LESION MEDULAR FASE AGUDA (Población diana: pacientes con

LESION MEDULAR FASE AGUDA
(Población diana: pacientes con lesión medular desde el momento de la lesión hasta
aproximadamente un mes después de la cirugía.)
1. RIESGO DE ALTERACION DE LA PERFUSION DE LOS TEJIDOS r/c
inmovilidad.
OBJETIVO: no presentara alteración de la perfusión de los tejidos.
ACTIVIDADES:
 Mantener piel limpia y seca.
 Inspeccionar puntos de presión en MMII.
 Cambios posturales cada 2 horas. Aplicar protocolo de UPP.
2. PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ r/c inmovilidad.
OBJETIVO: demostrara una óptima función respiratoria según se evidencia por los
ruidos pulmonares bilaterales y los gases arteriales dentro de limites normales.
ACTIVIDADES:
 Elevar el cabecero de la cama si es posible.
 Enseñar respiraciones lentas, profundas y eficaces; enseñar ejercicios de tos asistida.
3. LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VIAS AEREAS r/c acumulo de secreciones
secundario a tos inadecuada e inmovilidad.
OBJETIVO: mantendrá vía aérea permeable.
ACTIVIDADES:
 Auscultar campos pulmonares M-T-N, si ruidos anormales auscultar ca
da
… hor
a
s
.
 Aplicar protocolo de aspiración de secreciones.
 Aplicar protocolo de mantenimiento de traqueotomía.
 Aplicar protocolo de administración de O2.
 Mantener humidificador conectado, rellenar M-T-N.
4. ALTERACION DE LA NUTICION POR DEFECTO r/c incapacidad para
ingerir alimentos.
OBJETIVO: mostrará signos de nutrición adecuada.
ACTIVIDADES:
 Alimentación parenteral: ver protocolo.
 Alimentación enteral por SNG: ver protocolo.
 Alimentación enteral por gastrostoma: ver protocolo.
5. RIESGO DE LESION r/c déficit sensorial/ motor.
OBJETIVO: no presentará lesiones.
ACTIVIDADES:
 Vigilar tª del agua del baño M-T.
 Colocar barras laterales almohadilladas durante las 24 h.
 No aplicar frío ni calor locales, si se hace, bajo vigilancia continua del personal o
familia.
 Lavado de ojos M-T-N.
 Aplicar gotas artificiales/ pomada epitelizante TM-TT.
6. RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA r/c inmovilidad.
OBJETIVO: mantendrá piel integra.
ACTIVIDADES:
 Aplicar protocolo de prevención de UPP.
7.
RIESGO DE ALTERACION DE LA MUCOSA ORAL r/c desnutrición,
deshidratación, higiene oral inadecuada, infección.
OBJETIVO: mantendrá mucosa oral íntegra.
ACTIVIDADES:
 Higiene bucal M-T-N.
 Aplicar vaselina en labios M-T-N.
 Proporcionar adecuada ingesta de líquidos 900cc TM- 700CC TT- 400 cc TN.
8. DEFICIT DE AUTOCUIDADOS BAÑO/ HIGIENE, VESTIDO/ ARREGLO
PERSONAL, ALIMENTACION/ ELIMINACION r/c parálisis en MMSS y
MMII.
OBJETIVO: tendrá cubiertas sus necesidades de autocuidado y participará en lo posible.
ACTIVIDADES:
 Aplicar protocolo según nivel de dependencia.
 BAÑO/ HIGIENE: independiente, parcial, total
 ASEO/ ARREGLO PERSONAL: independiente, parcial, total
 ALIMENTACION: independiente, parcial, total
 ELIMINACION: independiente, parcial, total
9. RIESGO DE ESTREÑIMIENTO COLONICO r/c disminución del peristaltismo
secundario a inmovilidad.
OBJETIVO: realizará deposición cada 48 horas durante su estancia hospitalaria y
conocerá métodos para prevenir el estreñimiento.
ACTIVIDADES:
 Auscultar ruidos intestinales cada 24 h. Antes de comenzar tolerancia a líquidos
éstos deben ser positivos.
 Proporcionar 2 l. de líquidos diarios.
 Proporcionar dieta rica en fibra.
 Mantener hábito regular para las deposiciones, siempre a la misma hora, a ser
posible respetando el hábito intestinal anterior a la lesión.
 Administrar supositorios o micralax todos los días ( o días alternos) hasta lograr la
educación intestinal. Enseñar al paciente y su familia técnicas de estimulación
intestinal ( Valsalva, prensa abdominal, estimulación digital).
10. INCONTINENCIA FECAL r/c falta de control del esfínter voluntario.(lesiones
por encima de D11 o cuando hay alteración del arco reflejo sacro)
OBJETIVO: realizará deposición cada 48 h, no presentando deposiciones involuntarias.
ACTIVIDADES:
 Informarle en que consiste su lesión y la educación intestinal.
 Promover una dieta equilibrada, con horarios de comidas regulares.
 Mantener un hábito regular para las deposiciones, siempre a la misma hora,
respetando si es posible el hábito anterior a la lesión.
 Sentar en el inodoro, si no se puede colocar en decúbito lateral izdo., y enseñar al
paciente y su familia técnicas de estimulación intestinal (maniobra de Valsalva,
prensa abdominal, inclinarse hacia delante, estimulación digital), proporcionar
intimidad.
11. ALTERACION DE LA ELIMINACION URINARIA r/c traumatismo medular.
OBJETIVO: conocerá e identificará las causas de la lesión vesical, asumirá la
incontinencia urinaria y conocerá los tratamientos efectivos para la incontinencia.
ACTIVIDADES:
 Aplicar protocolo de sonda vesical.
 Aplicar protocolo de sondaje vesical intermitente y técnicas de estimulación vesical.
12. RIESGO DE DIARREA r/c alimentación por sonda nasográstrica.
OBJETIVO: No presentará diarrea.
ACTIVIDADES:
 Aplicar protocolo de alimentación por SNG.
13. DETERIORO DE LA COMUNICACIÓN VERBAL r/c incapacidad de
reproducir el habla secundario a la traqueotomía.
OBJETIVO: comunicará sus necesidades básicas a través de formas alternativas de
comunicación y manifestará menor frustración en los esfuerzos por comunicarse.
ACTIVIDADES:
 Hablaremos despacio y en tono normal, no meterle prisas, reducir los ruidos y las
distracciones externas.
 Esforzarse al máximo por comprender lo que el paciente intenta decir:
 Escuchar atentamente cuando pueda hablar, cuando no emita sonidos
prestarle toda la atención que necesite para entenderle.
 No llenar los huecos ni intentar terminarle las frases.
 Repetir el mensaje.
 Ignorar las palabras mal utilizadas.
 No fingir que se ha entendido, pedirle que repita el mensaje.
 Hacer preguntas sencillas cuando no se le entiende o le supone un
gran esfuerzo comunicarse.
 Enseñarle técnicas para mejorar la forma de comunicarse.
 Añadir otros métodos de comunicación además de la verbal: Señales,
tarjetas, abecedario.
 Proporcionarle apoyo emocional y animarle.
14. RIESGO DE ANSIEDAD r/c ambiente y rutinas desconocidas, conocimiento
insuficiente del problema, estudios diagnósticos, tratamientos y pérdida de control.
OBJETIVO: referirá disminución de ansiedad y expresará sus sentimientos.
ACTIVIDADES:
 Presentarse a si mismo y al resto del equipo sanitario, explicarle las normas y rutinas
del hospital.
 Determinar el conocimiento del paciente acerca de su condición, pronóstico, y
medidas de tratamiento, reforzar las explicaciones del médico si es necesario.
 Determinar el grado de comprensión del paciente.
 Explicar las técnicas y procedimientos que se le realizan, así como las pruebas
diagnosticas y terapéuticas.
 Proporcionarle tranquilidad y comodidad, pasar el tiempo necesario con el paciente,
animarle a expresar sus sentimientos y preocupaciones, escucharle atentamente,
demostrar empatía y comprensión.
 Corregir errores en la información que pueda tener.
 Permitir a la familia expresar sus temores y preocupaciones y animarles a dar apoyo
productivo y significativo.
15. RIESGO DE INFECCION r/c técnicas invasivas.
OBJETIVO: no presentará infección mientras permanezca con técnicas invasivas.
ACTIVIDADES:
 Aplicar protocolo de cuidados de vía periférica y vía central.
 Aplicar protocolo de mantenimiento de sonda vesical.
 Aplicar protocolo de cuidados de la traqueotomía.
 Vigilar signos y síntomas de infección y enseñárselos al paciente y familia ( dolor,
calor enrojecimiento, inflamación de la zona de inserción del cateter, orina turbia,
con mal olor, secreciones verdosas y mas secas).
16. RIESGO DE INFECCION r/c excesivo acúmulo de secreciones secundario a
inmovilidad y presencia de traqueotomía/ tubo endotraqueal.
OBJETIVO: no presentara infección.
ACTIVIDADES:
 Aplicar protocolo de traqueotomía.
 Aspirar secreciones siempre que sea necesario, valorar cantidad, color y
características.
 Vigilar edema, drenado, hemorragia olor, crepitantes en la zona periestomal, tomar
temperatura / turno.
 Mantener humidificador encendido, recargarlo/ turno.
 Aplicar protocolo de fisioterapia respiratoria y drenaje postural.
 Mantener adecuada ingesta de líquidos, 2000/ 24h.
17. RIESGO DE INFECCION r/c incisión quirúrgica.
OBJETIVO: mostrara bordes de herida intactos y aproximados sin signos de infección.
ACTIVIDADES:
 Aplicar protocolo de cura de herida seca.
POSIBLE COMPLICACION: fractura con desplazamiento.
ACTUACIONES:
 Mantener inmovilización con tracción esquelética, comprobar que las cuerdas y
pesas cuelgan libremente.
 Movilizar al paciente en bloque, manteniendo alineación de la columna.
 En caso de desconexión o caída de la tracción, estabilizar cabeza, cuello y hombros
con las manos, saquitos de arena o un collarín.
POSIBLE COMPLICACION: Desequilibrio hidroelectrolítico.
ACTUACIONES:
 Buscar signos y síntomas de deshidratación( sequedad de piel y mucosas, orina
concentrada).
 Realizar balance hídrico M-T-N.
 Reponer líquidos en caso de vómitos y diarrea.
POSIBLE COMPLICACION: alteraciones cardiovasculares.
ACTUACIONES:
 Buscar signos y síntomas de alteración vascular ( bradicardia, hipotensión).
POSIBLE COMPLICACION: tromboflebitis.
ACTUACIONES:
 Buscar signos de tromboflebitis ( calor inusual, enrojecimiento, muestras de dolor
en la pantorrilla).
 Movilizar MMII, colocar medias de compresión, no poner almohadas bajo las
rodillas, no usar articulación de la cama.
POSIBLE COMPLICACION: hipoxemia.
ACTUACIONES:
 Buscar signos y síntomas de hipoxia ( gasometría con pH< 7. 35 y CO2, aumento e
irregularidad de la frecuencia cardiaca, aumento de la frecuencia respiratoria
seguido de disminución de la misma, cambios en el estado mental, diuresis < 30 ml/
h, piel fría, pálida o cianótica).
 Auscultar campos pulmonares cada 8 h o más a menudo si hay ruidos alterados.
 Mantener monitorización de saturación con pulsioxímetro.
POSIBLE COMPLICACION: Íleo paralítico.
ACTUACIONES:
 Vigilar signos y síntomas de íleo ( disminución o ausencia de ruidos intestinales,
distensión abdominal).

POSIBLE COMPLICACION: hemorragia gastrointestinal.
ACTUACIONES:
 Vigilar signos y síntomas de hemorragia gastrointestinal ( dolor de hombros, sangre
franca u oculta en heces, hemoptisis, nauseas y vómitos).
 Control horario de TA y pulso.
POSIBLE COMPLICACION: Hematoma epidural.
ACTUACIONES:
 Disminución de la movilidad/ sensibilidad en las zonas no afectadas.
 Vigilar signos y síntomas de hemorragia masiva ( taquicardia con TA normal o
ligeramente baja, diuresis < 30 ml/h, cambios mentales, intranquilidad, agitación,
aumento de la frecuencia respiratoria, piel fría, pálida, cianótica, sed).