PANCREAS Pancreatitis y Tumores Pancreatitis • • • • • • • Proceso inflamatorio el cual causa un sistema de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) local y sistémico. Síndrome progresivo fibro-inflamatorio y cicatrizal resultando en daño y perdida de células ductales, acinares (exocrino) y islote (endocrino). EEUU 275,000 admisiones por año • Incremento un 20 % en 10 años 80% cursan con pancreatitis leve Hombres 10 – 30% mayor incidencia Mortalidad del 2 – 3% Etiología: • Cálculos vías biliares • Alcohol • Medicamentos • Azatioprina, 6 mercaptopurina, didanosina, acido valproico, IECA, mesalanina. • Genética Frecuencia de mortalidad 3 en pancreatitis aguda Pancreatitis × Diagnostico × Dolor abdominal + lipasa sérica o amilasa sérica 3 veces encima del valor normal + hallazgos en imágenes (US, CT o RM) Pancreatitis × Diagnostico × US × Diminución de la ecogenicidad × Agrandamiento difuso × Ecos puntiformes de alta intensidad con sombra acústica × Quistes uni o multiloculares Pancreatitis × Clasificación Atlanta 2012 × Pancreatitis Aguda × Pancreatitis edematosa intersticial: aumento difuso del páncreas debido a edema inflamatorio. × Pancreatitis necrotizante: necrosis del parénquima pancreático y/o peripancreatico × Necrosis pancreática infectada: gas extraluminal peri/pancreático, aspirado de aguja fina positivo para hongos/bacterias, supuración. Pancreatitis × Varón de 63 años con pancreatitis edematosa intersticial aguda. Aspecto heterogéneo del páncreas. Aumento de la grasa peripancreatica Pancreatitis Mujer de 38 años con pancreatitis edematosa intersticial aguda. Acumulación aguda de líquido peripancreático en el espacio pararrenal anterior izquierdo. Páncreas engrosado y heterogéneo. (B) Semanas más tarde, TC de seguimiento muestra una resolución completa de la colección con mínima estenosis de grasa peripancreática residual. Pancreatitis (A) Hombre de 44 años con pancreatitis necrotizante aguda que afecta solo a los tejidos peripancreáticos. Realce de todo el parénquima pancreático y de los componentes no líquidos peripancreáticos y heterogéneos en el retroperitoneo. (B) Imágenes unas semanas más tarde demuestran una colección heterogénea con áreas de grasa (puntas de flecha negras) rodeadas por densidad de fluidos y áreas que tienen una atenuación ligeramente mayor (flechas negras). Este hallazgo es típico de la necrosis peripancreática. Las flechas blancas denotan el borde de CNA; las estrellas blancas denotan un realce del parénquima pancreático. La CNA aún no está completamente encapsulado. Pancreatitis Colección necrótica aguda en una mujer de 47 años con pancreatitis necrosante aguda que afecta solo al parénquima pancreático. Flechas blancas delgadas denotan una colección recientemente desarrollada, ligeramente heterogénea en la región del cuello y el cuerpo del páncreas, sin extensión en los tejidos peripancreáticos. Pancreatitis Varón de 47 años con pancreatitis necrotizante aguda complicada por necrosis pancreática infectada. Hay una colección necrótica aguda heterogénea en el área pancreática y peripancreática (flechas blancas) con presencia de burbujas de gas (puntas de flecha blancas), generalmente un signo patognomónico de infección de la necrosis (necrosis infectada) Pancreatitis × Clasificación Atlanta 2012 × Grados de severidad × Leve: no complicaciones locales o sistémicas. × Moderada: complicaciones locales (colección peripancreatica) o sistémica (exacerbación de enfermedad crónica) o fallo orgánico transitorio (<48 horas) × Severa: falla orgánica persistente (>48 horas) Pancreatitis Clasificación Atlanta 2012 Colección de liquido peripancreatico agudo Fase temprana, no tiene pared bien definida, homogéneo, confinados a planos superficiales del retroperitoneo, permanecen estériles, resuelven solas Pseudoquiste pancreático Acumulación de liquido peripancreatico, rodeado por pared bien definida, contenido material no solido. 16 Pancreatitis × Colección necrótica aguda × Colección con contenido variable de liquido y tejido necrótico, involucra tejidos peri/pancreáticos, múltiples o loculadas. × Necrosis amurallada × Tejido necrótico contenido dentro de una pared de tejido reactivo que realza, colección madura, encapsulada de necrosis peri/pancreática, pared inflamatoria bien definida. Pancreatitis × × Clasificación Atlanta 2012 Necrosis infectada × Presencia de gas dentro de la colección, presente en el área de necrosis y puede o no formar un nivel de gas/liquido. Pancreatitis × Clasificación Atlanta 2012 × Complicaciones × Falla orgánica × Marshall modificado 2 o mas puntos. × Complicaciones locales × Acumulo agudo de liquido peripancreatico × Pseudoquiste pancreático. × Colección necrótica aguda. × Necrosis amurallada. × Otras: disfunción salida gástrica, trombosis esplénica/porta, necrosis colonica × Complicaciones sistémicas × Exacerbación de la comorbilidad preexistente (falla orgánica persistente) Sistema de clasificación de factores de riesgo TIGAR-O Pancreatitis Crónica Diagnostico (Clinica + Cambios Morfologicos) × Radiografia × Calcificaciones pancreáticas 27-65% × USG × Aumento focal y difuso o atrofia marcada, contornos irregulares × Hiperecogenicidad × Calculos intraductales × Dilatacion ductal × CT × Agrandamiento o atrofia × Bordes irregulares × Dilatacion ductal, calculos intraductales × Pseudoquistes pancreáticos, engrosamiento fascia peripancreatica × Pseudoaneurismas arteriales, oclusiones venosas, varices × CPRE × Irregularidades conducto principal × Dilataciones ramas ductales × Quistes comunicantes Pancreatitis Crónica Pancreatitis Crónica Diagnostico (Clinica + Cambios Morfologicos) × USE × Mayor sensibilidad en fases tempranas × Test de función pancreática (elastasa) × RM Pancreatitis Crónica 1. Pancreatitis focal 1. Adenocarcinoma 2. 3. 4. 5. 6. 7. pancreático Tumor neuroendocrino pancreático Tumor pseudopapilar solido Pancreatoblastoma Linfoma pancreático Metastasis páncreas Otras 2. Reemplazo de infitracion grasa 3. Bazo accesorio intrapancreatico 4. Anomalias congénitas 5. Otras 26 Adenocarcinoma pancreatico • 85 - 95% de los canceres pancreáticos • 4ta causa de muerte • Afecta mas hombres 2:1. Edad promedio 60 – 80 años. • 60 – 70 % localizados en cabeza; 10 – 20% en el cuerpo; 5 – 10 % cola. • Dolor abdominal + perdida de peso + ictericia • Pronostico pobre: 1 año el 20% y a 5 años 5 %. • Presentación no resecable en 75% con metástasis( (hígado, peritoneo) en 85%. • Cirugía es el único tratamiento. Adenocarcinoma pancreatico • • • • • • • • • • • • Diagnostico CT con realce (fase arterial y portal) Imagen fase arterial 20 – 40 segundos (visualiza tumor y arterias) Mayoría tumores hipoatenuantes Promedio tamaño 3 cm (1.5 – 10 cm) Imagen fase portal (metástasis y venas peripancreaticas) Hallazgos Dilatación conducto biliar común y conducto principal común (signo doble conducto) Atrofia páncreas proximal (obstrucción crónica) Deformidad de vasos, trombosis, vasos colaterales (invasión vascular) Signo de la lagrima (invasión tumoral vena mesentérica superior Adenocarcinoma pancreatico MR Baja intensidad de señal en T1 – T2 (naturaleza fibrotica) menor realce que el parénquima normal anillo periférico delgado en el realce Detección y estadio 90 – 100% USE (S:98%) estadio y detección tumores pequeños 0.2 – 0.3 cm masa hipoecoica mal definida PET (S:96%) mayor captación de FDG intensidad focal detección metástasis pequeñas Tumor Neuroendocrino Pancreático Pancretico ductal Originado de células madre pluripotenciales del epitelio 1 – 5 % de todos los tumores pancreáticos Edad presentación 51 – 57 años Igual en géneros Mayorías esporádicos o asociados a NEM T1, VHL, NFM T1, esclerosis tuberosa Clasifican Funcionantes 15 – 52% de los tumores Subdividen según la hormona que secretan No funcionantes Tumor Neuroendocrino Pancreático Hallazgos Tienden a ser múltiples (20 – 40% gastrinomas) Simple (insulinoma 90%) Tamaño es variable Funcionantes: se manifiestan temprano No funcionantes: manifiestan como efecto de masa Riesgo de malignidad asociado al tamaño > 5% Morfología Pequeños: solidos y homogéneos Grandes: heterogéneo y con degeneración quística necrótica, calcificación Tumores malignos: extensión local, invasión vascular, compromiso nódulos linfáticos, metástasis 36 37 Tumor Neuroendocrino Pancretico Hallazgos RM intensidad de señal baja en T1 e intermedia en T2 aumenta el realce en la fase arterial realce homogéneo para pequeños tumores <2cm realce heterogéneo para grandes tumores fase portal: hiper-iso-hipo, algunos tumores realce tardío USE y CT/SPECT indio 111/ocreotido evaluación localización y compromiso órganos adyacentes. Tumor Pseudopapilar Solido 1 – 2 % de los tumores Común en mujeres 9:1 Edad presentación 10 a 74 años bajo potencial maligno y excelente pronostico Metástasis 7 – 9% hígado, omento y peritoneo Dolor y masa abdominal Generalmente grandes (9 cm), crecimiento lento, masa bien encapsulada Mayoría cola y cabeza Tumor Pseudopapilar Solido Hallazgos CT baja atenuación (pseudocapsula) calcicicacion periférica 30% realce heterogéneo en fase arterial MR Baja señal T1 T2 Hemorragia interna y degeneración quistica Pancreatoblastoma 0.2 % de los tumores mas común en adolescentes y niños edad aparición 1 a 8 años predilección en hombres Elevan alfa feto proteína asintomático o como masa grande abdominal Difícil diferencia órgano de origen por su gran tamaño Metástasis hígado, nódulos, mediastino, omento, peritoneo, pulmón Masa lobulada circunscrita (cabeza), con componente solido, quístico o calcificación raramente causa obstrucción biliar Pancreatoblastoma Hallazgos US masa heterogénea con espacios quísticos hipoecoicos, septos hiperecoicos. CT masa no homogénea multiloculada con realce septal calcificaciones agrupadas en remolino RM baja o intermedia intensidad señal en T1 y intensidad de señal alta T2 realce de contraste leve Linfoma Pancreatico Mas común de los linfomas no Hodking 0.5 % de las masas pancreáticas edad presentación 35 – 75 años paciente inmunocomprometidos dolor + masa + perdida peso Focal forma: 80% y con tamaño 8 cm baja atenuación en CT señal baja T1 e intermedia T2 Forma difusa: es infiltrativa baja intensidad T1 y T2 con realce homogeneo Metástasis del Páncreas 2 – 5 % de las neoplasias carcinoma células renales, carcinoma pulmonar, carcinoma mama, colorectal, melanoma. Tiempo de intervalo DX es de 3 años dolor + perdida peso + HVDA + anemia + CKD Pronostico favorable Solitario (50-70% casos) US: hipo-hiperecoica CT: iso-hipo atenuada sin realce Multifocal (5-10%) Difuso (15-44%) MR: baja intensidad señal T1 y alta en T2 lesiones grandes tiene realce en anillo 51 53 54