Intoxicación digitálica mortal 00 43

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CARTAS AL DIRECTOR
Intoxicación digitálica mortal
Sr. Director:
La digoxina es un fármaco ampliamente utilizado en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca y en el control de la respuesta ventricular en determinadas arritmias supraventriculares 1; por sus características farmacológicas posee un
estrecho margen terapéutico y por ello son frecuentes las intoxicaciones digitálicas, estimándose que un 4% de los pacientes en tratamiento crónico con digoxina llegan a presentar manifestaciones de toxicidad 2. La intoxicación digitálica
es una entidad clínica potencialmente mortal, y aun a pesar
de disponer de un amplio arsenal terapéutico ocasiona una
mortalidad cercana al 6% 3. Se presenta un caso de intoxicación crónica por digital con resultado de muerte, en cuya patogenia pudo estar presente una interacción medicamentosa.
Un varón de 86 años con antecedentes de bronquitis crónica, miocardiopatía dilatada, arritmia completa por fibrilación auricular y en tratamiento habitual con digoxina 0,125
mg/día, furosemida 40 mg/día, ascorbato potásico 1 comp/
día y enalapril 5 mg/día, fue remitido a Urgencias por un
cuadro de náuseas, vómitos y epigastralgia de tres días de
evolución, refiriendo también un cuadro catarral desde hacía
una semana, tratado con claritromicina 500 mg/12 horas
durante tres días.
A su ingreso el paciente estaba consciente y orientado y ofrecía un estado general conservado. La presión arterial era de
100/65 mmHg, la frecuencia cardíaca de 80 por minuto, la
frecuencia respiratoria de 28 por minuto y la temperatura
o
axilar de 35,5 C. La auscultación cardíaca mostraba unos
tonos rítmicos con un soplo sistólico III/VI en foco mitral. Se
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auscultaban estertores crepitantes en el tercio inferior de ambos hemitórax y las yugulares estaban ingurgitadas.
El hemograma y la glucemia eran normales. La creatinina era
de 1,3 mg/dl; Na, 140 mEq/l, y K, 4,4 mEq/l. El electrocardiograma (ECG) mostró un ritmo nodal acelerado a 80 por
minuto. En la radiografía de tórax se observaba una cardiomegalia y signos de redistribución vascular. Se solicitó la concentración de digoxina en suero que resultó ser de 6,75 ng/ml
(límite superior intervalo terapéutico: 2 ng/ml).
Con el diagnóstico de intoxicación digitálica, ingresó para observación, con monitorización ECG continua, suspendiéndose
el aporte de digoxina. A las 12 horas el paciente se encontraba estable clínica y hemodinámicamente; una nueva digoxinemia fue de 7,1 ng/ml con magnesio de 1,7 mg/dl (valor
normal: 1,8-2,8), calcio de 6,7 mg/dl y calcio iónico 0,91
mmol/l (valor normal: 1,0-1,2). No se observaron cambios
en el ECG y se añadió al tratamiento sulfato de magnesio intravenoso 1,5 g/12 horas. A las 30 horas del ingreso presentó súbitamente una bradicardia extrema con asistolia, iniciándose medidas de reanimación cardiopulmonar avanzada
durante 60 minutos, durante los cuales se administran 480 mg
de anticuerpos antidigoxina, recuperando ritmo modal a
baja frecuencia con salvas de taquicardia ventricular, por lo
que se colocó un marcapasos externo, perfundiéndose fenitoína como antiarrítmico y dopamina a dosis alfa por hipotensión mantenida. El paciente fue trasladado a Cuidados Intensivos, donde persistió en situación de shock cardiogénico
refractario a la perfusión de dobutamina y norepinefrina,
por lo que a las 12 horas se administró una nueva dosis de
480 mg de anticuerpos antidigital, a pesar de lo cual presentó una parado cardíaca irreversible.
La intoxicación digitálica se define más por la presencia de
manifestaciones clínicas y/o electrocardiográficas compatibles que por la simple elevación de la concentración sérica
de digoxina. Las manifestaciones clínicas más frecuentes
son las náuseas, vómitos, diarrea, astenia, mareo y confusión, y las alteraciones electrocardiográficas más usuales son
la bradicardia sinusal, diferentes grados de bloqueo AV, taquicardia auricular con bloqueo y la extrasistolia ventricular.
Lo toxicidad digitálica puede ocurrir por un exceso en la dosis ingerida o, lo que es más frecuente, por una reducción de
su excreción urinaria asociada a una insuficiencia renal crónica. También pueden darse circunstancias en las que la sensibilidad a la digoxina está aumentada y se genera toxicidad,
aun a pesar de concentraciones plasmáticas consideradas
como terapéuticas, como son la edad avanzada, las enfermedades cardíacas estructurales (miocardiopatías avanzadas,
miocarditis, isquemia aguda, cor pulmonale) o los trastornos
metabólicos con hipokaliemia, hipomagnesemia, hipercalcemia o acidosis 4. Recientemente se ha descrito el papel que
puede jugar una bacteria denominada Eubacterium lentum
en la biodisponibilidad de la digoxina, ya que esta bacteria
convierte la digoxina en metabolitos inactivos, disminuyendo
su absorción hasta en un 50%; esta bacteria está presente
hasta un 10% de la población general y su erradicación, a
través de antibióticos macrólidos como la claritromicina, generaría una mayor absorción de digoxina y un mayor riesgo
de toxicidad 5. Estudios recientes han demostrado la presencia
de una glucoproteína P que actúa uniéndose a determinados
fármacos que posteriormente secreta hacia la luz intestinal, biliar y renal, función que puede ser inhibida por fármacos como
el varapamilo, diltiazem, quinina, amiodarona o ciclosporina,
lo que puede comportar también una mayor biodisponibilidad de digoxina 6.
Ante un paciente intoxicado crónicamente por digital debe
suspenderse el aporte de este fármaco y corregir los factores metabólicos que la potencian. Las bradiarritmias graves
se tratarán con atropina o betaagonistas como el isoproterenol, aunque este último podría inducir arritmias; en oca-
Rev Clin Esp 2005;205(1):40-44
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siones se requerirá la implantación de un marcapasos, sin
olvidar sus posibles complicaciones 7. Las taquicardias ventriculares se manejarán con fenitoína y lidocaína como fármacos de primera elección; también puede ser eficaz la administración de sulfato de magnesio en el tratamiento de
arritmias ventriculares con hipomagnesemia o hipokaliemia
concomitante; en cambio, en las taquicardias supraventriculares se prefiere el verapamilo.
Desde hace unos 20 años se dispone de un tratamiento específico muy eficaz en las intoxicaciones graves por digoxina, que son los anticuerpos específicos antidigoxina; éstos
se unen a la digoxina libre formando un complejo que es rápidamente eliminada por la orina, lo que desplaza la digoxina tisular y permite suprimir las arritmias graves en menos
de 60 minutos 8. Debido a su alto coste y escasa disponibilidad se utilizan sólo si se cumplen estos criterios: digoxinemia > 6 ng/ml, potasemia > 6 mEq/l y arritmias cardíacas
o trastornos de la conducción potencialmente mortales, existiendo una gran controversia sobre si la aplicación de este
antídoto en las citadas circunstancias ha de ser inmediato o
sólo ante la falta de respuesta al tratamiento convencional 9.
La presentación de este caso ilustra el riesgo de la intoxicación digitálica, la complejidad del manejo de esta intoxicación
y la necesidad de vigilar las prescripciones de otros fármacos que puedan afectar a su cinética.
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E. Salvadó Pérez, M. Pajarón Guerrero,
S. Nogué Xarau y E. Bragulat Bair
Área de Vigilancia Intensiva y Servicio de Urgencias.
Hospital Clínic. Barcelona.
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