DERRAME PLEURAL

●
●
●
●
●
●
●
●
Ultrafiltrado plasmático con efecto lubricante
Espacio pleural de 0 a 20 micras
0.1 a 0.2 ml/kg de peso en cada hemitórax
El transporte del líquido entre hojas parietal y visceral se determina por la «ley de Starling»
(barrera metabólicamente activa)
El derrame ocurre cuando la producción supera a la absorción
El líquido entra de capilares y es removido por linfáticos ambos en pleura parietal
El líquido puede entrar por espacios intersticiales vía pleura visceral o de cavidad peritoneal
(pequeños orificios diafragmáticos)
Los linfáticos tienen la capacidad de absorber 20 veces más la cantidad de fluido formado
Células
1000 - 5000 ml

Mesoteliales
0a2%

Monocitos
64 a 80 %

Linfocitos
18 a 36 %

CD4/CD8
0.6 – 1 %
Proteínas (albumina 50 a 70%)
1 – 2 g/dl
Glucosa
Similar al plasma
DHL
< 50 % del valor en plasma
pH
> o = al plasma
Producción de líquido
100 ml/hora
Reabsorción
Hasta 300 ml / hora
Renovación
1 a 2 litros / día
● Capilares de la pleura parietal: provienen del circuito aórtico Gradiente de 6 cms de
agua (paso de líquido de la pleura parietal a cavidad pleural)
● Capilares de la pleura visceral: provienen del circuito pulmonar. Gradiente de 13
cms de agua (paso de líquido del espacio pleural a capilares pulmonares)
Doble circuito y presión oncótica intrapleural
Presión intrapleural de -5 cms H2O: reabsorción de líquido y proteínas en linfáticos de la pleura parietal
Seis mecanismos :
Incremento de la presión hidrostática capilar
Disminución en la presión oncótica capilar (hipoalbuminemia severa)
Aumento de la permeabilidad capilar (procesos inflamatorios o neoplásico)
Disminución del drenaje linfático: obstrucción por tumor, fibrosis, radiación, etc.
Disminución de la presión del espacio pleural (colapso o atelectasia)
Paso del líquido peritoneal a través de los linfáticos diafragmáticos o por defectos
anatómicos en el diafragma
7) Disminución de la presión negativa del espacio pleural
8) Ruptura del conducto torácico
1)
2)
3)
4)
5)
6)
El derrame pleural produce, según su magnitud, diferentes alteraciones en la
fisiología respiratoria
En el diafragma:
● Descenso, fijación e inversión con movimiento paradójico
● Deterioro de la función de los músculos inspiratorios por descenso del diafragma
En el pulmón:
● Disminución de la capacidad pulmonar total, residual funcional y vital forzada
● Atelectasia pasiva
● Aumento de cortocircuitos intrapulmonares
● Hipoxemia, aumento de la diferencia alvéolo-arterial de oxígeno
● Desequilibrio de las relación ventilación/perfusión
En el corazón:
● Colapso diastólico del ventrículo derecho
Evaluación inicial
● Disnea, tos y dolor pleurítico
● Síndrome de derrame
● Rx tele de tórax confirma la presencia de derrame pleural
Pequeño derrame pleural
Obliteración seno costo frénico
Rx AP (tele de tórax): se requieren 175ml de líquido para producir pinzamiento del ángulo costo frénico lateral
Rx lateral: la menor cantidad de líquido detectado es de 10 ml
líquido pleural libre se acumula en la región subpulmonar y posteriormente asciende por la pared
torácica y a menor altura, por la zona paramediastínica
●Se forma un límite superior cóncavo con forma de menisco (sr borra ángulo costofrénico)
Moderado derrame pleural
Signo del menisco
Menisco es la curva de la superficie de un líquido que se produce en respuesta a la superficie de su
recipiente, puede ser cóncava (atracción de moléculas del líquido con la superficie) o convexa (se repelen
moléculas con la superficie, mercurio y vidrio)
Línea de Ellis-Damoiseau, derrame pleural
que ocupa 2/3 partes de pulmón derecho
● Acumulación en la región subpulmonar produciendo aplanamiento e inversión del diafragma , con
desplazamiento lateral de la cresta diafragmática y obliteración del seno costofrénico
● Puede presentarse en ascitis
Posteroanterior
Decúbito lateral derecho
Derrame loculado: líquido que no circula libremente en el espacio pleural
● Secundario a adherencias, más frecuente en exudados, empiema y hemotórax
● El líquido se acumula en la cisuras interlobares (cisura menor), simulando una masa parenquimatosa
● Se denomina tumor evanescente o pseudotumor pleural (a medida que el líquido desaparece, el tumor desaparece)
● La causa mas frecuente es la ICC
Tumor fantasma
Signo de la carpa de circo: (Rx lateral): menisco anterior y menisco
posterior, con una pequeña línea que marca la continuación de la opacidad
(líquido en la cisura mayor)
Signo de “cola de ratón”: que representa un derrame
intercisural de la cisura mayor
INDICACIONES
Diagnósticas
●
●
●
●
Obtención de una muestra de un derrame pleural (exudado o trasudado ?)
Pacientes con ICC que presentan derrames unilaterales
Derrames paraneumónicos diagnóstico etiológico y distinguir los complicados de los no complicados
Derrames pleurales significativos (>10 mm de grosor en la radiografía de tórax realizada en decúbito
lateral)
Terapéuticas
● Neumotórax a tensión
● Neumotórax y/o hemotórax de gran tamaño (ocupación de más del 20% del volumen del hemitórax o a
efectos prácticos cualquiera que sea sintomático)
● Derrame pleural en cantidad suficiente para producir dificultad respiratoria
1. Comprobación clínica o ecográfica del derrame
2. Posicionamiento del paciente (dependerá del lugar elegido para introducir el catéter):
●Línea axilar media (LAM): Paciente en decúbito supino con la cabecera elevada 30º. Es la posición más
adecuada para niños pequeños, no colaboradores y enfermos graves
●Línea axilar posterior (LAP) o escapular: Paciente sentado, ligeramente inclinado hacia delante y con los
brazos apoyados sobre una mesa
3. Punción:
● Infiltración con anestésico local
● Penetrar el espacio intercostal inmediatamente inferior al del nivel del líquido
● Se punciona perpendicularmente a la pared torácica, el borde superior de la costilla inferior
● Habitualmente se punciona entre el 5º y 7º espacio intercostal
● Mientras se punciona, se aspira suavemente para confirmar la llegada al espacio pleural con
la obtención de líquido
CONTRAINDICACIONES
COMPLICACIONES
Mayores:
Absolutas: no existen si se realiza correctamente
Relativas:
● Tratamiento anticoagulante
● Diátesis hemorrágica (menos de 50.000 plaquetas)
● Insuficiencia cardiaca conocida
● Ventilación mecánica
● Derrames de pequeño volumen
● Lesiones cutáneas en zona de punción (herpes,
pioderma)
● Empiema tuberculoso
● Hemotórax (lesión vasos intercostales)
● Neumotórax (3 a 8 %)
● Punción incidental de pulmón, hígado
● Infección cavidad pleural (< 2%)
● Edema pulmonar con hipoxemia e hipotensión grave tras
evacuación de derrames masivos o tras una re expansión rápida
del pulmón colapsado
Menores:
●Reflejo vasovagal (10 a 14%)
● Dolor en la zona de punción
Richard W Light y colaboradores (1972). The Johns Hopkins University Medical School,
publican en el Annals of Internal Medicine, los criterios para clasificar el derrame pleural en
trasudados o exudados
S
E
98
83
Proteínas Líquido Pleural / Proteínas sangre > 0.5
86
84
LDH Líquido Pleural / LDH sangre > 0.6
90
82
LDH Líquido Pleural > 2/3 límite alto normalidad en sangre
82
89
Criterios de Light (exudado)
Otros parámetros bioquímicos estudiados:
● Colesterol total en líquido pleural
● Gradiente de albúmina en sangre / líquido pleural
● Ratio bilirrubina en líquido pleural / sangre
98
83
93
96
Gradiente albumina sangre /líquido pleural < o = 1.2 gr dl
87
92
96
77
Colesterol Líquido pleural > 60 mgs / dl
54
92
93
50
Colesterol Líquido pleural > 43 mg / dl
75
80
89
61
Colesterol Liquido pleural / Sangre > 0.3
89
81
91
78
Bilirrubina Líquido pleural / sangre > o = 0.6
81
61
81
60
Criterios de Light abreviados
Consideraciones
● La debilidad del criterio de Light es que ocasionalmente identifica al derrame pleural de un
paciente con insuficiencia cardiaca izquierda en tratamiento diurético como un exudado
● Si clínicamente se sospecha trasudado pero el criterio de Light indica exudado, la realización
del gradiente de albúmina sérica-pleural es útil, ya que la mayoría de los pacientes con valores
mayores a 1.2 g/dl presentan trasudados, excepto en un 13%
● No hay test o grupos de test ideales que puedan distinguir trasudado de exudado cuando los
resultados son marginales y las circunstancias clínicas poco claras
Causas de derrame según exudado, trasudado
Trasudado
Exudado
Muy común
Muy común
● Insuficiencia ventricular izquierda
● Cirrosis hepática
● Hipoalbuminemia
● Diálisis peritoneal
● Tuberculosis
● Malignidad (Mesotelioma , Síndromes linfoproliferativos , Sarcoma
Menos común
Menos común
● Hipotiroidismo
● Síndrome nefrótico
● Estenosis pulmonar
● Embolismo pulmonar
● Infarto pulmonar
● Enfermedades autoinmunes (Artritis reumatoide, LES, Lupus Like,
Mieloma)
● Derrame paraneumónico
espondilitis anquilosante , Síndrome Sjögren , linfadenopatía angioinmunoblástica,
Churg Strauss , sarcoidosis , alveolitis alérgica extrínseca , aspergillosis
broncopulmonar alérgica , post transplante pulmonar )
● Pancreatitis
● Infecciones fúngicas
● Derrame benigno por asbesto
● Síndrome pos infarto al miocardio
Causas raras
Causas raras
● Pericarditis constrictiva
● Urinotórax
● Obstrucción de vena cava superior
● Hiperestimulacíon ovárica
●Síndrome de Meigs
● Drogas
(nitrofurantoína , metotrexate , fenitoína , amiodarona
bromocriptina , ciclofosfamida , carbamazepina , dantroleno , mitomicina
metronidazol , propiltiouracilo , ergotamina , bleomicina , minoxidil
● Síndrome de uñas amarillas
Derrame pleural
Toracocentesis diagnóstica
Alguno de lo siguiente:
Líquido pleural/proteína sérica > 0.5
Líquido pleural/DHL sérica > 0.6
DHL en líquido pleural > 2/3 de sérica
Si
No
Exudado
Mas procedimientos diagnósticos
Trasudado
Considerar ICC, cirrosis, nefrosis
Medir glucosa, amilasa
Citología de líquido pleural,
citometría con diferencial. Cultivos y
tinción, marcadores para TB
Amilasa elevada
Considerar: ruptura esofágica,
pancreatitis, malignidad
Glucosa < 60 mg/dl
Considerar: malignidad, infecciones
bacterianas, pleuritis reumatoidea
SIN diagnóstico
No
Considerar: embolismo pulmonar (TAC)
Si
Si
No
Marcadores para TB
Tratamiento para TBP
Si
No
Considerar toracoscopía o
biopsia pleural abierta
Tratamiento para TEP
MEJORÍA SINTOMÁTICA
Observación
Realizar otros exámenes
1. Recuento de glóbulos blancos: Un recuento elevado de presenta valor diagnóstico (muchas patologías cursan con
cifras mayor a 10000/ml)
PMN: predominan en derrames recientes (> 50%). Neumónico, pancreatitis, abscesos subfrénicos, TEP y TBP inicial
Linfocitos: predominan en derrames crónicos (>50%). TBP, neoplasias malignas (linfoma), sarcoidosis, enfermedades
reumáticas y quilotórax
Eosinofilia (> a 10%): aire o sangre en el espacio pleural, asbestosis, drogas, Churg Strauss, neumonía eosinofílica,
TEP, micosis y parásitos, neoplasias malignas
Basofilia (>10%): leucemia
2. Recuento de glóbulos rojos: Hemorrágico (> a 1000 000 eritrocitos ml): determinar Hto en líquido pleural (> 50%
que en sangre periférica)
3. Determinar pH: especial importancia en derrames paraneumónicos y cáncer
● Derrame paraneumónico: pH menor a 7.20 indica la necesidad de drenaje pleural
● Derrame por Ca: pH menor a 7.30 está asociado a menor sobrevida y peor respuesta a pleurodesis química
● pH extremadamente bajo con incremento de amilasa (mas contexto), confirma el diagnóstico de ruptura
esofágica
Derrame complicado: presencia de pus, pH > 7, concentración de glucosa menor a 60 mg/dl
4.
Adenosín desaminasa (ADA): enzima producida por linfocitos. Niveles altos en TB, puede encontrase
en empiema, linfomas, pleuresía reumatoidea, rara en neoplasias
ADA 1: presente en todas las células
ADA 2: en activación del sistema monocítico- macrófagico (predominio en TBP)
● Pleuresía Tuberculosa: Mayor a 40 U/L : sensibilidad 90 a100% , especificidad 85 a 95%
5. Cultivos: positivos en 40% en derrames paraneumónicos y 70% en casos de líquidos purulentos
● Aumenta si el líquido es inoculado en medio de hemocultivo
● En sospecha de TBP realizar cultivo para micobacterias: negativos hasta en 60 a 70% de los pacientes,
debido a los mecanismos de hipersensibilidad retardada
● Cultivos para hongos
6. Citología: positiva en aproximadamente el 60% de los derrames malignos (muestra de 10 ml)
Resultados negativos:
● Relacionados al tipo de tumor (mesotelioma S:10%, carcinoma de células escamosas S:20%, sarcoma S:25%,
linfoma S:25-50%)
● Grado de invasión pleural neoplásica
● Experiencia del patólogo
7. Amilasa: positiva si supera el límite superior del valor normal en plasma o si la relación amilasa pleural/sérica
es mayor a 1
● Determinar isoenzimas: amilasa salival (ruptura esofágica) y pancreática (pancreatitis aguda, pseudoquiste
pancreático, ruptura de esófago, ruptura de embarazo ectópico, o malignidad pleural (adenocarcinoma)
● Aproximadamente un 10% de las malignidades pleurales tienen aumento de la amilasa
8. FNT alfa, IL8: derrame paraneumónico
9. Mieloperoxidasa: diferencia derrames infecciosos de no infecciosos (valor de corte mayor a 550 ug/l) y valor
de corte mayor a 3000 ug/l para la discriminación entre derrame paraneumónico complicado y no complicado
COLOCACIÓN DE TUBO DE DRENAJE PLEURAL
INDICACIONES
● Neumotórax: que produzcan insuficiencia respiratoria, persistentes, en pacientes con
●
●
●
●
ventilación con presión positiva o sometidos a anestesia general o traslado prolongado
Derrames: persistentes, con compromiso respiratorio, empiemas paraneumónicos
complicados (líquido pleural: pH < 7, glucosa < 50 mg/dl, tinción de Gram +), tabicados
que precisen tratamiento específico a través del tubo, quilotórax
Hemotórax: sobre todo en politraumatizados
Neumotórax o derrames con lesiones graves asociadas
Pos cirugía: cardiaca, con apertura de la pleura o sobre el parénquima pulmonar
Realizar en caso de exudados de etiología desconocida con fuerte sospecha de malignidad o TBP
● Biopsia pleural percutánea: cuatro muestras para anatomía patológica y una para cultivo de Mycobacterium
tuberculosis
● Pleuresía tuberculosa (S ›85%), neoplasia (S 45 a 60%), amiloidosis pleural
● Complicaciones: neumotórax (3-15%), dolor en el sitio de punción (1-15%), reacción vasovagal (1-5%), hemotórax
(2%), hematoma (<1%), fiebre transitoria (<1%), infección en la cavidad pleural y laceración hepática o esplénica
Método de elección en pacientes con citología negativa en quienes hay alta sospecha de malignidad,
diagnóstica en mas del 90%
Solo se realiza cuando los métodos anteriores han fallado
Empiema: pus macroscópica en la cavidad pleural
● 9% del total de los casos
● 40% de pacientes hospitalizados por neumonía
● Factores de riesgo: edades extremas de la vida, inmunodepresión, diabetes, alcoholismo, alteraciones
deglutorias
Microbiología (causantes de neumonías)
Neumococo: incidencia del 29 al 57 % ,unilaterales, de escaso a moderado volumen y tienden a resolver en un
periodo de 2 a 4 semanas.
Micoplasma o Chlamydia: derrames p. bilaterales
Influenza, Parainfluenza, Virus Sincitial Respiratorio, Adenovirus: derrames asintomáticos que no
requieren tratamiento específico
3 fases:
1)
●
2)
●
●
3)
●
Exudativa: exudado estéril, aumento de la permeabilidad de los capilares secundario al aumento
local de citoquinas (IL 6, IL 8, FNTα y VEGF)
pH > 7.20, glucosa > 60 mg/dl y LDH inferior a 2/3 del límite superior para la concentración
plasmática
Fibrinopurulenta : bacterias en líquido pleural, daño mesotelial, depósito de fibrina con aumento de
celularidad (PMN)
Despulimiento de las superficies pleurales con adherencias y loculaciones (derrame tabicado)
pH < 7.20, glucosa < 60 mg/dl y LDH que sobrepasa al triple del valor máximo normal en plasma
Organización: membrana fibrocelular sobre ambas hojas pleurales, denominado “ peel ”, que impide
la expansión pulmonar
Consecuencia de la atracción de fibroblastos y producción de otras citoquinas encargadas de focalizar
los procesos inflamatorios (TGF β, PDGF y FGF)
Categoría
Tipo
Características
tratamiento
No significativo
< 1 cm en la Rx de tórax en decúbito lateral
Sin indicación de Toracocentesis
Antibióticos
Paraneumónico
Típico
> 1 cm en la Rx de tórax en decúbito lateral
Glucosa > 40, pH >7.2, Gram y cultivos
negativos
Antibióticos
Se acepta Toracocentesis terapéutica
3
Paraneumónico
Borderline
pH 7 a 7.2, DHL > 1000, Gram y cultivos
negativos
Antibióticos + toracostomía +Fibrinolíticos
(controversia)
4
Paraneumónico
Complicado
pH < 7, Gram y cultivos positivos
Sin loculaciones ni pus
Antibióticos + toracostomía +Fibrinolíticos
5
Complicado
complejo
pH < 7, Gram y cultivos positivos
Multiloculado
Antibióticos + toracostomía +Fibrinolíticos
+ considerar toracoscopía
Empiema simple
Pus libre o uniloculado
Antibióticos + toracostomía +Fibrinolíticos
+ toracoscopía
Empiema
complejo
Pus multiloculado
Antibióticos + toracostomía +Fibrinolíticos
+ procedimiento quirúrgico (decorticación)
1
2
6
7
Estreptoquinasa vs. Placebo: no hay diferencia estadísticamente significativa que apoye su uso
Varidasa (estreptoquinasa + estreptodornasa): resultados parciales alentadores
● Predominio linfocitario (CD4+ con una relación CD4/CD8 de 4.3 en líquido y 1.6 en sangre periférica
● Exudado rico en proteínas con menos del 5% de células mesoteliales
● ADA, interferón gama o PCR para Mycobacterium son útiles para establecer el diagnóstico
Prueba de la tuberculina (PPD):
● En poblaciones con alta prevalencia, una prueba positiva en derrame exudativo sugiere fuertemente el diagnóstico
● Una prueba negativa no lo descarta (30% de pacientes inmunocomprometidos y 69% de pacientes VIH positivos)
“El diagnóstico definitivo es el aislamiento del bacilo en esputo o en pleura, o granulomas caseosos en la
biopsia pleural”
Cultivos positivos: en 30-50% de los pacientes TBP y 4% con pleuresía aislada (sensibilidad 10-35%)
Obtenido por biopsia con aguja del 56-82%
Cultivo por biopsia de toracoscopía 98%
PCR: sensibilidad del 20 al 81% y especificidad del 78 al 100% dependiendo de la secuencia genómica amplificada
● Solo es positiva en 30-60% de los casos con cultivos de líquido negativo
Interferón gamma: (140 pg/ml o mas) para el diagnóstico de pleuritis tuberculosa, incluso en SIDA
Complicaciones de la tuberculosis pleural
Pseudoquilotórax: complicación rara de la pleuritis tuberculosa crónica por engrosamiento pleural (retarda la
reabsorción de líquido y provoca la persistencia del derrame)
Líquido turbio o lechoso con niveles de triglicéridos menores a 110 mg/dl y niveles de colesterol mayores a 200 mg/dl
Empiema: complicación rara
El derrame pleural tuberculoso grave tiene características similares al derrame paraneumónico complicado, siendo de mal
pronóstico la presencia de loculaciones, pH inferior a 7.25 y glucosa en líquido menor de 50 mg/dl
Empiema tuberculoso calcificado
Consideraciones
● El Gold Standard para el diagnóstico de tuberculosis es el cultivo
● Este método puede requerir de 4 a 8 semanas
● En tuberculosis pleural es positivo en 1/3 de los casos y en menos de 2/3 en los cultivo de pleura
● En áreas con alta prevalencia de tuberculosis, el hallazgo de granulomas, especialmente con necrosis
caseosa, es un criterio aceptado para el diagnóstico de tuberculosis pleural
● Como criterios aislados, la edad, cantidad de proteínas y el recuento de linfocitos en líquido pleural,
sumados a la actividad de la ADA son útiles para diferenciar el derrame tuberculoso de otras causas de
derrame
● ADA puede no aumentarse en pacientes con SIDA debido a disminución linfocitaria
● En pacientes con SIDA puede determinarse interferón gamma, con similar sensibilidad pero elevado
costo
●
●
●
●
●
●
La ICC es la causa mas frecuente de derrame pleural
Incapacidad de linfáticos en la pleura parietal para remover el líquidopleural
El patrón típico es bilateral (75%)
Unilateral es principalmente derecho (relación 2 a 1 con el izquierdo)
Imagen del “tumor fantasma”
75% de los derrames se resuelven dentro de las 48 horas de iniciado el tratamiento
Se debe calcular el gradiente de albúmina entre suero y líquido pleural, y la concentración corregida
de LDH en el líquido pleural con la siguiente fórmula:
LDH corregida = LDH medida – 0,0012 x gr/μL
Propéptido natriurético cerebral plasmático y pleural (NT-proBNP , ogual o mayor 1500 pg/ml):
sensibilidad cercana al 90%. Útil en derrames con tratamiento diurético
● Derrame pleural unilateral
● Derrames con diferencias de gran jerarquía entre ambos hemitórax
● Derrames uni o bilaterales en ausencia de cardiomegalia
● Presencia de fiebre
● Dolor de tipo pleurítico
● Refractariedad al tratamiento de la ICC luego de 48 horas
● Pacientes con ICC y otras condiciones que puedan justificar la aparición de derrame: (neoplasias,
infecciones, colagenopatías, VIH)
Consideraciones
El derrame pleural bilateral es la forma de presentación mas frecuente (75%)
El 75% resuelve dentro de las 48 horas de tratamiento diurético adecuado
Después tratamiento diurético la mayoría se transformarán de trasudados a exudados
Disnea, dolor torácico, síndrome constitucional, líquido pleural hemorrágico y ausencia de fiebre
●
●
●
●
●
Los derrames malignos son siempre exudados, pudiendo ser hemorrágicos
Niveles de amilasa elevados hasta en el 10% de las enfermedades metastásicas
Los niveles de ácido hialurónico son útiles para el diagnóstico de mesotelioma
La determinación de marcadores tumorales en líquido pleural no es útil (relación con niveles séricos)
Una determinación de pH pleural menor a 7.2 se vincula con una sobrevida menos a un mes
Células neoplásicas de 50 a 90% (depende de histología tumoral, número de muestras obtenidas y la experiencia del
patólogo
● Adenocarcinomas tienen gran exfoliación , el linfoma Hodgkin reducida exfoliación
● La biopsia pleural con aguja positiva en 50% de los casos
● La Toracoscopía, sensibilidad mayor al 90%. Su principal contraindicación presencia de adherencias pleurales extensas
que dificulten la producción del neumotórax
Nódulo pleural metastásico
Tipo de CA
%
Pulmón
32.6 %
Mama
11.5 %
Linfoma
10.8 %
Ovario
7.5 %
Estómago
4.7 %
Colon
3.4 %
Mesotelioma
3.4 %
LLC
2%
Esófago
1.4 %
Hígado
1.4 %
Sarcoma de kaposi
1.4 %
Neurofibroma
1.4 %
Páncreas
0.7 %
Riñón
0.7 %
Útero
0.7 %
Timoma
0.7 %
Indeterminado
14.3 %
Sensibilidad de la citología
Tipo de tumor
Sensibilidad %
Adenocarcinoma
>70%
Mesotelioma
10%
Carcinoma escamoso
20%
Linfoma
25-50%
Sarcoma
25%
Derrame Pleural asociado a Lupus Eritematoso Sistémico (LES)
● La presentación torácica mas común del LES es la pleuritis, con o sin derrame asociado, o como manifestación de
poliserositis (50% de los pacientes)
● Mas frecuente en mujeres y por lo común es una manifestación tardía de la enfermedad
● Exudado seroso o serohemorrágico: proteínas > 3,5 g/dl, LDH por debajo de 500 U/L, pH mayor a 7,30 y glucosa mayor a
60 mg/dl Recuento celular variable, predominio neutrofílico en fases agudas y linfomonocitario en etapas crónicas
FAN (ANA positivos) : determinante más sensible (títulos >1/160 y/o el cociente FAN pleural/FAN sérico es mayor a 1), baja
especificidad
Derrame asociado a Artritis Reumatoide
●
●
●
●
La pleuritis es la manifestación torácica más frecuente (50% de los casos)
Más frecuente en varones en una relación 4 a 1
Nódulos subcutáneos (80%): considerados factores predisponentes para enfermedad pleural
Exudado seroso, turbio, lechoso, serohemático: >3,5 gr/dl de proteínas, pH menor a 7.20, glucosa menor a 40 mg/dl y LDH
mayor a 700-1000 UI/L
● Recuento celular con predominio de mononucleares, eosinófilos y algunas células multinucleadas
Considerar en derrame pleural de origen incierto (p. acompañado de taquicardia, taquipnea y dolor pleurítico del
lado del derrame)
● 30-50% de los pacientes con TEP
● 80 % de pacientes con infarto pulmonar
● Generalmente es pequeño (menos del 15% del hemitórax afectado)
● Frecuentemente es unilateral
● Alcanza su mayor volumen durante las primeras 72 horas
Causas
Obstrucción de los vasos pulmonares: incremento de presión capilar en pleura parietal por falla cardiaca derecha
Aumento de permeabilidad: liberación de mediadores inflamatorios por plaquetas del trombo, o por isquemia
Características de trasudado o exudado
Líquido pleural de aspecto lechoso, ocasiones blanco o amarillento o rojizo
Elevado contenido en linfa (quilomicrones), con una concentración de triglicéridos superior a 100 mg/dl y colesterol
inferior a 200 mg/dl
Causas:
● Rotura del conducto torácico por traumatismo o invasión neoplásica (p. linfomas)
● Bloqueo linfático pulmonar (linfangioleiomiomatosis)
Tratamiento:
● Colocación de drenaje pleural en casos de quilotórax no traumático
● En el traumático puede cerrarse la fístula espontáneamente
● NPTpara reducir la producción de linfa intestinal y disminuir flujo a través del conducto torácico
● Tratamiento oncológico
● Pleurodesis
Seudoquilotórax: derrames crónicos (AR y TB), aspecto muy similar al quilotórax, pero con elevado contenido en
colesterol (mayor a 200 mg/dl) y relativamente bajo en triglicéridos (inferior a 50 mg/dl) y ausencia de quilomicrones
● Hasta en 5% de paciente con cirrosis y ascitis
● Movimiento de líquido pleural por pequeñas comunicaciones del diafragma al espacio pleural
● 70% de los casos en el hemitórax derecho
TC toracoabdominal después de la inyección de contraste radiológico en cavidad peritoneal. Se muestra el paso de contraste desde el
espacio peritoneal a espacio pleural derecho. (A) corte coronal. (B) corte axial.
Acumulación de sangre en la cavidad pleural con hematocrito mayor al 50% del plasmático
Causas
● Traumática
● Espontáneo (rotura de un aneurisma aórtico, lesión vascularizada, tumoral)
● TEP, trastornos de la coagulación o vasculitis
Tratamiento: drenaje pleural previene el enclaustramiento del pulmón por fibrina
● Presencia de orina en la cavidad pleural
● Pocos casos reportados
● Secundarios a uropatía obstructiva o bien traumática
● El líquido pleural es un trasudado, con pH menor a 7.30 y relación creatinina pleural/sérica mayor a 1
Urinoma en el riñón derecho y el derrame pleural en el pulmón del mismo lado