Volumen 9 , Número 1 - Sociedad Española de Psiquiatría Biológica

ISSN: 1888-9891
REVISTA DE PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
A lcanzando Metas
Único antipsicótico agonista parcial de la dopamina
y la serotonina de administración mensual1
t Abilify Maintena® ha demostrado eficacia en síntomas positivos y negativos.1,2
tAbilify Maintena® reduce las recaídas y las rehospitalizaciones.1,2,3
tAbilify Maintena® tiene un perfil de tolerabilidad similar a aripiprazol oral.1
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tAbilify Maintena® mejora significativamente el nivel de funcionalidad y los
síntomas clínicos del paciente medidos por la escala QLS (escala de calidad de vida).4
Volumen 9, Número 1.
Simplificando el tratamiento de la esquizofrenia
Enero-Marzo 2016
EDITORIAL
Improving transparency of scientific reporting to increase value and reduce
waste in mental health research
ORIGINALES
Detección del riesgo para los trastornos del espectro bipolar: evidencias de
validez del Mood Disorder Questionnaire en adolescentes y adultos jóvenes
Eficacia del ajedrez en el tratamiento del trastorno por déficit de atención e
hiperactividad: un estudio prospectivo abierto
Discordancia entre fuentes estadísticas sanitarias de ámbito nacional (EMH y
EESCRI, 1990-2009). Análisis de la morbilidad psiquiátrica
Trastornos psiquiátricos en los casos de suicidio consumado en un área
hospitalaria entre 2007-2010
La función ejecutiva está alterada en los trastornos del espectro autista, pero
esta no correlaciona con la inteligencia
DOSIS
RECOMENDADA5
400mg
REVISIÓN
Estrategias para la implementación de guías clínicas de trastornos comunes de
salud mental
OPSA/0215/MTN/1076
Bibliografía: 1. Fleischhacker WW, Aripiprazole once-monthly for treatment of schizophrenia: double-blind, randomised, non-inferiority study. Br J Psychiatry. 2014;205(2):135-44. 2. Kane JM, Sanchez R, Perry PP, et al. Aripiprazole
intramuscular depot as maintenance treatment in patients with schizophrenia: a 52-week, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Clin Psychiatry. 2012;73(5):617-624. 3. Kane JM, Sanchez R, Zhao J, et
al. Hospitalisation rates in patients switched from oral anti-psychotics to aripiprazole once-monthly for the management of schizophrenia. J Med Econ. 2013;16(7):917-925. 4. Kane JM, et al. Effects of Aripiprazole Once-monthly on
Functioning in Patients with Schizophrenia. Poster presented at: 27th annual European College of Neuropsychopharmacology congress; October 18-21, 2014; Berlin, Germany. 5. Ficha Técnica de Abilify Maintena®
ENERO-MARZO 2016 - VOLUMEN 9 - NUMERO 1
VHUILFKDWpFQLFDHQSiJLQDV\
CARTA AL DIRECTOR
Declaración de transparencia: un paso hacia la presentación completa de
artículos de investigación
AGENDA
Factor de impacto 2014: 1.622
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cápsulas
Rasca la zona
plateada para
descubrir el
caso de Álex.
(1)
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Con ventajas para usted,
para el paciente
y para su cuidador
(3,4)
Álex empezó a tratarse
con Selincro® una vez al día.
Ha pasado de beber todos
los días a beber únicamente
los fines de semana y en
pequeñas cantidades.
Se siente cansado con facilidad y sufre fuertes resacas. Aumentó su
consumo de alcohol debido a su alto grado de responsabilidad y
estrés en el trabajo como consecuencia de la presión por incrementar
los ingresos familiares tras el nacimiento de su hijo. El alcohol se ha
convertido en su vía de escape de la realidad del día a día.
Empieza a beber desde que se levanta, ingiriendo un promedio de 5
cervezas diarias o más entre semana y a menudo una caja el fin de semana.
Selincro®
ayuda a reducir el
consumo de alcohol,1
y mejora la calidad de vida
de los pacientes con
dependencia del alcohol.2
Ver ficha técnica en página
Álex, 43 años.
Ya no experimenta el deseo
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*Caso fictício.
¿Qué haría en su lugar?
E S P E C I A L I Z A D O S E N E S P E C I A L I S TA S
Ficha técnica de Zolafren Cápsulas disponible en: www.adamed-farma.es
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1. Johnsen E et al. Effectiveness of second generation antipsychotics: a systematic review of randomized trials. BMC Psychiatry 2008;8:31.2. Stauffer V et al. Maintenance of response with atypical antipsychotics in the treatment of schizophrenia: a post-hoc
analysis of 5 double-blind, randomized clinical trials. BMC Psychiatry 2009;9:13. 3. Grupo de trabajo de la Guía Práctica Clínica sobre la Esquizofrenia y el Transtorno Psicótico Incipiente. Fórum de Salut Mental, coordinación. Guía de Práctica Clínica sobre la
Esquizofrenia y el Trastorno Psicótico Incipiente. Madrid: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo. Agencia D’Avaluació de Tecnología i Recerca Mèdiques; 2009. Guía de Práctica Clínica: AATRM nº 2006/05-2.
4. Navascués I et al. Notas galénicas: cápsulas. Panacea 2003;IV:219-221. 5. Datos de ventas de Zolafren en Europa. IMS 2010.
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M. Urretavizcaya (Barcelona)
M. Valdés (Barcelona)
M. Valentí (Barcelona)
F. Vaz (Badajoz)
E. Vilella (Reus, Tarragona)
I. Zorrilla (Vitoria)
Este medicamento está sujeto a seguimiento adicional, lo que agilizará la detección de nueva información sobre su seguridad. Se invita a los profesionales sanitarios a
notificar las sospechas de reacciones adversas. Ver la sección 4.8, en la que se incluye información sobre cómo notificarlas. 1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO Selincro 18
mg comprimidos recubiertos con película. 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA Cada comprimido recubierto con película contiene 18,06 mg de nalmefeno
(como dihidrato de hidrocloruro). Excipiente con efecto conocido: cada comprimido recubierto con película contiene 60,68 mg de lactosa. Para consultar la lista completa
de excipientes, ver sección 5.1. 3. FORMA FARMACÉUTICA Comprimido recubierto con película (comprimido). Comprimido recubierto con película de color blanco, ovalado,
biconvexo, de 6,0 x 8,75 mm y grabado con “S” en una cara. 4. DATOS CLÍNICOS 4.1 Indicaciones terapéuticas Selincro está indicado para la reducción del consumo de alcohol en pacientes adultos con dependencia del alcohol que
presentan un nivel de consumo de alcohol de alto riesgo (NCR), sin síntomas de abstinencia físicos y que no requieran una desintoxicación inmediata. Selincro solo se debe prescribir junto con apoyo psicosocial mantenido dirigido a
incrementar la adherencia al tratamiento y a reducir el consumo de alcohol. El tratamiento con Selincro se debe iniciar únicamente en los pacientes que mantienen un NCR alto dos semanas después de la evaluación inicial. 4.2 Posología
y forma de administración Posología En la visita inicial, se deben evaluar el estado clínico, la dependencia del alcohol y el nivel de consumo de alcohol del paciente (según el paciente). Por lo tanto, se debe solicitar al paciente que
registre su consumo de alcohol durante aproximadamente dos semanas. En la siguiente visita, se puede iniciar el tratamiento con Selincro en los pacientes que mantienen un NCR alto, durante este periodo de dos semanas, junto con
una intervención psicosocial dirigida a incrementar la adherencia al tratamiento y a reducir el consumo de alcohol. Durante los ensayos clínicos pivotales la principal mejoría se observó durante las 4 primeras semanas. Se debe evaluar
la respuesta del paciente al tratamiento y la necesidad de mantener farmacoterapia con regularidad (p. ej., mensualmente). El médico debe seguir evaluando la evolución del paciente en cuanto a la reducción del consumo de alcohol,
el funcionamiento general, la adherencia al tratamiento y los posibles efectos adversos. Se dispone de datos clínicos para el uso de Selincro en condiciones controladas y aleatorizadas para un periodo de 6 a 12 meses. Se recomienda
precaución al prescribir Selincro durante más de 1 año. Selincro se toma a demanda: cada día que el paciente perciba un riesgo anticipado de consumo de alcohol debe tomar un comprimido, preferiblemente 1-2 horas antes del
momento de consumo. Si el paciente ha empezado a beber alcohol sin haber tomado Selincro, el paciente debería tomar un comprimido lo antes posible. La dosis máxima de Selincro es un comprimido al día. Selincro se puede tomar
con o sin alimentos. Poblaciones especiales Población de edad avanzada (≥ 65 años de edad) No se recomienda el ajuste de la dosis para este grupo de pacientes (ver sección 4.4). Insuficiencia renal No se recomienda el ajuste de la
dosis para los pacientes con insuficiencia renal leve o moderada (ver sección 4.4). Insuficiencia hepática No se recomienda el ajuste de la dosis para los pacientes con insuficiencia hepática leve o moderada (ver sección 4.4). Población
pediátrica No se ha establecido la seguridad y eficacia de Selincro en niños y adolescentes de < 18 años. No se dispone de datos. Forma de administración Selincro es un medicamento que se administra por vía oral. El comprimido
recubierto con película se debe tragar entero. El comprimido recubierto con película no se debe dividir ni aplastar porque el nalmefeno puede provocar sensibilización cutánea en contacto directo con la piel. 4.3 Contraindicaciones
Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 5.1. Pacientes en tratamiento con agonistas opioides (como analgésicos opioides, opioides para terapia de sustitución con agonistas opioides (por
ejemplo metadona) o agonistas parciales (por ejemplo buprenorfina)) (ver sección 4.4). Pacientes con una actual o reciente adicción a opiáceos. Pacientes con síntomas agudos de abstinencia de opiáceos. Pacientes con sospecha de
uso reciente de opiáceos. Pacientes con insuficiencia hepática grave (clasificación de Child-Pugh). Pacientes con insuficiencia renal grave (eGFR < 30 ml/min por 1,73 m2). Pacientes con historia reciente de síndrome de abstinencia del
alcohol agudo (incluyendo alucinaciones, convulsiones y delirium tremens). 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo Selincro no está indicado en pacientes cuyo objetivo terapéutico sea la abstinencia inmediata. La
reducción del consumo de alcohol es un objetivo intermedio en el camino hacia la abstinencia. Administración de opiáceos En una situación de urgencia en la que se deban administrar opiáceos a un paciente que toma Selincro, la
cantidad de opiáceo requerida para lograr el efecto deseado puede ser superior a la habitual. El paciente se debe someter a un estricto control para detectar síntomas de depresión respiratoria como consecuencia de la administración
de opiáceos, así como otras reacciones adversas. Si se precisan opiáceos en una urgencia, la dosis siempre se debe ajustar de forma individual. Si se requieren dosis excepcionalmente altas, será necesaria una estrecha observación.
El tratamiento con Selincro se debe interrumpir temporalmente 1 semana antes del uso previsto de opiáceos (p. ej., cuando se vayan a utilizar analgésicos opioides en una intervención quirúrgica programada). El médico prescriptor
deberá advertir a los pacientes de la importancia de informar a su médico de la última toma de Selincro en caso de que sea necesario el uso de opiáceos. Se debe tener precaución cuando se utilicen medicamentos que contengan
opiáceos (p. ej., antitusígenos, analgésicos opioides (ver sección 4.5)). Comorbilidad Trastornos psiquiátricos Se han registrado efectos psiquiátricos en estudios clínicos (ver sección 4.8). Si los pacientes presentan síntomas psiquiátricos
no asociados al inicio del tratamiento con Selincro, y/o que no son transitorios, el médico prescriptor deberá considerar otras causas de los síntomas y valorar la necesidad de continuar el tratamiento con Selincro. Selincro no se ha
investigado en pacientes con enfermedad psiquiátrica inestable. Se debe proceder con precaución al prescribir Selincro a pacientes con comorbilidad psiquiátrica presente como el trastorno depresivo mayor. Trastornos convulsivos Se
dispone de experiencia limitada en pacientes con antecedentes de trastornos convulsivos, incluidas las convulsiones por abstinencia de alcohol. Se recomienda precaución si se inicia un tratamiento para reducir el consumo de alcohol
en estos pacientes. Insuficiencia renal o hepática Selincro se metaboliza principalmente en el hígado y se elimina predominantemente por la orina. Por lo tanto, se debe tener precaución cuando se prescriba Selincro a pacientes con
insuficiencia renal o hepática leve o moderada, por ejemplo, realizando controles más frecuentes. Se debe proceder con precaución al prescribir Selincro a pacientes con valores altos de ALAT o ASAT (> 3 veces el LSN), ya que estos
pacientes fueron excluidos del programa de desarrollo clínico. Pacientes de edad avanzada (≥ 65 años de edad) Se dispone de datos clínicos limitados sobre el uso de Selincro en pacientes ≥ 65 años de edad con dependencia del
alcohol. Sea debe tener precaución al prescribir Selincro a pacientes ≥ 65 años de edad (ver sección 4.2). Otras Se recomienda precaución si Selincro se administra conjuntamente con un inhibidor potente de la enzima UGT2B7 (ver
sección 4.5). Lactosa Los pacientes con intolerancia hereditaria a galactosa, insuficiencia de lactasa de Lapp o problemas de malabsorción de glucosa o galactosa no deben tomar este medicamento. 4.5 Interacción con otros
medicamentos y otras formas de interacción No se han llevado a cabo estudios de interacción farmacológica in vivo. Según estudios in vitro, no se prevén interacciones clínicamente relevantes entre el nalmefeno, o sus metabolitos,
y medicamentos administrados simultáneamente metabolizados por las enzimas más comunes CYP450 y UGT o transportadores de membrana. La administración conjunta con medicamentos que sean inhibidores potentes de la enzima
UGT2B7 (p. ej., diclofenaco, fluconazol, acetato de medroxiprogesterona, ácido meclofenámico) puede aumentar significativamente la exposición a nalmefeno. Es improbable que esto suponga un problema con el uso ocasional, pero si
se inicia un tratamiento a largo plazo simultáneo con un inhibidor potente de la UGT2B7, no se puede descartar la posibilidad de un aumento en la exposición a nalmefeno (ver sección 4.4). Por el contrario, la administración conjunta
con un inductor de la UGT (p. ej., dexametasona, fenobarbital, rifampicina, omeprazol) puede dar lugar a concentraciones plasmáticas subterapéuticas de nalmefeno. Si se toma Selincro de manera simultánea con agonistas opioides (p.
ej., algunos tipos de antitusígenos y antigripales, determinados antidiarreicos, y analgésicos opioides), puede que el paciente no se beneficie del agonista opioide. No existe ninguna interacción farmacocinética clínicamente relevante
entre el nalmefeno y el alcohol. Se produce un pequeño deterioro en la función cognitiva y psicomotora tras la administración de nalmefeno. No obstante, el efecto de la combinación de nalmefeno y alcohol no superó la suma de los
efectos de cada uno de ellos por separado. El consumo simultáneo de alcohol y Selincro no previene los efectos de la intoxicación del alcohol. 4.6 Fertilidad, embarazo y lactancia Embarazo No hay datos o estos son limitados (menos
de 300 resultados en embarazos) relativos al uso de nalmefeno en mujeres embarazadas. Los estudios en animales han mostrado toxicidad en la reproducción. No se recomienda Selincro durante el embarazo. Lactancia Los datos
farmacodinámicos/toxicológicos disponibles en animales muestran que nalmefeno/metabolitos se excretan en la leche. Se desconoce si nalmefeno se excreta en la leche materna. No se puede excluir el riesgo en recién nacidos/lactantes.
Se debe decidir si es necesario interrumpir la lactancia o interrumpir/abstenerse de iniciar el tratamiento con Selincro tras considerar el beneficio de la lactancia para el niño y el beneficio del tratamiento para la madre. Fertilidad En
estudios de fertilidad en ratas, no se observaron efectos de nalmefeno sobre la fertilidad, el apareamiento, el embarazo o los parámetros espermáticos. 4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas No se ha
estudiado la influencia de nalmefeno sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. Selincro puede provocar reacciones adversas como náuseas, mareo, insomnio y cefalea. La mayoría de estas reacciones fueron leves o
moderadas, relacionadas con el inicio del tratamiento y tuvieron una corta duración. La influencia de Selincro sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas es nula o insignificante. 4.8 Reacciones adversas Resumen del perfil
de seguridad Más de 3.000 pacientes han sido expuestos a nalmefeno en estudios clínicos. En general, el perfil de seguridad concuerda en todos los estudios clínicos realizados. Las frecuencias de las reacciones adversas en la Tabla
1 se calcularon basándose en tres estudios aleatorizados, a doble ciego y controlados con placebo en pacientes con dependencia del alcohol (1.144 pacientes expuestos a Selincro a demanda y 797 expuestos a placebo a demanda).
Las reacciones adversas más frecuentes fueron náuseas, mareo, insomnio y cefalea. La mayoría de estas reacciones fueron leves o moderadas, estuvieron relacionadas con el inicio del tratamiento y tuvieron una corta duración. En los
estudios clínicos se comunicaron estados confusionales y, en raras ocasiones, alucinaciones y disociación. La mayoría de estas reacciones fueron leves o moderadas, estuvieron relacionadas con el inicio del tratamiento y tuvieron una
corta duración (de unas pocas horas a unos pocos días). La mayoría de estas reacciones
Tabla 1: Frecuencias de las reacciones adversas
adversas se resolvieron con el tratamiento continuo y no recurrieron con la administración
repetida. Si bien estos acontecimientos tuvieron generalmente una corta duración, podrían
Sistema de clasificación de órganos
Frecuencia
Reacción adversa
tratarse de psicosis alcohólica, síndrome de abstinencia alcohólica o enfermedad
psiquiátrica comórbida. Tabla de reacciones adversas Las frecuencias se definen como:
Trastornos del metabolismo y de la nutrición
Frecuente
Apetito disminuido
muy frecuentes (≥1/10), frecuentes (≥1/100 a <1/10), poco frecuentes (≥1/1.000 a
Trastornos psiquiátricos
Muy frecuente Insomnio
<1/100), raras (≥1/10.000 a <1/1.000), muy raras (<1/10.000) o frecuencia no conocida
Frecuente
Trastorno del sueño
(no puede estimarse a partir de los datos disponibles). Notificación de sospechas de
reacciones adversas Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al
Estado confusional
medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación
Inquietud
beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las
sospechas de reacciones adversas a través del sistema Español de Farmacovigilancia de
Libido disminuida (incluida la pérdida de líbido)
medicamentos de Uso Humano: https://www.notificaram.es. 4.9 Sobredosis En un estudio
No conocida
Alucinación (incluidas alucinaciones auditivas, alucinaciones
en pacientes diagnosticados de ludopatía, se investigaron dosis de nalmefeno de hasta 90
táctiles, alucinaciones visuales y alucinaciones somáticas)
mg/día durante 16 semanas. En un estudio en pacientes con cistitis intersticial, 20
pacientes recibieron 108 mg/día de nalmefeno durante más de 2 años. Se ha registrado la
Disociación
toma de una dosis única de 450 mg de nalmefeno sin cambios en la tensión arterial, la
Trastornos del sistema nervioso
Muy frecuente Mareo
frecuencia cardiaca y respiratoria o la temperatura corporal. No se ha observado un patrón
atípico de reacciones adversas en estos contextos, si bien la experiencia es limitada. En
Cefalea
caso de sobredosis, se recomienda realizar un tratamiento sintomático y someter al
Frecuente
Somnolencia
paciente a observación. 5. DATOS FARMACÉUTICOS 5.1 Lista de excipientes Núcleo del
Temblor
comprimido Celulosa microcristalina Lactosa anhidra Crospovidona, tipo A Estearato de
magnesio Recubrimiento del comprimido Hipromelosa Macrogol 400 Dióxido de titanio
Alteración de la atención
(E171) 5.2 Incompatibilidades No procede. 5.3 Periodo de validez 3 años. 5.4
Parestesia
Precauciones especiales de conservación Este medicamento no requiere condiciones
especiales de conservación. 5.5 Naturaleza y contenido del envase Blísters transparentes
Hipoestesia
de PVC/PVdC/aluminio en cajas de cartón. Tamaños de envases de 7, 14, 28, 42, 49 y 98
Trastornos cardiacos
Frecuente
Taquicardia
comprimidos recubiertos con película. Puede que solamente estén comercializados algunos
Palpitaciones
tamaños de envases. 5.6 Precauciones especiales de eliminación La eliminación del
medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él se
Muy frecuente
Muy frecuente Náuseas
realizará de acuerdo con la normativa local. 6. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE
Frecuente
Vómitos
COMERCIALIZACIÓN H. Lundbeck A/S Ottiliavej 9 DK-2500 Valby Dinamarca 7.
NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN EU/1/12/815/001 7
Boca seca
comprimidos. EU/1/12/815/002 14 comprimidos. EU/1/12/815/003 28 comprimidos.
Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo
Frecuente
Hiperhidrosis
EU/1/12/815/004 42 comprimidos. EU/1/12/815/005 98 comprimidos. EU/1/12/815/006
49 comprimidos. EU/1/12/815/007 14 comprimidos, tarjeta. EU/1/12/815/008 28
Trastornos musculoesqueléticos y del tejido
Frecuente
Espasmos musculares
comprimidos, tarjeta. 8. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA
conjuntivo
AUTORIZACIÓN Fecha de la primera autorización: 25 de Febrero de 2013.
Trastornos generales y alteraciones en el lugar de Frecuente
Fatiga
9. PRESENTACIÓN Y PRECIO PVP (IVA) Selincro 18 mg, envase con 14 comprimidos. P.V.P
administración
63,04 € P.V.P iva 65,57 €. 10. CONDICIONES DE DISPENSACIÓN POR LA SEGURIDAD
Astenia
SOCIAL Con receta médica. Especialidad reembolsable por el Sistema Nacional de Salud.
Malestar general
Con visado de inspección. Cícero de aportación reducida. 11. FECHA DE LA REVISIÓN DEL
TEXTO: Mayo 2015. La información detallada de este medicamento está disponible en la
Sensación anormal
página web de la Agencia Europea de Medicamentos http://www.ema.europa.eu/.
Exploraciones complementarias
Frecuente
Peso disminuido
1. Ficha Técnica de Selincro®. Lundbeck España SA. En: http://www.emea.europa.eu/ema. 2. François C, et al. PLoS One. 2015 Jun 8;10(6):e0129289.
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1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO. Abilify Maintena 300 mg polvo y disolvente para suspensión de liberación prolongada inyectable. Abilify Maintena 400 mg polvo y disolvente para suspensión de liberación prolongada inyec‑
table. 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Cada vial contiene 300 mg de aripiprazol (Abilify Maintena 300 mg) o 400 mg de aripiprazol (Abilify Maintena 400 mg). Después de reconstituir, cada ml de suspensión
contiene 200 mg de aripiprazol. Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección 6.1. 3. FORMA FARMACÉUTICA. Polvo y disolvente para suspensión de liberación prolongada inyectable. Polvo: blanco a blanquecino.
Disolvente: solución transparente. 4. DATOS CLÍNICOS. 4.1 Indicaciones terapéuticas. Abilify Maintena está indicado para el tratamiento de mantenimiento de la esquizofrenia en pacientes adultos estabilizados con aripipra‑
zol oral. 4.2 Posología y forma de administración. Posología. En pacientes que nunca han tomado aripiprazol, se debe comprobar la tolerabilidad con aripiprazol oral antes de iniciar el tratamiento con Abilify Maintena. La
dosis inicial y de mantenimiento recomendada de Abilify Maintena es de 400 mg. No es necesario el ajuste de la dosis de este medicamento. Abilify Maintena se debe administrar una vez al mes como inyección única (no antes
de 26 días después de la inyección previa). Después de la primera inyección, se debe continuar el tratamiento con 10 a 20 mg de aripiprazol oral durante 14 días consecutivos para mantener las concentraciones terapéuticas
de aripiprazol durante el inicio del tratamiento. Si se presentan reacciones adversas con la dosis de 400 mg una vez al mes, se debe considerar una reducción de dosis a 300 mg. Dosis omitidas. Si la 2a o 3 a dosis es omitida y
el período desde la última inyección es > 4 semanas y < 5 semanas: Se debe administrar la inyección lo antes posible y luego retomar el programa mensual de inyecciones. Si la 2a o 3 a dosis es omitida y el período desde la
última inyección es > 5 semanas: Se debe recomenzar aripiprazol oral concomitante durante 14 días con la siguiente inyección administrada y luego reiniciar el programa de inyecciones mensuales. Si la 4a dosis o las siguientes
son omitidas (ej. después de lograr un estado estacionario) y el período desde de la última inyección es > 4 semanas y < 6 semanas: La inyección debe administrarse lo antes posible y luego reiniciar el programa de inyecciones
mensuales. Si la 4a dosis o las siguientes son omitidas (ej. después de lograr un estado estacionario) y el período desde de la última inyección es > 6 semanas: Se debe reiniciar el aripiprazol oral concomitantemente durante
14 días, con la siguiente inyección y, posteriormente, reanudar el tratamiento de inyecciones mensuales. Poblaciones especiales. Pacientes de edad avanzada. No se ha establecido la seguridad y eficacia de Abilify Maintena para
el tratamiento de la esquizofrenia en pacientes de 65 años de edad o mayores de 65 años (ver sección 4.4). Insuficiencia Renal. No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal (ver la sección 5.2). Insufi‑
ciencia hepática. No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia hepática leve o moderada. En pacientes que presentan insuficiencia hepática grave, los datos disponibles son insuficientes para establecer reco‑
mendaciones. En estos pacientes, que precisan una dosificación cuidadosa, es preferible utilizar la formulación oral (ver sección 5.2). Metabolizadores lentos de la CYP2D6 conocidos. En pacientes que se sabe que son metabo‑
lizadores lentos de la CYP2D6, la dosis de inicio y mantenimiento debe ser de 300 mg. Cuando se emplea concomitantemente con inhibidores potentes de la CYP3A4, debe reducirse la dosis a 200 mg (ver sección 4.5). Ajuste
de la dosis por interacciones. Los ajustes de dosis deben hacerse en pacientes que estén tomando concomitantemente inhibidores potentes de la CYP3A4 o inhibidores potentes de la CYP2D6 durante más de 14 días. Si el in‑
hibidor de la CYP3A4 o la CYP2D6 se suspende, es posible que la dosis deba ser aumentada a la dosis anterior (ver sección 4.5). Si se producen reacciones adversas a pesar del ajuste de la dosis de Abilify Maintena, se debe
reconsiderar la necesidad de utilizar inhibidores de la CYP2D6 o la CYP3A4. Se debe evitar el empleo de inductores de la CYP3A4 al mismo tiempo que Abilify Maintena durante más de 14 días, porque los niveles sanguíneos
de aripiprazol están disminuidos y pueden estar por debajo del nivel en que son efectivos (ver sección 4.5). Ajuste de la dosis de Abilify Maintena en pacientes en tratamiento concomitante con inhibidores potentes de la CYP2D6,
inhibidores potentes de la CYP3A4 y/o inductores de la CYP3A4 durante más de 14 días. Pacientes en tratamiento con 400 mg de Abilify Maintena. Inhibidores potentes de la CYP2D6 o de la CYP3A4: Dosis ajustada 300 mg.
Inhibidores potentes de la CYP2D6 y de la CYP3A4: Dosis ajustada 200 mg. Inductores de la CYP3A4: Evite su empleo. Pacientes en tratamiento con 300 mg de Abilify Maintena. Inhibidores potentes de la CYP2D6 o de la CYP3A4:
Dosis ajustada 200 mg. Inhibidores potentes de la CYP2D6 y de la CYP3A4: Dosis ajustada 160 mg. Inductores de la CYP3A4: Evite su empleo. Población pediátrica. No se ha establecido la seguridad y la eficacia de Abilify
Maintena en niños y adolescentes entre 0‑17 años de edad. No se dispone de datos. Forma de administración. Abilify Maintena está destinado para ser administrado únicamente por vía intramuscular, no por vía intravenosa ni
subcutánea. Debe ser administrado por un profesional sanitario. La suspensión se debe inyectar inmediatamente después de ser reconstituida, pero puede conservarse en el vial a una temperatura inferior a 25 °C durante
4 horas. La suspensión debe inyectarse lentamente en el glúteo o el deltoides, en una única administración (la dosis no debe dividirse). Se debe tener cuidado y evitar inyectarla por error en un vaso sanguíneo. Se deben rotar
los lugares de inyección entre ambos glúteos o deltoides. La aguja recomendada para la administración en el glúteo es de 38 mm (1,5 pulgadas), aguja hipodérmica de seguridad de calibre 22. Para pacientes obesos (índice de
masa corporal > 28 kg/m2) se debe emplear una aguja hipodérmica de seguridad de 50 mm (2 pulgadas) de calibre 21. La aguja recomendada para la administración en el deltoides es una aguja hipodérmica de seguridad de
25 mm (1 pulgada) de calibre 23. Para pacientes obesos se debe emplear una aguja hipodérmica de seguridad de 38 mm (1,5 pulgadas) de calibre 22 (ver sección 6.6). Los viales con el polvo y el disolvente son de un solo uso.
Para consultar las instrucciones de reconstitución del medicamento antes de la administración, ver sección 6.6. 4.3 Contraindicaciones. Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes incluidos en la sec‑
ción 6.1. 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo. La mejoría clínica del paciente durante el tratamiento antipsicótico puede tardar desde varios días a algunas semanas. Los pacientes deben estar estre‑
chamente controlados durante este periodo. Tendencias suicidas. La aparición de comportamiento suicida es inherente a las enfermedades psicóticas y en algunos casos se han notificado al poco tiempo del inicio o el cambio
de tratamiento antipsicótico, incluyendo el tratamiento con aripiprazol (ver sección 4.8). El tratamiento con antipsicóticos en pacientes de alto riesgo debe ir acompañado de una estrecha supervisión. Trastornos cardiovasculares.
Abilify Maintena debe ser empleado con precaución en pacientes que presentan enfermedad cardiovascular conocida (antecedentes de infarto de miocardio o enfermedad isquémica cardiaca, fallo cardíaco, o anomalías de la
conducción), enfermedad cerebrovascular, enfermedades que pueden predisponer a la hipotensión (deshidratación, hipovolemia, y tratamiento con medicamentos antihipertensivos) o a la hipertensión, incluyendo hipertensión
acelerada o maligna. Se han notificado casos de tromboembolismo venoso (TEV) con medicamentos antipsicóticos. Dado que los pacientes tratados con antipsicóticos presentan a menudo factores de riesgo adquiridos para el
TEV, se deben identificar todos los posibles factores de riesgo de TEV antes y durante el tratamiento con Abilify Maintena, así como tomar las correspondientes medidas preventivas (ver sección 4.8). Prolongación del intervalo
QT. En estudios clínicos de tratamiento con aripiprazol oral, la incidencia de prolongación del intervalo QT fue comparable a placebo. Aripiprazol debe ser empleado con precaución en pacientes con antecedentes familiares de
prolongación del intervalo QT (ver sección 4.8). Discinesia tardía. En ensayos clínicos de hasta un año de duración, se han notificado casos poco frecuentes de discinesia durante el tratamiento con aripiprazol. Si aparecen signos
y síntomas de discinesia tardía en un paciente tratado con Abilify Maintena, se debe considerar una reducción de dosis o la interrupción del tratamiento (ver sección 4.8). Estos síntomas pueden empeorar temporalmente o in‑
cluso pueden manifestarse después de la interrupción del tratamiento. Síndrome Neuroléptico Maligno (SNM). El SNM es un complejo de síntomas potencialmente mortal asociado al tratamiento con fármacos antipsicóticos. En
ensayos clínicos se han notificado casos raros de SNM durante el tratamiento con aripiprazol. Las manifestaciones clínicas del SNM son hipertermia, rigidez muscular, estado mental alterado y evidencia de inestabilidad autóno‑
ma (pulso o presión sanguínea irregular, taquicardia, diaforesis y disritmia cardíaca). Los signos adicionales pueden incluir una elevación de creatina fosfoquinasa, mioglobinuria (rabdomiólisis), e insuficiencia renal aguda.
También se han notificado elevaciones de la creatina fosfoquinasa y rabdomiólisis no necesariamente asociadas con el SNM. Si un paciente desarrolla signos y síntomas indicativos de SNM, o presenta fiebre alta inexplicable sin
manifestaciones clínicas adicionales de SNM, todos los medicamentos antipsicóticos, incluyendo aripiprazol, deben ser interrumpidos (ver sección 4.8). Convulsiones. En ensayos clínicos se han notificado casos poco frecuentes
de convulsiones durante el tratamiento con aripiprazol. Por lo tanto, se debe emplear aripiprazol con precaución en pacientes epilépticos o con historia de convulsiones (ver sección 4.8). Pacientes de edad avanzada con psicosis
relacionada con demencia. Aumento de mortalidad. En tres estudios controlados con placebo, con aripiprazol oral, en pacientes de edad avanzada con psicosis asociada a la enfermedad de Alzheimer (n = 938; media de edad:
82,4 años; rango: 56‑99 años), los pacientes tratados con aripiprazol tienen un mayor riesgo de muerte en comparación con placebo. La tasa de muerte en pacientes tratados con aripiprazol oral fue del 3,5% en comparación
con el 1,7% en el grupo placebo. Aunque las causas de muerte fueron variadas, la mayoría de las muertes parecieron ser de origen cardiovascular (ej. insuficiencia cardiaca, muerte súbita) o infecciosa (ej. neumonía) (ver sec‑
ción 4.8). Reacciones adversas cerebrovasculares. En los mismos estudios con aripiprazol oral, se notificaron reacciones adversas cerebrovasculares (ej. ictus, crisis isquémica transitoria), incluyendo fallecimiento (media de edad:
84 años; rango: 78‑88 años). En total en estos estudios, en un 1,3% de los pacientes tratados con aripiprazol oral se notificaron reacciones cerebrovasculares adversas en comparación con el 0,6% de los pacientes tratados
con placebo. Esta diferencia no fue estadísticamente significativa. Sin embargo, en uno de estos ensayos, un estudio a dosis fijas, hubo una relación dosis respuesta significativa para las reacciones adversas cerebrovasculares,
en pacientes tratados con aripiprazol (ver sección 4.8). Abilify Maintena no está indicado para el tratamiento de pacientes con psicosis relacionada con demencia. Hiperglucemia y diabetes mellitus. En algunos casos se ha noti‑
ficado hiperglucemia extrema y asociada con cetoacidosis o coma hiperosmolar o muerte en pacientes tratados con medicamentos antipsicóticos atípicos, incluyendo aripiprazol. Entre los factores de riesgo que pueden predis‑
poner a los pacientes a padecer complicaciones graves se incluye la obesidad y los antecedentes familiares de diabetes. En los ensayos clínicos con aripiprazol, no hubo diferencias significativas en la tasa de incidencia de re‑
acciones adversas hiperglucémicas (incluyendo diabetes) o en los valores de glucemia alterados, en comparación con placebo. No se dispone de datos precisos del riesgo de reacciones adversas relacionadas con la
hiperglucemia en pacientes tratados con aripiprazol y con otros medicamentos antipsicóticos atípicos, que permitan establecer comparaciones directas. Los pacientes tratados con medicamentos antipsicóticos, incluyendo ari‑
piprazol, deben ser observados para detectar posibles signos y síntomas de hiperglucemia (como polidipsia, poliuria, polifagia y debilidad), y los pacientes con diabetes mellitus o con factores de riesgo de diabetes mellitus deben
ser controlados de forma regular, para detectar un posible empeoramiento del control de la glucosa (ver sección 4.8). Hipersensibilidad. Se pueden producir reacciones de hipersensibilidad con aripiprazol, caracterizadas por
síntomas alérgicos. Aumento de peso. El aumento de peso se suele dar en pacientes esquizofrénicos en tratamiento con antipsicóticos que se sabe causan aumento de peso, comorbilidades, estilo de vida poco saludable, y
puede conducir a complicaciones graves. El aumento de peso ha sido notificado después de la comercialización, en pacientes a los que se les ha prescrito aripiprazol oral. Cuando ha ocurrido, ha sido habitualmente en aquellos
pacientes con factores de riesgo significativos como antecedentes de diabetes, alteraciones tiroideas o adenoma pituitario. En estudios clínicos no se ha observado que aripiprazol haya inducido un aumento de peso clínicamen‑
te significativo (ver sección 4.8). Disfagia. La dismotilidad esofágica y la aspiración se han asociado al uso de medicamentos antipsicóticos, incluyendo aripiprazol. El aripiprazol debe utilizarse con precaución en pacientes con
riesgo de neumonía por aspiración. Adicción patológica al juego. Se han notificado informes postcomercialización de adicción patológica al juego en pacientes tratados con aripiprazol oral, independientemente de si estos pa‑
cientes tenían antecedentes previos de adicción al juego o no. El riesgo puede ser mayor en pacientes con antecedentes de adicción al juego y por este motivo deben ser controlados cuidadosamente (ver sección 4.8). 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción. No se han realizado estudios de interacciones con Abilify Maintena. La siguiente información fue obtenida a partir de estudios con aripiprazol oral. Dado
su antagonismo al receptor α1 adrenérgico, aripiprazol tiene la capacidad de aumentar el efecto de ciertos medicamentos antihipertensivos. Dados los efectos primarios del aripiprazol sobre el SNC, se debe tener precaución al
administrar aripiprazol en combinación con alcohol u otros medicamentos del SNC con efectos adversos que se solapan, como la sedación (ver sección 4.8). Se debe tener precaución cuando se administre de forma concomi‑
tante aripiprazol con otros medicamentos que produzcan prolongación del intervalo QT o trastornos electrolíticos. Interacción de otros medicamentos con Abilify Maintena. Aripiprazol se metaboliza por múltiples vías, involucran‑
do las enzimas CYP2D6 y CYP3A4 pero no la enzima CYP1A. Por lo tanto, no es necesario un ajuste de dosis en fumadores. Quinidina y otros inhibidores potentes de la CYP2D6. En un estudio clínico de aripiprazol oral en suje‑
tos sanos, un inhibidor potente de la CYP2D6 (quinidina) aumentó el AUC en un 107%, mientras que no produjo cambios en la Cmax. El AUC y la Cmax del dehidroaripiprazol, el metabolito activo, disminuyeron en un 32% y 47%,
respectivamente. Es esperable que otros inhibidores potentes de la CYP2D6, como la fluoxetina y la paroxetina, tengan efectos similares y por lo tanto se debe aplicar una reducción de dosis considerando dichas disminuciones
(ver sección 4.2). Ketoconazol y otros inhibidores potentes de la CYP3A4. En un estudio clínico de aripiprazol oral en sujetos sanos, un inhibidor potente de la CYP3A4 (ketoconazol) elevó el AUC del aripiprazol y la Cmax en un
63% y 37%, respectivamente; y aumentó el AUC y la Cmax del dehidroaripiprazol en un 77% y 43%, respectivamente. En metabolizadores lentos de la CYP2D6, el empleo concomitante de inhibidores potentes de la CYP3A4
puede dar lugar a concentraciones plasmáticas más altas de aripiprazol, en comparación con los metabolizadores rápidos de la CYP2D6 (ver sección 4.2). Cuando se considere la administración concomitante de ketoconazol u
otros inhibidores potentes de la CYP3A4 con aripiprazol, los posibles beneficios deberán ser mayores que los posibles riesgos para el paciente. Cabe esperar que otros inhibidores potentes de la CYP3A4, como itraconazol y los
inhibidores de la proteasa VIH, tengan efectos similares y, por lo tanto, se debe aplicar una reducción de dosis acorde con los datos anteriores (ver sección 4.2). Cuando se interrumpe el inhibidor de la CYP2D6 o la CYP3A4, se
debe aumentar la dosis de Abilify Maintena a la dosis previa al inicio del tratamiento concomitante. Cuando se emplean inhibidores débiles de la CYP3A4 (ej. diltiazem) o de la CYP2D6 (ej. escitalopram) de forma concomitante
con este medicamento, es esperable que se produzcan pequeños aumentos de la concentración plasmática de aripiprazol. Carbamezapina y otros inductores de la CYP3A4. Después de la administración concomitante de car‑
bamezapina, un inductor potente de la CYP3A4, y aripiprazol oral, a pacientes con esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo, las medias geométricas de la Cmax y el AUC para aripiprazol fueron un 68% y 73% más bajos respec‑
tivamente, en comparación con la administración de aripiprazol oral (30 mg) en monoterapia. Asimismo, las medias geométricas de la Cmax y el AUC para el dehidroaripiprazol, después de la administración concomitante de
carbamazepina, fueron un 69% y 71% más bajos respectivamente, que los obtenidos después del tratamiento con aripiprazol oral en monoterapia. Cabe esperar que la administración concomitante de Abilify Maintena y otros
inductores de la CYP3A4 (como rifampicina, rifabutina, fenitoína, fenobarbital, primidona, efavirenz, nevirapina y la hierba de San Juan) tengan efectos similares. Se debe evitar el empleo concomitante de inductores de la CYP3A4
con Abilify Maintena, debido a que los niveles de aripiprazol en sangre disminuyen y pueden caer por debajo de los niveles efectivos. Valproato y litio. La administración de valproato o litio de forma concomitante con aripiprazol,
no produjo cambios clínicamente significativos en las concentraciones de aripiprazol, y por lo tanto no es necesario ajustar la dosis cuando se administra valproato o litio con Abilify Maintena. Interacción de Abilify Maintena con
otros medicamentos. En estudios clínicos, dosis orales de 10‑30 mg/día de aripiprazol no tuvieron efectos significativos sobre el metabolismo de los sustratos de la CYP2D6 (índice dextrometorfano/3‑metoximorfinan) 2C9
(warfarina), 2C19 (omeprazol) y 3A4 (dextrometorfano). Además, aripiprazol y dehidroaripiprazol no parecen modificar el metabolismo mediado por la CYP1A2, según estudios in vitro. Por lo tanto, es poco probable que Abilify
Maintena cause interacciones medicamentosas clínicamente importantes mediadas por estas enzimas. La administración de aripiprazol de forma concomitante con lamotrigina, dextrometorfano, warfarina, omeprazol, escitalo‑
pram o venlafaxina, no produjo cambios clínicamente significativos en la concentración de estos medicamentos. Por lo tanto, no es necesario ajustar la dosis de estos medicamentos cuando se administran concomitantemente
con Abilify Maintena. Síndrome serotoninérgico. Se han notificado casos de síndrome serotoninérgico en pacientes en tratamiento con aripiprazol, se pueden producir signos y síntomas de esta alteración especialmente con el
empleo concomitante con otros medicamentos serotoninérgicos, como ISRS/ISRN o con medicamentos que se sabe que aumentan la concentración de aripiprazol (ver sección 4.8). 4.6 Fertilidad, embarazo y lactancia.
Embarazo. No hay estudios bien controlados y adecuados con aripiprazol en mujeres embarazadas. Aunque se han notificado anomalías congénitas, no se ha podido establecer una relación causal con aripiprazol. Los estudios
realizados en animales, no pudieron excluir el potencial de toxicidad en el desarrollo (ver sección 5.3). Se aconseja a las pacientes notificar a sus médicos si están embarazadas o tienen intención de quedarse embarazadas
durante el tratamiento con Abilify Maintena. Debido a la insuficiente información de seguridad en humanos y los problemas identificados en estudios de reproducción animal, este medicamento no debe utilizarse en el embarazo,
a menos que el beneficio esperado justifique claramente el riesgo potencial para el feto. Los prescriptores deben ser conscientes de las propiedades de la acción prolongada de Abilify Maintena. Los recién nacidos expuestos a
antipsicóticos (incluyendo aripiprazol) durante el tercer trimestre del embarazo, corren el riesgo de sufrir reacciones adversas entre las que se incluyen síntomas extrapiramidales y/o síndrome de abstinencia, que pueden variar
en gravedad y duración después del nacimiento. Se han notificado casos de síntomas de agitación, hipertonía, hipotonía, temblor, somnolencia, dificultad respiratoria o trastornos alimentarios. Por lo tanto, los recién nacidos
deben estar cuidadosamente controlados (ver sección 4.8). Lactancia. Aripiprazol se excreta en la leche materna. Se debe tomar la decisión de interrumpir la lactancia o de interrumpir/abstenerse del tratamiento con Abilify
Maintena, teniendo en cuenta el beneficio de la lactancia para el niño y el beneficio del tratamiento para la mujer. Fertilidad. Aripiprazol no afectó a la fertilidad, según los datos de estudios de toxicidad reproductiva. 4.7 Efectos
sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. La influencia de Abilify Maintena sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas es pequeña o moderada, debido a sus posibles efectos sobre el sistema ner‑
vioso o visual, como sedación, somnolencia, síncope, visión borrosa (ver sección 4.8). Por lo tanto, se debe aconsejar a los pacientes no conducir o manejar máquinas hasta que se conozca la susceptibilidad individual a este
medicamento. 4.8 Reacciones adversas. Resumen del perfil de seguridad. Las reacciones adversas medicamentosas (RAM) observadas con mayor frecuencia, notificadas en ≥ 5% de los pacientes, en dos estudios clínicos
controlados, doble ciego, con Abilify Maintena fueron: aumento de peso (9,0%), acatisia (7,9%), insomnio (5,8%) y dolor en el lugar de la inyección (5,1%). Tabla de reacciones adversas. La incidencia de reacciones adversas
medicamentosas (RAM) asociadas con el tratamiento con aripiprazol aparecen en la tabla siguiente. Esta tabla está basada en acontecimientos adversos notificados durante los ensayos clínicos y/o la utilización postcomerciali‑
zación. Todas las RAM están incluidas según el sistema de clasificación de órganos, frecuencias: muy frecuentes (≥ 1/10), frecuentes (≥ 1/100 a <1/10), poco frecuentes (≥ 1/1.000 a < 1/100), raras (≥ 1/10.000 a < 1/1.000),
muy raras (<1/10.000) y frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles). Dentro de cada grupo de frecuencias, las reacciones adversas se presentan en orden decreciente de gravedad. La frecuen‑
cia de las reacciones adversas notificadas durante el uso después de la comercialización no puede ser determinada ya que se derivan de notificaciones espontáneas. Por lo tanto, la frecuencia de estos efectos adversos se ca‑
lifica como “no conocida”. Trastornos de la sangre y del sistema linfático. Poco frecuentes: Neutropenia; Anemia; Trombocitopenia; Recuento disminuido de neutrófilos; Recuento disminuido de glóbulos blancos. Frecuencia no
conocida: Leucopenia. Trastornos del sistema inmunológico. Poco frecuentes: Hipersensibilidad. Frecuencia no conocida: Reacción alérgica (ej. reacción anafiláctica, angioedema, incluyendo inflamación de la lengua, edema de
la lengua, edema del rostro, prurito o urticaria). Trastornos endocrinos. Poco frecuentes: Prolactina disminuida en sangre. Frecuencia no conocida: Coma diabético hiperosmolar; Cetoacidosis diabética. Trastornos del metabolis‑
mo y de la nutrición. Frecuentes: Peso aumentado; Diabetes mellitus; Peso disminuido. Poco frecuentes: Hiperglucemia; Hipercolesterolemia; Hiperinsulinemia; Hiperlipidemia; Hipertrigliceridemia; Trastorno del apetito. Frecuen‑
cia no conocida: Anorexia; Hiponatremia. Trastornos psiquiátricos. Frecuentes: Agitación; Ansiedad; Inquietud; Insomnio. Poco frecuentes: Ideación suicida; Trastorno psicótico; Alucinación; Trastorno delirante; Hipersexualidad;
Reacción de pánico; Depresión; Labilidad afectiva; Apatía; Disforia; Trastorno del sueño; Bruxismo; Libido disminuida; Alteración del humor. Frecuencia no conocida: Suicidio consumado; Intento de suicidio; Juego patológico;
Nerviosismo. Trastornos del sistema nervioso. Frecuentes: Trastorno extrapiramidal; Acatisia; Temblor; Discinesia: Sedación; Somnolencia; Mareo; Cefalea. Poco frecuentes: Distonia; Discinesia tardía; Parkinsonismo; Trastorno
del movimiento; Hiperactividad psicomotora; Síndrome de piernas inquietas; Rigidez en rueda dentada; Hipertonía; Bradicinesia; Babeo; Disgeusia; Parosmia. Frecuencia no conocida: Síndrome neuroléptico maligno; Convulsión
del gran mal; Síndrome serotoninérgico; Trastornos del habla. Trastornos oculares. Poco frecuentes: Crisis oculogira; Visión borrosa, Dolor ocular. Trastornos cardíacos. Poco frecuentes: Extrasístoles ventriculares; Bradicardia;
Taquicardia; Disminución de la amplitud de la onda T en el electrocardiograma; Electrocardiograma anormal; Inversión de la onda T del electrocardiograma. Frecuencia no conocida: Muerte súbita inexplicable; Parada cardiaca;
Torsades de pointes; Arritmia ventricular; Prolongación del intervalo QT. Trastornos vasculares. Poco frecuentes: Hipertensión; Hipotensión ortostática; Presión arterial aumentada. Frecuencia no conocida: Síncope; Tromboembo‑
lismo venoso (incluyendo embolismo pulmonar y trombosis venosa profunda). Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos. Poco frecuentes: Tos. Frecuencia no conocida: Espasmo orofaríngeo; Laringoespasmo; Neumonía
por aspiración. Trastornos gastrointestinales. Frecuentes: Boca seca. Poco frecuentes: Enfermedad por reflujo gastroesofágico; Dispepsia; Vómitos; Diarrea; Náuseas; Dolor abdominal superior; Molestia abdominal; Estreñimien‑
to; Movimientos intestinales frecuentes; Hipersecreción salival. Frecuencia no conocida: Pancreatitis; Disfagia. Trastornos hepatobiliares. Poco frecuentes: Prueba anormal de función hepática; Enzimas hepáticos aumentados;
Alanina aminotransferasa elevada; Gamma glutamil transferasa elevada; Bilirrubina elevada en sangre; Aspartato aminotransferasa elevada. Frecuencia no conocida: Insuficiencia hepática; Ictericia; Hepatitis; Fosfatasa alcalina
elevada. Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo. Poco frecuentes: Alopecia; Acné; Rosácea; Eczema; Induración de la piel. Frecuencia no conocida: Erupción; Reacción de fotosensibilidad; Hiperhidrosis. Trastornos muscu‑
loesqueléticos y del tejido conjuntivo. Frecuentes: Rigidez musculoesquelética. Poco frecuentes: Rigidez muscular; Espasmos musculares; Sacudidas musculares; Tirantez muscular; Mialgia; Dolor en una extremidad; Artralgia;
Dolor de espalda; Limitación de la movilidad de la articulación; Rigidez de nuca; Trismo. Frecuencia no conocida: Rabdomiolisis. Trastornos renales y urinarios. Poco frecuentes: Nefrolitiasis; Glucosuria. Frecuencia no conocida:
Retención urinaria; Incontinencia urinaria. Embarazo, puerperio y enfermedades perinatales. Frecuencia no conocida: Síndrome de abstinencia de fármacos en neonatos (ver sección 4.6). Trastornos del aparato reproductor y de
la mama. Frecuentes: Disfunción eréctil. Poco frecuentes: Galactorrea; Ginecomastia; Dolor mamario a la palpación; Sequedad vulvovaginal. Frecuencia no conocida: Priapismo. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de
administración. Frecuentes: Dolor en la zona de inyección; Induración de la zona de inyección; Fatiga. Poco frecuentes: Pirexia; Astenia; Alteración de la marcha; Malestar torácico; Reacción en la zona de inyección; Eritema en
la zona de inyección; Hinchazón en la zona de inyección; Molestia en la zona de inyección; Prurito en la zona de inyección; Sed; Lentitud de movimiento. Frecuencia no conocida: Alteración de la regulación de la temperatura (ej.
hipotermia, pirexia); Dolor torácico; Edema periférico. Exploraciones complementarias. Frecuentes: Creatinfosfoquinasa en sangre elevada. Poco frecuentes: Glucosa elevada en sangre; Glucosa disminuida en sangre; Hemoglo‑
bina glicosilada aumentada; Perímetro abdominal aumentado; Colesterol disminuido en sangre; Triglicéridos disminuidos en sangre. Frecuencia no conocida: Fluctuación de la glucosa en sangre. Descripción de reacciones ad‑
versas seleccionadas. Reacciones en el lugar de la inyección. Durante las fases controladas de doble ciego de ambos estudios, se observaron reacciones en el lugar de la inyección; que en general fueron de gravedad leve a
moderada y se resolvieron con el tiempo. El dolor en el lugar de la inyección (incidencia 5,1%) tiene una media de aparición en el día 2 después de la inyección y una mediana de duración de 4 días. En un estudio abierto que
comparaba la biodisponibilidad de Abilify Maintena inyectado en el glúteo o el deltoides, las reacciones relacionadas con el lugar de la inyección fueron ligeramente más frecuentes en el deltoides. La mayoría fueron leves y
mejoraron en las inyecciones posteriores. Cuando se compara con los estudios en los que Abilify Maintena se inyecta en el glúteo, la reaparición del dolor en el lugar de la inyección es más frecuente en el deltoides. Leucopenia.
Se ha notificado neutropenia en los ensayos clínicos con Abilify Maintena que generalmente se inicia alrededor del día 16 después de la primera inyección, y dura una media de 18 días. Síntomas extrapiramidales (SEP). En
estudios en pacientes estables con esquizofrenia, Abilify Maintena se asoció con una frecuencia más alta de SEP (18,4%) en comparación con el tratamiento oral con aripiprazol (11,7%). La acatisia fue el síntoma observado con
mayor frecuencia (8,2%), generalmente se inicia alrededor del día 10 después de la primera inyección, y dura una mediana de 56 días. Los sujetos con acatisia se suelen tratar con medicamentos anticolinérgicos, principalmen‑
te mesilato de benzatropina y trihexifenidilo; y con menor frecuencia, con medicamentos como propranolol y benzodiacepinas (clonazepam y diazepam), para controlar la acatisia. El parkinsonismo fue el siguiente acontecimien‑
to observado con mayor frecuencia (6,9% en el grupo tratado con Abilify Maintena, 4,5% en el grupo tratado con comprimidos orales de 10‑30 mg de aripiprazol y 3,0% en el grupo placebo, respectivamente). Distonía. Efecto
de clase: En individuos susceptibles y durante los primeros días del tratamiento pueden producirse síntomas de distonía, contracciones anormales prolongadas de los músculos. Entre los síntomas de distonía se incluyen: espas‑
mo de los músculos del cuello, progresando a veces a contracción de la garganta, dificultad para la deglución, dificultad para respirar, y/o protrusión de la lengua. Aunque estos síntomas pueden ocurrir a dosis bajas, ocurren
con mayor frecuencia y son más graves, en los tratamientos con medicamentos antipsicóticos de primera generación de alta potencia, y a dosis más altas. Se ha observado un riesgo elevado de distonía aguda en los varones y
en grupos de menor edad. Peso. Durante la fase doble ciego, con control activo del estudio de 38 semanas, la incidencia de aumento de peso ≥ 7% desde el inicio, hasta la última visita, fue del 9,5% en el grupo de Abilify
Maintena y del 11,7% en el grupo tratado con comprimidos orales de 10‑30 mg de aripiprazol. La incidencia de pérdida de peso ≥ 7% desde el inicio hasta la última visita fue del 10,2% en el grupo de Abilify Maintena y del
4,5% en el grupo tratado con comprimidos orales de 10‑30 mg de aripiprazol. Durante la fase doble ciego, controlada con placebo, del estudio de 52 semanas, la incidencia de aumento de peso ≥ 7% desde el inicio hasta la
última visita fue del 6,4% en el grupo de Abilify Maintena y del 5,2% en el grupo placebo. La incidencia de pérdida de peso ≥ 7% desde el inicio hasta la última visita fue del 6,4% en el grupo de Abilify Maintena y del 6,7% en
el grupo placebo. Durante el tratamiento a doble ciego, el cambio medio en el peso corporal desde el inicio hasta la última visita fue de ‑0,2 kg en el grupo de Abilify Maintena y ‑0,4 kg en el grupo placebo (p = 0,812). Prolac‑
tina. En la fase doble ciego, con control activo, del estudio de 38 semanas, desde el inicio hasta la última visita, hubo una disminución media en los niveles de prolactina en el grupo de Abilify Maintena (‑0,33 ng/ml) comparado
con una elevación media en el grupo tratado con comprimidos orales de 10‑30 mg de aripiprazol (0,79 n/ml; p < 0,01). La incidencia de pacientes tratados con Abilify Maintena, con niveles de prolactina > 1 vez el nivel tope
del rango normal (ULN) en cualquier evaluación, fue del 5,4%; en comparación con el 3,5% de los pacientes tratados con comprimidos orales de 10‑30 mg de aripiprazol. Los pacientes,hombres en general, presentaron una
incidencia más alta que las pacientes mujeres en cada grupo de tratamiento. En la fase de doble ciego controlado con placebo del estudio de 52 semanas, desde el inicio hasta la última visita, hubo una disminución media en
los niveles de prolactina en el grupo con Abilify Maintena (‑0,38 ng/ml) en comparación con una elevación media en el grupo con placebo (1,67 ng/ml). La incidencia de los pacientes tratados con Abilify Maintena, con niveles
de prolactina > 1 vez el nivel tope del rango normal (ULN), fue del 1,9%; en comparación con el 7,1% en los pacientes con placebo. Notificación de sospechas de reacciones adversas. Es importante notificar sospechas de re‑
acciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones
adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano: www.notificaRAM.es. 4.9 Sobredosis. No se notificaron casos de reacciones adversas asociadas con sobredosis en estudios
clínicos con Abilify Maintena. Se debe tener cuidado de no inyectar este medicamento por error en un vaso sanguíneo. Después de cualquier administración intravenosa involuntaria/accidental de una sobredosis confirmada o
sospechada, es necesario un control estrecho del paciente y, si surge cualquier signo o síntoma potencialmente grave, es necesario realizar una monitorización que incluirá la realización de un electrocardiograma de forma
continuada. La supervisión médica y la monitorización deben continuarse hasta que el paciente se recupere. Una simulación de descarga rápida demostró que la media esperada de la concentración de aripiprazol, alcanza un
pico de 4500 ng/ml o aproximadamente 9 veces el rango terapéutico superior. En el caso de descarga rápida de la dosis, se espera que las concentraciones de aripiprazol disminuyan rápidamente al límite superior de la venta‑
na terapéutica, después de alrededor de 3 días. El día 7, la mediana de las concentraciones de aripiprazol disminuye aún más hasta alcanzar concentraciones similares a las que se alcanzan después de la administración de una
dosis IM sin descarga rápida. Mientras las sobredosis son menos probables con medicamentos parenterales que con medicamentos orales, a continuación se muestra información relativa a sobredosis con aripiprazol oral. Signos
y síntomas. En estudios clínicos y experiencias post comercialización, se identificaron sobredosis agudas accidentales o intencionadas con aripiprazol sólo, en pacientes adultos, y a dosis estimadas, según notificación, de hasta
1.260 mg (41 veces mayor que la dosis diaria más alta recomendada para aripiprazol) sin que se produjeran fallecimientos. Los signos y síntomas de potencial importancia clínica observados incluyeron: letargia, elevación de la
presión sanguínea, somnolencia, taquicardia, náuseas, vómitos y diarrea. Además, se han recibido notificaciones de sobredosis accidental con aripiprazol sólo (hasta 195 mg) en niños, sin que se produjera ningún desenlace
mortal. Los signos y síntomas médicos potencialmente graves notificados incluyeron: somnolencia, pérdida transitoria del conocimiento y síntomas extrapiramidales. Manejo de la sobredosis. El tratamiento de la sobredosis debe
concentrarse en una terapia de soporte, manteniendo una vía aérea adecuada, oxigenación y ventilación, y tratamiento sintomático. Se debe considerar la posibilidad de que haya múltiples medicamentos implicados. A continua‑
ción, se debe empezar de forma inmediata la monitorización cardiovascular y realizar una monitorización electrocardiográfica contínua para detectar posibles arritmias. Después de una sobredosis con aripiprazol, sospechada o
confirmada, se debe seguir una estrecha monitorización y supervisión médica hasta la recuperación del paciente. Hemodiálisis. Aunque no hay información sobre los efectos de la hemodiálisis para tratar una sobredosis de
aripiprazol, es improbable que sea útil para dicho tratamiento, dado que aripiprazol presenta una amplia unión a proteínas plasmáticas. 5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS. Ver Ficha Técnica completa. 6. DATOS FARMACÉUTICOS. 6.1 Lista de excipientes. Polvo. Carmelosa sódica. Manitol. Fosfato deshidrogenado de sodio monohidrato. Hidróxido de sodio. Disolvente. Agua para preparaciones inyectables. 6.2 Incompatibilidades. No pro‑
cede. 6.3 Periodo de validez. 3 años. Después de la reconstitución: Se ha demostrado estabilidad química y física durante 4 horas a 25 °C. Desde el punto de vista microbiológico, a menos que el método para abrir/reconsti‑
tuir descarte el riesgo de contaminación microbiana, el producto debe emplearse de inmediato. Si no se utiliza de inmediato, el tiempo y las condiciones de conservación para utilizarlo son responsabilidad del usuario. Agitar el
vial vigorosamente durante al menos 60 segundos para garantizar la resuspensión antes de la inyección. No conserve la suspensión reconstituida en la jeringa. 6.4 Precauciones especiales de conservación. No congelar.
Para las condiciones de conservación tras la reconstitución del medicamento, ver sección 6.3. 6.5 Naturaleza y contenido del envase. Polvo 300 mg (Abilify Maintena 300 mg) o 400 mg (Abilify Maintena 400 mg):. Vial de
vidrio tipo I, con tapón de caucho laminado y sellado con una tapa de aluminio tipo “flip‑off”. Disolvente:. Vial de 2 ml de vidrio tipo I con tapón de caucho laminado y sellado con una tapa de aluminio tipo “flip‑off”. Envase indi‑
vidual. Cada envase individual contiene un vial con polvo, un vial de 2 ml con disolvente, una jeringa de 3 ml con luer‑lock con una aguja hipodérmica de seguridad ya colocada, de 38 mm (1,5 pulgadas), calibre 21, con un
dispositivo de protección de la aguja, una jeringa desechable de 3 ml con punta luer‑lock, un adaptador de vial, y tres agujas hipodérmicas de seguridad: una de 25 mm (1 pulgada) y calibre 23, una de 38 mm (1,5 pulgadas) y
calibre 22, y una de 50 mm (2 pulgadas) y calibre 21. Envase múltiple. Lote de 3 envases individuales. Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases. 6.6 Precauciones especiales de eliminación
y otras manipulaciones. La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él se realizará de acuerdo con la normativa local. Paso 1: Preparación antes de reconstituir el
polvo. Saque todos los componentes del envase y confirme que están todos los que se indican en la siguiente lista: ‑ Prospecto de Abilify Maintena e instrucciones para profesionales sanitarios. ‑ Vial con polvo. ‑ Vial con 2 ml
de disolvente. Importante: el vial con el disolvente contiene una cantidad adicional de disolvente. ‑ Una jeringa luer‑lock de 3 ml con aguja hipodérmica de seguridad de 38 mm (1,5 pulgadas) calibre 21, ya colocada, con un
dispositivo de protección para la aguja. ‑ Una jeringa desechable con punta luer‑lock de 3 ml. ‑ Un adaptador del vial. ‑ Una aguja hipodérmica de seguridad de 25 mm (1 pulgada) calibre 23 con dispositivo de protección para
la aguja. ‑ Una aguja hipodérmica de seguridad de 38 mm (1,5 pulgadas) calibre 22 con dispositivo de protección para la aguja. ‑ Una aguja hipodérmica de seguridad de 50 mm (2 pulgadas) calibre 21 con dispositivo de pro‑
tección para la aguja. ‑ Instrucciones para la aguja y la jeringa. Paso 2: Reconstitución del polvo. a) Quite la tapa del vial con polvo y la del vial con disolvente y limpie el tapón de ambos viales con un hisopo estéril impregnado
en alcohol. b) Utilizando la jeringa con la aguja ya colocada, extraiga el volumen de disolvente predeterminado del vial correspondiente, volcando el disolvente hacia la jeringa. Vial de 300 mg (Abilify Maintena 300 mg): Añada
1,5 ml de disolvente para reconstituir el polvo. Vial de 400 mg (Abilify Maintena 400 mg): Añada 1,9 ml de disolvente para reconstituir el polvo. Quedará una pequeña cantidad de disolvente residual en el vial después de la ex‑
tracción. Cualquier exceso debe ser eliminado. c) Inyecte lentamente el disolvente en el vial que contiene el polvo. d) Saque el aire para igualar la presión en el vial tirando del émbolo levemente hacia atrás. e) Posteriormente,
saque la jeringa del vial. Proceda a encajar el dispositivo de seguridad de la aguja utilizando la técnica de una mano. Presione suavemente la funda contra una superficie plana hasta que la aguja quede encajada firmemente en
la funda de protección de la aguja. Compruebe visualmente que la aguja ha encajado perfectamente en la funda de protección de la aguja y deseche la jeringa. f) Agite el vial vigorosamente durante 30 segundos hasta que la
suspensión se vea uniforme. g) Inspeccione visualmente la suspensión reconstituida por si hubiera partículas y decoloración antes de la administración. El medicamento reconstituido es una suspensión líquida de color blanco o
blanquecino. No utilice la suspensión reconstituida si contiene partículas o presenta decoloración. h) Si no se administra la inyección inmediatamente después de la reconstitución, puede mantener el vial hasta 4 horas a una
temperatura inferior a 25 °C y agitarlo vigorosamente, durante al menos 60 segundos, para garantizar la resuspensión antes de inyectarla. i) No conserve la suspensión reconstituida en la jeringa. Paso 3: Preparación antes de
la inyección. a) Retire la cubierta del envase protector del adaptador del vial, pero no extraiga el adaptador del vial del envase protector. b) Sujete el envase protector del adaptador del vial, y fije la jeringa luer‑lock insertándola
en el adaptador del vial y girándola a continuación. c) Emplee la jeringa luer‑lock para extraer el adaptador del vial del envase protector y deseche el envase protector del adaptador del vial. No toque la punta del adaptador del
vial en ningún momento. d) Determine el volumen recomendado para la inyección. Abilify Maintena vial de 300 mg (Dosis/ Volumen a inyectar): 300 mg/ 1,5 ml; 200 mg/1,0 ml; 160 mg/ 0,8 ml. Abilify Maintena vial de 400 mg
(Dosis/ Volumen a inyectar): 400 mg/ 2,0 ml; 300 mg/1,5 ml; 200 mg/1,0 ml; 160 mg/0,8 ml. e) Limpie la tapa del vial con la suspensión reconstituida con un hisopo estéril impregnado en alcohol. f) Coloque y sujete el vial con
la suspensión reconstituida sobre una superficie dura. Encaje el adaptador del vial sujetando la parte externa del adaptador del vial y empujando la punta del adaptador del vial firmemente, a través del tapón de caucho, hasta
que encaje en su lugar. g) Extraiga lentamente el volumen recomendado del vial con la jeringa luer‑lock para poder inyectarlo. En el vial quedará una pequeña cantidad, un exceso de la suspensión. Paso 4: Procedimiento de
inyección. a) Saque la jeringa luer‑lock que contiene el volumen recomendado de la suspensión reconstituida de Abilify Maintena del vial. b) Seleccione una de las agujas hipodérmicas de seguridad descritas a continuación, en
función del lugar de inyección y del peso del paciente, y una la aguja hipodérmica a la jeringa luer‑lock que contiene la suspensión para inyectar. Asegúrese de que la aguja hipodérmica está firmemente unida al dispositivo
protector de la aguja, presionando y girando en el sentido de las agujas del reloj, luego retire la cubierta de la aguja inmediatamente. Tipo morfológico: No obesos. Lugar de la inyección: Deltoides. Tamaño de la aguja: 25 mm
(1 pulgada) calibre 23. Lugar de la inyección: Glúteo. Tamaño de la aguja: 38 mm (1,5 pulgadas) calibre 22. Tipo morfológico: Obesos. Lugar de la inyección: Deltoides. Tamaño de la aguja: 38 mm (1,5 pulgadas) calibre 22.
Lugar de la inyección: Glúteo. Tamaño de la aguja: 50 mm (2 pulgadas) calibre 21. c) Inyecte lentamente el volumen recomendado mediante una inyección intramuscular de una única dosis en el glúteo o el deltoides. No masa‑
jee el sitio de la inyección. Se debe tener cuidado y evitar inyectarla por error en un vaso sanguíneo. No inyecte en zonas con signos de inflamación, piel dañada, hinchazón y/o hematomas. Sólo para inyección profunda en el
glúteo o el deltoides. Recuerde rotar los sitios de inyección en ambos glúteos. Busque signos o síntomas de administración intravenosa involuntaria. Paso 5: Procedimientos después de la inyección. a) Encaje el dispositivo de
seguridad de la aguja como se describe en el Paso 2 e). Deseche los viales, adaptador, agujas y jeringa, de forma adecuada, después de la inyección. Los viales con polvo y disolvente son para un solo uso. 7. TITULAR DE LA
AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. Otsuka Pharmaceutical Europe Ltd. Gallions, Wexham Springs, Framewood Road,. Wexham, SL3 6PJ ‑ Reino Unido. 8. NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN.
Abilify Maintena vial de 300 mg: EU/1/13/882/001; EU/1/13/882/003. Abilify Maintena vial de 400 mg: EU/1/13/882/002; EU/1/13/882/004. 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN. Fecha de la primera autorización: 15/noviembre/2013. 10. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO. 04/2015. 11. CONDICIONES DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN. Medicamento sujeto a prescripción médica.
12. CONDICIONES DE PRESTACIÓN DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD. Reembolsable por el Sistema Nacional de Salud. Medicamento de aportación reducida. 13. PRESENTACIONES Y PVP. Abilify Maintena 300 mg
polvo y disolvente para suspensión de liberación prolongada 1 vial + 1 vial de disolvente PVP IVA 315,49 €. Abilify Maintena 400 mg polvo y disolvente para suspensión de liberación prolongada 1 vial + 1 vial de disolvente PVP
IVA 315,49 €. La información detallada de este medicamento está disponible en la página web de la Agencia Europea de Medicamentos http://www.ema.europa.eu.
Sumario
Volumen 9, Número 1/2016
EDITORIAL
1
Improving transparency of scientific reporting to increase value and
reduce waste in mental health research
F. Catalá-López, D. Moher y R. Tabarés-Seisdedos
ORIGINALES
4
Detección del riesgo para los trastornos del espectro bipolar: evidencias
de validez del Mood Disorder Questionnaire en adolescentes
y adultos jóvenes
E. Fonseca-Pedrero, J. Ortuño-Sierra, M. Paino y J. Muñiz
13 Eficacia del ajedrez en el tratamiento del trastorno por déficit
de atención e hiperactividad: un estudio prospectivo abierto
H. Blasco-Fontecilla, M. Gonzalez-Perez, R. Garcia-Lopez, B. Poza-Cano,
M.R. Perez-Moreno, V. de Leon-Martinez y J. Otero-Perez
22 Discordancia entre fuentes estadísticas sanitarias de ámbito nacional
(EMH y EESCRI, 1990-2009). Análisis de la morbilidad psiquiátrica
A. Medel-Herrero, M. Gómez-Beneyto, Z. Saz-Parkinson, M.F. Bravo-Ortiz
y J.M. Amate
31 Trastornos psiquiátricos en los casos de suicidio consumado en un área
hospitalaria entre 2007-2010
E.L. Gómez-Durán, M.A. Forti-Buratti, B. Gutiérrez-López, A. Belmonte-Ibáñez
y C. Martin-Fumadó
39 La función ejecutiva está alterada en los trastornos del espectro autista,
pero esta no correlaciona con la inteligencia
J. Merchán-Naranjo, L. Boada, Á. del Rey-Mejías, M. Mayoral, C. Llorente,
C. Arango y M. Parellada
REVISIÓN
51 Estrategias para la implementación de guías clínicas de trastornos
comunes de salud mental
E.M. Moreno y J.A. Moriana
CARTA AL DIRECTOR
63 Declaración de transparencia: un paso hacia la presentación completa
de artículos de investigación
F. Catalá-López, B. Hutton, M.J. Page, E. Vieta, R. Tabarés-Seisdedos
y D. Moher
AGENDA
65 Agenda Octubre-Diciembre 2016
Contents
Volume 9, Number 1/2016
EDITORIAL
1
Mejorar la transparencia de la información científica para incrementar
el valor y reducir el despilfarro en la investigación en salud mental
F. Catalá-López, D. Moher and R. Tabarés-Seisdedos
ORIGINALES
4
Screening the risk of bipolar spectrum disorders: Validity evidence of
the Mood Disorder Questionnaire in adolescents and young adults
E. Fonseca-Pedrero, J. Ortuño-Sierra, M. Paino and J. Muñiz
13 Efficacy of chess training for the treatment of ADHD: A prospective,
open label study
H. Blasco-Fontecilla, M. Gonzalez-Perez, R. Garcia-Lopez, B. Poza-Cano,
M.R. Perez-Moreno, V. de Leon-Martinez and J. Otero-Perez
22 Discordance between two national health statistics sources (EMH and
EESCRI, 1990-2009). Analysis of psychiatric morbidity
A. Medel-Herrero, M. Gómez-Beneyto, Z. Saz-Parkinson, M.F. Bravo-Ortiz
and J.M. Amate
31 Psychiatric disorders in cases of completed suicide in a hospital area
in Spain between 2007 and 2010
E.L. Gómez-Durán, M.A. Forti-Buratti, B. Gutiérrez-López,
A. Belmonte-Ibáñez and C. Martin-Fumadó
39 Executive function is affected in autism spectrum disorder, but does
not correlate with intelligence
J. Merchán-Naranjo, L. Boada, Á. del Rey-Mejías, M. Mayoral,
C. Llorente C. Arango, and M. Parellada
REVIEW
51 Clinical guideline implementation strategies for common mental
health disorders
E.M. Moreno and J.A. Moriana
CARTA AL DIRECTOR
63 Declaration of transparency: A step towards complete reporting of
research articles
F. Catalá-López, B. Hutton, M.J. Page, E. Vieta, R. Tabarés-Seisdedos
and D. Moher
CALENDAR
65 Calendar October-December 2016
Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2016;9(1):1---3
www.elsevier.es/saludmental
EDITORIAL
Improving transparency of scientific reporting to
increase value and reduce waste in mental health
research
Mejorar la transparencia de la información científica para incrementar
el valor y reducir el despilfarro en la investigación en salud mental
Ferrán Catalá-López a,b,c , David Moher b,d,e,∗ , Rafael Tabarés-Seisdedos a,∗
a
Department of Medicine, University of Valencia/CIBERSAM and INCLIVA Health Research Institute, Valencia, Spain
Clinical Epidemiology Program, Ottawa Hospital Research Institute, Ottawa, Ontario, Canada
c
Fundación Instituto de Investigación en Servicios de Salud, Valencia, Spain
d
School of Epidemiology, Public Health and Preventive Medicine, Faculty of Medicine, University of Ottawa, Ottawa, Ontario,
Canada
e
Canadian EQUATOR Centre, Ottawa, Ontario, Canada
b
Poor mental health continues to be a major public health
concern in many parts of the world.1,2 Mental health
problems, such as major depression, anxiety disorders,
schizophrenia, bipolar disorder and alcohol and drug abuse,
are among the most common and disabling (top 25) health
conditions worldwide.2 When mental health disorders are
not optimally managed, they can impair self-care and
adherence to treatment, and are associated with increased
disease and societal burden and health care costs.3
Mental health research faces many challenges.4 In 2014,
the United States National Institute of Mental Health spent
about 145 million dollars on clinical trials for evaluating interventions to help improve mental health related
problems.5 Understanding and interpreting results from randomized controlled trials (RCTs) requires a complete and
adequate description of the interventions, particularly nonpharmacological ones, and the methods used to evaluate
them.
∗
Corresponding author.
E-mail addresses: [email protected] (D. Moher),
[email protected] (R. Tabarés-Seisdedos).
Reports of RCTs evaluating interventions to manage
patients with acute or chronic mental disorders often
omit, or inadequately report,6---8 key information making the
study results of limited use to clinicians, other healthcare
providers, decision makers, patients and their families. For
example, Han et al.6 examined reports of 422 RCTs published in the field of psychiatry from seven selected leading
medical journals with high impact factors [e.g. the New England Journal of Medicine (NEJM), The Lancet, JAMA, JAMA
Psychiatry, the American Journal of Psychiatry (AJP), Biological Psychiatry (BP), and the BMJ] and found that only 94
(22%) provided details of methods to implement the random
allocation sequence, clarifying who enrolled participants,
and who assigned participants to their groups --- a process
that should be included in a report of every clinical trial.
Such problems are not unique to reports from clinical trials
in mental health, and are frequent in almost every area of
biomedical research.9
Inadequate application and/or reporting of methods
are also associated with biased estimates of treatment
effects. A recent paper published by Button, Ioannidis and
colleagues10 examined 41 meta-analyses published in 2011
that described at least one meta-analysis of previously
published studies in neuroscience with a summary effect
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2016.01.002
1888-9891/© 2016 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
2
estimate (mean difference or odds/risk ratio) as well as
study level data on group sample size. They found that the
average statistical power of studies in the neurosciences is
very low (21% approximately). The potential consequences
of these findings can lead to overestimates of effect sizes
and low reproducibility of results.
The justification for any new research should consider
systematic reviews and meta-analyses of the relevant evidence that already exists. Also, it is generally recognized
that when research findings are reported, these should be
set in the context of previous analyses or similar research.
Some journals are starting to require this information when
prospective authors submit the results of their research.11
This increases value of scientific research and may avoid
waste that would come from seeking to answer research
questions that had been answered reliably by previous
conducted research. However, many published randomized
controlled trials,12 systematic reviews and meta-analyses13
do not consistently refer to and discuss findings of previous
systematic reviews on the same topic. For example, Helfer
et al.13 recently reported on whether systematic reviews
and meta-analyses published in six leading medical journals with high impact factors (e.g. NEJM, The Lancet, JAMA,
Annals of Internal Medicine, the BMJ and PLoS Medicine)
cite, describe, and discuss previous systematic reviews and
meta-analyses on the same topic. The authors identified 52
recent reports of systematic reviews and meta-analyses, and
242 previous reports on the same topics. Of these, 66% of
identified previous systematic reviews and meta-analyses
were cited, 36% described, and only 20% discussed in light
of the recent systematic reviews and meta-analyses findings. Overall, such neglected reporting can be confusing for
readers and other potential users.
Without adequate, transparent and complete scientific
reporting, research resources are potentially wasted, the
value of research is decreased and the scientific process
fails to meet ethical obligations.12---15 A simple way to
improve the transparency and clarity of scientific reporting is to provide authors, peer reviewers and journal editors
with mechanisms to follow so that the reports will be
of value. In addition to following current recommendations by the International Committee of Medical Journal
Editors (http://www.icmje.org), reporting guidelines and
disclosure of a declaration of transparency are one way
to help achieve these important goals. Reporting guidelines (such as CONSORT for randomized controlled trials:
http://www.consort-statement.org/) provide authors, peer
reviewers and journal editors with a checklist of items
and/or a flow diagram of the research process that should
be addressed when reporting a study. Journal endorsement
of reporting guidelines is associated with improved completeness of reporting.16 Additionally, the declaration of
transparency asks the lead author to confirm the article
is an ‘‘honest, accurate, and transparent account of the
study being reported’’.17 With this Editorial, we would like
to congratulate the editors of REVISTA de PSIQUIATRIA y
SALUD MENTAL for adopting and implementing these important initiatives, and in particular, to extend our welcome
to the transparency declaration as a new journal’s policy
introduced in the instructions for authors of REVISTA de
PSIQUIATRIA y SALUD MENTAL. Revision of instruction for
authors represents an optimal way for implementing the
F. Catalá-López et al.
transparency declaration. In addition, editorial policies and
actions must encourage the inclusion of an author’s declaration of transparency detailed in a specific section of the
published manuscript. Everyone is responsible for helping to
ensure that all research is conducted and reported to such
high standards that the findings are of value to all.18 We
hope that this way all together (authors, peer reviewers and
journal editors) can contribute to increase value and reduce
waste in reporting mental health research.
Conflict of interest
The authors do not have any conflict of interest related to
this report. DM is one of the developers of the Transparency
Declaration.
Acknowledgements
DM is partially funded by a University Research Chair,
University of Ottawa; FC-L and RT-S are partially funded
by Generalitat Valenciana (PROMETEOII/2015/021). RT-S is
also partially funded by a national grant PI14/00894 which
belongs to the Spanish ‘‘Plan Nacional de I+D+I 20132016’’ and is co-funded by the ‘‘ISCIII-Subdirección General
de Evaluación y el Fondo Europeo de Desarrollo Regional
(FEDER).
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www.elsevier.es/saludmental
ORIGINAL
Detección del riesgo para los trastornos del espectro
bipolar: evidencias de validez del Mood Disorder
Questionnaire en adolescentes y adultos jóvenes
Eduardo Fonseca-Pedrero a,b,c,∗ , Javier Ortuño-Sierra a , Mercedes Paino b,d y José Muñiz c,d
a
Departamento de Ciencias de la Educación, Universidad de La Rioja, Logroño, España
Programa de Prevención en Psicosis (P3), Oviedo, España
c
Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CIBERSAM), Madrid, España
d
Departamento de Psicología, Universidad de Oviedo, Oviedo, España
b
Recibido el 15 de marzo de 2015; aceptado el 22 de abril de 2015
Disponible en Internet el 6 de junio de 2015
PALABRAS CLAVE
Trastorno bipolar;
Validación;
Riesgo;
Detección precoz;
Propiedades
psicométricas
∗
Resumen El objetivo de este trabajo fue obtener evidencias de validez del Mood Disorder
Questionnaire (MDQ) en adolescentes y adultos jóvenes para su uso como instrumento de
detección del riesgo para trastornos del espectro bipolar. La muestra la conformaron 1.002 participantes, 268 varones (26,7%). La media de edad de los participantes fue 21,1 años (DT = 3,9).
Los resultados mostraron que entre un 3 y un 59% de la muestra informó de alguna experiencia hipomaníaca. Se encontraron diferencias en función del género en la puntuación total del
MDQ. El análisis de la estructura interna, mediante análisis factorial exploratorio, reveló la
presencia de 2 factores, denominados Energía-Actividad y Desinhibición-Atención. Esta estructura factorial fue replicada en el modelo exploratorio de ecuaciones estructurales y se mostró
invariante en función del género. Los participantes que cumplieron el punto de corte del MDQ
informaron de un peor estado de salud mental percibida y una mayor experiencia de placer
anticipatorio y consumatorio que el grupo de comparación. Estos hallazgos indican que el MDQ
presenta una adecuada calidad psicométrica y que podría ser útil como herramienta de cribado
psicopatológico, con la posibilidad de optimizar las estrategias de identificación y prevención
temprana en participantes de riesgo de padecer trastornos del espectro bipolar. Futuros estudios deberían seguir analizando el papel del fenotipo bipolar subclínico, así como llevando a
cabo seguimientos longitudinales en muestras de población general.
© 2015 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (E. Fonseca-Pedrero).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2015.04.003
1888-9891/© 2015 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Evidencias de validez del Mood Disorder Questionnaire
KEYWORDS
Bipolar disorder;
Validation;
Risk;
Early detection;
Psychometric
properties
5
Screening the risk of bipolar spectrum disorders: Validity evidence of the Mood
Disorder Questionnaire in adolescents and young adults
Abstract The aim of this study was to gather sources of validity evidence of the Mood Disorder Questionnaire (MDQ) in young adults for its use as a screening tool for bipolar spectrum
disorders. The sample was composed of 1,002 participants, 268 men (26.7%). The mean age of
participants was 21.1 years (SD = 3.9). The results showed that between 3 and 59% of the sample
reported some hypomanic experience. Gender differences were found in the total score of the
MDQ. The analysis of the internal structure by exploratory factor analysis yielded 2 factors,
called Energy-Activity and Disinhibition-Attention. This dimensional structure was replicated
in the exploratory structural equation modeling (ESEM), and also had factorial equivalence
by gender. Participants who met the cut-off points of the MDQ reported a worse perceived
mental health status and more consummatory and anticipatory pleasure, compared to the low
scores group. These findings indicate that the MDQ has adequate psychometric properties in
non-clinical samples, and could be useful as a screening tool in psychopathology, with the possibility of optimizing strategies for early identification and prevention in individuals at high
risk for bipolar disorders. Future studies should further explore the role of subclinical bipolar
phenotype and conduct longitudinal studies in samples of the general population.
© 2015 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Los trastornos del espectro bipolar son un conjunto de
trastornos mentales incapacitantes que generan una elevada
carga de morbilidad, discapacidad asociada y gastos económicos para la sociedad1---5 . Presentan una prevalencia del
2,4%, y la síntomatología suele comenzar en la adolescencia tardía y temprana adultez1 . En la mayoría de los casos
se encuentran precedidos por un período prodrómico (por
ejemplo, alteraciones del sueño, irritabilidad, ansiedad, síntomas y signos de depresión y manía), con una duración que
oscila entre 1,8 a 7,3 años por término medio6---8 . Estudios
longitudinales llevados a cabo en personas de la población
general muestran que la presencia de experiencias hipomaníacas persistentes aumenta la probabilidad de desarrollar
un cuadro clínico a largo plazo9---11 . Por otro lado, la duración media del trastorno bipolar sin tratar se sitúa en los 6
años12 . Esta demora en la identificación del cuadro clínico
se asocia, entre otros aspectos, con una mayor sintomatología depresiva e intentos de suicido, así como una peor
evolución a largo plazo12 . Del mismo modo, una intervención
temprana en pacientes con trastorno bipolar está asociada
con mejores resultados funcionales13---15 , así como una mejor
respuesta a los psicofármacos estabilizadores del estado de
ánimo16 .
Estos resultados evidencian que la identificación e
intervención temprana de los síntomas y experiencias
(hipo)maníacos en la población general o en grupos de alto
riesgo, así como en contextos asistenciales y clínicos, sería
una tarea relevante8,17 . Ayudar a los profesionales de la
salud en la detección precoz de este conjunto de experiencias, tanto a nivel clínico como a nivel subumbral, es
una meta sumamente interesante con claras implicaciones
prácticas3,18 . De igual forma, si la identificación de personas
en riesgo de padecer trastornos del especto bipolar es posible, tal vez permita analizar diferentes marcadores de riesgo
y protección, así como los mecanismos etiopatogénicos subyacentes, mejorando la comprensión del trastorno, el diseño
de dianas terapéuticas y la gestión de recursos. Con este
fin, se hace necesario disponer de herramientas de detección que permitan al profesional tomar decisiones válidas y
fundamentadas a partir de las puntuaciones en las mismas.
Lógicamente, las herramientas de evaluación tienen que
estar adaptadas y validadas a un contexto y población específicos, y sus propiedades psicométricas tienen que avalar
su administración y uso. La finalidad de estas herramientas
no es otra que estudiar, analizar, identificar, diagnosticar y
monitorizar los síntomas de los trastornos del espectro bipolar tanto a nivel clínico como subclínico. Así, para el estudio,
la identificación y el diagnóstico de los síntomas de los trastornos del espectro bipolar se han desarrollado diferentes
instrumentos de medida17,19 . El Mood Disorder Questionnaire (MDQ)20 , el Bipolar Spectrum Diagnostic Scale21 o la
32-Hypomania Check-List22 son claros ejemplos.
Concretamente, el MDQ20 es una herramienta diseñada
para evaluar la sintomatología hipomaníaca en función de
los criterios DSM-IV para el trastorno bipolar. Consta de
un total de 13 ítems destinados a tal fin, más otros 2
que valoran la concurrencia temporal de varios síntomas
y la gravedad de los problemas. El MDQ ha sido extensamente utilizado en contextos clínicos (incluida atención
primaria) y en población general17,19,23,24 . Sus propiedades psicométricas se encuentran analizadas en muestras
clínicas, siendo de especial interés sus valores de sensibilidad y especifidad. En la actualidad también se ha
utilizado como herramienta epidemiológica y de cribado
de las experiencias y síntomas de hipomanía en muestras
de la población general25---28 . Estudios psicométricos previos realizados en muestras no clínicas muestran niveles
de consistencia interna y test-retest adecuados, reflejando
además una estructura factorial bidimensional, concretada en los factores: energized-activity y irritability-racing
thoughts, o energy y acceleration25,28 . Otros estudios replican dicha estructura subyacente de 2 factores mediante
análisis factoriales de tipo confirmatorio29 . Esta estructura bidimensional es convergente con la encontrada en
6
pacientes diagnosticados30,31 . Por otro lado, algunos autores han cuestionado la validez del MDQ como herramienta
de cribado por los bajos niveles de sensibilidad y/o especificidad encontrados en muestras no clínicas25 . En España,
concretamente, el MDQ ha sido validado en muestras de
pacientes31,32 , donde se hallan adecuadas propiedades psicométricas referidas a fiabilidad y evidencias de validez.
También se ha utilizado como medida de cribado en atención
primaria33 .
Como se puede observar, los trabajos que analizan la calidad psicométrica de las puntuaciones del MDQ en muestras
de adolescentes y adultos jóvenes no clínicos son, por el
momento, escasos19 . Del mismo modo, hay determinados
aspectos de medición que aún no han sido objeto de estudio
en profundidad, como, por ejemplo, la incorporación de los
exploratory structural equation modeling (ESEM, «modelos
exploratorios de ecuaciones estructurales»)34 , el análisis de
la invarianza de medición35 o la teoría de respuesta a los
ítems. En este sentido, y como señalan Sanchez-Moreno
et al.31 , sería interesante llevar a cabo nuevas investigaciones que permitan conocer en profundidad la calidad
métrica de este instrumento de medida como herramienta
de cribado durante la adolescencia y adultez temprana,
épocas de especial riesgo de presentar diferentes síntomas
psicopatológicos36---38 . También sería interesante analizar la
expresión fenotípica de las experiencias hipomaníacas en
este sector de la población como posible marcador de riesgo
fenotípico a los trastornos del espectro bipolar.
Dentro de este contexto de investigación, el propósito
de este trabajo es obtener nuevas evidencias de validez
del MDQ en una muestra de adolescentes y adultos jóvenes no clínicos españoles. Con esta finalidad, se analizan las
tasas de experiencias informadas por los participantes y de
cribado positivo, se examina la estructura interna del instrumento, así como su invarianza de medición en función
del género, se estima la fiabilidad de las puntuaciones y la
precisión de medición y se obtienen evidencias de validez
en relación con otras variables. Este objetivo permite profundizar en la calidad psicométrica del MDQ en su validación
al español con la posibilidad de ser utilizado como método
de cribado de trastornos mentales graves, concretamente
del espectro bipolar. Se hipotetiza que las puntuaciones
del MDQ presentarán un adecuado comportamiento psicométrico. Asimismo, en función de los trabajos previos, se
hipotetiza que se encontrará una estructura bidimensional
y que tal estructura subyacente será invariante en función
del género. Finalmente, se hipotetiza que las puntaciones
del MDQ se encontrán relacionadas con el estado de salud
mental percibido y con placer consumatorio y anticipatorio.
Método
Participantes
En el presente estudio se ha utilizado una muestra incidental
de adolescentes y adultos jóvenes. La muestra la conformaron un total de 1.002 participantes, 268 varones (26,7%),
pertenecientes a distintos estudios de la Universidad de La
Rioja (Magisterio, Informática, Matemáticas, Trabajo Social,
Economía y Máster de profesorado). La media de edad de
los participantes fue de 21,11 años (DT = 3,9), oscilando el
E. Fonseca-Pedrero et al.
rango de edad entre los 17 y los 35 años. El 44,9% de la
muestra tenía una edad igual o inferior a 19 años. La media
del número de años de educación fue 16,8 (DT = 2,3). Del
total de la muestra, el 1,1% informó que tenía un familiar
de primer grado diagnosticado de un trastorno psicótico,
mientras que el 9,5% tenía algún familiar de primer grado
con antecedentes de algún trastorno mental. En relación
con el estado civil, el 57,6% de la muestra estaba soltero,
el 36,9% vivía en pareja, el 2,9% estaba casado, el 0,2%,
divorciado, y el 1,7% no informó de su estado. Respecto a su
situación laboral, el 86,6% de los participantes no trabajaba,
el 12,6% sí lo hacía, y el 1,2% no informó de su situación.
Con la finalidad de llevar a cabo el estudio de validación
cruzada se dividió aleatoriamente la muestra en 2 submuestras (n = 501). En la primera submuestra la media de edad
fue 21,08 años (DT = 3,87) (129 varones), mientras que en
la segunda fue 21,33 años (DT = 3,98) (139 varones). No se
encontraron diferencias estadísticamente significativas en
función del género (2 = 0,509, p = 0,475), los años de educación (t (1.000) = −0,640, p = 0,522) y la edad (t (1.000) = −0,217,
p = 0,828) entre las 2 submuestras.
Instrumentos
MDQ20 . El MDQ consta de 13 ítems de respuesta dicotómica
sí/no basados en los criterios del DSM-IV para el trastorno
bipolar. Se considera un resultado positivo si el participante
responde afirmativamente a 7 o más ítems de los 13 propuestos y si, además, los síntomas descritos ocurrieron durante
el mismo período de tiempo (Criterio 2) y representaron problemas moderados o graves (Criterio 3). Algunos autores
también consideran un resultado positivo cuando se responde afirmativamente a 7 o más ítems, que se den de forma
concurrente en el tiempo (Criterio 2). En este sistema de
cribado se elimina la presencia de gravedad de problemas,
ya que no es considerado un criterio diagnóstico dentro del
DSM-IV y algunos estudios previos encuentran mejores niveles de sensibilidad y especificidad. En este trabajo se utilizó
la versión adaptada al español y validada en pacientes y en
atención primaria31---33 .
General Health Questionnaire-12 (GHQ-12)39 . El Cuestionario de Salud General es un instrumento de cribado
diseñado para la detección de personas que pueden ser diagnosticadas de trastorno mental. Además, es utilizado como
medida del estado de salud mental percibido. El GHQ-12
se conforma por un total de 12 ítems que evalúan la gravedad de los problemas de salud mental en las últimas 4
semanas. Los ítems se encuentran en un formato de respuesta Likert de 4 puntos. El formato de corrección utilizado
en este trabajo fue 0-1-2-3. La versión española del GHQ12 presenta adecuados niveles de consistencia interna, así
como diferentes evidencias de validez40,41 .
Temporal Experience of Pleasure Scale (TEPS)42 . La TEPS
es un instrumento diseñado para evaluar las experiencias
de placer anticipatorio y consumatorio. Ha sido utilizada
también como una medida indirecta de anhedonia43 . Consta
de 18 ítems divididos en 2 subescalas que valoran placer
anticipatorio (10 ítems) y placer consumatorio (8 ítems).
El formato de respuesta de la TEPS es Likert de 6 puntos,
oscilando entre 1 (muy falso para mí) y 6 (totalmente verdadero para mí). La TEPS ha sido extensamente utilizada y
Evidencias de validez del Mood Disorder Questionnaire
sus propiedades se encuentran analizadas tanto en muestras
clínicas como no clínicas44---46 . En este trabajo se utilizó la
versión adaptada y validada al español siguiendo los estándares internacionales47 .
Procedimiento
La administración de los instrumentos de medida se llevó a
cabo de forma colectiva, en grupos de 10 a 45 estudiantes,
durante el horario académico y en un aula acondicionada
para este fin. El estudio fue presentado a los participantes como una investigación sobre las diversas características
de la personalidad, asegurándoles la confidencialidad de sus
respuestas, así como el carácter voluntario de su participación. En aquellos participantes menores de edad se recogió
el consentimiento informado. La administración de los autoinformes se realizó en todo momento bajo la supervisión
de los investigadores. Este estudio se encuadra dentro de
2 líneas de investigación más amplias relacionadas con la
detección temprana de trastornos psicológicos graves en
adolescentes y jóvenes adultos de la población general. El
estudio fue aprobado por el Comité Ético de la Universidad
de La Rioja.
Análisis de datos
En primer lugar, se calcularon los estadísticos descriptivos
para los ítems del MDQ, así como el porcentaje de positivos en función de los puntos de corte recomendados por la
literatura previa.
En segundo lugar, y con la finalidad de examinar la estructura interna48 del MDQ, se realizó un estudio de validación
cruzada, dividiendo al azar la muestra total en 2 submuestras. En la primera submuestra se realizó un análisis
factorial exploratorio a través del método minimum rank
factor analysis y posterior rotación Promin. Dada la naturaleza dicotómica de las opciones de respuesta, las cargas
factoriales se estimaron a partir de la matriz de correlaciones tetracóricas. El procedimiento para determinar el
número de dimensiones fue la implementación óptima del
análisis paralelo49 .
En tercer lugar, se realizaron diferentes análisis factoriales confirmatorios en la segunda submuestra. Se sometieron
a prueba diferentes modelos dimensionales. El primer
modelo consideraba la presencia de una única dimensión
general que podría explicar toda la sintomatología subyacente. El segundo modelo proponía las 2 dimensiones
generales, resultantes del análisis factorial exploratorio. El
tercer modelo postulaba un ESEM bidimensional. El modelo
ESEM permite solucionar algunos de los problemas asociados
al análisis factorial confirmatorio, como son aquellos casos
en que no se encuentran unos índices de bondad de ajuste
satisfactorios o que realizan modificaciones en los modelos
hipotetizados (por ejemplo, correlacionando los términos
de error), con la finalidad de mejorar los índices de bondad
de ajuste34 . En el modelo ESEM todas las cargas factoriales son estimadas, mientras que en el análisis factorial
confirmatorio se imponen determinadas restricciones a los
parámetros. Asimismo, el ajuste del modelo ESEM a los datos
se valora con los índices de bondad de ajuste habituales34 .
El método de estimación para los modelos confirmatorios
7
fue el weighted least squares mean and variance adjusted.
Se utilizó la matriz de correlaciones policóricas. El método
de rotación en el caso del modelo ESEM fue Geomin.
Los índices de bondad de ajuste utilizados fueron: el
índice de ajuste comparativo (CFI), el índice de TuckerLewis, el error cuadrático medio de aproximación y la raíz
cuadrática media residual ponderada. Para que exista un
buen ajuste de los datos al modelo, los valores del CFI y
el índice de Tucker-Lewis deberían ser superiores a 0,95,
y los valores del error cuadrático medio de aproximación
deberían ser inferiores a 0,08 para un ajuste razonable, e
inferiores a 0,05 para un buen ajuste50 . En el caso de la raíz
cuadrática media residual ponderada se consideran valores adecuados los inferiores a 1,0. A continuación, con el
modelo factorial que mejores índices de bondad de ajuste
mostró se llevó a cabo un estudio de invarianza de medición en función del género. Para ello se siguieron los pasos
de restricción sucesiva de parámetros35 . La invarianza de
medición, o equivalencia factorial, comprueba si la estructura factorial del instrumento de medida es equivalente en
función de los grupos que son objeto de comparación51 .
En cuarto lugar, se estimó el alfa ordinal que permite una
estimación adecuada cuando las puntuaciones de los ítems
son de naturaleza ordinal o dicotómica52 . Como indicador
de precisión del instrumento de medida, también se calculó
la función de información desde la óptica de la teoría de
respuesta a los ítems53 . La función de información permite
analizar la precisión con la que se mide el constructo en función de la posición (puntuación) de la persona en la variable
latente (por ejemplo, riesgo de trastorno bipolar).
En quinto lugar, con la finalidad de obtener evidencias
de validez en relación con otras variables, se examinó la
relación entre el MDQ y el GHQ-12 y la TEPS. Para ello se
seleccionaron 2 grupos extremos, participantes con puntuaciones por debajo del percentil 10 y con un cribado positivo
(Criterio 2).
Para el análisis de los datos se utilizaron los programas
SPSS 15.054 , FACTOR 9.155 y el Mplus 7.056 .
Resultados
Estadísticos descriptivos y prevalencia
En la tabla 1 se presentan los estadísticos descriptivos para
los ítems del MDQ referidos a la media, la DT, la asimetría y
la curtosis en la muestra total. Como se puede observar en
la tabla 1, el porcentaje de participantes que respondieron
de forma afirmativa a algún ítem del MDQ osciló entre el 3
y el 59% de la muestra. Para ítems dicotómicos, el valor de
la media del ítem multiplicado por 100 se corresponde con
el porcentaje de participantes que respondieron de forma
afirmativa a dicho ítem. El porcentaje de participantes que
puntuaron 7 o más ítems del MDQ de forma afirmativa fue
del 23,9%; si se le añade el criterio de concurrencia temporal de 2 síntomas el porcentaje fue del 19,2%, y si se suma
el criterio de problemas moderados o graves el porcentaje
disminuyó hasta el 3,4%.
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en función del género entre los participantes que
cumplían los 3 criterios (␹2 = 2,371; p = 0,124). Sin embargo,
sí se encontraron diferencias en función del género cuando
los criterios eran una puntuación igual o superior a 7
8
E. Fonseca-Pedrero et al.
Tabla 1 Estadísticos descriptivos de los ítems del Mood
Disorder Questionnaire para la muestra total (n = 1.002)
Tabla 2 Análisis factorial exploratorio del Mood Disorder
Questionnaire en la primera submuestra (n = 501)
Ítems
Media
DT
Asimetría
Curtosis
Ítems
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
0,18
0,28
0,55
0,35
0,39
0,23
0,48
0,58
0,59
0,22
0,32
0,20
0,03
0,38
0,45
0,50
0,48
0,49
0,42
0,50
0,49
0,49
0,42
0,47
0,40
0,18
1,71
1,01
−0,21
0,63
0,46
1,32
0,09
−0,34
−0,37
1,34
0,77
1,54
5,33
0,92
−0,99
−1,96
−1,61
−1,79
−0,27
−2,00
−1,89
−1,87
−0,22
−1,42
0,36
26,48
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Eigenvalue
Porcentaje de varianza explicado
DT: desviación típica.
(␹2 = 7,248; p = 0,007), o 7 o más ítems más la concurrencia temporal de síntomas (␹2 = 4,461; p = 0,037). En estos 2
casos, había más varones que mujeres que sobrepasaban
los criterios de corte recomendados. Desde un punto de
vista dimensional, los varones también presentaron mayores
puntuaciones medias totales en el MDQ que las mujeres (Mvarón = 4,73, DTvarón = 3,10; Mmujer = 4,28, DTmujer = 2,85),
siendo las diferencias estadísticamente significativas (t
(1.000) = 2,286; p = 0,022).
Evidencias de estructura interna del MDQ: análisis
factorial exploratorio y confirmatorio
En la primera submuestra, se realizó un análisis factorial
exploratorio con los 13 ítems del MDQ. El índice de esfericidad de Bartlett fue 1.172,7 (p < 0,001), y el valor de
Kaiser-Meyer-Olkin fue 0,80. La implementación óptima del
análisis paralelo aconsejó la extracción de 2 factores que
explicaron el 54,37% de la varianza total. El primer factor
se denominó Energía-Actividad, mientras que el segundo fue
Desinhibición-Atención. La correlación entre los 2 factores
fue 0,47 (p < 0,05). El valor de la raíz cuadrática media de los
residuales fue 0,07. Las cargas factoriales estimadas para la
solución bidimensional, así como los valores propios mayores que la unidad y el porcentaje de varianza explicado por
cada factor se muestran en la tabla 2.
En la segunda submuestra se llevaron a cabo diferentes
análisis factoriales confirmatorios, donde se sometieron a
prueba 3 modelos dimensionales. Los índices de bondad de
ajuste para los modelos hipotetizados sometidos a prueba se
recogen en la tabla 3. Como se puede observar, el modelo
dimensional que mejores índices de bondad de ajuste presentó fue el modelo de 2 factores ESEM. La distribución y
el peso de las cargas factoriales del modelo ESEM fueron
bastante similares a las encontradas en el análisis factorial
exploratorio. Las cargas factoriales estandarizadas resultantes se presentan en la tabla 4. Todas fueron estadísticamente
significativas (p < 0,01). Es digno de mención que la mayoría de las cargas factoriales estimadas fueron superiores a
0,30. Dos ítems presentaron cargas factoriales superiores a
0,30 en los 2 factores. La correlación de Pearson entre las
F1
F2
0,456
0,462
0,925
0,382
0,728
0,647
0,430
0,990
0,961
0,492
0,563
−0,433
5,05
38,87
0,686
0,978
2,01
15,51
2 dimensiones fue, asimismo, estadísticamente significativa
(r = 0,45; p < 0,01).
Invarianza de medición de las puntuaciones
del MDQ en función del género
A continuación, se sometió a prueba la hipótesis de invarianza de medición en función del género para el modelo
ESEM bidimensional. Como se recoge en la tabla 3, los índices de bondad de ajuste resultantes tanto en varones como
en mujeres fueron apropiados. Estos resultados indicaron
que los datos se ajustaron al modelo en los 2 grupos y,
por lo tanto, que es posible realizar el análisis de equivalencia factorial. El modelo de invarianza de medición
configural presentó adecuados índices de bondad de ajuste.
Este modelo es considerado el modelo basal contra el cual se
compara el supuesto de invarianza de medición fuerte (más
restrictivo). Asimismo, el modelo de invarianza de medición
fuerte donde se restringieron los parámetros también fue
adecuado. El CFI fue inferior a 0,01, lo cual llevó a aceptar la hipótesis de invarianza de medición fuerte para el
modelo bidimensional ESEM del MDQ en función del género.
Estimación de la consistencia interna
de las puntuaciones del MDQ
En la primera submuestra el alfa ordinal para la primera
dimensión fue 0,94 y para la segunda fue 0,89. En la segunda
submuestra los valores fueron 0,93 y 0,86, respectivamente.
En la figura 1 se representa la función de la información
para la puntuación total del MDQ desde la TRI. Como se
puede observar, el instrumento de medida evalúa con mayor
precisión los valores medios de la variable latente.
Evidencias de validez en relación con variables
externas
En la tabla 5 se presentan las puntuaciones medias en el
GHQ-12 y la TEMPS entre los participantes que superaron los
Evidencias de validez del Mood Disorder Questionnaire
9
Tabla 3 Índices de bondad de ajuste del análisis factorial confirmatorio del Mood Disorder Questionnaire e invarianza de
medición en función del género para la segunda submuestra (n = 501)
Modelos
␹2
CFI
TLI
RMSEA (IC 90%)
WRMR
Unidimensional
Bidimensional
ESEM bidimensional
Invarianza de medición
Varón (n = 139)
Mujer (n = 362)
Invarianza configural
Invarianza fuerte
322,88
213,81
128,57
65
64
53
0,903
0,944
0,972
0,884
0,931
0,958
0,089 (0,079-0,099)
0,068 (0,058-0,079)
0,053 (0,042-0,065)
1,793
1,415
0,956
84,123
97,61
224,41
202,05
53
53
141
139
0,961
0,975
0,967
0,975
0,942
0,963
0,964
0,972
0,065
0,048
0,049
0,043
0,801
0,822
1,499
1,381
df
(0,037-0,090)
(0,033-0,063)
(0,036-0,060)
(0,029-0,055)
CFI: índice de ajuste comparativo; df: grados de libertad; ESEM: modelos exploratorios de ecuaciones estructurales; IC: intervalo de
confianza; RMSEA: error cuadrático medio de aproximación; TLI: índice de Tucker-Lewis; WRMR: raíz cuadrática media residual ponderada;
␹2 : Chi cuadrado.
Ítems
F1
F2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
0,668
0,580
0,094
0,494
0,254
0,729
0,507
−0,,014
−0,001
0,302
0,352
0,697
0,627
0,112
−0,028
0,658
0,186
0,510
−0,086
0,011
0,983
0,922
0,491
0,391
−0,013
0,016
Información
Tabla 4 Cargas factoriales estandarizadas resultantes del
modelo ESEM para la segunda submuestra (n = 501)
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
–3,5
–2,5
–1,5
–0,5
0,5
1,5
2,5
3,5
F1
Figura 1 Función de información del Mood Disorder Questionnaire para la muestra total.
Conclusiones
En negrita se presentan las cargas factoriales superiores a 0,30.
2 criterios del MDQ y aquellos con puntuaciones inferiores
al percentil 10. Como se puede observar, los que superaron el punto de corte del MDQ mostraron un peor estado
de salud mental percibido, así como mayores puntuaciones
medias en la capacidad para experimentar placer anticipatorio y consumatorio, en comparación con el grupo de baja
puntuación.
Una de las líneas más prometedoras en el campo de la
salud es la prevención de los trastornos mentales basada
en una detección temprana e intervención precoz. En este
sentido, la identificación de manera precisa y válida del
riesgo a los trastornos del espectro bipolar se convierte
en una línea de actuación destacada. El objetivo principal
de este trabajo fue obtener nuevas evidencias de validez
del MDQ en una muestra de adolescentes y adultos jóvenes no clínicos. Con esta finalidad, se analizaron las tasas
de experiencias subclínicas del fenotipo bipolar, se examinó
la estructura interna, se estimó la fiabilidad y la precisión
de las puntuaciones y se obtuvieron diferentes evidencias
Tabla 5 Comparación de medias en el General Health Questionnaire-12 y la Temporal Experience of Pleasure Scale de los
participantes con altas y bajas puntuaciones en el Mood Disorder Questionnaire
Grupo alta puntuación (n = 127)
GHQ-12
TEPS anticipatorio
TEPS consumatorio
Grupo baja puntuación (n = 127)
Media
DT
Media
DT
t
p
d
12,61
46,46
36,20
6,13
6,61
6,15
9,02
41,11
34,35
3,29
7,34
6,68
−5,826
−6,103
−2,286
< 0,001
< 0,001
< 0,001
0,73
0,76
0,29
d: d de Cohen; DT: desviación típica; GHQ-12: General Health Questionnaire-12; TEPS: Temporal Experience of Pleasure Scale.
10
de validez con variables externas. Todo ello permite conocer las propiedades psicométricas del MDQ en muestras
no clínicas para su posible uso como instrumento de cribado en un grupo de edad de especial riesgo a desarrollar
trastornos mentales graves. Del mismo modo, el presente
trabajo arroja nuevas evidencias empíricas sobre la distribución y la expresión fenotípica de esta sintomatología
a nivel subclínico, así como los nexos de unión con otras
variables clínicas y de personalidad. Los resultados parecen indicar que las puntuaciones del MDQ presentaron un
adecuado comportamiento psicométrico en esta muestra y
evidencian que podría ser utilizado como una herramienta
de cribado breve y sencilla para la valoración de las experiencias hipomaníacas en población adolescente y adulta
joven no clínica.
La prevalencia de las experiencias hipomaníacas osciló
entre el 3 y el 59%, siendo el porcentaje de participantes que alcanzaron el punto de corte de 2 criterios del
19,2%, y de 3, del 3,4%. Asimismo, los varones presentaron mayores puntuaciones medias totales en el MDQ que las
mujeres. Estudios epidemiológicos llevados a cabo en muestras de la población general, y dependiendo del punto de
corte utilizado, encuentran tasas de prevalencia bastante
similares26,27,29 . Por ejemplo, Hirschfeld et al.26 , en un estudio nacional norteamericano, encontraron una prevalencia
para este tipo de experiencias de entre el 7,3 y el 36%.
En otro estudio realizado también por Hirschfeld et al.27
hallaron una prevalencia de cribados positivos del 3,7%. En
España, concretamente, en una muestra de pacientes de
atención primaria, se encontró una proporción del 11,9%,
siendo el porcentaje de participantes con un cribado positivo mayor para los varones33 . En muestras no clínicas parece
que este tipo de experiencias son bastante comunes y suelen
tener un carácter transitorio. Estudios previos indican que
las formas atenuadas o subclínicas del fenotipo bipolar preceden al desarrollo de los trastornos del espectro bipolar9,57 ,
abriendo la puerta a la detección precoz e intervención
temprana.
El análisis de la estructura interna del MDQ reveló la
presencia de 2 factores denominados Energía-Actividad y
Desinhibición-Atención. Con ciertos matices, esta estructura bidimensional fue replicada en el modelo ESEM y,
además, mostró su equivalencia factorial en función del
género. Es digno de mención que hasta el momento escasos
trabajos habían examinado las puntuaciones del MDQ desde
modelos ESEM o atendiendo a la invarianza de medición.
Estudios previos llevados a cabo en muestras no clínicas de
la población han encontrado estructuras factoriales de 229 y
3 factores28 . Por ejemplo, Carta et al.29 , realizando un análisis factorial exploratorio y confirmatorio, encontraron una
estructura de 2 factores bastante similar a la informada en
este trabajo. Esta estructura de 2 factores también ha sido
hallada en pacientes diagnosticados30,31,58,59 , siendo indicativo de un cierto paralelismo fenotípico entre las estructuras
encontradas a nivel clínico y subclínico. Por ejemplo,
Sanchez-Moreno et al.31 , en un estudio realizado en pacientes españoles, encontraron una estructura de 2 factores
bastante convergente a la hallada en esta investigación. En
este sentido, y a la espera de nuevos estudios factoriales,
los resultados parecen indicar que la estructura subyacente
a las puntuaciones del MDQ está explicada por 2 dimensiones
relacionadas.
E. Fonseca-Pedrero et al.
Los valores de fiabilidad, estimados mediante el alfa para
datos ordinales, fueron adecuados, siendo superiores a 0,86.
Asimismo, la función de la información mostró que la variable latente (fenotipo bipolar o riesgo de trastorno bipolar)
es medida con mayor precisión en los valores medios. Esto
demuestra que el MDQ mide con precisión aquellos participantes de la muestra que obtienen puntuaciones en los
valores intermedios del continuo dimensional. Estudios previos llevados a cabo en muestras de la población general
encuentran niveles de consistencia interna para la puntuación total del MDQ superiores a 0,7525---28 . Resultados
equivalentes se han hallado cuando se examinan los niveles de consistencia interna en muestras de pacientes con
trastorno bipolar30,31,59,60 . No obstante, hasta el momento,
ningún trabajo previo que se conozca había examinado la
fiabilidad de las puntuaciones del MDQ con el alfa para
datos ordinales o desde la óptica de la TRI. La incorporación de nuevas formas de medición de la fiabilidad del
MDQ es interesante, y permite mejorar en cierta medida la
obtención de evidencias de validez, así como la toma de
decisiones (como la selección de participantes de riesgo).
Por ejemplo, el análisis de la función de información del
test permite conocer en qué niveles de la variable latente
se mide con mayor precisión, y, por lo tanto, poder seleccionar participantes en función de su posición en dicho
continuo.
Por otro lado, los participantes con puntuaciones elevadas en el MDQ informaron de un peor estado de salud mental
percibido y bienestar, y mostraron mayores puntuaciones en
su capacidad de experimentar placer anticipatorio y consumatorio. Estos resultados indican que, a nivel subclínico,
existe un impacto en la salud mental percibida de aquellos jóvenes que autoinforman de una mayor sintomatología
del fenotipo bipolar. En este sentido, se debe mencionar
que por el momento existen escasos trabajos que examinen la relación entre las puntaciones del MDQ y diferentes
variables clínicas en muestras de la población general. Por
ejemplo, trabajos llevados a cabo en España, en el contexto
de atención primaria, indican que los participantes con un
cribado positivo en el MDQ presentaban una peor calidad
de vida, disfunción social, laboral y familiar y mayor estrés
percibido33 . Asimismo, y considerando que el estudio de la
detección temprana de los trastornos del espectro bipolar
está en sus fases iniciales3 , es posible que algunos de los
participantes con un cribado positivo en el MDQ tengan una
mayor vulnerabilidad latente (a nivel teórico) a desarrollar
este tipo de cuadros clínicos, y que la combinación con otros
factores ambientales (por ejemplo, consumo de sustancias,
estrés, trauma o urbanicidad), así como la presencia de malestar, preocupación o discapacidad asociada, generen una
mayor persistencia de tales experiencias, un estado mental
de riesgo y, posteriormente, pueda derivar hacia un cuadro clínico y necesidad de tratamiento8,9 . En este sentido,
este tipo de experiencias atenuadas se podrían utilizar en
combinación con otros marcadores de riesgo con la finalidad
de mejorar la comprensión de los mecanismos etiopatogénicos subyacentes, así como de cara a la predicción de los
trastornos del espectro bipolar.
Los resultados encontrados en el presente estudio deberían interpretarse a la luz de las siguientes limitaciones. En
primer lugar, las características de la muestra no permiten
la generalización de los resultados a otras poblaciones de
Evidencias de validez del Mood Disorder Questionnaire
interés. La muestra utilizada fue universitaria, con un porcentaje elevado de mujeres, aspecto que limita en cierta
medida la generalización de los hallazgos encontrados. No
cabe duda de que sería interesante realizar nuestros trabajos en otras muestras y poblaciones de interés. En segundo
lugar, existe la problemática inherente a la aplicación de
cualquier tipo de autoinforme, por lo que hubiese sido interesante la utilización de informantes externos (por ejemplo,
heteroinformes) o medidas de laboratorio (por ejemplo,
psicofisiológicas). En tercer lugar, no se utilizó ninguna
medida para controlar la deseabilidad social o patrones
de respuesta azarosos, aspectos que podrían modular los
resultados encontrados. En cuarto lugar, este tipo de autoinformes y estudios de detección del riesgo de trastornos
mentales graves pueden generar cierto de estigma, aspecto
que se debería tener presente a la hora de la interpretación
y generalización de los resultados encontrados.
Futuros estudios deberían llevar a cabo seguimientos longitudinales y determinar el valor predictivo de este conjunto
de experiencias y síntomas en muestras representativas de
la población general. Asimismo, sería interesante analizar
la relación entre diferentes marcadores de riesgo y endofenotipos y la expresión fenotípica subclínica de los síntomas
del espectro bipolar.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las
normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y
la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores han obtenido el consentimiento informado de los
pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Financiación
Esta investigación ha sido financiada por el Ministerio de
Ciencia e Innovación de España (MICINN), el Instituto Carlos
III y el Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud
Mental (CIBERSAM). Referencias de los proyectos: PSI 201128638 y PSI 2011-23818.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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www.elsevier.es/saludmental
ORIGINAL
Eficacia del ajedrez en el tratamiento del trastorno por
déficit de atención e hiperactividad: un estudio
prospectivo abierto
Hilario Blasco-Fontecilla a,b,c,f,∗ , Marisa Gonzalez-Perez a , Raquel Garcia-Lopez a ,
Belen Poza-Cano a , Maria Rosario Perez-Moreno d , Victoria de Leon-Martinez e
y Jose Otero-Perez a
a
Centro de Salud Mental de Villalba, Departamento de Psiquiatría, Instituto de Investigación Sanitaria Puerta de Hierro
Majadahonda (IDIPHIM)-Hospital Universitario Puerta de Hierro, Madrid, España
b
Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CIBERSAM), Madrid, España
c
Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, España
d
Departamento de Psiquiatría, Hospital Clínico, Madrid, España
e
Departamento de Psiquiatría, Instituto de Investigación Sanitaria (IIS)-Fundación Jiménez Díaz, Madrid, España
f
Consulting Asistencial Sociosanitario (CAS)
Recibido el 28 de septiembre de 2014; aceptado el 17 de febrero de 2015
Disponible en Internet el 22 de abril de 2015
PALABRAS CLAVE
Ajedrez;
Trastorno por déficit
de atención e
hiperactividad;
Tratamiento
multimodal
∗
Resumen
Objetivo: Examinar la efectividad del juego de ajedrez como opción de tratamiento en niños
con TDAH.
Métodos: Los padres de 44 niños en edades comprendidas entre 6 y 17 años, con diagnóstico
primario de TDAH, dieron su consentimiento para participar en el estudio. Los padres completaron la versión española de la Escala de Swanson, Nolan y Pelham para padres (SNAP-IV) y
las Escalas Abreviadas de Puntuación de Conner (CPRS-HI), con anterioridad a un programa de
entrenamiento ajedrecista de 11 semanas de duración. Utilizamos la t de student pareada para
comparar los resultados previos y posteriores a la intervención, así como la d de Cohen para
medir la magnitud del efecto. La significación estadística se estableció en p < 0,05.
Resultados: Los niños con TDAH reflejaron una mejoría tanto en la escala SNAP-IV (t = 6,23;
grados de libertad (gl) = 41; p < 0,001) como en la CPRS-HI (t = 5,39; gl = 33; p < 0,001). Nuestros resultados evidencian un elevado tamaño efecto en la disminución de la severidad del
TDAH, según las mediciones de SNAP-IV (d = 0,85) y CPRS-HI (d = 0,85). Además, hallamos una
correlación entre el cociente de inteligencia y la mejoría de la escala SNAP-IV (p < 0,05).
Conclusiones: Los resultados de nuestro estudio piloto deberán interpretarse con cautela. Este
proyecto piloto subraya la importancia de realizar estudios más amplios con un diseño de control
de casos. De replicarse nuestros resultados en unos estudios mejor diseñados, el juego del
ajedrez podría incluirse en el tratamiento multimodal del TDAH.
© 2014 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (H. Blasco-Fontecilla).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2015.02.003
1888-9891/© 2014 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
14
H. Blasco-Fontecilla et al.
KEYWORDS
Chess;
ADHD;
Treatment
Efficacy of chess training for the treatment of ADHD: A prospective, open label study
Abstract
Objective: To examine the effectiveness of playing chess as a treatment option for children
with ADHD.
Methods: Parents of 44 children ages 6 to 17 with a primary diagnosis of ADHD consented to
take part in the study. Parents completed the Spanish version of the Swanson, Nolan and Pelham
Scale for parents (SNAP-IV) and the Abbreviated Conner’s Rating Scales for parents (CPRS-HI)
prior to an 11-week chess-training program. We used a paired t-test to compare pre- and postintervention outcomes, and Cohen-d calculations to measure the magnitude of the effect. The
statistical significance was set at P < .05.
Results: Children with ADHD improved in both the SNAP-IV (t = 6.23; degrees of freedom
(df) = 41; P < .001) and the CPRS-HI (t = 5.39; df = 33; P < .001). Our results suggest a large effect
in decreasing the severity of ADHD as measured by the SNAP-IV (d = 0.85) and the CPRS-HI
(d = 0.85). Furthermore, we found a correlation between intelligence quotient and SNAP-IV
improvement (P < .05).
Conclusions: The results of our pilot study should be interpreted with caution. This pilot project
highlights the importance of carrying out larger studies with a case-control design. If our results
are replicated in better designed studies, playing chess could be included within the multimodal
treatment of ADHD.
© 2014 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Introducción
El trastorno por déficit de atención con hiperactividad
(TDAH) es un problema grave de salud pública1 . El TDAH
constituye el trastorno psiquiátrico más frecuente diagnosticado durante la infancia y la adolescencia, y afecta al 4-8%
de los niños a nivel mundial2 . Se considera un trastorno crónico con una carga económica sustancial, que se calcula
que puede alcanzar los 52,4 billones de dólares al año3 . En
la quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de
los Trastornos Mentales (DSM-5), los criterios sobre la edad
de inicio de la tríada clásica de características del TDAH
---falta de atención, hiperactividad e impulsividad---, que previamente habían quedado establecidos en los 7 años en la
cuarta edición del DSM4 , se han elevado a los 12 años5 . Estas
características deben persistir durante 6 meses o más, generar disfunciones en 2 o más emplazamientos (por ejemplo,
el hogar, la escuela), y no pueden ser explicadas mejor por
otro trastorno mental. El TDAH presenta comorbilidad con
frecuencia6 , y se asocia a una evolución adversa que incluye
la exclusión social, el consumo de sustancias, o incluso la
criminalidad7 . Por tanto, de no tratarse el TDAH, los niños
pueden dejar de alcanzar su pleno potencial en la edad
adulta8 .
El tratamiento multimodal es el tratamiento más efectivo
del TDAH8 . Dicho enfoque multimodal incluye normalmente los tratamientos farmacológicos (metilfenidato,
lisdexanfetamina, atomoxetina), los psicológicos (terapia
cognitivo-conductual, terapia familiar) y la psicoeducación.
El tratamiento farmacológico es el de elección en niños
y adolescentes con TDAH severo9,10 , y es el tratamiento
más frecuente y conveniente en los países desarrollados11 .
Lamentablemente, muchos padres son reticentes al tratamiento farmacológico de sus hijos, debido a potenciales
efectos secundarios tales como insomnio, supresión del
apetito o retraso en el crecimiento12 . Además, cerca del
30% de los niños con TDAH no responden al tratamiento
farmacológico13 , y la psicoterapia puede resultar costosa14 .
Por ello, en este contexto, testar el potencial efecto terapéutico del ajedrez («terapia con ajedrez»), un juego de
mesa centenario que puede mejorar la atención y la concentración, no solo resulta interesante, sino que, además,
merece la pena debido a las limitaciones de los tratamientos
actualmente ofertados15,16 .
Aunque el ajedrez es un juego de mesa tradicional que se
basa en reglas muy simples, requiere el uso de unas estrategias cognitivas complejas. Ha sido utilizado anteriormente
como opción terapéutica, por ejemplo, para reforzar las
capacidades cognitivas en la esquizofrenia17 , y para prevenir la demencia18 . Dados sus beneficios educacionales, el
Parlamento Europeo realizó recientemente una declaración
para animar a la introducción del programa Ajedrez en la
Escuela en los sistemas educativos de la Unión Europea19 . Sin
embargo, a nuestro entender, no existen estudios empíricos
que prueben que el ajedrez pueda ser una alternativa psicoterapéutica en el TDAH. Esto es sorprendente, dado que
las disfunciones ejecutivas son fundamentales en el TDAH20 ,
y que el juego de ajedrez requiere de diversas funciones
ejecutivas21 . Sin embargo, es importante destacar que la
disfunción ejecutiva no es necesaria ni suficiente para originar el TDAH22 .
Dada la limitada evidencia que sustenta el uso del ajedrez como terapia del TDAH, diseñamos un programa piloto
con expertos en la materia para realizar una formación
ajedrecista en los niños y adolescentes incluidos en nuestro estudio. El objetivo de este estudio piloto fue el de
analizar si el entrenamiento en ajedrez durante 3 meses
podía disminuir la severidad del TDAH en una muestra
Jaque mate al TDAH
naturalista de niños con TDAH de novo (diagnóstico reciente;
sin medicación previa) y niños diagnosticados y tratados farmacológicamente. Planteamos la hipótesis de que los niños
que pasaban más tiempo jugando al ajedrez, o los niños con
mayor inteligencia, tenían más probabilidad de mostrar una
mejoría de los síntomas del TDAH.
Métodos
Participantes
Este estudio piloto descriptivo y no comparativo, de 11
semanas de duración, se llevó a cabo en el Centro de Salud
Mental de Villalba (Madrid, España). En dicho estudio participaron 44 niños con edades comprendidas entre los 6 y
los 17 años, que acudieron a nuestro centro con un diagnóstico primario de TDAH. Los criterios de inclusión abarcaban
el tramo de edad comprendido entre los 6 y 17 años, y el
diagnóstico previo o de novo de TDAH (DSM-IV). Los criterios de exclusión fueron las discapacidades sensoriomotoras
(ceguera, sordera), las enfermedades neurológicas importantes (por ejemplo, epilepsia), psicosis, retraso mental, y
los trastornos generalizados del desarrollo.
Se ofreció participar en el proyecto Jaque mate al TDAH
a los niños que cumplían los criterios actuales del TDAH
(DSM-IV) en la visita inicial. El diagnóstico se basó en las
entrevistas clínicas con cada niño, y al menos con uno de
los padres, realizadas por un psiquiatra infantil. Tras la
entrevista diagnóstica inicial, se evaluó a todos los participantes y a sus padres/cuidadores utilizando una entrevista
semiestructurada realizada por una enfermera pediátrica.
Elaboramos un protocolo ad hoc que incluía características
sociodemográficas, historia clínica pasada, diversas escalas y ciertos parámetros de formación escolar y ajedrecista
(número de horas de juego por semana y asistencia a las
clases de ajedrez).
Marco
El estudio consistió en un ensayo sobre formación ajedrecista de 11 semanas de duración. Todos los niños asistieron
a sesiones semanales de una hora de duración durante 11
semanas consecutivas, impartidas por un experto en ajedrez. Los niños y adolescentes con TDAH asistieron a las
clases de ajedrez en grupos de hasta 10 personas. Se les
aconsejó que practicaran regularmente ajedrez en casa.
Mediciones previas y posteriores al programa
La gravedad del TDAH se evaluó utilizando la versión
española de la Escala de Swanson, Nolan y Pelham para
padres (SNAP-IV)23 , y la escala abreviada de Conner para
padres (CPRS-HI)24 en cada visita (línea basal, T1; fin
del estudio 11 semanas ± 2 semanas, T2). La SNAP-IV
es una escala consistente en un listado de 18 cuestiones que se puntúan mediante una escala de 4 puntos
de Likert, que oscila entre Nada (0) y Mucho (3) (rango
0 a 54). Esta escala es uno de los instrumentos más
utilizados para evaluar la respuesta al tratamiento. Por
ejemplo, se utilizó en el Estudio MTA del Tratamiento
15
Multimodal y Multicentros Colaboradores del NIMH en los
niños con TDAH25---27 . Utilizamos puntuaciones brutas para
comparar la mejoría. El CPRS-HI es un instrumento validado
de detección del TDAH de 10 cuestiones. Dicho instrumento
consiste en 10 conductas clasificadas en una escala de 4 puntos de Likert, con una puntuación total que oscila entre 0
y 3024 . La escala se obtuvo a partir de la versión completa
de la escala de Conner28 . La puntuación de 15 o más se ha
considerado el punto de corte clínicamente relevante en la
detección de los niños con TDAH29,30 .
A los padres se les ocultaron sus calificaciones previas en
ambas escalas durante la evaluación.
Análisis de los datos
Se calcularon las medias y desviaciones estándar (DE) para
las variables consideradas en nuestro estudio. Utilizamos
el t-test pareado para comparar las variables previas
(Tiempo 1; T1) y posteriores al tratamiento (Tiempo 2; T2).
Las puntuaciones del cambio en el sujeto se calcularon
a partir de la diferencia entre las puntuaciones previas
y posteriores al tratamiento (de T2 a T1). Además, los
tamaños del efecto dentro del grupo, definidos como la
diferencia entre la media de la intervención previa y posterior al tratamiento, dividida por la DE media, se calcularon
utilizando la d de Cohen para cada escala. A efectos
prácticos, utilizamos el calculador del tamaño del efecto
de: http://www.uccs.edu/∼lbecker/. El tamaño del efecto
positivo se consideró como una medición de la mejoría
(disminución de la severidad del TDAH). El punto de corte
para considerar la significación estadística se estableció en
p < 0,05. Utilizamos el programa SPSS® para Macintosh versión 20 (SPSS Inc., Chicago, EE. UU.) para todos los análisis.
Ética
Tras la descripción completa del estudio, todos los niños y
los padres firmaron el consentimiento escrito. El estudio
fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Puerta
de Hierro. Todos los participantes recibieron un diploma de
participación a la finalización del estudio.
Resultados
Características de los participantes
Se incluyó secuencialmente a 44 niños y adolescentes. Los
motivos de no participación en el estudio fueron, bien que
los padres vivían demasiado lejos para llevar a los niños
semanalmente a jugar a ajedrez, bien que los niños no disfrutaban jugando al ajedrez (n = 8).
Las tablas 1 y 2 reflejan las características de los participantes. La edad media (DE) fue de 10,73 años (2,24). La
mayoría de los participantes eran varones (70,5%). El número
medio de niños por clase fue de 21 (6,5). Cerca del 90%
de los participantes recibieron algún tipo de apoyo en la
escuela, lo que evidencia que nuestra muestra tenía dificultades significativas en el rendimiento escolar. La mayoría de
los participantes (81,8%) presentaban TDAH, de tipo combinado, y el 61,4% recibían medicación para dicho trastorno.
16
H. Blasco-Fontecilla et al.
Tabla 1
Datos sociodemográficos de los participantes
Tabla 2
Variable
n (%)
Variable
Sexo (varón)
Inmigrante
Adopción
Etnia
Caucásica
Gitana
Asiática
Otras (mulata, magrebí)
31 (70,5)
7 (15,9)
4 (9,1)
35
1
1
4
(79,5)
(2,3)
(2,3)
(9,1)
Convivencia con hermanos
No
Con hermanos biológicos
Con hermanos no biológicos/medio hermanos
11 (25)
29 (65,9)
3 (6,8)
Lugar entre los hermanos
Hijo único
Hermano/a mayor
Segundo
Gemelos no idénticos
8
13
13
2
(18,2)
(29,5)
(29,5)
(4,5)
Ingresos familiares mensuales, en euros
< 500
500-1.499
1.500-2.000
2.001-2.500
> 2.500
8
5
10
6
12
(18,2)
(11,4)
(22,7)
(13,6)
(27,3)
De igual modo, un porcentaje relevante (40%) presentaba al
menos otro trastorno mental (DSM-IV).
Evaluación de la idoneidad
Cuarenta y dos participantes (95,4%) completaron el estudio, lo que indica un elevado índice de adherencia.
Dos niños abandonaron el estudio tras 2 sesiones formativas de ajedrez. Como cabía esperar, no se reportaron
sucesos adversos en ningún caso. En el caso de una niña de
6 años, en tratamiento con Concerta® 18 mg, fue necesario administrar un complemento de risperidona (1 mg por
noche) para controlar su elevada impulsividad y trastorno
conductual; no fueron necesarios otros cambios en el régimen de tratamiento en el resto de los participantes durante
el estudio.
De media, los niños asistieron a 6 de las 11 sesiones (6,25
[2,02]), con un rango de 2 a 11. Los niños reportaron una
media de casi 2 h semanales (1,71 [1,53]) de entrenamiento
ajedrecista en casa. Los niños con TDAH de novo no practicaron más horas que los niños con tratamiento farmacológico
(2 = 0,127; marco de datos = 1; ns).
Evaluación exploratoria previa y posterior al
tratamiento
Durante la evaluación T2, 35 de entre 42 (83%) y 28 de
34 (82%) padres reportaron una reducción en las escalas
SNAP-IV y CPRS-HI, respectivamente. Siguiendo la convención utilizada en los ensayos farmacológicos, la disminución
Escuela y características clínicas del participante
n (%)
Tipo de escuela
Pública
Con subvención estatal (concertada)
Privada
22 (50)
13 (29,5)
1 (2,3)
Nivel educativo
Primaria
Secundaria
Repetición de año escolar (% sí)
Apoyo educativo en la escuela (% sí)
Apoyo educativo en casa (% sí)
Necesidad de educación especial (% sí)
Adaptación Curricular Preescolar (% sí)
Programas extra escolares (% sí)
Cociente de inteligencia (% disponibilidad)
70-79 (límite de deficiencia)
80-89 (por debajo de la media)
90-109 (promedio/normal)
110-119 (inteligencia superior)
130-139 (inteligencia muy superior)
33
10
17
38
22
4
11
17
18
2
1
10
4
1
(75)
(22,7)
(38,6)
(86,4)
(50)
(9,1)
(25)
(38,6)
(40,9)
(4,5)
(2,3)
(22,7)
(9,1)
(2,3)
Subtipo actual de TDAH
Tipo combinado
Predominancia tipo de falta de atención
Comorbilidad psiquiátrica actual DSM-IV (% sí)
Trastornos de aprendizaje
Trastornos de comunicación
Trastorno conductual
Trastorno de desafío y oposición
Trastornos de eliminación
Trastornos de afección
Depresión mayor
Medicación para TDAH (% sí)
Metilfenidato (diferentes formulaciones)
Atomoxetina
36
8
18
4
1
4
2
1
4
2
27
24
3
(81,8)
(18,2)
(40,9)
(9,1)
(2,3)
(9,1)
(4,5)
(2,3)
(9,1)
(4,5)
(61,4)
(54,1)
(6,8)
clínicamente relevante de la severidad del TDAH fue definida como la reducción del 30% o más en las puntuaciones
SNAP-IV o CPRS-HI. Por tanto, 16 de entre 42 (38%) y 16 de
34 (47%) padres reportaron al menos una reducción de la
severidad del TDAH del 30% en las escalas SNAP-IV y CPRSHI, respectivamente (el 57% de los padres en al menos una
de estas escalas).
Como se refleja en la tabla 3 y la figura 1, se produjeron mejorías estadísticamente significativas al comparar
los momentos previo y posterior al tratamiento, según las
mediciones de las escalas SNAP-IV y CPRS-HI.
Repetimos estos análisis, separados por sexo. En los varones (n = 30), se produjo una mejoría considerable de ambas
escalas, SNAP-IV y CPRS-HI (40 [9,63] frente a 31,4 [10,48],
p < 0,001; y 19,54 [5,47] frente a 14,92 [5,91], p < 0,05, respectivamente). En mujeres (n = 12), sin embargo, la escala
SNAP-IV mejoró tras el entrenamiento ajedrecista (37,42
[9,53] frente a 30 [8,1], p < 0,05), lo que no se produjo con
la escala CPRS-HI (16,60 [4,90] frente a 11,80 [3,70], ns).
Además, dividimos nuestra muestra entre niños de novo
(n = 17) y niños con tratamiento farmacológico (n = 25). En
los niños con TDAH de novo, la escala SNAP-IV mejoró
Jaque mate al TDAH
Tabla 3
17
Cambios en las escalas SNAP-IV y CPRS-HI, previos y posteriores al entrenamiento
Previo a la prueba (T1)
SNAP-IV padres (global)
Falta de atención
Hiperactividad-impulsividad
CPRS-HI
Posterior a la prueba (T2)
n
M
DE
M
DE
t
p
42
42
42
34
39,26
20,90
18,36
18,68
9,56
4,81
6,37
5,41
31
16,67
14,33
14
9,78
4,91
6,75
5,49
6,23
6,56
4,79
5,39
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
45
R2 Lineal
= 0,282
25,00
40
20,00
Mejoría en la SNAP-IV (T1-T3)
35
30
25
20
15
10
15,00
10,00
5,00
0,
5
–5,00
0
T1*
T2*
SNAP-IV
80,00
CPRS-HI
Figura 1 Mejorías de la severidad del TDAH, previas (T1) y
posteriores (T2) al entrenamiento, medidas mediante las escalas SNAP-IV y CPRS-HI.
*p < 0,001.
considerablemente (38 [9,91] frente a 30,70 [10,67],
p < 0,001), mientras que las diferencias entre los momentos
previo y posterior al entrenamiento ajedrecista no alcanzaron una significación estadística (17,73 [5,45] frente a
14 [5,74], ns). En los niños con tratamiento farmacológico,
ambas escalas, SNAP-IV y CPRS-HI, mejoraron considerablemente (40,12 [9,42] frente a 31,20 [9,34], p < 0,05; y 19,42
[5,4] frente a 14 [5,45], p < 0,001, respectivamente).
También dividimos nuestra muestra entre pacientes con
comorbilidad (n = 17) y sin ella (n = 25). En los niños con TDAH
y comorbilidad se produjo una mejoría en la escala SNAP-IV,
pero no se produjo una mejoría estadísticamente significativa en la escala CPRS-HI (38,76 [9,82] frente a 31,4 [9,28],
p = 0,001; y 19,21 [4,45] frente a 14,35 [5,15], ns, respectivamente). En cuanto a los niños con TDAH sin comorbilidad,
la escala SNAP-IV mejoró considerablemente (39,6 [9,56]
frente a 30,72 [10,28], p = 0,006); las diferencias en cuanto a
CPRS-HI, con anterioridad y posterioridad al entrenamiento
ajedrecista, fueron también estadísticamente significativas
(18,3 [6,1] frente a 13,75 [5,83], p < 0,001).
A fin de probar la magnitud de la diferencia entre la
intervención previa y posterior, calculamos los tamaños
del efecto para la escala SNAP-IV (d = 0,85) y la CPRS-HI
(d = 0,85).
100,00
120,00
140,00
Coeficiente de Inteligencia (CI)
Figura 2 Correlación entre la escala SNAP-IV (padres) y el CI.
Correlación de Pearson, p = 0,53 (p < 0,05).
La mejoría de las puntuaciones de severidad del TDAH
no varió con la edad, el compromiso (medido mediante la
asistencia a la sesión) y las horas de práctica en casa. Sin
embargo, según lo previsto, hallamos una correlación entre
el cociente de inteligencia (CI) y la mejoría de la escala
SNAP-IV (p < 0,05; véase la fig. 2).
Discusión
Este estudio piloto encontró unas mejorías clínicas estadísticamente significativas tanto de los síntomas de falta de
atención como de hiperactividad, tras 11 semanas de entrenamiento en ajedrez, en 44 niños y adolescentes con TDAH.
Una mayoría considerable de padres refirió cierta mejoría
de la severidad del TDAH en sus hijos, y casi la mitad de
los padres refirieron una disminución de la severidad del
TDAH, del 30%. Además, el tamaño del efecto del entrenamiento con ajedrez en el presente estudio fue importante
y similar a los tamaños del efecto de los tratamientos con
metilfenidato y psicosociales reportados en un metaanálisis
reciente12 , aunque menores al tamaño del efecto de la lisdexanfetamina dimesilato para el tratamiento del TDAH en
niños y adultos31---33 . Aunque la mayoría de los niños obtuvieron beneficios del entrenamiento con ajedrez, nuestros
resultados sugieren que cuanto mayor sea la inteligencia del
niño, mayor será la mejoría de los síntomas del TDAH.
18
Mejoría general del TDAH con el entrenamiento
ajedrecista
En consistencia con nuestras hipótesis, hallamos mejoría en
la clínica del TDAH medida por las dos escalas elegidas tras el
entrenamiento con ajedrez durante 11 semanas. Se produjo
una mejoría tanto de los síntomas de falta de atención como
de hiperactividad/impulsividad de acuerdo con los resultados previos y posteriores al tratamiento. Lamentablemente,
es difícil contextualizar nuestros hallazgos, ya que no existen estudios científicamente sólidos sobre el posible efecto
terapéutico del ajedrez en niños y adolescentes con TDAH.
Sin embargo, un estudio previo ha establecido que el ajedrez
puede mejorar las competencias sociales y cognitivas en los
niños34 . Un estudio reciente evidencia los efectos beneficiosos del juego de ajedrez en comparación a otras actividades
extracurriculares en niños. Los autores compararon a 170
niños escolares con edades comprendidas entre los 6 y los
16 años, que jugaban al ajedrez como actividad extracurricular, con 60 niños que jugaban al fútbol o al baloncesto,
al salir de la escuela. Los autores encontraron que aquellos que jugaban al ajedrez tenían mayor probabilidad de
mejorar sus capacidades cognitivas, la capacidad de resolución de problemas y la de afrontamiento, en comparación
al grupo que jugaba al fútbol o baloncesto35 . Además, el
ajedrez mejoró las relaciones objetales en los adolescentes
narcisistas en otro estudio36 . De igual modo, en un estudio
realizado en Nueva Jersey, los autores señalaron que el ajedrez mejoraba la autoestima de los estudiantes tras un año
de práctica de esta disciplina37 . Una explicación alternativa
a la reducción observada de las puntuaciones SNAP/Conner
en nuestro estudio podría ser el efecto placebo (véase el
apartado de «Fortalezas y limitaciones»).
Dado que no realizamos una medición de las funciones
ejecutivas, solo podemos especular acerca de si nuestros
resultados son un producto de la mejoría de dichas funciones en niños con TDAH. Las funciones ejecutivas incluyen
algunos procesos cognitivos fundamentales para el TDAH
(memoria operativa, inhibición, multitarea, seguimiento de
las acciones)20,38,39 . Es interesante tener en cuenta que ciertas funciones ejecutivas son fundamentales para jugar al
ajedrez (capacidad de anticipar análisis de la efectividad de
los movimientos realizados, y planificación de los movimientos antes de su ejecución)21 . Además, el núcleo caudado,
una estructura implicada en el circuito frontoestriatal, es
un área cerebral frecuentemente asociada al TDAH40---42 que
puede originar una disfunción de las funciones ejecutivas43 .
Recientemente se ha publicado que los expertos en ajedrez
presentan cambios estructurales en el núcleo caudado que
podrían explicar un mayor control conductual44 . Otro motivo
que podría ayudar a explicar la causa del efecto ventajoso
del ajedrez para los niños con TDAH es que estos niños se
benefician de la retroalimentación y la estructuración inmediatas que ofrece el ajedrez45 .
Sexo
La mejoría clínica se percibió en ambos sexos. Esto es importante porque recientemente hemos publicado que el sexo
femenino es un marcador de mal pronóstico en niños diagnosticados con trastorno de hiperactividad (ICD-10)6 . La
H. Blasco-Fontecilla et al.
hiperactividad es, a menudo, un «trastorno oculto» en las
niñas. Aun cuando el diagnóstico del TDAH es más frecuente
en niños que en niñas46 , ambos sexos responden de igual
modo al tratamiento psicoestimulante47 . Como planteamos
aquí, las niñas pueden beneficiarse también del entrenamiento con ajedrez.
Niños con TDAH en tratamiento farmacológico
o de novo
Es importante destacar también que los efectos beneficiosos
del juego de ajedrez se detectaron tanto en niños con TDAH
en tratamiento farmacológico como en los casos de novo.
Los niños con TDAH en tratamiento farmacológico mostraron
unas calificaciones de severidad en ambas escalas superiores
a los niños de novo en T1. Ello no es sorprendente, ya que
el tratamiento farmacológico es el de elección en niños con
TDAH severo10 . Nuestra impresión clínica es que, al menos
en los niños con TDAH más severo, la medicación es necesaria para disminuir el nivel de los síntomas de este trastorno
para que estos niños puedan beneficiarse posteriormente
del entrenamiento en ajedrez. En otras palabras, jugar al
ajedrez parece tener un papel similar al de la psicoterapia
dentro del marco del tratamiento multimodal en niños con
TDAH.
Inteligencia y mejoría
En contra de nuestras expectativas, no hallamos una relación dosis-respuesta entre el número de horas de ajedrez
practicadas en casa y la mejoría de los síntomas del TDAH.
Por ello, la mejoría del TDAH con el juego de ajedrez debería
explicarse mediante otros factores no registrados en nuestro
estudio, como, por ejemplo, si los niños practicaban el juego
con otras personas o con juegos de ordenador, o la inteligencia. Como preveíamos, hallamos una correlación entre el CI y
la mejoría del TDAH. Esto es intuitivamente coherente con
el hecho de que a los niños con mayor inteligencia puede
resultarles más fácil la introducción de las estrategias complejas que son necesarias para ganar al ajedrez. Además,
en un estudio reciente, los autores refirieron que los adultos con elevado CI que satisfacen los criterios DSM-IV para el
TDAH tienen más probabilidad de reportar una mayor disfunción de las funciones ejecutivas que la población general48 .
Por tanto, el juego del ajedrez podría resultar un complemento terapéutico interesante para los pacientes con TDAH
y elevado CI.
Ventajas del entrenamiento ajedrecista para el
tratamiento del TDAH
En comparación a otros tratamientos del TDAH, el entrenamiento ajedrecista presenta diversas ventajas. En primer
lugar, es más económico que las psicoterapias disponibles.
En segundo lugar, el juego de ajedrez no tiene efectos
secundarios y, por ello, los niños y los padres lo aceptan
con facilidad. Muchos niños suspenden la medicación del
TDAH debido a los efectos secundarios psicológicos o a que
la perciben como ineficaz49 . Además, los efectos secundarios pueden tener un impacto negativo sobre el desempeño
Jaque mate al TDAH
estudiantil en la escuela50 . En tercer lugar, el juego es esencial para el desarrollo social de los niños51 . Estos autores
refirieron que el factor clave de las intervenciones basadas
en juegos es la capacidad para captar la motivación de los
niños con TDAH, afirmación que nosotros compartimos. De
hecho, la motivación es esencial para el éxito de cualquier
tratamiento52 . No es sorprendente que la mayoría de los
niños que participaron en nuestro estudio estuvieran altamente motivados para jugar a ajedrez, según demuestran
los bajos índices de abandono (menor al 5%). Esto es particularmente importante, dado que los niños diagnosticados
de TDAH tienen dificultades para el juego social, que incluye
la falta de empatía interpersonal mientras juegan51 .
En cualquier caso, dado que el nivel de la falta de atención se incrementa cuando las tareas son aburridas51 , el
juego de ajedrez no parece recomendable para aquellos
niños con TDAH que expresan espontáneamente que no les
gusta jugar al ajedrez. Los niños con falta de motivación
hacia una tarea en particular (por ejemplo, jugar al ajedrez)
serán probablemente incapaces de mantener la atención en
esta tarea53 .
Fortalezas y limitaciones
A nuestro entender, este estudio es el primero que sustenta la hipótesis de que el juego de ajedrez puede mejorar
los síntomas del TDAH. Otro punto fuerte es que el diseño
previo a la intervención permite la comparación de la
severidad del TDAH. Incluso utilizando el 30% de los criterios de mejoría del TDAH54 , un porcentaje significativo
de padres reportaron que la severidad del TDAH disminuyó en ambas escalas. Esto es importante, considerando
que las reducciones de la severidad de los síntomas comprendidas entre el 20 y el 25% se consideran clínicamente
relevantes55,56 . Además, utilizamos los tamaños del efecto
para medir la magnitud de la asociación entre el entrenamiento en ajedrez y la mejoría de los síntomas del TDAH,
lo que permite la medición de este tipo de relaciones de
manera más efectiva que los valores p, independientemente de la significación estadística57 . Pero los tamaños
del efecto «satisfacen las necesidades estadísticas y no las
clínicas»58 . De hecho, incluso cuando nuestros resultados
son prometedores, debemos tener en cuenta que el nivel de
los síntomas del TDAH posteriores al entrenamiento, reflejados por la mayoría de nuestros pacientes, siguió siendo
notable.
Estos resultados deben interpretarse también a la luz
de diversas limitaciones inherentes a los estudios descriptivos y naturalísticos59 . En primer lugar, las mediciones de
los resultados consistieron en 2 escalas rellenadas por los
padres. Las expectativas de los padres sobre los resultados de la intervención pueden sesgar sus respuestas60,61 .
Sin embargo, a todos los padres se les ocultaron sus valoraciones previas, y algunos autores han sugerido que la
expectativa del beneficio del tratamiento no contribuye a
los cambios en la respuesta al tratamiento en los niños
con TDAH62 . Dado que los recursos son muy limitados en
nuestro medio, consideramos que el diseño de intervención descriptiva era el más factible ahora mismo. Además,
los ensayos controlados y aleatorizados tienen también sus
limitaciones59 . En segundo lugar, no utilizamos entrevistas
19
clínicas tales como la del Programa de Entrevistas Diagnósticas para Niños, versión IV, para corroborar nuestros
diagnósticos clínicos. Sin embargo, el TDAH es un diagnóstico clínico63 , y tanto las escalas SNAP-IV como CPRS-HI son
dimensiones ecológicamente válidas del comportamiento
del niño en casa64 . Por último, el tamaño de la muestra
fue relativamente pequeño. Sin embargo, pensamos que
dicho tamaño fue suficiente, dada la naturaleza piloto del
presente estudio. En conclusión, estudios metodológicamente más sólidos (es decir, que incluyan observaciones
independientes, y estudios con diseño de ensayo controlado
y aleatorizado) con muestras más amplias son necesarios.
Conclusiones
Este estudio piloto presenta una evidencia preliminar de que
el ajedrez podría jugar un papel en el tratamiento de los
niños y adolescentes con TDAH. Los niños con elevado CI
parecen beneficiarse especialmente. Dada la debilidad de
nuestro estudio ---diseño abierto, ausencia de grupo de control y de aleatorización, y pequeño tamaño de la muestra---,
nuestros resultados deberían interpretarse con precaución.
Este proyecto piloto subraya la importancia de llevar a cabo
estudios más amplios, con un diseño de casos y controles.
Si nuestros resultados se replican en estudios más sólidos,
el juego de ajedrez podría incluirse en el tratamiento multimodal del TDAH. Las terapias alternativas, tales como
el entrenamiento ajedrecista, podrían ser particularmente
interesantes para los países en desarrollo o empobrecidos,
donde existe escasez de recursos8 . Por tanto, la «terapia
con ajedrez» para el TDAH podría utilizarse potencialmente
como un recurso de bajo coste para bregar con los estudiantes con TDAH en el sistema de la escuela pública.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las
normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y
la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que
han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre
la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores han obtenido el consentimiento informado de los
pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de intereses
En los últimos 3 años, el Dr. Hilario Blasco-Fontecilla ha recibido honorarios relativos a la impartición de conferencias
de Eli Lilly, AB-Biotics, Janssen, Rovi y Shire. El resto de los
autores declaran no tener conflicto de intereses alguno.
20
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Servicio de Psiquiatría y Salud Mental, Hospital Universitario La Paz, IdiPaz, Madrid, España
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Departamento de Psiquiatría, Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, España
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Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España
Recibido el 20 de agosto de 2013; aceptado el 6 de mayo de 2014
Disponible en Internet el 4 de julio de 2014
PALABRAS CLAVE
Hospital;
Salud mental;
Estadísticas
∗
Resumen
Introducción: Dos fuentes estadísticas sanitarias proporcionan datos sobre altas y estancias en
todos los hospitales españoles: la Encuesta de Morbilidad Hospitalaria (EMH) y la Estadística de
Establecimientos Sanitarios con Régimen de Internado (EESCRI). Nuestro objetivo es contrastar
ambas fuentes para definir su precisión y pertinencia en estudios de epidemiología psiquiátrica.
Material y métodos: Se focaliza el análisis en 2 aspectos: 1.- comparar el número de altas y
estancias psiquiátricas recogidas entre 1990-2009; 2.- analizar y comparar el modo en que se
proporciona la estancia media.
Resultados: Las diferencias entre ambas fuentes son profundas y aumentan con el tiempo. En
2005-2009 la EMH registró un 121% más de altas (577.078 vs. 475.414) y un 46% (14.239.527 vs.
30.821.412) menos de estancias psiquiátricas que la EESCRI. Por otra parte, la estancia media
estimada a través de la EESCRI presenta serios problemas metodológicos, particularmente en
entornos con hospitalizaciones prolongadas (hospitales psiquiátricos), siendo la estimación de
la EESCRI potencialmente inferior al valor real.
Conclusiones: Sorprende que los cuestionarios cumplimentados por los hospitales para elaborar
la EESCRI proporcionen una morbilidad asistida tan alejada de la que recoge la EMH, cuando
ambas fuentes disponen de los mismos registros de pacientes hospitalizados para su elaboración.
Autor para correspondencia.
Correos electrónicos: [email protected], [email protected] (A. Medel-Herrero).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2014.05.002
1888-9891/© 2013 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Discordancia entre fuentes estadísticas (EMH vs. EESCRI)
23
Resulta difícil atribuir esas diferencias a errores de muestreo, ya que la EMH posee una fracción
de muestreo muy elevada, lo que minimiza el error muestral. Ante la discordancia entre fuentes
se aconseja utilizar la EMH que ofrece datos más fiables y permite determinar con precisión la
duración de las hospitalizaciones.
© 2013 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Hospital;
Mental health;
Statistics
Discordance between two national health statistics sources (EMH and EESCRI,
1990-2009). Analysis of psychiatric morbidity
Abstract
Introduction: Two statistical sources provide data on hospital stays and discharges for all Spanish hospitals: Hospital Morbidity Survey (acronym in Spanish: EMH) and Statistics of Health
Establishments providing Inpatient Care (acronym in Spanish: EESCRI). Our aim is to contrast
these two statistical sources to define their accuracy and relevance in psychiatric epidemiology
studies.
Material and Methodology: The analysis is based on two aspects: 1.- Compare the number of
psychiatric stays and hospital discharges from 1990-2009, 2.- Analyze and compare how the
average stay is provided.
Results: The differences between the two statistical sources are significant and increase over
time. In 2005-2009 the EMH records 121% of hospitalizations (577,078 vs. 475,414) and 46%
(14,239,527 vs. 30,821,412) of psychiatric stays, compared with EESCRI. Moreover, the average
stay estimated by EESCRI shows serious methodological problems, particularly in settings of
prolonged hospitalization (psychiatric hospitals); the estimations are potentially below the real
value.
Conclusions: Surprisingly, the questionnaires completed by hospitals to develop the EESCRI provide data on assisted morbidity quite different from that provided by the EMH, despite both
statistical sources having the same inpatient records for data processing. It is difficult to attribute these differences to sampling error, as the EMH has a very high sampling fraction, which
minimizes the sampling error. Given the mismatch between sources, we recommend using the
EMH, as it offers more reliable data and allows an accurate determination of the length of stays.
© 2013 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Introducción
Como refleja la propia Estrategia Nacional de Salud
Mental, la disponibilidad de datos sobre actividad hospitalaria psiquiátrica resulta primordial para evaluar servicios
psiquiátricos o procesos como la reforma psiquiátrica
(deshospitalización)1---3 como fuente de datos en la epidemiología psiquiátrica y finalmente para determinar y
dirigir la política sanitaria4 . Dos fuentes recogen la actividad asistencial de todos los hospitales españoles, la
Encuesta de Morbilidad Hospitalaria (EMH)5 y la Estadística
de Establecimientos Sanitarios con Régimen de Internado
(EESCRI)6 . La EESCRI ha sido empleada en numerosos estudios psiquiátricos7---11 y su uso se recomienda en la Estrategia
Nacional de Salud Mental4 . En cambio la EMH ha sido poco
utilizada en España12 . La EMH5 es una encuesta (investigación de carácter muestral), la EESCRI6 es un registro de
carácter censal (recoge cada uno de los casos), estas fuentes
de información dependen del Instituto Nacional de Estadística (INE) y del Ministerio de Sanidad respectivamente.
Ambas fuentes estadísticas disponen de los mismos
registros de altas hospitalarias (RAH) para su elaboración,
conforme regula la ley5,12 . La EMH se realiza a través de
agentes del INE que visitan los hospitales y utilizan directamente los RAH para extraer información; en cambio para
elaborar la EESCRI se envía un cuestionario, sobre dotación y actividad asistencial, que cumplimenta cada hospital
anualmente.
Los posibles errores del RAH afectan por igual a la fiabilidad de ambas estadísticas12 , por lo demás, la fiabilidad
de la EMH depende del error de muestreo y, en el caso de
la EESCRI, de la veracidad y precisión de las respuestas que
contienen los cuestionarios mencionados anteriormente.
La EESCRI desagrega la morbilidad en función del área
asistencial en que se atiende al paciente (por ejemplo, psiquiatría) y no contiene diagnóstico. La EMH proporciona
diagnóstico en lugar de área asistencial.
Metodología
Cómputo de altas y estancias
Nuestro objetivo es comparar altas y estancias psiquiátricas registradas por 2 fuentes estadísticas, EMH (CIE9-Cód:
290-319) y EESCRI (área asistencial psiquiátrica) durante el
quinquenio 2005-2009, utilizando un nivel de desagregación
autonómico. Para conocer la evolución de la concordancia
entre ambas fuentes se hará referencia a los quinquenios anteriores (1990-1994, 1995-1999 y 2000-2004) por lo
24
A. Medel-Herrero et al.
que respecta a los valores observados a nivel nacional. Así
mismo se ha analizado la posible correlación entre las principales características de la hospitalización psiquiátrica de
cada autonomía (peso del hospital psiquiátrico vs. general,
público vs. privado y concertado vs. no concertado) y el
grado de discordancia. Finalmente se ha comparado el modo
en que ambas fuentes estiman la duración de la estancia.
Estancia media
La EMH permite disponer de 1.- estancias causadas por las
altas registradas en un determinado año (cómputo utilizado
para calcular la estancia media) y 2.- estancias comprendidas entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de un
determinado año (cómputo utilizado para calcular la tasa
de estancias)13 . La EESCRI solo facilita las estancias comprendidas entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de cada
año. Por consiguiente, los datos de que dispone la EESCRI
solo permiten estimar la estancia media como coeficiente
de estancias (numerador) y altas (denominador) cuando se
producen ambas en un mismo año natural6,14,15 , estimación
que no se ajusta con rigor al concepto de estancia media13 .
La EMH utiliza el mismo denominador para estimar la estancia media (altas) pero en el numerador figuran las estancias
causadas por dichas altas, en lugar de estancias comprendidas entre el 1 de enero y el 31 de diciembre (determinadas
estancias se producen con anterioridad al año natural en que
se registran las altas). Para concretar hasta qué punto esta
diferencia podría ser relevante se comparará la estancia
media estimada en función de ambos recuentos utilizando
la EMH (única fuente que facilita ambos recuentos).
577.078 en 2005-2009. A pesar de que la EMH contiene más
altas psiquiátricas, proporciona menos estancias, en concreto proporciona un 66% de las estancias recogidas en la
EESCRI durante 1990-1994 (26.399.663 vs. 40.214.260), un
46% en 2005-2009 (14.239.527 vs. 30.821.412). Como se
puede observar la falta de concordancia empeora con el
tiempo (tabla 1).
En todas las CC. AA. se observan diferencias importantes entre ambas fuentes estadísticas (tabla 2). Los datos
por CC. AA. revelan que cuanto mayor es la discordancia entre altas, mayor es la discordancia entre estancias
(Rho Spearman = 0,76; p = ,00) (tabla 2, fig. 1).
La ratio altas EESCRI / altas EMH (la discordancia) varía
considerablemente según sea la causa de las altas: 0,84;
0,77; 0,39 y 0,74 para altas por «curación», «traslado a
otro centro», «defunción» u «otras causas», respectivamente (tabla 3): la mayor discordancia se observa respecto
a las altas por defunción, tanto a nivel nacional (0,39) como
a nivel autonómico. La EMH registra un 1,7% (9.614) de
altas psiquiátricas por defunción, la EESCRI registra un 0,8%
(3.768).
Por último, se ha estudiado la posible correlación entre
una serie de características de la hospitalización psiquiátrica desagregada a nivel regional y la magnitud de la
discordancia entre fuentes estadísticas. A través de este
análisis, realizado por CC. AA. para el periodo comprendido
entre 2005-2009, solo se observa una moderada asociación (Rho Spearman = 0,507) estadísticamente significativa
(p = 0,038): las CC. AA. con elevada proporción de hospitales
psiquiátricos presentan mayor discordancia (EESCRI/EMH)
en el registro de estancias. Las características hospitalarias, el valor Rho Spearman y su significatividad estadística
se muestran en la tabla 4.
Resultados
Duración de la estancia hospitalaria
Cómputo de altas y estancias
A nivel nacional se observan importantes diferencias respecto a las altas registradas en ambas fuentes (EESCRI
vs. EMH), 397.304 vs. 445.171 en 1990-1994; 475.414 vs.
A nivel nacional la EESCRI proporciona una estancia media
de 101 y 65 días y la EMH de 118 y 27 días, para los periodos
de 1990-1994 y 2005-2009 respectivamente (tabla 1). Las
diferencias a nivel autonómico son extraordinarias (tabla 2).
Tabla 1 Altas y estancias causadas en España entre el 1 de enero y el 31 de diciembre. Datos agregados en quinquenios
(1990-1994; 1995-1999; 2000-2004; 2005-2009)
EESCRIa (área de atención
psiquiátrica)
1 de enero 1990 31 de diciembre 1994
1 de enero 1995 31 de diciembre 1999
1 de enero 2000 31 de diciembre 2004
1 de enero 2005 31 de diciembre 2009
a
EMHb (CIE-9.290-319)
Altas
Estancias
Estancia
media
Altas
Estancias
Estancia
media
397.304
40.214.260
101
445.171 ± 297c
26.399.663 ± 17.590
118
445.312
36.253.099
81
519.421 ± 122
19.036.993 ± 4.486
63
478.432
33.818.111
71
558.018 ± 57
14.913.663 ± 1.517
35
475.414
30.821.412
65
577.078 ± 30
14.239.527 ± 742
27
Fuente estadística: estadística de establecimientos sanitarios con régimen de internado (EESCRI).
Fuente estadística: Encuesta de Morbilidad Hospitalaria (EMH).
c Error muestral la estimado para la EMH a un nivel de confianza del 99%. La EESCRI no presenta error de muestreo por constituir un
registro de carácter censal.
b
Altas y estancias hospitalarias causadas en 2005-2009. Datos desagregados por CC. AA
Altas
Andalucía
Aragón
Asturias
Baleares
Canarias
Cantabria
Castilla-La Mancha
Castilla y León
Cataluña
C. Valenciana
Extremadura
Galicia
Madrid
Murcia
Navarra
País Vasco
La Rioja
Ceuta y Melilla
Total:
Estancias
Estancia MEDIA
EESCRIa
EMHb
Ratio
EESCRI/EMH
EESCRIa
EMHb
Ratio
EESCRI/EMH
EESCRIa
EMHb
Ratio
EESCRI/EMH
58.650
15.748
13.043
12.439
12.669
3.730
19.229
27.378
109.079
41.238
14.911
25.484
59.817
13.706
8.796
35.775
2.510
1.212
475.414
69.074
18.140
16.124
16.028
19.766
5.415
19.820
33.237
134.354
52.748
16.336
30.965
74.183
18.671
9.867
38.080
3.033
1.237
577.078
0,85
0,87
0,81
0,78
0,64
0,69
0,97
0,82
0,81
0,78
0,91
0,82
0,81
0,73
0,89
0,94
0,83
0,98
0,82
2.656.585
1.648.221
250.008
447.788
740.677
522.604
805.510
2.310.962
8.258.698
1.614.468
1.273.492
1.883.270
3.753.322
387.335
628.785
3.390.408
236.263
13.016
30.821.412
1.351.924
414.070
201.809
250.095
497.857
278.679
312.586
1.116.333
4.344.908
899.436
423.746
722.284
1.544.999
395.454
259.818
1.145.686
63.223
16.619
14.239.527
1,97
3,98
1,24
1,79
1,49
1,88
2,58
2,07
1,90
1,79
3,01
2,61
2,43
0,98
2,42
2,96
3,74
0,78
2,16
45
105
19
36
58
140
42
84
76
39
85
74
63
28
71
95
94
11
65
20
26
12
15
27
60
17
40
39
17
34
25
21
21
26
35
22
13
27
2,3
4,0
1,6
2,4
2,1
2,3
2,5
2,1
1,9
2,3
2,5
3
3
1,3
2,7
2,7
4,3
0,8
2,4
Altas por
traslado
interservicio
(EESCRI)c
1.352
195
114
152
120
69
485
1.678
1.477
768
770
7.23
2.565
320
79
1.127
103
36
12.133
Discordancia entre fuentes estadísticas (EMH vs. EESCRI)
Tabla 2
a
Datos extraídos de 2 fuentes distintas: Estadística de Establecimientos Sanitarios con Régimen de Internado (EESCRI)
y Encuesta de Morbilidad Hospitalaria (EMH).
c La EESCRI proporciona también datos sobre altas interservicios, causadas dentro de un mismo centro hospitalario; estas altas no están contabilizadas en el total de altas hospitalarias
que figuran en la primera columna de esta tabla. La EMH no ofrece esta información y tampoco las contabiliza como altas hospitalarias.
b
25
26
A. Medel-Herrero et al.
Ratio altas (ESCRI/EMH)
1,10
1,00
0,90
0,80
0,70
1,00
2,00
3,00
4,00
Ratio estancias (ESCRI/EMH)
RhoSpearman = 0,76; p = ,00
Regresión lineal: Ratio altas = 0,68 + 0,06 * Ratio estancias, R2 = 0,35
Figura 1 Diagrama de puntos y recta de regresión entre las ratios (EESCRI / EMH) de altas y estancias.Fuente: Medel-Herrero,
Sarria-Santamera1 .
Esta diferencia se atribuye a la discordancia entre fuentes
respecto al número de altas y estancias registradas, pero
también a la forma en que se calcula la estancia media.
La EESCRI solo proporciona estancias causadas por año
natural, por lo que para el cálculo de la estancia media se
utiliza estancias causadas entre el 1 de enero y el 31 de
diciembre de un determinado año. Sin embargo, la EMH nos
proporciona el número de estancias causadas por las altas
para las que queremos calcular la estancia media, con independencia de que dichas estancias se hayan producido con
anterioridad al 1 de enero.
Podemos aplicar las 2 fórmulas sobre una misma fuente
de datos, la EMH (tabla 5). Las 445.171 altas registradas por
la EMH en 1990-1994 causaron 52.442.152 estancias, por otra
parte, solo una fracción de estas estancias (26.399.663) se
produce entre el 1 de enero de 1990 y el 31 de diciembre de
1994. El resultado de dividir altas entre las estancias que
causan (52.442.152/445.171 = 118) dista mucho del resultado de dividir altas entre estancias producidas durante
el mismo periodo (26.399.663/445.171 = 59), aun cuando
estamos utilizando la misma fuente estadística (EMH). Los
valores resultantes de ambas formas de calcular la estancia media se distanciarán en la medida en que se produzcan
hospitalizaciones que causan estancias con anterioridad al 1
de enero, es decir, hospitalizaciones prolongadas.
Discusión
La EESCRI registra un menor número de altas y, paradójicamente, más del doble de estancias que la EMH; la EESCRI
ofrece una estancia media hospitalaria que sobrepasa el
doble de la obtenida utilizando la EMH. La discordancia
entre fuentes aumenta con el tiempo. La discordancia no
resulta excepcional, sino que se observa en todas las
CC. AA. Los datos analizados están desagregados a nivel
autonómico: una mayor proporción de hospitales psiquiátricos en la atención hospitalaria correlaciona ligeramente
con un mayor grado de discordancia entre fuentes. No se
ha obtenido ninguna otra correlación entre características
de la atención hospitalaria y discordancia.
Existe poca literatura al respecto. Solo hemos encontrado
un estudio que contraste los resultados de ambas fuentes16 .
En dicho estudio, que analiza altas causadas por el conjunto
de todas las patologías, se observa que la EMH subestima el
número de altas respecto a la EESCRI (al contrario de lo que
se observa en nuestro estudio, relativo exclusivamente el
área de psiquiatría); los autores concluyen que discordancia entre ambas fuentes se debe atribuir a posibles errores
muestrales asociados a la EMH.
Error muestral
Sin embargo, los datos que ofrecemos en nuestro estudio
no permiten atribuir la discordancia a un error de muestreo asociado a la EMH, ya que la diferencia entre las
2 fuentes excede con creces el margen de error de la EMH
(tabla 1), así por ejemplo, en 2005-2009 la diferencia entre
fuentes es de 101,664 altas (475.414 vs. 577.078) para un
error muestral atribuible a la EMH de ± 30 altas. Existe un
argumento determinante que permite concluir que la EESCRI infraestima el número de altas psiquiátricas y además
hace imposible atribuir la discordancia a errores muestrales. Para la elaboración de la EMH los agentes del INE se
desplazan a los diferentes hospitales y recogen una muestra aleatoria del RAH (número de altas no ponderado). El
número de altas no ponderadas que recoge la EMH (535.721
en 2005-2009, correspondientes a 577.078 altas una vez ponderados los datos) supera las altas registradas por la EESCRI
(475.414 en 2005-2009). Es decir, los agentes del INE cuentan muchas más altas de las que reporta la EESCRI, incluso
utilizando una muestra.
Causas de la discordancia
Contemplamos 2 posibilidades para explicar la discordancia
observada entre ambas fuentes estadísticas: 1.- la primera
Discordancia entre fuentes estadísticas (EMH vs. EESCRI)
27
Tabla 3 Número de altas recogidas por 2 fuentes diferentes (EESCRI y EMH) durante el periodo 2005-2009. Datos desagregados
por tipo de alta y CC. AA
Curación
Traslado a otro centro
Defunción
Otros
EESCRI
Andalucía
Aragón
Asturias
Illes Balears
Canarias
Cantabria
Castilla-La Mancha
Castilla y León
Cataluña
C. Valenciana
Extremadura
Galicia
Madrid
Murcia
Navarra
País Vasco
La Rioja
Ceuta y Melilla
Total
54.250 (92,5%)a
14.193 (90,1%)
12.363 (94,8%)
11.764 (94,6%)
11.767 (92,9%)
3.120 (83,6%)
17.871 (92,9%)
24.205 (88,4%)
9.0762 (83,2%)
37.132 (90%)
10.623 (71,2%)
23.769 (93,3%)
53.840 (90%)
12.639 (92,2%)
7.696 (87,5%)
29.870 (83,5%)
2.407 (95,9%)
1.105 (91,2%)
419.376 (88,2%)
1.523 (2,6%)
303 (1,9%)
431 (3,3%)
247 (2%)
471 (3,7%)
478 (12,8%)
460 (2,4%)
1.091 (4%)
9.799 (9%)
1.717 (4,2%)
1.269 (8,5%)
872 (3,4%)
2.189 (3,7%)
646 (4,7%)
340 (3,9%)
4.165 (11,6%)
42 (1,7%)
30 (2,5%)
26.073 (5,5%)
220 (0,4%)
205 (1,3%)
83 (0,6%)
57 (0,5%)
50 (0,4%)
21 (0,6%)
63 (0,3%)
374 (1,4%)
1.435 (1,3%)
86 (0,2%)
184 (1,2%)
211 (0,8%)
260 (0,4%)
27 (0,2%)
121 (1,4%)
343 (1%)
27 (1,1%)
1 (0,1%)
3.768 (0,8%)
2.657 (4,5%)
1.051 (6,7%)
166 (1,3%)
371 (3%)
381 (3%)
111 (3%)
835 (4,3%)
1.708 (6,2%)
7.083 (6,5%)
2.303 (5,6%)
2.835 (19%)
632 (2,5%)
3.528 (5,9%)
394 (2,9%)
639 (7,3%)
1.397 (3,9%)
34 (1,4%)
76 (6,3%)
26.201 (5,5%)
EMH
Andalucía
Aragón
Asturias
Illes Balears
Canarias
Cantabria
Castilla-La Mancha
Castilla y León
Cataluña
C. Valenciana
Extremadura
Galicia
Madrid
Murcia
Navarra
País Vasco
La Rioja
Ceuta y Melilla
Total
62.452 (90,4%) [0,87]b
16.130 (88,9%) [0,88]
14.378 (89,2%) [0,86]
14.783 (92,2%) [0,8]
17.442 (88,2%) [0,67]
4.192 (77,4%) [0,74]
18.581 (93,7%) [0,96]
28.849 (86,8%) [0,84]
110.435 (82,2%) [0,82]
46.243 (87,7%) [0,8]
13.777 (84,3%) [0,77]
28.229 (91,2%) [0,84]
66.842 (90,1%) [0,81]
14.350 (76,9%) [0,88]
8.556 (86,7%) [0,9]
28.835 (75,7%) [1,04]
2.820 (93%) [0,85]
1.101 (89,1%) [1]
497.995 (86,3%) [0,84]
2.061 (3%) [0,74]
646 (3,6%) [0,47]
915 (5,7%) [0,47]
325 (2%) [0,76]
796 (4%) [0,59]
740 (13,7%) [0,65]
426 (2,1%) [1,08]
1.955 (5,9%) [0,56]
12.983 (9,7%) [0,75]
3.370 (6,4%) [0,51]
467 (2,9%) [2,72]
1.422 (4,6%) [0,61]
2.083 (2,8%) [1,05]
1.153 (6,2%) [0,56]
361 (3,7%) [0,94]
4.169 (10,9%) [1]
110 (3,6%) [0,38]
23 (1,9%) [1,3]
34.004 (5,9%) [0,77]
885 (1,3%) [0,25]
357 (2%) [0,57]
131 (0,8%) [0,63]
361 (2,3%) [0,16]
469 (2,4%) [0,11]
232 (4,3%) [0,09]
144 (0,7%) [0,44]
580 (1,7%) [0,64]
3.485 (2,6%) [0,41]
581 (1,1%) [0,15]
199 (1,2%) [0,92]
483 (1,6%) [0,44]
751 (1%) [0,35]
296 (1,6%) [0,09]
149 (1,5%) [0,81]
464 (1,2%) [0,74]
37 (1,2%) [0,74]
10 (0,8%) [0,1]
9.614 (1,7%) [0,39]
3.675 (5,3%) [0,72]
1.007 (5,6%) [1,04]
700 (4,3%) [0,24]
558 (3,5%) [0,66]
1.058 (5,4%) [0,36]
250 (4,6%) [0,44]
669 (3,4%) [1,25]
1.854 (5,6%) [0,92]
7.452 (5,5%) [0,95]
2.554 (4,8%) [0,9]
1.894 (11,6%) [1,5]
831 (2,7%) [0,76]
4.507 (6,1%) [0,78]
2.873 (15,4%) [0,14]
801 (8,1%) [0,8]
4.612 (12,1%) [0,3]
67 (2,2%) [0,51]
102 (8,3%) [0,74]
35.464 (6,1%) [0,74]
a
b
Porcentaje de fila.
Ratio entre los datos aportados por la EESCRI y los datos aportados por la EMH (Altas EESCRI / Altas EMH).
relacionada con el modo en que se desagrega la morbilidad atendida, a partir del diagnóstico psiquiátrico (EMH)
vs. área asistencial psiquiátrico (EESCRI); 2.- la segunda
relacionada con la posibilidad de que la EESCRI no contenga información precisa/veraz. La EESCRI se elabora a
partir de información facilitada por el propio hospital (cuestionario de autocumplimentación), información sujeta a la
veracidad/precisión en las respuestas, mientras que la EMH
utiliza directamente los registros de pacientes hospitalizados (RAH) para su elaboración sirviéndose de agentes del
INE para la recogida de datos. Por lo demás los errores en el
registro de pacientes (RAH), lógicamente, afectan por igual
a ambas estadísticas12,16 .
Cómputo de altas
La mortalidad psiquiátrica atendida en pacientes psiquiátricos (CIE9-Cód: 290-319) podría ser computada en áreas
distintas a la de psiquiatría, recordemos que la EMH
recoge la morbilidad en función del diagnóstico (CIE-9) que
causa la hospitalización y la EESCRI en función del área
asistencial en que se atiende al paciente. Resulta plausible
plantear que algunos pacientes causen hospitalización por
motivos psiquiátricos y sean atendidos en otras áreas, por
ejemplo, pacientes con tentativa de suicidios, y diagnóstico psiquiátrico como causa principal de hospitalización,
podrían ser atendidos en medicina interna, intensivos o
28
A. Medel-Herrero et al.
Tabla 4 Correlación entre características hospitalarias de las diferentes CC. AA. y la discordancia entre fuentes estadísticas
(EESCRI y EMHa ) observada a nivel regional
Característica hospitalaria analizadab
Valores de la característica
hospitalaria analizada:
Correlación entre a)
discordancia respecto a las
altasc y b) característica
hospitalaria analizada
Media y desviación
estándar, Rango (valor
mínimo y valor máximo)
Rho Spearman
Correlación entre a)
discordancia respecto
a las estanciasc y
b) característica
hospitalaria analizada
Rho Spearman
0,355; p = 0,162
0,507; p = 0,038
−0,078; p = 0,765
−0,173; p = 0,507
0,083; p = 0,751
0,010 p = 0,970
−0,069; p = 0,794
−0,135; p = 0,606
−0,118; p=0,653
−0,166 p=0,525
0,093; p = 0,722
−0,132; p = 0,613
Proporción de hospitales psiquiátricos
vs. hospitales no psiquiátricos
36,7% (Desv. tip = 13,7)
Rango (Baleares 12%;
P. Vasco 59%)
Proporción de hospitales privados vs.
30,8% (Desv. tip = 19,3)
públicos
Rango (La Rioja 0%;
Cataluña 70%)
Proporción de hospitales con concierto
20,8% (Desv. tip = 17,8)
vs. sin concierto
Rango (La Rioja 0%;
Cataluña 77%)
Número de altas atendidas en hospitales 22,3% (Desv. tip = 18,2)
psiquiátricos vs. altas atendidas
Rango (La Rioja 2%;
en hospitales no psiquiátricos
Cataluña 61%)
Número de altas causadas en hospitales 16,5% (Desv. tip = 17,5)
privados vs. altas causadas
Rango (La Rioja 0%;
en hospitales públicos
Cataluña 62%)
Número de altas causadas en hospitales 16,8% (Desv. tip = 21,5)
con concierto vs. altas causadas
Rango (La Rioja 0%;
en hospitales sin concierto
Cataluña 85%)
Análisis realizado a nivel autonómico para el periodo comprendido entre 2005-2009 sobre hospitales con servicio de hospitalización
psiquiátrica.
a Estadística de Establecimientos Sanitarios con Régimen de Internado (EESCRI) y Encuesta de Morbilidad Hospitalaria (EMH).
b Las características hospitalarias se han extraído de la EESCRI y hacen referencia en todos los casos exclusivamente a los hospitales
con servicios de hospitalización psiquiátrica (se excluyen del análisis los hospitales sin servicios de hospitalización psiquiátrica).
c La discordancia entre fuentes estadísticas respecto a las altas y estancias se ha estimado como la ratio entre los valores que
proporciona la EESCRI y los valores proporcionados por la EMH (EESCRI / EMH).
traumatología; demás pacientes, como aquellos que causan
hospitalización por trastornos orgánicos relacionados con la
edad (CIE9-Cód: 290, 293-4), podrían ser también atendidos
(y registrados) en otras áreas.
Tabla 5
Como refleja nuestro estudio, centrado en el análisis de
la morbilidad psiquiátrica, la discordancia entre fuentes
estadísticas es especialmente remarcable en el caso de las
altas causadas por defunción, infraestimadas en la EESCRI,
Coeficiente entre altas y estancias psiquiátricas. Fuente estadística: EMH (CIE9:290-319). Serie temporal: 1990-2009a
Coeficiente entre estancias y altas
Estancias causadas por las altas registradas entre
1 de enero 1990 - 31 de diciembre 1994
1 de enero 1995 - 31 de diciembre 1999
1 de enero 2000 - 31 de diciembre 2004
1 de enero 2005 - 31 de diciembre 2009
52.442.152
32.516.927
19.727.860
15.834.070
52.442.152
32.516.927
19.727.860
15.834.070
/
/
/
/
445.171
519.421
558.018
577.078
= 118
= 63
= 35
= 27
Estancias computadas entre
1 de enero 1990 - 31 de diciembre
1 de enero 1995 - 31 de diciembre
1 de enero 2000 - 31 de diciembre
1 de enero 2005 - 31 de diciembre
26.399.663
19.036.993
14.913.663
14.239.527
26.399.663
19.036.993
14.913.663
14.239.527
/
/
/
/
445.171
519.421
558.018
577.078
= 59
= 37
= 27
= 25
1994
1999
2004
2009
a Serie temporal caracterizada por una reforma de la asistencia psiquiátrica que implica el decremento del uso del hospital como
recurso sanitario, y por consiguiente, de la estancia media. Fuente: Medel-Herrero, Sarria-Santamera1 , Becker, Vázquez-Barquero7 ,
Medel-Herrero, Sarria-Santamera11 .
Discordancia entre fuentes estadísticas (EMH vs. EESCRI)
que recoge los datos en función del área asistencial que
atiende al paciente, respecto a la EMH, que recoge los datos
en función de la patología que causa la hospitalización. En
relación con las altas por «curación», «traslado» u «otros»
no se observa en nuestro estudio una discordancia tan
acentuada. Sin embargo, para el conjunto de todas las
patologías y áreas de atención16 la discordancia en las altas
por defunción no es mayor al observado en el resto de tipos
de alta. Es decir, la extraordinaria infraestimación de la
mortalidad hospitalaria es propia del área de psiquiatría, no
se observa para el conjunto de todas las áreas asistenciales.
Como hemos señalado anteriormente, este fenómeno
podría relacionarse con el diferente modo de desagregar
la morbilidad en la EMH y la EESCRI: el diferente modo de
desagregar la morbilidad podría explicar divergencias entre
fuentes cuando se analiza el área de psiquiatría.
Por lo demás, merece la pena hacer mención a las
«altas interservicios» que no se contabilizan como altas
hospitalarias5,15 , si bien, en cualquier caso, la EESCRI
permite conocer su número. Si por cualquier error se
contabilizaran como altas hospitalarias, estas resultarían
absolutamente insuficientes en número para explicar las
diferencias entre EMH y EESCRI (tabla 2).
29
cuestionando (no existen fuentes alternativas), constituyen
importantes debilidades en el análisis de la correlación.
Conclusiones
Llama la atención que EMH y EESCRI puedan ofrecer datos
tan dispares, cuando disponen de una misma fuente de información (RAH). Sin que ni el error de muestreo ni el tipo
de alta puedan explicar esta discordancia. Las diferencias
en los criterios de desagregación, «área de atención» en
EESCRI vs. «diagnóstico clínico» en EMH, podría explicar la
discordancia respecto a las altas psiquiátricas pero no la
discordancia respecto a las estancias. Por lo demás, cabe
plantear la posibilidad de que la información recogida por
la EESCRI no sea suficientemente precisa, asumiendo que la
principal diferencia entre EMH y EESCRI estriba en que la
segunda se encuentra sujeta a la precisión-veracidad en las
respuestas. Ofrecer una explicación no hipotética exigiría
contrastar los datos al mínimo nivel de agregación: hospital
por hospital. Entendemos que se impone un estudio pormenorizado que permita resolver o identificar las causas de
divergencia entre las 2 fuentes en un contexto de mejora
de la eficiencia de la administración, que permita aumentar
la utilidad de los recursos que ya están a nuestro alcance.
Cómputo de estancias
La EESCRI registra más del doble de estancias (226,8%) que
la EMH a pesar de que solo contiene el 85,7% de las altas
que recoge esta, lo cual no solo resulta contrario a lo que
cabría esperar, sino desmesurado en la relación entre estancias y altas. La diferencia en la desagregación de los datos
(por diagnóstico en la EMH, por área asistencial en la EESCI)
podría suponer un infrarregistro de altas por parte de la EESCRI, pero no puede explicar el sobrerregistro de estancias.
Estancia media
La «estancia media» estimada por la EESCRI no responde
con rigor al concepto de «estancia media»13 , al calcular la
media en función de las estancias producidas entre el 1 de
enero y el 31 de diciembre de un determinado año en lugar
de emplear las estancias causadas por las altas registradas
entre el 1 de enero y el 31 de diciembre6,17 . El cálculo «sui
generis» que realiza la EESCRI infraestima el valor real de
la estancia media en la medida en que se produzcan estancias prolongadas, por lo que la estancia media reportada
por la EESCRI en relación, por ejemplo, con los hospitales
psiquiátricos17 podría ser en realidad muy superior al dato
que nos ofrecen.
Correlaciones
Se ha analizado la posible correlación entre rasgos de hospitalización de las distintas CC. AA. y la discordancia entre
fuentes. La única correlación estadísticamente significativa,
podría indicar que la EESCRI tiende a sobrestimar las estancias en hospitales psiquiátricos. Por otro lado, el elevado
grado de agregación de los datos (a nivel autonómico) y
el hecho de que las características de la hospitalización
se extraen de la propia EESCRI, cuya fiabilidad estamos
Responsabilidades éticas
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2016;9(1):31---38
www.elsevier.es/saludmental
ORIGINAL
Trastornos psiquiátricos en los casos de suicidio
consumado en un área hospitalaria entre 2007-2010
Esperanza L. Gómez-Durán a,b,c,d,∗ , M. Azul Forti-Buratti a,e ,
Beatriz Gutiérrez-López a,f , Anna Belmonte-Ibáñez a,g y Carles Martin-Fumadó h
a
Centres Assistencials Emili Mira i López, Santa Coloma de Gramanet, España
Fundació Sociosanitària de Barcelona, Barcelona, España
c
Universitat Internacional de Catalunya, Barcelona, España
d
Colegio de Médicos de Barcelona, Barcelona, España
e
Saint Mary’s Hospital, Imperial College, Londres, Gran Bretaña
f
Fundación ARGIBIDE, Pamplona, España
g
Centro de Salud Mental Maresme Nord, Calella, España
h
Institut de Medicina Legal de Catalunya, Barcelona, España
b
Recibido el 27 de agosto de 2013; aceptado el 17 de febrero de 2014
Disponible en Internet el 2 de julio de 2014
PALABRAS CLAVE
Suicidio consumado;
Trastorno mental;
Diagnóstico
psiquiátrico;
Metodología suicida
∗
Resumen
Introducción: El suicidio es un importante problema de salud pública. Uno de los principales factores de riesgo conocidos para el suicidio es el padecimiento de patología psiquiátrica
que se identifica en un 90-95% de suicidios consumados, incrementándose el riesgo si existe
comorbilidad. Los resultados internacionales sobre la patología psiquiátrica más frecuente son
dicotómicos, divididos entre los trastornos del humor y los trastornos psicóticos, si bien los
datos en nuestro entorno sobre casos de suicidio consumado son muy escasos.
Metodología: El presente estudio describe las características psiquiátricas y forenses de los
casos de suicidio consumado (n=79) acontecidos en la región asistencial de un hospital psiquiátrico entre 2007 y 2010. Los datos forenses fueron obtenidos en el Instituto de Medicina Legal
de Catalunya y los datos clínicos a partir de la revisión de las historias clínicas.
Resultados: La mayoría de los sujetos fallecidos por suicidio consumado en la muestra de
referencia fueron varones (78,5%) (IC 68,4%-87,3%). El 45,5% (IC 33,8%-57,1%) (35 de 77) de
los fallecidos disponía de historia en el circuito de salud mental y/o toxicomanías de la zona,
desconociéndose los antecedentes de dos de los fallecidos por tratarse de menores de edad. De
los 35 individuos con historia en el circuito de salud mental, el 54,3% (IC 37,1%-71,4%) presentaba un trastorno afectivo; (37,1%, IC 22,9%-51,4%) trastorno depresivo; 14,3% (IC 2,9%-25,7%)
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (E.L. Gómez-Durán).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2014.02.001
1888-9891/© 2013 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
32
E.L. Gómez-Durán et al.
trastorno bipolar y el 17,1% (IC 5,7%-31,4%) un trastorno del espectro psicótico. Además, el
48,6% presentaba comorbilidad psiquiátrica no relacionada con tóxicos y el 42,9% (IC 25,7%60,0%) comorbilidad con trastornos relacionados con sustancias.
Conclusiones: Las características psiquiátricas y forenses del fenómeno del suicidio consumado
en nuestro entorno confirman los datos internacionales sobre una tasa elevada de patología
psiquiátrica y un patrón característico en cuanto a metodología suicida.
© 2013 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Completed suicide;
Mental health
disorder;
Psychiatric diagnosis;
Suicide method
Psychiatric disorders in cases of completed suicide in a hospital area in Spain
between 2007 and 2010
Abstract
Introduction: Suicide is an important Public Health problem. One of the most relevant known
risk factors for suicide is suffering from a mental health disorder, identified in up to 90-95%
of completed suicides, with this risk being increased if comorbidity is present. Findings from
international research on the most common psychiatric disorders are dichotomous, divided into
mood disorders and psychotic disorders. In Spain, data of this kind are scarce.
Methods: This study describes the psychiatric and forensic characteristics of completed suicide
cases (n=79) ocurred in a psychiatric hospital healthcare area (in Spain), between 2007 and
2010. The forensic data were obtained from the Institute of Legal Medicine of Catalonia and
the clinical data by reviewing the clinical records.
Results: Most of the subjects in this sample were males (78.5%, 95% CI; 68.4%-87.3%). Almost
half of the sample (45.4%, 95% CI; 33.8%-57.1%, 35/77) had records in the Mental Health Services
Network (including substance misuse services). Two of the 79 were under 18, so we were not
able to access the records. More than half (54.3%, 95% CI; 37.1%-71.4%) of those with psychiatric
history suffered from a mood disorder; 37.1% (95% CI; 22.9%-51.4% from a depressive disorder;
14.3% (95% CI; 2.9%-25.7%) from a bipolar disorder, and 17.1% (95% CI; 5.7%-31.4%) suffered from
a psychotic disorder. With regard to substance misuse, 42.9% (95% CI; 25.7%-60.0%) presented
substance misuse, and 48.6% did not.
Conclusions: Psychiatric and forensic characteristics of completed suicide in this Spanish sample
confirm previous findings from international studies: there is a high rate of psychiatric disorders
in those who complete suicide, and there is a specific pattern as regards the method used to
complete it.
© 2013 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Introducción
El suicidio es la muerte producida por uno mismo con la
intención precisa de poner fin a la propia vida. Se trata
de una muerte no natural en que resulta determinante la
intencionalidad del acto1---5 .
El suicidio es un importante problema de salud pública6 ;
la Organización Mundial de la Salud (OMS) señala que casi
un millón de personas fallece cada año por esta causa en el
mundo, con una tasa de mortalidad de 16 por cada 100.000,
o una muerte cada 40 segundos; además, en los últimos
45 años ha habido un incremento en las tasas de suicidio de
un 60%7 . Tradicionalmente era más frecuente entre varones
ancianos, pero las tasas en la población joven han aumentado hasta llegar a ser este el grupo de mayor riesgo en un
tercio de los países del mundo6 .
La literatura ha señalado diferentes factores de riesgo
para el suicidio2,8,9 . Así, existen tasas de suicidio mayores
en los varones que en las mujeres; sin embargo, los intentos de suicidio que no alcanzan el suicidio consumado (SC)
resultan más frecuentes en las mujeres2 . Se ha descrito el
uso de medios suicidas de menor letalidad en mujeres que
en varones, pero si el intento autolítico es definido como
grave la incidencia entre hombres y mujeres es similar8 . La
adolescencia y la ancianidad se consideran etapas vitales de
especial riesgo2 . El padecimiento de patología psiquiátrica o
presencia de determinada sintomatología psicológica es un
factor de riesgo conocido2 .
Respecto a la relación entre patología psiquiátrica y suicidio, se acepta que el suicidio es en la mayoría de los
casos la consecuencia de un sufrimiento psíquico. En estudios de autopsia psicológica se constata la existencia de al
menos un diagnóstico psiquiátrico en el momento del suicidio en el 90-95% de los casos2,10 . Los trastornos del estado
de ánimo, del control de impulsos, de ansiedad, de consumo
de tóxicos, trastornos psicóticos y de personalidad se asocian a un elevado riesgo de suicidio y conductas suicidas2 .
La comorbilidad se asocia a un riesgo especialmente elevado de suicidio2 , pudiendo dividir la patología psiquiátrica
más frecuente en SC en dos grandes grupos: trastornos
Trastornos psiquiátricos en los casos de suicidio consumado
33
afectivos11 y esquizofrenia, esta última en muestras compuestas fundamentalmente por pacientes ingresados o en
situación peri-ingreso12-14 . En pacientes con un trastorno
afectivo la tasa de mortalidad por suicidio a lo largo de la
vida se sitúa en torno al 15%, con variaciones entre el 5% y el
26% según la población de estudio; tanto las características
de la patología, como la severidad y la cronicidad son factores determinantes. La esquizofrenia también se asocia a un
riesgo elevado de suicidio y el Standard Mortality Rate por
suicidio varía entre el 15,715 y el 39,716 . El porcentaje de
sujetos con diagnóstico de esquizofrenia que cometen suicidio a lo largo de su vida también varía notablemente, desde
el 4,917 al 9,7% según distintos estudios18 .
Al margen del trastorno que sufra el paciente, existe sintomatología específica que puede ser común a diferentes
trastornos y que al aumentar el distrés emocional puede
aumentar el riesgo de suicidio.
Se han definido como posibles factores protectores ante
el suicidio la religiosidad, la espiritualidad, las objeciones
morales al suicidio y determinados elementos ambientales
como una red social de apoyo adecuada. Todos estos factores de riesgo o protectores requieren un estudio meticuloso
en la evaluación del comportamiento suicida, puesto que
algunos de ellos pueden tener una actuación condicionada2 .
Igualmente, algunos estudios han revisado aspectos relacionados con la asistencia que reciben las víctimas de
suicidio. En el periodo previo al suicidio son frecuentes los
contactos con atención primaria, tres de cada cuatro víctimas contactan con atención primaria durante el año previo
al suicidio y aproximadamente un tercio tiene contacto con
salud mental (SM); el 45% contacta con atención primaria
durante el mes previo y una quinta parte contacta con SM,
siendo mayores las tasas de contacto con atención primaria
en los sujetos mayores que en los adultos jóvenes y en las
mujeres que en los varones19 .
Por último, el método de suicidio hace referencia al
mecanismo utilizado en la producción del fallecimiento. De
acuerdo con las estadísticas de mortalidad, la ahorcadura,
la estrangulación o la sofocación (código X70 CIE-10) fueron
los métodos más utilizados en los fallecimientos por suicidio
en España en 2010, seguidos por las precipitaciones y por las
intoxicaciones20 . En esquizofrenia se ha descrito una mayor
propensión a la utilización de métodos claramente letales
en el suicidio y la historia de intentos previos con métodos
de alta letalidad se considera que multiplica por 11 el riesgo
de completar el suicidio16,21 .
Existen multitud de trabajos que estudian la relación
entre suicidio y patología mental con hallazgos consistentes
a nivel internacional2 .
La presente investigación persigue describir y analizar
variables sociodemográficas, clínicas y forenses asociadas al
fenómeno del SC en nuestro entorno, lo que podría guiar
la elaboración de medidas preventivas y terapéuticas dirigidas al abordaje del suicidio ajustadas a posibles factores
diferenciales de tipo cultural o sociodemográfico.
2007-2010 cuya etiología médico-legal se consideró suicida
tras la autopsia judicial. Los datos fueron obtenidos en el
Instituto de Medicina Legal de Cataluña. La población
total estimada de la zona es de 373.050 habitantes22 . La
identificación de la muestra se realizó retrospectivamente
mediante el análisis de las fuentes forenses. Posteriormente se registraron las variables clínicas mediante la
revisión de las historias clínicas registradas en la base
de datos de los centros de SM del área objeto de estudio (centros de SM de adultos, el centro de atención y
seguimiento a las toxicomanías y el hospital de atención psiquiátrica del área sanitaria). No se dispuso de acceso a la
red de atención primaria que puede realizar el seguimiento
de trastornos psiquiátricos leves. Al margen de las variables
clínicas directamente extraídas de la historia clínica de cada
sujeto, los investigadores añadieron la variable adherencia
al tratamiento derivada de un análisis consensuado de la historia clínica del sujeto y calificada como adecuada, parcial
o deficiente.
La investigación fue aprobada por parte del comité de
ética del hospital de referencia del área de la muestra. El
análisis estadístico se realizó mediante el paquete estadístico SPSS versión 20.0, con un análisis descriptivo y analítico,
utilizándose las pruebas estadísticas Chi-cuadrado de Pearson y U de Mann Whitney.
Material y método
La muestra está constituida por todos los fallecimientos en los municipios de Santa Coloma de Gramenet,
Badalona y Sant Adrià del Besòs durante los años
Resultados
Se identificaron 79 casos de suicidio consumado durante el
periodo de estudio, lo que supone una incidencia acumulada
de suicidio en esta población de 21,18/100.000 habitantes en 4 años (de 2007 a 2010), con una incidencia media
de 5,29 suicidios por cada 100.000 habitantes al año. La
tabla 1 refleja las características de la muestra total de
fallecidos por SC en el periodo de estudio. El 88,6% (IC 81,0%94,9%) de la muestra utilizó un método suicida violento (que
incluyó en nuestro estudio la asfixia por ahorcadura, la precipitación, el arrollamiento por tren, las lesiones por arma
blanca, las lesiones por arma de fuego y la ingesta de cáusticos), siendo el método suicida más utilizado la asfixia por
ahorcadura (39,2%, IC 27,8%-49,4%), seguido de la precipitación (30,4%, IC 21,5%-40,5%) y el arrollamiento por tren
(11,4%, IC 5,1%-19,0%).
Dos de los 79 sujetos fallecidos eran menores de edad y
no se dispuso de información respecto a sus posibles antecedentes psiquiátricos por falta de acceso a la red de SM
infanto-juvenil. De los restantes 77 sujetos, se identificaron
antecedentes en la red de SM de adultos en 35 casos (45,4%)
(IC 33,8%-57,1%). Un 26,0% (IC 15,6%-36,4%) se encontraba
diagnosticado de varios trastornos psiquiátricos y en un
19,5% (IC 11,7%-28,6%) existía comorbilidad con trastornos
relacionados con tóxicos. Las características del subgrupo
de sujetos con antecedentes psiquiátricos se reflejan en la
tabla 2.
En el grupo de aquellos que presentaban antecedentes
registrados en la historia clínica en los servicios de SM de
adultos predominaban los trastornos de la esfera afectiva
(54,3%, IC 37,1%-71,4%) y del espectro psicótico (17,1%, IC
5,7%-31,4%), conforme a lo reflejado en la tabla 3.
Los años de evolución de la patología de SM en el 25,7%
(IC 11,4%-40,0%) de los casos era superior a 20, en el 28,6%
34
E.L. Gómez-Durán et al.
Tabla 1
Características de la muestra total de fallecidos por suicidio consumado
Datos descriptivos del total de la muestra
Origen
Sexo
Edada,b
Método suicida
Violento
88,6% (70)
No violento
11,7% (9)
a
b
%
Españoles
Extranjeros
Varón
Mujer
Menores de 20 años
Entre 21 y 40 años
Entre 41 y 60 años
Entre 61 y 80 años
Mayores de 80 años
Asfixia por ahorcadura
Precipitación
Arrollamiento
Arma blanca
Arma de fuego
Ingesta de cáusticos
Sobreingesta medicamentosa
Gases
97,5
2,5
78,5
21,5
2,5
34,2
25,3
16,5
10,1
39,2
30,4
11,4
2,5
2,5
2,5
9
2,5
(Casos)
(77)
(2)
(62)
(17)
(2)
(27)
(20)
(13)
(8)
(31)
(24)
(9)
(2)
(2)
(2)
(7)
(2)
Mediana de 49,5 (RIC: 38-63,75).
En el 11,4% de la muestra (9), la edad era desconocida.
(IC 14,3%-42,9%) de los casos el cuadro psicopatológico presentaba una evolución entre 11 y 20 años, en el 14,3% (IC
2,9%-25,7%) entre 6 y 10 años, y en el 17,1% (IC 5,7%-31,4%)
5 años o menos de evolución. Se desconoce la evolución de
la enfermedad en un 14,3% (IC 5,7%-25,7) de los casos.
El 48,6% de los fallecidos con antecedentes psiquiátricos presentaba comorbilidad psiquiátrica no relacionada con
sustancias y el 42,9% (IC 25,7%-60,0%) comorbilidad relacionada con sustancias. El alcohol fue la sustancia más
implicada en los trastornos relacionados con sustancias
(86,7%, IC 66,7%-100,0%, 13/15) y estaba presente en todos
los casos de politoxicomanía (46,7%, IC 23,1%-75%, 7 de 15).
El siguiente tóxico más consumido fue la cocaína (33,3%,
IC 11,1%-58,3%, 5 sujetos), consumida aisladamente por un
sujeto, de manera conjunta con el alcohol por tres sujetos y concomitantemente con alcohol y cannabis por otro
sujeto.
El 80% (IC 65,7%-91,4%) de los fallecidos estaba en tratamiento farmacológico. La adherencia al tratamiento se
consideró adecuada en el 46,4% (IC 28,6%-65,5%) de los
casos con tratamiento farmacológico, parcial en el 39,3%
(IC 21,4%-57,7%) y deficiente en el 10,7% (IC 0,0%-23,3%)
de los casos (no se dispuso de información en uno de los
sujetos).
Un 42,9% (IC 28,6%-60,0%) de sujetos no había ingresado nunca en el centro de referencia de hospitalización,
un 22,9% (IC 8,6%-37,1%) había ingresado en una única ocasión, un 14,3% (IC 2,9%-25,7%) en dos ocasiones y un 17,1%
(IC 5,7%-31,4%) en tres o más ocasiones (con un máximo de
22 ingresos). Dos sujetos fallecieron en situación de hospitalización en las propias instalaciones del centro (5,7%, IC
0,0%-14,3%, de la muestra con historia en SM).
Respecto a la última asistencia recibida, en el 65,7% (IC
48,6%-80,0%) de los casos la asistencia recibida en la red de
SM o toxicomanías de zona se remontaba a más de 8 meses,
dos sujetos (5,7%, IC 0,0%-14,3%) entre 3 y 5 meses, 3 sujetos
(8,6%, IC 0,0%-20%) entre 1 y 3 meses, dos sujetos (5,7%, IC
0,0%-14,3%) entre 16-30 días y 5 de los sujetos (14,3%, IC
2,9%-25,7%) en un periodo inferior a los 15 días.
En el 48,6% (IC 31,4%-65,7%) de los casos (17 sujetos) la
historia clínica recogía el antecedente de intentos autolíticos previos. El 22,9% (IC 8,6-37,1%) de los sujetos (8 casos)
habría realizado un único intento autolítico previo conforme
a lo registrado, en un 17,1% (IC 5,7%-31,.4%) (6 sujetos) constaban de 2-3 intentos autolíticos previos y en un 8,6% (IC
0,00%-17,1%) (tres sujetos) cuatro o más intentos (máximo
de 6).
El 82,9% (IC 71,4%-94,3%) de la submuestra con antecedentes de salud mental utilizó un método suicida violento,
siendo el método suicida más utilizado la asfixia por ahorcadura (42,9%, IC 25,7%-60,0%)), seguido de la precipitación
(25,7%, IC 11,4%-42,8%), la sobreingesta farmacológica
(14,3%, IC 2,9%-25,7%) y el arrollamiento por tren (11,4%,
IC 2,9%-22,9%).
Los hombres y las mujeres fallecidos por SC en la muestra
estudiada no difieren en cuanto a la edad del fallecimiento
(U=361, p=0,589), siendo la mediana de edad de las mujeres
fallecidas de 40,00 (RIC 37-65) y la de los hombres de 50 (RIC
39-60). Tampoco se ha encontrado asociación significativa
entre el sexo y la metodología general de suicidio (X2 =1,
0,750, p=0,386).
Respecto a la asociación entre la edad y la existencia de
antecedentes de patología psiquiátrica, no se hallaron diferencias significativas en cuanto a la edad de fallecimiento en
sujetos con historia en SM (mediana=47, RIC=37-60 y sujetos sin historia en SM (mediana = 54, RIC=38,5-75),(U=452,5,
p=0,125).
Respecto a la submuestra de sujetos con historia en el circuito de SM y toxicomanías, no se encontraron diferencias
significativas según sexo respecto al nivel de estudios (X2 =
1, 0,27, p = 0,602), el tipo de trastorno psiquiátrico (X2 13 =
16,637, p = 0,216), los trastornos relacionados con tóxicos
(X2 9 = 9,15, p = 0,423), el número de ingresos psiquiátricos (U = 98, p = 0,797), de intentos autolíticos previos al SC
Trastornos psiquiátricos en los casos de suicidio consumado
Tabla 2
35
Características de la submuestra de fallecidos con antecedentes psiquiátricos
Datos descriptivos de la submuestra con antecedentes psiquiátricos
% (n)
Origen
Sexo
Españoles
Varón
Mujer
Edad: mediana (RIC)
Rango edad
Actividad laboral
Inactivo laboralmente
Activo laboralmente
Sin datos al respecto
Soltero
Separado / Divorciado
Casado
Viudo
Sin datos al respecto
No tenía pareja
Con pareja
Sin datos al respecto
Con hijos
Sin hijos
Sin datos al respecto
Vivía solo
Con familia de origen
Con familia constituida
Sin datos al respecto
Asfixia por ahorcadura
Precipitación
Arrollamiento
Ingesta de cáusticos
Sobreingesta
medicamentosa
Gases
Estado civil
Relación de pareja
Descendencia
Unidad de convivencia
Método suicida
Violento
82,9% (29)
No violento
17,1% (6)
100 (35)
74,3 (26)
25,7 (9)
47 (37-60)
25-81
54,2 (19)
22,9 (8)
22,9 (8)
31,4 (11)
31,4 (11)
25,7 (9)
8,6 (3)
2,9 (1)
65,7 (23)
28,6 (10)
5,7 (2)
60,0 (21)
37,1 (13)
2,9 (1)
28,6 (10)
25,8 (9)
28,6 (10)
17,0 (6)
42,9 (15)
25,7 (9)
11,4 (4)
2,9 (1)
14,3 (5)
2,9 (1)
En el análisis de los antecedentes psiquiátricos se excluyeron los dos sujetos menores de 18 años fallecidos por suicidio en el periodo de
estudio, de los que desconocemos los antecedentes psiquiátricos por no disponer de acceso a la red de salud mental infanto-juvenil.
(U = 57, p = 0,070) o la duración de la evolución del diagnóstico principal (U = 56, p = 0,406).
El estado civil en el momento de realizar el SC sí que
se asoció de manera significativa al sexo (X2 3 = 10,75,
Tabla 3
p = 0,013). Así dos mujeres estaban solteras frente a
nueve varones, ninguna mujer estaba divorciada o separada,
siendo este el estado civil más predominante entre los varones (n = 11), cinco mujeres estaban casadas o tenían pareja
Diagnósticos de la submuestra con antecedentes psiquiátricos
Diagnósticos
% (n)
Grupos diagnósticos
Trastorno depresivo
Trastorno bipolar
Distimia
Trastorno ansioso
Esquizofrenia
Trastorno psicótico no especificado
Psicosis orgánica
Trastorno delirante
Trastorno límite de la personalidad
Trastorno de la personalidad no especificado
Trastorno de la personalidad mixto (paranoide/antisocial)
Trastorno de la erección
Sin diagnóstico no relacionado con sustancias
Cuadro psiquiátrico pendiente de filiar
37,1
14,3
2,9
5,7
5,7
5,7
2,9
2,9
5,7
2,9
2,9
2,9
5,7
2,9
Tr. afectivos 54,3% (19)
(13)
(5)
(1)
(2)
(2)
(2)
(1)
(1)
(2)
(1)
(1)
(1)
(2)
(1)
5,7% (2)
Tr. psicóticos 17,1% (6)
Trastornos de la personalidad 11,4% (4)
2,9% (1)
5,7% (2)
2,9% (1)
36
Tabla 4
E.L. Gómez-Durán et al.
Metodología específica en sujetos con trastorno afectivo y trastorno psicótico
Sobreingesta medicamentosa
Gas
Ahorcadura
Precipitación
Arrollamiento tren
Ingesta cáusticos
Trastornos afectivos
Trastornos psicóticos
Total
2
1
6
6
4
0
1
0
3
1
0
1
3
1
9
7
4
1
estable frente a cuatro varones y existían dos viudos y una
viuda.
No se encontró una asociación significativa entre el tipo
de diagnóstico psiquiátrico y la metodología específica de SC
(X2 65 = 67,29, p > 0,05), ni diferencias en cuanto a la utilización de una metodología más violenta a la hora de consumar
el suicidio entre los sujetos con diagnóstico de trastorno
afectivo o trastorno psicótico (X2 2 = 0,934, p = 0,627). En
la tabla 4 se presentan las frecuencias agrupadas en los dos
espectros diagnósticos más relevantes.
Discusión
Si bien existen algunos estudios recientes que examinan
aspectos relevantes en el suicidio en nuestro entorno23,24 ,
según nuestro conocimiento, el presente es el primer estudio en nuestro ámbito que analiza las características clínicas
y forenses de la totalidad de los pacientes fallecidos por
suicidio durante un periodo de tiempo de 4 años. La interrelación de ambos tipos de variables (clínicas y forenses)
logra una aproximación integral al fenómeno del suicidio.
El análisis que se presenta es posible gracias a la colaboración entre instituciones sanitarias de carácter asistencial y
del ámbito médico-forense (Institutos de Medicina Legal25 ),
siendo estas las únicas fuentes con acceso a datos reales
sobre SC en nuestro entorno26 .
Las tasas de suicidio de la zona estudiada (5 suicidios/100.000 habitantes) se situaron por debajo de la cifra
de 16 suicidios por cada 100.000 habitantes facilitadas por
la OMS6 , sin embargo se aproximan a las aportadas por el
Instituto Nacional de Estadística que en 2008 fueron de
6,5 suicidios/100.00022 . Estas cifras confirman la condición
de suceso poco frecuente del suicidio que condiciona el
tamaño muestral en todos los estudios, incluido el que se
presenta.
El análisis de los datos sociodemográficos confirmó los
hallazgos descriptivos repetidamente reflejados en la literatura como un predominio del sexo masculino entre los
fallecidos2 (78,5%, IC 68,4%-87,3%, en nuestra muestra) y
un importante porcentaje de sujetos ancianos2 (26,6%, IC
16,5%-35,4% de la muestra tenía más de 60 años). Se han
aportado datos contradictorios en la literatura sobre la universalidad de la distribución de estas variables, si bien
nuestro estudio confirmaría este extremo. Determinadas
variables sociodemográficas únicamente pudieron ser estudiadas para el subgrupo de sujetos con historia en la red de
SM, lo que limita las conclusiones en este sentido. Si bien
merece especial mención que respecto al estado civil de los
sujetos con historia en SM se encontraron diferencias significativas entre hombres y mujeres, conservando estas una
vida de pareja menos deteriorada (mayor número de casadas, ninguna separada o divorciada, menos solteras y más
viudas) que podría correlacionar con un comienzo más tardío
o una evolución menos agresiva en determinadas patologías
en las mujeres frente a los varones.
El porcentaje identificado en nuestra muestra de sujetos
con patología mental diagnosticada en la red de SM resultó
notablemente inferior al recogido en otras publicaciones
(45,5%, IC 33,8%-57,1%, en nuestra muestra vs. 95% de Nock
et al.2 ). Esta marcada diferencia podría estar fundamentalmente en relación con la imposibilidad de acceso a los
datos de aquellos pacientes afectados por patología mental
que realizan seguimiento en atención primaria o el circuito
privado, tratándose de una barrera de acceso a información
que se reproduce a menudo en la labor asistencial clínica
y por lo que, mejoras en este sentido redundarían en una
mejora de la atención a nuestros pacientes. En todo caso, se
considera que el presente trabajo recoge a la mayoría de los
sujetos con trastorno mental grave, pudiendo corresponder
el resto a patología leve, de reciente inicio o no detectada
aún.
Los hallazgos obtenidos corroboran gran parte de los
datos clínicos conocidos hasta el momento, que señalan el
riesgo elevado de suicidio en varones afectados por trastornos afectivos y psicóticos. Tratándose de un estudio de
tipo retrospectivo no puede establecerse factores de riesgo
pero puede señalarse que los trastornos afectivos resultaron
la patología más diagnosticada en la muestra, en consonancia con los autores que señalan una predominancia de este
tipo de patología en pacientes en situación no de ingreso11
(mayoría en el estudio). En más de la mitad de los casos la
evolución de la enfermedad fue superior a 10 años.
En el presente trabajo el 88,6% (IC 81,0%-94,9%) de los
sujetos utilizó un método violento en la conducta suicida
estudiada, hallazgo en cierto modo esperable puesto que la
metodología violenta tiene una mayor letalidad, un factor
determinante tratándose de un estudio de SC. Es también
esta característica del propio diseño del estudio la que
impide establecer conclusiones sobre el uso de métodos más
violentos en los varones descrito en la literatura8 , puesto
que aquellos que finalmente fallecen es probable que se
correspondan con los que usaron métodos más letales y se
desconoce el total de sujetos que realizaron conductas suicidas. Tampoco se encontraron diferencias significativas en la
utilización de una metodología más violenta a la hora de consumar el suicidio según se tratara de sujetos diagnosticados
de trastornos afectivos o psicóticos. Estos resultados difieren
Trastornos psiquiátricos en los casos de suicidio consumado
37
de estudios previos en que el suicidio mediante acto violento
fue más frecuente en sujetos con diagnóstico de trastorno
psicótico, siendo el método más utilizado en este subgrupo
de pacientes la precipitación16 , si bien debe entenderse en
el contexto de una submuestra de análisis de escaso tamaño.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que
han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la
publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes
incluidos en el estudio han recibido información suficiente
y han dado su consentimiento informado por escrito para
participar en dicho estudio.
Conclusiones
El suicidio es una conducta poco frecuente y por lo tanto
compleja de estudiar, además de difícil de prever y de evitar.
En un porcentaje superior a la mitad de los fallecidos (54,5%,
IC 42,9%-64,9%, 42/77) de nuestra muestra no constaba contacto con la red de SM de la zona por lo que se enfatiza en la
necesidad de potenciar los esfuerzos de detección de casos
de sujetos en riesgo de suicidio y su derivación al circuito de
SM. No obstante, considerando el contacto con la red especializada de SM un factor protector ante el suicidio, este por
sí solo no protegerá a todos los pacientes de fallecer por esta
causa. En la muestra estudiada, dos de los sujetos fallecieron en las instalaciones de la propia institución sanitaria y el
20,0% (IC 8,6%-34,3%) había sido asistido en red de SM en un
periodo igual o inferior a los 30 días, por lo que se considera
que deben desarrollarse también protocolos exhaustivos que
recojan todos los factores de riesgo asociados al suicidio27 .
Dichos factores de riesgo conocidos no están presentes en
todos los casos (p. ej. 51,4%, IC 37,1%-68,6%, de los sujetos
en nuestra muestra consumaron el acto suicida sin que constaran intentos autolíticos previos), lo que innegablemente
complica la labor de prevención.
En el momento actual, los problemas de salud mental
siguen incrementando. Durante los últimos años (2006-2010)
se ha descrito en España un aumento considerable de las
consultas realizadas a atención primaria por motivos de malestar psicológico, asociado a las consecuencias personales
negativas que supone la crisis económica28 . Se considera
relevante valorar el riesgo suicida que puede existir en estos
casos para posibilitar su prevención, de conformidad con los
resultados obtenidos, que subrayan que el 54,5% (IC 42,9%64,9%, 42/77) de los fallecidos por suicidio nunca había
mantenido contacto con la red de SM (considerando solamente los adultos).
Estudios como el presente ayudan a caracterizar el fenómeno del suicidio en nuestro entorno, aportando datos
necesarios para la prevención de este tipo de muerte violenta. En este sentido, variables presentes en los fallecidos
por SC de nuestra muestra como son el sexo masculino,
la inactividad laboral, el estado civil (soltero, divorciado o
separado), la ausencia de pareja sentimental y la existencia de antecedentes psiquiátricos, en especial el trastorno
depresivo son relevantes a dichos efectos. Finalmente, debe
recordarse que es necesario potenciar los esfuerzos de investigación sobre este grave problema de salud pública, así
como mejorar la coordinación de todos los recursos de la
red asistencial y forense para intentar disminuir las tasas de
suicidio de nuestra población29,30 .
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos
A los antiguos Centres Assistencials Emili Mira i López
(actualmente parte del Instituto de Neuropsiquiatría y Adicciones del Parc de Salut Mar), a los Centros de Salud Mental
Badalona 1 y 2 de Badalona y Martí i Julià de Santa Coloma de
Gramanet, al Centro Delta de Atención y Seguimiento a las
drogodependencias y a los profesionales que posibilitaron el
presente estudio.
Al Institut de Medicina Legal de Catalunya, en especial al
Centre de Patologia Forense de Barcelona Nord (Collserola).
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www.elsevier.es/saludmental
ORIGINAL
La función ejecutiva está alterada en los trastornos
del espectro autista, pero esta no correlaciona con
la inteligencia
Jessica Merchán-Naranjo a,∗ , Leticia Boada a , Ángel del Rey-Mejías a,b ,
María Mayoral a , Cloe Llorente a , Celso Arango a y Mara Parellada a
a
Servicio de Psiquiatría del Niño y del Adolescente, Departamento de Psiquiatría, Hospital General Universitario Gregorio
Marañón, Facultad de Medicina, Universidad Complutense de Madrid, Instituto de Investigación Sanitaria Gregorio Marañón
(IiSGM), Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CIBERSAM), Madrid, España
b
Departamento de Metodología, Facultad de Psicología, Universidad Complutense de Madrid, Madrid, España
Recibido el 4 de septiembre de 2015; aceptado el 18 de octubre de 2015
Disponible en Internet el 24 de diciembre de 2015
PALABRAS CLAVE
Síndrome
de Asperger;
Autismo de alto
funcionamiento;
Evaluación
neuropsicológica;
Inteligencia;
Funcionamiento
ejecutivo
∗
Resumen
Introducción: Los estudios reflejan datos contradictorios sobre un posible deterioro en el funcionamiento ejecutivo en niños y adolescentes con trastorno del espectro autista sin discapacidad
intelectual (TEA-SDI). El objetivo del estudio es evaluar el perfil cognitivo de funcionamiento
ejecutivo en niños y adolescentes con TEA-SDI y compararlo con el de controles sanos pareados
en sexo, edad, estatus socioeconómico, nivel educacional y cociente intelectual (CI).
Métodos: Veinticuatro pacientes con TEA-SDI (edad media 12,8 ± 2,5 años; 23 varones; media
de CI 99,20 ± 18,81) y 32 controles (edad media 12,9 ± 2,7 años; 30 varones; media de CI
106,81 ± 11,02) fueron seleccionados.
Resultados: Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en todos los dominios
cognitivos evaluados a favor de un mejor rendimiento por parte del grupo control: atención
(U = 185,0; p = 0,0005; D = 0,90), memoria de trabajo (T51,48 = 2,597; p = 0,006; D = 0,72), flexibilidad cognitiva (U = 236,0; p = 0,007; D = 0,67), control inhibitorio (U = 210,0; p = 0,002; D = 0,71)
y solución de problemas (U = 261,0; p = 0,021; D = 0,62). Estas diferencias se mantuvieron cuando
se realizaron los análisis controlando por CI.
Conclusión: Los niños y adolescentes con TEA-SDI tienen dificultades para transformar y manipular mentalmente información verbal, presentan latencias de respuesta mayores, problemas
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (J. Merchán-Naranjo).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2015.10.005
1888-9891/© 2015 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
40
J. Merchán-Naranjo et al.
atencionales (dificultades en el cambio del set), problemas en la inhibición de respuestas automáticas, así como en la solución de problemas, a pesar de tener un CI normal. Teniendo en
cuenta las dificultades en funcionamiento ejecutivo de estos pacientes, se recomienda una
intervención integral, que incluya el trabajo en este tipo de dificultades.
© 2015 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Asperger syndrome;
High functioning
autism;
Neuropsychological
assessment;
Intelligence;
Executive function
Executive function is affected in autism spectrum disorder, but does not correlate
with intelligence
Abstract
Introduction: Studies of executive function in autism spectrum disorder without intellectual
disability (ASD-WID) patients are contradictory. We assessed a wide range of executive functioning cognitive domains in a sample of children and adolescents with ASD-WID and compared
them with age-, sex-, and intelligence quotient (IQ)-matched healthy controls.
Methods: Twenty-four ASD-WID patients (mean age 12.8 ± 2.5 years; 23 males; mean IQ 99.20 ±
18.81) and 32 healthy controls (mean age 12.9 ± 2.7 years; 30 males; mean IQ 106.81 ± 11.02)
were recruited.
Results: Statistically significant differences were found in all cognitive domains assessed, with
better performance by the healthy control group: attention (U = 185.0; P = .0005; D = 0.90), working memory (T51.48 = 2.597; P = .006; D = 0.72), mental flexibility (U = 236.0; P = .007; D = 0.67),
inhibitory control (U = 210.0; P = .002; D = 0.71), and problem solving (U = 261.0; P = 0.021;
D = 0.62). These statistically significant differences were also found after controlling for IQ.
Conclusion: Children and adolescents with ASD-WID have difficulties transforming and mentally manipulating verbal information, longer response latency, attention problems (difficulty
set shifting), trouble with automatic response inhibition and problem solving, despite having
normal IQ. Considering the low executive functioning profile found in those patients, we recommend a comprehensive intervention including work on non-social problems related to executive
cognitive difficulties.
© 2015 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Introducción
Las personas con trastorno del espectro autista (TEA) desde
la primera infancia presentan déficits en la comunicación
social, así como estereotipias, comportamientos repetitivos
e hiper/hiporreactividad a los estímulos sensoriales.
La relación entre funciones ejecutivas (FE) y autismo es
muy debatida1 . La literatura arroja datos contradictorios
acerca de la existencia de un posible déficit o un rendimiento
normal en pacientes con TEA en tareas de atención1---8 ,
memoria de trabajo8---14 , flexibilidad mental2,4,8,15 , control
inhibitorio3---8,15---18 y tareas de solución de problemas4,19 ,
todas ellas consideradas parte de las FE. Sin embargo,
las FE no son consideradas un constructo unitario20 . El
término FE a menudo incluye un conjunto de procesos cognitivos como la planificación, la memoria de trabajo, la
atención, la solución de problemas, el razonamiento verbal, la inhibición, la flexibilidad mental, la multitarea, así
como la iniciación y la monitorización de las acciones21 .
Otra manera de decirlo es que es un término genérico de
habilidades neuropsicológicas que implican control mental
y autorregulación. En pocas palabras, las FE son procesos de
control superior necesarias para guiar el comportamiento22 .
El objetivo de este trabajo es estudiar las FE en pacientes
con autismo sin discapacidad intelectual, y comparar el rendimiento en funcionamiento ejecutivo con medidas generales de inteligencia, cuyo objetivo final es presentar de forma
empírica los déficits en cognición no social de esta población; esto nos ayudará a diseñar programas de rehabilitación
neuropsicológica apropiados. Los objetivos específicos de
este estudio son evaluar las FE en una muestra homogénea
de niños y adolescentes con TEA sin discapacidad intelectual
(TEA-SDI), empleando una amplia batería neuropsicológica,
y comparar las puntuaciones obtenidas por este grupo con un
grupo control (GC) pareado. También quisimos analizar si los
déficits en FE correlacionan con el nivel de funcionamiento
y la severidad de los síntomas en el grupo de pacientes.
Nuestra hipótesis fue que los niños y los adolescentes con
TEA-SDI presentarán puntuaciones inferiores y estadísticamente significativas en las tareas de FE evaluadas (atención,
memoria de trabajo, flexibilidad mental, control inhibitorio
y solución de problemas) comparados con un grupo control
pareado en edad, años de educación y cociente intelectual
(CI).
Métodos
Muestra
Los pacientes con TEA fueron reclutados en las consultas
externas del Departamento de Psiquiatría del Niño y Adolescente, del Hospital General Universitario Gregorio Marañón,
Madrid, España, entre mayo de 2005 y febrero de 200923 . El
grupo control fue escogido en colegios con características
Función ejecutiva en TEA sin discapacidad intelectual
sociodemográficas similares a las de los pacientes (en colegios de la misma área y con características socioeconómicas
similares).
Los criterios de inclusión para el estudio fueron los
siguientes: a) edad comprendida entre los 7 y los 18 años;
b) hablar correctamente español; c) diagnóstico de TEASDI (definido por el Manual Diagnóstico y Estadístico de los
Trastornos Mentales en su cuarta edición [DSM-IV] como
síndrome de Asperger o autismo de alto funcionamiento
(AAF), y d) disponer de evaluación neuropsicológica completa. Los criterios de exclusión fueron: a) comorbilidad con
otros trastornos del eje 1 en el momento de la selección;
b) antecedentes de traumatismo craneoencefálico con pérdida de conciencia; c) CI < 70; d) enfermedades significativas
no relacionadas con el TEA; e) embarazo o lactancia, y f)
abuso o dependencia de drogas.
En el GC, los criterios de inclusión y exclusión fueron los
mismos, con excepción de la presencia de un TEA.
Después de recibir una explicación completa del estudio,
todos los padres o representantes legales firmaron el consentimiento informado, y los pacientes dieron su asentimiento
a participar. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética
e Investigación del Hospital General Universitario Gregorio
Marañón.
Medidas
Datos demográficos y clínicos
Los datos demográficos fueron recogidos empleando una
entrevista estructurada con los participantes y sus padres
o representantes legales. El estatus socioeconómico de los
padres se calculó empleando la escala Hollingshead-Redlich
Scale24 .
Todos los diagnósticos fueron realizados por psiquiatras infantiles. El procedimiento diagnóstico incluyó el
registro de la historia médica de desarrollo y los antecedentes psiquiátricos, basándose en la entrevista clínica
y la observación. El consenso diagnóstico fue realizado
por psiquiatras del Hospital General Universitario Gregorio Marañón, del Departamento de Psiquiatría del Niño y
del Adolescente, con más de 10 años de experiencia; para
ello se emplearon los criterios del DSM-IV25 , junto con
los criterios de Gillberg26 ; clínicos certificados administraron el Autism Diagnostic Observation Schedule-Generic27
cuando los criterios del DSM-IV y los criterios de Gillberg
no coincidían (10 pacientes con TEA; 35,7%). Para descartar comorbilidad psiquiátrica en el grupo de pacientes, así
como para confirmar la no existencia de diagnóstico psiquiátrico en el GC se empleó la adaptación al español de
la entrevista Kiddie-Sads-Present and Lifetime Version28 .
Se registró la medicación de aquellos pacientes que estaban tomando alguna en el momento de la inclusión en el
estudio.
El funcionamiento psicosocial fue evaluado con la
Children’s Global Assessment Scale (C-GAS)29 , en su
versión española30 . Puntuaciones en esta escala superiores a 70 son consideradas como indicativas de buen
funcionamiento31 .
En el grupo de pacientes se evaluó la severidad
de los síntomas con la Clinical Global Impression Scale
(CGI)32 .
41
Evaluación del cociente intelectual
Teniendo en cuenta que la estimación del cociente intelectual no es una medida válida para calcular la inteligencia en
pacientes con TEA33 , se decidió aplicar la escala completa
para la obtención de un CI total (CIT), para lo que se usó la
versión española de la escala Wechsler de inteligencia para
adultos en su tercera edición (WAIS-III) o la escala de inteligencia para niños revisada (WISC-R)34,35 , dependiendo de la
edad.
En el caso del GC se estimó el CI empleando los subtest
de Vocabulario y Cubos36 del WAIS-III o del WISC-R.
Evaluación de las funciones ejecutivas
Las FE fueron medidas empleando una batería de pruebas
neuropsicológicas compuesta por los siguientes test:
Test de palabras y colores de Stroop, tarea clásica de inhibición de respuesta verbal automática, que ha demostrado
una fiabilidad consistente (con un rango de 0,73 a 0,86)37,38 .
Trail Making Test (TMT)39 , que mide la velocidad de procesamiento y cambio atencional, y que ha demostrado una
consistencia en grupos clínicos entre 0,69 y 0,94 para la
parte A y entre 0,66 y 0,86 en la parte B40 . En este test se calculó la siguiente puntuación: puntuación derivada del TMT
(B) = (tiempo empleado en completar el TMT [B] − tiempo
empleado en completar el TMT [A]) / tiempo empleado en
completar el TMT (A).
Test de Clasificación de Cartas de Wisconsin (versión de
mesa) (WCST), tarea que mide la generación de conceptos,
el cambio de set cognitivo, la habilidad para inhibir respuestas prepotentes, el razonamiento abstracto, la solución
de problemas y la atención sostenida41 . El WCST ha demostrado una generalización de sus componentes que oscila en
un rango de 0,52 a 0,7142 .
Continuous Performance Test-II (CPT-II) es una medida de
atención sostenida, control de impulsos y de velocidad de
procesamiento de la información, que ha demostrado una
consistencia interna de las diferentes variables que componen el test de entre 0,83 y 0,9443 .
La prueba de los dígitos directos es una tarea de atención, y la de los dígitos inversos es una tarea de memoria de
trabajo verbal que mide la habilidad de transformar y manipular mentalmente la información. En esta tarea empleamos
el span obtenido en cada uno de ellos (máximo número de
elementos recordados).
El subtest de letras y números es una tarea de memoria de
trabajo que mide la habilidad para transformar y manipular
mentalmente información. En esta tarea empleamos el span
obtenido (máximo número de elementos recordados).
Los subtest de dígitos, y letras y números han demostrado una validez y fiabilidad de 0,82 y de 0,60 a 0,80,
respectivamente.
Se construyeron 5 dominios de FE (atención, memoria de
trabajo, flexibilidad mental, control inhibitorio y solución
de problemas) a partir de una selección de medidas de los
test neuropsicológicos descritos anteriormente. La decisión
de agrupar cada una de las medidas neuropsicológicas en los
diferentes dominios cognitivos (tabla 1) se hizo teniendo en
cuenta las funciones cognitivas que evalúan cada uno de los
test41,44,45 .
Las puntuaciones directas de cada una de las variables neuropsicológicas se transformaron en puntuaciones z
42
J. Merchán-Naranjo et al.
Tabla 1 Dominios cognitivos y puntuaciones directas en pacientes con trastornos del espectro autista sin discapacidad intelectual y controles sanos
Variables neuropsicológicas
Dominios cognitivos
Atención
WAIS-III, dígitos directosa
Respuestas correctas del CPT-II
Tiempo de reacción del CPT-IIb
Memoria de trabajo
WAIS-III, dígitos inversosa
WAIS-III, letras y númerosa
Flexibilidad mental
Puntuación derivada del TMT-Bb,c
WCST, número de errores perseverativosb
WCST, número de erroresb
WCST, número de respuestas perseverativasb
Control inhibitorio
Comisiones del CPT-IIb
Stroop, interferencia
Solución de problemas
WCST, respuestas a nivel conceptual
WCST, número de categorías completas
WCST, número de respuestas correctas
TEA
N = 24
M (DE)
[rango]
GC
N = 32
M (DE)
[rango]
5,1 (0,9)
[4-7]
299,5 (24,8)
[218-323]
0,6 (0,3)
[0,32-1,41]
5,8 (1,6)
[3-9]
312,3 (19,5)
[231-328]
0,5 (0,2)
[0,25-1,13]
4,1 (0,9)
[2-6]
4,7 (0,1)
[2-7]
5,03 (1,57)
[2-9]
5,2 (1,2)
[3-8]
1,3 (0,7)
[0,13-2,62]
22,6 (15,4)
[3-77]
45,8 (22,1)
[12-96]
27,3 (20,5)
[3-101]
1,3 (0,7)
[0,09-2,98]
14,0 (9,9)
[3-45]
28,5 (19,2)
[7-85]
16,0 (11,6)
[3-52]
23,1 (8,6)
[2-34]
1,0 (5,2)
[(−6,99)-(−13,80)]
17,3 (8,4)
[1 - 35]
3,3 (8,8)
[(−27)-(−18,72)]
57,46 (16,54)
[3-84]
4,29 (1,73)
[0-6]
69,04 (12,14)
[32-86]
63,53 (14,79)
[13-89]
5,53 (1,02)
[2-6]
71,81 (10,44)
[43-97]
CPT-II: Continuous Performance Test-II; DE: desviación estándar; GC: grupo control; M: media; Stroop: test de palabras y colores Stroop;
TEA: trastorno del espectro autista; TMT (A-B): Trail Making Test (partes A y B); WAIS-III: Escala Wechsler de Inteligencia para Adultos;
WCST: Test de Clasificación de Cartas de Wisconsin.
a Máximo de elementos recordados (span).
b Puntuaciones altas indican un bajo rendimiento.
c Puntuación calculada para el estudio: (tiempo en completar TMT [B] − tiempo en completar TMT [A]) / tiempo en completar TMT [A].
(media = 0 ± 1); esta transformación se hizo con base en las
puntuaciones obtenidas por el grupo control: se empleó la
media y la desviación estándar obtenida en cada una de las
variables neuropsicológicas
del GC y se empleó la siguiente
fórmula: z = X1 -X̄2
/ o’2 para el cálculo de las mismas,
donde X1 es la puntuación directa obtenida por cada uno
de los pacientes en las variables neuropsicológicas y X̄2 y
o’2 se corresponden con la media y la desviación estándar
obtenida por el GC, en cada una de las variables cognitivas,
respectivamente.
Todas las puntuaciones z fueron calculadas de tal forma
que las altas siempre indicaban una buena ejecución.
Para aquellas medidas cognitivas en las que puntuaciones directas altas eran indicativas de una pobre ejecución
(puntuación derivada del TMT-B, número de errores perseverativos del WCST, número de errores del WCST, número de
respuestas perseverativas del WCST, errores de comisión del
Función ejecutiva en TEA sin discapacidad intelectual
CPT-II y tiempo de reacción del CPT-II) se cambió el signo
de la puntuación z, cambiando de más a menos o viceversa,
dependiendo de la variable.
Las puntuaciones z de cada una de las variables neuropsicológicas se agruparon en los diferentes dominios cognitivos
construidos para el estudio mediante una media aritmética
de las variables incluidas en cada uno de ellos.
La batería de pruebas neuropsicológicas fue aplicada a
pacientes y controles en una habitación sin distractores.
Las tareas fueron presentadas en un orden preestablecido.
Todos los test fueron administrados y corregidos por 3 neuropsicólogos siguiendo las instrucciones de los manuales
correspondientes.
Antes de dar comienzo el estudio, todos los neuropsicólogos demostraron una buena fiabilidad interjueces en la
administración y la corrección de las pruebas. La fiabilidad interjueces se calculó para el subtest de vocabulario
de WAIS-III/WISC-R y para el WCST con la evaluación de
10 casos, en los que se obtuvo un coeficiente de correlación
interclase de entre 0,95 y 1,00 en ambos test.
Análisis estadísticos
Con fines descriptivos se proporcionan la media y la
desviación estándar de las variables cuantitativas, y las frecuencias y los porcentajes de las cualitativas.
Para comparar las variables cualitativas de ambos grupos
se empleó el test Chi cuadrado (␹2 ) para la variable género,
y el test exacto de Fisher para las variables raza y estatus
socioeconómico.
En el caso de las variables cuantitativas (edad, años
de educación, medidas neuropsicológicas, dominios cognitivos, C-GAS y CGI) se comprobó la asunción del modelo
lineal general empleando los test de Kolmogorov-Smirnov y
Shapiro-Wilk. La comparación entre grupos de las variables
cuantitativas se realizó con el test T de Student para las
variables que seguían una distribución normal y el test U de
Mann-Whitney para aquellas que no seguían una distribución
normal.
Con el fin de estudiar la relación entre los dominios de
la FE y el CI se realizó un análisis de correlación bivariada
entre los dominios cognitivos y el CIT, CI verbal y CI manipulativo; para ello se emplearon los coeficientes de Spearman
o Pearson, dependiendo de la distribución de las variables.
A pesar de que nuestra muestra de pacientes y controles
estaba pareada por CI, también analizamos las diferencias
en FE entre pacientes y controles controlando por CI, para
lo que realizamos un ANCOVA, en el que la variable grupo
(TEA-SDI/GC) fue el factor fijo, las puntuaciones z de cada
uno de los dominios de FE fueron las variables dependientes,
y el CI, la covariable.
Para estudiar la relación entre los dominios cognitivos
y las variables clínicas de funcionamiento y severidad de
los síntomas (C-GAS y CGI, respectivamente) en el grupo
de pacientes se realizaron correlaciones bivariadas; para
ello se emplearon los coeficientes de Spearman o Pearson,
dependiendo de la distribución de las variables.
Se calculó el tamaño del efecto para todos los análisis en
los que se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos. Los datos se proporcionan a través
del coeficiente D de Cohen (donde 0,2 es indicativo de un
43
tamaño del efecto pequeño, 0,5 es indicativo de un tamaño
del efecto medio, y 0,8, de un gran tamaño del efecto).
Debido al número limitado de participantes (controles y
pacientes) incluidos en el estudio, y con el fin de descartar
un posible error tipo ii, se calculó también el poder estadístico de todas aquellas variables que no habían resultado
estadísticamente significativas al comparar entre grupos.
Se consideró significativo un valor de p menor de 0,05.
Los análisis se realizaron con el paquete estadístico SPSS®
18.0 para Windows® .
Resultados
Muestra
Datos demográficos y clínicos
Veinticuatro pacientes con TEA (22 con síndrome de Asperger y 2 AAF de acuerdo con los criterios del DSM-IV) y
32 controles cumplieron los criterios de inclusión en el
estudio. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en ninguna de las variables sociodemográficas
entre el grupo TEA y el GC (edad, años de educación, género,
raza y estatus socioeconómico de los padres). Estos resultados se muestran en la tabla 2.
Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la C-GAS entre el grupo TEA y el GC (TEA: puntuación
media 53,25 ± 12,8; intervalo de confianza [IC] del 95% 47,9
Tabla 2
Datos sociodemográficos
GC
N = 32
Estadísticoa
N
TEA
N = 24
Edad en años
Media (DE)
Rango
12,8 (2,5)
8-18
12,9 (2,7)
8-18
T54 = 0,105 ns
Años de educación
Media (DE)
6,9 (2,6)
Rango
2-11
7,6 (2,4)
2-12
U = 326,5 ns
Género, n (%)
Hombre
Mujer
23 (95,8)
1 (4,2)
30 (93,8)
2 (6,3)
␹2 1 = 0,117 ns
Raza, n (%)
Caucásica
Hispana
India
23 (95,8)
0 (0,0)
1 (4,2)
29 (90,6)
3 (9,4)
0 (0,0)
F2; 55 = 3,14 ns
ESE padres, n (%)
V Alto
IV Medio-alto
III Medio
II Medio-bajo
I Bajo
10 (40,7)
1 (4,2)
5 (20,8)
7 (29,2)
1 (4,2)
9 (28,1)
6 (18,8)
11 (34,4)
4 (12,5)
2 (6,3)
F4; 55 = 5,844 ns
DE: desviación estándar; ESE: estatus socioeconómico calculado
con la escala Hollinshead (Hollingshead y Redlich, 1958); GC:
grupo control; ns: no significativo; TEA: trastorno del espectro
autista.
a Estadísticos: T de Student (T), U de Mann-Whitney (U), Chi
cuadrado (␹2 ) o test de Fisher (F), dependiendo de las características de las variables.
44
Medicación
Ocho pacientes con TEA (39,29%) estaban tomando tratamiento psicofarmacológico (un paciente estaba tomando
aripiprazol; 2, risperidona; uno, risperidona y sertralina;
uno, risperidona y fluoxetina; uno, risperidona, metilfenidato y topiramato; y 2, metilfenidato).
Evaluación del cociente intelectual
La media del CI estimado en el GC fue de 106,81 ± 11,02.
En el grupo de pacientes con TEA, la media de CIT fue
99,20 ± 18,81. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos.
Evaluación de las funciones ejecutivas
Las puntuaciones directas, la desviación estándar y el rango
obtenidos por los pacientes y controles en cada una de las
variables cognitivas se muestran en la tabla 1.
Cuando se compararon las puntuaciones z en cada uno
de los dominios de FE evaluados (atención, memoria de trabajo, control inhibitorio, flexibilidad mental y solución de
problemas) se encontraron diferencias estadísticamente significativas a favor de un mejor rendimiento por parte del
GC. Cuando se compararon las puntuaciones z de cada una
de las medidas cognitivas de forma individual, encontramos
diferencias estadísticamente significativas en las siguientes:
dígitos directos del WAIS-III, respuestas correctas del CPT-II
y tiempo de reacción del CPT-II (variables incluidas en el
dominio de atención); dígitos inversos del WAIS-III (variable incluida en el dominio de memoria de trabajo); número
de errores perseverativos del WCST, número de errores del
WCST, número de respuestas perseverativas del WCST (variables incluidas en el dominio de flexibilidad mental); errores
de comisión del CPT-II (variable incluida en el dominio de
control inhibitorio); número de categorías completas del
WCST (variable incluida en le el dominio de solución de
problemas) (tabla 3).
En todas aquellas variables neuropsicológicas en las que
no encontramos diferencias estadísticamente significativas
entre los grupos (letras y números del WAIS-III, puntuación
derivada del TMT-B, interferencia del Stroop, respuestas a
nivel conceptual del WCST y número de respuestas correctas del WCST) calculamos el poder estadístico y este no fue
mayor de 0,31 (fig. 1).
No encontramos diferencias estadísticamente significativas en ninguno de los dominios de FE entre aquellos
pacientes que estaban con tratamiento psicofarmacológico
y los que no (atención: U = 63,0, p = 0,951; memoria de trabajo: T22 = 1,026, p = 0,316; flexibilidad mental: U = 61,0,
p = 0,854; control inhibitorio: U = 53,0, p = 0,501; solución de
problemas: U = 59,500, p = 0,783).
1,2
Puntuación z-score media
(intervalo de confianza del 95%)
a 58,7; rango 35-85; mediana 50. GC: puntuación media
92,52 ± 5,07; IC del 95% 90,6 a 94,5; rango 75-100; mediana
91. U: 1,0; p < 0,0001).
Con respecto a las puntuaciones en la escala CGI,
8 pacientes (33,3%) estaban medianamente enfermos, 9
(37,5%) estaban moderadamente enfermos, 6 (25%) estaban
marcadamente enfermos y uno (4,2%) estaba severamente
enfermo.
J. Merchán-Naranjo et al.
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
–0,2
–0,4
–0,6
–0,8
–1
–1,2
Atención
Memoria de
trabajo
Flexibilidad
mental
TEA
Control
inhibitorio
Solución de
problemas
GC
Figura 1 Perfil cognitivo en funciones ejecutivas en pacientes
con trastorno del espectro autista sin discapacidad intelectual.
GC: grupo control; TEA: trastorno del espectro autista.
Función ejecutiva y cociente intelectual
En el grupo de pacientes con TEA no encontramos correlaciones estadísticamente significativas entre CIT, CI verbal, CI
manipulativo y ninguno de los dominios de FE evaluados, con
excepción del dominio de memoria de trabajo. Se ofrecen
más detalles en la tabla 4.
Las diferencias en los dominios de FE entre pacientes
y controles continuaron siendo significativas incluso controlando por CI: atención (F(1) = 7,495; p = 0,007; D = 0,13),
memoria de trabajo (F(1) = 4,452; p = 0,04; D = 0,07), flexibilidad mental (F(1) = 4,804; p = 0,03; D = 0,08), control
inhibitorio (F(1) = 6,638; p = 0,013; D = 0,11) y solución de problemas (F(1) = 5,247; p = 0,02; D = 0,09).
Función ejecutiva y funcionamiento adaptativo
Solo en el dominio de atención las puntuaciones correlacionan con las de funcionamiento medidas con las C-GAS.
Ninguno de los dominios de FE correlaciona con la severidad
de los síntomas medidos con la escala CGI. Se ofrecen más
detalles en tabla 5.
Discusión
Nuestros resultados muestran que los niños y los adolescentes con TEA-SDI presentan alteraciones en FE. A pesar de
tener un CI normal, su perfil cognitivo se caracteriza por presentar déficits en los 5 dominios de FE evaluados (atención,
memoria de trabajo, flexibilidad mental, control inhibitorio
y solución de problemas). Además, estos déficits encontrados en FE no correlacionan con el CI en esta muestra de
pacientes.
Durante las últimas 3 décadas, numerosos estudios han
avalado la existencia de alteraciones en el funcionamiento
ejecutivo en pacientes con autismo46---55 . Sin embargo,
muchos de estos estudios no han empleado baterías de pruebas neuropsicológicas completas, limitando su trabajo al
estudio de un único dominio de FE.
En primer lugar, en el dominio de atención, nuestros
resultados evidencian dificultades en tareas de atención sostenida y atención selectiva, así como latencias de respuesta
mayores en el caso de los pacientes con TEA. Problemas
Función ejecutiva en TEA sin discapacidad intelectual
45
Tabla 3 Puntuaciones z de los dominios cognitivos en función ejecutiva de los pacientes con trastorno del espectro autista y
controles sanos
Dominios cognitivos
Atención
WAIS-III, dígitos directosc
Respuestas correctas del CPT-II
Tiempo de reacción del CPT-IId
Memoria de trabajo
WAIS-III, dígitos inversosc
WAIS-III, letras y númerosc
Flexibilidad mental
Puntuación derivada del TMT-Bd,e
WCST, número de errores perseverativosd
WCST, número de erroresd
WCST, número de respuestas perseverativasd
Control inhibitorio
Comisiones del CPT-IId
Stroop interferencia
Solución de problemas
WCST, respuestas a nivel conceptual
WCST, número de categorías completas
WCST, número de respuestas correctas
TEA
GC
N = 24
Media (DE)
N = 32
Media (DE)
−0,72 (0,86)
−0,49 (0,6)
−0,65 (1,3)
0,99 (1,6)
−0,46 (0,52)
−0,60 (0,6)
−0,38 (0,8)
−0,68 (1,14)
−0,03 (0,9)
0,87 (1,6)
0,90 (1,2)
0,97 (1,8)
−0,47 (0,72)
0,69 (1,0)
−−0,26 (0,6)
−0,63 (1,20)
−0,41 (1,1)
−1,22 (1,7)
−0,27 (1,2)
0,0008 (0,68)
0 (1,0)
0 (1,0)
0 (1,0)
−0,001 (0,88)
0 (0,9)
0 (1,0)
0,0001 (0,85)
0 (1,0)
0 (1,0)
0 (1,0)
0 (0,9)
−0,0001 (0,60)
0 (1,0)
0 (1,0)
0,0005 (0,80)
0 (1,0)
0 (0,9)
0 (1,0)
Estadísticoa
Tamaño del Potencia
efectob
U = 185,0**
U = 272,0*
U = 235,5**
U = −218,0**
T51,48 = 2,597*
U = 249,5*
U = 315, ns
U = 236,0*
T54 = 0,117, ns
U = 226,5**
U = 202,5**
U = 228,5**
U = 210,0*
T53 = −2,53**
U = 291,0, ns
U = 216,0*
U = 298,5, ns
U = 225,0**
U = 352,5, ns
0,9
0,6
0,57
0,73
0,72
0,73
0,67
0,65
0,83
0,68
0,71
0,69
0,62
0,87
-
0,31
0,05
0,2
0,3
0,15
CPT-II: Continuous Performance Test-II; DE: desviación estándar; GC: grupo control; ns: no significativo; TEA: trastorno del espectro
autista; TMT (A-B): Trail Making Test (partes A y B); WAIS-III: Escala Wechsler de Inteligencia para Adultos; WCST: Test de Clasificación
de Cartas de Wisconsin.
a Estadísticos: T de Student (T) o U de Mann-Whitney U (U) dependiendo de las características de las variables
b Tamaño del efecto: D de Cohen
c Máximo de elementos recordados (span).
d Puntuaciones altas indican un bajo rendimiento.
e Puntuación calculada para el estudio: (tiempo en completar TMT [B] − tiempo en completar TMT [A]) / tiempo en completar TMT (A).
* p < 0,05.
** p < 0,008.
similares se encuentran en la literatura1---3,56 . Kilinçaslan
et al. (2010) no encontraron diferencias estadísticamente
significativas en tareas de atención sostenida cuando compararon pacientes con TEA con controles sanos; en cambio,
sí que encontraron diferencias cuando los pacientes con
TEA presentaban comorbilidad psiquiátrica con trastorno
por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)4 . Es importante señalar que aunque ninguno de los pacientes incluidos
en nuestro estudio presentaba comorbilidad psiquiátrica con
TDAH, probablemente tenían síntomas subumbrales de déficit de atención, sin llegar a cumplir criterios diagnóstico
para TDAH, como así ha demostrado un estudio previo57 .
Tabla 4 Correlaciones bivariadas entre inteligencia y funciones ejecutivas en pacientes con trastorno del espectro autista sin
discapacidad intelectual
Atención
Memoria de trabajo
Flexibilidad mental
Control inhibitorio
Solución de problemas
CIT
Rho/r
CIV
Rho/r
CIM
Rho/r
0,40, ns
0,41*
0,13, ns
−0,16, ns
−0,03, ns
0,41, ns
0,47*
0,10, ns
−0,19, ns
0,12, ns
0,29, ns
0,46*
0,10, ns
−0,08, ns
0,06, ns
CIM : cociente intelectual manipulativo; CIT : cociente intelectual total (WAIS-III o WISC-R); CIV : cociente intelectual verbal; ns: no
significativo.
Estadísticos: Pearson (r) o Spearman (Rho), dependiendo de las características de las variables.
* p < 0,05.
46
J. Merchán-Naranjo et al.
Tabla 5 Correlaciones bivariadas entre variables clínicas y funciones ejecutivas en pacientes con trastorno del espectro autista
sin discapacidad intelectual
C-GAS
C-GAS
≤ 70
Rho/r
Rho/r
Atención
WAIS-III, dígitos directosa
Respuestas correctas del CPT-II
Tiempo de reacción del CPT-II
Memoria de trabajo
WAIS-III, dígitos inversosa
WAIS-III, letras y númerosa
Flexibilidad mental
Puntuación derivada del TMT-Bb
WCST, número de errores perseverativos
WCST, número de errores
WCST, número de respuestas perseverativas
Control inhibitorio
Comisiones del CPT-II
Stroop, interferencia
Solución de problemas
WCST, respuestas a nivel conceptual
WCST, número de categorías completas
WCST, número de respuestas correctas
*
0,46
0,17, ns
0,32, ns
−0,35, ns
0,25, ns
0,15, ns
0,25, ns
0,14, ns
0,08, ns
−0,25, ns
−0,02, ns
−0,24, ns
0,12, ns
−0,04, ns
0,22, ns
−0,13, ns
−0,08, ns
0,01, ns
−0,39, ns
CGI + C-GAS
≤ 70
Rho
CGI
Rho
**
0,56
0,08, ns
0,39, ns
−0,49*
0,40, ns
0,27, ns
0,35, ns
0,20, ns
−0,15, ns
−0,24, ns
−0,15, ns
−0,26, ns
0,23, ns
−0,09, ns
0,42*
−0,01, ns
−0,04, ns
0,14, ns
−0,31, ns
−0,23,
0,02,
−0,24,
0,17,
−0,08,
0,03,
−0,15,
0,008,
−0,15,
0,14,
−0,02,
0,12,
−0,16,
0,13,
−0,21,
−0,05,
0,07,
−0,03,
0,31,
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
−0,30,
0,10,
−0,29,
0,26,
−0,17,
−0,04,
−0,22,
−0,03,
−0,08,
0,13,
0,08,
0,13,
−0,22,
0,14,
−0,29,
−0,05,
−0,03,
−0,13,
0,24,
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
C-GAS: Children’s Global Assessment Scale; CGI: Clinical Global Impression Scale; CGI + C-GAS ≤ 70: puntuaciones en la Clinical Global
Impression Scale de pacientes con una puntuación en la Children’s Global Assessment Scale ≤ 70; CPT-II: Continuous Performance TestII; ns: no significativo; TEA: trastorno del espectro autista; TMT (A-B): Trail Making Test (partes A y B); WAIS-III: Escala Wechsler de
Inteligencia para Adultos; WCST: Test de Clasificación de Cartas de Wisconsin
a Máximo de elementos recordados (span).
b Puntuación calculada para el estudio: (tiempo en completar TMT [B] − tiempo en completar TMT [A]) / tiempo en completar TMT (A).
Estadísticos: Pearson (r) o Spearman (Rho), dependiendo de las características de las variables.
* p < 0,05.
** p < 0,006.
Dada la importancia de la atención para el rendimiento
académico, deberían tenerse en cuenta las dificultades en
atención para la creación de programas de intervención
en población infantojuvenil con TEA, incluso en aquellos
pacientes con TEA que no presentan comorbilidad con TDAH.
En segundo lugar, se encontraron problemas de inhibición
de respuestas automáticas en los pacientes con TEA de nuestro estudio, en la línea con lo encontrado en la literatura
previamente publicada3---5,7,8,13,15,18 . Estos déficits muestran
que los pacientes con TEA presentan dificultades para inhibir
respuestas prepotentes, implicando tiempos mayores para
el procesamiento de la información y realización de tareas.
Estos resultados se encuentran en la línea de estudios previos con pacientes con TEA, que han demostrado que estos
presentan problemas en la velocidad de procesamiento, los
cuales están presentes a lo largo de su vida58---62 . Dificultades
en la velocidad de procesamiento se han asociado con problemas severos de comunicación en niños con AAF60 , siendo
predictoras del rendimiento académico en matemáticas y
lectoescritura63 .
Problemas en la flexibilidad mental también han sido
reportados previamente4,7,8,15,17,64 , con la excepción de
autores como Kaland et al. (2008), quienes emplearon la
versión informatizada del WCST2 para medirla en pacientes
con TEA. Sus resultados están en la línea de algunos estudios
que han encontrado una mejor ejecución de estos pacientes
cuando la tarea se aplica en su versión informatizada16,65 .
Una pobre flexibilidad mental se manifiesta con comportamientos perseverativos y estereotipados, así como con
dificultades en la regulación y la modulación de acciones motoras47 . De hecho, aunque las correlaciones entre
el comportamiento repetitivo, la insistencia en la igualdad
y la perseveración cognitiva no se han establecido claramente, la insistencia en la igualdad es una característica
que se ha incluido en los síntomas centrales del autismo
por algunos de los autores más representativos66---68 . En el
recientemente publicado DSM-569 , el cumplimiento del criterio B que comprende la insistencia en la igualdad, junto
con otros comportamientos repetitivos o estereotipados y/o
anomalías sensoriales, se convierte en obligatorio para el
diagnóstico de TEA.
Los déficits en memoria de trabajo verbal encontrados
en nuestro estudio están en la línea de estudios previos de
la literatura que indican que los pacientes con TEA presentan dificultades en retener y manipular mentalmente
información tanto verbal como visual7---9,13---16 . Cui et al.
(2010) midieron y compararon la memoria de trabajo verbal
y visual y encontraron que los niños con TEA presentaban un
mejor rendimiento en tareas de memoria de trabajo verbal
y peor en tareas de memoria de trabajo visual, evidenciando
Función ejecutiva en TEA sin discapacidad intelectual
un posible disbalance en la memoria de trabajo durante el
desarrollo de los niños con TEA12 . Teniendo en cuenta estos
resultados y el modelo de Baddley de memoria de trabajo70 ,
nuestros resultados no nos permiten dilucidar si las personas
con TEA-SDI presentan un problema en el ejecutivo central
que, a su vez, afecta al proceso fonológico y visoespacial, o
si estas alteraciones son independientes.
Igualmente, las personas con TEA presentan dificultades
en el dominio de la resolución de problemas. De acuerdo con
estos resultados, Troyb et al. (2014) encontraron que pacientes con AAF eran menos eficaces en tareas de planificación
y resolución de problemas71 . Algunos autores explican esta
alteración como consecuencia de un déficit de procesamiento global en el autismo72---74 .
Estos resultados muestran que las personas con TEA-SDI
presentan problemas importantes de disfunción ejecutiva.
En este estudio también hemos encontrado que estas alteraciones que se observan en FE no correlacionan con el
CI en nuestra muestra de niños y adolescentes con TEA.
Esta posible correlación entre FE y CI en pacientes con TEA
ha sido debatida por numerosos autores7,75-77 . En un estudio previo encontramos que los perfiles de inteligencia que
medimos con el WAIS-III y con el WISC-R presentaban perfiles similares33 , aunque aquellos pacientes a los que se
les aplicó la escala WAIS-III obtuvieron un mayor número
de puntuaciones por debajo del rango considerado normal.
En nuestra muestra, nosotros únicamente encontramos una
correlación positiva del CI con el dominio de memoria de
trabajo, evidenciando que puntuaciones más altas en inteligencia correlacionarían con una mejor ejecución en tareas
de memoria de trabajo. No obstante, este resultado debe
ser interpretado con precaución, ya que en nuestro estudio
el dominio de memoria de trabajo estaba constituido por
2 subtest incluidos en el cálculo del CI (dígitos inversos
y letras y números del WAIS-III), que podría explicar la
correlación encontrada. Estos resultados indican que sería
necesario estudiar esta posible relación con otras tareas
de memoria de trabajo con el fin de confirmar o refutar los resultados encontrados en nuestro estudio. Además,
cuando los pacientes fueron comparados con los controles
controlando por CI siguieron existiendo diferencias estadísticamente significativas, siendo los pacientes con TEA los
que presentaban un peor rendimiento en tareas de FE.
En la misma línea que nuestros resultados, en una muestra de pacientes con TEA que se comparó con un grupo
control (no pareado en CI), Narzisi et al. (2013) encontraron
que los déficits en funcionamiento ejecutivo continuaban
siendo significativos incluso cuando se controlaba el efecto
del CI verbal y las habilidades lingüísticas, a favor de una disfunción ejecutiva en el grupo de TEA7 . En este estudio, la
batería de pruebas neuropsicológicas empleada para medir
el perfil cognitivo, dentro del cual se evalúa la FE, fue la
NEPSY-II78 . Aunque nosotros empleamos una batería de pruebas neuropsicológicas diferente para la medición de la FE
en pacientes con TEA-SDI, nuestros resultados son similares
en todos los dominios evaluados, incluso cuando los grupos comparados están pareados por CI, como es el caso de
nuestro estudio.
Una recomendación derivada de los resultados de
este estudio es la realización de una evaluación neuropsicológica de las FE como parte de la evaluación
completa de los pacientes con TEA, así como en otras
47
enfermedades psiquiátricas79 , cuyo propósito sea el diseño
de intervenciones, teniendo en cuenta que la medición
del CI general en estos pacientes no es suficiente para
poder disponer de una idea completa de sus habilidades
cognitivas.
El recientemente publicado DSM-5 proporciona especificadores clínicos para el diagnóstico de TEA, facilitando una
imagen completa del perfil clínico de estos pacientes, y para
orientar las intervenciones clínicas.
Podríamos argumentar que una evaluación de las FE
debería formar parte de una evaluación integral con fines
terapéuticos; a la luz de nuestros resultados, teniendo en
cuenta únicamente el funcionamiento cognitivo general a
partir de la evaluación del CI, podríamos sobrestimar la
capacidad cognitiva de los pacientes con TEA.
La evaluación neuropsicológica de las FE en estos pacientes debería incluir la evaluación de los dominios cognitivos
de atención, memoria de trabajo (verbal, visual y espacial),
control inhibitorio, flexibilidad mental, planificación y resolución de problemas. Con el fin de asegurarnos de que las
habilidades de procesamiento globales de estos pacientes no
interfieren en la ejecución de las tareas de funcionamiento
ejecutivo, deberían seleccionarse las tareas basándose en
el nivel de habilidades cognitivas que presenta el paciente
a evaluar, teniendo en cuenta que sus déficits están especialmente relacionados con el incremento de la dificultad
de la tarea cognitiva76,80---83 , así como el empleo de pruebas informatizadas, siempre que el soporte de la tarea lo
proporcione, siguiendo las indicaciones de estudios que han
encontrado que estos pacientes presentan mejores rendimientos en tareas de estas características16,65 .
No hemos encontrado ninguna correlación en los resultados obtenidos cuando hemos estudiado en el grupo de
pacientes con TEA la posible relación entre el funcionamiento ejecutivo y las variables clínicas de funcionamiento
psicosocial y severidad de los síntomas. Sin embargo, estas
no son medidas sutiles del rendimiento académico o vocacional, aspectos muy importantes de cara a un pronóstico
a largo plazo. Por lo tanto, desde una perspectiva clínica
sería interesante explorar cómo el rendimiento en los test
de FE correlacionan con los cuestionarios que evalúan la
FE en la vida real reportados por los padres y profesores, con cuestionarios como el Behavior Rating Inventory
of Executive Function84 , o con otras medidas que proporcionen información sobre su funcionamiento en la vida
real.
Los TEA suelen diagnosticarse durante la primera infancia, por lo que es importante tener en cuenta los cambios
que se dan en el rendimiento de FE a lo largo del desarrollo
para los planes de tratamiento7,15,85,86 . En esta línea, algunos estudios han encontrado diferencias relacionadas con la
edad en memoria de trabajo e iniciación85 , inhibición, planificación y flexibilidad86 en niños y adolescentes con TEA,
teniendo en cuenta los cuestionarios cumplimentados por
los padres.
Los resultados obtenidos en el presente estudio deben ser
interpretados con precaución, puesto que presenta algunas
limitaciones metodológicas. En primer lugar, el tamaño de la
muestra de pacientes con TEA-SDI es pequeño. No obstante,
cabe señalar que pese al reducido tamaño de la muestra
se encontraron diferencias estadísticamente significativas
en las variables principales de estudio (dominios de FE).
48
En segundo lugar, para la aplicación del WCST empleamos
la versión de mesa, y algunos estudios han encontrado que
pacientes con TEA obtienen mejores puntuaciones cuando
se les aplica la versión informatizada16,65 . En tercer lugar,
aunque la evaluación cognitiva fue realizada con una batería de pruebas neuropsicológicas muy amplia, en esta no
se incluían tareas de memoria visual y espacial, ni fluidez
fonológica ni semántica. La fortaleza principal de este estudio fue que se midió un amplio rango de dominios de FE en
una muestra homogénea de pacientes con TEA pareada con
un grupo control. Los 5 dominios fueron evaluados con una
batería de pruebas neuropsicológicas muy completa, compuesta por test especialmente diseñados para la evaluación
de las FE.
Futuras investigaciones deben considerar el estudio de
las FE en pacientes con TEA que presenten comorbilidad
psiquiátrica.
Como conclusiones finales del estudio, encontramos que
los niños y los adolescentes con TEA-SDI tienen dificultades
en retener y manipular mentalmente información verbal,
tienen una latencia de respuesta mayor, presentan problemas atencionales (shifting), dificultades en la inhibición
de respuestas automáticas prepotentes y dificultades en la
resolución de problemas, a pesar de tener un CI en la media.
Teniendo en cuenta el bajo perfil cognitivo en FE encontrado
en este grupo de pacientes, recomendamos una intervención
integral que incluya programas de rehabilitación complementaria en los dominios de cognición no social.
J. Merchán-Naranjo et al.
Leticia Boada declara no tener ningún conflicto de intereses.
Ángel del Rey-Mejías declara no tener ningún conflicto de
intereses.
María Mayoral ha recibido una beca de investigación de
la Comunidad de Madrid (beca predoctoral), del Instituto
de Salud Carlos III y del Ministerio de Economía y Competitividad.
Cloe Llorente declara no tener ningún conflicto de intereses.
Celso Arango ha sido consultor y ha recibido honorarios o
subvenciones de Abbot, AMGEN, AstraZeneca, Bristol-Myers
Squibb, Caja Navarra, CIBERSAM, Fundación Alicia Koplowitz, Instituto de Salud Carlos III, Janssen Cilag, Lundbeck,
Merck, Ministerio de Ciencia e Innovación, Ministerio de
Sanidad, Ministerio de Economía y Competitividad, Mutua
Madrileña, Otsuka, Pfizer, Roche, Servier, Shire, ScheringPlough y Takeda.
Mara Parellada ha recibido subvenciones para formación
y viajes de la Fundación Alicia Koplowitz y de Otsuka.
Agradecimientos
Al Ministerio de Economía y Competitividad, Instituto de
Salud Carlos III, CIBERSAM, Comunidad de Madrid y Fondos Estructurales de la Unión Europea, Fundación Alicia
Koplowitz, Fundación Mutua Madrileña y ERA-NET NEURON
(Network of European Funding for Neuroscience Research).
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las
normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y
la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que
han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre
la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores han obtenido el consentimiento informado de los
pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Financiación
Este trabajo se ha realizado con el apoyo del Ministerio de
Economía y Competitividad, el Instituto de Salud Carlos III,
CIBERSAM, la Comunidad de Madrid (Ayudas I + D en Biomedicina S2010/BMD-2422 AGES) y los Fondos Estructurales de la
Unión Europea, la Fundación Alicia Koplowitz, la Fundación
Mutua Madrileña y ERA-NET NEURON (Network of European
Funding for Neuroscience Research).
Conflicto de intereses
Jessica Merchán-Naranjo declara no tener ningún conflicto
de intereses.
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www.elsevier.es/saludmental
REVISIÓN
Estrategias para la implementación de guías clínicas
de trastornos comunes de salud mental
Eliana María Moreno ∗ y Juan Antonio Moriana
Departamento de Psicología, Universidad de Córdoba, Córdoba, España
Recibido el 6 de mayo de 2015; aceptado el 8 de septiembre de 2015
Disponible en Internet el 17 de noviembre de 2015
PALABRAS CLAVE
Salud mental;
Implementación;
Recursos en salud;
Guías de práctica
clínica
KEYWORDS
Mental health;
Implementation;
Health resources;
Practice guideline
∗
Resumen
Introducción: Pese a que la producción de guías clínicas ha proliferado considerablemente, su
aplicación en la práctica es baja y muchos organismos no implementan las guías que producen.
El objetivo de este estudio es sintetizar y describir elementos clave de las estrategias y recursos
diseñados por el National Institute for Health and Care Excellence para la implementación de
guías de trastornos comunes de salud mental en adultos, uno de los problemas más prevalentes
a escala mundial.
Método: Se realizó un estudio de revisión y compilación de recursos de implementación
siguiendo el modelo PRISMA. Se localizaron y clasificaron herramientas y materiales con base
en la taxonomía propuesta por el grupo EPOC de la Cochrane.
Resultados: Se analizaron 212 elementos que se asocian a la implantación de guías de ansiedad
generalizada y depresión (33,5 y 24,5%, respectivamente). Destaca la importante variedad de
materiales disponibles, integrados en 3 estrategias fundamentales: intervenciones dirigidas a los
profesionales (30,6%), estructurales (26,4%) y organizativas (24%). Las herramientas aplicadas
son el tipo de recurso más frecuente, que permiten valorar la viabilidad de la puesta en marcha
a nivel local.
Conclusiones: La elaboración de guías no es suficiente para que se produzca su aplicación en
la práctica. Es necesario que se lleven a cabo acciones que favorezcan su implementación.
Los recursos y estrategias descritos podrían ser potencialmente aplicables a otros contextos
y orientar a gestores y profesionales en el diseño de programas y en la toma de decisiones
informadas, para mejorar el acceso a tratamientos eficaces en los sistemas públicos de salud.
© 2015 Publicado por Elsevier España, S.L.U. en nombre de SEP y SEPB.
Clinical guideline implementation strategies for common mental health disorders
Abstract
Introduction: There has been a considerable proliferation of clinical guidelines recently, but
their practical application is low, and organisations do not always implement their own ones. The
aim of this study is to analyse and describe key elements of strategies and resources designed by
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (E.M. Moreno).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2015.09.001
1888-9891/© 2015 Publicado por Elsevier España, S.L.U. en nombre de SEP y SEPB.
52
E.M. Moreno, J.A. Moriana
the National Institute for Health and Care Excellence for the implementation of guidelines for
common mental health disorders in adults, which are some of the most prevalent worldwide.
Method: A systematic review was performed following PRISMA model. Resources, tools and
implementation materials where included and categorised considering type, objectives, target
and scope.
Results: A total of 212 elements were analysed, of which 33.5 and 24.5% are related to the
implementation of generalized anxiety and depression guidelines, respectively. Applied tools
designed to estimate costs and assess the feasibility of the setting up at local level are the most
frequent type of resource. The study highlights the important variety of available materials,
classified into 3 main strategies: tools targeting the professionals (30.6%), structural (26.4%),
and organizational (24%).
Conclusions: Developing guidelines is not enough; it is also necessary to promote their implementation in order to encourage their application. The resources and strategies described in
this study may be potentially applicable to other contexts, and helpful to public health managers and professionals in the design of programmes and in the process of informed decision
making to help increase access to efficient treatments.
© 2015 Published by Elsevier España, S.L.U. on behalf of SEP y SEPB.
Introducción
Los problemas de salud mental constituyen 5 de las 10
principales causas de morbilidad e invalidez a escala mundial, implicando un importante coste económico, social y
personal para quienes los padecen1,2 . Dentro de estos, los
llamados trastornos comunes de salud mental (TCSM), principalmente ansiedad y depresión, presentan una elevada
prevalencia en la población adulta3,4 . Esta última es el
segundo factor más importante asociado a años de vida ajustados por discapacidad a nivel global5 .
La importante carga que suponen estos trastornos
requiere de una respuesta adecuada desde los servicios
públicos de salud para poder hacer frente a las necesidades de atención, tanto en el primer nivel asistencial como
en los servicios especializados. En este sentido, han surgido numerosos estudios dirigidos a evaluar la eficacia de
distintos tratamientos farmacológicos y no farmacológicos,
a fin de determinar cuál es la intervención o combinación
de tratamientos más eficaz para abordar esta problemática.
Esto ha motivado la adopción de modelos de salud mental
basados en la evidencia para mejorar la prestación de los
servicios6---8 y ha promovido un aumento en la producción de
guías de práctica clínica (GPC) desde diversos ámbitos, tanto
desde el académico o investigador como desde organismos
oficiales y sistemas de salud9 .
Si bien la proliferación de guías podría considerarse como
un avance sustancial hacia la mejora de la atención de los
problemas de salud mental, actualmente persisten importantes déficits para lograr que los tratamientos eficaces sean
accesibles para la población, ya que, tal como refleja la literatura, existe un bajo nivel de cumplimiento y empleo de las
recomendaciones en la práctica profesional habitual. Además, se reconoce que los propios organismos y sistemas no
ponen en marcha mecanismos adecuados para implantar las
guías que ellos mismos producen10,11 . Como consecuencia de
estas carencias en los procesos de implementación son escasos los sistemas que incorporan y aplican GPC de manera
eficaz dentro de sus servicios.
Diversos estudios9,12 ponen de manifiesto la existencia
de múltiples barreras que afectan a la implantación de las
guías, tales como la desconfianza por parte de los profesionales acerca de su calidad, los factores de organización,
la falta de formación o conocimiento tanto de los profesionales como de las personas que toman decisiones,
las expectativas de los usuarios, o la falta de sencillez
en su presentación. Estos aspectos profundizan la brecha
entre la investigación que da origen a las recomendaciones y la práctica que llevan a cabo los profesionales
en su actividad cotidiana. En respuesta a esta situación,
comienzan a surgir iniciativas para mejorar los procesos de
implantación, como la adaptación a formatos más accesibles, los sistemas de recordatorio o de apoyo para la
toma de decisiones, el acceso a módulos de formación
para profesionales y el diseño de programas de evaluación, entre otros9,13 . Sin embargo, los estudios relacionados
con modelos o estrategias de implementación son limitados, hay pocas investigaciones formales o sistemáticas
acerca de la aplicación de las guías y menos aún dirigidas a profundizar en el conocimiento de los procesos de
implementación de guías clínicas en el ámbito de la salud
mental14---17 .
Uno de los organismos de referencia en la producción de
GPC es el National Institute for Health and Care Excellence
(NICE)18 . Este organismo, además de desarrollar recomendaciones basadas en la evidencia, dispone de un conjunto
de recursos y herramientas orientadas a favorecer la implementación práctica de las guías que produce, tanto de
salud en general como de salud mental. Si bien estas
estrategias presentan alcances y limitaciones11,19,20 , podrían
constituir un modelo potencialmente aplicable a otras realidades.
El objetivo del presente estudio es sintetizar, cuantificar
y describir las características clave de los recursos diseñados
por el NICE para la implementación de GPC para el tratamiento de TCSM en adultos. Con esta revisión se pretende
mejorar la comprensión de las estrategias que sustentan la
puesta en práctica de las guías.
Estrategias para la implementación de guías clínicas de trastornos comunes de salud mental
Tabla 1 Número total y porcentaje de recursos de implementación asociados a cada guía clínica
Problema que cubre la guía
Recursos, n (%)
Trastornos comunes de salud mental
Trastorno de ansiedad generalizada
y trastorno de pánico
Trastorno de estrés postraumático
Trastorno obsesivo compulsivo y
trastorno dismórfico corporal
Trastorno de ansiedad social
Depresión en adultos
Depresión en adultos con condiciones
físicas asociadas
27 (12,7)
71 (33,5)
13 (6,1)
16 (7,5)
21 (9,9)
52 (24,5)
12 (5,6)
Método
Se llevó a cabo un estudio de revisión y compilación de recursos de implementación siguiendo algunas recomendaciones
y criterios claves de la declaración PRISMA21,22 . Se revisaron instrumentos, materiales y documentos asociados a la
implantación de guías clínicas de TCSM elaborados por el
NICE. En la tabla 1 se presenta la relación de las guías23---29
incluidas en este estudio y el total de recursos asociados a
cada una de ellas.
Estrategia de búsqueda
Se consultó de manera exhaustiva la página oficial del NICE;
una vez identificada cada guía clínica se desplegó el apartado tools and resources, que contiene subapartados con
acceso a documentos, materiales y recursos elaborados o
seleccionados para la implementación de cada una de las
guías objeto de este estudio.
Una vez localizados todos los elementos, se eliminaron
las duplicidades y se aplicaron los criterios de elegibilidad.
Criterios de elegibilidad
Se incluyeron: a) todos los recursos dirigidos a gestores, profesionales, usuarios o público en general,
relacionados (directa o indirectamente) con la implementación/implantación de guías clínicas de TCSM en adultos, y
b) distintos tipos de recursos: guías clínicas, artículos científicos, informes, manuales, herramientas, recursos online,
material audiovisual, material de formación.
Se excluyeron aquellos recursos: a) no relacionados con
TCSM; b) no relacionados con la implementación; c) asociados a cuestiones legislativas o normativas puras; d) dirigidos
a población infantojuvenil.
Extracción de los datos
Paso 1. Se introdujeron todos los elementos identificados
en una base de datos diseñada para la ordenación de la
siguiente información general: nombre, año de publicación,
idioma (inglés, galés, otro), formato (Word, Excel, pdf, ppt,
audio, vídeo, otro), páginas/extensión, referencias.
53
Paso 2. Todos los recursos que cumplían criterios de inclusión fueron analizados exhaustivamente con base en una
serie de categorías y subcategorías diseñadas ad-hoc a partir
de algunos criterios clave de las taxonomías propuestas en
estudios de referencia9,13,15 . Estas han servido para extraer
datos específicos de cada uno (como tipo de material, objetivos, población destinataria, ámbito de aplicación) y para
ayudar a la toma de decisiones acerca de su reagrupación
en el paso siguiente.
Paso 3. Una vez examinadas las características de cada
recurso, estos se reagruparon en las categorías de análisis
definidas a partir de la taxonomía propuesta por el grupo de
colaboración Cochrane Effective Practice and Organisation
of Care11,30---32 , que permite analizar una serie de acciones
y estrategias para el cambio de las prácticas clínicas. En la
tabla 2 se relacionan y describen las categorías usadas en
los pasos 2 y 3, para el análisis de los materiales incluidos
en este estudio.
Para facilitar el proceso de extracción y análisis de los
datos se elaboró un sistema de listas de control (checklist). En los casos de dudas acerca de la categorización de
algún elemento, estas se resolvieron por consenso con un
experto del ámbito de la gestión sanitaria, ajeno a la investigación.
Finalmente, se realizó un análisis descriptivo cualitativo
y cuantitativo donde se recogieron medidas de frecuencia y
porcentajes. En la tabla 3 se recoge una síntesis cualitativa
de las características de los principales recursos incluidos
en este estudio, ordenados con base en las categorías de
análisis más relevantes.
Resultados
Proceso de selección
En la figura 1 se muestra el proceso de selección, donde
inicialmente se identificaron 344 recursos; tras eliminar las
duplicaciones quedaron 292 elementos que fueron evaluados
teniendo en cuenta el título y el resumen. En este primer
cribado se eliminaron 63 documentos que no cumplían los
criterios de inclusión. Posteriormente, se evaluaron en profundidad 229 recursos, de los cuales 17 fueron excluidos por
las siguientes razones: a) estar dirigidos a población infantojuvenil, y b) no estar relacionados directa o indirectamente
con la implementación de guías de TCSM. Finalmente, se
incluyeron 212 recursos en el análisis.
Características generales
Del total de los 212 elementos analizados, encontramos que
las guías que tienen una mayor cantidad de recursos de
implementación asociados son, en primer lugar, la de trastorno de ansiedad generalizada, con 71 recursos, seguidos de
52 recursos que se relacionan con la guía de depresión. Por
otro lado, las guías con menos recursos de implementación
serían las de ansiedad social, trastorno obsesivo compulsivo,
estrés postraumático y depresión con condiciones físicas
asociadas (ver tabla 1).
Teniendo en cuenta la clasificación según el tipo de
recurso, los más frecuentes son las herramientas aplicadas,
que representan casi un 34% del total. Estas incluyen
54
Tabla 2
E.M. Moreno, J.A. Moriana
Descripción de las categorías y subcategorías seleccionadas y diseñadas para la extracción y el análisis de los datos
Categorías
Subcategorías/descripción
Categorías elaboradas a partir de la taxonomía del grupo EPOC
Tipo de estrategias
Dirigidas a los profesionales: distribución de material educativo, encuentros educativos,
feedback y auditorías, sistemas de recordatorio
Dirigidas a los usuarios: material adaptado y de fácil comprensión
Dirigidas a la organización de la atención: integración de servicios, continuidad de la
atención, planificación, evaluación de necesidades
Estrategias estructurales: presencia y organización de mecanismos de monitorización de la
calidad
Categorías diseñadas ad-hoc
Tipo de recurso
Objetivos
Población destinataria
Ámbito de aplicación
Guía/manual: documento que contiene orientaciones sobre algún tópico en particular
Informe: documento que reúne información extraída de evaluaciones, auditorías, análisis
de situación relacionadas con la implementación de GPC
Artículo: expone información resultante de un estudio científico
Herramienta aplicada: incluye instrumentos de uso práctico, aplicables para la evaluación
y recogida de datos, y para llevar a cabo acciones formativas
Información: recurso en soporte escrito o digital de divulgación de información general sobre
algún tópico
Cursos: recurso de formación online con contenidos especializados sobre algún tópico
o trastorno
Organización de servicios: facilitar la organización de la atención o la toma de decisiones
sobre aspectos de gestión
Formación y aprendizaje: promover la capacitación y el acceso a información para
profesionales
Evaluación/estimación de costes económicos: facilitar la recogida de información y el cálculo
de costes de implementación de determinadas guías o recomendaciones
Aplicación clínica: favorecer la aplicabilidad en la práctica de las recomendaciones
Evaluación de la práctica clínica: valorar el grado de ajuste de las prácticas profesionales
a las recomendaciones de las guías
Evaluación de servicios: valorar el funcionamiento de la atención y el rendimiento
de programas o servicios
Profesionales: personal sanitario involucrado en la atención directa a los usuarios
Gestores: personas implicadas en la toma de decisiones y/o planificación de acciones
y servicios sanitarios
Usuarios: principalmente pacientes, familiares o cuidadores que reciben la atención
o servicios sanitarios
Público general: personas que potencialmente podrían ser usuarios del servicio o atención
Nacional: el recurso o material puede ser aplicado de manera general en todo el territorio
nacional
Servicios: el recurso o material está diseñado para ser aplicado específicamente en un sector
o servicio particular (por ejemplo, para evaluar necesidades o conocer el funcionamiento o el
rendimiento de un servicio)
Multicéntrico: el recurso o material puede aplicarse en distintos centros (por ejemplo, centros
de atención primaria, hospitales, etc.)
instrumentos eminentemente prácticos que se aplican para
la evaluación y la recogida de datos (como plantillas de
cálculo de costes o cuestionarios) o herramientas para
llevar a cabo acciones formativas (por ejemplo, set de
diapositivas). En segundo lugar, destacan los informes, que
representan casi un 18%, seguidos de los artículos, que
suponen un 16%. Como ejemplo de estos últimos podemos
citar los resultados de informes sobre la prestación de servicios, resultados de auditorías clínicas e informes de costes,
entre otros. El acceso a información y los manuales o guías
de implementación representan proporciones similares,
entre un 15 y un 14%, respectivamente, y los cursos son el
tipo de recurso significativamente menos frecuente.
En relación con el ámbito de aplicación, el más frecuente
es el alcance nacional (41%) (aquí se encuentran materiales
como guías, recomendaciones, informes/artículos estadísticos o de costes). Un 37,2% pueden aplicarse a nivel
multicéntrico, y un 18,8% están diseñados para ser aplicados
más específicamente a nivel de servicios (por ejemplo, los
materiales para hacer auditorías clínicas).
En relación con las estrategias de implementación (ver
tablas 3 y 4), destacan, en primer lugar, aquellas dirigidas a
Clasificación y descripción cualitativa de los recursos de implementación incluidos en el estudio
Tipo de intervención/estrategia (EPOC)
Nombre del recurso
o material
Objetivo/tipo de recurso
Descripción
Dirigidas a los
profesionales
Casos clínicos
Formaciónaprendizaje/guía
y ppt
Competencias para
tratamiento
cognitivo-conductual
Formación/documentos
Guías clínicas
Aplicación clínica/guía
Recursos educativos
online
Formaciónaprendizaje/cursos
Set de diapositivas
Formaciónaprendizaje/información
ppt
Aprendizaje
compartido
Formación entre
pares/información online
Herramienta educativa de aplicación grupal o
individual. Presenta casos clínicos con una estructura
de preguntas y respuestas que ayudan a comprender la
información y la toma de decisiones clínicas en un
determinado contexto. Ofrece ejemplos prácticos
relacionados con la detección y el tratamiento de TCSM
en atención primaria (principalmente trastorno de
ansiedad generalizada y trastorno de pánico)
Enlace a manuales y materiales para el tratamiento de
trastornos de ansiedad y depresión. Ofrece acceso a
documentos que describen competencias generales y
específicas de los terapeutas, necesarias para aplicar
determinadas técnicas o tratamientos
cognitivo-conductuales. También presenta herramientas
para la autoevaluación de competencias profesionales
y la detección de necesidades de formación
Ofrece recomendaciones basadas en la evidencia para el
manejo y tratamiento de personas con trastornos
comunes de salud mental
Acceso a cursos de formación online, gratuitos, con
acreditación, sobre distintos temas de salud. La mayoría
de los cursos están organizados en conjunto entre el
NICE y el British Medical Journal-BMJ Learning). Se
ofrecen cursos, por ejemplo, sobre TDAH, autismo en
atención primaria, trastorno bipolar, depresión, psicosis,
demencia, etc. También hay cursos relacionados con la
gestión/implementación
Serie de diapositivas y notas dirigidas a dar a conocer
o presentar las distintas guías de TCSM a profesionales,
trabajadores o público interesado. Puede ayudar a la
difusión local de la guía
Base de datos con acceso a experiencias de buenas
prácticas seleccionadas en encuentros de profesionales,
relacionadas con la aplicación/implementación de guías
clínicas o recomendaciones en contextos reales
de trabajo
Distribución de
material educativo
Encuentros
educativos
Estrategias para la implementación de guías clínicas de trastornos comunes de salud mental
Tabla 3
55
56
Tabla 3
(continuación)
Tipo de intervención/estrategia (EPOC)
Feedback y auditorías
Sistemas de
recordatorio
Dirigidas a los usuarios
Integración de
servicios y
continuidad de la
atención
Objetivo/tipo de recurso
Descripción
Herramientas para
establecer línea base
Evaluación de la práctica
clínica/herramienta
aplicada
Herramientas de
evaluación clínica
Evaluación de la práctica
clínica/herramienta
aplicada
Apoyo a auditorías
Evaluación de
servicios/documentos
«Lo que no se debe
hacer» (do not do)
Aplicación
clínica/información
online
Guía de autoayuda
Aplicación clínica/guía
Podcast
Información/audio
Vías de atención.
Pathways
Aplicación
clínica/información
online
Instrumento para establecer línea base sobre las
prácticas en un determinado servicio o centro. Hoja
de cálculo que permite identificar el grado de
cumplimiento de las recomendaciones y determinar
áreas que requieren mayor evaluación o análisis. Esta
información permite priorizar acciones de
implementación y mejora
Instrumento para desarrollar auditorías clínicas. Consta
de una serie de plantillas de cálculo, información sobre
estándares clínicos y formularios para la recogida de
datos. Luego de ingresar los datos recogidos se genera
de manera automática un informe de resultados
Documentos, cuestionarios o herramientas para la
recogida de datos, orientados a apoyar los procesos
de evaluación interna o auditorías en determinados
servicios u organizaciones, aplicables a la realidad local
Información online para la puesta en práctica de las
recomendaciones de las guías. Especifica aquellas
prácticas que no deben llevarse a cabo de manera
rutinaria en relación con diferentes tópicos. Por
ejemplo, «no ofrecer de manera rutinaria antidepresivos
a personas con síntomas menores (persistentes)
de depresión o depresión leve»
Guía con enlace a recursos online gratuitos de
autoayuda, dirigida a personas con TCSM, familiares
o cuidadores. Ofrece acceso a información sobre
características del trastorno, manejo de síntomas,
grupos de autoayuda, folletos, vídeos, libros
interactivos. Algunos de los recursos están disponibles
en diferentes idiomas, en formato escrito y de audio
Recursos de audio con entrevistas a usuarios o
profesionales. Ofrecen información sobre las
características de algunos trastornos, síntomas, manejo,
experiencia
Diagramas de flujo que exponen de manera resumida los
pasos o decisiones que deben tomarse a lo largo de todo
el proceso de atención (detección, diagnóstico,
tratamiento, derivación) de trastornos comunes de salud
mental en atención primaria, secundaria y en otros
servicios
E.M. Moreno, J.A. Moriana
Dirigidas a la
organización
de la atención
Nombre del recurso
o material
(continuación)
Tipo de intervención/estrategia (EPOC)
Estrategias
estructurales
Nombre del recurso
o material
Objetivo/tipo de recurso
Descripción
Planificación
(categoría según
Powell)
Guías para la puesta
en marcha
Organización de
servicios/guías
Evaluación de
necesidades
(categoría según
Powell)
Guías para gestores
Organización de
servicios/guías
Informes de coste
Evaluación de
costes/documentos
Plantillas de coste
Estimación de
costes/herramienta
aplicada
Documentos con orientaciones prácticas sobre: cómo
aplicar estándares de calidad; cómo afrontar barreras
para el cambio de las prácticas profesionales; cómo
evaluar el grado de aplicación de las recomendaciones,
cómo evaluar la eficacia de los procesos de
implementación. Incluye enlaces a otros recursos y
ejemplos de casos aplicados. Dirigido a personas que
tienen alguna responsabilidad en la puesta en marcha
o implementación de guías clínicas
Recursos diseñados para ayudar a la toma de decisiones
sobre la puesta en marcha de servicios o la implantación
de determinadas guías y recomendaciones. Incluye
herramientas para evaluar necesidades y costes
de implementación
Documentos de apoyo con datos sobre la estimación
de costes de implementación de determinadas guías,
recomendaciones o tratamientos
Instrumento para estimar costes económicos de
implementación de determinadas guías o
recomendaciones a nivel local, de centros o servicios.
Además, ofrece un vídeo tutorial sobre cómo utilizar
esta herramienta
Base de datos sobre
rendimiento
de servicios
Evaluación de
servicios/documentos
Estándares de calidad
Evaluación de la práctica
clínica/guía
Mejora de la calidad
Acceso a documentos clave, informes, auditorías y
artículos científicos relacionados con resultados de la
implementación de guías o recomendaciones y sobre el
rendimiento de servicios a nivel nacional
principalmente. Incluye, por ejemplo, resultados de
encuestas de satisfacción, indicadores del rendimiento
de distintos programas (IAPT), artículos sobre detección
o prevalencia de determinados trastornos
Define normas y criterios de calidad para mejorar la
atención o prestación de servicios. Describe indicadores
concretos para evaluar el grado de ajuste de las
prácticas a las recomendaciones y a los criterios
preestablecidos
Estrategias para la implementación de guías clínicas de trastornos comunes de salud mental
Tabla 3
57
58
E.M. Moreno, J.A. Moriana
Nº de recursos identificados
344
Nº de recursos duplicados
52
Nº de recursos cribados
292
Nº de recursos excluidos
63
Nº de recursos evaluados
exhaustivamente
229
Full-text excluidos: 17
Razones: 9 población infantojuvenil; 8: no específicos de
implementación
Nº de recursos incluidos en el análisis
212
Figura 1
Proceso de selección de los recursos.
los profesionales, que contienen un 30,6% de los materiales
disponibles. Aquí encontramos recursos orientados a favorecer la formación y el aprendizaje a través del diseño y la
difusión de material educativo y el acceso a información de
pares sobre experiencias de buenas prácticas; en conjunto,
representan un 26,4% de los recursos. Además, localizamos
herramientas y documentos para llevar a cabo acciones de
evaluación de la práctica profesional a nivel local y auditorías clínicas, y sistemas de recordatorio, que representan un
4,2 y un 3,8%, respectivamente.
En segundo lugar, identificamos materiales asociados a
2 estrategias clave: las intervenciones estructurales (26,4%)
y las organizativas (24%). En la primera de ellas encontramos recursos como el acceso a bases de datos y estándares
de calidad. Con respecto a la organización de la atención,
uno de los principales elementos diseñados para facilitar la
integración y continuidad asistencial son las vías de atención
(pathways), que representan un 15,5%. Por otra parte, hay
un 5,1% de herramientas e informes para la estimación de
costes, y un 3,3% de recursos orientados a mejorar las acciones de planificación a través del diseño de guías específicas
para gestores.
La estrategia que encuentra menor cantidad de recursos de implementación asociados es aquella centrada en los
usuarios, que solo recoge el 18,8% de los materiales disponibles.
Evolución temporal en la publicación de recursos
En la figura 2 se expone la tendencia temporal en la producción y la publicación de recursos de implementación
desde el año 2005 (fecha de inicio de la publicación de
recursos actualmente vigentes) hasta el 2014 (fecha de la
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
2005
Figura 2
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Total recursos
Pathway
Estandar calidad
Informes result implementación
2014
Evolución anual en la publicación de recursos de implementación asociados a las guías clínicas.
Estrategias para la implementación de guías clínicas de trastornos comunes de salud mental
Tabla 4 Resultados cuantitativos de los 212 recursos de
implementación clasificados e incluidos en el análisis
Categorías/subcategorías
Categorías elaboradas según taxonomía EPOC
Dirigidas a los profesionales
Distribución de material educativo
Encuentros educativos
Feedback y auditorías
Sistemas de recordatorio
Dirigidas a los usuarios
Dirigidas a la organización de la atención
Integración de servicios y continuidad
de la atención
Planificación
Evaluación de necesidades
Estrategias estructurales (mejora de la
calidad)
Total, n (%)
65
32
16
9
8
40
51
33
(30,6)
(15)
(7,5)
(4,2)
(3,8)
(18,8)
(24)
(15,5)
7 (3,3)
11 (5,1)
56 (26,41)
Categorías y subcategorías elaboradas ad-hoc
Tipo de recurso
Guías/manuales
30 (14,1)
Informe
38 (17,9)
Artículo
34 (16,0)
Herramienta aplicada
72 (33,9)
información
32 (15,0)
Cursos
6 (2,8)
Objetivo específico
Organización servicios
6 (2,8)
Formación/aprendizaje
33 (15,6)
Estimación costes
13 (6,1)
Aplicación clínica
93 (43,8)
Evaluación práctica clínica
29 (13,6)
Evaluación servicios
38 (17,9)
Población destinataria
Profesionales
91 (42,9)
Gestores
80 (37,7)
Usuarios y público general
41 (18,8)
Ámbito de aplicación
Nacional
87 (41,0)
Servicios
40 (18,8)
Multicéntrico
79 (37,2)
No especificado
6 (2,8)
revisión). Se observan diferencias significativas en la cantidad de material publicado a lo largo del tiempo. Podemos
distinguir 3 momentos clave: un primer periodo, desde 2005
a 2010; un aumento en la publicación de recursos en el año
2011, y un tercer momento, desde el año 2012 al 2014. El
momento de menor producción se encuentra en este primer
periodo, con una media de 6,1 recursos publicados por año y
un rango mínimo-máximo de 2-15. En el año 2011 se produce
un pico en la producción, experimentando un aumento a
78 recursos publicados. A partir de 2012, si bien hay un descenso con respecto al año anterior, continúa una tendencia
ascendente hasta el 2014 y un aumento en la producción
general, con una media 30,3 publicaciones por año y un
rango mínimo-máximo de 24-42 recursos.
Se observa también una tendencia en el tipo de recursos
que se publican a lo largo del tiempo. Los recursos que más
se han desarrollado en el primer periodo son informes de
59
costes de implementación, recordatorios de «lo que no se
debe hacer» (do not do) y herramientas de evaluación para
auditorías clínicas y económicas. Este tipo de recursos habitualmente se producen y difunden junto con la guía clínica a
la que se asocian. Los informes de resultados de implementación o sobre el uso de servicios comienzan a publicarse en
el segundo periodo, a partir de 2010, con un aumento significativo en 2011. En el tercer periodo se producen y publican
los estándares de calidad (en 2011 y 2012, principalmente),
y las vías de atención que han empezado a diseminarse en
el año 2014.
Discusión
Como aspecto fundamental destacamos la importante cantidad de recursos, materiales y documentos diseñados y
empleados por este organismo para ayudar a la puesta en
práctica de guías de tratamiento para TCSM. Encontramos
que existe también una importante variedad dentro de los
elementos compilados. Algunos de ellos pueden considerarse complementarios o tener un carácter multifacético
o multinivel, como las vías de atención, los estándares de
calidad o las herramientas de evaluación, entre otros. En
algunos casos, esto ha generado dificultades en el proceso
de categorización debido a solapamientos con respecto a los
objetivos o alcance. Sin embargo, las categorías diseñadas
ad-hoc han permitido realizar un análisis más profundo de
cada material y facilitar el proceso de clasificación.
De manera más específica, podemos sintetizar los principales hallazgos alcanzados en los siguientes elementos
clave.
En primer lugar, observamos que la mayor cantidad de
recursos de implementación se asocian a guías clínicas
de trastornos mentales altamente prevalentes en Europa y
a escala global, y que implican un elevado impacto a nivel
sanitario5,33 . De esto se desprende que la valoración del
impacto y los costes asociados a cada tipo de enfermedad
sería un punto clave para orientar la toma de decisiones
acerca de la distribución de los recursos y para el desarrollo
de estrategias que mejoren el acceso a tratamientos eficaces dentro del sistema público de salud.
En segundo lugar, consideramos que los recursos recopilados representarían el mayor nivel de concreción de
las estrategias de implementación del NICE, al tratarse
de herramientas prácticas, de fácil acceso y aplicación. Por
otra parte, están diseñados de manera específica y dirigidos
a distintos colectivos. De este modo, los profesionales, los
gestores y los usuarios desempeñan papeles claramente definidos y complementarios dentro del proceso de puesta en
práctica de las guías. Si bien los recursos para profesionales
y gestores son los más abundantes, también se encuentran
materiales dirigidos a los usuarios. Estos pretenden ayudar a
los pacientes, los familiares y los cuidadores en la gestión de
los síntomas a través de vídeos, libros, información o enlaces. Aunque en este estudio localizamos pocos materiales de
este tipo, la literatura apoya las acciones que incluyen a los
usuarios como elemento clave del proceso de implantación9 ;
por ello, se estima que profundizar en esta línea podría ser
una interesante vía para futuras investigaciones.
En consonancia con el análisis sobre las características
de los recursos, encontramos que el tipo de materiales más
60
frecuentes son las herramientas aplicadas. La mayoría de
estos instrumentos tienen la finalidad de evaluar los costes
de la puesta en marcha de las guías, detectar necesidades o
conocer el funcionamiento de distintos centros o servicios.
La aplicación conjunta de estas herramientas permite mejorar la comprensión de las características de la realidad local
y estimar el impacto que supondría la implantación de una
determinada guía o recomendación en ese contexto particular. En esta línea, distintos estudios consideran que las
acciones dirigidas a aumentar el conocimiento de la propia
situación son potencialmente eficaces11,13 , ya que promueven que la puesta en práctica de las guías se haga de manera
más flexible y ajustada a las necesidades y recursos de cada
contexto, disminuyendo de este modo las barreras para su
aplicabilidad. Otros autores resaltan la necesidad de que se
desarrollen más acciones de este tipo, dirigidas a generar
actitudes proactivas por parte de los profesionales y gestores, en la evaluación de costes y en la valoración de las
implicaciones que podría suponer la implantación a nivel
local9,10,19,20 . Esta estrategia se complementa con la publicación de informes, artículos y manuales que mejoran la
comprensión de la realidad global y sirven de apoyo a
la implementación.
Un tercer eje de análisis se relaciona con las estrategias
de implementación utilizadas por este organismo. En este
sentido, cabe destacar que los recursos no están diseñados
o planteados de manera aislada, sino que se encuentran
integrados en una serie de estrategias clave dirigidas a
disminuir barreras internas (principalmente de los profesionales), organizativas y estructurales que dificultan la puesta
en práctica de tratamientos basados en la evidencia11,12 . En
esta línea, incidimos en 3 estrategias fundamentales.
En primer lugar, las intervenciones dirigidas a los profesionales, que se centran en la distribución de materiales e
información para mejorar la formación y el manejo de las
recomendaciones, y favorecer la toma de decisiones basadas en la evidencia en la práctica habitual. Junto con esto,
se llevan a cabo acciones para adaptar el formato de presentación de las guías, para hacerlas más claras, simples
y accesibles. Este tipo de acciones disminuyen las barreras y favorecen el cambio de las prácticas por parte de los
profesionales11,20 . De este modo, además de la presentación
tradicional de la GPC en formato escrito en papel o pdf,
se ofrecen también resúmenes online, y referencias breves
sobre «lo que no se debe hacer» en la atención habitual de
ciertos trastornos.
Por otra parte, encontramos las estrategias estructurales
y organizativas. Consideramos que estas deberían analizarse
en conjunto, ya que las acciones y los materiales diseñados
para ellas pueden aplicarse y actúan de manera sinérgica y
complementaria en la práctica. Dentro de estas, subrayamos
el papel que desempeñan las vías de atención (pathways),
que muestran de manera gráfica y rápida los pasos y
decisiones a seguir a lo largo de todo el proceso asistencial.
Estas se presentan en formato digital, en pdf y en formato
app de aplicación para móvil. Aunque algunos autores
evidencian que este recurso presenta algunas limitaciones
y requiere de mejoras, se considera que estos diagramas de
flujo pueden facilitar la aplicación de las recomendaciones,
aumentar el acceso a tratamientos no farmacológicos y
mejorar la coordinación entre niveles34---36 . Conjuntamente,
se aplican intervenciones focalizadas en la evaluación de
E.M. Moreno, J.A. Moriana
las necesidades y del rendimiento de los servicios. Esto se
complementa con las estrategias de evaluación y mejora
continua de la calidad, que definen una serie de estándares
e indicadores para medir el grado de ajuste de las actuaciones profesionales a las recomendaciones de las guías. De
este modo se pretende optimizar la monitorización de la
práctica y el funcionamiento de los servicios.
Por último, observamos que la evolución cronológica en
la publicación de recursos no se presenta como un simple
aumento en la cantidad de material producido, sino que
existe un proceso complejo de implementación, con fases en
el diseño de los recursos y en la aplicación de las estrategias,
en consonancia con las recomendaciones de los estudios más
actuales13,14 . Encontramos que en una primera fase se difunden, junto con la publicación de cada guía, una serie de
herramientas básicas dirigidas fundamentalmente a informar sobre su contenido y facilitar la estimación de los costes
que supondría su implantación en un determinado servicio o
realidad. En una segunda fase, se pone el acento en la publicación de informes de resultados sobre la puesta en marcha
de guías y servicios, y se apuesta por la definición y divulgación de una serie de estándares de calidad que acompañan
a cada una de las guías clínicas. En la actualidad, la tendencia más reciente es el diseño y la publicación de las vías
de atención, que intentan promover la integración del tratamiento de TCSM en un contexto de atención escalonada y
en distintos servicios.
Conclusiones
El abordaje de los TCSM es complejo e implica coordinación e
interacción entre profesionales y niveles, lo que hace que la
aplicación de las guías clínicas sea variable y encuentre múltiples barreras para su puesta en práctica efectiva. A lo largo
de este estudio se aprecia que la elaboración de guías no es
suficiente para que se produzca su traslado a la práctica
habitual, sino que es necesario incorporar de manera activa
y dirigida, modelos, estrategias y recursos que aumenten las
posibilidades de aplicación real de las guías disponibles.
La síntesis de las estrategias y recursos de implementación presentados en este estudio son potencialmente
aplicables a otros contextos y servicios. Así mismo, podrían
orientar a profesionales y gestores en la toma de decisiones
informadas, y ser utilizadas en la planificación y el diseño
de acciones ajustadas a cada realidad. De este modo,
podrían favorecer la aplicabilidad de las guías clínicas y
mejorar el acceso a tratamientos eficaces en los sistemas
públicos de salud.
Financiación
Este trabajo ha sido desarrollado en parte gracias a la
financiación del Ministerio de Economía y Competitividad
(Proyecto PSI2014-56368-R).
Autoría
Eliana María Moreno diseñó el trabajo y el protocolo del estudio, realizó la búsqueda bibliográfica, la extracción de los
Estrategias para la implementación de guías clínicas de trastornos comunes de salud mental
datos, el análisis e interpretación inicial, y redactó la primera versión del manuscrito. Juan Antonio Moriana colaboró
en el diseño del estudio y el análisis e interpretación de los
resultados, y realizó la revisión del artículo y la aprobación
final para su publicación. Ambos autores han participado
en la revisión crítica del artículo y aportado importantes
contribuciones intelectuales.
16.
17.
Conflicto de intereses
Ninguno.
18.
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Neuropsiquiatría; 2009.
34. Thwaites R, Travers P. Developing clinical pathways within first
step. Cumbria Partnership Journal of Research Pratice and Learning. 2011;1:20---2.
E.M. Moreno, J.A. Moriana
35. Byng R, Gask L. Improving access to psychological therapies:
Implications for mental health care in general practice. Br J
Gen Pract. 2009;59:640---1.
36. Kendrick T, Pilling S. Common mental health disorders–
Identification and pathways to care: NICE clinical guideline. Br
J Gen Pract. 2012;62:47---9.
Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2016;9(1):63---64
www.elsevier.es/saludmental
CARTA AL DIRECTOR
Declaración de transparencia:
un paso hacia la presentación
completa de artículos de
investigación
Declaration of transparency: A step towards
complete reporting of research articles
Sr. Director:
La presentación de métodos y resultados en los artículos de
investigación médica a menudo es deficiente o incompleta.
Una mala presentación puede deberse a la imprecisión de los
autores al exponer el procedimiento empleado y sus hallazgos. Una presentación inadecuada e incompleta impide el
uso de estos informes en la toma de decisiones en el ámbito
de la atención médica (por ejemplo, por parte de aquellos
especialistas clínicos que deseen implementar los programas e intervenciones más eficaces), y también comporta
un considerable despilfarro de los recursos utilizados en la
investigación1 . En revisiones sistemáticas sobre la calidad de
la presentación en artículos publicados se han encontrado
fallos frecuentes en casi todos los aspectos de un informe
del estudio2---4 .
La comunidad de investigadores necesita urgentemente
implementar cambios en la presentación de los artículos
de investigación, sobre todo en aquellos que presentan
ensayos clínicos aleatorizados y revisiones sistemáticas,
que informan sobre la toma de decisiones clínicas y que
son importantes para médicos, científicos y responsables
políticos. Directrices para la presentación de informes, como CONSORT para ensayos clínicos aleatorizados
(http://www.consort-statement.org/), STROBE para estudios observacionales (http://www.strobe-statement.org/)
o PRISMA para revisiones sistemáticas y metaanálisis
(http://www.prisma-statement.org/) pueden ser útiles para
los autores al proporcionar una descripción completa y
transparente de cómo deben llevar a cabo su estudio y presentar sus hallazgos. Estudios publicados en relación con
estos temas han demostrado que el apoyo y la implementación de estas directrices para la presentación de informes
han mejorado la calidad de la presentación de varios aspectos importantes en los artículos de investigación4 .
Algo más grave que una presentación incompleta (que
a veces se produce involuntariamente o por limitaciones
de espacio de la revista) son los esfuerzos deliberados
por manipular la presentación de métodos y resultados de
los estudios. El hecho de no publicar estudios completos
(generalmente aquellos que son negativos estadísticamente
o poco concluyentes) y la presentación selectiva de los
resultados más favorables de los informes publicados pueden dar una imagen sesgada de la evidencia completa. Un
importante número de revisiones sistemáticas de la bibliografía sobre investigación en Psiquiatría y Neurociencias
demuestra que los sesgos en la publicación y presentación
son frecuentes en varios ámbitos5---8 . Además, los autores a
menudo distorsionan las opiniones y la interpretación de los
resultados cuando existen conflictos de interés financiero
y aspectos éticos9,10 . Aunque la existencia de potenciales
conflictos de interés no indica necesariamente que la presentación de estudios esté sesgada, los autores a menudo
no revelan esta información lo cual puede considerarse
inaceptable9,11 .
Para resolver algunas de estas deficiencias en la presentación de artículos de investigación, algunos de nosotros
recientemente hemos recomendado a las revistas que
emprendieran acciones inmediatas y exigieran que los autores firmaran una «declaración de transparencia» como parte
del proceso de presentación de artículos11 . Las revistas
médicas han tomado medidas en respuesta a esta «propuesta
de actuación»11---14 . Con la idea de continuar con sus esfuerzos por mejorar la transparencia y presentación, querríamos
animar a los editores de la Revista de PsiquiatrÍa y Salud Mental
a que contemplen apoyar e implementar la «declaración
de transparencia». Los editores de revistas pueden apoyar
esta iniciativa concretamente cuando revisen las instrucciones que dan a los autores y les exijan una declaración
de transparencia como parte del proceso de presentación de
la publicación completa (tabla 1). Esta acción puede considerarse un complemento de la práctica actual de solicitar
a los autores que revelen la existencia de conflictos de
interés y supondrá un acicate para los autores, pues reflexionarán de forma más cuidadosa sobre cómo escribir su
artículo de investigación y cómo comprobar que se han
ceñido a las directrices para la presentación de informes.
También invitamos a otras revistas en el campo de la Psiquiatría Clínica y la Salud Mental para apoyar y unirse
a la iniciativa a través de la red EQUATOR ---Enhancing
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2015.08.003
1888-9891/© 2015 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
64
CARTA AL DIRECTOR
Tabla 1
Propuesta de declaración de transparencia
6.
Declaración de transparencia
El autor principala afirma que este manuscrito presentado a
la Revista de PsiquiatrÍa y Salud Mental es un análisis honesto,
riguroso y transparente del estudio que se publica; que
no se han omitido aspectos importantes del estudio, y
que se han explicado las posibles divergencias respecto
al estudio como estaba previsto (y, si procede, se han
consignado)
a
7.
8.
Responsable del manuscrito.
the QUAlity and Transparency Of health Research (mejorar la calidad y transparencia de la investigación sanitaria)--(http://www.equator-network.org/).
En la era de la Ciencia Abierta y la transparencia,
con ensayos clínicos aleatorizados y revisiones sistemáticas con impacto crítico en la práctica clínica, se precisan
cambios para mejorar la presentación completa y clara de
los artículos de investigación. La práctica clínica merece
una presentación de la investigación científica precisa y
transparente. Tenemos el convencimiento de que al apoyar
e implementar la «declaración de transparencia», estamos ayudando a que la investigación científica alcance su
máximo potencial.
Financiación
Sin financiación.
Conflicto de intereses
Ninguno de los autores presenta un conflicto de intereses
relacionado con este informe. DM es uno de los promotores
de la Declaración de Transparencia. Las opiniones expresadas son de los autores y no deben entenderse o citarse
como si estuvieran realizadas en nombre de una institución
o reflejaran su postura.
Bibliografía
1. Glasziou P, Altman DG, Bossuyt P, Boutron I, Clarke M, Julious
S, et al. Reducing waste from incomplete or unusable reports
of biomedical research. Lancet. 2014;383:267---76.
2. Hopewell S, Dutton S, Yu LM, Chan AW, Altman DG. The quality
of reports of randomised trials in 2000 and 2006: Comparative
study of articles indexed in PubMed. BMJ. 2010;340:c723.
3. Moher D, Tetzlaff J, Tricco AC, Sampson M, Altman DG. Epidemiology and reporting characteristics of systematic reviews.
PLoS Med. 2007;4:e78.
4. Turner L, Shamseer L, Altman DG, Schulz KF, Moher D. Does
use of the CONSORT Statement impact the completeness of
reporting of randomised controlled trials published in medical
journals? A Cochrane review. Syst Rev. 2012;1:60.
5. Turner EH, Matthews AM, Linardatos E, Tell RA, Rosenthal R. Selective publication of antidepressant trials and its
9.
10.
11.
12.
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influence on apparent efficacy. N Engl J Med. 2008;358:
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Ioannidis JP, Munafò MR, Fusar-Poli P, Nosek BA, David SP.
Publication and other reporting biases in cognitive sciences: Detection, prevalence, and prevention. Trends Cogn Sci.
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Jennings RG, van Horn JD. Publication bias in neuroimaging
research: Implications for meta-analyses. Neuroinformatics.
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Escobar JI. Los psiquiatras y la industria farmacéutica: un tema
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Vieta E. Psychiatry: From interest in conflicts to conflicts of
interest. World Psychiatry. 2007;6:27---9.
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Altman DG, Moher D. Declaration of transparency for each
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The EQUATOR Network. Declaration of transparency. [consultado 26 Sep 2015]. Disponible en: http://www.equatornetwork.org/2013/10/24/declaration-of-transparency/
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Catalá-López F, Peiró S, Hutton B, Pérez Andrés C, Moher D.
Declaración de transparencia: promoviendo una publicación
más completa, honesta y adecuada de los artículos científicos.
Rev Esp Salud Publica. 2014;88:181---6.
Ferran Catalá-López a,b,c , Brian Hutton d,e ,
Matthew J. Page f,g , Eduard Vieta c,h ,
Rafael Tabarés-Seisdedos c,i y David Moher d,e,∗
a
División de Farmacoepidemiología y Farmacovigilancia,
Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios
(AEMPS), Madrid, España
b
Fundación Instituto de Investigación en Servicios de
Salud, Valencia, España
c
Centro de Investigación Biomédica en Red en el Área de
Salud Mental (Cibersam), Madrid, España
d
Clinical Epidemiology Program, Ottawa Hospital Research
Institute, Ottawa, Canadá
e
School of Epidemiology, Public Health and Preventive
Medicine, Faculty of Medicine, University of Ottawa,
Ottawa, Canadá
f
Australasian Cochrane Centre, School of Public Health
and Preventive Medicine, Monash University, Melbourne,
Australia
g
School of Social and Community Medicine, University of
Bristol, Bristol, Reino Unido
h
Hospital Clínic, Universitat de Barcelona, Institut
d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS),
Barcelona, España
i
Departamento de Medicina, Universitat de València,
Instituto de Investigación Sanitaria de Valencia (INCLIVA),
Valencia, España
∗
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (D. Moher).
Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.) 2016;9(1):65
www.elsevier.es/saludmental
www.elsevier.es/saludmental
AGENDA 2016
LVI Congreso Nacional de la Sociedad Española de
Medicina Psicosomática.
Sevilla, 18-20 de febrero
http://www.semp.org.es/
XVIII Jornadas Nacional de Patología Dual.
Madrid, 14-16 de abril
http://www.patologia-dual.com/
169th Annual Meeting APA.
XXIV Curso de Actualización en Psiquiatría.
Atlanta (Estados Unidos)14-18 de mayo
Vitoria-Gasteiz, 2-5 de marzo
22 Congreso Mundial de Psiquiatría Social.
XLIII Jornadas Nacionales
Socidrogalcohol.
Ulm-Alemania, 23-26 de mayo
Alicante, 10-12 de marzo
http://jornadas2016.socidrogalcohol.org/
XI Congreso Nacional de Trastornos de la Personalidad
(SEETP).
24th European Congress of Psychiatry (EPA -European
Psychiatrists Association).
Madrid, 12-15 de marzo
http://www.epa-congress.org/
Madrid-Toledo, 26-28 de mayo
http://www.geyseco.es/trastornos/index.php?go=inicio
Debates en Psiquiatría.
Oviedo, 3-4 de junio
5th Biennial Schizophrenia International Research Society
Conference (SIRS 2016).
XII Curso PostAPA.
Florencia (Italia), 2-6 de abril
http://www.schizophreniaconference.org/
Barcelona, 14 de junio
http://www.postapa.es/
VI Encuentros en Psiquiatría.
XII Curso PostAPA.
Sevilla, 8-9 de abril
http://www.encuentrosenpsiquiatria.com/
Madrid, 16 de junio
http://www.postapa.es/
doi:10.1016/j.rpsm.2016.01.001
Revista de Psiquiatría y Salud Mental
INFORMACIÓN PARA LOS AUTORES
NORMAS DE PUBLICACIÓN
SECCIONES DE LA REVISTA
R EVISTA DE PSIQUIATRÍA Y SALUD M ENTAL (RPSM), órgano de expresión de
la Sociedad Española de Psiquiatría (SEP) y de la Sociedad Española
de Psiquiatría Biológica (SEPB), es una publicación orientada al
estudio de las enfermedades mentales, sus procesos patológicos
y sus consecuencias psicosociales, y tiene como finalidad difundir
los avances científicos en todos los campos relacio nados con la
enfermedad y la salud mental. Se publicarán trabajos inéditos
sobre la psiquiatría y salud mental y su repercusión médica, social
y de comportamiento. Por tal motivo, se da cabida en la Revista a
trabajos procedentes del ámbito biológico, clínico y psicosocial.
La Revista se adhiere a las normas del Comité Internacional de
Editores de Revistas Médicas (http://www.icmje.org), por lo que
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Todas las contribuciones originales, además de las que considere
el Comité Editorial, serán evaluadas antes de ser aceptadas por
revisión externa y anónima por pares (peer review). El envío de un
artículo a R EVISTA DE PSIQUIATRÍA Y SALUD M ENTAL implica que es original
y que no ha sido previamente publicado ni está siendo evaluado para
su publicación en otra revista. No se aceptará material previamente
publicado. Los autores son responsables de obtener los oportunos
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Originales. Trabajos de investigación que aportan nuevos resultados
en las áreas de interés de la Revista. Los manuscritos deberán
estructurarse en los apartados: Introducción, Material y métodos,
Resultados, Discusión y Bibliografía. La extensión recomendada es de
3.000-3.500 palabras (sin incluir resumen, tablas, figuras y bibliografía),
que equivale a unas 12 páginas DIN A4 a doble espacio, con tipo de
letra Arial de tamaño 12. Se incluirá un máximo de 6 tablas y figuras
(esquemas, gráficos o imágenes). También se recomienda limitar el
número de referencias bibliográficas (en lo posible, a un máximo de
40 citas). Los originales deberán acompañarse de un resumen de un
máximo de 250 palabras estructurado en los apartados: Introducción,
Material y métodos, Resultados y Conclusiones. Para la publicación
de ensayos clínicos controlados se recomienda seguir los criterios
CONSORT, disponibles en: http://www.consort-state-ment.org
Autoría. En la lista de autores deben figurar únicamente aquellas
personas que cumplan cada uno de los siguientes requisitos:
1. Haber participado en la concepción y realización del trabajo que ha
dado como resultado el artículo en cuestión.
2. Haber participado en la redacción del texto y en sus posibles
revisiones.
3. Haber aprobado la versión que finalmente será publicada.
Conflicto de intereses. Los autores deben describir cualquier relación
financiera o personal que pudiera dar lugar a un conflicto de intereses
en relación con el artículo publicado. Incluso si los autores consideran
que no los hay, deberán indicarlo.
Responsabilidades éticas. Cuando se describen experimentos que se
han realizado en seres humanos se debe indicar si los procedimientos
seguidos se conformaban con las normas éticas del comité de
experimentación humana responsable (institucional o regional) y con
la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki (http://www.
wma.net/s/ethicsunit/helsinki.htm). No se deben utilizar nombres,
iniciales o números de hospital, sobre todo en las figuras. Cuando se
describen experimentos en animales, se debe indicar si se han seguido
las pautas de una institución o consejo de investigación internacional,
o una ley nacional reguladora del cuidado y la utilización de animales
de laboratorio.
Consentimiento informado. Los autores deben mencionar en la
sección de métodos que los procedimientos utilizados en los pacientes
y controles se han realizado tras la obtención del consentimiento
informado. Si se reproducen fotografías o datos de pacientes, los
autores son responsables de la obtención del consentimiento por
escrito, autorizando su publicación, reproducción y divulgación en
soporte papel e Internet.
ENVÍO DE MANUSCRITOS
Los manuscritos deben remitirse a través de la siguiente dirección
web: http://ees.elsevier.com/rpsm. Los autores pueden ponerse en
contacto con la secretaría técnica de la Revista a través de correo
electrónico: [email protected]
Originales breves. Trabajos de investigación que por sus características
especiales pueden publicarse de forma abreviada. Su extensión no
superará las 1.500 palabras, más 2 figuras y/o tablas y un máximo de
15 referencias bibliográficas. Se aportará un resumen estructurado
(máximo de 250 palabras).
Revisiones. Puestas al día de un problema de relevancia biológica,
clínica o psicosocial mediante la aportación de la necesaria
bibliografía para este cometido. Si bien los trabajos de revisión serán
preferiblemente encomendados por los Editores de la Revista, cabe la
posibilidad de su espontánea aportación. La extensión recomendada es
la misma que para los artículos originales. El resumen no estructurado
de los trabajos de esta sección deberá ser lo más escueto posible (de
unas 150 palabras), pero fluido en su lectura y concluyente del tema
en cuestión. No obstante, con el fin de evitar esfuerzos innecesarios,
conviene llegar a un acuerdo previamente sobre el tema y la extensión
del manuscrito con los Editores.
Cartas. La sección se divide en “Cartas científicas”, trabajos que
contienen nuevos estudios que pueden exponerse de forma abreviada,
y “Cartas al Editor”, donde los lectores pueden expresar su opinión
argumentada, conforme o disconforme, de una publicación reciente,
así como sobre un tema que consideren importante comentar por
su actualidad. Con esta sección se pretende fomentar y estimular
el coloquio y la discusión entre los profesionales lectores de la
Revista. Las aportaciones deben ser precisas y convenientemente
argumentadas, preferentemente con citas bibliográficas en un
número no superior a 10. La extensión de la carta no sobrepasará las
750 palabras, y se dará preferencia para la publicación a las más
concisas y de mayor brevedad y claridad. La Revista se reserva
el derecho de acortar el texto de la carta, ya sea por haber
sobrepasado la extensión establecida o por reiteraciones que afectan
a la fluidez de su lectura.
Editoriales. Esta sección es habitualmente por encargo. Sin embargo,
el comité editorial puede considerar para publicación y someter
al proceso de revisión trabajos no solicitados, para lo que conviene
establecer un previo acuerdo.
PREPARACIÓN DE LOS MANUSCRITOS
Todos los manuscritos se adecuarán a las normas de publicación. El
manuscrito se escribirá en castellano y/o inglés Cuando un artículo
enviado en inglés sea aceptado para su publicación, los autores
hispanohablantes deberán enviar también la versión en castellano
después de la aceptación. El artículo se presentará a doble espacio, con
márgenes de 2,5 cm y páginas numeradas, de acuerdo con el siguiente
orden:
Normas de publicación. / Revista de Psiquiatría y Salud Mental
Primera página. Contiene el título del trabajo, nombre completo y uno
o los dos apellidos de los autores, así como el centro de trabajo de cada
uno y la población en que se halla cada centro. También corresponde aquí
escribir la dirección completa del autor al que se dirigirá la correspondencia,
incluyendo teléfono, fax y correo electrónico. Esta página se adjuntará
separada del resto del artículo en la web (http://ees.elsevier.com/rpsm).
Resumen. Se elaborará según la sección a la que pertenece el trabajo
(léase secciones de la revista). Al final de éste se escribirán no más de
5 palabras clave (utilizando los términos del Medical Subject Headings
(MeSH) de Index Medicus). Se añadirá la versión en lengua inglesa del
resumen, así como del título del trabajo y las palabras clave. Debido
a su importancia para alcanzar la mayor difusión de las publicaciones,
conviene que la versión inglesa del resumen presente la mayor claridad y
calidad posible, por lo que se recomienda una revisión de estilo por parte
de un nativo, preferentemente un profesional del campo del artículo.
Texto. De estructura y extensión según la sección del trabajo. Las citas
bibliográficas se señalarán numéricamente, en superíndice, en el orden
de su aparición en el texto.
Bibliografía. Las referencias bibliográficas se citan en secuencia
numérica, en formato superíndice, de acuerdo con su orden de aparición
en el texto. La bibliografía se remitirá como texto estándar, nunca como
notas al pie. No se deben incluir citas difícilmente asequibles o verificables, como resúmenes de congresos o comunicaciones personales. Los
autores son responsables de la exactitud y adecuada presentación de
las referencias bibliográficas, que seguirán el estilo recomendado por el
Comité Internacional de Editores de Revistas Biomédicas, que se puede
consultar en: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html
Lista de todos los autores. Si el número de autores es superior a seis,
se incluirán los seis primeros, añadiendo la partícula latina “et al”. Por
ejemplo:
7. Galache Osuna JG, Moreno Ambroj C, Sánchez-Rubio Lezcano J,
Calvo Cebollero I, Portolés Ocampo A, Aured Guayar C, et al. Evolución
a corto y medio plazo del infarto agudo de miocardio transmural en
mujeres ancianas. ¿Son tratadas correctamente? Rev Esp Geriatr
Gerontol. 2007;42:142-8.
Capítulo en libro. Autores, título del capítulo, editores, título del libro,
ciudad, editorial, año y páginas. Por ejemplo:
32. Martínez-Murillo R, Rodrigo J. The localization of cholinergenic
neurons and markers in the CNS. En: Stone TW, editor. CNS
neurotransmitters and neuromodulators: Acetylcholine. Londres: CRC
Press; 1995. p. 1-37.
Libro. Autores, título del libro, ciudad, editorial y año. Por ejemplo:
5. Gálvez Vargas R, Delgado Rodríguez M, Guillén Solvas JF. Concepto,
importancia y futuro de la infección hospitalaria. Granada: Universidad
de Granada; 1993.
Material electrónico. Artículo de revista en formato electrónico. Por
ejemplo:
3. Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg
Infect Dis. [revista electrónica] 1995 Jan-Mar [accedido 05 Jun 1996].
Disponible en: www.cdc.gov/nci-dod/EID/eid.htm
Agradecimientos. Podrán ser expresados a personas o entidades que
hayan ayudado a la realización del trabajo. En su caso, de acuerdo con
los criterios del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas,
se mencionarán las personas y el tipo de ayuda aportada, así como
las entidades o instituciones que hayan financiado o suministrado
materiales. En caso de proyectos de investigación financiados es
suficiente mencionar el código de registro y la entidad, institución o
fundación que lo apoya económicamente.
Tablas. Se numerarán con números arábigos, de acuerdo con su orden
de aparición en el texto. Cada tabla se escribirá en una hoja aparte,
al final del texto. Incluyen un título en la parte superior y en la parte
inferior se describen las abreviaturas empleadas por orden alfabético.
El contenido es autoexplicativo y l os datos que incluyen no figuran en
el texto ni en las figuras.
Figuras (gráficos, esquemas o imágenes). No se aceptarán las
imágenes fotográficas o microscópicas de calidad insatisfactoria o de
insuficiente valor demostrativo. Es recomendable utilizar los formatos
jpg o tiff, de resolución no inferior a 300 puntos por pulgada (dpi). El
tamaño ha de ser también de 9 × 12 cm. No se aceptará cualquier tipo
de material iconográfico presentado en color. Las figuras se numerarán
con números arábigos, de acuerdo con su orden de aparición en el
texto. Las leyendas de las figuras se incluirán en hoja aparte al final del
manuscrito, identificadas con números arábigos. Deben identificarse
las abreviaturas empleadas por orden alfabético. Las fotografías
de personas deben realizarse de manera que no sean identificables
o se adjuntará el consentimiento de su uso por parte de la persona
fotografiada.
PROCESO EDITORIAL
La recepción del manuscrito será inmediatamente confirmada por la
Revista. Tras su valoración por parte de los Editores, el trabajo será
evaluado por expertos independientes. El resultado final conducirá a la
aceptación del manuscrito, a la devolución para introducir correcciones
para la reelaboración del trabajo o al rechazo de su publicación en
la Revista. Excepto en el primer caso, las otras decisiones serán
comunicadas al autor convenientemente argumentadas. Antes de la
publicación del artículo, el autor indicado para la correspondencia en la
primera página del manuscrito recibirá una prueba de composición del
artículo. El autor deberá responder en 48 horas dando su visto bueno
para la impresión o indicando las correcciones necesarias, si fuera
preciso. Las correcciones deben limitarse a los errores de imprenta,
nunca serán adiciones o cambios del original.
PRESENTACIÓN Y ENVÍO DE NUEVAS VERSIONES
El envío de las nuevas versiones de los manuscritos se realizará
igualmente a través del Elsevier Editorial System (EES) por medio de la
página web de la revista (http:// ees.elsevier.com/rpsm).
Cuando prepare una versión revisada de su manuscrito, es esencial que
siga atentamente las instrucciones dadas en la carta del editor, ya que
el no hacerlo ocasionará un retraso en la revisión de su manuscrito.
Proceso
Deberá presentar una versión en limpio del manuscrito con las
correcciones introducidas (sin anotaciones) y una “versión marcada”
(herramienta de “insertar comentario” de Microsoft Word), con
notas al margen indicando si la corrección la ha solicitado el editor
o el revisor, en cada uno de los apartados donde se hayan realizado
cambios en el manuscrito.
Las modificaciones efectuadas en el artículo se harán constar, además,
en el apartado de “respuesta a los revisores” del sistema electrónico.
Para ello, le rogamos que nos envíe una carta detallando, punto por
punto, a las indicaciones de los revisores.
MATERIAL ADICIONAL EN LA WEB
Revista de Psiquiatría y Salud Mental acepta el envío de material
electrónico adicional (componentes electrónicos) para apoyar y mejorar
la presentación de su investigación científica. Para asegurar que su
material tiene el formato apropiado recomendamos los siguientes:
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Los autores deberán someter el material en formato electrónico a
través del EES como archivo suplementario junto con el artículo, y
facilitar un título conciso y descriptivo para cada archivo.
Del mismo modo, este tipo de material debe cumplir también con todos
los requisitos y responsabilidades éticas generales descritas en estas
normas.
El Comité Editorial se reserva el derecho de rechazar el material
electrónico que no juzgue apropiado.