Programa de prevención y manejo de la hemorragia

RESUMEN INFORMATIVO
Programa de prevención y manejo
de la hemorragia posparto
LA HEMORRAGIA ES LA PRINCIPAL CAUSA DE MORTALIDAD MATERNA
 Cada año, 132.000 mujeres se desangran hasta morir al dar a luz.1 La hemorragia posparto (HPP)
comúnmente se define como la pérdida de >500mL de sangre en las primeras 24 horas después del
parto, mientras que la HPP grave es la pérdida de 1000mL o más. Como causa principal de
mortalidad materna en el mundo entero, la hemorragia contribuye a una de cada tres muertes
maternas (1997–2007).2 Son las mujeres de los países en desarrollo en particular quienes sufren
mayor vulnerabilidad: 14 millones de mujeres (o 26 mujeres cada minuto) sufren de HPP cada año en
estos países.

Aunque es posible prevenir y tratar la HPP, esta condición requiere de atención rápida para poder
prevenir secuelas que pongan en riesgo la vida de las mujeres. Aproximadamente la mitad de todas
las muertes posparto ocurren como consecuencia de la HPP inmediata; una mujer puede morir de
hemorragia en apenas dos horas desde que aparece la hemorragia si no recibe tratamiento apropiado.

La HPP es impredecible: algunas condiciones pueden predisponer a una mujer ante la hemorragia,
sin embargo 90% de mujeres no tienen factores de riesgo. Por ello, todas las mujeres necesitan tener
acceso a un proveedor capacitado (PC), que pueda manejar el trabajo de parto y parto a fin de
minimizar riesgos. Esto incluye el uso del manejo activo de la tercera etapa de parto (MATEP), el cual
se asocia con una reducción de aproximadamente 60% en la incidencia de la HPP. Sobre la base de
las técnicas de modelos, se ha proyectado que el uso universal de MATEP prevendrá 27% de las
muertes causadas por la HPP.3

Desafortunadamente, en 51 países en desarrollo, aproximadamente 50% de los partos se realiza sin el
cuidado de un proveedor capacitado.4 En este contexto, cuando se presentan complicaciones, por lo
general toma demasiado tiempo buscar y recibir atención apropiada. Por ello, las mujeres que dan a
luz sin la atención de un proveedor capacitado necesitan tener acceso a un medicamento uterotónico
efectivo y aceptable para prevenir y/o tratar la HPP. Tan sólo con la cobertura universal de todos los
partos con un uterotónico se puede reducir significativamente las muertes causadas por la HPP.
PRÁCTICAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA LA PREVENCIÓN Y MANEJO DE LA HPP
Las intervenciones para la prevención de la HPP se concentran en un mayor acceso al uso de un
uterotónico y otras prácticas basadas en la evidencia:

Con el cuidado de un proveedor capacitado a través de la aplicación del manejo activo de la
tercera etapa del parto para prevenir la HPP durante el parto. El procedimiento consta de tres pasos:
1) administración de un agente uterotónico5 dentro del primer minuto después del nacimiento; 2)
tracción controlada del cordón; y 3) masaje uterino después de la expulsión de la placenta. Los
proveedores capacitados que operan en establecimientos bien equipados pueden prestar atención
básica e integral neonatal y obstétrica de emergencia. Esto abarca: selección activa de casos de
emergencia; administración de medicamentos uterotónicos y masaje uterino contra atonía uterina;
extracción manual de la placenta o fragmentos placentarios; sutura de laceraciones genitales;
administración de transfusiones de sangre y terapia intravenosa y cirugía si es necesario.

Sin el cuidado de un proveedor capacitado a través de la administración de misoprostol para
prevenir la HPP durante los nacimientos en el hogar. Mientras que la oxitocina es más efectiva que el
misoprostol cuando se le administra en el hospital,6 estudios realizados en países con altos niveles de
partos que ocurren en el hogar sin asistencia capacitada han demostrado que la asesoría y
distribución de misoprostol con base comunitaria (600mcg) es segura y efectiva cuando se asesora
apropiadamente a las mujeres antes del parto.7 Igualmente, ha surgido una serie de innovaciones
simples para mejorar el manejo de la HPP antes y durante el proceso de transferencias: en el hogar, el
uso de misoprostol y oxitocina mediante el dispositivo Uniject; en el establecimiento médico, el
taponamiento uterino y el uso del traje antishock no neumático.
Otras innovaciones emergentes para la prevención de la HPP a las que pronto se podrá acceder incluyen:
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
Oxitocina vía Uniject® para facilitar la dosificación, mejorar la prevención de infecciones durante el
manejo activo de la tercera etapa del parto y garantizar la potencia mediante el indicador de tiempotemperatura;


Reducción de la dosis de misoprostol a 400mcg (vs. 600 mcg) para reducir efectos laterales; y
Simplificación del protocolo MATEP con menos elementos.
ENFOQUE PROGRAMÁTICO INTEGRAL PARA REDUCIR EL NUMERO DE MUERTES ASOCIADAS A
LA HPP Y MEJORAR LA ATENCIÓN
Dentro de las estrategias nacionales de salud materna y neonatal, se puede desarrollar, implementar y
monitorear un enfoque para abordar la prevención y el manejo de la HPP con el sólido compromiso
gubernamental y el consenso de los principales actores involucrados. Mediante el uso de los recursos
disponibles y la introducción de innovaciones, los programas de cada país pueden:

Crear consenso entre la comunidad que respalda las prácticas de la maternidad segura con un
enfoque en la HPP. En los lugares donde las mujeres con frecuencia dan a luz sin atención calificada,
puede ser efectivo el uso de misoprostol u oxitocina en el dispositivo Uniject para la prevención de la
HPP (una vez abordadas las temáticas relativas a política, abastecimiento y registro). En algunos
países, la preocupación concerniente a la seguridad y efectividad del misoprostol y de la oxitocina en
los partos que ocurren en el hogar ha conducido a una serie de destacados estudios piloto.

Desarrollar una estrategia integral sobre la HPP que aborde la prevención y manejo en situaciones
donde existe acceso a la atención por un proveedor capacitado y en situaciones donde no hay acceso a
un proveedor capacitado.

Desarrollar una plan de monitoreo y evaluación (M&E) que utilice los sistemas existentes de
recopilación de datos y brinde apoyo adicional al monitoreo para recopilar información a nivel
comunitario e institucional que permita capturar indicadores esenciales. Fortalecer los sistemas de
M&E para llevar el seguimiento de los avances alcanzados en materia de prevención y manejo de la
HPP. Documentar actividades, lecciones aprendidas y estudios prácticos directamente del campo a fin
de complementar los reportes de M&E.

Implementar la estrategia desarrollando e implementando las actividades que usan y permiten
fortalecer los sistemas existentes, incluyendo logística, capacitación, comunicación para el cambio de
comportamientos, prestación de servicios, movilización comunitaria, referencias y M&E.
RESULTADOS ESPERADOS DE LOS PROGRAMAS ENFOCADOS EN LA HPP
 Mayor cobertura uterotónica, especialmente en áreas difíciles con bajos niveles de
atención por proveedores capacitados: En Afganistán, donde la tasa de atención por PC es
menor a 25%, la implementación de un programa integral para la reducción de la HPP resultó en una
cobertura con un uterotónico del 96% de mujeres del área de intervención (en comparación a
solamente 26% de mujeres en el área de control).8 En los distritos de Tanzania donde se usó
misoprostol en el hogar, 35% más de nacimientos contaron con protección, lo cual resultó en un total
de 90% de partos protegidos por un uterotónico.9 En Malí, se implementó una política nacional que
apoyaba la transferencia de las tareas relativas al manejo activo de la tercera etapa del parto hacia
las parteras auxiliares a fin de expandir la cobertura.

Mayor asistencia capacitada en el parto: La distribución con base comunitaria de misoprostol por
parte de trabajadores de la salud comunitaria incrementó la atención prenatal, asistencia por
proveedores capacitados durante el parto y atención posnatal. En Nepal, durante la intervención, los
partos con un proveedor capacitado aumentaron de 10% a 17%, y los partos institucionales de 5% a
12%.10

Reducción en el número de casos de HPP: La promoción del manejo activo de la tercera etapa del
parto redujo los casos de HPP en el entorno institucional, como se pudo ver en 33 hospitales estatales
de Níger donde la cobertura del manejo activo aumentó de 5% a 98% de los nacimientos, resultando
en una reducción en la tasa de HPP de 2,5% a 0,2%. A través de estudios realizados en Indonesia,
Nepal y Afganistán sobre la prevención de la HPP en nacimientos en el hogar se determinó que las
mujeres que utilizaron misoprostol reportaron niveles más bajos de HPP. En Afganistán, se reportó
un número inferior de casos de HPP (11%) en el área de intervención versus el área de comparación
(49%). Con relación al tratamiento de la HPP con misoprostol, un análisis de la razón costoefectividad realizado en Afganistán demostró que la capacitación de parteras tradicionales en la
administración de misoprostol para tratar la HPP podía prevenir 1.647 casos de HPP grave y
significar ahorros en el rango de $115.335 en el costo de referencias, terapia IV y transfusiones por
10.000 nacimientos.11
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
Reducción en la mortalidad materna y neonatal: En Nepal, entre las mujeres que recibieron
misoprostol, se reportó una reducción de aproximadamente 50% en el número de muertes. A nivel
distrital, se observó menos muertes maternas (29 vs. 45 casos esperados). La mortalidad neonatal se
redujo de 28/1.000 nacidos vivos a apenas 10/1.000 nacidos vivos después de la intervención.

Mayor concientización sobre los signos de peligro: En Tanzania, como resultado de la
distribución de misoprostol a través de los centros de APN, más del 80% de mujeres sabía lo que era
la HPP y que podía poner en peligro sus vidas.
REFERENCIAS
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4
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6
7
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11
POPPHI. Tackling the Biggest Maternal Killer: How the Prevention of Postpartum Hemorrhage Initiative Strengthened
Efforts Around the World. POPPHI End of Project Report. Page 2.
Taking Stock of Maternal, Newborn and Child Survival, 2000–2010 Decade Report.
Lives Saved Tool (LiST), JHU Bloomberg School of Public Health. 2010.
WHO and UNICEF. Countdown to 2015 Decade Report (2000–2010).
La oxitocina es el uterotónico de preferencia porque actúa rápido, tiene bajo costo, y, en la mayoría de los casos, no tiene
efectos laterales o contraindicaciones de uso durante la tercera etapa del parto. Adicionalmente, la oxitocina es
marginalmente más efectiva, y ofrece mayor estabilidad ante el calor que la ergometrina.
Gulmezoglu AM et al. 2001. WHO multicentre randomised trial of misoprostol in the management of the third stage of
labor. Lancet. 358(9283): 689–695.
Prata N, Mbaruku G, Campbell M, Potts M, Vahidnia F. Controlling postpartum hemorrhage after home births in
Tanzania. Int J Gynaecol Obstet. 2005 Jul;90(1):51–5.
Sanghvi H, Ansari N, Prata NJV, Gibson H, Ehsan AT, Smith JM. Prevention of postpartum hemorrhage at home birth in
Afghanistan. Int J Gynaecol Obstet. 2010;108(3):276–81.
Ifakara Health Institute. Misoprostol Distribution during Antenatal Care Visits; Preliminary Report. December 2009.
Rajbhandari S, Hodgins S, Sanghvi H, McPherson R, Pradhan YV, Baqui AH; Misoprostol Study Group. Expanding
uterotonic protection following childbirth through community-based distribution of misoprostol: operations research study
in Nepal. Int J Gynaecol Obstet. 2010 Mar;108(3):282–8.
Bradley SE, et al. Cost-effectiveness of misoprostol to control postpartum hemorrhage in low-resource settings. Int J
Gynaecol Obstet. 2007;97, 52–56.
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