formulario de inscripción para free trial plus

Imprima y envíe por fax el formulario de inscripción completo
de la página 3 al 1-855-398-7634.
FORMULARIO DE
INSCRIPCIÓN PARA FREE TRIAL PLUS
¡Pruebe ELOCTATE gratis por 30 días!
Es posible que los pacientes sean elegibles para probar ELOCTATE de forma gratuita por 30 días.* Los pacientes pueden
seguir recibiendo el producto de forma gratuita por un total de hasta 1 año si su seguro médico no cubre ELOCTATE.
INSTRUCCIONES PARA LOS PACIENTES
Si es elegible, debe hacer lo siguiente para probar ELOCTATE de forma gratuita:
Página 2: Lea detenidamente la Autorización para compartir información médica de la Ley de Transportabilidad Y
Responsabilidad de Seguros de Salud (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA), la Autorización
de servicios al paciente y la Aceptación para recibir comunicaciones de mercadeo opcional. Esta información está
asociada con las Secciones A , B y C del formulario de inscripción.
Página 3: Firme las áreas resaltadas en amarillo en las Secciones A y B . Puede firmar a través de una firma electrónica
o puede imprimir el documento y firmarlo. Complete las Secciones C (si lo desea), D y E , luego imprima el formulario.
Si ELOCTATE es adecuado para usted, haga que su proveedor de atención de la salud complete las Secciones F y G ,
firme el área resaltada en amarillo en la sección H y envíe por fax el formulario completo al 1-855-398-7634.
Asegúrese de completar todas las secciones del formulario; la información incompleta podría retrasar el
comienzo del tratamiento.
Lo que debe esperar a continuación:
Un coordinador de MyELOCTATE se comunicará con usted y su proveedor de atención de la salud para confirmar la
cobertura de seguro de salud y los detalles de la entrega. Tenga en cuenta lo siguiente: es posible que esta llamada
se haga desde un número telefónico que no le resulte familiar.
Su prueba gratuita de 30 días de ELOCTATE se enviará directamente a su casa.
INSTRUCCIONES PARA PROVEEDORES
DE ATENCIÓN MÉDICA
Para obtener una prueba gratuita de ELOCTATE para su paciente haga lo siguiente:
Página 2: Solicite al paciente que revise la Autorización para compartir información médica de la Ley de Transportabilidad Y
Responsabilidad de Seguros de Salud (HIPAA), la Autorización de servicios al paciente y la Aceptación para recibir comunicaciones
de mercadeo opcional. Esta información está asociada con las Secciones A , B y C del formulario de inscripción.
Página 3: Asegúrese de que el paciente firmó las áreas resaltadas en amarillo en las Secciones A y B a través de una firma
electrónica o de una firma por escrito y de que completó las Secciones C (si el paciente elije aceptar), D y E . Complete las
Secciones F y G y firme el área resaltada en amarillo en la sección H .
Envíe por fax el formulario completo y copias del frente y el dorso de la tarjeta de seguro médico del paciente al 1-855-398-7634.
Lo que debe esperar a continuación:
Un coordinador de MyELOCTATE se comunicará con usted y su paciente para confirmar la cobertura de seguro médico
y los detalles de la entrega. Tenga en cuenta lo siguiente: es posible que esta llamada se haga desde un número telefónico que no
le resulte familiar.
La prueba gratuita de 30 días de ELOCTATE se enviará directamente a la casa del paciente.
Asegúrese de completar todas las secciones del formulario; la información incompleta podría retrasar el comienzo del
tratamiento.
*Los pacientes solo pueden participar en este programa si no probaron ELOCTATE anteriormente. Aplican otras restricciones. Consulte los Términos y Condiciones
en la página 4.
Consulte las Indicaciones completas y la
Información importante de seguridad en la página 4
y la Información de prescripción completa adjunta.
Este es un PDF electrónico de ELOCTATE.com.
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Llame al 1-855-MyELOCTATE (693-5628) de lunes a viernes,
de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este, para hablar con un
coordinador de MyELOCTATE.
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A AUTORIZACIÓN PARA COMPARTIR INFORMACIÓN MÉDICA DE LA HIPAA
Mediante mi firma en la presente Autorización, autorizo a mi proveedor de atención de la salud, mi compañía de seguro médico y mis proveedores
de farmacia u otros proveedores de atención de la salud institucionales a divulgar a Biogen y a las compañías que trabajan con Biogen
(colectivamente, “Biogen”), información médica relativa a mi afección médica, tratamiento y cobertura de seguro necesaria con el objetivo de que
me preste diferentes servicios, por ejemplo, apoyo en línea, servicios de reembolso y financieros. También autorizo la divulgación de mi información
médica a las personas específicas que he designado a continuación. Una vez que mi información médica se haya divulgado a Biogen y/o a dichas
otras personas, comprendo que posiblemente dejará de estar protegida por las leyes de privacidad federales. Sin embargo, Biogen acuerda proteger
mi información médica al utilizarla y divulgarla únicamente con los fines autorizados en la presente Autorización o según lo exijan las leyes o
regulaciones. Comprendo que mi proveedor de farmacia puede recibir una remuneración de Biogen a cambio de la información médica o por los
servicios de apoyo terapéutico prestados a mi persona.
Comprendo que puedo negarme a firmar la presente Autorización. Comprendo además que mi tratamiento (incluido el tratamiento con un producto
de Biogen), el pago por mi tratamiento, la inscripción en el seguro o la elegibilidad para recibir beneficios de seguro no están condicionados a que yo
acepte firmar la presente Autorización.
Puedo cancelar la presente Autorización en cualquier momento enviando una carta a: Biogen, 5000 Davis Drive, PO Box 13919, Research Triangle
Park, NC, 27709 o visitando biogen.com/privacy. La cancelación de la presente Autorización dará por finalizado mi consentimiento para nuevas
divulgaciones de mi información médica a Biogen y la recepción de servicios de apoyo terapéutico prestados a mi persona por parte de Biogen
después de que Biogen reciba mi carta, pero no afectará la capacidad de mis proveedores de atención de la salud ni la de Biogen de usar y divulgar
información médica que haya sido divulgada o recibida antes de la recepción de mi carta. La cancelación de la presente Autorización no afectará mi
capacidad para recibir tratamiento, el pago por el tratamiento ni mi elegibilidad para el seguro médico.
La presente Autorización vence a los diez (10) años a partir del día en que se la entrega según lo indica la fecha ubicada a la derecha, salvo que se
cancele según lo especificado anteriormente. Comprendo que puedo recibir una copia de la Autorización firmada si la solicito.
Firme en el espacio incluido en la Sección A en la página siguiente.
B AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS AL PACIENTE
Autorizo a Biogen a prestarme diferentes servicios de apoyo terapéutico, incluidos, entre otros, apoyo en línea, servicios de ayuda económica,
servicios de reembolso y servicios de adhesión y constancia terapéuticas, así como cualquier información o materiales relacionados con tales
servicios. También autorizo a Biogen a comunicarse conmigo para preguntarme sobre mi experiencia con los productos, los servicios y los
programas que ofrece o patrocina Biogen, o para preguntarme mis opiniones acerca de estos. Comprendo y acepto que Biogen podrá utilizar
cualquier información que yo proporcione a modo de ayuda en el desarrollo de nuevos productos, servicios y programas. Comprendo y acepto que
Biogen puede comunicarse conmigo acerca de tales servicios e información por correo, correo electrónico, llamada telefónica, fax, mensaje de
texto (incluidas las llamadas automáticas y pregrabadas) u otros medios a los números de teléfono, direcciones de correo y correo electrónico que
proporcioné. También autorizo a Biogen a utilizar mi información médica en relación con los servicios, lo cual incluye, sin limitación, compartir tal
información con mi proveedor de atención de la salud, proveedor de seguro o farmacia.
Comprendo que puedo negarme a firmar la presente Autorización y elegir no recibir información o servicios de Biogen. Comprendo además que mi
tratamiento (incluido el tratamiento con un producto de Biogen), el pago por mi tratamiento, la inscripción en el seguro o la elegibilidad para recibir
beneficios de seguro no están condicionados a que yo acepte firmar la presente Autorización. Puedo cancelar la presente Autorización en cualquier
momento enviando una carta a: Biogen, 5000 Davis Drive, PO Box 13919, Research Triangle Park, NC, 27709 o visitando biogen.com/privacy.
Firme en el espacio incluido en la Sección B en la página siguiente.
C ACEPTACIÓN PARA RECIBIR COMUNICACIONES DE MERCADEO (OPCIONAL)
MyELOCTATE desea enviarle información adicional acerca de ELOCTATE y programas de ayuda económica.
Debe tener trece (13) años de edad o más para poder inscribirse. Si tiene entre 13 y 18 años de edad, debe obtener el permiso de su padre/madre o
tutor antes de proporcionar información sobre su salud personal. No venderemos ni transferiremos con fines de mercadeo, sin su permiso expreso,
sus datos personales a terceros no relacionados. También podemos compartir dichos datos personales con autoridades reguladoras, según sea
necesario, o ponernos en contacto con usted para llevar a cabo estudios de mercado.
Autorizo a Biogen, y a las empresas que trabajan con Biogen, a ponerse en contacto conmigo por correo, correo electrónico y/o teléfono, incluyendo
llamadas y mensajes de texto realizados con un sistema automático de llamadas telefónicas o una voz pregrabada al número o números de teléfono
que proporcioné para ofrecerme la información solicitada y demás información relacionada y servicios o programas que Biogen ofrece o patrocina, u
otros temas de interés. Entiendo que no estoy obligado a proporcionar este consentimiento como condición para la compra de cualquier propiedad,
bienes o servicios de Biogen.
Para obtener más información acerca de cómo se utiliza su información personal o si decide que ya no desea recibir información acerca de los
productos y servicios de Biogen, visite biogen.com/privacy.
Marque la casilla incluida en la Sección C en la página siguiente si decide aceptar.
Consulte las Indicaciones completas y la
Información importante de seguridad en la página 4
y la Información de prescripción completa adjunta.
© 2016 Biogen. Todos los derechos reservados. ELO-US-0475 v2 04/16
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FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
PARA FREE TRIAL PLUS
ASEGÚRESE DE COMPLETAR ESTE FORMULARIO EN SU TOTALIDAD
Y DE FIRMAR LAS ÁREAS RESALTADAS PARA ASEGURAR QUE SU
SOLICITUD SE PROCESE DE MANERA OPORTUNA.
Imprima y envíe por fax los formularios de inscripción completos al 1-855-398-7634.
SECCIONES A–E: INFORMACIÓN Y AUTORIZACIÓN DEL PACIENTE
A
Autorización
para compartir
información
médica de
la HIPAA
X
___________________________________________________________________________________ ___________________
Firma del paciente _______________________________________________________________________________________
Firma del padre/madre o tutor (para pacientes menores de 18 años)
Fecha Autorización de
servicios
al paciente
C Aceptación
de mercadeo
___________________________________
Fecha
Además, autorizo la divulgación de mi información médica a la siguiente persona designada (opcional):
______________________________________________________________________________________________________
Persona designada (nombre en letra de imprenta) B
INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE
He leído y comprendo la “Autorización para compartir información médica de la HIPAA” y estoy de acuerdo con los términos:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Relación
He leído y comprendo la “Autorización de servicios al paciente” y por la presente acepto los términos establecidos en la presente Autorización, incluidas la recepción de los servicios
de apoyo descritos y la divulgación de mi información médica en relación con dichos servicios:
X
___________________________________________________________________________________ ___________________
Firma del paciente _______________________________________________________________________________________
Firma del padre/madre o tutor (para pacientes menores de 18 años)
Fecha
___________________________________
Fecha
He leído y comprendo la “Aceptación para recibir comunicaciones de mercadeo” y por este medio acepto recibir información de Biogen (opcional).
q Hombre
D
Autorización
de la HIPAA
q Mujer
_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento: MM/DD/AAAA
Núm. del seguro social
Nombre
Apellido
_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
Ciudad
Estado
Código postal
Dirección
_______________________________________________________________________________ Estado actual de la terapia
Dirección de correo electrónico
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
Teléfono particular q Se puede dejar un mensaje
_______________________________________________________________________________ ¿Probó ELOCTATE anteriormente? q Sí q No
Teléfono celular
Proveedor del factor (dónde obtuvo el factor)
q Se puede dejar un mensaje
_______________________________________________________________________________
Nombre
Método de contacto preferido: q Correo electrónico q Particular q Celular
Mejor horario para comunicarse conmigo: q Mañana q Tarde
q Noche
_______________________________________________________________________________
Dirección
_______________________________________________________________________________
Ciudad
Estado
Código postal
_______________________________________________________________________________
Teléfono (opcional)
E
Información
sobre el
beneficio
del seguro
➤ Adjunte copias de ambos lados de la(s) tarjeta(s) del seguro del paciente.
q Marque si no tiene seguro
____________________________________________________________________________
Seguro primario
Información del gerente de beneficios de farmacia (si corresponde)
____________________________________________________________________________
N.º de póliza
N.º de grupo
_______________________________________________________________________________
Nombre
Número de teléfono
____________________________________________________________________________
Teléfono de la compañía de seguro
_______________________________________________________________________________
N.º de identificación bancario (BIN) de la receta N.º de control de proceso (PCN) de la receta
____________________________________________________________________________
Nombre completo del titular de la póliza
Fecha de nacimiento: MM/DD/AAAA
_______________________________________________________________________________
N.º de grupo de la receta
N.º de id.
SECCIONES F–H: INFORMACIÓN DEL PROVEEDOR DE ATENCIÓN MÉDICA E INFORMACIÓN DE RECETA DE PRUEBA DE ELOCTATE
F
_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
Nombre
Apellido
N.º de identificación de proveedor nacional N.º de identificación impositiva N.º de DA
Proveedor
de atención
médica HIPAA
G
Receta
de prueba gratuita
de 30 días de
ELOCTATE
H
Autorización de
la persona que
extiende la receta
_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
Dirección
N.º de licencia estatal
N.º de Administración de Cumplimiento de Leyes sobre
_______________________________________________________________________________
las Drogas (Drug Enforcement Administration, DEA):
Ciudad
Estado
Código postal
_______________________________________________________________________________
Dirección de correo electrónico
_______________________________________________________________________________
Teléfono
Fax
_______________________________________________________________________________
Afiliación a clínicas/hospitales
_______________________________________________________________________________
Nombre de contacto en el consultorio
Método de contacto preferido: q Correo electrónico q Teléfono q Fax
Mejor horario para comunicarse:
q Mañana q Tarde
Solo RxCrossroads puede prepararla.
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Peso del paciente: _____________ kg _____________ lb Cant. de resurtidos:_____________
Instrucciones: __________________________________________________________________________________________________
Dosis:_______________________________________________________________________________________________________________
Autorizo a Biogen, como mi agente designado y en nombre de mi paciente, a (1) enviar la declaración precedente de necesidad médica y a proporcionar cualquier parte de la
información incluida en este formulario a la compañía aseguradora del paciente indicado anteriormente y a (2) enviar la receta precedente, por fax o de otra forma, a la farmacia
elegida por el paciente indicado anteriormente.
Certifico que el fundamento para recetar el tratamiento con ELOCTATE es un diagnóstico primario de ICD-9 286.1 y supervisaré el tratamiento del paciente de forma acorde.
X
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________
Firma de la persona que extiende la receta (Dispensar exactamente lo que aparece escrito)
Fecha
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________
Firma de la persona que extiende la receta (Se permite sustituir)
Fecha
Consulte las Indicaciones completas y la Información importante de
seguridad en la página 4 y la Información de prescripción completa adjunta.
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INDICACIONES E INFORMACIÓN IMPORTANTE DE SEGURIDAD
Indicaciones
ELOCTATE [factor antihemofílico (recombinante), proteína de fusión Fc] es un factor antihemofílico recombinante
derivado de ADN que está indicado para adultos y niños con hemofilia A (deficiencia congénita del factor VIII) para: el
tratamiento a demanda y el control de episodios de sangrado, el manejo perioperatorio del sangrado y la profilaxis de
rutina para reducir la frecuencia de los episodios de sangrado. ELOCTATE no está indicado para el tratamiento de la
enfermedad de von Willebrand.
Información importante de seguridad
No use ELOCTATE si ha tenido una reacción alérgica a él en el pasado.
Avise a su proveedor de atención de la salud si tiene o ha tenido algún problema médico, toma algún medicamento,
incluidos medicamentos recetados y de venta libre, suplementos o medicamentos a base de hierbas, tiene alergias,
está amamantando, está embarazada o planea quedar embarazada, o le dijeron que tiene inhibidores (anticuerpos)
contra el factor VIII.
Puede experimentar reacciones alérgicas con ELOCTATE. Llame a su proveedor de atención de la salud o reciba
tratamiento de emergencia de inmediato si presenta alguno de los siguientes síntomas: dificultad para respirar,
opresión en el pecho, hinchazón de la cara, sarpullido o urticaria.
Su cuerpo también puede formar unos anticuerpos llamados “inhibidores” contra ELOCTATE, que pueden hacer que
ELOCTATE deje de actuar como es debido.
Los efectos secundarios más frecuentes de ELOCTATE son dolor de cabeza, sarpullido, dolor articular, dolor muscular
y malestar general. Estos son solo algunos de los posibles efectos secundarios de ELOCTATE. Hable de inmediato con
su proveedor de atención de la salud sobre cualquier efecto secundario que le moleste o que no desaparezca, y si el
sangrado no está bajo control tras usar ELOCTATE.
Se recomienda que notifique los efectos secundarios negativos de fármacos recetados a la Administración de
Medicamentos y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA). Visite www.fda.gov/medwatch o llame al 1-800-FDA-1088.
TÉRMINOS Y CONDICIONES DEL PROGRAMA FREE TRIAL PLUS PARA ELOCTATE
TÉRMINOS DE LA OFERTA: Al inscribirse en el Programa Free Trial Plus para ELOCTATE, reconoce que
actualmente cumple con los requisitos de elegibilidad y que cumplirá con los Términos y Condiciones que
se describen a continuación: Debe ser un nuevo paciente de ELOCTATE para participar en este programa. Se deben
presentar una oferta de prueba gratuita original y una receta válida. No puede presentarse a ningún tercero pagador
ningún reclamo por el reembolso de ELOCTATE despachado conforme a esta oferta de prueba gratuita. Su cobertura
de fármacos recetados debe darse a través de un plan de seguro privado (comercial). Medicaid, Medicare y todos los
demás beneficiarios del programa médico federal o estatal no son elegibles para este programa. La oferta de prueba
gratuita no es válida para las recetas que son elegibles para ser reembolsadas por los seguros médicos privados o los
programas de beneficios de farmacia que reembolsan el costo total de sus fármacos recetados. Recibirá inicialmente
el suministro de 1 mes de ELOCTATE y si es elegible, hasta 11 meses adicionales o hasta que se encuentre una
cobertura. La oferta de prueba gratuita no puede combinarse con ninguna otra bonificación/ningún otro
cupón, ninguna otra prueba gratuita u oferta similar en relación con la receta prescrita. Solo los proveedores
de factores participantes aceptarán la oferta de prueba gratuita. Esta oferta de prueba gratuita no es un
seguro médico. La oferta es válida solo en los EE. UU. y Puerto Rico. Solo puede canjearse 1 oferta por persona en
virtud de este programa. Esta oferta es intransferible. Biogen se reserva el derecho de rescindir, revocar o modificar
esta oferta de prueba gratuita sin notificación.
Consulte la versión de la Información de prescripción completa adjunta.
Este es un PDF electrónico de ELOCTATE.com.
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