Tesis Electrónicas UACh - Universidad Austral de Chile

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Universidad Austral de Chile
Facultad de Ciencias
Escuela de Química y Farmacia
PROFESOR PATROCINANTE: Ximena Lagos M.
INSTITUTO : Farmacia
FACULTAD : Ciencias
PROFESOR CO-PATROCINANTE: Guido Ruiz B.
INSTITUTO : Farmacia
FACULTAD : Ciencias
“MORBILIDAD FARMACOTERAPÉUTICA EN PACIENTES ADULTOS
HOSPITALIZADOS, EN TRATAMIENTO CON DIGOXINA"
Tesis de Grado presentada como
parte de los requisitos para optar
al Título de Químico Farmacéutico.
STEFANIE PAMELA AVILA GALLARDO
VALDIVIA-CHILE
2012
1
Dedicado a mis padres, amorcito, hermana, sobrina,
a todos mis familiares y amigos por el apoyo incondicional
en todo momento, los amo infinitamente.
2
AGRADECIMIENTOS
En primer lugar agradezco a Dios por darme la fuerza para seguir adelante, cuando ya no
tenía fuerzas, cuando no tenía esperanzas, El me iluminó en este camino.
Gracias a mis queridos padres, por la paciencia durante todo este proceso y por estar
conmigo incondicionalmente, sobre todo en aquellos momentos de flaqueza, donde me faltaban
fuerzas. Todo esto es para ustedes, por creer siempre en mí, los amo.
A ti amorcito, por tu apoyo durante todo este tiempo, por ser mi cable a tierra, por tu gran
paciencia y por tu amor incondicional, juntos construyendo un futuro, te amo.
A mi querida hermana, por aguantarme, apoyarme y darme aliento en toda esta etapa de mi
vida, gracias por esa hermosa sobrina, las amo.
Gracias a mis queridas amigas por alentarme a seguir adelante, por luchar por esta gran
profesión, por siempre estar ahí, a pesar de la distancia física, las adoro.
Mis agradecimientos especiales a todos aquellos profesionales que me ayudaron y guiaron en
este camino, principalmente a mi querida profesora Ximena Lagos, por esa gran paciencia, y
cuando digo gran es gran, por apoyarme en sacar adelante este trabajo, a pesar de todas las
dificultades que se presentaban en el camino, muchas gracias nuevamente por todo y espero
llegar a ser una gran profesional como lo es usted.
Agradezco a mis profesores de tesis la QF Sra.Lily Acuña y al Dr. Guido Ruiz, por todo su
apoyo, tiempo y conocimientos que fueron muy importantes a la hora de resolver dudas y que
contribuyeron notablemente en mi trabajo. Gracias al Hospital Clínico Regional de Valdivia, a
sus distintas unidades y a la Universidad Austral de Chile.
3
ÍNDICE
1. RESUMEN
……………………………………………………………..
4
1.1 SUMMARY
……………………………………………………………..
5
2. INTRODUCCIÓN
……………………………………………………………..
6
3. OBJETIVOS GENERAL
……………………………………………………………..
18
3.1 Objetivo General
……………………………………………………………..
18
3.2 Objetivos Específicos
……………………………………………………………..
18
4. MATERIALES Y MÉTODOS
……………………………………………………………..
19
5. RESULTADOS
……………………………………………………………..
23
6. DISCUSIÓN
……………………………………………………………..
40
7. CONCLUSIONES
……………………………………………………………..
50
8. PROYECCIONES
……………………………………………………………..
52
9. BIBLIOGRAFÍA
……………………………………………………………..
54
10. ANEXOS
……………………………………………………………..
63
4
1. RESUMEN
Objetivo: Caracterización de la incidencia de problemas relacionados con la terapia con digoxina
en pacientes adultos hospitalizados, así como factores contribuyentes, grado de evitabilidad y
manifestaciones clínicas asociadas.
Metodología: Estudio descriptivo, retrospectivo, observacional en el cual se estudiaron aquellos
pacientes adultos en tratamiento con digoxina, hospitalizados en las distintas unidades del
Hospital Base Valdivia, durante el año 2009.
Resultados: Sobre un total de 75 pacientes estudiados y 102 determinaciones analíticas, se
detectaron 84 errores de medicación (EM) que afectaron a 74,7% de los pacientes, de los cuales
23,8% fueron potenciales y 76,2% fueron reales. Los tipos de EM que más se repitieron fueron
Monitorización inapropiada (30,9%) y Dosis errónea (30,9%). Las fases más frecuentemente
detectadas, en las cuales se produjo el error fueron Prescripción (67,9%) y Seguimiento (32,1 %).
A su vez, se presentaron 123 problemas relacionados con medicamentos (PRM), que afectaron a
88% de los pacientes, correspondiendo el 81, 3% a PRM potenciales y 18,7% a PRM reales. Las
categorías de PRM que más se repitieron fueron las de Seguridad (49,6%) y Efectividad (30,9%).
Del total de pacientes estudiados, 18,7% presentaron signos/síntomas de intoxicación digitálica
y/o digoxinemias elevadas (≥ 1,7 ng/mL).De los pacientes intoxicados, en un 50% el origen de la
iatrogenia digitálica fue a nivel extrahospitalario. Dentro de los signos y síntomas frecuentemente
asociados a la intoxicación digitálica, las manifestaciones cardiacas fueron las más comunes
(64,3%). El origen de aquellos casos de morbilidad farmacoterapéutica real, fueron
principalmente de naturaleza prevenible (69,6%), con eventos mayormente relacionados con
intoxicaciones digitálicas (60,9%). No existieron casos de gravedad irreversible o que provocaran
la muerte. La mayor parte de los EM/PRM detectados no provocó daño o éste fue completamente
reversible para los pacientes.
Conclusiones: El presente estudio permitió caracterizar la morbilidad asociada al uso de
digoxina y su alto grado de predictibilidad, razón por la cual es deseable que el farmacéutico
colabore con el equipo clínico, involucrándose en la individualización y seguimiento de las
terapias, de manera de optimizar la calidad farmacoterapéutica brindada a estos pacientes.
5
1.1 SUMMARY
Objective: Characterization of the incidence of digoxin-related problems in hospitalized adult
patients as factors contributing, degree of preventability and associated clinical manifestations.
Methodology: A descriptive, retrospective, observational study in which were studied adult
patients treated with digoxin, hospitalized in different units of the Hospital Base Valdivia, in
2009.
Results: Of a total of 75 patients studied, 102 analytical determinations, 84 Medication Errors
(ME) affecting 74.7% of patients, were detected 23.8% were potential and 76.2% were real. The
most frequents types of EM were from these Inappropriate Monitoring (30.9%) and wrong dose
(30.9%).The most frequently detected phases in which the error occurred were Prescription
(67.9%) and Monitoring (32.1%). In turn, there was 123 Drug Related Problems (DRP), affecting
88% of patients.Of This, 81, 3% corresponding to potential DRP and 18.7% real DRP. The most
repeated DRP categories were Security (49.6%) and effectiveness (30.9%). Of all patients
studied, 18.7% had signs / symptoms of digitalis toxicity and / or high plasma digoxin levels (≥
1.7 ng / mL). In intoxicated patients, 50% of digitalics iatrogenic origin was at the outpatient.
Among signs and symptoms associated with digitalis toxicity, the most frecuents were cardiac
manifestations (64.3%).The origin of cases of pharmacotherapeutic morbidity real, were largely
preventable nature (69.6%), with events mostly related with digitalis intoxication (60.9%). There
were no cases of irreversible severity or cases causing death. Most of the ME / DRP detected did
not cause damage or were completely reversible for patients.
Conclusions: This study allowed us to characterize the morbidity associated with the use of
digoxin and its high degree of predictability. In these cases, it would be desirable that the
pharmacist and the clinical team work together, for getting involved in the identification and
monitoring of therapy, in order to optimize pharmacotherapeutic quality provided to patients.
6
2. INTRODUCCIÓN
2.1 Prevención de morbilidad farmacoterapéutica
El uso de medicamentos constituye en la actualidad una de las principales causas de
mortalidad en el mundo desarrollado, históricamente se han utilizado para salvar vidas y prevenir
enfermedades. Sin embargo la utilización inadecuada los está convirtiendo en un importante
problema de salud pública. Se hace pues necesario poner mayor atención a su utilización y
realizar un seguimiento fármacoterapéutico de los tratamientos impuestos, valorando riesgobeneficio en el paciente (Climente, M. Jiménez, V 2005).
Los tratamientos farmacológicos constituyen la forma más frecuente de tratar las enfermedades
en el modelo de salud actual, por lo que adquieren gran importancia desde la perspectiva de la
calidad de los servicios sanitarios prestados y de los resultados obtenidos (Baena MI., 2005).
La farmacoterapia generalmente lleva a la obtención de resultados clínicos deseados, sin
embargo, en ocasiones surgen problemas relacionados con medicamentos (PRM), definidos como
“cualquier evento indeseable que presenta el paciente en el que está involucrado o se sospecha
que lo está, el tratamiento farmacológico y que interfiere de manera real o puede interferir en una
evolución deseada del paciente” (Cipolle.et al, 1999; Machuca M., 2003). De esta manera, los
riesgos implícitos en el manejo de los medicamentos pueden producir, en cualquiera de las fases
del proceso farmacoterapéutico, situaciones que originan morbilidad farmacoterapéutica (MFT)
en los pacientes, que enlentecen o interfieren la obtención de resultados óptimos de la
farmacoterapia en los mismos, con la afectación consiguiente de su calidad de vida y el
incremento de los costes sanitarios, que muy a menudo exceden los costes del tratamiento en si
(Jiménez V,et al 2006).
7
Así, se distinguen entre MFT prevenible, que es aquella causada por un error de medicación, o la
MTF no prevenible, que puede ser debida a características propias del paciente, del medicamento
o de la enfermedad (Jiménez V,et al 2006). En cualquier caso, el concepto de MFT implica que el
paciente experimenta las consecuencias negativas (efecto clínico, daño o morbilidad) del uso
inapropiado del medicamento. La distinción entre MFT prevenible y no prevenible resulta
particularmente importante, ya que la efectividad de los programas de mejora de calidad
farmacoterapéutica y seguridad del paciente podrán evaluarse en términos de reducción de riesgo
de MFT prevenible. Para ello es posible establecer las diferentes estrategias de identificación,
prevención y resolución de EM y PRM, antes de que alcancen y, sobre todo, afecten al paciente
(Jiménez V,et al 2006).Esta situación, tanto por su relevancia sanitaria, como por la
susceptibilidad de ser mejorada, exige una respuesta adecuada de los sistemas de salud y de sus
equipos profesionales.
Actualmente la actividad del farmacéutico se encuentra encaminada a promover una
farmacoterapia racional, segura y eficiente, a través de la colaboración en el diseño,
implementación y monitorización del plan terapéutico con el fin de alcanzar las metas
predefinidas para cada paciente (Gonzáles, G. 2004). Este valor añadido que el farmacéutico
aporta al proceso de utilización de medicamentos ha evidenciado una reducción significativa de
las complicaciones derivadas de los PRM o errores de medicación (EM), definidos como
“cualquier actuación prevenible, que pueda causar daño al paciente o dar lugar a una utilización
inapropiada de los medicamentos cuando estos estén bajo el control, bien de los profesionales
sanitarios, bien del paciente” de la estancia hospitalaria y del costo de los tratamientos (Climente,
M. Jiménez, NV 2005; Bjornson, D. et al ,1993; Mutnick, A. et al, 1997).
8
Considerando todos estos antecedentes, se eligió para el desarrollo de este trabajo un grupo de
pacientes con ciertas características que pueden presentarse como predictores de los problemas
antes mencionados. Estos fueron pacientes adultos hospitalizados en tratamiento con digoxina,
cuya terapia en el ámbito hospitalario es de interés clínico, ya que este fármaco posee un estrecho
margen terapéutico, causal de iatrogenia medicamentosa en algunos pacientes. (Young LY.,
1995). Este grupo además, toma varios medicamentos simultáneamente y presenta enfermedades
crónicas, por ende nos encontraremos ante el perfil de paciente con elevado riesgo de sufrir PRM
o EM. Es esencial destacar que este tipo de pacientes, es el mayor consumidor de fármacos en
nuestro país. Ello supone que este grupo presenta un riesgo aumentado de desarrollar morbilidad
relacionada con medicamentos, lo que puede traducirse en una tasa superior de hospitalizaciones
y rehospitalizaciones, visitas a urgencias, etc., así como un riesgo aumentado de mortalidad
(Climente, M. Jiménez, NV 2005).
2.2 Farmacología de la digoxina
La digoxina pertenece al grupo de los glucósidos cardiacos, sustancias de origen natural usadas
ampliamente en medicina en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca. La digoxina es el
fármaco más utilizado en la práctica clínica. Su estructura química presenta una aglicona o
genina, constituida por un núcleo pentanoperhidrofenantreno al que se une en el C17 un anillo
lactónico, no saturado, de 5 miembros y en el C3 una fracción glucídica, compuesta por tres
moléculas de digitoxosa, unidas por enlaces glucosídicos 1-4. (Flórez J., 1998).
El uso por el hombre de la hoja de digital se remonta a las primeras civilizaciones, donde además
de utilizarse para el tratamiento de la hidropesía, se utilizaba para el tratamiento de otras muchas
afecciones como epilepsia, escrófula, lesiones de la piel, así como expectorante, purgante y
9
ansiolítico (Jacobs, M. 1936). Durante la edad media, su uso disminuyó por su alta toxicidad,
dada por una sobredosificación, no
siendo hasta el siglo XVIII cuando Withering, en su
monografía sobre la digital, nos orienta sobre su uso en afectaciones cardiovasculares y establece
una dosificación más apropiada (Somberg J., 1985). Durante los siglos XIX y XX, su uso fue
incrementándose en las afecciones cardiovasculares, sintetizándose su principio activo en 1930, a
partir de la variante Digitalis lanata, al que se denominó “digoxina” (Smith SJ.1930). A pesar de
sus dos siglos de utilización, sólo a partir de las últimas décadas se ha obtenido información
contrastada sobre su eficacia y seguridad.
Actualmente, digoxina es utilizada en la práctica clínica para el tratamiento de la insuficiencia
cardiaca congestiva (ICC) y de la fibrilación auricular (FA), debido a su capacidad para aumentar
la fuerza contráctil del corazón y reducir la frecuencia cardiaca (Aronson J., 1992; Jiménez N.,
1997; Fuster V, et al, 2001; Andrew TY, et al, 2005).
La digoxina es un inhibidor potente y selectivo de la subunidad alfa de la ATPasa que
posibilita el transporte de sodio y potasio (ATPasa Na+/K+) a través de las membranas celulares.
Esta unión es de carácter reversible. Los efectos más importantes en el sistema cardiovascular
son (Marcus FI, et al, 1995):

Efecto inotrópico positivo: la inhibición de la ATPasa Na+/K+ a nivel de la célula
cardiaca, provocando un aumento del sodio intracelular, que a su vez se intercambia por
calcio extracelular con un efecto global de aumento de la presencia de calcio intracelular.
Este aumento del calcio disponible intracelular, provoca un aumento de la velocidad y
grado de acortamiento de los sarcómeros a nivel cardiaco, con el consiguiente aumento de
la contractilidad global de este músculo (Robert HG, et al, 2003; Keld K, et al, 2003). Hay
10
que tener en cuenta que este aumento de la contractilidad, y por lo tanto del gasto
cardíaco, no se produce a expensas de un aumento importante del consumo de oxígeno
por parte del músculo cardíaco.

Efecto cronotrópico negativo: la digital actúa también sobre el sistema nervioso
autónomo, aumentando la estimulación parasimpática e inhibiendo la simpática a nivel
del corazón. Además, sobre el propio sistema de conducción disminuye el automatismo y
aumenta los periodos refractarios, disminuyendo por lo tanto la frecuencia sinusal y
retrasando la conducción a través del nodo AV. (Robert HG, et al, 2003).
Entre las propiedades farmacocinéticas de este fármaco, podemos mencionar que se absorbe
bien por vía oral, con una biodisponibilidad del 70-80 %, habiéndose descrito variaciones en el
grado de absorción según la formulación farmacéutica estudiada. Sus efectos aparecen por esta
vía al cabo de 30-90 minutos y alcanzan su máximo al cabo de 1,5-5 horas (Hauptman P,et
al,2000). Por vía IV, su acción inotrópica aparece al cabo de 5-10 min y se alcanza su máximo a
los 60 minutos. Se une poco a proteínas plasmáticas (25%) y se distribuye ampliamente por el
organismo, atravesando la barrera hematoencefálica y la placenta. Se acumula en corazón, riñón e
hígado, donde alcanza concentraciones 10-50 veces superiores a las plasmáticas; sin embargo, no
se acumula en el tejido adiposo, por lo que la dosis debe calcularse de acuerdo con el peso magro
corporal y no con el peso total corporal. El acoplamiento entre la digoxina y el receptor es mucho
menos estrecho para el musculo esquelético que para el miocardio, que sigue siendo el principal
sitio de acción (Gheorghiade M,et al,2004). La digoxina apenas se biotransforma en el hígado
(10- 20 %), eliminándose mayoritariamente por vía renal, el 75-80 % de forma inalterada. Esta
eliminación diaria, que representa el 33 % de sus depósitos corporales, es proporcional a la
11
velocidad de filtración glomerular, por lo que la dosis de mantenimiento estará en consonancia
con el aclaramiento de creatinina. La semivida es de 35- 45 horas, por lo que sus acciones
persisten 4-6 días después de suspender el tratamiento. Por vía biliar se excreta el 30 % de la
digoxina de forma inalterada, pero en el intestino sufre un proceso de recirculación
enterohepática, de tal forma que la eliminación diaria por mecanismos extrarrenales alcanza el 14
%. Esta recirculación contribuye también a la prolongada semivida de la digoxina (Eichhorn M,et
al,2002). En numerosas interacciones entre la digoxina y otros fármacos interviene la
glucoproteína P puesto que digoxina es sustrato de esta bomba expulsora de fármacos, lo cual es
determinante en su biodisponibilidad y clearance renal y no renal del fármaco (Gheorghiade M,et
al,2004). Los fármacos que inhiben la actividad de este transportador en los túbulos renales
pueden reducir la eliminación de digoxina en la orina, dando lugar a concentraciones tóxicas.
2.3 Conceptos fundamentales sobre la insuficiencia cardíaca y el rol de la digoxina en la
terapia.
Se entiende por insuficiencia cardíaca la situación en la que el corazón es incapaz de mantener un
volumen minuto adecuado en relación con el retorno venoso y las necesidades tisulares de cada
momento. En una definición más práctica, pero también imprecisa, puede considerarse la
insuficiencia cardíaca un síndrome caracterizado por síntomas y signos físicos secundarios a una
alteración de la función ventricular, de las válvulas cardíacas o de las condiciones de carga de los
ventrículos. La disminución del volumen minuto cardíaco es responsable de los signos y síntomas
de hipoperfusión tisular (fatiga y disminución de la tolerancia al ejercicio); a su vez, la sangre que
no puede ser expulsada durante la sístole cardíaca se acumula retrógradamente originando los
signos y síntomas de congestión pulmonar (disnea y edema pulmonar) (Levy WC.,et al,2006).
12
Según la alteración inicial de la función del músculo cardiaco puede clasificarse en IC sistólica,
en la que el fenómeno primario es la disminución del gasto cardíaco por deterioro de la función
contráctil y en IC con la fracción de eyección (FE) conservada, antes llamada diastólica y en la
que, como su nombre indica, la FE está conservada (>40-50%). Sin embargo, en la mayoría de
los pacientes con IC hay evidencia de disfunción sistólica y diastólica, tanto en reposo como
durante el ejercicio. La IC diastólica y la sistólica no deben considerarse entidades separadas
(ESC, 2008).
El tratamiento médico de la insuficiencia cardíaca tiene como objetivo:

Disminuir los síntomas y aumentar la capacidad funcional del paciente.

Corregir las alteraciones hemodinámicas.

Moderar los mecanismos compensadores neurohumorales (aumento del tono simpático y
activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona).

Reducir la morbilidad y mejorar la calidad de vida.

Prevenir o retrasar el deterioro de la función cardíaca y prolongar la vida del paciente.
Este último objetivo estaría ligado directamente a la capacidad de los fármacos para inhibir la
activación neurohumoral del paciente con insuficiencia cardíaca, de tal forma que aquellos
fármacos que no la inhiben o la acentúan, aceleran la evolución de la enfermedad y acortan la
supervivencia (Cosin J.,et al,1996).
El tratamiento de la insuficiencia cardíaca puede realizarse utilizando fármacos que aumentan la
contractilidad (inotrópicos positivos) o que mejoran el rendimiento hemodinámico cardíaco por
reducir la precarga (diuréticos y vasodilatadores venosos) y/o la poscarga (vasodilatadores
arteriales) (Hunt SA,et al,2009). Los fármacos inotrópicos positivos pretenden aumentar la
contractilidad y el volumen minuto cardíaco a fin de adaptarlo a las necesidades metabólicas del
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organismo, actuando directamente sobre los miocitos cardíacos. Teóricamente su utilidad será
máxima en la insuficiencia cardíaca asociada a reducción de la función sistólica, que cursa con
marcada cardiomegalia, disminución de la fracción de eyección y aumento de la presión de
llenado del ventrículo izquierdo. En la insuficiencia cardíaca diastólica la digoxina no está
indicada a menos que se use como coadyuvante para el control de frecuencias cardiacas altas en
fibrilación auricular.
La European Society of Cardiology (ESC) recomienda el uso de digoxina (clase I, nivel de
evidencia C) en pacientes en ritmo sinusal con IC sintomática y FEVI≤40%. También
recomienda el uso previo de beta bloqueantes para el control inicial del ritmo ventricular en un
paciente con FA rápida en IC descompensada (Dickstein K.,et al, 2008). Por su parte, el
American College of Cardiology (ACC) y la American Heart Association (AHA) recomiendan
considerar la posibilidad de sumar digoxina al tratamiento de los pacientes con síntomas
persistentes de IC, durante la terapia con diuréticos, e IECA o ARA y beta bloqueantes. (Jessup
M.,et al,2009)
La digoxina es prescrita de manera rutinaria en pacientes con IC y FA crónica, pero los beta
bloqueantes usualmente son más efectivos cuando se adicionan a digoxina en el control de la
respuesta ventricular, particularmente durante el ejercicio (Hunt SA.,et al,2005). De acuerdo a
estas guías, digoxina no está indicada como terapia principal para la estabilización de pacientes
con una exacerbación aguda de síntomas de IC, incluyendo retención de líquidos o hipotensión.
La recomendación del uso de digitálicos, en estas guías, es actualmente IIa (Hunt SA.,et al,2005;
Jessup M.,et al,2009).
En pacientes con IC aguda, con FEVI≤40% y ritmo sinusal, la
recomendación para su uso es IIb, nivel de evidencia B (Montera MW.,et al,2009).
14
2.4 Aplicaciones terapéuticas de la digoxina

Insuficiencia cardíaca
Asociada a diuréticos e inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA), la
digoxina continúa siendo un fármaco útil en pacientes en ritmo sinusal, con insuficiencia cardíaca
sistólica. En pacientes con IC clase funcional III-IV y fracción de eyección < 35 %, la digoxina
reduce la sintomatología, mejora la situación hemodinámica e incrementa la tolerancia al
ejercicio. Los mejores resultados se obtienen cuando existe una disfunción sistólica importante
(tercer ruido, fracción de eyección < 40 %, síntomas en reposo y cardiomegalia), asociada a
miocardiopatías, cardiopatía isquémica, hipertensión arterial o lesiones valvulares reumáticas con
fallo del ventrículo izquierdo. También es útil la digoxina en pacientes que no se controlan con
diuréticos y vasodilatadores (p. ej., IECA) y en insuficiencias cardíacas graves con baja fracción
de eyección, que cursan con hipotensión y en las que los vasodilatadores están contraindicados
(Rahimtoola SH, et al, 1996). Sin embargo, puesto que aumenta la concentración intracelular de
calcio, la digoxina no está indicada en pacientes con disfunción diastólica (miocardiopatía
hipertrófica), ni en la insuficiencia cardíaca asociada a hipertiroidismo, anemia, fístulas
arteriovenosas, glomerulonefritis, enfermedad de Paget, pericarditis constrictiva o estenosis
mitral (a menos que haya insuficiencia ventricular derecha o fibrilación auricular).( Sundaram
S,et al, 2002).

Arritmias supraventriculares
La digoxina es el fármaco de elección en pacientes con insuficiencia cardíaca asociada a
fibrilación o flúter auricular con respuesta ventricular rápida. El objetivo del tratamiento es doble:
restablecer el ritmo sinusal, algo que raramente sucede, y controlar la frecuencia ventricular entre
60 y 100 latidos por minuto a fin de conseguir un llenado diastólico del ventrículo izquierdo
15
hemodinámicamente satisfactorio (Mihai G. et al, 2004). Este segundo objetivo lo consigue la
digoxina al deprimir la velocidad de conducción a través del nodo AV y prolongar el período
refractario a este nivel, esto es dependiente del aumento del tono vagal y, solo en menor grado,
del efecto directo de la digoxina (aumento del calcio intracelular) (Hauptman P,et al,2000). La
digoxina controla mejor la frecuencia ventricular en reposo que durante el ejercicio, por lo que en
muchos pacientes debe asociarse a otros fármacos que también deprimen la conducción AV, por
ejemplo betabloqueadores (Khand AU,et al,2003).
La población geriátrica es la más susceptible de pluripatología de enfermedades crónicas y
polifarmacia, por lo tanto, su abordaje terapéutico supone el empleo de medicamentos durante
períodos de tiempo prolongados. Asimismo, las diferentes características fisiológicas de este
grupo determinan alteraciones en sus variables farmacocinéticas (Crome P, Flanagan RJ. 1994;
Kinirons MT, Crome P.1997), de manera que se debe considerar como grupo poblacional
independiente para optimizar la individualización posológica de digoxina de los fármacos
susceptibles de ello.
En el paciente anciano, el volumen de distribución disminuye por pérdida de masa muscular, lo
que añadido a una habitual alteración de la función renal con la edad, aumenta el riesgo de
intoxicación digitálica en estos pacientes (Passmore A, 1991). Por ello, en los pacientes mayores
de 70 años, se recomienda administrar dosis que originen digoxinemias bajas, ya que con niveles
más altos hay un aumento importante de los efectos adversos sin conseguir un aumento
significativo de los beneficios (Slatton ML, 1997). Por otra parte, es necesario considerar que en
los pacientes ancianos los efectos adversos neurológicos y cardiovasculares de la digoxina, en
ocasiones inespecíficos y difíciles de detectar, son más frecuentes, incluso a pesar de la existencia
de niveles terapéuticos, estimándose que los pacientes usuarios de digoxina suelen presentar
16
síntomas de intoxicación digitálica al menos una vez durante el tratamiento (Schneeweiss A.,
1998).
Como se ha señalado, la utilización de digoxina plantea importantes desafíos, debido a su
índice terapéutico estrecho y elevada variabilidad intra e interindividual (Flórez J., 1998;
Hanratty C. et al, 2000). Consecuentemente tanto los niveles subterapéuticos como los tóxicos
son frecuentes, por lo cual es recomendable individualizar la dosis en cada paciente, teniendo en
cuenta una serie de factores como: la indicación y gravedad del cuadro, edad, peso magro,
aclaramiento de creatinina, enfermedades concomitantes e interacciones farmacológicas, que
pueden alterar la respuesta clínica (Young L., 1995; Hanratty C.,et al, 2000; Chapman L.,1998).
La toxicidad por digoxina puede tener consecuencias severas y hasta letales, por lo cual es
imprescindible un adecuado conocimiento de sus características farmacocinéticas
y
farmacodinámicas, además del reconocimiento de los síntomas de toxicidad, tanto cardiacos
como extracardíacos, muchas veces difíciles de distinguir de las manifestaciones propias de la
enfermedad de base (Young L. et al, 1995).
Pese a que no existen niveles terapéuticos y tóxicos claramente establecidos, es recomendable la
monitorización de las concentraciones séricas de digoxina (CSD), aceptándose un rango
terapéutico entre 0,8 y 1,7 ng/ml. En ICC, sin embargo, existe evidencia creciente a recomendar
CSD menores, entre 0,5 y 1,0 ng/ml, obteniéndose respuestas similares con una menor incidencia
de efectos adversos (Jiménez N., 1997, Ahmed A., 2007; Rathore S. et al, 2003).
En base a estos planteamientos, se propone en el presente estudio, caracterizar la morbilidad
asociada al uso de digoxina, enfatizando en el grado de evitabilidad de la misma, con el fin de
contribuir con información relevante para la futura selección e individualización de los
tratamientos en los pacientes usuarios de este fármaco.
17
3.
3.1
OBJETIVOS DEL TRABAJO
Objetivo general
Caracterización de la morbilidad farmacoterapéutica asociada al uso de digoxina en pacientes
adultos hospitalizados en Hospital Base Valdivia (HBV).
3.2
Objetivos específicos

Caracterización demográfica de la población estudiada en tratamiento con digoxina.

Caracterización de la incidencia, factores de riesgo, grado de evitabilidad y
manifestaciones clínicas de problemas relacionados con la terapia con digoxina.

Evaluación de la capacidad predictiva del método de estimación de las concentraciones
séricas de digoxina, basado en ecuaciones poblacionales, mediante su comparación con
las digoxinemias reales obtenidas por los pacientes ingresados.
18
4. MATERIALES Y METODOS
4.1
Diseño del estudio
Estudio observacional, descriptivo, retrospectivo, en el cual se incluyeron aquellos pacientes
adultos en tratamiento con digoxina, monitorizados farmacocinéticamente y hospitalizados en las
distintas unidades del Hospital Base Valdivia (HBV), durante el periodo enero-diciembre de
2009.
Pacientes
4.2
Los pacientes considerados en el estudio fueron aquellos pacientes adultos hospitalizados en
tratamiento con digoxina durante el año 2009.
4.2.1
Criterios de exclusión de pacientes

Pacientes menores de 18 años.

Pacientes embarazadas en tratamiento con digoxina.
4.3
Recurso material
Para la recolección de datos de los pacientes y el posterior análisis, se analizó la información
contenida en:

Fichas clínicas de los pacientes.

Registros de enfermería
19

Historial de la farmacoterapia proporcionado por el programa informático local
ManagerMR.

4.4
Ficha elaborada por el estudiante para la recolección de datos (Ver anexo Nº1).
Seguimiento clínico y farmacoterapéutico
Se revisaron y analizaron los historiales clínicos de pacientes adultos hospitalizados, que
estuvieron en tratamiento con digoxina durante el periodo enero- diciembre del año 2009, a los
cuales se le midieron niveles de digoxina en sangre. El propósito fue evaluar la incidencia,
factores de riesgo y presentación clínica de problemas asociados a la terapia con dicho fármaco
durante ese periodo. Además de ello, se evaluó la capacidad predictiva del método de estimación
de las concentraciones séricas de digoxina, basado en ecuaciones poblacionales, mediante su
comparación con las digoxinemias reales obtenidas por los pacientes ingresados durante el
periodo mencionado.
La estructura del estudio se esquematiza en el anexo N° 2.
Los datos obtenidos fueron analizados estadísticamente con el fin de establecer si existió una
asociación significativa entre la presentación de problemas relacionados con el tratamiento con
digoxina y diagnóstico, edad, sexo, peso, talla, función renal, alteraciones electrolíticas, pauta
posológica, concentraciones séricas del fármaco, manifestaciones clínicas, servicio clínico, origen
de la iatrogenia, enfermedades y fármacos concomitantes.
20
Los niveles séricos estimativos de digoxina se predijeron por el método de Winter (Winter
ME, 1998).
Se calculo el aclaramiento de digoxina (ClD ) en base al aclaramiento de creatinina (ClCr):

Winter (3): ClD(ml/min) = (0,8ml/min/Kg)( peso kg)+ClCr
sin ICC

Winter: CID(ml/min) = (0.33 ml/min/kg)(peso kg)+ (0.9) ClCr
con ICC
El aclaramiento de creatinina (ClCr) se calculó mediante la fórmula de Cockroft-Gault (Nephron
1976; 16:31-47):

ClCr = (140-edad)*Pi*A / (72*Cr)
Siendo ClCr en ml/min, edad en años, Pi = peso ideal en kg, Cr en mg/dl.
Constante A=1 en hombres, A=0,85 en mujeres
Debido a que en la ficha clínica no se encontraba el dato del peso de los pacientes, se calculo el
aclaramiento ClCr65/60, considerando un peso ideal de 65 kg para hombres y 60 kg para
mujeres.
4.5
Análisis estadístico de los datos
Para la presentación de las variables cualitativas se calcularon porcentajes y para las variables
cuantitativas se calcularon promedio más desviación estándar. Los grupos analizados (con
toxicidad y sin toxicidad) se compararon con la prueba t de student (variables cuantitativas) y la
prueba X2 de independencia (variables cualitativas). Para comparar si dos variables eran
independientes; se aplicó la prueba de X2 de independencia, con corrección de continuidad de
Yates para las tablas 2 x 2. Se calcularon los factores de riesgos OR “Odds ratio” con la prueba
X2, para cada variable analizada (análisis individual). Se usó la regresión logística múltiple para
21
seleccionar aquellas variables que tenían relación con la toxicidad. De igual forma, se calculó el
coeficiente de correlación por rangos de Kendall para Intoxicados / No Intoxicados, para las
variables asociadas a las patologías y las interacciones. En el presente trabajo las pruebas
estadísticas no fueron significativas, puesto que el número de pacientes intoxicados fue muy
pequeño.
Para el análisis de la capacidad predictiva del método de estimación de las concentraciones
séricas de digoxina se utilizó el Test de Normalidad, para determinar si las digoxinemias seguían
una distribución normal, en base a lo cual, se establecieron los parámetros para generar el
Coeficiente de Correlación.
22
5. RESULTADOS
Resultados del estudio de los pacientes hospitalizados en tratamiento con digoxina.
Como se describió anteriormente, en este periodo se estudió a 99 individuos correspondientes a
aquellos pacientes hospitalizados a los cuales se les midieron niveles plasmáticos de digoxina en
algún momento de su hospitalización. De esta población, 24 historiales clínicos no contaban con
la información necesaria para alcanzar los objetivos del estudio. Por 1|tal razón, la muestra final
fue de 75 pacientes, de los cuales 14 (18,7 %) presentaron signos/síntomas de intoxicación
digitálica y/o digoxinemias elevadas (≥ 1,7 ng/mL), mientras que 61 (81,3 %) no sufrieron este
evento (ver Figura nº1).
Cuando se estudió el servicio clínico del cual provenían los enfermos a los que se les pidió una
determinación analítica de digoxina, se encontró que los mayores porcentajes de pacientes
procedieron de Medicina Interna (82,7%), UCI (9,3%), seguido del Servicio de Neurocirugía (6,7
%) y el Servicio de Traumatología (1,3 %).
23
Figura nº 1. Proporción de pacientes intoxicados / no intoxicados.
Proporción Intoxicados v/s No
Intoxicados
18,7%
Intoxicados
No Intoxicados
81,3%
Los pacientes estudiados tenían entre 29 y 93 años, con una edad promedio de 71 ± 13,2 años. A
su vez, en el grupo de pacientes intoxicados, la edad media fue de 70 ± 13,9 años y en el grupo
de no intoxicados fue de 71 ± 13,1 años. (ver Tabla nº 1)
Tabla nº 1. Distribución de la edad de los pacientes estudiados en ambos grupos.
Grupo etáreo
Intoxicados (n/%)
No Intoxicados (n/%)
Total
29-59
1 (8,3%)
11 (91,7%)
12
60-69
70-79
>80
5 (27,8%)
13 (72,2%)
18
5 (25%)
15 (75%)
20
3 (12%)
22 (88%)
25
Total
14 (18,7%)
61 (81,3%)
75
24
Género
De la muestra estudiada, 45 pacientes correspondieron al género masculino y 30 al género
femenino, representando el 60 % y 40 % respectivamente
En base a la distribución por género, del total de pacientes intoxicados el 42,9 % correspondió al
género femenino y el 57,1 % al género masculino.
Tabla nº 2. Distribución de pacientes intoxicados/no intoxicados según género.
Género (n/%)
Femenino
Masculino
Total
Intoxicados
6 (20%)
8 (18%)
14 (18,7%)
No intoxicados
24 (80%)
37 (82%)
61 (81,3%)
Total
30
45
75
Distribución de pacientes según diagnóstico
Los motivos de ingreso más recurrentes fueron Insuficiencia cardiaca (14 pacientes), Fibrilación
auricular (11 pacientes) e Intoxicación digitálica (7 pacientes). A su vez, los diagnósticos de los
pacientes hospitalizados para los cuales estuvo indicada digoxina fueron IC (58 pacientes),
ACxFA (61 pacientes) y 47 pacientes que tuvieron ambas patologías (ICC+ACxFA).
Aquellas patologías presentes en los pacientes y que pudieron haber influido en la respuesta a
este fármaco, según lo descrito en la literatura, fueron: 16 pacientes con Insuficiencia renal, 9
pacientes con hipotiroidismo y 8 pacientes con insuficiencia respiratoria.
Las tres comorbilidades que más se repitieron entre los pacientes fueron, IR (16 pacientes ),
diabetes mellitus (12 pacientes ) y valvulopatía aórtica-mitral (12 pacientes ).
25
Tabla nº 3. Distribución de pacientes intoxicados/ no intoxicados según diagnóstico.
Diagnóstico
Intoxicados ( n/ %)
No intoxicados (n / %)
MOTIVOS DE INGRESO MÁS FRECUENTES
ICC
3 (21,4%)
11 (78,6%)
ACxFA
1 (9,1%)
10 (90,9%)
Intoxicación Digitálica
7 (100%)
0
(0%)
TV
0 (0%)
6
(100%)
NAC
1 (20%)
4
(80%)
Otros
2 (6,3%)
30 (93,7%)
INDICACIONES DE DIGOXINA
Total (n)
14
11
7
6
5
32
ICC
ACxFA
ICC+ACxFA
13 (22,4%)
13 (21,3%)
11 (23,4%)
45
48
36
(77,6%)
(78,7%)
(76,6%)
58
61
47
IR
Hipotiroidismo
Insf.Respiratoria
5
2
2
(31,3%)
(22,2%)
(25%)
11
7
6
(68,7%)
(77,8%)
(75%)
16
9
8
IR
Diabetes Mellitus
Valvulopatía Ao-Mi
5
4
2
(31,3%)
(33,3%)
(16,7%)
11
8
10
(68,7%)
(66,7%)
(83,3%)
16
12
12
PATOLOGÍAS QUE ALTERAN LA RESPUESTA A DIGOXINA
COMORBILIDADES
ICC: Insuficiencia Cardiaca Congestiva
ACxFA: Arritmia cardiaca por Fibrilación auricular
TV: Taquicardia ventricular
NAC: Neumonía adquirida en la comunidad
IR: Insuficiencia renal
Interacciones farmacológicas
En el grupo de pacientes estudiados, se observó el uso concomitante de fármacos con potencial
riesgo de interacción con digoxina y consecuentemente, con una potencial disminución o
aumento de las concentraciones plasmáticas de este fármaco, lo cual puede inducir a niveles infra
o supraterapéuticos.
Las interacciones en este trabajo fueron poco significativas, las de mayor relevancia dentro de
los pacientes intoxicados, fueron la interacción con amiodarona (1 paciente), espironolactona (1
paciente) y furosemida (12 pacientes). Los pacientes no intoxicados presentaron más de una
26
interacción que no afectó su condición debido a factores protectores y a características propias de
cada uno, siendo amiodarona (2 pacientes), espironolactona (17 pacientes) y furosemida (38
pacientes).
Niveles séricos de digoxina
Del total de 75 pacientes estudiados, 7 no contaban con el examen de digoxinemia, pese a que
tenían la orden del mismo como plan en la ficha clínica. En consecuencia, a partir de los 68
pacientes restantes con sus respectivas digoxinemias, se realizo el posterior análisis. Del total de
pacientes
20,6 % presentaron niveles supra terapéuticos. Cuando se estratifico al total de
pacientes de acuerdo a tres rangos de concentraciones de digoxina en sangre, se observó que un
51,5 % de pacientes estaba en rango terapéutico, un 27,9 % con cifras elevadas, y un 20,6 % con
cifras bajas.
De los 14 pacientes que manifestaron signos y síntomas de intoxicación digitálica (20,6% del
total de pacientes), el 73,7 % presentaba niveles mayores a 1,7 ng/ml (ver Tabla nº4).
Tabla nº 4. Distribución de pacientes intoxicados/no intoxicados según nivel sérico de
digoxina.
Nivel sérico de digoxina
Intoxicados
(n/%)
0 (0%)
No intoxicados
(n/%)
14 (100%)
0,7-1,7 ng/ml
0
(0%)
35
(100%)
35
>1,7 ng/ml
Total
14
14
(73,7%)
(20,6%)
5
54
(26,3%)
(79,4%)
19
68
< 0,7 ng/ml
Total
14
27
Origen de la iatrogenia digitálica en el paciente.
De un total de 14 pacientes intoxicados durante el estudio, en un 50% el origen de la iatrogenia
digitálica fue a nivel extrahospitalario (incluidos los pacientes cuya primera concentración
plasmática de digoxina se origina antes de las 72 horas desde su ingreso), mientras que la otra
mitad tuvo origen intrahospitalario (incluidos los pacientes que están 4 o más días en el hospital,
o hasta 3 días habiendo sido digitalizados).
Manifestaciones clínicas de los pacientes intoxicados.
En la tabla nº 5 se caracterizan y clasifican los signos y síntomas más frecuentemente asociados a
la intoxicación digitálica, según descripción en la literatura y su porcentaje de aparición en la
muestra estudiada. Estas manifestaciones ocurrieron de manera asociada o aislada.
Tabla nº 5. Manifestaciones clínicas de los pacientes intoxicados.
Manifestación Clínica
Gastrointestinal
(anorexia,nauseas,vómitos,
Dolor abdominal)
Neurológica
(cefalea,alteraciones de la conciencia)
Cardiovascular
(palpitaciones,extrasístoles,bradicardia,
taquicardia)
Total
Intoxicados(n/ %)
5 (35,7%)
2 (14,3%)
9 (64,3%)
14
28
Distribución de los Errores de Medicación (EM) según grado de alcance al paciente
En los pacientes estudiados se presentaron 84 EM, de los cuales 20 correspondieron a EM
potenciales (23,8%) y 64 a EM reales (76,2%).
Figura nº 2. Grado de alcance del EM
Tipo de EM
23,8%
EM Potencial
76,2%
EM Real
Errores de Medicación (EM) detectados
Se presentaron 84 EM potenciales o reales en el período de estudio, que afectaron a 56 de los 75
pacientes monitorizados (74,7%). Este resultado da una tasa de 1,5 EM/paciente.
La clasificación de los EM identificados se detalla en la Tabla n° 6. Los tipos de EM que más se
repitieron fueron los de Monitorización inapropiada (30,9%) y Dosis errónea (30,9%). Las fases
más frecuentemente detectadas, en las cuales se produjo el error, fueron Prescripción (67,9%) y
Seguimiento (32,1 %).
29
En cuanto a las causas próximas de los EM detectados, éstas fueron la falta de conocimiento
sobre el medicamento/ tratamiento (46,2%) y Seguimiento inadecuado (28%). La causa remota
más importante fue la falta de estandarización (100%).
En cuanto al personal implicado en los EM, recayó la responsabilidad en el profesional médico
en 100% de los casos.
Tabla nº 6. Tipificación de los errores de medicación detectados.
TIPO DE EM
Dosis
Errónea
Medicamento
Omitido
Erróneo
Intervalo Posológico
Monitorización inapropiada
Interacción conocida
Incorrecta interpretación
TOTAL
FASE
Prescripción
Seguimiento
TOTAL
CAUSA PROXIMA
Falta de conocimiento sobre med./tratam.
Falta de conocimiento sobre paciente
Incumplimiento de normas/ protocolos
Seguimiento inadecuado
TOTAL
CAUSA REMOTA
Falta de estandarización
Nº
26
26
20
12
8
10
26
1
1
84
%
30,9
30,9
23,8
14,3
9,5
11,9
30,9
1,2
1,2
100
57
27
84
67,9
32,1
100
43
7
17
26
93
46,2
7,5
18,3
28
100
84
100
30
Distribución de problemas relacionados con medicamentos (PRM) según grado de alcance
al paciente
De los pacientes estudiados, se presentaron 123 PRM, de los cuales 100 correspondieron a PRM
potenciales (81,3%) y 23 a PRM reales (18,7%).
Figura nº 5. Grado de alcance del PRM
Tipo de PRM
18,7%
PRM Real
PRM Potencial
81,3%
N: 123 PRM
PRM: Problema relacionado con medicamentos
Distribución
porcentual
de PRM según
origen
en
EM o Características del
paciente/medicamento.
La distribución porcentual de PRM identificados (n= 123) según su origen (EM o características
del paciente/medicamento) se informa en la Figura nº 3. En este gráfico, destaca que el principal
origen de los PRM detectados corresponde a EM (68,3%).
31
Figura nº 3. Distribución de los PRM según origen.
Origen del PRM
Nº EM
31,70%
68,30%
Nº Caracteristicas
del Medicamento
o Paciente
N : 123 PRM
EM: Error de medicación
PRM: Problema relacionado con medicamentos
Frecuencia de presentación de PRM en el grupo de estudio
De los pacientes que presentaron problemas derivados de la farmacoterapia, potenciales o reales,
el 45,4 % presentó 1 PRM, el 36,4 % presentó 2 PRM, el 7,6% 3 PRM, el 7,6% 4 PRM y el 3%
restante presentó 5 PRM (ver Figura nº 4).
32
Figura nº 4. Distribución de PRM por paciente.
PRM detectados por Paciente
8%
8%
3%
1 PRM
45%
36%
2 PRM
3 PRM
4 PRM
5 PRM
N : 66 Pacientes
Problemas relacionados con medicamentos (PRM) detectados
Se presentaron 123 PRM potenciales o reales en el período de estudio, que afectaron a 66 de los
75 pacientes monitorizados (88%). Este resultado da una tasa de 1,9 PRM/paciente.
La clasificación de los PRM identificados se detalla en la Tabla n° 7. Las categorías de PRM que
más se repitieron fueron las de Seguridad (49,6%) y Efectividad (30,9%). El tipo de PRM más
frecuentemente detectado fue el de sobredosificación (49,6%), seguido de infradosificación (26
%).
33
Tabla nº 7: Tipo de PRM presentados en grupo de pacientes monitorizados
TIPO DE PRM
INDICACIÓN
1. NECESIDAD DE TRATAMIENTO
ADICIONAL
Continuación de tratamiento
Nº
14
%
11,4
12
12
9,8
9,8
2. MEDICAMENTO INNECESARIO
No indicado
2
2
1,6
1,6
EFECTIVIDAD
3. MEDICAMENTO INADECUADO
No indicado para la situación
No efectivo para esta indicación
Otro medicamento más efectivo
38
6
2
1
3
30,9
4,9
1,6
0,8
2,5
4. INFRADOSIFICACION
Dosis /intervalo inadecuado
Interacciones (con fármacos y/o alimentos)
Otro: Seguimiento inapropiado
32
21
10
1
26
17,1
8,1
0,8
SEGURIDAD
5. SOBREDOSIFICACION
Dosis /intervalo inadecuado
Interacciones (con fármacos y/o alimentos)
Otro: Falta de comprensión
61
61
40
20
1
49,6
49,6
32,5
16,3
0,8
ADHERENCIA
6. INCUMPLIMIENTO
Falta de adherencia a recomendaciones
Falta de comprensión
TOTAL
10
10
9
1
123
8,1
8,1
7,3
0,8
100
34
Tipificación de la gravedad del EM, PRM y/o MFT
La gravedad inicial del EM/PRM según la morbilidad farmacoterapéutica (MFT) potencial y la
gravedad final del EM/PRM según la MFT real en la muestra estudiada al finalizar el
seguimiento, se muestra en la tabla nº 8. No existieron casos de MFT real de gravedad
irreversible o que provocara la muerte. La mayor parte de los EM/PRM detectados no provocó
daño o éste fue completamente reversible para los pacientes.
La gravedad media inicial de los EM/PRM detectados fue 3,0 y la gravedad media final fue 1,5.
Tabla nº 8. Distribución de la gravedad inicial y final.
Gravedad
1
2
3
4
Inicial (n)
0
9
112
0
5
2
Final (n)
86
10
27
0
0
35
Distribución en base a indicadores de morbilidad farmacoterapeútica
En la tabla n°9 se resumen los indicadores de MFT más importantes:
INDICADORES
Pacientes con PRM
Total de PRM detectados
PRM con origen en EM
PRM potenciales
PRM reales
PRM con MFT potencial
PRM con MFT real
PRM con MFT real y origen en
EM
Nº
66
123
85
100
23
100
23
16
Total de PRM con MFT real
23
Tasa de pacientes con PRM
Tasa de PRM
Tasa de PRM prevenibles
Relación PRM potencial/real
Relación MFT potencial/real
Porcentaje de evitabilidad de la
MFT real
86
160
111
4.3
4,3
69,6 %
Grado de evitabilidad de la MFT real secundaria a digoxina.
En el periodo estudiado se observó que el origen de la MFT real fue de naturaleza prevenible
(69,6%), con eventos principalmente relacionados con intoxicaciones digitálicas (60,9%). La
distribución se muestra en la tabla n° 10.
36
Tabla n°10. Origen de la morbilidad farmacoterapéutica.
Origen de la MFT real
EM (n/%)
Intoxicación digitálica
Ineficacia terapéutica
14
2
(60,9%)
(8,7%)
Total (23)
16
(69,6%)
Características
del Medicamento
o Paciente (n/%)
6 (26,1%)
1 (4,3%)
7 (30,4%)
TOTAL
20
3
23
(87%)
(13%)
(100%)
37
Resultados de la evaluación de la capacidad predictiva del método de estimación de las
concentraciones séricas de digoxina, basado en ecuaciones poblacionales, mediante su
comparación con las digoxinemias reales obtenidas por los pacientes ingresados.
De los 68 pacientes estudiados que contaron con la determinación analítica de digoxina en
sangre, 18 quedaron excluidos por no tener exámenes de creatinina durante su hospitalización,
siendo el valor de la creatinina fundamental en la determinación del método de estimación de la
concentración sérica de digoxina y su comparación con la digoxinemia real, por lo tanto la
muestra final fue de 50 pacientes. (Ver Anexo nº6)
En este trabajo el coeficiente de correlación entre la digoxinemia real y la estimada fue de
0,68.Se trata de una correlación positiva, pero no perfecta.
En la tabla n° 11 se muestra la correlación entre ambas digoxinemias.
Figura n°5: Distribución de digoxinemia real v/s digoxinemia estimada
38
Tabla nº 11. Tabla de Correlación.
CORRELACIÓN
Muestra (n)
Coeficiente de
correlación
Intervalo de confianza
95%
Valor P
50
0,6819
0.4980 a 0.8071
< 0.0001
39
6. DISCUSION
Los digitálicos, en especial digoxina, han sido utilizados en el tratamiento de pacientes con
insuficiencia cardíaca por más de 200 años. Si bien los datos extraídos de los estudios clínicos de
las últimas dos décadas han demostrado que en términos de morbi-mortalidad existen otras clases
de fármacos más efectivos que los digitálicos, en esta revisión hemos mostrado que todavía hay
un rol para digoxina en el manejo de los pacientes con insuficiencia cardíaca.
La toxicidad digitálica sigue siendo un tema de actualidad. A pesar que el uso de la digoxina
tiende a disminuir y se conocen mejor los factores que alteran su farmacocinética, la intoxicación
digitálica sigue siendo frecuente y de interés en el área hospitalaria (Abad-Santos F, et al, 2000;
Rich MW, et al, 2001).
La proporción de intoxicación digitálica obtenida en el presente trabajo (18,7%) resulta acorde
con la de otros autores, que varía entre 5-23% según las características del estudio y de la
población (MiuraT, et al, 2000).
Respecto de la edad, no fue posible evaluar el riesgo de intoxicación digitálica según grupo
etario porque el 84 % de los pacientes estudiados fueron mayores de sesenta años. Del mismo
modo, se encontró que las edades de los pacientes con intoxicación digitálica pertenecieron en su
totalidad al grupo de 60 años y más. El papel de la edad en la frecuencia de la intoxicación
digitálica no está tan claro como se pensaba. Hay autores que siguen defendiendo su influencia
favorecedora (MiuraT, et al, 2000). Otros encuentran diferencias significativas en dicha
frecuencia en los grupos de mayor edad, pero sin significación estadística (Marik PE., 1998).
Finalmente, hay estudios que demuestran la independencia del factor edad con la frecuencia de
intoxicación digitálica. Es posible que estas opiniones dispares se deban a las diferencias
40
metodológicas y poblacionales de los estudios realizados, así como al cambio en los hábitos de
prescripción (Rich MW,et al,2001).
Al ser la ICC y la FA enfermedades muy prevalentes entre los pacientes de edad avanzada, los
tratamientos con digoxina se localizan mayoritariamente entre ellos y de igual forma, los
pacientes con digoxinemias fuera de rango terapéutico. La vejez es un factor de riesgo añadido al
tratamiento con digoxina y con ello a la presencia de problemas en la terapia. Miura y
Gugghenheim (2000) encontraron que ello se debería a los cambios relacionados a la edad en
relación a la masa corporal (menos digoxina unida a la albúmina), reducción de la función renal
(en el caso de insuficiencia cardiaca moderada-severa, insuficiencia renal crónica, diabetes
mellitus), menor número de glicoproteinas-P responsables de la secreción tubular renal de la
digoxina (en caso de cardiopatía hipertensiva, isquémica, hipotiroidismo, EPOC), o interacciones
farmacológicas de relevancia clínica, entre las que destacan aquellas con fármacos para
insuficiencia cardiaca y/o fibrilación auricular (betabloqueadores, antagonistas de calcio,
amiodarona) (MiuraT, et al, 2000; Gugghenheim R.,1980).
Entre los pacientes estudiados, los hombres presentaron niveles superiores de digoxinemia
respecto de las mujeres. Esto se contradice con otros estudios, ya que diversos autores describen
una mayor proporción de digoxinemias elevadas en mujeres, a causa de las diferencias
farmacocinéticas existentes entre ambos sexos, ya que la mujer tiene un aclaramiento renal y una
masa corporal menores respecto del varón, dos parámetros importantes en la cinética de la
digoxina (Meibolhm B. et al, 2002). El estudio multicéntrico DIG que involucró 7788 pacientes,
encontró niveles séricos de digoxina más elevados y mayor mortalidad en mujeres. Rathore
(2002) realizó un estudio con 6800 pacientes y encontró similares resultados. No obstante,
reanálisis posteriores del estudio DIG encontraron que los varones alcanzaron niveles séricos más
41
elevados que las mujeres, sin efectos sobre la mortalidad (Rathore S. et al, 2002; Ahmed A,et al,
2006; Rathore S,et al, 2003).
Respecto a patologías que alteren la respuesta a digoxina, ninguna de las estudiadas fue
significativa. Hubo 5 pacientes intoxicados con insuficiencia renal crónica, esta es considerada
como un factor de riesgo independiente de toxicidad digitálica, pues lleva a una depuración
menor de digoxina debido a un menor volumen de distribución lo que origina aumento de su
tiempo de vida media, y disminución de su secreción tubular renal vía glicoproteína-P. La
diabetes mellitus es un enfermedad concomitante en pacientes con insuficiencia cardiaca se
asocia a un mayor número de casos de nefropatía diabética en pacientes de edad avanzada con el
resultado correspondiente (Henry K,et al,2003; Miura T,et al,2000; Robert HG,et al,2003). En
este estudio hubo sólo 4 pacientes intoxicados con esta patología. Similar efecto tiene el
hipotiroidismo, al incrementar la sensibilidad tóxica de la digoxina e incrementar sus niveles
séricos debido a la tasa de filtración glomerular disminuida (Donal S,et al,2006). Se presentaron
entre los pacientes intoxicados de este estudio solo 2 casos.
En el presente estudio, las interacciones medicamentosas de relevancia clínica tuvieron una
baja frecuencia, si bien en el total de pacientes se detectaron 72 interacciones potenciales, en los
pacientes intoxicados los casos alcanzaron sólo el 19,4% de frecuencia. La interacción digoxina amiodarona estuvo presente en un 7,1% de los pacientes con intoxicación digitálica, al igual que
la interacción digoxina-espironolactona. La amiodarona incrementa los niveles séricos de
digoxina inhibiendo su secreción tubular, no teniendo efecto sobre la tasa de filtración glomerular
(Regina M,et al,2005; Ramadan F.H,et al,2005).
42
El porcentaje de pacientes intoxicados en este estudio fue de 18,7 %. Jitapunkul S,et al.
(2002), encontró un 33,6% en un estudio realizado en 125 pacientes con medición de la
concentración sérica de digoxina durante un periodo de un año. Williamson K,et al. (1998),
encontró un 27,5% de casos de intoxicación con nivel de concentración sérica elevado (>2,0
ng/ml) en un estudio en 5 hospitales realizado en 138 pacientes con medición de concentración
sérica evaluables durante un periodo de 3 meses (Jitapunkul S,et al,2002; Williamson K,et
al,1998). Hay que mencionar que no todos los pacientes que tuvieron cifras altas de digoxina en
sangre presentaron signos de toxicidad, y que pacientes con cifras consideradas normales o bajas
tuvieron signos de toxicidad digitálica. Esta discordancia se ha descrito en la literatura, pudiendo
deberse a distintos factores. Por una parte, se ha descrito la existencia de sustancias similares
estructuralmente a la digoxina que pueden interferir analíticamente aumentando falsamente la
digoxinemia (Dasgupta A., 2002). Por otra parte, existiría mayor sensibilidad del miocardio a la
digoxina por interacciones con otros fármacos o por disturbios electrolíticos, hipopotasemia e
hipomagnesemia, en los casos de cifras bajas de digoxina que se acompañan de signos de
toxicidad (Maíquez P,et al,2003).
Así como las cifras de digoxinemia elevadas (<1,7 ng/ml) se asocian con un incremento de la
toxicidad y de muerte en los enfermos, las dosis muy bajas (<0,7 ng/ml) se asocian con una
ineficacia terapéutica, pudiendo ser el resultado de incumplimiento o de una infradosificación del
digitálico en que, llegado el caso y si el cuadro clínico lo permite, podría plantearse la supresión
de la terapia. En nuestro estudio hallamos un 20,6% de pacientes en esta situación, lo que se
podría interpretar como la consecuencia directa de una dosificación incorrecta o de un
incumplimiento por parte del paciente que genera una situación de ineficacia terapéutica.
Últimamente se han descrito efectos beneficiosos para los niveles bajos de digoxina en sangre,
43
considerándose niveles tan bajos como 0,5 ng/ml, sin embargo, el rango terapéutico recomendado
sigue en discusión en la actualidad (Carbonin P,et al,2003).
Por otra parte, nuestros resultados muestran una baja petición del examen de digoxinemia, siendo
la sospecha de intoxicación la causa más frecuente a la hora de solicitarlo. Este es un dato
interesante a discutir, porque en este tipo de enfermos se ha descrito un elevado incumplimiento
para la digoxina y un incremento de la morbi-mortalidad derivada del propio incumplimiento. La
monitorización periódica de las cifras de digoxina en sangre reduce los casos de intoxicación
digitálica e influye positivamente en el logro de eficacia terapéutica (Litaker J, et al, 2003).
En el caso de las manifestaciones clínicas en pacientes con intoxicación digitálica las
manifestaciones cardiovasculares fueron las de mayor frecuencia (64,3 %) seguida por las
gastrointestinales (35,7 %) y luego las manifestaciones neurológicas (14,3 %). Esto implica que a
niveles tóxicos se presenta un mayor compromiso sensorial y
hemodinámico del sistema
cardiovascular (Abad-Santos F,et al,2002). Las manifestaciones gastrointestinales se deben
primariamente a la acción directa de la digoxina para excitar los quimiorreceptores en el área
postrema más que al efecto irritante directo en el tracto intestinal. Anorexia, náuseas y vómito
son los más frecuentes, pero la diarrea y el dolor abdominal también forman parte del síndrome.
Las manifestaciones neurológicas incluyen cefalea, fatiga, adormecimiento, debilidad muscular
generalizada, dolor neurálgico, parestesias y cambios en la conciencia (Joubert P,et al, 2001;
Regina M,et al, 2005; Ashraf A., 2000). Las manifestaciones oftalmológicas se deben a la acción
de la digoxina sobre las fibras papilomaculares a nivel de la retina que involucra los conos más
que los bastones, incluyendo escotomas, visión amarillo-verde. En nuestro estudio estas últimas
no se presentaron, siendo descritas en la literatura como más frecuentes en la población joven
(Regina M,et al, 2005). Finalmente, la digoxina ocasiona la aparición de cualquier tipo de
44
arritmia cardiaca. A nivel del nodo SA puede producir bradicardia e incluso paro cardíaco por
bloqueo SA completo. A nivel SV, provoca extrasístoles y taquicardias paroxísticas que pueden
convertirse en flúter o fibrilación auricular; a nivel ventricular aparecen extrasístoles mono o
plurifocales, bigeminismo, taquicardia e incluso fibrilación ventricular. En nuestro estudio las
manifestaciones cardiacas fueron las más frecuentes (64,3%), principalmente bradicardias en su
totalidad, este mecanismo se explica porque la digoxina reduce la frecuencia sinusal por una
acción directa sobre las células del nodo sinoauricular, por aumentar el tono vagal y por reducir el
tono simpático.
En los servicios médicos, los errores de medicación constituyen un grave problema
sociosanitario y económico que debe ser analizado en toda su complejidad. La farmacoterapia es
una parte esencial de la atención médica para muchos pacientes y es lo que más favorece al daño
prevenible. En el presente estudio se detectó que la etiología más importante de los PRM
derivados de la terapia con digoxina fue secundaria a EM, con una pesquisa de 84 EM, siendo el
76,2% de ellos reales. De este grupo, destacan la monitorización inapropiada y la dosis errónea,
ambas con un 30,9%.
En cuanto a los problemas relacionados con medicamentos se presentaron 123, de los
cuales la mayoría fueron potenciales (81,3%). El tipo de PRM más frecuente fue la
Sobredosificación con un 49,6%. Este porcentaje se debió fundamentalmente a dosis erróneas e
intervalos de dosis inadecuados (32,5%) por parte del profesional médico. Una dosificación
excesiva significa claramente un riesgo de morbilidad farmacoterapéutica debido a que se supera
el margen en que el fármaco ofrece, en la mayor parte de la población, eficacia óptima sin riesgo
de efectos tóxicos. La utilización de dosis superiores de digoxina principalmente en los adultos
45
mayores constituye un tema de mucha atención, pues esta población tiene la función de sus
órganos disminuida, por lo tanto el metabolismo y eliminación de los fármacos va a estar
afectado. Dentro de este mismo tipo de PRM, las interacciones medicamentosas jugaron un papel
importante con un 16,3% de casos, principalmente interacciones con amiodarona y
espironolactona. Si bien la mayoría fueron PRM potenciales, hay que tener claro que en la
mayoría de los casos la utilización de asociación de medicamentos se hace necesaria y es
improbable cambiar el esquema de tratamiento. No obstante, es nuestra tarea profesional realizar
un análisis minucioso para alertar al equipo multidisciplinario de salud sobre la presencia de las
interacciones farmacológicas que pueden tener un impacto clínico y, de ser posible, proponer un
cambio o ajuste al tratamiento que evite un posible evento adverso. En los casos en que no pueda
ser posible un reajuste de la terapia, debe orientarse al equipo clínico sobre los riesgos
potenciales, para monitorear la situación y detectar precozmente su consecuencia o manifestación
clínica.
El segundo tipo de PRM más frecuente fue el de infradosificación (26%), debido a dosis o
intervalo inadecuado (16,1%), en este tipo de PRM el paciente no logra resolver su situación de
salud pues la dosis administrada no alcanza el nivel terapéutico necesario para ejercer su efecto
farmacológico.La mayor parte de los EM/PRM detectados no provocó daño o éste fue
completamente reversible para los pacientes y el porcentaje de morbilidad farmacoterapéutica
prevenible fue de 69,6%, debido principalmente a eventos de intoxicación digitálica. Esta elevada
proporción de casos evitables dan cuenta de la importancia de iniciar actividades farmacéuticas
clínicas orientadas a reducir la morbilidad en este tipo de pacientes, razón por la cual es deseable
que el farmacéutico colabore con el equipo médico, involucrándose en la individualización y
46
seguimiento de las terapias, de manera de optimizar la calidad farmacoterapéutica brindada a
estos pacientes.
Es necesario comentar también el incompleto llenado de las historias clínicas que, en múltiples
ocasiones, limita los estudios demográficos. Con frecuencia se omiten datos importantes, no se
comentan estrategias de intervención que pudieran esclarecer las diferentes evoluciones y pocas
veces se argumenta sobre cambios terapéuticos lo que hace dificultosa la evaluación de las
prácticas de prescripción. Estos problemas son importantes de tener en cuenta y ocuparse en ese
sentido sería válido para lograr una mayor seguridad en los estudios retrospectivos que se llevan a
cabo, además, la falta de información podría llevar a la toma de decisiones erradas que lesionen
la evolución de los pacientes. Conjuntamente con otros datos clínicos, la petición de sus niveles
sanguíneos de forma rutinaria ayuda a mejorar la calidad de la prescripción médica, aumenta su
rendimiento terapéutico y reduce su toxicidad sobre todo en mujeres y ancianos. Pero hay que
tener presente y recomendar a todo el personal de salud el tener presente algunas consideraciones
acerca de la toma de muestras de sangre para la digoxinemia, de manera de obtener valores que
se correlacionen con su farmacocinética, por ello la extracción de la muestra de sangre es
idealmente predosis, es decir inmediatamente antes de la siguiente dosis o 6 a 8 horas tras la
administración oral de digoxina ( Jortani SA, Valdes R Jr. 1997)
Podemos concluir que la monitorización terapéutica de digoxina aporta una valiosa información
al médico a la hora de ajustar la dosis, diagnosticar la toxicidad o valorar el cumplimiento del
enfermo.
En cuanto a la discusión del método de estimación de concentraciones plasmáticas de digoxina
y su comparación con las digoxinemias reales, podemos decir que la eliminación de digoxina y
la respuesta individual se ve afectada por un gran número de variables. De ellas peso, edad, sexo,
47
función renal y severidad de la insuficiencia cardíaca (ICC) modifican las características
farmacocinéticas de la digoxina. Fallos en los regímenes de dosificación pueden llevar a una
terapéutica ineficaz ó a toxicidad ( Hanratty C.,et al, 2000).
El resultado alcanzado en esta comparación es base suficiente para emplearlo en la elección de la
dosis inicial de digoxina y como predictor de la concentración plasmática de digoxina en el
estado estacionario, en pacientes ancianos cuando la indicación del fármaco no sea reducir
urgentemente la frecuencia cardiaca en una fibrilación auricular y no haya factores
predisponentes a la toxicidad digitálica como, por ejemplo, la hipopotasemia; o que modifiquen
la relación entre la dosis y el Cp (exceptuando la edad y las reducciones estables del Clc), como
interacciones con otros fármacos, hiper o hipotiroidismo, etc. No obstante, en aquellos pacientes
que presenten factores predisponentes antes mencionados, es necesaria la determinación de
niveles séricos de digoxina (Cuena Boy R,et al,2001).
Entre los diversos factores que modifican la relación Cp/dosis el único controlable
cuantitativamente es la función renal. Por ello, todos los autores están de acuerdo en que la dosis
de digoxina debe ajustarse al aclaramiento de creatinina (Clc). No obstante, al igual que con
cualquier otro método de elección de la dosis inicial que tenga la posibilidad de alcanzar un
efecto terapéutico en la mayoría de los pacientes, serían necesarias la vigilancia clínica del efecto
y analítica de la concentración plasmática de digoxina (Cp) mientras se alcanza el equilibrio
estacionario (Cuena Boy R,et al,2001). Ello se debe a que la digoxina es un fármaco con rango
terapéutico estrecho, con superposición entre las dosis y Cp tóxicas y terapéuticas, con toxicidad
potencialmente muy grave que se puede confundir con las manifestaciones propias de la
enfermedad que está siendo tratada o ser inespecífica y difícil de detectar (como las alteraciones
48
psiquiátricas, especialmente frecuentes en ancianos) y puede aparecer sin que previamente haya
una respuesta terapéutica.
Por otra parte, este método de estimación de dosis y Cp puede impedir que éstos reciban dosis
innecesariamente elevadas y, por tanto, reducir la toxicidad sin comprometer la eficacia, ya que
las dosis altas en la ancianidad son una de las causas más frecuentes de intoxicación digitálica
(Sanchez de la Rosa R,et al ,1996).
49
7. CONCLUSIONES

Del total de pacientes estudiados, un 84% era mayor a 70 años y las edades de los
pacientes con intoxicación digitálica pertenecieron en su totalidad al grupo de 60 años y
más.

Los hombres presentaron niveles superiores de digoxinemia respecto de las mujeres.

Sobre un total de 75 pacientes estudiados y 102 determinaciones analíticas, se detectaron
84 EM que afectaron a 74,7% de los pacientes, de los cuales 76,2% fueron reales. Los
tipos de EM que más se repitieron fueron los de Monitorización inapropiada y Dosis
errónea.

Se presentaron 123 PRM, que afectaron a 88% de los pacientes, siendo la frecuencia del
PRM potencial de 81, 3%. Las categorías de PRM que más se repitieron fueron las de
Seguridad y Efectividad.

Del total de pacientes estudiados, 18,7% presentaron signos/síntomas de intoxicación
digitálica y/o digoxinemias elevadas (≥ 1,7 ng/mL).

De los pacientes intoxicados, en un 50% el origen de la iatrogenia digitálica fue a nivel
extrahospitalario.

Dentro de los signos y síntomas más frecuentemente asociados a la intoxicación
digitálica, las manifestaciones cardiacas fueron las más comunes (64,3%).

El origen de aquellos casos de morbilidad farmacoterapéutica (MFT)
real fue
principalmente de naturaleza prevenible (69,6%), con eventos mayormente relacionados
con intoxicaciones digitálicas (60,9%).
50

No existieron casos de gravedad irreversible o que provocaran la muerte. La mayor parte
de los EM/PRM detectados no provocó daño o éste fue completamente reversible para los
pacientes.

Existe un déficit de monitorización de los niveles de digoxina en sangre de pacientes con
factores de riesgo de morbilidad secundaria al uso de digoxina.

El método de estimación de las concentraciones séricas de digoxina, nos da un valor
predictivo para evitar una posible intoxicación digitálica, siendo deseable su utilización en
futuras actuaciones farmacéuticas en pacientes que utilizan dicho fármaco.

El presente estudio permitió caracterizar la morbilidad asociada al uso de digoxina y su
alto grado de predictibilidad, razón por la cual es deseable que el farmacéutico colabore
con el equipo clínico, involucrándose en la individualización y seguimiento de las
terapias, en lo posible antes del proceso de prescripción.
51
8. PROYECCIONES

Es deseable que a partir de los datos obtenidos, se inicie un programa de atención
farmacéutica en pacientes adultos en tratamiento con digoxina, con el fin de colaborar con
el equipo de atención al paciente hospitalizado en la entrega de una terapia
individualizada, segura y eficaz.

La utilización en un futuro de protocolos clínicos consensuados y elaborados por equipos
multidisciplinarios, permitiría avanzar de una forma más integral en el manejo del
paciente, permitiendo una detección precoz de intoxicaciones por digoxina y una
actuación rápida para la corrección de las mismas.

Este trabajo constituye una base para insistir en la necesidad de mejorar el uso de los
medicamentos por los profesionales de la salud involucrados en la atención de los
pacientes, en especial de los adultos mayores y hacer una rigurosa valoración a la hora de
imponer los esquemas de tratamiento, con el fin de minimizar los riesgos de aparición de
PRM.

Se hace fundamental mantener vigente las actividades de difusión al equipo de salud,
acerca de la toma de muestras de sangre para la digoxinemia, de manera de obtener
valores que se correlacionen con su farmacocinética.

La individualización posológica de digoxina basada en ecuaciones poblacionales por parte
de los químicos farmacéuticos, permitiría aumentar el número de pacientes con niveles
teóricos de digoxina dentro del rango terapéutico y crear conciencia sobre la importancia
de dosificar digoxina en función del aclaramiento de creatinina, en vez de la función de la
52
creatinina sérica y seleccionar de mejor manera a los pacientes que requieran
monitorización sanguínea.
53
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62
. ANEXOS
Anexo N° 1: Tabla Excel para la recolección de datos.
Nombre
Sexo
Nº Ficha
Servicio clinica
Fecha ingreso/egreso
Dias de hospitalización
Tratamiento previo con Digoxina.
Peso (kg)
Talla (cm)
Fecha de Control de exámenes
Digoxinemias (ng/ml)
Creatinina (mg/dl)
Albumina (g/dl)
Urea (mg/dl)
BUN (mg/dl)
K (meq/L)
Ca (meq/L)
Hipoxemia/ acidosis
Dosis de ingreso
Dosis de alta
Diagnósticos
Patologías propias del tto.con digoxina
Patologías concomitantes
Interacciones relevantes
EM, tipos y causas.
PRM, tipos, subtipos.
Morbilidad farmacoterapéutica (MFT)
Situación al alta
Concentración plasmática de digoxina
estimada MET 1
Dosis de digoxina estimada MET 1
Observaciones.
63
Anexo N° 2: Estructura básica del estudio retrospectivo realizado.
Estudio
observacional,
descriptivo,
retrospectivo.
Criterios de
selección
Pacientes que
no cumplen
los criterios.
99 pacientes
Pacientes adultos
hospitalizados en
tratamiento con
digoxina y
monitorización de
digoxinemia.
24 perdidas por
falta de
información.
Revisión de 75
historiales clínicos.
Análisis y recolección
de datos.
Resultados
Interpretación y
evaluación.
Conclusión
Embarazadas en
tratamiento con
digoxina.
64
Anexo N°3: Variables estudiadas
CATEGORÍA
Pacientes
PRM
MFT
DESCRIPCIÓN
Edad, sexo, número de pacientes en tratamiento
con digoxina, número de pacientes con problemas
relacionados con digoxina, número de pacientes
con morbilidad secundaria a digoxina.
Tipificación del PRM, origen, si es secundario a un
EM: tipificación y fase del EM, gravedad, tipo de
medicamento implicado.
Número y tipificación de la MFT
Anexo N°4: Indicadores de calidad farmacoterapéutica
Indicadores
Fórmula
1. Tasa de pacientes con PRM
Número de pacientes con PRM/pacientes-día x 1000
2. Tasa de PRM
Número de PRM/paciente-día x 1000
3. Tasa de PRM prevenibles
Número de PRM con origen en EM/pacientes-día x
1000
Número de PRM potenciales/número de PRM reales
4. Relación PRM potencial/real
Número de PRM con MFT potencial/número de PRM
con MFT real
6. Porcentaje de evitabilidad de la MFT real Número de PRM con MFT real y origen en
EM/número total de PRM con MFT real x 100
5. Relación MFT potencial/real
65
Anexo N°5: Escala para la valoración de la gravedad inicial del EM/PRM según la MFT
potencial en el paciente.
1. PRM/EM que no provocaría daño o que provocaría daño reversible (sin cambio en
signos vitales) que requeriría aumento de monitorización.
2. PRM/EM que provocaría daño reversible (sin cambio en signos vitales) que
requeriría modificación del tratamiento.
3. PRM/EM que provocaría daño reversible que requeriría tratamiento adicional,
ingreso hospitalario o aumento de la estancia.
4. PRM/EM que provocaría daño irreversible o discapacitante en el paciente.
5. PRM/EM que provocaría la muerte del paciente
Extraído de Climente, M. Jiménez, V. (2005) Manual para la atención farmacéutica. Ed. Fundación AFAHPE,
Hospital Universitario Dr. Peset, Valencia. 154 pp.
Anexo N°6: Escala para la valoración de la gravedad final del EM/PRM según la MFT real
en el paciente al finalizar el seguimiento.
1. PRM/EM que no ha provocado daño o que ha provocado daño reversible (sin
cambio en signos vitales) pero ha requerido aumento de monitorización.
2. PRM/EM que ha provocado daño reversible (sin cambio en signos vitales) pero ha
requerido modificación del tratamiento.
3. PRM/EM que ha provocado daño reversible que ha requerido tratamiento
adicional, ingreso hospitalario o aumento de la estancia.
4. PRM/EM que ha provocado daño irreversible o discapacitante en el paciente.
5. PRM/EM que ha provocado la muerte del paciente.
Extraído de Climente, M. Jiménez, V. (2005) Manual para la atención farmacéutica. Ed. Fundación AFAHPE,
Hospital Universitario Dr. Peset, Valencia. 154 pp.
66
Anexo N°: Tabla de digoxinemias reales de pacientes hospitalizados en tratamiento con
digoxina y las digoxinemias estimativas de estos mismos, obtenidas mediante ecuaciones
poblacionales.
Digoxinemia real (ng/ml)
1.1
0,9
1,1
0,15
1,6
1,8
0,9
0,9
0,8
0,9
1,4
1,9
0,8
0,4
1,1
0,8
0,8
1,1
1,3
1,6
0,6
1,9
0,15
1,1
0,9
0,7
1,9
Digoxinemia estimada (ng/ml)
0.9
1,5
1,1
1
1
1,6
0,9
1,5
0,9
1,3
1,7
2,1
0,7
0,9
1,1
1,2
0,9
0,7
0,9
0,9
0,5
1,7
0,7
0,8
0,7
1,2
1,8
67
Digoxinemia real (ng/ml)
1,7
0,5
0,5
0,9
1,5
0,7
1,7
0,7
0,9
0,5
1,5
0,9
0,8
1
1,1
0,3
0,8
0,15
2,4
0,6
0,7
0,5
0,9
Digoxinemia estimada (ng/ml)
1,6
1
0,6
1
2
1,5
1,4
1
1,1
0,4
1,1
1
1,7
1,3
0,9
0,4
1
0,6
1,9
1,1
0,6
0,5
1,3
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