Documento - Pemex Exploración y Producción

DIRECCIÓN CORPORATIVA
DE SEGURIDAD INDUSTRIAL Y
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INVESTIGACIÓN Y REPORTE DE
INCIDENTES Y ACCIDENTES Hoja 2 DE 13
INDICE
CAPITULO
PAGINA
1.0 OBJETIVO....................................................................................................................................3
2.0 AMBITO DE APLICACIÓN......................................................................................................... 3
3.0 RESPONSABILIDADES ............................................................................................................3
3.1. Director Corporativo de Seguridad Industrial y Protección Ambiental ........................ 3
3.2. Directores Generales de los Organismos Subsidiarios.................................................. 3
3.3. Directores y/o Máxima Autoridad de Centros de Trabajo............................................... 3
3.4. Personal encargado de llevar a cabo la investigación. ...................................................4
3.5. Empleados de PEMEX y Contratistas. .............................................................................5
4.0 REFERENCIAS...........................................................................................................................5
5.0 ACTUALIZACIÓN ........................................................................................................................ 5
6.0 DEFINICIONES............................................................................................................................6
7.0 DESARROLLO............................................................................................................................7
7.1. Procedimiento de Investigación y Reporte de Incidentes y Accidentes........................ 8
7.2 Reporte inicial del Incidente o Accidente...........................................................................8
7.3. Investigación y Análisis del Incidente o Accidente...........................................................9
7.4. Formación del Grupo para investigación de Incidentes y Accidentes. ..........................9
7.5 Material y Equipo sugerido para efectuar la investigación. ...........................................11
7.6 Métodos que se pueden emplear para llevar a cabo la investigación y análisis de
Incidentes y Accidentes .....................................................................................................11
7.7 Reporte Final del Incidente o Accidente...........................................................................12
8.0 REGISTROS. .............................................................................................................................13
9.0 ANEXOS ....................................................................................................................................13
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1. OBJETIVO
Establecer los criterios para unificar en la investigación, análisis y reportes (inicial y final) de
incidentes y accidentes que sucedan en cualquier lugar o instalación propiedad de Petróleos
Mexicanos y Organismos Subsidiarios.
2. AMBITO DE APLICACIÓN
Estos criterios son de observancia general y obligatoria para todos los Centros de Trabajo de
Petróleos Mexicanos y Organismos Subsidiarios y deben usarse para la elaboración de los
Procedimientos para Investigación y Reporte de Incidentes y Accidentes (PIRIA) con la finalidad
de llevar a cabo la investigación y documentación de incidentes y accidentes para ayudar a los
responsables de las instalaciones a identificar la causa raíz de estos y poder implementar
acciones correctivas que permitan evitar la ocurrencia de eventos similares en el futuro.
3. RESPONSABILIDADES
3.1 Director Corporativo de Seguridad Industrial y Protección Ambiental.
3.1.1 Es responsable de autorizar este procedimiento y de sus revisiones posteriores,
así como de vigilar su cumplimiento.
3.2 Directores Generales de los Organismos Subsidiarios.
3.2.1 Controlar, difundir y asegurar la aplicación de este lineamiento, en sus Centros
de Trabajo y áreas de su responsabilidad.
3.3 Directores y/o Máxima Autoridad (tanto administrativas como de Turno) de
Centros de Trabajo.
3.3.1 Asegurar que se emitan los reportes inicial y final de incidentes y accidentes con
claridad, precisión y oportunidad.
3.3.2 Reconocer la importancia de la investigación y análisis de incidentes y
accidentes como un mecanismo de prevención y recurrencia de situaciones
similares de riesgo.
3.3.3 Verificar que se completen todas las investigaciones sobre incidentes y
accidentes que así lo requieran.
3.3.4 Hacer que los esfuerzos de la investigación se enfoquen a encontrar las causas
raíz y no a culpables.
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3.3.5 Asignar al personal encargado de elaborar, revisar y actualizar su PIRIA
específico.
3.3.6 Proporcionar los recursos y apoyos necesarios para llevar a cabo la
investigación y la resolución de las recomendaciones.
3.3.7 Dar énfasis en el valor y la necesidad de comunicar, y compartir las lecciones
aprendidas de la investigación de una manera adecuada para todos aquellos
que puedan beneficiarse de estas experiencias.
3.3.8 Asegurarse que los miembros del grupo de investigación de incidentes y
accidentes participen activamente y que no sean distraídos de su actividad de
investigación mientras dure ésta.
3.3.9 Establecer su compromiso de hacer todo lo posible por evitar la recurrencia de
un incidente o accidente, determinando las causas raíz, recomendando medidas
preventivas y efectuando seguimiento de las acciones correctivas hasta su
conclusión.
3.4 Personal encargado de llevar a cabo la investigación (Grupo de Investigación de
Incidentes y Accidentes).
3.4.1 Desarrollar un plan específico para investigar cada incidente o accidente que
contemple los métodos o sistemas a emplear para encontrar las causas raíz y
sus acciones correctivas hasta su implantación cuidando que esto cumpla con
los requisitos del PIRIA específico del Organismo o Centro de Trabajo.
3.4.2 Identificar, controlar y, si es necesario, modificar la zona de acceso restringida
donde ocurrió el accidente.
3.4.3 Solicitar toda la información técnica, pruebas de laboratorio y apoyo técnico
administrativo requerido para llevar a cabo la investigación, incluyendo
entrevistas con testigos.
3.4.4 Analizar toda la información y evidencia recopilada para identificar las causas
raíz.
3.4.5 Preparar reportes de avance y cualquier otro reporte interno en donde se
documenten hallazgos, preocupaciones y actividades significativas del grupo.
3.4.6 Elaborar el reporte final, identificando claramente las causas raíz que originaron
el evento, las acciones correctivas así como las fechas de implantación de éstas,
incluyendo la asignación de responsabilidades para su ejecución.
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3.4.7 Controlar y proteger toda la información relacionada con el incidente o accidente
de manera confidencial.
3.5 Empleados de PEMEX y Contratistas.
3.5.1 Reportar inmediatamente todos los incidentes y accidentes a la Máxima
Autoridad en Turno de la Instalación o Centro de Trabajo o a la Gerencia o Jefe
de la instalación, lo que le sea más fácil y rápido.
3.5.2 Participar y cooperar con los miembros del Grupo de Investigación, conforme
sean requeridos, durante el tiempo que dure ésta.
4. REFERENCIAS
4.1. Manual SIASPA, Rev. 0. Octubre de 1998 o equivalente en PEMEX-Gas y
Petroquímica Básica.
4.2. Ley Federal del Trabajo Titulo IX ( Riesgos de Trabajo ) Artículo 504
4.3. Reglamento Federal de Seguridad, Higiene y Medio Ambiente de Trabajo, Titulo IV
Capitulo III Artículos 13 y 17.
4.4. Ley General del Equilibrio Ecológico y la Protección al Ambiente Titulo IV Capítulo V
Artículo 147.
4.5. Reglamento de Trabajos Petroleros, Disposiciones Generales Artículo 29.
4.6. Major Incident Investigation Procedure. Arthur D. Little.
4.7. Accident Investigation and Reporting. Arthur D. Little.
4.8. Investigación y Reporte de Incidentes. BPX Colombia.
4.9. Accident/Incident Investigation and Data Analysis. M.A. Hanna Safety and Health
Guidelines.
4.10. Lineamientos Corporativos para la Formulación de Planes de Emergencia en
Petróleos Mexicanos. 800-80000-L-DCSIPA-S-006 Rev. 0.
5. ACTUALIZACIÓN
Cualquier usuario de este documento, está facultado para proponer modificaciones para
actualizarlo, mismas que deben ser enviadas oficialmente a la GCEO para su análisis e
incorporación de acuerdo a su procedencia.
Este documento será revisado cada cinco años o antes si las propuestas de modificación lo
ameritan.
Este documento cancela y sustituye al Lineamiento “DCSSI-L-EO-003 Rev. 0 “Lineamientos
para la Elaboración de un Procedimiento para Investigación y Reportes de Investigación de
Accidentes”
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6. DEFINICIONES
6.1 Accidente. Evento o combinación de eventos no deseados e inesperados que tienen
consecuencias tales como lesiones al personal, daños a terceros en sus bienes o en
sus personas, daño al medio ambiente, daño a instalaciones o alteración a la actividad
normal del proceso
6.2 Accidente Personal/Lesión de Trabajo. Accidente que ocasiona lesión orgánica o
funcional, inmediata o posterior e incluso la muerte, producido durante o con motivo del
trabajo, cualesquiera que sean el lugar o el tiempo en el que se presente y siempre y
cuando ocurra en horario de trabajo, durante una comisión o en el trayecto de la casa al
trabajo o viceversa.
6.3 Causa raíz. Razón, motivo u origen real (primario), por el que ocurrió un incidente o
accidente.
6.4 Consecuencia. Resultado de un evento no deseado, medido por sus efectos en los
empleados, público en general, el medio ambiente, la producción y/o las instalaciones
(equipo y maquinaria).
6.5 Grupo de investigación de Incidentes y Accidentes. Grupo de personal calificado
que realiza la investigación de las causas raíz de un incidente/accidente.
6.6 Incidente. Evento no deseado, inesperado e instantáneo, que puede o no traer
consecuencias al personal, a terceros ya sea en sus bienes o en sus personas, al
medio ambiente, a las instalaciones y/o alteración a la actividad normal de proceso.
6.7 Investigación del Incidente. Proceso Administrativo por el cual un grupo de personas
debidamente calificado examina puntual, objetiva, sistemática y técnicamente un
incidente para asegurar que la información relativa a los hechos que lo generaron sea
documentada, que las causas probables que lo produjeron sean determinadas y que se
tomen las acciones necesarias para prevenir posibles ocurrencias similares.
6.8 Lecciones Aprendidas. Experiencia lograda a través de ocurrencia de eventos no
deseados, o alguna otra actividad evaluada, documentada y comunicada dentro de la
organización, con objeto de una mejora continua.
6.9 Notificador de la Emergencia. Es la persona o puesto de la URE responsable de
informar sobre la existencia de una emergencia y convocar a su reunión para la atención
de la misma, así como la de solicitar la ayuda material y humana, en caso necesario.
6.10 Pérdida. Es un evento que interfiere con el curso normal de trabajo.
6.11 PIRIA. Procedimiento para Investigación y Reporte de Incidentes y Accidentes.
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6.12 Registro. Evidencia documental auditable de la realización de actividades o de la
calidad de un producto o servicio, es requerido por un documento normativo aprobado
y le aplican requisitos de control y conservación de la información (informes de
inspección o auditoría, de pruebas, ambientales, certificados de cumplimiento, de
calificación de personal; estudios, órdenes de compra, etcétera).
6.13 SISPA. Subsistema de Información de Seguridad Industrial y Protección Ambiental.
Sistema informático que permite captar, ordenar, procesar, reportar y analizar la
información proveniente de las instalaciones o centros de trabajo en lo que se refiere a
estados operacionales, incidentes y accidentes, protección ambiental y atención y
manejo de emergencias.
6.14 Unidad de Respuesta a Emergencias (U.R.E.). Es la organización interna de la
instalación o centro de trabajo, formada por trabajadores, que tiene la finalidad de
responder con acciones y responsabilidades específicas a una emergencia en su
instalación o centro de trabajo.
7. DESARROLLO.
PEMEX está comprometido a establecer ambientes de trabajo libres de incidentes y
accidentes y para lograrlo es importante conocer bajo qué condiciones suceden dichos
eventos. Cuando un incidente o accidente ocurre, es esencial identificar las causas raíz y las
circunstancias que lo produjeron, para determinar las acciones correctivas que eviten su
recurrencia.
Todos los incidentes y accidentes deberán ser reportados a través del SISPA, y en forma
paralela reportarlo vía telefónica a la DCSIPA en un plazo no mayor de 3 horas, cuando estén
involucradas una o más fatalidades o catástrofes que involucren explosiones y/o incendios de
gran magnitud.
Los incidentes y accidentes deberán ser investigados, analizados y documentados en el
reporte final de la investigación, de acuerdo con los procedimientos específicos (PIRIA) de
cada Organismo o Centro de Trabajo. El objetivo de la investigación no es encontrar
culpables sino descubrir las causas raíz de los eventos, prevenir su recurrencia y compartir
las lecciones aprendidas.
Para asegurar que todas las investigaciones, análisis y reportes de incidentes y accidentes
se lleven a cabo de manera consistente y oportuna, cada Organismo o Centro de Trabajo
debe desarrollar e implantar un procedimiento escrito (PIRIA) bajo el marco de este
lineamiento.
El procedimiento para investigación y reporte de incidentes y accidentes debe estar
diseñado para identificar las causas raíz y sus factores contribuyentes, no solo identificar
síntomas o causas indirectas o superficiales.
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7.1 Procedimiento de Investigación y Reporte de Incidentes y Accidentes (PIRIA).
El PIRIA debe indicar el proceso para desarrollar la investigación y análisis de los
incidentes y accidentes desde el momento en que se realiza el reporte inicial hasta que
se emite el reporte final con las causas raíz y las acciones correctivas que deben
implantarse.
Los aspectos que debe contemplar el PIRIA son:
a) Reporte inicial de incidentes y accidentes empleando el SISPA.
b) Identificación de los incidentes y accidentes que requieren investigación, por
ejemplo, afectación a la producción, daños a la propiedad o al personal de
PEMEX, contratistas y terceros en general, así como fatalidades, etc.
c) Identificación y asignación de los individuos responsables de supervisar y llevar a
cabo la investigación de incidentes y accidentes.
d) Instrucciones para asegurar que todas las personas y organismos involucrados
sean notificados cuando un evento de esta naturaleza ocurre.
e) Instrucciones para acordonar el sitio del accidente e identificar y registrar toda la
evidencia posible.
f)
Instrucciones para llevar a cabo la investigación y elaboración del reporte final de la
investigación del evento, incluyendo la identificación de las causas raíz y sus
acciones correctivas, asignación de responsables y tiempos para llevar a cabo
éstas.
g) Instrucciones para el seguimiento, hasta su terminación, de los hallazgos
documentados en el reporte y documentación de las acciones correctivas.
7.2 Reporte inicial del Incidente o Accidente.
a) Cada Organismo o Centro de Trabajo debe reportar vía SISPA todos sus
incidentes y accidentes independientemente de que activen o no un nivel de
emergencia de los mencionados en el documento 800-80000-L-DCSIPA-S-006
“Lineamientos Corporativos para la Formulación de Planes de Emergencia en
Petróleos Mexicanos”. Rev. 0; en el caso de que se trate de accidentes donde
estén involucradas una o más fatalidades o catástrofes que involucren explosiones
y/o incendios de gran magnitud, el reporte deberá hacerse, además de lo anterior,
vía telefónica o cualquier otro medio disponible al Director Corporativo de
Seguridad Industrial y Protección Ambiental y/o al Gerente Corporativo de
Experiencia Operacional en un plazo no mayor de 3 horas.
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b) En el caso de que no se active un nivel de emergencia, el reporte lo efectuará la
Máxima Autoridad de la Instalación o Centro de Trabajo a través de su Notificador
dentro de las próximas 24 horas, mientras que si activó un nivel de emergencia se
reportará desde el momento que se active el Centro de Operaciones de
Emergencias (COE).
7.3 Investigación y Análisis del Incidente o Accidente.
a) El nivel de esfuerzo involucrado en cualquier investigación, variará dependiendo de
la seriedad y complejidad del incidente o accidente.
b) Idealmente todas las investigaciones deberían terminarse lo más pronto posible,
por ejemplo 2 semanas, después de haber emitido el reporte inicial, pudiendo
variar este tiempo dependiendo de la gravedad y complejidad del incidente o
accidente.
7.4 Formación del Grupo para Investigación de Incidentes y Accidentes.
a) Las investigaciones y análisis deberán llevarse a cabo por un grupo de
investigación de incidentes y accidentes formado por el Organismo o Centro de
Trabajo; la composición de este grupo podrá variar tanto en número como en
especialidad de sus miembros, dependiendo de la naturaleza, tipo y magnitud del
incidente o accidente, y éste podrá ser determinado por el Gerente de Seguridad
del Organismo o Centro de Trabajo donde ocurrió el evento.
b) La composición típica de este grupo puede ser:
1) Encargado(s) del grupo formado para llevar a cabo la investigación quien(es)
debe(n) haber sido entrenado(s) en el método o sistema a emplear para llevar
a cabo ésta.
2) Jefes o encargados del departamento, área etc. donde ocurrió el evento.
3) Ingenieros del área de planeación.
4) Personal de mantenimiento y construcción.
5) Al menos un trabajador del departamento que sufrió el accidente.
6) Personal del grupo de Seguridad Industrial.
7) Personal de Protección Ambiental (cuando el evento lo amerite).
8) Personal del Corporativo del Organismo Subsidiario.
9) Consultores técnicos expertos en el tipo de accidente que se analiza.
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c) En casos especiales y según sea considerado por la DCSIPA, personal de esta
Dirección participará en el grupo de investigación.
d) En todos los casos, este grupo debe operar como un grupo independiente, con
suficiente autoridad para realizar sus funciones.
e) Se recomienda que cada grupo de investigación de incidentes y accidentes
considere los siguientes puntos para llevar a cabo su función los cuales tendrán que
estar reflejados en el PIRIA correspondiente:
1) Asistir al lugar y escenario del accidente antes de que la evidencia física haya
sido modificada.
2) Contar con instrucciones para acordonar el sitio del accidente e identificar y
registrar toda la evidencia posible por ejemplo: marcas, lecturas de
instrumentos, piezas sueltas, etc.
3) Tomar muestras de los derrames de sustancias químicas desconocidas,
vapores polvos u otra sustancia, tomando nota de cualquier condición anormal.
4) Hacer registros visuales, es decir, tomar fotografías de varios ángulos y hacer
bosquejos y diagramas del escenario donde ocurrió el evento.
5) Determinar los objetos y artículos relacionados con el evento, que deben ser
considerados como evidencia crítica.
6) En caso de ser necesario, la evidencia debe ser identificada, etiquetada y
asegurada, y según se requiera enviada a algún laboratorio para análisis
posteriores.
7) Identificar a los individuos involucrados en el incidente o accidente, por ejemplo:
testigos y personas que llegaron al lugar inmediatamente después su
ocurrencia.
8) Efectuar entrevistas, tan pronto como sea posible, de todas las personas
involucradas y testigos del incidente o accidente.
9) Es necesario documentar claramente toda la información que se obtenga.
10) Revisar cuidadosamente todas las fuentes de información potencialmente útil,
por ejemplo, especificaciones de diseño, relatorios de operación (bitácoras),
manuales de equipo, instrucciones verbales, cambios de diseño, registros de
mantenimiento, inspección y prueba, registros de entrenamiento de personal,
etcétera.
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7.5 Material y Equipo sugerido para efectuar la Investigación
a) Cada Organismo o Centro de Trabajo deberá tener listo, disponible y claramente
identificado un juego de equipo de investigación el cual debe ser usado por el
personal del grupo de trabajo.
b) Este juego deberá contener como mínimo, pero no esta limitado lo siguiente:
−
Cámara de 35 mm con flash encapsulado, baterías y rollos.
−
Cámara Polaroid para fotos instantáneas con rollos.
−
Videocámara con baterías y videocintas.
−
Block de notas, plumas y lápices.
−
Marcadores permanentes y etiquetas.
−
Bolsas de plástico autosellables de tamaño pequeño, mediano y grande.
−
Cinta canela, clavos, pintura, brochas, cepillos, cinta identificadora de zona.
−
Linternas (a prueba de explosión).
−
Espejos de extensión.
−
Cinta de medir.
−
Guantes de hule.
−
Trapos para limpiar.
−
Caja de herramientas que contenga como mínimo: martillo, desarmadores,
pinzas, espátula, juego de dados, tijeras, navaja.
7.6 Métodos que se pueden emplear para llevar a cabo la Investigación y Análisis
de Incidentes y Accidentes.
a) Cada Organismo o Centro de Trabajo podrá seleccionar, para llevar a cabo el
análisis de los incidentes y accidentes, el método que mejor le convenga tomando
en consideración que las personas que lo lleven a cabo estén entrenadas
formalmente en el método o técnica de análisis seleccionado. Dicho método o
técnica deberá ser formal.
b) Los métodos a emplear pueden ser pero no están limitados a:
1).
SRC (Simple Root Cause Analysis). Este método puede emplearse para
analizar incidentes y accidentes menores y no se recomienda para analizar
accidentes mayores.
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2).
FTA (Fault Tree Analysis). Es un diagrama lógico que muestra la relación
causa efecto entre un evento no deseado y una o más causas contributorias.
3).
MORT (Management Oversight and Risk Tree). Este método consiste de 4
elementos: el primer elemento es la investigación de flujos de energía y
condiciones ambientales potencialmente dañinos. El segundo elemento
consiste de personas u objetos vulnerables a los flujos de energía no
deseados. El tercer elemento es la falta o falla de las barreras y controles que
han sido diseñados para mantener alejada o evitar la energía no deseada de
personas u objetos. El cuarto elemento es el evento precursor.
4). MCSOII (Multiple Cause System Oriented Incident Investigation). Este es
un método modificado del FTA que contiene símbolos simplificados. En este
método se involucra la determinación de una secuencia de eventos con los
cuales se desarrolla un árbol lógico, usando lógica deductiva.
5). GICFCA (Guide for Identifying Causual Factors and Corrective Actions).
Consiste de una lista de preguntas de factores causales bajo cuatro temas
principales que son: Equipo, medio ambiente, personal y políticas
administrativas o gerenciales. Es una lista más grande que la empleada en el
método SRC, sin embargo se recomienda que este tipo de lista siempre se
utilice con alguno de los métodos antes mencionados.
7.7 Reporte Final del Incidente o Accidente.
a) Después de terminar la investigación y análisis del incidente o accidente, se
deberá elaborar el reporte final de la investigación, el cual deberá incluir como
mínimo la siguiente información:
1) Personas que llevaron a cabo la investigación del incidente o accidente (Grupo
de Investigación de Incidentes y Accidentes).
2) Lista cronológica de los eventos que ocurrieron antes, durante e
inmediatamente después del incidente o accidente.
3) Descripción de los procedimientos de respuesta a emergencia empleados.
4) Descripción de todos los hechos que sean conocidos y registrables, por
ejemplo: Testimonios de testigos, evidencias físicas etc.
5) Fotografías, diagramas y bosquejos de las instalaciones.
6) Descripción de los daños, tanto de las instalaciones, de personas físicas, así
como indicación de las pérdidas de producción.
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7) Factores que hayan contribuido al incidente o accidente.
8) Análisis del incidente o accidente y a
l s conclusiones de la investigación,
incluyendo la o las causas raíz, factores del sistema administrativo que sean
críticos para el caso y cualquier asunto no resuelto durante la investigación.
9) Indicar las acciones correctivas mostrando a los responsables y programas de
implantación de las mismas.
10) Procedimientos recomendados para efectuar el rearranque de las instalaciones
en caso de que sea aplicable
8. REGISTROS
8.1 Este documento no requiere de generación de registros propios para su aplicación.
9. ANEXOS
9.1 Este documento no contiene anexos.
Nota: " La vigencia de esta documento debe verificarse en la página http://www.dcsipa.pemex.com/gcn/servicios.html"