Presentación de PowerPoint - 3er Congreso latinoamericano de
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3° Congreso Latinoamericano de Medicina Músculo-Esquelética “Menos semiología y más tecnología” ¿Estamos haciendo mejores diagnósticos? Emilio Pastor Históricamente, los médicos hemos intentado descubrir la causa de las enfermedades para poder “curar” a nuestros pacientes Semiología Radiología • Wilhelm Conrad Röntgen (1845-1923) • En 1895 descubre los rayos X. • Primer premio Nobel de Física (1901) Con los años aparecieron métodos cada vez más sofisticados y precisos Veamos una situación clínica Situación clínica Homero de 45 años, consulta por dolor lumbar de 12 meses de evolución, localizado por encima de la cresta ilíaca con mayor intensidad del lado derecho. El dolor aparece luego de estar mucho tiempo sentado Hay días en los que al levantarse debe ir al baño “gateando” por el dolor. La intensidad del mismo es de 7/10 por escala visual análoga (EVA). Situación clínica Llega con una bolsa de estudios por imágenes. “El Dr. me dijo que mi problema son mis dos hernias de disco que me salieron en la resonancia” “Estoy asustado, me tengo que operar” “Tengo miedo de quedar en silla de ruedas” Situación clínica. Examen físico Presión arterial 180/110 mmHg Impresiona depresivo y ansioso Disfunción ejecutiva Obeso Acantosis nigricans Puntos gatillo en el cuadrado lumbar y glúteo medio derechos Situación clínica. Examen físico Marcha de Trendelemburg Acortamiento de la cadena posterior de MMII Heterometría de miembros inferiores Disminución de los reflejos aquilianos en forma bilateral Sin banderas rojas ni signos de radiculopatías ¿Es el problema del paciente sus “hernias de disco”? Mala jerarquización de la información ¿Qué es el diagnóstico? Diagnóstico • Determinación de la naturaleza de una enfermedad mediante la observación de sus síntomas • Calificación que da el médico a la enfermedad según los signos que advierte • Problema inverso Diccionario de la Real Academia Española Bunge, Mario. Filosofía para médicos. Ed. Gedisa. 2012 El diagnóstico es un proceso cognitivo que requiere el análisis de múltiples variables Proceso de diagnóstico • Entrevista clínica y examen físico • Elaboración de hipótesis diagnósticas • Pruebas diagnósticas “confirmatorias” Probabilidad pre Test Proceso de diagnóstico • El clínico experto: • Abandona el método hipotético deductivo • Emplea cortocircuitos automáticos • Reconoce el “caso” por: • patentes o patrones • por su semejanza con casos anteriores Flichtenstrei, Daniel. Cabalgan, ¿serán cebras o caballos? Intramed Proceso de diagnóstico • Este pasaje hacia un diagnóstico más “intuitivo” está favorecido por el tiempo breve de las consultas (Jerome Groopman) Flichtenstrei, Daniel. Cabalgan, ¿serán cebras o caballos?. Intramed Una consulta de 15 minutos apenas aporta el tiempo mínimo para "hacer" pero anula el tiempo para "pensar". Agrest, Alberto. Ser médico hoy, ayer y mañana. Ed. El Zorzal Error diagnóstico Causas de error diagnóstico • El paciente no relata los hechos correctamente • Déficit técnico: • Ignorancia • Escasa habilidad semiológica • Error cognitivo • “De sistema de salud” Causas de error cognitivo • Cierre anticipado del planteo de hipótesis • No se plantean posibles hipótesis alternativas • Sólo se seleccionan datos que confirmen nuestra hipótesis • Se evitan datos que la refutan Flichtenstrei, Daniel. Cabalgan, ¿serán cebras o caballos? Intramed Síndrome de arrogancia “Síndrome de arrogancia” • Intolerancia a la incertidumbre • Sobrevaloración de la propia efectividad (autoengaño) • Tolerancia al error como si fuera inevitable • Subestimación de la frecuencia del error • El error existe, pero lo cometen los otros • La idea de que es posible errar con frecuencia resulta inconcebible Flichtenstrei, Daniel. Cabalgan, ¿serán cebras o caballos? Intramed Las imágenes en Medicina Músculo Esquelética Hallazgos en personas asintomáticas • El 64% de las personas con una edad media de 42 años presenta una hernia de disco asintomática en una RMI • Se detectan datos anatómicos de una hernia de disco en el 20-30% de las pruebas de imagen efectuadas en personas normales Rakel D. Medicina Integrativa, ed 2. Elseiver. 2009 J Bone Join Surg Am 72:403-408,1990 JAMA Intern Med. 2013;173(17):1573-81 • Mayor número de derivaciones a especialidades quirúrgicas en pacientes sin banderas rojas • Duplicación del número de estudios por imágenes de alta complejidad Estudios por imágenes en cefalea • Se descubren datos relevantes en el 0,2 al 2% de los pacientes estudiados • Los estudios por imágenes se emplean en exceso • Gasto y exposición a radiación innecesarios You J et al. American Journal of Medicine 2011. • La degeneración discal en adolescentes y adultos es común Laimi et al. Cephalalgia 2006;27:14-21 Okada et al. Spine 2009;34:706-712 Siivola. Eur Spine J 2002;11:358-363 Laimi et al. Cephalalgia 2014;0(0):1-7 • La degeneración discal a la edad de 17 años no predijo cefaleas o dolor cervical intenso cinco años después. (n=69). Se requerirán más estudios El papel de los estudios por imágenes Existe poca correlación entre los hallazgos de las imágenes y la sintomatología de los pacientes BMJ 2013;347:f3148 Laimi et al. Cephalalgia 2006;27:14-21 Okada et al. Spine 2009;34:706-712 Siivola. Eur Spine J 2002;11:358-363 Laimi et al. Cephalalgia 2014;0(0):1-7 Diagnóstico funcional vs. estructural Diagnóstico funcional (biomecánico) Disfunción Lesión Diagnóstico El papel de los estudios por imágenes En general, las imágenes pueden detectar problemas anatómicos pero no funcionales El papel de los estudios por imágenes La realización de estudios innecesarios genera costos económicos superfluos al paciente y al sistema de salud Daniel Flichtentrei www.laverdadyotrasmentiras.com Nuestra principal herramienta diagnóstica es la capacidad de escuchar, preguntar, examinar y pensar Especialidades médicas • Clínica Médica • Medicina Familiar • Ortopedia y Traumatología • Dermatología • Cardiología • Medicina Física y Rehabilitación • Radiología, actualmente diagnóstico por imágenes. • Etc. Diagnóstico por imágenes Del diagnóstico por imágenes al diagnóstico médico ¿Es el problema la tecnología? ¿Es el problema la tecnología? Semiología + tecnología Semiología + tecnología • Primero lo primero • El ultrasonido ofrece una excelente herramienta diagnóstica en tiempo real • La resonancia indicada en forma conveniente y acorde a la semiología ayuda muchísimo • El centellograma puede ver metástasis y colaborar en el diagnóstico de una NOA • Etc, etc, etc… Conclusiones • Los médicos debemos: • recuperar la semiología perdida y confianza en ella • tolerar la incertidumbre • utilizar la tecnología con criterio • ser humildes ya que podemos equivocarnos • Reevaluar nuestras propias prácticas la 3° Congreso Latinoamericano de Medicina Músculo-Esquelética “Menos semiología y más tecnología” ¿Estamos haciendo mejores diagnósticos? Gracias por escuchar ¿Es el problema la tecnología? Proceso de diagnóstico • En cualquier actividad humana: • Reiteración • Automatización • Simplificación • Reconocimiento de patrones Situación clínica Llega con una bolsa de estudios por imágenes. “El Dr. me dijo que mi problema son mis dos hernias de disco que me salieron en la resonancia” “Estoy asustado, me tengo que operar” “Tengo miedo de quedar en silla de ruedas” ¿Me tendrán que operar? El papel de los estudios por imágenes Los estudios por imágenes surgen por la necesidad de mejorar el diagnóstico Proceso de diagnóstico • Es • Entrevista clínica y examen físico • Elaboración de hipótesis diagnósticas • Pruebas diagnósticas “confirmatorias” El papel de los estudios por imágenes Existe poca correlación entre los hallazgos de las imágenes y la sintomatología de los pacientes BMJ 2013;347:f3148 Laimi et al. Cephalalgia 2006;27:14-21 Okada et al. Spine 2009;34:706-712 Siivola. Eur Spine J 2002;11:358-363 Laimi et al. Cephalalgia 2014;0(0):1-7 Homero Diagnóstico • Etimología: del griego diagnostikós. día-, "a través", y gnosis, "conocimiento" • Determinación de la naturaleza de una enfermedad mediante la observación de sus síntomas • Calificación que da el médico a la enfermedad según los signos que advierte • Problema inverso Diccionario de la Real Academia Española Bunge, Mario. Filosofía para médicos. Ed. Gedisa. 2012 Causas de error diagnóstico • Déficit técnico: • Ignorancia • Mala jerarquización de la información. Errores de juicio clínico. Reduccionismo. • Poco tiempo de consulta • El paciente no relata los hechos • Sesgo cognitivo • “De sistema de salud” “El dolor es un fenómeno complejo”
