ADAPTACIÓN DE PRISMAS OFTÁLMICOS EN PACIENTES CON PÉRDIDA DE VISIÓN CENTRAL MEDIANTE O.C.T (Un desafío óptico para una respuesta social) Autor Gabriel Eugenio Cabaleiro Titulación académica Técnico en óptica (Contactología e instrumental) Motivo de la presentación Obtención de la Licenciatura en Rehabilitación Visual Unidad académica de presentación Licenciatura en Rehabilitación Visual del Instituto de Ciencias de la Rehabilitación y el Movimiento de la Universidad Nacional de Gral. San Martín Director de la Tesina: Lic. Juan Manuel Rodríguez Fecha de lectura de la Tesina: ADAPTACIÓN DE PRISMAS OFTÁLMICOS EN PACIENTES CON PÉRDIDA DE VISIÓN CENTRAL MEDIANTE O.C.T (Un desafío óptico para una respuesta social) Autor Gabriel Eugenio Cabaleiro Titulación académica Técnico en óptica (Contactología e instrumental) Motivo de la presentación Obtención de la Licenciatura en Rehabilitación Visual Unidad académica de presentación Licenciatura en Rehabilitación Visual del Instituto de Ciencias de la Rehabilitación y el Movimiento de la Universidad Nacional de Gral. San Martín Director de la Tesina: Lic. Juan Manuel Rodríguez Fecha de lectura de la Tesina: 1 TESINA DE LICENCIATURA ADAPTACIÓN DE PRISMAS OFTÁLMICOS EN PACIENTES CON PÉRDIDA DE VISIÓN CENTRAL MEDIANTE O.C.T (Un desafío óptico para una respuesta social) Autor Gabriel Eugenio Cabaleiro Director de Tesina: Lic. Juan Manuel Rodríguez TRIBUNAL Miembros del tribunal de examen: Lugar y fecha de la lectura: 2 PLANEAMIENTO DE LA TESINA El desarrollo de este trabajo tuvo como eje principal observar la concordancia entre tres estudios que habitualmente se realizan a pacientes diagnosticados con baja visión causada por patologías retinianas que producen pérdida da campo visual central y la ubicación de la corrección prismática en ayudas ópticas para visión lejana para la reubicación del locus retiniano preferencial. Los estudios de referencia fueron: la tomografía de coherencia óptica, el campo visual computarizado y la rejilla de Amsler. Los dos primeros son procedimientos diagnósticos que le permiten al médico oftalmólogo evaluar la integridad de la retina y detectar la presencia de una patología, mientras que el último es un estudio de rutina que realiza el adaptador de ayudas ópticas para baja visión. El trabajo se realizó en base a historias clínicas de individuos con edades comprendidas entre 6 y 92 años, con pérdida de campo visual central a quienes se les adaptó prismas oftálmicos en sus anteojos y/o ayudas ópticas, para la reubicación de la imagen retiniana en función de sus remanentes visuales que se encontraban registrados en la base de datos del establecimiento Noroptica de Lomas de Zamora, provincia de Buenos Aires. Los recursos establecimiento físicos, donde humanos se realizó y el financieros surgieron trabajo recursos y del propio propios del 3 investigador. Toda la información para la recolección de datos de la investigación resultó de fuentes primarias, siendo el investigador quién realizó las observaciones in situ para así poder responder los objetivos del trabajo. La recolección de datos de la presente tesina se realizó entre los meses de diciembre del año 2014 y febrero del 2015. Sobre un total de 145 historias clínicas correspondientes a pacientes con pérdida de campo visual central producto de patologías retinianas, solo 18 de ellas cumplían con los requisitos de inclusión para la elaboración del presente trabajo. 4 RESUMEN DE LA TESINA Innumerables trabajos proponen como una buena alternativa la incorporación de prismas oftálmicos para el tratamiento de estrabismos, ejercicios de pleóptica y ortóptica, entre otros. Sin embargo, esta opción ha sido muy poco estudiada en el campo de la baja visión. El propósito de este trabajo fue evaluar ciertos aspectos sobre los métodos de adaptación de prismas oftálmicos en prescripciones aéreas en pacientes que padecen de baja visión, especialmente en aquellos con pérdida de campo visual central producto de una patología retiniana. El objetivo central de esta investigación radicó en valorar la existencia de congruencia entre los datos aportados por los diferentes estudios de diagnóstico oftalmológico, que habitualmente se le realizan a pacientes con baja visión, específicamente con pérdida de campo visual central producto de patologías retinianas y el resultado de la adaptación de los prismas oftálmicos presentes en la ayuda óptica oportunamente prescripta para visión lejana en pacientes con edades entre 6 y 92 años, pertenecientes a la base de datos del establecimiento Noroptica de Lomas de Zamora, Provincia de Buenos Aires. Para lograr el propósito y cumplir con el objetivo se estableció una comparación entre los datos aportados por estudios tales como la tomografía de coherencia óptica, el campo visual computarizado y la rejilla de Amsler 5 donde se puede apreciar la posición y magnitud del escotoma y la posición de la base del prisma presente en la ayuda óptica para la reubicación del locus retiniano preferencial. Los alcances y el impacto que se han obtenido en las conclusiones de este trabajo han sido la de mejorar la calidad, precisión y predicción en el proceso de adaptación de ayudas ópticas para baja visión en personas mayores con edades comprendidas entre 6 y 92 años que padecen baja visión con pérdida de campo visual central y la de propiciar la utilización de prismas oftálmicos en anteojos aéreos y ayudas ópticas de baja visión por parte de los profesionales de la salud visual, impactando en una mejor calidad de vida y en el logro de la autosuficiencia, facilitando a los pacientes la posibilidad de continuar una vida plena y socialmente activa, en definitiva: una mayor independencia. 6 INDICE Lista de símbolos 9 Glosario de términos 10 Capítulo 1 12 1.1 Introducción 12 1.2 Justificación 13 1.3 Marco conceptual 15 1.4 Marco teórico 23 Capítulo 2 2.1 Universo y unidades de análisis 39 39 2.1.1 Población 39 2.1.2 Criterios de inclusión 39 2.1.3 Criterios de exclusión 40 2.1.4 Coordenadas espacio temporales 40 2.1.5 Muestreo 40 Capítulo 3 3.1 Variables teóricas e indicadores Capítulo 4 4.1 Objetivos de la investigación 42 42 45 45 4.1.1 Problema de investigación 45 4.1.2 Propósito 49 7 4.1.3 Objetivo general 50 4.1.4 Objetivos específicos 50 4.1.5 Hipótesis 51 Capítulo 5 5.1 Diseño y procedimientos de la investigación 52 52 5.1.1 Tipo de diseño 52 5.1.2 Materiales y técnicas 52 5.1.3 Recursos 53 Capítulo 6 6.1 Resultados y análisis de datos Capítulo 7 7.1 Conclusiones Capítulo 8 8.1 Referencias bibliográficas Capítulo 9 9.1 Anexos Biografía del autor 54 54 60 60 63 63 66 66 69 8 LISTA DE SIMBOLOS ° Grado AFG Angiografía con fluoresceína B.I Base inferior B.N Base nasal B.S Base superior B.T Base temporal cm. Centímetro C.V.C Campo visual computarizado DMAE Degeneración macular asociada a la edad DVP Desprendimiento vítreo posterior IR Imagen retiniana LogMAR Logaritmo del mínimo ángulo de resolución m. Metro MER Membrana epirretiniana PRL Locus retiniano preferencial Px Paciente O.C.T Tomografía de coherencia óptica TFD Terapia foto dinámica VEGF Factores de crecimiento vascular endotelial 9 GLOSARIO DE TERMINOS Ayuda óptica: Son ayudas técnicas, dispositivos o instrumentos que ayudan a mejorar el rendimiento visual de las personas con baja visión. Cicloplejía: Parálisis inducida del músculo ciliar del ojo mediante un fármaco oftalmológico, con el objetivo de permitir la exploración del ojo o para realizar una cirugía ocular. Deficiencia visual: Es una alteración del funcionamiento del órgano de la visión, impidiendo realizar tareas cotidianas de forma autónoma. Drusas: Depósitos amarillos que se desarrollan por debajo de la retina. Suelen ser frecuentes en personas mayores de 60. Escotoma: Zona circunscrita de pérdida de visión (zona ciega), debida generalmente a una lesión en la retina. Índice de refracción: se define como el cociente entre el valor de la velocidad de la luz en el vacío y la velocidad de transmisión de la luz en un medio determinado. Locus retiniano preferencial: Utilización de zonas de la retina lo más próximas a la mácula fuera de un escotoma. Oftalmoscopia: Técnica oftalmológica de exploración del fondo de ojo que consiste en la visualización a través de la pupila, de los medios transparentes del globo ocular. 10 Retinoscopía: Técnica oftalmológica que determina de manera objetiva el error de refracción del ojo. Sistema óptico: Conjunto de superficies que separan medios con índices de refracción diferentes. Transductor: Dispositivo capaz de convertir una señal de un tipo de energía en otra. Basado en obtención de información de cualquier secuencia similar de oscilaciones, ya sean ondas sonoras, vibraciones mecánicas de un sólido, corrientes y voltajes alternos en circuitos eléctricos, vibraciones de ondas electromagnéticas radiadas en el espacio en forma de ondas de radio o las marcas permanentes grabadas en un disco o una cinta magnética. Visión funcional: interacción entre el ambiente y cómo procesa un individuo la información visual. Visión residual: Mínimo potencial de visión que una persona es capaz de utilizar para poder ejecutar una tarea en forma independiente. 11 CAPITULO 1: 1.1 INTRODUCCION La persona con baja visión posee visión residual, siendo el mínimo potencial de visión que es capaz de utilizar para poder ejecutar una tarea en forma independiente. Este colectivo tiene un gran potencial para mejorar su visión funcional si recibe la ayuda adecuada, de ser así, tal como lo afirma el Profesor Stephen W. Hawking, “La discapacidad no debería ser un obstáculo para el éxito”. Las personas que cursan patologías de baja visión pueden sufrir, como consecuencia de su deficiencia visual, una serie de alteraciones psicológicas, sociales y económicas que se deben tener en cuenta a la hora de abordar la rehabilitación visual, ya que este estado puede alterar la predisposición del paciente para su adaptación a las nuevas condiciones visuales. Dentro de las diversas patologías que causan baja visión, las que producen pérdida de campo visual central por alteraciones retinianas suelen ser muy frecuentes. La pérdida de campo visual central tiene una gran tasa de bilateralidad y tiene una alta prevalencia en los adultos mayores. 12 Puede ser diagnosticada en sus primeras fases ya que presenta síntomas y signos que hacen que los pacientes concurran a la consulta. Una adecuada evaluación oftalmológica permitirá determinar oportunamente el tratamiento más adecuado a realizar. A excepción de la maculopatia central serosa, las patologías causantes de pérdida de campo visual central suelen ser irreversibles. Determinada oftalmológicamente la estabilidad de la patología, se suele comenzar con el proceso de rehabilitación visual. La adaptación de ayudas ópticas es parte de este proceso y los prismas oftálmicos cumplen un papel importante en la localización del locus retiniano preferencial. El profesional encargado de adaptar este tipo de ayudas suele respaldarse con estudios que oportunamente se les han realizado a los pacientes durante el control oftalmológico. Valorar los datos que pueden aportar los estudios, que son utilizados frecuentemente, para la evaluación del campo visual central y la consecuente adaptación de ayudas ópticas prismáticas para visión lejana fue el objetivo de este trabajo. 1.2 JUSTIFICACIÓN Las personas que padecen baja visión tienen una visión residual o mínimamente alguna percepción de la luz, pero su pérdida de la visión aún 13 después de tratamientos médicos o quirúrgicos se encuentra por debajo de los mínimos necesarios para llevar una vida independiente. Estas personas, tienen el potencial para mejorar su visión funcional si reciben servicios de ayuda adecuados. Tradicionalmente, los servicios de baja visión han actuado en forma independiente en el cuidado de la salud ocular a causa de la falta de interacción entre los diversos profesionales que abordan esta especialidad. En los países de bajos ingresos, la cobertura ha sido casi insignificante. La tendencia a generar grupos interdisciplinarios para la atención de estos pacientes lleva a la necesidad de contar con profesionales que en conjunto mejoren la calidad vida de todos los afectados. La adaptación de ayudas ópticas en pacientes que cursan con baja visión es una alternativa a tener en cuenta para llevar adelante con éxito el proceso de rehabilitación. Sin embargo, pocos estudios se han llevado a cabo para evaluar la adaptación de prismas oftálmicos para visión lejana, más allá que muchos profesionales los recomiendan. En el presente trabajo se intenta demostrar y hacer reflexionar a los profesionales del cuidado de la salud visual que trabajan con estos pacientes, sobre los beneficios que proporciona la corrección prismática para visión lejana y los estudios proporcionados por el médico oftalmólogo como herramienta para su adaptación. Se consideran como beneficiarios directos 14 de este trabajo a aquellos pacientes que cursen baja visión, con pérdida de campo visual central y a los cuales se les prescriba una ayuda óptica para visión lejana. Los beneficiarios indirectos se amplían a los profesionales de la atención de pacientes que cursen baja visión con pérdida de campo visual central, su consecuente prescripción de ayudas ópticas para visión lejana y a sus propios pacientes que serán beneficiados por la posibilidad de obtener mejores resultados en el proceso de rehabilitación. La propia difusión de esta investigación, tiene además como beneficiarios directos a los docentes rehabilitadores, profesores de orientación y movilidad y todo otro especialista vinculado a la baja visión, puesto que está orientado a ayudarlos en sus tareas educativas y como beneficiarios indirectos tiene a todos los profesionales relacionados con las tecnologías apropiadas y a los pacientes, usuarios finales, que puedan escapar a los límites de este trabajo. 1.3 MARCO CONCEPTUAL Prismas Un prisma puede definirse como un sistema óptico transparente, constituido por dos superficies planas que se cortan formando un ángulo y que separan medios de diferentes índices de refracción. 15 Los prismas de aplicación visual se denominan prismas oftálmicos cuya función es la de desviar las imágenes. La cantidad de desviación del prisma oftálmico depende de su geometría y del material con el cual está construido. La potencia de los prismas oftálmicos es la capacidad que poseen de desviar la luz. La unidad de esta magnitud es la dioptría prismática. C.F. Prentice en 1888 definió la dioptría prismática como la capacidad que posee un prisma de desviar la luz 1 cm en una pantalla situada a 1m de distancia. Figura 1: Elementos geométricos de un prisma. (Gráfico propio) 16 Si se piensa en un prisma como una figura geométrica, se lo puede comparar con un triángulo donde queda bien definida la base y el vértice del mismo. Cuando un haz de luz lo atraviesa, el rayo que incide en el mismo tenderá a desviarse hacia la base mientras que la imagen lo hará hacia el vértice. La base de un prisma puede situarse en distintas direcciones del espacio para conseguir la desviación deseada. Las cuatro direcciones elementales son: Horizontal: base temporal (BT, hacia fuera) y base nasal (BN, hacia dentro). Vertical: base superior (BS) y base inferior (BI). En óptica oftálmica para expresar la base del prisma se hace atendiendo al sistema TABO: Figura 2: Sistema TABO (“Adaptación y manejo de refracciones prismáticas”, Juan de la Cruz Cardona Pérez. D.O.O. Doctor por la Universidad de Granada.) 17 Un prisma desplaza los objetos hacia la arista. El rayo que emerge del prisma siempre se dirige hacia la base. Figura 3: Desplazamiento de las imágenes en un prisma (Gráfico propio) Estos elementos ópticos desplazan las imágenes de los objetos a una posición tal que pueda ser observada cómodamente por el usuario. La opción de la incorporación de prismas oftálmicos en la prescripción de correcciones para estrabismos, ejercicios de pleóptica y ortóptica, entre otros, ha sido descripta en numerosas bibliografías, pero, pocos estudios se han llevado a cabo para evaluar los resultados de las aplicaciones clínicas en la adaptación de este tipo de elemento óptico en ayudas para baja visión. Rejilla de Amsler En el año 1920 el oftalmólogo Marc Amsler desarrollo un test conformado por una rejilla, que lleva su nombre, con el cual se puede evaluar el daño 18 funcional producido en un paciente por procesos degenerativos de la retina, coroides, nervio óptico, órbita, caminos visuales y del córtex cerebral. Esta prueba es de supra-umbral para valorar los 20° centrales del campo visual cuando se observa a 30 cm. Es una evaluación monocular en la cual se pide al paciente que describa si las líneas se observan rectas u oblicuas (metamorfopsias) y si se ve completa la cuadrícula o se presentan áreas de no visión (escotomas), susceptibles de alteraciones patológicas. Caso contrario podría enmascarar la presencia de alguna alteración monocular, debido al solapamiento de los campos visuales monoculares. Figura 4: Rejilla de Amsler (http://www.institutoaisenberg.com/esp/estudios/estudios15.html) Para la realización de esta exploración oftalmológica el paciente debe tener la compensación óptica para la distancia del test. 19 Se debe evitar además el deslumbramiento del paciente con inmediata anterioridad a la realización de la prueba (aparición de postimágenes), así como la dilatación pupilar. Esto implica que el test de Amsler se debe realizar antes de la evaluación pupilar, la oftalmoscopia, la retinoscopía, o la refracción ciclopégica. La rejilla debe tener una inclinación tal que quede perpendicular al eje visual del paciente, asegurando en todo momento su correcta iluminación. Estos dos factores (distancia e iluminación) poseen gran importancia, debido por una parte a que variaciones en la distancia de presentación del test modificarían el área retiniana evaluada y por otra debido a que iluminaciones irregulares pueden modificar la percepción que se tenga del mismo. Campo visual computarizado (CVC) La campimetría es el estudio del campo visual y la detección de sus defectos (escotomas o zonas de pérdida parcial o total de visión) mediante el empleo de un campímetro o perímetro. El campo visual se define como al espacio en el que un objeto puede ser visto mientras la mirada de la persona estudiada permanece fija hacia el frente. Existen diferentes formas de estudio del campo visual, en función del tipo de técnica o de campímetro utilizado y de la información que se obtenga a partir de ellos la campimetría más utilizada en la actualidad es la campimetría 20 cuantitativa. La campimetría computarizada o estática (en la que el campímetro emite estímulos lumínicos estáticos de diferentes intensidades y localizaciones), en función del número y la localización de los estímulos lumínicos reconocidos o no por el paciente se dibujan mapas de visión que permiten identificar áreas de no visión (escotomas) y conocer con exactitud el tamaño, localización y profundidad del área de escotoma. En campo visual computarizado el paciente permanece sentado frente al campímetro. Cada ojo se examina de forma independiente. El paciente deberá indicar cuándo ve un haz luminoso intermitente y de distintas intensidades que irá apareciendo en distintas zonas del campo visual del ojo estudiado. Posteriormente se repite la misma maniobra con el ojo contralateral. Figura 5: Octopus y Humphrey dos de los campímetros de uso más extendido. (Atlas de Perimetría Computarizada. Dr. Gustavo Vincent Pérez. 1994. Madrid) 21 Tomografía de coherencia óptica (OCT) La Tomografía de Coherencia Óptica (OCT) es una técnica de diagnóstico por imagen, que permite obtener imágenes tomográficas de tejidos vivos con una elevada resolución. Se caracteriza por la realización de cortes transversales micrométricos mediante la luz sobre el tejido a estudiar. El funcionamiento de la OCT es similar al del ecógrafo, con la diferencia de que en aquel se utiliza luz en lugar de ondas acústicas. Emplea un instrumento óptico de precisión informatizado capaz de obtener imágenes de alta resolución. La OCT es especialmente útil en oftalmología, dada la facilidad con que la luz alcanza las estructuras oculares en el segmento anterior y posterior. La ventaja en su aplicación en oftalmología es que la luz incide de forma directa sobre el tejido, sin la necesidad de utilizar un transductor. Para ello se precisa un medio óptico suficientemente transparente que permita obtener una señal detectable. Es una prueba no invasiva en la que el paciente debe mirar un punto de fijación externo o interno. A pesar de que la OCT se emplea cada vez más para el estudio del segmento anterior y de la papila en el glaucoma, la retina y específicamente la macula, sigue siendo su principal aplicación. Las imágenes tomográficas obtenidas permiten el diagnóstico de patologías difíciles de identificar 22 oftalmoscopicamente, pero además, la capacidad de explorar la misma zona de la retina en diferentes ocasiones hace posible su monitorización. Figura 6: Cirrus HD-OCT de Carl Zeiss Meditec. (Imagen cedida por Kaufer, Clínica de ojos) 1.4 MARCO TEÓRICO Antecedentes Sobre el tema que compete a este trabajo existen diversos textos de oftalmología, optometría, óptica y baja visión que tratan el tema de la utilización de prismas oftálmicos, pero muy pocos trabajos de investigación relevantes para el objetivo de este estudio. Una investigación referente para este trabajo fue realizada por Rani Al-Karmi y Samuel N. Markowitz, en el servicio de baja visión de la Universidad Health Network, Departamento de Oftalmología y Ciencias visuales, Toronto, Ontario, Canadá. Estudiaron los beneficios de la reubicación de la imagen 23 retinal (IR) mediante prismas en pacientes con degeneración macular asociada a la edad (DMAE). Se trató de un estudio longitudinal realizado entre los años 2000 y 2005, en el cual se compararon 100 pacientes con DMAE, a quienes se les realizaron estudios completos de baja visión, incluyendo la identificación del locus preferido en la retina (PRL). Posteriormente les añadieron prismas a las prescripciones para producir la presunta reubicación de la imagen retiniana en el locus retinal preferencial, obteniendo como resultado que los pacientes que usaban anteojos recetados para la distancia con prismas de IR lograron una mejor agudeza visual que aquellos que en sus anteojos no tenían prismas para IR (reubicación imagen retiniana). El PRL (locus retinal preferencial) preferido por los pacientes fue en la retina superior en 98,5% de los casos. La conclusión a la que arribaron fue que la IR con prismas en el PRL en pacientes con DMAE lleva a una importante y considerable mejoría en la agudeza visual mejor corregida. La reactivación del córtex visual producida por una mejor estimulación visual por la utilización de PRL fue, en esencia, un efecto de la plasticidad cerebral, que es, probablemente, responsable también del incremento de la agudeza visual. Otro estudio fue publicado en la revista Acta Ophtalmologica, correspondiente al Departamento de Oftalmología de la Universidad de 24 Toronto, presentado en octubre de 2013. Se evaluaron 449 casos en los que se adaptaron prismas para lentes en visión lejana, el locus retiniano preferencial (PRL) y la estabilidad de la fijación se evaluaron utilizando el Nidek MP1 y microperimetro MAIA, la mejora de la agudeza visual fue de 1,05 frente a 0.89 unidades LogMAR en los que no se incorporaron dichos prismas, pertenecientes al grupo control. En virtud de los resultados concluyeron que el uso de los prismas debe ser considerado en cualquier proceso y deben utilizarse en conjunción con otras intervenciones en la rehabilitación visual de pacientes con baja visión. Sistema visual Una particularidad del sistema visual es el hecho de percibir la realidad como si se estuviese observando por un solo ojo cuando, en realidad, se reciben dos imágenes de la escena, la que corresponde a la retina del ojo derecho y la correspondiente a la retina del ojo izquierdo. El hecho de poseer un órgano visual doble con correspondencia sensorial y motora otorga ventajas: Ante lesiones, defectos o enfermedades de uno de los ojos, el correcto funcionamiento del otro permite que la importancia del problema sea menor. 25 La agudeza visual en condiciones binoculares suele ser igual o ligeramente superior que en monocular. En condiciones monocular. binoculares el campo Este aumento del campo visual es mayor visual permite que en controlar simultáneamente un área mayor del entorno lo que da mayor seguridad. Además, el hecho de que haya una zona del espacio en la que coinciden ambos campos monoculares, zona vista por ambos ojos, permite contar con la visión estereoscópica o también llamada visión en 3 dimensiones. Mejora en el umbral absoluto. Esto significa que el umbral de iluminación necesario para percibir sensación de luz es un poco más bajo cuando se utilizan los dos ojos que cuando se está en condiciones de monocularidad. Mejora del umbral diferencial. La cantidad mínima de energía luminosa que debe de tener un test para ser visto sobre un fondo de luminancia es menor en condiciones binoculares que en monocular. La visión no está relacionada sólo a la estructura y funcionamiento de los ojos, sino que comprende muchas partes del ojo, tanto como de los sistemas corporales. 26 Patologías de retina que provocan pérdida de visión central con mayor prevalencia Patología macular La retina es una fina capa de tejido sensible a la luz que recubre la parte interna del ojo. Los rayos de luz se enfocan sobre la retina, y ésta los transforma en información que viaja al cerebro a través del nervio óptico y se interpretan como las imágenes que vemos. La mácula es una pequeña área en el centro de la retina. Es la responsable de nuestra visión central y de detalles, que nos permite leer, coser o reconocer una cara. Figura 7: Zonas de la retina. (Gráfico propio) 27 Hay distintas patologías que pueden afectar la región macular. Todas ellas tienen en común presentar sintomatología que afecta la visión central, lo que se conoce como el “síndrome macular “. Los síntomas más frecuentes son: Distorsión de la visión similar a mirar a través de una espesa niebla o vidrio ondulado. Una mancha oscura o punto ciego en el centro del campo de visión. La visión de las líneas torcidas o imágenes distorsionadas (metamorfopsias). Micropsias (ver objetos más pequeños) o macropsias (ver objetos más grandes). Figura 8: Retina normal. (http://es.dreamstime.com) 28 Figura 9: Rejilla de Amsler. Izquierda: Visión normal. Derecha: Visión de paciente con enfermedad macular. Nótese las evidentes metamorfopsias y la mancha central. (https://distrofiasretinianas.wordpress.com/sintomas/) Membrana epirretiniana La membrana epirretiniana (MER), también llamado pucker macular, es una capa de tejido cicatricial que crece en la superficie de la retina, particularmente en la mácula que es la parte de la retina responsable de la visión central y de detalles. Figura 10: membrana epirretiniana. (http://www.institutmacularetina.com/patologia/membrana-epirretiniana-macular/) 29 Dentro del ojo existe un gel transparente adherido a la retina llamado humor vítreo. A medida que se envejece, este gel se encoge y se separa de la mácula, proceso conocido como desprendimiento vítreo posterior (DVP), por lo general sin ningún efecto negativo en la visión. A medida que el vítreo se separa, el tejido cicatricial puede crecer sobre la mácula. A veces, este tejido anómalo puede ejercer una tracción, haciendo que la retina se arrugue y/o se inflame afectando la visión. En un comienzo, los síntomas pueden ser muy sutiles y a medida que el pliegue progresa, aparece una mancha en la visión central y disminuye la capacidad de ver de cerca y de lejos. La pérdida severa de visión es poco frecuente. La tomografía de coherencia óptica (OCT) es útil para hacer un diagnóstico preciso de MER. Mide el espesor de la retina y es muy sensible en la detección de la inflamación y de la acumulación del líquido. Figura 11: Membrana epirretiniana. (http://www.oftalmo.com/studium/studium2004/stud04-2/fig05-11.jpg) 30 Para los síntomas leves de la membrana epirretiniana, es posible que no necesite tratamiento. Para los síntomas más severos, se suele recomendar una cirugía llamada vitrectomía. Durante la cirugía, el oftalmólogo utiliza instrumentos de microcirugía para eliminar el tejido anómalo de la mácula y para remover el gel vítreo que puede estar traccionando sobre la misma. Después de que el tejido ha sido extirpado, la mácula se aplana y la visión mejora lentamente, a pesar de que generalmente no vuelve a la normalidad. Agujero macular A medida que se produce el desprendimiento vítreo posterior, en algunos casos, el vítreo no se logra separar completamente, traccionando la región macular. Después de varias semanas o meses, finalmente, la retina se rompe, con la consiguiente formación de un agujero macular Figura 12: Agujero macular. (http://www.amqoftalmos.es) 31 Los agujeros maculares se asocian con el envejecimiento y generalmente ocurren en personas mayores de 60 años. Otras causas menos comunes de agujeros maculares incluyen traumatismos en el ojo y la inflamación crónica de la mácula. En las primeras etapas de la formación del agujero macular los síntomas pueden ser muy sutiles pero a medida que el agujero progresa puede aparecer una mancha en la visión central disminuyendo la capacidad de ver de cerca y de lejos. La OCT es también muy útil para hacer un diagnóstico exacto del agujero macular y estudiarlo con un valor pronóstico. Figura 13: OCT de la región foveal, agujero macular de espesor completo. (http://3d-oct.blogspot.com.ar) 32 La vitrectomía es el tratamiento más eficaz para reparar un agujero macular y mejorar la visión. La cirugía del agujero macular implica el uso de microcirugía para quitar el gel vítreo que tracciona de la mácula. El ojo se llena con un gas especial para ayudar a aplanar el agujero macular. El paciente debe mantener una posición boca abajo constante después de la cirugía durante el tiempo pautado por su oftalmólogo. El grado de recuperación visual depende generalmente del tamaño del agujero y el tiempo que estaba presente antes de la cirugía. Degeneración macular asociada a la edad La degeneración macular asociada a la edad (DMAE) es un deterioro de los componentes normales de la mácula. Muchas personas mayores desarrollan degeneración macular como parte del proceso de envejecimiento natural los órganos. La DMAE suele acompañarse de síntomas como visión borrosa, zonas oscuras o distorsión en la visión central e incluso pérdida permanente de la visión central. Por lo general no afecta a la visión periférica. Las alteraciones típicas de la degeneración macular incluyen la formación de depósitos llamados drusas debajo de la retina, las alteraciones de la capa pigmentaria y en algunos casos el crecimiento de vasos sanguíneos anormales debajo de la retina. Cuando la degeneración macular da lugar a la pérdida de la visión, por lo general comienza en un solo ojo, aunque puede 33 afectar al otro ojo después. Muchas personas no son conscientes de que tienen degeneración macular hasta que se afecta el segundo ojo o hasta su detección en un examen ocular. Hay dos tipos de degeneración macular: Seca o atrófica La mayoría de las personas con degeneración macular tienen esta forma. Esta condición es causada por el envejecimiento y adelgazamiento de los tejidos de la mácula. Figura 14: DMAE seca. (http://www.clinicaomegalanzarote.com/es/maculardegeneration-es.htm) Con la degeneración macular seca, la pérdida de visión es gradual. Las personas que padecen la degeneración macular seca deben controlar constantemente su visión central, para lo que pueden emplear la rejilla de Amsler. Ante cualquier cambio en la visión, se debe consultar con el 34 oftalmólogo de inmediato, ya que la forma seca puede transformarse en degeneración macular húmeda o exudativa. Si bien no existe ningún tratamiento para la degeneración macular seca, algunos pacientes pueden beneficiarse de un régimen de vitaminas y otros suplementos alimentarios. Exudativa, húmeda o neovascular Alrededor del 10% de los pacientes con DMAE tienen la forma húmeda que ocurre cuando los vasos sanguíneos anormales comienzan a crecer debajo de la retina, a partir de la capa vascular subyacente llamada coroides. Estos nuevos vasos sanguíneos anómalos pueden producir filtración de fluido y/o sangre hacia la retina. Figura 15: DMAE húmeda. (http://www.clinicaomegalanzarote.com/es/maculardegeneration-es.htm) 35 La pérdida de la visión de esta forma de DMAE suele ser más rápida e intensa que en la DMAE seca. Aunque el crecimiento anormal de los vasos sanguíneos ocurra inicialmente en un ojo, siempre existe el riesgo de que se afecte el otro ojo. El pronóstico de esta forma de DMAE mejora con un diagnóstico y tratamiento precoz. El diagnóstico de DMAE se hace mediante observación de la retina (retinoscopía). Habitualmente se realizan pruebas complementarias como la angiografía fluoresceína y la OCT. Esta última es especialmente útil tanto para el diagnóstico como para el seguimiento del tratamiento. Los tratamientos disponibles para la forma húmeda de la degeneración macular incluyen el uso de un tratamiento anti-VEGF (factores de crecimiento vascular endotelial), el tratamiento con láser térmico o la terapia fotodinámica (TFD). De todos estor posibles tratamientos, el que ha demostrado ser más efectivo en la DMAE húmeda son los fármacos antiVEGF, aunque será el oftalmólogo quién determine el mejor tratamiento en cada caso. Los fármacos anti-VEGF son inyectados en el interior del ojo en un procedimiento ambulatorio. Estos fármacos reducen el crecimiento de vasos sanguíneos anormales y ayudan a prevenir la pérdida de la visión, mejorando incluso en algunos casos la agudeza visual. Generalmente es necesario repetir el tratamiento, el oftalmólogo determinará la pauta de tratamiento más eficaz en su caso. 36 Edema macular El edema macular es la acumulación de líquido en el espesor de la retina. Éste se produce cuando los vasos sanguíneos alterados de la retina filtran fluidos. Cuando esto se produce se altera la función de la mácula con la consecuente pérdida de visión. Hay muchas causas de edema macular. La causa más frecuente es la diabetes mellitus, donde los vasos sanguíneos retinianos alterados permiten el paso de fluido a través de sus paredes, acumulándose líquido en la mácula. Figura 16: Edema macular. (http://imgbuddy.com/macular-edema-vs-normal.asp) Algunas de las otras causas de edema macular incluyen la degeneración macular relacionada con la edad, algunas inflamaciones oculares, 37 enfermedades vasculares de la retina, ciertos trastornos genéticos, como la retinosquisis o la retinitis pigmentosa y tras cirugías oculares, incluyendo la cirugía de catarata, entre muchas otras. Para ayudar a hacer un diagnóstico preciso de edema, y dependiendo de la causa que se sospecha, habitualmente se solicitan pruebas como la angiografía con fluoresceína (AFG) y/o la OCT El tratamiento del edema macular es muy variado dependiendo de la causa, existiendo distintas alternativas de tratamiento como la simple vigilancia, el tratamiento de la enfermedad de base y control de la inflamación, el tratamiento tópico con colirios, algunos medicamentos vía orales, inyecciones intraoculares de corticoides y/o anti VEFG, la fotocoagulación con Láser e incluso la cirugía vítreoretiniana. 38 CAPITULO 2 2.1 UNIVERSO Y UNIDADES DE ANALISIS 2.1.1 Población La población objeto de estudio abarcó los registros volcados en 145 historias clínicas confeccionadas diagnosticados entre los oftalmológicamente años con 2006 baja y 2014 visión que de pacientes presentaban específicamente pérdida de campo visual central con edades comprendidas entre 6 y 92 años, pertenecientes a la base de datos del establecimiento Noroptica de la localidad de Lomas de Zamora, Provincia de Buenos Aires. 2.1.2 Criterios de inclusión Para seleccionar la muestra se tuvieron en cuenta los siguientes criterios de inclusión: Historias clínicas de pacientes a quienes se les adaptaron ayudas ópticas para visión lejana con corrección prismática: Pertenecientes a la base de datos del establecimiento Noroptica de Lomas de Zamora. Diagnosticados oftalmológicamente con baja visón y que presentaban pérdida de campo visual central producto de una patología retiniana con presencia de remanente visual potencialmente utilizable. 39 Que contaran con los siguientes estudios: Campo visual computarizado, Rejilla de Amsler y Tomografía de coherencia óptica. 2.1.3 Criterios de exclusión Historias clínicas deterioradas y que resultasen difíciles de interpretar. 2.1.4 Coordenadas espacio-temporales Este estudio se realizó en Noroptica, establecimiento óptico dedicado a la adaptación de ayudas técnicas especiales para pacientes que presentan baja visión, sito en la ciudad de Lomas de Zamora, Provincia de Buenos Aires, en el periodo comprendido entre los meses de diciembre del 2014 y febrero del 2015. 2.1.5 Muestreo La población objeto de estudio fue de 145 historias clínicas correspondientes a pacientes cuyas edades estaban comprendidas entre los 6 y los 92 años, atendidas en Noroptica en el período comprendido entre junio del 2006 y diciembre del 2014, con derivación oftalmológica de baja visión diagnosticadas con escotoma central producto de patologías retinianas. De esta población se ha obtenido una muestra de 18 historias clínicas que cumplieron con los criterios de inclusión. 40 La técnica de muestreo empleada fue no probabilística, considerando que las historias clínicas de los sujetos elegidos para la muestra tenían características particulares en común. 41 CAPITULO 3 3.1 VARIBLES TEÓRICAS E INDICADORES Unidad de análisis: Historias clínicas de pacientes con edades entre 6 y 92 años con diagnósticos de alteraciones de campo visual central Variables V1: sexo V2:Edad V3: Patologías Indicadores Indicador/Dimensión / Procedimiento Valor H.C de Px con características anatómicas, funcionales y conductuales que distinguen al macho Cantidad de H.C de Px de sexo masculino / Conteo de H.C de Px de sexo masculino seleccionadas para este estudio. Nº de H.C de Px de sexo masculino H.C de Px con características anatómicas, funcionales y conductuales que distinguen a la hembra Cantidad de H.C de Px de sexo femenino / Conteo de H.C de Px de sexo femenino seleccionadas para este estudio. Nº de H.C de Px de sexo femenino H.C de Px c/ edades comprendidas entre 6 y 15 años Cantidad de H.C de Px con edades comprendidas entre 6 y 15 años / Conteo de H.C de Px con edades comprendidas entre 6 y 15 años Nº de H.C de Px con edades entre 6 y 15 años H.C de Px c/ edades comprendidas entre 16 y 30 años Cantidad de H.C de Px con edades comprendidas entre 16 y 30 años / Conteo de H.C de Px con edades entre 16 y 30 años Nº de H.C de Px con edades entre 16 y 30 años H.C de Px c/ edades comprendidas entre 31 y 65 años Cantidad de H.C de Px con edades comprendidas entre 31 y 65 años / Conteo de H.C de Px con edades entre 31 y 65 años Nº de H.C de Px con edades entre 31 y 65 años H.C de Px con edades > a 65 años Cantidad de H.C de Px con edades > a 65 años / Conteo de H.C de Px con edades > a 65 años Nº de H.C de Px con edades > a 65 años Frecuencia de patologías Prevalencia de patologías / Conteo de patologías diagnosticadas en las H.C de Px, seleccionadas para este estudio. Prevalencia de patologías diagnosticadas. 42 Rejilla de Amsler Ubicación del prisma en la ayuda óptica para visión lejana/Ubicación del PRL central en la rejilla de Amsler Hasta 30°: muy coincidente Entre 31 y 60°: poco coincidente > a 60°: nada coincidente V4: Coincidencia del estudio en relación a los resultados obtenidos Campo visual computarizado Ubicación del prisma en la ayuda óptica para visión lejana/Ubicación del PRL central en campo visual computarizado Hasta 30°: muy coincidente Entre 31 y 60°: poco coincidente > a 60°: nada coincidente Tomografía de coherencia óptica Ubicación del prisma en la ayuda óptica para visión lejana/Ubicación del PRL central en la tomografía de coherencia óptica Hasta 30°: muy coincidente Entre 31 y 60°: poco coincidente > a 60°: nada coincidente Cuadro 1: Matriz de datos Este estudio tuvo como objetivo cualificar la siguiente variable: La coincidencia de los diferentes estudios tales como la rejilla de Amsler, el C.V.C y la O.C.T en relación a la ubicación del prisma oftálmico en la prescripción final de la ayuda óptica para visión lejana en pacientes con pérdida de campo visual central producto de una patología retiniana: Observar la coincidencia en grados entre la posición del prisma oftálmico prescripto en la ayuda óptica para visión lejana y la localización del PRL en la rejilla de Amsler. Se estableció que si el prisma se encontraba adaptado con una aproximación de hasta 30°, el 43 estudio era muy coincidente. Con una diferencia que oscilaba entre 31 y 60°, poco coincidente y si el resultado era mayor a 60°, nada coincidente. Observar la coincidencia en grados entre la posición del prisma oftálmico prescripto en la ayuda óptica para visión lejana y la localización del PRL en campo visual computarizado. Se estableció que si el prisma se encontraba adaptado con una aproximación de hasta 30°, el estudio era muy coincidente. Con una diferencia que oscilaba entre 31º y 60°, poco coincidente y si el resultado era mayor a 60°, nada coincidente. Observar la coincidencia en grados entre la posición del prisma oftálmico prescripto en la ayuda óptica para visión lejana y la localización del PRL en la tomografía de coherencia óptica. Se estableció que si el prisma se encontraba adaptado con una aproximación de hasta 30°, el estudio era muy coincidente. Con una diferencia que oscilaba entre 31º y 60 °, poco coincidente y si el resultado era mayor a 60°, nada coincidente. 44 CAPITULO 4 4.1 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN 4.1.1 Problema de Investigación Actualmente la sociedad se encuentra recorriendo el camino de transición desde el modelo médico hegemónico al modelo biopsicosocial que aborda al individuo, no desde su deficiencia, sino como un ser social. Tal como lo plantea el espíritu de la “Primera carta compromiso con el ciudadano” publicada por el Servicio Nacional de Rehabilitación en marzo de 2009, invitando a cambios que demandan profundas transformaciones no solo a nivel de las instituciones sino de la sociedad en general. Haciéndose necesaria la concienciación social para romper esquemas y barreras mentales para la integración social de las personas con discapacidad. La sensibilización social es la que permitirá superar los diferentes obstáculos ya sea en las actitudes, barreras físicas y financieras que afrontan las personas con discapacidad. Esta situación conlleva a un desafío para cada una de las disciplinas que abordan la discapacidad, donde el trabajo multidisciplinario, el compromiso y 45 la capacitación continua se tornan indispensables para lograr el éxito de la intervención1. El avance de las ciencias, gracias a las nuevas tecnologías, ha permitido conocer más del ser humano en los últimos años que en toda la historia de la humanidad.2 Dentro de los innumerables tipos de estudios con los que cuenta la oftalmología, en patologías retinianas la O.C.T y el C.V.C son recursos frecuentes para la evaluación del estado retiniano. Por una parte, la utilización de estos se convierte en herramientas muy valiosas para el diagnóstico y tratamiento oftalmológico de las patologías retinianas que puedan afectar a un individuo. Por otra parte, estos estudios oportunamente solicitados por el oftalmólogo pueden ser utilizados por el óptico especializado en baja visión a la hora de localizar el locus retiniano preferencial para adaptar ayudas ópticas de baja visión. Dentro de las patologías más comunes que se presentan en baja visión, las que causan pérdidas de campo visual central son las más frecuentes. Los pacientes que padecen este tipo de problema refieren, en su mayoría, visión borrosa y con frecuencia que los objetos que se encuentran en la 1 Karen R. Seidman, Mary Ann Lang, Educación Continua – Un Vínculo Importante en Baja Visión. Vision 2020. Vol. 15. Año de consulta 2015. Disponible en: https://vision2020la.wordpress.com/2013/11/01/educacion-continuaun-vinculo-importante-en-baja-vision/#more-1591 2 (Facundo Manes, 2014) Pág. 48,49 46 visión central lucen distorsionados, opacos y con colores desvanecidos. Conforme avanza la patología y el escotoma se hace más denso se evidencia una mayor dificultad para leer impresos o ver otros detalles, a medida que la visión central empeora la iluminación toma un lugar relevante para leer o llevar a cabo las tareas cotidianas. Reconocer las caras mirando de frente se convierte en un obstáculo, incluso, en las personas que se encuentren a poca distancia,3 lo cual le obliga a tomar una posición compensatoria de cabeza para el uso de la visión excéntrica, situación que le permite compensar relativamente el déficit visual central. Por una parte, la lectura constituye una herramienta imprescindible en el desarrollo de las capacidades cognitivas de los individuos, como así también, en los adultos mayores, como actividad propicia para ocupar el tiempo libre y como herramienta preventiva por sus efectos positivos sobre la salud, debido a que los ayuda a mantener activas las capacidades cognitivas. Además, la lectura influye sobre la plena integración del adulto mayor en la sociedad, otorgándole mayor independencia y autosuficiencia. (Maza, 2012) Por otra parte, la información visual proveniente de los rostros, presente como primer vínculo social desde el binomio “madre – niño”, se torna dificultosa, afectando la capacidad de reconocer la identidad del otro lo cual es crucial para la conducta humana. 3 American Accreditation Health Care Commission 47 Tal como lo expone Francisco Lopera R4, las caras son estímulos multidimensionales donde convergen muchas señales importantes simultáneamente, cada una con un significado motivacional y social complejo. Por lo general estos pacientes dejan de contar con un espacio de pertenencia en las relaciones sociales llevándolos a recluirse y alejarse de sus familiares y amigos. Esta situación pone de manifiesto diferentes tipos de problemáticas, tales como: Disminución del auto estima. Problemas para vincularse con el otro. Aislamiento social. Dependencia. Depresión. Todo esto lleva a la necesidad de: • Adaptar ayudas ópticas que optimicen el remanente visual periférico permitiendo posturas ergonométricas, como el caso de los prismas oftálmicos. • Conocer diferentes herramientas diagnósticas y aplicar dicha información en el proceso de adaptación de estas ayudas ópticas para mejorar el desempeño visual. 4 Director del Grupo de Neurociencias y Jefe del Servicio de Neurología Clínica, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. 48 • Motivar al profesional del cuidado de la salud visual a tener una actitud abierta y positiva a las diferentes opciones que pueden ponerse en práctica, para mejorar las capacidades visuales que por algún motivo se han deteriorado. En función de lo expuesto surgen las siguientes preguntas: ¿Qué métodos pueden ser utilizados para la adaptación de prismas oftálmicos en pacientes con pérdida de visión central? ¿Es posible reemplazar la adaptación de ayudas ópticas de forma empírica por una forma científica? 4.1.2 Propósito Describir procesos empíricos y científicos en la adaptación de prismas oftálmicos para personas que presentan pérdida de campo visual central como parte del proceso de rehabilitación visual. Conocer la información que pueden aportar, al óptico adaptador de ayudas ópticas para baja visión, los métodos de evaluación oftalmológica habitualmente utilizados, para determinar zonas de retina potencialmente útiles, como herramienta objetiva y de integración de las diferentes disciplinas que abordan la problemática de la baja visión, específicamente en la pérdida de campo visual central producto de patologías retinianas y su implicancia social. 49 4.1.3 Objetivo general Valorar la congruencia entre los datos aportados por los diferentes estudios de diagnóstico oftalmológico, específicamente con pérdida de campo visual central producto de patologías retinianas y el resultado de la adaptación de los prismas oftálmicos presentes en la ayuda óptica oportunamente prescripta para visión lejana en pacientes con edades entre 6 y 92 años, pertenecientes a la base de datos del establecimiento Noroptica de Lomas de Zamora, Provincia de Buenos Aires. 4.1.4 Objetivos específicos Interpretar analíticamente los datos que se obtuvieron de la observación de estudios para evaluar el remanente visual potencialmente utilizable en pacientes con pérdida de campo visual central: Rejilla de Amsler, Campo visual computarizado (C.V.C) y Tomografía de coherencia óptica (O.C.T). Verificar la concordancia entre los prismas oftálmicos adaptados en los anteojos para visión lejana con los datos obtenidos mediante la observación de los estudios referidos. Comparar la efectividad de los resultados arrojados por dichos estudios con la zona de remanente visual preferencial del paciente. 50 4.1.5 Hipótesis “La tomografía de coherencia óptica resulta más precisa que el campo visual computarizado y la rejilla de Amsler a la hora de adaptar prismas oftálmicos en anteojos para visión lejana, en pacientes pertenecientes a la base de datos del establecimiento Noroptica de Lomas de Zamora, Provincia de Buenos Aires, que cursan baja visión con pérdida de campo visual central producto de patologías retinianas.” 51 CAPITULO 5 5.1 DISEÑO Y PROCEDIMIENTOS DE LA INVESTIGACIÓN 5.1.1 Tipo de diseño En función de los objetivos enunciados se trató de un estudio descriptivo de diseño no experimental, transversal, retrospectivo de enfoque cualitativo. 5.1.2 Materiales y técnicas Se seleccionaron de la base de datos del establecimiento Noroptica historias clínicas de pacientes con edades comprendidas entre 6 y 92 años con diagnóstico oftalmológico acorde a pérdida de campo visual central, residentes de la ciudad de Lomas de Zamora. Las historias clínicas seleccionadas debían contar con los siguientes estudios: O.C.T, C.V.C y rejilla de Amsler. Los dos primeros provistos por el médico oftalmólogo al momento de la derivación para la prueba de ayudas ópticas, mientras que el tercero es un estudio de rutina que realiza el adaptador de dichas ayudas. Se procedió a observar la concordancia entre los resultados de los estudios mencionados y la corrección lograda en el proceso de adaptación de las ayudas ópticas. 52 Con los resultados obtenidos se realizó un análisis estadístico de los datos recolectados para así poder generar un grado de predictibilidad a la hora de realizar adaptaciones de ayudas ópticas. 5.1.3 Recursos Para la realización del presente trabajo se utilizaron los elementos mobiliarios del establecimiento Noroptica. Los útiles de librería tales como anotadores, bolígrafos, etc. fueron provistos por la misma empresa. Para la elaboración de los gráficos se utilizó una computadora Asus all in one, cuyo sistema operativo es Windows 7 Starter y Office 2008. 53 CAPITULO 6 6.1 Resultados y análisis de datos Sobre un total de 18 historias clínicas de pacientes (n=18) objeto de estudio, 8 correspondieron al sexo femenino (44%) y los 10 restantes al sexo masculino (56%). Cantidad de historias clínicas de pacientes por sexo Femenino Masculino 8 (44%) 10 (56%) (n=18) Tabla 1: Cantidad de individuos de la muestra por sexo. (Fuente: Elaboración propia sobre los datos obtenidos de la base de datos de Noróptica. Año 2015) Las edades de los pacientes de las historias clínicas seleccionadas según los criterios de inclusión fueron de 6 a 92 años, distribuidos en cuatro franjas etarias. El primer grupo comprendió a 2 historias clínicas (11%) de individuos de 6 a 15 años, con una media de edades de 10 años y con un desvío estándar de 4. El segundo grupo estuvo conformado por 2 historias clínicas de individuos (11%) con edades entre 16 y 30 años, con una media de 26 años y con un desvío estándar de 2. El tercer grupo estuvo conformado por 5 historias clínicas de individuos (28%) con edades entre 31 y 65 años, con una media de 59,8 años y con un desvío estándar de 4,96. 54 El tercer y último grupo correspondió a aquellas historias clínicas de individuos mayores de 65 años, siendo un total de 9 (50%) con una media de 77,88 años y un desvío estándar de 8,32. Edades 6 a 15 16 a 30 31 a 65 66 o más Pacientes por edades Frecuencia Porcentual 2 11% 2 11% 5 28% 9 50% Media 10 26 59,80 77.88 Tabla 2: Distribución de grupos etarios de la muestra por frecuencias, porcentuales y medias. (Fuente: Elaboración propia sobre los datos obtenidos de la base de datos de Noróptica. Año 2015) Analizando el total de la población objeto de estudio la media de edad arrojó un valor de 59,55 años con un desvío estándar de 24,59. Prevalencia de patologías N= 18 5% 17% MER Agujero macular 11% Edema macular DMAE 67% Figura 17: Frecuencia de patologías en las historias clínicas de la muestra. (Fuente: Elaboración propia sobre los datos obtenidos de la base de datos de Noróptica. Año 2015) 55 Este grupo de historias clínicas presentó diferentes diagnósticos oftalmológicos de patologías causantes de baja visión con pérdida de campo visual central. Las mismas fueron: 12 historias clínicas correspondientes a degeneración macular asociada a la edad (67%). Dos historias clínicas (11%) correspondientes a edema macular. Tres (17%) con agujero macular, por último 1 historia clínica (5%) que presentó una membrana epirretiniana (MER). Para cualificar el grado de coincidencia entre la ayuda adaptada y la información que brinda la rejilla de Amsler, se evaluó la concordancia entre los prismas oftálmicos adaptados en los anteojos para visión lejana con los datos obtenidos mediante la observación de dicho estudio. Rejilla de Amsler N= 18 22% Muy concordante 50% Poco concordante Nada concordante 28% Figura 18: Grado de concordancia entre prismas adaptados en ayuda óptica para visión lejana y localización del escotoma en la rejilla de Amsler. (Fuente: Elaboración propia sobre los datos obtenidos de la base de datos de Noróptica. Año 2015) 56 Los resultados obtenidos arrojaron los siguientes resultados: nueve historias clínicas de pacientes (50%) fueron muy concordantes con una media de 16.6º y un desvío estándar de 8,28, cinco historias clínicas de pacientes (28%) fueron poco concordantes con una media de 50º y un desvío estándar de 7.07 y cuatro historias clínicas de pacientes (22%) fueron nada concordantes con una media de 97,5º y un desvío estándar de 14,79. Para cualificar el grado de coincidencia entre la ayuda adaptada y la información que brinda el campo visual computarizado, se evaluó la concordancia entre los prismas oftálmicos adaptados en los anteojos para visión lejana con los datos obtenidos mediante la observación de dicho estudio. CVC N= 18 22% 45% Muy concordante Poco concordante Nada concordante 33% Figura 19: Grado de concordancia entre prismas adaptados en ayuda óptica para visión lejana y localización del escotoma en el campo visual computarizado. (Fuente: Elaboración propia sobre los datos obtenidos de la base de datos de Noróptica. Año 2015) 57 Los resultados obtenidos arrojaron los siguientes resultados: ocho historias clínicas de pacientes (45%) fueron muy concordantes con una media de 19,37º y un desvío estándar de 7,26, seis historias clínicas de pacientes (33%) fueron poco concordantes con una media de 45,83º y un desvío estándar de 8,37 y cuatro historias clínicas de pacientes (22%) fueron nada concordantes con una media de 100º y un desvío estándar de 35,35. Para cualificar el grado de coincidencia entre la ayuda adaptada y la información que brinda la tomografía de coherencia óptica, se evaluó la concordancia entre los prismas oftálmicos adaptados en los anteojos para visión lejana con los datos obtenidos mediante la observación de dicho estudio. 0% OCT N= 18 22% Muy concordante Poco concordante Nada concordante 78% Figura 20: Grado de concordancia entre prismas adaptados en ayuda óptica para visión lejana y localización del escotoma en la tomografía de coherencia óptica. (Fuente: Elaboración propia sobre los datos obtenidos de la base de datos de Noróptica. Año 2015) 58 Los resultados obtenidos arrojaron los siguientes resultados: catorce historias clínicas de pacientes (78%) fueron muy concordantes con una media de 11,28º y un desvío estándar de 6,26 y cuatro historias clínicas de pacientes (22%) fueron poco concordantes con una media de 42.5º y un desvío estándar de 5,59. No se registró ningún caso de diferencias mayores a 60º correspondiente a nada concordante. 59 CAPITULO 7 Conclusiones De los resultados del presente trabajo de investigación pueden extraerse las siguientes conclusiones: 1. Del análisis de las historias clínicas de la muestra, se observó que la prevalencia de patologías retinianas que produjeron pérdida de campo visual central fue mayor en hombres que en mujeres en todos los grupos etarios, excepto en aquellas historias clínicas pertenecientes a pacientes mayores de 65 años. En este grupo, la prevalencia de patologías retinianas fue del 75% de los casos para el sexo femenino. 2. En el grupo etario de adultos mayores a 65 años, la degeneración macular asociada a la edad fue la patología más frecuente. 3. El CVC fue el estudio que menos concordancia presentó con respecto a la reubicación del locus retiniano preferencial, comparado con la rejilla de Amsler y la OCT. 4. La OTC fue la técnica por imagen que brindó una mayor precisión como referencia para la adaptación de prismas oftálmicos en ayudas para visión lejana. 5. En la OCT fue posible visualizar cuando la patología se encontraba en una etapa estable o activa. 60 De la población objeto de estudio, que abarcó los registros volcados en 145 historias clínicas confeccionadas entre los años 2006 y 2014 de pacientes diagnosticados oftalmológicamente con baja visión que presentaban específicamente pérdida de campo visual central, 113 de ellas contaban con la OCT. En 14 casos quedó registrado que se realizó la OCT pero quedó en poder del centro oftalmológico que realizó la derivación para la adaptación de ayudas ópticas para baja visión. Solo 18 registros contaban con CVC. Por una parte, queda en evidencia que el médico oftalmólogo solicita la OCT de forma rutinaria a aquellos pacientes con patologías retinianas. Por otra parte, la OCT es una herramienta muy precisa para tener en cuenta a la hora de adaptar prismas oftálmicos para visión lejana en pacientes con pérdida de campo visual central producto de patologías retinianas. El hecho de conocer el estado de la patología, es decir, si se encuentra cursando un proceso activo o estable, permite al profesional del cuidado de la salud visual, tener una perspectiva en tiempo real de la evolución de la patología. Se pretende que este trabajo sirva como antecedente para: - Simplificar el trabajo del rehabilitador visual a la hora de detectar el locus retiniano preferencial. - Escoger el mejor criterio a seguir en función del pronóstico presuntivo y de esta forma planificar las estrategias a seguir durante el proceso de rehabilitación visual. 61 - Incentivar al adaptador de ayudas a utilizar prismas oftálmicos para la reubicación del locus retiniano preferencial en visión lejana. - Evitar la adaptación de ayudas ópticas mediante el criterio de prueba y error, aplicando un sistema fiable con fundamentos científicos. 62 CAPITULO 8 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Alonso, G., & M. Baja visión. La Habana, Ciencias médicas, 2010. Alvarez Gamez, F. y otros. Aspectos evolutivos y educativos de la deficiencia visual. Vol.II. Madrid, O.N.C.E., 2000. Arroyo, G. Soluciones para la baja visión. Barraga, N. Buenos Aires, Paratexto, 2011). Disminuídos visuales y aprendizaje: (Enfoque evolutivo). 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Chicago. 2011 66 Figura 22: OCT con grilla horaria para la determinación de la posición del escotoma (www.bvs.sld.cu) 67 Figura 23: Rejilla modificada de Amsler para la localización del escotoma (http://www.promocionoptometrica.com/FichaArticulo.aspx?IDArticulo=348) 68 BIOGRAFÍA DEL AUTOR Nacido en la Ciudad Autónoma de Buenos, el 15 de febrero de 1961. - Óptico contactólogo egresado de la ENET nº 11 “Manuel Belgrano” - Licenciado en Administración de Empresas (Instituto Superior de Enseñanza y Formación) - Honoris Causa en Atención Visual Primaria por estudios trayectoria e investigación en Baja Vision (Sotherm College of Opthometry) - Miembro del IACLE (International Asociation of Contact Lens Educators) - Fellow en Baja Visión (I.C.D.E.S) - Representante para Argentina en la I, II, III y IV Cumbre Latinoamericana de Lideres en Lentes de Contacto, Conos Norte y Sur de The Vision Care Institute de Colombia - Profesor Titular de las Asignaturas Lentes de Contacto y Óptica Oftálmica (ET nº 11) - Director de Noroptica Lomas de Zamora (Bs. As) - Socio Gerente de LVH (Low Vision Help de Argentina) - Representante para Argentina como Líder de opinión en Lentes de Contacto, Conos Norte y Sur de The Vision Care Institute – Colombia. - Conferencista Nacional e Internacional. - Autor de varios artículos relacionados con la salud visual en revistas científicas internacionales. 69
