Diapositiva 1

Etapas de la sesión:
1. Definiciones
históricos
generales
y
datos
2. Fisiopatología
3. Riesgos
maternos,
neonatales
fetales
y
4. Manejo o plan asistencial: médico y
de matronería
5. Caso clínico
Isoinmunización
“Es la inmunización de un
individuo en la que la
estimulación a la formación de
anticuerpos, está dada por
antígenos de otros individuos
de su misma especie”
Proceso de síntesis de anticuerpos maternos en respuesta a
una acción antigénica iniciada por el paso de hematíes
fetales Rh positivos a la circulación sanguínea de la gestante,
lo que produce como consecuencia, la destrucción de
hematíes fetales.
(Fernández y cols. 2000)
ISOINMUNIZACIÓN Rh
Afección Inmunológica inmune, en la cual la sobrevida del
hematíe fetal y del recién nacido está acortadada debido a la
acción de anticuerpos maternos que pasan a través
de la placenta y que son específicos contra antígenos de
origen paterno presentes en las células rojas fetales y del
recién nacido.
(Cortina y López. 2000)
CONCEPTOS DE INMUNOLOGÍA
Antígeno: Toda sustancia presente en un individuo, no reconocida como
propia, capaz de desarrollar una respuesta inmunitaria caracterizada por la
producción de anticuerpos
Anticuerpo: Molécula producida por los animales en respuesta al antígeno,
tiene la propiedad de combinarse específicamente con el antígeno que
indujo su formación para bloquearlo o destruirlo
Inmunidad: Capacidad del organismo de resistir a casi todos los tipos de
microorganismos o toxinas que tienden a dañar sus tejidos y sus órganos.
Puede ser Natural o Adquirida
Incompatibilidad Rh
Madre e hij@ con Rh
diferentes
Isoinmunización Rh
Desencadenamiento de
la patología, el sistema
inmune materno
sensibilizado contra el
antígeno fetal
Eritroblastosis fetal o Enfermedad Hemolítica Perinatal
Afectación de la salud
fetal o neonatal en
consecuencia de la
isoinmunización
Incompatibilidad Rh
5% de las
parejas
Isoinmunización Rh
1 -10% embarazos
con Incompatibilidad
en el 1º embarazo
Eritroblastosis fetal o Enfermedad Hemolítica Perinatal
80 -90% de los casos
de isoinmucización
UN POCO DE HISTORIA….
1609 Louyse Bourgeois
1882 Ballantyne
Gemelos dañados
Hidrops foetalis universalis
1932 Diamond, Blackfan y Batty
Erytroblastosis foetalis
1939 Levine y Stetson transfusión a una mujer después del parto
de un niño hidrópico
1940 Landsteiner y Wiener determinaron antígeno responsable
1968 Introducción de la inmunoglobulina anti Rh
FISIOPATOLOGIA
“La etiopatogenia de esta patología está basada en la
incompatibilidad de grupo sanguíneo materno-fetal,
cuando los eritrocitos fetales poseen antígenos de
origen paterno carentes en los glóbulos rojos de la
madre”
Existen aproximadamente 100 antígenos que se
expresan en la membrana del hematíe
Los antigenos que con mayor frecuencia
producen isoinmunización
son los del sistema ABO y Rh
A-B-O
Rh
Más frecuente
2/3 de los casos
Menos frecuente
1/3 de los casos
Reacción menos severa
Reacción más severa
Anticuerpos ABO existen
previamente
Anticuerpos Rh no existen
previamente
El sistema Rh está codificado por 6 genes alelos del cromosoma 1
Cc
Ee
Dd
Los individuos se definen como Rh positivos si sus eritrocitos expresan
el antígeno D y pueden ser homocigotos (D/D) o heterocigotos (D/d) para
este antígeno, por lo tanto, los individuos
Rh negativos son siempre homocigotos recesivos (d/d).
Homocigoto
♂
♀
D
Heterocigoto
D
♂
♀
D
d
d
Dd (+) Dd (+) d
Dd (+) dd (-)
d
Dd (+) Dd (+) d
Dd (+) dd (-)
100% Rh (+)
50% Rh (-) y 50% Rh (+)
En el sistema Rh:
Antigenos D, E y C tienen
importancia clínica y transfusional
Rh D
Mayor importancia clínica
La incompatibilidad Rh afecta 5-10 % de las parejas.
El antígeno D es altamente antigénico
y se expresa en la membrana eritrocitaria
entre las semanas 6 - 11 de vida fetal .
Aproximadamente el 85% de los individuos de raza
caucásica son Rh positivo, el 93 % de los de raza negra y el
99% de los orientales.
¿CÓMO OCURRE LA SENSIBILIZACIÓN?
La sensibilización durante el Embarazo es baja: < 1%
En el Parto es de 10 a 15% (aquí ocurre la mayor parte)
Etapas de la sensibilización
Etapa 1 “Globulos rojos fetales atraviesan a la circulación materna”
Hemorragia fetal
transplacentaria
50% de los embarazos
¿Cuándo?
80 % < de 0,1 ml
1%
5ml
0,2% 30 ml
1° Trimestre
5%
3° Trimestre 47 %
Etapa 2 " Se produce la sensibilización de la madre,
desencadenando la respuesta inmune"
Respuesta Inmune
PRIMARIA
SECUNDARIA
9Anticuerpos Ig M
9Alto peso molecular
9Aparición temprana
9NO atraviesan la placenta
+ 6-9 sem
post estímulo
Siguiente embarazo o
segundo contacto
9Anticuerpos Ig G
9Bajo peso molecular
9Aparición tardía
9Atraviesa la placenta
Ac
48 hrs post estímulo
Pick 6 días
ETAPA 3
"Los anticuerpos maternos destruyen los
eritrocitos fetales"
La Ig G se adhiere a la membrana del eritrocito,
acelerando su destrucción por el sistema reticuloendotelial fetal.
HEMOLISIS
Riesgo
de sensibilización
1-10 % después del 1° embarazo
30 % después del 2° embarazo
50 % después del 3° embarazo
¿Consecuencias fetales?
ABORTO
MUERTE FETAL
ANEMIA
HIDROPS
IHIPERBILIRRUBINEMIA
MUERTE
Efecto de la hemólisis en los GR FETALES
Hidrops
Ictericia
ISOINMUNIZACIÓN Rh
Sin tratamiento
50% de los fetos/neonatos(as) presentarán síntomas leves
50%
25% presentará ANEMIA, HEPATOESPLENOMEGALIA
MODERADA e ICTERICIA
25% HIDROPS, MUERTE FETAL o NEONATAL
1º Signos a 18-30 sem
Aún con profilaxis 1:1000 neonatos(as) presentan complicaciones
Enfermedad hemolitica: Incidencia 6,8 de 1000 recién nacidos(as)
DIAGNOSTICO
“Se basa en la detección AC anti Rh de la madre”
TEST DE COOBS
Test de Coombs Indirecto o
TAI*: busca Gamaglobulinas
(AC), en el suero de la
madre, probablemente
sensibilizada.
Test de Coombs Directo o
TAD*: busca los AC ubicados
en los eritrocitos fetales, de
sangre de cordón umbilical o
capilar.
Titulo de riesgo 1:16
*TA : Test de Antiinmunoglobulina
Aumento dramático
de Mortalidad Perinatal
Titulación Test de Coombs Indirecto
Suero
materno
1:2
1:4
1:16
N/R
FACTORES PREDISPONENTES
9
Versión externa
9
D.P.P.N.I.
9
Traumatismos abdominales
9
Cesárea
9
Extracción manual de placenta
9
Aborto y ectópico roto
9
Hemotransfusión incompatible
9
Amniocentesis
9
Biopsia vellosidades
MANEJO DE LA MUJER RH(-)
NO SENSIBILIZADA
CONTROL PRENATAL
9 Toma de Exámenes de rutina
Grupo Rh
Si es Negativo, clasificar a la pareja (si es posible).
Valoración:
¾Hemotransfusión
¾Abortos
¾Ectópicos
¾Profilaxis en el Puerperio
¾Ictericia de RN anteriores
9 Tomar Test de Coombs al ingreso (Si no se puede debe ser antes
de las 14 semanas)
¿Cada 4 semanas desde el 6º mes:
28 -32- 36- 40 sem?
Con TAI (+) : Derivar ARO
9 Profilaxis :
A las 28 semanas (Hasta las 34)
Gamaglobulina
Hiperinmune
(Rhogam)
300 microgramos
“10 microgramos protegen contra 1 ml de sangre fetal”
¿Qué es?
La Inmunoglobulina anti-D (Rho) es una solución inyectable,
intramuscular, estéril y no pirógenica, que contiene anticuerpos
específicos contra el antígeno D
del tipo Inmunoglobulina G (IgG).
Sitio de unión
antigénica
¿Como actúa?
La administración pasiva de Anticuerpos Anti-D bloquea
a los eritrocitos fetales uniéndose al Antígeno D de
éste, y evitando así que los sitios antigénicos entren en
contacto con el inmunocito.
Posterior a la administración de la Gammaglobulina anti-D, se
debe tener en cuenta:
9Test de Coombs posteriores (+) 1:2 1:4
9Si TAI 1:16 derivar a ARO
La administración de la gammaglobulina
disminuye el riesgo de sensibilización :
28 semanas
2%
Puerperio
O,2%
ASISTENCIA DEL PARTO
• Vía venosa permeable
• Hematocrito actualizado
• Comprobar existencia de sangre Rh (-) en Banco de Sangre
• Evitar maniobras como:
Credé
Kristeller y Expresión de
• Pinzamiento inmediato el cordón umbilical
• Cordón a caída libre
• Alumbramiento expectante
Evitar la instrumentalización innecesaria
ASISTENCIA DEL PARTO
• Toma de Exámenes de Cordón :
-GRUPO Y RH
-HEMOGRAMA
-BILIRRUBINEMIA
-TEST DE COOMBS DIRECTO
• Envío inmediato de los exámenes al Laboratorio.
•
Rigurosa
observación
del
R.N.
durante
período de Transición, buscando signos de Ictericia.
ASISTENCIA DEL PUERPERIO
• Administrar profilaxis dentro de las primeras 72 horas
SOLO SI:
- Rh del/la neonat@ es (+) y el TAD (-)
el
MANEJO DE LA MUJER Rh (-) SENSIBILIZADA
CONTROL PRENATAL
• T. Coombs I (TAI): al ingreso y cada 21 días
• Derivar a ARO con TAI (+) cualquier titulación
Estudios en Alto Riesgo Obstétrico
1.- Ecografía: busca signos de daño en el feto
( Ascitis, Hepatoesplenomegalia, Edema de cuero cabelludo por ej.)
Seriada (c/4
sem) desde 10
semanas
2.- Amniocentesis: Estudia la Densidad óptica del LA.
• Señala Bilirrubina excretada.
• Indica claramente el grado del daño del Feto (se recomienda
con Coobs I > 1:32)
Análisis se realiza con : Espectrofotometría del Líquido Amniótico
Curva de Liley:
9Zona baja A (menor riesgo
de muerte)
9Zona Media B
9Zona Alta C (mayor riesgo
de muerte)
Desde las 24 semanas
c/ 2 a 3 semanas
3.- Monitoreo fetal: Alto valor predictivo
Trazado sinusoidal predictor Anemia Severa
4. Velocimetría Doppler de arteria cerebral media:
¾Con Coobs I ≥ 1:32
¾Relación entre velocidad y viscosidad
>Velocidad
5. Cordocentesis :
<Viscocidad
>Anemia
punción del cordón umbilical
Permite obtener la tipificación de:
-Grupo y Rh fetal
Solo con mala historia obstétrica por sus
-Hcto y Hb fetal
riesgos
Manejo de Alto Riesgo
• Transfusión fetal (sem 18-20 con Hcto < 30% /
Hb <11gr/dl)
Glóbulos rojos O-IV Rh(-) en vena umbilical
ASISTENCIA DEL PARTO
Interrupción prematura de la gestación
Objetivo: Lograr un/a niño/a lo menos dañado/a y con el
máximo de madurez posible.
9Programado
9Coordinado con Unidad de Neonatología y Banco de sangre
ASISTENCIA DEL RECIEN NACIDO
•
Pediatra Neonatólogo
•
Con patología evidente o pesquisada ante-parto se hospitaliza
en Neonatología
•
Sin patología evidente o pesquisada ante-parto:
¾ Evaluar signos de ICTERICIA en primeras horas
¾ Ver exámenes de laboratorio, si están alterados a
Neonatología
•
Manejo en Neonatología:
¾ Fototerapia
¾ Exsanguíneo transfusión
Niveles de 18 a 20mg)
KERNICTERUS
( con Hiperbilirrubinemia:
80% muere
Casos clínicos:
1. Le corresponde atender a la Sra Mariana, Primigesta, de 12
semanas, en su segundo control prenatal se encuentra con que su
grupo de sangre es O-IV Rh (-)
¿Cuál es el seguimiento y manejo que planeará?
¿Qué le informará a la usuaria?
2. Le corresponde atender en la unidad de preparto a la Sra
Mariana, Primigesta, con embarazo de término.
¿Qué antecedentes debe tener claros antes de ingresar a parto?
¿Qué actividades planifica para la atención del parto y puerperio
inmediato ?
Bibliografía:
•Alfonso. 2006. Revista Cubana Hematol Inmunol Hemoter v.22 n.3
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-02892006000300001&lng=es&nrm=iso
•Alfonso y cols.2006. Revista Cubana Hematol Inmunol Hemoter vol.22 no.2
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-02892006000200006
•Fernández y cols. 2000. Semergen 2000; 26: 530 - 534
http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.go_fulltext_o_resumen?esadmin=si&pident=13001
•López y córtina. 2000. Revista Cubana Hematol Inmunol Hemoter 2000;16(3):161-83
http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0864-02892000000300002&script=sci_arttext
•Ministerio de salud de chile. Guía perinatal
www.cedip.cl
•Oyarzún y Badía. Alto riesgo obstétrico
http://escuela.med.puc.cl/paginas/Departamentos/Obstetricia/AltoRiesgo/Indice
•Oyonarte,. Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades Hematologicas por aloinmunización. Transfusion
Intrauterina.
http://www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia/documentos/Diagnostico_y_tratamiento_intrauterino_
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•Vargas y Carvajal. 2007. Rev. chil. obstet. ginecol. v.72 n.4
http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0717-75262007000400006&script=sci_arttext