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 DETALLES DE SERVICIO
PLAN QUALITY
______ ____________________________________________________DETALLES DE SERVICIO – PLAN QUALITY
1. PRESTACIONES
1.1. Todas las prestaciones, tanto ambulatorias como de internaciones serán cubiertas de acuerdo a los
diferentes planes en forma centralizada en el Centro Medico Bautista, de Asunción-Paraguay con su
plantel de médicos y especialistas.
En los casos de estudios auxiliares de diagnóstico realizados por prestadores externos y cubiertos en
el plan Excellent serán derivados a los Centros habilitados en la Guía de Prestadores, previa
autorización del Dpto. de Fiscalización, debiendo en todos los casos el Beneficiario estar al día con el
pago las cuotas.
1.2. Para utilizar los servicios, el beneficiario deberá presentar indefectiblemente su credencial proveída
por la Empresa, la cual es de carácter personal e intransferible, acompañada de su documento de
identidad.
1.3. La pérdida o extravío de la Credencial deberá ser comunicada de inmediato a la Empresa
adjuntado copia de la denuncia realizada ante la autoridad competente.
1.4. Autorización de cobertura en el servicio ambulatorio:
Todos los procedimientos, estudios, intervenciones deben ser autorizados por el Dpto. de
Fiscalización. Para gozar de la cobertura la orden debe ser expedida por el médico del Centro Médico
Bautista, y contener: Nombre y Apellido del beneficiario, edad, estudio, procedimiento indicado, datos
clínicos.
1.5 Autorización de cobertura para la internación:
1.5.1 En los casos de Internación programada deberá ser presentada previamente en el departamento
de Fiscalización la indicación de su médico, para ser evaluado por la Auditoria Médica. Las respuestas
de cobertura serán entregadas en el plazo de hasta 48 hs.
1.5.2 Para los casos de Internación no programada el asegurado ingresara al servicio de internación
que requiera,
cuando se determine su cobertura por la Auditoría Médica, lo cual tendrá un plazo
máximo de hasta 24 hs. a partir del ingreso o el primer día hábil siguiente en casos de internación en
días sábado, domingo o feriado, se le comunicará al Beneficiario.
1.5.3 Las internaciones deben ser justificadas y en todos los casos el tratamiento no podrá ser
realizado en forma ambulatoria, en caso contrario los gastos por esa internación quedaran a cargo
del Beneficiario.
1.5.4 En los casos de internación el Médico designado realizará la revisión de los antecedentes clínicos
a fin de emitir el dictamen correspondiente.
1.6. Servicios de ambulancia:
Los servicios serán prestados por las empresas contratadas para el efecto
Zona de Cobertura: Asunción y Gran Asunción, comprendida por los municipios de: Lambaré, Villa
Elisa, Ñemby, Fernando de la Mora, San Lorenzo, Capiatá, Luque y Mariano Roque Alonso y/o hasta los
20 kilómetros en donde las Unidades Móviles (Ambulancia) tengan acceso en condiciones normales.
2. GLOSARIO
2.1 Detalles de Servicios: Son las prestaciones que la empresa se compromete a brindar al beneficiario,
conforme a las clausulas estipuladas en el contrato.
2.2 Evento: Se considera evento el hecho que provoca una lesión o enfermedad.
2.3 Antigüedad: Es el tiempo que debe transcurrir para acceder a la cobertura de los servicios. Ej. El
beneficiario tiene treinta días de antigüedad el primer día del mes siguiente al que se incorporó a la
empresa.
2.4 Arancel Hospitalario: Es el arancel que el Centro Médico Bautista otorga a los beneficiarios de
EBSA para los servicios sin cobertura.
2.5 Arancel Diferenciado: Es el arancel que otros proveedores en convenio otorgan a los beneficiarios
para los servicios sin cobertura.
2.6 Enfermedades crónicas: Son aquellas afecciones de larga duración, que no tienen una cura
definitiva. Ej. Diabetes, Hipertensión arterial, etc.
2.7 Enfermedades pre existentes: son aquellas que la persona posee antes de la vigencia del contrato
hayan sido diagnosticadas o no.
2.8 Enfermedades inmunológicas: son trastornos en el sistema inmunológico, debido a una
autorregulación defectuosa de la respuesta inmunológica normal.
2.9 Enfermedades del colágeno: son enfermedades causadas por el ataque del sistema inmunológico
al tejido colágeno de distintos órganos y sistemas. Ej: lupus, esclerodermia, etc.
2.10 Enfermedades congénitas: Son aquellas que debido a un trastorno durante el desarrollo en el
útero materno pueden aparecer al nacer o en el transcurso de la vida.
2.11 Emergencias: Son condiciones médicas que se manifiestan por signos o síntomas agudos que
pueden resultar en peligro inmediato para la vida o para la integridad corporal del paciente.
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2.12 Urgencias: Se considera como tales a aquellas situaciones en las que el paciente requiere
inmediata atención sin que sea inminente el riesgo de perder la vida. Ej. Obstrucciones intestinales,
neumonías.
2.13 Consultas ambulatorias: Es la atención que recibe el paciente en consultorio para el tratamiento,
control y cuidado de su salud.
2.14 Procedimientos menores: Son actos que se realizan en consultorio y de corta duración (15-30
minutos), bajo anestesia local cuando así lo requiera. Ejemplo: biopsias superficiales, uña encarnada,
suturas, manipulación por fractura etc.
3. COBERTURA DE SERVICIOS
Los servicios contemplados son:
3.1 CONSULTAS:
3.1.1 Consultas en Consultorio: El beneficiario deberá reservar turno con el profesional para el día y
la hora de la atención, en base a la Guía de Prestadores. En caso de no poder asistir a la consulta el
beneficiario debe cancelar con anticipación el turno acordado.
3.1.2 El beneficiario deberá firmar el comprobante de servicio establecido por la institución en la cual
recibe la atención.
3.1.3 La empresa prestará servicio en las siguientes especialidades:, cardiología, cardiología pediatrica,
cirugía general, cirugía cardiaca, cirugía vascular, clinica médica, dermatología, diabetes y
endocrinología, flebología, gastroenterología, ginecología y obstetricia, hematología, infectología,
mastología, medicina familiar, nefrología, neurología clínica,
neumología, oftalmología,
otorrinolaringología, pediatría,
reumatología, traumatología, urología conforme a la guía de
prestadores.
3.1.4 Las especialidades de psicología, psiquiatría, alergología y nutricionista, se cubrirá hasta 4
consultas por beneficiario por contrato.
3.2 URGENCIAS Y/O EMERGENCIAS EN CENTRO MÉDICO BAUTISTA
3.2.1En Asunción y Gran Asunción el beneficiario cuenta con El Centro Médico Bautista que dispone 24
hs. de médicos de guardia con especialidad en Medicina Familiar quienes reciben en su formación
conocimientos y habilidades pertinentes para resolver los problemas urgentes atendiendo la salud en
todos los aspectos. Cuenta además con médicos especialistas al llamado en las siguientes
especialidades: Alergista, hemodinamia, cardiología clínica, cirugía cardíaca, cirugía pediátrica, cirugía
plástica, clínica médica, cuidado intensivo, ecografista, cirugía vascular, flebología, , endocrinología,
gastroenterología, gineco-obstetricia, hematología, nefrología, neurocirugía, neurocirugía pediátrico,
otorrinolaringología, odontología, oftalmología, pediatría, psiquiatría, traumatología, urología y
hemoterapia.
La cobertura de médicos especialistas está sujeta a que la condición del beneficiario requiera la
atención del mismo, debiendo ser indicado por el médico de guardia.
3.2.2 El Centro Médico Bautista, tiene disponible además de los médicos de guardia las 24 horas,
servicios de Laboratorio y Medicina de Imagen para los casos de Urgencias.
3.2.3 Las consultas y los procedimientos hechos por el médico de guardia que tendrán cobertura total
son: Extracción de cuerpo extraño, Enyesados simples, Taponamiento nasal, Suturas, Curaciones,
Drenajes de abscesos, hematomas, Descubierta venosa,
Sondare vesical, Extracción de uña
encarnada y otros procedimientos realizados por el médico de guardia en Urgencias.
3.2.4 Medicamentos y descartables utilizados en la urgencias por el médico de guardia o
interconsultor al llamado en el Centro Médico Bautista, será hasta Gs. 100.000 (Guaraníes Cien mil)
por evento. Están excluidos antibióticos, medicamentos y materiales de tratamiento ambulatorio
quedando a cargo del beneficiario.
3.2.5 Cuando el Médico de guardia considera necesario la asistencia de algún especialista, serán
cubiertos con aquellos médicos que pertenezcan a la guía médica de EBSA.
3.2.6 La cobertura de los estudios de (radiología, ecografía, tomografías, análisis laboratoriales)
tendrán cobertura conforme al plan sin cargo para el beneficiario aun cuando sean realizados fuera de
horario.
3.2.7 Procedimientos de enfermería: Toma de Presión Arterial, Nebulizaciones con medicamento,
Aplicación de inyectables.
3.2.8 El uso de la ambulancia para traslados en Asunción y Gran Asunción, será de Cobertura total,
cuando la condición del paciente requiera de dicha asistencia.
3.3 SERVICIO MEDICO DOMICLIARIO LAS 24 HS. DEL DIA A TRAVEZ DE LA EMPRESA
DE AMBULANCIA
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3.3.1 Consultas Médicas Domiciliarias Diurnas y Nocturnas para casos Pediátricos y Adultos.
3.3.2 Emergencias Domiciliarias (casos muy graves) laborares y/o vía pública.
3.3.3 Urgencias Domiciliarias (casos no muy graves) laborales y/o vía pública.
3.3.4 Traslados en Unidades de Terapia derivados de las Urgencias y Emergencias.
3.3.5 Uso de Equipos de Terapia y Oxigeno en Traslados, Emergencias y Urgencias.
3.3.6 Medicamentos y Materiales Descartables utilizados en las atenciones de Emergencias.
3.3.7 Los servicios mencionados abarcan el Radio de Asunción y Gran Asunción, comprendida por los
municipios de Lambaré, Fernando de la Morar, San Lorenzo, Capiatá, Luque, M.R Alonso, Villa Elisa y
Ñemby, y/o dentro de los 20 kilómetros, en donde las Unidades Móviles tengan acceso en condiciones
normales.
3.4 INTERNACIONES
3.4.1. Las coberturas en internaciones y los demás costos por servicios generados estarán
directamente relacionadas con el diagnóstico del paciente que será verificado por el Auditor Médico
y la cantidad de días de internación disponibles en el plan, vencido este plazo será a cargo del
Beneficiario
3.4.2 Pensión normal: Cada beneficiario dispone de hasta 30 días de internación en habitaciones
individuales, que cuentan con: teléfono, aire acondicionado, TV color con sistema de cable, cama para
el acompañante y baño privado. Incluye además, la dieta convencional del paciente, servicio de
enfermería y médicos de guardia del Centro Médico Bautista.
3.4.3 Pensión Terapia Intensiva: La cobertura en la Unidad de Terapia Intensiva pediátrico o adulto, es
hasta 15 días por beneficiario, que incluyen: la cama y sus correspondientes equipos (monitor,
desfibrilador, saturómetro y electrocardiógrafo), honorarios del Médico Terapista, dieta, y la
enfermera de guardia, estudios según anexos. Cuando se exceda el plazo establecido se abonará un
arancel hospitalario.
3.4.4 Mientras el paciente este en la Unidad de Terapia Intensiva o Intermedia los gastos por la
utilización de una habitación independiente por los familiares o acompañantes será abonado por el
paciente o persona responsable de su internación.
3.4.5 Si el Centro Médico Bautista no dispone habitaciones libres en ese momento el Beneficiario será
derivado a otro Centro asignado por EBSA.
Los estudios de diagnósticos que se detallan en los anexos serán cubiertos en la internación. No se
reconocerá la cobertura de estudios realizados por prestadores no habilitados por EBSA.
3.4.6 Los equipos con cobertura total en el Centro Médico Bautista son:
•
•
•
•
•
•
Electrocardiógrafo
Monitor en quirófano/ sala
Monitor fetal
Videolaparoscopio
Arco en C
Fuente para cirugía.Equipo
RTU
Artroscopio
Incubadora
Carpa de Oxigeno
Luminoterapia
convencional
• Colchón aire-agua
• Microscopio
•
•
•
•
• Saturómetro
• Videoendoscopio
• Goteo electrónico
3.4.7 Cobertura en medicamentos y materiales descartables hasta Gs 800.000 por año de contrato
por grupo familiar.
3.4.8 Derechos operatorios en intervenciones quirúrgicas: Cirugía general todas aquella descriptas en
este contrato, cirugías artroscópicas de rodillas, cirugías videolaparoscopicas para vesícula, apéndice,
procedimientos terapéuticos videoendoscopicos en gastroenterología.
3.4.9 Derechos operatorios en intervenciones quirúrgicas en las siguientes especialidades:
neurocirugía, cardiocirugía, cirugía plástica reparadora, cirugía torácica, tendrán cobertura en el
Centro Médico Bautista.
3.4.10 Oncología Clínica, cobertura total de la pensión en internación. Los honorarios médicos, drogas
oncológicas, medicamentos, descartables y otros gastos derivados de la internación: serán a cargo
del Beneficiario.
3.4.11 No tendrán recargos los análisis de laboratorio por la hora de realización así como por el
traslado de equipos de radiología a las salas de internación.
3. 5 HONORARIOS MEDICOS
3.5.1 La cobertura de los honorarios médicos en internación estarán relacionados con la fecha de alta,
el diagnóstico y los límites establecidos en pensión. Estas incluyen: visita en sala de internados,
interconsultas (sala y UTI, de acuerdo a lo reglamentado), honorarios del jefe de terapia de UTI
adultos, UTI neonatal y pediátrica. Se cubrirán los honorarios de los profesionales de la Guía Medica
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de EBSA, en las siguientes especialidades: alergología, cardiología, cardiología pediátrica, cirugía
general, cirugía.
Cuando los honorarios correspondan a médicos particulares quedan a cargo del Beneficiario.
3.5.2 La cobertura de interconsultas por especialistas requiere que el diagnóstico médico lo justifique,
para lo cual el médico tratante deberá solicitar por escrito.
3.5.3 En los casos donde el Cirujano principal no pertenezca a la guía médica de EBSA y sus
ayudantes sí, se cubrirán los honorarios de los ayudantes hasta los montos señalados por el arancel.
3.5.4 Los honorarios del Anestesiólogo tendrán cobertura conforme al arancel establecido tanto en
los estudios de diagnóstico, procedimientos y cirugías cuando estos servicios estén incluidos en la
coberturas. En los casos de estudios e intervenciones no cubiertas los honorarios del anestesiólogo
serán a cargo del beneficiario.
3.5.5 Anatomía Patológica: Biopsias y/o piezas operatorias, tendrán cobertura total cuando los
honorarios médicos del profesional que realiza el acto en el que se tomó la muestra están cubiertos,
se excluye biopsias extemporáneas.
3.5.6 La asistencia del Hemoterapeuta en cirugía, será sin cargo para el Beneficiario cuando los
honorarios médicos del cirujano que realiza la intervención estén cubiertos.
3.5.7 Transfusiones: hasta 10 transfusiones por año por beneficiario, no incluye materiales de
transfusión, perfiles inmunológicos, ni irradiación del material.
3.5.8 Intervenciones quirúrgicas: cirugías generales todas aquellas descriptas en este contrato,
cirugías artroscópicas de rodillas, cirugías videolaparoscópicas para vesícula, apéndice,
procedimientos terapéuticos videoendoscópicos en gastroenterología tendrán cobertura total en el
Centro Médico Bautista.
3.5.9 Intervenciones quirúrgicas reparadoras: por eventos agudos (accidentes) con cirujano plástico
gozaran de cobertura en el Centro Medico Bautista.
3.5.10 Intervenciones oftalmológicas: de las cirugías descriptas en este contrato, cobertura total en el
Centro Médico Bautista.
3.5.11 Intervenciones quirúrgicas oncológicas: tendrán coberturas las intervenciones por tumores
sólidos cubriéndose la primera operación, siguientes intervenciones o las complicaciones que
surgieren serán a cargo del beneficiario.
3.6 CIRUGIAS EN QUIROFANO
Reparación de huesos (osteoplastia, alargam iento, acortam iento, injerto de hueso)
Miembro superior
Clavícula, húmero, cubito, rata, metacarpianos, falanges.
Miembro inferior
Fémur, tibia, peroné, calcáneo, metacarpianos, falanges.
Manipulación de Fracturas sin desplazamiento
Miembro superior
Fractura de escapula, humero, clavícula, cubito, radio, metacarpianos, falanges.
Miembro inferior
Fractura de pelvis, fémur, rotulas, tibia, peroné, huesos del tarso, falanges, metacarpianos.
Manipulación de fracturas no quirúrgicas con desplazamiento
Cara
Fractura en hueso de la cara, propios de la nariz.
Tórax
Fractura de costillas y/o cartílagos costales, esternón.
Miembro superior
Fractura de escapula, clavícula, supracondilea, cubito, radio, falanges, metacarpianos.
Miembro inferior
Fractura de pelvis, disyunción pelviana, fractura acetábulo , fémur, luxación intrapélvica.
Cirugías de Fracturas (Osteosíntesis) incluye aplicación de yeso
Cara
Fractura en hueso de la cara, propios de la nariz.
Tórax
Fractura de costillas y/o cartílagos costales, esternón.
Miembro superior
Fractura de escapula, clavícula, supracondilea, cubito, radio, falanges, metacarpianos.
Miembro inferior
Fractura de pelvis, disyunción pelviana, fractura acetábulo, fémur, luxación intrapélvica.
Introducción en huesos y articulaciones. Tracciones y artrocentosis
Aplicación de tracción continua: cefálica, miembro superior e inferior.
Artrocentesis, diagnostica.
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Artrotom ía
(con
exploración,
drenaje,
extracción
de
cuerpo
extraño
osteocartilagenoso)
Temporo maxilar, raquis, sacro ilíaco, sacrocoxigea.
Miembro superior
Esterno clavicular, acromio clavicular, escapulo torácica, escapulo humeral, codo.
Miembro inferior
Coxofemoral-cadera, rodilla, tobillo, articulaciones del tarso, metatarso y falángica.
Artroplastias (por accidentes)
Miembro superior
Externo clavicular, acrónimo clavicular, escapulo torácico, humeral, codo, muñeca.
Miembro inferior
Coxo-femoral, rodilla-tobillo, articulaciones del tarso y metatarso.
Sutura de capsulas o ligamento articulares y operaciones en bolsas serosas
Sutura en articulación temporomaxilar, esterno clavicular, muñeca escapulo humeral.
Luxación - Tratamiento Incruento
Externo clavicular, acromio clavicular, hombro, codo, radio cubital inferior o superior, mano.
Luxación Tratamiento cruento
Esterno clavicular, acromio clavicular, hombro, codo, radio cubital inferior. o superior, cadera.
Operaciones en tendones, vainas tendinosas y facia
Incisión en cuello, hombro, codo, cadera, mulo, rodilla, antebrazo, mano, tobillo.
Operaciones en las extrem idades - amputación y desarticulación (por accidentes)
Hombro, brazo, antebrazo, mano, dedos, cadera interileo abdominal, pierna, muslo.
Reconstrucciones dedos de la mano.
Artroscopia de Rodilla
Artroscopia diagnostica, sutura meniscal, meniscectomia, desbridamiento articular.
u
OFTALMOLOGIA
Operaciones en la órbita, parpados, conjuntiva, cristalino, tracto lagrim al
Blefarotomía (absceso, orzuelo, chalazión)
Escisión de Lesión de Párpado
Blefarorrafia parcial o total
Blefarochalasis
Extracción de cuerpo extraño (conjuntiva)
Excision de lesión conjuntiva (quiste, epitelioma, nevus, pterigion)
Biopsia de conjuntiva
Inyectables subconjuntivales por evento
Extracción de cuerpo extraño cornea
Sutura de cornea
Extracción de catarata unilateral
Operaciones antiglaucoma- traveculectomia
Drenaje saco o glándula lagrimal (absceso)
Cateterización del saco lagrimal
OTORRINOLARINGOLOGIA
Operaciones en oído
Incisión y drenaje de auricula (absceso o hematoma)
Incisión y drenaje de conducto auditivo externo (absceso) y de piel (forúnculo)
Escisión completa de oído
Miringotomia
Antrotomia mastoidea
Mastoidectomia radical
Operaciones en la nariz
Escisión radical de lesión de nasofarix. Angiofibroma, monofaringea, juvenil
Resección de nariz
Biopsia de nariz
Cauterización de nariz por epistaxis y cornetes
Turbinectomia parcial
Operaciones en senos paranasales
Sinusotomia maxilar simple: operación ventanal antral
Sinusotomia frontal externa simple (trepanación)
Sinusotomia maxilar radical: antrotomia radical. Sinusotomia frontal externa radical o esfenoidal
intranasal
Sinusotomia frontal externa simple (trepanación)
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Sinusotomia esfenoidal externo
Cirugía endoscópica rinosinusal
Operaciones en la laringe
Microcirugía endolaringea
Operaciones en la tráquea
Traqueotomía
Operaciones en la cavidad bucal
Biopsia de encía
Sutura de encía
Operaciones de las glándulas y conductos salivales
Incisión y Extirpación de cálculos salivales
Escisión de glándula salival parcial
Parotidectomia
Biopsia de glándula salival
Extirpación de ránula
Operaciones en la boca
Incisión y drenaje en boca (absceso)
Incisión y drenaje de piso de boca
Operaciones en la lengua
Glosotomía con drenaje - absceso, con extracción de cuerpo extraño
Sección frenillo lingual
Glosectomía total o completa
Glosectomía parcial.
Operaciones en el paladar
Incisión y drenaje de paladar (absceso)
Escisión local de lesión de paladar.
Operaciones en faringe adenoides, am ígdalas
Faringotomía (con exploración - cuerpo extraño c/drenaje)
Incisión y drenaje (absceso) de amígdalas o de tejidos periamigdalinos
Incisión y drenaje (absceso) de amígdalas o de tejidos periamigdalinos
Escisión de diverticulofaringe oseofágico local de lesión de faringe (quiste branquial o vestigio)
Faringectomia. Laringofarigectomia
Amigdalectomia. Amigdalo - Adenoidectomia
Amigdalectomia por escisión o electrocoagulación de amígdala lingual, resto amigdalino o tejido
linfoideo laríngeo.
Operaciones en el sistem a endocrino
Tiroidectomía unilateral: lobectomía, resección de tracto tiroideo.
Tiroidectomía subtotal bilateral
.
Tiroidectomía subtotal bilateral con extirpación de quiste tirogloso.
Tiroidectomía completa o total.
Biopsia de Tiroides.
Paratiroidectomia.
Operaciones de la m am a
Mastotomia con drenaje (absceso)
Escisión local de lesión de mama (quiste, fibroadenoma o tejido mamario aberrante)
Biopsia de mama con o sin marcado pre operatorio.
Operaciones en el abdom en y peritoneo
Laparotomía y reapertura de laparotomía reciente (para exploración, extracción de hematoma,
control de hemorragia supuraciones) único procedimiento
Incisión y extracción de cuerpo extraño en pared abdominal
Peritoneo peritoneocentesis abdominal diagnostica o terapéutica
Escisión de lesión de pared abdominal
Hernioplastia inguinal unilateral crural
Hernioplastia inguinal bilateral crural
Hernioplastia umbilical
Sutura de pared abdominal (herida, traumatismo, musculo y facia)
Operaciones en aparato digestivo
Gastrostomía (exploradora, extracción de cuerpo extraño)
Escisión local de lesión de estómago (ulcera o tumor benigno)
Gastrectomía parcial o subtotal resección de estómago.
Vagotomía con piloroplastia gastroenteroanastomosis o antrectomia, Piloroplastia.
Gastrostomia.
Gastroduodenostomia.
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Gastroyeyunostomia.
Incisión y drenaje de absceso apendicular.
Apendicectomia (apendicitis aguda o crónica).
Peritonitis apendicular.
Enterotomía: Duodenostomia, yeyunotomia, ilectomia, colonotomia, sigmoidotomia
Enterostomía, Colostomía temporaria o definitiva, Enterectomía, alectomancia derecha.
Colectomía transversal.
Hemicolectomía izquierda, Colectomía total (sin recto)
Colectomía total (con resección de recto)
Resección segmentaria de colon
Pancreático duodenectomia (wipple)
Operación plástica en ileostomía o en colostomía
Plicatura de intestino
Liberación de adherencias de intestinos, enterolisis (única operación)
Enterorrafía cierre de enterostomia o colostomia
Reducción de pro lapso de enterostomía y colostomía
Excisión de divertículo de Meckel
Invaginacion intestinal tratamiento quirúrgico
Colostomia temporaria o definitiva
Proctomia con drenaje de absceso perirectal
Exteriorización de recto preliminar a resección
Proctectomia
Proctosigmoidectomia vía abdomico perineal
Resección de recto exteriorizado
Excisión local de lesión de recto (pólipo) de lesiones de tejido perirrectal (fistula no abierta en recto)
Rectosigmoidotomia con o sin biopsia
Rectosigmoidoscopia con escisión papiloma, pólipos, con extracción de cuerpo extraño con dilatación
Proctopexia de Ripstein
Anastomosis de recto
Proctorrafía
Cierre de fistula recto vesical, rectouretral, rectovaginal, rectoperineal
Reducción de prolapso de recto
Dilatación manual de recto
Dilatación instrumental de recto
Operación de Swanson
Fistula anal
Incisión y drenaje de absceso perianal
Esfinterotomia anal: División de esfínter anal
Escisión local de lesión de ano (fisura)
Hemorroidectomia interna y externa. Fistulectomia anal
Escisión de lesión de piel perianal (cuerpo cutáneo) Biopsia de ano
Anoscopia con dilatación estenosis
Esfinteroplastia anal: reparación esfinter anal interno solamente
Fulguración de lesión de ano
Dilatación forzada de ano
Reparación de ano imperforado vía perineal con o sin fistula
Reparación de ano imperforado vía perineal
Cerclaje anal
Hepatotomia, hepatostomia
Escisión de lesión de hígado sutura
Hepatectomia parcial
Lobectomía
Biopsia de hígado por laparotomía
Coledocotomia como única operación
Colecistectomía
Colecistectomía
Colecistectomía con coledocotomia
Sección ampolla de váter, transduodenal, papilotomia mas colecistectomía y/o coledocotomia
Biopsia de tracto biliar
Colangiografía transparietal
Anastomosis biliodigestivas
8 ______ ____________________________________________________DETALLES DE SERVICIO – PLAN QUALITY
Colecistorrafia. Cierre de fistula biliar de anquilostomiasis de colecistoduodenostomia y de
colecistoyeyunostomia
Operación reparadora de la vía biliar
Pancreatotomia con exploración drenaje (pancreatitis) y pancrealitotomia
Excision local de lesión de páncreas (edenoma) y pancreatectomia parcial
Pancreatoduodenectomia
Pancreasticogastrostomia, pancreaticoduodemostomia, pancreaticogastrotomia, marsupializacion de
quiste de páncreas
Sutura de páncreas (herida o traumatismo)
Esplenotomia con Drenaje (absceso o quiste)
Esplenorrafia (herida o traumatismo)
Esplenectomia
UROLOGIA
Operaciones en el riñón, pelvis renal, uréteres
Drenaje y exploración de tejidos perirrenales (vía abierta)
Drenaje y exploración de tejidos perirrenales (vía abierta)
Pielotomia, nefrotomia, con exploración, drenaje, extracción de cálculos
Nefrectomía parcial o total
Nefrectomía parcial o total
Nefrectomía radical
Lymbotomia exploradora
Punción de quistes renales (percutánea) (no incluye equipo)
Quistectomia renal abierta
Nefroureterectomia radical
Nefrectomía radical con trombectomia venosa
Operaciones en la vejiga urinaria
Cistoscopia. Biopsia, extracción de cuerpo extraño, cálculo, coágulos
Sondaje vesical. retención urinaria en adultos
Cistoplastia
Instalación vesical (BCG) por sesión
Punción evacuadora vesical
Talla por punción (no incluye equipo)
Sutura vesical
Incontinencia de orina en la mujer por vía vaginal
Operaciones en la uretra
Uretrotomia. Exploración, drenaje, calculo, cuerpo extraño
Uretroscopia endoscopica. biopsia, calculo, cuerpo extraño (no incluye equipo)
Uretrotomia endoscópica (estenosis, válvulas) (no incluye equipo)
Ureterorrafia (traumatismo)
Dilatación uretral pos estenosis
Operaciones en la próstata y vesículas sem inales
Prostactectomia transvesical o retropúbica
Prostatectomia radical (vía abierta)
RTU de próstata (no incluye equipo)
Drenaje tansuretral de la próstata (no incluye equipo)
Vesiculectomia
Biopsia de próstata transrectal (no incluye equipo)
Operaciones en el testículo, cordón esperm ático y escroto
Incisión y drenaje de absceso escrotal
Orquidectomia unilateral no tumoral
Orquidectomia bilateral no tumoral
Orquifunilectomia (tumoral)
Biopsia de testículo unilateral
Biopsia de testículo bilateral
Reducción de torsión testicular urgente
Orquidopexia (criptorquidea) unilateral
Orquidopexia (criptorquidea) bilateral
Excision de lesión de la túnica vaginal (hidrocele)
Excision de varicocele
Excision local de lesión del escroto
Punción de derrame escrotal
Excision local de lesión de testículo
9 ______ ____________________________________________________DETALLES DE SERVICIO – PLAN QUALITY
Esclerosis de varicocele
Operaciones en el epidídim o, conducto deferente y pene
Excision de espermatocele
Epididimectomia unilateral
Epididimectomia bilateral
Biopsia del epidídimo
Incisión del prepucio. Frenulectomia
Amputación parcial del pene (vaciamiento ganglionar)
Excision local del pene
Circuncisión
Punción de cuerpos cavernosos
Reducción manual de parafimosis
GINECOLOGÍA
Operaciones en ovarios y trom pas de falopio
Resección cuneiforme unilateral de ovario o extracción de ovario
Resección cuneiforme bilateral de ovario o extirpación bilateral de ovario
Salpingectomia (embarazo ectópico) salpingoforectomia
Operaciones en el útero
Miomectomia uterina, excision local de tumor del útero
Miomectomia uterina múltiple
Panhisterectomia vía abdominal o vaginal
Histerectomía supra cervical parcial o subtotal, vías abdominal o vaginal
Histerectomía fundica
Conización de cuello
Biopsia de cuello, lineal del endometrio
Raspado uterino total (biopsico)
Electrocoagulación de cuello o caustico de Filhos (Tratamiento completo)
Histerorafia, sutura del útero.
Operaciones en vagina, vulva y periné
Vaginotomia con drenaje (absceso pelviano). Excision local de lesión de vagina
Vaginotomia con drenaje (absceso pelviano). Excision local de lesión de vagina
Biopsia de vagina
Colporrafia posterior y anterior
Colporrafia anterior y posterior con amputación de cuello
Colporrafia anterior y posterior con amputación de cuello y perineorafia
Episiotomía. Inmenotomia. Incisión y drenaje de vulva, glándula de bartholino, o glándula de skene
Vulvectomia radical (incluye ganglios linfáticos regionales)
Excision de labios mayores, labios menores, glándula de bartholino, glándula de skene,
ciclotoridectomia Perineoplastia.
Operaciones Obstétricas
Cesárea clásica, extra peritoneal, vaginal
Operación cesárea e histerectomía
Parto normal
CIRUGIAS VIDEOLAPAROSCOPICAS
Apendicetomía no complicada (videolaparoscopicas)
Apendicetomía complicada (videolaparoscopicas)
Colecistectomía sin Colangiografía
Laparoscopia diagnostica con o sin biopsia
Laparoscopia para drenaje de absceso
Laparoscopia para liberación de bridas
GASTROENTEROLOGIA
Polipectomia Alta
Polipectomia Baja
Extracción de cuerpo extraño (gastroenterología)
Todas las intervenciones detalladas arriba serán fiscalizadas por el Auditor Médico para la
determinación de la cobertura tomando como marco las limitaciones del presente contrato detalladas
en el inciso 3.5.11 Cirugías Oncológicas e inciso 4. Servicios no cubiertos.
3.7 COBERTURA DE MATERNIDAD.
3.7.1 La cobertura de maternidad es para el titular o cónyuge del titular
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3.7.2 Atención, control y tratamiento clínico del embarazo
3.7.3 Internaciones relacionadas al embarazo gozaran de cobertura cumplida la antigüedad
establecida para el parto (360 días)
PARTO NORMAL O PARTO CESAREA
3.7.4 Honorarios del Gineco-Obstetra y los ayudantes, Anestesista (en parto normal y cesárea),
Pediatra, Transfusionista, que pertenezcan a la guía medica de EBSA.
3.7.5 Internación de la madre, de acuerdo a los días indicados por el médico tratante.
3.7.6 Internación del recién nacido, de acuerdo a los días indicados por el médico tratante
3.7.7 Incubadora, Cuna térmica, y carpa de oxígeno, Luminoterapia convencional, hasta 15 días.
3.7.8 Medicamentos y materiales descartables hasta Gs 800.000, conforme al límite establecido de
cobertura por contrato.
No incluye leche maternizada, chupete pañales, biberón y artículos que no sean material
clínico/quirúrgico.
3.7.9 Derecho a la Sala de Partos o Quirófano.
3.7.10 Las complicaciones durante el embarazo y/o alumbramiento, serán cubiertas de acuerdo a las
Condiciones establecidas en el contrato
3.7.11 Los hijos/as nacidos/as deberán ser inscriptos hasta el final de la primera semana de su
nacimiento (hasta el día 7°) para gozar de la cobertura del plan y mantener la antigüedad de la madre.
3.7.12 No tendrán cobertura, las atenciones médicas y sanatoriales para estudios y tratamientos de
fertilidad y/o esterilidad, los estudios diagnósticos para fertilización asistida, los embarazos
consecuentes o producto de este tratamiento, el parto normal o cesárea y el tratamiento de el/los
recién nacido/a, inclusive en la UTI neonatal consecuente.
3.8 PROCEDIMIENTOS MENORES EN CONSULTORIO
La cobertura en el Centro Medico Bautista abarca:
Procedim iento de urgencia y/o emergencias
*
Colocación de catéter de subclavia o yugular
*
Instalación de vía venosa central
*
Instalación de vía arterial
*
Punción ósea
Traumatología (cobertura 100%)
*
Tratamiento de fracturas sin desplazamiento
*
Tratamiento de fracturas con desplazamiento
*
Enyesado
Otorrinolaringología (cobertura 100%)
*
Lavado de oído
*
Cauterización de nariz
*
Extracción de cuerpo extraño: oído, fosas nasales
*
Taponamiento nasal
Urología (cobertura 100%)
*
Cateterismo Vesical
Flebología (hasta 4 por año)
*
Aplicación de sustancia esclerosante
Oftalm ología
*
Extracción de cuerpo extraño: conjuntiva, córnea
*
Blefarotomía (abscesos, orzuelo, chalazión)
Intervenciones en la piel
*
Reparación, suturas, excisión, punción de heridas cutáneas: Drenaje de abscesos superficiales y
panadizos, patología de la uña, extracción de cuerpos extraños enclavados (Cobertura 100%)
*
Extirpación de lesiones benignas, toma de biopsia, shaving, electrocoagulación, crioterapia
quimiocirugía, curetaje, infiltraciones, nevus o lunares (hasta 2 por año)
*
Extirpación, cirugía con radiofrecuencia, crioterapia de lesiones malignas, peeling, epiteliomas y
melanomas (arancel hospitalario)
3.9 ESTUDIOS LABORATORIALES:
El Centro Médico Bautista cuenta con servicio de Laboratorio las 24 horas.
La cobertura de estudios laboratoriales se detalla en el anexo 2, es inmediata e ilimitada en el servicio
ambulatorio, y en los casos de internación está sujeto a la fecha de alta, el diagnóstico y los límites
establecidos en pensión.
3.10 ESTUDIOS DIAGNOSTICOS
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3.10.1 Centro Médico Bautista cuenta con el IDI (Instituto de Diagnóstico por Imágenes) las 24 horas
del día, con personal y equipamiento de primer nivel para:
3.10.2 Radiografías Simples (Ver anexo 3)
3.10.3 Radiografías Contrastadas. (Ver anexo 4)
3.10.4 Electrocardiograma. (Ver anexo 5)
3.10.5 Tomografías. (Ver anexo 6)
3.10.6 Ecografías. (Ver anexo 7)
3.10.7 Densitometrías (Ver anexo 5)
3.10.8 Mamografía. (Ver anexo 5)
Cobertura de Anestesista y/o pensión en caso que la condición médica del paciente requiera en
estudios diagnósticos, a solicitud escrita del médico tratante (conforme a la disponibilidad de días de
pensión). En todos los casos se requiere de la visación correspondiente
4. SERVICIOS NO CUBIERTOS
Quedan excluidos del presente contrato y todos los gastos que de ello derive (ej. internaciones,
pensiones, análisis, radiografías, estudios diagnósticos, etc.), los siguientes casos:
4.1 Servicios no especificados con cobertura, procedimientos intervencionistas, estudios vasculares
invasivos, cirugías no mencionadas, cirugías de alta complejidad, trasplantes, implantes, microcirugía,
etc.
4.2 Estudios de imágenes y laboratoriales, procedimientos de diagnóstico y tratamiento, estudios
realizados en la internación cuando haya superado el límite de dias de internación disponible en
pension normal o terapia.
4.3 Alergia: Prueba de alergia, aplicación de vacunas de alergia, vacuna hipoalergenica, evaluación a
medios de contraste.
4.4 Anatomía Patológica: Biopsias extemporáneas, estudios histoanatomopatológicos.
4.5 Urología: Litotripsia, Uretororrenoscopía, cirugías videoendoscópicas no mencionadas.
4.6 Procedimientos Terapéuticos por Histeroscopia o Videoendoscopía no mencionados.
4.7 Oftalmología:
Ciclopejía, Queratometría, Exoftalmometría, Panfotocoagulación, Enucleación,
Retinofluoresceinografía.
4.8 Otorrinolaringología: Prueba Supraliminar, emisiones otoacústicas.
4.9 Procedimientos Terapéuticos: Cobaltoterapia, Radioterapia, Quimioterapia, Braquiterapia,
Neuroradiología, Rayos Láser, Angioplastias, Esclerosis de Várices.
4.10 Enfermedades neoplásicas, después del primer acto quirúrgico.
4.11 Fisioterapia no traumatológica, fisioterapia a Domicilio, fisioterapia de Ondas de Choque.
4.12 Honorarios médicos por tratamientos, cirugías y/o visitas en internación de las especialidades:
Vascular Periférica, Cirugía Cardiovascular, Oncología Clínica, Cirugía Torácica, Neurocirugía y
especialidades no mencionadas en el 3.1.3.
4.13 Enfermedades y patologías del recién nacido pre-término.
4.14 Consultas y tratamientos odontológicos y maxilo facial, no especificados en el anexo.
4.15 Consultas y/o tratamientos en las especialidades de Psicología, psiquiatría, alergología y
nutricionista luego de los límites establecidos en el plan
4.16 Hematología: Perfiles hematológicos.
4.17 Hemoterapia: Sangría terapéutica.
4.18 Obesidad Mórbida y afecciones derivadas de la misma
4.19 Honorarios y gastos derivados de tratamientos, procedimientos y cirugías con fines paliativos.
4.20 Gastos relacionados y derivados de Tratamientos de Fertilidad
4.21 Secuelas de accidente vascular cerebral
4.22 Afecciones crónicas y sus consecuencias, afecciones inmunológicas y afecciones del colágeno
entre otras
4.23 Complicaciones de cirugías no cubiertas
4.24 Afecciones derivadas del alcoholismo, etilismo, consumo de drogas ilegales o medicamentos sin
indicación médica, toxico-manía.
4.25 Práctica ilegal de la medicina, procedimientos que se encuentren en experimentación o que no
sean avaladas científicamente.
4.26 La cobertura de maternidad será solo para beneficiarios titulares o conyugue el titular y no para
beneficiarios familiares o dependientes, debiendo pasar a un plan individual en el cual deberá cumplir
360 días de antigüedad, aun cuando pase con antigüedad.
4.27 Tratamientos de esterilidad, fertilidad y/o anticonceptivos y/o su reversión, incluida la colocación
de DIU (dispositivo intrauterino). Embarazos y partos consecuentes o producto de tratamientos de
fertilización asistida, incluyendo: los estudios de diagnósticos, como por ejemplo: Ecografías
obstétricas y/o transvaginales, Perfil Biofísico, Monitoreo Fetal, monitoreos ovulatorios, etc., así como
el tratamiento de el/los recién nacido/s incluso en la unidad de cuidados intensivos neonatales.
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4.28 Afecciones pre-existentes, incluyendo embarazo, las neoplasias, o cualquier otra enfermedad
conocida o no por el paciente, que posea a esta condición a la firma de este contrato
4.29 Tratamiento con fines estéticos, cirugía plástica y sus consecuencias , alteraciones somáticas
(adelgazamiento, etc.) y sus secuelas. Acupuntura, digitopuntura o similar. Celuloterapia, cosmiatría,
hidroterapia. Medicinas alternativas. Terapias de Rejuvenecimiento, Terapia de Reposo o similares.
4.30 Estrés, incumplimiento del tratamiento indicado por el médico, daños ocasionados en perjuicio
de uno mismo, intento de suicidio y sus secuelas.
4.31 Afecciones neurológicas como: síndrome confusional, demencia, Accidente Vascular Cerebral
(Luego del primer evento) y sus secuelas, etc. .
4.32 Diagnóstico y Tratamientos psiquiátricos como: depresión, neurosis, esquizofrenias, etc.
4.33 Lesiones derivadas por la práctica de deportes violentos de riesgo, sean de carácter amateur o
profesional (como ejemplo: motociclismo, automovilismo, aladeltismo, ski acuático, paracaidismo,
boxeo, rugby, patinaje, artes marciales, y otros análogos y sus consecuencias)
4.34 Enfermedades congénitas y genéticas.
4.35 Afecciones derivada por el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (Sida) y tratamientos de
enfermedades de transmisión sexual incluidos los gastos generados por diagnóstico.
4.36 Quemaduras de 2º y 3º grado.
4.37 Tratamientos que no sean realizados en el Centro Medico Bautista, o que requieran ser derivados
a Hospitales especializados, tales como enfermedades infecto contagiosas y mentales.
4.38 Tratamientos y diagnósticos originados por lesiones o enfermedades producidas por epidemias y
endemia oficialmente declarada o no, y fenómenos de la naturaleza que sean declarados catástrofe
nacional.
4.39 Lesiones derivadas de maniobras delictuosa o criminales, actos de guerra declaradas o no, sus
consecuencias dentro y fuera del país, desordenes populares, insurrecciones, revoluciones, actos o
atentados terroristas, riñas callejeras y/o actos de violencia intrafamiliares.
4.40 Las personas que padecen de Diabetes en cualquiera de sus formas no tendrán cobertura en el
servicio de internación, excepto aquellas enfermedades no relacionadas a la misma.
4.41 Instrumentos y/o equipos particulares traídos por especialistas.
4.42 Honorarios de Médicos Particulares o a pedido del beneficiario o su representante que no
pertenezca al staff del Centro Medico Bautista
4.43 Materiales y medicamentos fuera de los montos establecidos, quedan también excluidos
anteojos, cristales, lentes de contacto.
4.44 Atención del recién nacido después los 7 días, sino ha sido incluido como beneficiario.
4.45 Terapias paliativas y los tratamientos secundarios a estas.
4.46 Pacientes con descerebración (Glasgow 4 o menos) con diagnostico irreversible se aplicará el
protocolo de la muerte cerebral quedando a cargo de sus familiares su traslado o asumir los gastos
mientras permanezca internado.
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