FISIOPATOLOGIA D.L. B-47249-96 | B-21377-98 | AUTOR: Foro Europeo de Promoción y Desarrollo Formativo S.L. www.iusc.es III ÍNDICE DE MATERIAS 1.- CONCEPTOS DE PATOLOGÍA 1 1.1.- Definición de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1.2.- Concepto de enfermedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 1.3.- Patologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 1.4.- La Clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 1.5.- La Curación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 1.6.- Tipos de enfermedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 2.- LA INFLAMACIÓN 9 2.1.- Causas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 2.2.- Patogenia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 2.2.1.2.2.2.2.2.3.- Cambios vasculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Cambios celulares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Cambios tumorales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 2.3.- Síntomas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 3.- LA ENFERMEDAD CELULAR 15 4.- GENÉTICA Y ENFERMEDAD 19 5.- DAÑO CELULAR 25 6.- TEJIDO CONECTIVO, MORFOLOGÍA Y ALTERACIONES 31 7.- INMUNOLOGÍA 35 7.1.- Definición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 7.2.- Respuesta inmunitaria inespecífica . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Fisiopatologia IV 7.3.- Anatomofisiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 7.4.- Respuesta inmunitaria específica o adquirida . . . . . . . . . 37 7.5.- Linfocitos T o de inmunidad celular . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 7.6.- Linfocitos B o de inmunidad humoral. . . . . . . . . . . . . . . . 38 8.- APARATO CARDIOCIRCULATORIO 41 8.1.- El corazón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 8.2.- Los vasos sanguíneos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 8.3.- Insuficiencia cardiaca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 8.3.1.8.3.2.- Fisiopatología de la insuficiencia cardiaca:. . . . . . . . . . . 47 Clínica de la insuficiencia cardíaca:. . . . . . . . . . . . . . . . . 51 8.4.- El Shock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 8.4.1.8.4.2.8.4.3.8.4.4.- Concepto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Clasificación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fisiopatología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Clínica y diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 56 58 68 8.5.- Cardiopatía isquémica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 8.5.1.- 8.5.2.8.5.3.8.5.4.8.5.5.- Factores que producen una mayor demanda de oxígeno por parte del corazón. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Factores de riesgo en la aparición de arteriosclerosis . . Clínica general de la cardiopatía isquémica . . . . . . . . . . Fisiopatología de la Cardiopatía Isquémica. . . . . . . . . . . Entidades clínicas: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 72 72 74 75 8.6.- Alteraciones del Sistema Valvular Cardiaco. . . . . . . . . . . 80 8.6.1.8.6.2.- Válvula mitral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 Valvulopatía aórtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 8.7.- Patología del Endocardio, Miocardio y Pericardio . . . . . . 82 8.7.1.8.7.2.8.7.3.8.7.4.- Patología del endocardio. Endocarditis . . . . . . . . . . . . . . Patología del miocardio. Miocardiopatía. . . . . . . . . . . . . Patología del pericardio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Taponamiento cardiaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 83 84 84 8.8.- Hipertensión arterial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 8.8.1.8.8.2.- Enfoque de los pacientes con HTA . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 Clínica de la HTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 9.- APARATO RESPIRATORIO Fisiopatologia 89 V 9.1.- Parte aérea del pulmón. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 9.2.- Parte sanguínea del pulmón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 9.3.- Relación ventilación-perfusión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 9.4.- Difusión pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 9.5.- Insuficiencia Respiratoria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 9.5.1.9.5.2.9.5.3.9.5.4.9.5.5.9.5.6.- Causas de hipoxia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Causas de hipercapnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etiología de la insuficiencia respiratoria . . . . . . . . . . . . . Clínica de la insuficiencia respiratoria. . . . . . . . . . . . . . . Diagnóstico de la insuficiencia respiratoria . . . . . . . . . . Tratamiento de la insuficiencia respiratoria . . . . . . . . . . 95 96 96 97 97 98 9.6.- Síndrome de distrés respiratorio del adulto . . . . . . . . . . . 98 9.6.1.9.6.2.9.6.3.- Fisiopatología y patogenia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Fases del síndrome de distrés respiratorio del adulto. . . 99 Diagnóstico del síndrome de distrés respiratorio del adulto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 9.7.- Otras alteraciones respiratorias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 9.7.1.9.7.2.- Alteraciones restrictivas del pulmón . . . . . . . . . . . . . . . 100 Alteraciones obstructivas del pulmón . . . . . . . . . . . . . . 101 9.8.- Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) . . . . 102 9.8.1.9.8.2.9.8.3.- Evolución natural del EPOC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Diagnóstico del EPOC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 9.9.- Asma Bronquial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 9.9.1.9.9.2.9.9.3.9.9.4.9.9.5.- Patogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Clasificación del Asma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mecanismos desencadenantes del asma. . . . . . . . . . . . Clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 106 106 106 107 9.10.- Neumonías y Bronconeumonías . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 9.10.1.- Causas de la Neumonía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 9.10.2.- Desde el punto de vista clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 9.11.- Hipertensión Pulmonar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 9.12.- Tromboembolismo Pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 9.12.1.- Embolismo Pulmonar por trombos (tromboembolismo) 111 9.12.2.- Causas de los trombos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 9.12.3.- Fisiopatología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 Fisiopatologia VI 9.12.4.- Clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 9.12.5.- Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 9.13.- Cor Pulmonale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 9.13.1.- Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 9.13.2.- Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 10.- NEUROLOGÍA 117 10.1.- Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 10.2.- Sistema Nervioso Central . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 10.3.- Síndrome Piramidal. Enfermedades Cerebro Vasculares122 10.3.1.- Sistema Motor Central . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 10.3.2.- Características del Síndrome Piramidal . . . . . . . . . . . . 124 10.4.- Accidentes Cerebro Vasculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 10.4.1.- Circulación cerebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 10.4.2.- Accidente Cerebro Vascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 10.5.- Vía Extrapiramidal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 10.5.1.10.5.2.10.5.3.10.5.4.10.5.5.10.5.6.- Funciones: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Síndrome Extrapiramidal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Enfermedad de Parkinson . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Síndrome Cerebeloso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Síndrome Vestibular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Síndrome Meníngeo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 129 130 131 131 132 10.6.- Alteración del nivel de conciencia: Coma. . . . . . . . . . . . 135 10.6.1.10.6.2.10.6.3.10.6.4.- Alteraciones del nivel de conciencia . . . . . . . . . . . . . . . Etiología del coma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fisiopatología del coma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mecanismos que participan en la evolución y progresión del coma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.6.5.- Clínica del coma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.6.6.- Pruebas complementarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.6.7.- Otros aspectos que nos interesan en relación al coma . 136 137 138 138 140 144 145 10.7.- Hipertensión Intracraneal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 10.7.1.- Consecuencias de la hipertensión intracraneal . . . . . . . 149 10.7.2.- Clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 10.8.- Enfermedades degenerativas del SNC. Enfermedad de Alzahimer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 Fisiopatologia VII 10.9.- Encefalopatía Espongiforme Bovina o Síndrome de Creutzfeldt-Jakob. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 10.10.-Patología de la segunda neurona motora. . . . . . . . . . . . 151 10.11.-Trastornos convulsivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 11.- ENDOCRINOLOGÍA 155 11.1.- Diabetes Mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 11.1.1.11.1.2.11.1.3.11.1.4.11.1.5.- Etiopatogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.- HEMATOLOGÍA 156 157 157 158 163 165 12.1.- Anemias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 12.1.1.- Etiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 12.1.2.- Clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 12.1.3.- Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 12.2.- Poliglobulias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 12.3.- Leucocitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 12.3.1.- Leucemias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 12.3.2.- Linfomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 13.- APARATO DIGESTIVO 169 13.1.- Organización estructural del aparato digestivo . . . . . . . 169 13.2.- Salivación, masticación, deglución y tránsito esofágico 172 13.3.- Secreción gástrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 13.4.- Secreción pancreática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 13.5.- Secreción biliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 14.- NEOPLASIAS 185 15.- SISTEMA LINFÁTICO 191 Fisiopatologia VIII 16.- RADICALES LIBRES EN PATOLOGIA HUMANA 195 BIBLIOGRAFÍA 209 EXAMEN 211 Fisiopatologia 1 1 CONCEPTOS DE PATOLOGÍA 1.1 DEFINICIÓN DE SALUD Durante los primeros años era normal considerar la enfermedad como un castigo divino por haber hecho algo mal. Años más tarde se definió como la ausencia de enfermedad, aunque esta idea era incompleta. La salud, actualmente, se define en base a dos criterios: • Criterio subjetivo: “Goza de salud aquella persona que está sana”. Mientras que según la O.M.S, “La salud es el completo bienestar físico, psíquico y social”. • Criterio objetivo: Debe reunir tres condiciones: a) Una integridad morfológica b) Una normalidad funcional Fisiopatologia Conceptos de patología c) Una normalidad psicológica 1.2 CONCEPTO DE ENFERMEDAD Se entiende desde dos criterios: • Criterio subjetivo: “ Una persona está enferma cuando se siente enferma”, pero esta idea es incompleta. • Criterio objetivo: Una persona está enferma cuando existan: a) Alteraciones morfológicas b) Alteraciones funcionales c) Alteraciones psicológicas o de la conducta Se puede definir enfermedad como un proceso anormal activo, en el que existe una alteraciónde las funciones n0ormales del organismo. 1.3 PATOLOGIA La palabra procede del griego: *PATHOS = ENFERMEDAD O ALTERACIÓN *LOGIA = ESTUDIO La patología es el estudio de las enfermedades, y consta de varias partes. Fisiopatologia 2 Conceptos de patología ETIOLOGÍA Estudia las causas de la enfermedad. Estas causas se pueden dividir en dos grandes grupos: a) Causas Internas o endógenas b)Causas externas o exógenas A) CAUSAS INTERNAS O ENDÓGENAS LA HERENCIA Es la transmisión a los descendientes de las característicasde los padres, a través de los genes. Mediante ésta, se transmiten las enfermedades hereditarias, transmitidas por los genes, y hay que distinguirlas de las enfermedades congénitas, que son producidas por trastornos en el desarrollo embrionario. LA CONSTITUCIÓN Es el conjunto de caracteres fiscos y psíquicos propios de cada individuo, y que le diferencia de los demás. Existen varios tipos de constituciones: a) Leptosomático o asténico (Kretschmer) o ectomórfico (Sheldon). Son personas delgadas, altas, con escaso desarrollo muscular y predominan las medidas longitudinales de miembros y tronco sobre las transversales. Psíquicamente son nerviosos, de ideación rápida, movimientos veloces, a veces fríos, predispuestos a la introversión..., , con carácter esquizotímico, caracterizado por oscilar entre la hipersensibilidad y la frialdad. En la patología están predispuestos a la hipotensión, molestias digestivas y al hipertiroidismo (desarrollo de la epidermis). Además pueden tener desviaciones de la columna. Fisiopatologia 3 Conceptos de patología b) Pícnico (Kretschmer) o endomórfico (Sheldon). Es bajo y ancho, de cuello corto, predominando las medidas transversales sobre las longitudinales. Psicológicamente son bonachones, tranquilos y ciclotímicos (exageradamente alegres o tristes, activos...). Patológicamente tienen tendencia a la obesidad, hipertensión, diabetes, artrosis y enfermedades maniaco-depresivas. c) Atlético (Kretschmer) o mesomórfico (Sheldon). Fuerte desarrollo esquelético y muscular, gran vigor físico, tórax ancho y pelvis estrecha. Psicológicamente son perseverantes, insistentes, poco imaginativos y con gran dominio sobre sí mismos. d) Displásico. Tipo constitucional patológico y agrupa a los tipos raros. B) CAUSAS EXTERNAS O EXÓGENAS • Fenómenos climatológicos • Cambios de presión atmosférica • El movimiento y el sedentarismo • Radiaciones • Efectos traumáticos - Traumatismos abiertos: heridas - Traumatismos cerrados: conmociones y contusiones • Temperatura • Agentes químicos • Agentes vivos • Factores psíquicos y emocionales Fisiopatologia 4 Conceptos de patología • Enfermedades de causa desconocida denominadas enfermedades idiopáticas CONCEPTOS PATOGENIA Se ocupa de cómo se origina la enfermedad, aclara el mecanismo que pone en marcha la causa que produce la enfermedad. PSICOPATOLOGÍA Se ocupa del proceso vital fisiológico alterado del trastorno de la función normal del organismo. ANATOMÍA PATOLÓGICA Se ocupa de las lesiones anatómicas. Sus métodos son la observación macro y microscópica de los tejidos y órganos. SINTOMATOLOGÍA O SEMIOLOGÍA Analiza la forma de manifestarse la enfermedad mediante el estudio de los síntomas y los signos de dicha enfermedad. LOS SIGNOS Son datos objetivos que se descubren mediante la exploración del enfermo. LOS SÍNTOMAS Son datos normalmente subjetivos (los que te cuenta el enfermo). Se recogen durante la anamnesis (historia del paciente). Existe un gran número de síntomas, que son a la vez subjetivos y objetivos. La mayoría de éstos son comunes a muchas enfermedades. Fisiopatologia 5 Conceptos de patología SÍNDROME Conjunto de síntomas y signos que expresan una enfermedad, aunque ésta proceda de causas distintas. PATOCRONIA Estudia la evolución en el tiempo de la enfermedad y sigue una serie de fases que son: • Periodo de incubación o de lactancia: No hay síntomas. Ej. Vas en el metro y un anormal te tose en la cara y te ha pasado el virus. • Fase prodrómica Primeros síntomas, pero todavía son muy tenues. Ej. A mediodía voy a estar con malestar. • Periodo de invasión Aparecen los síntomas claros de esta enfermedad. Ej. Llego a casa y estoy con mocos, estornudos, escalofríos, dolor de espalda y fiebre. • Periodo de estado Los síntomas alcanzan su máxima intensidad y se pueden presentar complicaciones. Ej. Fiebre alta, voz ronca y estoy mal. • Fase de terminación Puede llevar hacia: - La curación o la vuelta a la normalidad - Una curación incompleta o con secuelas - La muerte Fisiopatologia 6 Conceptos de patología 1.4 LA CLÍNICA Son todos los datos que se recogen junto al individuo enfermo. Consta de tres partes. DIAGNÓSTICO Es decir exactamente y con certeza cuál es la enfermedad que sufre el individuo. Para que sea completo se requiere establecer y valorar el trastorno funcional, localización de la lesión, la naturaleza de la lesión, patogenias y lo específico en cada clase. PRONÓSTICO Trata de precisar el futuro de la enfermedad. La base consiste en un buen diagnóstico. El pronóstico, de mejor a peor, puede ser: leve, grave, muy grave y funesto o mortal. El pronósticoreservado es aquel que no puede realizarse con certeza, ya que un enfermo puede ir bien y luego empeorar y empezar a ir mal. TRATAMIENTO O TERAPÉUTICA Son los recursos que hay que aplicar al paciente para su curación. Los recursos pueden ser: higiénicos, farmacológicos, físicos, quirúrgicos y psicológicos. 1.5 LA CURACIÓN Se puede producir de dos formas: - Por crisis: cuando desaparecen los síntomas de una manera rápida. - Por lisis: cuando desaparecen los síntomas de una manera lenta, pasando por un periodo de convalecencia, durante el que vas recobrando las fuerzas. Fisiopatologia 7 Conceptos de patología Si durante la convalecencia aparece de nuevo la enfermedad, hablamos de recaída. Recidiva es la etapa, en la que el enfermo cree que está curado y vuelve a aparecer de nuevo la enfermedad. 1.6 TIPOS DE ENFERMEDAD En cuanto al curso del tiempo nos encontramos tres tipos de enfermedades: ENFERMEDADES AGUDAS En las que se recorre rápidamente las fases anteriormente citadas de la enfermedad. ENFERMEDADES CRÓNICAS En las que la duración de las enfermedades es más o menos prolongada. ENFERMEDADES DE CURSO DISCONTINUO Se caracteriza por una marcha discontinua en el tiempo, en el que se alternan periodos de actividad, denominados brotes, con periodos de mejoría o remisión de la enfermedad. Fisiopatologia 8 9 2 LA INFLAMACIÓN Es la forma típica de reaccionar el organismo. Es la respuesta de un tejido vivo frente a toda agresión que le cause daño. En ésta va a haber: - La agresión - La respuesta inflamatoria - El daño o lesión. Generalmente es una lesión local, se relaciona con el sufijo –ITIS. 2.1 CAUSAS a) Traumatismos abiertos b) Agentes químicos exógenos c) Agentes químicos endógenos d) Radiaciones e) Calor y frío f) Agentes vivos Fisiopatologia La inflamación g) Isquemia: disminución del aporte sanguíneo a un tejido h) Reacciones inmunológicas 2.2 PATOGENIA En ésta suceden una serie de fenómenos simultáneos o encadenados entre sí. 2.2.1 Cambios vasculares Se produce una vasodilatación, que hace que aumente el flujo de sangre a la zona afectada, es decir, va a existir una congestión. Los capilares, al estar dilatados, se hacen más permeables, por lo que los líquidos salen al exterior, produciendo una exudación. 2.2.2 Cambios celulares En la fase de congestión, la sangre circula lentamente y los leucocitos se separan de la corriente sanguínea, quedando adheridos a la pared del endotelio, lo que denominamos “Marginación Leucocitaria”. Una vez en la pared, los leucocitos atraviesan el endotelio y se dirigen al foco infeccioso por medio de los movimientos ameboideos, a lo que denominamos “Diapédesis”. En el lugar de la lesión, se encargan de fagocitar partículas extrañas y agentes vivos para eliminarlos, a esto se le denomina “Fagocitosis”. Esta es la fase culminante del proceso inflamatorio, y evita la propagación de la infección hacia otras zonas. 2.2.3 Cambios tumorales La exudación consiste en el paso de líquidos de la sangre al foco inflamatorio que ha sido ocasionado por el aumento de la per- Fisiopatologia 10 La inflamación meabilidad capilar en la congestión. Ésta produce un acúmulo de agua, ácidos y fibrinógenos, haciendo que la zona aparezca hinchada y tensionada. COMPOSICIÓN DEL EXUDADO Varía dependiendo del tejido afectado y del agente causal. EXUDADO SEROSO Formado por agua y proteínas, es frecuente cuando existe una inflamación de las serosas. EXUDADO FIBRINOSO Es más espeso y rico en fibrina que el seroso, por lo que coagula con facilidad y es frecuente en la inflamación de las serosas. EXUDADO HEMORRÁGICO Contiene abundantes hematíes y es de color rojizo. Se observa cuando la congestión ha sido muy violenta. EXUDADO PURULENTO El pus puede ser más o menos espeso y de color variable. Está formado por un gran número de leucocitos vivos y muertos y por restos de tejidos destruidos y gérmenes. El exudado puede ser tan abundante que forma colecciones purulentas, a las que se denomina “abscesos”. Se llama flemón cuando la supuración es difusa y no está delimitada. La fístula es el recorrido por donde sale al exterior. Fisiopatologia 11 La inflamación DESAPARICIÓN DEL EXUDADO Los exudados pueden reabsorberse y desaparecer a través de una fístula y también pueden sufrir un proceso de organización del exudado que puede dar lugar a adherencia. 2.3 SÍNTOMAS a) Tumor: aumento del tamaño debido al acúmulo de sangre y de exudado en el foco de la inflamación. b) Rubor: color rojizo que se debe a la vasodilatación y al aumento del riego sanguíneo. c) Calor: producido por el aumento del riego sanguíneo y del metabolismo de la fagocitosis. d) Dolor: producido por la irritación de las fibras sensitivas. e) Impotencia funcional: Como consecuencia de la lesión no puede mover bien la zona. Otros síntomas generales: • Fiebre • Malestar general • Astenia (cansancio) • Anorexia • Pérdida de peso • Manifestaciones hemáticas: la leucocitosis y la velocidad de sedimentación globular están aumentadas. Cuando un organismo es agredido, se produce un síndrome general de adaptación, que en una primera etapa implica respuestas simpáticas y parasimpáticas, para luego, en una segunda etapa, provocar cambios metabólicos que pueden llevar al shock. Fisiopatologia 12 La inflamación Fisiopatologia 13 15 3 LA ENFERMEDAD CELULAR Dentro de la célula existen diferentes orgánulos, encargados de distintas funciones. Los mecanismos que realizan comprenden reacciones bioquímicas con sistemas enzimáticos que procesan substratos. En un ambiente adecuado, estos sistemas generan productos. Para que ellos cumplan una función, deben estar coordinados todos los sistemas enzimáticos. Este orden de tiempo y espacio está permitido por la compartimentalización celular. Entre estos compartimentos es importante el retículo endoplásmico, que se divide en retículo endoplasmático liso y rugoso o granuloso. La coordinación de las diferentes reacciones está íntimamente ligada a la activación e inactivación de porciones del genoma. Se ha logrado identificar cómo se realiza la activación e inactivación de los genes. Todas las células del organismo presentan igual genoma, pero entre las células del organismo existen diferencias dadas por la activación diferencial de porciones del genoma entre ellas. Cada célula presenta una mínima porción activada de su genoma. Las células que activan iguales porciones de su genoma constituyen una población celular. Éstas tienen una estabilidad en Fisiopatologia La enfermedad celular cuanto a número, pero hay un recambio constante, con lo que se constituye un equilibrio dinámico. Esto ocurre en epitelios, glóbulos rojos, etc. No ocurre en neuronas. Esta última población constituye una población estática. Así, tenemos dos tipos de poblaciones, unas en equilibrio dinámico, y otras estáticas. Hay un caso intermedio, constituido por células que son capaces de generar células nuevas sólo en caso de ser estimuladas. Se dice que, cuando una célula se especializa, renuncia a muchas funciones. Por ello, se cree que, mientras mayor sea la especialización, menor es la capacidad de regeneración. En el caso de los enterocitos, éstas son células altamente especializadas en absorber, que se recambian totalmente en unos tres o cuatro días, producto de la división de las células madre. Un ejemplo de población celular que se recambia al ser estimulada es la célula del hígado. En una rata de laboratorio, a la cual se le extirpa la mitad del hígado, es posible observar que en 24 horas hay una gran actividad mitótica, con alta síntesis proteica. En una semana, ya tiene un hígado de iguales dimensiones al original. Así mismo, hay células capaces de generar más de lo que originalmente son cuando son exigidas. Por ejemplo, este es el caso de la tiroides y de los glóbulos rojos, que son capaces de llegar a una situación de hiperplasia, que es el aumento en el número de células. Puede ocurrir, al contrario, una hipoplasia, que es la disminución del número de células. Una hipoplasia exagerada puede llevar a la atrofia. En tanto, la eliminación de una población celular es una aplasia, que implica ausencia total de los elementos de aquella población. Algunos tipos celulares pueden adaptarse a las mayores exigencias, no con aumento en número, sino de tamaño, ocurriendo una hipertrofia. Por ejemplo, es el caso de las células miocárdicas. La hiperplasia puede ser fisiológica o patológica. En el primer caso hablamos de un mecanismo normal de adaptación, cuando hay una exigencia, un requerimiento de parte del organismo. La hiperplasia patológica ocurre sin requerimientos por parte del organismo. Estas hiperplasias generan los tumores, aunque no siempre se expresan como tales. Por ejemplo, puede haber una hiperplasia de los eritrocitos por producción alta de eritropoyetina de parte del Fisiopatologia 16 La enfermedad celular riñón, debido a una patología. Esta hiperplasia sería el equivalente a un tumor. Otro ejemplo de este tipo es la leucemia. Entonces, la hiperplasia fisiológica es controlada por mecanismos y es reversible y adaptable, en cambio, en la patológica es independiente a los requerimientos y no es regulada. No se deben confundir los términos aplasia y agenesia. Agenesia es la falta de aparición del brote embrionario, mientras que la aplasia es la desaparición de una estructura que ya existía. La atrofia significa la disminución del tamaño de las células de una población celular. Las atrofias pueden ser consecuencia de una disminución del funcionamiento fisiológico del organismo. Pueden haber atrofias patológicas cuando un tejido se ve presionado por otros, o cuando disminuye el aporte sanguíneo, o por una disminución de la actividad funcional, o por lesión de los nervios motores. En el caso del timo, ésta es una estructura de gran desarrollo en el niño que en el adulto se atrofia. En este caso, su persistencia genera una situación patológica. La muerte celular puede producirse por agentes exógenos, o por que la célula, debido a su actividad metabólica, sufre las consecuencias secundarias de su propia bioquímica, más específicamente por la presencia de los lisosomas, cuyas enzimas proteolíticas pueden destruir a la célula. Cualquier lisis de los lisosomas producto de su contacto con toxinas o radiaciones, destruye a la célula. La apoptosis es la muerte celular programada, sin inflamación. La célula disminuye de tamaño y el núcleo se condensa y divide. Se forman cuerpos apoptóticos que luego son fagocitados por los macrófagos. Sabemos que el ciclo celular presenta cuatro etapas, y luego la célula puede dividirse por mitosis. En el paso de G1 a S participan proteínas provenientes de los genes pRB y p53. La proteína del pRB permite el tránsito hacia S desde G1. La proteína p53 produce la detención en la etapa G1, hecho muy importante porque permite la reparación del ADN antes de replicarse, y además es un mecanismo que permite decidir entre la prosecución del proceso de Fisiopatologia 17 La enfermedad celular síntesis o la apoptosis de la célula. Si las reparaciones en el ADN no se pueden lograr, la célula sufre apoptosis. La apoptosis no ocurre sin la motivación de proteínas llamadas caspasas, que inactivan los receptores de membrana y los mecanismos de adhesión, además de disociar al núcleo. La célula se separa de las demás y se achica. Luego es fagocitada. La apoptosis es, en definitiva, un mecanismo que impide que células con mutaciones en su ADN den origen a una población celular nueva, hecho denominado neoplasia. La apoptosis es inducida por radiaciones o por células inmunológicas que reconocen la presencia de un virus, entre otras causas. Hay drogas que actúan por apoptosis, por ejemplo en tumores. Se ha comprobado que las células son muy dependientes de la adhesividad con otras células. Así, aisladas, realizan apoptosis. Fisiopatologia 18 19 4 GENÉTICA Y ENFERMEDAD Una enfermedad puede ser genética y congénita, es decir, el individuo la presenta y expresa desde el nacimiento. Sin embargo, no necesariamente ambas características están ligadas. La sífilis congénita es una enfermedad, con la que se nace, pero que no tiene origen génico. A su vez, la enfermedad de Huntington es de origen génico, pero no se expresa desde el nacimiento. Si un individuo presenta una característica génica que constituye enfermedad, podemos pensar que ella se adquirió durante el embarazo o hubo un desvío en el desarrollo embrionario, ocurriendo una alteración morfológica, funcional o morfofuncional. Es importante saber si esta alteración es un trastorno hereditario, o si aparece por primera vez en esta generación. En el primer caso, hablamos de una enfermedad hereditaria, que es transmitida por los cruzamientos de gametos portadores de un carácter diferente a lo normal. La herencia biológica es un proceso complejo que transmite cualidades paternas y maternas, dando como resultado la formación de individuos con características parecidas a sus progenitores. Mendel habló de partículas genéticas, que según su distribución, creaban una combinación que se expresaba en un determinado Fisiopatologia Genética y enfermedad carácter. Las partículas genéticas hoy son los genes, que son porciones de una macromoléculas de ADN. El conjunto de genes constituye el genotipo, que es diferente entre las especies. El fenotipo es la expresión visible del genotipo. El cariotipo es el mapa cromosómico de una especie. El cariotipo de las células de un mismo organismo es idéntico. Los cromosomas son una organización estructural, que el material genético adopta a la hora de realizar la división celular. Así, el genoma de una célula no mitótica se encuentra como cromatina. La molécula de ADN posee sectores codificantes (exones) y sectores no codificantes (intrones), que se traducen gracias al ARNm. La traducción puede tener errores, que son corregidos por enzimas. A pesar de ello, igual se pueden producir anomalías. La meiosis permite la variedad entre las células del organismo gracias al entrecruzamiento cromosómico. La activación de los genes está determinada por una zona reguladora que es capaz de interactuar con proteínas. Llamaremos mutación a un cambio permanente del ADN. Si ésta afecta a las células germinales, se transmite a la progenie y puede producir enfermedades hereditarias. Una mutación somática no causa enfermedad hereditaria, pero es importante en la génesis del cáncer y malformaciones congénitas. Tenemos tres tipos principales: - Mutación del genoma: pérdida o ganancia de cromosomas completos, diferenciándose células euploides (número normal de cromosomas), aneuploides (número mayor o menor de cromosomas) y poliploides (número múltiplo de cromosomas). - Mutación cromosómica: se produce un cambio estructural visible en el cromosoma afectado. Es incompatible con la vida en la mayoría de los casos. - Mutación de gen: dan lugar a deleciones parciales o totales de un gen, o alteraciones de una sola base. Fisiopatologia 20 Genética y enfermedad Las mutaciones se producen de forma espontánea, durante la replicación del ADN. Factores ambientales como radiaciones, productos químicos o virus, aumentan su frecuencia. Los trastornos génicos se clasifican en tres categorías principales: - Trastornos mendelianos, relacionados con genes mutantes de amplio efecto. - Trastornos de herencia multifactorial o poligénica - Trastornos cromosómicos. Trastornos mendelianos: son el resultado de la expresión de un gen de amplio efecto. Un ejemplo es la anemia falciforme, en la cual hay una sustitución de la hemoglobina normal (HbA) por hemoglobina S (HbS). En ésta se da una expresión total en el homocigoto y una parcial en el heterocigoto. Si el sujeto es homocigoto para el gen mutante, toda su hemoglobina es de tipo S, aún a presiones atmosféricas de oxígeno normales. Si el individuo es heterocigoto, sólo una parte de la hemoglobina es HbS y el resto es HbA, por lo que la anomalía sólo se expresa al exponer al individuo a bajas presiones de oxígeno. Esta característica es conocida como rasgo falciforme, para diferenciarla de la anomalía del homocigoto. Los trastornos mendelianos pueden ser autosómicos dominantes, autosómicos recesivos o ligados al cromosoma X. Los mecanismos involucrados en los trastornos de un solo gen son: - Defectos enzimáticos y sus consecuencias (bloqueo metabólico). - Defectos de los receptores de membrana y de los sistemas de transporte. - Alteraciones de la estructura, función y cantidad de proteínas no enzimáticas. Fisiopatologia 21 Genética y enfermedad - Mutaciones que producen reacciones medicamentosas anómalas. Un bloqueo metabólico se manifiesta por acumulación de sustrato, disminución en la cantidad de producto final o fallo en la inactivación de un sustrato nocivo para los tejidos. Los defectos en los receptores de membrana impiden el desarrollo normal de mecanismos de transporte activo (hipercolesterolemia familiar y fibrosis quística). Trastornos de herencia multifactorial: serían consecuencia de las acciones combinadas del ambiente con dos o más genes mutantes. Así, a mayor número de genes alterados, mayor gravedad en la expresión de la alteración. Trastornos cromosómicos: pueden adoptar la forma de un número anormal de cromosomas, o consistir en alteraciones de la estructura de uno o más cromosomas. Ejemplos de éstos son el síndrome de Down, en el que ocurre una trisomía en el cromosoma 21, cuya causa más frecuente es la no disyunción en la meiosis. Las mujeres embarazadas menores de 20 y mayores de 45 años tienen mayor incidencia de descendencia con síndrome de Down. Estos pacientes presentan un perfil plano de la cara, las hendiduras palpebrales oblicuas y los pliegues epicánticos, con ojos más separados. Presentan riesgo de leucemia aguda 10 a 20 veces mayor que los individuos normales, desarrollo de Alzheimer sobre los 40 años y respuestas inmunitarias anormales. El síndrome de Klinefelter puede definirse por un hipogonadismo masculino, que se produce por existencia de dos o más cromosomas X y uno o más cromosomas Y. En el 82% de los casos el cariotipo es XXY. El síndrome de Turner es consecuencia de una monosomía parcial o completa del cromosoma X, y se caracteriza fundamentalmente por hipogonadismo en pacientes fenotípicamente femeninas. El 57% presenta cariotipo 45,X, y de ellas sólo un 1% sobrevive al nacer. Fisiopatologia 22 Genética y enfermedad Hay una categoría no clásica relacionada con trastornos de un solo gen con modos de herencia no clásica, que se refiere a trastornos de un solo gen que no siguen los principios mendelianos de herencia. Incluye las enfermedades causadas por mutaciones de triplete repetido, por mutaciones de los genes mitocondriales y enfermedades asociadas a imprimación de genes. Esto último se refiere a que existen ciertas diferencias funcionales en los cromosomas, según si el progenitor de origen es varón o mujer. En el síndrome de PraderWilli, en el que hay una deleción a nivel del cromosoma 15, se ha detectado que en todos los casos la deleción afecta al cromosoma 15 proveniente del padre. Fisiopatologia 23 25 5 DAÑO CELULAR Es imposible marcar en una célula, a nivel ultraestructural, dónde comienza el daño celular. La célula posee un aparato génico y una especialización, que le dan una función propia. Las células están adaptadas a un ritmo de carga. La adaptación es paulatina y tiene una demora. El daño celular puede ser reversible o irreversible, este último con muerte celular. Cuando el estímulo es más intenso para la célula, de manera que ésta no puede adaptarse, se produce un daño celular irreversible. La muerte celular puede ser de dos tipos esencialmente diferentes. Un mecanismo puede ser la apoptosis, que es una eliminación celular programada, en la cual los propios genes participan activamente en la destrucción de la célula. El núcleo y citoplasma celular se encogen y se desintegra la cromatina. La célula se crena (libera el agua de su interior y se arruga), y los fagocitos locales la fagocitan, desapareciendo sin desencadenar respuesta inflamatoria. El otro mecanismo de muerte celular es la necrosis, en la cual las células sanas son destruidas por procesos externos como la isquemia. En la necrosis, la célula aumenta de tamaño y se destruye, de manera que sus componentes citoplasmáticos se vierten al medio extracelular, desencadenándose la respuesta inflamatoria. Fisiopatologia Daño Celular Son variados los mecanismos que producen daño celular. Entre ellos los más importantes son: 1. Hipoxia: son variadas sus causas. Un torniquete mal apretado puede causar una isquemia, provocando daño a las células, que pierden su irrigación normal. En el suicidio por gas licuado, la hemoglobina se cambia por carboxihemoglobina, lo que lleva a la hipoxia. En el ahorcamiento, la obstrucción carotídea produce una isquemia hacia la cabeza. También la hipoxia puede darse por una insuficiencia cardíaca global. Todo cese de flujo sanguíneo va a provocar una hipoxia y una falta de glucosa, lo que conlleva una menor producción mitocondrial de ATP. La falta celular de ATP provoca, entre otros efectos, un fallo en la bomba sodio-potasio, con ingreso de agua y sodio en la célula, lo que provoca hinchazón del retículo endoplasmático. También fallan las bombas de calcio de membrana, con lo que el calcio queda libre en el citoplasma, activándose las fosfolipasas, que comienzan a degradar la membrana. Con esto hay una entrada masiva de calcio en la célula. Los acontecimientos críticos, que hacen que una lesión hipóxica se haga irreversible, son la incapacidad para revertir la disfunción mitocondrial y los trastornos profundos en la función de la membrana. Estos trastornos son causados por pérdida progresiva de fosfolípidos por acción de las fosfolipasas, degradación de proteínas del citoesqueleto por activación de proteasas, especies de oxígeno reactivo, productos de degradación lipídica, que tienen efecto detergente sobre las membranas, y que se recambian con fosfolípidos de la membrana, alterando la permeabilidad, y, por último, por pérdida de aminoácidos intracelulares. 2. Daño químico: un exceso de agua en el organismo (por administración desmedida de suero, por ejemplo), puede llevar a un aumento de la volemia y con ello de la presión arterial. Medicamentos como el paracetamol y la aspirina pueden producir también daño celular. 3. Traumas: un trauma severo puede causar una anemia aguda por ruptura de vasos sanguíneos. Fisiopatologia 26 Daño Celular 4. Temperatura: entre sus variados efectos se cuentan los cambios en la temperatura óptima del funcionamiento de enzimas, y la fuerte vasoconstricción si la temperatura desciende a un extremo. 5. Son importantes los factores inmunitarios (shock anafiláctico hacia proteínas extrañas o fármacos), los agentes infecciosos, los trastornos genéticos y los desequilibrios nutricionales, estos últimos por deficiencias vitamínicas o por excesos nutricionales, por ejemplo de lípidos (aterosclerosis). Son cuatro los puntos o sistemas intracelulares más afectados por el agente causante de daño celular: 1. Daño a la integridad de las membranas celulares. 2. Respiración celular: alteración de la fosforilación oxidativa y formación de ATP. 3. Aparato génico celular. 4. Síntesis de proteínas estructurales y enzimáticas. A su vez, las acciones bioquímicas que median este daño son: 1. Oxígeno y radicales libres derivados de él. 2. Calcio intracelular y pérdida de la homeostasis del calcio. 3. Depleción del ATP. 4. Defectos en la permeabilidad de membrana. Veamos el proceso al que se enfrenta un tejido normal expuesto a un estímulo patológico. El estímulo genera una respuesta de stress celular. Si el estímulo es muy intenso y/o la célula es muy sensible, la célula no se adapta y ocurre la lesión o muerte celular. Si el estímulo permite que la célula sobreviva y el estímulo continua, existen cuatro posibilidades. Una es que la célula igualmente muera por la persistencia del estímulo. Si el estímulo implica un aumento de la demanda funcional, la actividad celular aumenta, hay inducción metabólica y se produce hiperplasia, con lo que la célula se adapta Si el estímulo disminuye la demanda funcional, ocurrirá la atrofia, Fisiopatologia 27 Daño Celular otra forma de adaptarse. Por último, si el estímulo está generando un ambiente hostil, se produce un cambio de tipo celular o metaplasia. Desde el punto de vista celular, si la célula normal sufre una lesión inmunitaria o por citoquinas, la célula desarrolla una apoptosis patológica. Si la lesión es masiva, la muerte celular es instantánea y la célula se coagula. Si el estímulo lesivo es leve, entonces ocurrirá una lesión celular subletal. Si la lesión subletal persiste, va a generar la muerte celular por necrosis. Si la lesión subletal desaparece gracias a los mecanismos de autofagia, comienza la síntesis de nuevos productos y la célula recupera la normalidad. Los daños celulares reversibles principales son: • Edema o cambio hidrópico o degeneración hidrópica. • Cambio graso o esteatosis. La esteatosis se ve en los órganos vinculados al metabolismo graso, como el hígado y el corazón. Se provoca por toxinas, malnutrición proteica, diabetes mellitus, obesidad, anoxia y abuso de alcohol. Aparece en forma de vacuolas claras dentro de las células parenquimatosas. Es importante diferenciar la esteatosis de la lipomatosis, que es la acumulación de tejido graso en el estroma. Los pigmentos son otro elemento que puede acumularse intracelularmente. Éstos son sustancias coloreadas. Algunos son componentes normales de las células y otros son anormales, y se acumulan sólo bajo circunstancias especiales. Pueden ser exógenos o endógenos. El carbón o polvo de carbón es un pigmento exógeno, contaminante aéreo casi universal. Su acumulación ennegrece los tejidos pulmonares (antracosis) y los ganglios linfáticos afectos, principalmente traqueobronquiales. En los mineros del carbón puede generar una reacción fibroblástica o un enfisema, generando una Fisiopatologia 28 Daño Celular enfermedad grave conocida como neumoconiosis del trabajador del carbón. Los principales pigmentos exógenos comprenden la lipofucsina o lipocromo, la melanina y derivados de la hemoglobina. La lipofucsina derivaría de la peroxidación lipídica de los lípidos poliinsaturados de las membranas celulares. No es dañina. Se le denomina el pigmento del envejecimiento, por ser el signo revelador de la acción de los radicales libres. Son electrondensos, de localización periférica y a menudo tienen estructuras membranosas entre éstos. Es de color amarillo parduzco. La melanina es de color pardo-negruzco. La hemosiderina es un pigmento cristalino o granular, derivado de la hemoglobina, en cuya forma se almacena el hierro intracelular. Este almacenamiento se realiza junto a una proteína, la apoferritina. El exceso de hierro intracelular lleva a la formación de gránulos de hemosiderina. Un exceso local de hierro lleva a hemorragias macroscópicas o a miles de hemorragias microscópicas, que se acompañan de congestión vascular grave. Un ejemplo es el hematoma común. Siempre que exista sobrecarga sistémica de hierro, puede haber hemosiderina depositada en diversos órganos y tejidos, proceso conocido como hemosiderosis. La hemosiderosis sistémica, en la mayor parte de los casos no deteriora la estructura ni función del órgano. Sí lo hace en caso de hemocromatosis, enfermedad asociada a lesión hepática y pancreática, que da lugar a fibrosis hepática, insuficiencia cardíaca y diabetes mellitus. La bilirrubina es el pigmento de la bilis. Deriva de la hemoglobina, pero no posee hierro. La ictericia es un trastorno común debido a su exceso en células y tejidos. Es visible morfológicamente sólo en ictericia grave. La acumulación es más evidente en hígado y riñones. Su acumulación aparece como un depósito globular, amorfo, verde parduzco a negro y mucoide. En ictericias obstructivas (del conducto biliar) pueden formarse lagos biliares, que pueden provocar necrosis. Fisiopatologia 29 31 6 TEJIDO CONECTIVO, MORFOLOGÍA Y ALTERACIONES Consideraremos estroma, mesénquima o tejido conectivo como sinónimos. Toda estructura que forma un órgano se compone de elementos celulares y acelulares que rodean las células. Las células se relacionan con el medio externo, con el intersticio, captando componentes de él y eliminando componentes hacia él. El intersticio puede dividirse en un espacio vascular y en uno extracelular. Los espacios se relacionan íntimamente, con restricciones dadas por las membranas. La permeabilidad de los capilares se logra en las zonas de unión entre las células endoteliales, donde se produce una ultrafiltración, a través de una trama molecular, que permite el paso de moléculas muy pequeñas. Las membranas celulares también permiten dicha ultrafiltración. Bajo la piel tenemos un tejido conectivo laxo, que posee células, capilares, nervios, etc., y un componente acelular compuesto de una porción fibrosa y otra no fibrosa. La densidad la da la cantidad de fibras de colágeno, proteína compuesta de tres cadenas de aminoácidos trenzadas. Es una molécula que posee características físicas interesantes. Es muy flexible, pero inextensible, comparable Fisiopatologia Tejido conectivo, morfología y alteraciones a un cable de acero. Los tendones son haces de colágeno. El hueso es colágeno, en el cual se han precipitado sales de calcio. La elastina y la reticulina son fibras también, que forman una malla alrededor de las células. La porción no fibrosa del tejido conectivo es la sustancia fundamental, que contiene agua principalmente. Las células del tejido conectivo son principalmente los fibroblastos, que sintetizan las proteínas fibrosas. Cuando el fibroblasto (o el osteoblasto) entra en la etapa G0 , está inactivo y se le denomina fibrocito (u osteocito). Frente a una fractura, el osteocito se activa y se vuelve a convertir en osteoblasto. También son células del tejido conectivo los mastocitos o células cebadas, que poseen gran cantidad de gránulos que contienen glucoproteínas, que constituyen también sustancia fundamental, como condroitín sulfato y heparán sulfato. El macrófago es una célula que está en el tejido conectivo que proviene de la médula ósea. Hay macrófagos libres, que se pasean por el territorio fagocitando células dañadas, proteínas dañadas y sustancias extrañas, así como macrófagos fijos, que, según el lugar donde estén, tienen distintos nombres (macrófago alveolar, célula de Kupffer, histiocitos en general para todo macrófago fijo). Los leucocitos cumplen su función al migrar desde los capilares al tejido conectivo. Los plasmocitos son linfocitos B que comienzan a producir anticuerpos, cambiando su morfología. El tejido conectivo permite la relación entre el medio intracelular y el medio intravascular. La alteración del intersticio puede repercutir en esta relación. Las arteriolas pueden aumentar o disminuir su calibre gracias a la musculatura, y con ello aumentan o disminuyen el flujo sanguíneo hacia los capilares. El intercambio entre los espacios intravascular e intersticial se rige por las fuerzas de Starling, es decir, por el juego de presiones existentes entre dos espacios. El líquido se desplaza desde el espacio intravascular al intersticial a Fisiopatologia 32 Tejido conectivo, morfología y alteraciones nivel del extremo arteriolar de la microcirculación y vuelve al espacio intravascular por el extremo venular. Lo que no reingresa se drena luego gracias a los vasos linfáticos. Si una arteriola se dilata, aumenta el ingreso de agua al capilar, aumentando el líquido en el intersticio. Si el volumen de líquido aumenta por encima de la capacidad de drenaje, se produce edema. Edema es el aumento de volumen de líquido en el intersticio. El edema puede ser generalizado o localizado. Un edema generalizado se denomina anasarca. Se aprecia en piel, vísceras y cavidades serosas. La hipoalbuminemia es un trastorno que genera una presión hidrostática mayor, y por lo tanto, mayor salida de líquido hacia el intersticio. Una insuficiencia cardíaca producirá una estasis del territorio tras el ventrículo derecho. El edema no causa grandes perturbaciones de las células parenquimatosas. El edema generalizado puede expresarse en un hidrotórax por ejemplo, con presencia de líquido en la cavidad pleural. Una insuficiencia cardíaca del ventrículo izquierdo, genera una congestión en los pulmones, con un edema generalizado en los alvéolos, que dificulta el intercambio gaseoso. La obstrucción de vasos linfáticos en zonas como los miembros, altera el drenaje a través de éstos, generando edema. La permeabilidad de los vasos linfáticos es más alta que la de los vasos sanguíneos. El edema producto de problemas linfáticos es más consistente, más denso, dado que los vasos linfáticos drenan también la pequeña porción de proteínas que logran filtrar desde la sangre al intersticio. Existen edemas generados por problemas renales, por ejemplo por retención de sodio. Este edema es generalizado también, aunque tiene tendencia a expresarse en la cara. Si el riñón no reabsorbe las proteínas que lleguen a filtrar hacia él, se pierden proteínas, y con ello también se puede llegar al edema. Fisiopatologia 33 Tejido conectivo, morfología y alteraciones Situaciones patólogicas pueden producir una alteración del tejido conectivo, conocida como amiloidosis. Ésta consiste en la acumulación de una sustancia, la sustancia amiloide, la cual es consecuencia de una reacción inmunológica, que altera y produce precipitación de glucoproteínas. La amiloidosis en extremo, puede causar daño en las células parenquimatosas, siendo la más grave la amiloidosis renal. La degeneración fibrinoide ocurre cuando la amilodosis es teñible con tinciones que tiñen fibrina. En ésta también hay fibrinógeno. Llamaremos infiltración hialina a la evidencia microscópica de que se han condensado proteínas en el tejido conectivo. Es más reversible que la amilodosis y la degeneración fibrinoide. Una serie de enfermedades producen reacciones inmunológicas capaces de alterar el tejido conectivo, que reacciona como un órgano. Un ejemplo es el lupus eritematoso. Fisiopatologia 34 35 7 INMUNOLOGÍA 7.1 DEFINICIÓN Respuesta inmunitaria: la actividad del sistema linfático se pone en marcha cuando hay una agresión y lesión celular. 7.2 RESPUESTA INMUNITARIA INESPECÍFICA • Primera barrera que ofrece el organismo. • Piel y mucosas: evitan que entren los microorganismos. • En el conducto nasal: los cilios. • Los pulmones tienen macrófagos alveolares. • La cavidad oral: saliva. • El ojo: las lágrimas. • Tracto gastrointestinal: acidez del estómago. La inflamación cumple una triple función: Fisiopatologia Inmunología 7.3 • Identificar y localizar la lesión y el agente agresivo. • Neutralizar y eliminar el agente, y controlar la extensión del tejido lesionado. • Reparación y recuperación morfofuncional de los tejidos afectados (cicatrización). ANATOMOFISIOLOGÍA Vasodilatación: aumento de los vasos sanguíneos de una determinada zona. Ésto va a añadir todas las sustancias necesarias para combatir al microorganismo. Calor y rubor. Alteración del medio interno: debido al aumento de los vasos sanguíneos. Esta alteración va a tener la función de controlar la inflamación. Emigración celular: las células defensivas van a estar en la sangre, y cuando hay una lesión salen de allí, dirigiéndose hacia la lesión para fagocitarla. Dolor y tumor: el aumento del volumen de la zona va a dar lugar al dolor. Mediadores químicos: histamina, serotonina y cinina, cuyas funciones son estimular, mantener e iniciar el proceso inflamatorio. Estas sustancias van a ser segregadas por los tejidos afectados. Otros mediadores son las citocinas, prostaglandinas y leucotrienos. El sistema complemento también constituye un elemento fundamental en la inflamación y los fenómenos locales de la coagulación. Fisiopatologia 36 Inmunología 7.4 RESPUESTA INMUNITARIA ESPECÍFICA O ADQUIRIDA Existen dos tipos: • • Activa: cuando los anticuerpos los produce el propio organismo en respuesta a la infección. Ésta puede ser: - Natural: los anticuerpos se van a formar en presencia de una infección activa en el cuerpo. - Artificial Pasiva: los anticuerpos los van a producir otras fuentes, y también puede ser: - Artificial: a través de suero inmune de anticuerpos. Vamos a introducir anticuerpos de animales o de seres humanos. - Natural: cuando los anticuerpos pasan de forma natural de la madre inmunizada al bebé o feto, mediante placenta o calostro. Sus características son: • Aprendizaje. • Adaptación y memoria. El componente celular está formado por: Inmunoglobulinas, anticuerpos. Los linfocitos se encuentran en dos formas, los T y los B. 7.5 LINFOCITOS T O DE INMUNIDAD CELULAR Los tipos de células T son los siguientes: • Fisiopatologia Células T colaboradoras: son las más abundantes, más del 90% son células colaboradoras, que favorecen la forma- 37 Inmunología ción de los anticuerpos por las células B o de inmunidad humoral. 7.6 • Células T supresoras: dejan de producir células B, inhiben la formación de anticuerpos. • Células T citotóxicas: eliminan directamente las células que reconoce como extrañas. • Células T asesinas: también van a producir la muerte de células extrañas. LINFOCITOS B O DE INMUNIDAD HUMORAL Existe una interacción antígeno-anticuerpo (Ig), dando lugar a lo que se denomina respuesta inmunitaria primaria, que tiene las siguientes características: - Periodo de latencia antes de secretar un anticuerpo. - Limitada cantidad de Ig, sobre todo IgM. - La creación de un gran número de células (IgG, A, E) con memoria, capaces de responder al mismo tipo de antígeno en el futuro. La respuesta inmunitaria secundaria se produce cuando se contacta con el mismo antígeno en encuentros posteriores. Sus características son: - Proliferación rápida de células B. - Diferenciación rápida de células B en células plasmáticas maduras. Es cuando van a producir el efecto de la respuesta inmunitaria. - Rápida producción de grandes cantidades de anticuerpos. - Liberación a la sangre y otros líquidos corporales de los anticuerpos producidos. Fisiopatologia 38 Inmunología A) ANTÍGENO Y ANTICUERPO. Un antígeno es una sustancia que, puesta en contaco con el organismo, éste la reconoce como extraña y produce una respuesta inmunitaria específica mediante la producción de anticuerpos. Los Ig o anticuerpos son parte de las proteínas plasmáticas, especialmente de las gammaglobulinas. Encontramos cinco clases de Ig humanas. B) MECANISMOS DE ACCIÓN DE LOS ANTICUERPOS. El antígeno y el anticuerpo se unen y provocan la respuesta inmunitaria. Ésta puede controlar al agresor de forma directa, o estimular la actividad del sistema de proteínas del complemento. Acción directa por: - Citolisis: capacidad para romper la membrana celular de agentes extraños. Esta capacidad la tienen las Ig. - Neutralización: bloquea las moléculas tóxicas de los antígenos, impidiendo su acción. - Precipitación: unido a los anticuerpos, produce un complejo insoluble, de manera que favorezca su eliminación. - Aglutinación: reacción entre determinados antígenosanticuerpos. - Opsonización: cuando la unión entre antígeno- anticuerpo facilita la adhesión de un macrófago. Fisiopatologia 39 41 8 APARATO CARDIOCIRCULATORIO Las células son el elemento más pequeño como unidad. Estas células necesitan, para realizar su metabolismo, oxígeno y energía, obteniendo como desecho energía, CO2 y productos nitrogenados. El aparato circulatorio es el aparato por el que pasa la sangre para poder distribuir los principios inmediatos y el oxígeno a todas las células de nuestro cuerpo, y también es el encargado de excretar los productos de desecho. Esta función la puede llevar a cabo gracias a una bomba que impulsa la sangre: el corazón. El aparato circulatorio está compuesto por: • Corazón • Vasos sanguíneos: o Macrocirculación o Microcirculación Fisiopatologia Aparato cardiocirculatorio 8.1 EL CORAZÓN Es un abomba potente formada por 4 cavidades, 2 aurículas y 2 ventrículos. El ventrículo izquierdo es más grueso y potente que el ventrículo derecho. La aurícula izquierda se comunica con el ventrículo izquierdo a través de la válvula mitral, mientras que la aurícula derecha se comunica con el ventrículo derecho a través de la válvula tricúspide. FASES DEL CICLO CARDIACO: Primera fase o sístole: desde que se abren las válvulas sigmoideas aórticas hasta el cierre de las mismas, con la correspondiente salida de sangre (eyección) en el corazón izquierdo, ocurriendo lo mismo en el corazón derecho con las sigmoideas pulmonares. Segunda fase o diástole: desde la apertura de las válvulas auriculoventriculares hasta el cierre de las mismas, con el consiguiente llenado de sangre del ventrículo, y la apertura de las válvulas sigmoideas aórtica y pulmonar. Volumen sistólico: es la cantidad de sangre que sale por la aorta en cada sístole. Volumen residual: es la cantidad de sangre que queda en el ventrículo después de la sístole. Volumen minuto o gasto cardiaco: cantidad de sangre que sale del corazón en un minuto. El volumen minuto es igual a la frecuencia cardiaca por el volumen sistólico. El volumen minuto mide la función del corazón y nunca es fijo, ya que va a depender de las necesidades del organismo en un momento determinado. La forma en la que el corazón se adapte a las necesidades del organismo depende de la frecuencia cardiaca. Una frecuencia cardiaca mayor de 160 no es eficaz, debido a que el llenado cardiaco no se produce adecuadamente. El volumen sistólico depende de: Fisiopatologia 42 Aparato cardiocirculatorio • Precarga • Postcarga • Contractilidad • Sinergia de la contracción PRECARGA: Se refiere a la distensión diastólica de la fibra. La precarga tiene dos componentes importantes: • Distensibilidad o elongación de la fibra miocárdica: se estudia a través de la Ley de Frank-Starling y mediante la contracción o sístole auricular. • Ley de Frank-Starling: si enfrentamos el trabajo realizado por una fibra con la elongación, el trabajo que obtenemos es proporcional a la elongación, hasta alcanzar un punto óptimo, a partir del cual, si seguimos aumentando la elongación, el trabajo no aumenta proporcionalmente, sino que comienza a disminuir, debido a que en elongaciones tan grandes la relación entre la actina y la miosina no es la óptima. Se observa el volumen de sangre mediante una ecocardiografía, y a mayor distensión de la fibra, tendremos mayor gasto cardiaco. Otra forma de medir el gasto cardiaco es midiendo la presión venosa central, colocando un catéter en la aurícula derecha, ya que, en un corazón normal, a mayor presión tendremos mayor volumen, y a mayor volumen tendremos mayor gasto cardiaco. En el ventrículo izquierdo, a mayores presiones obtendremos mejores gastos cardiacos. Cuando se altera la distensibilidad o cuando penetra sangre en el pericardio, deja de cumplirse la Ley de Frank-Starling. Contracción o sístole auricular: en condiciones normales contribuye aproximadamente a un 15% del gasto cardiaco, y en casos patológicos puede contribuir hasta en un 25% Fisiopatologia 43 Aparato cardiocirculatorio Compliance o distensibilidad ventricular: es la relación entre el volumen que se obtiene y la presión que se genera en una cavidad determinada. POSTCARGA: Se refiere a la resistencia que ofrecen los vasos sanguíneos a la expulsión de sangre por los ventrículos. Esta resistencia viene determinada fundamentalmente por: • Distensibilidad de la aorta o de la arteria pulmonar: el vaciado del ventrículo produce una distensibilidad de la capa media de la aorta. Una vez terminada la sístole y cuando las válvulas sigmoideas se han cerrado, la aorta pierde su distensibilidad provocando el paso de sangre de forma continua. Con la edad se pierde la distensibilidad de la aorta, lo que produce una resistencia al vaciamiento ventricular, aumentando por tanto la postcarga. • Resistencia de las arteriolas o de las arteriolas pulmonares: las arteriolas son los vasos de resistencia, ya que, a medida que nos vamos alejando de la aorta, van transformando sus fibras elásticas en musculares, lo que hace que se pueda distribuir mejor el flujo sanguíneo según las necesidades. Las arteriolas disminuyen el calibre de sus vasos en aquellos lugares donde no se necesita flujo de sangre en ese momento, para aumentar el calibre donde se requiera más sangre. Si se contraen todas las arteriolas aumenta la resistencia del vaciado cardiaco. CONTRACTILIDAD: Se refiere al estado intrínseco contráctil del corazón. Esto depende del SN Simpático, de las hormonas y drogas simpaticomiméticas, o de aquellas situaciones que inhiban el estado contráctil del corazón, como por ejemplo la hipoxia y la acidosis. Fisiopatologia 44 Aparato cardiocirculatorio SINERGIA DE LA CONTRACCIÓN: Todos los miocardiocitos se contraen al mismo tiempo. En algunas patologías, como en las aneurismas cardiacas, no hay sinergia de la contracción. Si no hay sinergia disminuye el gasto cardiaco. 8.2 LOS VASOS SANGUÍNEOS MACROCIRCULACIÓN: Está formada por los vasos de distribución que pueden ser arterias y venas. • Arterias: llevan sangre desde el corazón hasta la periferia, transformando el flujo fásico en flujo continuo, gracias a las fibras elásticas que poseen. • Venas: son vasos de capacitancia, ya que tienen una compliance muy elevada. Son capaces de recibir gran cantidad de líquido, sin aumentar su presión. Las venas son mucho más distensibles o compliances que las arterias. La macrocirculación está separada de la microcirculación por una serie de vasos, denominados vasos de resistencia, y que tienen como función derivar la sangre a los diferentes órganos de la economía. MICROCIRCULACIÓN: Está constituida por las metaarteriolas, originando los vasos capilares o vasos de intercambio, ya que sus paredes están formadas por un endotelio y una membrana basal, a través de la cual el intersticio celular se nutre y elimina sus desechos. Fisiopatologia 45 Aparato cardiocirculatorio 8.3 INSUFICIENCIA CARDIACA Es el estado, en el que el corazón es incapaz de mantener una adecuada circulación, acorde con las necesidades corporales, a pesar de poseer una presión de llenado satisfactoria. Diremos que un corazón funciona adecuadamente cuando es capaz de suministrar sangre a todos los órganos que la necesiten, y por tanto podremos decir que un corazón está en insuficiencia cardiaca, cuando no es capaz de mandar oxígeno a todas las zonas del organismo, aunque posea una presión adecuada. Desde el punto de vista etiológico hay multitud de casos que originan insuficiencia cardiaca, como pueden ser: — Procesos miocárdicos: - Cardiopatía isquémica - Miocardiopatías — Sobrecargas hemodinámicas: - - Sistólicas: a Hipertensión arterial b Estenosis sigmoides Diastólicas: a Regurgitaciones valvulares (insuficiencias) b Cortocircuitos — Condiciones que limitan el llenado ventricular: - - Preventriculares: a Estenosis valvulares auriculoventriculares b Tumores intraventriculares Ventriculares: a Fisiopatologia Miocardiopatía hipertrófica ventricular concéntrica (miocardiopatía hipertrófica) 46 Aparato cardiocirculatorio a Miocardiopatías restrictivas 8.3.1 Fisiopatología de la insuficiencia cardiaca: MECANISMOS COMPENSADORES: El primer mecanismo compensador que aparece en la insuficiencia cardiaca es el mecanismo de Frank-Starling, a través de la curva de función ventricular. En algunos casos de insuficiencia cardiaca, el corazón recurre a la curva de función ventricular para mantener el gasto cardiaco. Esto ocurre en las sobrecargas hemodinámicas diastólicas, en las regurgitaciones... El segundo mecanismo de compensación que aparece es la hipertrofia ventricular, que se pone en marcha en las ocasiones de sobrecargas hemodinámicas sistólicas, como por ejemplo: en situaciones de hipertensión arterial el corazón aumenta la presión debido a que aparece la hipertrofia ventricular. El tercer mecanismo de compensación es la estimulación simpática. Cuando existe una disminución del gasto cardiaco por la aorta, se estimulan unos baroreceptores situados en la carótida, que provocan una respuesta simpática a través del troncoencéfalo (protuberancia y bulbo), que produce una vasoconstricción generalizada, a excepción de los lechos coronarios y cerebrales, con el consiguiente mantenimiento de la tensión arterial, aumentando la frecuencia cardiaca y la contractilidad miocárdica. Este mecanismo de compensación va siendo cada vez más ineficaz con el paso del tiempo. El cuarto mecanismo de compensación es la estimulación del sistema renina-angiotensina-aldosterona: este sistema responderá fundamentalmente a la disminución de la presión arterial. Si disminuye la presión arterial, provoca un descenso del flujo plasmático renal, provocando que las células del riñón produzcan una sustancia llamada renina, que pasa a la sangre y que será capaz Fisiopatologia 47 Aparato cardiocirculatorio de provocar el cambio del angiotensinógeno a angiotensina, la cual se caracteriza por ser un potente vasoconstrictor, provocando por tanto la vasoconstricción de las arterias, y provocando además un incremento de la resistencia que oponen las arteriolas al paso de la sangre, lo que provoca que la tensión arterial aumente. Pero además la angiotensina es capaz de actuar sobre la corteza suprarrenal de las glándulas suprarrenales, incrementando la producción de la hormona aldosterona, la cual tiene como función incrementar la reabsorción de agua en las nefronas, aumentando el volumen sanguíneo yprovocando el consiguiente aumento de la tensión arterial. Esta activación tiene como objetivo final la reabsorción de agua y Na, lo que provoca que se modifique la curva de función ventricular de Frank-Starling, mejorando en principio la función ventricular, pero empeorándola posteriormente al caer la rama descendente, provocando que el corazón se dilate más de lo necesario. El quinto mecanismo de compensación es la propia disminución del flujo sanguíneo renal, que nos conduce a un aumento de la retención de agua y Na a nivel tubular, participando también en la compensación a través de la curva de Frank-Starling. ALTERACIONES FISIOPATOLÓGICAS DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA: Se pueden diferenciar los siguientes tipos de insuficiencia cardiaca: • Insuficiencia cardiaca izquierda, cuando falla el corazón izquierdo. • Insuficiencia cardiaca derecha, cuando falla el corazón derecho. • Insuficiencia cardiaca mixta o congestiva, cuando fallan ambos corazones. En la insuficiencia cardiaca, habrá alteraciones anterógradas derivadas de una disminución del volumen sistólico y también habrá alteraciones retrógradas derivadas de un incremento de presión en las cavidades cardiacas, secundarias a una mayor cantidad de sangre. Fisiopatologia 48 Aparato cardiocirculatorio INSUFICIENCIA CARDIACA IZQUIERDA: Alteraciones anterógradas: son aquellas, en las que se produce una disminución del flujo sanguíneo en los diferentes órganos de la economía a excepción del corazón y el cerebro, con un aumento de la actividad simpática y una disminución de la diuresis, al ser menor el flujo plasmático renal. Alteraciones retrógradas: son aquellas que se deben a un aumento de las presiones diastólicas del ventrículo izquierdo que se transmiten a la aurícula izquierda, de ésta a las venas pulmonares y de las venas pulmonares a los capilares pulmonares. Esto provoca un aumento de la presión capilar pulmonar, que provocará un acúmulo de líquido, que con el tiempo produce el agotamiento de los mecanismos de reclutamiento y distensibilidad capilar pulmonar, que origina edema intersticial, edema alveolar, especialmente con el ejercicio, y una hipertensión pulmonar reactiva secundaria, que con el tiempo se puede convertir en orgánica. En condiciones normales, existe una mayor capacidad del árbol capilar pulmonar para albergar sangre, debido a que los capilares están prácticamente cerrados, gracias a los mecanismos compensadores de reclutamiento y de distensibilidad capilar, lo que provoca que en un momento determinado nuestro árbol capilar pulmonar pueda albergar hasta 500ml de sangre más de lo que habitualmente alberga, consiguiendo que no se modifiquen las presiones capilares. En la insuficiencia cardiaca izquierda los mecanismos compensadores de reclutamiento y distensibilidad capilar están agotados. Esto provoca dos consecuencias: Con el tiempo se produce una hipertensión pulmonar que primero es reactiva y transitoria, pero que más tarde se transforma en una hipertensión arterial permanente, que puede conducir a la insuficiencia cardiaca derecha. Los pacientes presentan ortopnea (incapacidad para mantener la clinoposición), ya que al estar tumbados se les origina un edema intersticial que les obliga a incorporarse, haciendo que la sangre se les acumule en las bases pulmonares y dejándoles respirar. Fisiopatologia 49 Aparato cardiocirculatorio INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA: Tanto si es secundaria a una propia alteración del corazón derecho, como si es secundaria a una insuficiencia cardiaca izquierda, se van a producir alteraciones anterógradas y alteraciones retrógradas. Alteraciones anterógradas: son idénticas a las de la insuficiencia cardiaca izquierda, es decir, se produce una disminución del flujo sanguíneo en los diferentes órganos de la economía, a excepción del corazón y el cerebro, con un aumento de la actividad simpática y una disminución de la diuresis al ser menor el flujo plasmático renal. Alteraciones retrógradas: en este tipo de alteraciones aparecen edemas maleolares o en sacro, hepatomegalia e ingurgitación yugular (aumento del tamaño de las yugulares). También se produce un éxtasis sanguíneo en las venas esplácnicas (intestinales), que producen alteraciones digestivas. EDEMA: Acúmulo de líquido en el intersticio correspondiente. Se produce por un aumento en la filtración del líquido plasmático desde el interior de los capilares hasta el intersticio, una vez que se supera el drenaje linfático. El líquido sale al intersticio por el extremo arterial y vuelve al vaso por el extremo venoso en condiciones normales. Si se acumula líquido en el intersticio, éste es recogido por el sistema linfático. Las tres causas de edema más importantes son: - Edema por aumento de la presión hidrostática, como por ejemplo el edema intersticial y el edema alveolar en la insuficiencia cardiaca izquierda, o los edemas maleolares en la insuficiencia cardiaca derecha. - Edema por disminución de la presión coloidosmótica, como por ejemplo en aquellas circunstancias donde se pierden Fisiopatologia 50 Aparato cardiocirculatorio proteínas (edema del síndrome nefrótico) o en el edema de malnutrición. - Edema por alteración de la membrana capilar, como por ejemplo en el síndrome de distrés respiratorio del adulto. 8.3.2 Clínica de la insuficiencia cardíaca: INSUFICIENCIA CARDIACA IZQUIERDA: Síntomas anterógrados: son derivados de la disminución del gasto cardíaco. Los más frecuentes son: • Astenia: falta de fuerza, cansancio fácil • Somnolencia • Disminución de la diuresis • Síntomas derivados de la hiperactividad simpática: frialdad, vasoconstricción... Síntomas retrógrados: • Disnea: especialmente disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística nocturna o asma cardiaca • Edema agudo de pulmón • Hemoptisis: expulsión de sangre por la tos • Al auscultar al enfermo pueden existir sibilancias y estertores DISNEA: Sensación subjetiva de falta de aire. Cuando la persona nota que le falta el aire. La disnea atiende a muchos procesos: • De origen cardiaco • De origen respiratorio Fisiopatologia 51 Aparato cardiocirculatorio • De origen ambiental • De origen metabólico (anemias) • De origen nervioso (por falta de contracción del diafragma) • Por sobrepeso • De origen psicológico (en momentos de tensión) La disnea se produce fundamentalmente por el esfuerzo, debido a que aumenta la frecuencia cardiaca y disminuye el tiempo diastólico. La disnea de esfuerzo habitualmente se clasifica siguiendo los criterios de la NYHA (Asociación de Cardiólogos de New York) en cuatro grados: • Grado 1: no hay disnea a los esfuerzos habituales • Grado 2: disnea a los esfuerzos poco habituales (como correr detrás del autobús) • Grado 3: disnea a esfuerzos mínimos habituales • Grado 4: disnea de reposo ORTOPNEA: Incapacidad para mantener la posición de tumbado. La ortopnea se mide en almohadas necesarias para apuntalar el paciente, de modo que le permita respirar. DISNEA PAROXÍSTICA NOCTURNA: Situación que se produce bruscamente y habitualmente de madrugada, cuando el paciente está dormido, en relación con la fase del sueño REM con un aumento de la actividad simpática, en la que el paciente se despierta con dolor en el pecho, falta de aire, angustia, teniéndose que incorporar en la cama, y apareciéndole sibilancias en el pecho, que desaparecen a los 20-30 minutos. Fisiopatologia 52 Aparato cardiocirculatorio Esto se produce por vasoconstricción de la arteria aorta y de las arterias pulmonares, produciéndose un aumento de la frecuencia cardiaca y un acúmulo de sangre en los lechos capilares, que provocan una salida de líquido al intersticio. Al producirse este fenómeno en las venas bronquiales se originarán sibilancias. El edema agudo de pulmón es el cuadro más grave de la disnea paroxística nocturna. INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA: Síntomas retrógrados: • Ingurgitación yugular • Hepatomegalia • Edemas maleolares o en sacro • Trastornos digestivos inespecíficos: dispepsias, pesadez, intolerancia... Síntomas anterógrados: desde el punto de vista clínico la insuficiencia cardiaca tiene unos criterios mayores y menores: • • Fisiopatologia Criterios mayores de la insuficiencia cardiaca: - Disnea paroxística nocturna - Ingurgitación yugular - Estertores - Cardiomegalia - Edema agudo de pulmón - Galope por tercer ruido Criterio menor de la insuficiencia cardiaca: - Edemas maleolares - Disnea de esfuerzo - Hepatomegalia 53 Aparato cardiocirculatorio - Derrame pleural - Taquicardia: aumento de la frecuencia cardiaca OTROS TIPOS DE INSUFICIENCIA CARDIACA, EN LOS QUE EL VOLUMEN SISTÓLICO NO ESTÁ DISMINUIDO: Fracción de eyección: es la relación que existe entre el volumen sistólico y el volumen diastólico final multiplicado. Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección normal: la relación que existe entre el volumen sistólico y el volumen diastólico es normal, pero ambos están disminuidos. Esto se produce cuando el llenado del ventrículo izquierdo está limitado, como ocurre en los casos de miocardiopatías hipertróficas o en la hipertensión arterial. Insuficiencia cardiaca con volumen sistólico normal: el volumen sistólico tiene unos valores absolutos normales, pero que son bajos en relación con la situación del paciente, como ocurre en los siguientes estados hipodinámicos: embarazo, shock séptico, hipertiroidismo, anemia... Todas estas situaciones son aquellas, en las que el organismo precisa un aumento del gasto cardiaco o volumen sistólico, a las que el corazón no puede adaptarse. 8.4 EL SHOCK Conocida la situación desde los tiempos de Hipócrates y Galeno, el término shock se empleó desde 1743 a partir de una traducción al inglés de la segunda edición, en francés, de la obra de Henri François Le Dran titulada “Un tratado de reflexiones obtenidas de la experiencia en las heridas por perdigones”, realizada por Sparrow. El traductor empleó esta palabra para comunicar la impresión de una sacudida o golpe, seguida de un deterioro progresivo, pérdida de conciencia y muerte. Durante el siglo pasado, el shock se definió exclusivamente sobre las bases de la descripción Fisiopatologia 54 Aparato cardiocirculatorio clínica. Así, John Collins Warren (1842-1927), profesor de Cirugía de la Universidad de Harvard, consideraba al shock como una pausa momentánea en el acto de la muerte, caracterizada por frialdad, sudor frío y pulso periférico imperceptible. A comienzos del presente siglo, cuando la medición de presión arterial se introdujo en la práctica clínica habitual, el término shock se utilizó como sinónimo de hipotensión arterial sistémica, debida a trauma o hemorragia. Sin embargo, previamente se había observado el papel del retorno venoso inadecuado en la fisiopatología del shock y el efecto beneficioso de la administración de suero salino. Posteriormente, se describió el shock como una situación de hipoperfusión tisular, más que de hipotensión arterial, que conduce a un daño permanente o temporal de la función orgánica vital, lo que conlleva indefectiblemente a la muerte si no se ponen los medios terapéuticos para superarlo. Existen diversas circunstancias que pueden originar cuadros de shock. En este capítulo nos centraremos principalmente en aquellas que guardan relación con causas medioambientales. 8.4.1 Concepto Síndrome orgánico, multifactorial, reaccional a una situación, que altera la circulación, consistente en un estado de perfusión tisular reducida, que conduce a hipoxia generalizada y daño orgánico inicialmente reversible, llegando a ser irreversible si la situación se prolonga. Así, la inadecuada perfusión de los tejidos impide el aporte de oxígeno y sustancias necesarias para el metabolismo celular normal y la eliminación de los productos resultantes del mismo. Esta situación se sigue de disfunción de la membrana celular, metabolismo anormal en anaerobiosis, aparición de acidosis láctica y eventual muerte celular. Fisiopatologia 55 Aparato cardiocirculatorio Como los órganos están formados por células, el deterioro y muerte de las mismas en suficiente número se manifiesta como fracaso multiorgánico, característica típica de las situaciones de shock. 8.4.2 Clasificación Los tres componentes fundamentales del aparato cardiocirculatorio son el volumen sanguíneo circulante o sangre, el corazón o bomba, y el tono vascular. Se puede producir shock por alteración de uno o más de estos componentes (tabla de la clasificación de las situaciones de shock), de manera que algunos tipos de shock pueden ser mixtos. El shock hipovolémico puede ser: • Hemorrágico: se pierde rápidamente más del 30% del volumen de sangre venosa y aún más del contenido de sangre arterial. • No hemorrágico: se pueden perder líquidos hacia el exterior, como en las deshidrataciones, o hacia el espacio intersticial, como sucede en el shock traumático y en las quemaduras. Otras veces se debe a un aumento del tercer espacio, formado por los líquidos contenidos en las glándulas salivales, páncreas, hígado, árbol biliar, gónadas, piel, tiroides, riñones, globos oculares, líquido cefalorraquídeo, mucosas del tracto respiratorio y gastrointestinal, pleura, pericardio, peritoneo y cavidad intraarticular. Normalmente este agua transcelular o tercer espacio influye poco en el equilibrio hídrico global, pero, en circunstancias patológicas puede producir o contribuir a provocar situaciones de hipovolemia. El shock cardiogénico: se produce por la alteración de la bomba circulatoria, que puede deberse a la afectación del propio corazón, constituyendo este tipo de shock, secundario a infarto agudo de miocardio, arritmias o rotura de válvulas cardiacas, entre otros. En el shock obstructivo existe una alteración del llenado ventricular o en la expulsión de la sangre. Ejemplo de la primera situación es el taponamiento cardiaco secundario a herida miocár- Fisiopatologia 56 Aparato cardiocirculatorio dica con salida de sangre al saco pericárdico, de manera que el corazón no se puede relajar, impidiéndose el llenado ventricular. En las desviaciones mediastínicas secundarias a neumotórax a tensión, se dificulta la entrada de sangre al corazón. En estos casos, la obstrucción se sitúa antes del corazón o en el propio corazón. Por el contrario, en el aneurisma de aorta, la dificultad en la expulsión de la sangre se localiza después del corazón. En el shock distributivo existen alteraciones en el tono vascular. Este puede estar muy disminuido en el shock endotóxico caliente, en el anafiláctico o en el neurogénico, como ocurre en algunos casos de lesiones de la médula espinal. Hay que tener en cuenta que la cantidad de sangre que circula normalmente por los vasos o volemia, es de unos 5 litros, y que la capacidad del aparato circulatorio es de unos 30 litros. En el caso de vasodilatación generalizada por pérdida de tono, se produce una situación muy parecida a la hipovolemia, ya que la sangre se pierde en sus propios vasos. Contrariamente, la vasoconstricción intensa puede dificultar la perfusión de los tejidos, al impedir circular la sangre normalmente. Esta situación se observa en la intoxicación por ciertas drogas y en el shock endotóxico frío. En cualquier caso, y dejando como excepción el shock endotóxico caliente, el corazón presenta una disminución brusca en el volumen sistólico. Esta disminución provoca la estimulación de los quimiorreceptores y baroreceptores carotídeos, y por vía refleja, a través del tronco-encéfalo hay un aumento de actividad simpática. Esta actividad tiene dos consecuencias: • Aumento de la frecuencia cardiaca • Vasoconstricción generalizada, a excepción de la circulación coronaria y de la circulación cerebral Fisiopatologia 57 Aparato cardiocirculatorio 8.4.3 Fisiopatología 8.4.3.1 Resumen anatomofisiológico del aparato cardiocirculatorio Las células que forman los distintos tejidos del organismo están inmersas en un líquido, denominado líquido intersticial y situado en el espacio intersticial. Para cubrir sus necesidades precisan nutrientes y oxígeno, que toman de dicho espacio, a la vez que vierten en él los productos de desecho derivados de sus funciones metabólicas. El aparato circulatorio, gracias a la sangre que contiene, proporciona oxígeno y nutrientes al espacio intersticial y retira los productos de desecho. Está formado por un sistema de vasos sanguíneos o tubos, por el que circula la sangre, manteniendo estrechas relaciones con el aparato respiratorio, mediante el cual, introduce oxígeno y expulsa anhídrido carbónico, y con el sistema renal, a través del que se excretan aquellos productos de desecho celulares que no se pueden eliminar por el primero, y con el aparato digestivo, del que obtiene las sustancias que proporcionan energía al sufrir combustión celular. Para que la sangre circule por los vasos precisa una bomba que la impulse a través de éstos. Esta bomba es el corazón. Los vasos sanguíneos, de acuerdo con sus características morfológicas y funcionales, se dividen en: • Vasos de conducción: Conducen la sangre desde el corazón a los tejidos y a la inversa. En el primer caso son arterias y en el segundo venas. Éstas tienen una mayor compliance o distensibilidad, es decir, permiten alojar en su interior más cantidad de volumen con menores cambios en la presión intravascular. Por esta razón se las denominan vasos de capacitancia, y en su interior se encuentra la mayoría de la volemia. También, por ello, la administración intravascular de sueros y sangre se realiza en estos vasos venosos. • Vasos de distribución y resistencia: Estos vasos, denominados arteriolas, poseen una importante capa de fibras musculares lisas en sus paredes, lo que les permite constreñirse y dilatarse. Así, cuando en el territorio que irrigan estos vasos aumentan las demandas metabólicas, se produce Fisiopatologia 58 Aparato cardiocirculatorio vasodilatación para facilitar la llegada de sangre, mientras que en otros órganos se produce vasoconstricción, para aumentar la resistencia al paso de la sangre y derivarla hacia los primeros. De esta forma, variando la resistencia vascular, se distribuye la sangre a los tejidos según sus necesidades metabólicas. • Vasos de intercambio: Son los capilares formados por una capa muy fina de endotelio con su membrana basal, lo que permite el paso de oxígeno y nutrientes desde la sangre al espacio intersticial y de productos derivados del metabolismo celular en sentido inverso. Estos vasos forman parte importante de la microcirculación, es decir, aquella parte del aparato circulatorio, situado entre las arteriolas y vénulas colectoras, en contacto con el espacio intersticial (ver figura de la representación de la microcirculación). El corazón está formado por dos aurículas y dos ventrículos. La aurícula izquierda se comunica con el ventrículo izquierdo a través de la válvula mitral, y la aurícula derecha con el ventrículo derecho por medio de la válvula tricúspide. Desde el ventrículo izquierdo la sangre se distribuye por todo el organismo, circulando por la arteria aorta. Desde el ventrículo derecho la sangre llega a los pulmones, para oxigenarse, por medio de la arteria pulmonar, que inmediatamente se divide en dos, una para cada pulmón. El llenado ventricular con sangre procedente de las aurículas se realiza durante un periodo denominado diástole. La salida de sangre impulsada por la contracción de los ventrículos se realiza en otro periodo llamado sístole. La cantidad de sangre que sale del corazón en cada sístole constituye el volumen sistólico (VS). La frecuencia cardiaca (FC) es el número de veces que el corazón se contrae en un minuto. El volumen minuto (VM) o gasto cardiaco (GC) es la cantidad de sangre que impulsa el corazón en un minuto y, por lo tanto, GC = FC x VS. Este GC varía con las necesidades globales del organismo en un momento concreto, y está determinado, básicamente, por: La precarga: Se refiere a la longitud de las fibras musculares del ventrículo en diástole. Esta distensión es necesaria para poder realizar, acto seguido, la sístole. El mayor determinante de la precarga Fisiopatologia 59 Aparato cardiocirculatorio es el retorno venoso al corazón de la sangre procedente de los tejidos a través de las venas. La postcarga: Constituye la resistencia que ofrecen las arterias al vaciado sistólico de los ventrículos. Está determinada por el grado de distensibilidad arterial y por el tono de las arteriolas, de manera que, al estar más vasoconstreñidas ofrecen mayor resistencia, siendo menor con la vasodilatación. • El estado contráctil del propio músculo cardiaco • La sincronización de todas las fibras musculares del miocardio al contraerse. La sangre contenida en los vasos sanguíneos transporta oxígeno a los tejidos, disuelto en la propia sangre, en una pequeñísima proporción y, fundamentalmente, unido a la hemoglobina de los hematíes. Por ello, los dos aspectos más importantes a tener en cuenta, además del gasto cardiaco, son la concentración de hemoglobina en sangre (expresada como tal o como valor hematocrito, es decir, la proporción entre el volumen de hematíes y el volumen total de sangre) y el grado de saturación de ésta. Fisiopatologia 60 Aparato cardiocirculatorio Fig. 8.1 8.4.3.2 Representación esquemática de la microcirculación. Respuestas del organismo al shock Desde el punto de vista fisiopatológico y clínico el shock se clasifica en tres estadios: Shock reversible o compensado: Caracterizado por la puesta en marcha de los mecanismos compensadores, sin que se produzcan alteraciones en los órganos vitales. Una segunda fase en la que aparecen lesiones celulares y de la microcirculación, desarrollándose el fallo de uno o más órganos, si el paciente supera el shock. Shock tardío, irreversible o descompensado, en el que se ha producido daño definitivo en los órganos vitales. En esta situación el Fisiopatologia 61 Aparato cardiocirculatorio paciente fallecerá, aunque se proporcionen medidas terapéuticas adecuadas. A excepción del shock séptico, en el que se produce inicialmente una alteración celular y de la microcirculación, todos los demás muestran una respuesta inicial semejante, que tiene por misión preservar el flujo sanguíneo del corazón y del cerebro. 8.4.3.2.1 Shock reversible o compensado Es el resultado de una disminución del volumen de sangre eficaz, ya sea porque se haya perdido fuera de los vasos, como ocurre en las hemorragias, o en los propios vasos, como sucede en la vasoplejia, o debido a la existencia de una obstrucción al llenado o salida de sangre del corazón, o por afectación de éste, se produce una caída de flujo sanguíneo en la arteria aorta y en sus ramas. En caso de caída de presión de la aurícula, se activan unos receptores situados en su pared y, de cualquier modo, la disminución de la presión arterial estimula unos receptores de presión o baroreceptores situados en la pared de la arteria carótida, y a través del tronco del encéfalo se produce una respuesta refleja, por estimulación del sistema nervioso simpático, consistente en taquicardia y vasoconstricción periférica generalizada, a excepción de los vasos sanguíneos cerebrales y coronarios. Con ello se pretende derivar el flujo sanguíneo al cerebro y corazón, manteniendo al paciente con vida, mientras que disminuye en la piel, músculo esquelético y otras vísceras, incluidos los riñones. Asimismo, la estimulación simpática produce venoconstricción y una mayor contractilidad cardiaca, con lo que aumenta la precarga y el volumen sistólico. Al disminuir la perfusión sanguínea renal, se activa un sistema denominado renina-angiotensina-aldosterona, con lo que se genera angiotensina II, que es un potente vasoconstrictor, y aldosterona, que en el riñón retiene sodio y agua. Igualmente, se estimula la liberación de otras sustancias, incluida arginina-vasopresina de la hipófisis posterior, junto a corticoides y catecolaminas de las cápsulas suprarrenales. Por último, se produce el paso de líquido desde el espacio intersticial a los capilares. Fisiopatologia 62 Aparato cardiocirculatorio Todas estas respuestas contribuyen a mantener la tensión arterial, a través de producir vasoconstricción y retención de sodio y agua. 8.4.3.2.2 Shock irreversible o descompensado Si la situación de shock continúa, se produce acidosis metabólica, por encontrase las células realizando su metabolismo en situación de anaerobiosis, con lo que la glucosa se metaboliza hasta ácido pirúvico, que no puede continuar hacia el ciclo de Krebs, derivándose hacia la formación de ácido láctico (metabolismo de la glucosa). Posteriormente se produce liberación de enzimas lisosomales con edema y muerte celular, al no disponer de energía suficiente para conservar sus funciones más elementales. De esta forma aparece, además de acidosis metabólica, lesión del endotelio capilar y disfunción de órganos, hasta alcanzar el fracaso multiorgánico. Se llega así a un estadio intermedio, que de no superarse, aboca en la descompensación y muerte del enfermo. Son varios los mecanismos responsables de la descompensación, entre los que se incluyen la pérdida de la vasoconstricción arteriolar compensatoria con vasoplejia de los vasos de la microcirculación, y vasodilatación de los esfínteres precapilares, que empeora la distribución del flujo sanguíneo al cerebro y corazón, a la vez que provoca el paso de líquidos desde el espacio vascular al intersticio. Los mecanismos que determinan esta fase de descompensación son múltiples, y entre ellos se encuentran la liberación de sustancias vasodilatadoras como prostaglandinas, deplección de catecolaminas, disminución de estímulos simpáticos secundarios a la isquemia del sistema nerviosos central, liberación de péptidos opioides endógenos, aumento de la permeabilidad capilar, formación de agregados de leucocitos y plaquetas en los vasos de la microcirculación, disminución de la deformabilidad de los hematíes, edema de las células endoteliales y acumulación de metabolitos vasodilatadores productos finales del metabolismo celular, aunque este aspecto parece tener menos importancia. En el aumento de la permeabilidad capilar parecen contribuir diversas Fisiopatologia 63 Aparato cardiocirculatorio sustancias, como histamina, bradiquinina, factor activador plaquetario, leucotrienos y radicales libres de oxígeno generados por leucocitos polimorfonucleares activados o por el sistema de la xantino-oxidasa. La alteración inicial parece ser la activación de neutrófilos que se adhieren a las células endoteliales y liberan sustancias tóxicas para el endotelio. Al parecer, la alteración miocárdica es uno de los factores fundamentales que determinan la irreversibilidad del shock. No se conocen con exactitud los mecanismos de esta afectación miocárdica, habiéndose descrito varios, incluida la disminución de la perfusión cardiaca, por lo que el shock es más grave en pacientes de más edad con placas de ateroma. Asimismo, la vasoconstricción coronaria secundaria a diversas sustancias, como leucotrienos y factor activador de las plaquetas o la generación de sustancias depresoras del miocardio, pueden contribuir a la aparición de un componente cardiogénico en el shock. Fig. 8.2 Metabolismo de la glucosa. Metabolismo de la glucosa. Cada molécula de glucosa utilizada en la célula produce 38 moléculas de ATP (Adenosín trifosfato), de las que sólo dos se obtienen en la fase de glucólisis anaerobia, precisándose la presencia de oxígeno para obtener el resto. Cada molécula de ATP proporciona unas 12.000 calorías. En condiciones de falta de oxígeno, el ácido pirúvico se transforma en ácido láctico Fisiopatologia 64 Aparato cardiocirculatorio gracias a la acción de la enzima LDH, lo que provoca acidosis metabólica. 8.4.3.3 Consecuencias orgánicas del shock PULMONES En fases tempranas se produce taquipnea, hiperventilación e hipocapnia debido, probablemente, a la estimulación de receptores J por sustancias vasoactivas. Posteriormente, la hiperventilación se mantiene como compensación de la acidosis metabólica. Si la situación de shock persiste, aparece fatiga muscular respiratoria por isquemia y síndrome de distrés respiratorio del adulto. RIÑONES La vasoconstricción de las arterias renales conlleva una disminución del flujo plasmático renal, produciendo isquemia y alterando su redistribución en el interior del riñón, desde la corteza a la médula renal. En un primer momento, se produce fracaso renal, prerrenal o funcional. En este sentido, la diuresis refleja la perfusión renal, de manera que, cuando se reanuda, es un signo de mejoría de la perfusión renal y, por lo tanto, de la perfusión tisular en general. Si el individuo deja de orinar, es indicador de poca perfusión, por tanto, podremos decir que la diuresis es un indicador importantísimo de la perfusión de los tejidos. Cuando el riñón deja de estar perfundido, el paciente deja de orinar. Si la disminución de la diuresis se produce de una forma no brusca, presenta una oliguria (menos de 20ml/hora o menos de 400ml/día). En principio, la orina es concentrada, con pequeñas cantidades de Na, lo que significa que existe una insuficiencia renal parcial o funcional. Si la situación de hipoperfusión renal se mantiene, la diuresis va dejando de ser concentrada y aumenta la Fisiopatologia 65 Aparato cardiocirculatorio cantidad de Na en la orina, lo que, con otros parámetros, nos indica la existencia de una insuficiencia renal establecida. ÓRGANOS ESPLÁCNICOS La hipoperfusión de las paredes gástricas puede dar lugar a la aparición de úlceras de stress o lesiones agudas de la mucosa gástrica (LAMG). La hipoperfusión de las paredes intestinales puede originar un fenómeno denominado translocación bacteriana. Este fenómeno aparece debido a un aumento de la permeabilidad de las paredes intestinales secundaria a la hipoperfusión, provocando el paso de microorganismos desde la luz intestinal a la sangre, pudiendo dar lugar a sepsis precoces. HÍGADO El hígado se puede afectar por la isquemia, apareciendo, aunque raramente, necrosis centrolobulillar masiva, lo que se manifiesta clínicamente por aumento de bilirrubina, fosfatasa alcalina y transaminasas. Asimismo, se pueden alterar las células de Kupffer, con lo que disminuye su función de defensa. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL La hipoperfusión cerebral es variable, en relación a la intensidad del shock, y se manifiesta por inquietud, agitación, estupor y coma. ALTERACIÓN DE LA COAGULACIÓN Se puede desarrollar plaquetopenia y consumo de factores de la coagulación, secundaria a distintas causas, incluida la transfusión de sangre. La hipoperfusión de los tejidos conlleva una alteración de los tres factores de Virchow, que son: • Velocidad determinada de la sangre • Composición adecuada de la sangre Fisiopatologia 66 Aparato cardiocirculatorio • Paredes de los vasos íntegras (sin lesión) Cualquier alteración de uno o más de estos factores puede producir coagulación, apareciendo microtrombos, con un consumo de los factores de la coagulación, seguidos de hemorragias, que se conoce con el nombre de coagulación intravascular diseminada (CID): 1. Si existe un enlentecimento de la sangre. 2. Si existe alteración de la composición de la sangre porque exista una alteración de los factores de la coagulación, activándose el factor XIIa de la vía intrínseca. 3. Si existe daño capilar, y, por tanto, aparece daño en la pared de los vasos. ALTERACIÓN DEL SISTEMA MONOCÍTICO MACROFÁGICO Y DE LA INMUNIDAD La hipoperfusión altera el sistema monocítico-macrofágico o sistema retículo endotelial, situado en las células de Kupffer del hígado, bazo, peritoneo y médula ósea. Asimismo, se alteran las funciones inmunológicas con disminución de la fagocitosis. Todo ello, junto a la traslocación y la existencia de múltiples técnicas invasivas diagnósticoterapéuticas, hace que estos pacientes puedan sufrir situaciones de sepsis, a veces precoces, que añaden nuevas alteraciones a las lesiones iniciales. ALTERACIONES METABÓLICAS La más importante es la producción de acidosis metabólica. Se produce una acidosis metabólica importante por producción de ácido láctico en situación de anaerobiosis. Fisiopatologia 67 Aparato cardiocirculatorio ALTERACIÓN EN LA RESPUESTA INFLAMATORIA DE MANERA SISTÉMICA Se produce un daño endotelial generalizado, que puede acabar en el fracaso multiorgánico o síndrome de disfunción orgánica múltiple. 8.4.4 Clínica y diagnóstico A excepción del shock séptico caliente, en la clínica y diagnóstico de los pacientes con shock aparece: Hipotensión: La tensión arterial (TA) sistólica es menor de 80 mm Hg, o 30 mm Hg inferior a la habitual si el paciente era previamente hipertenso. Se acompaña de taquicardia, más raramente bradicardia, y pulso filiforme o poco lleno. Hiperventilación: Aparece aumento de la frecuencia respiratoria como mecanismo compensador de la acidosis metabólica. El nivel de bicarbonatos en plasma es menor o igual a 20 mEq/L. Signos de mala perfusión tisular: La alteración de la perfusión periférica se manifiesta sobre el riñón por la aparición de oliguria, con diuresis inferior o igual a 20 ml/h. Además, hay cianosis, piel fría con aspecto moteado y llenado capilar lento de los lechos ungueales, superior a 2 segundos, a diferencia de lo que sucede en condiciones normales, en las que el lecho ungueal palidece al presionar su superficie, volviendo a recobrar el color sonrosado habitual rápidamente al cesar la presión. Asimismo, debido a la reacción simpática aparece piloerección, sudoración y midriasis. Existencia de un gasto cardiaco menor a 3’2 litros/ minuto 2, o si se prefiere, un índice cardiaco inferior a 2’5 litros/ minuto/m2 de superficie. Disfunción de órganos: Además de la oliguria aparece una alteración del nivel de conciencia, dificultad respiratoria e isquemia miocárdica. Fisiopatologia 68 Aparato cardiocirculatorio 69 Datos relacionados con la causa del shock: Existen datos específicos de cada tipo de shock, que a veces son muy evidentes, como una hemorragia aguda externa o una reacción anafiláctica. No obstante, en otras ocasiones, no son tan claros, y el diagnóstico se realiza a través de la historia clínica, exploración física y exploraciones complementarias. En el shock hipovolémico por pérdida de sangre, los primeros síntomas aparecen cuando existe una disminución aguda del 15-25% del volumen intravascular, mientras que los signos clásicos se pueden observar con pérdidas superiores al 30%. Pérdida de sangre (%) <15 15-30 30-40 >40 Pérdida de sangre (ml) <750 750-1.500 1.500-2.000 >2.000 Frecuencia cardíaca (latidos/minuto) <100 >100 >120 >140 Tensión arterial Normal Normal Baja Baja Llenado capilar Normal Normal Normal Normal 14-20 20-30 30-40 >35 >30 20-30 5-15 Mínima Ligera ansiedad Leve ansiedad Ansiedad, confusión Confusión, somnolencia Frecuencia respiratoria (respiraciones/minuto) Diuresis ml/minuto Estado mental Tabla 8.1: 8.5 Signos del Shock hipovolémico. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Se entiende por enfermedad coronaria al proceso patológico que compromete a las arterias coronarias. Es una alteración, en la que se produce una disminución del aporte sanguíneo al miocardio en relación a sus necesidades metabólicas, habitualmente secundario a un proceso arteriosclerótico de las arterias coronarias y que origina modificaciones en el funcionamiento o en la estructura de las células del corazón, debido a que se Fisiopatologia Aparato cardiocirculatorio produce una alteración entre el aporte y la demanda de oxígeno por parte del miocardio. El aporte de oxígeno a través de arterias coronarias tiene una serie de características importantes, que son: • • La extracción de oxígeno desde los capilares coronarios en condiciones normales ya es muy elevada (aproximadamente 75%), lo que significa que la irrigación cardiaca a través de las arterias coronarias es presión dependiente, es decir, depende de la presión de la arteria aorta en relación con las resistencias de la propia circulación coronaria. Estas resistencias pueden ser: - Variables: por aumento del tono de las arterias coronarias - Fijas: producidas por placas de ateroma La circulación coronaria tiene dos tipos de vasos. Los vasos coronarios epicárdicos están en la parte superficial del corazón. De estos vasos salen las ramas intramiocárdicas, que atraviesan prácticamente todo el miocardio hasta el endocardio. Los vasos epicárdicos dependen de la presión en la arteria aorta, mientras que los vasos coronarios intramiocárdicos se ven afectados por la contracción miocárdica y por eso sólo se llenan en diástole. 8.5.1 Factores que producen una mayor demanda de oxígeno por parte del corazón • Aumento de la frecuencia cardiaca • Aumento de la tensión arterial aórtica • Aumento de la contractilidad miocárdica • Aumento de la cardiomegalia La causa más frecuente de cardiopatía isquémica es la arteriosclerosis, siendo además la principal causa de muerte en los países desarrollados. La arteriosclerosis evoluciona de forma solapada Fisiopatologia 70 Aparato cardiocirculatorio durante muchos años hasta que comienza a dar cuadros clínicos. La OMS define la arteriosclerosis como: “una combinación variable de modificaciones de la íntima de las arterias, que consiste en un cúmulo focal de lípidos, sangre y productos hemodinámicos, junto a tejido fibroso y depósito de Ca asociados a alteraciones de la media”. La lesión inicial y más importante es la estría grasa (se da en pacientes jóvenes), que consiste en un cúmulo focal de lípidos en la capa íntima, con posterior aparición de macrófagos, que destruirán los lípidos y originarán unas células espumosas que son las responsables del color amarillo de las estrías. Estos lípidos están formados fundamentalmente por colesterol, siendo la cantidad de colesterol de la estrías proporcional al colesterol de la sangre y al tipo de colesterol. • HDL colesterol: recoge de la circulación periférica el colesterol y lo lleva al hígado para que se metabolice. • LDL colesterol: transporta el colesterol desde el hígado a la circulación periférica. Con el tiempo la lesión (estría grasa) va evolucionando y aparece una capa fibrosa blanquecina mucho más dura, que protruye en el interior de la luz del vaso, estableciéndose una matriz de colágeno y glicoproteínas. Finalmente, esta placa fibrosa se puede complicar al ir añadiéndosele depósitos de Ca, produciéndose hemorragias en el interior de la placa que produzcan necrosis y la formación de trombos, que podrán ocluir la luz del vaso. Las placas de ateroma inestables formadas fundamentalmente con lípidos, son las que más se complican. Además de producirse la rotura pasiva de la placa, también existe una rotura activa, mediada por monocitos y macrófagos (componente inflamatorio). Fisiopatologia 71 Aparato cardiocirculatorio 8.5.2 Factores de riesgo en la aparición de arteriosclerosis • • Factores no modificables: - Edad - Sexo - Herencia o carga genética Factores modificables: - Diabetes - Hipercolesterolemia: con aumento del LDL colesterol y del HDL colesterol - Tabaquismo - Hipertensión arterial De las múltiples manifestaciones de la arteriosclerosis, las tres más importantes son: • Ictus apopléjico (trombosis cerebral) • Enfermedad isquémica en miembros inferiores (claudicación intermitente) • Cardiopatía isquémica. 8.5.3 Clínica general de la cardiopatía isquémica Nos basaremos en los siguientes datos: Dolor: tiene unas características determinadas, que constituyen la angina de pecho. Enzimas miocárdicas: son un dato que nos permite determinar si un paciente ha tenido o no un infarto de miocardio. EKG: en él se pueden ver tres tipos de alteraciones: Fisiopatologia 72 Aparato cardiocirculatorio • • • Necrosis: se manifiesta por una alteración en el complejo QRS, que puede ser: - Aparición de onda Q patológica: es cuando el infarto ocupa toda la membrana (transmural). La onda Q patológica se caracteriza por tener una duración mayor de 40 milisegundos y una profundidad superior al 25% del complejo QRS. Muchas veces puede aparecer mellada debido a que el estímulo eléctrico pasa a través de una cicatriz de fibra de colágeno. - Disminución de una onda R: la onda R disminuye por una reducción del número de fibras a despolarizar ( a mayor número de fibras más grande será la onda R). Lesión: se caracteriza por una alteración de las miofibrillas y, desde el punto de vista electrocardiográfico, se caracteriza por una modificación en el segmento ST (final del complejo QRS, punto J). La lesión se caracteriza por una alteración en el segmento ST, el cual puede estar: - Supradesnivelado: se denomina lesión subepicárdica. - Subdesnivelado: se denomina lesión subendocárdica Isquemia: es una alteración funcional. En el EKG se manifiesta por modificaciones en la onda T. Puede ser: - Isquemia subepicárdica: caracterizada por inversión de la onda T (onda T negativa) - Isquemia subendocárdica: caracterizada por una onda T picuda con ramas asimétricas. Otras pruebas: • Ergometría o EKG dinámico: se somete al paciente a un esfuerzo determinado, y se ven las alteraciones electrocardiográficas que aparecen en el caso de que exista una cardiopatía isquémica. • Ecocardiograma: en la cardiopatía isquémica se observan alteraciones segmentarias de la contractilidad miocárdica. Fisiopatologia 73 Aparato cardiocirculatorio • Perfusión intravenosa de isótopos radiactivos: por ejemplo el Talio. Se observa que el corazón capta isótopos en las zonas mejor perfundidas y no en las que están mal perfundidas, es decir, se produce una distribución heterogénea. Es útil para diagnosticar cardiopatías isquémicas. • Coronariografía: con ella observamos el estado del árbol coronario y donde están las lesiones. 8.5.4 Fisiopatología de la Cardiopatía Isquémica La causa más importante de la cardiopatía isquémica es la arteriosclerosis, a causa de las placas de ateroma. El primer acontecimiento que se produce es la ruptura de la placa de ateroma de crecimiento excéntrico. Esta ruptura puede ser: Ruptura pasiva de la placa de ateroma: se produce por fenómenos hemodinámicos. En un momento determinado, en la parte distal de la placa se produce una fisura y comienza a romperse. Ruptura activa de la placa de ateroma: se debe a unos fenómenos inflamatorios, y, quizás, esté producida por fenómenos infecciosos, producidos por unos microorganismos que provocan el fenómeno inflamatorio agudo. La ruptura de la placa se produce en placas de ateroma jóvenes, con gran cantidad de colesterol libre y donde acuden los monocitos en gran cantidad, provocando la ruptura de la placa. El segundo acontecimiento: tras la ruptura de la placa de ateroma se produce la formación del trombo. El trombo puede llegar a ocluir parcialmente la luz del vaso u ocluir la luz del vaso completamente. Esta oclusión puede durar breves instantes o ser más duradera. La gravedad dependerá del tiempo y del tipo de oclusión. Tercer acontecimiento: se produce vasoconstricción. Este es un fenómeno que siempre está presente y que dificulta el paso de sangre por los vasos coronarios. Fisiopatologia 74 Aparato cardiocirculatorio Existe una situación, en la que la placa de ateroma no crece de forma excéntrica, sino que crece de forma concéntrica, cerrando el vaso poco a poco. Dependiendo de cómo crezca la placa de ateroma, originará diferentes estados clínicos: • El crecimiento concéntrico de la placa de ateroma da lugar, en general, a la angina estable. • El crecimiento excéntrico, con sus complicaciones, puede originar: - Angina inestable: aparece cuando la ruptura de la placa es mínima. Se forman pequeños trombos y la duración es breve. - Infarto sin onda Q: aparece cuando hay un daño más grave en la placa. La oclusión trombolítica es más persistente (hasta una hora), aunque también puede ocurrir que el territorio distal a la oclusión esté irrigado por colaterales, o bien que exista un componente de vasoconstricción importante y pasajero. Modifica el tamaño de la onda R. - Infarto con onda Q: las fisuras de las placas son más grandes y se forma un trombo fijo y persistente, de más de una hora de duración, lo que origina un infarto transmural. 8.5.5 Entidades clínicas: 8.5.5.1 Angina de pecho Es un síntoma clínico que consiste en dolor con características determinadas. El dolor tiene una situación en el centro del tórax, retroexternal (área de la corbata), que se irradia al brazo izquierdo o a ambos brazos. A veces también se irradia a la mandíbula, hacia el epigastrio o hacia la espalda. En ocasiones es más precordial izquierdo (área que ocupa el corazón) que retroesternal. En ocasiones, el dolor comienza en el sitio de irradiación (muñeca, brazo,...) y se va hacia el centro del tórax. Otras veces, sólo duele el sitio de Fisiopatologia 75 Aparato cardiocirculatorio irradiación (epigastrio, mandíbula, ...). Las características del dolor son: - Constrictivo y opresivo, como una garra. - Nunca es punzante ni tiene carácter pulsátil. - Su duración es variable, de 2 a 3 minutos hasta 15-20 minutos. - Se puede provocar o se provoca al caminar, y se calma al parar o con nitratos. Otras veces puede aparecer en reposo. CLASIFICACIÓN DE LA ANGINA DE PECHO • • Fisiopatologia Angina de pecho estable: es aquella, cuyas características no se han modificado en los últimos dos meses. Puede ser, a su vez, según la clasificación de la Asociación Cardiovascular Canadiense: - Angina de pecho estable de Grado I: aquel paciente que no tiene dolor torácico. - Angina de pecho estable de Grado II: paciente que presenta dolor torácico cuando realiza actividades poco habituales (correr tras un autobús). - Angina de pecho estable de Grado III: paciente que presenta dolor con las actividades habituales. - Angina de pecho estable de Grado IV: paciente que presenta dolor en reposo. Angina de pecho inestable: síndrome clínico de angina de pecho, que se puede poner de manifiesto bajo diferentes formas: - Angina de reposo: de menos de una semana de evolución y habitualmente prolongada durante más de 20 minutos. - Angina de esfuerzo: de reciente comienzo, de menos de 2 meses de evolución y con las mismas características que presenta un paciente con angina de pecho estable de Grado III. 76 Aparato cardiocirculatorio - Angina variante de Prinzmetal: se produce por vasoconstricción. El árbol coronario es normal, pero se caracteriza por aparecer de madrugada, coincidiendo con la fase REM del sueño, provocando una supradesnivelación del segmento ST y arritmias, que ceden de forma espontánea, pero que si persisten pueden ser graves. - Angina postinfarto de miocardio: es la que aparece entre las 24 horas después de haber tenido un infarto de miocardio y las 4 semanas. 8.5.5.2 Infarto Agudo de Miocardio Cuadro isquémico, en el que se produce muerte de las células miocárdicas. Se caracteriza y se diagnostica en base a: • Dolor: es similar al de la angina de pecho, pero suele ser más intenso, más duradero, muchas veces no se calma con nitratos y se suele acompañar de síntomas vegetativos (náuseas, vómitos, sudoración). En ocasiones aparecen síntomas de disnea, sensación de muerte inminente, sensación de mareo o palpitaciones. Aproximadamente el 20% de los pacientes con infarto agudo de miocardio no tienen dolor, y esto es más frecuente en diabéticos. • Enzimas miocárdicas: las más frecuentes son: Fisiopatologia - CPK: aumenta a partir de las 6-8 horas, alcanzando su máximo en 1-2 días, y normalizándose al 3-4 día. Con el tratamiento fibrinolítico (para disolver el trombo), la curva de CPK se ha adelantado, consiguiéndose el máximo a las 15 horas aproximadamente. - GOT: aumenta a partir de las 12 horas, manteniéndose elevada durante 5-6 días. - LDH: aumenta a partir de las 24 horas y puede permanecer elevada hasta 10 días. - Troponinas I y T: se usan para una detección precoz. Son enzimas que regulan el complejo actina-miosina, son mucho más sensibles y aparecen antes en sangre. 77 Aparato cardiocirculatorio • EKG: se puede ver: - Infarto agudo de miocardio con onda Q: se puede ver: 1. Según el tiempo de evolución: + Origina trastornos en la onda T (onda T picuda). + Supradesnivelación del segmento ST (en lomo de delfín). + Negativización de la onda T. + Aparece onda Q patológica. + Continúa con la normalización del segmento ST, entonces diremos que el paciente tiene un infarto en estadio QT. + Normalización de la onda T. + Cuando la onda Q persiste, en general diremos que tenemos un infarto cicatrizado. 2. Según la localización del infarto: las localizaciones pueden ser: En V1, V2 septal En V3, V4 anterior o apical En V5, V6 lateral bajo En I, aVL lateral alto En II, III, aVF inferior o diafragmático En V7, V8, V9 posterior En V3R, V4R ventrículo derecho En V1, V2, V3, V4 anteroseptal En V1, V2, V3, V4, V5, V6 anterosepto lateral bajo En V5, V6, I, aVL lateral extenso En II, III, aVF, V7, V8, V9 inferoposterior En la fase aguda del infarto de miocardio, coexisten con las imágenes de lesión subepicárdica (aumento del segmento ST) otras de Fisiopatologia 78 Aparato cardiocirculatorio lesión subendocárdica en localizaciones opuestas, que se denominan imagen especular. Cuando existen ambas, la que tiene valor de localización es la primera. - Infarto agudo de miocardio sin onda Q: desde el punto de vista electrocardiográfico se caracteriza por: + Alteraciones en la onda T, especialmente en isquemia subepicárdica (onda T negativa). + Alteraciones en el segmento ST, de lesión subendocárdica (infradesnivelación del segmento ST). - Infarto con ascenso del ST con onda Q - Infarto sin ascenso del ST sin onda Q de lesión subendocárdica3. 8.5.5.3 Otras entidades clínicas PACIENTES CON SÍNDROME X Son pacientes que tienen angina de pecho, pero que cuando se les realiza la coronariografía, las coronarias son normales, y se piensa que se trata de una alteración en la microcirculación coronaria. Esto se puede diagnosticar de 2 formas: • Con una ergometría positiva • Estudio con radioisótopos, con resultado positivo (captación por radioisótopos). ISQUEMIA MIOCÁRDICA SILENTE Son pacientes que tienen datos de isquemia miocárdica, pero sin angina de pecho. El tratamiento y el enfoque es igual que en la angina de pecho. Fisiopatologia 79 Aparato cardiocirculatorio 8.6 ALTERACIONES DEL SISTEMA VALVULAR CARDIACO Las alteraciones más frecuente son las de las válvulas mitral y aórtica, mientras que las menos frecuentes son las producidas en las válvulas tricúspides y pulmonares. Las causas más frecuentes de estas valvulopatías son la fiebre reumática, que provoca cambios morfológicos en las válvulas, que pueden ser de dos tipos: • Estenosis valvulares (estrechamientos) • Insuficiencias valvulares (regurgitaciones) 8.6.1 Válvula mitral Tiene un área de 4-6 cm. ESTENOSIS MITRAL Cuando se produce una estenosis (estrechamiento), el área valvular diminuye 2 cm2. El ventrículo izquierdo sigue funcionando de forma correcta, pero la aurícula izquierda está muy dilatada, y como consecuencia se producen: • Datos de insuficiencia cardiaca izquierda • Aparición de fibrilación auricular • Producción de trombos en la aurícula con embolizaciones (más frecuentes en el cerebro) INSUFICIENCIA MITRAL En el caso de insuficiencia mitra el ventrículo izquierdo se afecta porque el gasto cardiaco no es eficaz, ya que parte de la sangre sale por la aorta y otra parte regurgita a la aurícula, y como consecuencia se produce: • Fisiopatologia Dilatación ventricular 80 Aparato cardiocirculatorio • Dilatación auricular CLÍNICA DE LA INSUFICIENCIA MITRAL Tiene clínica idéntica a la de la insuficiencia cardiaca. Existe una doble alteración mitral donde se produce estenosis e insuficiencia. TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA MITRAL Es el mismo que para la insuficiencia cardiaca, teniendo en cuenta que estos pacientes tienen que ser anticoagulados con sintrón. Si el enfermo tiene síntomas graves, se recurre al tratamiento quirúrgico, realizándose una comisurotomía, y si es más grave, se colocará una prótesis valvular. 8.6.2 Valvulopatía aórtica ESTENOSIS AÓRTICA Se produce una hipertrofia del ventrículo izquierdo. Clínica: • Angina de pecho: debido a que las fibras del corazón aumentan más que los capilares, y por eso hay un déficit en la llegada de oxígeno. • Síncope: pérdida momentánea del conocimiento. • Insuficiencia cardiaca. Tratamiento: Será igual que el de la insuficiencia cardiaca. Si evoluciona la estenosis, recurriremos al tratamiento quirúrgico. Fisiopatologia 81 Aparato cardiocirculatorio INSUFICIENCIA AÓRTICA Cuando el ventrículo termina de expulsar la sangre por la aorta, las válvulas quedan abiertas, por lo que parte de la sangre regurgita hacia el ventrículo, provocando una dilatación ventricular. Clínica: Es igual a la de la insuficiencia cardiaca, aunque aquí también puede haber angina de pecho. Puede existir doble lesión aórtica. 8.7 PATOLOGÍA DEL ENDOCARDIO, MIOCARDIO Y PERICARDIO 8.7.1 Patología del endocardio. Endocarditis Es la patología más importante del endocardio. Consiste en una infección microbiana de las válvulas cardiacas y del endotelio. Se puede dar sobre una válvula normal o sobre una válvula previamente alterada. Esto va a depender del poder patógeno del microorganismo. Cuando la endocarditis se produce sobre válvulas primitivas o normales, habitualmente está producida por estreptococos y estafilococos (Gram +) que están localizados en la piel y en las cavidades. Actualmente, se ven endocarditis de corazón derecho (válvula tricúspide), sobre todo en pacientes adictos a drogas por vía intravenosa. En su etiología son muy importantes las Cándidas. También se puede producir endocarditis en válvulas protésicas, donde también se suelen acumular los estafilococos y los estreptococos. Fisiopatologia 82 Aparato cardiocirculatorio Clínica: destacan fundamentalmente: • Las alteraciones valvulares si previamente el paciente no tenía ninguna patología o exacerbación de síntomas previos (una persona con valvulopatía siente los síntomas agravados). • Fiebre • Esplenomegalia • Aparición de soplos cardiacos o cambios de soplos ya existentes Diagnóstico: se va a realizar fundamentalmente mediante ecocardiografía y realizando hemocultivos. 8.7.2 Patología del miocardio. Miocardiopatía Son afecciones del miocardio del ventrículo izquierdo, difusas y que cursan con insuficiencia cardiaca. Las causas son múltiples: - Infecciosas - Tóxicas - Endocrinas - Idiopáticas Cuando se habla de miocardiopatías, se descarta que sean secundarias a valvulopatías, HTA, alteraciones congénitas o a enfermedades coronarias. Hay tres tipos de miocardiopatías: - Dilatada: el ventrículo izquierdo está muy dilatado - Hipertrófica: se produce un aumento del tamaño del corazón - Restrictiva: el problema fundamental es que el corazón se distiende mal en diástole. Diagnóstico: se realiza mediante ecocardiograma. Fisiopatologia 83 Aparato cardiocirculatorio 8.7.3 Patología del pericardio Pericarditis aguda: inflamación del pericardio de forma aguda. Se produce por causas múltiples, siendo la más frecuente la pericarditis aguda benigna de etiología viral y que cursa con síntomas gripales, acompañada de fiebre y de dolor torácico de características pericárdicas (dolor que aumenta al respirar, que mejora al sentarse y todavía mejora más en posición mahometana). Hay alteraciones en el EKG, que consisten en una supradesnivelación generalizada del segmento ST, pero con una imagen en guirnalda. Diagnóstico: se realizará por ecocardiograma, donde se puede ver el derrame pericárdico, y también se acompaña de un EKG. 8.7.4 Taponamiento cardiaco Es un cúmulo de líquido (sangre, exudado...) en el saco pericárdico, que impide la normal distensión del corazón, y por lo tanto, su llenado, con la consiguiente disminución del gasto cardiaco. El taponamiento se puede producir por múltiples causas, como pueden ser: taquicardia, aumento de la PVC y disminución de la tensión arterial y de la diuresis. Si aparece el pulso paradójico o de Kussmaul, es paradójicamente una exageración de un fenómeno normal: Normalmente en inspiración la tensión arterial sistólica es menor de 10 mmHg en relación a la espiración. En el pulso paradójico, la tensión arterial sistólica bajaría más de 10 mmHg, y esta disminución será mayor a medida que el taponamiento cardiaco sea más grave. Diagnóstico: se realiza por ecocardiografía. Fisiopatologia 84 Aparato cardiocirculatorio 8.8 HIPERTENSIÓN ARTERIAL Es un problema sanitario de primer orden, ya que afecta al 20% de la población, existiendo zonas donde la prevalencia es todavía mayor. La HTA se define como la tensión arterial que se sale de los límites de 160 mmHg de tensión arterial sistólica y 95 mmHg de tensión arterial diastólica. A medida que una persona es mayor, se admitirá una tensión arterial también mayor. Hay una tendencia a normalizar la tensión arterial, ya que cuando se hacen estudios epidemiológicos, se ha visto que, comparando las cifras de tensión arterial controlada con la no controlada, en la medida que la tensión arterial disminuye, la mortalidad también lo hace, hasta el punto de que, si sigue disminuyendo la tensión arterial, la mortalidad se reduce, con la característica de que el punto de menor mortalidad coincide con las cifras de tensión arterial normal. Actualmente, se define HTA como aquella situación, en la que un paciente tiene una tensión arterial superior a 140-90 mmHg tomadas en dos determinaciones diferentes, con al menos una semana de diferencia entre ambas y estando el paciente en reposo físico y psíquico. 8.8.1 Enfoque de los pacientes con HTA 8.8.1.1 Conocer la etiología de la HTA Alrededor del 80% de los casos de HTA son por causa primaria o desconocida, y el 20% restante son de tipo secundario. La importancia de conocer si la HTA es secundaria es que se puede curar. Dentro de la HTA secundaria podemos destacar las debidas a: • Nefropatías • Endocrinopatías, como por ejemplo: Fisiopatologia 85 Aparato cardiocirculatorio • - Feocromocitomas: tumor de la médula suprarrenal - Síndrome de Cushing Enfermedad hipertensiva del embarazo: esta hipertensión desaparece cuando acaba el embarazo. Por encima de 45 años de media muy posiblemente la HTA será de causa desconocida. Cuando encontramos un paciente con hipertensión, salvo que tenga síntomas que nos puedan señalar uno de estos padecimientos, no buscaremos la etiología. 8.8.1.2 Repercusión sobre el organismo Mantener cifras de HTA durante un periodo prolongado de tiempo, tiene repercusión sobre diferentes órganos de la economía como: Corazón: en pacientes hipertensos está bombeando sangre contra unas arterias que le ofrecen mucha resistencia, produciéndose una hipertrofia ventricular izquierda. Otra consecuencia sería la cardiopatía isquémica y/o insuficiencia cardiaca. Riñón: puede provocar insuficiencia renal. Cerebro: la alteración más grave es el accidente cerebro vascular agudo (hemorragia y trombosis cerebral). Ojo: sobre el fondo del ojo origina una serie de cambios en los vasos retinianos y también puede producir exudados y hemorragias en los casos más graves. Vasos: a parte de acelerar la arteriosclerosis, puede producir zonas aneurismáticas más o menos intensas. Según la afectación de los órganos, es importante realizar una clasificación de la HTA según la gravedad: • Fisiopatologia HTA de Grado I: sin afectación orgánica. 86 Aparato cardiocirculatorio • HTA de Grado II: existen alteraciones en ciertas pruebas que señalan una afectación orgánica, especialmente: - Hipertrofia del ventrículo izquierdo: se observa con un EKG y, sobre todo, con un ecocardiograma. - Alteración renal: se manifiesta por aparición de proteinuria o por aumento de creatinina en plasma. - Alteración del fondo de ojo: consiste en estrechamientos focales o generalizados de las arterias retinianas. Con la existencia de sólo uno de estos criterios diremos que el paciente tiene HTA de Grado II. • HTA de Grado III: cuando existe una alteración cardiaca importante (insuficiencia cardiaca), una afectación renal grave (insuficiencia renal), una afectación cerebral importante (trombosis) o cuando existe una alteración del fondo de ojo con la aparición de exudados o hemorragias. La existencia de cualquiera de estos datos indica una HTA de Grado III. 8.8.1.3 Cargas tensionales Se refiere al tiempo que está la tensión arterial elevada por las cifras de tensión arterial. A medida que las cifras de tensión arterial son más altas y durante más tiempo, la carga tensional es mayor y las consecuencias serán más graves. Todo esto lo podemos estudiar con el MAPA (monitorización ambulatoria de la tensión arterial), con el que podemos medir la tensión arterial durante el día cada 20 minutos, y durante la noche cada 60 minutos. Un MAPA normal será aquel que tenga unas cifras de 120-80 mmHg por el día y, en condiciones normales la tensión arterial estará disminuida por la noche. Ese ritmo disminuido es lo que se denominará ritmo circadiano de la tensión arterial. Con el MAPA podemos observar que los pacientes pueden tener cifras más elevadas y pueden presentar momentos de aumentos bruscos de la tensión arterial y, además, también podemos ver que Fisiopatologia 87 Aparato cardiocirculatorio en algunos casos no se respeta el ritmo circadiano, lo que nos indica que este paciente tiene una carga tensional elevada y, por lo tanto, un pronóstico peor. 8.8.1.4 Existencia de otros factores de riesgo cardiovascular Estos factores pueden ser: • Tabaquismo • Hipercolesterolemia • Diabetes 8.8.2 Clínica de la HTA Es la clínica de sus complicaciones. En algunos casos hay síntomas, pero son inespecíficos. Los síntomas más comunes son tensión y dolor occipital. Fisiopatologia 88 89 9 APARATO RESPIRATORIO Por el riñón se expulsa de 20-30 mEq/litro de hidrogeniones al día, mientras que por el pulmón se expulsan 13000 mEq/litro al día, además de poder aportar oxígeno. El pulmón tiene una relación directa con el medio atmosférico que le rodea. A nivel del mar, esa atmósfera tiene una presión barométrica de 760 mmHg. A medida que ascendemos, la presión barométrica es menor. A nivel del mar la Pp O2 es de 157 mmHg, con una concentración de oxígeno del 21%. Si ascendemos y la presión barométrica disminuye a la mitad (380 mmHg), la Pp O2 también disminuirá a la mitad (86 mmHg), pero el 21% de la concentración de oxígeno será invariable. El oxígeno entra en los capilares por diferencia de presión, habiendo problemas para que se produzca la entrada de oxígeno cuando disminuye la presión barométrica. El pulmón es una víscera en la que se enfrentan aire y sangre. Fisiopatologia Aparato respiratorio 9.1 PARTE AÉREA DEL PULMÓN El aire pasa por las vías respiratorias, las cuales se pueden dividir en dos partes: • Zona de conducción: desde las fosas nasales hasta los bronquiolos terminales. • Zona de intercambio gaseoso: desde los bronquiolos respiratorios a los alvéolos. El pulmón es una víscera rodeada por una capa pleural visceral, por una capa pleural parietal y por una caja torácica, formada por las costillas y los músculos (diafragma). Dentro de la pleura existe un espacio pleural virtual que mantiene una presión negativa. A efectos de mecánica respiratoria, la presión atmosférica es cero. Cuando en la inspiración se contrae el diafragma y los músculos intercostales aumentan el diámetro del tórax, se negativiza aún más la presión intrapleural, motivo que provoca la entrada de aire en los pulmones. Cuando termina la inspiración se produce la espiración, que es pasiva, debido a que durante la espiración las fibras elásticas del pulmón vuelven a su estado original, liberando energía que se utiliza para expulsar el aire. En la inspiración el volumen de aire que entra se conoce como volumen corriente o volumen tidal (VC ó VT), que en condiciones normales es de 500ml. Una parte de ese volumen corriente se queda en las vías respiratorias de conducción, y es lo que se denomina como espacio muerto respiratorio (VD). El resto del aire llega a la zona de intercambio y se denomina volumen de ventilación alveolar. Denominamos volumen de reserva inspiratorio (VRI), al volumen que puede entrar en los pulmones mediante una inspiración profunda después de una inspiración normal. Fisiopatologia 90 Aparato respiratorio Llamamos volumen de reserva espiratorio (VRE), al volumen que puede ser expulsado mediante una espiración forzada después de una espiración normal. En los alvéolos siempre queda un volumen que no se puede modificar y al que denominamos volumen residual (VR). La suma de varios volúmenes constituye las capacidades pulmonares: • La suma de los 4 volúmenes nos da la Capacidad Pulmonar Total (CPT): VC + VRI + VRE + VR • La suma de los volúmenes que se pueden modificar es la Capacidad vital: VC + VRI + VRE • Las suma de VRE + VR nos da la Capacidad Residual Funcional (CRF) Otra forma de valorar la espirométria es comparando la capacidad vital (CV) con el volumen espirado forzado al primer segundo (VEF1) Fisiopatologia 91 Aparato respiratorio 9.2 PARTE SANGUÍNEA DEL PULMÓN Diremos que corresponde a la sangre que sale del ventrículo derecho, pasa por las arterias pulmonares y llega hasta los capilares pulmonares (vasos de intercambio), estando el aire en el alveolo y la sangre en el capilar. Esta es una circulación que se caracteriza por ser de baja presión, y desde el punto de vista fisiológico, interesa la relación existente entre el aire y la sangre, que se conoce como relación ventilación-perfusión. 9.3 RELACIÓN VENTILACIÓN-PERFUSIÓN En condiciones normales, el volumen de aire que entra en el pulmón en un minuto es de 4 litros, y a su vez, también entran en el pulmón 5 litros de sangre, lo que nos indica que, en condiciones normales, la relación ventilación-perfusión es de 4:5 = 0,8, y no es una relación 1:1. Además, esta relación es diferente, dependiendo de las diferentes áreas del pulmón, donde encontraremos: • En el vértice pulmonar la ventilación es mayor que la perfusión. • En las zonas medias del pulmón la ventilación es igual que la perfusión (1:1). • En las bases pulmonares la ventilación es menor que la perfusión. Además, la relación entre el aire y la sangre que entra podemos estudiarla desde el punto de vista funcional. En cuanto a la unidad funcional del pulmón, si enfrentamos un alveolo con un capilar para que se produzca el intercambio gaseoso, podemos tener unidades alveolocapilares normales, en las que la cantidad de aire a intercambiar sea proporcional a la cantidad de sangre que pasa por el capilar. Pero existen unidades funcionales, en las que no pasa sangre por el capilar, pero sí hay ventilación, denominándose esta situación ventilación del espacio muerto. Fisiopatologia 92 Aparato respiratorio 93 Hay situaciones patológicas, en las que existe mucho espacio muerto, como por ejemplo: • Pacientes con obstrucciones de los vasos pulmonares. • Pacientes que endotraqueal. están con un respirador y/o tubo Se dice que en estas situaciones hay un aumento de la relación VD/ VT. Existen unidades funcionales en el pulmón por donde pasa la sangre, pero no hay ventilación, como ocurre en los casos en los que el alveolo está lleno de exudados u otra sustancias que le impiden producir el intercambio. En esta situación, lo que ocurre es que la sangre se ha derivado o se ha producido un efecto Shunt. La cantidad de sangre que sale del ventrículo derecho se llama gasto cardiaco total o QT y la cantidad de sangre que pasa por los capilares shuntados se denomina QS y no participa en el intercambio gaseoso, existiendo relación entre ambos. Las unidades pulmonares pueden tener: • Relación ventilación-perfusión normal. • Situación en la que el aire entra correctamente en los pulmones, pero en cambio no entra sangre, a lo que llamamos VD/ VT. • Situación en la que no hay ventilación pero sí pasa sangre, a lo que llamamos QS/QT. En condiciones normales, en la relación entre todos los alvéolos del pulmón y todos los capilares ocurre alguna de las tres circunstancias anteriormente expuestas. Fisiopatologia Aparato respiratorio 9.4 DIFUSIÓN PULMONAR El oxígeno difunde del alveolo a los capilares por diferencia de presión (difusión simple). La mayoría de las patologías se justifican por la alteración en la relación ventilación-perfusión. 9.5 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Aparece cada vez que se perturba el mecanismo de captación de oxígeno y/o eliminación de CO2 a nivel del lecho capilar del pulmón por factores que alteran la renovación del gas alveolar o la transferencia de dicho gas entre el alveolo y la sangre capilar. Cuando se habla de ventilación en el aparato respiratorio se está hablando de CO2 y, por lo tanto, hablamos de que el paciente tiene una Presión parcial CO2 de 35-45 mmHg. Decimos que una persona hiperventila cuando su Presión parcial CO2 es menor de 35 mmHg, mientras que diremos que hipoventila cuando la Presión parcial CO2 es mayor de 45 mmHg. En condiciones normales, si una persona hiperventila es porque aumenta la frecuencia respiratoria y/o su profundidad. Un paciente tiene taquipnea cuando aumenta la frecuencia respiratoria y, por lo tanto, hiperventila siempre que la Presión parcial CO2 sea menor de 35 mmHg, y diremos que tiene polipnea cuando sus respiraciones son muy profundas. Por otro lado, una persona cuando hipoventila es que tiene o está haciendo bradipnea, disminuyendo la frecuencia respiratoria, siempre que la Presión parcial CO2 sea mayor de 45 mmHg. La definición de insuficiencia respiratoria es una definición gasométrica. La insuficiencia respiratoria se define como la presencia de una Presión parcial O2 menor de 60 mmHg y/o una Presión parcial CO2 mayor de 50 mmHg, respirando aire ambiente. Fisiopatologia 94 Aparato respiratorio Existen dos tipos de insuficiencia respiratoria: tipo I y tipo II. Insuficiencia respiratoria Tipo I: existe una disminución de la Presión parcial O2 menor de 60 mmHg junto con una Presión parcial CO2 normal o baja. Insuficiencia respiratoria Tipo II: existe una Presión parcial O2 menor de 60 mmHg y una Presión parcial CO2 mayor de 50 mmHg, todo ello con una FIO2 de 0,21 ó una PO2 del 21%. El CO2 es 20 veces más difundible que el O2 en el pulmón, esto justifica que la insuficiencia respiratoria sea de un tipo o de otro. No siempre el paciente respira aire ambiente, por lo que nos referiremos al índice respiratorio. El índice más sencillo es la relación entre la Presión parcial O2/FIO2. Si tenemos un índice respiratorio inferior a 200, diremos que el paciente está grave. Otra forma de expresar el índice respiratorio es en función del gradiente alveoloarterial de oxígeno. Si aplicamos concentraciones altas de oxígeno al paciente, las concentraciones en el alveolo serán muy altas, pero si existe un problema respiratorio, por el que el oxígeno no puede pasar al capilar y por tanto a la arteria, habrá una diferencia alveolo-capilar muy grande. Dependiendo de si la insuficiencia respiratoria aparece en un pulmón sano o enfermo, hablaremos de insuficiencia respiratoria aguda o insuficiencia respiratoria crónica reagudizada. 9.5.1 Causas de hipoxia • Hipoventilación: VD/VT • Efecto Shunt: QS/QT • Alteraciones diversas de la relación ventilación-perfusión • Alteraciones de la difusión Fisiopatologia 95 Aparato respiratorio 96 Es importante saber a efectos prácticos, que tanto la hipoventilación, como la alteración de la difusión mejoran administrando oxígeno, mientras que el efecto shunt y las alteraciones en la relación ventilación-perfusión no. 9.5.2 Causas de hipercapnia La hipercapnia es el aumento de la PCO2, medida en sangre arterial, por encima de 45 mm Hg. Causas: • Hipoventilación • Alteración de la relación ventilación-perfusión hacia la hipoventilación. 9.5.3 Etiología de la insuficiencia respiratoria Cualquier patología en la que se afecta el pulmón, puede producir insuficiencia respiratoria. Las causas que pueden producir insuficiencia respiratoria pueden ser, entre otras: • Insuficiencia respiratoria de Tipo II: se produce hipoxia e hipercapnia. La insuficiencia respiratoria Tipo II puede ser: - Insuficiencia respiratoria por contracción insuficiente de los músculos respiratorios: puede estar producida por: + Afectación del centro respiratorio + Lesiones de la médula espinal + Alteraciones respiratoria traumáticas de la musculatura + Alteraciones inflamatorias de la pared torácica + Dolor - Insuficiencia respiratoria por aumento de las resistencias respiratorias no obstructivas: puede estar producida por: + Deformidades del tórax (cifoescoliosis) Fisiopatologia Aparato respiratorio + Patología pleural (neumotórax, hemotórax) + Causas extratorácicas (aumento de la presión intraabdominal, como ocurre en la ascitis y en la obesidad) • Insuficiencia respiratoria Tipo I o Tipo II: - Distrés respiratorio del adulto - Asma - Fibrosis pulmonar - Neumonía - Edema pulmonar - Embolia pulmonar. Si un enfermo hipóxico retiene cada vez más CO2, es que está empeorando. 9.5.4 Clínica de la insuficiencia respiratoria Puede aparecer: • Cianosis: color azulado de las partes sacras, labios, orejas... • Taquipnea o bradipnea: dependerá del momento en el que veamos al paciente. • Si el paciente está consciente referirá síntomas de disnea. • Puede aparecer sudoración. • En situaciones graves se pueden producir alteraciones de la consciencia. 9.5.5 Diagnóstico de la insuficiencia respiratoria Se realiza por gasometría. Fisiopatologia 97 Aparato respiratorio 9.5.6 Tratamiento de la insuficiencia respiratoria Es el de la causa. Se administrará oxígeno, realizando un control de las secreciones y de la ventilación mecánica, en el caso de que sea necesaria. 9.6 SÍNDROME DE DISTRÉS RESPIRATORIO DEL ADULTO Es un tipo de enfermedad que aparece cuando mejoran los cuidados que se dan a los pacientes. Por eso, antes de los años ’60 del siglo XX este síndrome no se veía. Se describe como una situación, en la que afecta a pacientes previamente sanos, con pulmones previamente sanos, que aparece entre 24-72 horas después de una situación crítica. Cursa con infiltrado alveolo-intersticial bilateral en Rx de tórax, como edema de pulmón. Cursa con aumento del trabajo respiratorio y en la autopsia se descubre la existencia de membranas hialinas. Las causas de este síndrome son múltiples: A veces las causas actúan por vía inhalatoria, como por ejemplo los gases sofocantes. Otras veces, las causas pueden actuar por vía sistémica, como en los casos de: • Shock • Politransfusión • Sepsis • Embolismo graso En cualquier caso, este síndrome se produce porque se produce una alteración de la membrana alveolo-capilar. Hay que tener en Fisiopatologia 98 Aparato respiratorio cuenta que este distrés respiratorio del adulto, actualmente se considera como la lesión habitualmente inicial del fracaso multiorgánico. 9.6.1 Fisiopatología y patogenia Se produce porque los alvéolos interiormente están recubiertos por el surfactante pulmonar, que hace que el pulmón tenga siempre un volumen inicial. El surfactante está constituido por neumocitos II. Las acciones del surfactante pueden ser: • Mantener los pulmones secos. • Mejorar la distensibilidad pulmonar. • Mantener los pulmones abiertos. En el síndrome de distrés respiratorio del adulto hay una alteración de los neumocitos II, provocándose una pérdida de surfactante pulmonar. Esta pérdida de surfactante desencadena: • Colapso pulmonar • Edema pulmonar • Disminución de la compliance por aumento de la rigidez de los pulmones 9.6.2 Fases del síndrome de distrés respiratorio del adulto Fase de edema: el edema que se produce es un edema de pulmón no cardiogénico, que es causado por una destrucción de la membrana alveolo-capilar, provocando que el líquido del capilar invada los alvéolos. Fase de proliferación: hay un intento de regeneración del pulmón en el que aparecen leucocitos polimorfonucleares, macrófagos y también existen membranas hialinas (restos de la membrana alveolo-capilar con restos de surfactante y leucocitos). Fisiopatologia 99 Aparato respiratorio Fase de fibrosis: produce unos pulmones rígidos. 9.6.3 Diagnóstico del síndrome de distrés respiratorio del adulto Se hace en base a: 9.7 • La aparición de un infiltrado alveolointersticial bilateral en la Rx de tórax. • Una Presión de la Capacidad Pulmonar (PCP) menor de 18 mmHg. • Aumento de la relación PO2/FIO2 menor de 300. OTRAS ALTERACIONES RESPIRATORIAS 9.7.1 Alteraciones restrictivas del pulmón Son aquellas que impiden que los pulmones se distiendan correctamente. La más importante es la fibrosis pulmonar. • Fisiopatologia Fibrosis pulmonar: hay muchas causas que pueden producir fibrosis pulmonar, como pueden ser: - Fibrosis pulmonar idiopática: es la más rara de todas. En la fibrosis pulmonar se produce una aparición de tractos fibrosos en el parénquima pulmonar. Estos tractos fibrosos colapsan los alvéolos originando rigidez pulmonar, provocando que los pulmones no se distiendan con facilidad. Hay una disminución en la distensibilidad pulmonar, mientras que las vías aéreas no muestran resistencias. - Neumoconiosis: son enfermedades producidas por la inhalación de polvo. Hay que tener en cuanta que las partículas más nocivas que se pueden inhalar son aquellas que tienen un diámetro entre 0,5-5μ, porque las partícu- 100 Aparato respiratorio las superiores a 5μ, cuando se inhalan, estimulan los mecanorreceptores que hay en las vías respiratorias, originando el reflejo de la tos y siendo así expulsadas. Aquellas partículas que son de un diámetro inferior a 0,5 μ, llegan a los alvéolos, donde suelen ser eliminadas por los macrófagos. Las partículas intermedias se depositan en el pulmón, más concretamente en el intersticio pulmonar, pudiendo producir patologías con el tiempo. La patología más importante es la silicosis, que se produce por inhalación de partículas libres de anhídrido silícico, que están fundamentalmente en las minas de oro, estaño, cobre...., aunque también las podemos encontrar en canteras, fábricas de vidrio, de cemento, etc. Esta enfermedad se manifiesta porque el paciente cada vez tiene más disnea, y en la Rx de tórax se ven tractos fibrosos con nódulos, que son precipitaciones de partículas de sílice. Otros tipos de patologías de interés pueden ser: • Asbestosis: producida por partículas de amianto. • Antracosis: producida por la inhalación de partículas de carbón. 9.7.2 Alteraciones obstructivas del pulmón Dificultan la entrada de oxígeno a los pulmones. Se caracterizan por provocar una obstrucción de la vía aérea al flujo de aire. Este aumento de la resistencia al paso del aire puede ser producida por: - Fisiopatologia Alteraciones dentro de la luz de la vía aérea, producidas por secreciones bronquiales y cuerpos extraños. 101 Aparato respiratorio - Alteraciones en la pared de la propia vía aérea por aumento de la contracción de los músculos lisos bronquiales, por hipertrofia de las glándulas. - Por causas del exterior de la vía aérea, como por ejemplo un ganglio linfático o un tumor que produzca estrechamiento de la vía aérea. Desde el punto de vista fisiopatológico, podemos decir que en las enfermedades obstructivas de pulmón la CV está disminuida debido a la obstrucción existente en la vía aérea, lo que provoca que a su vez, durante el primer segundo se expulse muy poco aire, por lo que el VEF1 (Volumen Espirado Forzado al primer segundo) será de un 43%, mientras que el VEF estará aumentado, y el enfermo tardará más tiempo en vaciar sus pulmones. 9.8 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC) Se define como enfermedad pulmonar obstructiva crónica, aunque también se puede llamar obstrucción crónica del flujo aéreo (OCFA). Dentro del EPOC se agrupan pacientes con enfisema pulmonar y bronquitis crónica, o una combinación de ambas, donde es difícil determinar cuál es la que predomina. Enfisema pulmonar: es una distensión de los espacios aéreos distales al bronquio terminal con destrucción del parénquima. Bronquitis: es una inflamación de los bronquios, en la que se produce un edema de las paredes bronquiales, provocando un aumento en el tamaño y número de glándulas bronquiales y, por tanto, de su secreción glandular secundaria habitualmente a un estímulo mantenido (el estímulo más común es el tabaco). Dicho estímulo mantenido de forma prolongada provoca: Fisiopatologia 102 Aparato respiratorio • Un aumento de la secreción del moco: es poco eficaz y perjudicial, ya que es de mala calidad, y además, sirve de caldo del cultivo para los microorganismos. • Aumento de las paredes bronquiales. • Estrechamiento de la luz bronquial. En la inspiración, el aire entra de forma activa por dilatación bronquial, pero en la espiración, al ser pasiva, el aire sale por la fuerza que se ha generado. En el EPOC el aire en la inspiración entra aceptablemente bien, pero en la espiración, el aire, debido a la obstrucción, sale con dificultad, provocando un aumento de la cantidad de aire en los sacos bronquiales (aumento del volumen de cierre o volumen residual). Este aumento provoca que con el tiempo, se distiendan los alvéolos, produciéndose la destrucción de los mismos (enfisema pulmonar), por lo que podemos considerar desde este punto de vista dos tipos de pacientes: - Paciente enfisematoso: predomina el enfisema, y se denomina EPOC tipo A. Suelen ser individuos delgados, con disnea de esfuerzo, con tos seca improductiva (sopladores rosados). - Paciente bronquítico: se denominan EPOC tipo B. Suelen ser individuos obesos o gruesos, con tos y expectoración crónica durante años, primeramente durante el invierno, y luego durante todo el año, con esputo purulento. Suele acompañarse de insuficiencia cardiaca derecha. Clásicamente, se les conoce como pacientes abotargados (azules-congestivos). Bronquitis crónica: es una definición clínica, y decimos que un paciente la tiene cuando presenta tos y expectoración mantenida todos los días durante 3 meses al añodurante 2 años seguidos. Si a este paciente se le realiza Rx o TAC, se observará destrucción pulmonar y diremos que se trata de un paciente enfisematoso, incluyéndolo en el EPOC. Fisiopatologia 103 Aparato respiratorio 9.8.1 Evolución natural del EPOC Entre los 12-25 años, los pacientes son asintomáticos, pero con antecedentes de tabaquismo. A partir de 25-35 se produce una disminución clara del ejercicio (lo tolera mal). Entre los 35-45 años comienzan los primeros síntomas evidentes con tos y expectoración. Entre 45-55 años hay disnea de esfuerzo clara, frecuentes resfriados de pecho, pérdidas de horas de trabajo (aumenta el absentismo laboral) e hipoxemia. Entre 55-65 años hay cor pulmonale, insuficiencia respiratoria, gran incapacidad y muerte. • Persona no fumadora: muere más tarde y sin incapacidad. • Persona fumadora: - Si deja de fumar cuando está asintomático, muere más tarde, pero no lo hace incapacitado. - Si deja de fumar cuando está sintomático, muere más tarde, pero lo hace incapacitado. - Si no deja de fumar, muere antes e incapacitado. 9.8.2 Diagnóstico del EPOC Se realiza por la clínica. 9.8.3 Clínica Es importante realizar: • RX de tórax: para ver el estado de los pulmones y diferenciar si hay enfisema o no, y si en las infecciones existe neumonía (hay infiltrados pulmonares). • Analítica de sangre: aparece policitemia (aumento del número de hematíes por hipoxia). • Gasometría: destacan datos de insuficiencia respiratoria crónica, que consisten en una disminución de la PO2 (<60mmHg), PCO2 normal o elevada (>45mmHg) y, ade- Fisiopatologia 104 Aparato respiratorio más, existe de forma compensadora por parte del riñón un aumento de bicarbonatos (>26mEq/l) para mantener normal el pH. Finalmente, se puede producir un cor pulmonale crónico (afectación cardiaca secundaria a una afectación pulmonar). La destrucción de los capilares pulmonares provoca que la sangre entre con mayor dificultad, aumentado la presión pulmonar, transmitiéndose a las arteriolas y arterias pulmonares, para posteriormente afectar al corazón derecho. El cor pulmonale crónico cursa con datos de insuficiencia cardiaca derecha (ingurgitación yugular, hepatomegalia...). 9.9 ASMA BRONQUIAL Se caracteriza por un aumento de respuesta de la tráquea y de los bronquios a varios estímulos, que se manifiesta por un estrechamiento generalizado de las vías respiratorias, cuya severidad varía de forma espontánea o como respuesta al tratamiento. Entre los episodios de asma la función pulmonar puede ser normal. Tiene dos tipos de incidencia: • Por debajo de los 5 años • A partir de esta edad diminuye, reapareciendo en la edad adulta. Bronquitis asmática: entidad que se da en adultos, en los que hay un componente bronquítico crónico y un componente asmático. 9.9.1 Patogenia Modelo alergénico inmunológico en pacientes atópicos predispuestos a ello. Cuando estas personas están expuestas a un Ag se forman Ac Ig E frente a ese Ag. Estos Ac Ig E se sitúan en la superficie de los mastocitos y de las células basófilas, para que, en un Fisiopatologia 105 Aparato respiratorio momento determinado, ante una nueva exposición al alérgeno (Ag), estas células segreguen mediadores de la inflamación (histamina), que producen broncoconstrición y vasodilatación de los vasos bronquiales. La broncoconstrición produce una disminución de la luz de los bronquios, provocado dificultad en la entrada de aire, pero la vasodilatación produce edema bronquial, lo que también dificulta la entrada de aire. 9.9.2 Clasificación del Asma • Asma extrínseca: cuando se conoce la sustancia que es capaz de desencadenar este cuadro. Ej: ácaros, polen... • Asma intrínseca: cuando no se ha podido identificar la sustancia que produce este cuadro. 9.9.3 Mecanismos desencadenantes del asma • Exposición aguda al Ag. • Sin causa aparente. • Como respuesta a una infección. • Por ambiente contaminado: humo, polución... • Tos o risa. • Situaciones de tensión emocional. • Con el ejercicio. 9.9.4 Clínica Los síntomas clásicos del asma son: •Ataque de asma leve: comienzo más o menos brusco, con sibilancias, tos, disnea, dolor torácico y expectoración escasa. •En ocasiones persiste o aumenta la gravedad del ataque de asma, conduciendo a un status asmático. Esta situación se conoce como Fisiopatologia 106 Aparato respiratorio un ataque de asma grave, que dura más de 24 horas, que no responde o responde mal al tratamiento y que en muchas ocasiones puede acompañarse de datos de gravedad o de peligro, como: - Disminución del nivel de consciencia - Presencia de cianosis - Presión parcial O2 <60mmHg. - Presión parcial CO2>45mmHg. En los casos graves, en los que el paciente está con aumento de la frecuencia respiratoria y con una PCO2 normal o alta, es dato de gravedad, porque si aumenta la frecuencia respiratoria estará hiperventilando (típico del edema agudo de pulmón), provocando un aumento de la PCO2 que hará que el pH disminuya (pH menor de 7,30 es muy peligroso), ya que estos pacientes retienen el CO2 y no son capaces de eliminarlo. - Evidencia de insuflación pulmonar (aumento del volumen residual, ya que entra el aire, pero no sale), tanto en la clínica como en Rx de tórax. - Alteración electrocardiográfica en el sentido de aparición de cor pulmonale. - Pulso paradójico mayor de 10mmHg. - Presencia de neumotórax o neumomediastino. - Ausencia de sibilancias: los pacientes asintomáticos hay veces que no presentan sibilancias debido a que no les entre aire, por lo tanto, la apariciónde las mismas es signo de mejoría. 9.9.5 Diagnóstico Se realiza por la clínica. Es conveniente realizar un estudio alergénico. Fisiopatologia 107 Aparato respiratorio 9.10 NEUMONÍAS Y BRONCONEUMONÍAS Son procesos inflamatorios del parénquima pulmonar, asociados al llenado alveolar de exudados. Desde el punto de vista anatomopatológico, existe una alteración tras la inflamación, los pulmones se llenan de polimorfonucleares, hematíes y se puede acompañar, a veces, de un absceso importante. Otras veces se acompaña de derrame pleural metaneumónico (aparece después de la neumonía), y en ocasiones, se puede producir un empiema pulmonar (acúmulo de pus en la pleura). La diferencia que hay entre una neumonía y una bronconeumonía, es que la neumonía suele afectar sólo a los límites anatómicos del pulmón (neumonía segmentar o lobar), mientras que la bronconeumonía no los respeta. Desde el punto de vista funcional, la neumonía es el ejemplo típico de efecto shunt, es decir, la sangre pasa por alvéolos, en los que no se puede producir la oxigenación. 9.10.1 Causas de la Neumonía Dependen fundamentalmente del tipo de neumonía: En la neumonía clásica o adquirida en la comunidad, el neumococo es el microorganismo más común. 9.10.2 Desde el punto de vista clínico Neumonía clásica: cursa con un comienzo brusco, con fiebre alta, tos, expectoración verdosa o herrumbrosa (moco marrón), y dolor torácico de características pleuríticas (dolor que aumenta al respirar y con la tos). Es muy frecuente la asociación con herpes simple labial. Si hay gran repercusión en la función pulmonar, puede producir taquipnea, taquicardia, e incluso disnea. Habrá que tener en cuenta que Fisiopatologia 108 Aparato respiratorio en pacientes ancianos, niños o personas muy enfermas, puede no existir ninguno de estos datos, apareciendo sólo fiebre y mal estado general, por lo que tendremos que buscar un foco causal. A los pacientes con este tipo de neumonía se les realizará: Rx de tórax, analítica (suele cursar con leucocitosis) y gasometría para descartar que sufra unainsuficiencia respiratoria. Tratamiento de la neumonía clásica: si no hay un deterioro importante se tratará con cefalosporinas o quinolonas, además del tratamiento sintomático. A los pacientes de más de 50 años, con compromiso respiratorio importante o con historia de factores de riesgo (diabéticos, nefrópatas...), tendremos que ingresarlos en el hospital. Otros tipos de neumonías: Neumonía atípica: se comienza a descubrir y definir a partir de micoplasmas, legionella, tuberculosis, virus y psitacosis u ornitosis (la transmiten los pájaros). No cursa con los mismos síntomas que la clásica. - Clínica: tiene un comienzo insidioso (aparición lenta y gradual), aparece febrícula, alteraciones digestivas y neurológicas. No aparece leucocitosis y en Rx de tórax hay infiltrados pulmonares, que dependiendo de la etiología, pueden ser bilaterales. - Diagnóstico: igual que en la neumonía clásica. Realizaremos gases. - Tratamiento: según la etiología. Neumonía nosocomial: son infecciones secundarias a la estancia en el hospital, o secundarias a métodos diagnósticos y/o terapéuticos, a los que se somete el paciente. Es más frecuente en pacientes con ventilación mecánica. Los microorganismos más comunes que la producen son los Gram-, principalmente pseudomonas. Fisiopatologia 109 Aparato respiratorio - Tratamiento: dependerá de la política antibiótica de cada hospital. Neumonía por broncoaspiración: resulta del paso del contenido de la cavidad oral a los bronquios. Las mujeres embarazadas a término que van a ser sometidas a anestesia, tienen una mayor predisposición. Los pacientes que tienen mayor riesgo de broncoaspiración son aquellos que tienen una disminución de la consciencia. También se puede producir broncoaspiración si no se pinza bien la sonda nasogástrica al retirarla, aunque esto va a depender de la cantidad y calidad del contenido. Hay discusión sobre la utilización precoz de antibióticos, aunque la mayor parte de los autores están en contra. 9.11 HIPERTENSIÓN PULMONAR Se denomina hipertensión pulmonar al aumento de la presión en el árbol pulmonar por encima de 30-10 mmHg. Existen muchos tipos de hipertensión pulmonar, como pueden ser: • Hipertensión pulmonar pasiva: es la que se produce en la insuficiencia cardiaca. • Hipertensión pulmonar reactiva o vasoconstrictiva: se puede producir en diferentes circunstancias, pero especialmente se produce en la insuficiencia cardiaca izquierda. • Hipertensión pulmonar obstructiva: se produce cuando aparece una obstrucción de los vasos pulmonares. 9.12 TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Es un tipo de embolia pulmonar, ya que ésta puede ser de varias clases: Fisiopatologia 110 Aparato respiratorio • Embolismo aéreo: cuando a la circulación pulmonar llega aire. • Embolismo por líquido amniótico: se produce en trabajos de parto acelerados, en mujeres mayores y en partos de gemelos, al estar el útero muy dilatado, provocando el paso de líquido amniótico a la sangre y de ahí a los pulmones, provocado la muerte. El diagnóstico se realizará canalizando una vía en la aurícula derecha, obteniendo una muestra de sangre para analizarla y observar si hay restos fetales. Este tipo de embolismo se produce en 1/80.000 partos, y es mortal. • Embolismo graso: son restos de grasa de la médula ósea, que habitualmente proceden de la fractura de huesos grandes, que pasan a la sangre, desplazándose e impactando en el pulmón. La incidencia es menor si se fija la fractura precozmente. Suele darse en traumatizados habitualmente jóvenes, con fracturas de huesos largos, generalmente no operados y que cursa con un aumento del trabajo respiratorio, y en cuya Rx de tórax se observa un infiltrado alveolar intersticial bilateral (la Rx se ve blanca). También se produce una disminución del nivel de consciencia, con aparición de petequias por plaquetopenia en la parte superior del tórax y en los párpados inferiores (conjuntiva). 9.12.1 Embolismo Pulmonar por trombos (tromboembolismo) Tiene una incidencia desconocida por su dificultad de diagnóstico, pero aproximadamente en el 60% de las autopsias de pacientes hospitalizados aparecen tromboembolismos pulmonares. 9.12.1.1 Desde el punto de vista de la Anatomía Patológica El trombo se desplazará por la sangre hasta que se encuentre con una arteria de calibre inmediatamente inferior, produciéndose en ese momento el trombo, y quedando el territorio situado más allá Fisiopatologia 111 Aparato respiratorio de la obstrucción sin sangre de la arteria pulmonar. En la medida de que el trombo sea mayor, mayor será el área del pulmón que se quedará sin sangre. En la evolución del embolismo pulmonar hay: • Primera fase de embolismo. • Segunda fase de infarto hemorrágico: en esta fase no llega sangre de la arteria pulmonar, pero sí llega sangre de las arterias bronquiales, debido a que la presión es menor, produciéndose un infarto hemorrágico por falta de la llegada de sangre de la arteria pulmonar, aunque también puede existir derrame pleural. 9.12.2 Causas de los trombos En un 90-95% de los casos, los trombos se originan en los miembros inferiores (piernas, venas de los muslos o de la pelvis). También se pueden originar en el corazón derecho (es más infrecuente). Los trombos se forman por alteración de uno o más de los principios de Virchow, por lo que los factores desencadenantes más importantes son: • Obesidad • Estancia prolongada en cama • Cirugía pélvica y de rodilla • Edad avanzada • Traumatismos en extremidades inferiores • Enfermedades malignas Fisiopatologia 112 Aparato respiratorio 113 9.12.3 Fisiopatología La respuesta cardiopulmonar dependerá de la magnitud, localización del trombo, y del estadío cardiopulmonar previo del paciente, pudiendo aparecer dos tipos de respuestas en el embolismo pulmonar: • • Respuesta hemodinámica: dependerá de la magnitud del trombo. Al obstruirse las arterias pulmonares, se produce una sobrecarga hemodinámica en el resto del árbol pulmonar, produciéndose, además, una vasoconstricción en los vasos donde ha impactado el trombo, ayudando a que la sangre se redistribuya por el resto de los vasos, ya que la sangre tiende a irse a las zonas no ocluidas. Ante esta situación el corazón derecho responde, generando mayor contractilidad, ocurriendo dos cosas: - En pacientes sin patología pulmonar previa: en este caso el corazón derecho no está acostumbrado a generar grandes presiones, por lo que habrá un mayor fracaso que provocará la aparición de un cor purmonale agudo, pudiendo producir shock. - En pacientes con patología cardiopulmonar previa: el corazón está acostumbrado a generar grandes presiones, pudiendo superar mejor esta situación. Consecuencias pulmonares: el embolismo pulmonar es el ejemplo típico de ventilación por espacio muerto con aumento del VD/VT por producirse broncoconstricción para minimizar la cantidad de aire que llega a la zona obstruida y distribuir el aire por las zonas mayor prefundidas, produciéndose una redistribución de la ventilación pulmonar. Este cuadro origina hipoxia. 9.12.4 Clínica Variará dependiendo de la magnitud de la obstrucción: • Fisiopatologia Los émbolos desapercibidos. pequeños pasarán prácticamente Aparato respiratorio • Los émbolos medianos pueden originar: dolor pleural, disnea, a veces fiebre, esputo hemoptoico, taquicardia... • Los émbolos masivos producen: dolor torácico central, pérdida de conocimiento y shock. La clínica es completamente inespecífica, siendo los datos más frecuentes: taquicardia, dolor torácico y fiebre. 9.12.5 Diagnóstico Se diagnostica mediante una arteriografía pulmonar. • El dato más importante para el diagnóstico es pensar en el embolismo, es decir, tener un alto índice de sospecha. • Realizar Rx de tórax para descartar otras causas. • EKG: sólo es patológico en el 15 % de los casos. • Realizar un ecocardiograma para poder observar si el ventrículo derecho está muy dilatado, sobre todo en pacientes que no tienen antecedentes. El ecocardiograma tiene como ventaja que se realiza en la cabecera de la cama, sin necesidad de trasladar al enfermo. • Flebografía: para ver dónde está la fuente del trombo. • Realizar un estudio con gammagrafía pulmonar para observar la perfusión pulmonar. • Realizar una gasometría arterial. 9.13 COR PULMONALE Es una cardiopatía derecha secundaria a una enfermedad primaria del pulmón. Es evidente que cualquier enfermedad pulmonar que puede causar hipertensión pulmonar, puede producir un cor pul- Fisiopatologia 114 Aparato respiratorio monale. Como se trata de una insuficiencia cardiaca derecha, cursa con: • Ingurgitación yugular • Edemas maleolares • Hepatomegalia • Ortopnea 9.13.1 Diagnóstico Se realiza mediante el EKG y Ecocardiografía. 9.13.2 Tratamiento Además del tratamiento de la causa, se utilizan diuréticos, y algunas veces, digitálicos, teniendo en cuenta que son más sensibles a la acción de los digitálicos (Digoxina). Fisiopatologia 115 117 10 NEUROLOGÍA 10.1 INTRODUCCIÓN El sistema nervioso es un ordenador genéticamente programado, que lo que hace es integrar una serie de informaciones del exterior, las elabora y posteriormente emite una respuesta. Según esto, podemos dividir el sistema nervioso en tres partes: • Una parte receptora o aferente. • Una parte integradora. • Una parte efectora o eferente, por donde salen las respuestas. El sistema nervioso se compone a su vez de dos partes, un SNCentral y un SNPeriférico: • SNC: parte del sistema nervioso que está dentro del cráneo y del canal espinal. • SNP: el resto del sistema nervioso. El SNC está compuesto por dos partes: Fisiopatologia Neurología • Encéfalo: parte del SNC que está dentro del cráneo y que está formado por: - Cerebro: +Telencéfalo: está constituido por la corteza. +Diencéfalo: está situado entre el telencéfalo y el troncoencéfalo. - Tronco-encéfalo: a su vez se divide de abajo arriba en: +Bulbo +Protuberancia +Mesencéfalo • Cerebelo Médula espinal: es la parte del SNC que está dentro del canal espinal. El SNP está formado por nervios periféricos, que pueden ser: • Sensitivos o aferentes: cuando recogen información. • Motores: son aquellos que conducen una respuesta. • Mixtos El SNP recoge una serie de entradas o aferencias, y de salidas o eferencias. Entradas o aferencias: • Fisiopatologia Informaciones somestésicas: - Informaciones somestésicas que provienen del exterior y que constituyen la sensibilidad superficial o exteroceptiva, como pueden ser: el tacto, el dolor, la temperatura y la presión superficial. - Informaciones somestésicas que provienen del interior del individuo y que pueden ser: 118 Neurología 119 +Sensibilidad profunda o propioceptiva, como el dolor profundo o la presión profunda que proviene de músculos, tendones y de las articulaciones. +Sensibilidad consciente. • interoceptiva o visceral: nunca es Informaciones sensoriales, como: - Olfato - Gusto - Visión - Audición - Equilibrio Salidas o eferencias •Órdenes destinadas a los músculos estriados esqueléticos, lo que constituye la motilidad voluntaria. •Órdenes destinadas a los músculos lisos de las vísceras y de los vasos. Esta orden es involuntaria. • Órdenes destinadas a glándulas. Esta orden es involuntaria. • Órdenes destinadas al corazón. Esta orden es involuntaria. De esta manera, el sistema nervioso, en cuanto a sus respuestas, se divide en dos grandes grupos: • Sistema nervioso voluntario: sus órdenes van destinadas a los músculos estriados. • Sistema nervioso involuntario vegetativo o sistema nervioso autónomo, cuyas órdenes estarán destinadas a glándulas, corazón y musculatura lisa. El sistema nervioso autónomo se divide en: Fisiopatologia - SNSimpático - SNParasimpático Neurología Las neuronas obtienen la información gracias a las dendritas, y emiten la información a través del axón o cilindroeje. Cuando se establece conexión entre varias neuronas, una neurona será la receptora o aferente de información, para que otra neurona sea la motora o eferente, estableciéndose entre ambas una neurona de interconexión o internupcial. 10.2 SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Es aquella parte del sistema nervioso que está dentro del cráneo y del canal espinal. El SNC está recubierto por una membrana muy dura llamada duramadre y que es la meninge más externa. La duramadre, dentro del cráneo, tiene unas proyecciones: La primera proyección se establece desde el techo de la órbita hasta el occipital, constituyendo el Tentorio, ya que la parte posterior se sitúa por encima del cerebro a modo de tienda, la cual presenta un orificio que es el agujero de Pacchioni, por donde pasa el tronco del encéfalo. Esta prolongación divide el cráneo en dos fosas, una superior y otra inferior: - Fosa superior, que, vista frontalmente, se divide por una proyección vertical de la duramadre en dos fosas laterales, en cada una de las cuales se localizan los hemisferios cerebrales, unidos mediante el cuerpo calloso. Debajo de los hemisferios cerebrales (derecho e izquierdo) está el diencéfalo, en la parte central, el cual se continua hacia abajo con el tronco-encéfalo, en la fosa posterior. El tronco- encéfalo está formado por tres partes: -Bulbo: es una prolongación de la médula espinal que comienza en el agujero occipital y que forma el bulbo al entrar en el cráneo. -Protuberancia o puente -Mesencéfalo: está constituido por cuatro pilares que emergen desde la protuberancia y que se comunican con Fisiopatologia 120 Neurología los hemisferios cerebrales. El mesencéfalo está muy relacionado con el Agujero de Pacchioni. Hacia la parte posterior del mesencéfalo está situado el cerebelo. La médula espinal se divide en: • Médula cervical • Médula dorsal • Médula lumbar • Cauda equina o cola de caballo • Médula sacra Si seccionamos la médula espinal, encontramos un agujero en el centro, denominado epéndimo. En su parte central encontramos núcleos celulares (somas) y por las partes anterior, posterior y lateral encontramos los cordones (nervios). La parte posterior (sensitiva) está compuesta por neuronas sensitivas localizadas en los ganglios sensitivos, los cuales se encargan de recoger la información, transmitiéndola hasta los somas de las células sensitivas para que la información sea introducida a través de las astas posteriores. Una vez introducida la información, puede ocurrir que se produzcan dos tipos de respuestas: • Respuesta local: se produce a través de las células internupciales, situadas al mismo nivel medular, a través de alfamoto-neuronas, situadas en el asta anterior de la médula. Un ejemplo sería el arco reflejo, que se realiza al estimular con un martillo de reflejos para comprobar si hay o no sensibilidad (es un reflejo inconsciente). • Respuesta que asciende a estructuras superiores: puede ser de dos tipos: Fisiopatologia - Consciente: cuando llaga hasta el cerebro. - Inconsciente: cuando se queda en estructuras anteriores, especialmente en el cerebelo. 121 Neurología Algunas de las sensibilidades que ascienden, cuando llegan al tronco-encéfalo, pasan hasta la corteza cerebral, y otras se quedan en el cerebelo o estructuras previas. Todas las sensibilidades conscientes hacen sinapsis obligatoria en el tálamo óptico. Una vez que se elabora la respuesta, la vía motora, a través de la vía piramidal, baja pasando en sentido contrario del tronco-encéfalo hasta cada uno de los niveles medulares o metámeras situados en las astas anteriores, donde hacen sinapsis con la alfa-moto-neurona del asta anterior y realizan la respuesta correspondiente. Mientras que en los niveles de la médula las células se sitúan en el centro y las fibras en la periferia, en el tronco no ocurre eso, sino que las células se agrupan formando núcleos que están rodeados por las fibras (no tienen una estructura tan definida como en la médula). Dentro del encéfalo hay un sistema ventricular que está lleno de LCR (Líquido cefalorraquídeo) que, a nivel del 4º Ventrículo, sale e invade por debajo de la duramadre. 10.3 SÍNDROME PIRAMIDAL. ENFERMEDADES CEREBRO VASCULARES El sistema motor tiene dos partes, el sistema motor central y el sistema motor periférico. 10.3.1 Sistema Motor Central Está formado por: • Fisiopatologia Corteza cerebral motora o pre-rolándica: aquí se establecerá la primera neurona motora, de donde saldrán las órdenes. La ubicación de estas primeras neuronas es tal, 122 Neurología que, dependiendo de la parte del organismo que tenga más movimientos o que éstos sean más complejos, habrá más neuronas. Por ejemplo, la mano tiene movimientos extremadamente finos y complejos, por lo que está representada por gran número de neuronas; si unimos esas neuronas con una línea imaginaria aparece el Homúnculo de Penfield. • Corteza cerebral que origina la vía piramidal: una parte de esta vía es el Fascículo Geniculado, que lleva los movimientos voluntarios a la cara. En el movimiento voluntario interviene una primera neurona motora de la corteza cerebral, y una segunda neurona o alfa-moto-neurona, situada en el asta anterior de la médula. • Sistema extrapiramidal: son aquellas partes relacionadas con la motilidad y que no pertenecen al sistema piramidal. Entre ellas se encuentra: - La región premotora frontal. - Los núcleos grises centrales: los más importantes son los ganglios de la base. - Formación reticular: está formada por núcleos y fibras del tronco-encéfalo. • Cerebelo: está situado en la parte posterior de la fosa posterior. No es un órgano imprescindible para la vida. • Aparato vestibular y del equilibrio Cómo intervienen en el movimiento: • Vía piramidal: origina los movimientos voluntarios. • Sistema extrapiramidal: • Fisiopatologia - Modula las actividades tónicas, es decir, mantiene un tono determinado para realizar un movimiento. - Da respuestas motoras globales Cerebelo: corrige los movimientos para que éstos no sean defectuosos. 123 Neurología • Sistema del equilibrio: mantiene la cabeza erguida, permitiéndonos la bipedestación. 10.3.2 Características del Síndrome Piramidal • Dificultad de orden voluntario: hay un déficit motor, acentuado en las partes distales del territorio que se afecta, y cuyas consecuencias más características son: - Hemiplejia del lado contralateral a la lesión - Parálisis facial por afectación del haz geniculado • Hipertonía piramidal: se conoce como signo de la navaja de muelle. Al principio puede haber hipotonía. Cuando hay dos síntomas y uno de ellos es consciente, éste inhibe al que no lo es, pero si nosotros lesionamos al consciente, se pone de manifiesto un mayor tono. • Exaltación de los reflejos osteotendinosos: aparece una hiperreflexia. Si hay una lesión de la vía piramidal, quedan libres los actos reflejos. 10.4 ACCIDENTES CEREBRO VASCULARES 10.4.1 Circulación cerebral Las carótidas primitivas anteriores ascienden hasta la base del cerebro, originando diferentes ramas: • Cerebral media • Cerebral posterior →?Hacia atrás • Cerebral anterior → Hacia delante Las dos arterias cerebrales anteriores se unen gracias a la comunicante anterior, y las dos arterias cerebrales posteriores se unen gracias a la comunicante posterior. Fisiopatologia 124 Neurología Las dos arterias vertebrales ascienden por la parte posterior del cuello, entrando en el cráneo, donde se unen, formando el tronco vértebro-basilar, el cual se anastomosa en la parte posterior del Polígono de Willis. La circulación cerebral es doble y va desde: • El Polígono de Willis a los hemisferios cerebrales. • El tronco braquiocefálico al tronco-encéfalo. 10.4.2 Accidente Cerebro Vascular El ACV agudo también se denomina ICTUS, apoplejía o ICTUS apopléjico. Consiste en una modificación neurológica aguda, que cursa con signos y síntomas de daño focal (asimétricos) cerebral secundario a isquemia o hemorragia. Es el trastorno neurológico más importante y frecuente en los adultos, de tal manera que el 70% de ellos se da en mayores de 75 años. En un 40 % se recuperan completamente, pero el resto queda con secuelas neurológicas. Su mortalidad es del 25% en el primer mes, y del 50% a los cinco años. La recuperación funcional al sufrir un ACV es del 50% al mes de sufrirlo, y hasta un 100% al año (de los que vayan a recuperar). El 80% de los ICTUS son isquémicos, siendo el 60% trombóticos y el 20% restante embolígenos. El 20% restante son hemorrágicos, de los cuales el 15% corresponde a hemorragias intraparenquimatosas y el 5% restante corresponde a hemorragias subaracnoideas. 10.4.2.1 Factores de riesgo más importantes Son todos aquellos factores de riesgo relacionados con la arteriosclerosis, siendo el más importante la HTA. Fisiopatologia 125 Neurología De los ICTUS embólicos, la fuente más importante es la cardiaca, especialmente en pacientes con cardiopatía en fibrilación auricular. 10.4.2.2 Clasificación de los ICTUS • Isquémicos: - Accidente isquémico transitorio (AIT) : se caracteriza por un déficit neurológico focal de menos de 24 horas de duración. - Infarto cerebral: cursa con un déficit neurológico de más de 24 horas de duración. Según su evolución puede ser: +Infarto cerebral progresivo o en evolución: es aquel que evoluciona en las 3 horas previas a la evaluación del paciente o mientras se está atendiendo. +Infarto cerebral establecido: cuando han pasado 24 horas sin que se observe ningún cambio clínico, si se trata del territorio carotídeo, o cuando pasan 72 horas sin ningún cambio clínico, si se trata del territorio vestibular. Según la evolución posterior puede ser: +Déficit neurológico isquémico reversible (DNIR): cuando la recuperación total se produce antes de los 21 días. +Infarto cerebral completo: cuando el cuadro clínico persiste después de 21 días. +ICTUS menor o infarto cerebral establecido con secuelas mínimas: cuando a los 21 días se han recuperado el 80% de las funciones. • Hemorrágicos: - Fisiopatologia Infartos cerebrales lacunares: están provocados por la oclusión de pequeñas arterias profundas. Hematoma epidural o extradural: cuando la colección de sangre (hemorragia) se acumula en el Diploe y la Duramadre. 126 Neurología - Hematoma subdural: cuando el hematoma se sitúa por debajo de la Duramadre. Las causas más frecuentes son el traumatismo cráneo-encefálico o de forma espontánea en ancianos. - Hematoma intraparenquimatoso: cuando el hematoma está situado dentro del parénquima. - Infarto cerebral hemorrágico: cuando la hemorragia se establece en el interior de un infarto. - Hemorragia intraventricular (HIV): cuando la hemorragia se sitúa en los ventrículos. - Hemorragia subaracnoidea: cuando la hemorragia ocupa el espacio subaracnoideo. 10.4.2.3 Clínica • ACV agudo isquémico aterotrombótico: en el territorio carotídeo destacaremos: - Oclusión de la arteria carotídea primitiva y de la carótida interna en su inicio: el síntoma más frecuente de la oclusión es el Síndrome Óptico-Piramidal, que es patognomónico de esta afectación, y que cursa con: + Amaurosis (ceguera) monocular transitoria. + Ipsilateral, al mismo lado de la lesión, que también se puede acompañar de alteración motora del lado contrario. - Oclusión de la arteria cerebral media: cursa con: + Hemiplejia contralateral: parálisis del brazo y de la pierna del lado contrario a la lesión y con desviación de la mandíbula hacia el lado de la lesión. + Alteraciones sensitivas: hemianestesia, disartria, afasia (imposibilidad de hablar cuando el hemisferio afecto es el dominante) y desviación de la comisura de la boca por parálisis facial. Fisiopatologia 127 Neurología - Oclusión del territorio vértebro-basilar: este territorio irriga el tronco-encéfalo, y su oclusión cursa con: + Déficits neurológicos motores y sensitivos con afectación de pares craneales bajos. • Embolia cerebral: el inicio es mucho más brusco que en el aterotrombótico, y la presencia de convulsiones es más frecuente. 10.4.2.4 Diagnóstico A todos los pacientes con ACV agudo se les realizará: • Determinación bioquímica • EKG • RX de tórax • Pruebas de coagulación • TAC craneal al ingreso, para diferenciar si se trata de un ACV isquémico o hemorrágico. Se realizará un segundo TAC a los 7-10 días, para ver la zona final de afectación. • Con la RMN de cráneo podemos identificar las lesiones en las primeras 24 horas, detectando también las lesiones más pequeñas. • Otras pruebas: en pacientes con sospecha de oclusión del territorio carotídeo se realizará una ECO Doppler, y si se sospecha un origen cardiogénico se realizará un Ecocardiograma, para ver el estado de las cavidades cardiacas (a veces los émbolos sólo se pueden observar con un ecocardiograma transesofágico). 10.5 VÍA EXTRAPIRAMIDAL Está formada por la región motora prefrontal, los núcleos grises centrales y la formación reticular. Fisiopatologia 128 Neurología 10.5.1 Funciones: • Integración de la información de origen vestibular y visual, permitiendo que la persona pueda estar de pie. • Modula las actividades tónicas. • Da respuestas motoras globales. 10.5.2 Síndrome Extrapiramidal Cursa con: • Alteraciones del tono: pueden producir rigidez o hipertonía, o todo lo contrario, hipotonía. • Alteraciones del movimiento: pueden originar acinesia o akinesia (disminución del movimiento), o todo lo contrario, hipercinesia o hiperkinesia. • Movimientos anormales: los más importantes son: Fisiopatologia - Corea (danzar): son movimientos consistentes en sacudidas muy rápidas, anárquicas, bruscas e irregulares. Esto se conoce como el baile de San Vito. - Atetosis: movimientos lentos, prolongados y reptantes, por lesiones cerebrales. Se ve fundamentalmente en niños recién nacidos. - Distonía: caso extremo de atetosis, con movimientos lentos y una postura final. Se suele dar más en niños pequeños. - Balismo: sacudidas muy violentas y rápidas, que típicamente afectan a un hemicuerpo → Hemibalismo. - Mioclonias: sacudidas musculares que afectan a un músculo, a una parte de un músculo o a un grupo muscular. Como por ejemplo ocurre en las mioclonias posthipóxicas. - Temblores: son oscilaciones anormales, irregulares y rítmicas, alrededor de un eje determinado. El temblor 129 Neurología puede ser de reposo, siendo el más común e importante el temblor parkinsoniano. + Temblor de actividad: aparece cuando una parte del cuerpo tiene que luchar contra la gravedad. Puede ser fisiológico, tóxico (alcohólicos) o hipotiroideo (en casos de hipotiroidismo). + Temblor de acción: es típico de una afectación cerebelosa. No es un temblor sino que son dismetrías. 10.5.3 Enfermedad de Parkinson Suele aparecer en pacientes entre 50-65 años, cursando con las siguientes manifestaciones: • Acinesia • Hipertonía • Temblor parkinsoniano • Marcha lenta • Habla monótona • Micrografía (letra pequeña) • Postura encorvada hacia delante • Cara seborréica e inexpresiva (cara de jugador de póker) • Disfunción vesical • Estreñimiento • Disfunción sexual • Alteraciones psicológicas Sólo en el 20% de los casos hay alteraciones cognitivas, es decir, en el 80% de los casos los pacientes son conscientes. Fisiopatologia 130 Neurología 10.5.3.1 Diagnóstico Se va a realizar por la clínica. Con la RMN se pueden apreciar las alteraciones de la sustancia negra de los núcleos de la base. 10.5.4 Síndrome Cerebeloso Está caracterizado por: • Hipotonía muscular • Asinergia: trastorno en la asociación de los movimientos • Dismetría • Discronometría: trastorno en la rapidez del movimiento • La marcha al caminar de estos pacientes se lateraliza (se van hacia un lado), a parte del temblor 10.5.5 Síndrome Vestibular Cursa con: • Vértigo laberíntico • Alteraciones en la marcha: marcha haciendo zig-zag (en estrella) • Nistagmo (nystagmus): aceleración involuntaria y rítmica conjugada de los globos oculares. El síndrome vestibular puede ser de dos tipos: • Síndrome vestibular periférico: se asocia a alteraciones del oído como la hipoacusia. • Síndrome vestibular central: se asocia a otros datos de afectación del SNC. Fisiopatologia 131 Neurología 10.5.6 Síndrome Meníngeo Las meningitis son procesos inflamatorios de las cubiertas encéfalo-medulares, de las que en mayor o menor grado, siempre se afecta el SN subyacente. La meningitis se puede dividir, según su etiología, en dos grandes grupos: • Meningitis infecciosas: - Bacterianas: + Supuradas: • Meningococo • Neumococo • Estafilococo • Estreptococo • Bacilos Gram – • Haemophilus influenzae - Tuberculosas - Víricas - Otras: producidas por: • Hongos • Protozoos • Gusanos • Meningitis no infecciosas: pueden ser: - Neoplásicas y leucémicas - Físicas: por insolación, irradiación... - Químicas: por sustancias irritantes Las más importantes son las infecciosas. Los microorganismos llegan por vía hemática, por continuidad (otitis) y/o por vía directa (traumatismo cráneo-encefálico abierto). Fisiopatologia 132 Neurología 10.5.6.1 Clínica del Síndrome Meníngeo Las meningitis cursan con tres grandes síntomas: 1. Síndrome Infeccioso o manifestaciones infecciosas: suelen cursar con fiebre alta acompañada de escalofríos y sudoración. Algunas meningitis, como la tuberculosa, pueden cursar sólo con febrícula, e incluso en el lactante y en el niño no aparecer la fiebre. Otras veces pueden aparecer alteraciones concomitantes de la piel (púrpura), leucocitosis, sepsis e incluso shock séptico. 2. Síndrome Meníngeo o manifestaciones meníngeas: está constituido por dos tipos de alteraciones: a. Meningismo: contractura meníngea con gran rigidez de la nuca, adoptando postura en gatillo de fusil. También aparece hiperlordosis cervical y lumbar, con la cabeza estirada hacia atrás y las piernas flexionadas sobre el abdomen, e incluso a veces se producen opistótonos (rigidez de cabeza y piernas hacia la espalda). Esta rigidez puede faltar en lactantes, ancianos y en las meningitis de la base. También se acompaña de náuseas y vómitos, siendo lo más típico los vómitos en escopetazo. La existencia de meningismo no indica meningitis, ya que el meningismo también se da en la sinusitis, hipertrofia ganglionar del cuello o en el tétanos. b. Reacción Meníngea o alteraciones del LCR: se realiza examinando el líquido cefalorraquídeo (LCR), que habitualmente se obtiene por punción lumbar. Si es patológico habrá hiperpresión (hasta 50-60 mmH2O), siendo normal 20 mmH2O. Se obtendrán tres muestras de LCR, una para realizar pruebas bioquímicas, otra para bacteriología y la tercera para citología. Es importante ver el aspecto macroscópico del LCR para saber si se trata de una meningitis supurada, hemorrágica o xantocrómica (porque ha sangrado en días anteriores → De color amarillento). Fisiopatologia 133 Neurología 134 3. Síndrome Neurológico o manifestaciones neurológicas: son prácticamente constantes en las meningitis bacterianas, donde la instauración es brusca, pudiendo provocar un coma profundo, pero en las meningitis tuberculosas puede aparecer a los días o semanas, ya que su instauración es más lenta. El síndrome neurológico cursa con: • Afectación de pares craneales, existiendo alteraciones visuales, auditivas... • Pueden aparecer convulsiones. • Datos de hipertensión intracraneal, como cefaleas, náuseas y vómitos. • Alteraciones vegetativas, con bradicardia o taquicardia, hipotensión o hipertensión, etc. 10.5.6.2 Etiología del Síndrome Meníngeo Etiología Aspecto Glucosa mg Proteínas Número de células Tipo LCR normal Claro 45-50 20 mg 0-3 Linfocitos Meningitis supurada Turbio <50 Hasta 10.000 mg Hasta 100.000 Polimorfonucleares Meningitis tuberculosa Claro <50 No más de 500 mg No más de 1.500 Linfocitos Meningitis vírica Claro <50 No más de 200 mg No más de 2.500 Linfocitos 10.5.6.3 Meningitis Bacterianas Meningitis meningocócica o cerebroespinal epidémica: enfermedad infectocontagiosa de curso habitualmente agudo o raramente subagudo, de presentación epidémica. Los brotes epidé- Fisiopatologia Neurología micos aparecen cada 7-12 años, especialmente en los meses de marzo, abril o mayo. Alrededor del 20% de la población es portadora del meningococo, pero cuando aparece una epidemia, la población portadora asciende hasta el 80%, sobre todo en lugares de hacinamiento, como colegios, cuarteles... Se transmite a través de la gotitas de Flügge. Clínica: se puede presentar como: - Meningitis aguda sin pródromos, que en pocas horas conducen al coma. - Meningitis aguda, precedida de rinofaringitis en los 2-3 días previos. - Sepsis meningocócica, acompañada de púrpura cutánea y herpes simple (de importantísimo valor diagnóstico). - Sepsis sobreaguda con púrpura cutánea, shock y coagulación intravascular diseminada (CID), lo que constituye el Síndrome de WaterHouse Friderichsen. 10.6 ALTERACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA: COMA La definición más sencilla de conciencia es: “estado de darse cuenta de lo que nos rodea y de nosotros mismos”. La conciencia está dividida en dos partes: • La corteza cerebral: aquí se asienta el contenido de la conciencia y es donde se encuentran las funciones mentales cognitivas y afectivas, lo que se traduce clínicamente por el empleo del lenguaje y por una conducta motora dirigida. • Tronco-encéfalo: en el tronco-encéfalo se asienta el sistema activador reticular ascendente (SARA), el cual tiene como función despertar la corteza cerebral, y se manifiesta clínica- Fisiopatologia 135 Neurología mente por la apertura de ojos de forma espontánea o provocada. La alteración del nivel de conciencia puede ser debida a una afectación de la corteza cerebral o a una afectación del tronco-encéfalo. Existe un amplio espectro en cuanto a las alteraciones del nivel de conciencia se refiere, destacando en cada uno de los extremos: • Paciente en el que sólo se afecta la corteza cerebral: por definición se trata de un enfermo inconsciente, pero que tiene su tronco-encéfalo (TE) indemne, y que por el día abre los ojos y los cierra por la noche, pareciendo que está completamente normal. Este paciente presentará un estado apálico o un estado vegetativo crónico persistente. • Paciente en el que sólo se afecta el TE: este paciente no tiene alteración del nivel de conciencia, ya que tiene la corteza cerebral indemne, pero es incapaz de comunicarse. Este estado se denomina síndrome de Incarceración o Síndrome de Enclaustramiento (Look-in). Esto se produce en aquellas situaciones, en las que los pacientes sufren trombosis de la arteria vértebro-basilar. El paciente está perfectamente consciente, pero no puede mover nada, ya que presenta parálisis de los ojos hacia abajo, por lo que, en algunos casos los pacientes aprenden alfabeto Morse para comunicarse. 10.6.1 Alteraciones del nivel de conciencia Se dividen fundamentalmente en dos grupos: • Fisiopatologia Agudas - Obnubilación - Confusión - Delirio - Estupor: situación de ausencia de respuesta muy parecida al coma, pero en la que el paciente puede llegar a despertar si se le aplican estímulos muy fuertes. 136 Neurología • - Coma: situación en la que el enfermo parece estar dormido, no se despierta, no responde a estímulos externos o necesidades internas, no localiza estímulos dolorosos, no realiza movimientos defensivos y, además, permanece con los ojos cerrados. - El estupor y el coma son situaciones que indican insuficiencia cerebral avanzada. Crónicas - Demencia - Estado vegetativo crónico persistente: son pacientes que están mudos, que sólo abren los ojos y los cierran por la noche, pero que también conservan el resto de funciones del TE. Los casos más frecuentes suelen aparecer en situaciones de hipoxia e hipoglucemia cerebral... - Muerte cerebral 10.6.2 Etiología del coma Son múltiples las causas que pueden producir coma. Una forma de clasificarlo es en tres grupos: • • Fisiopatologia Enfermedades que cursan sin focalidad neurológica ni alteración del LCR: en general las funciones del TE y la TAC de cráneo son normales. Algunos ejemplos pueden ser: - Intoxicaciones: alcohólicas, barbitúricos... - Alteraciones metabólicas: anoxia, hipoglucemia... - Encefalopatía hipertensiva - Conmoción cerebral Enfermedades que cursan con meningismo: en general no hay focalidad neurológica y la TAC de cráneo puede ser normal o no. Algunos ejemplos pueden ser: - Meningitis aguda bacteriana - Algunas encefalitis 137 Neurología • Hemorragia subaracnoidea Enfermedades que cursan con focalidad neurológica con o sin alteración del LCR: generalmente la TAC craneal es patológica. Algunos ejemplos pueden ser: - Hemorragia cerebral - Infarto cerebral - Tumor cerebral 10.6.3 Fisiopatología del coma El coma se puede producir de dos formas: • • Por afectación del TE: - Lesiones focales: si están situadas debajo del Tentorio, afectarán directamente al TE, provocando el coma, como ocurre con los tumores o hemorragias. - Lesiones supratentoriales: son aquellas lesiones, en las que se produce un desplazamiento de ciertas estructuras, como el diencéfalo, afectando al TE y produciendo el coma. Por afectación de toda la corteza cerebral: esta afectación suele producirse por hipoxia o hipoglucemia, pero con el TE habitualmente indemne. 10.6.4 Mecanismos que participan en la evolución y progresión del coma A pesar de que se puede tener una alteración del nivel de conciencia en un momento determinado, hay una serie de mecanismos que hacen que el coma evolucione favorable o desfavorablemente. Estos mecanismos son: • Fisiopatologia Destrucción de la masa cerebral por alteración de las estructuras próximas. 138 Neurología • Edema cerebral: se produce por un acúmulo de agua en el cerebro, que se comporta como una masa, provocando una lesión focal al comprimir determinadas estructuras. • Herniaciones intracraneales: cada estructura encefálica está en una situación determinada, estando el cráneo dividido en dos fosas, pudiendo existir en un momento determinado más presión en una fosa que en la otra, provocando un desplazamiento de estructuras por debajo de la hoz o por debajo del Tentorio. Las principales consecuencias de ello serán: - Compresión de arterias y venas, lo que originará una isquemia. - Compresión de los sistemas de circulación del LCR, provocando hidrocefalia. Tipos de herniaciones: • Herniaciones Transcalvarinas: cuando se produce de forma traumática o quirúrgica una solución de continuidad en el cráneo, saliendo fuera la masa encefálica. • Herniación Subfacial: cuando se produce por debajo de la hoz del cerebro. • Herniación Transtentorial: cuando se produce desde la fosa superior hacia la fosa inferior, a través del agujero del Tentorio. Estas pueden ser: Fisiopatologia - Herniación transtentorial con deterioro rostro-caudal: cuando se produce de la fosa superior a la posterior o inferior. - Herniación transtentorial central - Herniación transtentorial del Uncus del Hipocampo: en la parte más inferior del cerebro localizamos el lóbulo temporal, y una de sus partes constituye el hipocampo, del cual, una de sus partes tiene forma de uña y que en condiciones normales está apoyado en el agujero del Tentorio, pero cuando hay un aumento de presión a uno de los lados se presiona el uncus (la uña), provocando la herniación. 139 Neurología - • Herniación transtentorial con deterioro caudo-rostral: cuando se produce desde la fosa inferior a la superior, siendo la presión en la fosa inferior mayor que en la superior. Herniación de las Amígdalas Cerebelosas por el agujero Magno-Occipital. Cada una de las herniaciones descritas producen una clínica determinada. 10.6.5 Clínica del coma Ante un enfermo en coma tendremos que valorar los siguientes aspectos: • Saber cuál es la causa del coma, especialmente si se trata de una enfermedad sistémica. • Diferenciar si el daño encefálico es estructural o metabólico. • Observar la evolución y progresión del coma, a través de exploraciones periódicas. • Hacer un diagnóstico diferencial con aquellas situaciones que simulen coma. Para ello realizaremos: - Exploración general: veremos que aspecto tiene el paciente, la temperatura, si tiene fetor (olor) y cómo es la respiración, también veremos la situación hemodinámica y observaremos si hay salida de sangre o LCR por la nariz u oídos. También se valorará si tiene signo de Battle (amoratamiento de la apófisis mastoides) o hematoma de anteojo (dato de fractura de la base del cráneo). - Exploración neurológica: se basa fundamentalmente en cinco datos: + Nivel de conciencia: es el más importante. Cuando un enfermo presenta un deterioro del nivel de conciencia, es fundamental. Éste se evalúa mediante la Escala de Glasgow: Fisiopatologia 140 Neurología ++ Apertura de ojos: explora el tronco-encéfalo. Daremos una puntuación de 1 a 4 dependiendo de: • 4 puntos → Cuando abre los ojos de forma espontánea • 3 puntos → Cuando abre los ojos si se le habla o a estímulos sonoros. • 2 puntos → Cuando abre los ojos ante estímulos dolorosos. • 1 punto → Cuando no abre los ojos ++ Respuesta verbal: explora la corteza cerebral. Daremos una puntuación de 1 a 5 dependiendo de: • 5 puntos → Cuando la respuesta es orientada. • 4 puntos → Cuando la respuesta es confusa y desorientada. • 3 puntos → Cuando la respuesta es inapropiada. • 2 puntos → Cuando la respuesta es incomprensible. • 1 punto → Cuando no hay respuesta. ++ Respuesta motora: explora una combinación entre la corteza y el TE. Daremos una puntuación de 1 a 6 dependiendo de: • 6 puntos → Cuando obedece a órdenes verbales. • 5 puntos → Cuando rechaza el dolor. • 4 puntos → Cuando la respuesta es la retirada. • 3 puntos → Cuando responde en flexión sin localizar el dolor (siempre es mejor pronóstico que la extensión). • 2 puntos → Cuando existe una respuesta motora en extensión, asociada a aducción, rotación interna del brazo y pronación de la muñeca (crisis de descerebración → Montar en moto). • 1 punto → Cuando hay ausencia de respuesta. Cuando obtenemos los datos, reflejamos la puntuación total y por bloques. Por ejemplo: 6 puntos → O3, V2 y M1. Fisiopatologia 141 Neurología La puntuación máxima que se podrá obtener será de 15 puntos, mientras que la mínima será de 3 puntos. Limitaciones de la Escala de Glasgow: actualmente se utiliza de forma indiscriminada, pero en su origen era una escala pronóstica de los TCE, ya que en éstos existe un periodo ventana, en el que no existen otros factores que puedan influir, por lo que la escala se aplica tras 6-8 horas, cuando el paciente ya se ha normalizado. • Hay pacientes, en los que no se puede aplicar toda la escala, como el paciente intubado, afásico... • En pacientes, en los que no se puede ver la respuesta motora, como pacientes hemipléjicos (se buscará la mejor respuesta), tetrapléjicos o pentapléjicos (tetrapléjico + parada respiratoria). • Pacientes que no pueden abrir y cerrar los ojos, como aquellas personas con TCE o traumatismo facial. • Otras limitaciones: es incompleta porque no recoge la focalidad neurológica (como el ictus apopléjico). Si cogemos la escala y la comparamos con la definición de coma, un paciente que esté por debajo de 8 puntos en la Escala de Glasgow, es indicativo de que está en coma. • Patrón Respiratorio: veremos una serie de datos que indican una afectación de una parte del encéfalo. • Estado de las pupilas: valoraremos si las pupilas son: • Fisiopatologia - Iguales → Isocóricas - Desiguales → Anisocóricas - También valoraremos como está el reflejo fotomotor. Motilidad ocular extrínseca: consiste en saber cómo están los movimientos de los ojos. En condiciones normales los ojos suelen estar paralelos y un poco separados. La motilidad ocular extrínseca se utiliza para ver cómo está el TE (III, IV y VI par craneal), de tal manera que, si éste está poco 142 Neurología dañado, la motilidad ocular extrínseca también lo estará. Se puede estudiar a través de: - Reflejos óculo-cefálicos (movimientos en ojo de muñeca): la cabeza va hacia un lado y los ojos hacia otro. Estos movimientos sólo se observan en pacientes en coma, ya que en pacientes conscientes la corteza cerebral inhibe estos movimientos. Cuando el coma es superficial los movimientos son muy vivos, pero cuando el coma se agudiza esos movimientos tienden a desaparecer. Esta exploración está formalmente contraindicada en pacientes con TCE, ya que este, en la mayoría de los casos, se acompaña de traumatismo cervicales, aunque los RX sean normales. • Fisiopatologia - Reflejos óculo-vestibulares: la exploración se realiza estimulando el vestíbulo con una jeringa de 50cc, con agua a temperatura normal, o a temperatura elevada, que se inyecta por la oreja, obteniéndose la aparición de un nistagmus en caso de coma. Antes de explorar los reflejos óculo-vestibulares, hay que asegurarse de que la membrana timpánica está indemne. Estos reflejos desaparecen en estado de coma profundo. - Existencia o no de desviación desconjugada de la mirada: esta afectación tendrá mal pronóstico y el paciente presentará un ojo arriba y otro abajo, salvo que el paciente sufra estrabismo, pero si existe una afectación del TE y el paciente sufre estrabismo, puede que su mirada sea normal. Respuesta motora: puede ser de múltiples tipos, e incluso puede que no exista respuesta, como ocurre en pacientes no focales, como por ejemplo los casos de ICTUS. Las respuestas motoras pueden ser: - Simétricas - Asimétricas - En flexión - En extensión: son las más graves, y dentro de ellas destacamos: 143 Neurología Crisis de decorticación: esta respuesta consiste en la flexión de los miembros superiores y en la extensión de los inferiores, en un lado o en los dos. Crisis de descerebración: consiste en la extensión de los 4 miembros, con rotación externa y aducción. • Otros datos: destaca fundamentalmente la rigidez de nuca. Siempre en un enfermo encamado exploraremos la rigidez de nuca, a no ser que esté contraindicado, como ocurre con los TCE. La anhidrosis (falta de sudoración) de una parte de la cara o del cuerpo, y la ausencia de ésta en el otro lado, es un dato de decorticación. 10.6.6 Pruebas complementarias • Analítica general de sangre: - Estudio hematológico (anemias) - Bioquímica: si el paciente tiene aspecto de coma profundo (hipotiroideo, por ejemplo), realizar estudio hipotiroideo. - Gasometría: para ver si hay hipoxia importante o si tiene rasgos de bronquítico crónico. - Detección de tóxicos en sangre: si se sospecha una posible intoxicación. • Análisis de orina: se realizará detección de tóxicos y sedimento anormales, y si se trata de una mujer en edad de gestación, realizar test de embarazo • Realizar Rx de tórax para saber si ha sufrido broncoaspiración, o para poder localizar a qué nivel de la tráquea tiene el tubo endotraqueal. • EKG, ya que muchas patologías cardiacas pueden producir coma, además de proporcionar información sobre la situación general del paciente. Si el paciente está hemipléjico y tiene fibrilación auricular, podemos sospechar embolismo. • TAC craneal o RMN de cráneo, para buscar una lesión concreta o la causa del coma. Fisiopatologia 144 Neurología • EEG, si se sospecha un posible estatus epiléptico. • Otras exploraciones complementarias: - Otoscopia: con ella se valoran los reflejos óculovestibulares. - Fondo de ojo: para ver si hay datos de hipertensión intracraneal. - Punción lumbar: siempre que se sospeche meningitis o hemorragia subaracnoidea. 10.6.7 Otros aspectos que nos interesan en relación al coma Diferenciar un coma debido a una alteración hemisférica o bien a una alteración del TE: en general cuando el paciente tiene un coma por afectación hemisférica, parece despierto, con los ojos abiertos, con una postura natural, pero, evidentemente, no responde, ya que está en coma. El paciente está confortable, la respiración suele ser eupnéica y los reflejos óculo-cefálicos y óculovestibulares están conservados, al igual que los reflejos pupilares. Por el contrario, si el paciente tiene una afectación del TE, parecerá dormido, tiene una respuesta antinatural forzada, no abre los ojos, la respiración es atáxica (respiración irregular de Biot) y las funciones pupilares y los movimientos oculares pueden estar alterados. Diferenciar un coma de origen metabólico de un coma de origen estructural: en general los comas de origen metabólico se deben a hipoxia, hipoglucemia, intoxicación alcohólica o intoxicación hepática. • Fisiopatologia Coma metabólico: - La respiración se afecta precozmente y está en relación con la causa, como ocurre en el coma hipercápnico (por bronquitis crónica descompensada) o en el coma cetoacidótico diabético. - Los reflejos pupilares y los reflejos del tronco, en general, se conservan durante bastante tiempo. 145 Neurología - • 146 Aparecen movimientos o respuestas motoras estereotipadas, como por ejemplo: temblor, asterixis (trastorno motor típico del coma hepático) o mioclonias. Coma estructural: el que no es metabólico. Vigilar la evolución y la progresión del coma: sobre todo evoluciona a través de la aparición de edema cerebral y de herniaciones, de las cuales destacaremos: Etapa de afectación Nivel de conciencia Patrón respiratorio Diencefálica precoz Agitación o somnolencia Eupnéico (CheyneStokes)*2 1-3 mm con reflejo fotomotor positivo (+) Presentes Apropiada Diencefálica tardía Estupor o coma CheyneStokes 1-3 mm con reflejo fotomotor positivo (++) Es más fácil de obtener, ya que la corteza inhibe al TE. Rigidez de decorticación espontánea o provocada. Mesencefálica Coma CheyneStokes o hiperventilación neurógena central (HNC) 3-5 mm con reflejo fotomotor (-), pupilas midriáticas*3 Perezosos, negativos y puede ser desaconsejada la exploración Rigidez de descerebración. Protuberancial Coma Atáxica o irregular 3-5 mm con reflejo fotomotor (-) Ausentes Flacidez Pupilas ROC-OV*1 Rsspuesta motora Tabla 10.1: Herniación Transtentorial Central con deterioro Rostro-Caudal. NOTAS: *1: Reflejo óculo-cefálico y reflejo óculo-vestibular *2: Consiste en que el enfermo respira cada vez más profundamente, hasta que llega a un máximo, para posteriormente ir disminuyendo la profundidad de su respiración hasta llegar a la apnea. Este proceso se sigue de forma cíclica. *3: En la hemorragia de fosa posterior se produce coma, pero las pupilas son mióticas. Fisiopatologia Neurología Etapa de afectación 147 Nivel de conciencia Patrón respiratorio Temprana del III par Vigilia, estupor, coma, la mayor parte de las veces está en vigilia con ligera dilatación pulipar. Eupnéico Ligera anisocoria ipsilateral, reflejo fotomotor perezoso Conservados Apropiada, el individuo responde si está consciente. Tardía del III par Coma CheyneStokes o HNC Anisocoria franca con reflejo fotomotor (-) Ausentes Rigidez de decortición o descerebración. A veces hemiplejia ipsilateral.. Mesencefálica Coma HNC Isocóricas y midriáticas (5-6mm). Reflejo fotomotor () Ausentes Rigidez de descerebración lateral. Protuberancial Coma Atáxica o irregular 3-5 mm con reflejo fotomotor (-) Ausentes Flacidez Pupilas ROC-OV*1 Rsspuesta motora Tabla 10.2: Herniación Transtentorial del Uncus del Hipocampo. Nota: En caso de TCE está contraindicado el estudio de los reflejos óculo-vestibulares y óculo-cefálicos. Diferenciar el coma de situaciones similares como: • Sueño fisiológico • Coma psicógeno: el paciente que no está en coma, sino que está bajo una tensión psicógena importante (shock emocional). Es difícil de diagnosticar. Los dos datos clínicos más importantes pueden ser: Fisiopatologia Neurología - El cierre de los ojos: cuando se procede a la apertura de éstos (ofreciendo resistencia), se observará un cierre brusco de los mismos. - Realizar cosquillas con una torunda de algodón en la nariz. Si estornuda no está en coma. • Síndrome de Incarcelación (Look-in): cuando existe una afectación hasta el TE, estando el paciente consciente y con los movimientos de ojos conservados. Su corteza estará indemene. • Muerte cerebral 10.7 HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL Dentro del cráneo hay agua, sangre, tejido y LCR. Todo esto origina una presión determinada, denominada presión intracraneal (PIC), que es <12 mmHg, y que consideramos patológica cuando es >20 mmHg. El aumento de la PIC se puede producir por un aumento de agua, sangre, tejido o de LCR, pero el aumento de alguno de estos componentes no implica un aumento de la PIC (puede que aumente uno de ellos, pero que a su vez disminuya otro, manteniéndose una PIC constante). La aparición de la PIC va a depender de: • La situación previa del paciente • Causa que origina la hipertensión intracraneal • Velocidad de instauración Cuando se agotan estos mecanismos de compensación es cuando se origina la hipertensión intracraneal. Fisiopatologia 148 Neurología 10.7.1 Consecuencias de la hipertensión intracraneal • Trastornos de la microcirculación cerebral, la cual puede producir rotura de capilares. • Desplazamientos y hernias intracraneales. • Disminución de la presión de perfusión cerebral. - Presión de perfusión cerebral (PPC) = Presión arterial media (PAM) – PIC. Si existe un aumento de la PIC por alguna causa, paralelamente debe aumentar la presión arterial media para mantener un PPC constante. Se recomienda que la PPC nunca sea menor de 65 mm Hg, para asegurar que la sangre llegue al cerebro. Mientras no se demuestre lo contrario, la HTA en pacientes con aumento de la PIC no debe modificarse. Habitualmente, el aumento de la PIC se produce por edema cerebral (aunque no siempre), produciendo a mayor edema, mayor aumento de la PIC. 10.7.2 Clínica Los datos más importantes son: • Cefalea: por la mañana y resistente a los analgésicos. • Vómitos, muchas veces en escopetazo. • Edema de papila en el fondo de ojo. • En casos más graves puede existir: - Afectación neurológica más importante, con datos de coma, herniación. - HTA - Bradicardia A estos tres últimos datos se les conoce como Triada de Cushing. Fisiopatologia 149 Neurología 10.8 ENFERMEDADES DEGENERATIVAS DEL SNC. ENFERMEDAD DE ALZAHIMER Es una afectación degenerativa del SNC de causa desconocida, que se caracteriza desde el punto de vista clínico como demencia progresiva; y desde el punto de vista de anatomía patológica, cursa con atrofia difusa de la corteza cerebral. Afecta aproximadamente entre un 10-20% de las personas mayores de 65 años. Desde el punto de vista anatomopatológico, aparecen unas placas degenerativas que se correlacionan con el deterioro intelectual. Hay una disminución de Acetilcolina (ACh) en la corteza cerebral, al igual que también disminuyen otros neuromediadores. Desde el punto de vista clínico, hay un deterioro intelectual progresivo, con pérdida de memoria, alteración del lenguaje, alteraciones en la comprensión. Es frecuente la asociación con depresión (hasta en el 50% de los pacientes), y poco a poco evoluciona a una situación degenerativa, con debilidad, contracturas, rigidez, postración en cama, incontinencia de esfínteres, etc. 10.9 ENCEFALOPATÍA ESPONGIFORME BOVINA O SÍNDROME DE CREUTZFELDT-JAKOB Está producida por priones y la clínica cursa con: • Demencia progresiva • Aparición de mioclonias (contracciones) • Signos de afectación visual o cerebelosa • Signos de afectación piramidal y extrapiramidal • En ocasiones, mutismo aquinético • Trastornos electroencefalográficos y del LCR Fisiopatologia 150 Neurología 10.10 PATOLOGÍA DE LA SEGUNDA NEURONA MOTORA De la alfa-motoneurona (2ª neurona motora), salen los axones que llegan a los músculos. A ésta, llegan estímulos de la 1ª motoneurona y de los nervios internupciales de la metámera correspondiente, constituyendo el arco reflejo. A esta alfa motoeurona llegan: • Impulsos de la corteza cerebral • Impulsos del cerebelo • Impulsos de los núcleos extrapiramidales • Impulso de la vías sensitivas que conforman el arco reflejo Y, por lo tanto, sus funciones son: • Función motora: realiza el movimiento. • Función tonógena: la vías extrapiramidales producen tono muscular. • Función trófica: producen trofismo. Y, por lo tanto, la afectación de la 2ª neurona motora produce: • Parálisis • Hipotonía: miembros en polichinela (como una marioneta) • Arreflexia • Degeneración walleriana: se produce cuando se secciona el nervio que inerva un músculo, provocado atrofia y fasciculaciones, como ocurre en la poliomielitis. Fisiopatologia 151 Neurología 10.11 TRASTORNOS CONVULSIVOS Es la expresión de una descarga excesiva y desordenada de las neuronas de la corteza cerebral, que puede ser morfológicamente normal o patológica. Se clasifican en tres apartados: • Alteraciones neurológicas, como por ejemplo los TCE o los ACV agudos. • Alteraciones extraneurológicas, como puede ser la hipoxemia, la hipoglucemia, la hiponatremia, ... • Idiopática, donde incluimos la epilepsia. El problema de las convulsiones es que son dañinas para el cerebro, es decir, en un cerebro normal, si se producen convulsiones, éstas provocarán lesiones cerebrales. La epilepsia o comicialidad es una de las principales enfermedades neurológicas, que cursa con episodios de crisis epilépticas, que se repiten de forma clónica. Esto excluye la existencia de una única crisis comicial o relacionada con algún otro proceso, como por ejemplo el TCE. Las crisis se caracterizan por manifestarse por: • Coma • Espasmos tónicos localizados o generalizados, o contracciones musculares clónicas, o ambos. • Trastornos sensitivos • Trastornos psicógenos El estatus epiléptico es una situación clínica, que cursa con crisis epilépticas recidivantes sin recuperación entre ellas. Algunos autores prefieren hablar de estatus epiléptico cuando aparecen convulsiones durante más de 30 minutos, o bien cuando aparecen episodios o crisis convulsivas en 2, 3 ó más ocasiones, sin recuperación entre ellas. El estatus epiléptico se puede manifestar de la siguiente forma: Fisiopatologia 152 Neurología Estatus epiléptico Generalizado Parcial 153 Convulsivo No convulsivo Tónico-clónicas Ausencias Tónico-clónicas Mioclonias Simple Crisis motora Jacksoniana Alteraciones somatomotoras Compleja Crisis motora compleja Estado confusional Tabla 10.3: Fisiopatologia Manifestación del estatus epiléptico. 155 11 ENDOCRINOLOGÍA 11.1 DIABETES MELLITUS Más que un enfermedad es un síndrome que se puede definir según dos criterios diferentes: • Criterio clínico: enfermedad sistémica caracterizada por hiperglucemia y asociada frecuentemente a lesiones específicas de la microcirculación, desórdenes neuropáticos y predisposición a la arteriosclerosis. • Criterio bioquímico: la diabetes mellitus resulta de un déficit absoluto o relativo de insulina con hiperlipidemia e hiperaminoacidemia. La diabetes afecta aproximadamente al 10% de la población, y casi la mitad de ellos son personas que desconocen que son diabéticos. La diabetes mellitus y los trastornos relacionados pueden clasificarse como: • Diabetes mellitus: - Fisiopatologia Tipo 1 ó infantojuvenil: también se denomina diabetes mellitus insulinodependiente, aunque esta denominación está en desuso. Endocrinología - Tipo 2 ó no insulinodependiente - Otros trastornos asociados: - Enfermedad pancreática - Alteraciones hormonales - Relacionado con ciertos fármacos • Intolerancia a la glucosa y alteración de la glucosa en ayunas: son personas que en ayunas tienen la glucemia elevada y cuando se les somete a una sobrecarga de glucosa la metabolizan mal. - • Síndrome de resistencia a la insulina o Síndrome X: distribución anómala de grasa en el organismo, hipertrigliceridemia, hiperinsulidemia, HTA e intolerancia a la glucosa. Diabetes mellitus gestacional: aparece durante el embarazo. 11.1.1 Etiopatogenia No se conoce exactamente. Tiene un carácter multifactorial, por lo que se prefiere hablar de síndrome diabético en lugar de enfermedad. Tanto en la tipo 1, como en la tipo 2, puede existir una predisposición genética y factores ambientales que favorezcan la aparición de la enfermedad. La tipo 1, en la mayoría de los casos, se ha relacionado con infecciones víricas o con la exposición a ciertos tóxicos. Lo que ocurre es que, a través de un mecanismo autoinmune, se produce una destrucción de las células beta del páncreas . En la diabetes tipo 2 hay una secreción inadecuada de insulina, o bien hay una resistencia de los tejidos periféricos a la insulina, o que la insulina que se segrega es biológicamente más activa. Fisiopatologia 156 Endocrinología 11.1.2 Clínica Este síndrome cursa con una alteración metabólica o global, en la que la hiperglucemia es su manifestación más directa. • Diabetes mellitus tipo 1: aparece en su mayoría en niños y en jóvenes, cursando con: - Poliuria, Polidipsia, Polifagia. - Y, curiosamente, con astenia y adelgazamiento. - Además, en muchas ocasiones hay anorexia, por la formación de cuerpos cetónicos. - Otros síntomas más inespecíficos pueden ser: - Prúrito, sobre todo de la región genital. - Vulvovaginitis, en mujeres, y balanitis, en hombres, debido al ambiente húmedo e hiperglucémico. - Se favorecen las infecciones por Candida albicans, - También son muy frecuentes las infecciones urinarias, pulmonares, ... • - Muchas veces pacientes diabéticos jóvenes debutantes, presentan un periodo de mejoría denominado luna de miel que, posteriormente, empeora de forma manifiesta. - La mayoría de las veces que se diagnostica la diabetes mellitus tipo 1, se hace como una cetoacidosis diabética. Diabetes mellitus tipo 2: se suele dar en enfermos mayores de 40 años. Eldiagnóstico se suele realizar con una analítica rutinaria o por otra enfermedad, descubriendo así su diabetes. En este tipo de diabetes hay que destacar la obesidad de los pacientes, ya que es un dato presente en las 3⁄4 partes de los enfermos de diabetes mellitus tipo 2. 11.1.3 Diagnóstico Se realiza por la clínica. Fisiopatologia 157 Endocrinología • • Adultos (no embarazadas): - Cuando hay una glucemia plasmática ≥ 200 mg/dl junto a la clínica de poliuria, polifagia y polidipsia, y pérdida de peso. - Glucemia plasmática ≥ 140mg/dl, determinada al menos en dos ocasiones - Glucemia plasmática en ayunas < 140 mg/dl, pero con un test de intolerancia oral a la glucosa (+) Criterios de intolerancia oral a la glucosa (IOG): - Glucemia plasmática en ayunas < 140 mg/dl, pero >110 mg/dl. - Glucemia plasmática a las 2 horas de haber comido, comprendida entre 140-200 mg/dl. 11.1.4 Complicaciones Se agrupan en tres apartados: • Complicaciones crónicas de la diabetes mellitus: están marcadas por tres grandes alteraciones: - Microangiopatía diabética y alteraciones de la membrana basal: no se sabe exactamente por qué se produce, pero se sabe que lo que ocurre es que en la membrana basal de los vasos se produce un acúmulo de proteínas glicosiladas. Estos elevados niveles de glucemia pueden provocar una reacción no enzimática con las proteínas que se depositan en la membrana basal, provocando también el depósito de colágeno tipo 4, lo que provocará una mayor rigidez de los vasos y una disminución en la filtración de los vasos de intercambio. Si hay una microangiopatía, la consecuencia será la afectación de cualquier órgano de la economía. Fisiopatologia 158 Endocrinología • - Neuropatía: parece ser que está relacionada con los depósitos en la vainas de los nervios de diferentes sustancias, especialmente de sorbitol. - Macroangiopatía: es exactamente igual que la arteriosclerosis que se produce en no diabéticos, pero con la diferencia de que es más precoz y más grave. Complicaciones clínicas: - Retinopatía diabética: se produce en el fondo de ojo y produce ceguera. - Nefropatía diabética: la más importante de las manifestaciones es la alteración glomerular. Ésta puede conducir a la insuficiencia renal. Se puede detectar precozmente mirando la microalbuminuria en orina de 24 horas. - Neuropatía diabética: se puede manifestar como: - Neuritis - Debilidad muscular - Pie diabético: es la manifestación más importante. Es una manifestación de una neuropatía crónica, que se puede agravar por ciertos factores, como las alteraciones vasculares y las infecciones, pudiendo llegar incluso hasta la gangrena y la amputación. - Ciertas alteraciones del sistema nerviosos autónomo, como alteraciones en la sudoración, en el vaciado gástrico, en el tránsito intestinal y en el parasimpático. - Otras complicaciones: -Infarto agudo de miocardio → Silente -ACV agudo, como manifestaciones de la arteriosclerosis. -Aparición de claudicación intermitente. -También podemos considerar como complicación crónica la aparición de depresión y alteraciones psicológicas. • Fisiopatologia Complicaciones agudas de la diabetes mellitus: las tres más importantes son: 159 Endocrinología -Cetoacidosis diabética: situación de acidosis metabólica, secundaria a la sobreproducción de ácidos orgánicos y cuerpos cetónicos, debido a una disminución en la utilización de glucosa, por falta de un nivel efectivo de insulina. En ausencia de tratamiento puede llegar al coma (antiguamente se llamaba coma diabético, pero actualmente no). En el 35% de los casos se desconoce la causa. La mayoría de las veces constituye el debut de la enfermedad, como ocurre en la diabetes tipo 1, otras veces la causa más frecuente es la infección, la transgresión dietética o que el paciente no cumple el tratamiento en un momento determinado. Fig. 11.1 Fisiopatología. Todas estas reacciones son bidireccionales, a excepción de la del piruvato, que es incapaz de transformarse en fosfoenolpiruvato. En ausencia de glucosa se produce la lipólisis, apareciendo Acetil CoA, Fisiopatologia 160 Endocrinología que se introduce por un lado en el Ciclo de Krebs y por otro lado por la vía del oxalacetato → fosfoenol piruvato, produciendo glucosa. Cuando se satura esta vía metabólica se produce la lipólisis, formándose Acetil CoA, ésteres y cuerpos cetónicos (ácido betahidroxibutírico, ácido acetoacético y acetona). Esto ocurre en el ayuno, por falta de glucosa, produciéndose la lipólisis y la consiguiente formación de cuerpos cetónicos. En la cetoacidosis diabética sí que hay glucosa, pero por falta de insulina, ésta no puede introducirse en la célula, activando el organismo la vía metabólica de la lipólisis para obtener glucosa, con el consiguiente aumento de los cuerpos cetónicos. Consecuencias más importantes: •Se produce de forma brusca un descenso de insulina y un aumento de glucagón. • Hiperglucemia. • Formación de cuerpos cetónicos, teniendo en cuenta: - La acetona se excreta por vía respiratoria, con un olor característico a manzana. - Normalmente la relación entre el ácido beta-hidroxibutírico y el ácido acetoacético es de 2:1, en condiciones normales, y en la cetoacidosis diabética es de 6:1, por razones que se desconocen. - Las tiras reactivas sólo miden ácido acetoacético, infravalorándose la producción de cuerpos cetónicos. Cuando mejora la cetoacidosis, se va formando más ácido acético que ácido beta-hidroxibutírico, pudiendo dar una falsa impresión de empeoramiento. • Deshidratación • Acidosis: el ácido acetoacético y el ácido beta-hidroxibutírico son relativamente fuertes, por lo que originan acidosis metabólica. Fisiopatologia 161 Endocrinología •En el 10% de los casos puede aparecer coma, aunque no se sabe por qué aparece. Clínica: se caracteriza por la aparición de: • Poliuria, polidipsia, polifagia • Náuseas y vómitos • Cefaleas • Tendencia a la somnolencia • Dolores abdominales: es un dato importante y se reconoce porque el paciente llega en posición de defensa abdominal. • El paciente está muy deshidratado y tiene respiración acidótica de Kussmaulpara compensar la acidosis metabólica. • Tiene fetor diabético (acetona) y además está hipotérmico. • La presencia de unas décimas de fiebre indica infección. Pruebas complementarias: • Hiperglucemia importante. • Acidosis metabólica, con pH < 7,1. • Presencia de cuerpos cetónicos en orina. • Habitualmente hay leucocitosis, sin que signifique infección • Hipoglucemia: disminución de la glucosa en sangre. Habitualmente suele ser <45 mg/dl y se acompaña de una serie de síntomas: - Síntomas de hiperactividad simpática: - Hambre - Temblor - Ansiedad - Nerviosismo Fisiopatologia 162 Endocrinología - Palpitaciones - Sudoración - Síntomas neurológicos por falta de glucosa al cerebro: - Cefaleas - Visión borrosa - Diplopia (visión doble) - Confusión - Coma hipoglucémico Tratamiento: • Rehidratación con SSF. • Administrar potasio, porque aunque haya hipertensión se producen grandes pérdidas del mismo. • No administrar bicarbonato como norma general, ya que produce hipotensión aunque haya acidosis. • Administrar insulina en perfusión. • Tratamiento de la causa de la cetoacidosis. La causa más frecuente es la infección. -Síndrome hiperglucémico hiperosmolar no cetósico: es una situación en la que la glucemia está elevada, hasta un gramo, y que se da en diabéticos mayores, en los que no se producen cuerpos cetónicos. Suele cursar con ICTUS apopléjico e incluso a veces con problemas cardiacos. Su mortalidad es altísima, hasta el 50%. Tratamiento: igual que el de la cetoacidosis diabética, pero teniendo cuidado con la reposición de líquidos. 11.1.5 Tratamiento Se basa en dieta, ejercicios y administración de antidiabéticos. Antidiabéticos: Fisiopatologia 163 Endocrinología • Insulina: se puede administrar por vía IM, subcutánea e IV, y además ésta puede ser de varios tipos: rápida, semilenta y lenta. • Antidiabéticos orales: hay de varios tipos: - Sulfonilureas: facilita la expulsión de insulina por el páncreas, por lo que puede provocar hipoglucemias. - Biguanidas: mejora la utilización periférica de la insulina. No produce hipoglucemias. - Inhibidores de la alfa-glucooxidasa: evita que se absorba la glucosa en el intestino. No produce hipoglucemia. Un diabético está bien controlado cuando no aparecen complicaciones, es decir, cuando: • La glucosuria es mínima. • Cuando no hay microalbuminuria o ésta es mínima. • Cuando tiene una tasa de hemoglobina glicosilada (Hb A 1c) <7%. • Cuando sus niveles de colesterol y triglicéridos son bajos. El LDL será <115mg/dl Fisiopatologia 164 165 12 HEMATOLOGÍA 12.1 ANEMIAS Se definen como una hemoglobina (Hb) en sangre < 12g/dl en mujeres y <14g/dl en hombres. También se puede utilizar el hematocrito (Hto), aunque no es correcto, considerándose anemia cuando éste es < 36% en mujeres y <41% en hombres. 12.1.1 Etiología Es amplia y variada. Podemos enfocar las anemias en base al volumen corpuscular medio (VCM), el cual se calcula: VCM = Hto x 10 /Htíes Las anemias se pueden clasificar en base al VCM como: •Macrocíticas: cuando el VCM es >100. Suelen ser debidas a un déficit de vitamina B12 o a un déficit de ácido fólico. •Normocíticas: cuando el VCM está entre 83-100. Aquí el número de reticulocitos en sangre puede estar: Fisiopatologia Hematología - Disminuido, produciendo una anemia aplásica, en la que la médula no produce hematíes. - Aumentado: en este caso nos fijaremos en el Fe++, pudiendo aparecer: - Anemias hemorrágicas: cuando el Fe ++ esta disminuido en sangre. - Anemias hemolíticas: cuando el Fe ++ está aumentado en sangre. • Microcíticas: cuando el VCM es <83. Nos fijaremos en el Fe ++ , y dependiendo de cómo esté, encontraremos: - Anemias de afecciones crónicas: cuando el Fe ++ es >50. - Anemia ferropénica: cuando el Fe ++ es <50. 12.1.2 Clínica Depende de la causa, del estado del individuo, de la edad y de la velocidad de instauración. 12.1.3 Tratamiento Dependerá de la causa, y en todas las anemias administraremos Fe++ , ya que el problema está en que la incorporación de éste se hace con dificultades. En el caso de que exista una Hb <7g/dl, se tendrá que realizar una trasfusión de concentrado de hematíes. 12.2 POLIGLOBULIAS Aumento del número de hematíes, que puede ser primaria (síndrome miodisplásico) o secundaria (al alcohol o al tabaco). Fisiopatologia 166 Hematología 12.3 LEUCOCITOS La alteraciones más frecuentes son: 12.3.1 Leucemias Éstas pueden ser agudas y crónicas. A su vez, se pueden clasificar como linfoides (cuando se originan en los ganglios linfáticos), o mieloides (cuando se originan en la médula ósea). Clínica general de las leucemias: • Mal estado general. • Infecciones por la disminución del número de leucocitos. • Hemorragias por alteración plaquetar y de los factores de la coagulación. • Infiltración del tejido por las células malignas. 12.3.2 Linfomas Son tumores del tejido linfático y los podemos clasificar en 2 grupos: • Linfoma no Hodgkin • Enfermedad de Hodgkin: enfermedad bimodal que aparece entre los 15-35 años y a partir de los 50 años. Es un tipo de linfoma que cursa con adenopatías y aumento de los ganglios linfáticos, los cuales se pueden palpar con consistencia similar al caucho. Cursa con fiebre, sudores nocturnos, pérdida de peso, y en ocasiones, prurito. Muchas veces el inicio de la enfermedad es una fiebre de origen desconocido, que se denomina de Pel-Ebstein, apareciendo y desapareciendo durante varios días, y persistiendo durante varias semanas. Fisiopatologia 167 Hematología A veces aparece dolor de un ganglio con la ingesta de alcohol. Se puede complicar con las infecciones y con la compresión de diversos tejidos por los ganglios. Diagnóstico: se establece por biopsia. Lo más característico es la aparición de células de Sternberg-Reed. Una vez que estas células ya han aparecido, podemos diferenciar cuatro estadios de la enfermedad: •Estadio 1: la enfermedad afecta a un solo ganglio linfático o a un grupo ganglionar. •Estadio 2: la enfermedad afecta a 2 grupos de ganglios, a uno o a otro lado del diafragma. •Estadio 3: la enfermedad afecta a ambos lados del diafragma o bien hay una afectación del bazo. •Estadio 4: la enfermedad afecta al hígado o la médula ósea. Diremos que el paciente está dentro del: • Grupo A: cuando no hay síntomas que acompañen • Grupo B: cuando aparece fiebre >38’5oC, sudor o hay adelgazamiento Diagnóstico diferencial: se realiza para diferenciarla de la mononucleosis infecciosa, ya que tiene una sintomatología muy similar. Tratamiento: Se realizará por quimioterapia, radioterapia o ambas, según protocolos. Fisiopatologia 168 169 13 APARATO DIGESTIVO 13.1 ORGANIZACIÓN ESTRUCTURAL DEL APARATO DIGESTIVO Es un tubo largo, que tiene 10-11 m de longitud, comienza en la boca y termina en el ano. A ese tubo largo se la van añadir dos glándulas anejas, como son el páncreas exocrino y la vesícula biliar. Fisiopatologia Aparato digestivo Fig. 13.1 Fisiopatologia Esquema del tracto digestivo y tiempo de demora de la comida en recorrer los diferentes segmentos. 170 Aparato digestivo Fig. 13.2 Fisiopatologia Esquema del aparato digestivo 171 Aparato digestivo Funciones: está relacionada con la ingestión, digestión y absorción de los alimentos. La absorción se produce en el intestino delgado en las porciones del yeyuno y del duodeno; y algo del íleon. La regulación del aparato digestivo tiene varios niveles: • Regulación extrínseca: es mediado por el Sistema Nervioso autónomo o vegetativo. El simpático tiene efecto de inhibir los procesos digestivos, con producción de catecolaminas, y el parasimpático estimula las funciones digestivas. • Regulación intrínseca: propia de la pared del aparato digestivo. Existen unos plexos nerviosos a distintos niveles, que son regulados por el Sistema Nervioso y van a intervenir en los movimientos peristálticos o en el transito intestinal. • - Plexo submucoso de Meissner - Plexo muscular de Auerbach: capa muscular Regulación hormonal: circulan por la sangre y llegan al aparato circulatorio, como por ejemplo: - Gastrina: actúa a nivel del estómago, haciendo que segregue más ácido clorhídrico. - Colecistocinina: relaja el esfínter de Oddi para que secrete las secreciones al duodeno. 13.2 SALIVACIÓN, MASTICACIÓN, DEGLUCIÓN Y TRÁNSITO ESOFÁGICO MASTICACIÓN: conducta refleja voluntaria, para triturar los alimentos, convirtiéndolos en partículas más pequeñas, para que actúen mejor las enzimas que hay en la superficie. SALIVACIÓN: se regula mediante del Sistema Nervioso Autónomo. El simpático tiene la acción de inhibir y el parasimpático la de estimular la producción de la saliva. Producimos al día de 1-1,5 litros de saliva. La saliva es una solución hipotónica respecto al Fisiopatologia 172 Aparato digestivo plasma, que tiene menor concentración de solutos que éste (pH 6,8-7). Mediado por parte de tres glándulas: • Parótida: produce la secreción serosa. • Sublingual: produce la secreción mucosa. • Submaxilar: produce la secreción mixta. SALIVA: se compone en un 99,5% de agua y un 5% son los componentes inorgánicos (fosfatos, bicarbonatos, flúor, calcio, sodio, potasio). También libera componentes orgánicos, como la amilasa salivar o también ptialinas (enzima que transforma el almidón de los alimentos en azúcares), que para actuar, necesita de un pH entre 6,8 y 7. Otro componente orgánico es la lisozima, la cual es una mucoproteína de función bactericida y antimicrobiana. Fig. 13.3 Fisiopatologia Glándulas salivales. 173 Aparato digestivo Funciones de la saliva: • Digestiva: humedece, amasa, ablanda el alimento para ser ingerido. • Inicia la digestión de almidones en la boca. • Humedece las mucosas, permitiendo el habla. • Protectora: disuelve y lava el material residual, previniendo de caries y de halitosis. • Amortiguadora: en cuanto a cambios de pH y de temperatura. DEGLUCIÓN Y TRÁNSITO ESOFÁGICO: tenemos tres fases: 1. Bucal: es voluntaria y con la ayuda de la lengua se traslada el alimento hacia la faringe. 2. Faringe esofágica: es involuntaria, se produce el reflejo de la deglución, que consiste en la estimulación de los receptores faríngeos (bolo alimenticio), y a partir de aquí, se envía información desde el noveno par o gloso-faríngeo hasta el bulbo raquídeo, en el cual se encuentra el centro del reflejo de la deglución. A través del décimo par, el nervio vago o neumogástrico o el sistema nervioso parasimpático se produce el reflejo de la deglución, el cual consiste en el cierre de las cuerdas vocales y de las fosas nasales, por tanto el bolo alimenticio encuentra sólo un camino hacia el esófago, que se dirigirá hacia el estómago. Durante este proceso, el esfínter esofágico se relajará. Durante este tiempo se permanece dos segundos, más o menos, sin respiración para que el bolo alimenticio pase al esófago. 3. Zona esofágica: es involuntaria. El esófago es un tubo cuya función es la de trasladar el material al estómago. Es un tubo de unos 25 cm de longitud con una serie de capas: Fisiopatologia • Zona más interna: capa mucosa, submucosa y muscular. • Zona más externa: capa conjuntiva. 174 Aparato digestivo Fig. 13.4 Tránsito esofágico El material penetrado, al pasar provoca una estimulación de las paredes y del plexo nervioso, distendiendo la pared y produciendo ondas peristálticas que hacen que progrese el material. • Zona anterior: relajación • Zona posterior: contracción Cuando la onda de relajación llega al cardias, el esfínter se abre y el material entra en el interior del estómago. Fisiopatologia 175 Aparato digestivo Patologías del cardias: • Puede ser que el cardias no abra bien, y se produzca una acalasia, el esófago se distiende, acumulando el material. En este caso, el cardias sólo se abrirá un poco. Las personas que padecen esta patología desarrollarán un mesaesófago, con vómitos y tendencia a la desnutrición. • También puede ocurrir que no se cierre bien el cardias. En este caso, la persona tendrá un reflujo. El problema de esta patología radica en el pH ácido del estómago (pH 3). Si el reflujo sube por el esófago, provocará ulceraciones en él, ya que éste no posee barrera mucosa gástrica. 13.3 SECRECIÓN GÁSTRICA El estómago es una dilatación muscular de unos dos litros de capacidad. Las paredes poseen gruesas capas musculares de tejido liso. De zona interna a externa tenemos: • Capa longitudinal • Capa circular • Capa oblicua Si atravesáramos las capas musculares, observaríamos la mucosa gástrica, en la cual se encuentran las glándulas gástricas, encargadas de producir la secreción gástrica del estómago. Al día se estima que producen entre 1 y 2 litros. Funciones del estómago: •Reservorio para alimentos ingeridos, irá enviando pequeñas cantidades de material al duodeno, en función de lo que éste pueda ir procesando. • Mezclar los alimentos con los jugos gástricos. Fisiopatologia 176 Aparato digestivo • Digerir algunos determinados principios inmediatos. Las glándulas tienen una estructura tubular, en ellas encontramos cinco tipos de células: • Células columnares o mucosas del cuello: están ubicadas en la zona alta del estómago y son productoras de moco, cuya función es la formación de la barrera mucosa gástrica y la protección frente a la acidez del estómago. Esto no lo poseen ni el esófago ni el duodeno. Si no se produjera moco, no existiría la barrera mucosa gástrica. • Células principales o peptídicas: situadas en la parte inferior, encargadas de la secreción de una proteasa inactiva, que es el pepsinógeno, el cual se tranformará en pepsina activa por la acción del clorhídrico (pH 3). • Células perietales u oxínticas: dispuestas en la zona inferior de la glándula, encargadas de la secreción de: • Fisiopatologia - Ácido clorhídrico: tiene función bactericida, también posee la función de preparar el hierro procedente de la dieta, para que pueda se absorbido; es necesario para la digestión de las proteínas. - Factor intrínseco: es indispensable para la absorción de la vit B12. Células G: células endocrinas productoras de una hormona denominada gastrina. 177 Aparato digestivo Fig. 13.5 Partes del sistema digestivo Control de la secreción gástrica: a) Control nervioso: tiene una serie de fases: • Psíquica: es una fase condicionada, la cual se activa por el pensamiento en comida, la visión y el olor, mediante unas vías de asociación cerebrales, en las cuales se envía información al bulbo raquídeo, y mediado por el sistema parasimpático o nervio vago se producirá la secreción del jugo gástrico. • Cefálica: la presencia de alimentos en la boca estimula los receptores, y por medio de los nervios gustativos se informa al bulbo raquídeo, y gracias al sistema parasimpático se produce la secreción gástrica. • Gástrica e intestinal: la distensión de los alimentos a nivel del estómago produce la estimulación del bulbo raquídeo y, mediado por el sistema parasimpático, se produce la secreción del jugo gástrico. b) Control hormonal: tiene dos fases: • Fisiopatologia Gástrica: cuando en el estómago existen cantidades elevadas de aminoácidos, péptidos de los alimentos, éstos estimulan a las células G, las cuales producen gastrina, liberándola a la sangre, circulando a través de ella y regresando al estómago, en el cual se producirá la secre- 178 Aparato digestivo ción del jugo gástrico en forma de ácido y peptinógeno, por tanto los aminoácidos regulan su propia secreción. • Intestinal: cuando el material del duodeno (quimo) es ácido, se producirán unas hormonas (secretina, péptido inhibitorio gástrico -GIP-), las cuales pasarán a la sangre, circulando y dirigiéndose hacia el estómago; sus células diana serán las células G, produciendo la inhibición de la gastrina y descendiendo el pH. De esta forma se protegerá al duodeno 13.4 SECRECIÓN PANCREÁTICA El páncreas es un órgano de doble función: tiene una función exocrina, de producción de enzimas para digerir procesos inmediatos; y una función endocrina, encargada de la producción de hormonas. Vierte su contenido al duodeno, llegando a la Ampolla de Water pasando por el conducto de Oddi. Fisiopatologia 179 Aparato digestivo Fig. 13.6 Visión anterior del hígado, páncreas y duodeno. El páncreas tiene una serie de acúmulos de células, denominados islotes de Langerhans, encargados de la secreción hormonal. Secretan: • Células beta: productoras de insulina • Células alfa: productoras de glucagón • Células gamma: productoras de somatostatina. Éstas tienen que ver con la regulación de los hidratos de carbono en el organismo. El resto del páncreas es exocrino, produce una secreción diaria de un 1,5 litro de jugo pancreático. Los componentes de la secreción son: Fisiopatologia 180 Aparato digestivo • Líquido rico en bicarbonatos, alcalino, cuya función es neutralizar el quimo ácido que proviene del estómago; el bicarbonato varía en función de la acidez. • Iones de cloro y potasio. • Enzimas como la amilasa pancreática. Intervienen en la digestión de los hidratos de carbono, también poseen lipasas pancreáticas, que intervienen en la digestión de las grasas, y también proteasas, que se liberan de forma inactiva como el tripsinógeno y el quimiotripsinógeno, liberados al duodeno, donde se activan. El tripsinógeno se transforma en tripsina (forma activa), por medio de una enteropeptidasa intestinal; y la tripsina transforma al quimiotripsinógeno en quimiotripsina. Fig. 13.7 Enteropeptidosa Intestinal. Éstas se activan en el duodeno, porque si esto ocurriera en el páncreas, podrían actuar sobre las propias proteínas del organismo, produciendo una pancreatitis. Incluso el páncreas secreta un inhibidor de la tripsina para evitar la activación de la tripsina en su interior. También libera nucleasa, que interviene en la degradación de los ácidos nucleicos, transformándolos y liberando nucleótidos simples. Fisiopatologia 181 Aparato digestivo Fig. 13.8 Páncreas El control de la secreción pancreática se realiza por las siguientes vías: a) Nerviosa: tenemos dos fases: Fisiopatologia • Psíquica: donde el pensamiento, la visión y el olor se efectúan mediante unas vías aprendidas de asociación, que estimulan el bulbo raquídeo, y gracias al sistema parasimpático o nervio vago se produce la secreción pancreática y la relajación del esfínter de Oddi. • Cefálica: la presencia de alimentos en la boca, estimula los nervios gustativos, con la posterior información del 182 Aparato digestivo bulbo raquídeo, interviniendo el sistema parasimpático en la estimulación de la secreción pancreática. b) Hormonal: cuando llega un quimo ácido, éste produce la estimulación de la secretina, producida en el duodeno, que actuará sobre el páncreas y producirá un jugo pancreático con una elevada presencia de bicarbonatos. Cuando el quimo es graso, se producirá la estimulación de la colescitocinina, cuya función es la de relajar el esfínter de Oddi. 13.5 SECRECIÓN BILIAR La bilis se forma en los hepatocitos (células del hígado) y se almacena en la vesícula biliar. La cantidad diaria de bilis oscila entre 1⁄2 litro y 1 litro. Está compuesta por un líquido acuoso rico en bicarbonatos, y además posee ácidos biliares, ácidos cólicos y desoxicólico, también posee colesterol y bilirrubina. La bilis tiene que actuar sobre las grasas, las emulsiona, fragmenta, prepara las grasas para que puedan actuar sobre ellas las enzimas lipolíticas. Si no existiese la bilis, se absorbería menos de la mitad de las grasas. Fig. 13.9 Fisiopatologia Tracto biliar. 183 Aparato digestivo Control del vaciamiento de la vesícula biliar por medio de la regulación: a) Nerviosa: • Psíquica: igual que la pancreática. • Cefálica: vías anatómicas, activadoras de la contracción de la vesícula biliar y de la relajación del esfínter de Oddi. b) Hormonal: cuando el contenido es graso, se libera colescistocinina, que provocan contracción de la vesícula y relajación del esfínter de Oddi. Patologías: la presencia de cálculos en la vesícula biliar producirá una litiasis; son cristales de colesterol, que forman piedras y se acumulan. El paciente cursará la patología con cólicos hepáticos, que se desencadenan cuando el afectado toma grasas en la dieta. Se procederá a extirpar la vesícula si es conveniente. Fig. 13.10 Vesícula biliar. Fisiopatologia 184 185 14 NEOPLASIAS El término viene de la palabra griega que significa crecimiento o nueva formación. Son clasificadas de forma general en: • Benignas: no causan la muerte, a menos que su localización interfiera con las funciones vitales. • Malignas o cáncer: muerte del individuo si no se controla. Etiopatogenia Susceptibilidad del huésped. Factores genéticos: • Síndrome de cáncer familiar, por ejemplo el cáncer de mama. • Poliposis crónicas. Factores hormonales: • Estrógenos. Lesiones precancerosas: • Fisiopatologia Pólipos de colon y recto Neoplasias • Esteatosis hepática Irritación crónica: • Alquitrán de carbón y productos industriales. • Sobre la exposición al sol. Factores inmunológicos: • Tratamiento inmunosupresor. Factores psicosociales: • Cambios de vida estresantes. • Depresión. • Poco apoyo social. Factores ambientales: • Radiaciones ionizantes. • Contaminantes químicos. • Conservantes de alimentos. • Edulcorantes. Hábitos sanitarios: • Fumar. Nutrición: • Ingesta de ahumados. • Dietas ricas en comidas refinadas y pobres en fibra. • Ingesta calórica elevada. • Alcohol. Genética del cáncer Fisiopatologia 186 Neoplasias Las mutaciones causantes de los procesos que conducen al cáncer tienen lugar en tres tipos de genes: • Oncogenes: se trata de un gen o una zona del mismo que codifica la mutación. • Genes supresores de tumores: genes que controlan básicamente el crecimiento celular, cuando éstos se van mutando perdiendo el control, es cuando se produce el cáncer. • Genes reparadores de DNA: genes responsables de reparar todo los errores producidos en la incorporación de los nucleótidos en la formación del DNA. Etapas de desarrollo de un tumor - Mutación genética. - Hiperplasia: es la producción o la reproducción en exceso de células que van a conservar su apariencia normal Si el tumor no ha traspasado ninguna barrera para invadir otro tejido, se denomina cáncer in situ. Algunas células pueden sufrir nuevas mutaciones, dando lugar a una masa tumoral maligna. - Diseminación del tumor: se denomina metástasis al crecimiento o extensión de un tumor a distancia. Existen cuatro clases: • Crecimiento del tumor primario. • Invasión de estructuras cercanas. • Invasión de vasos sanguíneos y ganglios. • Diseminación linfática y hematógena. Clasificación de los tumores Distinguimos entre: • Benignos: - Fisiopatologia Encapsulados. 187 Neoplasias • - El ritmo de crecimiento suele ser lento. - No recurren cuando se extirpan. - No producen efectos, a menos que su localización interfiera en funciones vitales. Malignos: - A menudo recuerdan muy poco a las células normales del tejido del que surgen. - Suele crecer por la periferia. - El ritmo de crecimiento es muy rápido. - Tienden a recurrir tras su extirpación. - A menudo van a producir extensas destrucciones tisulares, al exceder su consumo de sangre o comprimir el riego sanguíneo de la zona. Sistema TNM de nomenclatura de los tumores: T: se refiere a la extensión del tumor. T0: no hay prueba de existencia del tumor primario. Tis: carcinoma in situ (tumor inicial que no se ha diseminado a los tejidos vecinos). T1, T2, T3,T4 : de tamaño y capacidad invasora creciente. N: presencia y extensión de los ganglios linfáticos regionales. Nx, N0: no se puede determinar la existencia de afectación de ganglios. N1, N2, N3 invasión ganglionar. M: metástasis a distancia Mx, M0: no existe evidencia de metástasis a distancia. Fisiopatologia 188 Neoplasias M1: existe metástasis a distancia. Estadio: O: cáncer in situ. I, II, III: Hay cáncer, de tamaño y capacidad invasora creciente. IV: El cáncer se ha diseminado a partes lejanas del cuerpo, M. Fisiopatologia 189 191 15 SISTEMA LINFÁTICO Las funciones más importantes del sistema linfático son: • Inmunidad • Mantenimiento del equilibrio del medio interno: - El plasma se filtra en los órganos intersticiales. - Puede ocurrir que el líquido intersticial: -Sea reabsorbido por las células de los tejidos. -Sea reabsorbido por la sangre. El sistema linfático es en realidad una parte del sistema circulatorio. En general los vasos linfáticos circulan paralelos al sistema venoso. Los vasos linfáticos no forman, como hace el sistema arterial o venoso, un anillo cerrado o circuito, sino que comienzan de forma ciega en los espacios intercelulares de los tejidos blandos del cuerpo. Fisiopatologia Sistema linfático LINFA Líquido transparente de aspecto acuoso que se encuentra en los vasos linfáticos con elevada concentración proteica. VASOS LINFÁTICOS Se originan en vasos microscópicos denominados capilares linfáticos. En los espacios intercelulares se encuentran redes de capilares que se ramifican, distribuyéndose por el cuerpo. La red linfática y capilar están situadas una junto a la otra, y son interdependientes entre sí. Los capilares linfáticos se unen y forman vasos linfáticos mayores, que se unen a otros para formar vasos aún más grandes, cuya unión final constituyen los troncos linfáticos principales: • Conducto linfático derecho. • Conducto torácico. La linfa de todo el cuerpo, excepto del cuadrante superior derecho, drena finalmente en el conducto torácico, que drena a su vez en la subclavia izquierda. La linfa del cuadrante superior derecho del cuerpo drena en el conducto linfático derecho, y pasa a la vena subclavia derecha. ESTRUCTURA DE LOS VASOS LINFÁTICOS Se parece a la venas con las siguientes excepciones: - Tienen paredes más finas. - Contienen más válvulas. Fisiopatologia 192 Sistema linfático - Contienen ganglios situados a intervalos determinados en todo su curso. CIRCULACIÓN DE LA LINFA No hay órgano muscular de bombeo conectado con los vasos. Se mueven gracias a las válvulas, y la ley fundamental de la progresión linfática es el vacío en el segmento proximal. Los mecanismos que establecen el gradiente de presión exigido por la primera ley de circulación de los líquidos son: • Movimientos respiratorios. • Contracciones del músculo esquelético. La linfa del conducto torácico es bombeada al sistema venoso durante la inspiración. Cuando los músculos se contraen ordeñan los vasos linfáticos y empujan la linfa hacia delante. GANGLIOS Estructuras de forma ovalada. Cada ganglio está encerrado en una cápsula fibrosa. La linfa entra por varios vasos aferentes y solamente sale por uno eferente. La linfa se filtra en los ganglios, y en muchas ocasiones penetran en los ganglios gérmenes, hecho que provoca una inflamación del ganglio, produciendo una adenitis. Las amígdalas, el timo y el bazo pertenecen al sistema linfático. Fisiopatologia 193 Sistema linfático MECANISMOS PATOLÓGICOS • Linfedema: situación en la que se produce la inflamación de los tejidos de las extremidades, a causa de la obstrucción de los vasos linfáticos y acumulación de linfa. Inicialmente el edema del miembro es blando, pero a medida que el cuadro evoluciona, se hace duro y doloroso, y no responde al tratamiento. El cuadro se denomina elefantiasis. • Linfangitis: es una inflamación aguda de los vasos linfáticos, consecuencia de la invasión de un germen infeccioso, siendo su clínica: • - Líneas rojas que van desde el punto infectado hacia arriba. - Los ganglios también aumentan de tamaño y están rojos y sensibles. - Los agentes infecciosos que producen la linfangitis pueden pasar al torrente circulatorio. Adenitis: hay dos tipos: - Aguda: las más frecuentes son las amigdalitis inespecíficas de origen vírico. La clínica es la siguiente: -Linfadenopatía regional o generalizada, asociada a fiebre. -Dolor espontáneo a la palpación. -Los ganglios más frecuentes afectados son los de la cadena yugulocarótida y submandibulares. -El tratamiento es con antibióticos de amplio espectro. - Crónica: la causan normalmente bacterias de la familia Mycobacterium. Los síntomas son: -Afección predominantemente cervical. -Ganglios discretamente dolorosos a la palpación. -Afecta a múltiples ganglios. Fisiopatologia 194 195 16 RADICALES LIBRES EN PATOLOGIA HUMANA En las últimas décadas se ha despertado un interés destacable en el estudio de estas moléculas y su comportamiento en los sistemas biológicos, sus implicaciones en el ser humano, no sólo en su fisiología a nivel molecular, sino en el comportamiento en diferentes patologías, en las cuales estos elementos pueden estar asociados. Es paradójico el hecho de que la misma vida en el planeta depende del oxígeno, pero este mismo elemento-en condiciones adversas-, se torna en un poderoso oxidante, liberando especies reactivas de oxígeno. QUÉ ES UN RADICAL LIBRE Es cualquier especie química capaz de tener una existencia independiente, y que contiene uno o más electrones no pareados. Esto conlleva poseer propiedades de atracción magnética, y hace además que estas especies sean muy reactivas, comportándose como verdaderos misiles biológicos, ya que no requieren receptores específicos para cumplir su acción, sino que atacan o inestabilizan todo lo que encuentren al frente, no solo moléculas, sino también estruc- Fisiopatologia Radicales libres en patologia humana turas (ácidos nucleicos, membranas, etc...). Sin embargo, estas acciones pueden ser reversibles. CÓMO SE FORMA UN RADICAL LIBRE Se puede formar por la pérdida o ganancia de un electrón a partir de un no radical. Lo anterior puede suceder cuando se rompe un enlace covalente, quedándose un electrón compartido en cada átomo. Este proceso consume energía, la cual puede ser aportada mediante radiación electromagnética, calor o substancias químicas. CONCEPTO DE OXIDACIÓN Y REDUCCIÓN Oxidación: consiste en un proceso de pérdida de electrones por un átomo o molécula. Reducción: ganancia de electrones por un átomo o molécula. Agente oxidante: es capaz de absorber electrones de la molécula a la cual oxida. Agente reductor: es un donador de electrones. Agente antioxidante: aquel que en bajas concentraciones retarda la oxidación del substrato. ESPECIES REACTIVAS DE OXÍGENO Desde el punto de vista fisiopatológico tienen interés las siguientes: Superóxido.-Involucrado en procesos de autoxidación. Perhidróxido.-Radical libre liposoluble. Peróxido de Hidrógeno.-Tóxico sobre mitocondrias y el DNA. Ocasiona disbalance autonómico entre receptores muscarínicos Fisiopatologia 196 Radicales libres en patologia humana (vasoconstrictores) y receptores ß (vasorrelajantes) a favor de los muscarínicos, especialmente a nivel del tracto respiratorio. Hidroxilo.-Uno de los más reactivos. Tiene una acción directa sobre DNA. Ha sido llamado el pequeño cancerígeno. Se involucra en el proceso de peroxidación lipídica y en la reacción de Fenton (magnificación del daño tisular en presencia de iones metálicos). Alcoxi y Peroxi.-Involucrados en la peroxidación lipídica. Hipocloroso.-Producido por la mieloperoxidasa en polimorfonucleares activados. Tiene un gran papel en el daño tisular directo y a distancia en el proceso de inflamación. Óxido nítrico.- Es un gas hiporreactivo y de vida media ultracorta (5-10 segundos). Desempeña un papel benéfico, principalmente vasodilatador, antiadherente y antiagregante plaquetario. Es antimitógeno y además responsable en gran parte del tono vascular, manteniéndolo en estado vasodilatador. Es producido constantemente en el endotelio sano a partir de la L-Arginina, mediante una enzima no ATP dependiente: la NO sintasa constitutiva. El endotelio disfuncionante, como primera manifestación, deja de producir Óxido Nítrico, lo cual ocasiona predominio de otras moléculas producidas por el endotelio: ECA tisular, Endotelina I (el vasoconstrictor más potente hasta la fecha conocido) y prostaglandinas, especialmente PGH2. El endotelio en presencia de citoquinas expresa la isoenzima NO sintasa inducible, la cual produce enormes cantidades de NO, produciendo ya efectos adversos, principalmente vasodilatación o plejia vascular y efecto inotrópico negativo, como sucede típicamente en el shock séptico. Peroxinitrito.- Producido cuando hay un disbalance entre el NO y el radical superóxido. En exceso, es tóxico e incluso letal para la propia célula alterando el DNA. Citocromo P 450.-Producido por las mitocondrias y muy importante en el papel de oxidación de xenobióticos. Fisiopatologia 197 Radicales libres en patologia humana RADICALES LIBRES EN PATOLOGÍA HUMANA Los radicales libres tienen la capacidad de dañar, reversible o irreversiblemente, compuestos bioquímicos, tales como: ácidos nucleicos, proteínas y aminoácidos libres, lípidos, lipoproteínas, carbohidratos y macromoléculas de tejido conectivo. Ahora bien, estas alteraciones se manifiestan como disfunción de la membrana o del metabolismo y/o en la expresión genética. Finalmente, los radicales libres pueden - y lo hacen fácilmente- amplificar o mediar la respuesta a toxinas. INTERACCION DE LOS RADICALES LIBRES Es muy importante tener en mente el hecho de que los radicales libres, son hiperreactivos y se buscan entre sí para formar otras moléculas. Es así como se ha descrito en la reacción de HaberWeiss, en la cual el peróxido de hidrógeno reacciona con el oxígeno, originando radical hidroxilo. A su vez, el radical hidroxilo, en presencia de hierro, produce una amplificación del daño celular (reacción de Fenton). DAÑO PRIMARIO POR RADICALES LIBRES Los radicales libres ocasionan daño primario por diferentes mecanismos moleculares, siendo los más sobresalientes la deplección de la forma reducida del dinucleótido de nicotinamida-adenina (NADH, a partir de la NADH oxidasa), disminución del glutatión reducido (GSH), disminución del adenosina trifosfato (ATP), y ocasionando finalmente un aumento del ión calcio en el citosol (se produce una verdadera cito-calcinosis). Este proceso de daño primario sucede en condiciones de estrés oxidativo (disbalance entre oxidantes y antioxidantes). FUENTES DE RADICALES LIBRES Los radicales libres son producidos tanto endógena como exógenamente. Fisiopatologia 198 Radicales libres en patologia humana Entra las fuentes exógenas, las más relevantes son las sustancias con acción oxidación-reducción (ciclo-redox) como el paraquat, diquat, aloxano, doxorrubicina etc.; oxidación de drogas (tetracloruro de carbono, paracetamol); tabaquismo; radiación ionizante; luz solar; shock de calor y las susstancias que oxidan el glutation. El organismo humano tiene endógenamente múltiples fuentes que dan origen a las especies reactivas de oxígeno. Se producen a nivel de la cadena de transporte de electrones en la mitocondria, en la cadena de transporte de electrones microsomial y a nivel de los cloroplastos. Son producidos principalmente por células endoteliales, leucocitos, macrófagos, y en general, se producen como un desecho metabólico. ANTIOXIDANTES Se define como antioxidante a cualquier sustancia o molécula que en pequeñas concentraciones retarde o inhiba la oxidación de un sustrato, o que disminuya la concentración local de O2, o que prevenga la formación de radicales libres, o que ligue metales antes de que se unan con el radical hidroxilo. También a cualquier sustancia que barra radicales libres, o finalmente, cualquier especie química que rompa cadenas de peroxidación (fenoles o aminas aromáticas). SUSTANCIAS ANTIOXIDANTES INTRACELULARES El organismo está dotado de una serie de enzimas antioxidantes que contraregulan un eventual exceso de especies reactivas de oxígeno, evitando el estrés oxidativo. Pero en caso de desbordamiento de los oxidantes, o la disminución o bloqueo de estas enzimas, generarán estrés oxidativo y el consiguiente daño endotelial. Éstas son: Superóxidodismutasa (SOD).- Dismuta al radical superóxido Previene el estrés oxidativo. Fisiopatologia 199 Radicales libres en patologia humana Catalasa.- Cataliza la reacción que convierte al radical superóxido en agua y oxígeno. Esta reacción se presenta básicamente a nivel de los peroxisomas. Glutatión peroxidasa.-Oxida H2O2 y peróxidos orgánicos. Glutatión (GSH).-Básicamente previene la peroxidación de membranas. Radical sulfidrilo.-Actúa fundamentalmente como capturador de radicales libres. Coenzima Q10.-Desempeña un papel preponderante en el sistema de transporte de electrones mitocondrial (cadena respiratoria), teniendo además un efecto muy favorable a nivel del metabolismo energético, especialmente en corazón. DEFENSAS ANTIOXIDANTES EXTRACELULARES A nivel extracelular existen una serie de elementos que protegen al organismo contra el ataque del exceso de estrés oxidativo. Entre otras, las más importantes son: a) Transferrina-lactoferrina. Inhibe la peroxidación lipídica. b) Ceruloplasmina. Oxida Fe++ a Fe+++ sin producir radical OH. Inhibe la lipoxidación y es uno de los más potentes antioxidantes del plasma. c) Albúmina. Liga Cobre y Hierro. d) Haptoglobina-homopexina. Liga hemoglobina libre y grupo hemo. Fisiopatologia 200 Radicales libres en patologia humana e) Ácido úrico. Potente antioxidante endógeno. Inhibe la lipoxidación. f) Glucosa. Es un barredor (débil) de OH-. g) Vitamina E. Rompe reacciones de cadena. Es un potentísimo antioxidante al igual que un excelente barredor de radicales libres. Es el antioxidante más importante en el organismo (liposoluble) y como tal preserva membranas. CONDICIONES CLÍNICAS EN LAS CUALES SE HA RELACIONADO A LOS RADICALES LIBRES Actualmente la lista de procesos patológicos, en los cuales los radicales libres se cree que están estrechamente relacionados, está día a día en expansión. No se pretende aquí hacer una descripción de las diferentes entidades nosológicas. Simplemente se enumerarán las enfermedades donde se ha demostrado su relación o asociación con las especies reactivas de oxígeno: - Enfermedades de tipo inflamatorio / inmunitario: - Glomerulonefritis membranosa idiopática, Vasculitis, Hepatitis B y hepatitis por drogas - Enfermedades autoinmunes - Estados isquemia-reperfusión - Reacciones inducidas por drogas-toxinas Sobrecarga de Hierro: - Hemocromatosis idiopática - Dietética Talasemia. Otras anemias Fisiopatologia 201 Radicales libres en patologia humana Deficiencias nutricionales: - Kwashiorkor. Deficiencia de vitamina E - Alcohol Corazón y sistema cardiovascular: - Cardiomiopatáa alcohólica - Enfermedad de Keshan (deficiencia selenio) - Ateroesclerosis. Eclampsia Riñón: - Síndrome nefrótico (anticuerpos antimembrana) - Nefrotoxicidad por aminoglucósidos - Nefrotoxicidad por metales pesados - Rechazo transplante renal Tubo Digestivo: - Pancreatitis por Ácidos Grasos Libres - Insulto hepático por endotoxinas - Insulto hepático por CCl4. Diabetes inducida por aloxano Articulaciones: - Artritis reumatoidea - Radiaciones Envejecimiento: - Alteraciones por envejecimiento prematuro (progenia) - Deficiencia inmunológica de la vejez - Cáncer - Enfermedad por amiloide Fisiopatologia 202 Radicales libres en patologia humana 203 Compromiso de órganos simples: - Eritrocitos: falciformes. malaria. Protoporfirina. - Favismo. Anemia Fanconi Anemia Pulmón: - Tabaquismo - Enfisema - Hiperoxia. Displasia broncopulmonar - Polución de oxidantes - Síndrome de dificultad aguda respiratoria del adulto - Neumoconiosis - Toxicidad por drogas (amiodarona) Ojos: - Cataratogénesis - Hemorragia intraocular - Daño retiniano degenerativo - Retinopatía por inmadurez Piel: - Radiación solar - Insulto por hipertermia - Porfirias - Dermatitis de contacto - Síndrome de Bloom Cerebro: - Fisiopatologia Oxígeno hiperbárico células Radicales libres en patologia humana - Neurotoxinas - Demencia senil - Enfermedad de Parkinson - Alzheimer - Potenciación de daño por accidente cerebrovascular y por trauma cerebral. Encefalomielitis alérgica. Enfermedades desmielinizantes - Síndrome ataxia-telangiectasia - Abetalipoproteinemia - Sobrecarga de aluminio. RADICALES LIBRES Y ATEROGÉNESIS La enfermedad aterosclerótica causa anualmente más muertos en EEUU que todos los soldados que murieron durante las 5 grandes guerras, en las cuales intervino ese país durante el siglo pasado. Es la primera causa de muerte en el mundo occidental. El endotelio juega un papel preponderante en el inicio y las complicaciones de esta enfermedad, y donde la peroxidación lipídica de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) es la causa desencadenante. Se sabe que el colesterol LDL es el causante directo e inicial de la cascada aterogénica, aunque aún no se sabe cómo se inicia su oxidación, pero lo cierto es que la abstracción de un electrón sobre esta grasa poliinsaturada es ocasionada por un radical libre, especialmente ante la ausencia de substancias antioxidantes. En la última década se ha destacado el papel del LDL oxidado frente al LDL nativo como el factor de mayor riesgo para aterosclerosis. Se ha demostrado que el endotelio disfunciona antes de que pueda evidenciarse angiográficamente la placa aterosclerótica, produciéndose un cambio en su fenotipo y alterándose parte de sus funciones Fisiopatologia 204 Radicales libres en patologia humana endocrinas, autocrinas y paracrinas de equilibrio, y por otra, perdiendo esa propiedad de “portero selectivo”, facilitando de cierta manera el tráfico celular de ciertas moléculas. Una vez el LDL ha pasado al espacio subendotelial, es inmediatamente oxidado por radicales libres producidos por el mismo endotelio, el cual expresa además moléculas de adhesión (ELAM, VCAM, ICAM), al igual que la Proteína 1 Quimotáctica del Monocito(MCP-1) y el Factor Estimulador de Colonia del Macrófago (MSCF), facilitando la adherencia de los monocitos al endotelio y transformándose en el monocito-macrófago. Este monocitomacrófago completa la oxidación del LDL, el cual, una vez oxidado ya no es capaz de ligarse a su receptor nativo, sino que lo hace con un receptor ”basurero” del monocito-macrófago. Este tipo de receptor no sufre el proceso de infraregulación (down regulation), permitiendo que entre libremente el LDL oxidado, hasta que literalmente la célula se “hinche” de colesterol oxidado, transformándose en célula espumosa, precursora de la estría grasa. A medida que estas células cargadas de grasa estallan, se inicia la formación del núcleo lipídico de la placa. Concomitantemente, empieza la migración y proliferación del músculo liso, el cual va a constituir la capa fibrosa, que es a su vez la gran responsable de la estabilidad de la placa. Además de lo anterior, el colesterol LDL oxidado se comporta como una sustancia “extraña” al organismo (antigénica) y desencadena una respuesta inmuno-inflamatoria. Se cierra así el círculo del complejo proceso aterogénico: metabólico-inmuno-inflamatorio. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y RADICALES LIBRES Otro hecho de importancia en patología humana en relación a los radicales libres es la gran vulnerabilidad del sistema nervioso central, ya que el cerebro es un tejido muy rico en lípidos poliinsaturados, contiene poca cantidad de superóxido dismutasa, de catalasa y de peroxidasa. Además el cerebro y la medula tienen con- Fisiopatologia 205 Radicales libres en patologia humana centraciones muy altas de hierro, facilitando la reacción de Fenton y por ende amplificando el daño tisular, tal como sucede en caso de hemorragia dentro del sistema nervioso central. El cerebro además es muy sensible a la reperfusión, evento en el cual se liberan una serie de radicales libres y de aminoácidos excitatorios. RADICALES LIBRES Y ENFERMEDADES DEL COLÁGENO También es sabido el gran papel que juegan los radicales libres en procesos patológicos del colágeno, donde los polimorfonucleares activados (mediante complejos inmunes, activación del complemento, endotoxinas, cristales etc.), liberan radicales libres , se activa la vía del ácido araquidónico, liberando prostanoides: leucotrienos, tromboxano A2, prostaciclina etc..., y produciendo además mieloperoxidasa, la cual en presencia de cloro forma cloraminas y ácido hipocloroso, otro radical libre muy potente, siendo responsable en gran parte de los efectos a distancia de la artritis reumatoide. TABAQUISMO Y RADICALES LIBRES El tabaquismo tiene dos fases: una gaseosa y otra de alquitrán. La fase gaseosa es eminentemente oxidante. La interacción del óxido nítrico más el isopreno da origen a la formación de radicales libres. Éstos actúan sobre la metionina, produciéndose un efecto de inactivación del inhibidor de la A1 antitripsina, con el consiguiente daño pulmonar, cuyo resultado final no es otro que el enfisema. A este mecanismo se le ha imputado la génesis de la EPOC. La fase de alquitrán es eminentemente reductora, donde la semiquinona del tabaquismo interactúa con el oxígeno, dando origen a la aparición de radicales libres, especialmente radical hidroxilo en grandes cantidades, ocasionando de esta manera daño directo al DNA con las consiguientes posibilidades de degenerar en cáncer. Fisiopatologia 206 Radicales libres en patologia humana INSUFICIENCIA CARDÍACA Y RADICALES LIBRES En la insuficiencia cardíaca congestiva hay una alteración en la contractilidad del músculo cardíaco, bien sea por pérdida de la masa muscular, o por sobrecarga de presión y/o volumen, que genera finalmente remodelamiento (incluyendo fibrosis en la matriz extracelular), mediado por la expresión de proto-oncogenes. En la ICC en humanos se ha documentado un aumento de las prostaglandinas, y la formación de estas prostaglandinas genera radicales libres. Además, está ampliamente demostrado que en la ICC hay una hiperproducción de norepinefrina circulante y local, y su auto-oxidación genera radicales libres. RADICALES LIBRES Y ENVEJECIMIENTO Experimentalmente se ha demostrado que dietas antioxidantes han aumentado la expectativa de vida hasta en un 20%. Como ya se dijo, la ateroesclerosis es un proceso que se inicia con la oxidación de las grasas polinsaturadas. Por otro lado, la homocistinuria ocasiona aterogénesis precoz, precisamente por la liberación de radicales libres y homocistina mediante la acción de la homocisteína. Enfermos sometidos a diálisis crónica hacen igualmente aterogénesis precoz, demostrándose aumento de la formación de radicales libres, uno de sus causas siendo la activación del C'5, activación de polimorfonucleares y liberación de radicales libres. Se ha imputado también un papel importante en la aterogénesis las concentraciones altas de aluminio en pacientes en diálisis crónica. En la enfermedad de Alzheimer existe un depósito de pigmentos de lipofuscina y de neuromelanina que representan el producto final de la destrucción de lípidos. Otro de los problemas del envejecimiento es la es la deficiencia inmune. Experimentalmente se ha observado que los antioxidantes en dosis altas pueden aumentar la inmunidad humoral y celular. Igualmente otro problema del proceso de envejecimiento son los fenómenos de autoinmunidad. Se ha notado en los ancianos una Fisiopatologia 207 Radicales libres en patologia humana clara disminución de las células supresoras T, las cuales son mus sensibles a radicales libres. RADICALES LIBRES Y CÁNCER Substancias oxidantes en presencia de iones metálicos inician el proceso de peroxidación lipídica, y en este proceso se producen diferentes sustancias, algunos mutágenos y otros factores cancerígenos en diferentes tejidos, tales como los hidroperóxidos de ácidos grasos, hidroperóxidos de colesterol, endoperóxidos, epóxidos de ácidos grasos y de colesterol, enoles y aldehídos, radicales alkoxi y radicales de oxígeno. Todas estas sustancias tienen una acción directa sobre el DNA. Sin embargo, las células de los mamíferos están protegidas del daño sobre el DNA mediante varios mecanismos como son: 1) el DNA está compartimentalizado lejos de las mitocondrias y de los peroxisomas; 2) la mayoría de DNA no reduplicante está rodeado de histonas; 3) el daño del DNA puede ser reparado por sistemas enzimáticos eficientes y específicos. El daño del DNA ocasionado por los radicales libres se acumula con el tiempo, de ahí que es justo en la tercera edad cuando hay mayor incidencia de cáncer. Fisiopatologia 208 209 BIBLIOGRAFÍA [1] Farreras, Rozman, (2001) “Medicina Interna”, Decimocuarta edición, Mosby-Doyma Libros, Madrid [2] Cotran, Kumar, Robbins, (1999) “Patología Estructural y Funcional” Sexta edición, McGraw Hill Interamericana [3] Diaz-Rubio, Espinos, (1994) “Tratado de Medicina Interna”, Editorial Medica Panamericana, Madrid Fisiopatologia 211 EXAMEN 1. Señale la afirmación falsa en referencia a los conceptos de salud y enfermedad: A. Antiguamente se creía que la enfermedad era un castigo divino. B. Se basa en un criterio objetivo y otro subjetivo. C. Según el criterio objetivo, la salud debe reunir una integridad morfológica, normalidad funcional y psicológica. D. Según el criterio objetivo, una persona está enferma cuando existen alteraciones morfológicas exclusivamente. 2. Señale la afirmación falsa: A. La causa de la enfermedad la encontraremos en factores genéticos y/o ambientales. B. En las personas con constitución leptosómica predomina el eje transversal sobre el longitudinal. C. Las personas con constitución atlética generalmente son perseverantes y poco imaginativos. D. Se denominan signos a los datos objetivos y síntomas a los subjetivos. 3. Señale la afirmación falsa: A. Se denomina síndrome al conjunto de signos y síntomas que expresan una enfermedad. B. Existe gran cantidad de síntomas comunes a muchas enfermedades. C. En la fase prodómica los síntomas de la enfermedad alcanzan su máxima intensidad. D. La clínica consta de diagnóstico, pronóstico y terapéutica. Fisiopatologia 212 4. Señale la afirmación falsa: A. La curación puede producirse por crisis o por lisis. B. Recaída o recidiva son términos sinónimos. C. Se denominan brotes a los periodos de activación de la sintomatología de una enfermedad. D. Se denomina infl amación a la respuesta de un tejido vivo a una agresión. 5. Señale la afirmación falsa en referencia al proceso inflamatorio: A. El sufi jo –itis se relaciona con una enfermedad crónica. B. En el proceso infl amatorio se produce rubor, dolor, calor y tumor. C. Se denomina fístula al recorrido de salida de un exudado purulento al exterior. D. En el proceso infl amatorio existe leucocitosis y aumento de la velocidad de sedimentación. 6. Señale la afirmación falsa: A. Se cree que cuanto mayor sea la especialización celular menor es su capacidad de regeneración. B. Una hiperplasia exagerada puede llevar a la atrofi a. C. Se denomina hipertrofi a a una aumento del tamaño de las células. D. La hiperplasia puede ser un fenómeno fi siológico de adaptación. Fisiopatologia 213 7. Señale la afirmación falsa: A. Se denomina apoptosis a la muerte celular programada. B. Cualquier enfermedad genética se expresa en algún momento de la vida. C. Se denomina mutación a un cambio permanente en el ADN celular. D. Un bloqueo metabólico puede manifestarse como una disminución en la cantidad de producto fi nal. 8. Señale la afirmación falsa: A. El daño celular puede ser reversible o irreversible en función de la adaptación celular. B. La muerte celular puede ocurrir por hiperplasia, sin causar respuesta infl amatoria, o por necrosis, causando infl amación. C. Una situación de hipoxia celular puede conllevar el fallo de la bomba sodio-potasio y de las bombas de calcio. D. Un estímulo patológico produce estrés celular y como respuesta la célula debe de generar una adaptación. 9. Señale la afirmación falsa: A. La atrofi a constituye una forma de adaptación celular. B. La esteatosis o el edema son dos tipos de daño celular reversible. C. El pigmento de melanina es indicador de envejecimiento por oxidación. D. La bilirrubina es un pigmento de la bilis procedente de la hemoglobina, cuyo exceso en tejidos provoca ictericia. Fisiopatologia 214 10. Señale la afirmación falsa: A. El intersticio se divide en espacio vascular y extracelular. B. El hueso es fundamentalmente colágeno con sales de calcio. C. Los macrófagos son células que, aunque están en el tejido conjuntivo, proceden de la médula ósea. D. Los plasmocitos son linfocitos T que al producir anticuerpos cambian su morfología. 11. Señale la afirmación falsa: A. La obstrucción de los vasos linfáticos en los miembros inferiores altera el drenaje y genera edema. B. El lupus es una enfermedad autoinmune que afecta al tejido conjuntivo. C. Las lagrimas o la acidez estomacal constituyen barreras de defensa específi ca. D. La infl amación es una reacción del organismo que intenta reparar la forma y función del tejido afectado. 12. Señale la afirmación falsa: A. La respuesta inmune adquirida puede ser activa, cuando los anticuerpos los produce el propio organismo, o pasiva, cuando las fuentes son externas. B. Citoquinas y prostaglandinas son mediadores en el proceso de infl amación. C. Los anticuerpos son los mediadores de la inmunidad humoral. D. Los linfocitos T supresores favorecen la formación de anticuerpos por las células B y suprimen la formación de macrófagos. Fisiopatologia 215 13. Señale la afirmación falsa: A. La cantidad de IgM es limitada. B. Una característica de la respuesta inmune secundaria es la rapidez en la formación de células B y producción de anticuerpos. C. La macrocirculación corresponde a la circulación general, y la microcirculación a la circulación pulmonar. D. Se denomina distensibilidad ventricular a la relación entre el volumen que se obtiene y la presión generada en una determinada cavidad. 14. Señale la afirmación falsa: A. La hipoxia o acidosis inhiben el estado contráctil del corazón. B. Las venas son mucho mas distensibles que las arterias, y son capaces de recibir gran cantidad de líquido sin aumentar la presión. C. Una cardiopatía isquémica o la hipertensión arterial pueden originar una insufi ciencia cardiaca. D. La hipertrofi a auricular es un segundo mecanismo de compensación del organismo. 15. Señale la afirmación falsa: A. La estimulación simpática y la estimulación del sistema renina-angiotensina-aldosterona son mecanismos de compensación del organismo para reestablecer el equilibrio. B. La insufi ciencia cardiaca derecha puede derivar en un edema agudo de pulmón. C. La insufi ciencia cardiaca izquierda puede conducir a una insufi ciencia cardiaca derecha. D. Se denomina edema al acúmulo de líquido en el intersticio por un aumento en la filtración de líquido desde los capilares y cuando el drenaje linfático no es sufi ciente. Fisiopatologia 216 16. Señale la afirmación falsa: A. Frialdad, vasodilatación, disnea, astenia y sibilancias pueden ser síntomas de ICI. B. La disnea paroxística nocturna es una complicación de la ICI. C. Los trastornos digestivos inespecífi cos son frecuentes en el caso de ICD. D. Se defi ne shock como afección potencialmente mortal que se presenta cuando el cuerpo no está recibiendo un flujo de sangre suficiente, lo cual puede causar daño en múltiples órganos. 17. Señale la afirmación falsa: A. Una hemorragia o un sangrado interno pueden producir un shock hipovolémico. B. En la cardiopatía isquémica se produce una disminución del aporte sanguíneo al miocardio en relación a la demanda, y esto origina modificaciones en la función y estructura cardiaca. C. La arteriosclerosis constituye la principal causa de cardiopatía isquémica. D. La ruptura activa de la placa de ateroma está mediada por la acción de macrófagos y linfocitos. 18. Señale la afirmación falsa: A. Tras la ruptura se produce el desprendimiento de la placa de ateroma, con el consiguiente riesgo de trombosis. B. Un dolor en el tórax que irradia hacia la izquierda puede ser síntoma de angina de pecho o infarto miocárdico. C. Se defi ne HTA cuando se superan los 160 mm Hg de tensión arterial sistólica o los 95 mm Hg de tensión arterial diastólica. D. En el 80% de los casos de HTA se conoce la etiología. Fisiopatologia 217 19. Señale la afirmación falsa: A. La HTA puede ocasionar problemas en riñón, corazón, cerebro, vasos sanguíneos y ojos. B. Al volumen que puede entrar en los pulmones mediante una inspiración profunda después de una inspiración normal se le denomina VRI. C . El VRE es el volumen total de aire que puede ser expulsado mediante una espiración profunda. D. El asma o una fi brosis pulmonar pueden producir una insuficiencia respiratoria. 20. Señale la afirmación falsa: A. En la IR puede aparecer cianosis, taquipnea, sudoración y alteraciones de la conciencia. B. El síndrome de distrés respiratorio afecta a pacientes con pulmones previamente sanos. C. La pérdida de surfactante en el pulmón conlleva un colapso pulmonar, edema y aumento de la rigidez de los pulmones. D. El término EPOC engloba el enfi sema pulmonar y la bronquitis aguda. 21. Señale la afirmación falsa: A. El tabaco provoca un aumento en la secreción de moco, que sirve de caldo de cultivo a los microorganismos, y un estrechamiento de la luz bronquial. B. El cor pulmonale es una afectación cardiaca como consecuencia de una afectación pulmonar. C. La bronquitis asmática se da en niños y tiene un componente genético. D. El asma cursa con aumento de inmunoglobulinas E y secreción de histamina, que provoca vasodilatación y broncoconstricción. Fisiopatologia 218 22. Señale la afirmación falsa: A. Situaciones de estrés emocional pueden desencadenar un ataque de asma. B. La bronconeumonía afecta a los límites anatómicos del pulmón, mientras que la neumonía no los respeta. C. La neumonía clásica cursa con un comienzo brusco, fiebre alta, expectoración herrumbrosa y suele acompañarse con herpes labial. D. En la neumonía atípica no aparece leucocitosis y su comienzo es lento y gradual. 23. Señale la afirmación falsa: A. En la ICI se vasoconstrictiva. produce hipertensión pulmonar B. La mayoría de los trombos se originan en los miembros superiores. C. El cor pulmonale, al tratarse de una ICD, cursa con edemas maleolares y hepatomegalia. D. El sistema nervioso integra información para elaborar y emitir una respuesta. 24. Señale la afirmación falsa: A. El tronco encefálico se divide en bulbo, protuberancia y cerebelo. B. Las informaciones somestésicas pueden proceder tanto del exterior – tacto, dolor o temperatura–, como del interior – dolor muscular. C. De las órdenes destinadas a glándulas y musculatura lisa se encarga el SNA. D. El síndrome piramidal cursa con hiperrefl exia. Fisiopatologia 219 25. Señale la afirmación falsa: A. En el ACV o ictus existe un grave riesgo de secuelas neurológicas. B. En el caso del AVC, el factor de riesgo más importante es la HTA. C. El 80% de los ictus son isquémicos, es decir debidos a hemorragias internas. D. El síndrome extrapiramidal cursa con disminución o aumento del movimiento. 26. Señale la afirmación falsa: A. El baile de San Vito o corea son movimientos anormales consistentes en sacudidas bruscas y anárquicas. B. El Parkinson cursa con diarrea y disfunción vesical. C. Las meningitis infecciosas son las mas importantes, y cursan con fiebre alta. D. Obnubilación, confusión, delirio o estupor son términos referidos a alteraciones agudas del nivel de conciencia. 27. Señale la afirmación falsa: A. Cefalea matinal, vómitos y edema en el fondo de ojo son síntomas de hipertensión intracraneal. B. El Alzheimer es una degeneración del SNC que generalmente se asocia con ansiedad e incontinencia de esfínteres. C. La enfermedad de las vacas locas está producida por priones y cursa con signos de afectación piramidal y extrapiramidal. D. La epilepsia es un trastorno cerebral que involucra convulsiones repetitivas de cualquier tipo. Las convulsiones son episodios de alteración de la función cerebral que producen cambios en la atención o el comportamiento y son causadas por una excitación anormal en las señales eléctricas en el cerebro. Fisiopatologia 220 28. Señale la afirmación falsa: A. La Diabetes Mellitus se asocia a desórdenes microcirculatorios, neuropáticos y predisposición a la arteriosclerosis. B. En el Síndrome X o Síndrome Metabólico no se trata de una única enfermedad, sino de una asociación de problemas de salud que pueden aparecer de forma simultánea o secuencial en un mismo individuo, causados por la combinación de factores genéticos y ambientales asociados al estilo de vida, en los que la resistencia a la insulina se considera el componente patogénico fundamental. C. La diabetes tipo I se relaciona con un mecanismo autoinmune hacia las células del páncreas exocrino. D. La diabetes tipo II cursa con resistencia a la insulina o inadecuada secreción de la misma. 29. Señale la afirmación falsa: A. La Diabetes Mellitus tipo I cursa con poliuria, polidipsia y polifagia, por ello se asocia con obesidad y sobrepeso. B. La neuropatía diabética se puede manifestar con neuritis y debilidad muscular y se asocia con depósitos de sorbitol en las vainas nerviosas. C. La cetoacidosis diabética por sobreproducción de cuerpos cetónicos puede llegar al coma diabético. D. La hipoglucemia cursa con síntomas de hiperactividad simpática, como temblor, ansiedad y palpitaciones, y síntomas neurológicos como alteraciones de la visión. Fisiopatologia 221 30. Señale la afirmación falsa: A. Hablamos de anemia en la mujer cuando los niveles de hemoglobina bajan por debajo de 12 g/dl o con un hematocrito menor a 36%. B. Las anemias microcíticas suelen ser debidas a un déficit de vitamina B12 o ácido fólico. C. Las leucemias son un tipo de alteración leucocitaria que se clasifican en linfoides o mieloides en función de su origen. D. La enfermedad de Hodgkin es un tipo de linfoma que cursa con adenopatías, fi ebre y sudores nocturnos. 31. Señale la afirmación falsa: A. El SN Parasimpático estimula las funciones digestivas. B. La colecistocina aumenta la secreción de ácido clorhídrico a nivel del estómago. C. La saliva es una solución hipotónica respecto al plasma, y su pH es ligeramente menor a 7. D. La lisozima es una mucoproteína presente en la saliva con función antiséptica. 32. Señale la afirmación falsa: A. Si el reflujo ácido del estómago sube por el esófago puede provocar ulceraciones, ya que la barrera mucosa gástrica no existe en el esófago. B. El estómago se encarga de digerir los hidratos de carbono y regula la cantidad de alimento que pasa al duodeno. C. El pepsinógeno se transforma en pepsina por acción del ácido clorhídrico. D. La ausencia de factor intrínseco por atrofia de la mucosa gástrica puede provocar anemia. Fisiopatologia 222 33. Señale la afirmación falsa: A. Los péptidos y las proteínas estimulan la secreción de gastrina, y por tanto, la secreción de ácido para su digestión. B. Las células gamma del páncreas producen somatostatina, las células alfa producen glucagón y las células beta producen insulina. C. La secreción pancreática es rica en bicarbonato, necesario para acidificar el pH intestinal y facilitar la digestión y absorción posterior en el intestino delgado. D. Cuando el quimo es graso se produce una estimulación de CCK, que se libera a la sangre y viaja a la vesícula biliar. Una de sus actividades es estimular la musculatura de la vesícula biliar para contraerse. Al mismo tiempo provoca la relajación del músculo del esfínter de Oddi y permite la entrada de bilis en el duodeno. 34. Señale la afirmación falsa: A. La bilis es un líquido rico en bicarbonatos y ácidos biliares que se forma y almacena en la vesícula biliar. B. La bilis emulsiona las grasas, facilitando la posterior acción enzimática. C. Se denomina litiasis biliar a la existencia de cálculos o piedras, generalmente de colesterol, en la vesícula biliar. D. La existencia de complicaciones en casos de colelitiasis suele exigir la extirpación de la vesícula. 35. Señale la afirmación falsa: A. Las irritaciones crónicas facilitan la aparición de tumores. B. Existen genes reparadores del DNA dañado y genes supresores de tumores. Cuando este mecanismo de control se pierde aparece el cáncer. C. Los tumores benignos suelen crecer en la periferia y son de ritmo lento de crecimiento. D. El termino T se refi ere a la extensión del tumor. Fisiopatologia 223 36. Señale la afirmación falsa: A. El sistema linfático podría considerarse una parte del sistema circulatorio. B. Los vasos linfáticos circulan paralelo al sistema venoso y por tanto forman un circuito cerrado. C. La linfa se mueve gracias a las válvulas y al vacío en el segmento proximal. D. La linfa del conducto torácico es bombeada al sistema venoso durante la inspiración. 37. Señale la afirmación falsa: A. Se denomina linfagitis a la inflamación aguda de los vasos linfáticos. B. El tratamiento de la adenitis crónica es con antibióticos de amplio espectro. C. El oxígeno es necesario para la vida, pero es un poderoso agente oxidante. D. Los radicales libres contienen algún electrón desapareado y por ello son altamente reactivos. 38. Señale la afirmación falsa: A. Se denomina oxidación al proceso de pérdida de electrones. B. Se denomina ácido u oxidante al agente aceptor de electrones ó dador de iones hidrógeno C. El agente oxidante es donante de unos electrones que el agente reductor absorbe. D. El superóxido y perhidróxido son especies reactivas de oxígeno. Fisiopatologia 224 39. Señale la afirmación falsa: A. El óxido nítrico es responsable del tono vascular, y es producido por el endotelio sano. B. Los radicales libres tienen la capacidad de dañar, siempre irreversiblemente, macromoléculas del tejido conectivo, lipoproteínas, etc. C. Los radicales libres tienen procedencia exógena y/o endógena. D. La SOD y la glutatión peroxidasa son dos enzimas antioxidantes intracelulares. 40. Señale la afirmación falsa: A. La vitamina C es un potente antioxidante lipídico, y por tanto un protector de la membrana celular. B. En la artritis reumatoide o en el Parkinson se ha observado un exceso de oxidación celular. C. La formación de la placa de ateroma en el endotelio vascular se debe en parte a la peroxidación de las LDL. D. Las dietas ricas en antioxidantes mejoran los procesos relacionados con el envejecimiento. Fisiopatologia
