LA HISTORIA CLINICA Y SU NORMATIVIDAD La Historia Clínica

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LA HISTORIA CLINICA Y SU NORMATIVIDAD
La Historia Clínica, también llamada expediente clínico, es un documento legal, técnico,
que surge del contacto entre el profesional de la salud y el paciente donde se recoge la
información necesaria para la correcta atención de los pacientes.
La Historia Clínica es un documento válido desde el punto de vista clínico y legal, que recoge
información de tipo asistencial, preventivo cultural y social. Que puede incidir en la salud
del paciente.
La Historia clínica tiene como finalidad primordial recoger datos del estado de salud del
paciente con el objeto de facilitar la asistencia sanitaria. El motivo que conduce al médico a
iniciar la elaboración de la historia clínica y a continuarla a lo largo del tiempo, es el
requerimiento de una prestación de servicios sanitarios por parte del paciente.
Puede considerarse que la historia clínica es el instrumento básico del buen ejercicio
sanitario, porque sin ella es imposible que el médico pueda tener con el paso del tiempo
una visión completa y global del paciente para prestar asistencia.
CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA
 1. Confidencialidad: El secreto médico, la confidencialidad e intimidad y la historia clínica,
son tres cuestiones que se implican recíprocamente y se relacionan. La historia clínica es el
soporte documental biográfico de la asistencia sanitaria administrada a un paciente, por lo
que es el documento más privado que existe una persona.
 2. Seguridad: Debe constar la identificación del paciente así como de los facultativos y
personal sanitario que intervienen a lo largo del proceso asistencial.
 3. Disponibilidad: Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los datos
en ella reflejada, debe ser así mismo un documento disponible, facilitándose en los casos
legalmente contemplados, su acceso y disponibilidad.
 4. Única: La historia clínica debe ser única para cada paciente por la importancia de cara a
los beneficios que ocasiona al paciente la labor asistencial y la gestión y economía sanitaria,
siendo uno de los principios reflejados en el artículo 61 de la Ley General de Sanidad.
 5. Legible: Una historia clínica mal ordenada y difícilmente inteligible perjudica a todos, a
los médicos, porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes por los errores que
pueden derivarse de una inadecuada interpretación de los datos contenidos en la historia
clínica.
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REQUISITOS DE LA HISTORIA CLINICA
1. Veracidad: La historia clínica, debe caracterizarse por ser un documento veraz, constituyendo un
derecho del usuario. El no cumplir tal requisito puede incurrirse en un delito tipificado en el actual
Código Penal como un delito de falsedad documental.
2. Exacta
3. Rigor técnico de los registros: Los datos en ella contenida deben ser realizados con criterios
objetivos y científicos, debiendo ser respetuosa y sin afirmaciones hirientes para el propio enfermo,
otros profesional o bien hacia la institución.
4. Coetaneidad de registros: La historia clínica debe realizarse de forma simultánea y coetánea con
la asistencia prestada al paciente.
5.-Completa: Debe contener datos suficientes y sintéticos sobre la patología del paciente,
debiéndose reflejar en ella todas las fases médico legales que comprenden todo acto clínicoasistencial.
6.- Identificación del profesional: Todo facultativo o personal sanitario que intervenga en la
asistencia del paciente, debe constar su identificación, con nombre y apellidos de forma legible,
rúbrica y número de colegiado.
NORMATIVA RELACIONADA CON LA HISTORIA CLINICA
 Resolución Nº 1995 de 1999: Por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia
Clínica
DILIGENCIAMIENTO
 Generalidades: Clara y legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar
espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar fecha y hora, nombre
completo y firma del autor de la misma.
 Apertura e identificación
 Numeración consecutiva de la Historia Clínica
 Componentes
- Identificación de usuario
- Registros específicos
- Anexos
ESTRUCTURA BASICA DE LA HISTORIA CLINICA
 1. Motivo de consulta
 2. Antecedentes Médicos
 3. Enfermedad Actual
 4. Antecedentes Familiares
 5.Antecedentes Personales Y Sociales
 6.Revisión por Sistemas
 7.Examen Físico
 8.Diagnóstico
 9.Conducta:
- Terapéutica
- Exámenes paraclínicos
- Procedimientos
ORGANIZACIÓN Y MANEJO DEL ARCHIVO DE HISTORIAS CLINICAS
Obligatoriedad del archivo
-Todos los prestadores de servicios de salud
-Archivo único de Historia Clínica, en las etapas de archivo de Gestión, Central e Histórico
•Custodia de la H.C: A cargo del prestador de servicios de salud
•Acceso a la Historia Clínica
-El Usuario
-El Equipo de Salud
-Autoridades judiciales y de salud en los casos previstos por la ley.
-Demás personas determinadas
RETENCION Y CONSERVACION: RESOLUCION 1775/05
-Periodo mínimo: de 10 años
3 años en archivo de gestión
7 años en archivo central
-Liquidación de IPS: entidad que debe entregar al usuario o representante legal la historia clínica
-Publicar: 2 avisos en diario de amplia circulación, intervalo de 8 días
-Plazo y condiciones de entrega: podrá extenderse hasta por dos meses
-Imposibilidad de entrega: liquidador levantara acta con datos de quienes no recogieron dichos
documentos y precederá a destruir H.C, no reclamadas (última atención o tratamiento fue hace 10
años)
-Destrucción: Acta firmada por responsable del archivo de historias clínicas y revisor fiscal o
contralor del proceso .
- señalar que la fecha de la última atención se ajusta a lo establecido legalmente
-El Acta: Será remitida a dirección seccional, Distrital o local de la salud y a la superintendencia
nacional de salud.
-Historias clínicas: No reclamadas, cuya última atención se hubiere practicado en un plazo inferior
a 10 años serán enviadas a la última EPS a la cual se encuentre afiliado el usuario
Seguridad: - Área restringida y con acceso limitado. - Velar por el adecuado cuidado.
Condiciones físicas de conservación: Condiciones locativas procedimentales, medioambientales y
materiales- archivo general de la nación.
Medios técnicos de registro y conservación: - Computadoras y medios magneto- ópticos
- Mecanismos de seguridad
COMITÉ DE HISTORIAS CLINICAS
Definición: conjunto de personas encargadas de velar por cumplimiento de normas establecidas
para el correcto diligenciamiento y adecuado manejo de la H.C
Funciones: Promover adopción de normas nacionales sobre H.C
- Elaborar sugerir y vigilar cumplimiento normas y procedimientos de registros clínicos del
prestador
- Recomendaciones sobre formatos de registros específicos y anexos a la dirección y comité
técnico –científico
- Vigilar por recursos necesarios para la administración y funcionamiento del archivo de H.C.
VALOR PROBATORIO: “ La Historia Clínica puede ser el mejor aliado o el peor enemigo del
profesional procesado”
Instrumento probatorio:
 -Valido, Pertinente, Útil, Eficaz.“ No es el único medio para demostrar la pericia diligencia y
la prudencia del actuar profesional”