Prismas Oftálmicos y Baja Visión Central: Adaptación con OCT

ADAPTACIÓN DE PRISMAS OFTÁLMICOS EN PACIENTES
CON PÉRDIDA DE VISIÓN CENTRAL MEDIANTE O.C.T
(Un desafío óptico para una respuesta social)
Autor
Gabriel Eugenio Cabaleiro
Titulación académica
Técnico en óptica (Contactología e instrumental)
Motivo de la presentación
Obtención de la Licenciatura en Rehabilitación Visual
Unidad académica de presentación
Licenciatura en Rehabilitación Visual del Instituto de Ciencias de la
Rehabilitación y el Movimiento de la Universidad Nacional de Gral. San Martín
Director de la Tesina: Lic. Juan Manuel Rodríguez
Fecha de lectura de la Tesina:
ADAPTACIÓN DE PRISMAS OFTÁLMICOS EN PACIENTES
CON PÉRDIDA DE VISIÓN CENTRAL MEDIANTE O.C.T
(Un desafío óptico para una respuesta social)
Autor
Gabriel Eugenio Cabaleiro
Titulación académica
Técnico en óptica (Contactología e instrumental)
Motivo de la presentación
Obtención de la Licenciatura en Rehabilitación Visual
Unidad académica de presentación
Licenciatura en Rehabilitación Visual del Instituto de Ciencias de la
Rehabilitación y el Movimiento de la Universidad Nacional de Gral. San Martín
Director de la Tesina: Lic. Juan Manuel Rodríguez
Fecha de lectura de la Tesina:
1
TESINA DE LICENCIATURA
ADAPTACIÓN DE PRISMAS OFTÁLMICOS EN PACIENTES
CON PÉRDIDA DE VISIÓN CENTRAL MEDIANTE O.C.T
(Un desafío óptico para una respuesta social)
Autor
Gabriel Eugenio Cabaleiro
Director de Tesina: Lic. Juan Manuel Rodríguez
TRIBUNAL
Miembros del tribunal de examen:
Lugar y fecha de la lectura:
2
PLANEAMIENTO DE LA TESINA
El
desarrollo
de
este
trabajo
tuvo
como
eje
principal
observar
la
concordancia entre tres estudios que habitualmente se realizan a pacientes
diagnosticados con baja visión causada por patologías retinianas que
producen pérdida da campo visual central y la ubicación de la corrección
prismática en ayudas ópticas para visión lejana para la reubicación del locus
retiniano preferencial.
Los estudios de referencia fueron: la tomografía de coherencia óptica, el
campo visual computarizado y la rejilla de Amsler. Los dos primeros son
procedimientos diagnósticos que le permiten al médico oftalmólogo evaluar
la integridad de la retina y detectar la presencia de una patología, mientras
que el último es un estudio de rutina que realiza el adaptador de ayudas
ópticas para baja visión.
El trabajo se realizó en base a historias clínicas de individuos con edades
comprendidas entre 6 y 92 años, con pérdida de campo visual central a
quienes se les adaptó prismas oftálmicos en sus anteojos y/o ayudas ópticas,
para la reubicación de la imagen retiniana en función de sus remanentes
visuales
que
se
encontraban
registrados
en
la
base
de
datos
del
establecimiento Noroptica de Lomas de Zamora, provincia de Buenos Aires.
Los
recursos
establecimiento
físicos,
donde
humanos
se
realizó
y
el
financieros
surgieron
trabajo
recursos
y
del
propio
propios
del
3
investigador. Toda la información para la recolección de datos de la
investigación resultó de fuentes primarias, siendo el investigador quién
realizó las observaciones in situ para así poder responder los objetivos del
trabajo. La recolección de datos de la presente tesina se realizó
entre los
meses de diciembre del año 2014 y febrero del 2015.
Sobre un total de 145 historias clínicas correspondientes a pacientes con
pérdida de campo visual central producto de patologías retinianas, solo 18 de
ellas cumplían con los requisitos de inclusión para la elaboración del presente
trabajo.
4
RESUMEN DE LA TESINA
Innumerables
trabajos
proponen
como
una
buena
alternativa
la
incorporación de prismas oftálmicos para el tratamiento de estrabismos,
ejercicios de pleóptica y ortóptica, entre otros. Sin embargo, esta opción ha
sido muy poco estudiada en el campo de la baja visión.
El propósito de este trabajo fue evaluar ciertos aspectos sobre los métodos
de adaptación de prismas oftálmicos en prescripciones aéreas en pacientes
que padecen de baja visión, especialmente en aquellos con pérdida de campo
visual central producto de una patología retiniana.
El objetivo central de esta investigación radicó en valorar la existencia de
congruencia entre los datos aportados por los diferentes estudios de
diagnóstico oftalmológico, que habitualmente se le realizan a pacientes con
baja visión, específicamente con pérdida de campo visual central producto de
patologías retinianas y el resultado de la adaptación de los prismas
oftálmicos presentes en la ayuda óptica oportunamente prescripta para
visión lejana en pacientes con edades entre 6 y 92 años, pertenecientes a la
base de datos del establecimiento Noroptica de Lomas de Zamora, Provincia
de Buenos Aires.
Para lograr el propósito y cumplir con el objetivo se estableció una
comparación entre los datos aportados por estudios tales como la tomografía
de coherencia óptica, el campo visual computarizado y la rejilla de Amsler
5
donde se puede apreciar la posición y magnitud del escotoma y la posición
de la base del prisma presente en la ayuda óptica para la reubicación del
locus retiniano preferencial.
Los alcances y el impacto que se han obtenido en las conclusiones de este
trabajo han sido la de mejorar la calidad, precisión y predicción en el proceso
de adaptación de ayudas ópticas para baja visión en personas mayores con
edades comprendidas entre 6 y 92 años que padecen baja visión con pérdida
de campo visual central y la de propiciar la utilización de prismas oftálmicos
en anteojos aéreos y ayudas ópticas de baja visión por parte de los
profesionales de la salud visual, impactando en una mejor calidad de vida y
en el logro de la autosuficiencia, facilitando a los pacientes la posibilidad de
continuar una vida plena y socialmente activa, en definitiva: una mayor
independencia.
6
INDICE
Lista de símbolos
9
Glosario de términos
10
Capítulo 1
12
1.1 Introducción
12
1.2 Justificación
13
1.3 Marco conceptual
15
1.4 Marco teórico
23
Capítulo 2
2.1 Universo y unidades de análisis
39
39
2.1.1 Población
39
2.1.2 Criterios de inclusión
39
2.1.3 Criterios de exclusión
40
2.1.4 Coordenadas espacio temporales
40
2.1.5 Muestreo
40
Capítulo 3
3.1 Variables teóricas e indicadores
Capítulo 4
4.1 Objetivos de la investigación
42
42
45
45
4.1.1 Problema de investigación
45
4.1.2 Propósito
49
7
4.1.3 Objetivo general
50
4.1.4 Objetivos específicos
50
4.1.5 Hipótesis
51
Capítulo 5
5.1 Diseño y procedimientos de la investigación
52
52
5.1.1 Tipo de diseño
52
5.1.2 Materiales y técnicas
52
5.1.3 Recursos
53
Capítulo 6
6.1 Resultados y análisis de datos
Capítulo 7
7.1 Conclusiones
Capítulo 8
8.1 Referencias bibliográficas
Capítulo 9
9.1 Anexos
Biografía del autor
54
54
60
60
63
63
66
66
69
8
LISTA DE SIMBOLOS
°
Grado
AFG
Angiografía con fluoresceína
B.I
Base inferior
B.N
Base nasal
B.S
Base superior
B.T
Base temporal
cm.
Centímetro
C.V.C
Campo visual computarizado
DMAE
Degeneración macular asociada a la edad
DVP
Desprendimiento vítreo posterior
IR
Imagen retiniana
LogMAR
Logaritmo del mínimo ángulo de resolución
m.
Metro
MER
Membrana epirretiniana
PRL
Locus retiniano preferencial
Px
Paciente
O.C.T
Tomografía de coherencia óptica
TFD
Terapia foto dinámica
VEGF
Factores de crecimiento vascular endotelial
9
GLOSARIO DE TERMINOS
Ayuda óptica: Son ayudas técnicas, dispositivos o instrumentos que ayudan
a mejorar el rendimiento visual de las personas con baja visión.
Cicloplejía: Parálisis inducida del músculo ciliar del ojo mediante un fármaco
oftalmológico, con el objetivo de permitir la exploración del ojo o para
realizar una cirugía ocular.
Deficiencia visual: Es una alteración del funcionamiento del órgano de la
visión, impidiendo realizar tareas cotidianas de forma autónoma.
Drusas: Depósitos amarillos que se desarrollan por debajo de la retina.
Suelen ser frecuentes en personas mayores de 60.
Escotoma: Zona circunscrita de pérdida de visión (zona ciega), debida
generalmente a una lesión en la retina.
Índice de refracción: se define como el cociente entre el valor de la
velocidad de la luz en el vacío y la velocidad de transmisión de la luz en un
medio determinado.
Locus retiniano preferencial: Utilización de zonas de la retina lo más
próximas a la mácula fuera de un escotoma.
Oftalmoscopia: Técnica oftalmológica de exploración del fondo de ojo que
consiste en la visualización a través de la pupila, de los medios transparentes
del globo ocular.
10
Retinoscopía: Técnica oftalmológica que determina de manera objetiva el
error de refracción del ojo.
Sistema óptico: Conjunto de superficies que separan medios con índices de
refracción diferentes.
Transductor: Dispositivo capaz de convertir una señal de un tipo de energía
en otra. Basado en obtención de información de cualquier secuencia similar
de oscilaciones, ya sean ondas sonoras, vibraciones mecánicas de un sólido,
corrientes y voltajes alternos en circuitos eléctricos, vibraciones de ondas
electromagnéticas radiadas en el espacio en forma de ondas de radio o las
marcas permanentes grabadas en un disco o una cinta magnética.
Visión funcional: interacción entre el ambiente y cómo procesa un individuo
la información visual.
Visión residual: Mínimo potencial de visión que una persona es capaz de
utilizar para poder ejecutar una tarea en forma independiente.
11
CAPITULO 1:
1.1 INTRODUCCION
La persona con baja visión posee visión residual, siendo el mínimo potencial
de visión que es capaz de utilizar para poder ejecutar una tarea en forma
independiente.
Este colectivo tiene un gran potencial para mejorar su visión funcional si
recibe la ayuda adecuada, de ser así, tal como lo afirma el Profesor Stephen
W. Hawking, “La discapacidad no debería ser un obstáculo para el éxito”.
Las personas que cursan patologías de baja visión pueden sufrir, como
consecuencia de su deficiencia visual, una serie de alteraciones psicológicas,
sociales y económicas que se deben tener en cuenta a la hora de abordar la
rehabilitación visual, ya que este estado puede alterar la predisposición del
paciente para su adaptación a las nuevas condiciones visuales.
Dentro de las diversas patologías que causan baja visión, las que producen
pérdida de campo visual central por alteraciones retinianas suelen ser muy
frecuentes.
La pérdida de campo visual central tiene una gran tasa de bilateralidad y
tiene una alta prevalencia en los adultos mayores.
12
Puede ser diagnosticada en sus primeras fases ya que presenta síntomas y
signos que hacen que los pacientes concurran a la consulta. Una adecuada
evaluación oftalmológica permitirá determinar oportunamente el tratamiento
más adecuado a realizar. A excepción de la maculopatia central serosa, las
patologías causantes de pérdida de campo visual central suelen ser
irreversibles. Determinada oftalmológicamente la estabilidad de la patología,
se suele comenzar con el proceso de rehabilitación visual. La adaptación de
ayudas ópticas es parte de este proceso y los prismas oftálmicos cumplen un
papel importante en la localización del locus retiniano preferencial. El
profesional encargado de adaptar este tipo de ayudas suele respaldarse con
estudios que oportunamente se les han realizado a los pacientes durante el
control oftalmológico.
Valorar los datos que pueden aportar los estudios, que son utilizados
frecuentemente, para la evaluación del campo visual central y la consecuente
adaptación de ayudas ópticas prismáticas para visión lejana fue el objetivo
de este trabajo.
1.2 JUSTIFICACIÓN
Las personas que padecen baja visión tienen una visión residual o
mínimamente alguna percepción de la luz, pero su pérdida de la visión aún
13
después de tratamientos médicos o quirúrgicos se encuentra por debajo de
los mínimos necesarios para llevar una vida independiente. Estas personas,
tienen el potencial para mejorar su visión funcional si reciben servicios de
ayuda adecuados.
Tradicionalmente, los servicios de baja visión han actuado en forma
independiente en el cuidado de la salud ocular a causa de la falta de
interacción entre los diversos profesionales que abordan esta especialidad.
En los países de bajos ingresos, la cobertura ha sido casi insignificante.
La tendencia a generar grupos interdisciplinarios para la atención de estos
pacientes lleva a la necesidad de contar con profesionales que en conjunto
mejoren la calidad vida de todos los afectados.
La adaptación de ayudas ópticas en pacientes que cursan con baja visión es
una alternativa a tener en cuenta para llevar adelante con éxito el proceso
de rehabilitación. Sin embargo, pocos estudios se han llevado a cabo para
evaluar la adaptación de prismas oftálmicos para visión lejana, más allá que
muchos profesionales los recomiendan.
En el presente trabajo se intenta demostrar y hacer reflexionar a los
profesionales del cuidado de la salud visual que trabajan con estos pacientes,
sobre los beneficios que proporciona la corrección prismática para visión
lejana y los estudios proporcionados por el médico oftalmólogo como
herramienta para su adaptación. Se consideran como beneficiarios directos
14
de este trabajo a aquellos pacientes que cursen baja visión, con pérdida de
campo visual central y a los cuales se les prescriba una ayuda óptica para
visión lejana.
Los beneficiarios indirectos se amplían a los profesionales de la atención de
pacientes que cursen baja visión con pérdida de campo visual central, su
consecuente prescripción de ayudas ópticas para visión lejana y a sus
propios pacientes que serán beneficiados por la posibilidad de obtener
mejores resultados en el proceso de rehabilitación.
La propia difusión de esta investigación,
tiene además como beneficiarios
directos a los docentes rehabilitadores, profesores de orientación y movilidad
y todo otro especialista vinculado a la baja visión, puesto que está orientado
a ayudarlos en sus tareas educativas y como beneficiarios indirectos tiene a
todos los profesionales relacionados con las tecnologías apropiadas y a los
pacientes, usuarios finales, que puedan escapar a los límites de este trabajo.
1.3 MARCO CONCEPTUAL
Prismas
Un prisma puede definirse como un sistema óptico transparente, constituido
por dos superficies planas que se cortan formando un ángulo y que separan
medios de diferentes índices de refracción.
15
Los prismas de aplicación visual se denominan prismas oftálmicos cuya
función es la de desviar las imágenes. La cantidad de desviación del prisma
oftálmico depende de su geometría y del material con el cual está construido.
La potencia de los prismas oftálmicos es la capacidad que poseen de desviar
la luz. La unidad de esta magnitud es la dioptría prismática.
C.F. Prentice en 1888 definió la dioptría prismática como la capacidad que
posee un prisma de desviar la luz 1 cm en una pantalla situada a 1m de
distancia.
Figura 1: Elementos geométricos de un prisma. (Gráfico propio)
16
Si se piensa en un prisma como una figura geométrica, se lo puede comparar
con un triángulo donde queda bien definida la base y el vértice del mismo.
Cuando un haz de luz lo atraviesa, el rayo que incide en el mismo tenderá a
desviarse hacia la base mientras que la imagen lo hará hacia el vértice.
La base de un prisma puede situarse en distintas direcciones del espacio
para conseguir la desviación deseada. Las cuatro direcciones elementales
son:
Horizontal: base temporal (BT, hacia fuera) y base nasal (BN, hacia dentro).
Vertical: base superior (BS) y base inferior (BI).
En óptica oftálmica para expresar la base del prisma se hace atendiendo al
sistema TABO:
Figura 2: Sistema TABO (“Adaptación y manejo de refracciones prismáticas”, Juan de la Cruz Cardona
Pérez. D.O.O. Doctor por la Universidad de Granada.)
17
Un prisma desplaza los objetos hacia la arista. El rayo que emerge del
prisma siempre se dirige hacia la base.
Figura 3: Desplazamiento de las imágenes en un prisma (Gráfico propio)
Estos elementos ópticos desplazan las imágenes de los objetos a una
posición tal que pueda ser observada cómodamente por el usuario.
La opción de la incorporación de prismas oftálmicos en la prescripción de
correcciones para estrabismos, ejercicios de pleóptica y ortóptica, entre
otros, ha sido descripta en numerosas bibliografías, pero, pocos estudios se
han llevado a cabo para evaluar los resultados de las aplicaciones clínicas en
la adaptación de este tipo de elemento óptico en ayudas para baja visión.
Rejilla de Amsler
En el año 1920 el oftalmólogo Marc Amsler desarrollo un test conformado por
una rejilla, que lleva su nombre,
con el cual se puede evaluar el daño
18
funcional producido en un paciente por procesos degenerativos de la retina,
coroides, nervio óptico, órbita, caminos visuales y del córtex cerebral.
Esta prueba es de supra-umbral para valorar los 20° centrales del campo
visual cuando se observa a 30 cm. Es una evaluación monocular en la cual se
pide al paciente que describa si las líneas se observan rectas u oblicuas
(metamorfopsias) y si se ve completa la cuadrícula o se presentan áreas de
no visión (escotomas), susceptibles de alteraciones patológicas. Caso
contrario podría enmascarar la presencia de alguna alteración monocular,
debido al solapamiento de los campos visuales monoculares.
Figura 4: Rejilla de Amsler (http://www.institutoaisenberg.com/esp/estudios/estudios15.html)
Para la realización de esta exploración oftalmológica el paciente debe tener la
compensación óptica para la distancia del test.
19
Se debe evitar además el deslumbramiento del paciente con inmediata
anterioridad a la realización de la prueba (aparición de postimágenes), así
como la dilatación pupilar. Esto implica que el test de Amsler se debe realizar
antes de la evaluación pupilar, la oftalmoscopia, la retinoscopía, o la
refracción ciclopégica.
La rejilla debe tener una inclinación tal que quede perpendicular al eje visual
del paciente, asegurando en todo momento su correcta iluminación. Estos
dos factores (distancia e iluminación) poseen gran importancia, debido por
una parte a que variaciones en la distancia de presentación del test
modificarían el área retiniana evaluada y por otra debido a que iluminaciones
irregulares pueden modificar la percepción que se tenga del mismo.
Campo visual computarizado (CVC)
La campimetría es el estudio del campo visual y la detección de sus defectos
(escotomas o zonas de pérdida parcial o total de visión) mediante el empleo
de un campímetro o perímetro. El campo visual se define como al espacio en
el que un objeto puede ser visto mientras la mirada de la persona estudiada
permanece fija hacia el frente.
Existen diferentes formas de estudio del campo visual, en función del tipo de
técnica o de campímetro utilizado y de la información que se obtenga a partir
de ellos la campimetría más utilizada en la actualidad es la campimetría
20
cuantitativa. La campimetría computarizada o estática (en la que el
campímetro emite estímulos lumínicos estáticos de diferentes intensidades y
localizaciones), en función del número y la localización de los estímulos
lumínicos reconocidos o no por el paciente se dibujan mapas de visión que
permiten identificar áreas de no visión (escotomas) y conocer con exactitud
el tamaño, localización y profundidad del área de escotoma. En campo visual
computarizado el paciente permanece sentado frente al campímetro. Cada
ojo se examina de forma independiente. El paciente deberá indicar cuándo
ve un haz luminoso intermitente y de distintas intensidades que irá
apareciendo en distintas zonas del campo visual del ojo estudiado.
Posteriormente se repite la misma maniobra con el ojo contralateral.
Figura 5: Octopus y Humphrey dos de los campímetros de uso más extendido. (Atlas de Perimetría
Computarizada. Dr. Gustavo Vincent Pérez. 1994. Madrid)
21
Tomografía de coherencia óptica (OCT)
La Tomografía de Coherencia Óptica (OCT) es una técnica de diagnóstico por
imagen, que permite obtener imágenes tomográficas de tejidos vivos con
una elevada resolución.
Se caracteriza por la realización de cortes transversales micrométricos
mediante la luz sobre el tejido a estudiar. El funcionamiento de la OCT es
similar al del ecógrafo, con la diferencia de que en aquel se utiliza luz en
lugar de ondas acústicas. Emplea un instrumento óptico de precisión
informatizado capaz de obtener imágenes de alta resolución.
La OCT es especialmente útil en oftalmología, dada la facilidad con que la luz
alcanza las estructuras oculares en el segmento anterior y posterior. La
ventaja en su aplicación en oftalmología es que la luz incide de forma directa
sobre el tejido, sin la necesidad de utilizar un transductor. Para ello se
precisa un medio óptico suficientemente transparente que permita obtener
una señal detectable.
Es una prueba no invasiva en la que el paciente debe mirar un punto de
fijación externo o interno.
A pesar de que la OCT se emplea cada vez más para el estudio del segmento
anterior y de la papila en el glaucoma, la retina y específicamente la macula,
sigue siendo su principal aplicación. Las imágenes tomográficas obtenidas
permiten
el
diagnóstico
de
patologías
difíciles
de
identificar
22
oftalmoscopicamente, pero además, la capacidad de explorar la misma zona
de la retina en diferentes ocasiones hace posible su monitorización.
Figura 6: Cirrus HD-OCT de Carl Zeiss Meditec. (Imagen cedida por Kaufer, Clínica de ojos)
1.4 MARCO TEÓRICO
Antecedentes
Sobre el tema que compete a este trabajo existen diversos textos de
oftalmología, optometría, óptica y baja visión que tratan el tema de la
utilización de prismas oftálmicos, pero muy pocos trabajos de investigación
relevantes para el objetivo de este estudio.
Una investigación referente para este trabajo fue realizada por Rani Al-Karmi
y Samuel N. Markowitz, en el servicio de baja visión de la Universidad Health
Network, Departamento de Oftalmología y Ciencias visuales, Toronto,
Ontario, Canadá.
Estudiaron los beneficios de la reubicación de la imagen
23
retinal (IR) mediante prismas en pacientes con degeneración macular
asociada a la edad (DMAE).
Se trató de un estudio longitudinal realizado entre los años 2000 y 2005, en
el cual se compararon 100 pacientes con DMAE, a quienes se les realizaron
estudios completos de baja visión, incluyendo la identificación del locus
preferido en la retina (PRL). Posteriormente les añadieron prismas a las
prescripciones para producir la presunta reubicación de la imagen retiniana
en el locus retinal preferencial, obteniendo como resultado que los pacientes
que usaban anteojos recetados para la distancia con prismas de IR lograron
una mejor agudeza visual que aquellos que en sus anteojos no tenían
prismas para IR (reubicación imagen retiniana).
El PRL (locus retinal preferencial) preferido por los pacientes fue en la retina
superior en 98,5% de los casos.
La conclusión a la que arribaron fue que
la IR con prismas en el PRL en
pacientes con DMAE lleva a una importante y considerable mejoría en la
agudeza visual mejor corregida. La reactivación del córtex visual producida
por una mejor estimulación visual por la utilización de PRL fue, en esencia,
un efecto de la plasticidad cerebral, que es, probablemente, responsable
también del incremento de la agudeza visual.
Otro
estudio
fue
publicado
en
la
revista
Acta
Ophtalmologica,
correspondiente al Departamento de Oftalmología de la Universidad de
24
Toronto, presentado en octubre de 2013. Se evaluaron 449 casos en los que
se adaptaron prismas para lentes en visión lejana, el locus retiniano
preferencial (PRL) y la estabilidad de la fijación se evaluaron utilizando el
Nidek MP1 y microperimetro MAIA, la mejora de la agudeza visual fue de
1,05 frente a 0.89 unidades LogMAR en los que no se incorporaron dichos
prismas, pertenecientes al grupo control.
En virtud de los resultados concluyeron que el uso de los prismas debe ser
considerado en cualquier proceso y deben utilizarse en conjunción con otras
intervenciones en la rehabilitación visual de pacientes con baja visión.
Sistema visual
Una particularidad del sistema visual es el hecho de percibir la realidad como
si se estuviese observando por un solo ojo cuando, en realidad, se reciben
dos imágenes de la escena, la que corresponde a la retina del ojo derecho y
la correspondiente a la retina del ojo izquierdo.
El hecho de poseer un órgano visual doble con correspondencia sensorial y
motora otorga ventajas:
 Ante lesiones, defectos o enfermedades de uno de los ojos, el correcto
funcionamiento del otro permite que la importancia del problema sea
menor.
25
 La agudeza visual en condiciones binoculares suele ser igual o
ligeramente superior que en monocular.
 En condiciones
monocular.
binoculares el campo
Este
aumento
del
campo
visual es mayor
visual
permite
que
en
controlar
simultáneamente un área mayor del entorno lo que da mayor
seguridad. Además, el hecho de que haya una zona del espacio en la
que coinciden ambos campos monoculares, zona vista por ambos ojos,
permite contar con la visión estereoscópica o también llamada visión
en 3 dimensiones.
 Mejora en el umbral absoluto. Esto significa que el umbral de
iluminación necesario para percibir sensación de luz es un poco más
bajo cuando se utilizan los dos ojos que cuando se está en condiciones
de monocularidad.
 Mejora del umbral diferencial. La cantidad mínima de energía luminosa
que debe de tener un test para ser visto sobre un fondo de luminancia
es menor en condiciones binoculares que en monocular.
La visión no está relacionada sólo a la estructura y funcionamiento de los
ojos, sino que comprende muchas partes del ojo, tanto como de los sistemas
corporales.
26
Patologías de retina que provocan pérdida de visión central con
mayor prevalencia
Patología macular
La retina es una fina capa de tejido sensible a la luz que recubre la parte
interna del ojo. Los rayos de luz se enfocan sobre la retina, y ésta los
transforma en información que viaja al cerebro a través del nervio óptico y
se interpretan como las imágenes que vemos. La mácula es una pequeña
área en el centro de la retina. Es la responsable de nuestra visión central y
de detalles, que nos permite leer, coser o reconocer una cara.
Figura 7: Zonas de la retina. (Gráfico propio)
27
Hay distintas patologías que pueden afectar la región macular. Todas ellas
tienen en común presentar sintomatología que afecta la visión central, lo que
se conoce como el “síndrome macular “. Los síntomas más frecuentes son:

Distorsión de la visión similar a mirar a través de una espesa niebla o
vidrio ondulado.

Una mancha oscura o punto ciego en el centro del campo de visión.

La
visión
de
las
líneas
torcidas
o
imágenes
distorsionadas
(metamorfopsias).

Micropsias (ver objetos más pequeños) o macropsias (ver objetos más
grandes).
Figura 8: Retina normal. (http://es.dreamstime.com)
28
Figura 9: Rejilla de Amsler. Izquierda: Visión normal. Derecha: Visión de paciente con enfermedad
macular. Nótese las evidentes metamorfopsias y la mancha central.
(https://distrofiasretinianas.wordpress.com/sintomas/)
Membrana epirretiniana
La membrana epirretiniana (MER), también llamado pucker macular, es una
capa
de
tejido
cicatricial
que
crece
en
la
superficie
de
la
retina,
particularmente en la mácula que es la parte de la retina responsable de la
visión central y de detalles.
Figura 10: membrana epirretiniana.
(http://www.institutmacularetina.com/patologia/membrana-epirretiniana-macular/)
29
Dentro del ojo existe un gel transparente adherido a la retina llamado humor
vítreo. A medida que se envejece, este gel se encoge y se separa de la
mácula, proceso conocido como desprendimiento vítreo posterior (DVP), por
lo general sin ningún efecto negativo en la visión.
A medida que el vítreo se separa, el tejido cicatricial puede crecer sobre la
mácula. A veces, este tejido anómalo puede ejercer una tracción, haciendo
que la retina se arrugue y/o se inflame afectando la visión.
En un comienzo, los síntomas pueden ser muy sutiles y a medida que el
pliegue progresa, aparece una mancha en la visión central y disminuye la
capacidad de ver de cerca y de lejos. La pérdida severa de visión es poco
frecuente.
La tomografía de coherencia óptica (OCT) es útil para hacer un diagnóstico
preciso de MER. Mide el espesor de la retina y es muy sensible en la
detección de la inflamación y de la acumulación del líquido.
Figura 11: Membrana epirretiniana.
(http://www.oftalmo.com/studium/studium2004/stud04-2/fig05-11.jpg)
30
Para los síntomas leves de la membrana epirretiniana, es posible que no
necesite tratamiento. Para los síntomas más severos, se suele recomendar
una cirugía llamada vitrectomía. Durante la cirugía, el oftalmólogo utiliza
instrumentos de microcirugía para eliminar el tejido anómalo de la mácula y
para remover el gel vítreo que puede estar traccionando sobre la misma.
Después de que el tejido ha sido extirpado, la mácula se aplana y la visión
mejora lentamente, a pesar de que generalmente no vuelve a la normalidad.
Agujero macular
A medida que se produce el desprendimiento vítreo posterior, en algunos
casos, el vítreo no se logra separar completamente, traccionando la región
macular. Después de varias semanas o meses, finalmente, la retina se
rompe, con la consiguiente formación de un agujero macular
Figura 12: Agujero macular. (http://www.amqoftalmos.es)
31
Los agujeros maculares se asocian con el envejecimiento y generalmente
ocurren en personas mayores de 60 años. Otras causas menos comunes de
agujeros maculares incluyen traumatismos en el ojo y la inflamación crónica
de la mácula.
En las primeras etapas de la formación del agujero macular los síntomas
pueden ser muy sutiles pero a medida que el agujero progresa puede
aparecer una mancha en la visión central disminuyendo la capacidad de ver
de cerca y de lejos.
La OCT es también muy útil para hacer un diagnóstico exacto del agujero
macular y estudiarlo con un valor pronóstico.
Figura 13: OCT de la región foveal, agujero macular de espesor completo.
(http://3d-oct.blogspot.com.ar)
32
La vitrectomía es el tratamiento más eficaz para reparar un agujero macular
y mejorar la visión. La cirugía del agujero macular implica el uso de
microcirugía para quitar el gel vítreo que tracciona de la mácula. El ojo se
llena con un gas especial para ayudar a aplanar el agujero macular. El
paciente debe mantener una posición boca abajo constante después de la
cirugía durante el tiempo pautado por su oftalmólogo. El grado de
recuperación visual depende generalmente del tamaño del agujero y el
tiempo que estaba presente antes de la cirugía.
Degeneración macular asociada a la edad
La degeneración macular asociada a la edad (DMAE) es un deterioro de los
componentes normales de la mácula. Muchas personas mayores desarrollan
degeneración macular como parte del proceso de envejecimiento natural los
órganos. La DMAE suele acompañarse de síntomas como visión borrosa,
zonas oscuras o distorsión en la visión central e incluso pérdida permanente
de la visión central. Por lo general no afecta a la visión periférica.
Las alteraciones típicas de la degeneración macular incluyen la formación de
depósitos llamados drusas debajo de la retina, las alteraciones de la capa
pigmentaria y en algunos casos el crecimiento de vasos sanguíneos
anormales debajo de la retina. Cuando la degeneración macular da lugar a la
pérdida de la visión, por lo general comienza en un solo ojo, aunque puede
33
afectar al otro ojo después. Muchas personas no son conscientes de que
tienen degeneración macular hasta que se afecta el segundo ojo o hasta su
detección en un examen ocular. Hay dos tipos de degeneración macular:
Seca o atrófica
La mayoría de las personas con degeneración macular tienen esta forma.
Esta condición es causada por el envejecimiento y adelgazamiento de los
tejidos de la mácula.
Figura 14: DMAE seca. (http://www.clinicaomegalanzarote.com/es/maculardegeneration-es.htm)
Con la degeneración macular seca, la pérdida de visión es gradual. Las
personas que padecen la degeneración macular seca deben controlar
constantemente su visión central, para lo que pueden emplear la rejilla de
Amsler. Ante cualquier cambio en la visión, se debe consultar con el
34
oftalmólogo de inmediato, ya que la forma seca puede transformarse en
degeneración macular húmeda o exudativa. Si bien no existe ningún
tratamiento para la degeneración macular seca, algunos pacientes pueden
beneficiarse de un régimen de vitaminas y otros suplementos alimentarios.
Exudativa, húmeda o neovascular
Alrededor del 10% de los pacientes con DMAE tienen la forma húmeda que
ocurre cuando los vasos sanguíneos anormales comienzan a crecer debajo de
la retina, a partir de la capa vascular subyacente llamada coroides. Estos
nuevos vasos sanguíneos anómalos pueden producir filtración de fluido y/o
sangre hacia la retina.
Figura 15: DMAE húmeda. (http://www.clinicaomegalanzarote.com/es/maculardegeneration-es.htm)
35
La pérdida de la visión de esta forma de DMAE suele ser más rápida e
intensa que en la DMAE seca. Aunque el crecimiento anormal de los vasos
sanguíneos ocurra inicialmente en un ojo, siempre existe el riesgo de que se
afecte el otro ojo. El pronóstico de esta forma de DMAE mejora con un
diagnóstico y tratamiento precoz.
El diagnóstico de DMAE se hace mediante observación de la retina
(retinoscopía). Habitualmente se realizan pruebas complementarias como la
angiografía fluoresceína y la OCT. Esta última es especialmente útil tanto
para el diagnóstico como para el seguimiento del tratamiento.
Los tratamientos disponibles para la forma húmeda de la degeneración
macular
incluyen
el
uso
de
un
tratamiento
anti-VEGF
(factores
de
crecimiento vascular endotelial), el tratamiento con láser térmico o la terapia
fotodinámica (TFD). De todos estor posibles tratamientos, el que ha
demostrado ser más efectivo en la DMAE húmeda son los fármacos antiVEGF, aunque será el oftalmólogo quién determine el mejor tratamiento en
cada caso. Los fármacos anti-VEGF son inyectados en el interior del ojo en
un procedimiento ambulatorio. Estos fármacos reducen el crecimiento de
vasos sanguíneos anormales y ayudan a prevenir la pérdida de la visión,
mejorando incluso en algunos casos la agudeza visual. Generalmente es
necesario repetir el tratamiento, el oftalmólogo determinará la pauta de
tratamiento más eficaz en su caso.
36
Edema macular
El edema macular es la acumulación de líquido en el espesor de la retina.
Éste se produce cuando los vasos sanguíneos alterados de la retina filtran
fluidos. Cuando esto se produce se altera la función de la mácula con la
consecuente pérdida de visión.
Hay muchas causas de edema macular. La causa más frecuente es la
diabetes mellitus, donde los vasos sanguíneos retinianos alterados permiten
el paso de fluido a través de sus paredes, acumulándose líquido en la
mácula.
Figura 16: Edema macular. (http://imgbuddy.com/macular-edema-vs-normal.asp)
Algunas de las otras causas de edema macular incluyen la degeneración
macular
relacionada
con
la
edad,
algunas
inflamaciones
oculares,
37
enfermedades vasculares de la retina, ciertos trastornos genéticos, como la
retinosquisis o la retinitis pigmentosa y tras cirugías oculares, incluyendo la
cirugía de catarata, entre muchas otras.
Para ayudar a hacer un diagnóstico preciso de edema, y dependiendo de la
causa que se sospecha, habitualmente se solicitan pruebas como la
angiografía con fluoresceína (AFG) y/o la OCT
El tratamiento del edema macular es muy variado dependiendo de la causa,
existiendo distintas alternativas de tratamiento como la simple vigilancia, el
tratamiento de la enfermedad de base y control de la inflamación, el
tratamiento tópico con colirios, algunos medicamentos vía orales, inyecciones
intraoculares de corticoides y/o anti VEFG, la fotocoagulación con Láser e
incluso la cirugía vítreoretiniana.
38
CAPITULO 2
2.1 UNIVERSO Y UNIDADES DE ANALISIS
2.1.1 Población
La población objeto de estudio abarcó los registros volcados en 145 historias
clínicas
confeccionadas
diagnosticados
entre
los
oftalmológicamente
años
con
2006
baja
y
2014
visión
que
de
pacientes
presentaban
específicamente pérdida de campo visual central con edades comprendidas
entre 6 y 92 años, pertenecientes a la base de datos del establecimiento
Noroptica de la localidad de Lomas de Zamora, Provincia de Buenos Aires.
2.1.2 Criterios de inclusión
Para seleccionar la muestra se tuvieron en cuenta los siguientes criterios de
inclusión:
Historias clínicas de pacientes a quienes se les adaptaron ayudas ópticas
para visión lejana con corrección prismática:
 Pertenecientes a la base de datos del establecimiento Noroptica de Lomas
de Zamora.
 Diagnosticados oftalmológicamente con baja visón y que presentaban
pérdida de campo visual central producto de una patología retiniana con
presencia de remanente visual potencialmente utilizable.
39
 Que contaran con los siguientes estudios: Campo visual computarizado,
Rejilla de Amsler y Tomografía de coherencia óptica.
2.1.3 Criterios de exclusión
 Historias clínicas deterioradas y que resultasen difíciles de interpretar.
2.1.4 Coordenadas espacio-temporales
Este estudio se realizó en Noroptica, establecimiento óptico dedicado a la
adaptación de ayudas técnicas especiales para pacientes que presentan baja
visión, sito en la ciudad de Lomas de Zamora, Provincia de Buenos Aires, en
el periodo comprendido entre los meses de diciembre del 2014 y febrero del
2015.
2.1.5 Muestreo
La población objeto de estudio fue de 145 historias clínicas correspondientes
a pacientes cuyas edades estaban comprendidas entre los 6 y los 92 años,
atendidas en Noroptica en el período comprendido entre junio del 2006 y
diciembre
del
2014,
con
derivación
oftalmológica
de
baja
visión
diagnosticadas con escotoma central producto de patologías retinianas.
De esta población se ha obtenido una muestra de 18 historias clínicas que
cumplieron con los criterios de inclusión.
40
La técnica de muestreo empleada fue no probabilística, considerando que las
historias
clínicas
de
los
sujetos
elegidos
para
la
muestra
tenían
características particulares en común.
41
CAPITULO 3
3.1 VARIBLES TEÓRICAS E INDICADORES
Unidad de análisis: Historias clínicas de pacientes con edades entre 6 y 92 años con diagnósticos de alteraciones
de campo visual central
Variables
V1: sexo
V2:Edad
V3: Patologías
Indicadores
Indicador/Dimensión /
Procedimiento
Valor
H.C de Px con
características
anatómicas,
funcionales y
conductuales que
distinguen al macho
Cantidad de H.C de Px de sexo
masculino / Conteo de H.C de Px de
sexo masculino seleccionadas para
este estudio.
Nº de H.C de Px de sexo
masculino
H.C de Px con
características
anatómicas,
funcionales y
conductuales que
distinguen a la
hembra
Cantidad de H.C de Px de sexo
femenino / Conteo de H.C de Px de
sexo femenino seleccionadas para
este estudio.
Nº de H.C de Px de sexo
femenino
H.C de Px c/
edades
comprendidas entre
6 y 15 años
Cantidad de H.C de Px con edades
comprendidas entre 6 y 15 años /
Conteo de H.C de Px con edades
comprendidas entre 6 y 15 años
Nº de H.C de Px con edades
entre 6 y 15 años
H.C de Px c/
edades
comprendidas entre
16 y 30 años
Cantidad de H.C de Px con edades
comprendidas entre 16 y 30 años /
Conteo de H.C de Px con edades entre
16 y 30 años
Nº de H.C de Px con
edades entre 16 y 30 años
H.C de Px c/
edades
comprendidas entre
31 y 65 años
Cantidad de H.C de Px con edades
comprendidas entre 31 y 65 años /
Conteo de H.C de Px con edades entre
31 y 65 años
Nº de H.C de Px con
edades entre 31 y 65 años
H.C de Px con
edades > a 65 años
Cantidad de H.C de Px con edades > a
65 años / Conteo de H.C de Px con
edades > a 65 años
Nº de H.C de Px con
edades > a 65 años
Frecuencia de
patologías
Prevalencia de patologías / Conteo de
patologías diagnosticadas en las H.C
de Px, seleccionadas para este estudio.
Prevalencia de patologías
diagnosticadas.
42
Rejilla de Amsler
Ubicación del prisma en la ayuda
óptica para visión lejana/Ubicación
del PRL central en la rejilla de
Amsler
Hasta 30°: muy coincidente
Entre 31 y 60°: poco
coincidente
> a 60°: nada coincidente
V4: Coincidencia
del estudio en
relación a los
resultados
obtenidos
Campo visual
computarizado
Ubicación del prisma en la ayuda
óptica para visión lejana/Ubicación
del PRL central en campo visual
computarizado
Hasta 30°: muy coincidente
Entre 31 y 60°: poco
coincidente
> a 60°: nada coincidente
Tomografía de
coherencia óptica
Ubicación del prisma en la ayuda
óptica para visión lejana/Ubicación
del PRL central en la tomografía de
coherencia óptica
Hasta 30°: muy coincidente
Entre 31 y 60°: poco
coincidente
> a 60°: nada coincidente
Cuadro 1: Matriz de datos
Este estudio tuvo como objetivo cualificar la siguiente variable:
La coincidencia de los diferentes estudios tales como la rejilla de Amsler, el
C.V.C y la O.C.T en relación a la ubicación del prisma oftálmico en la
prescripción final de la ayuda óptica para visión lejana en pacientes con
pérdida de campo visual central producto de una patología retiniana:

Observar la coincidencia en grados entre la posición del prisma
oftálmico prescripto en la ayuda óptica para visión lejana y la
localización del PRL en la rejilla de Amsler. Se estableció que si el
prisma se encontraba adaptado con una aproximación de hasta 30°, el
43
estudio era muy coincidente. Con una diferencia que oscilaba entre 31
y 60°, poco coincidente y si el resultado era mayor a 60°, nada
coincidente.

Observar la coincidencia en grados entre la posición del prisma
oftálmico prescripto en la ayuda óptica para visión lejana y la
localización del PRL en campo visual computarizado. Se estableció que
si el prisma se encontraba adaptado con una aproximación de hasta
30°, el estudio era muy coincidente. Con una diferencia que oscilaba
entre 31º y 60°, poco coincidente y si el resultado era mayor a 60°,
nada coincidente.

Observar la coincidencia en grados entre la posición del prisma
oftálmico prescripto en la ayuda óptica para visión lejana y la
localización del PRL en la tomografía de coherencia óptica. Se
estableció
que
si
el
prisma
se
encontraba
adaptado
con
una
aproximación de hasta 30°, el estudio era muy coincidente. Con una
diferencia que oscilaba entre 31º y 60 °, poco coincidente y si el
resultado era mayor a 60°, nada coincidente.
44
CAPITULO 4
4.1 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN
4.1.1 Problema de Investigación
Actualmente la sociedad se encuentra recorriendo el camino de transición
desde el modelo médico hegemónico al modelo biopsicosocial que aborda al
individuo, no desde su deficiencia, sino como un ser social. Tal como lo
plantea el espíritu de la “Primera carta compromiso con el ciudadano”
publicada por el Servicio Nacional de Rehabilitación en
marzo de 2009,
invitando a cambios que demandan profundas transformaciones no solo a
nivel de las instituciones sino de la sociedad en general. Haciéndose
necesaria la concienciación social para romper esquemas y barreras mentales
para la integración social de las personas con discapacidad. La sensibilización
social es la que permitirá superar los diferentes obstáculos ya sea en las
actitudes, barreras físicas y financieras que afrontan las personas con
discapacidad.
Esta situación conlleva a un desafío para cada una de las disciplinas que
abordan la discapacidad, donde el trabajo multidisciplinario, el compromiso y
45
la capacitación continua se tornan indispensables para lograr el éxito de la
intervención1.
El avance de las ciencias, gracias a las nuevas tecnologías, ha permitido
conocer más del ser humano en los últimos años que en toda la historia de la
humanidad.2
Dentro de los innumerables tipos de estudios con los que cuenta la
oftalmología, en patologías retinianas la O.C.T y el C.V.C son recursos
frecuentes para la evaluación del estado retiniano. Por una parte, la
utilización de estos se convierte en herramientas muy valiosas para el
diagnóstico y tratamiento oftalmológico de las patologías retinianas que
puedan afectar a un individuo.
Por otra parte, estos estudios oportunamente solicitados por el oftalmólogo
pueden ser utilizados por el óptico especializado en baja visión a la hora de
localizar el locus retiniano preferencial para adaptar ayudas ópticas de baja
visión.
Dentro de las patologías más comunes que se presentan en baja visión, las
que causan pérdidas de campo visual central son las más frecuentes.
Los pacientes que padecen este tipo de problema refieren, en su mayoría,
visión borrosa y con frecuencia que los objetos que se encuentran
en la
1
Karen R. Seidman, Mary Ann Lang, Educación Continua – Un Vínculo Importante en Baja Visión. Vision 2020. Vol.
15. Año de consulta 2015. Disponible en: https://vision2020la.wordpress.com/2013/11/01/educacion-continuaun-vinculo-importante-en-baja-vision/#more-1591
2
(Facundo Manes, 2014) Pág. 48,49
46
visión central lucen distorsionados, opacos y con colores desvanecidos.
Conforme avanza la patología y el escotoma se hace más denso se evidencia
una mayor dificultad para leer impresos o ver otros detalles, a medida que
la visión central empeora la iluminación toma un lugar relevante para leer o
llevar a cabo las tareas cotidianas. Reconocer las caras mirando de frente se
convierte en un obstáculo, incluso, en las personas que se encuentren a poca
distancia,3 lo cual le obliga a tomar una posición compensatoria de cabeza
para el uso de la visión excéntrica, situación que le permite compensar
relativamente el déficit visual central.
Por una parte, la lectura constituye una herramienta imprescindible en el
desarrollo de las capacidades cognitivas de los individuos, como así también,
en los adultos mayores, como actividad propicia para ocupar el tiempo libre y
como herramienta preventiva por sus efectos positivos sobre la salud, debido
a que los ayuda a mantener activas las capacidades cognitivas. Además, la
lectura influye sobre la plena integración del adulto mayor en la sociedad,
otorgándole mayor independencia y autosuficiencia. (Maza, 2012)
Por otra parte, la información visual proveniente de los rostros, presente
como primer vínculo social desde el binomio “madre – niño”, se torna
dificultosa, afectando la capacidad de reconocer la identidad del otro lo cual
es crucial para la conducta humana.
3
American Accreditation Health Care Commission
47
Tal como lo expone Francisco Lopera R4, las caras son estímulos multidimensionales
donde
convergen
muchas
señales
importantes
simultáneamente, cada una con un significado motivacional y social
complejo. Por lo general estos pacientes dejan de contar con un espacio de
pertenencia en las relaciones sociales llevándolos a recluirse y alejarse de
sus familiares y amigos.
Esta situación pone de manifiesto diferentes tipos de problemáticas, tales
como:
 Disminución del auto estima.
 Problemas para vincularse con el otro.
 Aislamiento social.
 Dependencia.
 Depresión.
Todo esto lleva a la necesidad de:
•
Adaptar ayudas ópticas que optimicen el remanente visual periférico
permitiendo
posturas
ergonométricas,
como
el
caso
de
los
prismas
oftálmicos.
•
Conocer
diferentes
herramientas
diagnósticas
y
aplicar
dicha
información en el proceso de adaptación de estas ayudas ópticas para
mejorar el desempeño visual.
4
Director del Grupo de Neurociencias y Jefe del Servicio de Neurología Clínica, Universidad de Antioquia, Medellín,
Colombia.
48
•
Motivar al profesional del cuidado de la salud visual a tener una actitud
abierta y positiva a las diferentes opciones que pueden ponerse en práctica,
para mejorar las capacidades visuales que por algún motivo se han
deteriorado.
En función de lo expuesto surgen las siguientes preguntas:
¿Qué métodos pueden ser utilizados para la adaptación de prismas
oftálmicos en pacientes con pérdida de visión central? ¿Es posible reemplazar
la adaptación de ayudas ópticas de forma empírica por una forma científica?
4.1.2 Propósito
Describir procesos empíricos y científicos en la adaptación de prismas
oftálmicos para personas que presentan pérdida de campo visual central
como parte del proceso de rehabilitación visual.
Conocer la información que pueden aportar, al óptico adaptador de ayudas
ópticas
para
baja
visión,
los
métodos
de
evaluación
oftalmológica
habitualmente utilizados, para determinar zonas de retina potencialmente
útiles, como herramienta objetiva y de integración de las diferentes
disciplinas que abordan la problemática de la baja visión, específicamente en
la pérdida de campo visual central producto de patologías retinianas y su
implicancia social.
49
4.1.3 Objetivo general
Valorar la congruencia entre los datos aportados por los diferentes estudios
de diagnóstico oftalmológico, específicamente con pérdida de campo visual
central producto de patologías retinianas y el resultado de la adaptación de
los prismas oftálmicos presentes en la ayuda óptica oportunamente
prescripta para visión lejana en pacientes
con edades entre 6 y 92 años,
pertenecientes a la base de datos del establecimiento Noroptica de Lomas de
Zamora, Provincia de Buenos Aires.
4.1.4 Objetivos específicos
Interpretar analíticamente los datos que se obtuvieron de la observación de
estudios para evaluar el remanente visual potencialmente utilizable en
pacientes con pérdida de campo visual central: Rejilla de Amsler, Campo
visual computarizado (C.V.C) y Tomografía de coherencia óptica (O.C.T).
Verificar la concordancia entre los prismas oftálmicos adaptados en los
anteojos para visión lejana con los datos obtenidos mediante la observación
de los estudios referidos.
Comparar la efectividad de los resultados arrojados por dichos estudios con
la zona de remanente visual preferencial del paciente.
50
4.1.5 Hipótesis
“La tomografía de coherencia óptica resulta más precisa que el campo visual
computarizado y la rejilla de Amsler a la hora de adaptar prismas oftálmicos
en anteojos para visión lejana, en pacientes pertenecientes a la base de
datos del establecimiento Noroptica de Lomas de Zamora, Provincia de
Buenos Aires, que cursan baja visión con pérdida de campo visual central
producto de patologías retinianas.”
51
CAPITULO 5
5.1 DISEÑO Y PROCEDIMIENTOS DE LA INVESTIGACIÓN
5.1.1 Tipo de diseño
En función de los objetivos enunciados se trató de un estudio descriptivo de
diseño no experimental, transversal, retrospectivo de enfoque cualitativo.
5.1.2 Materiales y técnicas
Se seleccionaron de la base de datos del establecimiento Noroptica historias
clínicas de pacientes con edades comprendidas entre 6 y 92 años con
diagnóstico oftalmológico acorde a pérdida de campo visual central,
residentes de la ciudad de Lomas de Zamora.
Las historias clínicas seleccionadas debían contar con los siguientes estudios:
O.C.T, C.V.C y rejilla de Amsler. Los dos primeros provistos por el médico
oftalmólogo al momento de la derivación para la prueba de ayudas ópticas,
mientras que el tercero es un estudio de rutina que realiza el adaptador de
dichas ayudas. Se procedió a observar la concordancia entre los resultados
de los estudios mencionados y la corrección lograda en el proceso de
adaptación de las ayudas ópticas.
52
Con los resultados obtenidos se realizó un análisis estadístico de los datos
recolectados para así poder generar un grado de predictibilidad a la hora de
realizar adaptaciones de ayudas ópticas.
5.1.3 Recursos
Para la realización del presente trabajo se utilizaron los elementos
mobiliarios del establecimiento Noroptica. Los útiles de librería tales como
anotadores, bolígrafos, etc. fueron provistos por la misma empresa. Para la
elaboración de los gráficos se utilizó una computadora Asus all in one, cuyo
sistema operativo es Windows 7 Starter y Office 2008.
53
CAPITULO 6
6.1 Resultados y análisis de datos
Sobre un total de 18 historias clínicas de pacientes (n=18) objeto de estudio,
8 correspondieron al sexo femenino (44%) y los 10 restantes al sexo
masculino (56%).
Cantidad de historias clínicas de pacientes por sexo
Femenino
Masculino
8 (44%)
10 (56%)
(n=18)
Tabla 1: Cantidad de individuos de la muestra por sexo. (Fuente: Elaboración propia sobre los datos
obtenidos de la base de datos de Noróptica. Año 2015)
Las edades de los pacientes de las historias clínicas seleccionadas según los
criterios de inclusión fueron de 6 a 92 años, distribuidos en cuatro franjas
etarias. El primer grupo comprendió a 2 historias clínicas (11%)
de
individuos de 6 a 15 años, con una media de edades de 10 años y con un
desvío estándar de 4. El segundo grupo estuvo conformado por 2 historias
clínicas de individuos (11%) con edades entre 16 y 30 años, con una media
de 26 años y con un desvío estándar de 2. El tercer grupo estuvo
conformado por 5 historias clínicas de individuos (28%) con edades entre 31
y 65 años, con una media de 59,8 años y con un desvío estándar de 4,96.
54
El tercer y último grupo correspondió a aquellas historias clínicas de
individuos mayores de 65 años, siendo un total de 9 (50%) con una media
de 77,88 años y un desvío estándar de 8,32.
Edades
6 a 15
16 a 30
31 a 65
66 o más
Pacientes por edades
Frecuencia
Porcentual
2
11%
2
11%
5
28%
9
50%
Media
10
26
59,80
77.88
Tabla 2: Distribución de grupos etarios de la muestra por frecuencias, porcentuales y medias. (Fuente:
Elaboración propia sobre los datos obtenidos de la base de datos de Noróptica. Año 2015)
Analizando el total de la población objeto de estudio la media de edad arrojó
un valor de 59,55 años con un desvío estándar de 24,59.
Prevalencia de patologías
N= 18
5%
17%
MER
Agujero macular
11%
Edema macular
DMAE
67%
Figura 17: Frecuencia de patologías en las historias clínicas de la muestra. (Fuente: Elaboración propia
sobre los datos obtenidos de la base de datos de Noróptica. Año 2015)
55
Este
grupo
de
historias
clínicas
presentó
diferentes
diagnósticos
oftalmológicos de patologías causantes de baja visión con pérdida de campo
visual central. Las mismas fueron: 12 historias clínicas correspondientes a
degeneración macular asociada a la edad (67%). Dos historias clínicas (11%)
correspondientes a edema macular. Tres (17%) con agujero macular, por
último 1 historia clínica (5%) que presentó una membrana epirretiniana
(MER).
Para cualificar el grado de coincidencia entre la ayuda adaptada y la
información que brinda la rejilla de Amsler, se evaluó la concordancia entre
los prismas oftálmicos adaptados en los anteojos para visión lejana con los
datos obtenidos mediante la observación de dicho estudio.
Rejilla de Amsler
N= 18
22%
Muy concordante
50%
Poco concordante
Nada concordante
28%
Figura 18: Grado de concordancia entre prismas adaptados en ayuda óptica para visión lejana y
localización del escotoma en la rejilla de Amsler. (Fuente: Elaboración propia sobre los datos obtenidos
de la base de datos de Noróptica. Año 2015)
56
Los resultados obtenidos arrojaron los siguientes resultados: nueve historias
clínicas de pacientes (50%) fueron muy concordantes con una media de
16.6º y un desvío estándar de 8,28, cinco historias clínicas de pacientes
(28%) fueron poco concordantes con una media de 50º y un desvío estándar
de 7.07 y cuatro historias clínicas de pacientes (22%) fueron nada
concordantes con una media de 97,5º y un desvío estándar de 14,79.
Para cualificar el grado de coincidencia entre la ayuda adaptada y la
información que brinda el campo visual computarizado, se evaluó la
concordancia entre los prismas oftálmicos adaptados en los anteojos para
visión lejana con los datos obtenidos mediante la observación de dicho
estudio.
CVC
N= 18
22%
45%
Muy concordante
Poco concordante
Nada concordante
33%
Figura 19: Grado de concordancia entre prismas adaptados en ayuda óptica para visión lejana y
localización del escotoma en el campo visual computarizado. (Fuente: Elaboración propia sobre los
datos obtenidos de la base de datos de Noróptica. Año 2015)
57
Los resultados obtenidos arrojaron los siguientes resultados: ocho historias
clínicas de pacientes (45%) fueron muy concordantes con una media de
19,37º y un desvío estándar de 7,26, seis historias clínicas de pacientes
(33%) fueron poco concordantes con una media de 45,83º y un desvío
estándar de 8,37 y cuatro historias clínicas de pacientes (22%) fueron nada
concordantes con una media de 100º y un desvío estándar de 35,35.
Para cualificar el grado de coincidencia entre la ayuda adaptada y la
información que brinda la tomografía de coherencia óptica, se evaluó la
concordancia entre los prismas oftálmicos adaptados en los anteojos para
visión lejana con los datos obtenidos mediante la observación de dicho
estudio.
0%
OCT
N= 18
22%
Muy concordante
Poco concordante
Nada concordante
78%
Figura 20: Grado de concordancia entre prismas adaptados en ayuda óptica para visión lejana y
localización del escotoma en la tomografía de coherencia óptica. (Fuente: Elaboración propia sobre los
datos obtenidos de la base de datos de Noróptica. Año 2015)
58
Los resultados obtenidos arrojaron los siguientes resultados:
catorce
historias clínicas de pacientes (78%) fueron muy concordantes con una
media de 11,28º y un desvío estándar de 6,26 y cuatro historias clínicas de
pacientes (22%) fueron poco concordantes con una media de 42.5º y un
desvío estándar de 5,59. No se registró ningún caso de diferencias mayores
a 60º correspondiente a nada concordante.
59
CAPITULO 7
Conclusiones
De los resultados del presente trabajo de investigación pueden extraerse las
siguientes conclusiones:
1. Del análisis de las historias clínicas de la muestra, se observó que la
prevalencia de patologías retinianas que produjeron pérdida de campo
visual central fue mayor en hombres que en mujeres en todos los
grupos etarios, excepto en aquellas historias clínicas pertenecientes a
pacientes mayores de 65 años. En este grupo, la prevalencia de
patologías retinianas fue del 75% de los casos para el sexo femenino.
2. En el grupo etario de adultos mayores a 65 años, la degeneración
macular asociada a la edad fue la patología más frecuente.
3. El CVC fue el estudio que menos concordancia presentó con respecto a
la reubicación del locus retiniano preferencial, comparado con la rejilla
de Amsler y la OCT.
4. La OTC fue la técnica por imagen que brindó una mayor precisión
como referencia para la adaptación de prismas oftálmicos en ayudas
para visión lejana.
5. En la OCT fue posible visualizar cuando la patología se encontraba en
una etapa estable o activa.
60
De la población objeto de estudio, que abarcó los registros volcados en 145
historias clínicas confeccionadas entre los años 2006 y 2014 de pacientes
diagnosticados
oftalmológicamente
con
baja
visión
que
presentaban
específicamente pérdida de campo visual central, 113 de ellas contaban con
la OCT. En 14 casos quedó registrado que se realizó la OCT pero quedó en
poder del centro oftalmológico que realizó la derivación para la adaptación de
ayudas ópticas para baja visión. Solo 18 registros contaban con CVC.
Por una parte, queda en evidencia que el médico oftalmólogo solicita la OCT
de forma rutinaria a aquellos pacientes con patologías retinianas. Por otra
parte, la OCT es una herramienta muy precisa para tener en cuenta a la hora
de adaptar prismas oftálmicos para visión lejana en pacientes con pérdida de
campo visual central producto de patologías retinianas. El hecho de conocer
el estado de la patología, es decir, si se encuentra cursando un proceso
activo o estable, permite al profesional del cuidado de la salud visual, tener
una perspectiva en tiempo real de la evolución de la patología.
Se pretende que este trabajo sirva como antecedente para:
- Simplificar el trabajo del rehabilitador visual a la hora de detectar el
locus retiniano preferencial.
- Escoger el mejor criterio a seguir en función del pronóstico presuntivo
y de esta forma planificar las estrategias a seguir durante el proceso
de rehabilitación visual.
61
- Incentivar al adaptador de ayudas a utilizar prismas oftálmicos para la
reubicación del locus retiniano preferencial en visión lejana.
- Evitar la adaptación de ayudas ópticas mediante el criterio de prueba y
error, aplicando un sistema fiable con fundamentos científicos.
62
CAPITULO 8
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Alonso, G., & M. Baja visión.
La Habana, Ciencias médicas, 2010.
Alvarez Gamez, F. y otros. Aspectos evolutivos y educativos de la deficiencia
visual. Vol.II.
Madrid, O.N.C.E., 2000.
Arroyo, G. Soluciones para la baja visión.
Barraga, N.
Buenos Aires, Paratexto, 2011).
Disminuídos visuales y aprendizaje: (Enfoque evolutivo).
Madrid, O.N.C.E., 1976.
Caum Aregy, J. y otros. Lentes oftálmicas: Diseño y adaptación.
Barcelona,
Ediciones UPC, 1996.
Edwin B. Mehr, O. F. El cuidado de la baja visión, escuela de Optometría.
Berkeley.
California, Universidad de California, 1994.
Facundo Manes, M. N. Usar el cerebro.
Buenos Aires, Planeta, 2014.
Felipe Marcet, A. Optometría y ciencias de la visión.
Barcelona, Ediciones
UPC, 2001.
Guerrero Vargas, J. J. Optometría clínica.
Bucaramanga, Santo Tomás de
Aquino, 2006.
Gurovich, L. Baja visión.
Buenos Aires, Lydia Gurovich, 2001.
63
Herren, H., Guillemet, S.
Visión normal y baja visión.
Madrid, O.N.C.E.,
1982.
Inde, K. El adiestramiento de la visión subnormal.
Macnaughton, J. Evaluación en baja visión.
Barcelona, Elsevier. (2006).
Marcos Robles, M. Percepción visual y ceguera.
Martin, J. O. Neuroanatomía.
Maza, A. C.
Madrid, O.N.C.E. (1988).
Madrid, Once. (1999).
Nueva York, Prentice Hall. (1998).
Aplicación de prismas oftálmicos en baja visión.
Ciudad
Autónoma de Buenos Aires, UNSAM. (2014).
Mehr, E. y otros. El cuidado de la baja visión.
California, Universidad de
California. (1994).
Rami, Al Karni. y otros. Image relocation with prisms in patients with agerelated macular degeneration.
Londres, University Health Network, Low
vision service. (2006).
López, Verde y otros. Artículo científico. Barcelona, Gaceta óptica, Vol. 322
(27,28). (2005).
Oyarzabal Céspedes, B.
Congreso internacional sobre rehabilitación de la
baja visión y habilidad visual.
Roma, O.N.C.E. (2005).
Randall, J. Visión subnormal.
Madrid, O.N.C.E. (1988).
64
Río Torres, M.
Oftalmología: criterios y tendencias actuales.
La Habana,
BVS Cuba. (2010).
Rosenthal, B. y otros.
Awareness of age-related macular degeneration in
adults: The results of a large-scale international survey.
Barcelona, Gaceta
óptica, Vol. 422. (2008).
Salud, O. M. (s.f.). O.M.S. Recuperado el 17 de Enero de 2015, de http:
//www.who.int/features/qa/45/es/index.html
Soria Charbonnier, J. Prismas oftálmicos.
Montevideo, Ediciones Juvenal.
(2009).
Usón González, E. Baja visión y rehabilitación visual: una alternativa clínica.
Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Revista Laboratorios Thea,Vol 1
(23).
(2007).
Vila López, J. M.
Apuntes sobre rehabilitación visual.
Madrid, O.N.C.E.
(1994).
65
CAPITULO 9
9.1 ANEXO
Figura 21: Grilla para la determinación de la posición del escotoma en pasos de 30º tomado de “Guides
to the evaluation of permanent impairment” A.M.A 5th Edition. Chicago. 2011
66
Figura 22: OCT con grilla horaria para la determinación de la posición del escotoma (www.bvs.sld.cu)
67
Figura 23: Rejilla modificada de Amsler para la localización del escotoma
(http://www.promocionoptometrica.com/FichaArticulo.aspx?IDArticulo=348)
68
BIOGRAFÍA DEL AUTOR
Nacido en la Ciudad Autónoma de Buenos, el 15 de febrero de 1961.
- Óptico contactólogo egresado de la ENET nº 11 “Manuel Belgrano”
- Licenciado en Administración de Empresas (Instituto Superior de
Enseñanza y Formación)
- Honoris Causa en Atención Visual Primaria por estudios trayectoria e
investigación en Baja Vision (Sotherm College of Opthometry)
- Miembro del IACLE (International Asociation of Contact Lens Educators)
- Fellow en Baja Visión (I.C.D.E.S)
- Representante
para
Argentina
en
la
I,
II,
III
y
IV
Cumbre
Latinoamericana de Lideres en Lentes de Contacto, Conos Norte y Sur
de The Vision Care Institute de Colombia
- Profesor Titular de las Asignaturas Lentes de Contacto y Óptica
Oftálmica (ET nº 11)
- Director de Noroptica Lomas de Zamora (Bs. As)
- Socio Gerente de LVH (Low Vision Help de Argentina)
- Representante para Argentina como Líder de opinión en Lentes de
Contacto, Conos Norte y Sur de The Vision Care Institute – Colombia.
- Conferencista Nacional e Internacional.
- Autor de varios artículos relacionados con la salud visual en revistas
científicas internacionales.
69