Trago accesorio bilateral de localización cervical

Trago accesorio bilateral de localización cervical
Presentación de un caso con revisión de literatura
Yanina Mohr\a del Pilar Beruschi^, Adrián Desiderio^ y Eduardo Zeitlin"
R E S U M E N : El trago accesorio es una estructura supernumeraria derivada del primer arco branquial. Generalmente es único y se ubica en región preauricular. Puede ser confundido con
diferentes apéndices cutáneos. Se describen las características clínicas e histológicas, se
mencionan los principales diagnósticos diferenciales y se hace una breve revisión del origen
embriológico.
Palabras clave: arcos branquiales - trago accesorio.
SUMMARY: Accessory tragi is a supernumerary lesión derived from the first branchial arch. It is
often a solitary lesión located on the preauricular región. It can be mistaken for skin tags. Clinical and histopathologic features are described as well as the most relevant differential diagnosis. A brief review of the embryologic origin is made.
Key words: branchial arch - accessory tragi.
Arch. Argent. Dermatol. 54:269-272, 2004
INTRODUCCION
Dentro de las a n o m a l í a s del desarrollo, las estructuras s u p e r n u m e r a r i a s s o n vistas c o n cierta f r e c u e n c i a por
el dermatólogo.
El trago a c c e s o r i o o pabellón auricular a c c e s o r i o e s
u n a estructura s u p e r n u m e r a r i a q u e habitualmente s e loc a l i z a en la región preauricular' ^. Embriológicamente deriva del primer arco branquial; un defecto e n el d e s a r r o llo durante el tercer m e s de gestación p r o v o c a la a p a r i ción d e e s t a m a l f o r m a c i ó n ' ^ . L a ubicación y la histología
permiten el diagnóstico diferencial c o n otros apéndices
cutáneos.
b a s están cubiertas por piel normal y s e ubican sobre el
borde anterior del músculo e s t e r n o c l e i d o m a s t o i d e o c o rrespondiente (Figs. 1 y 2).
Motiva la c o n s u l t a la preocupación estética, por lo
q u e s e indicó la exéresis quirúrgica d e a m b a s l e s i o n e s .
Estudio histológico (N° i n d . 1 5 4 . 2 4 7 ) : epidermis normal;
en dermis, p r e s e n c i a de n u m e r o s o s folículos pilosos c o n
s u s c o r r e s p o n d i e n t e s glándulas s e b á c e a s y e n profund i d a d un núcleo central d e cartílago maduro, de c a r a c terísticas n o r m a l e s (Figs. 3 y 4). S e estableció el diagnóstico de trago a c c e s o r i o y s e solicitaron interconsultas c o n otorrinolaringología y oftalmología, no hiallándos e alteraciones en ningún c a s o . También s e realizaron
radiografías d e c r á n e o y c o l u m n a vertebral q u e fueron
C A S O CLINICO
E . C . , 19 a ñ o s , s e x o f e m e n i n o , boliviana. C o n s u l t a b a por presentar d o s l e s i o n e s s o b r e e l e v a d a s ,
asintomáticas, u b i c a d a s a a m b o s lados del cuello.
L a s l e s i o n e s e s t a b a n p r e s e n t e s d e s d e el n a c i m i e n to. N o refería a n t e c e d e n t e s p e r s o n a l e s ni familiares d e interés.
Examen clínico: s e o b s e r v a n d o s f o r m a c i o n e s ped i c u l a d a s , móviles, de c o n s i s t e n c i a duro-elástica,
la mayor de 1 c m d e largo por 5 m m d e a n c h o . A m ' Médica concurrente de 4to.año. A l u m n a de 2do. año de la
carrera de Especialista en Dermatología U B A - S A D .
2 Médica de planta.
^ J e f e del Servicio de Cirugía de C a b e z a y Cuello.
" J e f e del Servicio de Patología.
Servicio de Dermatología. Hospital G e n e r a l de A g u d o s Dr.
Carlos G . Durand. G C B A .
Recibido: 7-4-2004.
Aceptado para publicación: 21-7-2004.
Fig. 1: Vista de frente de los tragos accesorios cervicales.
269
Yanina Mohr y colaboradores
normales.
C o n e s t o s d a t o s incluimos este c a s o dentro
del gran grupo d e los tragos a c c e s o r i o s que no
s e a s o c i a n a otros síndromes malformativos. La
p a c i e n t e regresó a s u país por lo que el s e g u i miento posterior no fue posible.
COMENTARIO
Fig. 2: Vista lateral del trago accesorio izquierdo.
Fig. 3: Vista panorámica del trago accesorio con su núcleo cartilaginoso (HE 10X).
El trago a c c e s o r i o e s u n a lesión congénita,
solitaria o múltiple, uni o bilateral, asintomática,
que en o c a s i o n e s es ignorada por el paciente'
O t r a s v e c e s el médico, por no tener presente
e s t a m a l f o r m a c i ó n e n s u s distintas localizacion e s , no r e a l i z a el diagnóstico clínico. Según la
bibliografía, el diagnóstico clínico correcto no
s u p e r a el 2 0 % d e los c a s o s ' ^.
Embriológicamente
deriva del primer arco branquial ( C u a d r o 1). E s t e , junto c o n el s e g u n d o
a r c o , s e u b i c a n inicialmente a la altura del c u e llo y c o m i e n z a n a migrar ventralmente, alrededor d e la s e x t a s e m a n a de gestación, para ubic a r s e al lado d e las p r o m i n e n c i a s oculares. M e diante u n a c o m p l e j a fusión d e s e i s estructuras
mesenquimáticas, tres derivadas del primer arco
y tres del s e g u n d o arco branquial, s e origina el
pabellón auricular definitivo (Figuras A , B y C ) ^ ^ ^
N o e s raro p e n s a r que s i e n d o este p r o c e s o tan
intrincado ocurran anomalías a este nivel, pud i e n d o e n c o n t r a r s e tragos a c c e s o r i o s a lo largo d e t o d a la línea d e d e s p l a z a m i e n t o del primer y s e g u n d o arco branquial.
Clínicamente
s e a p r e c i a c o m o u n a lesión sésil,
a c u m i n a d a o p e d i c u l a d a , de c o n s i s t e n c i a bland a o c a r t i l a g i n o s a . L a piel que lo recubre es de
características n o r m a l e s a u n q u e en o c a s i o n e s
s e e n c u e n t r a cubierta por vello e n mayor dens i d a d . L a localización habitual e s el área preauricular, ligeramente por e n c i m a o por debajo del
trago. P u e d e u b i c a r s e también e n la mejilla s o bre u n a línea imaginaria t r a z a d a entre el trago
y el ángulo mandibular o la c o m i s u r a bucal. C o n
m e n o s f r e c u e n c i a p u e d e encontrarse en cuello
y/o región s u p r a e s t e r n a l , s i g u i e n d o el borde
anterior del músculo esternocleidomastoideo' ^ ^.
E n la s e r i e d e B r o w n s t e i n ' y c o l . sólo 16 de los
5 5 c a s o s tenían localización cervical.
L a histología g u a r d a similitud c o n la del oído
externo, por lo q u e e s t a malformación s e denomina "coristoma" (tejido microscópicamente normal, q u e s e e n c u e n t r a e n u n a localización atípica)^
Fig. 4: Núcleo central de cartílago normal rodeando tejido adiposo (HE 2 X ) .
270
L a epidermis está c o n s e r v a d a , o en o c a s i o n e s p r e s e n t a hiperqueratosis ortoqueratósica.
E n la d e r m i s s e o b s e r v a n n u m e r o s o s folículos
p i l o s o s , e n s u m a y o r í a en e s t a d i o t e l ó g e n o ,
Arch. Argent. Dermatol.
Trago a c c e s o r i o bilateral de localización cervical
CUADRO 1
ESTRUCTURAS DEL PABELLÓN AURICULAR Y DEL OÍDO
MEDIO QUE DERIVAN DEL 1ER Y 2^ A R C O BRANQUIAL
1er. Arco Branquial
yunque
martillo
trago
hélix
antihélix (rama superf.)
2do. Arco Branquial
estribo
concha
antihélix
antitrago
Figs. B y C: Fusión y desarrollo progresivo de las prominencias
hasta formar el pabellón de la oreja en el adulto.
Fig. A: Vista lateral de la c a b e z a de un embrión, a, b y c corresponden al extremo dorsal del 1er. arco y d, e y f son las prominencias
dorsales del 2do. arco.
glándulas s e b á c e a s que difieren e n t a m a ñ o a c o r d e a la
e d a d de la paciente, y a q u e r e s p o n d e n al estimulo hormonal fisiológico. A l g u n o s folículos p u e d e n estar vacíos
o c o n material queratinoso. L a s glándulas sudoríparas
ecrinas s o n d e características n o r m a l e s . El tejido adiposo habitualmente e s prominente y d e m a y o r e s p e s o r que
la dermis.
En profundidad s e o b s e r v a un núcleo central de cartílago maduro, q u e e n o c a s i o n e s p u e d e f a l t a r ' - 3 ^ ' ' ° .
Está descrita la asociación de trago a c c e s o r i o c o n
otras m a l f o r m a c i o n e s c o m o labio leporino, paladar h e n dido e hipoplasia m a n d i b u l a r ^ ^ S i e s bilateral, múltiple o
presenta tamaño superior a 1 c m a u m e n t a la probabilidad de a s o c i a c i o n e s patológicas'.
También p u e d e formar parte de los "Síndromes del
primer arco" c o m o por ej.; la d i s p l a s i a oculo-aurículovertebral (síndrome d e G o l d e n h a r ) ^ o la d i s o s t o s i s m a n díbulo-facial (síndrome d e T r e a c h e r - C o l l i n s ) . E n p a c i e n tes recién n a c i d o s q u e p r e s e n t e n trago a c c e s o r i o d e b e
Tomo 54 n- 6, Noviembre-Diciembre 2 0 0 4
e v a l u a r s e la p r e s e n c i a de las m a l f o r m a c i o n e s mencion a d a s . Sin e m b a r g o , de los 55 pacientes c o n trago a c c e s o r i o e s t u d i a d o s por Brownstein y c o l . , sólo 3 presentaron anomalías a s o c i a d a s ' . C a l b en su casuística de
16 pacientes no halló c o e x i s t e n c i a de otras malformaciones.
Dentro de los diagnósticos diferenciales s e e n c u e n tran t o d a s las l e s i o n e s p a p u l o s a s y nodulares que puedan localizarse e n región preauricular y lo c e r v i c a l ' ' ° .
L o s más frecuentes s o n :
•
P a p i l o m a fibroepitelial: lesión adquirida, que no presenta anexos en la histología.
•
Quiste branquial: lesión congénita, presenta una c a v i d a d quística revestida por epitelio e s c a m o s o y folículos linfoides c o n centros germinales.
•
Quiste epidérmico o infundibular pilosebáceo: lesión
adquirida, con material córneo e n el interior, rodeada
por epitelio plano estratificado similar a la de la epidermis superficial e infundibular".
•
L i p o m a : adquirido, formado por tejido a d i p o s o maduro y sin anexos e n la histología.
•
P i l o m a t r i x o m a : adquirido, p r e s e n t a islotes de células basófilas q u e s e q u e r a t i n i z a n abruptamente y s e
271
Yanina Mohr y colaboradores
transforman e n "células s o m b r a " , folículos pilosos Inmaduros y depósitos d e c a l c i o .
L a ecografia de partes b l a n d a s p u e d e a y u d a r a d e tectar el centro cartilaginoso y así contribuir al diagnóstico.
El trago a c c e s o r i o e s u n a lesión d e evolución benign a que no requiere tratamiento, el m i s m o s e realiza por
estrictas r a z o n e s estéticas.
El procedimiento d e elección e s la escisión quirúrgic a . Si la lesión e s p e q u e ñ a s e r e c o m i e n d a la resección
completa. S e d e b e tener e s p e c i a l precaución en lesiones de localización próxima al lóbulo d e la oreja y a que
una escisión e n profundidad podría dañar estructuras
nobles c o m o el nervio facial y/o la glándula parótida. E n
estos c a s o s s e prefiere s o l a m e n t e u n a resección de la
porción s a l i e n t e ^ L a evolución postquirúrgica no e s
m e n c i o n a d a generalmente en la bibliografía. Kim y c o l s . ^
así c o m o Villa y c o i s . ' no o b s e r v a r o n recurrencias e n
s u s pacientes.
CONCLUSIONES
El trago a c c e s o r i o d e b e s e r c o n s i d e r a d o entre los
diagnósticos diferenciales d e l e s i o n e s c e r v i c a l e s , a u n
c u a n d o e s t a localización no e s la m á s frecuente.
D e b e n s e r t e n i d a s e n c u e n t a las p o s i b l e s malformac i o n e s a s o c i a d a s p a r a d e s c a r t a r l a s mediante los exámenes complementarios correspondientes.
BIBLIOGRAFIA
1.
Brownstein, M . H ; Wanger, N.; Helwig, E . B . ; A c c e s o r y tragi.
Arch Dermatol 1971; 104: 6 2 5 - 6 3 1 .
272
2.
Wilheimi de C a l , M.L.; Puente Antón, E.; Ocaña Wilheimi, J . ;
L i n a r e s S o l a n o , J . ; O c a ñ a S i e r r a , J . : Pabellón auricular
accesorio. Med Cut ILA 1995; 23: 239-242.
3.
Sadler, T.W.: Langman Embriología médica. 6 - e d i c . Editorial
Médica P a n a m e r i c a n a . West Crawfordsville; 1993; págs. 300308.
4.
S e h g a l , V . N . ; Chander, R.; G a r g , V.K., Jain, S . ; Logani, K.:
A c c e s o r y tragi: a c a s e report. J Dermatol 1994; 2 1 : 278-279.
5.
C a l b , I.L.; Aldasoro, J . M . ; D'Andrea, L.B.: Trago accesorio.
Estudio clínico-patológico de 16 c a s o s . Arch Argent Dermatol
1995; 45: 137-141.
6.
Driban, N.E.; Mira Blanco, C E . : Manifestaciones
d e r m a t o l ó g i c a s de p a t o l o g í a s b r a n q u i a l e s . Rev Argent
Dermatol 1986; 67: 15-19.
7.
Villa, R . E . ; M e m a , A . D . : Trago accesorio de ubicación cen/ical. A propósito de tres observaciones. Dermatol Argent 2002;
8:27-32.
8.
K i m , S.W.; M o o n , S . E . ; K i m , J . A . : Bilateral A c c e s o r y Tragi on
the Suprasternal región. J Dermatol 1997; 24: 543-545.
9.
Pizzi de Parra, N.; C a b r e r a , H.N.; Savoia., J . ; Parra, C.A.:
Síndrome de G o l d e n h a r (oculo-aurículo-vertebral). Rev Argent Dermatol 1987; 68: 368-370.
10. S a t o h , T; Tokura, Y.; Katsumata, M.: S o n o d a , T : Takigawa,
M.: Histological diagnostic criteria for accesory tragi. J Cut
Patol 1990; 17: 206-210.
11.
Kirkham, N.: Tumores y quistes de la epidermis. E n : Eider, D;
Elenitsas, R; Jaworsky, C ; J o h n s o n , B.: Lever Histopatología
de la piel. Editorial Inter-Médica, 8va. ed. Buenos Aires; 1997;
págs. 595-649..
Dirección postal:
Y Mohr
Jorge Newbery 647
1684 C i u d a d Jardín, El Palomar
P d a . de B u e n o s Aires
[email protected]
A r c h . Argent. Dermatol.