Pancreas

PANCREAS
Pancreatitis y Tumores
Pancreatitis
•
•
•
•
•
•
•
Proceso inflamatorio el cual causa un sistema de
respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) local y sistémico.
Síndrome progresivo fibro-inflamatorio y cicatrizal
resultando en daño y perdida de células ductales,
acinares (exocrino) y islote (endocrino).
EEUU 275,000 admisiones por año
•
Incremento un 20 % en 10 años
80% cursan con pancreatitis leve
Hombres 10 – 30% mayor incidencia
Mortalidad del 2 – 3%
Etiología:
•
Cálculos vías biliares
•
Alcohol
•
Medicamentos
•
Azatioprina, 6 mercaptopurina, didanosina,
acido valproico, IECA, mesalanina.
•
Genética
Frecuencia de mortalidad
3 en pancreatitis aguda
Pancreatitis
×
Diagnostico
× Dolor abdominal + lipasa
sérica o amilasa sérica 3
veces encima del valor
normal + hallazgos en
imágenes (US, CT o RM)
Pancreatitis
×
Diagnostico
× US
× Diminución de la ecogenicidad
× Agrandamiento difuso
× Ecos puntiformes de alta
intensidad con sombra
acústica
× Quistes uni o multiloculares
Pancreatitis
× Clasificación Atlanta 2012
× Pancreatitis Aguda
× Pancreatitis edematosa intersticial:
aumento difuso del páncreas debido a
edema inflamatorio.
× Pancreatitis necrotizante: necrosis del
parénquima pancreático y/o
peripancreatico
× Necrosis pancreática infectada: gas
extraluminal peri/pancreático, aspirado de
aguja fina positivo para hongos/bacterias,
supuración.
Pancreatitis
× Varón de 63 años con
pancreatitis edematosa
intersticial aguda.
Aspecto heterogéneo
del páncreas. Aumento
de la grasa
peripancreatica
Pancreatitis
Mujer de 38 años con
pancreatitis edematosa
intersticial aguda. Acumulación
aguda de líquido
peripancreático en el
espacio pararrenal anterior
izquierdo. Páncreas
engrosado y
heterogéneo. (B) Semanas
más tarde, TC de seguimiento
muestra una resolución
completa de la colección con
mínima estenosis de grasa
peripancreática residual.
Pancreatitis
(A) Hombre de 44 años con pancreatitis
necrotizante aguda que afecta solo a
los tejidos peripancreáticos. Realce
de todo el parénquima pancreático y
de los componentes no líquidos
peripancreáticos y heterogéneos en el
retroperitoneo. (B) Imágenes unas
semanas más tarde demuestran una
colección heterogénea con áreas de
grasa (puntas de flecha negras)
rodeadas por densidad de fluidos y
áreas que tienen una atenuación
ligeramente mayor (flechas
negras). Este hallazgo es típico de la
necrosis peripancreática. Las flechas
blancas denotan el borde de CNA; las
estrellas blancas denotan un realce del
parénquima pancreático. La CNA aún
no está completamente encapsulado.
Pancreatitis
Colección necrótica aguda en
una mujer de 47 años con
pancreatitis necrosante aguda
que afecta solo al parénquima
pancreático. Flechas blancas
delgadas denotan una colección
recientemente desarrollada,
ligeramente heterogénea en la
región del cuello y el cuerpo del
páncreas, sin extensión en los
tejidos peripancreáticos.
Pancreatitis
Varón de 47 años con
pancreatitis necrotizante aguda
complicada por necrosis
pancreática infectada. Hay una
colección necrótica aguda
heterogénea en el área
pancreática y peripancreática
(flechas blancas) con presencia
de burbujas de gas (puntas de
flecha blancas), generalmente
un signo patognomónico de
infección de la necrosis
(necrosis infectada)
Pancreatitis
×
Clasificación Atlanta 2012
× Grados de severidad
× Leve: no complicaciones locales o
sistémicas.
× Moderada: complicaciones locales
(colección peripancreatica) o
sistémica (exacerbación de
enfermedad crónica) o fallo orgánico
transitorio (<48 horas)
× Severa: falla orgánica persistente
(>48 horas)
Pancreatitis
 Clasificación Atlanta 2012
 Colección de liquido
peripancreatico agudo
Fase temprana, no tiene pared bien
definida, homogéneo, confinados a
planos superficiales del retroperitoneo,
permanecen estériles, resuelven solas
 Pseudoquiste pancreático
Acumulación de liquido
peripancreatico, rodeado por pared
bien definida, contenido material no
solido.
16
Pancreatitis
× Colección necrótica aguda
× Colección con contenido
variable de liquido y tejido
necrótico, involucra
tejidos peri/pancreáticos,
múltiples o loculadas.
× Necrosis amurallada
× Tejido necrótico contenido
dentro de una pared de
tejido reactivo que realza,
colección madura,
encapsulada de necrosis
peri/pancreática, pared
inflamatoria bien definida.
Pancreatitis
×
×
Clasificación Atlanta 2012
Necrosis infectada
× Presencia de gas dentro de
la colección, presente en el
área de necrosis y puede o
no formar un nivel de
gas/liquido.
Pancreatitis
× Clasificación Atlanta 2012
× Complicaciones
× Falla orgánica
× Marshall modificado 2 o mas puntos.
× Complicaciones locales
× Acumulo agudo de liquido peripancreatico
× Pseudoquiste pancreático.
× Colección necrótica aguda.
× Necrosis amurallada.
× Otras: disfunción salida gástrica, trombosis
esplénica/porta, necrosis colonica
× Complicaciones sistémicas
× Exacerbación de la comorbilidad
preexistente (falla orgánica persistente)
Sistema de
clasificación de
factores de riesgo
TIGAR-O
Pancreatitis
Crónica
Diagnostico (Clinica + Cambios Morfologicos)
× Radiografia
× Calcificaciones pancreáticas 27-65%
× USG
× Aumento focal y difuso o atrofia marcada, contornos irregulares
× Hiperecogenicidad
× Calculos intraductales
× Dilatacion ductal
× CT
× Agrandamiento o atrofia
× Bordes irregulares
× Dilatacion ductal, calculos intraductales
× Pseudoquistes pancreáticos, engrosamiento fascia peripancreatica
× Pseudoaneurismas arteriales, oclusiones venosas, varices
× CPRE
× Irregularidades conducto principal
× Dilataciones ramas ductales
× Quistes comunicantes
Pancreatitis
Crónica
Pancreatitis
Crónica
Diagnostico (Clinica +
Cambios Morfologicos)
× USE
× Mayor sensibilidad en
fases tempranas
× Test de función
pancreática (elastasa)
× RM
Pancreatitis
Crónica
1. Pancreatitis focal
1. Adenocarcinoma
2.
3.
4.
5.
6.
7.
pancreático
Tumor
neuroendocrino
pancreático
Tumor pseudopapilar
solido
Pancreatoblastoma
Linfoma pancreático
Metastasis páncreas
Otras
2. Reemplazo de
infitracion grasa
3. Bazo accesorio
intrapancreatico
4. Anomalias
congénitas
5. Otras
26
Adenocarcinoma pancreatico
• 85 - 95% de los canceres pancreáticos
• 4ta causa de muerte
• Afecta mas hombres 2:1. Edad promedio 60 – 80
años.
• 60 – 70 % localizados en cabeza; 10 – 20% en el
cuerpo; 5 – 10 % cola.
• Dolor abdominal + perdida de peso + ictericia
• Pronostico pobre: 1 año el 20% y a 5 años 5 %.
• Presentación no resecable en 75% con
metástasis( (hígado, peritoneo) en 85%.
• Cirugía es el único tratamiento.
Adenocarcinoma pancreatico
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Diagnostico
CT con realce (fase arterial y portal)
Imagen fase arterial
20 – 40 segundos (visualiza tumor y arterias)
Mayoría tumores hipoatenuantes
Promedio tamaño 3 cm (1.5 – 10 cm)
Imagen fase portal (metástasis y venas peripancreaticas)
Hallazgos
Dilatación conducto biliar común y conducto principal común
(signo doble conducto)
Atrofia páncreas proximal (obstrucción crónica)
Deformidad de vasos, trombosis, vasos colaterales (invasión
vascular)
Signo de la lagrima (invasión tumoral vena mesentérica superior
Adenocarcinoma pancreatico

MR
Baja intensidad de señal en T1 – T2 (naturaleza fibrotica)
menor realce que el parénquima normal
anillo periférico delgado en el realce
Detección y estadio 90 – 100%
USE (S:98%)
estadio y detección tumores pequeños
0.2 – 0.3 cm
masa hipoecoica mal definida
PET (S:96%)
mayor captación de FDG
intensidad focal
detección metástasis pequeñas
Tumor Neuroendocrino Pancreático
Pancretico
ductal
Originado de células madre pluripotenciales del epitelio
1 – 5 % de todos los tumores pancreáticos
Edad presentación 51 – 57 años
Igual en géneros
Mayorías esporádicos o asociados a NEM T1, VHL, NFM T1,
esclerosis tuberosa
Clasifican
Funcionantes
15 – 52% de los tumores
Subdividen según la hormona que secretan
No funcionantes
Tumor Neuroendocrino Pancreático

Hallazgos
Tienden a ser múltiples (20 – 40% gastrinomas)
Simple (insulinoma 90%)
Tamaño es variable
Funcionantes: se manifiestan temprano
No funcionantes: manifiestan como efecto de masa
Riesgo de malignidad asociado al tamaño > 5%
Morfología
Pequeños: solidos y homogéneos
Grandes: heterogéneo y con degeneración quística
necrótica, calcificación
Tumores malignos: extensión local, invasión
vascular, compromiso nódulos linfáticos, metástasis
36
37
Tumor Neuroendocrino Pancretico

Hallazgos
RM
intensidad de señal baja en T1 e intermedia
en T2
aumenta el realce en la fase arterial
realce homogéneo para pequeños tumores
<2cm
realce heterogéneo para grandes tumores
fase portal: hiper-iso-hipo, algunos tumores
realce tardío
USE y CT/SPECT indio 111/ocreotido
evaluación localización y compromiso
órganos adyacentes.
Tumor Pseudopapilar Solido

1 – 2 % de los tumores
Común en mujeres 9:1
Edad presentación 10 a 74 años
bajo potencial maligno y excelente
pronostico
Metástasis 7 – 9% hígado, omento y
peritoneo
Dolor y masa abdominal
Generalmente grandes (9 cm), crecimiento
lento, masa bien encapsulada
Mayoría cola y cabeza
Tumor Pseudopapilar Solido

Hallazgos
CT
baja atenuación (pseudocapsula)
calcicicacion periférica 30%
realce heterogéneo en fase arterial
MR
Baja señal T1 T2
Hemorragia interna y degeneración
quistica
Pancreatoblastoma

0.2 % de los tumores
mas común en adolescentes y niños
edad aparición 1 a 8 años
predilección en hombres
Elevan alfa feto proteína
asintomático o como masa grande abdominal
Difícil diferencia órgano de origen por su gran
tamaño
Metástasis hígado, nódulos, mediastino, omento,
peritoneo, pulmón
Masa lobulada circunscrita (cabeza), con
componente solido, quístico o calcificación
raramente causa obstrucción biliar
Pancreatoblastoma

Hallazgos
US
masa heterogénea con espacios quísticos
hipoecoicos, septos hiperecoicos.
CT
masa no homogénea multiloculada con
realce septal
calcificaciones agrupadas en remolino
RM
baja o intermedia intensidad señal en T1 y
intensidad de señal alta T2
realce de contraste leve
Linfoma Pancreatico

Mas común de los linfomas no Hodking
0.5 % de las masas pancreáticas
edad presentación 35 – 75 años
paciente inmunocomprometidos
dolor + masa + perdida peso
Focal forma:
80% y con tamaño 8 cm
baja atenuación en CT
señal baja T1 e intermedia T2
Forma difusa:
es infiltrativa
baja intensidad T1 y T2 con realce homogeneo
Metástasis del Páncreas

2 – 5 % de las neoplasias
carcinoma células renales, carcinoma pulmonar,
carcinoma mama, colorectal, melanoma.
Tiempo de intervalo DX es de 3 años
dolor + perdida peso + HVDA + anemia + CKD
Pronostico favorable
Solitario (50-70% casos)
US: hipo-hiperecoica
CT: iso-hipo atenuada sin realce
Multifocal (5-10%)
Difuso (15-44%)
MR: baja intensidad señal T1 y alta en T2
lesiones grandes tiene realce en anillo
51
53
54