eficiencia: tal vez se utilizarían menos recursos (por ejemplo, menos horas de
administrativo).
o
El acceso a la UCRE no está muy restringido, además existen varias entradas, no
controladas y cualquier persona puede acceder a la UCRE.
A modo de resumen y con algunos datos añadidos de importancia como donde se detecta el problema, a
quien afecta, o alguna propuesta inicial (a falta de los objetivos de la dirección), se introduce la siguiente
tabla (tabla 2, 3, 4, y 5).
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Página 31 de 201
Versión: 1.0
La carga de trabajo
del personal es
variable. No se
pueden extraer las
muestras con
anterioridad.
Se detecta que las
extracciones
pueden venir con
insuficiente
cantidad, para las
analíticas que se
precisan, incluso
cuando la extracción
la hace un
profesional.
El transporte lo
realiza una persona
sin la formación
suficiente. Y en
neveras comunes
(no es lo más
apropiado)
El horario de
llegada de
las muestras
no se ajusta
al de la
UCRE
El estado de
las muestras
no es el
adecuado
Medio de
transporte
de muestras
no
adecuado.
1
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2
Se debería
detectar en la
UCRE
UCRE
Deteriorada o derramada,
no se puede realizar el
análisis
Baja fiabilidad de los
resultados de la analítica.
Paciente y
secciones de
analítica
Se debería
detectar en la
UCRE
Baja fiabilidad de los
resultados de la analítica
Paciente
Todo
Todo
Recepción de
UCRE
Secciones de
análisis
UCRE y algunas
secciones de
analítica
Deteriorada o derramada,
no se puede realizar el
análisis
Muestra insuficiente, no se
puede realizar el análisis
UCRE y algunas
secciones de
analítica
Personal de la
UCRE
Afecta a:
En toda la UCRE
En toda la UCRE
Se acumulan las tareas
Retraso en el envío de
muestras (demora en el día
e incluso posposición hasta
el día siguiente).
Detectado en:
Consecuencias
unificadas:
Val.
por:
Cambiar los medios
de transporte por
otros más
adecuados, que
cumplan normativas.
Formación e
información de la
persona encargada
de la extracción y
transporte de las
muestras.
Modificación de
horarios de trabajo
de UCRE
Propuesta
preliminar:
Germán Antonio Escobar Rodríguez.
3
Observación:
Problemas
Id.
Prob.
EN RECEPCION DE MUESTRAS
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Contenido
Tabla 2 Resumen de problemas o mejoras en recepción de muestras
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Versión: 1.0
Pasen o no por la máquina de Lentitud en la
Administración A algunas
lectura, tienen por costumbre introducción de datos
UCRE
secciones
comprobar las peticiones
peticiones
Retrasa la salida de la
muestra de la UCRE
para que sea
procesada.
Retrasa la salida de la
Registro de
muestra de la UCRE
muestras de
para que sea
UCRE
procesada.
No se pueden registrar antes,
porque el sistema no lo
permite (el omega carece de
gestor pre analítico)
La máquina de
lectura de hojas
grafitadas, no
funciona
correctamente.
Comprobación de
todas las peticiones
grafitadas
El registro de las
muestras es de los
últimos pasos que se
realizan en la UCRE
Puede pasar tiempo
Los sistemas de información
desde que llega la
son limitantes en esta
muestra hasta que
operación.
queda registrada
Hasta que la petición
Los sistemas de información
no queda registrada,
son limitantes en esta
la muestra no se
operación.
puede registrar.
5
6
7
8
9
Afecta a:
Alta variabilidad en
las peticiones
Detectado en:
4
Consecuencias
unificadas:
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A algunas
secciones
Registro de
muestras y
A algunas
administración secciones
de UCRE
A algunas
secciones
Val.
por:
Cambio de SIL.
Cambio de SIL.
Automatización de
lectura de muestras o
cambio de SIL.
Petición electrónica.
Petición electrónica.
Petición electrónica.
Propuesta
preliminar:
Germán Antonio Escobar Rodríguez.
Retrasa la salida de la
Registro de
muestra de la UCRE
muestras en
para que sea
UCRE
procesada.
Errores en la lectura de Administración Distintas
UCRE
secciones
Existen peticiones que vienen los datos
incompletas, y en ocasiones se
Lentitud en la
Administración
utilizan modelos obsoletos
Admón.
introducción de datos UCRE y
UCRE
peticiones
secciones
Lentitud en la
Administración Admón.
Se detecta que aprox. Un 50% introducción de datos
UCRE
UCRE
peticiones
de las muestras no las lee la
máquina. Por problemas en las Errores en la
UCRE y algunas
Secciones
hojas.
cumplimentación o
secciones de
de análisis
lectura de los datos
analítica
Observación:
Problemas
Id.
Prob.
INTRODUCCION DE LOS DATOS EN EL S.I.L.
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Contenido
Tabla 3 Resumen de problemas o mejoras en introducción de datos en el S.I.L.
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Versión: 1.0
Se detecta en la distribución Retrasa la salida de
en planta, y además el
la muestra de la
UCRE
pasillo es zona de paso muy UCRE para que sea
transitada, de la panta.
procesada.
Se utilizan unas gradillas
para la colocación de las
muestras, pero estas se
apilan.
Mala distribución,
las muestras tienen
que cruzar el pasillo
constantemente.
Espacio insuficiente,
colocación de
muestras en lugares
inadecuados.
10
11
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12
UCRE
Todo el
laborato
rio
Seccione
s de
análisis
Seccione
Distribución
s de
de UCRE
análisis
Val.
por:
Orden y limpieza,
implantación de
metodología 5’s.
Cambio de la distribución
en planta.
Sistema de distribución
como el sistema
neumático, o algún
sistema similar.
(utilizando el hueco del
montacargas que no se
usa)
Propuesta preliminar:
Germán Antonio Escobar Rodríguez.
Deteriorada o
derramada, no se
puede realizar el
análisis
Deteriorada o
derramada, no se
puede realizar el
análisis
Acumulación de las Distribución
UCRE
tareas
de UCRE
Detectado Afecta
en:
a:
Tarea realizada por el
celador, que utiliza el
ascensor y un carrito no
adecuado para la
distribución de las
muestras.
Consecuencias
unificadas:
El medio de
transporte por el
edificio no es el
adecuado y ocupa a
una persona todo el
día.
Observación:
Problemas
Id.
Prob.
EN LA DISTRIBUCION DE MUESTRAS EN EL EDIFICIO Y UCRE
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Tabla 4 Resumen de problemas o mejoras en la distribución de muestras por el laboratorio
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Afecta a:
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Existen varias entradas al
edificio, no controladas
Facilidad de
acceso en la
UCRE
14
Cualquier persona
puede entrar
Hay muestras y/o pacientes
No existe
que llegan directamente a las
uniformidad en los
secciónes sin tener
procedimientos
constancia la UCRE
Entrada de
muestras y
peticiones no
pasan o no son
procesadas por
la UCRE.
Todo el edificio
Las distintas
secciones
Todo el
laboratorio
Todo el
laboratorio
Todo el
laboratorio
Todo el
laboratorio
Controlar el acceso o la
obligación a todo el
personal de ir
identificado con tarjeta.
Centralizar todo en la
UCRE
Otra política de
personal, (Mayor
control sobre el
personal, cobertura de
bajas y vacaciones, más
rápida)
Val.
Propuesta preliminar:
por:
Germán Antonio Escobar Rodríguez.
15
Detectado en:
Retrasa la salida de
UCRE y algunas
la muestra de la
Secciones
secciones de
UCRE para que sea
de análisis
analítica
procesada.
Consecuencias
unificadas:
Existe un procedimiento para
cubrir la tarea cuando falta el Retrasos y
Todo el
responsable, pero esto hace acumulación de
laboratorio
que el trabajo se acumule en tareas generalizadas.
muchas ocasiones.
Admón. UCRE y
Errores en la
algunas
cumplimentación o
secciones de
lectura de los datos
analítica
Observación:
13
Problemas
Falta de
personal
existente.
Bajas,
vacaciones,…
Id.
Prob.
POBLEMAS GENERALES
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Tabla 5 Resumen de problemas o mejoras en general detectados en UCRE
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4.4. Valoración de Criticidad
Una vez realizada la identificación, como se comenta en la metodología descrita en secciones anteriores
el siguiente paso es la jerarquización de los problemas. En el Anexo de UCRE I se detallan los valores
resultados de esta identificación. Hay que tener en cuenta que esta tabla está completada con las
percepciones tomadas de las visitas al laboratorio.
Seguidamente se exponen los resultados obtenidos:
Id Problema
Problema
Indice de
criticidad
Estado
2
El estado de las muestras no es el adecuado
24
CRITICO
1
El horario de llegada de las muestras no
corresponde al de la UCRE
22
CRITICO
13
Falta de personal existente. Bajas, vacaciones,…
22
CRITICO
14
La entrada de muestras y peticiones no pasan o no
son procesadas por la UCRE
22
CRITICO
4
Alta variabilidad en las peticiones
19
CRITICO
5
La máquina de lectura de hojas grafitadas, no
funciona correctamente.
19
CRITICO
3
Medio de transporte de muestras no adecuado.
15
Semi critico
6
Comprobación de todas las peticiones grafitadas
14
Semi critico
10
El medio de transporte por el edificio no es el
adecuado y ocupa a una persona todo el día.
12,5
No critico
7
El registro de las muestras es de los últimos pasos
que se realizan en la UCRE.
12
No critico
8
Puede pasar tiempo desde que llega la muestra
hasta que queda registrada
12
No critico
9
Hasta que la petición no queda registrada, la
muestra no se puede registrar
12
No critico
12
Espacio insuficiente, colocación de muestras en
lugares inadecuados.
11,5
No critico
15
Facilidad de acceso a la UCRE
10
No critico
11
Mala distribución las muestras tienen que cruzar el
pasillo constantemente.
9
No critico
Tabla 6 Resultados de la aplicación de la metodología en UCRE
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Como se puede ver en la tabla, el problema “el estado de las muestras no es el adecuado”, es uno de los
más graves, ya que tiene una alta frecuencia de ocurrencia y esto, multiplicado por los impactos sobre la
calidad y la producción puede dar lugar a problemas graves. Además de los altos costes en los que se
incurre si no se aplica la mejora, su solución es relativamente económica (por ejemplo, formando e
informando a los técnicos que extraen la muestra). Por ello, es de los problemas que se propone atacar
primero.
Los cinco siguientes problemas catalogados como críticos, tienen la particularidad de que en todos ellos
ocurren con una frecuencia alta, multiplicado por el mediano impacto en la producción y la calidad, pero
sumado esto a que se está incurriendo en unos costes altos. Por ello, son candidatos a ser atacados
también en la fase inicial del proceso de mejora.
Como se observa existe un grupo de problemas o posibles mejoras que aunque tienen una solución fácil
y económica, y una frecuencia alta, al tener poco impacto sobre la calidad de los resultados, la
producción, y los riesgos laborales y medioambientales, están en la zona baja de la tabla, haciendo que
no sean críticos. Por ello, no se aconseja su abordaje una fase inicial.
En el apartado siguiente, se definirán unos indicadores tentativos que se proponen para el seguimiento de
la evolución de los problemas localizados cuando comencemos con los planes de mejora. Obviamente
estarán ligados esencialmente a los clasificados como críticos, aunque también para algunos de los
clasificados como semicrítico y no críticos serian validos.
4.5. Definición de Indicadores.
Tras la identificación de los problemas o las posibles mejoras identificadas, se proponen los siguientes
indicadores locales iniciales:

Indicador I, (% Peticiones defectuosas)
o
Ecuación:
100
o
Objetivo: Conocer el volumen de peticiones defectuosas que llegan a la UCRE.
o
Justificación: Muestra de la calidad con la que las peticiones llegan al laboratorio. Una
petición defectuosa puede dar lugar a un error desde leve a grave, como la
indeterminación de análisis necesarios, pacientes sin una identificación correcta, etc.
Se entiende como petición defectuosa, aquella que no está cumplimentada
correctamente, falta algún dato de interés, (ver manual de toma y transporte de
muestras), o utiliza un modelo incorrecto o no actual.
o
Responsable: Jefe de administración o persona delegada para esas tareas, en
coordinación con responsable de la UCRE.
o
Modo de toma de datos: Tras la llegada de la petición a UCRE, separación por
administración de correctas y defectuosas, e introducir preferiblemente en el sistema
de información (en caso contrario en un listado), el número de peticiones defectuosas
identificadas.
o
Periodicidad de revisión: Trimestral.
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o

Relación con algún problema o mejora identificada: Este indicador se alinea
perfectamente con “la máquina de lecturas de hojas grafitadas, no funciona
correctamente (id. 5)”, y esta indirectamente relacionada con, “alta variabilidad de
peticiones (id. 4)” o “puede pasar tiempo desde que llega la muestra hasta que queda
registrada (id. 8)” o “comprobación de todas las peticiones grafitadas (id. 6)” ya que la
mejora de este indicador podría indicar que algunos de estos problemas se están
mejorando.
Indicador II, (% Muestras defectuosas)
o
Ecuación:
100

o
Objetivo: Conocer el volumen de muestras defectuosas que llegan a UCRE.
o
Justificación: Muestra de la calidad con la que las muestras llegan al laboratorio. Una
muestra defectuosa puede dar lugar a un error desde leve a grave, como la
imposibilidad de realización de análisis necesarios, riesgo biológico por derrame de la
muestra, etc. Se entiende como muestra defectuosa, aquella que no está en las
condiciones correctas (ver manual de toma y transporte de muestras), o falta algún dato
de interés.
o
Responsable: Jefe de UCRE o persona delegada para esas tareas.
o
Modo de toma de datos: Tras la llegada de la muestra a UCRE, inspección de las
muestras y toma de datos de “muestras correctas” y “muestras defectuosas”, e
introducir preferiblemente en el sistema de información (en caso contrario en un
listado), el número de muestras defectuosas identificadas, indicando todos los datos de
interés, incluso si ha sido rechazada la muestra. Se introducirán también el número de
muestras que desde otros servicios se tengan sospechas infundadas de que el estado
de la muestra no es el correcto, comunicándolo a la servicio de la UCRE para que las
contabilice.
o
Periodicidad de revisión: Trimestral.
o
Relación con algún problema o mejora identificada: Este indicador se alinea
perfectamente con “El estado de la muestras no es el adecuado (id. 2)”, incluso con
“Medio de transporte de muestras no es el adecuado (id. 3)”, la mejora de este
indicador debería indicar que estos problemas se están mejorando.
Indicador III, (% de medio de transporte que no cumplen la normativa)
o
Ecuación:
100
o
Objetivo: Conocer el estado de los recipientes que llegan a la UCRE.
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
o
Justificación: Muestra de la calidad con la que las muestras llegan al laboratorio. Un mal
estado de los recipientes que contienen las muestras durante su traslado, puede dar
lugar a un error desde leve a grave, como el deterioro de las muestras por factores
como la temperatura, riesgo biológico por derrame de la muestra, etc. Se entiende
como muestra defectuosa, aquella que no está en las condiciones correctas (ver
manual de toma y transporte de muestras), o falta algún dato de interés. Si no existe
ninguna mejora en el medio de transporte, el valor de este indicador será alto.
o
Responsable: Jefe de UCRE o persona delegada para esas tareas.
o
Modo de toma de datos: Tras la llegada de la muestra a UCRE, inspección de los
recipientes de las muestras, tomar los datos de los recipientes correctos o incorrectos
según normativas, e introducir preferiblemente en el sistema de información (en caso
contrario en un listado), el número de envases defectuosos identificados, indicando
todos los datos de interés.
o
Periodicidad de revisión: Trimestral.
o
Relación con algún problema o mejora identificada: Este indicador se alinea
perfectamente con “Medio de transporte de muestras no es el adecuado” (id. 3)” o con
“el estado de las muestras no es el adecuado (id. 2)”.
Indicador IV, (Tiempo medio de llegada)
o
Ecuación:
.
.
.
.
Nota: Este indicador es para cada ruta, y además del valor
calculado según la ecuación, la hora de llegada de las muestras a
la UCRE y la hora de salida de las muestras del origen son datos
que forman parte de este indicador, también para cada ruta.
o
Objetivo: Conocer los tiempos de llegada de las muestras a la UCRE.
o
Justificación: Útil para la optimización de los recorridos de recogida de muestras,
indicación del estado de las muestras (tiempos de llegada largos). Un tiempo excesivo
de traslado de las muestras puede deteriorar la muestra, puede dar lugar a un error
desde leve a medio. Importante destacar que la mejora de este indicador puede ayudar
a aumentar la productividad, en muchas áreas del laboratorio.
o
Responsable: Jefe de UCRE o persona delegada para esas tareas y persona
responsable de envío en punto de origen.
o
Modo de toma de datos: Tras la llegada de la muestra a UCRE, hoja horaria de de
rutas, e introducir los datos preferiblemente en el sistema de información (en caso
contrario en un listado), indicando todos los datos de interés, incluso posible
incidencias.
o
Periodicidad de revisión: Trimestral.
o
Relación con algún problema o mejora identificada: Este indicador se alinea
perfectamente con “El horario de llegada de las muestras, no corresponde al de la
UCRE (id. 1)”, y esta indirectamente relacionada con, “El estado de las muestras no es
el adecuado (id.2)”, la mejora de este indicador podría indicar que algunos de estos
problemas se están mejorando.
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
Indicador V, (Tiempo medio estancia)
o
Ecuación:
.

.
.
.
o
Objetivo: Conocer los tiempos de trabajo de las muestras en la UCRE.
o
Justificación: Útil para la optimización de las actividades en la UCRE. Se pueden dar
errores desde leve. Importante destacar que la mejora de este indicador puede ayudar
a aumentar la productividad, en muchas áreas del laboratorio, al igual que la eficiencia
en la propia UCRE.
o
Responsable: Jefe de UCRE o persona delegada para esas tareas.
o
Modo de toma de datos: Tras la llegada de la muestra a UCRE, hoja horaria de rutas, e
introducir los datos preferiblemente en el sistema de información (en caso contrario en
un listado), indicando todos los datos de interés, incluso posible incidencias.
o
Periodicidad de revisión: Trimestral.
o
Relación con algún problema o mejora identificada: Este indicador se alinea
perfectamente con “El registro de las muestras es de los últimos pasos que se realizan
en la UCRE (id. 7)”, o “Hasta que la petición no queda registrada, la muestra no se
puede registrar (id. 9)” o indirectamente “puede pasar tiempo desde que llega la
muestra hasta que queda registrada (id. 8)” o “el estado de las muestras no es el
adecuado (id. 1)”, la mejora de este indicador podría indicar que algunos de estos
problemas se están mejorando.
Indicador VI, (% Horas de trabajo perdidas)
o
Ecuación:
.
í
í
· 100
o
Objetivo: Conocer el porcentaje de horas que el personal está ausente.
o
Justificación: Útil para la conocer indirectamente, las verdaderas necesidades de
personal de la UCRE, acumulaciones de trabajo, problemas asociados a la convivencia
del personal, la calidad del trabajo realizado, y la gestión eficaz de los recursos
humanos.
o
Responsable: Jefe de UCRE o persona delegada para esas tareas.
o
Modo de toma de datos: Al final del día se contabilizan las horas trabajadas de todo el
personal existente y se toma el dato de las horas de todo el personal que está asignado
a UCRE.
o
Periodicidad de revisión: Trimestral.
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o
Relación con algún problema o mejora identificada: Este indicador se alinea
perfectamente con “falta de personal existente, bajas vacaciones,… (id. 13)”, la mejora
de este indicador, indica que este problema se está solucionando y se está gestionando
mejor el personal.
Existen problemas identificados, donde no se ha diseñado un indicador que recoja el estado del
problema, por varios motivos. Puede ser que con una simple actuación se elimine el problema, o que sea
difícil la medición, se puede mencionar como ejemplo, el problema de la “facilidad de acceso a la UCRE
(id. 15)”, o “el espacio insuficiente o colocación de muestras en lugares inadecuados (id. 12)”. Sin
embargo el problema “la entrada de muestras no pasan o no son procesadas por la UCRE (id. 14)”, no
tiene ningún indicador diseñado en la UCRE, sin embargo este indicador podría ser un indicador general
de todo el proceso que refleje este problema.
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5. EL SERVICIO DE MICROBIOLOGIA
A continuación se describe en detalle el servicio de Microbiología, así como el análisis de la situación
actual y las propuestas de mejora derivadas del análisis según la metodología aplicada en este servicio.
5.1. Descripción de Microbiología
El servicio de microbiología está ubicado en la segunda y tercera planta del edificio de laboratorio del HH.
UU. Virgen del Rocío. Este servicio está dividido en áreas o secciones, que comparten conocimiento,
máquinas, técnicas o trabajan con un mismo tipo de muestras. Es en la segunda planta donde está la
recepción, los despachos y la mayoría de áreas, utilizando toda un ala de la planta para este servicio. En
la tercera planta está el área de serología de microbiología, que ocupa una parte de un ala de dicha
planta.
Las áreas de las que disponen son:
En la segunda planta:









Recepción y distribución.
Administración
Siembra y orinas
Heces y orinas, vaginales y vaginorectales
Respiratorio, anaerobio, generales
Hongos y parásitos
Micobacterias
Hemocultivos
Almacenes y preparación de medios de cultivos
En la tercera planta:

Serología de microbiología. (Una zona con recepción y distribución de serología, y otras
5 zonas más, donde se trabajan con distintas muestras).
En el croquis adjunto se puede ver la distribución que tiene el servicio de microbiología.
Recepción
Administración
Despachos
Siembras
Micobacterias
Heces, M.
Vaginales y
vaginorectales
Almacén
Estufas
Hacia ascensores
y Escaleras
2ª Planta
Microbiología
Hemocultivos
Hongos y
parásitos
Respiratorio
Generales
Anaerobio
Almacén y
Tipaje y
Preparación
antibiograma medios de
cultivos
Escaleras
Figura 10 Distribución de Microbiología 2ª planta
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Zona 6
Zona 5
Zona 4
Zona 3
Zona 2
Zona 1
Distribución
SEROLOGIA
3ª Planta
Microbiología
Escaleras
Figura 11 Distribución de Microbiología 3ª planta
Función
Las funciones que realiza este servicio dependen del área que se trate. Según las fases en las que se
divide el proceso de laboratorio clínico, recepción, distribución y administración estarían incluidas en la
fase de preanalítica, el resto de áreas en la fase de analítica y administración realizaría también la fase de
postanalítica.
Así en la fase analítica el área de recepción tiene como misión recepcionar las personas o muestras y
distribuirlas. En administración el trabajo que se realiza es el de introducir los datos de las peticiones y
otras tareas admistrativas, además de la realización de impresión de informes que forma parte de la fase
postanalítica. En la fase analítica cada área del servicio tiene como misión la realización del análisis
correspondiente, si bien en el área de serología de microbiología existe una zona que se encarga de la
recogida y distribución de pruebas de esta área, y es asimilada dentro del la fase analítica.
Por el servicio de microbiología pasan en torno a 600 muestras diarias, realizándose multitud de técnicas
de cada una de ellas.
Dotación.
Cada una de las áreas está dotada con diferentes medios materiales y humanos, que a continuación se
describen y en el anexo de microbiología II, se muestran gráficamente:



En la recepción se disponen mesas para la colocación de las muestras, gradillas para la
separación de estas, clasificadores para la separación de las peticiones, existe una ventanilla
que comunica directamente con el área de administración donde comparte los clasificadores de
peticiones. También disponen de un receptor/emisor de tubos del sistema neumático que
comunica con todo el complejo hospitalario. Cuenta con una o dos personas (técnicos de
laboratorios o celadores, aunque personal de otras áreas, comparte la tarea de recepción en
algunas ocasiones).
En la administración, se disponen de ordenadores, escáner, clasificadores para las peticiones, y
el mobiliario necesario para esta tarea, existe como sistema de información el OMEGA (ya
comentado con anterioridad, para la introducción de las peticiones). El personal con el que
cuenta es aproximadamente de dos a tres administrativos.
El área de siembra cuenta con una campana de seguridad para la realización de las siembras,
mesas para la colocación del material necesario, unas máquinas para la realización de pruebas a
orinas, ordenadores con el OMEGA, unos recipientes para guardar las muestras y un aseo.
Existe una persona dedicada a la realización de orinas y otras dos personas dedicadas a las
siembras del resto de muestras.
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








En el área de heces y orinas existen mesas con dos puestos de trabajo, uno para heces y otro
para orinas, cada puesto de trabajo cuenta con una lámpara y un ordenador con un punto de
acceso para el OMEGA, y sitio para dos personas. También se dispone de una estufa en la sala.
En esta sección hay un técnico de laboratorio y un facultativo para heces. Y otro equipo igual que
se dedica a orinas, vaginales y vaginorectales.
El área de respiratorio al igual que en las áreas de anaerobio y generales comparten una misma
sala que está compartimentada según el área. Por área se disponen de mesas, microscopios,
ordenadores con el sistema OMEGA, y de manera común estufas, incubadoras, frigoríficos y
teñidoras. En esta sala se disponen de unas máquinas que son usadas en serología de
trasplantes de los servicios de urgencias. En cuanto al personal, en cada una de estas áreas
existe un técnico de laboratorio y un facultativo.
Existe una zona compartida con las anteriores donde se realizan determinadas pruebas, que son
identificación del tipaje del gen y antibiogramas. En esta zona hay dos máquinas para las
pruebas, un ordenador con el OMEGA, y el mobiliario y material necesario para la realización de
estas pruebas. Existe una persona, técnico de laboratorio o enfermero que se encarga de estas
máquinas.
El área de micobacterias está en una sala dividida en dos zonas. La zona donde principalmente
se trabaja con las muestras está aislada del resto del laboratorio mediante una mampara y una
ventana de doble cierre, quedando como zona de bioseguridad. En esta zona de bioseguridad es
donde están las principales máquinas de las que dispone el área, y estas son: campana de
seguridad, estufa, microscopios, centrifugadoras, teñidoras, incubadoras, frigorífico, máquina
para realizar determinadas pruebas, y un cuarto oscuro con microscopio. La otra zona de este
área dispone del mobiliario necesario para el trabajo, alguna máquina para la realización pruebas
y ordenadores con el OMEGA. En esta área trabajan dos personas, un técnico de laboratorio y
un facultativo.
El área de hongos y parásitos, está dotado de dos campanas para el análisis y preparación de
muestras, centrifugadoras, bloques térmicos, agitadoras, microscopios, frigoríficos, cuarto oscuro
con microscopios, y ordenadores con el sistema OMEGA. Esta área está dividida quedando un
espacio para el despacho de un facultativo de otra área. Como medios humanos se cuenta con
una enfermera, un técnico de laboratorio, un facultativo, además de un adjunto de farmacia o
biología.
El área de hemocultivos, está dotada con los siguientes elementos: máquinas para la realización
de pruebas automáticas, campana, estufa, mesas para trabajo, microscopio, lámpara, nevera,
teléfono y un par de ordenadores, uno para controlar las máquinas que realizan las pruebas y
otro con el sistema OMEGA. Está dotado de un técnico de laboratorio y un facultativo que tiene
su despacho en otra área.
Existe un par de salas donde se realiza el almacenamiento de reactivos y controles, con cámaras
frigoríficas, estufas, autoclaves. Aquí es donde se introducen algunas muestras para que se
incuben, además de otras zonas. Aunque en cada área normalmente se guardan reactivos y
controles que se usan diariamente, en esta sala también se almacenan, ya que dispone de una
cámara frigorífica grande. En una de estas salas es donde se preparan los medios de cultivos, y
para ello se dispone de pesos y una autoclave pequeña.
En el área de serología (planta tercera) existen dos salas, la más pequeña y no compartimentada
(ver figura 11 zona 6 serología), está preparada para realizar ciertas pruebas. Esta sala es
compartida con otros servicios, dependiendo de las pruebas que sean, así esta sala está dotada
de una máquina que realiza la prueba de manera automática, prepara las muestras y las analiza.
También hay estufas, una campana, y otras máquinas para la realización de otros análisis.
La otra sala que existe en serología, está compartimentada en cinco zonas, donde se realizan
determinadas pruebas, en la primera de las zonas, (ver figura 11 zona 1), existe una máquina de
distribución y otra que prepara alícuotas, además de mesas preparadas para la colocación de las
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



muestras de entradas y salidas, y mesas para la realización de las técnicas manuales. También
se dispone de una centrifuga. En esta sala trabajan dos técnicos de laboratorios.
En la siguiente zona contigua, (ver figura 11 zona 2), se realizan mayoritariamente técnicas
manuales, y dispone de los medios para ello, mesas, dos microscopios, un baño, una secadora,
un agitador, una centrifuga de placas, un frigorífico, otras máquinas para la realización de
determinadas técnicas, y dos ordenadores. En esta sala existen tres técnicos de laboratorios
como medios humanos para la realización de las distintas técnicas.
En las siguiente zona contigua, (ver figura 11 zona 3), se disponen de cuatro máquinas: dos
(centauros) que están programadas con las mismas técnicas, un (Freedom) y un (Bep).Aparte de
esto hay una estufa para la realización de determinadas técnicas manuales. Existe un equipo
informático con el sistema OMEGA, y un ordenador que controla cada una de las cuatro
máquinas mencionadas. Como medios humanos cuenta con dos técnicos de laboratorio.
En la siguiente zona contigua, (ver figura 11 zona 4), se realizan técnicas manuales, esta sala
está dotada con varias máquinas para la realización de determinadas pruebas (liason, máquina
de lectura por fluorescencia, autolipa, y otras para diferentes usos). Existe además un
congelador para la seroteca, y varios frigoríficos. Hay dos ordenadores, para el control de las
máquinas y otros dos con el sistema OMEGA. En esta sala trabajan un facultativo, y dos técnicos
de laboratorio, uno de ellos trabaja también en la zona 6 de serología ya mencionada.
En la zona siguiente, (ver figura 11 zona 5), existen varias máquinas, dependiendo de la técnica
que se vaya a utilizar, así disponen de campanas, centrifugadoras, congeladores,
termocicladores, PCR, etc. Además disponen de un teléfono, mesa de trabajo y tres
ordenadores, dos para el control de determinadas máquinas y el otro con el OMEGA. Cuenta con
una enfermera, un facultativo y un técnico de laboratorios (uno más para apoyar el aumento de
trabajo, por la gripe A).
Prácticamente todas las salas tienen lavabos pero con mando manual, no de pedal.
Este servicio de microbiología cuenta con un jefe de servicio y una supervisora de enfermería.
5.2. Estado actual en el servicio de microbiología.
Movimiento de muestras y peticiones
El procedimiento que se sigue con las muestras y peticiones desde que llegan a este servicio hasta que
se realizan las pruebas y se almacena o se desechan es el siguiente: las muestras llegan al servicio junto
con las peticiones, estas son entregadas normalmente por celadores de la UCRE, por los pacientes o por
otra persona. También puede llegar mediante el tubo neumático de otros servicios (dentro del complejo
hospitalario Virgen del Rocío). Se puede dar el caso de que aparezca un paciente para que le sea tomada
la muestra directamente. Una enfermera que pertenece a este servicio realiza esta tarea.
Antes de separar las muestras y las peticiones son etiquetadas de nuevo asignándoles un código de
barras distinto. Se separan las peticiones por un lado y las muestras por otro, para que sean procesadas
por distintos agentes (las peticiones las procesa el equipo administrativo, mientras que las muestras
pasan a ser procesadas por los técnicos de laboratorio de cada área de analítica).

Las peticiones, pasan a un lector de peticiones (solo las hojas grafitadas). Una vez separadas
las que el lector ha leído y las que no, se pasan por el escáner todas las peticiones para generar
un archivo digital para su posterior consulta. Las peticiones que ha desechado el lector de hojas
grafitadas, junto con las peticiones no grafitadas, son introducidas manualmente en el sistema de
información del laboratorio (OMEGA). Las que han pasado correctamente por el lector, son
comprobadas manualmente en el sistema. Y por último, las peticiones se archivan de manera
física durante al menos una semana, este proceso es prácticamente igual que el realizado en la
UCRE.
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
Las muestras, una vez separadas de las peticiones, se clasifican. Y pasan al área de analítica
que corresponda, la mayoría de las muestras pasan al área de siembras, para preparar el cultivo
que se va a realizar de la muestra. Otras son enviadas al área de micobiología donde son
procesadas, mientras que otras son pasadas a hemocultivos o a hongos y parásitos,
dependiendo del tipo de muestra. Normalmente las que pasan a siembras, una vez sembradas e
incubadas pasan al área correspondiente, (heces, orinas, …), pero ya en forma de cultivos y allí
son procesadas. Existen otros movimientos de muestras, dependiendo del tipo de muestra, pero
aquí solo se detalla lo más general. En la figura del anexo de microbiología II se muestra el
recorrido de estas, de manera general.
En el anexo de microbiología II, se presenta un croquis con la distribución y el movimiento de las
muestras en Microbiología.
Actuación del personal
La forma de trabajar en general es la siguiente:
Al servicio de microbiología llega la muestra junto con la petición desde la UCRE o la trae el propio
paciente o por algún otro medio ya mencionado. En recepción tienen que estar pendientes de la llegada
de las muestras por el tubo neumático, que puede traer las muestras desde cualquier lugar del complejo
hospitalario. Si el paciente llega al área de recepción y clasificación de microbiología, y no se le ha
extraído la muestra, una persona del servicio de microbiología se encarga de extraerle la muestra, in situ
y ya se queda la muestra en la recepción junto con la petición. El horario de llegada de las muestras es
hasta las 12:30. La recepción recoge muestras para procesar (siembra) en el día de 8:00 a 10:00, incluso
llega a recogerlas hasta las 14:00. El resto de muestras que llegan a partir de esa hora las procesan otras
personas hasta las 22:00 y a partir de esa hora llegan al médico que está de urgencias (24h).
Tanto la muestra como la petición una vez que está en la recepción, esta es reetiquetada y clasificada
según el tipo de muestra que sea. Después se separan, por un lado la muestra y por otro la petición.
Las peticiones pasan al área de administración que separa las peticiones grafitadas y las no grafitadas. Al
igual que en la UCRE las peticiones grafitadas son pasadas para ser leídas por una máquina lectora,
donde se recogen aquellas peticiones que la máquina ha rechazado y junto con las peticiones no
grafitadas, se introducen los datos manualmente. A continuación se escanean todas y se archivan
físicamente durante un tiempo determinado.
Dependiendo del tipo de muestra que sea, tendrá un recorrido diferente, y este es el siguiente:
Las muestras de orinas son separadas, en niños y trasplantados por un lado y orinas normales por otro,
aparte también están las muestras vaginales y vaginorrectales. Las orinas normales se introducen en una
máquina para la realización de una prueba. Cuando el resultado es negativo, se introducen los resultados
en el sistema de información y se prepara el informe. Si el resultado de la prueba es positivo, entonces
estas pasarán a formar parte del grupo de muestras compuestas por orinas niños, orinas trasplante,
vaginales y vaginorrectales. Con este grupo de muestras, se procede a la realización de las siembras en
placas de Petri o en medios líquidos, y se introducen a incubar. El numero de cultivos y los tiempos de
incubación necesarios dependen del tipo de muestra. Una vez pasado este tiempo, el facultativo, hace
una lectura de los cultivos, y en caso de ser necesario se realizan posteriormente unas pruebas que
conllevan técnicas manuales y/o otros cultivos. Se realiza otra vez la lectura por el facultativo, la
validación clínica, y entonces se introducen los resultados en el OMEGA y se prepara el informe.
Existe un área de siembra que realiza este proceso de casi todos los tipos de muestras (menos
micobacterias y otras), aunque las técnicas manuales y posteriores siembras se realizan en las
correspondientes áreas. El personal que trabaja en esta área tiene una jornada de 14 horas. Son tres
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grupos de dos trabajadores, que están 365 días al año, a turno. Durante su jornada laboral tienen que
estar en esta área y en otra a partir de las 14:00 o 15:00 h. Desde las 22:00 hasta la 8:00 son las
personas de urgencias las que se encargan de la tarea necesaria en esta área. Cuando se realizan todas
las siembras, estas se agrupan, se encintan y se meten en la estufa, para la incubación.
Con las muestras de heces de rutina se realizan cultivos, para ello en el área descrita anteriormente se
siembran en los medios de cultivos apropiados y se introducen en la estufa, para que se realice la
incubación durante un tiempo determinado. Tras un examen realizado por el facultativo se dictamina si es
necesaria la realización de pruebas complementarias que pueden ser técnicas manuales. El facultativo es
la persona que valida clínicamente, se introducen los datos en el OMEGA y se prepara el informe.
Con las muestras de respiratorio se trabajan de la siguiente manera: se cogen los medios de cultivos y la
muestra y se realiza la siembra, se incuban un tiempo determinado y se preparan las extensiones
(cristales con la muestra preparada para ser vista al microscopio). El facultativo del área lo examina y si
es necesario se prepara alguna técnica manual que es examinada de nuevo por el facultativo y se realiza
la validación clínica. Estos resultados se introducen en el OMEGA y se prepara el informe.
Las muestras de generales que comprenden varios tipos de muestras como muestras de exudaciones, de
heridas, etc. se trabaja de manera similar a las de respiratorio puede requerir o no la preparación de
extensiones. El personal que realiza esta tarea es el que pertenece a esta área. Las pruebas que realizan
son especificas de esta área y por lo tanto existe un facultativo que se encarga de la tarea de validación
clínica.
Con las muestras de anaerobio se trabaja de forma similar a las ya mencionadas áreas de generales y
respiratorio, pero con sus técnicas manuales y personal propio de esta área.
Las muestras de micobacterias cuando llegan se almacenan y cuando es necesario hacer el análisis,
normalmente al día siguiente según la lista de trabajo, se recogen de la nevera y se preparan para la
realización del análisis correspondiente. Se introducen en la máquina y también se siembra en esta área,
y se incuban. Pasado un tiempo de incubación dependiendo de la muestra se examina por el facultativo.
En caso de ser necesario se preparan pruebas complementarias y se realiza la identificación de la
bacteria. El facultativo valida clínicamente y se introducen los datos en el sistema OMEGA. Todas las
actividades de esta área se realizan en ambientes muy controlados, por el peligro que entrañan este tipo
de bacterias.
Con las muestras de hongos y parásitos se procede de manera similar a otras áreas: se realizan
extensiones, se preparan multitud de técnicas manuales incluso siembras, que son leídas por el
facultativo. Se realiza la identificación del hongo o parásito que corresponda y el facultativo se encarga de
la validación clínica. Por último se introducen los datos en el OMEGA.
Con las muestras de hemocultivo el procedimiento que se utiliza está más automatizado, ya que se
dispone de una máquina que realiza parte del trabajo aunque también se realizan cultivos y algunas
técnicas manuales, de la misma forma que se ha comentado en párrafos anteriores. Para las técnicas
más automatizadas el trabajo consiste en la preparación de la máquina y el mantenimiento
correspondiente además de la vigilancia de esta. El facultativo ya es el encargado de examinar los
resultados, realizar la validación clínica y la introducción de los datos en el sistema OMEGA. Esta sala
trabaja las 24h: de 8:00 a 14:00 se realiza el trabajo de rutina, de 14:00 a 22:00 se realiza el trabajo que
va llegando de urgencia y el pendiente de la mañana, y a partir de las 22:00 ya no suelen llegar las
muestras, quedándose en el servicio de urgencias. A las 8:00 llegan a esta área las muestras de toda la
noche.
Una vez validado clínicamente e introducido el resultado en el OMEGA, el médico peticionario del análisis
ya puede ver internamente el resultado. El informe lo tienen que imprimir desde administración de este
servicio o desde la UCRE para enviarlo al médico peticionario, aunque se ha implantado la impresión
remota que permite hacer llegar el resultado al médico peticionario antes.
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Existe una zona en la que se realizan el tipaje de gen y los antibiogramas. A esta zona llegan casi todo
tipo de muestras, (no llegan ni hemocultivos ni líquidos cefalorraquídeos). Antes de llegar las muestras a
esta área han pasado por la sección que le corresponde y se ha tenido que solicitar este análisis como
prueba complementaria. Las muestras que llegan aquí lo normal es que sean traídas por las personas de
las áreas de origen de la muestra. En esta zona existe una persona que se encarga de realizar la tarea de
preparar las máquinas e introducir las muestras. Las muestras hay que prepararla mediante una técnica
manual. Una vez que se obtienen los resultados, estos son transferidos al ordenador. Son validados
técnicamente y posteriormente se validan clínicamente por el facultativo.
Casi todos los días se preparan medios de cultivos. Esta preparación la realiza una persona en la sala en
la que está la cámara frigorífica. Es un proceso totalmente manual. La persona que realiza esta tarea se
encarga además de otras tareas.
En el área de serología se trabaja con un solo tipo de muestra y aquí coexisten técnicas manuales y
técnicas automatizadas. Por ejemplo la distribución y asignación de destinos de la muestra es un proceso
automático, mientras que el transporte es manual.
El área de serología esta compartimentada en varias zonas como ya se comento en el apartado de
dotación. Comienza con una zona de distribución de muestras a la que llegan desde fuera de este área.
Las muestras se depositan en unas mesas diferenciadas en colores, verde y rojo. En la mesa verde se
colocan las muestras que llegan procedentes de fuera de serología y en la mesa roja las muestras que
llegan a la zona de distribución procedente de otra zona de serología (generalmente analítica). Estas son
introducidas en la máquina de distribución que lee el código de barras y las separa colocándolas en
gradillas diferenciadas por colores. Cada color ahora corresponde a una zona de destino, por lo tanto
cada color determina las pruebas que se van a realizar o si van directamente para seroteca.
En resumen el proceso es el siguiente: la muestra llega a la máquina y esta le asigna un destino, una vez
que ha pasado por el destino asignado y se haya realizado las pruebas correspondientes, regresan a la
máquina para que sea asignado otro destino. Este proceso se repite hasta que es asignado el destino de
la seroteca. Es importante destacar que hasta que las peticiones no se han procesado en administración
la máquina no reconoce las muestras y por lo tanto el personal tiene que esperar a que esto ocurra para
meter la muestra en el proceso.
Las muestras llegan a esta área por distintos canales. Lo más común es que las muestras sean recogidas
de recepción. Entonces alguien de serología baja a la recepción para la recogida de las muestras. Otra
opción es que lleguen directamente a serología con la petición y por lo tanto es necesario bajar la petición
a recepción para entregársela a administración para procesarla.
En la zona de clasificación y distribución de serología el sistema que actualmente está funcionando
(principalmente las máquinas) lleva poco tiempo implantado y no existe un protocolo de actuación
formado, en el momento de la visita al laboratorio.
En la zona de distribución también se realizan técnicas manuales que son validadas por el facultativo.
También existe una máquina que realiza las alícuotas automáticamente descargando de trabajo a las
personas asignadas a esta zona. Aunque es necesario realizar el mantenimiento y vigilar las máquinas ya
que pueden dar algún problema.
En las otras zonas del área de serología, dependiendo del análisis que se le tenga de hacer a la muestra
se puede montar alguna técnica manual o procesar en alguna máquina. No existe una diferenciación
clara por áreas como en la segunda planta sino más bien según el tipo de prueba o técnica que tenga que
realizarse así se dirige hacia una máquina o se monta una técnica manual. Por ejemplo en caso de que
sea necesaria la realización de extracción de DNA se realiza una mezcla de técnica manual y automática
en la zona 5 (ver figura 11) o en el caso de una prueba de sífilis se realiza un proceso más automático (en
una de las máquinas de la zona 4 (ver figura 11).
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Normalmente la organización de las tareas a realizar en cada área o zona se hace mediante unas hojas
de trabajos. A primera hora en cada área se sacan las hojas de trabajo y de ese modo se conocen las
muestras con las que hay que trabajar. Las muestras que son de urgencias o en siembras se deben
procesar todas las que llegan al día.
En cuanto al aprovisionamiento de reactivos, controles y demás materiales necesarios para las pruebas o
máquinas normalmente depende de la máquina, de las técnicas que se realizan en el área o de los
técnicos que realizan los trabajos. Es decir, existen máquinas que te permiten llevar el nivel de inventario
del material que hay (reactivos y controles) y si el nivel existente es bajo se activan las alarmas para que
la persona encargada de dicha máquina sepa que tiene que realizar el pedido. Hay otras maquinas que
no disponen de ese sistema y el operador de la máquina (técnico de laboratorio o enfermero) tiene que
llevar el control de lo que es necesario pedir. Lo mismo que ocurre con las técnicas manuales que los
encargados de hacer dichas técnicas tiene que llevar el control del inventario existente y saber qué y
cuanto hay que pedir. Lo normal es que después el pedido se canalice por la supervisora del servicio.
En todas las áreas donde se utilizan máquinas para la realización de determinadas pruebas los técnicos
de laboratorios pasan de hacer las técnicas manuales a ser operarios de máquinas (casi siempre
compaginan aún estas tareas). Las operaciones que tienen que realizar con las máquinas son: el
mantenimiento de la máquina, la preparación de esta para su funcionamiento, la carga de controles,
reactivos y muestras, la vigilancia de las distintas operaciones de las máquinas, la resolución de los
problemas que surjan y todas las operaciones que sean precisas para el buen funcionamiento.
Como consideraciones generales se puede comentar en este servicio que la mejora del horario de
llegada de muestras podría mejorar ciertas actividades como siembra, hemocultivos, y serología. Pero a
la mayoría de las actividades que se realizan no le afecta la hora de llegada, pues trabajan con cultivos
de días anteriores, salvo en casos excepcionales. También hay que comentar que el trabajo en cada área
del laboratorio es un trabajo en equipo, entre los integrantes del área facultativos, enfermeros y técnicos
de laboratorios.
A continuación se detalla en un modelo BPMN (figura 12 a 22) las actividades que tienen lugar en el
servicio de microbiología, para facilitar la comprensión de las tareas que se realizan así como identificar
las posibles mejoras o problemas existentes, tratados más adelante.
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Figura 12 Diagrama BPMN de la fase preanalítica y postanalítica.
Figura 13 Diagrama BPMN del área de cultivos.
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Figura 14 Diagrama BPMN del área de heces.
Figura 15 Diagrama BPMN del área de micobacterias.
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Figura 16 Diagrama BPMN del área de orinas.
Figura 17 Diagrama BPMN del área de respiratorio.
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Figura 18 Diagrama BPMN del área de anaerobio.
Figura 19 Diagrama BPMN del área de generales.
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Figura 20 Diagrama BPMN del área de hongos y parásitos.
Figura 21 Diagrama BPMN del área de hemocultivos.
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Figura 22 Diagrama BPMN del área de serología.
5.3. Identificación de problemas en la servicio de Microbiología.
En el servicio de Microbiología se da una situación particular respecto al resto de servicios del laboratorio
clínico del HH.UU. Virgen del Rocío, que es la sección de recepción de muestras y el procesado de
peticiones. En un futuro, será interesante comparar este servicio con otras en la que no ocurre esta
particularidad: Microbiología funciona en cierta forma como un laboratorio ajeno al resto del edificio.
Los problemas localizados en este servicio son separados por grupo y se detallan a continuación:


En la recepción de las muestras se detecta (fase preanalítica):
o Se reetiquetan las muestras. Existe una duplicidad de etiquedado sistemática en todo
el servicio de microbiología. Las muestras que vienen del exterior tienen codificadas
una etiqueta (colocada en el momento de la extracción de la misma) que sin embargo
en este servicio no se utiliza. Por el contrario, toda muestra a ser procesada en esta
servicio se etiqueta con códigos propios, lo que puede representar un problema de
pérdida de trazabilidad de la muestra (el nuevo código ya no se correspondería con el
código que se le da al paciente a la hora de la toma de la muestra externa) y desde
luego supone que el etiquetado inicial no se usó para nada.
o El estado de llegada de las muestras, no es siempre el adecuado. Ligado a la toma
de muestras, sobre todo cuando ésta la realiza el propio paciente. En ocasiones no la
realiza correctamente, y puede dar lugar a que se imposibilite el análisis por estar la
prueba contaminada, o que la muestra extraída sea insuficiente.
o Llegada de las muestras no sujetas a horario. Sería lógico que se cumpliese con
una hora límite para la recepción de muestras en el servicio de microbiología. Cada tipo
de muestra tiene en principio la suya, pero no se cumple. Esto por ejemplo supone que
para las siembras sea necesario prolongar el horario o desatender otras actividades por
pasar a procesar estas llegadas fuera de plazo. Esto no presenta un gran problema en
su totalidad, pero sí es identificado como una tema a mejorar.
En la introducción de los datos en el SIL se detectan (fase preanalítica):
o Existe una alta variabilidad de modelos en las peticiones. Pueden coexistir modelos
distintos para una misma petición de analíticas en el servicio de microbiología.
Realmente no presenta un gran problema, solo añade un poco de lentitud al proceso o
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
puede provocar errores a la hora de procesar las peticiones. Parece que existen
modelos de petición electrónica, pero se usan muy poco.
o Todas las peticiones se comprueban manualmente. El administrativo tiene que
comprobar todas las peticiones, vengan o no en una hoja grafitada, al menos los datos
demográficos. Al final se estima que sin el uso de la máquina lectora de peticiones
grafitadas se tardaría aproximadamente lo mismo.
o Registro de la muestras diferido. Como un rasgo derivado de un funcionamiento
como un laboratorio autónomo, dispone de un doble registro: 1) Llegada de la petición
de ejecución de muestra al servicio y 2) Registro de la muestra misma en el área del
servicio que ha de procesarla. En el paso 1) se da el etiquetado, pero la inclusión o
registro en el sistema de información de laboratorio de la muestra no sucede hasta que
ésta llega al área donde va a ser ejecutada. Como mejora, parecería recomendable
que, nada más llegar, las muestras se registrasen para tener constancia de que han
llegado y están metidas en el proceso de análisis.
o Peticiones no registradas y muestras ya en sección analítica pendiente de
procesar. En este caso el trabajo administrativo de registrar la petición en el servicio se
muestra como un cuello de botella del procesado efectivo de la muestra. La muestra
está en el área que la procesará pero no puede continuarse el trabajo en ella pues es
condición previa que la petición esté registrada. Esta condición previa aplica tanto a
procesos automáticos (por ejemplo, en serología la máquina que no permite el
procesado de una muestra de petición no registrada, que no la reconoce) como a
procesos manuales.
En la distribución de las muestras, en los espacios y en las condiciones de trabajo en el servicio
de microbiología, se detectan (fase analítica):
o El espacio es insuficiente o no se aprovecha en las áreas de analítica. Es un
problema común de la gran mayoría de las áreas de analítica de microbiología: se
realizan muchas técnicas manuales que requieren más espacio y actualmente no se
dispone de él o no existe orden en el espacio del que se dispone. Este problema afecta
principalmente al trabajador, pero también puede afectar a las técnicas manuales que
se realizan: es fácil que descuidos o tropiezos hagan repetir dichas técnicas.
o En momentos puntuales se desborda el espacio en la recepción de muestras. Se
observa cuando existen picos en las llegadas: primera hora, llegada en bloque de
muestras procedentes de la UCRE, etc. Es entonces cuando se acumulan más
muestras y, si éstas tardan en salir de la recepción, acaba apareciendo el problema de
falta de espacio.
o Faltas graves de seguridad, por mala ubicación de elementos potencialmente
peligrosos. Las materias que se procesan en este servicio son potencialmente
peligrosas y sin embargo su almacenamiento (tanto previo a la analítica como posterior
a la misma) no siempre se está realizando correctamente. Por ejemplo, se ha visto que
hay determinados almacenes de muestras situados en los suelos, o que los recipientes
de los desechos (en cubos de basura) están en pasillos, incluso obstaculizando el paso
con el peligro que ello conlleva.
o Detectadas deficiencias en las condiciones de trabajo en algún área. En algunos
casos, además de la falta de espacio se aprecia falta de ventilación adecuada y
temperaturas inadecuadas. Esto ha resultado especialmente evidente en el proceso de
siembra.
o El sistema de distribución implantado en serología presenta deficiencias. Es un
sistema de distribución de muestras: una máquina que lee etiqueta y saca el destino,
para que manualmente sea transportada a él. Pues bien, una vez realizada una
determinada prueba la hace retornar a la zona de distribución, para que le sea
asignado un nuevo destino. Esto añade complejidad y exceso de recorridos de
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muestras. Creemos que lo más correcto sería que a la muestra se le asignase una hoja
de ruta con todos sus destinos, y no tuviese que ir y volver constantemente.

Como problemas generales en el servicio de microbiología se detectan:
o El acceso al servicio no está restringido. Existen varias entradas, no controladas y
cualquier persona puede acceder a este servicio, sean o no personas autorizadas. Por
el peligro de contaminación que entraña esto es muy grave.
o No se cumple la prevención de riesgos laborales en algunos casos. En ocasiones
existen deficiencias de prevención de riesgos laborales. Por ejemplo, el uso de
jeringuillas con agujas, que provocan pinchazos, o los grifos con mandos manuales y no
pedales, o las mascarillas para lavado de ojos, que en algunos casos no existe.
Creemos que sería necesaria una auditoria para comprobar la prevención de riesgos
laborales, prácticamente de todo el laboratorio.
o El teléfono distrae el trabajo. El teléfono está sonando constantemente en las zonas
donde está situado. En vez de ser una ayuda, la ausencia de teléfono en todas las
dependencias o la actual disposición de los que hay, es fuente de conflictos entre
trabajadores. Además distrae de sus tareas constantemente: las personas que están
alrededor del teléfono tienen que prestar atención a éste, cogiéndolo y buscando a la
persona que se solicita por teléfono.
o Llegan pacientes para entregar las muestras. Al servicio llegan pacientes para
entregar las muestras, esto no debería ocurrir. Al cliente externo que es el paciente se
le obliga a desplazarse al laboratorio, cuando probablemente podría únicamente haber
ido a su centro de salud para entregar la muestra. Desconocemos si hay razones para
esto.
o Llegan pacientes para que le sean extraídas las muestras. Al servicio llegan
pacientes para que sean extraídas las muestras, aunque existe una sala de
extracciones en el sótano. Más allá de si está justificado o no el que se extraiga aquí, lo
que si se apreció es que una persona de microbiología (normalmente dedicada a la
realización de análisis en algún área de este servicio) deja dicha actividad para realizar
la toma de muestras al paciente.
o Falta o ausencia de personal existente. En los casos de bajas, vacaciones, o
cualquier otra situación en la que alguna persona falte de su puesto de trabajo, las
tareas son asumidas por otro trabajador. Por no cubrir el puesto de trabajo con otra
persona sucede que la carga de trabajo puede aumentar notablemente para alguna
persona, ya que no se puede dejar ninguna actividad sin hacer. Como consecuencias
existen problemas de fricciones y malestar entre trabajadores, errores a la hora de la
realización de algunas tareas, etc.
o Las rotaciones de personal, no se llevan a cabo. Las rotaciones de personal por los
distintos puestos de trabajo es una estrategia en la mayoría de las áreas, como forma
de motivación, de protección ante la existencia de bajas, o para repartir las tareas más
desagradables. Sin embargo se observa que éstas no se llevan a cabo.
o Existen desplazamientos de personal de cada área para la recogida de muestras.
Normalmente el personal de cada área se tiene que desplazar para ir a buscar las
muestras a recepción, esto conlleva la pérdida de tiempo de personal de prácticamente
todas las áreas. En particular dado que el servicio está dividido en dos plantas esto
supone una pérdida de tiempo.
o Existen nuevos procesos que deben ser procedimentados. Aunque en la mayoría
de zonas se han detectado protocolos de manera formal (que están al alcance del
personal y lo usan de manera normal), en algunas zonas se detectan nuevos procesos
que han sido introducidos pero que aún no se han procedimentado. Por ejemplo, esto
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sucedía en noviembre 2009 en la máquina de distribución de muestras de serología
puesta en explotación en septiembre del 2009.
A modo de resumen y con algunos datos añadidos de importancia como donde se detecta el
problema, a quien afecta, o alguna propuesta inicial (a falta de los objetivos de la dirección),
se introduce las siguientes tablas (tabla 7, 8, 9, 10, y 11).
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2
Todas las
áreas
Sistema de
información mas
complejo
Solo
algunas
áreas
Todas las
áreas
Baja fiabilidad de los
resultados de la
analítica
Área de
analítica
Todas las
áreas
Área de
Muestra contaminada
analítica
Muestra insuficiente,
Área de
no se puede realizar el
analítica
análisis
Retrasos y/o
Llegada de muestras Puede depender de la UCRE y
Recepción del
acumulación de tareas
no sujetas a horarios de los propios pacientes
servicio
generalizadas
En ocasiones no se conoce
hasta que se obtiene el
resultado de la analítica
El estado de las
muestras no es el
adecuado
Todas las
Administración
áreas
Errores de
cumplimentación
Todas las
áreas
Todas las
áreas
Recepción del
servicio
Duplicación de tareas
Administración
Afecta a:
Detectado en:
Consecuencias
unificadas:
Val.
por:
Solucionar problema
en UCRE y restringir
entradas
Incidir más en la
formación e
información para la
toma de muestras
Dejar de hacer esta
operación y trabajar
con la codificación
inicial
Propuesta
preliminar:
Germán Antonio Escobar Rodríguez.
3
Se anula por completo el
código original.
Observación:
Reetiquetado de
muestras
Problemas
1
Id.
Prob.
EN LA RECEPCIÓN DE MUESTRAS
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Tabla 7 Resumen de problemas o mejoras en la recepción de muestras
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Retrasa el inicio de la
analítica.
Retrasa el inicio de la
analítica.
Registro de muestras Operación de mejora de
diferidas
trazabilidad
Peticiones no
Solo las que necesitan ser
registradas y
procesadas de manera
muestras pendientes
inmediata.
de procesar.
6
7
Administración
Detectado en:
Administra
ción
Afecta a:
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Errores en la
cumplimentación o
lectura de los datos
Todas las áreas
Todas las
áreas
Todas las
áreas
Todas las
áreas
Val.
por:
Realizar la tarea de
registro en UCRE
Realizar la tarea de
registro en UCRE
Realizar la tarea de
registro en UCRE
Fomentar el uso de la
petición electrónica
Propuesta
preliminar:
Germán Antonio Escobar Rodríguez.
Todas las áreas
Administración
Lentitud en la
Todas las
introducción de datos Administración
áreas
peticiones
Idéntico problema que en
UCRE, pero en menor escala. Lentitud en la
Administra
introducción de datos Administración
ción
peticiones
Comprobación de
Operación de calidad
todas las peticiones. exhaustiva.
Consecuencias
unificadas:
Errores en la
cumplimentación o
lectura de los datos
5
Observación:
Variabilidad de
modelos de las
peticiones
Problemas
4
Id.
Prob.
INTRODUCCION DE LOS DATOS EN EL S.I.L.
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Tabla 8 Resumen de problemas o mejoras en la introducción de datos en el S.I.L.
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ANALISIS_GEST_INTERNA_LAB_CLIN_HUVR.DOCX
9
Deficiencias en el
sistema de
12
distribución de
serología
Sistema implantado aprox.
Cuatro meses antes de la
visita.
Ventilación escasa y
compartida.
Recepción
del
servicio
Todas las
áreas
Todas las
Todas las áreas
áreas
Recepción del
servicio
Recepción del
servicio
Retrasa el inicio de la
analítica.
Solo en
serología
Solo
algunas
áreas
Errores en las
Todas las
Todas las áreas
actividades realizadas
áreas
Retrasos y
Todas las
acumulación de tareas Todas las áreas
áreas
generalizadas
Tropiezo y deterioro
Se detecta en prácticamente
de la muestra o
toda el laboratorio.
material utilizado.
Tropiezo y deterioro
de la muestra o
material utilizado.
Retrasa el inicio de la
analítica.
Rediseño del proceso
de distribución.
Auditorias de
Prevención de
Riesgos laborales
Orden y limpieza,
implantación de
metodología de las
5´s
Orden y limpieza,
implantación de
metodología de las
5´s
Consecuencias
Val.
Propuesta
Detectado en: Afecta a:
unificadas:
por:
preliminar:
Retrasos y/o
Todas las
acumulación de tareas Todas las áreas
Orden y limpieza,
áreas
generalizadas
implantación de
metodología de las
Tropiezo y deterioro
Todas las
5´s
de la muestra o
Todas las áreas
áreas
material utilizado.
Germán Antonio Escobar Rodríguez.
Condiciones de
11 trabajo en algunos
casos son malas.
Mala ubicación de
elementos
10
potencialmente
peligrosos.
En momentos
puntuales se
Ocurre cuando entra muchas
desborda el espacio muestras a la vez o cuando
en la recepción de
tardan en salir
muestras.
8
Las técnicas manuales que
requieren más espacio.
El espacio es
insuficiente o no se
aprovecha en las
áreas de analítica.
Observación:
Problemas
Id.
Prob.
EN LA DISTRIBUCIÓN DE MUESTRAS, EN LOS ESPACIOS, EN LAS CONDICIONES DE TRABAJO
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Tabla 9 Resumen de problemas o mejoras en la distribución, espacios y condiciones de trabajo.
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Facilidad de acceso
en el servicio.
Problemas
El sistema funciona con
algunas deficiencias,
presenta oportunidad de
mejora.
Observación:
Todas las áreas
Detectado en:
Todas las
áreas.
Afecta a:
ANALISIS_GEST_INTERNA_LAB_CLIN_HUVR.DOCX
Retrasos y/o
Solo áreas con Todas las
acumulación de tareas
este medio
áreas.
generalizadas.
Problemas de salud en
Todas las
Todas las áreas
los trabajadores.
áreas.
Cualquier persona
puede entrar.
Consecuencias
unificadas:
Entran pacientes
16 para la entrega de
muestras.
Goteo incesante de
pacientes durante la jornada.
Recepción
del
servicio.
Recepción
del
servicio.
No existe uniformidad Recepción del
en los procedimientos. servicio
Mal trato al paciente.
Recepción del
servicio
Creación de problemas Solo áreas con Todas las
de convivencia.
este medio
áreas.
Val.
por:
Envío de pacientes a
sala de extracciones.
Colocar centralita o
extensiones para
cada área.
Auditorias de
Prevención de
Riesgos laborales.
Controlar el acceso o
la obligación a todo
el personal de ir
identificado con
tarjeta.
Propuesta
preliminar:
Germán Antonio Escobar Rodríguez.
El teléfono presenta Se detecta claramente en las
Errores en las
Solo áreas con Todas las
15 un foco de
zonas donde se localiza el
actividades realizadas. este medio
áreas.
distracción.
teléfono.
No cumplimiento de
Prev. de Riesgos
Se desconoce si existen
14
Laborales en algunos auditorias de PRL.
casos.
13
Id.
Prob.
PROBLEMAS GENERALES
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Tabla 10 Resumen de problemas o mejoras generales
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Detectado
en:
Afecta a:
ANALISIS_GEST_INTERNA_LAB_CLIN_HUVR.DOCX
Todas las áreas
Existencia de nuevos Sistema implantado aprox.
Falta de conocimiento solo en
solo en algunas
21 procesos no
Cuatro meses antes de la
de trabajo a realizar. algunas áreas áreas
procedimentados.
visita.
En ocasiones pueden hacer
Retrasos y
el desplazamiento para
Todas las
acumulación de tareas
nada, por no haber
áreas
generalizadas
muestras en ese momento.
Desplazamiento del
personal de cada
20
área para la recogida
de muestras
Todas las áreas
Todas las áreas
Todas las áreas
Falta o ausencia de
personal existente.
Todas las áreas
Val.
por:
Procedimentar.
Una persona que se
dedique a llevar
muestras a la sección
que corresponda o
un sistema de aviso.
Investigación de las
causas y adopción de
medidas conjuntas.
Otra política de
personal, (mayor
control sobre el
personal, cobertura
de bajas y
vacaciones, mas
rápida y eficaz).
Envío de pacientes a
sala de extracciones
Propuesta
preliminar:
Germán Antonio Escobar Rodríguez.
La rotación del
Es interesante que este
Falta de conocimiento Todas las
19 personal no se lleva a procedimiento de
de trabajo a realizar. áreas
cabo.
rotaciones se lleve a cabo.
18
Retrasa el inicio de la Todas las
áreas
El trabajo que se saca al día analítica.
tiene que ser el mismo con
Errores en las
Todas las
más que con menos
actividades realizadas áreas
trabajadores.
Creación de problemas Todas las
de convivencia
áreas
Recepción del Recepción del
servicio
servicio
No existe uniformidad Recepción del Recepción del
en los procedimientos servicio
servicio
Consecuencias
unificadas:
Mal trato al paciente
Observación:
Recepción del
Todas las áreas
servicio
Problemas
Entran pacientes
Una enfermera de un área El enfermero deja de
17 para la extracción de deja la tarea que realiza
hacer tareas de
muestras
para atender a esta tarea. analítica
Id.
Prob.
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Tabla 11 Resumen de problemas o mejoras generales (continuación)
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5.4. Valoración de Criticidad
Una vez realizada la identificación como se comenta en la metodología descrita en los apartados
anteriores el siguiente paso es la jerarquización de los problemas. En el Anexo de microbiología I se
detallan los valores resultados de esta identificación. Hay que tener en cuenta que esta tabla está
completada con las percepciones tomadas de las visitas al laboratorio.
Seguidamente se exponen los resultados obtenidos:
Jerarquización de problemas en el servicio de Microbiología
Id Problema
Índice de
criticidad
Problema
Estado
2
El estado de las muestras no es el adecuado
25
CRíTICO
15
El teléfono presenta un foco de distracción
25
CRíTICO
14
No cumplimiento de Prev. de Riesgos Laborales en
algunos casos.
24
CRíTICO
11
Condiciones de trabajo en algunos casos son malas.
21
CRíTICO
1
Reetiquetado de muestras
21
CRíTICO
17
Entran pacientes para la extracción de muestras
20
CRíTICO
3
Llegada demuestras no sujetas a horarios
19
Semi crítico
4
Variabilidad de modelos de las peticiones
19
Semi crítico
18
Falta o ausencia de personal existente.
19
Semi crítico
18
Semi crítico
13,5
No crítico
9
8
En momentos puntuales se desborda el espacio en la
recepción de muestras.
El espacio es insuficiente o no se aprovecha en las
áreas de analítica.
5
Comprobación de todas las peticiones.
13
No crítico
6
Registro de muestras diferidas
13
No crítico
12
No crítico
12
No crítico
12
No crítico
20
7
10
Peticiones no registradas y muestras pendientes de
procesar.
Mala ubicación de elementos potencialmente
peligrosos.
Desplazamiento del personal de cada área para la
recogida de muestras
19
Entran pacientes para la entrega de muestras
11
No crítico
21
Existencia de nuevos procesos no procedimentados.
11
No crítico
16
La rotación del personal no se lleva a cabo.
11
No crítico
13
Facilidad de acceso en el servicio
10
No crítico
12
Deficiencias en el sistema de distribución de
serología
9
No crítico
Tabla 12 Resultados de la aplicación de la metodología en UCRE
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Como se puede ver en la tabla el problema “el estado de las muestras no es el adecuado” es uno de los
más graves ya que tiene una alta frecuencia de ocurrencia y esto multiplicado por los impactos sobre la
calidad y la producción puede dar lugar a problemas graves. Además de los altos costes en los que se
incurre si no se aplica la mejora su solución es relativamente económica (por ejemplo, formando e
informando a pacientes que tienen que autoextraerse la muestra o a las personas que están encargadas
de extraerlas). Por ello es de los problemas que se propone atacar primero.
El siguiente problema identificado como crítico (puede parecer una tontería) pero tiene alta frecuencia y
puede afectar medianamente a la calidad, a la producción, y tiene un coste de oportunidad mediano y
sobre todo la solución es muy sencilla, basta tal vez con anular el teléfono, centralizándolo o colocando
una extensión para cada área.
Los dos siguientes problemas están bastantes relacionados, y afectan de manera gravemente a la salud
de los trabajadores y por lo tanto a su trabajo.
El siguiente problema critico, es un problema de fácil solución ya que con eliminar la operación de
reetiquetar ya está solucionado y no se podrían producir problemas. No se han encontrado razones de
peso para que exista la operación de reetiquetado.
El último problemas catalogados como crítico, (que roza la zona semicrititica) se da máxima puntuación
cuando tiene como consecuencia que obliga a un trabajador de analítica a atender a las labores de
extracción dejando las tareas que está realizando en ese momento. Existe una zona específica para ello
que es la sala de extracciones en el sótano pues esta es una solución muy fácil.
En el apartado siguiente, se definirán unos indicadores tentativos que se proponen para el seguimiento de
la evolución de los problemas localizados cuando se comiencen con los planes de mejora. Obviamente
estarán ligados esencialmente a los clasificados como críticos, aunque también para algunos de los
clasificados como semicrítico y no críticos serian validos.
5.5. Definición de Indicadores.
Tras la identificación de los problemas, se proponen los siguientes indicadores locales iniciales:

Indicador I, (% Muestras defectuosas)
o Ecuación:
100
í
o
o
o
o
Objetivo: Conocer el volumen de muestras defectuosas que llegan al servicio.
Justificación: Muestra de la calidad con la que las muestras llegan al laboratorio. Una
muestra defectuosa puede dar lugar a un error desde leve a grave, como la
imposibilidad de realización de análisis necesarios, etc. Se entiende como muestra
defectuosa aquella que no está en las condiciones correctas (ver manual de toma y
transporte de muestras) o falta algún dato de interés o en la realización de alguna
analítica se detectan valores extraños.
Responsable: Jefe del servicio o persona delegada para esas tareas.
Modo de toma de datos: Tras la llegada de la muestra al servicio se realiza la
inspección y se toman los datos de “muestras correctas” y “muestras defectuosas”,
preferiblemente en el sistema de información (en caso contrario en un listado). Se
toman todos los datos de interés, incluso si ha sido rechazada la muestra. Se
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Germán Antonio Escobar Rodríguez.
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Contenido
o
o

Indicador II, (% Muestras que no llegan por UCRE)
o Ecuación:
o
o
o
o
o
o

introducirán también el número de muestras que en el análisis se tengan sospechas
infundadas de que el estado de la muestra no es el correcto comunicándolo al servicio
de la UCRE para que también las contabilice.
Periodicidad de revisión: Trimestral.
Relación con algún problema o mejora identificada: Este indicador se alinea
perfectamente con “El estado de la muestras no es el adecuado (id. 2)”.
Objetivo: Conocer el volumen de muestras que no entran por UCRE y llegan a
Microbiología.
Justificación: Muestra de la cantidad de muestras que puentean la UCRE hacia este
servicio. Este indicador puede dar una idea del trabajo que se realiza en el área de
recepción de muestras. Desde las que pasan por UCRE hasta las que no pasan por
UCRE.
Responsable: Jefe del servicio o persona delegada para esas tareas.
Modo de toma de datos: Tras la llegada de la muestra a el servicio e inspección tomar
nota de la procedencia de las muestras e introducir preferiblemente en el sistema de
información (en caso contrario en un listado) el número de muestras defectuosas
identificadas. Indicando todos los datos de interés incluso si ha sido rechazada la
muestra.
Periodicidad de revisión: Trimestral.
Relación con algún problema o mejora identificada: Este indicador se alinea
perfectamente con “Entran pacientes para la extracción de muestras (id. 17)”, y con
“Entran pacientes para la entrega de muestras (id. 21)”.
Indicador III, (Nº de accidentes ocurridos-gravedad de estos.)
o Ecuación:
º
o
o
o
o
o
o
100
/
Objetivo: Conocer los accidentes y la gravedad de estos.
Justificación: Útil para conocer la siniestralidad del servicio. Pueden ser leves,
moderado, o grave.
Responsable: Jefe del servicio, persona delegada para esas tareas.
Modo de toma de datos: Tras la cualquier accidente ocurrido por muy leve que sea
contabilizarlo, tomando todos los datos del accidente, ¿Qué ha ocurrido?, ¿Cómo ha
ocurrido?....
Periodicidad de revisión: Trimestral.
Relación con algún problema o mejora identificada: Este indicador se alinea
perfectamente con “No cumplimiento de la prevención de riesgos laborales en algunos
casos. (id. 14)”, o “Condiciones de trabajo en algunos casos son malas (id. 11)” o
indirectamente “Mala ubicación de elementos potencialmente peligrosos (id. 7)”.
Nota: Es importante destacara que debería existir auditorias de prevención de riesgos laborales
de manera constante y en este caso no se tienen constancias de que existan.

Indicador IV, (Tiempo medio de análisis por prueba)
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Germán Antonio Escobar Rodríguez.
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o
Ecuación:
.
.
.
Nota: Este indicador es para cada prueba
o
o
o
o
o
o

Objetivo: Conocer los tiempos medios de análisis por prueba y resultado.
Justificación: Útil para el conocimiento de que las mejoras que se están llevando a cabo
mejoran los tiempos de proceso.
Responsable: Jefe del servicio o persona delegada para esas tareas y persona
responsable del cada área.
Modo de toma de datos: Tras la llegada de la muestra al servicio se toma nota de la
hora y se toma la hora de obtención de los resultados. Se introducen los datos
preferiblemente en el sistema de información (en caso contrario en un listado),
indicando todos los datos de interés, incluso posible incidencias.
Periodicidad de revisión: Trimestral.
Relación con algún problema o mejora identificada: Este indicador se alinea con varios
problemas. Pero simplemente con la actuación de varios de estos problemas debería
mejorar alguno de los resultados de este indicador.
Indicador V, (% Horas de trabajo perdidas)
o Ecuación:
.
í
í
í
í
· 100
Objetivo: Conocer el porcentaje de horas que el personal está ausente.
Justificación: Útil para la conocer indirectamente, las verdaderas necesidades de
personal de del servicio, acumulaciones de trabajo, problemas asociados a la
convivencia del personal, la calidad del trabajo realizado, y la gestión eficaz de los
recursos humanos.
o Responsable: Jefe de servicio o persona delegada para esas tareas.
o Modo de toma de datos: Al final del día se contabilizan las horas trabajadas de todo el
personal existente y se toma el dato de las horas de todo el personal que está asignado
a Microbiología.
o Periodicidad de revisión: Trimestral.
o Relación con algún problema o mejora identificada: Este indicador se alinea
perfectamente con “falta de personal existente, bajas vacaciones,… (id. 18)”, la mejora
de este indicador, indica que este problema se está solucionando y se está gestionando
mejor el personal.
Indicador VI, (% Muestras con resultados positivos)
o Ecuación:
º
· 100
º
.
o
o

Nota: Este indicador es para cada prueba.
o
o
o
Objetivo: Conocer el porcentaje de muestras positivas sobre el total realizadas por tipo
de prueba.
Justificación: Útil para la conocer las pruebas solicitadas innecesarias. Ya que la
solicitud de pruebas de análisis innecesarias consumen recursos del sistema.
Responsable: Jefe del servicio o persona delegada para esas tareas.
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Germán Antonio Escobar Rodríguez.
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Contenido
o
o
o
Modo de toma de datos: Una vez obtenido los resultados, se toman los datos de los
positivos y negativos por tipo de prueba, insertándolos en el sistema de información
utilizado o en algún listado diseñado para tal caso.
Periodicidad de revisión: Trimestral.
Relación con algún problema o mejora identificada: Este indicador no se alinea
directamente con ningún problema detectado, Pero es importante conocer las
verdaderas necesidades de pruebas. Ya que es posible que exista un exceso de
pruebas solicitadas no necesarias, que hace que esté el sistema sobredimensionado.
Existen problemas identificados donde no se ha diseñado un indicador que recoja el estado del problema,
por varios motivos. Puede ser que con una simple actuación se elimine el problema, o que sea difícil la
medición, se puede mencionar como ejemplo, el problema de la “facilidad de acceso al servicio (id. 13)”, o
“el espacio insuficiente. (id. 8 y 9)”.
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Contenido
6. EL SERVICIO DE BIOQUÍMICA
A continuación se describe en detalle el servicio de Bioquímica, así como el análisis de la situación actual
y las propuestas de mejora derivadas del análisis según la metodología aplicada en este servicio.
6.1. Descripción de Bioquímica
El servicio de bioquímica está ubicado en la tercera y cuarta planta del edificio de laboratorio del HH. UU.
Virgen del Rocío. Este servicio está dividido en áreas o secciones que comparten conocimiento,
máquinas, técnicas o trabajan con un mismo tipo de muestras. Es en la cuarta planta donde están los
despachos y la mayoría de áreas, de modo que este servicio utiliza prácticamente toda la planta. En la
tercera planta existe sólo un par de áreas de bioquímica que se sitúan en el ala izquierda de dicha planta
según se accede a ella por las escaleras generales, frente a serología de microbiología.
Las áreas o secciones de las que disponen son:
En la tercera planta:


Hipotiroidismo.
Metabolopatías.
En la cuarta planta:





Bioquímica.
Orinas.
Hormonas especiales.
Digestivo.
Proteínas y drogas.
En el croquis adjunto se puede ver la distribución que tiene el servicio de bioquímica.
Hacia escaleras
y ascensores
Hipotiroidismo
3ª Planta
Metabolopatías
Escaleras
Figura 23 Distribución de bioquímica 3ª planta (marcada con líneas discontínuas)
Proteínas
y drogas
Bioquímica de orinas
Proteínas
Hormonas especiales
Digestivo
Hacia escaleras y
ascensores
Bioquímica de sueros
4ª Planta Bioquímica
Escaleras
Figura 24 Distribución de bioquímica 4ª planta (toda la planta)
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Función
El servicio de Bioquímica es un servicio muy equipado, capaz de la aplicación de modernas técnicas
analíticas de diversas áreas de conocimiento, y donde con mayor claridad se percibe la implantación de
automatización6 de tareas de todo el edificio en estudio.
A pesar de ello, la automatización no es general en todo el servicio, sino que aparece esencialmente
ligada a la bioquímica de sueros. Para el resto de secciones se ha observado un nivel de automatización
en línea con lo visto en los demás servicios estudiados.
En relación a otros servicios también se aprecia una diferencia a resaltar: las muestras llegan con casi
todas las tareas de preanalítica hechas (típicamente en la UCRE), y el grueso de tareas de las que se
responsabiliza el servicio de Bioquímica tienen que ver con las fases analíticas y postanalíticas. Qué
tareas particulares se hagan o no, dependen de cada sección. De forma general podemos afirmar que las
principales funciones que se realizan en este servicio de Bioquímica son las inherentes a la fase analítica,
con la realización de los distintos tipos de análisis y la validación técnica de éstos.
Dotación.
Cada una de las secciones está dotada con diferentes medios materiales y humanos (ver gráficos anexo
de bioquímica II) que a continuación se describen:

Sección de bioquímica de sueros. Se sitúa en el ala derecha de la cuarta planta, ala se
encuentra prácticamente diáfana y con pocas compartimentaciones, lo cual hace que las
diferentes secciones que existen aquí (bioquímica de sueros, bioquímica de orinas y proteínas)
compartan espacio y algunos medios.
Bioquímica de sueros tiene el proceso muy automatizado, como ya se ha comentado. Alrededor
de las máquinas que componen la ‘línea automatizada’ se disponen mesas de trabajo (con sus
equipos informáticos con OMEGA, PSM y los propios sistemas que controlan las máquinas del
proceso) donde ciertas personas controlan / supervisan el correcto funcionamiento de todo el
proceso.
Existe propiamente dos líneas7: una gran línea automatizada compuesta por 4 módulos y otra
línea pequeña compuesta por un solo módulo.
Para empezar describimos la primera línea automatizada, dividida en módulos encargados de:
o Módulo MPA: compuesto de una entrada de muestras, una centrifugadora, una
destaponadora, una alicuotadora, etc y cintas transportadoras que dirigen
hacia posteriores módulos analíticos. A la entrada de los módulos analíticos el
sistema de transporte permite bifurcación hacia él o continuar avanzando al
siguiente módulo analítico. Una vez encauzado hacia cierto módulo analítico
las muestras se ubican en un buffer a modo de cola. En dicha cola también se
permite la entrada manual de las muestras sin pasar por el MPA inicial.
o Módulos de Proceso: Existen tres módulos de analítica accesibles desde la
cinta transportadora, que se designan: 711(a), 711(b) y 3E. Cada uno de ellos
está compuesto por varias máquinas, que incluso siendo idénticas pueden
estar realizando funciones diferentes (por ejemplo: 711(a) realizando deter-
6 La automatización o robotización libera al personal de laboratorio de la realización de tareas de bajo valor añadido
(como ordenación, etiquetado y/o generación de alícuotas). De esta forma, las secciones automatizadas permiten
realizar un gran número de pruebas sin menoscabo de la calidad en los resultados (gran capacidad de producción).
Cabe destacar que se disponen de dos S.A.I.´s para alimentar equipos informáticos que controlan las máquinas en
caso de pérdida de suministro eléctrico. Se entiende que con el propósito de no perder información aun cuando los
módulos analíticos se queden parados sin alimentación.
7
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minaciones A,B,E y el 711(b) realizando las determinaciones C y D, eso con
independencia de que tanto 711(a) como 711(b) podrían hacer todas las
determinaciones pedidas sobre el espécimen de ejemplo… sólo que el trabajo
ha sido planificado en planta de forma diferente, probablemente debido a
razones de cargas de trabajo en cada módulo).
En segundo lugar, la pequeña línea automatizada, compuesta por un solo módulo, dotado de
una máquina P para pruebas poco comunes, y dos máquinas E capaces de ser empleadas
como:
o
o
Para realización de pruebas con menor frecuencia
Back-up de las tres máquinas tipo E que formaban parte de la gran línea
automatizada descrita anteriormente.
Esta pequeña línea carece de módulo MPA, por lo que la alimentación de muestras es manual.
Todas las pruebas analíticas realizadas en la sección Bioquímica de Sueros se validadan
clínicamente por facultativos (dos) cuyo lugar físico está en un pequeño despacho aledaño.
Además se detallan éstos otros medios humanos (véase figura 68 en anexo de bioquímica II): un
técnico de laboratorio en el MPA, y un total de cinco técnicos de laboratorios o enfermeros
adicionales repartidos en cada una de las máquinas.

Sección bioquímica de orinas. Se sitúa dentro de la zona diáfana ya comentada compartiendo
espacio con las secciones de bioquímica de sueros y proteínas. La zona de trabajo de orinas
está dividida en tres zonas abiertas:
o En la primera de ellas (la más alejada de las escaleras generales) se disponen
mesas para la realización de lecturas de códigos de muestras (vía equipos
informáticos) y realización de alícuotas manuales.
o En la siguiente zona de orinas se realizan las no elementales y en ella se
disponen de puestos de trabajo donde se realizan pruebas manuales. También
existen dos máquinas para la realización de pruebas automáticas que están
gobernadas por dos equipos informáticos.
o Por último en la siguiente área se realizan las pruebas para orinas elementales
y en ella se disponen de mesas de trabajo y tres máquinas para la realización
de las pruebas.
Existe una zona poco compartimentada donde se sitúan los puestos de trabajo de los
facultativos. En una sala pequeña (compartida con facultativos de otras secciones) se
encuentran los puestos de los dos facultativos que validan clínicamente. Además hay cuatro
técnicos de laboratorios o enfermeros.

Sección de proteínas y drogas. Está dividida en dos zonas, una en la propia sala (zona 1)
compartiendo con bioquímica de sueros y orinas, y otra (zona 2) en una sala aparte
compartiendo zona con drogas y unas áreas de investigación.
En la zona 1 se disponen unas máquinas y puestos de trabajo para la realización de las pruebas
necesarias, y en una sala contigua se ubica el facultativo de proteínas (en despacho compartido
con otros facultativos.
La zona 2 se encuentra en el ala izquierda según se accede por las escaleras. La zona 2
dispone de unas mesas de trabajo, un lavabo, dos frigoríficos para la colocación de reactivos,
controles o muestras. Existen también tres máquinas para la realización de pruebas de proteínas
y una para las de drogas. Cada máquina dispone de su equipo informático para el control de
éstas. Por lo tanto esta sección comprende tanto proteínas como drogas. En proteínas y drogas
existen un facultativo y cuatro técnicos de laboratorios o enfermeros dos en la zona próxima a
bioquímica y orinas y otros dos en la sala de proteínas y drogas.
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
Sección de hormonas especiales. Existen varias salas comunicadas entre sí. En ellas se
disponen de varias máquinas con sus equipos informáticos que las gobiernan. Existen también
varios frigoríficos para el almacenamiento de las muestras, reactivos y controles. También se
puede encontrar en estas salas mesas de trabajo utilizadas para la realización de las alícuotas y
colocación de muestras o para la realización de determinadas pruebas. En estas mesas se
pueden encontrar equipos informáticos con el sistema OMEGA o el PSM. Como medios
humanos cuenta con dos facultativos y seis técnicos de laboratorios.

Sección de digestivo. Cuenta con una sola sala donde existen varias máquinas para la
realización de los análisis necesarios, un lavabo, una centrifugadora, un frigorífico y una
campana para la realización de las preparaciones de las muestras. También se dispone de un
equipo informático y varias mesas de trabajo, donde se sitúan las muestras y se realizan las
pruebas. Esta sección cuenta con un facultativo y dos técnicos de laboratorios o enfermeros.

Sección de hipotiroidismo. Se sitúa en la tercera planta. Posee varios puestos de trabajo para
facultativos de esta sección y de otra (metabolopatía), además de los propios de los técnicos de
laboratorios o enfermeros que trabajan en la sección. En estos puestos de trabajo existen
también varios equipos informáticos. Se dispone de un frigorífico para el almacenamiento de los
controles, calibradores y reactivos, además se disponen también de dos máquinas para la
realización de las pruebas, una extrae la muestra y otra la analiza. Esta sección dispone también
de dos técnicos de laboratorios o enfermeros, además un facultativo propio de esta sección.

Sección de metabolopatía. Dispone de una sala compartimentada en dos zonas. En ambas
zonas se realizan las técnicas de análisis correspondientes. En ellas se disponen de varias
mesas de trabajo donde se realizan las pruebas y donde se sitúan varias máquinas como los
tándem masa, la centrifugadora, los puncher y otras. También existe una campana para trabajar
con las muestras. En esta sección se cuenta con varios equipos informáticos, algunos están
conectados a alguna de las máquinas. Como dotación de personal: cuatro técnicos de
laboratorios o enfermeros, dos facultativos y dos residentes.
Merece la pena hacer algunas aclaraciones o comentarios:
o
o
o
La dotación de personal puede ser variable por el número de bajas o movimiento de personal por
otros servicios, por lo tanto lo aquí mencionado se desprende de la visita a las instalaciones y se
limita solamente a un número aproximado.
Compartición de medios entre secciones bioquímica sueros, bioquímica orinas y zona 1 de
proteínas: ‘lavabos’ para limpieza tras manipulación muestras que el diverso personal comparte
y también frigoríficos8 que se utilizan como archivo de muestras o almacén de reactivos y
controles. Los lavabos que existen en todas las salas son con mando manual, no de pedal.
Este servicio de microbiología cuenta con un jefe de servicio y una supervisora de enfermería.
6.2. Estado actual en el servicio de bioquímica.
Movimiento de muestras y peticiones
El caso del servicio de bioquímica tiene la particularidad de que prácticamente la mayoría de las muestras
que llegan al servicio han pasado por la UCRE habiendo procesado la petición y preprocesado
Aunque la mayoría de materiales que se almacenan en frio se guardan en las cámaras frigoríficas situadas en la
cuarta planta.
8
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(centrifugadas en caso de ser necesario) muchas muestras. Como se ha dicho, grosso modo el servicio
se centra en la fase analítica, aunque en casos especiales (como son metabolopatías e hipotiroidismo)
se realizan también tareas de preanalítica.
Una visión global del proceso9 es el siguiente:

Las peticiones, son procesadas en UCRE y por lo general hasta que estas no son procesadas
no se puede analizar la muestra, ya que hay que volcar los datos a las máquinas10 para que
reconozca las muestras. En cambio otras peticiones se procesan en secciones del propio
servicio de Bioquímica (como son las que pertenecen a metabolopatías e hipotiroidismo). En tal
caso, las peticiones llegan en la forma de un tándem ficha-muestra: la ficha con los datos
demográficos (caracterizando la petición que en administración tendrán que procesar) y la
muestra impregnada en la propia ficha.

Las muestras, que en su mayoría son preprocesadas en la UCRE (solo centrifugación cuando
ésto es requerido), y desde la UCRE los celadores las distribuyen por todo el servicio. Una vez
que llegan al servicio ya dependen de cada sección:
o En la sección de bioquímica de sueros se introducen en la máquina MPA. Ésta prepara
las alícuotas y las distribuye por las distintas máquinas encargadas de hacer el análisis.
Existen alícuotas que se guardan en un archivo histórico con unas condiciones térmicas
determinadas.
o En la sección de bioquímica de orinas, las alícuotas se realizan manualmente y
después bien se distribuyen a la máquina requerida o bien se realiza la prueba manual.
o En la sección de proteínas y drogas las muestras cuando las reciben son introducidas
en las máquinas. En caso de ser necesario se almacenan en el frigorífico. Aquí pueden
llegar muestras de otras secciones.
o En la sección de hormonas especiales cuando llegan las muestras en algunos casos se
reetiquetan y se sacan las alícuotas. Posteriormente las muestras pasan a ser
introducidas en las máquinas para realizar el análisis. Las muestras en caso de ser
necesario son almacenadas en los frigoríficos. Aquí pueden llegar muestras de otras
secciones o incluso en caso de ser necesario tienen que ir a buscar las muestras.
o Las muestras de la sección de digestivo son procesadas manual y/o automáticamente y
no se suele propiciarse más movimiento de dichas muestras.
o En la sección de hipotiroidismo las muestras llegan en sobres enviadas normalmente
por el paciente o desde el mismo HHUUVR (no pasan por UCRE). La muestra llega en
un sobre (tándem ficha-muestra) y se extrae con una máquina específica, quedando
lista para analizar en la máquina analítica. Hecho el análisis, después se almacenan las
muestras.
o En la sección de metabolopatías, el tipo de muestra es muy similar al de la sección de
hipotiroidismo, por lo tanto el movimiento de las muestras es el mismo (aunque existe la
posibilidad de que lleguen otros tipos de muestras como sueros u orinas que pueden
llegar desde UCRE o desde otros hospitales). En algunos casos se congela la muestra
para su mejor conservación hasta la fecha en que se vaya a realizar el análisis en sala.
En el anexo de bioquímica II, se presenta un croquis con la distribución y el movimiento de las muestras
en el servicio de bioquímica.
Este es el movimiento general de las muestras y las peticiones que se ha apreciado. No obstante,
pueden existir otros movimientos de muestras entre secciones, como por ejemplo el que deriva de
circunstancias especiales como es la falta de la muestra. Esto aquí no se detalla.
9
10
Por ejemplo el MPA debe reconocer como válida la etiqueta de la muestra que le llega.
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Actuación del personal
La forma de trabajar en general es, según las secciones, la siguiente:

La sección de bioquímica de sueros es la sección que más muestras procesa, derivado del
hecho de disponer de laboratorio automatizado. Además, esta sección cuenta con dos turnos de
trabajo comenzando el primero a la 8:00: a primera hora cada técnico de laboratorio o enfermero
se encarga de la realización de las tareas necesarias para la preparación11 de las máquinas
previa a la realización de las pruebas. En paralelo se sacan los reactivos para que se atemperen,
se realizan ciertos cálculos de cargas de reactivos, se verifica que los mantenimientos de las
máquinas reportan informe positivo (normalmente suelen ser realizados por la máquina
automáticamente, pero hay que verificarlos). Aunque estas tareas se realizan normalmente a
primera hora, en algunas ocasiones y dependiendo de la máquina, se pueden realizar al finalizar
la jornada del turno de la tarde12. También se aprovecha esta última hora para realizar el control
de la seroteca: se llevan las nuevas muestras y se tiran las que tienen más tiempo del
establecido.
Tras las tareas iniciales las siguientes tareas son las propias de producción. Así, se recogen las
muestras que quedaron pendientes del día anterior y serán éstas las primeras en procesar. Las
muestras, que habían llegado desde UCRE ya centrifugadas y son introducidas en la mayor de
las dos líneas automatizadas. La persona asignada al MPA se encarga del reparto a otras
secciones ajenas a esta línea automatizada13, pero sobretodo es responsable de que el MPA
funcione correctamente. Igualmente, cada persona asignada a otras máquinas de la línea se
ocupa de vigilar, introducir muestras de forma manual a alguna de las colas y solucionar los
problemas que puedan surgir en su máquina asignada. Como parte del proceso de producción, y
una vez obtenido el resultado de las pruebas, el técnico de laboratorio o enfermero las valida
técnicamente y un facultativo con posterioridad debe validarlos clínicamente.

En la sección de bioquímica de orinas todo comienza cuando el celador de UCRE deja las
muestras a procesar en la sección. Entonces se realiza una lectura de los códigos de barras y se
extraen las alícuotas necesarias. Igualmente hay unas tareas de inicio y mantenimiento de las
máquinas y un archivado de muestras. Cuando la orina se dirige a ‘elemental’ se introducen en
una máquina, que cuando los resultados son normales éstos se pasan a OMEGA y normalmente
se da por terminado el procesamiento de esa muestra (salvo si los resultados de las muestras no
son normales, en que se realizan otras pruebas antes de dar por terminado el proceso). La orina
que se dirige a ‘no elemental’ va a una sala distinta y típicamente se le realizan técnicas más
manuales.
Los técnicos de laboratorios se ocupan de la puesta a punto, el control y vigilancia de las
máquinas que realizan las pruebas y de la realización de las técnicas manuales si es el caso.
Una vez realizados los análisis se validan técnicamente y un facultativo con posterioridad debe
clínicamente los resultados.

La sección de proteínas y drogas está bastante automatizada y procesa muestras que llegan de
diferente manera: por celador desde la UCRE o desde otra sección. Una vez que llegan pueden
ser almacenadas o procesadas. Los resultados se validan técnicamente por el técnico de
laboratorio o enfermero y posteriormente se validan clínicamente por un facultativo.
Encendido de máquinas, recarga de materiales necesarios, fungibles y reactivos, pasar los controles y/o los
calibradores para aquellas máquinas que lo requieran.
12 Por ejemplo la limpieza de la máquina, la carga de algunos reactivos, etc.
13 Podría ser que sean alícuotas destinadas a la línea automatizada pequeña o que sean alícuotas destinadas a
otras secciones (típicamente a la sección de proteínas).
11
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
La sección de hormonas especiales trabaja con máquinas y también se realizan técnicas
manuales, y además está dividida en varias salas. También existen distintos modos de llegada
de muestras: desde la UCRE, desde otras secciones o incluso de enfermos que llegan a esta
sección. Trabajan principalmente con sueros y orinas, y no tienen porque procesar las muestras
al día. En una mesa se dejan las muestras que llegan, se alicuotan y se identifican con etiqueta y
se introduce dato en OMEGA. De modo que se suele trabajar con lista de trabajo sacada del
propio sistema OMEGA. Cuando el trabajo está programado en una máquina automática sólo
hay que meterle las muestras y realizar las labores de control y vigilancia que la máquina
requiera. Cuando por el contrario el trabajo requiera de técnicas más manuales (aunque también
pueda utilizar máquinas) los técnicos de laboratorio o enfermeros las realizan siguiendo los
protocolos o las anotaciones que usan a modo de guía para la realización de las técnicas. Una
vez que se obtienen los resultados ya sólo queda realizar la validación técnica por el técnico de
laboratorio o enfermero y la validación clínica por el facultativo.

La sección de digestivo es en la que predominan más las técnicas manuales. Se ubica en una
sola sala y el tipo de muestras más común que procesa son heces y muestras intestinales,
aunque puede haber otros tipos. Las muestras llegan normalmente desde la UCRE y se trabaja
con las muestras al día14. Normalmente las muestras se preparan manualmente para su
introducción en las máquinas que realizan las pruebas. Una vez realizado este proceso pasan
los resultados al ordenador a mano, donde se valida técnicamente y ya el facultativo los valida
clínicamente.

En la sección de hipotiroidismo el tipo de muestra que se utiliza es poco común en el laboratorio,
ya que es una ficha impregnada con la muestra de sangre. Cuando el resultado es positivo se
llama al paciente y se le cita en la propia sala, ya que en estos casos la actuación debe ser
inmediata. En algunos casos se toma conciencia de que las muestras para hipotiroidismo no
llegaron a la sección, cuando llega la muestra de fenil (prueba que se hace días después y que
además no llega a esta sección) y no había llegado la previa de hipotiroidismo. Estas fichas
llegan a la sección en sobre por correo o desde el propio hospital. Aquí se realizan los análisis de
las muestras procedentes de Andalucía occidental, Ceuta y Melilla. Una vez que llegan las
muestras los datos demográficos pasan al administrativo para que sean procesados, y se utiliza
código propio de esta sección para identificar las muestras.
Previo a producción, se examina la calidad con que llegó la muestra, después se introduce en el
puncher, que toma la cantidad de muestra necesaria para el análisis y, por último, se realiza la
prueba que tiene un periodo de incubación muy largo.
El resto de tareas que tienen que hacer los técnicos de laboratorios o enfermeros son el
mantenimiento propio de las máquinas, la carga de reactivos, los controles de la máquina, etc.

La sección de metabolopatías tiene un funcionamiento similar a la de hipotiroiodismo, a la que
las muestras llegan bien desde UCRE o bien desde otros hospitales. Además de las fichas
impregnadas en sangre, aquí también se procesan otro tipo de muestras como son sueros y
orinas. Las técnicas que se suelen montar suelen ser manuales o semiautomáticas. Las
muestras normalmente se suelen congelar hasta que se puede montar la técnica que
corresponda (normalmente hasta que la cantidad de muestras sea suficiente para aprovechar al
máximo los reactivos). En el caso de que la muestra tenga urgencia, se externaliza a otros
hospitales.
Aunque cuando las muestras llegan a una hora como para que ya no dé tiempo a realizar el análisis, se pospone
el análisis para el día siguiente. Entonces se almacenan las muestras en frigorífico.
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Una vez ejecutadas las pruebas el técnico de laboratorio / enfermero valida técnicamente y
posteriormente el facultativo los debe validar clínicamente.
Normalmente la organización de las tareas a realizar en las secciones que no trabajan con muestras al
día se hace mediante hojas de trabajos. A primera hora en cada sección se sacan las hojas de trabajo y
de ese modo se conocen las muestras con las que hay que trabajar.
Merece la pena hacer algunas aclaraciones o comentarios:
o
o
o
o
En la sección de bioquímica, a la entrada del proceso, se procesan al día entorno a
2200 muestras. Estas se distribuirán hacia distintos puntos del proceso realizándose
varias determinaciones de cada una de las muestras.
Un asunto interesante ligado a la forma de trabajo de las secciones es la gestión de
inventario y aprovisionamientos. Existen máquinas que te permiten llevar el nivel de
inventario del material que hay (reactivos y controles) de modo que si el nivel
existente es bajo, activan alarmas para que la persona encargada de dicha máquina
sepa que tiene que realizar el pedido. Hay otras máquinas que no disponen de ese
sistema y el operador de la máquina (técnico de laboratorio o enfermero) tiene que
llevar el control de lo que es necesario pedir. Igualmente, para el caso de las
técnicas manuales, es el técnico de laboratorio encargado de hacer dichas técnicas
quien tiene que llevar el control del inventario existente y saber qué y cuánto hay
que pedir. En cualquiera de los casos, lo normal será que después el pedido se
canalice por la supervisora del servicio.
En todas las áreas donde se utilizan máquinas para la realización de determinadas
pruebas, los técnicos de laboratorios pasan de hacer las técnicas manuales a ser
operarios de máquinas (casi siempre compaginan aún estas tareas). Como ya se ha
esbozado antes, las operaciones que tienen que realizar con las máquinas son: el
mantenimiento de la máquina, la preparación de esta para su funcionamiento, la
carga de controles, calibradores, reactivos y muestras, la vigilancia de las distintas
operaciones de las máquinas, la resolución de los problemas que surjan y todas las
operaciones que sean precisas para su buen funcionamiento.
También hay que comentar que el trabajo en cada sección del laboratorio es un
trabajo en equipo, entre los integrantes del área facultativos, enfermeros y técnicos
de laboratorios.
A continuación se detalla en un modelo BPMN (figura 25 a 31) las actividades que tienen lugar en el
servicio de bioquímica, para facilitar la comprensión de las tareas que se realizan así como identificar las
posibles mejoras o problemas existentes, tratados más adelante.
Figura 25 Diagrama de BPMN Bioquímica de sueros.
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Figura 26 Diagrama de BPMN Bioquímica de orinas.
Figura 27 Diagrama de BPMN Proteínas y drogas.
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Figura 28 Diagrama de BPMN Hormonas especiales.
Figura 29 Diagrama de BPMN Digestivo.
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Figura 30 Diagrama de BPMN Hipotiroidismo.
Figura 31 Diagrama de BPMN Metabolopatías.
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6.3. Identificación de problemas en la servicio de Bioquímica.
Además de estar caracterizado por usar uno de los sistemas más automatizados del edificio (sección de
bioquímica de sueros) y otra de las cosas a destacar es que su funcionamiento depende en gran medida
de la UCRE. Por lo tanto algunos de los problemas identificados en UCRE pueden afectar a este servicio,
como son los problemas que provoquen retrasos en la salida de muestras en UCRE.
Los problemas localizados en este servicio son separados por grupos y se detallan a continuación:


En la recepción de las muestras se detecta:
o
La llegada de muestras no coincide con la hora de trabajo del servicio y además
siempre existen picos de trabajo a lo largo de la jornada. Este problema aparece sobre
todo en aquellas secciones donde se trabaja al día. Por ejemplo en la sección de
bioquímica de sueros o en bioquímica de orinas, aunque a primera hora los técnicos
tienen tareas a realizar (como preparar máquinas, seroteca, muestras del día anterior,
etc.) parece que aún así se ganaría en eficiencia si las muestras llegasen antes15. Ello
permitiría que no se acumule el trabajo en momentos puntuales (picos en la carga de
trabajo cuando de repente comienzan a llegar muchas muestras cada poco tiempo) y
consecuentemente que los resultados se obtuviesen antes. Aún así, sería necesario
estudiar estadísticamente si existe algún patrón para ajustar mejor las tareas a realizar.
o
El estado de llegada de las muestras no es el adecuado, incluso el de los
recipientes. Al introducir las muestras en la máquina puede ocurrir que ésta no sea de
buena calidad, que la cantidad sea insuficiente o incluso que la muestra haya sido mal
extraída, o introducida en el recipiente. Entonces la propia máquina la desechará pero
esto es problemático, pues puede afectar a la producción (al detenerse la máquina o
ralentizar su proceso). Para prevenirlo es usual una inspección visual rápida para
identificar algún problema en las muestras o en los recipientes, antes de introducirlas a
las máquinas. Esta inspección visual suele solucionar este problema (hace las
funciones de control de calidad a la entrada de la máquina) aunque no siempre (se
cuelan algunas muestras defectuosas). A veces, los retrasos producidos por el
movimiento interno de las muestras en el servicio puede afectar a la calidad de la
muestras.
o
Muestras que no se reciben. En algunos casos hay muestras que se deja en manos
del paciente para que las envíe (hipotiroidismo, ‘prueba del talón’), y se da el caso que
el propio paciente no las envía por olvido, no teniendo constancia de ninguna manera
que la muestra debió ser enviada al laboratorio. Este es un problema grave ya que son
muestras donde el tratamiento tiene que suministrarse lo antes posible una vez
detectada la enfermedad y si no se han enviado las muestras no se puede realizar el
análisis.
En la introducción de los datos en el SIL se detecta:
En esta sección no existe apenas introducción de datos salvo los resultados y algunos datos
demográficos. Por lo tanto no se detectan problemas salvo el siguiente que probablemente esté
relacionado con la introducción y procesado de datos en UCRE.
o
Problema por retraso de volcado de datos en algunas máquinas. Este problema
afecta sobre todo a la máquina MPA, donde la propia máquina cuando lee los códigos
de muestras no los reconoce y los expulsa. Esto hace que el operario de la máquina
tenga que sacar las muestras, esperar un tiempo y volver a introducir las muestras de
Se trataría de que las muestras lleguen antes… Y si no es factible actuar sobre la hora de llegada de las
muestras, lo mismo podría conseguirse con un turno que empiece más tarde (una hora más tarde, por ejemplo).
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nuevo al inicio de la máquina. Esto está causado por el retraso o lentitud en el
procesado de muestras.


16
En la distribución de las muestras, en los espacios y en las condiciones de trabajo en el servicio
de bioquímica, se detecta:
o
El espacio es insuficiente o no se aprovecha. Es un problema que afecta
prácticamente a todas las secciones de analítica de bioquímica en mayor o menor
medida. Donde se realizan técnicas manuales deberían de tener más espacio o ser
sitios reservados. Debería haber sitios suficiente y destinado sólo para la colocación de
muestras y existir por lo tanto “un lugar para cada cosa y cada cosa en un solo lugar”.
Esto puede afectar psicológicamente al trabajador de manera positiva si se mantiene un
orden además de evitar posibles riesgos de descuidos o tropiezos.
o
Faltas graves de seguridad, por mala ubicación de elementos potencialmente
peligrosos. Las materias que se procesan en este servicio son potencialmente
peligrosas y sin embargo su almacenamiento (tanto previo a la analítica como posterior
a la misma) no siempre se está realizando correctamente. Por ejemplo, se ha visto que
hay determinados recipientes de desechos (cubos de basura) que se sitúan en zonas
de paso, incluso obstaculizándolo, con el peligro que ello conlleva.
o
Detectadas deficiencias en las condiciones de trabajo en algunas secciones. En
algunos casos además de la falta de espacio se aprecia falta de ventilación adecuada y
temperaturas inadecuadas16. Esto puede afectar incluso a las máquinas que son más
sensibles al calor.
o
Existen secciones que están separadas por distancias largas. Es decir en la
sección de proteínas, existen dos zonas que trabajan teniendo las máquinas separadas.
Sería lógico que la sección de proteínas estuviera en un solo lugar ubicada dentro del
laboratorio reduciendo los recorridos que puedan ser necesarios. Otro ejemplo: pruebas
que se preparan en digestivo y se montan en hormonas especiales (por las máquinas
que disponen).
Como problemas generales en el servicio de bioquímica se detectan:
o
El acceso al servicio no está restringido. Existen varias entradas, no controladas y
cualquier persona puede acceder a este servicio, sean o no personas autorizadas. Por
el peligro que esto puede entrañar es considerado como un problema grave.
o
No se cumple la prevención de riesgos laborales en algunos casos. En ocasiones
existen deficiencias de prevención de riesgos laborales. Por ejemplo grifos con mandos
manuales y no de pedales, o prevención contra incendios. Se Cree que sería necesaria
una auditoria para comprobar la prevención de riesgos laborales, prácticamente de todo
el laboratorio.
o
Llegan pacientes para entregar las muestras. Al servicio llegan pacientes para
entregar las muestras, esto no debería ocurrir. Al cliente externo que es el paciente se
le obliga a desplazarse al laboratorio, cuando probablemente podría únicamente haber
ido a su centro de salud para entregar la muestra. Desconocemos si hay razones para
esto.
o
Se notifican los resultados a pacientes en lugares no apropiados. En concreto en
la sección de hipotiroidismo, en algunos casos tras citar a los padres del paciente se
les dio el resultado positivo de las pruebas allí mismo. Se cree que esto no debería
Esto por ejemplo se ha apreciado en la sección de hormonas especiales.
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realizarse en una sala en la que se están realizando análisis, y habría que buscar una
sala más privada.
o
Falta o ausencia de personal existente. En los casos de bajas, vacaciones, o
cualquier otra situación en la que alguna persona falte de su puesto de trabajo, las
tareas son asumidas por otro trabajador. Por no cubrir el puesto de trabajo con otra
persona sucede que la carga de trabajo puede aumentar notablemente para algún
trabajador, ya que no se puede dejar ninguna actividad sin hacer. Como consecuencias
existen problemas de fricciones y malestar entre trabajadores, errores a la hora de la
realización de algunas tareas, etc.
o
Las rotaciones de personal, no se llevan a cabo. Las rotaciones de personal por los
distintos puestos de trabajo es una estrategia en la mayoría de las áreas, como forma
de motivación, de protección ante la existencia de bajas, o para repartir las tareas más
desagradables. Sin embargo se observa que éstas no se llevan a cabo.
o
Deben realizarse procedimientos y estar al alcance de los trabajadores. Sería
necesario al igual que existe en otros servicios la elaboración, edición y publicación de
procedimientos. Esto ayudaría a que cada trabajador en caso de sustitución sepa las
tareas que se deben hacer y para facilitar las tareas de rotación de personal. En
muchas de las zonas se detectan guías que utilizan los trabajadores elaboradas por
ellos mismos. Se cree que sería necesario formalizar esto.
A modo de resumen y con algunos datos añadidos de importancia como donde se detecta el
problema, a quien afecta, o alguna propuesta inicial (a falta de los objetivos de la dirección),
se introduce las siguientes tablas (tabla 13, 14, 15, 16, y 17).
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Existen muestras que
no llegan
En ocasiones se deja al
paciente encargado del
envío de la muestra
No se puede realizar el
análisis
Sección de
hipotiroidismo
Baja fiabilidad de los
Todas las
resultados de la analítica secciones
En ocasiones no se conocen Muestra insuficiente, no Algunas
hasta que se obtiene el
se puede realizar el
secciones de
resultado de la analítica.
análisis
analítica
3
Detectado en:
El estado de las
muestras no es el
adecuado.
Consecuencias
unificadas:
2
Observación:
Llegada de muestras no Depende principalmente de Retraso y/o acumulación Recepción la
coinciden con el horario la UCRE
de tareas generalizadas mayoría de las
de trabajo del servicio.
secciones
Problemas
1
Id.
Prob.
EN LA RECEPCIÓN DE MUESTRAS
Directament
e al
paciente
Todas las
secciones
Algunas
secciones
de analítica
Solo a
algunas
secciones
Afecta a:
No dejar al paciente
encargado del envío de
la muestra.
Incidir más en la
formación e información
para toma de muestras
y solucionar problema
de horarios
Solucionar problemas
en UCRE o cambio de
horarios de la sección
Val.
Propuesta preliminar:
por:
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Contenido
Tabla 13 Resumen de problemas o mejoras en la recepción de muestras
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4
Id.
Prob.
Observación:
Ocurre en máquinas
Problemas por retraso automáticas y depende del
de volcado de datos en espacio de tiempo entre
algunas máquinas
introducción/transmisión de
datos y muestra.
Problemas
Detectado en:
Retraso y/o acumulación La mayoría de
de tareas generalizadas secciones
Consecuencias
unificadas:
INTRODUCCION DE LOS DATOS EN EL S.I.L.
Proceso
Afecta a:
Dar prioridad a ciertas
entradas de datos
Val.
Propuesta preliminar:
por:
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Contenido
Tabla 14 Resumen de problemas o mejoras en la introducción de datos en el S.I.L.
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8
Algunas
secciones
de analítica
Secciones separadas
por distancias largas.
En alguna sección las máquinas
Algunas
que utilizan se encuentran en Retrasos y/o acumulación
secciones de
lugares alejados o la misma
de tareas generalizadas
analítica
sección está dividida e
Todas las
Secciones
Todas las
Secciones
Algunas
secciones
de analítica
Tropiezo y deterioro de la
Todas las
muestra o material
Secciones
utilizado.
Tropiezo y deterioro de la
Todas las
muestra o material
Secciones
utilizado.
Todas las
Secciones
Afecta a:
Deficiencias en las
A algunas máquinas les afectan Retrasos y/o acumulación Algunas
condiciones de trabajo. las altas temperaturas
de tareas generalizadas secciones de
analítica
6
Detectado en:
Retraso y/o acumulación Todas las
de tareas generalizadas Secciones
Consecuencias
unificadas:
Reubicación de
secciones, utilizando
metodologías.
Repaso de condiciones
de trabajo y adopción
de medidas oportunas.
Orden y limpieza
implantación de
metodología de las 5´s
Orden y limpieza,
implantación de la
metodología de las 5´s
Val.
Propuesta preliminar:
por:
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7
Falta grave de
seguridad por mala
Se detecta en prácticamente
ubicación de elementos
todo el laboratorio
potencialmente
peligrosos.
Observación:
5
Problemas
El espacio es
En espacios de colocación de
insuficiente o no se
muestras y en espacios para
aprovecha en las áreas
técnicas manuales
de analítica.
Id.
Prob.
EN LA DISTRIBUCIÓN DE MUESTRAS, EN LOS ESPACIOS, EN LAS CONDICIONES DE TRABAJO
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Contenido
Tabla 15 Resumen de problemas o mejoras en la distribución, espacios y condiciones de trabajo.
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Observación:
Consecuencias
unificadas:
Detectado en:
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No existe uniformidad en Alguna sección
los procedimientos
en concreta
Alguna sección
en concreta
Alguna
sección en
concreta
Alguna
sección en
concreta
Destinar algún lugar
para esta actividad.
Envío de pacientes a la
sala de extracciones
Auditoria de prevención
de riesgos laborales
Controlar el acceso o
obligación del personal
a ir identificado con
tarjeta
Val.
Propuesta preliminar:
por:
Germán Antonio Escobar Rodríguez.
12 Se notifican resultados Se dan resultados positivos a Mal trato al paciente
a pacientes en lugares pacientes en áreas destinadas a
no apropiados.
la analítica.
La mayoría
de
secciones
No existe uniformidad en La mayoría de
los procedimientos
secciones
Todas las
Secciones
La mayoría
de
secciones
Mal trato al paciente
11 Llegan pacientes para Solo se da en algunas
traer muestras.
secciones del servicio
Todas las
Secciones
Todas las
Secciones
Afecta a:
La mayoría de
secciones
Problemas de salud en
los trabajadores
El acceso al servicio no Existen varias puetas de acceso Cualquier persona puede Todas las
está restringido.
acceder al servicio.
Secciones
Problemas
10 No se cumple
Se desconoce si existen
prevención de riesgos auditorias de prevención de
laborales en algunos riesgos laborales
casos
9
Id.
Prob.
PROBLEMAS GENERALES
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Tabla 16 Resumen de problemas o mejoras generales
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Falta o ausencia de
personal existente.
Problemas
Todas las
Secciones
Detectado en:
Todas las
Secciones
Todas las
Secciones
Falta de conocimiento del Todas las
trabajo a realizar.
Secciones
Existen guías elaboradas por
los propios trabajadores que Falta de conocimiento de Todas las
puede ser de ayuda para la
trabajo a realizar.
Secciones
procedimentación.
Todas las
Secciones
Todas las
Secciones
Todas las
Secciones
Afecta a:
Procedimentar
Investigación de las
causas y adopción de
medidas conjuntas.
Otra política de
personal (mayor control
sobre el personal,
cobertura de bajas y
vacaciones, más rápida
y eficaz).
Val.
Propuesta preliminar:
por:
Germán Antonio Escobar Rodríguez.
Deben realizarse
15 procedimientos y
estar al alcance.
Retrasa el inicio de la
analítica.
Consecuencias
unificadas:
El trabajo que se realiza al día
debe ser el mismo
Creación de problemas Todas las
independientemente del
de convivencia
Secciones
número de trabajadores
Errores en las actividades Todas las
realizadas
Secciones
Observación:
La rotación del
Es interesante que este
14 personal no se llevan procedimiento de rotaciones
a cabo.
se lleve a cabo.
13
Id.
Prob.
INTRODUCCION DE LOS DATOS EN EL S.I.L.
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Tabla 17 Resumen de problemas o mejoras generales (continuación)
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6.4. Valoración de Criticidad
Una vez realizada la identificación como se comenta en la metodología descrita en los apartados
anteriores el siguiente paso es la jerarquización de los problemas. En el Anexo de bioquímica I se
detallan los valores resultados de esta identificación. Hay que tener en cuenta que esta tabla está
completada con las percepciones tomadas de las visitas al laboratorio.
Seguidamente se exponen los resultados obtenidos:
Jerarquización de problemas en el servicio de Bioquímica
Id Problema
Índice de
criticidad
Problema
Estado
2
El estado de las muestras no es el adecuado.
25
CRíTICO
1
Llegada de muestras no coinciden con el horario de
trabajo del servicio.
19
Semi crítico
13
Falta o ausencia de personal existente.
19
Semi crítico
10
No se cumple prevención de riesgos laborales en
algunos casos.
18
Semi crítico
3
Existen muestras que no llegan
17
Semi crítico
14
La rotación del personal no se lleva a cabo.
16
Semi crítico
6
Falta grave de seguridad por mala ubicación de
elementos potencialmente peligrosos.
15
Semi crítico
5
El espacio es insuficiente o no se aprovecha en las
áreas de analítica.
13,5
No crítico
7
Deficiencias en las condiciones de trabajo.
12
No crítico
8
Secciones separadas por distancias largas.
12
No crítico
12
Se notifican resultados a pacientes en lugares no
apropiados.
12
No crítico
11
Llegan pacientes para traer muestras.
11
No crítico
15
Deben realizarse procedimientos y estar al alcance.
11
No crítico
4
Problemas por retrasos de volcado de datos en
algunas máquinas
10
No crítico
9
El acceso al servicio no está restringido.
10
No crítico
Tabla 18 Resultados de la aplicación de la metodología en Bioquímica.
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Como se puede ver en la tabla el problema “El estado de las muestras no es el adecuado” es de los
problemas que se propone atacar primero. Es el más grave ya que a su alta frecuencia de ocurrencia une
un gran impacto sobre la calidad y la producción. Además de los altos costes en que deriva, su solución
que es relativamente económica. Por ello, a modo de ejemplo, podría ser útil formación e información a
los pacientes que tienen que autoextraerse la muestra o a las personas que estén encargadas de hacerlo.
Este problema tiene una vertiente que es un poco más compleja: en ciertas ocasiones el retraso de la
muestra puede llegar a alterar el resultado al disminuir la calidad.
El siguiente problema identificado “Llegada de muestras no coinciden con el horario de trabajo del
servicio” es catalogado como semicrítico, (aparece un gran salto en la puntuación entre los problemas
críticos y semicrítico). El factor que hace que sea catalogado de esta forma es la alta frecuencia que
tiene, aunque afecta sólo un poco a la calidad y al nivel de producción. Este problema tiene la misma
puntuación que “Falta o ausencia de personal existente” aparece con una frecuencia alta, pero su
solución es difícil. Además, la existencia de leve riesgo para los trabajadores hace que la puntuación
descienda hasta empatar con el problema anterior ya mencionado.
Los problemas catalogados como “no críticos” se encuentran con puntuaciones muy cercanas, lo cual
hace difícil su jerarquización. Queda a criterio de los responsables de gestión la mayor o menor
importancia relativa que se les pueda dar.
En el apartado siguiente, se definirán unos indicadores tentativos que se proponen para el seguimiento de
la evolución de los problemas localizados cuando se comiencen con los planes de mejora. Obviamente
estarán ligados esencialmente a los clasificados como críticos, aunque también para algunos de los
clasificados como semicrítico y no críticos serían validos.
6.5. Definición de Indicadores.
Tras la identificación de los problemas, se proponen los siguientes indicadores locales iniciales:

Indicador I, (% Muestras defectuosas)
o
Ecuación:
100
o
Objetivo: Conocer el volumen de muestras defectuosas que llegan al servicio.
o
Justificación: Muestra de la calidad con la que las muestras llegan al laboratorio. Una
muestra defectuosa puede dar lugar a un error desde leve a grave, como la
imposibilidad de realización de análisis necesarios, etc. Se entiende como muestra
defectuosa aquella que no está en las condiciones correctas (ver manual de toma y
transporte de muestras) o falta algún dato de interés o en la realización de alguna
analítica se detectan valores extraños.
o
Responsable: Jefe del servicio o persona delegada para esas tareas.
o
Modo de toma de datos: Tras la llegada de la muestra al servicio se realiza la
inspección y se toman los datos de “muestras correctas” y “muestras defectuosas”,
preferiblemente en el sistema de información (en caso contrario en un listado). Se
toman todos los datos de interés, incluso si ha sido rechazada la muestra. Se
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introducirán también el número de muestras que en el análisis se tengan sospechas
infundadas de que el estado de la muestra no es el correcto comunicándolo al servicio
de la UCRE para que también las contabilice.

o
Periodicidad de revisión: Trimestral.
o
Relación con algún problema o mejora identificada: Este indicador se alinea
perfectamente con “El estado de la muestras no es el adecuado (id. 2)” catalogado
como problema crítico.
Indicador II, (% Muestras que no llegan por UCRE)
o
Ecuación:
100

o
Objetivo: Conocer el volumen de muestras que no entran por UCRE y llegan al servicio.
o
Justificación: Muestra de la cantidad de muestras que puentean la UCRE hacia este
servicio. Este indicador puede dar una idea del trabajo que se realiza en el área de
recepción de muestras. Desde las que pasan por UCRE hasta las que no pasan por
UCRE.
o
Responsable: Jefe del servicio o persona delegada para esas tareas.
o
Modo de toma de datos: Tras la llegada de la muestra al servicio e inspección tomar
nota de la procedencia de las muestras e introducir preferiblemente en el sistema de
información (en caso contrario en un listado) el número de muestras defectuosas
identificadas. Indicando todos los datos de interés incluso si ha sido rechazada la
muestra.
o
Periodicidad de revisión: Trimestral.
o
Relación con algún problema o mejora identificada: Este indicador se alinea
perfectamente con, “Llegan pacientes para la entrega de muestras (id. 11)”.
Indicador III, (Nº de accidentes ocurridos-gravedad de estos.)
o
Ecuación:
º
Nota: Este indicador es para cada gradación (leve, moderado, o
grave)
o
Objetivo: Conocer los accidentes y la gravedad de estos.
o
Justificación: Útil para conocer la siniestralidad del servicio. Pueden ser leves,
moderado, o grave.
o
Responsable: Jefe del servicio, persona delegada para esas tareas.
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o
Modo de toma de datos: Tras la cualquier accidente ocurrido por muy leve que sea
contabilizarlo, tomando todos los datos del accidente, ¿Qué ha ocurrido?, ¿Cómo ha
ocurrido?....
o
Periodicidad de revisión: Trimestral.
o
Relación con algún problema o mejora identificada: Este indicador se alinea
perfectamente con “No cumplimiento de la prevención de riesgos laborales en algunos
casos. (id. 10)”, o indirectamente “Falta grave de seguridad por mala ubicación de
elementos potencialmente peligrosos. (id. 6)”
Nota: Es importante destacar que debería existir auditorias de prevención de riesgos laborales
de manera constante y en este caso no se tienen constancias de que existan.

Indicador IV, (Tiempo medio de análisis por prueba)
o
Ecuación:
.
.
.
Nota: Este indicador es para cada prueba

o
Objetivo: Conocer los tiempos medios de análisis por prueba y resultado.
o
Justificación: Útil para el conocimiento de que las mejoras que se están llevando a cabo
mejoran los tiempos de proceso.
o
Responsable: Jefe del servicio o persona delegada para esas tareas y persona
responsable del cada área.
o
Modo de toma de datos: Tras la llegada de la muestra al servicio se toma nota de la
hora y se toma la hora de obtención de los resultados. Se introducen los datos
preferiblemente en el sistema de información (en caso contrario en un listado),
indicando todos los datos de interés, incluso posible incidencias.
o
Periodicidad de revisión: Trimestral.
o
Relación con algún problema o mejora identificada: Este indicador se alinea con varios
problemas. Pero simplemente con la actuación de varios de estos problemas debería
mejorar alguno de los resultados de este indicador. Además de conocer
verdaderamente los tiempos de las actividades.
Indicador V, (% Horas de trabajo perdidas)
o
Ecuación:
.
í
í
· 100
o
Objetivo: Conocer el porcentaje de horas que el personal está ausente.
o
Justificación: Útil para la conocer indirectamente, las verdaderas necesidades de
personal del servicio, acumulaciones de trabajo, problemas asociados a la convivencia
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del personal, la calidad del trabajo realizado, y la gestión eficaz de los recursos
humanos.

o
Responsable: Jefe de servicio o persona delegada para esas tareas.
o
Modo de toma de datos: Al final del día se contabilizan las horas trabajadas de todo el
personal existente y se toma el dato de las horas de todo el personal que está asignado
a bioquímica.
o
Periodicidad de revisión: Trimestral.
o
Relación con algún problema o mejora identificada: Este indicador se alinea
perfectamente con “Falta o ausencia de personal existente. (id. 13)”, la mejora de este
indicador, indica que este problema se está solucionando y se está gestionando mejor
el personal.
Indicador VI, (% Muestras con resultados positivos)
o
Ecuación:
º
º
.
· 100
Nota: Este indicador es para cada prueba.
o
Objetivo: Conocer el porcentaje de muestras positivas sobre el total realizadas por tipo
de prueba.
o
Justificación: Útil para la conocer las pruebas solicitadas innecesarias. Ya que la
solicitud de pruebas de análisis innecesarias consumen recursos del sistema.
o
Responsable: Jefe del servicio o persona delegada para esas tareas.
o
Modo de toma de datos: Una vez obtenido los resultados, se toman los datos de los
positivos y negativos por tipo de prueba, insertándolos en el sistema de información
utilizado o en algún listado diseñado para tal caso.
o
Periodicidad de revisión: Trimestral.
o
Relación con algún problema o mejora identificada: Este indicador no se alinea
directamente con ningún problema detectado. Pero es importante conocer las
verdaderas necesidades de pruebas. Ya que es posible que exista un exceso de
pruebas solicitadas no necesarias, que hace que esté el sistema sobredimensionado.
Existen problemas identificados donde no se ha diseñado un indicador que recoja el estado del problema,
por varios motivos. Puede ser que con una simple actuación se elimine el problema, o que sea difícil la
medición. Se puede mencionar como ejemplo, el problema de la “facilidad de acceso al servicio (id. 9)”, o
“El espacio es insuficiente o no se aprovecha en las áreas de analítica. (id. 5)”.
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7. EL SERVICIO DE HEMATOLOGÍA.
A continuación se describe en detalle el servicio de Hematología, así como el análisis de la situación
actual y las propuestas de mejora derivadas del análisis según la metodología aplicada en este servicio.
7.1. Descripción de Hematología.
El servicio de hematología está ubicado en la quinta y sexta planta del edificio de laboratorio del HH. UU.
Virgen del Rocío. Este servicio está dividido en áreas o secciones que comparten conocimiento,
máquinas, técnicas o se dedican al almacenaje de productos biológicos. La mayor parte de los servicios
se sitúa en la quinta planta, quedando sólo una sección en la sexta planta. Toda la quinta planta es
utilizada por el servicio de Hematología, ubicando allí el banco de sangre, los despachos, la
administración y todas las secciones del servicio, salvo la de Inmunohematología, que se ubica en la
sexta planta (ocupa sólo una sala).
Las áreas de las que dispone el servicio (ver croquis de la distribución en figura 32) son:
En la quinta planta:








Administración
Coagulación.
Banco de sangre.
Sala de recepción y salida de tubos.
Citología.
Hematimetría.
Almacenes
Otras.
En la Sexta planta:

Inmunohematología.
Coagulación
Citología
5ª Planta
Hematología
Banco de sangre
Recepción de
muestras
Hematimetría
Inmunohematología
6ª Planta
Hematología
Figura 32 Distribución de hematología
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Función
En el repaso a las funciones que realiza el servicio de Hematología, comenzamos por enumerar las
actividades de la fase preanalítica que son: la recepción de especímenes y su conservación, la recepción
y preparación de las muestras, y el procesado de peticiones y tareas administrativas. Estas actividades se
justifican en el caso del banco de sangre y también en un cierto puenteo de la UCRE: en ocasiones
porque llegan clientes externos para la extracción de las muestras y en otras situaciones porque las
muestras son recepcionadas directamente en el servicio (procedentes de los centros de salud u otros
lugares).
En cuanto a la fase analítica, que se puede considerar como la actividad principal del servicio,
identificamos las tareas de realización de pruebas (análisis) y validación técnica. Mientras que en fase
postanalítica las actividades que se realizan son la validación clínica y la elaboración del informe.
En este servicio existe un elemento un poco novedoso en relación al resto de servicios del laboratorio
clínico HH.UU. Virgen del Rocío: la existencia del banco de sangre como una sección del servicio de
Hematología. El banco de sangre realiza funciones de recepción de especímenes, análisis de éstos,
control, almacenaje hasta que son requeridos, y envío de estos. El producto de esta sección no es el
resultado de unos análisis (aunque se realizan para uso interno), si no las unidades de especímenes que
son requeridas por determinados servicios (generalmente urgencias o servicios de quirófanos).
Dotación.
Cada una de las secciones está dotada con diferentes medios materiales y humanos, que a continuación
se describen y en el anexo de hematología II, se muestran gráficamente:


17
En la administración, se disponen de ordenadores, teléfono y el mobiliario necesario para esta
tarea, y se utiliza OMEGA como sistema de información. Cuenta con 1 persona como medio
humano para la realización de las tareas.
La sección de Coagulación, está dividida en 4 zonas, cada una de ellas se destina a la
realización de unas técnicas concretas (hipercoagulabilidad, hipocoagulabilidad, rutina, y
técnicas especiales). Estas zonas están dotadas de la siguiente forma:
o La primera de las zonas que es la situada más a la derecha de la sala según se entra,
(zona 1 ver figura 74). Está dotada de un frigorífico, una centrifugadora, dos máquinas
para la realización de las pruebas y dos ordenadores: uno para el control de una de las
máquinas y el otro para el sistema de información que se utiliza. También dispone de
una mesa de trabajo para la realización de las técnicas especiales que se realizan aquí.
o En la siguiente zona en la que se divide la sala, de derecha a izquierda, es donde se
realizan las pruebas de rutina. Está dotado con: dos máquinas autoanalizadoras, cada
una con su correspondiente ordenador de control y dos equipos informáticos más, con
el sistema de información OMEGA. También existen dos centrifugadoras, un archivador,
y unas mesas para la colocación de las muestras que se procesan.
o En la zona contigua se realizan pruebas de hipocoagulabilidad y en ella se disponen de
varias máquinas17. También hay varias centrifugadoras y un frigorífico para el
almacenaje de muestras y reactivos además de mesas de trabajo y un lavabo.
o Ya por último en la sección de coagulación, en la zona donde se realizan pruebas de
hipercoagulabilidad se disponen de: varias mesas para la realización de técnicas
manuales, un frigorífico para almacenar muestras o los consumibles para los análisis,
dos máquinas para la realización de pruebas y cuatro ordenadores.
Una de estas máquinas existentes de gran volumen según comentan están en desuso en el momento de la visita.
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o
Fuera de la sala de coagulabilidad, al otro lado del pasillo, se encuentra una sala donde
se realizan algunas tareas de hipercoagulabilidad. Está dotada con una campana, dos
congeladores, una centrifugadora y algunas máquinas para las pruebas que se realizan.
En la sección de Coagulación se disponen como medios humanos: un facultativo, uno o dos
residentes o becarios, cuatro técnicos de laboratorios y tres enfermeros. En la última sala
descrita, alejada de la sala compartimentada no existe personal permanente, ya que una
persona de la sección de coagulación se encarga de las tareas que se realizan en esta sala.

La sección de citología, está situada en el pasillo del ala derecha según se entra en la quinta
planta. En una sala dividida en varias zonas y excluyendo el mobiliario18 existente cuenta con los
siguientes medios:
o En la primera zona de la izquierda existe un frigorífico donde se guardan reactivos y
muestras, unas estufas, un baño y unos archivadores donde se almacenan las
extensiones. También se dispone de un lavabo. (ver figura 74).
o En la siguiente zona es donde se realizan citometrías de flujo. Es una zona en la que se
trabaja en ocasiones con poca luz, y para ello se dispone de una lámpara de luz roja.
También existen un frigorífico, un congelador, una campana, una centrifuga, un lavabo y
una máquina lavadora.
o En la última zona de la sala se monta algunas técnicas manuales. En ella se disponen
de varios elementos como: estufa, baños, centrifugadoras y varios ordenadores19. Por
último hay una pequeña zona compartimentada a oscuras donde se dispone de
microscopios para la realización de lecturas con poca luz.
Los medios humanos de los que se dispone la sección de coagulación son: un facultativo y
tres técnicos de laboratorio o enfermeros.

La sección de hematimetría dispone de una sala dividida en cuatro zonas. Además del
mobiliario2 existente en cada una de las zonas se dispone de:
o En la zona situada más a la izquierda se realizan técnicas especiales y se dispone de
varias máquinas principalmente para la realización de las pruebas, entre ellas se puede
encontrar una destaponadora. En las mesas de trabajo existente se colocan los rack
con las muestras.
o Es en la zona contigua es donde se realizan la rutina de anemias. En ella se disponen
de una centrifugadora, un congelador, un frigorífico, y una máquina semiautomática
para la realización de las pruebas de rutina. Además de un lavabo y mesas para la
colocación de muestras.
o En las siguientes dos zonas se realizan los hemogramas y las velocidades. Existen
cuatro máquinas iguales para los hemogramas y otras cuatro para velocidades, además
de una máquina para la realización de tinciones. También se dispone de frigoríficocongelador, microscopio, mesas de trabajo y equipos informáticos con el sistema de
información que se usa en esta sala.
El personal con el que cuenta la sección de hematimetría es de dos facultativos, dos
enfermeros y cuatro técnicos de laboratorios.

En la sección de Inmunohematología, que está situada en la sexta planta se dispone como
medios para la realización de las pruebas: cuatro centrifugadoras, tres incubadoras, un
microscopio, dos frigoríficos para el almacenaje de reactivos y controles, un lavabo y
El mobiliario común existente depende de cada zona, pero se compone de mesas de trabajo, sillas, estanterías,
etc. Se aconseja ver las figuras 7-9.
19 Utilizados principalmente por los facultativos o médicos residentes, ya que es donde normalmente se sitúan.
18
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

ordenadores con el programa informático Delfi. Por último se dispone de una máquina que
automatizan las técnicas de la identificación del grupo y anticuerpos.
Existe una zona de recepción y envío de muestras, adjunta al banco de sangre. A esta zona le
llegan las muestras de todo el complejo hospitalario a través de los terminales de tubos
neumáticos existentes. Aparte de estos terminales existen mesas para la colocación de las
muestras y medios para almacenar los tubos de transporte.
En la sala donde se sitúa el banco de sangre está compuesta por varias zonas. Una de las
zonas se dedica a la recepción y realización de las pruebas (tipaje y escrutinio, pruebas
cruzadas, etc.). Disponen de un terminal del sistema de tubo neumático para la recepción y
envío de muestras, una máquina para picar las hojas de llegadas de muestras, un teléfono,
varias centrifugadoras, un lavabo, y varias máquinas para la realización de las pruebas. También
se dispone de ordenadores con los sistemas de información. En el resto de zonas del banco de
sangre se disponen de frigoríficos, congeladores y cámaras para el almacenamiento de los
especímenes (plaquetas, hematíes y plasma).
Este servicio de hematología cuenta con un jefe de servicio y un supervisor de enfermería.
7.2. Estado actual en el servicio de hematología.
Movimiento de muestras y peticiones
El procedimiento normal que se sigue con las muestras y peticiones desde que llegan a este servicio
hasta que se realizan las pruebas y se almacenan o se desechan es el siguiente (excepción hecha del
banco de sangre): las muestras pasan por la UCRE y desde allí son entregadas por celadores de la
UCRE. Sin embargo, hay un proceder ligeramente distinto en el caso de muestras que llegan de fuera del
edificio traídas por pacientes, celadores o por otra persona. Por último, las muestras también pueden
llegar mediante el tubo neumático de otros servicios dentro del complejo hospitalario Virgen del Rocío.
En caso de proceder de la UCRE, la petición ya ha sido procesada previamente allí e incluso la muestra
ha podido ser preprocesada. En cambio, cuando la llegada puentea la UCRE es necesario que la petición
se procese en el servicio de hematología. En el caso de muestras que llegan directamente al banco de
sangre, se utiliza una documentación de origen y destino que se procesa en la sección in situ.
El movimiento de las muestras una vez recepcionadas puede ser muy diverso. Por ejemplo, o bien se
realizan alícuotas o bien se trabaja con las muestras directamente, y esto condiciona el itinerario seguido
por la muestra (su paso por cada técnica programada). Si por ejemplo, estamos en el banco de sangre, el
espécimen queda almacenado para cuando sea requerido, pero con antelación se realiza análisis sobre
muestras extraídas de él para determinar diversos parámetros del especimen.
En el anexo de hematología II, se presenta un croquis con la distribución y el movimiento de las muestras
en Hematología.
Actuación del personal
Dada la gran variedad de formas de trabajar que existe en hematología: a continuación se detallan por
cada sección cada una de las formas más comunes de trabajar.

La sección de Coagulación está dividida en varias zonas. Ahora pasamos a describir cada una
de las formas de actuar en esta sección:
En rutina de coagulación las muestras se recogen de otras zonas de 8:00 a 12:30. Estas
muestras se procesan en los autoanalizadores y se centrifugan (si la muestra lo requiere). Los
resultados se validan técnicamente por el enfermero o técnico de laboratorio y el facultativo lo
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valida clínicamente. En el caso de que entren muestras de pacientes, que no han sido
procesadas administrativamente, estas se darán de alta en el OMEGA.
Aparte de las tareas propias del análisis de las muestras ya mencionadas, se presentan también
tareas de mantenimiento de los autoanalizadores como son: encender la máquina, transmitir los
estudios realizados, realizar la limpieza, la carga de reactivos y controles, etc. Estas tareas se
realizan normalmente a primera hora de la mañana.
En la zona de técnicas especiales se trabaja siguiendo una hoja de trabajo que se saca a
primera hora de la mañana. En esta hoja de trabajo se especifica la muestra que se debe de
procesar y la prueba que es requerida. De la misma manera que en el resto de secciones una
vez realizadas las pruebas se validan técnicamente por quien las ha realizado (enfermero o
técnico de laboratorio) y posteriormente se valida clínicamente por el facultativo.
En otra zona de la sala de coagulación se realizan las pruebas de hipocoagulación. Las
muestras previamente son centrifugadas y una vez introducidas en la máquina se realizan las
técnicas que son principalmente semiautomáticas. Cuando se obtienen los resultados el técnico
que se encarga de estas máquinas revisa los resultados y los vuelca en el OMEGA. Al igual que
en la mayoría de las zonas se valida técnica y clínicamente. En esta zona por el uso de
máquinas es necesario además realizar los trabajos de mantenimiento, vigilancia y carga de
estas.
Ya en la última zona de la sala de coagulación se trabajan con técnicas más manuales. Aunque
como excepción en otra sala situada en la otra ala de la planta, cerca de citología, existe una
máquina que es utilizada por esta sección para la realización de pruebas. La utilización de la
máquina implica que los resultados obtenidos se deben pasar uno a uno al OMEGA y que hay
que hacerle el mantenimiento básico necesario. Una vez obtenidos los resultados son validados
técnicamente por el técnico de laboratorio o enfermero y el facultativo lo valida clínicamente.

En la sección de citología la mayoría de las técnicas que se montan son manuales.
En citología y medula ósea se trabaja con muestras de líquidos cefaloraquideos, sangre
periférica, medula ósea, ganglios linfáticos, etc. Las muestras pueden llegar por el tubo
neumático, o las deja un celador de la UCRE. También pueden llegar muestras de otros
laboratorios. En determinados días se realizan extracciones de muestras de algunos pacientes20.
En ocasiones hasta que no llega la muestra no se sabe la técnica que hay que realizar.
Normalmente se trabaja “al día” dependiendo del tipo de técnica que hay que realizar, un
ejemplo de ello son las extensiones que se pueden preparar al día siguiente de la llegada.
Las muestras que lo requieren pueden ser centrifugadas, y/o realizadas las extracciones de aire.
Se montan muchas técnicas manuales. Existen técnicas que pueden requerir mucho tiempo de
preparación como la técnica FISH21. En esta sección es muy común la preparación de
extensiones. Una vez preparadas las extensiones son examinadas por el facultativo, en
ocasiones en un cuarto oscuro por fluorescencia, y una vez obtenido los resultados, lo validará
clínicamente.
Por último las muestras se congelan para almacenarlas durante un determinado tiempo y las
extensiones realizadas son almacenadas durante cinco años.
La zona de citometría de flujo normalmente se trabaja con las muestras al día, lo cual presenta
un problema cuando estas llegan tarde respecto al horario de trabajo. Para solucionar este
problema las muestras son tratadas con unos compuestos e introducidas en el frigorífico, de ese
modo se puede conservar las muestras unos días más. Aunque lo normal es que se trabajen al
día siguiente.
Estas muestras se registran en un libro donde se coloca un código de barras al recipiente de la muestra y otro a la
hoja del libro en la entrada correspondiente.
21 Este tipo de técnica requiere muy poca luz, y generalmente varias operaciones y algunas muy lentas.
20
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En esta zona a las muestras se les realizan técnicas manuales excepto aquellas que van al
citómetro de flujo. Por lo tanto cuando las muestras son introducidas en el citómetro de flujo, el
trabajo del técnico de laboratorio o enfermero pasa de ser de realizador de técnicas manuales a
realizador de operaciones de control y vigilancia, además de las tareas de operaciones de
mantenimiento, limpieza, carga de reactivos, controles, etc. Una vez obtenido los resultados el
facultativo examina los resultados y lo valida clínicamente.
22

A Inmunohematología llegan las muestras por el tubo neumático, celador del hospital o incluso
pacientes que llegan a traerlas. Y suelen llegar provenientes de la UCRE o otros hospitales. Las
muestras normalmente se tienen que recoger en la quinta planta. Existen muestras que llegan
con documentación adjunta que tienen que hacer llegar a administración para que procesen
ciertos datos.
En esta sección se pueden realizar técnicas manuales o automáticas dependiendo de las
pruebas requeridas. Una vez realizadas las técnicas correspondientes, los técnicos de
laboratorio o enfermeros se encargan de ver los resultados de los análisis, incluso como parte
del proceso si la técnica lo requiere al microscopio, y estos resultados son pasados a un
programa informático llamado Delfi (que es un sistema de información). Otras tareas que se
realizan son el mantenimiento de las máquinas y la carga de reactivos y controles.

En la sección de Hematimetría las muestras suelen llegar aproximadamente a partir de las
11:30, un celador las deja en la zona de anemias.
En la zona de anemias de rutina, el horario está más adaptado a la hora de llegada de las
muestras (de 10:00 a 5:00). Sin embargo en la zona de hemogramas hay dos turnos de trabajo.
Existen muestras que se pueden realizar el mismo día de llegada de éstas y otras que se
pueden posponer hasta otro momento más oportuno (por ejemplo, para procesar varias
muestras a la vez). Existe una hoja de trabajo en la que se especifica cuáles son las muestras a
procesar y cuales las pruebas a realizar. Una vez que se obtienen los resultados del análisis
estos son pasados al facultativo para que los examine y realice la validación clínica.
En esta sección coexisten muchas técnicas automatizadas con algunas técnicas manuales. Las
técnicas que son más intensivas en el uso de las máquinas aparecen más: en rutina de anemias,
en la zona de hemogramas y en velocidades. Las técnicas más manuales se realizan
mayoritariamente en la zona de técnicas especiales por ejemplo las tinciones.
Las máquinas que se disponen en esta sección necesitan, aparte de la vigilancia y control
durante su funcionamiento, la carga de reactivo y controles, y el mantenimiento básico que
realiza el técnico de laboratorio o enfermero.

En el banco de sangre se realiza un trabajo distinto con respecto al resto de secciones de
hematología. Al banco de sangre le llegan muestras principalmente del Centro de Transfusiones
Sanguíneas que hay que analizar para determinar ciertos parámetros y posteriormente
almacenar. También llegan muestras para analizar, cruzándolas con otras que tienen
almacenadas para ver si son compatibles y se pueden enviar los especímenes requeridos. Por lo
tanto el valor de las acciones que realizan no son tanto los resultados de las analíticas como la
capacidad de reacción, la disponibilidad y el almacenamiento de especímenes. Otra
particularidad de esta sección es que trabaja de manera continua (24 horas) y además con la
necesidad de cierta urgencia en las tareas que realizan.
En el momento de llegada o salida de una muestra esta es registrada22 con la hora. Cuando es
entrada de muestra se introducen los datos demográficos. Normalmente llegan del centro de
transfusiones sanguíneas traídas por un celador (en condiciones de aislamiento térmico de la
muestra). Como sistema de información utilizan el programa Delfi, aunque también se utiliza una
Se pica la hoja de la muestra con una máquina que registra la hora de entrada o salida.
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hoja de registro23 con los datos de horas de salida del origen y llegadas al destino de las
muestras, firmada por los responsables. El almacenamiento de las muestras dependen de los
enfermos a transfundir, así se hacen las previsiones de componentes que se van a necesitar y
se reservan, en determinadas ocasiones se quitan las reservas para que puedan ser adjudicadas
a otros pacientes.
Dentro de las tareas que realizan los técnicos o enfermeros están: la realización de los controles
de almacenaje de las muestras24, controlar la temperatura de las cámaras mediante unos
registros. También se realizan tareas como la preparación de muestras a enviar, la realización
de determinadas pruebas de análisis como el tipaje y escrutinio de las muestras, las pruebas
cruzadas de muestras con especímenes almacenados para ver la compatibilidad u otras pruebas
programadas. Y controlar el archivo documental existente.

En administración existe una persona que realiza varias tareas administrativas como: la
introducción de los estudios de matrimonios, informes de partos y abortos, estudios de
coagulación (datos demográficos y técnicas), estudios de anemias, envío de informes al
maternal por el tubo neumático, contestar al teléfono, etc.
Como comentarios respecto al funcionamiento general:
o En cuanto al aprovisionamiento de reactivos, controles y demás materiales necesarios para
las pruebas o máquinas normalmente depende de varios factores25: existen máquinas que
permiten llevar el nivel de inventario del material que hay (reactivos y controles) y si el nivel
existente es bajo se activan alarmas para que la persona encargada de dicha máquina
sepa que tiene que realizar el pedido (este caso está más ligado con un nivel alto de la
tecnología). Hay otras maquinas que no disponen de ese sistema y el operador de la
máquina (técnico de laboratorio o enfermero) tiene que llevar el control de lo que es
necesario pedir. Lo mismo que ocurre con las técnicas manuales que los encargados de
hacer dichas técnicas tiene que llevar el control del inventario existente y saber qué y
cuanto hay que pedir. Lo normal es que después el pedido se canalice por el supervisor del
servicio.
o En este servicio que el horario de llegada de las muestras a la sección en ocasiones no
casa perfectamente con el horario de trabajo de determinadas secciones. Aunque también
es cierto que en determinadas secciones tienen modificado su horario para que coincida
mejor el horario de llegada de las muestras con el horario de trabajo de la sección. Puede
presentar un problema26 aquellas muestras que con el paso del tiempo pueden aparecer
modificaciones y/o resultar deterioradas.
o También hay que comentar que el trabajo en general de este servicio del laboratorio es un
trabajo en equipo, entre los integrantes de cada sección: facultativos, enfermeros y técnicos
de laboratorios.
A continuación se detalla en un modelo BPMN (figura 33 a 37) las actividades que tienen lugar en el
servicio de hematología, para facilitar la comprensión de las tareas que se realizan así como identificar
las posibles mejoras o problemas existentes, tratados más adelante.
En dicha hoja vienen los datos de los componentes sanguíneos que llegan.
Dependiendo del tipo de muestras, fecha de extracción, la fecha de caducidad es distinta.
25 Los distintos factores son el nivel tecnológico de las máquinas utilizadas, técnicas manuales que se realizan o
técnicos que utilizan los controles, reactivos, o demás material necesario.
26 Sobre todo en el caso de que se tarde mucho tiempo en procesar la muestra por no coincidir los horarios de
llegada de la muestra y los de trabajo del personal.
23
24
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Figura 33 Diagrama BPMN del área de banco de sangre.
Figura 34 Diagrama BPMN del área de citometría.
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Figura 35 Diagrama BPMN del área de coagulación.
Figura 36 Diagrama BPMN del área de inmunohematología.
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Figura 37 Diagrama BPMN del área de hematimetría.
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7.3. Identificación de problemas en el servicio de Hematología.
Los problemas localizados en el servicio de hematología son separados por cuatro grandes grupos que
se detallan a continuación:



En la recepción de las muestras se detecta:
o
Falta de tubos de envío en el sistema neumático. En el sistema neumático de envío
y recepción de tubos que conecta todo el hospital se detecta falta de tubos de
transporte de muestras. Esto se hace especialmente crítico en determinadas
localizaciones, como el banco de sangre, donde en ocasiones el propio personal de
esta sección tiene que salir en busca de tubos a otras zonas del edificio o transportar la
muestra en momentos de urgencias.
o
El estado de llegada de las muestras, no es siempre el adecuado. Ligado a la
tardanza en el procesado de las muestras. Puede pasar un tiempo elevado desde la
extracción de la muestra hasta el inicio del procesado de la misma. En algunas
secciones se añade un compuesto a la muestra, para proteger la muestra del deterioro,
y minimizar así el riesgo de obtención de resultados incorrectos (la calidad de todo el
proceso sería deficiente).
o
Llegada de las muestras no sujetas a horario. Sería lógico que se cumpliese con
una hora límite para la recepción de muestras, sobre todo en áreas donde se trabaja
con muestras al día y además existe el compromiso de entrega de los resultados en un
determinado tiempo. Esto representa un gran problema sólo en las secciones o áreas
que tienen compromiso de entrega en tiempo, que trabajan con muestras en el mismo
día o trabajan con muestras que se pueden deteriorar y no se pueden congelar o
conservar.
En la introducción de los datos detectan:
o
Actividades de analíticas dependientes de tareas administrativas. Existen
determinadas actividades de analíticas que necesitan de actividades administrativas
previas para que puedan ser realizadas. Un ejemplo de ello son algunas pruebas que
se realizan en inmunohematología y que necesitan conocer datos de los pacientes
previos a la realización de pruebas.
o
Constante movimiento de administrativo por la planta. La persona que realiza las
tareas de administración tiene que desplazarse constantemente por las plantas de
hematología para recabar datos, por lo tanto se dejan pendientes otras tareas de
importancia. Esto, sumado a la gran cantidad de tareas que se realizan en
administración (introducción de resultados, estudios de matrimonios, de anemias, de
coagulación, etc.), hace que se presente un cuello de botella en esta área. Sería
conveniente evaluar todas las tareas que se realizan en administración y en caso
necesario aumentar la dotación de personal.
o
Registro no informatizados. Existen determinados procesos de registros que no están
informatizados (en papel), por lo que búsqueda de datos, análisis de pruebas
realizadas, consultas por fechas etc. es una tarea más tediosa.
En la distribución de las muestras, en los espacios y en las condiciones de trabajo en el servicio
de hematología, se detectan:
o
Faltas graves de seguridad, por mala ubicación de elementos potencialmente
peligrosos. Las materias que se procesan en este servicio son potencialmente
peligrosas y sin embargo su almacenamiento (tanto previo a la analítica como posterior
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a la misma) no siempre se está realizando correctamente. Por ejemplo, se han
detectado recipientes de desechos (en cubos de basura) que están en zonas de paso,
obstaculizando el paso con el peligro que ello conlleva.

o
El espacio es insuficiente o no se aprovecha en las áreas de analítica. Es un
problema común de la gran mayoría de las áreas de analítica de hematología: se
realizan técnicas manuales que requieren más espacio y actualmente no se dispone de
él o no existe orden en el espacio del que se dispone. Este problema afecta
principalmente al trabajador pero también puede afectar a las técnicas manuales que se
realizan: es fácil que descuidos o tropiezos puedan provocar deterioros de muestras.
o
Detectadas deficiencias en las condiciones de trabajo en algún área, donde
además de la falta de espacio se aprecia ruido elevado y temperaturas inadecuadas.
o
Máquinas alejadas operadas por una misma persona. Existe personal que tiene que
trabajar con determinadas máquinas ubicadas en zonas alejadas entre sí, aunque estén
en la misma planta. Esto plantea el siguiente problema: si una máquina en una zona
tiene algún error no puede ser inmediatamente atendida si la persona está en la otra
zona.
Como problemas generales en el servicio de hematología se detectan:
o
El acceso al servicio no está restringido. Existen varias entradas, no controladas y
cualquier persona puede acceder a este servicio, sean o no personas autorizadas. Por
el peligro que esto puede entrañar es considerado como un problema grave.
o
No se cumple la prevención de riesgos laborales en algunos casos. En ocasiones
existen deficiencias de prevención de riesgos laborales. Por ejemplo, el uso de grifos
con mandos manuales y no pedales. Se aconseja interesante la realización de una
auditoria para comprobar la prevención de riesgos laborales, prácticamente de todo el
laboratorio.
o
Llegan pacientes para entregar las muestras. Al servicio llegan pacientes para
entregar las muestras. Estos pacientes, en tanto que ‘clientes externos’ se ven
obligados a desplazarse al laboratorio. Probablemente acudir a su centro de salud para
entregar la muestra sería más aconsejable, aunque lo cierto es que se desconoce si
hay razones para que el funcionamiento sea el actual.
o
Falta o ausencia de personal existente. En los casos de bajas, vacaciones, o
cualquier otra situación en la que alguna persona falte de su puesto de trabajo, las
tareas son asumidas por otro trabajador. Por no cubrir el puesto de trabajo con otra
persona sucede que la carga de trabajo puede aumentar notablemente para alguna
persona, ya que no se puede dejar ninguna actividad sin hacer. Como consecuencias
existen problemas de fricciones y malestar entre trabajadores, errores a la hora de la
realización de algunas tareas, etc.
o
Las rotaciones de personal, no se llevan a cabo. Las rotaciones de personal por los
distintos puestos de trabajo es una estrategia en la mayoría de las áreas, como forma
de motivación, de protección ante la existencia de bajas, o para repartir las tareas más
desagradables. Sin embargo se observa que éstas no se llevan a cabo.
A modo de resumen y con algunos datos añadidos de importancia, como donde se detecta
el problema, a quien afecta, o alguna propuesta inicial (a falta de los objetivos de la
dirección), se introduce las siguientes tablas (tablas 19 a 23).
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Llegada demuestras Incluso en zonas con horario
no sujetas a horarios. de llegada limite
3
Demasiada probabilidad de
retraso en la entrega.
No existe equilibrado en la
reserva de tubos de unos
terminales a otros
Observación:
El estado de las
muestras no es el
adecuado.
Falta de tubos de
transporte del sist.
neumático
Problemas
2
1
Id.
Prob.
Detectado en:
Afecta a:
Retrasos y/o
Áreas de
acumulación de tareas analítica
generalizadas
Áreas con
limite de
horario de
llegada
Todas las
áreas
Baja fiabilidad de los
resultados de la
analítica
Val.
por:
Incidir más en horas
de recepción de
muestras.
Acelerar el proceso
desde que se extrae
la muestra hasta que
se realiza la analítica
Revisión del sistema,
aprovisionamiento
de tubos de
transporte, sistema
de localización de
tubos en cada planta.
Propuesta
preliminar:
Germán Antonio Escobar Rodríguez.
Áreas de
analítica
Todas las
áreas
Servicios
que usan
el sist.
Neumático
Muestra insuficiente, Áreas de
no se puede realizar el analítica
análisis
Ocupación del
Banco de
personal en tareas no sangre.
asignadas
sistema
Banco de
Retraso de envío y
neumático
sangre, sistema
recepción de muestras
de
neumático
transporte
Consecuencias
unificadas:
EN LA RECEPCIÓN DE MUESTRAS
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Tabla 19 Resumen de problemas o mejoras en la recepción de muestras
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Errores en la
cumplimentación o
lectura de los datos
Consecuencias
unificadas:
Registros no
informatizados.
Algunas áreas
de analítica
Detectado en:
Registros en papel
Algunas
áreas de
analítica
Algunas
áreas de
analítica
Afecta a:
Retrasos y/o
Algunas áreas
acumulación de tareas de analítica
generalizadas.
Algunas
áreas de
analítica
Lentitud en la
Administración Todas las
introducción de datos
áreas
Administración Todas las
áreas
Carga de trabajo de
administración. Relacionado
con obtención de
Lentitud en la
Algunas áreas
información previa
introducción de datos. de analítica
Observación:
Constante
Representa cuello de botella, Errores en la
movimiento del carga de trabajo
cumplimentación o
administrativo por
lectura de los datos
la planta.
Actividades de
analíticas
dependientes de
tareas
administrativas.
Problemas
Val.
por:
Informatización de
registros.
Se recomienda
análisis detallado de
tareas, creación de
servicio de
administración en
laboratorio, para
optimizar.
Realización de tareas
de administración
con antelación,
incidir en los
sistemas de
información.
Propuesta
preliminar:
Germán Antonio Escobar Rodríguez.
6
5
4
Id.
Prob.
EN EL PROCESADO DE INFORMACIÓN
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Tabla 20 Resumen de problemas o mejoras en el procesado de información.
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Máquina alejada.
Máquinas alejadas
operadas por una
misma persona
9
Todas las
áreas
Retrasos y
acumulación de tareas Coagulación
generalizadas
Coagulació
n
Errores en las
Todas las
Todas las áreas
actividades realizadas
áreas
Val.
por:
Estudio del caso para
operar otra persona
mas cercana la
máquina o
desplazamiento de la
máquina.
Auditorias de
prevención de
riesgos laborales.
Orden y limpieza,
implantación de
metodología 5´s
Orden y limpieza,
implantación de
metodología 5´s
Propuesta
preliminar:
Germán Antonio Escobar Rodríguez.
10
Ruido, temperatura.
Deficiencia en las
condiciones de
trabajo.
8
Todas las
áreas
Retrasos y
Todas las
acumulación de tareas Todas las áreas
áreas
generalizadas
El espacio es
insuficiente o no se
aprovecha en las
áreas de analítica.
Afecta a:
Todas las
Todas las áreas
áreas
Detectado en:
Retrasos y/o
acumulación de tareas Todas las áreas
Apilamiento de muestras. generalizadas
Necesidad de espacio
para técnicas manuales. Tropiezo y deterioro
de la muestra o
Todas las áreas
material utilizado.
Tropiezo y deterioro
de la muestra o
material utilizado.
Consecuencias
unificadas:
7
Observación:
Detectado en
prácticamente todo el
laboratorio
Problemas
Mala ubicación de
elementos
potencialmente
peligrosos.
Id.
Prob.
EN LA DISTRIBUCIÓN DE MUESTRAS, ESPACIOS y CONDICIONES DE TRABAJO
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Tabla 21 Resumen de problemas o mejoras en la distribución, espacios y condiciones de trabajo.
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El acceso al servicio
no está restringido.
11
Consecuencias
unificadas:
No existe actualmente nada Cualquier persona
que restrinja el paso.
puede entrar.
Observación:
Todas las áreas
Detectado en:
Todas las
áreas
Afecta a:
Entran pacientes
13 para la entrega de
muestras
En ocasiones distraen las
áreas de analítica, por no ir
orientados.
No existe uniformidad Algunas áreas
en los procedimientos de analítica
Algunas áreas
de analítica
Paciente
Paciente
Val.
por:
Envío de pacientes a
sala de extracciones.
Auditorias de
prevención de
riesgos laborales.
Propuesta
preliminar:
Controlar el acceso o
obligación a todo el
personal a ir
identificado con
tarjeta.
Germán Antonio Escobar Rodríguez.
Mal trato al paciente
No cumplimiento de
Se desconocen si existen
Prev. de Riesgos
Problemas de salud en
Todas las
12
auditorias de prevención de
Todas las áreas
Laborales en algunos
los trabajadores
áreas
riesgos laborales.
casos.
Problemas
Id.
Prob.
PROBLEMAS GENERALES
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Tabla 22 Resumen de problemas o mejoras generales.
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Problemas
El trabajo que se realiza al
día tiene que ser el mismo
con más o menos
trabajadores
Observación:
Todas las áreas
Retrasa el inicio de la
analítica.
Todas las
áreas
Afecta a:
Falta de conocimiento
Todas las
Todas las áreas
de trabajo a realizar.
áreas
Creación de problemas
Todas las
Todas las áreas
de convivencia
áreas
Errores en las
Todas las
Todas las áreas
actividades realizadas
áreas
Detectado en:
Consecuencias
unificadas:
Val.
por:
Investigación de las
causas y adopción de
medidas conjuntas.
Otra política de
personal, (mayor
control sobre el
personal, cobertura
de bajas y
vacaciones, más
rápida y eficaz).
Propuesta
preliminar:
Germán Antonio Escobar Rodríguez.
La rotación del
Es interesante que el
15 personal no se llevan proceso de rotaciones se
a cabo.
lleve a cabo.
Falta o ausencia de
14
personal existente.
Id.
Prob.
PROBLEMAS GENERALES
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Tabla 23 Resumen de problemas o mejoras generales. (Continuación)
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7.4. Valoración de Criticidad
Una vez realizada la identificación como se comenta en la metodología descrita en los apartados
anteriores el siguiente paso es la jerarquización de los problemas. En el Anexo de hematología I se
detallan los valores resultados de esta identificación. Hay que tener en cuenta que esta tabla está
completada con las percepciones tomadas de las visitas al laboratorio, y sería interesante una revisión del
personal interesado y conocedor del servicio.
Seguidamente se exponen los resultados obtenidos:
Jerarquización de problemas en el servicio de Hematología
Id Problema
Índice de
criticidad
Problema
Estado
1
Falta de tubos de transporte del sist. neumático
20
CRíTICO
14
Falta o ausencia de personal existente.
19
CRíTICO
2
El estado de las muestras no es el adecuado.
16
Semi crítico
5
Constante movimiento del administrativo por la
planta.
16
Semi crítico
3
Llegada demuestras no sujetas a horarios.
15
Semi crítico
4
Actividades de analíticas dependientes de tareas
administrativas.
15
Semi crítico
10
Máquinas alejadas operadas por una misma persona
14
Semi crítico
8
El espacio es insuficiente o no se aprovecha en las
áreas de analítica.
13,5
Semi crítico
9
Deficiencia en las condiciones de trabajo.
13,5
Semi crítico
6
Registros no informatizados.
12
No crítico
12
No crítico
12
No crítico
7
12
Mala ubicación de elementos potencialmente
peligrosos.
No cumplimiento de Prev. de Riesgos Laborales en
algunos casos.
13
Entran pacientes para la entrega de muestras
11
No crítico
15
La rotación del personal no se llevan a cabo.
11
No crítico
11
El acceso al servicio no está restringido.
10
No crítico
Tabla 24 Resultados de la aplicación de la metodología en Hematología
Como se puede ver en la tabla el problema “Falta de tubos de transporte del sistema neumático (Id. 1)” se
valora como el más crítico, lo que es especialmente cierto en la sección del banco de sangre. La
puntuación alta se obtiene principalmente por su alta frecuencia y por poder imposibilitar las funciones de
la sección de analítica. A éste se le suma el alto coste de oportunidad en que se está incurriendo por
continuar actuando de esta manera y por ser de solución fácil: con proveer más tubos de transporte se
podría paliar este problema. Se propone atacar este problema con urgencia.
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Otro problema crítico es la “Falta o ausencia de personal existente (Id.14)”, en línea con lo visto en otros
servicios. Presenta alta frecuencia, alto coste de oportunidad y puede provocar diversos riesgos. A pesar
de ser un tema delicado, se debería atacar dada esta criticidad.
Después de los problemas catalogados como críticos, aparece un salto en la puntuación que distancia a
los dos problemas catalogados como críticos del resto de problemas. Del pelotón de problemas
semicríticos y no críticos cabe destacar:


“El estado de la muestra no es el adecuado (Id. 2)”, éste no es un problema de alta frecuencia,
pero afecta bastante a la calidad del resultado y a la producción, principalmente por la bajada de
la calidad de la muestra en caso de retraso.
“Constantes movimientos de la administrativo por la planta (Id. 5)”, se presenta también como
semicrítico. Tiene alta frecuencia, puede afectar medianamente a la producción y la solución a
falta de un análisis más detallado del problema, se presume fácil y económico (establecer
comunicación entre administrativos y puntos de información a obtener para que no tenga la
necesidad de salir).
Existen más problemas identificados pero no se justificaran en este apartado se aconseja ver anexo de
hematología I.
En el apartado siguiente, se definirán unos indicadores tentativos que se proponen para el seguimiento de
la evolución de los problemas localizados cuando se comience con los planes de mejora. Obviamente
estarán ligados esencialmente a los clasificados como críticos, aunque también para algunos de los
clasificados como semicrítico y no críticos serian validos.
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7.5. Definición de Indicadores.
Tras la identificación de los problemas, se proponen los siguientes indicadores locales iniciales:

Indicador I, (% Muestras defectuosas)
o
Ecuación:
100
í

o
Objetivo: Conocer el volumen de muestras defectuosas que llegan al servicio.
o
Justificación: Util para conocer la calidad con la que las muestras llegan al laboratorio.
Una muestra defectuosa puede dar lugar a un error desde leve a grave, como la
imposibilidad de realización de análisis necesarios, poniendo en peligro al paciente, etc.
Se entiende como muestra defectuosa aquella que no está en las condiciones correctas
(ver manual de toma y transporte de muestras) o falta algún dato de interés o en la
realización de alguna analítica se detectan valores extraños.
o
Responsable: Jefe del servicio o persona delegada para esas tareas.
o
Modo de toma de datos: Tras la llegada de la muestra al servicio se realiza la
inspección y se toman los datos de “muestras correctas” y “muestras defectuosas”,
preferiblemente en el sistema de información (en caso contrario en un listado). Se
toman todos los datos de interés, incluso si ha sido rechazada la muestra. Se
introducirán también el número de muestras que en el análisis se tengan sospechas
infundadas de que el estado de la muestra no es el correcto comunicándolo al servicio
de la UCRE para que también las contabilice.
o
Periodicidad de revisión: Trimestral.
o
Relación con algún problema o mejora identificada: Este indicador se alinea
perfectamente con “El estado de la muestras no es el adecuado (id. 2)”.
Indicador II, (% Muestras que no llegan por UCRE)
o
Ecuación:
100
o
Objetivo: Conocer el volumen de muestras que no entran por UCRE y llegan a
Hematología.
o
Justificación: Este indicador revela la cantidad de muestras que puentean la UCRE
hacia este servicio. Este indicador puede dar una idea del trabajo que se realiza en el
área de administración de hematología. También es importante para conocer las
verdaderas necesidades de UCRE.
o
Responsable: Jefe del servicio o persona delegada para esas tareas.
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
o
Modo de toma de datos: Tras la llegada de la muestra al servicio, e inspección de estas,
tomar nota de la procedencia de las muestras e introducir preferiblemente en el sistema
de información (en caso contrario en un listado). Indicando todos los datos de interés
incluso si ha sido rechazada la muestra.
o
Periodicidad de revisión: Trimestral.
o
Relación con algún problema o mejora identificada: Este indicador se alinea
perfectamente con “Entran pacientes para la entrega de muestras (id. 13)”.
Indicador III, (Nº de accidentes ocurridos-gravedad de estos.)
o
Ecuación:
º
/
o
Objetivo: Conocer los accidentes y la gravedad de estos.
o
Justificación: Útil para conocer la siniestralidad del servicio. Pueden ser leves,
moderado, o grave.
o
Responsable: Jefe del servicio, persona delegada para esas tareas.
o
Modo de toma de datos: Tras cualquier accidente ocurrido por muy leve que sea
contabilizarlo, tomando todos los datos del accidente, ¿Qué ha ocurrido?, ¿Cómo ha
ocurrido?, etc.
o
Periodicidad de revisión: Trimestral.
o
Relación con algún problema o mejora identificada: Este indicador se alinea
perfectamente con “No cumplimiento de la prevención de riesgos laborales en algunos
casos. (id. 12)”, o “Deficiencias en las condiciones de trabajo (id. 9)” o indirectamente
“Mala ubicación de elementos potencialmente peligrosos (id. 7)”.
Nota: Es importante destacar que debería existir auditorias de prevención de riesgos laborales
de manera constante y en este caso no se tienen constancias de que existan.

Indicador IV, (Tiempo medio de análisis por prueba)
o
Ecuación:
.
.
.
Nota: Este indicador es para cada prueba
o
Objetivo: Conocer los tiempos medios de análisis por prueba y resultado.
o
Justificación: Útil para el conocimiento de que las mejoras que se están llevando a cabo
mejoran los tiempos de proceso.
o
Responsable: Jefe del servicio o persona delegada para esas tareas y una persona
responsable de cada área.
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
o
Modo de toma de datos: Tras la llegada de la muestra al servicio se toma nota de la
hora y también a la hora de la obtención de los resultados. Se introducen los datos
preferiblemente en el sistema de información (en caso contrario en un listado),
indicando todos los datos de interés, incluso posible incidencias.
o
Periodicidad de revisión: Trimestral.
o
Relación con algún problema o mejora identificada: Este indicador se alinea con varios
problemas. Pero simplemente con la actuación sobre varios de estos problemas
debería mejorar alguno de los resultados de este indicador. Por ejemplo: “falta de
personal existente, bajas vacaciones,… (id. 14)”, “La rotación del personal no se llevan
a cabo. (id. 15)”, ”Falta de tubos de transporte del sist. neumático. (id. 1)”
Indicador V, (% Horas de trabajo perdidas)
o
Ecuación:
.
í
í
í

í
· 100
o
Objetivo: Conocer el porcentaje de horas que el personal está ausente.
o
Justificación: Útil para conocer indirectamente: las verdaderas necesidades de personal
del servicio, las acumulaciones de trabajo, los problemas asociados a la convivencia del
personal, la calidad del trabajo realizado, y la gestión eficaz de los recursos humanos.
o
Responsable: Jefe de servicio o persona delegada para esas tareas.
o
Modo de toma de datos: Al final del día se contabilizan las horas trabajadas de todo el
personal existente y se toma el dato de las horas de todo el personal que está asignado
a Hematología.
o
Periodicidad de revisión: Trimestral.
o
Relación con algún problema o mejora identificada: Este indicador se alinea
perfectamente con “falta de personal existente, bajas vacaciones,… (id. 14)”, la mejora
de este indicador, indica que este problema se está solucionando y se está gestionando
mejor el personal, además de mejorar problemas comentados en la justificación de este
indicador.
Indicador VI, (% Muestras con resultados positivos)
o
Ecuación:
º
º
.
· 100
Nota: Este indicador es para cada prueba.
o
Objetivo: Conocer el porcentaje de muestras positivas sobre el total realizadas por tipo
de prueba.
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o
Justificación: Útil para la conocer las pruebas solicitadas innecesarias. Ya que la
solicitud de pruebas de análisis innecesarias consumen recursos del sistema.
o
Responsable: Jefe del servicio o persona delegada para esas tareas.
o
Modo de toma de datos: Una vez obtenido los resultados, se toman los datos de los
positivos y negativos por tipo de prueba, insertándolos en el sistema de información
utilizado o en algún listado diseñado para tal caso.
o
Periodicidad de revisión: Trimestral.
o
Relación con algún problema o mejora identificada: Este indicador no se alinea
directamente con ningún problema detectado, pero es importante conocer si el sistema
está mal dimensionado por unos requerimientos al sistema incorrectos. Ya que es
posible que exista un exceso de pruebas solicitadas no necesarias que haría que esté
el sistema sobredimensionado.
Existen problemas identificados donde no se ha diseñado un indicador que recoja el estado del problema,
por varios motivos: puede ser que con una simple actuación se elimine el problema, o que sea difícil la
medición, se puede mencionar como ejemplo, el problema de la “facilidad de acceso al servicio (id. 11)”, o
“Falta de tubos de transporte de muestras. (id. 1)”.
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8. EL SERVICIO DE INMUNOLOGÍA.
A continuación se describe en detalle el servicio de Inmunología, así como el análisis de la situación
actual y las propuestas de mejora derivadas del análisis según la metodología aplicada en este servicio.
8.1. Descripción de Inmunología.
El servicio de Inmunología está ubicado en la tercera planta del edificio de laboratorio del HH. UU. Virgen
del Rocío. Este servicio está dividido en áreas o secciones que comparten conocimiento, máquinas o
técnicas. Todas las secciones de este servicio se sitúan en el ala izquierda27 de la planta.
Las áreas de las que dispone el servicio (ver croquis de la distribución en figura 38) son:
En la tercera planta:








Administración
HLA
Biología Molecular
Inmunopatología.
Inmunodeficiencia.
Alergias.
Almacenes
Otras.
Inmunodeficiencia
HLA – Biología molecular
Inmunopatologías
HLA
Alergias
3ª Planta
Inmunología
Figura 38 Distribución de Inmunología
27
Según se accede por las escaleras principales del edificio a la planta
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Función
Según las funciones del proceso de laboratorio clínico28, en el servicio de Inmunología del laboratorio
clínico se realizan principalmente las funciones de la fase analítica. Estas corresponden al análisis y
validación técnica. Además de estas funciones existen también otras que son realizadas en este servicio,
y son:
De la fase pre-analítica se realizan prácticamente casi todas las funciones. Aunque predominan aquellas
que están más próximas a la fase analítica como son: recepción, registro de solicitudes y preparación de
las muestras. Menos predominantes son las funciones de: cita para toma de muestras, obtención de
especímenes, preparación y conservación, y transporte que también se realizan en este servicio29.
En la fase post-analítica se realizan solo las funciones más próximas a la fase analítica. Esto corresponde
a la validación clínica y elaboración del informe, dejando el resto de funciones a otros servicios del
laboratorio clínico.
Dotación.
Cada una de las secciones mencionadas al principio de este apartado, que son constituyentes del
servicio de inmunología, están dotadas con los siguientes medios materiales y humanos. A continuación
se describen (en el anexo de inmunología II se muestran gráficamente):


28
29
La sección de HLA, está separada en varias salas, es decir existen tres salas en las que se
sitúa la sección. En alguna de las salas se comparte el espacio y algunas máquinas con otras
secciones. A continuación se detallan los medios con los que cuenta:
o Según se accede al pasillo a la izquierda se encuentra una primera sala de HLA (ver
figura 38) que dispone de tres microscopios, dos congeladores, dos agitadores, una
centrifugadora, un lavabo, y dos equipos informáticos, uno que controla las dos
máquinas que se utilizan en la sección y otro donde se encuentra el sistema de
información OMEGA. Tambien existen varios puestos de trabajo con mesas y sillas para
el personal que trabaja en esta sala. Aquí se cuenta con dos técnicos de laboratorio o
enfermeros.
o Un poco más adelante en el pasillo a la derecha, se encuentra otra sala que también
pertenece a la sección de HLA (ver figura 83). Comparte espacios con biología
molecular. En ella se dispone de tres centrifugadoras, un frigorífico-congelador, un
congelador, un lavabo, y tres máquinas para extracción de DNA. Además de los
correspondientes puestos de trabajo. Esta sala cuenta como medios humanos con
cuatro técnicos de laboratorios o enfermeros en total con el personal de biología
molecular incluido.
o Existe una tercera sala que corresponde a la sección de HLA donde se encuentra
principalmente el despacho del facultativo de esta sección y existen además algunas
máquinas usadas principalmente para investigación. En ella se localizan dos
facultativos.
La sección de Biología molecular, se encuentra dividida en dos salas principalmente una de
ellas compartida con la sección de HLA, que se describió anteriormente.
La otra sala se encuentra al entrar en el pasillo de inmunología a la derecha, pasando una sala
destinada a archivo (ver figura 83). En ella no se dispone de personal que esté en esta sala de
Se divide en tres fases todo el proceso: Pre-analítica, Analítica y Post-analítica.
Estas funciones se realizan al puentear a otros servicios como por ejemplo la UCRE.
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


forma permanente30. Lo que existe en esta sala son máquinas que se utilizan para realizar los
análisis correspondientes. Las máquinas que se encuentran en la sala son: varios
termocicladores, varias balanzas, una campana, un frigorífico, una máquina para las
electroforesis, un microondas, un equipo informático para un trasiluminador con una impresora
fotográfica.
La sección de Alergias. Se encuentra en una sala situada al lado izquierdo del pasillo según se
entra en él, entre inmunopatología y HLA (ver figura 83). En ella se disponen de varias máquinas
que, siendo usadas por otras secciones se describen en este apartado, y son: best 2000, best
1000, best 250, y best 100, cada una tiene una utilidad determinada. Además de contar con
estas máquinas, existen también en la sala un frigorífico, un congelador, un lavabo, y tres
equipos informáticos que gobiernan las distintas máquinas31. Esta sala cuenta con una persona
(técnico de laboratorio o enfermero) de manera permanente.
En La sección de Inmunopatología (al lado de alergias) se dispone de una sala dividida en dos
espacios y en una pequeña habitación donde existen dos microscopios para ver los resultados
de las pruebas realizadas. La sala está dividida mediante una mesa de trabajo en dos espacios:
en uno de los cuales se sitúa el facultativo para la realización del informe. Por lo tanto existen
equipos informáticos y puestos de trabajo. En el otro espacio es donde se sitúan las máquinas
utilizadas en esta sección, que son tres beeline 330 cada uno gobernado por un equipo
informático. También existen dos frigoríficos, y un agitador además de un lavabo. En esta sala se
cuenta con un facultativo y dos técnicos de laboratorios o enfermeros.
La sección de inmunodeficiencia, se encuentra en dos salas. Una de ellas dividida en dos
espacios. De los cuales uno de ellos es de acceso restringido por ser una sala estéril, donde se
realizan determinadas pruebas o fases de alguna prueba. La otra sala de inmunodeficiencia solo
está destinada a albergar máquinas y también sirve como sala para dejar las muestras que
entran en esta sección. En toda la sección se dispone de dos técnicos de laboratorio, un
enfermero y un facultativo situado en un despacho contiguo.
o En la sala más pequeña donde solo existen las máquinas se dispone de un congelador,
y una máquina automática para determinar la carga viral compuesta por dos módulos.
La sala dispone además de una mesa donde se colocan las muestras que llegan a la
sección.
o En la otra sala compartimentada, en la zona no esterilizada se dispone de: un
congelador, un baño, una centrifugadora, un citómetro, dos dispensadores de elisante, y
un dispensador de reactivo. Además de dos equipos informáticos uno para controlar el
citómetro y otro con el sistema OMEGA. También existen puestos de trabajos para el
personal de esta sección.
o En la zona contigua de la zona descrita anteriormente, dentro de la sala
compartimentada (zona estéril), se sitúan: dos campanas, dos microscopios, un baño,
una centrifugadora, una microcentrifugadora, un agitador, una estufa, una incubadora,
un congelador, y un citómetro controlado por un equipo informático.
8.2. Estado actual en el servicio de Inmunología.
Movimiento de muestras.
El procedimiento normal de llegada de las muestras al servicio, es por medio del celador que trae las
muestras desde la UCRE. Estas normalmente son depositadas en la sala donde se encuentran las
Aunque puede existir algún becario que si esté de forma permanente, pero con otras tareas fuera del proceso del
laboratorio.
31 Instalado al menos en uno de ellos el sistema OMEGA
30
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máquinas de inmunodeficiencia. También existe un canal de llegada de pacientes a la planta para que se
realice la extracción de la muestra32.
Existen otros canales de llegada de muestras dependiendo del servicio que sea. Por ejemplo la llegada
de muestras mediante el tubo neumático33, o muestras de otro servicio como por ejemplo de hematología,
o muestras que trae un celador de otro de los hospitales del complejo. También existe la posibilidad de
llegada por mensajería de otros hospitales, externos al HH.UU. Virgen del Rocío.
La muestra una vez que encuentra en la sección, el movimiento que esta tenga dentro puede ser muy
variado y depende de la técnica que se realice. Existen dos motivos que hacen que las muestras se
muevan entre secciones, que son: aquellas muestras34 ya procesadas en una sección, pueden pasar a
otra sección para seguir realizando pruebas a las muestras. Y la otra posibilidad menos común pero
también existente es cuando no hay cantidad suficiente de muestra en el tubo asignado. En cuyo caso se
busca muestra del mismo paciente en otras partes del servicio para tomar una pequeña cantidad y poder
realizar la prueba.
En cuanto a la llegada de documentación adjunta a la muestra. Lo normal es que aquellas muestras que
llegan de la UCRE no adjunten ninguna documentación, solo en algún caso llega una copia de la petición
junto a la muestra ya procesada en UCRE de manera más bien informativa. En los casos de muestras
que llegan puenteando la UCRE, sí traen documentación adjunta como la petición o incluso historia
clínica como suele ocurrir en inmunodeficiencia. En estos casos la documentación la suele procesar la
administrativo del servicio.
En el anexo de inmunología II, se presenta un croquis con la distribución y el movimiento de las muestras
en Inmunología.
Actuación del personal
Dada la gran variedad de formas de trabajar que existe en Inmunología (incluso internamente dentro de
algunas secciones). A continuación se detallan por cada sección cada una de las formas más comunes
de trabajar.

La sección de HLA está dividida en varias zonas de trabajo donde además esas zonas son
compartidas con personas de otras secciones (biología molecular). En una de las zonas el
procedimiento que siguen es el siguiente: cuando llegan las muestras, el tubo se rotula y se
dispensan en otros recipientes, para a continuación congelar las muestras hasta que se vayan a
realizar las pruebas. Cuando se realizan las primeras pruebas que separan las muestras
negativas de las positivas, solo las positivas se continuaran procesando mediante técnicas
manuales. Los resultados se ven al microscopio, y el facultativo los validará clínicamente. Este
es un proceso que puede llevar bastante tiempo. Inicialmente cuando se obtiene la muestra hay
que trabajarla rápidamente ya que de lo contrario la muestra se puede deteriorar.
En la otra zona de HLA se realizan pruebas complementarias a las anteriores, por lo tanto las
muestras pueden llegar tanto de la sala anterior como de otros sitios externos al servicio de
inmunología. Esta zona tiene la particularidad de que determinadas muestras pueden ser
procesadas antes que otras, que han llegado con anterioridad, por el carácter urgente de estas.
Los procedimientos utilizados en esta zona son un poco menos manuales que los comentados
en la zona anterior. Las muestras cuando llegan se registran en varios sitios con un código. Una
Parece ser que en determinadas ocasiones, las pruebas se deben hacer de forma inmediata tras la extracción de
la muestra, por el rápido deterioro que puede existir.
33 Solo se detecta cuando alguien (generalmente de biología molecular) se acerca a la sala de extracción de la
planta para extraer alguna muestra a paciente, o ver si ha llegado algo por el tubo neumático por iniciativa propia, o
bien algún aviso de llegada de alguna muestra.
34 Pueden ser muestras alicuotadas.
32
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vez realizados estos registros se realizan las alícuotas. Estas en ocasiones hay que
centrifugarlas antes de realizar la extracción (técnica automática). A continuación se analiza
obteniéndose el resultado (para analizar determinadas muestras existen programas informáticos
que interpretan los resultados). Una vez que se obtengan los resultados completos el facultativo
los validará clínicamente.
Otras de las tareas que se realizan tanto en esta zona como en la anterior son las de acompañar
al paciente para la extracción de la muestra en la misma planta, o la de atender al teléfono para
dar cita a algunos pacientes35.

La sección de biología molecular está situada en la misma zona comentada anteriormente (figura
83), por lo tanto comparte36 zona con HLA. Las muestras llegan de hematología y del hospital,
un celador lo trae directamente a esta sección. Los datos se procesan en la sección, dándole
número de entradas, numero de familia y datos demográficos.
Una vez que se tiene la muestra esta se puede comenzar a trabajar en el mismo día o no,
dependiendo de varios factores. Se realiza la extracción de DNA y se analiza, el proceso puede
continuar en otra sala, donde se dispone de otras máquinas necesarias. Este es un proceso que
puede ser largo ya que hay que buscar la mutación del DNA. Los resultados pasan al facultativo
que los validará clínicamente.

En la sección de alergias, las muestras normalmente llegan a última hora respecto a la jornada
del puesto de trabajo que atiende esta sección, procedentes de UCRE. Esto hace que las
muestras como no van a ser procesadas se introducen en la cámara frigorífica para conservarla
y al día siguiente se trabaja con ella. Antes de que se comience a procesar las muestras, se
realiza una verificación de esta leyendo el código que trae. Las muestras son colocadas en los
rack porta-tubos y estos son introducidos en la máquina37. Una vez que se realiza la primera
prueba, solo los que tienen resultado positivo siguen el proceso de determinación creándose
nuevas pruebas automáticamente para ellas, que se realizaran al día siguiente. Cuando se
obtienen los resultados de las nuevas pruebas realizadas al día siguiente, el facultativo lo
validará clínicamente.
Por lo tanto las tareas de la única persona que atiende esta sección son, encender las máquinas,
recargar de reactivos, caps y bolis, recoger las muestras, almacenar, verificar e introducir estas
en la máquina, y la vigilancia de las máquinas mientras están trabajando, por si apareciese algún
problema.

La sección de Inmunopatología está situada en una sola sala como se comentó anteriormente.
Las muestras llegan a una sala contigua. El personal, de vez en cuando, sale para ver si hay
muestras que recoger de esta sala.
Una vez recogidas las muestras las llevan a la sección y se realizan las alícuotas, generando
una pegatina con un código que la identifica, para ello utilizan el OMEGA, que les dice cuales
son las pruebas que hay que realizar. Cada alícuota se utilizará para la realización de una
prueba determinada. En aquellas ocasiones que no se vaya a realizar la prueba en las próximas
horas38, la alícuotas se pueden congelar para conservarla.
Para la realización de pruebas se utilizan tanto las máquinas existentes en la sala como otras
máquinas que se encuentran en otra sala contigua a esta39. Una vez realizadas las primeras
Con intermediación del facultativo peticionario del análisis correspondiente.
Ya que se utiliza la misma máquina de extracciones que en HLA.
37 La máquina lee los códigos de barra de los tubos.
38 Los motivos más comunes para no hacer las pruebas inmediatamente son: un número de muestras insuficiente
para la realización de alguna prueba o porque no da tiempo hacer la prueba.
39 Donde se realizan las pruebas de alergias.
35
36
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pruebas, hay que sacar del proceso aquellas muestras que dan resultado negativo, según las
pruebas que se estén realizando. Se continúan realizando las pruebas donde el médico
facultativo, el enfermero o el técnico de laboratorio (si tiene suficiente experiencia para ello) ve
los resultados al microscopio. Cuando ya se tienen los resultados definitivos el facultativo da la
validación clínica.

La sección de cultivo e inmunodeficiencia aunque dispone de tres salas, solo se encuentra
personal de manera constante en dos de ellas. En la otra sala solo hay situadas algunas
máquinas, por lo tanto esa sala es visitada solo en caso de interactuar con la máquina o para
recoger muestras que son dejadas aquí. A continuación se comenta un poco cual es el proceder
actual de esta sección:
A la sección le llegan las muestras de muchas formas, como ya se comentó en el apartado de
movimiento de muestras. Estas son alicuotadas para procesarlas o para el almacenamiento
pretrantándolas o congelándolas, en caso de ser necesario. Hay muestras que tienen que ser
centrifugadas, como el caso de las pruebas de subpoblaciones leucocitarias, y hay muestras que
no se centrifugan como por ejemplo el caso de las pruebas de carga viral.
Se sabe cuáles son las pruebas a realizar al utilizar una lista de trabajo que el propio sistema
OMEGA proporciona. Pero también es posible que se tengan que procesar muestras que no
sean de rutina.
Las muestras que hay que procesar: o se introducen en una máquina que realiza la prueba
correspondiente y tras un periodo largo de tiempo, da el resultado (por ejemplo para determinar
la carga viral). O se realiza un proceso más manual utilizando otras máquinas (p. e. recuento
leucocitario).
Cuando ya se disponen de los resultados el técnico de laboratorio o enfermero los recoge y los
pasa al sistema OMEGA validándolos técnicamente. Posteriormente el facultativo lo valida
clínicamente.
Como comentarios respecto al funcionamiento general:
o En cuanto al aprovisionamiento de reactivos, controles y demás materiales necesarios para
las pruebas o máquinas normalmente depende de varios factores40: existen máquinas que
permiten llevar el nivel de inventario del material que hay (reactivos y controles) y si el nivel
existente es bajo se activan alarmas para que la persona encargada de dicha máquina
sepa que tiene que realizar el pedido (este caso está más ligado con un nivel alto de la
tecnología). Hay otras máquinas que no disponen de ese sistema y el operador de la
máquina (técnico de laboratorio o enfermero) tiene que llevar el control de lo que es
necesario pedir. Lo mismo que ocurre con las técnicas manuales que los encargados de
hacer dichas técnicas tienen que llevar el control del inventario existente y saber qué y
cuanto hay que pedir.
o En este servicio que el horario de llegada de las muestras a la sección en ocasiones no
casa perfectamente con el horario de trabajo de determinadas secciones. Puede presentar
un problema41 aquellas muestras que con el paso del tiempo pueden aparecer
modificaciones y/o resultar deterioradas. Esto se suele solucionar tratando la muestra para
que no pierda las propiedades o conservándola/congelándola en frio.
o También hay que comentar que el trabajo en general de este servicio del laboratorio es un
trabajo en equipo, entre los integrantes de cada sección: facultativos, enfermeros y técnicos
de laboratorios.
Los distintos factores son el nivel tecnológico de las máquinas utilizadas, técnicas manuales que se realizan o
técnicos que utilizan los controles, reactivos, o demás material necesario.
41 Sobre todo en el caso de que se tarde mucho tiempo en procesar la muestra por no coincidir los horarios de
llegada de la muestra y los de trabajo del personal.
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A continuación se detalla en un modelo BPMN (figura 39 a 43) las actividades que tienen lugar en el
servicio de inmunología, para facilitar la comprensión de las tareas que se realizan así como identificar
las posibles mejoras o problemas existentes, tratados más adelante.
Figura 39 Diagrama BPMN de la sección de HLA.
Figura 40 Diagrama BPMN de la sección de biología molecular.
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Figura 41 Diagrama BPMN de la sección de alergias.
Figura 42 Diagrama BPMN de la sección de inmunopatología.
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Figura 43 Diagrama BPMN de la sección de inmunodeficiencia.
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8.3. Identificación de problemas en el servicio de Inmunología.
Los problemas localizados en el servicio de inmunología son separados por cuatro grandes grupos que
se detallan a continuación:



En la recepción de las muestras se detecta:
o
Llegada de las muestras no sujetas a horario. En algunas secciones la hora de
llegada de las muestras no es la más óptima respecto al horario de trabajo o viceversa.
Esto trae como consecuencia que la muestra se almacene y se trabaje en otro
momento. Un ejemplo de ello es la sección de alergias: con el horario de llegada42 que
tienen, las muestras se meten en la cámara frigorífica y se trabajan al día siguiente. En
caso de mejorar el problema en este caso expuesto, se podría ganar un día en la
entrega de resultados.
o
El estado de llegada de las muestras, no es siempre el adecuado. Algo que no ocurre
de manera común, en casos casi anecdóticos. Es importante destacarlo, ya que en
algunos casos sobre todo en Biología molecular o HLA, cuando llega la muestra al
servicio por el tubo neumático y no se percatan43 de ello los técnicos o enfermeros, esta
se puede deteriorar.
o
Los técnicos tienen que estar pendiente de muestras que llegan por el tubo
neumático. La recepción del sistema neumático del servicio se encuentra en la sala
exterior al servicio. Esto hace que el personal tenga que ir a ver de vez en cuando esta
sala para comprobar si ha llegado algo. O en ocasiones cuando se van a tomar las
extracciones de muestras de un paciente se comprueba si ha llegado alguna muestra.
En caso de que se tarde en ir a ver el terminal neumático, es posible que la muestra se
deteriore.
En los sistemas de información se detectan:
o
Canal de comunicación inadecuado entre el servicio y facultativos peticionarios
de la analítica. Es común que en ocasiones el facultativo peticionario de la analítica se
ponga en contacto con el servicio, para pedir cita para el paciente. Por ejemplo en el
caso de los nefrólogos. Tal vez exista alguna causa para esto, pero creemos que esto
se debería hacer de manera más automática, sin intervenir de manera activa el
servicio, por ejemplo mediante agenda electrónica.
o
Registro no informatizados. Existen determinados procesos de registros que no están
informatizados (en papel), por lo que búsqueda de datos, análisis de pruebas
realizadas, consultas por fechas etc. es una tarea más tediosa. Además obliga a que el
personal contratado para la realización de analíticas, se encargue de tareas de registro
de datos como los demográficos, números de entradas, etc.
En la distribución de las muestras, en los espacios y en las condiciones de trabajo en el servicio
de inmunología, se detectan:
o
42
43
El espacio es insuficiente o no se aprovecha en las áreas de analítica. Se realizan
trabajos que requieren más espacio y actualmente no se dispone de él o no existe
orden en el espacio que se dispone. Este problema afecta principalmente al trabajador
pero también puede afectar a las fases manuales de las distintas técnicas que se
realizan: es fácil que descuidos o tropiezos puedan provocar deterioros de muestras. Es
Las muestras no llegan hasta aproximadamente la 13:30-14:00 horas.
Las muestras por el tubo neumático llegan a una sala sin personal permanente.
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un problema común de la gran mayoría de las áreas de analítica de inmunología, pero
no en todas.

o
Mala ubicación de elementos potencialmente peligrosos. Las materias que se
procesan en este servicio son potencialmente peligrosas y sin embargo su
almacenamiento (tanto previo a la analítica como posterior a la misma) no siempre se
está realizando correctamente. Por ejemplo, se han detectado recipientes de desechos
(en cubos de basura) que están en zonas de paso, obstaculizando el paso con el peligro
que ello conlleva. Cabe destacar que en esta sección se ha detectado este problema,
pero en menor medida que en otras secciones.
o
Detectadas deficiencias en las condiciones de trabajo en algún área, solamente
faltas leves. Por ejemplo, problemas de ruido, por las máquinas que se disponen o altas
temperaturas además.
o
Ubicación de determinadas salas en lugares incorrectos para minimizar los
desplazamientos. Existen salas que se disponen en lugares alejados respecto a la
ubicación de personas que las frecuentan. Un ejemplo de ello es la cámara frigorífica
que está al final del pasillo, ya que el personal de todas las secciones tiene que ir a esta
sala a recoger el material necesario. Lo mismo ocurre con el lugar donde se entregan
las muestras. Sería más conveniente que esta sala se encontrase en el centro del
pasillo para que los recorridos sean más cortos o que estas se entregasen las muestras
en cada sección.
Como problemas generales en el servicio de inmunología se detectan:
o
El acceso al servicio no está restringido. Existen varias entradas, no controladas y
cualquier persona puede acceder a este servicio, sean o no personas autorizadas. Por
el peligro que esto puede entrañar es considerado como un problema grave. También
llegan a la sección pacientes para extraer la muestra, que generalmente no están bien
orientados y entran en el servicio para preguntar.
o
No se cumple la prevención de riesgos laborales y medio ambientales en algunos
casos. En ocasiones existen deficiencias de prevención de riesgos laborales. Por
ejemplo, el uso de grifos con mandos manuales y no de pedales, o la eliminación de
determinados desechos biológicos por medios a priori no adecuados. Se aconseja
interesante la realización de una auditoria para comprobar más detalladamente la
prevención de riesgos laborales y medio ambientales, prácticamente de todo el
laboratorio clínico.
o
Llegan pacientes para que le sea extraída la muestra. Al servicio llegan pacientes
para que sean extraídas las muestras, aunque existe una sala de extracciones con
personal permanente para estas tareas en el sótano. Por lo tanto creemos que sería
interesante que la extracción se realizase en el sótano, y si la muestra lo precisa que
sea subida inmediatamente a la sección.
o
Tareas fuera de las propias del puesto. Existen tareas como el acompañamiento de
pacientes a las extracciones que no se entiende su existencia, y que añade tareas al
personal no propias de sus puestos. Otro ejemplo de ello son las tareas de vigilancia de
en qué momento le toca la realización de pruebas a los pacientes.
o
Las rotaciones de personal, no se llevan a cabo. Las rotaciones de personal por los
distintos puestos de trabajo es una estrategia en la mayoría de las áreas, como forma
de motivación, de protección ante la existencia de bajas, o para repartir las tareas más
desagradables. Sin embargo se observa que en líneas generales éstas no se llevan a
cabo.
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Contenido
o
Falta de procedimientos, solo en algún caso en particular no existe un procedimiento
para las pruebas que se realizan. Sería interesante además la revisión de estos
procedimientos para ver si atienden a algunos estándares de calidad, así como la
comprobación de que incluyan o existan procedimientos de recepción, eliminación de
muestras, etc.
A modo de resumen y con algunos datos añadidos de importancia, como donde se detecta
el problema, a quien afecta, o alguna propuesta inicial (a falta de los objetivos de la
dirección), se introduce las siguientes tablas (tablas 25 a 29).
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ANALISIS_GEST_INTERNA_LAB_CLIN_HUVR.DOCX
Todas las
secciones
HLA,
Biología
molecular.
Los técnicos tienen
que estar pendiente No existe sistema de aviso de Retrasos y/o
Áreas de
de muestras que
entrada de muestra y la sala acumulación de tareas
analítica
entran por el tubo
de llegada no está próxima.
generalizadas
neumático
Baja fiabilidad de los
resultados de la
analítica
Todas las
secciones
Áreas de
analítica
El estado de las
En muy pocos casos. Atados a
muestras no es
la llegada de las muestras.
siempre el adecuado.
Muestra insuficiente,
Áreas de
no se puede realizar el
analítica
análisis
Varias
secciones:
p.e.
Alergias
Banco de
Llegada de las
Retraso y/o
sangre, sistema
En algunas ocasiones retrasa el
muestras no sujetas
acumulación de tareas neumático
inicio de las pruebas
a horarios
generalizadas
Banco de
sangre.
Consecuencias
unificadas:
Afecta a:
Observación:
Detectado en:
Problemas
Val.
por:
Sistema de aviso de
llegada de muestras.
Sistema de aviso de
llegada de muestras,
formación en las
extracciones.
Modificación de
horarios de trabajo.
Propuesta
preliminar:
Germán Antonio Escobar Rodríguez.
3
2
1
Id.
Prob.
EN LA RECEPCIÓN DE MUESTRAS
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Tabla 25 Resumen de problemas o mejoras en la recepción de muestras
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5
4
Id.
Prob.
Observación:
Registros no
informatizados
Detectado en:
Retraso y/o
acumulación de tareas HLA
generalizadas
Consecuencias
unificadas:
En algunos casos los
Retraso y/o
Biología
registros los realizan los TL o acumulación de tareas molecular
ATS
generalizadas
Canal de
comunicación
Solo en algunos casos, el
inadecuado entre
peticionario llama para
el servicio y
cerrar cita.
facultativos
peticionarios
Problemas
EN LOS SISTEMAS DE INFORMACIÓN
Biología
molecular
HLA
Afecta a:
Val.
por:
Sistema de
información mas
eficiente.
Agenda electrónica.
Propuesta
preliminar:
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Germán Antonio Escobar Rodríguez.
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Tabla 26 Resumen de problemas o mejoras en los sistemas de información.
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9
8
En algunos casos no es
optima en otros presenta
problema por ser lugar de
recogida de muestras.
Ruido por las máquinas o
temperaturas incomodas.
Deficiencia en las
condiciones de
trabajo.
7
Todo el servicio.
Todo el
servicio.
Todo el
servicio.
Cámara frig.
Retrasos y
recepción de
Todo el
acumulación de tareas
muestras, sala de servicio.
generalizadas
extracciones.
Retraso y/o
acumulación de tareas Todo el servicio.
generalizadas
Tropiezo y deterioro
de la muestra o
material utilizado.
Tropiezo y deterioro
de la muestra o
material utilizado.
Todo el servicio
menos
inmunopatología Todo el
servicio.
Consecuencias
Val.
Detectado en: Afecta a:
unificadas:
por:
Retraso y/o
Todo el servicio
Todo el
acumulación de tareas menos
servicio.
generalizadas
inmunopatología
Estudio de
recorridos, lay out.
Repaso de
condiciones de
trabajo y adopción de
medidas oportunas.
Orden y limpieza,
implantación de
metodología 5´s
Orden y limpieza,
implantación de
metodología 5´s
Propuesta
preliminar:
Germán Antonio Escobar Rodríguez.
Ubicación de sala en
lugares incorrectos
para minimizar
recorridos
Problema menos palpable
que en otros servicios.
Mala ubicación de
elementos
potencialmente
peligrosos.
Observación:
Espacios para la colocación
de muestras y para
realización de tareas
manuales.
Problemas
El espacio es
insuficiente o no se
aprovecha en las
áreas de analítica.
6
Id.
Prob.
EN LA DISTRIBUCIÓN DE MUESTRAS, ESPACIOS y CONDICIONES DE TRABAJO
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Contenido
Tabla 27 Resumen de problemas o mejoras en la distribución, espacios y condiciones de trabajo.
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Todo el servicio
Cualquier persona
puede acceder al
servicio.
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Todo el
servicio
Todo el
servicio
Afecta a:
Val.
por:
Envío de pacientes a
sala de extracciones.
Auditorias de
prevención de
riesgos laborales.
Propuesta
preliminar:
Controlar el acceso o
obligación del
personal a ir
identificado con
tarjeta.
Germán Antonio Escobar Rodríguez.
Mal trato al paciente Todo el servicio Paciente
Personal que realiza las
Llegan pacientes
pruebas debe dejar de hacer
12 para que le sea
esto para acompañar al
extraída la muestra.
No existe uniformidad
paciente.
Todo el servicio Paciente
en los procedimientos
Se desconoce si existen
auditorias de Prev. De Rieg. Problemas de salud en Todo el
Lab. Vertidos en lugares a
los trabajadores
servicios
priori no adecuados.
Detectado en:
Consecuencias
unificadas:
No cumplimiento de
Prev. de Riesgos
11
Laborales en algunos
casos.
Observación:
Existen varios puntos de
acceso.
Problemas
El acceso al servicio
10
no está restringido.
Id.
Prob.
PROBLEMAS GENERALES
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Tabla 28 Resumen de problemas o mejoras generales.
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Detectado en:
HLA,
biología
molecular,
alergias
Afecta a:
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Alergias
Val.
por:
Realización de
procedimentación, y
auditar los
existentes.
Investigación de las
causas y adopción de
medidas
consensuadas.
Envío de pacientes a
la sala de
extracciones
Propuesta
preliminar:
Germán Antonio Escobar Rodríguez.
Importante mantener al día
Falta de
los procedimientos o poner Falta de conocimiento
15 procedimientos (solo
Alergias
en conocimiento de estos al de trabajo a realizar.
en algún caso)
personal.
Falta de conocimiento Todo el servicio Todo el
de trabajo a realizar.
servicio
Consecuencias
unificadas:
14 La rotación del
Se aconseja que este
personal no se lleva a procedimiento se lleve a
cabo.
cabo.
Observación:
Retraso y/o
HLA, biología
acumulación de tareas molecular,
generalizadas
alergias
Problemas
Realización de tareas
Acompañar al paciente o
13 fuera de las propias
realizar registros.
del puesto
Id.
Prob.
PROBLEMAS GENERALES
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Tabla 29 Resumen de problemas o mejoras generales. (Continuación)
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Contenido
8.4. Valoración de Criticidad
Una vez realizada la identificación como se comenta en la metodología descrita en los apartados
anteriores el siguiente paso es la jerarquización de los problemas. En el Anexo de inmunología I se
detallan los valores resultados de esta identificación. Hay que tener en cuenta que esta metodología está
realizada con las percepciones tomadas de las visitas al laboratorio, y sería interesante una revisión del
personal interesado y conocedor del servicio.
Seguidamente se exponen los resultados obtenidos:
Jerarquización de problemas en el servicio de Inmunología
Id Problema
3
2
11
Problema
Los técnicos tienen que estar pendiente de muestras
que entran por el tubo neumático
El estado de las muestras no es siempre el
adecuado.
No se cumple prevención de riesgos laborales y
medio ambientales en algunos casos.
Índice de
criticidad
Estado
25
CRíTICO
16
Semi crítico
15
Semi crítico
13
Realización de tareas fuera de las propias del puesto
14
No crítico
6
El espacio es insuficiente o no se aprovecha en las
áreas de analítica.
13,5
No crítico
5
Registros no informatizados
13
No crítico
1
Llegada de las muestras no sujetas a horarios
12
No crítico
4
Canal de comunicación inadecuado entre el servicio
y facultativos peticionarios
12
No crítico
8
Deficiencias en las condiciones de trabajo.
12
No crítico
9
Ubicación de sala en lugares incorrectos para
minimizar recorridos
12
No crítico
14
La rotación del personal no se lleva a cabo.
11
No crítico
12
Llegan pacientes para que le sea extraída la
muestra.
11
No crítico
15
Falta de procedimientos (solo en algún caso)
11
No crítico
7
Mala ubicación de elementos potencialmente
peligrosos.
10,5
No crítico
10
El acceso al servicio no está restringido.
10
No crítico
Tabla 30. Resultados de la aplicación de la metodología en Inmunología
Como se puede ver en la tabla, el problema “Los técnicos tienen que estar pendiente de las muestras que
entran por el tubo neumático (Id. 3)” se valora como el único crítico. Este problema alcanza un nivel alto
de criticidad por su alta frecuencia, ya que es necesario mirar (varias veces todos los días) la recepción
de tubos. Esto unido a que las consecuencias de encontrar alguna muestra que lleve algún tiempo sin ser
recogida, puede dar lugar a deterioro de la muestra para el análisis. Por lo tanto se aconseja como atacar
en primer lugar.
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El siguiente problema en puntuación es “El estado de las muestras no es siempre el adecuado. (id. 2)”.
Aparece como problema “semi crítico”. Es un problema importante, aunque no tiene una frecuencia alta y
esto hace que no tenga una puntuación alta. Una de las causas de este problema es la descrita en el
párrafo anterior. Con lo cual actuando sobre el problema anterior se mejoraría este problema.
Otro problema “semi crítico” es la “No se cumple prevención de riesgos laborales y medio ambientales en
algunos casos. (Id.11)”. En comparación con lo visto en otros servicios, en este no se han identificado
problemas graves y con menor frecuencia, en cuanto a los riesgos laborales. Se han identificado
problema de vertidos de desechos, que no se identificó anteriormente. Aun así este problema habría que
tenerlo en cuenta en todo su conjunto.
En los problemas catalogados como “no críticos” aparecen la mayoría de los problemas identificados, de
los que cabe destacar:


“El Realización de tareas fuera de las propias del puesto (Id. 13)”. Éste es un problema de alta
frecuencia, pero afecta muy poco a la producción, calidad de los resultados y riesgos laborales y
medio ambientales. Pero tiene un coste de oportunidad alto, ya que de solucionar este problema
se mejoraría la eficiencia del servicio.
“El acceso al servicio no está restringido (Id. 10)”, se presenta también como no critico. Aunque a
priori es un problema grave, la frecuencia de que existan personas que ajenas al laboratorio
entren en él, en principio es muy baja, lo cual hace que la puntuación obtenida no sea alta.
Existen más problemas identificados pero no se justificaran en este apartado se aconseja ver el anexo de
inmunología I.
En las visitas a este servicio no se ha identificado un problema común en todo el edificio del laboratorio,
que es la “falta o ausencia de personal existente”, aunque probablemente exista44.
En el apartado siguiente, se definirán unos indicadores tentativos que se proponen para el seguimiento de
la evolución de los problemas localizados cuando se comience con los planes de mejora. Obviamente
estarán ligados a algunos problemas identificados.
En otros servicios se ha identificado el problema de distintas formas (comentarios sutiles del personal, percepción
visual de la falta del puesto, etc.), pero dado que se estuvo un tiempo limitado de visita en el servicio, durante este
periodo no se identifico el problema. Para comprobar esto se ha diseñado un indicador (indicador V).
44
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8.5. Definición de Indicadores.
Tras la identificación de los problemas, se proponen los siguientes indicadores locales iniciales:

Indicador I, (% Muestras defectuosas)
o
Ecuación:
100
í

o
Objetivo: Conocer el volumen de muestras defectuosas que llegan al servicio.
o
Justificación: Útil para conocer la calidad con la que las muestras llegan al laboratorio.
Una muestra defectuosa puede dar lugar a un error desde leve a grave, como la
imposibilidad de realización de análisis necesarios, poniendo en peligro al paciente, etc.
Se entiende como muestra defectuosa aquella que no está en las condiciones correctas
(ver manual de toma y transporte de muestras) o falta algún dato de interés o en la
realización de alguna analítica se detectan valores extraños.
o
Responsable: Jefe del servicio o persona delegada para esas tareas.
o
Modo de toma de datos: Tras la llegada de la muestra al servicio se realiza la
inspección y se toman los datos de “muestras correctas” y “muestras defectuosas”,
preferiblemente en el sistema de información (en caso contrario en un listado). Se
toman todos los datos de interés, incluso si ha sido rechazada la muestra. Se
introducirán también el número de muestras que en el análisis se tengan sospechas
infundadas de que el estado de la muestra no es el correcto comunicándolo al servicio
de la UCRE para que también las contabilice.
o
Periodicidad de revisión: Trimestral.
o
Relación con algún problema o mejora identificada: Este indicador se alinea
perfectamente con “El estado de la muestras no es el adecuado (id. 2)” e
indirectamente con “Los técnicos tienen que estar pendiente de muestras que entran
por el tubo neumático (id. 3)”.
Indicador II, (% Muestras que no llegan por UCRE)
o
Ecuación:
100
o
Objetivo: Conocer el volumen de muestras que no entran por UCRE y llegan a
Inmunología.
o
Justificación: Este indicador revela la cantidad de muestras que puentean la UCRE
hacia este servicio. Este indicador puede dar una idea del trabajo que se realiza en
administración de inmunología. También es importante para conocer las verdaderas
necesidades de UCRE.
o
Responsable: Jefe del servicio o persona delegada para esas tareas.
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
o
Modo de toma de datos: Tras la llegada de la muestra al servicio, e inspección de estas,
tomar nota de la procedencia de las muestras e introducir preferiblemente en el sistema
de información (en caso contrario en un listado). Indicando todos los datos de interés
incluso si ha sido rechazada la muestra.
o
Periodicidad de revisión: Trimestral.
o
Relación con algún problema o mejora identificada: Este indicador se alinea
perfectamente con “Llegan pacientes para que le sea extraída la muestra. (id. 12)” e
indirectamente con “Los técnicos tienen que estar pendiente de muestras que entran
por el tubo neumático. (id. 3)”
Indicador III, (Nº de accidentes ocurridos-gravedad de estos.)
o
Ecuación:
º
Nota: Este indicador es para cada gradación (leve, moderado o grave)
o
Objetivo: Conocer los accidentes y la gravedad de estos.
o
Justificación: Útil para conocer la siniestralidad del servicio. Pueden ser leves,
moderado, o grave.
o
Responsable: Jefe del servicio, persona delegada para esas tareas.
o
Modo de toma de datos: Tras cualquier accidente ocurrido por muy leve que sea hay
que contabilizarlo, tomando todos los datos del accidente, ¿Qué ha ocurrido?, ¿Cómo
ha ocurrido?, etc.
o
Periodicidad de revisión: Trimestral.
o
Relación con algún problema o mejora identificada: Este indicador se alinea
perfectamente con “No se cumple prevención de riesgos laborales y medio ambientales
en algunos casos. (id. 11)”, o “Deficiencias en las condiciones de trabajo (id. 8)” o
indirectamente “Mala ubicación de elementos potencialmente peligrosos (id. 7)”.
Nota: Es importante destacar que debería existir auditorias de prevención de riesgos laborales
de manera constante y en este caso no se tienen constancias de que existan.

Indicador IV, (Tiempo medio de análisis por prueba)
o
Ecuación:
.
.
.
Nota: Este indicador es para cada prueba
o
Objetivo: Conocer los tiempos medios de análisis por prueba y resultado.
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
o
Justificación: Útil para el conocimiento de que las mejoras que se están llevando a cabo
mejoran los tiempos de proceso.
o
Responsable: Jefe del servicio o persona delegada para esas tareas y una persona
responsable de cada sección.
o
Modo de toma de datos: Tomar nota de la hora de llegada de la muestra al servicio y
también tomar la hora una vez enviados los resultados. Se introducen los datos
preferiblemente en el sistema de información (en caso contrario en un listado),
indicando todos los datos de interés, incluso posible incidencias.
o
Periodicidad de revisión: Trimestral.
o
Relación con algún problema o mejora identificada: Este indicador se alinea con varios
problemas. Pero simplemente con la actuación sobre varios de estos problemas
debería mejorar alguno de los resultados de este indicador. Por ejemplo: “Realización
de tareas fuera de las propias del puesto. (id. 13)”, “La rotación del personal no se
llevan a cabo. (id. 14)”, ”Llegada de muestras no sujetas a horario. (id. 1)”
Indicador V, (% Horas de trabajo perdidas)
o
Ecuación:
.
í
í
í

í
· 100
o
Objetivo: Conocer el porcentaje de horas que el personal está ausente.
o
Justificación: Útil para conocer indirectamente: las verdaderas necesidades de personal
del servicio, las acumulaciones de trabajo, los problemas asociados a la convivencia del
personal, la calidad del trabajo realizado, y la gestión eficaz de los recursos humanos.
o
Responsable: Jefe de servicio o persona delegada para esas tareas.
o
Modo de toma de datos: Al final del día se contabilizan las horas trabajadas de todo el
personal existente y se toma el dato de las horas de todo el personal que está asignado
a Inmunología.
o
Periodicidad de revisión: Trimestral.
o
Relación con algún problema o mejora identificada: Este indicador se alinea
perfectamente con un problema no identificado en este servicio, pero que aparece en el
resto de servicios y es “falta de personal existente, bajas, vacaciones,…”. Es
interesante conocer este ratio para poder identificar si verdaderamente existe este
problema, ya que aunque no se ha podido localizar, se tienen sospechas de que existe.
Indicador VI, (% Muestras con resultados positivos)
o
Ecuación:
º
º
.
· 100
Nota: Este indicador es para cada prueba.
o
Objetivo: Conocer el porcentaje de muestras positivas sobre el total realizadas por tipo
de prueba.
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Contenido
o
Justificación: Útil para la conocer las pruebas solicitadas innecesarias. Ya que la
solicitud de pruebas de análisis innecesarias consumen recursos del sistema.
o
Responsable: Jefe del servicio o persona delegada para esas tareas.
o
Modo de toma de datos: Una vez obtenido los resultados, se toman los datos de los
positivos y negativos por tipo de prueba, insertándolos en el sistema de información
utilizado o en algún listado diseñado para tal caso.
o
Periodicidad de revisión: Trimestral.
o
Relación con algún problema o mejora identificada: Este indicador no se alinea
directamente con ningún problema detectado, pero es importante conocer si el sistema
está mal dimensionado por unos requerimientos al sistema incorrectos. Ya que es
posible que exista un exceso de pruebas solicitadas no necesarias que haría que esté
el sistema sobredimensionado.
Como se puede comprobar en la lectura de los indicadores expuestos anteriormente, existen algunos
problemas identificados para los cuales no se ha diseñado un indicador, que recoja el estado del
problema. Esto atiende a varios motivos: puede ser que con una simple actuación se elimine el problema,
puede ser que sea complicada la medición de parámetros relacionado con el problema, o pueden ser
otras causas. Se puede mencionar como ejemplo, el problema “El acceso al servicio no está restringido
(id. 10)”, o “Canal de comunicación inadecuado entre el servicio y facultativos peticionarios. (id. 4)”.
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Contenido
9. EL SERVICIO DE URGENCIAS.
A continuación se describe en detalle el servicio de Urgencias, así como el análisis de la situación actual
y las propuestas de mejora derivadas del análisis según la metodología aplicada en este servicio.
9.1. Descripción de Urgencias.
El servicio de Urgencias está ubicado en la planta baja del edificio de laboratorio del HH. UU. Virgen del
Rocío. Este servicio se sitúa en una única45 sala donde se encuentran todas las zonas de trabajo de
analítica de urgencias. Esta sala ocupa casi la totalidad de un ala de la planta. La sala es compartida con
el servicio de la UCRE, unas mesas separan ambos servicios.
Las secciones de las que dispone el servicio (ver croquis de la distribución en figura 44) son:
En la planta baja:





Administración y recepción de muestras.
Hematología.
Bioquímica.
Almacén.
Otras.
1ª Planta Urgencias
y UCRE
Almacén
UCRE
UCRE
Hematología
Administración y
recepción
UCRE
Bioquímica
Figura 44 Distribución de Urgencias
45
Existen trabajos de analítica de urgencias que se derivan a ciertas plantas del laboratorio incluso las 24 horas.
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Contenido
Función
Este servicio funciona como un servicio autónomo del laboratorio clínico. Prácticamente como un
laboratorio clínico completo46, pues se realizan todas las funciones del proceso clínico del laboratorio47.
No se realizan las funciones de dar cita para la toma de muestras y obtención de especímenes (fase preanalítica), que se realizan en el propio hospital.
En este servicio se puede procesar en torno a 900 muestras al día, aunque el grueso de esta cantidad se
produce por la mañana, alrededor del 50% de las muestras. Hay que tener en cuenta que este servicio
funciona las 24 horas.
Dotación.
El servicio cuenta con diversos medios materiales y humanos, entre los que se encuentran: personal
altamente cualificado y máquinas con un nivel tecnológico más avanzado que prácticamente el resto del
laboratorio. A continuación se describe las dotaciones con las que cuenta según la sección, (en el anexo
de urgencias II se muestran gráficamente):

La sección de administración y recogida de muestras. Esta sección se encuentra más
próxima a la UCRE. solamente le separa de ella una mesa que se utiliza para colocar los
informes e impresos que se utilizan en urgencias. En esta sección existe una mesa central,
donde se sitúan las muestras que llegan y que hay que distribuir. Es aquí donde también se
realiza el trabajo de separación de las muestras e informes. En La mesa que separa los servicios
urgencias y de UCRE dispone de unos rack para colocar los informes. Y unos puestos de trabajo
equipados con cuatro ordenadores con el sistema OMEGA, y dos pistolas de lectura de códigos
de barra. Además esta sección cuenta con tres terminales de tubos neumáticos para la recogida
y distribución de muestras e informes por todo el hospital. Cuenta con tres personas técnicos de
laboratorio o enfermeros y celadores como medios humanos.

La sección de Bioquímica, se encuentra muy automatizada en general, aunque existe alguna
máquina que no está tan automatizada como el resto de esta sección.
En la zona automatizada de bioquímica existe una línea central de procesado de muestras que a
su vez se bifurca en dos caminos compuesta por distintos módulos. A continuación se describen:
Al inicio de la línea se encuentran varios módulos interconectados en serie que se utilizan para
cargar muestras, alicuotar y centrifugar automáticamente.
A la salida de los módulos iniciales parte un carril que transporta muestras automáticamente, que
llegado a un punto se bifurca. Uno de los caminos bifurcados llega a un buffer de entrada a las
máquinas de análisis de bioquímica y a partir de aquí se encuentran dos máquinas Cobas C501
y una Inmuno Cobas 601. El otro carril de la línea tras la bifurcación hace el mismo proceso en
paralelo que el anterior con un buffer de estrada, un modulo Cobas C501 y otro Inmuno Cobas
601 al final de la línea.
Aparte de esto la sección de bioquímica cuenta como se comento anteriormente con tres
máquinas (gasómetros en sangre) y también dos máquinas de orina. Una mesa con dos equipos
informáticos que controlan la línea descrita anteriormente, y un lavabo. En esta sección existen
tres personas para la realización del trabajo requerido en bioquímica.

La sección de Hematología se encuentra frente a la línea automatizada de bioquímica. En esta
sección las máquinas que se utilizan aparece situadas junto a tres columnas. Estas máquinas
Tiene limitaciones en la cartera de servicios, ya que no puede abarcar todas las pruebas ni por supuesto la
capacidad de cada uno de los servicios de laboratorios clínicos por separado.
47 Todo el proceso se divide en tres fases: Pre-analítica, Analítica y Post-analítica.
46
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son, dos para coagulometría, y tres para hemogramas. Además de esto también existe otra
máquina para realizar tinciones de frotis, que está un poco apartada situándose al lado de los
gasómetros en sangre de bioquímica. Aparte de esto el servicio cuenta con dos mesas donde se
colocan las muestras, un frigorífico, y varios equipos informáticos alguno de ellos con el sistema
OMEGA, y otros que se destinan a gobernar las máquinas. Este servicio cuenta con tres técnicos
de laboratorios o enfermeros trabajando en el turno de mañana48.

Aparte de todo esto el servicio de urgencias cuenta con un almacén para guardar reactivos,
controles, etcétera. Cuenta también con varias salas aledañas que son, despachos, sala de
reuniones, sala de estar, donde se sitúan los facultativos.
9.2. Estado actual en el servicio de Urgencias.
Movimiento de muestras.
Normalmente las muestras llegan al servicio por el tubo neumático. La llegada puede ser desde cualquier
hospital del complejo hospitalario. Aunque existe este medio, más rápido y a priori más efectivo, en
ocasiones la llegada es posible que se haga mediante algún celador49. También puede existir un proceder
algo anormal cuando un celador se tiene que desplazar con la muestra o informe por falta de tubos
neumáticos para el envío.
Existen muestras que siendo de urgencias no son procesadas en este lugar, en cuyo caso se envían a
otra servicio para que se procesen allí.
En cuanto al movimiento interno de las muestras este es muy simple. El tubo llega con la muestra
normalmente junto a la petición que ellos separan. Entonces la petición se procesa y la muestra se
distribuye a la zona que corresponda. En esa zona se le hará las pruebas que corresponda a las
muestras.
En el anexo de urgencias II, se presenta un croquis con la distribución y el movimiento de las muestras en
Urgencias.
Actuación del personal
El servicio de urgencias al ser un servicio más pequeño y ayudado sin duda por lo equipado que está, en
cuanto a las máquinas que dispone, en líneas generales el esquema de funcionamiento es más sencillo
que en otros servicios, A continuación se describe cómo actúa el personal en el servicio:

48
49
La sección de administración y recepción de muestras. Las muestras llegan al servicio, las
recogen y las separan: por un lado las peticiones y por otro las muestras. Estas últimas se
clasifican y pasan por el lector para la comprobación de los datos. En algunos casos es
necesario meter los datos porque no están recogidos. Por último las muestras son distribuidas
por las distintas secciones del servicio.
Una vez obtenido los resultado, estos son recogidos por este servicio, clasificados y enviados al
destinatario por medio de los tubos neumáticos.
Algunos hechos destacables que suelen ocurrir en este servicio son: que los recipientes tengan
poca cantidad de muestra. Esto se suele detectar aquí, lo cual hace que recepción funcione
como un control de calidad de la cantidad de la muestra que llega. Otro hecho también a
destacar en esta sección es que suelen avisar cuando se envían muestras que tienen un
carácter más urgente, para darle cierta prioridad. Y por último destacaremos que el personal de
Existen tres turnos ya que trabajan las 24h del día.
Normalmente desde extracciones, hospital infantil o hospital maternal.
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esta sección tiene que llamar a otros servicios para que les envíen tubos de envío de muestras
para poder tener en el servicio de urgencia un stock mínimo de estos elementos.

En la sección de bioquímica el trabajo que se realiza es muy similar al servicio de bioquímica del
laboratorio. Las muestras son recogidas por el personal de esta sección si estas van destinadas
serán introducidas y se realizará el análisis correspondiente obteniendo los resultados, estos se
exportarán al sistema informático de manera automática. El técnico de laboratorio o enfermero
validará técnicamente los resultados cuando corresponda. Y posteriormente el facultativo los
validará clínicamente. Otra opción de proceder similar al anterior es cuando las muestras se
introducen en otras máquinas (gasómetros en sangre).
Distinto es cuando se procede con las muestras de orinas, en cuyo caso las determinaciones se
realizan de manera igual que el resto de muestras, introduciendo está en la máquina para que dé
el resultado, salvo las pruebas de gestación. Estas últimas se realizan como técnicas manuales.
Los resultados de las determinaciones elementales de las orinas se pasan de manera
automática al OMEGA, y si son otras determinaciones la forma de pasar los resultados al
OMEGA es manual.
Este es un servicio que tiene que tener una disponibilidad máxima las 24 horas, al tener el
sistema que realiza las pruebas por duplicado, el pequeño mantenimiento, la carga de reactivos,
controles, etcétera, se puede realizar casi en cualquier momento aunque se intenta hacer en
horas donde no hay picos de trabajo.
El trabajo del personal que está en esta sección aparte de introducir las muestras para su
procesado, pasa por la vigilancia y control de estas máquinas solucionando los problemas que
surgen, para que estén totalmente operativas el máximo tiempo posible.

En la sección de hematología al igual que ocurre en bioquímica los sistemas de análisis de
muestras están duplicados, para garantizar una mayor disponibilidad del sistema. El esquema de
funcionamiento es similar al anterior: recogen las muestras50, las introducen en las máquinas que
realizan las pruebas y los técnicos de laboratorio o enfermeros leen los resultados validando
estos técnicamente. Posteriormente el facultativo los valida clínicamente. Existe algunas pruebas
que no son terminadas por los técnicos de laboratorios o enfermeros, en este caso solo realizan
las tinciones, y el facultativo lee los resultados en el microscopio y los validará clínicamente.
El resto de tareas propias del personal de esta sala son: labores de mantenimiento mínimo de la
máquina como el lavado, carga de reactivos, pasar los controles de las maquinas, y la vigilancia
de estas durante su funcionamiento.
Como comentarios respecto al funcionamiento general:
o En cuanto al aprovisionamiento de reactivos, controles y demás materiales necesarios para
las pruebas o máquinas, depende de varios factores51: existen máquinas que permiten
llevar el nivel de inventario del material que hay (reactivos y controles) y si el nivel existente
es bajo se activan alarmas para que la persona encargada de dicha máquina sepa que
tiene que realizar el pedido (este caso está ligado con un nivel más alto de la tecnología).
Hay otras máquinas que no disponen de ese sistema y el operador de la máquina tiene que
llevar el control de lo que es necesario pedir. Lo mismo que ocurre con las técnicas
manuales que los encargados de hacer dichas técnicas tienen que llevar el control del
inventario existente y saber qué y cuanto hay que pedir.
En caso que sea necesario se centrifuga utilizando las centrifugadoras de UCRE.
Los distintos factores son: el nivel tecnológico de las máquinas utilizadas, técnicas manuales que se realizan o
técnicos que utilizan los controles, reactivos, o demás material necesario.
50
51
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o
También hay que comentar que el trabajo en general de este servicio del laboratorio es un
trabajo en equipo, entre los integrantes de cada sección: facultativos, enfermeros y técnicos
de laboratorios y celadores.
A continuación se detalla en un modelo BPMN (figura 45) las actividades que tienen lugar en el servicio
de inmunología, para facilitar la comprensión de las tareas que se realizan así como identificar las
posibles mejoras o problemas existentes, tratados más adelante.
Figura 45 Diagrama BPMN de la sección de HLA.
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9.3. Identificación de problemas en el servicio de Urgencia.
Los problemas localizados en el servicio de urgencias son separados por cuatro grandes grupos que se
detallan a continuación:


En la recepción de las muestras se detecta:
o
El estado de llegada de las muestras, no es siempre el adecuado. Ligado
principalmente a la cantidad de muestra. Puede imposibilitar la realización de alguna
prueba. Por lo tanto existen dos opciones: realizar una nueva extracción al paciente o
intentar hacer todas las pruebas con la cantidad de muestra que hay. La sección de
recepción de urgencias juega aquí un papel importante, pues detecta en varias
ocasiones aquellas muestras que no contienen la cantidad suficiente.
o
Falta de tubos de envío en el sistema neumático. En el sistema neumático de envío
y recepción de tubos que conecta todo el hospital se detecta falta de tubos de
transporte de muestras. En este servicio la utilización del sistema neumático es
primordial, pues es el medio que se utiliza tanto para la recepción de muestras como
para el envío de resultados. Esto se hace especialmente crítico en determinadas
ocasiones, sobre todo cuando se necesita realizar un análisis con urgencia y enviar los
resultados, y no se dispone de tubos de transporte52.
En la introducción de los datos se detecta:
o

Lentitud por comprobación de datos asociados a las muestras. En administración y
recepción de muestras una de las tareas que se realiza es la comprobación de los
datos asociados a la muestra, leyendo el código de barras de esta. En ocasiones se
detecta que los datos están incompletos. Esto hace que el personal tenga que editar
dichos datos, perdiendo tiempo en hacerlo.
En la distribución de las muestras, en los espacios y en las condiciones de trabajo en el servicio
de urgencias, se detectan:
o
El espacio es insuficiente o no se aprovecha en las áreas de recepción y analítica.
Los trabajos que se realizan en esta sección no requieren mucho espacio, ya que se
realizan muy pocas técnicas manuales53 pues son las máquinas las que realizan estas
tareas. Aun así para el almacenaje de las muestras y otras tareas el espacio del que se
dispone se hace insuficiente o no se aprovecha, pues no se ve claro un sistema
eficiente de utilización del espacio. Este problema puede acarrear que por descuidos o
tropiezos puedan resultar dañadas las muestras.
o
Mala ubicación de elementos potencialmente peligrosos. Las materias que se
procesan en este servicio son potencialmente peligrosas y sin embargo su
almacenamiento (tanto previo a la analítica como posterior a la misma) no siempre se
está realizado correctamente. Por ejemplo, se han detectado recipientes de desechos
(en cubos de basura) que están en zonas de paso, obstaculizando el paso con el peligro
que ello conlleva.
En estos casos se necesitan hacer gestiones con otros servicios para que envíen tubos neumáticos vacios o
incluso que alguna persona realice las tareas de transporte.
53 Solo las técnicas de gestación, realización de tinciones y poco más.
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o

Detectadas deficiencias en las condiciones de trabajo en algún área, solamente
faltas leves. Por ejemplo, problemas de ruido, por las máquinas de las que se disponen,
altas temperaturas o deficiente ventilación e iluminación, además de la falta de
espacio54.
Como problemas generales en el servicio de urgencias se detectan:
o
El acceso al servicio no está restringido. Existen varias entradas, no controladas y
cualquier persona puede acceder a este servicio, sean o no personas autorizadas. Por
el peligro que esto puede entrañar es considerado como un problema grave.
o
No se cumple la prevención de riesgos laborales en algunos casos. En ocasiones
existen deficiencias de prevención de riesgos laborales. Por ejemplo, el uso de grifos
con mandos manuales y no de pedales. Se aconseja interesante la realización de una
auditoria para comprobar más detalladamente la prevención de riesgos laborales,
prácticamente de todo el laboratorio clínico.
o
Las rotaciones de personal, no se llevan a cabo. Las rotaciones de personal por los
distintos puestos de trabajo es una estrategia en la mayoría de las áreas, como forma
de motivación, de protección ante la existencia de bajas, o para repartir las tareas más
desagradables. Sin embargo se observa que en líneas generales éstas no se llevan a
cabo.
o
Falta o ausencia de personal existente: es decir cuando alguien se coge una baja,
vacaciones, o cualquier otra situación y no está en su puesto de trabajo (algo que
según lo observado ocurre comúnmente) las tareas son asumidas por otro trabajador.
Por lo tanto la carga de trabajo puede aumentar notablemente para alguna persona, ya
que no se puede dejar ninguna actividad sin hacer. Como consecuencia pueden
aparecer problemas de fricciones y malestar entre trabajadores, errores a la hora de la
realización de algunas tareas, etc.
A modo de resumen y con algunos datos añadidos de importancia, como donde se detecta
el problema, a quien afecta, o alguna propuesta inicial (a falta de los objetivos de la
dirección), se introduce las siguientes tablas (tablas 31 a 34).
En la mayoría de zonas no se cumplen las recomendaciones sobre espacios gravitacionales para la realización
eficiente de movimientos del técnico de laboratorio o enfermero cuando tiene que operar con las maquinas.
54
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Detectado en:
Todo el
servicio.
Se refiere principalmente a la
El estado de las
cantidad de muestra. La
Muestra insuficiente,
Recepción de
muestras no es
recepción funciona como
no se puede realizar el
Urgencias
siempre el adecuado. sistema de detección de la
análisis
cantidad de muestra.
2
Todo el
servicio.
Afecta a:
Todo el
servicio.
Retraso de envío y
Recepción de
recepción de muestras Urgencias
Consecuencias
unificadas:
Ocupación del
Recepción de
personal en tareas no
Urgencias
asignadas
Existen pocos tubos y se
plantean estrategias no
formales para el
almacenamiento de tubos en
los distintos servicios.
Observación:
Falta de tubos de
envío en el sistema
neumático
Problemas
1
Id.
Prob.
EN LA RECEPCIÓN DE MUESTRAS
Val.
por:
Germán Antonio Escobar Rodríguez.
Estudio de las causas
y adopción de
medidas.
Revisión del sistema,
aprovisionamiento
de tubos de
transporte, sistema
de localización de
tubos en cada
servicio.
Propuesta
preliminar:
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Contenido
Tabla 31 Resumen de problemas o mejoras en la recepción de muestras
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3
Id.
Prob.
Observación:
Consecuencias
unificadas:
Detectado en:
Se verifican los codigos de
Lentitud por la
los tubos de la muestra
Retraso y/o
comprobación de
Recepción de
comprobando los datos
acumulación de tareas
datos asociados a
Urgencias
existentes, e introducción de generalizadas
las muestras
aquellos datos que faltan.
Problemas
EN LA INTRODUCCIÓN DE DATOS EN LOS SIL
Todo el
servicio.
Afecta a:
Val.
por:
Estudio de las causas
y adopción de
medidas.
Propuesta
preliminar:
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Contenido
Tabla 32 Resumen de problemas o mejoras en la introducción de datos en el S.I.L.
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Todo el
servicio
Todo el
servicio
Todo el servicio
Faltas leves, ruido,
Retrasos y/o
iluminación, temperatura,
acumulación de tareas Todo el servicio
ventilación, espacios
generalizadas
gravitacionales de máquinas.
Deficiencias en las
condiciones de
trabajo.
6
Tropiezo y deterioro
de la muestra o
material utilizado.
5
Secciones
de
analítica
Secciones
de
analítica
Afecta a:
Cubos de basura con
desechos biológicos o mala
colocación de los tubos
muestras en las mesas.
Observación:
Consecuencias
Detectado en:
unificadas:
Retraso y/o
Secciones de
acumulación de tareas
analítica
El espacio es
Principalmente los espacios generalizadas
insuficiente o no se para la colocación de las
aprovecha en las
muestras previas a la
Tropiezo y deterioro
áreas de recepción y introducción en las
Secciones de
de la muestra o
analítica.
máquinas.
analítica
material utilizado.
Problemas
Mala ubicación de
elementos
potencialmente
peligrosos.
4
Id.
Prob.
EN LA DISTRIBUCIÓN DE MUESTRAS, ESPACIOS y CONDICIONES DE TRABAJO
Val.
por:
Germán Antonio Escobar Rodríguez.
Auditoria de las
condiciones de
trabajo y adopción de
medidas oportunas.
Orden y limpieza,
implantación de
metodología 5´s
Orden y limpieza,
implantación de
metodología 5´s
Propuesta
preliminar:
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Contenido
Tabla 33 Resumen de problemas o mejoras en la distribución, espacios y condiciones de trabajo.
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La rotación del
Se aconseja que este
personal no se lleva a procedimiento se lleve a
cabo.
cabo.
8
9
Falta o ausencia de
personal existente.
Falta de conocimiento
Todo el
Todo el servicio.
de trabajo a realizar.
servicio.
No se cumple
prevención de
riesgos laborales y
medio ambientales
en algunos casos.
existan.
Creación de problemas
Todo el
Todo el servicio.
de convivencia
servicio.
Retrasa el inicio de la
Todo el
Todo el servicio.
servicio.
El trabajo que se realiza debe analítica.
ser el mismo
Errores en las
Todo el
independientemente del
Todo el servicio.
actividades
realizadas
servicio.
número de trabajadores que
Val.
por:
Otra política de
personal (mayor
control sobre el
personal, cobertura
de bajas y
vacaciones, más
rápida y eficaz).
Estudio de las causa y
adopción de las
medidas
consensuadas.
Auditoria de
prevención de
riesgos laborales
Controlar el acceso u
obligación del
personal a ir
identificado con
tarjeta.
Propuesta
preliminar:
Germán Antonio Escobar Rodríguez.
10
Problemas de salud en
Todo el
Todo el servicio.
los trabajadores
servicio.
Se aconseja auditorias de
prevención de riesgos
laborales.
El acceso al servicio
no está restringido.
7
Todo el
servicio.
Todo el servicio.
Existen varias entradas no
controladas. Existe un
Cualquier persona
tránsito permanente de
puede acceder al
personal ligado a que
servicio.
comparte espacio con UCRE.
Afecta a:
Detectado en:
Observación:
Consecuencias
unificadas:
Problemas
Id.
Prob.
PROBLEMAS GENERALES
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Tabla 34 Resumen de problemas o mejoras generales.
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9.4. Valoración de Criticidad
Una vez realizada la identificación como se comenta en la metodología descrita en los apartados
anteriores el siguiente paso es la jerarquización de los problemas. En el Anexo de urgencias I se detallan
los valores resultados de esta identificación. Hay que tener en cuenta que esta metodología está
realizada con las percepciones tomadas de las visitas al laboratorio, y sería interesante una revisión del
personal interesado y conocedor del servicio.
Seguidamente se exponen los resultados obtenidos:
Jerarquización de problemas en el servicio de Urgencia
Id Problema
2
Problema
El estado de las muestras no es siempre el
adecuado.
Índice de
criticidad
Estado
25
CRíTICO
1
Falta de tubos de envío en el sistema neumático
20
CRíTICO
10
Falta o ausencia de personal existente.
16
Semi crítico
13,5
No crítico
12
No crítico
12
No crítico
4
3
8
El espacio es insuficiente o no se aprovecha en las
áreas de recepción y analítica.
Lentitud por la comprobación de datos asociados a
las muestras
No se cumple prevención de riesgos laborales en
algunos casos.
6
Deficiencias en las condiciones de trabajo.
11
No crítico
9
La rotación del personal no se lleva a cabo.
11
No crítico
7
El acceso al servicio no está restringido.
10
No crítico
5
Mala ubicación de elementos potencialmente
peligrosos.
9,5
No crítico
Tabla 35 Resultados de la aplicación de la metodología en Urgencia
Tras ver los índices de criticidad resultantes después de la utilización de esta metodología en el servicio:
se aprecia claramente como un 30% de los problemas localizados tienen una puntuación entre 16 y 25,
estando además muy separados entre ellos. Sin embargo el 70% de los problemas que obtuvieron una
puntuación entre 9.5 y 13.5 se encuentran más próximos entre sí. A continuación pasamos a describir
algunos de ellos:
Como se puede ver en la tabla, el problema “El estado de las muestras no es siempre el adecuado. (Id.
2)” se valora como el más crítico. Este problema tiene una moderada frecuencia, pero como existen
impactos graves sobre la producción y la calidad de los resultados, hace que los valores de IC sean altos.
Es un problema grave, pero el origen no está muy relacionado con la actividad que hace el servicio, sino
más bien con las actividades de extracción de muestra. Por lo tanto probablemente la actuación para
solucionar el problema debería ir encaminada más hacia extracciones.
El siguiente problema en puntuación es “Falta de tubos de envío en el sistema neumático. (id. 1)”.
Aparece como problema crítico. Es un problema importante, tiene frecuencia alta y esto hace que se
obtenga una alta puntuación. Hay que pensar que el sistema neumático es muy importante para este
servicio y una indisponibilidad de este servicio puede tener consecuencias graves. Parece ser que los
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distintos servicios suelen tener la estrategia informal de almacenar tubos de muestras para no quedarse
sin ellos, lo cual hace que no exista circulación de tubos neumáticos suficientes55.
Aparece un solo problema semicrítico que es “Falta o ausencia de personal existente. (Id.10)”. En este
servicio aún es más notable y más importante la ausencia de alguien de su puesto de trabajo (por motivos
justificados o no). Es un problema a destacar en línea con lo comentado ya en otros servicios.
Dentro de los problemas catalogados como “no críticos” aparecen la mayoría de los problemas
identificados, de los que cabe destacar: “El acceso al servicio no está restringido (Id. 10)”, se presenta
también como no critico. Aunque a priori es un problema grave, la frecuencia de que existan personas
que ajenas al laboratorio entren en él, en principio es muy baja56, lo cual hace que la puntuación obtenida
no sea alta.
Existen más problemas identificados pero no se justificaran en este apartado se aconseja ver el anexo de
urgencias I.
En el apartado siguiente, se definirán unos indicadores tentativos que se proponen para el seguimiento de
la evolución de los problemas localizados cuando se comience con los planes de mejora. Obviamente no
estarán ligados a todos los problemas identificados.
Según indicaciones de los distintos servicios visitados que utilizan este sistema de tubos neumáticos.
A priori no se aprecian causas para que alguien se interese por algo del laboratorio y además suele estar ocupado
con gente prácticamente todo el día.
55
56
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9.5. Definición de Indicadores.
Tras la identificación de los problemas, se proponen los siguientes indicadores locales iniciales:

Indicador I, (% Muestras defectuosas)
o
Ecuación:
100

o
Objetivo: Conocer el volumen de muestras defectuosas que llegan al servicio.
o
Justificación: Útil para conocer la calidad con la que las muestras llegan al servicio de
urgencias. Una muestra defectuosa puede dar lugar a un error desde leve a grave,
como la imposibilidad de realización de análisis necesarios, poniendo en peligro al
paciente, etc. Se entiende como muestra defectuosa aquella que no está en las
condiciones correctas de calidad y de cantidad (ver manual de toma y transporte de
muestras) o falta algún dato de interés o en la realización de alguna analítica se
detectan valores extraños.
o
Responsable: Jefe del servicio o persona delegada para esas tareas.
o
Modo de toma de datos: Tras la llegada de la muestra al servicio se realiza la
inspección y se toman todos los datos de interés, incluyendo los datos de “muestras
correctas” y “muestras defectuosas”, incluso si ha sido rechazada la muestra, Estos
datos se registraran preferiblemente en el sistema de información (en caso contrario en
un listado). Se introducirán también el número de muestras que tras el análisis se
tengan sospechas infundadas de que el estado de la muestra no es el correcto.
o
Periodicidad de revisión: Trimestral.
o
Relación con algún problema o mejora identificada: Este indicador se alinea
perfectamente con “El estado de la muestras no es el adecuado (id. 2)” e
indirectamente con otros.
Indicador II, (Nº de accidentes ocurridos-gravedad.)
o
Ecuación:
º
Nota: Este indicador es para cada gradación (leve, moderado o grave)
o
Objetivo: Conocer los accidentes y la gravedad de estos.
o
Justificación: Útil para conocer la siniestralidad del servicio. Pueden ser leves,
moderado, o grave.
o
Responsable: Jefe del servicio, persona delegada para esas tareas.
o
Modo de toma de datos: Tras cualquier accidente ocurrido por muy leve que sea hay
que contabilizarlo, tomando todos los datos del accidente, ¿Qué ha ocurrido?, ¿Cómo
ha ocurrido?, etc.
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o
Periodicidad de revisión: Trimestral.
o
Relación con algún problema o mejora identificada: Este indicador se alinea
perfectamente con “No se cumple prevención de riesgos laborales. (id. 8)”, o
“Deficiencias en las condiciones de trabajo (id. 6)” o indirectamente “Mala ubicación de
elementos potencialmente peligrosos (id. 5)”.
Nota: Es importante destacar que debería existir auditorias de prevención de riesgos laborales
de manera constante y en este caso no se tienen constancia de que existan.

Indicador III, (Tiempo medio de análisis por prueba)
o
Ecuación:
.
.
.
Nota: Este indicador es para cada prueba

o
Objetivo: Conocer los tiempos medios de análisis por prueba y resultado.
o
Justificación: Útil para el conocimiento de que las mejoras que se están llevando a cabo
mejoran los tiempos de proceso.
o
Responsable: Jefe del servicio o persona delegada para esas tareas y una persona
responsable de cada sección.
o
Modo de toma de datos: Tomar nota de la hora de llegada de la muestra al servicio y
también tomar la hora una vez enviados los resultados. Se introducen los datos
preferiblemente en el sistema de información (en caso contrario en un listado),
indicando todos los datos de interés, incluso posibles incidencias.
o
Periodicidad de revisión: Trimestral.
o
Relación con algún problema o mejora identificada: Este indicador se alinea con varios
problemas. Pero simplemente con la actuación sobre varios de estos problemas
debería mejorar alguno de los resultados de este indicador. Por ejemplo: “La rotación
del personal no se llevan a cabo. (id. 9)” o “Lentitud por la comprobación de datos
asociados a las muestras. (Id. 3)”
Indicador IV, (% Horas de trabajo perdidas)
o
Ecuación:
.
í
í
· 100
o
Objetivo: Conocer el porcentaje de horas que el personal está ausente.
o
Justificación: Útil para conocer indirectamente: las verdaderas necesidades de personal
del servicio, las acumulaciones de trabajo, los problemas asociados a la convivencia del
personal, la calidad del trabajo realizado, y la gestión eficaz de los recursos humanos.
o
Responsable: Jefe de servicio o persona delegada para esas tareas.
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Contenido

o
Modo de toma de datos: Al final del día se contabilizan las horas trabajadas de todo el
personal existente y se toma el dato de las horas de todo el personal que está asignado
a Urgencias.
o
Periodicidad de revisión: Trimestral.
o
Relación con algún problema o mejora identificada: Este indicador se alinea
perfectamente con “falta o ausencia de personal existente (Id. 10)”. Es interesante
conocer este ratio para poder identificar como se está llevando a cabo la gestión del
personal y que efecto tienen si se toman determinadas actuaciones futuras.
Indicador V, (% Muestras con resultados positivos)
o
Ecuación:
º
º
.
· 100
Nota: Este indicador es para cada prueba.
o
Objetivo: Conocer el porcentaje de muestras positivas sobre el total realizadas por tipo
de prueba.
o
Justificación: Útil para la conocer las pruebas solicitadas innecesarias. Ya que la
solicitud de pruebas de análisis innecesarias consumen recursos del sistema.
o
Responsable: Jefe del servicio o persona delegada para esas tareas.
o
Modo de toma de datos: Una vez obtenido los resultados, se toman los datos de los
positivos y negativos por tipo de prueba, insertándolos en el sistema de información
utilizado o en algún listado diseñado para tal caso.
o
Periodicidad de revisión: Trimestral.
o
Relación con algún problema o mejora identificada: Este indicador no se alinea
directamente con ningún problema detectado, pero es importante conocer si el sistema
está mal dimensionado por unos requerimientos al sistema incorrectos. Ya que es
posible que exista un exceso de pruebas solicitadas no necesarias que haría que esté
el sistema sobredimensionado.
Como se puede comprobar en la lectura de los indicadores expuestos anteriormente, existen algunos
problemas identificados para los cuales no se ha diseñado un indicador, que recoja el estado del
problema. Esto atiende a varios motivos: puede ser que con una simple actuación se elimine el problema,
puede ser que sea complicada la medición de parámetros relacionado con el problema, o pueden existir
otras causas. Se puede mencionar como ejemplo, el problema “El acceso al servicio no está restringido
(id. 10)”, o “El espacio es insuficiente o no se aprovecha en las áreas de recepción y analítica. (id. 4)”.
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10. CONCLUSIONES FINALES Y RECOMENDACIONES
El presente trabajo ha pretendido abordar un proceso de mejora en los laboratorios clínicos del SAS, que
es el objetivo general marcado inicialmente para este trabajo. Dicha metodología se ha concretado en las
unidades que componen los laboratorios clínicos del HH. UU. Virgen del Rocío de Sevilla.
Para ello se habían definido inicialmente unos objetivos específicos que se han cumplido, y que a
continuación se detallan:



En cada servicio del laboratorio clínico se ha realizado un análisis exhaustivo. Para ello se ha
mostrado una visión general del servicio mediante la descripción de las funciones y de la
dotación del servicio, además de la descripción del know-how actual. Realizando un análisis
crítico con los datos recogidos en el trabajo de campo se ha podido localizar puntos de mejora.
Aplicando la metodología de análisis de criticidad se ha conseguido dar una jerarquización de
puntos de mejora por servicio. Identificado de este modo cuales son más críticos y por lo tanto a
cuales hay que prestar más atención.
Ante el conocimiento de los puntos de mejora identificados, se han propuesto soluciones
iniciales para cada uno de ellos, a falta del conocimiento de los objetivos y la política de la
dirección. Además de esto se han diseñado una serie de indicadores locales de gestión que
sirven como medidores e indican el estado de la gestión en cualquier momento.
La metodología propuesta se basa en un proceso de mejora continua siguiendo un ciclo PDCA,
ampliamente utilizado en trabajos de mejora de procesos y particularizada para el análisis de los
laboratorios. Como fase inicial de este ciclo de mejora se ha abordado la fase del análisis crítico del
estado actual, la detección de los puntos críticos y alguna propuesta de mejora. Esta parte podría
enmarcarse dentro de la fase de Planificación (P) del mencionado círculo de mejora. Como futuras líneas
de mejora la siguiente fase lógica dentro de la metodología pasaría por la implantación de los indicadores
propuestos (Fase Do), para continuar posteriormente con una monitorización (Check) y actuaciones
encaminadas a la consecución de los objeticos marcados (Act).
Desde un punto de vista táctico, sería necesaria la inclusión de un plan de mejoras adecuado, incluso un
calendario con unos objetivos tácticos tentativos que se alineen con los puntos críticos y objetivos
mencionados en este documento. Así mismo sería deseable la implantación de un sistema de control o
monitorizado de los indicadores, con el objeto de continuar con el resto de fases. Evidentemente el
conjunto de fases explicado se extiende a todos los servicios del laboratorio clínico HH. UU. Virgen del
Rocío, pero sería igualmente aplicable al resto de laboratorios de la red del SAS.
Por otra parte hay que tener en cuenta que para alcanzar el nivel de excelencia y un proceso global
eficiente es necesario estudiar las interrelaciones entre todos los laboratorios, de manera que se entienda
el proceso general de análisis como un “todo” y repercuta de manera directa en el bienestar y satisfacción
de los ciudadanos. De la misma manera, a nivel Regional, sería deseable que la Dirección Regional de
Laboratorios diseñara unos planes generales de análisis del resto de laboratorios de la región,
implementando las mejoras necesarias y las técnicas que de manera piloto se han aplicado en este
trabajo.
Por tanto el trabajo realizado representa una oportunidad de mejora en los procesos asociados a los
laboratorios de manera que repercuta directamente en la mejora de la calidad del servicio a los
ciudadanos, lo que representa el objetivo estratégico general de este estudio.
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11. BIBLIOGRAFIA











Benítez Estévez, A.J., Caballé Martín I. y Torra Puig, M. Revista del Laboratorio Clínico.
2008;1(3):122-132 Recomendaciones para la elaboración de un cuadro de mando integral en el
laboratorio clínico.
Caballé Martín, I., Torra Puig, M. y Bosch Llobet, M.A., Química clínica 2002; 21(1) 34-39
Recomendaciones para la evaluación de la gestión en el laboratorio clínico: Indicadores de
gestión.
Consejería de Salud, Junta de Andalucía, “Laboratorios Clínicos: Proceso de soportes”
Deming, W. E. Calidad, productividad y competitividad: la salida de la crisis, 1ª ed. (1989) ISBN
9788487189227
Kanawaty, G. Introducción al Estudio del Trabajo 3ª ed. Oficina Internacional del trabajo.
Ginebra. (2005)
Niebel, Benjamin W. Ingeniería Industrial: métodos, tiempos y movimientos / 9ª ed. (1996.)
ISBN 658-682-076-9
Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Manual de obtención y
manejo de muestras para el laboratorio clínico (2009) ISBN: 978-84-692-5514-8
UNE-EN_ISO_15189:2007 “Laboratorios clínicos. Requisitos particulares para la calidad y
competencia.”
UNE-EN ISO 9000:2005 Sistemas de gestión de la calidad. Fundamentos y vocabulario.
UNE-EN ISO 9001:2000 Sistemas de gestión de la calidad. Requisitos.
UNE 66175:2003 Sistemas de gestión de la calidad. Guía para la implantación de sistemas de
indicadores.
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12. ANEXO DE UCRE I
Figura 46 Valores de criticidad UCRE
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Figura 47 Valores de criticidad UCRE
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Figura 48 Valores de criticidad UCRE
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Figura 49 Valores de criticidad UCRE
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Figura 50 Valores de criticidad UCRE
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13. ANEXO DE UCRE II
ZONA DE
ADMINISTRACIÓN
ZONA DE CLASIFICACIÓN
DE MUESTRAS
Urgencias
Escaleras, ascensores.
1ª planta
ZONA DE RECEPCIÓN DE
MUESTRAS Y CLASIFICACIÓN
A-A
A-A
Figura 51 Distribución UCRE.
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Contenido
X(8+1)
X2
X4
X1
X4
Nota: El movimiento de
muestras representado aquí
es el más habitual, pueden
existir otros movimientos de
muestras no reflejados.
Distribución
Pre-procesado o
registro de Muestras
A-A
Enfermeros o técnicos
de laboratorios.
Celadores.
Administrativos.
Muestra + Petición
Petición.
Muestra.
Procesado Petición
Figura 52 Movimiento de muestras y medios humanos en UCRE.
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14. ANEXO DE MICROBIOLOGÍA I
Figura 53 Valores de criticidad Microbiología
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Contenido
Figura 54 Valores de criticidad Microbiología
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Figura 55 Valores de criticidad Microbiología
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Contenido
Figura 56 Valores de criticidad Microbiología
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15. ANEXO DE MICROBIOLOGÍA II
Almacén
Almacén y preparación
de medios de cultivos
Tipaje y
Antibiogramas
2ª Planta
Orina y heces
Generales
Micobiología zona
de bioseguridad
Respiratorio Anaerobio
A-A
A-A
Figura 57 Distribución en microbiología 2ª planta (I)
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Contenido
Micobacterias zona
de bioseguridad
Respiratorio
Anaerobio
Micobacterias
Hongos y parásitos
Hemocultivos
Cultivos
2ª Planta
B-B
Administración
Recepción
B-B
Figura 58 Distribución en microbiología 2ª planta (II)
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Contenido
ZONA 3
ZONA 1
ZONA 4
ZONA 2
3ª Planta
ZONA 5
ZONA 3
ZONA 6
ZONA 4
C-C
D-D
C-C
Figura 59 Distribución de Serología de microbiología
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D-D
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ZONA 1
Mesa verde, entrada de muestras del exterior a serología
x2
Máquina de distribución
Realización de pruebas
ZONA 2
Mesa roja, entrada de muestras de serología
Seroteca
x3
x2
ZONA 3
3ª Planta
x2
ZONA 4
Enfermeros o técnicos de laboratorio
Facultativos
x1
x3
ZONA 5
x1
ZONA 6
Figura 60 Movimiento de muestras en Serología de microbiología y medios humanos.
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Contenido
Almacén y medios
de cultivos
Almacén
x1
Orinas
x1
Heces
x1
x1
Tipaje y
antibiogramas
Recepción de muestras y peticiones
x1
x1
Generales
Micobacterias
bioseguridad
Análisis de la muestra
Respiratorio
x1
Anaerobio
x1
Micobacterias
x1
Preparación de medios de cultivo
x1
x1
Cultivos de muestras
Reetiquetado de muestras
Procesado de la petición
x1
x2
x2
Hongos y
parásitos
Cultivos y screening
de orinas
x3
x1
Nota: El movimiento de
muestras representado aquí
es el más habitual, pueden
existir otros movimientos de
x1
Hemocultivos
Enfermeros o técnicos de laboratorio
Facultativos
Administración
x2
Administrativos
x1
Recepción
Figura 61 Movimiento de muestras en Microbiología y medios humanos.
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16. ANEXO DE BIOQUIMICA I
Figura 62 Valores de criticidad Bioquímica.
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Contenido
Figura 63 Valores de criticidad Bioquímica.
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Contenido
Figura 64 Valores de criticidad Bioquímica.
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Contenido
17. ANEXO DE BIOQUIMICA II.
Proteínas
Orinas
elementales
Facultativos
Bioquímica
de orinas
Orinas no
elementales
Orinas alícuotas
y entradas
Bioquímica
de sueros
Facultativos
Almacenes
MPA
(distribuidor)
Almacenes
A-A
A-A
4ª planta
Figura 65 Distribución de bioquímica de sueros, orinas y proteínas. Bioquímica
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Contenido
Digestivo
Hormonas especiales
Proteínas
y drogas
Hormonas especiales
B-B
B-B
4ª planta
Figura 66 Distribución de hormonas especiales, digestivo y proteínas. Bioquímica
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Contenido
Hipotiroidismo
Metabolopatías
C-C
C-C
3ª planta
Figura 67 Distribución de hipotiroidismo y metabolopatias. Bioquímica
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Contenido
x2
x1
Distribución
Realización de pruebas
Almacén de muestras
Movimientos de muestras:
En la sección
Entre secciones
Entrada en el servicio
x4
x2
Enfermeros o técnicos
de laboratorios
Facultativos
x6
x2
Nota: El movimiento de
muestras representado aquí
es el más habitual, pueden
existir otros movimientos de
muestras no reflejados.
Figura 68 Movimientos de muestras es bioquímica y medios humanos I. Bioquímica.
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Contenido
x2
Nota: El movimiento de
muestras representado aquí
es el más habitual, pueden
existir otros movimientos de
muestras no reflejados.
x1
Movimientos de muestras:
En la sección
Entre secciones
Entrada en el servicio
x2
x2
Distribución
Realización de pruebas
Almacén de muestras
x6
Enfermeros o técnicos
de laboratorios
Facultativos
Figura 69 Movimientos de muestras es bioquímica y medios humanos II. Bioquímica.
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Contenido
x2
x5
Nota: El movimiento de
muestras representado aquí
es el más habitual, pueden
existir otros movimientos de
muestras no reflejados.
Movimientos de muestras:
En la sección
Entre secciones
Entrada en el servicio
Distribución
x2
x4
Realización de pruebas
Almacén de muestras
Enfermeros o técnicos
de laboratorios
Facultativos
Figura 70 Movimientos de muestras es bioquímica y medios humanos III. Bioquímica.
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18. ANEXO DE HEMATOLOGÍA I.
Figura 71 Valores de criticidad Hematología.
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Contenido
Figura 72 Valores de criticidad Hematología.
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Contenido
Figura 73 Valores de criticidad Hematología.
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19. ANEXO DE HEMATOLOGÍA II.
Hipercoagulabilidad
y otras técnicas
Técnicas
especiales
Citología
Rutina
Citología
Hipocoagulabilidad
Citología
Hipercoagulabilidad
Citología
Coagulación
Coagulación
Citología
5ª Planta
Hematología
Figura 74 Distribución de secciones Hematología.
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Hematimetría
Banco de sangre
Hematimetría
Banco de sangre
Banco de sangre
5ª Planta
Hematología
Hematimetría
Figura 75 Distribución de secciones Hematología.
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Contenido
Inmunohematología
Recepción
Recepción
Inmunohematología
Figura 76 Distribución de secciones Hematología.
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x7
x1 (+2 becarios
o residentes)
x6
x2
Coagulación
Hematimetría
Nota: El movimiento de
muestras representado aquí
es el más habitual, pueden
existir otros movimientos de
muestras no reflejados.
Distribución
Realización de pruebas
Enfermeros o técnicos
de laboratorios
Facultativos
Movimientos de muestras:
En la sección
Entre secciones
Entrada en el servicio
Almacén de muestras
Figura 77 Movimiento de muestras y personal. Hematología.
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Contenido
x3
X1
x3
x2
Banco de sangre
Citología
Nota: El movimiento de
muestras representado aquí
es el más habitual, pueden
existir otros movimientos de
muestras no reflejados.
Distribución
Realización de pruebas
Enfermeros o técnicos
de laboratorios
Facultativos
Movimientos de muestras:
En la sección
Entre secciones
Almacén de muestras
Entrada en el servicio
Figura 78 Movimiento de muestras y personal. Hematología.
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Contenido
x1
x3
Inmunohematología
6ª planta
Nota: El movimiento de
muestras representado aquí
es el más habitual, pueden
existir otros movimientos de
muestras no reflejados.
Distribución
Realización de pruebas
Almacén de muestras
Recepción
Enfermeros o técnicos
de laboratorios
Facultativos
Movimientos de muestras:
En la sección
Entre secciones
Entrada en el servicio
Figura 79 Movimiento de muestras y personal. Hematología.
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20. ANEXO DE INMUNOLOGÍA I.
Figura 80 Valores de criticidad. Inmunología.
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Germán Antonio Escobar Rodríguez.
Ing. en Org. Industrial
Contenido
Figura 81 Valores de criticidad. Inmunología.
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Germán Antonio Escobar Rodríguez.
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Contenido
Figura 82 Valores de criticidad. Inmunología.
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Contenido
21. ANEXO DE INMUNOLOGÍA II.
Despachos
Archivo
Biología
molecular
HLA y Diagnostico
molecular
HLA
Alergias
A-A
A-A
3ª Planta Inmunología
Figura 83 Distribución de secciones. Inmunología.
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P.F.C. Análisis de gestión interna del Laboratorio Clínico
del HH.UU. Virgen del Rocío
Germán Antonio Escobar Rodríguez.
Ing. en Org. Industrial
Contenido
Almacén
Despachos
Aseos
Inmunodeficiencia
Inmunopatología
Cámara
Aseos
Recepción de
muestras y
máquinas de
inmunodeficiencia
B-B
B-B
Figura 84 Distribución de secciones. Inmunología.
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Germán Antonio Escobar Rodríguez.
Ing. en Org. Industrial
Contenido
Despachos
Biología
molecular
HLA
X2
Biología
molecular
X4
HLA
X1
Alergias
X2
Nota: El movimiento de
muestras representado aquí
es el más habitual, pueden
existir otros movimientos de
muestras no reflejados.
Distribución
Realización de pruebas
Enfermeros o técnicos
de laboratorios
Movimientos de muestras:
Facultativos
En la sección
Entre secciones
Entrada en el servicio
Almacén de muestras
Figura 85 Movimiento de muestras y personal. Inmunología.
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Germán Antonio Escobar Rodríguez.
Ing. en Org. Industrial
Contenido
Despachos
x3
X1
Sala estéril
Inmunodeficiencia
Inmunopatología
x3
Inmunopatología
x1
Inmunodeficiencia
Movimientos de muestras:
Distribución
En la sección
Realización de pruebas
Entre secciones
Almacén de muestras
Nota: El movimiento de
muestras representado aquí
es el más habitual, pueden
existir otros movimientos de
muestras no reflejados.
Entrada en el servicio
Enfermeros o técnicos
de laboratorios
Facultativos
Figura 86 Movimiento de muestras y personal. Inmunología.
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Ing. en Org. Industrial
Contenido
22. ANEXO DE URGENCIA I.
Figura 87 Valores de criticidad. Urgencias.
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Germán Antonio Escobar Rodríguez.
Ing. en Org. Industrial
Contenido
Figura 88 Valores de criticidad Urgencias.
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Ing. en Org. Industrial
Contenido
23. ANEXO DE URGENCIA II.
Terminales de
tubo neumático
UCRE
Hematología
Administración
y recepción
Despachos
Sala de estar
Bioquímica
Bioquímica
Hematología
Hematología
Bioquímica
1ª Planta Inmunología
Almacén
A-A
A-A
Figura 89 Distribución de secciones. Urgencias.
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P.F.C. Análisis de gestión interna del Laboratorio Clínico
del HH.UU. Virgen del Rocío
Germán Antonio Escobar Rodríguez.
Ing. en Org. Industrial
Contenido
Recepción
X2
Nota: El movimiento de
muestras representado aquí
es el más habitual, pueden
existir otros movimientos de
muestras no reflejados.
Administración y
recepción
X2
X1
X1
Enfermeros o
técnicos de
laboratorios
Hematología
Facultativos
Movimientos de
muestras:
Hematología
X2
Distribución
En la sección
Realización de pruebas
Entrada en el
servicio
X2
Almacén de muestras
Bioquímica
Almacén
Figura 90 Movimiento de muestras y personal. Urgencias.
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