PROYECTO FIN DE CARRERA LICENCIATURA DOCUMENTACION LA HISTORIA CLINICA COMO ELEMENTO DEL SISTEMA DE RECUPERACION DE INFORMACION ASISTENCIAL LENGUAJES DOCUMENTALES Y RECUPERACION DE INFORMACION EN LA HISTORIA CLINICA JOAQUIN LEON MOLINA TUTOR: Dr. LUIS MIGUEL MORENO FERNANDEZ PROFESOR TITULAR: LINGÜÍSTICA DOCUMENTAL RESUMEN Y LENGUAJES JERÁRQUICOS PRIMAVERA DE 2005 FACULTAD DE COMUNICACIÓN Y DOCUMENTACION UNIVERSIDAD DE MURCIA LA HISTORIA CLINICA COMO ELEMENTO DEL SISTEMA DE RECUPERACION DE INFORMACION ASISTENCIAL “La visita del médico”, L.Jiménez Aranda. Museo del Prado. Madrid, 2000 ‘El avenimiento de una historia clínica a la realidad que debe describir -la enfermedad de un hombre- la concederá su idoneidad; la fidelidad de la narración a la estructura canónica del relato, la hará integra; por el cumplimiento de las dos intenciones narrativas y la buena observancia de las prescripciones retóricas, llegará a ser clara, precisa y elegante. Idoneidad, integridad, claridad, elegancia: he ahí el nombre de las virtudes que constantemente debe proponerse al patógrafo. Ellas son, por una parte, la más firme garantía del progreso en al arte de ver, oír, entender y describir la enfermedad humana’. Pedro Laín Entralgo (‘La Historia Clínica, p 763) II LA HISTORIA CLINICA COMO ELEMENTO DEL SISTEMA DE RECUPERACION DE INFORMACION ASISTENCIAL Mis sinceros agradecimientos al Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, especialmente a: Roberto Ferrandis Gomis, Ditector Gerente del Hospital Julio Ródenas Checa, Responsable Médico Unidad de Codificación Juan José Vera Guirado, del Servicio de Informática Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia A Emilia, por ceder parte de las horas que debíamos haber compartido. III LA HISTORIA CLINICA COMO ELEMENTO DEL SISTEMA DE RECUPERACION DE INFORMACION ASISTENCIAL SUMARIO 1. Justificación exposición de motivos 1 2. Introducción 2 3. Objetivos y metodología 3 4. Historia Cínica: 4 4.1. Funciones y usos 4 4.2. Marco histórico 4 4.3. Marco legal 6 4.4. Estructura y contenido de la Historia Clínica 7 4.5. Historia Clínica e información 9 4.6. Confidencialidad 11 4.7. Historia clínica informatizada 11 4.8. Normalización de la Historia Clínica 11 4.9. Gestión de la Historia Clínica 12 5. Lenguajes documentales en el archivo de la historia clínica 13 5.1. El conjunto mínimo básico de datos (CMBD) 14 5.2. Hoja clínico estadística 15 5.3. Resumen proceso asistencial: informe de alta 16 5.4. Codificación de Diagnósticos y Procedimientos 16 5.5. Fichero Índice Maestro de Pacientes 21 5.6. Grupo relacionados por el diagnostico (GRD) 21 6. Sistemas de información y sistema de información hospitalario 25 7. Búsqueda de información 26 8. Sistemas de Recuperación Información 27 8.1. Evaluación de la recuperación de información de la historia clínica 9. Conclusiones y propuestas 28 30 ANEXOS: I. LEY 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. II. Regulación legal de la historia clínica. III. Reglamento de uso de la Historia Clínica del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca IV. Codificación con CIE 9 MC V. Realización parte práctica del trabajo en Hospital Virgen de la Arrixaca. Situación y proyectos de futuro IV LA HISTORIA CLINICA COMO ELEMENTO DEL SISTEMA DE RECUPERACION DE INFORMACION ASISTENCIAL VI. Herramienta informática utilizada en el Hospital para la conversión de los datos en GRD: Estación Clínica ® GRD. VII. Tabulación de los principales diagnósticos agrupados por GRD. VIII. Solicitud y recuperación información en SRI Hospitalario: Petición de información ‘apendicitis agudas en mayores de 20 años durante 2004. IX. Propuesta de asignatura: Documentación Sanitaria. X. ‘La formación de especialistas en Documentación médica’ Artículo de Abad García F. APENDICES Terminología y Acrónimos Bibliografía V LA HISTORIA CLINICA COMO ELEMENTO DEL SISTEMA DE RECUPERACION DE INFORMACION ASISTENCIAL RESUMEN La Historia Clínica (HC) es el documento, o conjunto de documentos, que refleja la actividad asistencial realizada por profesionales de la sanidad sobre un paciente. Como tal documento es susceptible de analizar, resumir y transformar en lenguajes documentales para facilitar su almacenamiento y recuperación con el fin de satisfacer las necesidades de los usuarios del sistema de información y recuperación de información del hospital. El tratamiento documental de la HC no está exenta de peculiaridades que van desde la legislación a la autoría del documento, sin olvidar los lenguajes documentales utilizados para su indización. Entre estos últimos destacan la Clasificación Internacional de Enfermedades, el Conjunto Mínimo de Datos y los Grupos Relacionados por el Diagnóstico, principalmente. Dentro de los sistemas de información y recuperación de información hospitalarios la labor de profesionales de diferentes disciplinas, cuyo nexo común es la documentación, se basa en el tratamiento documental de la información contenida en la HC y más concretamente del informe de alta. Como en cualquier otro documento, el informe de alta debe ser claro y conciso ya que de ello depende la calidad de codificación imprescindible para su posterior recuperación con alto grado de exahustividad, precisión y pertinencia o lo que es lo mismo una evaluación positiva del sistema de recuperación informativo del hospital. PALABRAS CLAVE: Historia Clínica Lenguaje documental Clasificación Internacional de Enfermedades Grupo Relacionado por el Diagnóstico Conjunto Mínimo Básico de Datos Sistemas de Información Hospitalario Sistemas de Recuperación de Información Hospitalario Evaluación Sistemas Recuperación Información Hospitalario VI LA HISTORIA CLINICA COMO ELEMENTO DEL SISTEMA DE RECUPERACION DE INFORMACION ASISTENCIAL 1 JUSTIFICACION EXPOSICION DE MOTIVOS El objetivo del análisis documental es identificar el documento y representar su contenido. En el sistema de información clínico, diagnósticos y procedimientos constituyen una clase de datos de gran valor, para cuyo análisis se precisa un lenguaje adecuado y consistente. El análisis de la información asistencial, además de un lenguaje adecuado exige personal formado, por lo que para los profesionales de la Documentación clínica se abren una serie de expectativas: Avance en la integración del Sistema de Información. Poder de penetración de las Tecnologías. Aumento del nivel de exigencia de los diferentes usuarios. Rapidez de respuesta del Sistema. Desarrollo en la recuperación de la información. Soluciones tecnológicas del almacenamiento de documentos. La existencia de sistemas de información adecuados es una necesidad ineludible para unos sistemas sanitarios que deben hacer frente a unas demandas crecientes a partir de recursos limitados. Para optimizar el empleo de dichos recursos es preciso conocer con precisión esas necesidades. Esto supone recoger información relevante y observar criterios rigurosos que permitan la posterior explotación. La historia clínica (HC) es un conjunto de documentos que contienen dicha información. La HC es un elemento de primer orden para facilitar el trabajo asistencial dentro del Hospital, pero su utilidad de sobrepasa estos límites y su ámbito de acción pasa a ser de interés fundamental en: estudio científico, docencia, jurídico, control de calidad, gestión de recursos asistenciales, fondo histórico-documental. El análisis de la información crea una retroalimentación del sistema manteniendo la posibilidad de agregarla para satisfacer las necesidades de los diferentes usuarios: clínicos, administradores sanitarios, documentalistas. 1 LA HISTORIA CLINICA COMO ELEMENTO DEL SISTEMA DE RECUPERACION DE INFORMACION ASISTENCIAL 2 INTRODUCCION La asistencia a pacientes genera una serie de información médica y administrativa. Dicha información se registra en varios documentos, siendo el conjunto de estos documentos lo que constituye la HC esta es el conjunto documental que se crea para recoger la información generada durante la asistencia sanitaria a un paciente y que puede registrarse en diferentes soportes tales como papel, registros gráficos, radiografías, soportes magnéticos, ópticos u otros La función principal de la Historia Clínica (HC) es de orden asistencial. Es el medio básico que posibilita la correcta comunicación y la actuación eficaz de los miembros de los diferentes equipos asistenciales que puedan intervenir en el cuidado de cada uno de los pacientes. Existen además otras posibles actividades para las que es necesario el uso de parte o de toda la información contenida en la HC. Tal es el caso de la investigación clínica, la docencia, la gestión de los recursos sanitarios, la evaluación de la calidad de las prestaciones asistenciales, actuaciones jurídicas, estadística sanitaria o la constitución de un fondo histórico documental. Una gestión de la HC que asegure su integridad, coherencia interna, manejabilidad, accesibilidad y disponibilidad es fundamental para facilitar el trabajo clínico diario, gestionar recursos (evitando, por ejemplo, la repetición de pruebas analíticas). La utilidad de la HC. sobrepasa los límites estrictamente asistenciales y su ámbito de actuación pasa a ser de interés fundamental en el ámbito de: Del estudio científico, Docencia pre y post graduado, Jurídico y legal, Control de calidad asistencial y de recursos sanitarios, Fondo histórico y documental. El marco en el que se desarrolla este trabajo descriptivo, es el del estudio del contenido documental de la HC formas de almacenar la información, codificaciones utilizadas, recuperación de la información, conservación y expurgo, sin olvidar el marco legal que rodea a la HC como documento de características específicas que lo diferencian del resto de trabajos científicos. 2 LA HISTORIA CLINICA COMO ELEMENTO DEL SISTEMA DE RECUPERACION DE INFORMACION ASISTENCIAL 3 OBJETIVOS Y METODOLOGIA 1. Analizar la utilidad de la Historia Clínica desde el punto de vista documental de primer orden en el ámbito de los sistemas de información hospitalarios, elementos que la componen, importancia de la codificación de su contenido documental e informativo para su posterior recuperación pertinente. 2. Definir y evaluar el proceso de tratamiento de la información clínica 3. Conocer la codificación de diagnósticos y procedimientos basada en la Clasificación Internacional de Enfermedades, el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD), y los Grupos de Diagnósticos Relacionados (GDR), como lenguajes documentales más utilizados en el tratamiento documental de la HC. Para ello se ha realizado estudio analítico y descriptivo de la Historia Clínica como conjunto de documentos y de los lenguajes documentales utilizados para la recuperación de información en ella contenida. Se toma como punto de referencia el conjunto de instituciones hospitalarias públicas españolas y concretamente el Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca de Murcia. 3 LA HISTORIA CLINICA COMO ELEMENTO DEL SISTEMA DE RECUPERACION DE INFORMACION ASISTENCIAL 4 HISTORIA CLINICA: Según Laín Entralgo1 el acto médico es cada una de las ocasiones en que el médico asiste al paciente; a cada una de las ‘visitas’ que le hace. En principio todo acto médico es a la vez diagnóstico y terapéutico. La Historia Clínica (HC) es el “conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial”2, “...con identificación de los médicos y demás profesionales que han intervenido en él, con el objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente”3. Es decir, La historia clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos. 4.1 Funciones y usos Las funciones clásicas de la historia clínica son: 1. Asistencial. Recoger información patográfica relevante, con objeto de poder prestar al ciudadano atención adecuada a cada caso. 2. Docente. Explicación razonada de decisiones exploratorias y terapéuticas. 3. Investigación clínica. Estableciendo mecanismos precisos para localizar historias clínicas que pertenecen a determinada patología o tratamiento y como fuente de conocimiento de la actividad clínica. 4. Investigación epidemiológica. Conocer los denominadores poblacionales adecuados. 5. Gestión clínica y planificación de recursos asistenciales. Evaluación de la utilización de recursos sanitarios disponibles y planificación de inversiones. 6. Jurídico-legal. Al ser el testimonio documental de la asistencia prestada. 7. Controles de calidad asistencial. Evaluación de los objetivos científicos-técnicos. 4.2 Marco histórico Según Laín Entralgo4 la HC nace con la medicina hipocrática. De la conjunción de las dos notas definitorias del saber médico: docilidad y objetividad descriptible, nace el impulso creador de la Historia Clínica. 1 Laín Entralgo P.La Historia Clínica, Madrid: Triacastela, 1998. p 23 Ley 41/2002 de 14 de noviembre, Art.3, 3 Ley 41/2002 de 14 de noviembre, Art. 14 4 Laín Entralgo,P La Historia Clínica, Triacastela, Madrid: 1998 p.730 2 4 LA HISTORIA CLINICA COMO ELEMENTO DEL SISTEMA DE RECUPERACION DE INFORMACION ASISTENCIAL La HC ha pasado por diferentes etapas históricas, utilizando diferentes soportes (arcilla, piedra, papiro, pergamino, papel, soportes magnéticos e informáticos). Se supone que los médicos asirio-babilónicos, cuando deseaban escribir sobre un paciente, tomaban arcilla blanca, la daban forma de ladrillo o tableta y, valiéndose de la cuña o punzón en estilo cuniforme, escribían la historia clínica de sus pacientes, después la secaban al horno o al sol. Las características de la HC han ido cambiando con el tiempo. En primer lugar dejó de ser un documento individual relatado individualmente por un médico, para convertirse en un instrumento que refleja la actividad del equipo asistencial. La medicina hospitalaria incorporó además información médico−administrativa. Nos centraremos en la evolución desde la segunda mitad del siglo XX: Fase de Anamnesis documental y mini-archivos periféricos. A partir de los años 60, en nuestro país, los centros hospitalarios fomentan escribir en cada proceso asistencial. Cada servicio tiene su propia HC y sólo se almacenan dentro del servicio. Un mismo paciente podía tener más de una HC en el hospital. Fase de archivística y de historia clínica única. Su función es sólo de almacenamiento y archivística, una historia clínica con documentos sin estructuración y orden secuencial por procesos en una misma historia. Fase documental. Se establece la ordenación sistemática y se estructuran las hojas de la historia clínica por procesos asistenciales, sintetizados en un único documento resumen que es el informe de alta. Se elaboran los reglamentos de uso de la HC. En España año 1985. Fase de informatización documental. Introducción en sistemas informáticos una serie de Ítems en cada proceso: Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD). Se potencia normalizar y ordenar documentos por episodios. Fase de Gestión de la historia clínica. A partir de 1990 con la aparición de médicos y enfermeros documentalistas, desarrollo de técnicas organizativas y gestión de la HC. Se establece la codificación de diagnósticos y procedimientos. Fase telemática de la historia clínica. Utilización del soporte telemático (ficha, microfilmación, disco óptico) para almacenar Informe de alta de hospitalización, urgencias, consulta externa estructurado y codificando cada proceso asistencial. 5 LA HISTORIA CLINICA COMO ELEMENTO DEL SISTEMA DE RECUPERACION DE INFORMACION ASISTENCIAL Fase de Gestión integrada de la historia clínica. Salto cualitativo: Transformación de documento de cada episodio en lenguajes documentales. Memorización de datos en formato electrónico. Utilización del CMBD para la búsqueda y recuperación de documentos. Reproducción de documentos de la HC de forma rápida (pantalla, impresora). Actualmente la HC refleja todo el saber del médico-sanitario y del enfermo, ordenándose por episodios asistenciales, con datos administrativos. Las tecnologías tanto de la información como de la comunicación han supuesto una revolución en todos los campos de la medicina y especialmente en el de la Documentación Médica, al introducir un cambio en sus instrumentos tradicionales de trabajo. En el ámbito de la Documentación Clínica hospitalaria se ha avanzado en la automatización de los procesos de registro y captura de datos, análisis y recuperación de la información.5 4.3 Marco legal Las normas legales constituyen sin duda un obligado marco de referencia, pero evidencian desde un primer momento insuficiencia; debido a que las mismas, por falta de previsión o anacronismo, no pueden ofrecer respuesta concreta a la multitud de dudas que la realidad plantea. La Ley General de Sanidad, de 25 de abril de 1986, constituye el texto legal básico en la regulación del derecho a la protección de la salud constitucionalmente reconocido y, por tanto, es también primera y obligada referencia para el examen del tratamiento legal de la HC. El marco normativo utilizado por la mayoría de los reglamentos de uso de la HC de los diferentes hospitales españoles, tanto públicos como privados se centra en: Orden de 6 de abril de 1984 sobre obligatoriedad del informe de alta. Orden del Ministerio de Sanidad y Consumo de 6 de septiembre de 1984 sobre contenido y uso de la Historia Clínica en España Ley 14/86 General de sanidad, de 25 de abril de 1986, Art. 10, título primero, capítulo 1 y Art. 61, título tercero, capítulo III, en el que se fija el criterio de hacer una HC. única por paciente, al menos dentro de cada institución asistencial. Real Decreto 63/95 de 20 de enero sobre Ordenación de Prestaciones Sanitarias del Sistema Nacional de Salud. Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre de Protección de Datos de carácter personal. 5 Curiel Herrero J y Estévez Lucas JManual para la Gestión Sanitaria y de la Hisotira Clínica, Madrid: Editores médicos 2000 6 LA HISTORIA CLINICA COMO ELEMENTO DEL SISTEMA DE RECUPERACION DE INFORMACION ASISTENCIAL Ley 41/2002 de 14 de noviembre6, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, fundamentalmente su capítulo V. 4.4 Estructura y contenido de la documentación de la H. Clínica La historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Según Laín Entralgo7, la descripción patógráfica debe ser fiel al conocimiento médico, debiendo hacer llegar al lector momentos evidentes y conjeturables de la afección descrita La historia clínica tendrá como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud. El contenido mínimo de la historia clínica será el siguiente: La documentación relativa a la hoja clínico estadística. La autorización de ingreso. El informe de urgencia. La anamnesis y la exploración física. La evolución. Las órdenes médicas. La hoja de interconsulta. Los informes de exploraciones complementarias. El consentimiento informado. El informe de anestesia. El informe de quirófano o de registro del parto. El informe de anatomía patológica. La evolución y planificación de cuidados de enfermería. La aplicación terapéutica de enfermería. El gráfico de constantes. El informe clínico de alta. Todos los documentos que componen la HC deben estar encabezados por los datos identificativos del paciente, número de HC, Fecha ingreso, Nº de cama, e identificación de la Unidad o servicio asistencial. Siempre que sea posible y los datos tengan consistencia se 6 7 En Anexo 1 se incluye el texto completo de esta Ley Laín Entralgo,P La Historia Clínica, Madrid: Triacastela, 1998, p. 749 7 LA HISTORIA CLINICA COMO ELEMENTO DEL SISTEMA DE RECUPERACION DE INFORMACION ASISTENCIAL utilizarán para el encabezamiento e identificación de la documentación etiquetas identificativas con los datos requeridos. Estructura La HC producida en el Hospital8 ha de ser confeccionada de acuerdo con los formularios aprobados por la Comisión de HC y la dirección del Centro Hospitalario. En la confección de la HC intervienen varios autores según el momento de su realización, por lo que cada nueva aportación y anotación se debe refrendar por el nombre legible del autor, firma y fecha. La Historia Clínica se estructura en episodios asistenciales. Los documentos se conservarán, cualquiera que sea el Servicio responsable de la atención al paciente, en una única carpeta. Dentro de la carpeta, los diferentes episodios se colocarán por orden cronológico a medida que se sucedan en el tiempo. Contenido La Historia Clínica contendrá los documentos necesarios para el registro de las actividades clínicas desarrolladas en las distintas modalidades asistenciales: urgencia, ambulatoria, o ingreso hospitalario, de acuerdo al Decreto 45/1998, de 17 de marzo, por el que se establece el contenido de las historias clínicas hospitalarias. Para facilitar la búsqueda y localización de los documentos, la estructura de la HC debe ser homogénea. En el Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca (HUVA) la ordenación se realiza de acuerdo a numeración reflejada en documento, siguiendo el orden: 0 Bloque administrativo legal 00 Hoja clínico estadística 01 Solicitud de ingreso – intervención 02 Parte de asistencia por lesiones 03 Alta voluntaria 04 Autorizaciones (ensayo clínico, autopsia, donación cadáver u órganos) 05 al 07 Consentimientos informados de las distintas actuaciones e intervenciones 1 Bloque de informes 10 Informe de alta 11 Informe provisional de alta 12 Informe de Urgencias 13 Informe de necropsia 14 Informe clínico 8 reglamento de uso de la Historia Clínica Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca de Murcia, 2003. en el Anexo III se incluye una versión word del texto completo del Reglamento de Uso de la HC de este Hospital. 8 LA HISTORIA CLINICA COMO ELEMENTO DEL SISTEMA DE RECUPERACION DE INFORMACION ASISTENCIAL 2 Bloque de anamnesis y exploración física 20 Listados de problemas 21 Anamnesis y exploración física. 3 Bloque de evolución 30 Evolución clínica (postoperatorio, embarazo) 31 Hoja intreconsulta 4 Bloque quirúrgico informe preanestésico 41 Informe anestesia 41 Protocolo quirúrgico (o registro de parto) 41 Hoja de anestesia 43 Hoja de circulante 5 Bloque de órdenes médicas 50 Órdenes médicas 6 Bloque de enfermería 60 Valoración de enfermería (necesidades básicas) 61 Plan de cuidados de enfermería al alta 62 Gráficas diaria, semanal, constantes horarias, partograma) 63 Observaciones de enfermería 64 Administración de tratamientos 65 Control de pruebas pendientes de realizar, realizdas, pendientes recibir resultados 7 Bloque de exploraciones complementarias. Informes: 70 Radiodiagnóstico 71 Anatomía patológica 72 a 75 Exploraciones especiales 76 a 79 Laboratorio 4.5 Historia clínica e información Según Laín9 la historia clínica ha de tener un límite En doble sentido lo requiere: el temporal y el temático. La delimitación temporal de la historia debe ser trasunto del contorno que la enfermedad descrita parezca tener en la biografía del paciente. La selección temática afecta al contenido de la historia. Ante cada una de las vicisitudes morbosas que integran el cursus morbí, el patógrafo ha de elegir ciertas notas descriptivas y omitir otras. La historia clínica no debe contener sino los elementos descriptivos que sean o puedan ser necesarios para el tratamiento. La historia clínica incorpora información trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. 9 LA HISTORIA CLINICA COMO ELEMENTO DEL SISTEMA DE RECUPERACION DE INFORMACION ASISTENCIAL La historia clínica contiene datos e informaciones proporcionadas por el paciente al que se le presta atención sanitaria. Incluye una colección de anotaciones sobre su estado de salud y actos asistenciales realizados, instrucciones sobre actitudes diagnósticas y terapéuticas. Todo ello convenientemente estructurado da lugar a la información de la HC Relevancia Consideramos relevante, en el sentido etimológico de “importante, significativa”, toda información útil para que la HC cumpla, en las mejores condiciones posibles sus funciones. Las fuentes de información son múltiples y los usos de la historia clínica variados. No por ello, debemos considerar como relevante cualquier información o dato, que no reúna la condición de importante o significativo si no queremos desvirtuar su significado y sobre todo, si no queremos llenar la historia clínica de informaciones inútiles que no entorpezcan la búsqueda de información relevante. Pertinencia Se considera que es pertinente que conste en la HC cualquier información que sea importante o significativa para cualquiera de sus funciones. La HC es la herramienta de trabajo de los profesionales sanitarios y ha de contener todo aquello que facilite su tarea. Los actos sanitarios se caracterizan fundamentalmente por diagnosticar y tratar a los pacientes que demandan asistencia. La atención sanitaria es multidisciplinar y la historia clínica es el medio de comunicación entre los distintos profesionales que intervienen en dicha atención. Redundancia La información redundante, entendiendo como tal, aquella que se repite. Es frecuente encontrar en una HC documentos repetidos que paradójicamente, deben su origen a la mala utilización de las nuevas tecnologías de la información en la documentación sanitaria. Heterogeneidad Tiene características diferentes una información derivada de un contacto con el Servicio de Urgencias de un hospital, que una derivada de una vacunación de la gripe, o del resultado de una analítica, o de un proceso de hospitalización. Esta heterogeneidad la debemos entender como una característica de la información, más que como un problema. La heterogeneidad de la información puede suponer problema cuando esa información no consiga integrarse racionalmente y cuando por condicionantes de diversas fuentes, dé lugar a soportes inadecuados o incompatibles, que impidan un uso racional. 9 Laín Entralgo,P.La Historia Clínica, Madrid: Triacastela, 1998, pp 751-52 10 LA HISTORIA CLINICA COMO ELEMENTO DEL SISTEMA DE RECUPERACION DE INFORMACION ASISTENCIAL Perdurabilidad La perdurabilidad siempre es objeto de controversia entre los profesionales relacionados con la Documentación. Hay partidarios de que se debe guardar absolutamente todo indefinidamente, pero existe el problema del espacio en los actuales archivos de historias clínicas. En los hospitales tiende a abrirse historia clínica a los pacientes desde el primer contacto (una urgencia, recién nacido sano…) y como contraste, el espacio dentro de los hospitales es cada vez más preciado y debe dedicarse a actividades asistenciales. Cualquier solución a este problema pasa por buscar otros soportes alternativos. Mientras tanto, la alternativa consiste en la destrucción selectiva y periódica (expurgo). La historia clínica está sometida a la Legislación vigente y aparentemente ésta ha solucionado el problema de almacenamiento de las cantidades ingentes de documentación. Pero esta teórica solución ha generado incertidumbre entre los médicos documentalistas encargados de gestionar los actuales archivos de historias clínicas, dado que surgen problemas a la hora de poner en práctica lo dispuesto por la Ley, que establece un plazo de cinco años para la destrucción selectiva de la documentación. 4.6 Confidencialidad La HC con todos sus documentos tiene carácter confidencial. Por lo tanto, todos los profesionales que tienen acceso a dicha información en su actividad diaria, tienen la obligación de mantener la confidencialidad. En caso de utilización de algunos de los datos de la historia clínica con fines docentes, epidemiológicos, etc., debe hacerse sin revelar ningún dato que pueda identificar al paciente 4.7 Historia clínica informatizada La documentación sanitaria asistencial también ha sufrido las ventajas de la informatización, permitiendo el manejo de bases de datos cada vez más amplias, susceptibles de explotación estadística. 4.8 Normalización de la historia clínica La normalización de la HC tiene por objeto definir y hacer cumplir las características que deben tener los documentos clínicos y los que deben tener su reproducción, empleo y uso. En un sistema de trabajo en el que los usuarios son múltiples y utilizan un instrumento asistencial común como es la HC, la falta de homogeneización dificulta enormemente su manejo y la convierte a la larga en un elemento inútil. La normalización de la HC a de conseguir 3 objetivos: Simplificación del contenido informativo de los documentos, evitando dispersión y redundancia en la información. 11 LA HISTORIA CLINICA COMO ELEMENTO DEL SISTEMA DE RECUPERACION DE INFORMACION ASISTENCIAL Normalización de la estructura externa. Organización unificada del orden y estructura de los documentos en la HC. Esta estandarización es positiva siempre que consiga la premisa de facilitar la utilización de la HC y que no implique dificultades en la adopción de novedades y cambios. Para ser aplicable debe ser compartida y conocida por todos sus usuarios. Una historia perfectamente normalizada pero que resulta difícil de manejar no ha conseguido su objetivo. 4.9 Gestión de la historia clínica Los centros sanitarios tienen obligación de conservar la documentación clínica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad, para la debida asistencia al paciente durante el tiempo adecuado a cada caso y, como mínimo, cinco años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial. Los profesionales sanitarios tienen el deber de cooperar en la creación y el mantenimiento de una documentación clínica ordenada y secuencial del proceso asistencial de los pacientes. La gestión de la historia clínica por los centros con pacientes hospitalizados, se realizará a través de la Unidad de Admisión y Documentación Clínica, encargada de integrar en un solo archivo las historias clínicas. La custodia de dichas historias clínicas estará bajo la responsabilidad de la dirección del centro sanitario. Los profesionales sanitarios que desarrollen su actividad de manera individual son responsables de la gestión y de la custodia de la documentación asistencial que generen. 12 LA HISTORIA CLINICA COMO ELEMENTO DEL SISTEMA DE RECUPERACION DE INFORMACION ASISTENCIAL 5. LENGUAJES DOCUMENTALES PARA EL ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS “Los lenguajes documentales son sistemas de signos, normalizados o no, derivados del lenguaje natural, que tienen por objeto la clasificación/indización de los documentos para recuperarlos de manera pertinente y exhaustiva por su contenido en respuesta a una demanda concreta” 10. Según el Profesor Luis M. Moreno el análisis documental condiciona la eficacia del sistema de información, pero la calidad de aquel depende de la aplicación del lenguaje documental con el que se trabaja. No existe una clara clasificación de lenguajes documentales, o al menos no satisfactoria. Koch y Day (1977) ofrecen una tipología específica de los lenguajes documentales clasificatorios interesante, sustentada en los dominios temáticos que abarcan y en los ámbitos de aplicación: Sistemas universales. Abarcan todas las áreas del conocimiento, siendo el ejemplo más claro el de la Clasificación Decimal Universal (CDU). Sistemas generales de carácter nacional, similar al anterior pero diseñados para un área geográfica concreta. Sistemas diseñados para materias específicas como es el caso de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) En nuestro caso el lenguaje documental es un lenguaje convencional que utiliza un servicio de gestión sanitaria y documentación clínica para describir la documentación de la historia clínica, con miras a su almacenamiento y recuperación de información, así como a la accesibilidad de la misma, codificación de diagnósticos y procedimientos. El lenguaje documental que utiliza el personal sanitario documentalista es una herramienta destinada a realizar operaciones determinadas, en circunstancias concretas, y con el fin de dar respuesta a necesidades del centro sanitario. Es posible distinguir entre lenguajes naturales y lenguajes documentales específicos. Lenguajes naturales son los que emplea el personal sanitario documentalista para referirse a actos médicos. En general, son lenguajes hablados que se suelen transcribir a documentos de la historia clínica a lo largo de un proceso asistencial. Los lenguajes naturales de la documentación clínica están adaptados a formas de documentación oral o escrita, 10 Moreno fernández LM y Borgoñoz Martínez MD Teoría y Práctica de la Clasificación decimal Universal 1ª Edición Asturias: Ed. Trea 13 LA HISTORIA CLINICA COMO ELEMENTO DEL SISTEMA DE RECUPERACION DE INFORMACION ASISTENCIAL estableciéndose una cierta forma de diálogo entre los interlocutores. El lenguaje natural supone matices, asociación de ideas y valores. Todo proceso asistencial debe expresarse en el menor espacio posible y aportar una formación útil, esto suele ser a través del informe de alta y/o hoja clínico estadística para su codificación a través del Conjunto Mínimo Básico de Datos. Compatibilidad de los Lenguajes Documentales La compatibilidad entre lenguajes documentales significa que una codificación realizada en un servicio documental de un centro puede serlo, igualmente, por otro servicio de otro centro. Naturalmente, la solución más sencilla es la utilización de un lenguaje único y requiere que el funcionamiento de los servicios de documentación clínica sea bastante semejante. Los metalenguajes, o lenguajes convertibles, se utilizan para tender un puente entre diferentes lenguajes documentales específicos. Los metalenguajes son lenguajes de correlación, así pueden servir para la correlación entre la Clasificación Internacional de Enfermedades de EEUU. y la traducción al español y alemán. 5.1 Conjunto Mínimo Básico de Datos El Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) constituye un grupo de datos tanto administrativos como clínicos sobre un paciente-enfermo de un centro hospitalario y sintetiza de forma útil la información clínico-administrativa de todo informe de alta. El CMBD es un lenguaje documental útil para los servicios de Gestión Sanitaria y Documentación Clínica, para el propio hospital, para el propio servicio, para la institución y sirve para planificar, organizar y evaluar la prestación sanitaria, siendo también útil para la investigación epidemiológica y para documentar aspectos de la calidad del proceso asistencial realizado. Actualmente, el CMBD está consensuado por organismos internacionales de prestigio. La Comunidad Europea establece recomendaciones a seguir indicando cuáles son las mínimas variables que de cada enfermo atendido en un centro sanitario hospitalario debe registrarse al objeto de disponer de una información homogénea y valida para todos los hospitales de la Comunidad Europea. Siguiendo estos criterios, en el sistema sanitario de nuestro país a través del Consejo Interterritorial de Salud, se puso en marcha el CMBD para todos los centros hospitalarios públicos y privados. Las Comunidades Autónomas han regulado aspectos operativos del CMBD y establecen la obligatoriedad de tener instaurado el CMBD para cada episodio de pacientes en los hospitales. La base de datos que recoge el CMBD procede de los registros administrativos en la acogida y admisión del paciente, así como de los datos clínicos del informe de alta. 11 14 LA HISTORIA CLINICA COMO ELEMENTO DEL SISTEMA DE RECUPERACION DE INFORMACION ASISTENCIAL Los Ítems y códigos que componen el CMBD son los que aparecen en la tabla siguiente NUMERO DE DIGITOS SEGÚN CODIGO CMBD CODIGO ITEM DIGITOS 1 CENTRO HOSPITALARIO 5 2 NUMERO REGISTRO INGRESO 7 3 NUMERO HISTORIA CLINICA 9 4 FECHA NACIMIENTO 8 5 SEXO 1 6 LUGAR RESIDENCIA 8 7 REGIMEN ECONOMICO 1 8 FECHA INGRESO 8 9 CIRCUNSTANCIA INGRESO 1 10 FECHA ALTA 8 11 CIRCUNSTANCIA ALTA 1 12 SERVICIO ALTA 4 13 FECHA PRIMERA INTERVENCION 8 14 DIAGNOSTICO PRINCIPAL 5 15 OTROS DIAGNOSTICOS 5 16 PROCEDIMIENTO QUIRURGICO U OBSTETRICO 4 17 OTROS PROCEDIMIENTOS 4 18 SEXO RECIEN NACIDO 1 19 MEDICO RESPONSABLE 4 El CMBD es anónimo, entre sus ítems nunca se refleja la identidad de paciente con nombre y apellidos. 5.2 Hoja clínico estadística La hoja clínico estadística (HCE) de todo episodio asistencial es el resumen clínico y estadístico de los aspectos útiles para identificar al paciente, al médico y servicio que le atendió, los diagnósticos y procedimientos realizados, así como aspectos del alta en cuanto a curación y/o mejoría. La HCE es un lenguaje documental específico, siendo muy útil su correcta cumplimentación. La HCE sirve para: separar e identificar un proceso de otro, notificar a admisión de enfermos el día/hora de alta, conocer aspectos filiatorios no contemplados en el 11 En el Anexo V se incluye la estructura del CMBD del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca 15 LA HISTORIA CLINICA COMO ELEMENTO DEL SISTEMA DE RECUPERACION DE INFORMACION ASISTENCIAL CMBD (nombre y teléfono del familiar próximo, o nombre y apellidos del paciente, DNI) y conocer aspectos asistenciales que no se reflejan anteriormente. 5.3 Resumen del proceso asistencial: el informe de alta Es obligación del médico responsable del enfermo redactar su informe clínico de alta o en su defecto un informe provisional. Este documento contendrá el resumen del episodio asistencial destinado a la información del propio paciente; en su caso, de los familiares de éste; y del médico de familia o especialista encargado del seguimiento del paciente en el medio extrahospitalario. Su contenido, de acuerdo con la Orden del 6 de septiembre de 1984 del Ministerio de Sanidad y Consumo (BOE. 14/9/84) abarcará los puntos siguientes: Identificación del Servicio y/o Unidad asistencial responsable. Nombre, apellido y firma del médico responsable. Nombre y apellidos del paciente, número de su HC, fecha de nacimiento y domicilio. Fecha de admisión y fecha de alta. Motivo del ingreso. Resumen de la anamnesis y exploración física del paciente al ingreso. Resumen de la actividad asistencial prestada al paciente, incluyendo, en su caso, los resultados de las pruebas complementarias más significativas para el seguimiento de la evolución del mismo. Procedimientos quirúrgicos y obstétricos u otros procedimientos especiales practicados, expresando la fecha de intervención, técnica realizada, hallazgos quirúrgicos, circunstancias intraoperatorias que puedan ser de interés para el seguimiento del paciente, resultado de los análisis de muestras remitidas para estudio anatomopatológico y diagnóstico postoperatorio. En caso de parto, se especificará el peso al nacer, sexo y estado del recién nacido. Motivo del alta. Diagnóstico principal y, en su caso, otros diagnósticos. Recomendaciones terapéuticas. En caso de fallecimiento, si existe necropsia, hallazgos más significativos. 5.4 Codificación De Diagnósticos y Procedimientos. La codificación es la normalización del lenguaje verbal, transformándolo en números, permitiendo de esta manera el tratamiento de la información. En la actualidad se utiliza la Clasificación Internacional de Enfermedades 9ª Modificación Clínica (CIE 9-MC). La clasificación de enfermedades "constituye un sistema de categorías en las cuales se clasifican las condiciones mórbidas de acuerdo a un criterio previamente establecido" 16 LA HISTORIA CLINICA COMO ELEMENTO DEL SISTEMA DE RECUPERACION DE INFORMACION ASISTENCIAL Para el Ministerio de Sanidad y Consumo la codificación de diagnósticos y procedimientos pretende disponer de un instrumento que puede almacenar base de datos clínicos. La codificación de diagnósticos y procedimientos está basado o tiene como principio la teórica de conjuntos donde cada elemento que se vaya a clasificar debe ser incluido en un único apartado, cumpliendo así el principio que cada diagnóstico o procedimientos sólo puede pertenecer a un apartado/capítulo y no puede pertenecer a dos apartados diferentes a la vez. Síntesis histórica de la CIE 9 MC En 1837, William Farn preparó la primera clasificación de Causas de Muertes. En 1883, la clasificación de Bertillon realizó la primera lista internacional de defunción. En 1946, la Organización Mundial de la Salud asumió la responsabilidad de revisar y preparar una lista internacional de causas de muertes. Esta revisión fue publicada en 1948 y se incluyeron por primera vez listas de morbilidad y mortalidad que más tarde darían lugar a la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD). En 1956, la Asociación Americana de Hospitales y la Asociación Americana de Récords Médicos llevaron a cabo un estudio para determinar la viabilidad de utilizar la ICD con el propósito de establecer índices y registros de enfermedades en los hospitales. El estudio reflejó que esta clasificación sería la adecuada, siempre y cuando se adaptaran para propósitos clínicos. El Servicio de Salud Pública de Estados Unidos de América publicó en 1968 una adaptación de la octava revisión de la ICD para ser utilizada en territorio de Estados Unidos (ICDA-8). Otras entidades prepararon adaptaciones a la ICDA-8 con el fin de satisfacer sus propias necesidades. Como resultado, se perdió la uniformidad en el registro de aspectos clínicos, manifestaciones, lugares anatómicos y otros. En 1970, la Organización Mundial de la Salud inició la Novena Revisión de la ICD con la intención de reducir los problemas identificados por los usuarios de la misma. Surge entonces la ICD-9 que es el Sistema de Clasificación de Enfermedades, 9ª revisión. En 1977, un Comité Directivo fue convocado por el Centro Nacional de Estadística Sanitaria de Estados Unidos con el fin de proporcionar asesoramiento para el desarrollo de una Modificación Clínica de la ICD-9. Este Comité estaba formado por una serie de Asociaciones relacionadas con el tema. Se establecieron grupos de trabajo que aportaron orientación clínica y técnica. Surge así la ICD-9CM para ser utilizada en todo el territorio de los Estados Unidos. La ICD-9-CM es una modificación clínica de la Clasificación Internacional de Enfermedades 9a revisión que publica la OMS Se entiende por modificación clínica en la asignación o expansión de los códigos a fin de que éstos sean útiles al describir actividades o procesos clínicos; así, la ICD-9-MC sirve como instrumento para clasificar información de morbilidad para propósitos de índices de salud, revisión de los cuidados médicos, para la 17 LA HISTORIA CLINICA COMO ELEMENTO DEL SISTEMA DE RECUPERACION DE INFORMACION ASISTENCIAL ordenación de las historias clínicas en los programas de cuidados ambulatorios y en la recopilación y preparación de estadísticas básicas de salud. En 1987, el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud aprobó como sistema de codificación el ICD-9-CM. En 1990, el INSALUD realizó la primera traducción al castellano de la ICD-9- CM con el nombre de CIE-9-MC (Clasificación Internacional de Enfermedades, novena revisión, Modificación Clínica). En 1993 aparece la 2a edición en castellano de la ICD-9-CM que recoge las modificaciones introducidas durante los últimos años. Esta segunda edición es una ampliación de la primera, por la incorporación de nuevos apéndices y tablas. Para el Sistema Nacional de Salud la CIE-9-MC está formada por 3 volúmenes: Enfermedades y Lista tabular, Índice Alfabético y Procedimientos. Contenido de cada volumen: VOLUMEN I. Enfermedades: Lista Tabular. Consta de 17 categorías. En él está la Clasificación de Enfermedades y Lesiones siguiendo este orden. 1. Enfermedades Infecciosas y Parasitarias 2. Neoplasias 3. Enfermedades Endocrinas, Nutrición y Metabólicas y Trastornos de la Inmunidad 4. Enfermedades de la Sangre y de los Órganos Hematopoyéticos 5. Trastornos Mentales 6. Enfermedades del Sistema Nervioso y de los Órganos Sensoriales 7. Enfermedades del Aparato Circulatorio 8. Enfermedades del Aparato Respiratorio 9. Enfermedades del Aparato Digestivo 10. Enfermedades del Aparato Genitourinario 11. Complicaciones de la Gestión, Parto y Puerperio 12. Enfermedades de la Piel y de los Tejidos Subcutáneos 13. Enfermedades del Aparato Muscular y Esquelético y de los Tejidos conectivos 14. Anomalías Congénitas 15. Determinadas condiciones con origen en el Período Perinatal 681 16. Síntomas, Signos y Estados Mal Definidos 17. Lesiones y envenenamiento La estructura de cada clase es la siguiente Título del capítulo: Indica número, título del capítulo y límites de las categorías clasificadas en el mismo. Sección: Grupo de categorías (grupos de 10) dentro de un capítulo. Éstos pueden agrupar patologías por lugar anatómico o por etiología. 18 LA HISTORIA CLINICA COMO ELEMENTO DEL SISTEMA DE RECUPERACION DE INFORMACION ASISTENCIAL Categoría: Código de tres dígitos. Aparece en el extremo izquierdo de la página. Puede representar causa específica o grupo de causas asociadas o relacionadas. Subcategoría: Código de 4 dígitos que da mayor especificidad al código de la categoría al cual pertenece. A las subcategorías 8 y 9 se les denomina subcategorías residuales. Subclasificación: Código de 5 dígitos, con información más específica que subcategoría. Clasificación suplementaria: o Clasificación de factores que influyen en el estado de salud y contacto con servicios sanitarios. o Clasificación de las causas externas de lesiones y envenenamiento. Apéndices: o Morfología de las neoplasias o Glosario de trastornos mentales. o Clasificación de medicamentos según el número de lista del Servicio de Fórmulas de los hospitales americanos y sus equivalentes CIE-9-MC. o Clasificación de accidentes industriales. o Lista de categorías de tres dígitos. VOLUMEN II: ALFABÉTICO. Consta de índice alfabético; habla de fármacos y productos químicos. Índice de causas externas de lesiones y envenenamientos son los códigos E. VOLUMEN III: PROCEDIMIENTOS. contiene tabular e índice alfabético de procedimientos. La OMS recientemente ha realizado una nueva revisión del ICD-9-MC, introduciendo nuevos criterios clínicos a la CIE. Su uso no está muy extendido. Criterios básicos de codificación Son normas básicas de codificación de diagnósticos y procedimientos12. En general, el documento a utilizar para la codificación de diagnósticos y procedimientos es el índice ALFABÉTICO de enfermedades, la lista TABULAR de enfermedades y el índice y lista tabular de PROCEDIMIENTOS. El Ministerio de Sanidad y Consumo13 tiene editados manuales de codificación que los servicios de gestión sanitaria y documentación clínica debe disponer para recordar y seguir las pautas de codificación establecidas. 12 En el Anexo IV se incluye trabajo descriptivo sobre uso y utilización del CIE 9MC 13 Manual de aprendizaje CIE 9ª Revisión MC. Ministerio de Sanidad y consumo 1991. 19 LA HISTORIA CLINICA COMO ELEMENTO DEL SISTEMA DE RECUPERACION DE INFORMACION ASISTENCIAL La mayoría de autores consultados establecen que la codificación se realiza en base al INFORME DE ALTA. Dentro del informe de alta se codificará el diagnóstico principal, diagnósticos secundarios y procedimientos quirúrgicos y obstétricos. Se realizará de la siguiente forma: 1. Lectura del informe de alta. 2. Localización en índice alfabético del diagnóstico y comprobar en el listado tabular. 3. Se seguirá idéntica forma para procedimiento. 4. Anotación de códigos. Si el informe de alta cumple los criterios establecidos según la legislación vigente, este documento será el único necesario para la codificación de diagnósticos procedimientos. A veces no cumplen estos criterios y es necesario recurrir a otros documentos de la HC: informe de anatomía patológica, hoja operatoria, hoja de anamnesis, hoja de enfermería. La codificación de la historia clínica en base a diagnósticos y procedimientos aporta un modelo de conocimiento explícito basado en la calidad y en la concreción de la información introducida en el sistema, que debe ser realizada por los propios profesionales y/o delegado a terceros, como lo es actualmente delegado en muchos centros hospitalarios. Clasificaciones diferentes a la CIE La CIE es una clasificación muy extendida, pero existen otras que son utilizadas por diferentes profesionales o instituciones y que los servicios de gestión sanitaria deben conocer, al menos genéricamente: - ATA: clasificación de Fármacos - Clasificación de enfermedades de la OTAN - CIPAP: clasificación de Procesos de Atención Primaria - CIPSAP-2: Clasificación de Problemas de Atención Primaria - DSM: Clasificación de Enfermedades Mentales. - ICD-AD: Clasificación para odontología y estomatología. - ICD-0: Clasificación para Oncología- tiene revisiones la ICD-0-1 y la ICD-0-2. - MEARY: Clasificación para enfermedades traumatológicas y ortopédicas. - SNOMED: Clasificación para Anatomía-Patológica. 20 LA HISTORIA CLINICA COMO ELEMENTO DEL SISTEMA DE RECUPERACION DE INFORMACION ASISTENCIAL 5.5 Fichero Índice Maestro de Pacientes Un problema frecuente del uso de la HC es su duplicación, apareciendo diferentes números de HC que corresponden a una misma persona, con objeto de evitar esta duplicación de HC surge el denominado Fichero Índice Maestro de Pacientes (FIMP). El FIMP es el conjunto de datos básicos y estrictos que pertenecen al paciente. Establece una relación univoca entre el número de identificación de la HC y el paciente. El FIMP es el punto de partida para registrar los datos del CMBD que se van a generar como resultado de un acto asistencial o episodio. Existen nueve ítems básicos que van a componer el FIMP: Número de identificación o número de HC Código de identificación Personal (CIP), generalmente DNI Nombre y apellidos Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento y provincia Domicilio actual (calle, número, piso, mano, población, provincia, código postal) Sexo Teléfono Afiliación a Seguridad Social, Tarjeta sanitaria. El registro de los datos del FIMP y la fuente o procedencia está normalizada y se toman siempre que sea posible de documentos oficiales (DNI, pasaportes, Tarjetas sanitaria, Cartillas y en última instancia de viva voz por parte del paciente o familia. Igualmente deben están normalizadas, al menos en el ámbito de la institución u hospital, la interrogación y búsqueda la información contenida en el FIMP que posteriormente va a formar parte del CMBD 5.6 Grupo Relacionado Por El Diagnostico (GDR) Los Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD) son un sistema de clasificación de pacientes ampliamente difundido en hospitales españoles y países de nuestro entorno. Los GRD sirven para conocer la casuística hospitalaria y son de gran utilidad en la gestión y en la financiación de los hospitales. Los GRD son un Sistema de Clasificación de Pacientes que clasifica a los enfermos hospitalarios en grupos homogéneos en cuanto a consumo de recursos. En realidad, se trata de un programa informático que, alimentado con datos de los pacientes dados de alta de un hospital, es capaz de clasificarlos en grupos. En cada grupo se clasifican pacientes clínicamente similares y con parecido consumo de recursos. La información que necesita el sistema GRD para 21 LA HISTORIA CLINICA COMO ELEMENTO DEL SISTEMA DE RECUPERACION DE INFORMACION ASISTENCIAL clasificar cada paciente está contenida en el CMBD. Los datos necesarios para realizar la agrupación en GRD son: Edad (la calcula el programa con la fecha de nacimiento y la fecha de ingreso) Sexo Circunstancias de alta. Paciente vivo o fallecido, traslado a otro hospital o alta voluntaria Diagnóstico Principal (motivo del ingreso) Intervenciones u otros procedimientos realizados durante el ingreso Diagnósticos secundarios que coexisten con el principal en el momento del ingreso o se desarrollan durante el mismo. Diagnóstico principal y secundario así como las intervenciones u otros procedimientos deben estar codificados con la CIE 9 MC. La agrupación GRD es única y excluyente de forma que cada paciente se clasifica en un único GRD que queda descrito por: Un número Un título que pretende ser descriptivo de su contenido Una indicación de si es un GRD médico o quirúrgico Un peso que pondera el consumo de recursos necesario para asistir ese tipo de pacientes. El peso es fijo y se calculó en función de los recursos reales consumidos en una base de datos histórica Hay tres familias de GRD pero la más ampliamente utilizada en nuestro medio es la AP- GRD que en su versión 14.1 tiene 641 grupos. Los AP-GRD están divididos en 25 grandes capítulos o Categorías Diagnósticas Mayores (CDM). Cada CDM se divide en GRD quirúrgicos o médicos en función de que el paciente haya sido sometido a una intervención o no. Un GRD médico agrupa a pacientes con una patología similar y los GRD quirúrgicos a pacientes que han sufrido una intervención parecida. En casi todas las CDM existen GRD médicos y quirúrgicos "con Complicación o Comorbilidad" o "con Complicación y Comorbilidad Mayor" para agrupar a los pacientes que tienen determinados diagnósticos secundarios significativos que aumentan la complejidad de cuidados. Para realizar la agrupación, es importante aclarar lo que, en términos de codificación, se entiende por: 22 LA HISTORIA CLINICA COMO ELEMENTO DEL SISTEMA DE RECUPERACION DE INFORMACION ASISTENCIAL Diagnóstico Principal. Enfermedad que al alta, el médico que atendió al paciente establece como causa del ingreso. El diagnóstico Principal no es necesariamente el más importante o el más grave sino el que motivó el ingreso. Diagnósticos secundarios. Enfermedades que coexisten con el Diagnóstico Principal en el momento del ingreso o se desarrollan durante la estancia hospitalaria e influyen en su duración o en el tratamiento. No se debe codificar como diagnóstico secundario una enfermedad que, aunque esté presente, no tiene que ver con el episodio de ingreso actual y no influye en su duración ni en los cuidados necesarios para la asistencia de ese paciente. Las CDM son 25; en general ajustan a los grandes aparatos o sistemas corporales: 1. Enfermedades y trastornos del sistema nervioso. 2. Enfermedades y trastornos del ojo. 3. Enfermedades y trastornos del oído, nariz y boca. 4. Enfermedades y trastornos del sistema respiratorio. 5. Enfermedades y trastornos del sistema circulatorio. 6. Enfermedades y trastornos del sistema digestivo. 7. Enfermedades y trastornos del sistema hepatobiliar y páncreas. 8. Enfermedades y trastornos del sistema musculoesquelético y tejido conectivo. 9. Enfermedades y trastornos de la piel, del tejido subcutáneo y de la mama. 10. Enfermedades y trastornos endocrinos, nutricionales y metabólicos. 11. Enfermedades y trastornos del riñó y vías urinarias. 12. Enfermedades y trastornos del aparato reproductor masculino. 13. Enfermedades y trastornos del aparato reproductor femenino. 14. Embarazo, parto y puerperio. 15. Recién nacidos y neonatos con patología neonatal. 16. Enfermedades trastornos sangre, órganos hematopoyéticos y sistema inmunitario. 17. Enfermedades y trastornos mieloproliferativos y neoplasias mal diferenciadas. 18. Enfermedades infecciosas y parasitarias. 19. Trastornos mentales. 20. Consumo alcohol o drogas y trastornos orgánicos mentales inducidos por ellos. 21. Heridas, envenenamientos y efectos tóxicos de las drogas. 22. Quemaduras. 23. Factores que influyen en el estado de salud, otros contactos con servicios sanitarios. 24. Infecciones por el Virus de la Inmunodefíciencia Humana. 25. Politraumatismos importantes. 23 LA HISTORIA CLINICA COMO ELEMENTO DEL SISTEMA DE RECUPERACION DE INFORMACION ASISTENCIAL Cuando nos sentamos delante de la información que recogen los GRD, esta se refiere a pacientes ingresados y a todos los procesos a los que los pacientes han estado sometidos en cada episodio de hospitalización. La historia clínica es la herramienta de donde vamos a obtener los datos que son necesarios para llegar a un diagnóstico principal, y a otros secundarios que también están influyendo o pueden hacerlo en las medidas que tengamos que adoptar para un mejor tratamiento o cuidado, así como en los distintos procedimientos. El informe de alta es el documento que mejor recoge los estudios realizados y las conclusiones a las que se ha llegado en cada episodio de hospitalización, es necesario que sea completo y especifique todas las técnicas y complicaciones. La calidad en el informe de alta repercute directamente en la calidad de la codificación, y por tanto puede modificar los GRD. 24 LA HISTORIA CLINICA COMO ELEMENTO DEL SISTEMA DE RECUPERACION DE INFORMACION ASISTENCIAL 6. SISTEMAS DE INFORMACION Y SISTEMAS DE INFORMACION HOSPITALARIO Se denomina Sistema de Información (SI) al conjunto integrado de procesos que, operando sobre una base de datos, como colección de datos estructurada, de la organización, recopila, elabora y distribuye selectivamente la información necesaria para las operaciones diarias de dicha organización y para las actividades de dirección y control correspondientes, dando soporte a los procesos de toma de decisiones necesarias para desempeñar las funciones propias de la organización de acuerdo con su estrategia. Los SI lo componen un conjunto de personas, máquinas, organización y reglas que permiten la captación, distribución, integración, almacenamiento y recuperación de la información. En un hospital el SI involucra a todas las unidades del mismo, asistenciales, de gestión, administrativas y servicios comunes y no comunes14. La información contenida en un SI deber ser ágil para la adaptación a nuevas necesidades de un diseño que debe responder a las necesidades, en tamaño y formato de cada destinatario. Hay que tener en cuenta, también, la posibilidad de trasladado a distintos sistemas de explotación y la posibilidad de desagregación y fragmentación desde el global hasta las unidades mínimas definidas. Entre los objetivos de los SS II destacan el dar soporte a los objetivos y estrategias de la organización, proporcionar a todos los niveles de la organización, la adaptación a cambios y evolución a ritmo dinámico de las organizaciones, así como el tratamiento de la información como recurso. El SI hospitalario es un segmento del SI soportado por medios informáticos y compuesto de un sistema central que gestiona la información de interés global y de sistemas departamentales aportan soporte a unidades específicas y gestiona la información de los pacientes. En el correcto funcionamiento de los SI el disponer de una informatización adecuada es condición adecuada pero no suficiente; debe realizarse el diseño, integración y coordinación que relacione la información generada independiente para cada uno de los sistemas informáticos funcionales en la organización. Los datos son estímulos recibidos del exterior y que son filtrados en base a criterios predeterminados y almacenados mediante sistema informático. Agrupar los datos relevantes para el SI de una organización en único lugar es la misión principal de las bases de datos (BD), de esta manera evitaremos duplicaciones de información que a su vez generan redundancias e inconsistencias. Las BD deben tener una estructura única que corresponda con 14 Artells i herrero La Tecnología de la Información: impacto en la política y gestión sanitaria del siglo XXI Madrid: Fundación Sanitas , 1999 25 LA HISTORIA CLINICA COMO ELEMENTO DEL SISTEMA DE RECUPERACION DE INFORMACION ASISTENCIAL la estructura natural y proporcionar acceso a los sistemas a través de lenguajes naturales basados en la estructura anterior, para acceder de la forma más rápida y eficaz. 7 BUSQUEDA DE INFORMACIÓN DESDE EL SERVICIO DE DOCUMENTACIÓN. La búsqueda de información clínica es un conjunto de operaciones que tiene por objeto poner en manos del profesional sanitario (médico/enfermera) los informes o datos que dan respuesta a sus preguntas ocasionales o permanentes. La búsqueda puede ser retrospectiva o actual. La base de todo ello está en: el archivo documental histórico, en la codificación de diagnósticos y procedimientos, en el CMBD, en el archivo pasivo y/o activo. Búsqueda de información es una expresión genérica que implica localización. La búsqueda de la información clínica ocupa la zona media de la cadena documental. Se puede establecer un procedimiento de búsqueda en base a realizar cinco pasos: 1. Diálogo del profesional sanitario con el médico/enfermera documentalista para formular la pregunta precisa de lo que se desea. 2. El profesional sanitario documentalista establece la estrategia de búsqueda, es decir, la manera en que hará la pregunta, de acuerdo con las distintas fuentes disponibles y apropiadas. 3. Posteriormente, realizará la búsqueda en los archivos y/o sistemas informáticos disponibles. 4. Filtrado y verificación por el personal sanitario documentalista de la información obtenida. 5. Comunicación de los resultados de la búsqueda al usuario sanitario solicitante. El diálogo entre el médico/enfermera documentalista y usuario sanitario es la base para obtener la información demandada. Para ello se establecen tres criterios básicos para la búsqueda de documentación que el servicio de gestión sanitaria y documentación clínica debe cumplir para realizar búsquedas documentales clínicas, y éstas serán: 1. No repetir inútilmente búsquedas ya realizadas. 2. Establecer estadísticas sobre el funcionamiento del área 3. Establecer un formulario de petición de búsqueda documental clínica 26 LA HISTORIA CLINICA COMO ELEMENTO DEL SISTEMA DE RECUPERACION DE INFORMACION ASISTENCIAL 8 SISTEMAS DE RECUPERACION DE INFORMACION El Archivo de Historias Clínicas (ACHC) no debe ser un mero depositario de la colección documental, sino que debe ser parte activa del SI Hospitalario, con la creación de un Sistema de Recuperación de la Información (SRI). Un SRI tiene por objetivo instrumentalizar determinados protocolos de actuación encaminados a almacenar, procesar y recuperar los documentos y la información contenida en ellos, para satisfacer las necesidades informativas. El SRI clínico lo definimos15 como un sistema que almacena una colección de datos cada vez que un paciente entra en contacto con el sistema sanitario, y que permite recuperar el documento primario o la información contenida en éste mediante el cruce de dos perfiles informativos, el del documento y el de la petición de búsqueda, basados en un lenguaje común que fundamenta la coherencia en el control de vocabulario. En los ACHC el documento primario, soporte de la información resultante inmediata de la investigación, la docencia o la asistencia es la HC. Esta contiene toda la información de los episodios asistenciales del paciente, por lo que debe definirse a continuación de la Unidad Documental: una unidad de información mínima, objeto de análisis, que corresponderá al episodio asistencial. Posteriormente, hablaremos del Análisis Documental como conjunto de operaciones que se realizan en un documento y en su contenido, de tal forma que resulte posible su recuperación. La descripción o análisis externo se reduce a la identificación del documento por el número de HC y la indización o análisis interno consiste en establecer el perfil informativo del documento. Igualmente, podemos hablar del establecimiento de una correspondencia unívoca entre los términos del documento expresados en lenguaje natural y el lenguaje documental. Éste estará constituido por los datos de filiación del paciente provenientes de las bases de datos donde se identifica al paciente con su historia clínica, los datos administrativos de la asistencia y los datos clínicos de la misma (pruebas diagnósticas, tratamientos, intervenciones quirúrgicas, diagnósticos alcanzados). El perfil informativo de un episodio asistencial esta representado mediante el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD). Los documentos secundarios son sustituidos por soportes lógicos que recogen en una aplicación informática los datos que comentábamos al hablar del perfil informativo. Dichos datos se van adquiriendo desde el momento que el paciente contacta con el hospital y a lo largo de su ingreso, tras el alta del paciente se recogen los datos de ésta y cuando la HC vuelve ACHC se produce la indización de 15 Abad García F. “Investigación Evaluativa en Documentación Aplicación a la Documentación Médica” 1997, Universidad de Valencia, pp. 101 - 103 27 LA HISTORIA CLINICA COMO ELEMENTO DEL SISTEMA DE RECUPERACION DE INFORMACION ASISTENCIAL los diagnósticos y procedimientos que se han producido durante el ingreso, con esa información se alimenta el CMBD de cada episodio asistencial. Estos últimos datos de diagnósticos y procedimientos son codificados mediante el lenguaje documental o lenguaje del sistema. Para llevar a cabo el proceso, contamos con un Lenguaje Documental o Lenguaje del Sistema: conjunto de claves, códigos o términos convencionales que utilizarnos para describir los contenidos de las clases de datos, de acuerdo con las normas del sistema de información. En lo que se refiere a nuestro caso usaremos como lenguaje documental la Clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS. En el momento de realizar una búsqueda en el SI hospitalario, el usuario deberá efectuar la correspondiente petición: primero una solicitud de información: petición del usuario en lenguaje natural. A continuación, concretar el perfil de búsqueda, es decir, la traducción del contenido semántico de la petición de información al lenguaje documental, y posteriormente, realizar la recuperación de la información, que consiste en extracción de la colección documental o de la memoria del sistema de los documentos o la información pertinente, mediante criterios de similitud estableados entre el perfil de búsqueda y todos los perfiles informativos de la base de datos. Esta extracción puede corresponder bien a los documentos primarios que el solicitante quiera recuperar en fundón de que cumplan determinados criterios, o bien a una estadística básica de las informaciones recogidas en cada perfil informativo (CMBD). 8.1 Evaluación de la recuperación de información de la historia clínica Según Abad16, desde el punto de vista de la recuperación documental, la evaluación de la eficacia de los SRI asistenciales y sanitarios también se realiza mediante la obtención de los indicadores de exhaustividad y precisión. El criterio utilizado para la obtención de ambos indicadores se fundamenta en la coincidencia entre la petición formulada por un usuario de un conjunto de documentos, para los que la información relativa a unas determinadas clases de datos debe presentar unos valores concretos (por ejemplo, historias clínicas de pacientes ingresados en un determinado servicio, o con un diagnóstico concreto, etc.), y las características de la información registrada para esas clases de datos en los documentos originales recuperados. Utilizando este criterio, una vez obtenidos los documentos, el usuario puede juzgar qué documentos contienen la información solicitada y cuáles no. El origen de los datos que se introducen en las bases, y que conforman CMBD se obtiene de la información que debe constar en el informe de alta y en la historia clínica. El médico es 16 Abad García F. “Investigación Evaluativa en Documentación Aplicación a la Documentación Médica” 1997 Universidad de Valencia 1997, p. 103 28 LA HISTORIA CLINICA COMO ELEMENTO DEL SISTEMA DE RECUPERACION DE INFORMACION ASISTENCIAL especialmente responsable de la calidad de las variables clínicas (diagnósticos y procedimientos) y sobre todo, de la selección del diagnóstico principal. Desde el punto de vista del médico como productor de información, los aspectos fundamentales de la calidad del informe de alta son: la elección de acuerdo con los criterios y definiciones aceptadas internacionalmente la exahsutividad, el registro de los diagnósticos de complicaciones y comorbilidades relevantes en el episodio hospitalario, y la precisión en la descripción de diagnósticos y procedimientos, para que estos puedan ser correctamente clasificados mediante la utilización de los códigos más específicos en la CIE-9-MC, que es el lenguaje documental actualmente vigente en este tipo de sistemas para la clasificación y codificación de diagnósticos y procedimientos. 29 LA HISTORIA CLINICA COMO ELEMENTO DEL SISTEMA DE RECUPERACION DE INFORMACION ASISTENCIAL CONCLUSIONES Y PROPUESTAS Para optimizar el empleo de recursos sanitarios públicos es preciso conocer con precisión la situación y necesidades, lo que supone recoger información relevante y pertinente. La historia clínica (HC) es un conjunto de documentos que contienen dicha información. Comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente. La HC es un conjunto de documentos, en la que a pesar de peculiaridades legales, de forma y contenido, es posible actuar trasladando todo el saber de la Documentación y todo el proceso de la cadena documental: análisis y síntesis; codificación, almacenamiento, búsqueda y recuperación. Las normas legales para el uso de la HC evidencian insuficiencia pues no ofrecen respuesta a las dudas que la realidad plantea: conservación, confidencialidad y expurgo. En cuanto a la estructura y contenido de la HC, ésta incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente, sin olvidar pertinencia y restringiendo redundancia. Para facilitar la búsqueda y localización de los documentos, la estructura de la HC debe ser homogénea. La normalización de la HC debe conseguir: Simplificación y organización del contenido informativo y normalización de forma. La gestión de la historia clínica por los centros con pacientes hospitalizados, se realiza a través de la Unidad de Admisión y Documentación Clínica. Los lenguajes documentales son sistemas de signos, normalizados o no, derivados del lenguaje natural, que tienen por objeto la clasificación/indización de los documentos para recuperarlos de manera pertinente y exhaustiva por su contenido en respuesta a una demanda concreta. En nuestro caso el lenguaje documental es un lenguaje convencional que utiliza un servicio de gestión sanitaria y documentación clínica para describir la documentación de la HC. Lenguajes naturales son los que emplea el personal sanitario documentalista para referirse a actos médicos. El Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) sintetiza de forma útil la información clínicoadministrativa de todo informe de alta. El CMBD es un lenguaje documental útil para los servicios de Gestión Sanitaria y Documentación Clínica, La codificación es la normalización del lenguaje verbal. En la actualidad se utiliza la Clasificación Internacional de Enfermedades 9ª Modificación Clínica (CIE 9-MC). La cual 30 LA HISTORIA CLINICA COMO ELEMENTO DEL SISTEMA DE RECUPERACION DE INFORMACION ASISTENCIAL constituye un sistema de categorías de clasificación de las condiciones mórbidas de acuerdo a criterios preestablecidos. La codificación se realiza en base al Informe De Alta. Dentro del cual se codificará el diagnóstico principal, diagnósticos secundarios y procedimientos quirúrgicos y obstétricos. Se realizará siguiendo pautas similares a la de cualquier documento que se dese indicar y/o resumir: Lectura del informe de alta, localización en índice alfabético del diagnóstico y procedimientos, comprobación en el listado tabular, anotación de códigos. El FIMP es el conjunto de datos básicos y estrictos que pertenecen al paciente. Establece una relación univoca entre el número de identificación de la HC y el paciente. El FIMP es el punto de partida para registrar los datos del CMBD que se generan como resultado de un acto asistencial. Los Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD) son un sistema de clasificación de pacientes ampliamente difundido en hospitales españoles. Sirven para conocer la casuística hospitalaria y son de gran utilidad en la gestión de los hospitales. Se trata de un programa informático que utiliza información contenida en el CMBD La HC es la herramienta de donde vamos a obtener los datos necesarios para llegar a un diagnóstico principal, y a otros secundarios que están influyendo en las medidas que tengamos que adoptar para un mejor tratamiento, así como en los distintos procedimientos. El informe de alta es el documento que mejor recoge los estudios realizados y las conclusiones a las que se ha llegado en cada episodio de hospitalización, es necesario que sea completo y especifique todas las técnicas y complicaciones. La calidad en el informe de alta repercute directamente en la calidad de la codificación, y por tanto puede modificar los GRD La búsqueda de información clínica es un conjunto de operaciones que tiene por objeto poner en manos del profesional sanitario (médico/enfermera) los informes o datos que dan respuesta a sus preguntas ocasionales o permanentes. La base de todo ello está en: el archivo documental histórico, en la codificación de diagnósticos y procedimientos, en el CMBD, en el archivo pasivo y/o activo. La búsqueda de la información clínica ocupa la zona media de la cadena documental. El diálogo entre el médico/enfermera documentalista y usuario sanitario es la base para obtener la información demandada. Hablaremos del Análisis Documental como conjunto de operaciones que se realizan en un documento y en su contenido. La descripción o análisis externo se reduce a la identificación del documento por el número de HC y la indización o análisis interno consiste en establecer el perfil informativo del documento. 31 LA HISTORIA CLINICA COMO ELEMENTO DEL SISTEMA DE RECUPERACION DE INFORMACION ASISTENCIAL Podemos hablar, también, del establecimiento de una correspondencia unívoca entre los términos del documento expresados en lenguaje natural y el lenguaje documental. El perfil informativo de un episodio asistencial esta representado mediante el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD). Los datos se van adquiriendo desde el momento que el paciente contacta con el hospital y a lo largo de su ingreso, tras el alta del paciente se recogen los datos de ésta y cuando la HC vuelve ACHC se produce la indización de los diagnósticos y procedimientos que se han producido durante el ingreso, con esa información se alimenta el CMBD de cada episodio asistencial. Estos últimos datos de diagnósticos y procedimientos son codificados mediante el lenguaje documental o lenguaje del sistema. Hemos podido comprobar que el Sistema de Información del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca está formado por más de 800 tablas diferentes (pacientes, camas, lista de espera quirúrgica, ingresos históricos, urgencias, etc.). Alguna de ellas son en realidad tablas de códigos normalizados que sirven de enlace para establecer, mediante bases de datos relacionadas, un complejo Sistema de recuperación de Información (SRI) que permite obtener información puntual y a la medida de las diferentes peticiones de usuarios tan dispares como gestores, clínicos, enfermeros, investigadores, incluso políticos, para poder tomar decisiones en base a la información solicitada. La exhaustividad y pertinencia del resultado depende de la concisión con que se plantee la demanda informativa, de la forma en realizar la consulta por parte del documentalista que gestiona los recursos informativos y del acierto en la elección de las distintas tablas sus relaciones y filtros. En documentación sanitaria coexisten profesionales sanitarios especialistas en documentación y documentalistas que, de momento, no son especialistas en documentación sanitaria; este puesto está ocupado, en algunos centros por técnicos de formación profesional de grados inferiores. Se hace necesario, en mi opinión, si no de una especialidad, si al menos de una asignatura que forme de forma pertinente al documentalista en documentación sanitaria. La formación de documentalistas en el área de la documentación clínica17 debe hacerse en el conocimiento de los fundamentos de la Documentación Médica en su parte clínica, así como de la organización y gestión de los archivos de Documentación e historias clínicas. Los objetivos y contenido temático quedan reflejados en el Anexo X. Al finalizar un hipotético curso o asignatura el alumno sabría analizar documentación clínica en general. 17 ver anexo XI: ‘La formación de especialistas en Documentación Médica’ Abad García F, Universidad de Valencia 32