BOLETÍN DE INFORMACIÓN TERAPÉUTICA

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La buspirona (B) y el zolpidem (B) parecen relativamente seguros
durante el embarazo, aunque su experiencia es limitada, podrían ser
una opción adecuada si se procura evitarlos a término.
La difenhidramina (B) es un antihistamínico H1 que puede utilizarse
como hipnótico y también se ha propuesto como alternativa a las
benzodiacepinas(8).
DEPRESIÓN
La depresión es una patología relativamente frecuente durante el
embarazo y el puerperio, especialmente en mujeres con antecedentes de alteraciones afectivas(19).
La instauración del tratamiento antidepresivo está justificada si
puede comprometerse la salud de la madre o del feto.
Los antidepresivos de los que se disponen más datos son los antidepresivos tricíclicos, la fluoxetina (C) y los ISRS considerados en
conjunto. La exposición a cualquiera de ellos no aumenta el riesgo
de muerte uterina o malformaciones físicas.
Existe la posibilidad de desarrollar efectos adversos a estos medicamentos en el neonato, en el caso de los antidepresivos tricíclicos,
efectos anticolinérgicos, irritabilidad, taquicardia, estreñimiento... De
todos los fármacos del grupo se recomienda la nortriptilina (C) porque ha sido ampliamente utilizada. También pueden utilizarse otros
como amitriptilina o imipramina, si resultaban efectivos en la mujer.
La fluoxetina es el antidepresivo más estudiado del grupo de los ISRS
y aunque existe el riesgo de aparición de reacciones adversas en el
neonato, se recomienda su uso. Según la situación clínica de la
madre podría reducirse o evitarse su administración 10 ó 15 días
antes del parto para evitar los efectos adversos en el recién nacido(19).
VACUNACIONES
No deben administrarse vacunas durante el primer trimestre que
contengan virus vivos atenuados por el riesgo de ocasionar una
infección congénita (síndrome de rubéola congénita, varicela congénita...). Como excepción, las vacunas de virus vivos antipoliomielitis
oral y fiebre amarilla se pueden administrar si el riesgo de exposición
es inminente y elevado, puesto que el riesgo teórico de la vacuna es
muy inferior al de la infección.
Como vacuna recomendada, sólo se incluye la antitetánica (C) sola
o asociada a difteria(8). Se vacuna a las embarazadas procurando
administrar la última dosis antes de las 2 últimas semanas de embarazo, con objeto de inmunizar al niño antes del parto y prevenir el
tétanos neonatal.
La vacuna de la gripe puede administrarse en mujeres gestantes
sanas que estén de más de 14 semanas de gestación en la época
de gripe. En mujeres con alto riesgo de complicaciones pueden
vacunarse antes de la estación de gripe independientemente de su
período de gestación(20).
Entre las vacunas no contraindicadas encontramos:
– rabia, fiebre amarilla, cólera (se administrarán si el riesgo de
exposición es inevitable).
– gripe, neumococo, hepatitis a y b, poliomielitis, meningitis a
y c (se administrarán si la mujer pertenece a un grupo de riesgo).
Las vacunas contraindicadas en el embarazo son la triple vírica, varicela y tifoidea oral.
CONCLUSIONES
✓ Ante la prescripción de un medicamento en la embarazada debe considerarse la necesidad de ese tratamiento. Ningún
medicamento debería usarse sin una indicación razonable.
✓ Deben elegirse los fármacos mejor conocidos y para los que existe mayor experiencia de uso. Se recomienda evitar la prescripción de nuevos fármacos.
✓ En las embarazadas con problemas médicos importantes deben considerarse las consecuencias de no recibir un tratamiento necesario para la madre y el feto.
✓ La clasificación de riesgo de la FDA sólo es orientativa, y muchas veces resulta difícil de interpretar por la falta de estudios
en mujeres embarazadas.
Existe un Servicio de Información Telefónica sobre Teratógenos Español. SITTE. Tfno.: 91 387 75 34
BIBLIOGRAFÍA
1. Theis JGW, Koren G. Maternal and fetal clinical pharmacology. En:
Speight TM, editor. Avery´s Drug Treatment 4.ª ed. Auckland:Adis
International,1997; 75-126.
2. Koren G, Pastuszak A, Ito S. Drugs in pregnancy. N Engl J Med
1998;338:1128-37.
3. Florez J. Farmacología Humana. 3.ª ed. Barcelona: Masson, S.A. 1997.
4. Lo WY, Friedman JM. Teratogenicity of recently introduced medications in
human pregnancy. Obstet Gynecol 2002;100:465-73.
5. Recomendaciones sobre suplementación con ácido fólico para la prevención de defectos del tubo neural. Inf Ter Sist Nac Salud 2001; 25 (2): 66-7.
6. Mazzotta P, Magee LA. A risk-benefit assessment of pharmacological and
nonpharmacological treatments for nausea and vomiting of pregnancy.
Drugs 2000;59(4):781-97.
7. Medicamentos y embarazo. Monografía. Boletín Terapéutico Andaluz
1995; 8: 7-33.
8. Chicano Pía P, García Sieiro R. Medicamentos en embarazo (en línea)
(fecha de la consulta 6-9-02). Disponible en www.fisterra.com/guías2/
medicamentos/embarazo.htm.
9. No siempre son necesarios los suplementos de hierro en el embarazo. Inf
Ter Sist Nac Salud 1994; 18 (7): 162-163.
10. Antalgiques et grossere. Tenir comte de la période de la grossere pour les
choix. Rev Prescr 2000;20:125-38
11. Gómariz M, Vicente D, Pérez E. Infecciones urinarias no complicadas. Inf
Ter Sist Nac Salud 1998;22:133-41.
12. Chandran R. Cochrane for clinicians: putting evidence into practice.
Screening for and treating asymptomatic bacterial vaginosis in pregnancy.
Am Fam Physician 2002; 66: 780-2.
13. Bacterial vaginosis: review of treatment options and potential clinical indications for therapy (Cochrane Review). In The Cochrane Library Issue 2,
2002. Oxford: Update Software.
14. Magee LA, Ornstein MP, Von Dadelszen P. Management of hipertensión in
pregnancy. BMJ 1999;318:1332-6.
15. Alberca T, Palma J, García-Cosío F. Arritmias y embarazo. Actualización.
JANO 2000; 59 :57-69.
16. Schatz M. Asthma and pregnancy. Lancet 1999;353: 1202-4.
17. Morrell MJ. Guidelines for the care of women with epilepsy. Neurology
1998; 51(5 Suppl 4):S21-7.
18. Campistol J. Efectos teratógenos de la epilepsia y de los fármacos antiepilépticos. Rev Neurol 2002; 35 (Supl 1): S135-S143.
19. Wisner KL, Gelenberg AJ, Leonard H, Zarin D, Frank E. Pharmacologic
treatment of depression during pregnancy. JAMA 1999; 282:1264-9.
20. CDC MMWR Recommendations and Reports. General recommendations
on immunization 2002 ;51(RR-2):18-9.
Edita Servicio Aragonés de Salud. Gerencias de Atención Primaria - Áreas 1, 2, 3, 4 y 5. ISSN: 1575-8087. D.L.: HU.462/1999
COMITÉ EDITORIAL: Lourdes Asensio Asensio, médico; Mercedes Aza Pascual-Salcedo, farmacéutica; Gonzalo Casañal Quintana, médico; M.ª Concepción Celaya Locea, farmacéutica; Natalia Enríquez Martín, técnico de Salud; José L. Grima Moliner, coordinador médico; Carmen Labarta Mancho, farmacéutica; María Jesús Lallana Álvarez,
farmacéutica; Isabel Lostal Gracia, pediatra; Iosu Senosiain Ibáñez, director médico; Pilar Suñén Ezquerra, médico; y Javier Valdepérez, director médico.
Para consultas, sugerencias y aportaciones, dirigirse al farmacéutico de su Área. La información, así como la valoración, que aquí se presenta es la disponible hasta el
momento y es susceptible de modificaciones futuras en función de los avances científicos que se produzcan.
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BOLETÍN DE
INFORMACIÓN
TERAPÉUTICA
El litio (D) se ha relacionado con defectos congénitos cardiovasculares cuando se utiliza en el primer trimestre(2).
BOLETÍN DE INFORMACIÓN TERAPÉUTICA
Año 1
Vol. I
N.º 2
2002
UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS DURANTE EL EMBARAZO
Aza Pascual-Salcedo, M. Farmacéutica A.P. Área 3. Gimeno Cabello A. Médico EAP Épila. Lallana Álvarez, M. J. Farmacéutica A.P. Área 3
♦ Estado nutricional, inmune y metabólico materno.
♦ Susceptibilidad genética.
Sumario:
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Principios generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Clasificación de los medicamentos según
su potencial teratógeno . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tratamiento de los trastornos más
habituales en el embarazo . . . . . . . . . . . . . . .
Tratamiento de algunas enfermedades crónicas
Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anexo I. Clasificación de medicamentos
según la FDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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INTRODUCCIÓN
La prescripción de medicamentos en el embarazo plantea muchas
dudas al médico de familia. Es necesario disponer de información
precisa y actualizada sobre el potencial teratógeno de los fármacos.
Por desgracia, la información de que se dispone en la mayoría de las
ocasiones es escasa y resulta difícil establecer unas recomendaciones de uso.
La evaluación de la teratogenicidad de un fármaco está dificultada
por diversos factores(1,2).
♦ Ningún teratógeno conocido causa malformaciones en todas las
exposiciones.
♦ Los modelos animales tienen un valor limitado.
♦ Son necesarios estudios epidemiológicos cuidadosamente diseñados. Por motivos éticos, los estudios suelen ser retrospectivos y
suelen presentar numerosos sesgos.
♦ Resulta difícil evaluar el riesgo/beneficio de los nuevos fármacos,
por lo que se dispone de mayor experiencia con los fármacos más
antiguos.
La aparición de una malformación fetal (teratogenia) depende de la
interrelación de un gran número de variables:
♦ Naturaleza del fármaco administrado
♦ Frecuencia de la administración y dosis
♦ Duración de la exposición
♦ Etapa del desarrollo. Blastogénesis: desde la fertilización hasta la
implantación del óvulo (2-3 semanas): el zigoto responde a la
acción de los fármacos según la ley del todo o nada.
Embriogénesis. desde la implantación hasta el final de la organogénesis (3-8 semanas). Se producen la mayor parte de los procesos de formación de órganos y organización tisular, por lo que es
el periodo más susceptible de sufrir efectos teratogénicos. Periodo
fetal: desde el final de la octava semana hasta el nacimiento. Los
fármacos afectan a los órganos cuyo desarrollo no está terminado
(sistemas nervioso y endocrino) y también al crecimiento y desarrollo funcional del feto.
PRINCIPIOS GENERALES(3)
1.– Siempre que se prescribe un fármaco a una mujer en edad
fértil debe considerarse la posibilidad de embarazo. No debe
prescribirse ningún fármaco de teratogenicidad conocida salvo si se
emplea un método anticonceptivo eficaz.
2.– Debe iniciarse el tratamiento con medidas higiénico-dietéticas,
que en muchos casos pueden sustituir a los medicamentos.
3.– Hay que disuadir a la paciente de automedicarse y debe evitar el consumo de alcohol o tabaco.
4.– Debe valorarse el beneficio-riesgo, teniendo en cuenta el diagnóstico, la necesidad de tratamiento y su riesgo en relación con los
efectos teratógenos y reacciones adversas.
5.– Criterios de selección del fármaco(2):
* Debemos evitar fármacos de reciente aparición. Se recomienda elegir los mejor conocidos y de los que existe mayor
experiencia de uso.
* Un tratamiento útil no debe retirarse salvo que exista una
buena razón para ello.
* Es preferible utilizar monofármacos, y cuando se requiera
politerapia, evitar las asociaciones a dosis fijas.
* Debe utilizarse la mínima dosis eficaz y el menor tiempo
posible.: En el embarazo se modifica la respuesta materna a
los fármacos, aunque debido al aumento de peso y volumen
plasmático, al final del embarazo pueden ser necesarias
dosis mayores de las habituales.
* Ningún fármaco debe considerarse totalmente seguro
para el feto, incluyendo las preparaciones tópicas y colirios.
CLASIFICACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS SEGÚN SU POTENCIAL TERATÓGENO
La Food and Drug Administration (FDA) de EE. UU. clasifica los fármacos en 5 categorías en función de los riesgos potenciales de teratogénesis. Estas categorías se asignan en función del tipo de estudios realizados y de la información disponible para evaluar el posible
riesgo(3).
Categoría A: RIESGO REMOTO. USO SEGURO
Los estudios controlados realizados en humanos no han demostrado un riesgo para el feto durante el primer trimestre y no existe evidencia de riesgo en trimestres posteriores.
Categoría B. USO CON PRECAUCIÓN
Contempla dos supuestos:
B1. Medicamentos que no muestran riesgo fetal en estudios de animales, pero no existen estudios controlados en gestantes.
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B2. Medicamentos que muestran cierto potencial teratógeno en animales, que no fue confirmado en estudios realizados en embarazadas.
Categoría C. RIESGO POTENCIAL
Se asigna a aquellos fármacos que sólo han de administrarse si el
beneficio esperado justifica el riesgo potencial para el feto. Pueden
existir dos posibilidades:
C1. Los estudios en animales han revelado efectos teratógenos sobre el
feto, no existiendo estudios en gestantes.
C2. No existen estudios disponibles ni en humanos ni en embarazadas o son inadecuados.
Categoría D. CLARA EVIDENCIA DE EFECTO TERATÓGENO.
VALORAR BENEFICIO/RIESGO
Fármacos para los que existe una clara evidencia de efecto teratógeno, pero los beneficios pueden hacerlos aceptables en casos de
enfermedad grave, situación límite y no existen alternativas más
seguras.
Categoría X. CONTRAINDICADOS EN MUJERES QUE ESTAN O
PUEDEN ESTAR EMBARAZADAS
Los estudios en animales o humanos han mostrado la aparición de
anormalidades fetales y/o existen evidencias de riesgo teratógeno
basado en la experiencia humana. Estos medicamentos están contraindicados en mujeres que están o pueden quedarse embarazadas.
Esta clasificación a pesar de ser la de uso más extendido, resulta
ambigua, de difícil interpretación y no siempre está actualizada(2).
La falta de datos en humanos hace que las categorías estén basadas
en muchos casos en datos de animales y hay que tener en cuenta
que los estudios en animales son orientativos, pero no totalmente
extrapolables a la especie humana.
Además, resulta difícil interpretar la categoría C, categoría en la que
se encuadran según un estudio reciente realizado en Estados Unidos,
el 91 % de los fármacos comercializados desde 1980 a 2000(4).
TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS MÁS HABITUALES DURANTE EL EMBARAZO
SUPLEMENTACIÓN DE ÁCIDO FÓLICO
El ácido fólico administrado antes de la concepción (4 semanas
antes) y durante las primeras 12 semanas de gestación, disminuye el
riesgo de niños con defectos en el tubo neural en un 70 %. Las dosis
recomendadas en prevención secundaria (mujeres que hayan tenido
un hijo anterior con defectos del tubo neural) son 4 mg/día y en prevención primaria 0,4 mg/día(5).
Es importante seguir una dieta equilibrada. Alimentos ricos en ácido
fólico son los vegetales verdes, pan enriquecido y cereales.
NÁUSEAS Y VÓMITOS
Las náuseas y vómitos son muy frecuentes pero suelen limitarse al
período comprendido entre la séptima y la duodécima semana de
gestación(6).
Suelen recomendarse medidas no farmacológicas: evitar alimentos y
olores fuertes que provoquen náuseas, realizar comidas fraccionadas, poco abundantes y ricas en glúcidos. Hacer dieta blanda y disminuir la cantidad de grasa.
En caso de ser necesario, el tratamiento de elección es doxilamina +
piridoxina, ya que es la asociación con la que se han recogido un
mayor número de casos en estudios clínicos y no se relaciona con
ningún tipo de malformación.
Con Metoclopramida (B) existe gran experiencia de uso. Aunque el
número de estudios controlados es limitado, en ellos no se detectaron malformaciones congénitas en los niños expuestos al fármaco.
Sería una alternativa al anterior si los efectos sedantes y anticolinérgicos de la doxilamina no se toleran.
El dimenhidrinato (B) también consigue un alivio rápido de las náuseas y vómitos(6). Puede provocar sedación y no debe utilizarse al
final de la gestación ya que puede producir un efecto oxitócico(7).
PIROSIS
Respecto al tratamiento sintomático se recomienda excluir alimentos
y hábitos que empeoren los síntomas (grasas, chocolate, alcohol,
café, tabaco), realizar comidas ligeras y frecuentes y no comer 4 h.
antes de acostarse(7).
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El tratamiento farmacológico de elección son los antiácidos orales no
absorbibles, después del primer trimestre: hidróxido de aluminio o de
magnesio, este último si existe tendencia al estreñimiento, almagato
(B) y magaldrato (B). No se recomienda usar bicarbonato sódico
(riesgo de alcalosis metabólica y retención de líquidos)(7). El sucralfato (B) también se considera seguro ya que apenas se absorbe en el
tracto gastrointestinal(8).
Los antiulcerosos se consideran menos seguros que los anteriores:
ranitidina (B), famotidina (B), aunque no se ha demostrado que produzcan alteraciones fetales(7).
Respecto a los inhibidores de la bomba de protones, en un estudio
realizado con omeprazol (C) en el primer trimestre de embarazo no
se observó un mayor riesgo de malformaciones fetales(6).
El misoprostol (X) está contraindicado ya que aumenta el tono
uterino(7).
ANEMIA
Es importante hacer énfasis en el nivel de hierro antes del embarazo
porque durante el mismo el aumento del volumen plasmático produce
una disminución de la concentración de hemoglobina que se considera normal. El medicamento de elección es el sulfato ferroso en ayunas,
si hemoglobina <10 mg/dl o volumen corpuscular medio <82 fl(9).
SUPLEMENTACIÓN VITAMÍNICA
La utilización rutinaria no reduce el riesgo de complicaciones durante
el embarazo. La ingesta excesiva de algunas vitaminas como A y D
puede inducir anomalías fetales graves. Muchos de los preparados disponibles en el mercado sobrepasan la dosis diaria recomendada(7).
ESTREÑIMIENTO
El tratamiento debe iniciarse con medidas higiénico-dietéticas: mayor
ingesta de líquidos, fruta, vegetales, alimentos ricos en fibra y realización de ejercicio cuando sea posible.
Deben evitarse medicamentos que causan estreñimiento (antiácidos
con aluminio...)(7).
Los laxantes formadores de bolo son los fármacos de primera elección, entre los más utilizados están plantago ovata, que se considera
seguro, pero no ha sido clasificado por la FDA, y lactulosa(C).
En casos refractarios pueden utilizarse senósidos (C) en periodos
limitados ya que pueden causar desequilibrios electrolíticos(7).
DOLOR Y FIEBRE
Para dolores moderados el fármaco de elección es el paracetamol
(B), que se considera seguro en cualquier momento del embarazo.
Respecto a los AINEs, su uso en tratamientos cortos y a bajas dosis,
parece seguro sin haber demostrado efectos teratógenos en humanos. En el último trimestre de embarazo están contraindicados ya que
disminuyen la contractilidad uterina con prolongación del parto y producen cierre prematuro del ductus arterioso.
Entre los AINE, los salicilatos se desaconsejan por sus efectos adversos sobre la función plaquetaria y la hemostasia con riesgo de hemorragias(7).
El metamizol, aunque es muy utilizado en nuestro país, apenas dispone de datos sobre sus riesgos en el embarazo, por lo que no se
aconseja su utilización(7).
El riesgo teratógeno de los analgésicos opiáceos es bajo, pero cuando se administran al final del embarazo pueden producir depresión
respiratoria neonatal y en tratamientos prolongados dependencia y
síndrome de abstinencia neonatal. Sin embargo en dolores que no
responden a paracetamol, puede elegirse un opioide débil como
codeína (C) o dextropropoxifeno (C) o asociar el opioide con el paracetamol, aunque se recomiendan tratamientos cortos, durante menos
de 10 días.
Para dolores intensos puede utlilizarse morfina (B/D) o petidina (B/D)
en periodos breves y con mucha precaución en embarazo a
término(10).
INFECCIONES URINARIAS y VAGINALES
Las infecciones del tracto urinario son las complicaciones infecciosas
más frecuentes en el embarazo. La bacteriuria se asocia a un incremento de parto prematuro y tratándola se previenen las complicaciones derivadas de la pielonefritis, los partos prematuros y el bajo peso
al nacer(8).
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En caso de infección urinaria, el tratamiento será preferentemente
de 7 días evitando las dosis únicas y las pautas cortas de tratamiento ya que su eficacia no está adecuadamente evaluada y el riesgo es
elevado(11).
En cuanto a los medicamentos a emplear serían aceptables los betalactámicos (amoxicilina-clavulánico (B) o cefalosporinas de 1.ª ó 2.ª
generación (B)), también puede utilizarse fosfomicina (B)(11).
Los datos disponibles no justifican la detección sistemática y el tratamiento de vaginosis asintomática en embarazadas de bajo riesgo,
en las de alto riesgo la detección y el tratamiento temprano puede
prevenir nacimientos a pretérmino(12).
Para el tratamiento de la vaginosis bacteriana puede utilizarse metronidazol (B) oral 500 mg/12 h. durante 7 días (aunque debe evitarse
durante el primer trimestre) y como alternativa clindamicina (B) oral
300 mg/12 h. El tratamiento tópico se considera menos efectivo que
el tratamiento oral(13).
OTRAS INFECCIONES
Entre los antibacterianos que no se recomiendan durante el embarazo se encuentran(8):
1.– Las fluorquinolonas, que pueden originar artropatías en animales, aunque no hayan demostrado anomalías específicas en
humanos.
2.– Las tetraciclinas pueden producir manchas en dientes e inhibición del crecimiento óseo del feto.
3.– Las sulfonamidas ni el trimetoprim en el primer trimestre pues
inhiben el metabolismo del ácido fólico. En el tercer trimestre las
sulfonamidas pueden causar riesgo de Kernicterus en el neonato.
TRATAMIENTO DE ALGUNAS ENFERMEDADES CRÓNICAS
HIPERTENSIÓN ARTERIAL (HTA)
El tratamiento de la hipertensión crónica moderada o de bajo riesgo
en la mujer embarazada beneficia a la mujer pero no están claros los
resultados en los neonatos, por lo que se recomiendan medidas no
farmacológicas en muchos casos(8).
El tratamiento de elección es la metildopa (C) porque es el fármaco
del que se disponen más datos sobre su eficacia y seguridad.
Los beta-bloqueantes se consideran de segunda elección (labetalol
C, metoprolol B, atenolol C) y deben administrarse en el tercer trimestre del embarazo, no antes por ocasionar retraso del crecimiento fetal. Siempre que sea posible se recomienda interrumpir su administración unos días antes del parto para evitar hipoglucemia y bradicardia fetal(7).
Los calcio antagonistas no se consideran adecuados. Durante el primer trimestre no hay suficiente experiencia de uso y en el tercer trimestre disminuyen la contractilidad, inhibiendo o retrasando el parto,
al reducir las contracciones uterinas(7).
Se encuentran totalmente contraindicados IECA y ARA II por asociarse a oligohidramnios, fallo neonatal renal y otros efectos adversos(7).
En cuanto a los diuréticos, existe controversia, no se recomiendan en
prevención y tratamiento de la HTA, aunque algunos autores los consideran adecuados en insuficiencia cardíaca izquierda o edema pulmonar, en estos casos, podría utilizarse torasemida (B).
En caso de preeclampsia, el tratamiento más empleado vía parenteral
era hidralazina, aunque algunos estudios han observado una mayor
asociación con efectos adversos en la madre y el neonato, por lo que
el tratamiento más empleado actualmente es labetalol intravenoso(14).
ARRITMIAS
Aunque las arritmias sean una consulta frecuente durante la gestación, la mayoría se deben a arritmias benignas y son bien toleradas
ya que no suele existir cardiopatía orgánica.
Para el tratamiento de episodios agudos pueden utilizarse de forma
segura para la madre y el feto los siguientes fármacos: adenosina (C),
digoxina (C), propranolol (C), procainamida (C) y flecainida (C). Dado
que ningún antiarrítmico es absolutamente seguro deben evitarse los
tratamientos prolongados(15).
DIABETES MELLITUS
Durante la gestación es preciso un control estricto de la glucemia en
pacientes diagnosticadas de diabetes mellitus. El tratamiento de
elección es dietético(7).
En caso de ser necesario, el tratamiento farmacológico de elección
es la insulina humana (B). Durante el primer trimestre existe menor
requerimiento por el consumo fetal de glucosa, pero va aumentando
progresivamente en el segundo y tercer trimestre.
Los antidiabéticos orales (ADO) (tanto biguanidas como sulfonilureas) están contraindicados por ser teratógenos.
Si la gestante estaba en tratamiento con ADO antes del embarazo,
se iniciará la administración de insulina a dosis de 0,3-0,5 UI/kg/d.
ASMA BRONQUIAL
El asma mal controlada puede dar lugar a una mayor incidencia de
niños con bajo peso al nacer, prematuros, hipoxia neonatal...(16).
Durante el embarazo es necesario conseguir un buen control del
asma, por el bien tanto de la madre como del feto.
Los broncodilatadores de elección en el asma leve son los beta-adrenérgicos inhalados (terbutalina B, salbutamol C), que no parecen
tener efectos sobre el feto a las dosis habituales.
Para pacientes que no respondan bien a estos tratamientos puede
utilizarse bromuro de ipratropio nebulizado (B) en episodios agudos
de asma(16).
Dos estudios han confirmado que los corticoides inhalados previenen las exacerbaciones de asma durante el embarazo, por lo que
deberían considerarse el tratamiento profiláctico de base. El de
mayor experiencia de uso, vía inhalatoria, es la beclometasona (C),
pero si la paciente estaba bien controlada con otros corticoides inhalados (budesonido (C)...) antes del embarazo, puede mantener el tratamiento.
Los corticoides orales se han relacionado con preeclampsia y bajo
peso al nacer en algunos estudios, pero no está claro si es debido al
fármaco o a la gravedad del asma. Considerando el riesgo/beneficio
de estos fármacos muchos autores se inclinan a su utilización cuando sean necesarios, normalmente en asma severa mal controlada
durante períodos cortos. Serían de elección prednisona (B) o prednisolona (B).
La teofilina (C) ha de reservarse para los casos no controlados
por estos fármacos, siendo recomendable monitorizarla y suspenderla si es posible al final de la gestación por la relajación uterina que
produce.
Con montelukast y zafirlukast sólo existen estudios en animales, por
lo que su uso sólo se recomienda en mujeres con asma mal controlada que ya necesitaban estos tratamientos antes del embarazo(16).
EPILEPSIA
Todos los anticonvulsivantes son reconocidos teratógenos.
Es muy importante administrar ácido fólico periconcepcional. Hay
autores que lo recomiendan durante todo el embarazo. Los anticomiciales que se asocian con mayor incidencia de problemas en el
tubo neural son carbamacepina (C) y ácido valproico (D)(17,18).
En las gestantes tratadas con antiepilépticos inductores enzimáticos
fenobarbital (D), fenitoína (D), primidona (D), carbamacepina (C),
topiramato y oxcarbazepina se recomienda administrar 10 mg/día de
vitamina K en el último mes de gestación para proteger al niño del
sangrado postnatal relacionado con la depleción de factores de coagulación vitamina K- dependientes (II,VII,IX,X). Asimismo se recomienda administrar al niño vitamina K al nacer (1 mg por vía intramuscular o intravenosa)(18).
ANSIEDAD E INSOMNIO
Durante la gestación se producen cambios físicos, sociales y emocionales que tienen una gran repercusión psíquica en la mujer. Si la
paciente precisa tratamiento con benzodiacepinas debe seleccionarse la mínima dosis eficaz y durante el menor tiempo posible para evitar el riesgo de dependencia y efectos secundarios(8).
Las benzodiacepinas se han relacionado con hendidura palatina (primer trimestre) y con hipotonía, letargo, hipotermia y dificultad respiratoria y de succión en el recién nacido (al final del embarazo). La
FDA las clasifica en la categoría D a excepción de fluracepam, temacepam y triazolam que están totalmente contraindicadas (categoría
X) ya que el riesgo es mayor que el beneficio esperado durante el
embarazo y en cualquier mujer en edad fértil.
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