Ficha de inscripción olimpiadas 2015 LUCENA
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Ficha de inscripción para la X Olimpiada Española de Biología Fase Autonómica de Andalucía LUCENA RELLÉNESE CON CLARIDAD Y EN MAYÚSCULAS. SI LOS DATOS NO ESTÁN CLAROS NO PODREMOS REALIZAR LA INSCRIPCIÓN DATOS PERSONALES: Nombre:.................................................................................................................. Primer apellido:...................................................................................................... Segundo apellido:................................................................................................... N.I.F.:..................................... Fecha de Nacimiento:............................................ Alumnos extranjeros N.I.E. (número de su permiso de residencia):...................... Calle y número:........................................................................................... Código Postal:........................ Población:................................................... Teléfono:.......................................... e-mail:............................................... DATOS DEL CENTRO DE ESTUDIO: Nombre del Centro:................................................................................................ Calle y número:....................................................................................................... Código Postal:........................ Población:............................................................... Teléfono:............................................ e-mail:......................................................... ................................., a ........ de ……………… de 201.. Firma del alumno/a: Firma del Profesor/a: Firma del padre/madre/tutor: Sello del Centro Vº Bª del Director Envíese esta hoja de inscripción a : Joaquín Rodríguez Piaya: [email protected] (del 8 de diciembre al 20 de enero) o por fax al número 951 289 612 (del 8 al 19 de diciembre y del 7 al 20 de enero) Nota: Una vez enviada debe recibir un e-mail de confirmación. Si transcurridas 48 horas no lo ha recibido inténtelo de nuevo.
