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Acuña Domínguez L. Psiquiatria.com. 2013; 17:11.
http://hdl.handle.net/10401/6176
Caso clínico
Trastorno disociativo de trance y posesión en un caso de
inmigración
Lourdes Acuña Domínguez1*, María Morano Guillén2, Tomás Sánchez- Araña3
Resumen
Presentamos una nota clínica en la que se pone de manifiesto que los estresores asociados a la
inmigración pueden suponer un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad mental en
general y para el trastorno disociativo de trance y posesión en particular.
Palabras claves: Trastorno disociativo de trance y posesión, inmigración, psiquiatría
transcultural.
Abstract
We present a case report in which it becomes clear that the stressors associated with
immigration can be a risk factor for developing mental illness in general and dissociative trance
disorder and possession in particular.
Keywords: Dissociative trance disorder and possession, immigration, transcultural psychiatry.
Recibido: 13/12/2012 – Aceptado: 03/01/2013 – Publicado: 11/03/2013
* Correspondencia: [email protected]
1 MIR Psiquiatría Hospital Universitario de Puerto Real (Cádiz).
2 PIR Psicología clínica Hospital Universitario de Jerez de La Frontera (Cádiz).
3 FEA Psiquiatría Hospital Universitario de Puerto Real (Cádiz).
Psiquiatria.com – ISSN: 1137-3148
© 2013 Acuña Domínguez L, Morano Guillén M, Sánchez- Araña T.
Acuña Domínguez L. Psiquiatria.com. 2013; 17:11 - http://hdl.handle.net/10401/6176
Introducción
Los cambios sociodemográficos experimentados en los últimos años en nuestro país han
evidenciado un intenso flujo inmigratorio. Esto ha dado lugar a la aparición de psicopatología
condicionada por fenómenos asociados tradicionalmente a culturas diferentes a la nuestra (1).
En este contexto la psiquiatría transcultural trata de entender el impacto de las diferencias
socioculturales en la enfermedad mental, tanto a nivel de las manifestaciones psicopatológicas
como en la forma de abordaje de la misma (2). Es sabido que el hecho de inmigrar es un factor
de vulnerabilidad para la salud mental. Así en la historia reciente se ha descrito psicopatología
que se ha relacionado en mayor o menor medida con el fenómeno de la inmigración y la
variabilidad intercultural. Diferentes autores coinciden en que se trata de un problema de salud
emergente en las sociedades más desarrolladas (3).
En la actualidad la prevalencia de trastornos mentales entre los demandantes españoles de
atención primaria es del 20%, mientras que entre los demandantes inmigrantes es ya del 50%
(4). La Organización Mundial de la Salud, señala que los dos factores que contribuyen con
mayor frecuencia al aumento de enfermedades mentales en el mundo son tanto los rápidos
cambios en el ambiente como el inmenso número de gente que vive en situaciones de pobreza.
En los inmigrantes Latinos se dan ambos factores, ya que muchos se mueven de un país a otro
con la esperanza de mejorar su situación socioeconómica, y por ello se enfrentan a cambios
bruscos tanto en el ambiente físico y económico como en el ámbito social, dejando atrás su
tierra, país, costumbres y, en muchos casos, a sus familias y amigos (5).
Las diferentes costumbres entre el país de origen y las españolas son un punto importante a
tener en cuenta. Una de las particularidades de las culturas latinas, puesta de manifiesto en el
caso clínico presentado, es la necesidad de mantener a la familia unida como un todo a pesar de
que puedan existir problemas de violencia doméstica o abuso infantil.
Entre las variables migratorias que pueden afectar a la salud mental se pueden destacar las
siguientes: la edad del sujeto al emigrar, la duración del periodo migratorio, los motivos y
circunstancias migratorias (dificultades lingüísticas, experiencia del viaje, compatriotas en el
país huésped), los rasgos de personalidad, las diferencias y similitudes entre el origen y el
destino, la actitud del emigrante hacia la cultura huésped y viceversa (3).
En este proceso de adaptación a una nueva cultura se pueden originar cinco situaciones
diferentes que modifican en sí mismas el abordaje médico en general y psiquiátrico en
particular. Estas situaciones son (1):
- integración: adquirir la cultura del país huésped sin perder la propia.
- coexistencia (“su pequeño país dentro de otro”): manteniendo sus costumbres y
relacionándose sólo con personas de su cultura de origen.
- asimilación: la persona renuncia a su propia cultura y adquiere los usos y costumbres del país
al que llega.
- marginación: el inmigrante no es capaz de integrarse ni de mantener sus raíces.
- rechazo: el propio inmigrante critica todo lo que le ofrece la nueva cultura y el país receptor
rechaza asimismo al inmigrante.
Además, el proceso de adaptación varía de una generación a otra. Debemos de tener en cuenta la
existencia del conflicto intergeneracional, que afecta a la segunda generación de inmigrantes
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(hijos de inmigrantes y nacidos en España) que están y estarán más integrados culturalmente
hablando pero estarán más inadaptados socialmente y en conflicto frecuente con sus mayores.
Tienen mayor riesgo de padecer trastornos mentales, ya que carecen del punto de referencia del
país de origen y viven un choque importante de culturas: entre su casa y lo que ven en la calle y
en el colegio. Será la tercera generación de inmigrantes la que comience a abandonar la
sensación de sentirse extranjeros (6,7).
Conocemos que los síndromes psiquiátricos mayores son fenomenológicamente universales
pero su expresión clínica y patoplastia está primariamente determinada por factores culturales
(2). Desde la perspectiva de la psicopatología uno de los cuadros que aparece con más frecuencia
en los inmigrantes es la depresión. A la clínica depresiva habitualmente conocida (CIE-10) se
añadirían nuevas formas de expresión de la psicopatología que tendrían que ver más
específicamente con las tensiones características de la migración y con el estrés migratorio. Lo
denominamos síndrome del inmigrante con estrés crónico y múltiple (“Síndrome de Ulises”). Se
trata de una sintomatología depresiva con características atípicas en las que los síntomas de tipo
depresivos se entremezclan con síntomas de tipo ansioso, somatomorfo y, en ocasiones,
disociativo (8).
Sobre las peculiaridades de los trastornos disociativos en inmigrantes, la mayoría de estudios
refuerzan la idea de que la cultura ejerce una poderosa influencia en la conformación de
presentación de síntomas y la determinación de las actitudes relacionadas con la salud. Se ha
observado una mayor vulnerabilidad de la población inmigrante para desarrollar síntomas
disociativos más severos ante estresores objetivamente menores, incluso muchos años después
de que los inmigrantes hayan llegado al nuevo lugar de residencia. El perfil neuropsicológico de
este tipo de pacientes revela características comunes: limitada flexibilidad en el funcionamiento
ejecutivo y dificultades en el procesamiento emocional (9).
Caso clínico
Presentamos un caso de un paciente de 18 años que ingresa en la Unidad de Salud Mental
Hospitalaria de forma voluntaria tras presentar un aparente episodio de desvanecimiento
seguido de conductas disruptivas en el medio familiar (ruptura de mobiliario en el domicilio).
Se trata de un paciente sin antecedentes somáticos de interés. Como antecedentes psiquiátricos
a destacar, el paciente había acudido a una primera cita en su USMC de referencia un mes antes
de los hechos que motivaron su hospitalización. La causa de la consulta ambulatoria era de
similares características al motivo de ingreso (aparente pérdida de conciencia y desconexión del
medio seguida de heteroagresividad hacia los objetos y posteriormente amnesia parcial de lo
ocurrido). Entre sus hábitos tóxicos destacaban el consumo de mate de coca y alcohol desde los
16 años de una forma habitual y en un contexto sociocultural propio de su país de origen.
Abandona este consumo desde que reside en España, 6 meses antes de su ingreso.
Como antecedentes familiares cabe mencionar padre alcohólico.
La psicobiografía del paciente está muy marcada por los aspectos culturales. Natural de Bolivia.
El segundo de una fratria de tres hermanos. Emigra a España en Noviembre de 2010,
acompañado de su hermana menor de 16 años, y ambos se instalan en el domicilio materno. Su
madre reside en Andalucía desde hace 5 años, trabajando como empleada del hogar. Su
hermano mayor, de 23 años, permanece en Bolivia con su padre.
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Realizó estudios de bachillerato en su país. Desde su llegada a España desempleado
laboralmente, pendiente de realizar un curso de Informática.
Según refiere el paciente antecedentes de malos tratos parentales en el contexto de un
alcoholismo. Estos se agravan una vez que su madre emigra a España y él se queda en Bolivia al
cuidado de su padre.
El día de su hospitalización, su madre avisa a los Servicios de Emergencias, tras presenciar un
episodio de “desmayo” seguido de conductas disruptivas en el domicilio, tales como volcar la
cama, golpear muebles, arrojar sillas…
Tanto el paciente como su madre relatan un cuadro consistente en desconexión del medio desde
hace aproximadamente un año; son episodios de caídas al suelo, sin pérdida del control de
esfínteres, de entre 30 y 120 minutos de duración (según refiere) que suelen aparecer al caer la
noche, cuando empieza a presentar intensa inquietud psicomotriz, llegando a la agitación y
rompiendo todo cuanto encuentra a su paso (la madre y la hermana tienen que sujetarlo) y con
una amnesia posterior de lo ocurrido. Intercrisis, y de forma más intensa durante los periodos
de agitación, aparecían alucinaciones visuales y auditivas. Refería que podía ver y comunicarse
con personas fallecidas que le hablaban. Hay cierto arraigamiento familiar, mediatizado por el
contexto sociocultural de origen, a temas mágico-esotéricos. Asimismo verbalizaba sentimientos
de posesión por fuerzas sobrenaturales, que achacaba a espíritus del más allá, y de heautoscopia
(sentía como si estuvieran entrando en su cuerpo y él a su vez se veía desde fuera). Refiere que
estos episodios van incrementando en frecuencia y también se acompañan de cefalea y en
alguna ocasión de cuadros de epistaxis autolimitados.
A la exploración durante su ingreso se muestra consciente, orientado en las 3 esferas, abordable
y colaborador. Normoquinético, normopsíquico y normolálico. Impresiona de sugestionable y
de cierta inmadurez afectiva. Discurso con cierto tinte victimista con “belle indeference”. Se
pone de manifiesto un pensamiento mágico-primitivo (creencias en la brujería, fenómenos
paranormales…). Se objetiva escasa consistencia de los fenómenos alucinatorios que lo expresa
con escasa/nula resonancia afectiva. Refiere fenómenos de despersonalización y de posesión: “A
veces noto como si espíritus entraran dentro de mí y me siento extraño, como si no fuera yo”
(sic). Ambivalente respecto a la figura de sus padres, así como de su estancia en España. Refiere
ánimo bajo desde su traslado a este país. Ocasionalmente ideas pasivas de muerte. Sentimientos
de culpa, minusvalía y rabia en relación con los sucesos biográficos. Quejas somáticas tales
como disfagia, náuseas, cefaleas…Expresa en reiteradas ocasiones temor a “tener algo malo en la
cabeza” por las palizas recibidas de su padre. Dificultad para conciliar el sueño.
Durante el ingreso, se realizan pruebas complementarias para descartar proceso orgánico tales
como tóxicos en orina, que resultaron ser negativos, EEG dentro de los parámetros normales y
RMN en la que se objetiva una pequeña imagen hiperintensa, subcortical, parietal izquierda de
aspecto inespecífico. Se consulta esto último con Neurología que no considera relevante el
hallazgo ni que justifique el cuadro por el que ingresa.
A lo largo de su ingreso, que dura unos 8 días, la evolución es favorable, y refiere mejoría clínica
en la medida en que no se han repetido estos episodios, existe también una regulación del
sueño.
El paciente fue diagnosticado al alta de trastorno disociativo de trance y posesión (CIE-10,
F44.3). Se le pauta tratamiento con antipsicóticos a bajas dosis y benzodiacepinas con
propiedades anticonvulsivantes. Es remitido de nuevo a su USMC de referencia para continuar
seguimiento.
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Discusión
Los trastornos disociativos consisten en una alteración de las funciones integradoras de la
conciencia, la identidad, la memoria y la percepción del entorno. Esta alteración puede ser
repentina o gradual, transitoria o crónica (10).
Según la CIE -10 entre los trastornos disociativos (de conversión) se incluyen distintos
síndromes entre los que se encuentra la amnesia disociativa, la fuga disociativa, el estupor
disociativo, los trastornos de trance y posesión, el trastornos disociativo de la motilidad, las
convulsiones disociativas, las anestesias sensoriales disociativas y otros como el síndrome de
Ganser y la personalidad múltiple (CIE-10).
Concretamente, los trastornos de trance y posesión (F44.3) se caracterizan por una pérdida
temporal del sentido de la identidad personal y un estrechamiento del campo de la conciencia.
En algunos casos el enfermo actúa como poseído por otra persona, espíritu, deidad o "fuerza".
La atención se focaliza en estímulos muy concretos y la conciencia puede limitarse al entorno
inmediato. A menudo se presenta un pequeño pero reiterado conjunto de movimientos,
posturas y manifestaciones expresivas. Se incluyen aquí sólo aquellos estados de trance que son
involuntarios o no deseados, que interfieren en la actividad cotidiana porque tienen lugar al
margen (o son una prolongación de) ceremonias religiosas o culturales aceptadas (11). El cuadro
también se ha definido como un episodio único o de aparición periódica a través del tiempo con
alteración de la conciencia, la identidad o la memoria, considerado propio de ciertos lugares o
culturas concretas (Doctor Julio Fernández). En un estudio donde se revisaron 402 casos, se ha
observado amnesia en un 20% de los pacientes y síntomas alucinatorios en un 56% (12).
Por otro lado, existen evidencias sólidas de la relación entre el trauma en la infancia y la
disociación. El trauma en la infancia se asocia con cifras más altas de depresión y disociación y
está relacionado con una tendencia a considerar las voces alucinatorias auditivas como
malévolas como parece ser el caso que nos atañe.
Con respecto al diagnóstico diferencial del estado de trance o posesión, cabe decir que habría
que distinguirlo de un trastorno psicótico (se incluye el trastorno del estado de ánimo con
síntomas psicóticos y el trastorno psicótico breve) o de un trastorno de identidad disociativo, y
no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o de una enfermedad médica.
El propio trastorno disociativo puede remedar la forma de una psicosis y llevar a confusión. Las
"psicosis histéricas", en términos de psicopatología clásica francesa (13) serían cuadros
caracterizados por la eclosión súbita de un delirio transitorio, generalmente polimorfo en sus
temas y manifestaciones. Clasificaciones más actuales, como el DSM IV, hablan de Trastorno
psicótico breve, cuyo diagnóstico se aplica en el caso de cuadros psicóticos que duran como
mínimo un día, pero menos de un mes, y que no se explicarían mejor bajo el epígrafe de otros
trastornos mencionados en el Criterio C (en especial Trastornos del estado de ánimo). El
episodio se caracteriza a menudo por la presencia de sintomatología florida que se acompaña de
confusión y descontrol emocional y suelen precederse de un desencadenante, denominándose
psicosis reactiva breve. Para Henri Ey (14) destacarían el comienzo brusco, la experiencia
delirante intensamente vivenciada, la oscilación del cuadro clínico en un breve espacio de
tiempo, el carácter perceptivo e intuitivo de la experiencia delirante o el "fondo tímico" de
exaltación o angustia de la vivencia delirante. Normalmente el final de este cuadro clínico es
brusco, después de algunos días o semanas (excepcionalmente meses). Según Magnan (15), no
tiene consecuencias ni deja tras sí secuelas o complicaciones mentales aunque esta regla, como
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era de esperar, admite numerosas excepciones. La mala respuesta al tratamiento, la duración
del cuadro clínico o la sistematización del delirio serían factores de mal pronóstico.
Por la similitud en la clínica que presentan, también habría que distinguir el trastorno de trance
y posesión de las convulsiones disociativas y a nivel orgánico de la epilepsia.
Las convulsiones disociativas (F44.5) pueden imitar en los movimientos a los ataques
epilépticos, pero en estas la mordedura de la lengua, las contusiones debidas a las caídas y la
incontinencia de orina son raras, no existe pérdida de conciencia, sólo si acaso un estado de
estupor. Ciertos comportamientos, como los giros de la cabeza de lado a lado, los movimientos
amplios y asimétricos de sacudidas de las extremidades, los movimientos de agitación de las 4
extremidades sin pérdida de conocimiento, los movimientos de empuje de la pelvis y el gritar o
hablar durante el episodio se asocian más frecuentemente a las convulsiones psicógenas que a
las epilépticas. Los movimientos no suelen ser estereotipados y con el paso del tiempo se van
haciendo más complejos. Las convulsiones psicógenas suelen durar más que las epilépticas y
aparecer y desaparecer en minutos u horas y no suele existir un periodo postcrítico tras el
episodio. A menudo están precipitadas por situaciones que suponen un estrés emocional y
normalmente ocurren en vigilia y en presencia de testigos. Sin embargo, en ocasiones resulta
difícil realizar la distinción basándose sólo en datos clínicos. El diagnóstico de convulsiones
psicógenas no excluye un diagnóstico concurrente de epilepsia ya que con frecuencia ambos
coexisten (16).
Volviendo a nuestra nota clínica, podemos apuntar que las características y criterios de los
trastornos disociativos, y más concretamente del trastorno de trance y posesión, coinciden en
gran parte con los síntomas manifestados por el paciente (aparente pérdida de conciencia, las
conductas heteroagresivas son vividas por el paciente como egodistónicas y no voluntarias,
amnesia del episodio, fenómenos alucinatorios, aparición periódica del episodio y atribución de
la sintomatología a entidades mágicas).
Finalmente señalar que aunque el “duelo migratorio” puede ser la base sobre la que se
desarrollen enfermedades mentales graves, hemos de estar especialmente atentos a no
medicalizar reacciones vivenciales normales.
Los modelos de atención a las enfermedades psiquiátricas de la población inmigrante deben
desarrollarse integrados en los modelos generales de atención sanitaria. La creación de recursos
específicos no suficientemente contrastados en nuestro ambiente y con las características de la
población inmigrante que atendemos constituiría un riesgo y un coste no justificado,
fundamentalmente de asimilar como problemas sanitarios situaciones cuyo origen y solución
están en el ámbito de lo social y de potenciar la resistencia y marginación frente a la integración
y asimilación entre culturas. Podemos concluir que es necesario integrar la problemática
transcultural en la evaluación y el tratamiento en salud mental, así como la progresiva
sensibilización de los profesionales en temas culturales y de inmigración, en programas y
recursos específicos (3).
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Referencias
1. Mora Mínguez F. Psiquiatría e inmigración. Una perspectiva transcultural. SaludMental.info [citado sep
2007]. www.saludmental.info
2. Martínez Moneo M , Martínez Larrea A. Patología psiquiátrica en el inmigrante. Migration and psychiatric
diseases. Anales del Sistema Sanitario de Navarra 2006.; vol.29, Suplemento 1.
3. Marcos González E, Rodriguez- Palancas Palacios A. Presentaciones clínicas de estrés en inmigrantes. 6º
Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2005. www. psiquiatría.com
4. Achotegui J, Morales MM, Cervera P, et als. Características de los inmigrantes con síndrome de estrés
crónico del inmigrante o síndrome de Ulises. Norte de Salud Mental, vol.VIII, nº37: 23-30,2010.
5. Brundtland, G.H. Mental Health in our world: The Challenge ahead. Council for Mental Health Seminar,
World Health Organization, Office of the Director General, 2001.
6. Zarza MJ, Sobrino Prados MI. Estrés de adaptación sociocultural en inmigrantes latinoamericanos residentes
en Estados Unidos vs España: Una revisión bibliográfica. Anales de Psicología 2007, vol 23, nº1 (junio), 7284.
7. Rumbaut R. Becoming American: Acculturation, achievement and Aspirations among Children of
Immigrants. Paper presented at the Annual Meeting of the American Association for the Advancement of
Science, Baltimore, MD. February 10,1996.
8. Achotegui J.. La depresión en los inmigrantes: una perspectiva transcultural. Barcelona. Editorial Mayo,
págs. 46-56, 2002.
9. Staniloiu A, Borsutzky S, Markowitsch, HJ. Dissociative Memory Disorders and Inmigration. 9th Conference
of the Australasian Society for Cognitive Science. University of Bielefeld, Germany, 2010.
10. Asociación Americana de Psiquiatría, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (4ªed,
texto revisado) (DSM-IV-TR), Barcelona, Masson, 2002.
11. Organización Mundial de la Salud, Décima revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades
(CIE-10), Madrid, Meditor, 1992.
12. During EH, Elahi FM, Taieb O, Moro MR, Baubet T. A Critical Review of Dissociative Trance and Possession
Disorders: Etiological, Diagnostic, Therapeutic, and Nosological Issues. The Canadian Journal of
Psychiatry, vol.56, nº4, April 2011.
13. Maleval J.C. Locuras Histéricas y psicosis disociativas, Buenos Aires, Paidós, 1987.
14. Ey, H.; Bernard, P.; Brisset, Ch., Tratado de Psiquiatría (8ªed), Barcelona, Masson, 1998.
15. Magnan, V., Leçons cliniques (2ªed), París, Bataille Ed., 1893.
16. Lowenstein Daniel H. Convulsiones y epilepsia Capítulo 363. Harrison Principios de medicina Interna 17ª
edición, 2009.
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Acuña Domínguez L. Psiquiatria.com. 2013; 17:11 - http://hdl.handle.net/10401/6176
Correspondencia:
Hospital Universitario Puerto Real.
Carretera Nacional IV-Km 665. 11510. Puerto Real (Cádiz)
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Tel. 956 00 50 00
Cite este artículo de la siguiente forma (estilo de Vancouver):
Acuña Domínguez L, Morano Guillén M, Sánchez-Araña T. Trastorno disociativo de trance y
posesión en un caso de inmigración. Psiquiatria.com [Internet]. 2013 [citado 11 Mar 2013];17:11.
Disponible en: http://hdl.handle.net/10401/6176
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