Dictamen 116-2012
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Consejo Consultivo de Aragón DICTAMEN Nº 116 / 2012 Materia sometida a dictamen: Reclamación en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración derivada de la asistencia sanitaria prestada en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. ANTECEDENTES Primero.- Con fecha 28 de febrero de 2011 se presentó en el Registro del Hospital Miguel Servet escrito suscrito y firmado por “X”, formulando reclamación por daños derivados de la calificada como incorrecta asistencia sanitaria, que le fue prestada por el Servicio Aragonés de Salud, por lo que reclama la cantidad de 170.000 euros. En dicho escrito se manifiesta lo siguiente: “PRIMERO: El 3 de octubre de 2009 di a luz a una niña en el Hospital ‘Miguel Servet’ habiendo tenido un embarazo sin patología de riesgo. El ingreso tuvo lugar el 2 de octubre a través del Servicio de Urgencias por contracciones en la semana 40 de gestación y ruptura prematura de membranas. A las 22 horas de ese día, me bajaron al paritorio y después de 12 horas con la epidural, me llevaron al paritorio para parto vaginal con ventosa. Al subir a la planta e intentar orinar en el baño me pre-sincopé con vómitos y una micción por esfuerzo. Desde que salí del quirófano y a lo largo de todo el día, sentí fuertes dolores abdominales que iban en aumento y pese al ibuprofeno que me pautaron cada 8 horas no mejoraba. Al expresar mi dolor al personal que me atendió me indicaron a través de megáfono que eran dolores normales derivados del posparto por retracción uterina y que no podían darme más medicación. SEGUNDO: A las 7,30 horas del 4 de octubre de 2009 sin haber dormido nada a lo largo de la noche debido al dolor insoportable, me dirigí al control de enfermería a solicitar ayuda y a reiterar que llevaba mucho tiempo sin orinar. Ante el aspecto que debía tener, un celador me llevó a la cama acudiendo posteriormente una enfermera para realizarme un sondaje vesical evacuatorio con importante residuo. A lo largo de la mañana seguí sin poder orinar de forma espontánea lo que determinó que me tuvieran que realizar a media mañana otro sondaje evacuatorio. Finalmente, por la noche, me pusieron sondaje permanente ante la imposibilidad de orinar, reiterándomelo a las 24 horas para posteriormente volver a ponerme otra sonda permanente dado que no mejoraba el cuadro. En ese momento, solicitaron asistencia urológica dándome por su parte de alta con sondaje a domicilio con la indicación de que me lo retirara en el plazo de una semana. A la semana tuve que acudir a Urgencias por tres veces, porque no podía orinar, teniendo de nuevo retención de orina, sin que, en ningún momento, me derivaran a la consulta de urología. Lo único que se me informó era que lo que me 1 CONSEJO CONSULTIVO DE ARAGÓN pasaba era normal después del parto y que al mes se me pasaría, pero lo que sucedió es que pasaron dos meses y continuaba de la misma forma. TERCERO: En el mes de diciembre de 2009 conseguí que en el Hospital Clínico me hicieran un estudio urodinámico y fruto del mismo se emitió un informe (…) en el que se detallaba que tenía una vejiga con marcada espasticidad y disinergia esfinteriana + sensibilidad casi nula, recomendándome sondajes intermitentes en función de los residuos que fuera obteniendo (4 sondajes/día), tratamiento con un alfa bloqueante, medicación hospitalaria con un fármaco colinérgico (Myocholine) y tratamientos antibióticos por ITUs.. CUARTO: ante la mala evolución, el urólogo me aconsejó que preguntara en Madrid por si existía alguna unidad de suelo pélvico u otro similar que dispusieran de tratamiento con biofeedback y estimulación eléctrica. Fui atendida en el Servicio de Urología del Hospital Ramón y Cajal de Madrid donde se me propuso un tratamiento con un neuromodulador previa RMN (…) para descartar que este problema se debiera a una patología de la infancia, informándome que, en la actualidad, no existía en los Hospitales Públicos servicio de suelo pélvico que pudiera ayudarme en mi recuperación. QUINTO: Durante mi recuperación de postparto tuve problemas con la episiotomía que se tradujo en que: algunos puntos cerraron por segunda intención, infección, hematoma y un dolor agudo que aparecía en cuanto estaba más de una hora sentada o de pie. Con el paso del tiempo, la cicatriz fue curando aunque con importante fibrosis interna, amén de granulomas externos que sangraban, viéndome la matrona dos o tres veces por semana derivándome al tocólogo ante la mala evolución en el mes de enero de 2010. Dicha especialista me informó que había existido un rechazo a alguno de los puntos internos, que tenía un granuloma externo sin que encontrara explicación a mis dolores, considerándolos normales del postparto y me dio el alta. SEXTO: Estando de visita en Madrid tuve que acudir de Urgencias al Hospital Universitario ‘La Paz’ ante dolor + sangrado de granuloma, donde procedieron a quitármelo, me lo quemaron, amén de informarme que llevaba también granuloma interno y que eso era la causa de mis dolores. SÉPTIMO: En el mes de marzo de 2010, dada la persistencia de los dolores y la mala evolución vesical, contacté con el Instituto de Fisioterapia Pélvica Integral sito en Madrid, centro de naturaleza privada y especializado en urología, ginecología (…) y dolor pélvico crónico (…). En dicho centro me recomendaron hacerme un estudio del nervio pudendo que solo se practica en clínicas privadas, optando por dilatar la realización del mismo pues confiaba que todo fuera evolucionando bien y sin mayores problemas como me indicaban los urólogos y tocólogo de Zaragoza. OCTAVO: En el mes de junio de 2010 (9 meses después del parto), la evolución de mi enfermedad no fue buena presentando dolores en la zona de la cicatriz sin poder estar muchas horas seguidas de pie o sentada lo que suponía una limitación en mi actividad laboral (médico de familia) para hacer guardias de 12 o 24 horas, prolapsos rectales y dolor con defecación y necesidad de realizar sondajes intermitentes (3 o 4 veces por día) y sin sensibilidad miccional. NOVENO: Una vez que constaté que dentro del Servicio Aragonés de Salud nadie hacía pruebas neurofisiológicas del nervio pudendo, acudí en el mes de Junio de 2010 a una consulta privada (Dr. … de Madrid), quien me diagnosticó de neuropatía sensitivo-motora del nervio pudendo derecho subaguda (…). Ante dicho diagnóstico se desechó, por el momento, la posibilidad de neuromodulador continuando con tratamiento fisioterapéutico específico con tratamiento diario con electroestimulación en mi domicilio (…). DÉCIMO: desde el Instituto de Fisioterapia Pélvica Integral se me remitió a la consulta del Dr. … para que valorara tratamiento coadyuvante con infiltraciones del nervio pudendo. El 2 de julio de 2010 acudí a una primera sesión pautándome sesiones semanales durante unos meses (…). UNDÉCIMO: El 7 de mayo de 2010 solicité revisión al Servicio de Urología del Hospital Miguel Servet. El urólogo me cambió la medicación dada la mala tolerancia al anterior y me recomendó hacer nuevo estudio urodinámico y cistografía para ver la evolución. He recibido citación para el 8 de marzo de 2011. 2 Consejo Consultivo de Aragón DUODÉCIMO: A un año del parto, sigo haciendo tratamiento fisioterápico en la Comunidad de Madrid dos veces por semana, lo que requiere que durante 6-8 meses he de estar en situación de Incapacidad Temporal. En la actualidad voy mejorando pero continúo sondándome de una a dos veces por día. (…) DECIMOQUINTO: La atención sanitaria que se me dispensó en el curso del postparto no fue la adecuada porque no se realizaron las comprobaciones oportunas para descartar posibles complicaciones del puerperio: infecciones, hematomas, síndromes hemorrágicos y retención urinaria. En su lugar se atendieron mis expresiones de dolor a travñes de un megáfono de la habitación sin que acudiera ningún profesional personalmente. El hecho de no recibir la atención adecuada a tiempo, provocó que, no solo se retrasase notablemente mi recuperación, sino que se agravara la misma de tal manera que fue el desencadenante de un aumento del sangrado como consecuencia de la subinvolución uterina y de una vagina neurógena (vejiga con sensibilidad casi nula y disinergia esfinteriana) que podría haberse evitado o que de haberse detectado a tiempo, podría haberse resuelto positivamente y sin secuelas (…). DECIMOSEXTO: Del relato fáctico descrito, resulta evidente que las distintas patologías a las que se ha hecho mención se derivan de un mal diagnóstico y de una falta de atendimiento en el postparto, y que si el diagnóstico se hubiera realizado a tiempo por los profesionales que me atendieron desde el primer día, podría haber iniciado mucho antes el tratamiento adecuado lo que habría determinado sin duda alguna, una mejor y más rápida recuperación neurológica (…).” Acompañan al escrito los siguientes documentos: • Estudio urológico efectuado en diciembre de 2009 en el Hospital Lozano Blesa. • Informe de RMN de columna dorso lumbar, realizado el 24 de marzo de 2010 en el Hospital Ramón y Cajal de Madrid. • Informe de tratamiento del Instituto de Fisioterapia Pélvica Integral, de 28 de septiembre de 2010. • Estudio neurofisiológico del suelo de la pelvis, realizado por el Dr. ….., de 15 de julio de 2010, que concluye que la paciente presenta una neuropatía sensitivo-motora del nervio pudendo derecho subaguda. • Informe del Dr. …, de fecha 30 de septiembre de 2010, en el que concluye también que existe neuropatía del nervio pudendo. Segundo.- El escrito de la reclamante y la documentación que lo acompaña se remite por el Gerente del Sector de Zaragoza II a la Secretaria General Técnica del Departamento de Salud y Consumo (en la actualidad, Departamento de Sanidad, Bienestar Social y Familia), mediante nota interior de fecha 1 de marzo de 2011. La Secretaria General Técnica del Departamento de Salud y Consumo, mediante escritos de fecha 8 de marzo de 2011, comunica la interposición de la reclamación de responsabilidad patrimonial a Aon, Gil y Carvajal, S.A. y a Zurich España, S.A., remitiendo a ésta última copia de la misma. 3 CONSEJO CONSULTIVO DE ARAGÓN Mediante nota interior de 14 de marzo de 2011 se solicita a la Gerencia del Sector de Zaragoza II que proceda a la remisión de la Historia Clínica de la paciente en el Hospital, así como el informe del servicio de Obstetricia. Mediante oficio de fecha 15 de marzo de 2011, se comunica a la reclamante la entrada y la incoación de la tramitación se su reclamación de responsabilidad patrimonial. Se reitera la petición de documentación al Sector de Zaragoza II mediante nota de fecha 12 de abril de 2011. El 17 de mayo de 2011 se remite el informe del Jefe de Servicio de de Obstetricia del Hospital Miguel Servet, en el que manifiesta lo siguiente: “(…) Acude a Urgencias de Maternidad del HUMS en fecha 02/10/2009 a las 7,45 horas por motivo de rotura precoz de membranas según manifiesta la gestante, encontrándose en semana 41 de gestación. Se ingresa en hospitalización por pródromos de parto, comprobándose la integridad de la Bolsa Amniótica. A las 22,15 horas baja a dilatación con cuatro cm. de dilatación, bolsa amniótica íntegra, Parto en Curso. Durante la dilatación se instaura anestesia epidural por el S. de Anestesia. A las 10,30 horas del día 03/10/2009 se decide aplicación de Ventosa Obstétrica por motivo de distocia de rotación de la cabeza fetal previo sondaje vesical. Se realiza la técnica de extracción sin ninguna dificultad realizándose posteriormente revisión de cavidad uterina y canal vaginal sin encontrar ningún desgarro. Pasa a planta de puerperio sin ninguna patología asociada. El mismo día consta anotación de enfermería por la mañana, como que realiza una micción normal. A las 7,30 horas del día 4/10/2009 se procede a sondaje vesical por encontrar globo vesical. Ese mismo día se le pauta Tebetane, por parte del facultativo que pasa planta, siendo el control puerperal normal. A las 14 horas se procede al sondaje vesical, por imposibilidad de micción. El día 05/10/2009 se inicia pinzamiento intermitente de la sonda vesical, realizando sedimento urinario que es negativo. La paciente refiere sensación de orinar. El día 06/10/2009 se retira la sonda constando micción espontánea y no consta ninguna observación de patología asociada. El día 07/10/2009 se manifiesta de nuevo la aparición de globo vesical, se procede a la micción espontánea de 200cc de orina en cuña, se procede a sondaje de control encontrándose una orina residual de 100cc, por lo que se procede a instaurar nueva sonda de Foley, pinzamiento intermitente y se realiza Hoja de Consulta a Urología. Urología procede a emitir informe con recomendaciones al alta (…). El día 8/10/2009 se procede al alta con sonda vesical con tapón y tratamiento médico (…). 4 Consejo Consultivo de Aragón (…) La neuropatía del nervio pudendo está asociada, como hemos descrito anteriormente, a la segunda fase del parto cuando desciende y apoya la cabeza fetal sobre el estrecho inferior. La primigravidez, los pujos maternos en el expulsivo y/o las instrumentaciones sobre el feto (de forma especial el uso del fórceps) también intervienen en este proceso. No existe en la actualidad ninguna evaluación previa materna que nos oriente hacia el riesgo de sufrir dicha neuropatía. En nuestro medio (Hospital Universitario Miguel Servet) es un proceso infrecuente no habiendo encontrado en los últimos cinco años (24.000 partos) ningún proceso de estas características que requiriera tratamiento de larga duración. No son infrecuentes las parestesias perineales, ni la producción de cistorectoceles (Patología de suelo pélvico) con corrección espontánea posterior. En el presente caso, en la evolución de la segunda fase del mismo (Periodo de dilatación), sigue un curso normal. En la tercera fase (periodo de expulsivo) se decide la aplicación de ventosa Obstétrica por una presentación fetal en posición transversa que dificultaba la evolución del parto. La aplicación instrumental cumplió los requisitos técnicos de aplicación y tiempo, no concurriendo ninguna patología asociada en su aplicación (revisión de episiotomía y cavidad dentro de la normalidad). Posteriormente se instaura un proceso de dificultad miccional, proceso en la actualidad más frecuente por la incidencia aumentada de la aplicación de la anestesia epidural en trabajo de parto y que se asocia frecuentemente a alteraciones del vaciamiento vesical. Se aplicaron las medidas correctoras habituales (…) y cuando se evaluó que la evolución se alejaba de la normal, se solicitó consulta al S. de Urología. A partir de dicho momento el seguimiento, tratamiento y alta clínica del proceso depende de dicho Servicio. Por nuestra parte el alta se dio cuando lo consideró el S. de Urología. Por nuestra parte el control puerperal pasa a dependencia de la matrona de área que puede en todo momento derivar a la puérpera al facultativo que considere preciso bajo el punto de vista de su control puerperal.” Se reitera nuevamente la petición de documentación, mediante nota interior de fecha 3 de junio de 2011. El 15 de junio de 2011 se remite la documentación clínica de la reclamante. Tercero.- Se reitera nuevamente la petición de documentación, mediante notas de fechas 2 y 20 de septiembre de 2011. Se remite, mediante escrito de fecha 27 de octubre de 2011, informe del FEA de Urología del Hospital Miguel Servet, en el que manifiesta lo siguiente: “(…) La paciente, médico de familia de profesión, acude por primera vez a nuestra consulta el 07/05/10 por mediación de un colega médico, fuera de los cauces habituales. Refiere que 7 meses antes, tras el parto vaginal con ventosa bajo anestesia epidural (03/10/09) presentó retención urinaria con globo vesical, requiriendo sondaje vesical. Tras intento fallido de reanudar micción espontánea, habiendo sido consultado el Servicio de Urología el 07/10/09, se le dio de alta hospitalaria con sonda, con pinzamientos y despinzamientos de la sonda, para intento de retirada ambulatoria. Refiere que tras varios intentos con micciones escasas, inició pauta de cateterismo intermitente (inicialmente refiere que hasta 4 al día). Acudió a Urgencias del Hospital en dos ocasiones, constando en el primero de los informes que se remitió a su urólogo del área. Urocultivo (21/10/09). 5 CONSEJO CONSULTIVO DE ARAGÓN A petición del Dr. …, urólogo, fue valorada por el Dr. … en el Hospital Universitario Lozano Blesa, que le realizó estudio urodinámico el 17/12/09, con una cistometría con presiones elevadas sin conseguir micción (según informe: ‘Vejiga con marcada espasticidad y disinergia esfinteriana. Sensibilidad casi nula. Se recomienda tratamiento alfabloqueante’). Refiere que alrededor de mes y medio antes de acudir a nuestra consulta ha sido estudiada en el Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid, donde se encontraba desplazada, y donde refiere que se le realizó ecografía y RMN y se le dio el diagnóstico de vejiga hipocontráctil con esfínter o uretra hiperactiva (no disponemos de documentación al respecto). Se le planteó la posibilidad de neuromodulación de raíces sacras y dado que la paciente había mejorado, con disminución de los residuos, fue desestimada por ella. Cuando la vemos en nuestra 1ª consulta el 03/05/10 refiere que se realiza 3 cateterismos al día con residuos en torno a 200 ml y está siendo tratada por fisioterapeuta en un centro de Madrid, donde está desplazada, con pauta de ejercicios hipopresivos. Refiere que no tiene sensación de repleción vesical y que ha tenido varios episodios cistíticos, sin fiebre. También dice que ha tenido problemas con la cicatriz de la episiotomía (granuloma, molestias…). Nos comunica que las micciones entre los cateterismos son algo escasas. No refiere incontinencia urinaria y sí disuria, sin escozor miccional ni hematuria. A la EXPLORACIÓN FÍSICA: no se aprecia cistocele ni prolapso genital ni rectocele, el meato uretral externo es de aspecto normal, así como el introito vaginal. No se producen escapes urinarios con la tos. El tropismo vaginal es normal, con un tono vaginal de 2-3/5 y no se observa leucorrea. El reflejo bulbocavernoso es (+). La paciente refiere mala tolerancia al alfabloqueante que toma, por lo que se sustituye por otro. Le indicamos que siga con cateterismo intermitente y le explicamos por nuestra parte la pauta de realizarlos, con distanciamiento de los mismos según mejoría del residuo y recomendamos sondas autolubricadas 16 F. Se le solicita nuevo estudio urodinámico y CUMS (cistouretrografía miccional seriada). El 08/03/11, tras 6 llamadas al teléfono de contacto, acude para estudio urodinámico. Refiere que sigue en tratamiento en el centro de fisioterapia de Madrid, donde se le realiza electroestimulación, biofeedback y gimnasia hipopresiva. Refiere que se realiza cateterismos cada 3 o 4 días (con residuos de unos 200 ml). Nos dice que se le está estudiando de posible neuropatía del pudendo (derecha). No se llegó a citar para la CUMS. En el estudio urodinámico aparecen residuos elevados con flujos bajos, con disfunción miccional con discreta obstrucción infravesical e hipocontractilidad del detrusor, con disminución parcial de la actividad electromiográfica y sin elevación de la presión abdominal durante la micción, con sensibilidad vesical disminuida, que puede corresponderse como posibilidades con una micción no coordinada leve (en el contexto de actividad uretral coincidente con una contractilidad del detrusor disminuida) o una repercusión también leve por una neuropatía del pudendo (…). El 13/05/11 acude a revisión a consulta (…). Trae estudio neurofisiológico del nervio pudendo (realizado de forma privada por el Dr. …, neurofisiólogo de Madrid), que concluye: ‘neuropatía sensitivo-motora del nervio pudendo derecho subaguda’. La paciente refiere que le realizan infiltraciones del nervio pudendo. Nos comunica que ha mejorado en flujo y en residuo, así como en las algias de la episiotomía y en la sensación de ‘peso’ en suelo pélvico. Refiere que se realiza autocateterismo 1 vez por día (que refiere con residuo menor de 200 ml). Dada la mejoría y escasa sintomatología de la paciente, se le indicó que siguiera con la pauta de distanciamiento de los cateterismos según disminuya residuo (…) y revisión en unos 3-6 meses según evolución. EN RELACIÓN CON LOS PUNTOS CONCRETOS SOLICITADOS: (…) 2- Si se contempló la posibilidad de neuropatía pudenda como causa de la disinergia esfinteriana detectada por urodinámica: RESPUESTA: Si se refiere a la gráfica de estudio urodinámico realizado en el Hospital Clínico Lozano Blesa el 17/12/09 a la vista de sus gráficas, no recogidas ni informadas por nosotros, no pudimos contemplar 6 Consejo Consultivo de Aragón la posibilidad de que la causa de la posible disinergia fuera debida a una neuropatía pudenda, por los motivos que paso a explicar: en dicho estudio, en que parece existir una hiperactividad del detrusor con una falta de vaciamiento, al no haber sido realizado por nosotros ni haber podido realizar la anamnesis ni la exploración a la paciente, no conocemos con detalle la sistemática de la ejecución, el nivel de cooperación de la paciente durante las pruebas ni la situación clínica de la misma en ese momento, el grado de irritación, inflamación o traumatismo local por las sondas, si la paciente estaba con sonda permanente o con cateterismo intermitente, con un mayor o menor grado de desfuncionalización de la vejiga, si existía una infección urinaria o vulvovaginal en ese instante, el grado de ansiedad y/o la falta de relajación de la paciente durante la prueba, si existía alguna otra sintomatología concomitante… Todo ello influiría sobre el grado de hiperactividad del detrusor, sobre la contracción del suelo pélvico, sobre la resistencia al vaciamiento y sobre la contractilidad de la vejiga, pudiendo enmascarar o distorsionar los resultados. Además, en la gráfica, durante la fase de vaciado existen variaciones importantes de la actividad electromiográfica, con fases de prácticamente ‘silencio electromiográfico’ durante las presiones elevadas. Esto hablaría más a favor de una disinergia vesicoesfinteriana lisa, por contractura del cuello vesical, y que no correspondería con una neuropatía del pudendo. Tampoco conocemos la colocación de los electrodos de electromiografía y si pudieran registrar la actividad de otros músculos próximos. Otra objeción es que en la cistometría está registrada la primera sensación a los 114 ml de llenado, por lo que no podemos considerar ni mucho menos que la sensibilidad era ‘casi nula’, sino más bien aumentada. También que en el apartado correspondiente a ‘acomodación’ (relación entre el volumen y la presión de la vejiga) aparece ‘error’ por lo que hace dudar de la validez de los registros. Se instauró tratamiento con alfabloqueante y cateterismo intermitente. Por lo tanto, al analizar este estudio en fecha 07/05/10 no se contempló la posibilidad de neuropatía pudenda, dado que además la sintomatología cambió en los meses siguientes como se refiere que apreció en el Hospital Universitario Ramón y Cajal, y donde se le ofreció un tratamiento de neuromodulación de raíces sacras que la paciente rechazó al haber mejorado, según manifestó en nuestra consulta y consta en la documentación adjunta. Es por todo ello que se solicitó un nuevo estudio urodinámico en nuestra unidad, con carácter preferente, y que se demoró tras llamar a la paciente al teléfono de contacto hasta en 6 ocasiones en distintos días a lo largo de los meses y sin recibir contestación (estaba desplazada residiendo en Madrid), como consta en la Agenda de la persona encargada de las citaciones de Urodinámica. Tras realizar el estudio Urodinámico en nuestro Servicio(08/03/11), por los hallazgos urodinámicos sí se contempló la posibilidad de neuropatía pudenda (su repercusión urodinámica) como uno de los posibles diagnósticos. Pero la dinámica no da un diagnóstico causal, solo la sugiere. Además, hay muy poca y corta experiencia con los estudios urodinámicos en la valoración de la neuropatía del pudendo. No están incluidos en las guías clínicas europeas actuales. Tampoco se les considera como criterio diagnóstico en la neuropatía del pudendo. Al revisar la literatura no se encuentran estudios ni gráficas urodinámicas al respecto, tan solo alguna escasa referencia más bien por la clínica. Los conocimientos urodinámicos que poseemos respecto a esta patología son más bien por haberlos recibido en foros muy recientes (…), sin haber llegado a publicarse. Los signos urodinámicos que pueden corresponder a la neuropatía del pudendo se manifiestan sobre todo en la fase de vaciado de la cistometría. Puede aparecer una persistencia de actividad electromiográfica durante la micción, a nivel del esfínter estriado (otras veces sin embargo puede ser una disminución de la actividad). La persistencia de actividad electromiográfica se manifiesta por un cierto grado de obstrucción infravesical y puede haber una dificultad para el vaciamiento y una tendencia al residuo postmiccional. Pero estos hallazgos hay que ser cauto al valorarlos, puesto que la fase de vaciado se realiza tras dar la orden de realizar la micción voluntaria. Y una simple inhibición del paciente más o menos involuntaria con una falta de relajación uretral puede asemejar completamente el hallazgo urodinámico, con una imagen de descoordinación en el momento de vaciamiento con una ligera pseudoobstrucción relativa con la falta de relajación del esfínter estriado uretral, pudiendo existir una persistencia de la actividad electromiográfica durante la micción y una hipocontractilidad del detrusor (en mayor o menor grado involuntaria) sin presiones abdominales elevadas, con un retraso en la sensación del deseo miccional y un residuo postmiccional manifiesto. Esto es fácil que ocurra en el caso de lo que se denominaba retención urinaria psicógena o Síndrome de Fowler o incluso en mujeres con el hábito o síndrome de vaciamiento vesical incompleto, con cuadros clínicos de disfunción miccional muchas veces desencadenados ante traumatismos pelvianos, como operaciones, partos, con situaciones de estrés o ansiedad… Por eso, en el caso que nos ocupa, y dada la mejoría, con sintomatología leve, se planteó seguir con cateterismo intermitente +/- alfabloqueante y medidas de biofeedback miccional, sin considerar necesario ningún tratamiento específico sobre el nervio pudendo más agresivo. 7 CONSEJO CONSULTIVO DE ARAGÓN 3- Si se recomendó algún tratamiento no incluido en la Cartera de Servicios del Servicio Aragonés de Salud (…). No se recomendó ningún tratamiento no incluido en la cartera de servicios, ni fue tramitada la solicitud a Gerencia para su realización en Centro ajeno al Servicio Aragonés de Salud, porque la paciente ya se había realizado por iniciativa propia a nivel privado en Madrid un estudio neurofisiológico del nervio pudendo (…), así como había iniciado tratamiento con infiltraciones anestésicas de la cicatriz dolorosa una vez por semana (…). En esa fecha [el 08/03/11] es cuando nos dice que le están estudiando de probable neuropatía pudenda, aunque en realidad ya se le estaba tratando con infiltraciones, hecho que no nos refiere hasta la última visita realizada, el 13/05/11.” Cuarto.- Obra en el expediente el Informe elaborado por el Inspector Médico …, de fecha 4 de noviembre de 2011, en el que se manifiesta lo siguiente: “6.- JUICIO CRÍTICO: (…) En el caso analizado: Primero.- El primer estudio urodinámico, dos meses después del parto, indicaba disinergia esfinteriana y pérdida de sensibilidad para la micción, lo cual, en opinión del Servicio de Urología, no permitía contemplar la posibilidad de que la causa de tal disinergia fuese una neuropatía pudenda por varias razones: 1. En primer lugar, los resultados del estudio urodinámico pueden estar distorsionados por factores que alteran la hiperactividad del detrusor y la resistencia al vaciamiento, como son la irritación vesical, el traumatismo local por los sondajes, el grado de ansiedad o la falta de relajación. 2. En segundo lugar, la gráfica de la fase de vaciado presentaba importantes variaciones de la actividad electromiográfica, alternando fases de silencio durante las presiones elevadas, lo que habla a favor de una disinergia lisa producida por contractura de cuello vesical, más que a favor de una neuropatía del pudendo. 3. En tercer lugar, la cistometría muestra la primera sensación (ganas de orinar) a los 114 ml de llenado, lo que no se corresponde con una ‘sensibilidad casi nula’, sino más bien aumentada. 4. En cuarto lugar, no pudo medirse la acomodación vesical (consta ‘error’ en el resultado). Segundo.- La sintomatología cambió en los meses siguientes al primer estudio urodinámico, tal como fue apreciado en Madrid, donde se ofreció tratamiento con neuromodulador de las raíces sacras que la paciente rechazó por haber mejorado. Tercero.- Los argumentos expuestos en los dos considerandos anteriores justifican que el 75-10, por parte del Servicio Aragonés de Salud, se aconsejase tratamiento de autocuidados mediante autocateterismo intermitente según pauta decreciente científicamente recomendada, iniciar tratamiento coadyuvante con alfabloqueante y colinérgico y nuevo estudio urodinámico que finalmente se pudo efectuar el 8-3-11, tras repetidos intentos de comunicar con la paciente y cuyos resultados sí contemplaron la posibilidad de una neuropatía pudenda, aunque no había en absoluto necesidad de ningún tratamiento específico sobre el nervio pudendo, dado que: a) había una clara mejoría de la sintomatología (que era muy leve). b) la neuropatía del pudendo sólo podía considerarse un posible diagnóstico entre otros, ya que no existen signos urodinámicos específicos de neuropatía pudenda y los hallazgos que a esta se asocian pueden igualmente ser debidos a una descoordinación motora por falta de esfínter estriado de la uretra o por hipocontractilidad involuntaria del detrusor durante la micción hallazgos que se pueden 8 Consejo Consultivo de Aragón observar en cuadros de origen psicógeno (síndrome de Fowler) o tras partos con secuelas pelvianas (en este caso había dehiscencia de sutura y fibrosis de episiotomía). Cuarto.- La paciente decidió seguir recibiendo asistencia en Madrid, sin que conste efectuase ninguna petición de segunda opinión o tratamiento para ser derivada por los cauces oficialmente establecidos en el Servicio Aragonés de Salud. Quinto.- El Servicio de Urología ha informado que: - Cuando el 13-5-11 la paciente informó del resultado del estudio efectuado 10 meses atrás en Madrid, en el que se diagnosticó una ‘neuropatía pudenda mixta subaguda’, la paciente ya había sido sometida por decisión propia a tratamiento privado que incluía infiltraciones ‘desensibilizantes’ en la cicatriz dolorosa de la episiotomía. - Dichas infiltraciones efectuadas con un anestésico local (mepivacaína al 3%) no se acredita que fuese propiamente un tratamiento de bloqueo de las ramas del nervio pudendo, sin conocer el método de guiado que sirvió para buscar la localización exacta de las raíces del nervio donde alojarse las agujas. - No obstante con dicho tratamiento privado había mejoría el 8-3-11 y la sintomatología era escasa, por lo que estaba plenamente indicado seguir recomendando cateterismo/autocateterismo intermitente limpio, con cadencia en función de la evolución. - Según la literatura, en la neuropatía del pudendo se recomienda comenzar por los procedimientos menos invasivos y en este caso, si la sintomatología sugestiva de neuropatía pudenda en la consulta del 8-3-11 hubiese sido mucho más marcada, se podría haber indicado un bloqueo con anestésico + corticoide de los troncos nerviosos del pudendo por parte del Sistema Nacional de Salud en un centro con experiencia, previa canalización y valoración por su parte. (…) En este parto se realizaron tres tracciones con ventosa obstétrica (no precisó forceps). En el protocolo del parto (partograma) consta que el motivo del uso de ventosa fue una distocia por rotación de la cabeza fetal en posición transversa baja persistente. Se cumplían en ese momento las tres condiciones impuestas para su uso: presentación cefálica en plano III, dilatación completa y bolsa rota. El procedimiento consistió en aplicar, previo sondaje vesical, una cazoleta nº 5 sobre la cabeza fetal, efectuando a continuación episiotomía y traccionando tres veces sincrónicamente con las contracciones maternas, extrayendo la cabeza fetal sin dificultad. Un número tan escaso de tracciones para la ayuda al expulsivo no se asocia con mayor probabilidad de lesión por estiramiento del nervio. Que el procedimiento fue atraumático lo demuestra sobre todo el hecho de que, tras el parto se inspeccionó el periné, vulva, vagina y calota fetal, sin observarse desgarros vulgares, perineales o vaginales ni lesiones traumáticas de ningún tipo. 7.- CONCLUSIONES: La causa científicamente probable del dolor perineal residió en un atrapamiento de ramas sensitivas del nervio pudendo a nivel del periné, al quedar englobadas en el magma cicatricial (cicatrización por segunda intención) consecutivo a la dehiscencia de sutura de la episiotomía (con infección y reacción inflamatoria). La disinergia esfinteriana puede relacionarse causalmente con la compresión de la cabeza fetal sobre la rama motora del nervio pudendo o bien con su estiramiento por descenso del periné durante el expulsivo (que afecta al 40% de los partos vaginales). Ninguna de ambas complicaciones puede relacionarse con actuaciones contrarias a la lex artis por parte del servicio público de salud. 9 CONSEJO CONSULTIVO DE ARAGÓN La decisión de la paciente de acudir a centros ajenos no se debió a una denegación de solicitud (inexistente) de asistencia, falta de diagnóstico o seguimiento o tratamiento, por lo que, no habiendo urgencia vital, no se dan los requisitos legalmente establecidos para estimar la responsabilidad patrimonial de la Administración.” Se remite el informe del médico inspector y el resto de la documentación que obra en el expediente a Aon, Gil y Carvajal, S.A., solicitando que se envíe a Zurich España, S.A. Quinto.- Obra en el expediente dictamen médico de la Asesoría Médica Dictamed I & I, S.L., de fecha 17 de enero de 2012, elaborado por especialistas en Obstetricia y Ginecología, en el que se expresan las siguientes conclusiones: “1. Se trata de una reclamación presentada por “X” centrada en la existencia de neuralgia del pudendo con disinergia esfinterina uretral (retención vesical), cuya etiología relaciona con la falta de asistencia médica precoz y la demora diagnóstica. 2. Entre los antecedentes personales, consta alteraciones del ciclo y hernia discal L·. El embarazo fue tras tratamiento con Clomifeno. Cursó con alteración del cribado del primer trimestre, por lo que se sometió a amniocentesis. El resto del embarazo cursó sin incidencias, teniendo lugar el parto en el Hospital Universitario Miguel Server. 3. Ingresó por pródromos de parto (falsa rotura prematura de membranas). La duración total del parto fue menor de 20 horas y la duración del expulsivo menor de 4 horas. Finalizó con ventosa y episiotomía tras tres tracciones. El Apgar y el Ph de arteria umbilical fueron normales. Tras el parto los primeros controles fueron normales, con micción espontánea. Los primeros síntomas en relación a la lesión de suelo pélvico fueron la retención vesical, que fue tratada acorde a los protocolos asistenciales con sondaje. 4. El 80-85% de las mujeres tienen alguna forma de lesión perineal durante el parto vaginal (desgarro o episiotomía) y de ellas, aproximadamente el 70% precisan sutura. A pesar de una técnica correcta, entre las complicaciones figuran la dehiscencia, infección, fibrosis… 20% presentan vulvodinia a largo plazo. 5. La causa principal de las lesiones del suelo pélvico es el parto, tanto eutócico, como tocúrgico, por la distensión de las estructuras sufrida al paso de la presentación. Es posible (y frecuente) la aparición de retención o incontinencia urinaria y/o fecal después de cualquier parto vaginal aunque no hayan existido complicaciones. Entre los factores de riesgo están: primiparidad, episiotomía, ventosa, analgesia epidural. 6. Se estima que un 30 a 40% de los partos vaginales se asocia con un grado importante de estiramiento pudendo; la mayoría se recupera sin dejar secuelas. 7. El tiempo medio para el diagnóstico de neuralgia del pudendo es de 4 años, con un rango de 1-15 años. Los médicos visitados antes del diagnóstico oscilan entre 10-30. Afecta más al sexo femenino, 7 de cada 10 son mujeres. Se desconoce la incidencia real de la enfermedad. 8. El dolor es la causa más común de consulta y prioritario en el diagnóstico de neuralgia del pudendo. Beco, demostró la asociación entre incontinencia anal, incontinencia urinaria y perineodinia. El 71% presentaban asociación de dos de estos signos, mientras que el 13% presentaba las tres. El principal medio diagnóstico es la clínica no siendo imprescindibles pruebas complementarias. 9. Los pasos seguidos tanto para el diagnóstico, seguimiento y tratamiento de la retención urinaria y posterior diagnóstico de neuralgia del pudendo ha seguido los esquemas asistenciales protocolizados. 10. La decisión de la paciente de acudir a centros privados no se debió a denegación de solicitud (inexistente) de asistencia, falta de diagnóstico, seguimiento o tratamiento. El Sistema 10 Consejo Consultivo de Aragón Nacional de Salud posee centros con experiencia en patología de suelo pélvico entre las que se encuentra la neuralgia del pudendo. 11. Los profesionales intervinientes actuaron conforme a lex artis ad hoc, ajustándose a los protocolos existentes, sin que pueda atribuirse a una asistencia defectuosa o demorada las secuelas referidas por “X”.” Sexto.- Mediante oficio de fecha 10 de febrero de 2012, se comunica a la reclamante la apertura del trámite de audiencia, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 11 del RD 429/1993, de 26 de marzo. El día 23 de febrero de 2012, el despacho de abogados Iurisvox, solicita en nombre de la reclamante copia del expediente. Mediante oficio de 28 de febrero de 2012, se requiere al despacho de abogados que acrediten la representación que ostentan sobre la reclamante. El 6 de marzo, Iurisvox remite poder de representación otorgado por la reclamante. Mediante oficio de fecha 9 de marzo de 2012, se remite copia del expediente al despacho Iurisvox. Posteriormente, el día 21 de marzo de 2012, tiene entrada un escrito de alegaciones por el que se confirman las posturas establecidas en su escrito inicial y se comunica que la reclamante ha anunciado el oportuno contencioso alegando silencio negativo. Séptimo.- De la documentación obrante en el expediente administrativo y de las actuaciones practicadas se consideran hechos acreditados los siguientes: Paciente primigesta con gestación evolutiva normal, de 28 años de edad en el momento del siniestro, con amniocentesis para diagnóstico genético prenatal en la semana 16 + 5 por riesgo bioquímico elevado para Síndrome de Down (que resultó normal), sin patología asociada a la gestación. El 2 de octubre de 2009 (semana 41) a las 7:45 acudió a Urgencias siendo ingresada por pódromos de parto y bolsa íntegra. A las 22:15 pasó a dilatación por parto en curso (cerviz con 4 cms de dilatación y bolsa íntegra), y se administró anestesia epidural. Por detención del progreso del parto –distocia de rotación de la cabeza fetal en el plano III de Hodge- se decidió ayuda al expulsivo con aplicación de ventosa obstétrica, que se efectuó sin dificultades. Tras el nacimiento (con episiotomía) se realizó revisión de la calidad uterina y del canal vaginal comprobando la ausencia de lesiones o desgarros, pasando a planta, donde realizó micción espontánea pocas horas después. Transcurridas 20 horas de puerperio, el 04.10.2009 se constató deterioro de la eliminación urinaria –retención por pérdida del reflejo de micción-, siendo diagnosticada de 11 CONSEJO CONSULTIVO DE ARAGÓN atonía vesical, por lo que se indicó la realización de ejercicios de Kegel y se efectuaron sondaje evacuatorio y análisis del sedimento urinario (normal). El 5 de octubre de 2009 se colocó sonda para reeducación vesical, con pinzamiento intermitente y retirada de la sonda el 6 de octubre, y se inició tratamiento con medicación antigongestiva pelviana (Tebetane). El 7 de octubre presentó globo vesical aunque con micción espontánea de 200 cc. Se efectuó sondaje vesical de control hallando unos 100 cc de orina residual, por lo que se colocó nueva sonda para reeducación vesical (pinzamiento intermitente) siendo valorada por el Servicio de Urología, que emitió informe el 7 de octubre indicando existencia de micción clara por la sonda, mejoría del reflejo de micción y normalidad de episiotomía, genitales y uretra, indicando el 8 de octubre alta hospitalaria con sonda vesical “a tapón”, instruyendo a la paciente para clampaje intermitente y posterior retirada de la sonda una semana después en función de la recuperación. En los siguientes días presentó dehiscencia de la sutura de la episiotomía, con hematoma e infección locales, que depararon fibrosis y granulomas externos, acudiendo a urgencias en varias ocasiones. Tras un periodo de curas fue derivada a consulta del tocólogo, que diagnosticó un rechazo a los puntos de sutura de la episiotomía como causa del problema, pautando tratamiento. La cicatrización fue lenta deparando fibrosis importante y dolor persistente en el suelo pélvico. A su vez aquejaba déficit de reflejo de micción. El 21 de octubre de 2009 se efectuó urocultivo que resultó negativo y estudio urodinámico (17 de diciembre) con resultado de vejiga espástica y disinergia esfinteriana, con sensibilidad miccional casi nula, por lo que se pautó tratamiento con alfabloqueante, colinérgico, profilaxis antibiótica y sondaje intermitente. La paciente decidió consultar en otro centro de Madrid donde le fue efectuada resonancia magnética de la columna dorsolumbar (sin hallar alteraciones) y según informó la paciente se le diagnosticó de vejiga hipocontráctil con esfínter o uretra hiperactiva y se le propuso tratamiento con neuromodulador que la paciente desestimó, dado que había mejorado. El 7 de mayo de 2010 realizó revisión en Urología del Servicio Aragonés de Salud, refiriendo que estaba siendo tratada en Madrid y realizando tres cateterismos al día, con residuos de unos 200 cc. Indicó que no tenía sensación de replección vesical (vejiga llena) y que había sufrido varias cistitis, sin fiebre. Comunicó, a su vez, haber sufrido problemas de cicatrización de episiotomía. No padecía incontinencia urinaria, aunque sí disuria sin escozor ni hematuria. A la exploración física el urólogo no apreció cistocele, prolapso genital, ni rectocele. El meato era de aspecto normal así como el introito vaginal. No había escapes urinarios con la tos. El tono y tropismo vaginales eran normales y mantenía reflejo bulvocavernoso. La paciente refirió intolerancia al medicamento alfabloqueante en curso, que fue modificado, y se le indicó seguir con cateterismo intermitente con sondas autolubricadas de 16 F, dándole la pauta para ello, con distanciamiento de los ejercicios en función del resultado. También se solicitó estudio urodinámico y cistouretrografía miccional seriada, para un correcto diagnóstico diferencial. 12 Consejo Consultivo de Aragón El 15 de julio de 2010 se efectuó privadamente en Madrid estudio electro fisiológico del nervio pudendo, siendo diagnosticada por el Dr. … una neuropatía sensitivo-motora del nervio pudendo de carácter subagudo. Hay que hacer constar que, según informa el urólogo del SAS, la paciente no informó hasta mayo de 2011 de este resultado obtenido en Madrid en julio de 2010. Por parte del SAS, tras cinco llamadas telefónicas infructuosas, se pudo citar a la paciente para efectuar el estudio urodinámico el 8 de marzo de 2011, fecha en la que refirió seguir tratamiento en centro privado de fisioterapia de suelo pélvico en Madrid, donde le estaban realizando estudios por probable neuropatía pudenda y realizaba electroestimulación biofeedback y gimnasia hipopresiva. En Zaragoza se efectuó el estudio urodinámico que indicó residuos elevados con flujos bajos de orina por disfunción vesical, discreta obstrucción infravesical e hipocontractilidad del detrusor, con disminución parcial de la actividad electromiográfica sin elevación de la presión abdominal durante la micción y con sensibilidad vesical disminuida, lo que puede corresponderse con una falta de coordinación miccional de carácter leve o con una posible neuropatía pudenda. El Servicio de Urología planificó seguir con la pauta de cateterismo intermitente y biofeedback miccional y según la evolución valorar bloqueo de la rama correspondiente del pudendo. El 13 de mayo de 2011 volvió a revisión en el SAS aportando el estudio neurofisiológico del nervio pudendo efectuado en Madrid diez meses atrás, en el que se diagnosticaba neuropatía sensitivo motora del nervio pudendo de carácter subagudo. También aportó analíticas de sangre y orina del 26 de abril de 2011, resultado de urocultivo (negativo), radiografía de aparato urinario del 6 de mayo de 2011 (sin alteraciones), cistouretrografía miccional de 6 de mayo (vejiga sin anormalidades anatómicas) y ecografía abdomino-pélvica de la misma fecha (residuo postmiccional de 37 cc sin otras alteraciones orgánicas, renales ni vesicales), todo ello realizado en Madrid. La paciente, refirió estar en tratamiento con infiltraciones del nervio pudendo mejorando el flujo y las molestias en la episiotomía, así como la sensación de peso en suelo pélvico. Refirió efectuar sólo un cateterismo al día con residuo menos de 200 cc, por lo que, dada la mejoría y escasa sintomatología, se le recomendó seguir la pauta de distanciamiento entre cateterismos en función del residuo y volver a revisión transcurridos 3-6 meses, según la evolución. Octavo.- Consta en el expediente la propuesta de resolución de fecha 17 de abril de 2012, por la que se propone desestimar la reclamación, por entender que la asistencia sanitaria prestada a la paciente fue conforme a la lex artis. Noveno.- El Consejero de Sanidad, Bienestar Social y Familia solicitó del Consejo Consultivo de Aragón dictamen preceptivo, mediante escrito de fecha 25 de abril de 2012, registrado de entrada el día 2 de mayo de 2012, adjuntando borrador de la Orden 13 CONSEJO CONSULTIVO DE ARAGÓN resolutoria, original del expediente administrativo y relación índice de los documentos que lo conforman. CONSIDERACIONES JURIDICAS I El dictamen solicitado entra dentro de las competencias del Consejo Consultivo de Aragón tal y como se regula en el artículo 15.10 de la Ley 1/2009, de 30 de marzo, del Consejo Consultivo de Aragón, que dispone la necesidad de consulta preceptiva al Consejo en el supuesto de “reclamaciones administrativas de indemnización de daños y perjuicios de cuantía superior a 6.000 euros”. Ello significa, dada la cuantía de la indemnización solicitada en este caso, el carácter preceptivo del Dictamen que se emite por este Consejo. En función de lo preceptuado en los artículos 19 y 20 de la misma Ley 1/2009, resulta competente la Comisión para la emisión del dictamen. II El Consejo Consultivo ha de pronunciarse acerca de si, a la vista del expediente tramitado por el órgano competente de la Administración Autonómica, procede o no estimar la reclamación de indemnización económica presentada en relación con daños ocasionados, según se alega, por la prestación deficiente de la asistencia sanitaria, debiendo concretar específicamente, por mandato del art. 12.2 del Reglamento aprobado por R.D. 429/1993, de 26 de marzo, la existencia o no de relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y la lesión producida, con valoración, en su caso, del daño causado y la cuantía y modo de la indemnización, considerando los criterios legales de aplicación. Por lo que se refiere a la normativa aplicable, ha de recordarse que en el Derecho español vigente la institución de la responsabilidad patrimonial de la Administración, constitucionalizada en el art. 106.2 de la Constitución, atribuye a los particulares derecho a ser indemnizados de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos, y se cumplan los demás requisitos dispuestos por el ordenamiento jurídico (art. 139 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común). Los requisitos para que sea declarada la responsabilidad patrimonial de la Administración, según reiterada y pacífica formulación doctrinal y jurisprudencial del régimen de Derecho Positivo sobre la materia, pueden resumirse del siguiente modo: 1º) la efectiva realización del daño o perjuicio evaluable económicamente e individualizado en relación con una persona o grupo de personas; 2º) que el daño o lesión sufrido por el 14 Consejo Consultivo de Aragón reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación directa de causa a efecto sin intervención extraña que pueda influir en el nexo causal; 3º) que el daño o perjuicio no se hubiera producido por fuerza mayor; y 4º) que no haya prescrito el derecho a reclamar (cuyo plazo se fija legalmente en un año, computado desde la producción del hecho o acto que motive la indemnización o desde la manifestación de su efecto lesivo). III En el supuesto que nos ocupa, no hay nada que objetar sobre el cumplimiento de los requisitos formales, al haberse presentado la reclamación dentro del plazo legalmente establecido y haber sido dirigida a la Administración Pública competente por persona que ostenta suficiente legitimación para ello. IV En cuanto al fondo del asunto y siguiendo nuestra doctrina consolidada y la jurisprudencia sobre la materia a la que también nos hemos referido repetidamente, no cabe duda de que en el ámbito de la sanidad la producción de responsabilidad administrativa no siempre está ligada a un fracaso en la actuación de los medios personales y materiales de la Administración, dado que en la sanidad asistencial el éxito no puede garantizarse nunca, sino que la responsabilidad se vincula a una utilización conforme a los principios de buena práctica médica (lex artis ad hoc) de dichos medios personales y materiales. A esos efectos conviene recordar, en primer lugar, que el Consejo de Estado (Dictámenes 166 y 692/1999, de 11 y 25 de marzo, entre otros) y la Comisión Jurídica Asesora, antecesora de este Consejo Consultivo de Aragón (Dictamen 132/2003, de 23 de septiembre, Dictamen 178/2003, de 2 de diciembre, entre otros) vienen sustentando de forme reiterada y con palabras semejantes a las que reproducimos a continuación que: “para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial es preciso acudir a parámetros como la ‘lex artis’, de modo que tan sólo en caso de una infracción de esta ley cabrá imputar a la Administración de la cual dependen los servicios sanitarios la responsabilidad por los perjuicios causados. En el caso de que no se infrinja la ‘lex artis’, ha de concluirse que tales perjuicios no son imputables a la Administración y han de ser soportados por el particular sin que generen, en modo alguno, el derecho a percibir una indemnización”. Al mismo tiempo el Tribunal Supremo tiene declarado que según el artículo 141.1 de la LPAC sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley, pues lo contrario convertiría a las Administraciones Públicas en aseguradoras universales de todos los riesgos sociales, lo que no resulta acorde con el significado de la responsabilidad extracontractual aunque sea objetiva o por resultado (Vid. Sentencia del Tribunal Supremo de 10 de febrero de 2001). 15 CONSEJO CONSULTIVO DE ARAGÓN V Tras lo expuesto, se considera que puede ya plantearse si la asistencia sanitaria prestada a “X” fue la adecuada, de modo que pueda considerarse que se está ante unos hechos que no constituyen un daño antijurídico conforme a la propia definición legal de éste recogida en el artículo 141.1 de la LPAC, y si fueron suficientes los medios con los que aquella asistencia fue dispensada, dentro de los disponibles. Para llegar a una conclusión sobre este extremo se considera necesario analizar y valorar los hechos acreditados en el expediente y, de forma especial, los informes emitidos dado el carácter técnico que los mismos tienen, que este Consejo Consultivo, por su carácter, no puede confrontar con criterios propios de esta naturaleza. La reclamante sostiene que no se le prestó la asistencia sanitaria debida en el curso del postparto, porque no se le practicaron las comprobaciones oportunas para descartar posibles complicaciones del puerperio. Considera que, en consecuencia, se le produjo una neuropatía del nervio pudendo, además de las secuelas que padece. Sin embargo, la reclamante, más allá de su propio relato de los hechos, no aporta ningún documento o informe médico en el que se acredite que las secuelas que ha padecido se deban a una mala praxis de los facultativos intervinientes en la asistencia que se le prestó. Es más, de la documentación contenida en la Historia Clínica, se deduce que la paciente ha sido atendida de forma correcta y con continuidad por todos los profesionales médicos, tanto en el postparto como en las visitas al Servicio de Urgencias y a la Consulta de Urología, siendo sometida a todas las pruebas necesarias y adecuadas a los signos que presentaba en cada momento. Además, se intentó que la paciente acudiese a hacerse nuevo estudio urodinámico, realizándose éste varios meses después tras varias llamadas infructuosas a la reclamante. Por otra parte, el hecho de que la reclamante acudiese a la sanidad privada responde únicamente a su voluntad, puesto que no se acredita que se haya denegado solicitud alguna por su parte para ser atendida por el Servicio Público de Salud. En concreto, en los informes médicos solicitados por la instrucción del procedimiento, se afirma que la causa probable del dolor que presenta la reclamante es un atropamiento de las ramas sensitivas del nervio pudendo a nivel del periné, al quedar englobadas en el magma cicatricial consecutivo a la dehiscencia de sutura de episiotomía, y que, en ningún caso, esta complicación puede relacionarse con una actuación contraria a la lex artis por parte de los facultativos que la trataron. Por tanto, una valoración conjunta de las pruebas que obran en el expediente, reseñadas en los antecedentes, que se acaban de reproducir parcialmente o de citar, lleva a este Consejo a estimar que no se ha acreditado la existencia de una mala o inadecuada praxis que permita concluir que no fue observada la lex artis ad hoc, ni que los medios utilizados y los tratamientos dispensados a la paciente fueran inadecuados o insuficientes, por lo que falta el nexo de causalidad necesario para que la pretensión de responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria formulada pueda prosperar. 16 Consejo Consultivo de Aragón En mérito a lo expuesto, el Consejo Consultivo de Aragón formula el siguiente DICTAMEN: Que, en conformidad con la propuesta de resolución, procede desestimar la reclamación en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración por la incorrecta asistencia sanitaria prestada a “X”. En Zaragoza, a diecisiete de julio de dos mil doce. 17
