La neumonía nosocomial se refiere a la neumonía adquirida mientras que en un hospi

La neumonía nosocomial se refiere a la neumonía adquirida mientras que en un hospi- tal (de la
palabra latina nosocomium, que significa “el hospital”). Se divide clásicamente en neumonía
adquirida en el latina nosocomium, que significa “el hospital”). Se divide clásicamente en
neumonía adquirida en el latina nosocomium, que significa “el hospital”). Se divide clásicamente
en neumonía adquirida en el hospital (HAP) y la neumonía asociada a la ventilación mecánica
(NAV), pero recientemente se ha aplicado también a la neumonía asociada a cuidados sanitarios
(HCAP).
la Sociedad American Thoracic Society y Enfermedades Infecciosas de América directrices para la
gestión de HAP, VAP, y HCAP designan las siguientes exposiciones ambulatorios como factores de
riesgo para infecciones tantes tencia y aconsejó empíricamente el manejo de estos pacientes de
una manera similar a la HAP : terapia antimicrobiana dentro de los 90 días anteriores;
hospitalización por 2 o más días dentro de los 90 días anteriores; residencia en un hogar de
ancianos o centro de atención prolongada; crónico hemodiálisis; infusiones caseras de antibióticos
o la quimioterapia; enfermedad inmunosupresiva, tratamiento, o ambos; cuidado de heridas casa;
un miembro de la familia con patógeno multirresistente; y una reciente visita a un hospital o
clínica de hemodiálisis
Algunas series de casos documentan Staphylococcus aureus resistente a la
meticilina (MRSA), Pseudomonas, Acinetobacter y patógenos gramnegativos
entéricos hasta en un 40%_58% de los pacientes con HCAP positivos para
cultivo. Otras series, sin embargo, documentaron estos patógenos solo en raras
ocasiones (3% a 12% de pacientes cultivo positivo)o en números intermedios de
pacientes (22% a 30% de pacientes con cultivo positivo).
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Staphylococus aureus, Enterobacteriaceae, Pseudomonas,
y especies de Acinetobacter . La probabilidad de que estos organismos sean
la resistencia a los medicamentos aumenta constantemente con el tiempo en un
hospital, la exposición a
antimicrobianos y severidad de la enfermedad. Orogástrica y nasogástrica
los tubos de alimentación rompen el esfínter esofágico inferior y aumentan
riesgo de aspiración de contenido gástrico Simultáneamente, la presencia de
un tubo endotraqueal interrumpe la depuración ciliar normal de
secreciones bronquiales y afecta la capacidad de los pacientes para
toser. Secreciones
por lo tanto, acumularse por encima del manguito del tubo endotraqueal y
filtrarse intermitentemente
alrededor de pliegues en el manguito, particularmente si el manguito está inflado
demasiado o si
se desplaza durante el movimiento del paciente o reposicionamiento. Biofilm
comienza a
forma tanto dentro como fuera del tubo endotraqueal dentro de un día de
colocación y sirve como un depósito bacteriano dentro de la tráquea y
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orofaringe Aspiración o instilación de aerosoles a través de
el tubo traqueal puede movilizar y embolizar bacterias de la biopelícula en
los pulmones. Enfermedad crítica, mala nutrición e inmovilización pueden
aumentar la susceptibilidad de los pacientes a la infección. Estos factores
interactúan
y reforzar entre sí para aumentar el riesgo de microaspiración
y la probabilidad de que la colonización del parénquima pulmonar conduzca
a la infección invasiva.
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FACTORES DE RIESGO
Factores que aumentan el riesgo de aspiración aumenta la probabilidad de
infección Estos incluyen factores mecánicos tales como intubación de
emergencia, reintubación, duración de la intubación, posición supina,
alimentación enteral mediante el uso de tubos orogástrica o nasogástrica
, uso de agentes paralíticos y desinflado del manguito de tubo endotraqueal
; factores que afectan el estado mental como el nervioso central
enfermedad del sistema, nivel de conciencia y nivel de sedación;
factores que aumentan la carga microbiana bacteriana en las vías respiratorias
superiores y tractos orogástricos, como la duración de la hospitalización, la
intubación nasogástrica, exposiciones prolongadas a los antibióticos y el uso de
inhibidores de la bomba de protones u otros supresores del ácido
gástrico; factores que aumentan manejo o ruptura del circuito del ventilador,
como el agonista β inhalado terapia, o ambos; y factores del paciente como la
edad, el pulmón preexistente enfermedad y severidad de la enfermedad. el
transporte fuera de la UCI para imágenes de diagnóstico o procedimientos son
factores de riesgo adicionales Pacientes quirúrgicos en general, y quemadura y
pacientes con trauma en particular, tienen mayores tasas de VAP que los médicos
pacientes.
Diagnostico
Definiendo VAP como un nuevo infiltrado radiográfico y dos
signos adicionales: leucocitosis, fiebre o secreciones respiratorias purulentas-era
65% sensible y 36% específico. Definir VAP más estrictamente requiriendo
infiltrados radiográficos y los tres signos leucocitosis, fiebre y
las secreciones respiratorias purulentas aumentaron la especificidad al 91% pero
cayeron sensibilidad al 16%. Además, requiere cultivos positivos (aspiración
traqueal
cultivo con organismo patógeno, sin umbral mínimo de crecimiento)
elevó la especificidad de las definiciones tanto estrictas como estrictas al 93%
y 99%, respectivamente, pero con un costo adicional en sensibilidad. Pacientes
hospitalizados en general, y con ventilación crítica
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pacientes en particular, están en riesgo de una gran cantidad de complicaciones
pulmonares
incluyendo edema pulmonar, atelectasia, enfermedad tromboembólica,
síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), reacciones de
hipersensibilidad
y hemorragia además de la neumonía. Todos estos
plicaciones tienden a presentarse con alguna combinación de un común
conjunto básico de signos clínicos: fiebre, leucocitosis, alteración de la
oxigenación, cambios en el carácter y la cantidad de producción de esputo, y
infiltrados radiográficos
Fisiopatologia
El sello histológico de VAP es la heterogeneidad. Los pulmones de los pacientes
tratados con frecuencia son notables en áreas dispersas de la inflamación Las
áreas dependientes tienden a verse afectadas más a menudo que las áreas no
dependientes. Diferentes organismos pueden ser cultivados de diferentes
segmentos pulmonares del mismo paciente en 25% a 37% de
casos. Culturas de segmentos pulmonares de histológico benigno
a menudo son positivos
Los factores microbiológicos, estructurales y humorales se combinan para
aumentar el riesgo de neumonía en pacientes críticamente enfermos
RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNOSTICO
La mejor evidencia disponible sugiere que el examen clínico puede alertar
médicos a la posibilidad de VAP pero que es insuficiente para
definitivamente gobernar o descartar la neumonía. Examen de esputo o
Las muestras BAL pueden ayudar a refinar las sospechas clínicas. La ausencia de
organismos en la tinción de Gram o menos del 50% de neutrófilos en líquido
BAL
ayudar a excluir el diagnóstico.
La ausencia de nuevos infiltrados
hace que la neumonía sea poco probable, pero su presencia no es
específica. Ninguno de
estos hallazgos son lo suficientemente poderosos para
establecer o refutar un diagnóstico
de VAP definitivamente.
Los médicos que atienden a pacientes con ventilación con una
síndrome clínico compatible con VAP debe tener un umbral bajo para
considerar diagnósticos adicionales e investigaciones adicionales,
particularmente si una prueba empírica de antibióticos no mejora en
48 a 72 horas.
Evaluación microbiológica
47,48
aspecto
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Es importante tratar de establecer un diagnóstico microbiológico para asegurar la
cobertura del patógeno (s) activo y minimizar la exposición a agentes
innecesarios. Terapias Inadecuadas o tardías aumenta el riesgo de mortalidad.
Los cultivos de sangre y respiratorios se indican en todos los pacientes.
Los virus pueden representar hasta un tercio de los casos de neumonía grave y
puede ser transmitida en los hospitales Por lo tanto, los estudios virales se indican
en los períodos de endemicidad, en pacientes inmunocomprometidos, y en
pacientes con difusas en vidrio deslustrado en la TC
Muestreo del tracto respiratorio
Hay disponibles varias opciones para el muestreo del tracto respiratorio,
incluyendo aspirados endotraqueales, BAL y cepillo de especímenes protegidos.
Estos a su vez pueden analizarse cualitativa o cuantitativamente. Ahi
ha habido una gran controversia sobre si los clínicos deberían
adquirir muestras con técnicas invasivas (BAL o procepillos para muestras) o técnicas no invasivas (endotraqueal
aspirados). Esta pregunta ahora ha sido evaluada en cinco asignaturas aleatorias,
Todos menos uno no encontraron diferencias en las tasas de mortalidad. Un
metanálisis de todos cinco ensayos tampoco encontraron diferencias en el
resultado de ningún paciente, incluido la frecuencia de los cambios
antibióticos. El muestreo invasivo se reservará en consecuencia para pacientes
con aspiración endotraqueal negativa.
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muchos pacientes hospitalizados tienen pulmones anormales en la admisión que
complica aún más la interpretación de las radiografías, alteración del oxígenación
y producción anormal de esputo. Estos incluyen cánceres, cicatrices
de cirugías previas, bronquiectasias, enfermedad pulmonar obstructiva, pulmonary fibrosis, y, en el caso de pacientes traumáticos, contusiones, laceraciones, hemorragia pulmonar, lesiones por inhalación o una combinación de
estos.