LA NEURALGIA DEL PUDENDO

LA NEURALGIA DEL PUDENDO, UNA AFECCIÓN POCO CONOCIDA
- Jesús García Tobío Traumatólogo operado de neuralgia del pudendo
Los dolores pélvicos crónicos son frecuentes y tienen numerosas etiologías. Una de
ellas es la neuralgia del pudendo. Su estudio clínico va a permitir el realizar un
diagnóstico diferencial con otras etiologías.
Entre el 1 y el 2% de la población padecería de neuralgia del pudendo, síndrome
neurológico crónico ligado a un sufrimiento del nervio pudendo
Nervio Pudendo
El nervio pudendo nace de S2-S3.Abandona la zona presacra para colocarse dentro del
tronco del ciático. Penetra en la región glútea bajo el músculo piramidal, después se
pone en contacto con la cara anterior del ligamento sacro-tuberoso, entra en la pelvis
por la pequeña escotadura ciática en un desdoblamiento de la aponeurosis del músculo
obturador interno llamado canal de Alcock. Las ramas terminales del nervio pudendo
son el nervio rectal inferior con destino anal, la rama perineal con destino a la piel del
periné y músculos perineales y el nervio sensitivo dorsal del pene y del clítoris.
Dos conflictos
-el primero en el canal glúteo a nivel de una pinza ligamentosa entre el ligamento sacroespinoso y el ligamento sacro-tuberoso. El músculo piramidal también puede ser causa
de conflicto afectando también al nervio ciático;
- el segundo a nivel del canal de Alcock, en donde el nervio está aplastado en un
desdoblamiento aponeurótico en el que sufre presiones del proceso falciforme y la
ascensión de la grasa isquio-rectal en la posición sentada.
Etiologías
-síndrome canalicular, descrito por Amarenco en 1984, a nivel del glúteo y a nivel del
canal de Alcock;
-postraumática en relación con fractura de la pelvis o de estación sentada prolongada
sobre los isquion;
-postoperatoria: toda intervención a nivel del periné puede producir una fibrosis extensa
afectando al conjunto del nervio pudendo.
-secuelas obstétricas (primer parto largo y difícil).
Signos Clínicos
Signos clínicos muy evocadores e indispensables en el diagnóstico.
El cuadro clínico está caracterizado por ardores perineales espontáneos o permanentes
irradiando a toda la pelvis, agravados en posición sentada y calmando en posición
acostada. El dolor puede ser uni o bilateral, con irradiaciones anteriores o posteriores. El
examen neurológico es normal.
Al tacto rectal se encuentra a la palpación de la espina isquiática , un dolor selectivo que
reproduce el dolor espontáneo: a veces hay contracturas musculares sobre el músculo
piramidal, obturador interno y elevador del ano.
Los exámenes complementarios eliminan una causa orgánica ( TAC, RNM,
Ecografía). La EMG perineal ( alargamiento de la latencia motora del nervio pudendo)
y el doppler pudendo (disminución del flujo arterial pudendo) no son más que
argumentos suplementarios al diagnóstico, pero con ellos solos no se puede hacer un
diagnóstico de neuralgia del pudendo.
Un consenso clínico (criterios de Nantes, 2006) resume los signos clínicos de la
neuralgia del pudendo como síndrome canalicular ( más abajo),las otras etiologías
precisan de la existencia de los signos clínicos citados anteriormente.
Criterios indispensables para el diagnóstico del síndrome canalicular del nervio
pudendo :
- dolor en el territorio del nervio pudendo.
- dolor agravado en la posición sentada (calma sentado en el WC).
- sin despertar nocturno por el dolor.
- sin déficit sensitivo objetivo.
- dolor que cede con el bloqueo diagnóstico del nervio pudendo.
Criterios complementarios para el diagnóstico de neuralgia del pudendo:
- quemazón, estiramiento, adormecimiento.
- alodinia.
- sensación de cuerpo extraño endocavitario (simpatalgia rectal o vaginal).
- dolor de predominio unilateral.
- dolores tras la defecación,
- dolor con o tras la eyaculación,
- datos del EMG en el hombre o mujer nulípara.
Signos asociado que no excluyen el diagnóstico :
- dolores glúteos en la posición sentada,
- irradiaciones en el territorio ciático
- dolor suprapúbico,
- polaquiuria y/o dolores con el llenado vesical,
- dispaurenia y/o dolores tras las relaciones sexuales,
- trastornos de la erección,
- normalidad del EMG.
Criterios de exclusión:
- dolor exclusivamente con la defecación,
- dolores únicamente coxígeo,glúteo,púbico,hipogástrico,
- prurito,
- trastornos sensitivos objetivos
Tratamiento
El tratamiento de la neuralgia del pudendo aunque bastante bien codificado guarda
todavía algunas incertidumbres.
Se basa en:
-tratamiento médico con antidepresivos tricíclicos o anticonvulsivantes,
-tratamiento con infiltraciones. Varias técnicas, ninguna ha mostrado su superioridad.
Cirugia
Existen varias técnicas de descompresión del nervio pudendo (no hay estudio
comparativo de eficacia) :
-
vía transglútea posterior (Robert ),
vía trans-isquio-rectal,vaginal en mujeres,( Bautrant),
vía perineal (Beco).
La cirugía no será propuesta más que para un síndrome canalicular del pudendo.
En conclusión, se puede proponer la estrategia siguiente para la neuralgia del pudendo:
- primero una asociación de un tratamiento médico del dolor neuropático, una
infiltración - test del nervio pudendo y cinesiterapia u osteopatía en caso de
contractura muscular;
- después, en función de la eficacia del tratamiento, proposición de una serie de
infiltraciones terapéuticas del nervio pudendo, con un tratamiento quirúrgico de
descompresión en caso de efecto positivo, pero no duradero, de las
infiltraciones, y esto exclusivamente en caso de equilibrio psicológico estable.
Cabe resaltar que, debido al poco conocimiento de este trastorno, las personas que lo
sufren son sometidas a exhaustivas y costosas investigaciones casi siempre normales,
vagan de consulta en consulta durante años y acaban diagnosticadas en muchas
ocasiones de histeria, lo que añade todavía más sufrimiento y aislamiento social.