Predictores simples de mala evolución en pacientes mayores de 80

Resumen: M-077
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL NORDEST E
Comunicaciones Científicas y Tecnológicas 2005
Predictores simples de mala evolución
en pacientes mayores de 80 años
Acosta, Abel H. - Acosta Felquer, María L.
Regueira, Mariela - Karatanasopuloz, Ricardo - Levy, Gustavo
Hospital J.R.Vidal,
Necochea 1050, CD 3400, Corrientes, Argentina
Te 437508 Mail:aacostaarnet.com.ar
ANTECEDENTES: La valoración de gravedad de la enfermedad en pacientes críticos se basa en sistemas de
calificación, realizados en base a variables clínicas y fisiológicas extraídos de grandes bases de datos que cuando se
manipularon matemáticamente proporcionaron un riesgo de mortalidad durante su internacion. Los mas ampliamente
utilizados son el A.P.A.C.H.E II, el MPM y el SAPS. Los usos de estos sistemas de calificación incluyen su uso en
investigación clinica, administración de las Terapias Intensivas y valoración del funcionamiento de las mismas(1)
Los pacientes geriátricos constituyen un grupo cada vez mas numeroso que consulta en los centros asistenciales debido
a la mayor expectativa de vida de la población. Estos pacientes tienen características sociales y demográficas muy
diferentes a los del resto, por lo que la consulta se produce en centros de diversa complejidad, donde los recursos son
muy dispares, siendo la aplicación de los scores pronósticos difíciles de llevar a cabo, ya que la falta de laboratorio las
24 horas, por ejemplo, dificulta la confección de los mismos.
La predicción precoz de una mala evolución se torna importante para la toma de decisiones sobre todo en centros de
baja complejidad, donde el diagnostico debe ser precoz.(2), ya que la decisión de una derivación puede cambiar la
evolución del paciente.
El objetivo fue buscar variables que puedan ser aplicables en centros que no cuenten con laboratorio completos como lo
exigen los scores pronósticos utilizados habitualmente como ser centros del interior de la provincia(3), o de baja
complejidad, lugares donde la consulta geriátrica es frecuente en el area de emergencias o de cuidados críticos.
MATERIALES Y METODOS: Se analizaron en forma retrospectiva los datos archivados en programa Excel desde el
primero de marzo del 2003 al primero de marzo del 2004 buscando pacientes mayores de 80 años ingresados a la sala
de Terapia Intensiva del Hospital Vidal de la provincia de Corrientes. Se excluyeron a aquellos pacientes fallecidos
dentro de las primeras 24 horas de internacion.
Se tomaron las variables clínicas y de laboratorio al ingreso y se compararon los grupos de pacientes que sobrevivieron
(controles) con aquellos que fallecieron (casos)
Se buscaron las variables clínicas objetibables (Tensión arterial media, frecuencia cardiaca ,respiratoria y temperatura)
por considerarse fáciles de obtener, ser reproducibles y de bajo costo como predictoras de mala evolución.
Se considero mala evolución a los pacientes fallecidos durante su estadía en Terapia Intensiva
DEFINICIÓN DE VARIABLES:
Accidente cerebro vascular: Pacientes con deterioro neurológico y tomografía cerebral compatible
Neumonía de la comunidad: Pacientes con clinica y radiografía compatibles, sin antecedentes de internacion ni estadía
en geriátricos
Abdomen agudo: Pacientes con clinica que obligo a la realización de laparotomía exploradora
Politraumatismo: Pacientes con traumatismo de diversa índole con compromiso de dos o mas sistemas
EPOC. Pacientes con diagnostico de esta patología que ingresa ser por exacerbación de la misma
Insuficiencia Cardiaca Descompensada: Pacientes con diagnostico de insuficiencia cardiaca que presentaron edema
pulmonar o taquicardia ventricular con compromiso hemodinámico
Síndrome Hiperosmolar: Pacientes diabéticos con glucemias elevadas, sin cetonuria y clinica compatible
Celulitis: Pacientes con compromiso de piel y/o celular subcutáneo en los que posteriormente se demostró un germen
patógeno
Urosepsis: Pacientes con clinica, laboratorio y bacteriología de infección urinaria que presentaron compromiso
sistémico
Hemorragia Digestiva: Pacientes con hematemesis o enterorragia y compromiso hemodinámico
Intoxicados: Pacientes con síntomas neurológicos y hemodinámicos secundarios a la ingesta accidental de
benzodiacepinas
Análisis Estadístico: análisis univariado mediante el test de Chi cuadrado para las variables nominales y test de Student
mediante ANOVA o Kruskal-Wallis para las variables continuas. Análisis multivariado mediante modelo de regresión
logística múltiple stepwise. En ambos análisis se consideró estadísticamente significativo un valor de p <0.05.
Resumen: M-077
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL NORDEST E
Comunicaciones Científicas y Tecnológicas 2005
DISCUSIÓN DE RESULTADOS: Durante el periodo en estudio se encontraron 61 pacientes mayores de 80 años, de
los cuales 10 se excluyeron del análisis por haber fallecido dentro de las primeras 24 horas y 1 por no estar
correctamente archivado, quedando 50 pacientes para el análisis, de los cuales 33 eran mujeres, con un promedio de
edad de 85 años, una TAM de 75 mmHg, frecuencia cardiaca de 107 por minuto, frecuencia respiratoria de 26 por
minuto, temperatura de 37 grados centígrados. Los datos de laboratorio y otros pueden observarse en la tabla 1.
TABLA 1
DIAGNOSTICOS, CARACTERÍSTICAS CLINICAS Y DATOS DE LABORATORIOS
OBTENIDOS AL INGRESO DE LOS PACIENTES
TOTAL
50 pacientes, 33 mujeres
12 fallecidos
Diagnostico accidente cerebro vascular
8
Neumonía de la comunidad 11
Abdomen agudo
3
Politraumatismo
4
EPOC
5
IC descompensada
3
Síndrome hiperosmolar
2
Celulitis
4
Urosepsis
2
Hemorragia digestiva
4
Intoxicados
4
TAM
75 mmHg
FC
108
FR
26
T
37
Glasgow
11
Blancos
10800
Hto
32
Urea
50
EB
-8
PO2
65
Glucemia
152
A.P.A.C.H.E II
18
Posteriormente se compararon los datos obtenidos de los pacientes que fallecieron con aquellos que sobrevivieron,
resultados que pueden observarse en la tabla II
TABLA II
Variable
N pac
Edad
ACV
NAC
Abdomen Agudo
Politrauma
EPOC
IC descompensada
Sind Hiperosmolar
Celulitis
Urosepsis
Hemorragia dig.
Intoxicados
TAM
Fc
Fr
T
Glasgow
sobrevivientes
38
85
7
7
3
4
5
1
1
2
4
4
76
109
23
37
11
fallecidos
12
84
1
4
2
2
3
71
110
33
37.5
12
Valor de p
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
<0,05
NS
NS
Resumen: M-077
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL NORDEST E
Comunicaciones Científicas y Tecnológicas 2005
Rto Blancos
Hto
Urea
Exceso de bases
Po2
Glucemia
A.P.A.C.H.E II
10600
36
44
-5
69
133
16
11700
32
56
-11
60
170
20
NS
NS
NS
<0,05
NS
<0,05
NS
Los recientes avances en medicina geriátrica como la disminución de riesgo de Stroke y eventos coronarios mayores
con el uso de estatinas, la mejoría del control de la hipertension arterial con diuréticos, lo creación de unidades de
Stroke, las cuales disminuyeron la estadía institucional de los pacientes o el conocimiento cada vez mas amplio del
calcio y la vitamina D para disminuir el riesgo de fracturas no vertebrales en pacientes mayores de 65 años (4) hace de
esta población un grupo de interés creciente para su estudio también en áreas de emergencias y de cuidados críticos.
Como objetivo nosotros nos planteamos la necesidad de contar con elementos clínicos que permitan realizar un
pronostico precoz en cuanto a la evolución de estos pacientes y que estén al alcance de médicos que se desempeñen en
centros de diversa complejidad para lo cual las variables clínicas que estudiamos parecen reunir estos requisitos.
Posteriormente agregamos al análisis los datos básicos de laboratorio y el score A.P.A.C.H.E II.
Luego del análisis estadístico se pudo observar que la presencia de frecuencias respiratorias mayores a 26 al ingreso se
mostró como una variable clinica predictora de mala evolución independientemente de la patología que motivo su
ingreso al servicio.
Cuando se analizaron las variables básicas de laboratorio la hiperglucemia de ingreso se mostró como un factor
pronostico de mala evolución, fenómeno ya descripto por varios grupos de trabajo, entre ellos el nuestro.(5-6), cobrando
valor también en este grupo de pacientes.
La presencia de acidosis metabólica resulto también estadísticamente significativa en el análisis multivariado como
factor predictor de mala evolución, hecho que muestra además el compromiso metabólico de los pacientes que
posteriormente fallecieron durante su estadía en Terapia Intensiva.
Cuando se analizaron los A.P.A.C.H.E II de ingreso no hubo diferencias significativas entre los dos grupos a pesar de
su valor mas alto en los pacientes que fallecieron.
Conclusión: La presencia de una variable clinica como es la taquipnea puede indicar al medico de emergencias la
posibilidad de una mala evolución clinica en forma precoz en pacientes mayores de 80 años, lo que adelantaría la toma
de decisiones en centros de baja complejidad o tendría el mismo valor en grandes centros mientras se espera la llegada
de resultados de exámenes complementarios.
Los scores pronósticos continúan sin duda siendo de importante valor en el area de cuidados críticos, pero sin duda los
enormes avances de la medicina nos hacen olvidar que el enfoque clínico continua salvando vidas en el mundo, mas aun
en ares de menores recursos
BIBLIOGRAFÍA:
1) Hall J.B, Schmidt, M.D, et al. Valoración de la gravedad de la enfermedad. Cuidados
Intensivos,
Segunda Edición, Vol I, Capitulo 7, Pagina 61,1998- Editorial Interamericana
2) Shirley P, Leugn Y, et al. Outcomes of Critically Ill Elderly Patients: Is High-dependecy Care
for
Geriatric patients Wortwill?. Critical Care Medicine: Vol 27 (11) Nov. 1999: 2351-2357
3) Rosenthal, Ronnie A. MD. Kavic, Stephen. Assessment and management of the geriatric
patient.
Critical Care Medicine. Critical surgical illness: Preoperative assesment and planning. 32(4)
Supplement:S92-S105, April 2004.
4) Sharon E Straus. Recent advances in Geriatric medicine. Brithish Medical Journal
2001;322:86-9
5) Acosta y col . hiperglucemia al ingreso como marcador de mala evolución en Stroke
Congreso Argentino de Diabetes. Salta 2003
6) Van den Berghe et al. Intensive Insulin therapyin cretically ill patients. NEJM 2001, 345:1359