Intervención neuropsicológica en un caso de retardo mental

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DOI: 10.5839/rcnp.2014.0902E.08
Rev. Chil. Neuropsicol. 9(E2): 85-90, 2014
www.neurociencia.cl
Caso clínico
Intervención neuropsicológica en un caso de retardo mental asociado a síndrome de Down
Neuropsychological Rehabilitation on mental retardation associated with Down's syndrome
María Cristina Quijano Martínez 1 * y María Teresa Cuervo Cuesta 1
1 Pontificia Universidad Javeriana Cali. Cali, Colombia.
Resumen
Dentro de la población afectada de retraso mental, el síndrome de Down (SD) constituyen uno de los grupos más estudiados y es una de las causas genéticas más
comunes, ocurriendo con gran frecuencia. Esta condición es el resultado de una anormalidad de los cromosomas, esta desviación en el desarrollo de las células
resulta en la producción de 47 cromosomas en lugar de 46 que se consideran normales. El cromosoma adicional cambia totalmente el desarrollo ordenado del
cuerpo y cerebro, produciendo alteraciones evidentes tanto físicas como cognitivas que afectan la capacidad adaptativa. El objetivo de este artículo es presentar
el caso de una paciente con SD y mostrar los resultados de la aplicación de un programa de intervención neuropsicológica centrado en el fortalecimiento del
factor primario, como eje para facilitar el funcionamiento sistémico. Se presenta la valoración previa a la intervención, el contenido del programa de intervención
con los ejemplos de ejecuciones de la paciente, una valoración posterior y un análisis comparativo. La discusión se centra en la importancia de la identificación
del mecanismo neurofisiológico primario que desorganiza la actividad, como eje fundamental para lograr efectos positivos en actividades de tipo voluntario
mediante el lenguaje como regulador.
Palabras clave: retraso mental, síndrome de Down, programa de intervención neuropsicológica
Abstract
Within the affected population in mental retardation, Down syndrome (DS) is one of the most studied and is one of the most common genetic causes, occurring
with great frequency. This condition is the result of an abnormality of chromosomes, a deviation in the development of cells results in production of 47 chromosomes instead of 46 which are considered normal. The extra chromosome changes the orderly development of the body and brain, causing both physical and
obvious alterations that affect cognitive adaptive capacity. The aim of this paper is to present the case of a patient with SD and display the results of the application of a neuropsychological intervention program focused on strengthening the primary factor, as an axis to facilitate systemic functioning. It comes preassessment, the content of the intervention program with examples of executions of the patient, after a review and comparative analysis. The discussion focuses
on the importance of identifying the primary neurophysiological mechanism that disrupts the activity, as the linchpin for achieving positive effects on activities
of a volunteer through language as a regulator.
Keywords: mental retardation, Down syndrome, neuropsychological intervention program
Introducción
Tradicionalmente el retardo mental (RM) se ha definido como un rendimiento intelectual por debajo del promedio con dificultades para la adaptación que se presenta durante el desarrollo. En realidad, según el DSM-IV
(2003) para el diagnóstico de RM se deben cumplir ambos: un coeficiente
intelectual (CI) significativamente bajo y problemas considerables en su
adaptación a la vida diaria. Generalmente, para determinar el CI en nuestro
medio se utiliza la escala Weschler de Intelegencia WISC (Weschler, 1993),
la cual ha sido construida con los parámetros de la psicometría contemporánea, determinando el grado de asimilación del conocimiento que está mediado por el aprendizaje escolar. Entonces, el RM se describe como el funcionamiento intelectual por debajo del promedio de la población, que se
manifiesta durante el periodo del desarrollo y que se asocia con dificultades
conceptuales y desadaptación en el comportamiento social (Pirozzolo, 1985;
Luckasson et al., 2002 citados por Roselli, 2010).
* Correspondencia: mcquijano@javerianacali.edu.co. Pontificia Universidad Javeriana. Calle 18 No. 118-250. Cali, Colombia 3 Piso Saman Of. 3-54.
PBX. (572) 321 8200 Ext. 8327.
Recibido: 29-08-2912. Revisión desde: 20-08-2013. Aceptado: 25-02-2014
ISSN 0718-4913 versión en línea
Universidad de La Frontera
Quijano & Cuervo. Rev. Chil. Neuropsicol. 9(E2): 85-90, 2014
Dentro del RM se encuentra el síndrome de Down (SD), el cual, continúa siendo hoy un importante problema de salud a pesar de los avances
realizados en su rehabilitación y tratamiento. Este trastorno cromosómico,
conocido también como trisomía 21, causado por una alteración en la
separación del cromosoma 21 durante el proceso de formación del nuevo
ser que sucede tras la fecundación. Los cromosomas son estructuras agrupadas en pares y cuya función es la de ser portador de las características propias de un individuo, las cuales son heredadas de sus padres y están presentes en las células que ellos aportan para formar una nueva vida. Al no
separarse dicho cromosoma, sin importar de cuál padre sea, se van a formar
tripletas de cromosomas 21 (no parejas), llevando a un número mayor de
cromosomas que el esperado y por consiguiente a la aparición del Síndrome.
Fue descrito por el médico inglés John Langdon Down el siglo pasado
(Gómez & Cruz, 2008) y, aunque en un número pequeño de casos esta
situación no se cumple para todos los afectados (la alteración cromosómica
no se precisa), las características propias de los enfermos permiten dar el
diagnóstico clínico con seguridad. En la actualidad se presenta con una
frecuencia de 1 en 1.000 en la población general. El 10% de RM corresponde a niños con SD. Se caracteriza por déficit mental, retraso en el crecimiento, hipotonía muscular generalizada, pliegue simiano en las manos y pliegue
epicántico ocular. Las personas que presentan el SD parecen sufrir un
envejecimiento prematuro, sufren de diabetes mellitus y enfermedades
coronarias, hacen un deterioro demencial similar a la enfermedad de Alzheimer. El RM puede variar de leve a moderado. Por otro lado, suelen ser
colaboradores, afectuosos y rara vez presentan trastornos patológicos de
conducta (Nieuwenhuis-Mark, 2009).
La neuropsicología infantil se interesa por estudiar las funciones psicológicas en estrecha relación con las estructuras nerviosas durante su
formación y desarrollo, tanto en el desarrollo normal como patológico
(Solovieva & Quintanar, 2001). Se han realizados estudios que contribuyen
la caracterización cognoscitiva de las dificultades que se presentan en los
niños con SD, refiriendo debilidad en las habilidades viso-espaciales verbales, compromiso en el lenguaje receptivo y expresivo, en el vocabulario la
gramática y la fonología, la memoria visual a corto término (suele estar
superior a la verbal) y las dificultades para interpretar expresiones faciales
emocionales (Roselli, 2010).
Teniendo en cuenta estas dificultades, se han planteado dos posturas
para la intervención en esta población. La primera hace referencia a la teoría
explicita, la cual parte del supuesto que la mente tiene su origen en la herencia, la genética y su vía de adquisición va de lo individual a lo social, en este
proceso influyen diferentes factores y lo que el individuo hace es adaptarse,
pero esto está determinado por las leyes de la maduración y las fuerzas que
actúan son de predeterminación biológica en la que convergen dos factores,
la herencia y el medio. De este modo, el proceso de desarrollo está determinado desde el nacimiento y, si se presenta alguna alteración, las opciones de
intervención serán pocas. El proceso madurativo seguirá su curso inexorable
e inmodificable porque el medio, la cultura y el entorno poco podrá intervenir para cambiar el curso de este desarrollo que se mide por el éxito o el
fracaso en la ejecución de unas tareas, el niño que no obtiene el rendimiento
esperado (normal), tendrá entonces un coeficiente intelectual promedio bajo
con posible diagnóstico de retardo mental. Los resultados en las escalas de
medición estandarizadas señalan entonces que no se está llevando a cabo el
proceso madurativo esperado -que está determinado por los factores biológicos y genéticos-, quedando por fuera toda posibilidad de intervenir en
dicha condición. Esta ha sido, y sigue siendo en muchos de los casos, la
mirada que ha dominado en occidente para el diagnóstico.
Por otro lado, se encuentra la postura de la teoría implícita, la cual supone que el intelecto se adquiere y se centra en la diferenciación externa del
intelecto humano; entendiendo el medio ambiente como estático y dado de
antemano, sin lograr identificar cómo participa en la construcción de la
mente, ya que participa de igual forma tanto en los humanos como en los
animales y no logran hacer una diferenciación de cómo influye en la adquisición de los procesos. Esta aproximación corresponde con la psicología
soviética-rusa, que ha desarrollado un acercamiento específico al estudio del
intelecto. El objeto de la psicología es la comprensión general, la psique
humana que, para esta escuela histórico-cultural, es social en su origen
(Solivieva, 2004), mientras que en occidente el objeto de estudio es el comportamiento humano planteado por el punto de vista explícito.
Vigotsky, citado por Solovieva (2004), propuso considerar el desarrollo histórico de las funciones psicológicas del hombre, considerando que
toda la función psicológica es específicamente humana y posee la misma
característica esencial; que es la estructura mediatizada, el carácter consciente-voluntario y la génesis social. Desde esta postura de la concepción de la
estructura mediatizada, se comprende que las funciones psicológicas no son
procesos naturales como se ha descrito en occidente, sino que se apoyan en
medios externos e internos para su funcionamiento. Por tanto, el niño,
aunque posee un sustrato biológico que lo determina, también cuenta con
un entorno social y cultural que le ayuda a construir y desarrollar el intelecto
y el adulto, por medio del lenguaje, introduce al niño en la cultura y es la
interacción con el otro la que permite que ese mundo exterior se vuelve
interno en el intelecto del niño.
Cuando el niño es escolarizado, los significados verbales le dan la posibilidad de comprender el mundo en conceptos abstracto que van desarrollando gradualmente durante la vida. El desarrollo de la psique en el hombre
no se somete a las leyes biológicas, sino a las leyes sociales (Leontiev citado
por Solovieva, 2004) y su ser está abierto a recibir la experiencia humana
para apropiarse de ella y adquirir todo lo que está en la cultura.
Sin embargo, existen dos condiciones para considerar que un proceso
de desarrollo psicológico e intelectual sea exitoso. La primera es la vida en
sociedad y la segunda es un sistema nervioso sano y solo la presencia simultánea de ambas condiciones permite que se inicie un proceso de desarrollo psicológico adecuado. Esta postura nos abre una opción de intervención
en los casos en los que el sistema nervioso se altera, como ocurre en los
niños con SD, pero el proceso de maduración dependerá de la relación y las
oportunidades que le ofrezca el entorno .
Un estudio previo de intervención bajo la postura teórica históricocultural (López, Solovieva, & Quintanar, 2006), aplicó un programa de
intervención neuropsicológica que buscaba la formación de factores afectados, por medio del juego, para impulsar el surgimiento y estabilizar la neoformaciones básicas de la edad preescolar. Presenta el caso de una niña de
11 años con un retraso generalizado del desarrollo que logró reconocer
táctilmente y denominar objetos y reproducir diferentes posiciones con las
manos. Lo anterior permitió que el lenguaje expresivo mejorara la articulación en la repetición de sílabas y en la producción de oraciones simples y en
el cálculo realizó operaciones de un solo dígito, aunque sin darle sentido a la
operación. Por otro lado, hubo una mejoría importante en retener información audio verbal y en realizar copia de figuras. En regulación y control,
logró completar tareas de cancelación de manera adecuada (sus ejecuciones
organizadas, con estrategias de rastreo). El lenguaje del adulto controló
diversos actos motores y se mantenía por 30 minutos, además, la motivación
incrementó y la parte emocional cambió positivamente a diferencia de la
evaluación previa.
Por tanto, el programa de corrección se encaminó al desarrollo perceptual y de las representaciones de modalidad visual y viso espacial. Las
tareas se introdujeron por medio del juego tanto individual como grupal y
algunas con la mamá. El programa de enseñanza fue exitoso, observándose
cambios positivos en el desarrollo de la funciones psicológicas superiores
entre ellos, praxias, memoria visual y el lenguaje se amplio. No obstante, por
las características del estado neuropsicológico, la niña requiere un apoyo
correctivo en las etapas posteriores de su aprendizaje (Pilayeva, 2009).
Teniendo en cuenta que en RM ha sido poco estudiado desde una
perspectiva neuropsicológica, el presente artículo explicita un estudio de un
caso de una niña con diagnóstico de SD y RM Moderado, cuya finalidad fue
favorecer el desarrollo de la actividad voluntaria, por medio de la función
reguladora del lenguaje dentro del diseño y aplicación de un programa de
rehabilitación neuropsicológica.
Caso Clínico
Se trata de un niña de 5 años de edad, zurda, de escolaridad prekinder que
asiste a un colegio privado bilingüe de la ciudad de Cali, remitida al Centro
de Rehabilitación Neurológico TERAVIDA, debido a cambios en su comportamiento y bajo rendimiento. Su diagnóstico neurológico es de síndrome
de Down y retardo psicomotor. En los antecedentes relevantes de su nacimiento se encuentra que es hija única, parto natural con circular en cuello,
atendida en Unidad de Cuidados Intensivos y estuvo 10 días entubada. A los
5 meses se realiza cirugía de corazón abierto con complicación de hipotensión pulmonar y neumonía. Su proceso de desarrollo se ha caracterizado por
ser lento en la adquisición de las destrezas motrices asociadas a hipotonía
muscular; no succionaba y el control de esfínter se logró a los 2 ½ años.
Actualmente, la niña asiste a equinoterapia y a clases de Ballet siendo
apoyada por todo el equipo terapéutico, sin embargo, su expresión verbal es
casi nula. A nivel neuropsicológico, se observan factores debilitados como
regulación y control, fallas en la precisión y exactitud de todos sus movimientos con alteración de los mecanismos neurofisiológicos cinético y
cinestésico que afectan también la expresión verbal fluida, con mejor nivel
de comprensión y dificultades para el paso fluido de un fonema a otro con
fallas en la integración fonemática y secundariamente la retención audioverbal.
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Quijano & Cuervo. Rev. Chil. Neuropsicol. 9(E2): 85-90, 2014
Procedimiento
Se realizó una valoración neuropsicológica previa a la intervención, con el
objetivo de identificar los mecanismos neurofisiológicos más débiles que
explicaran el bajo rendimiento que se observa en la niña, para luego diseñar
el programa de intervención que permitiera una mejor organización de la
actividad voluntaria. El método básico para la intervención se planteó con
actividades dirigidas, buscando consolidar el mecanismo de regulación y
control como eje central de la intervención para establecer la función reguladora del lenguaje que permitiera el surgimiento de la actividad voluntaria
en la niña.
Una vez que se aplicó el programa de intervención se hizo una valoración pos intervención, que incluyó escalas que en un inicio no fue posible
aplicar dado el nivel de excitación y exaltación que presentaba la niña.
Instrumentos aplicados
En la evaluación preliminar se aplicó la evaluación del desarrollo de las
aptitudes básicas para el aprendizaje (Vallet, 1988). Esta escala está relacionada con todas las tareas importantes que constituyen un requisito previo
para un aprendizaje formal en niños entre 2 a 7 años, las áreas que la componen son la integración motriz y desarrollo físico, desarrollo de la discriminación táctil, capacidad para oír y responder adecuadamente a sonidos
complejos e instrucciones, coordinación visomotora y discriminación visual.
Su aplicación puede resultar de utilidad en el trabajo con niños que presenten problemas específicos de aprendizaje y en el desarrollo de programas de
educación preventiva o terapéutica.
La evaluación neuropsicológica breve se fundamenta en la teoría neuropsicológica de Luria (1969) y valora el estado funcional de los factores
neuropsicológicos básicos durante la ejecución de las tareas correspondientes. Las tareas que incluye la prueba se elaboraron de acuerdo a las características de la población infantil de México (Solovieva & Quintanar, 2000).
En la evaluación pos intervención se utilizaron las pruebas señaladas y además se incluyó la evaluación neuropsicológica para niños preescolares (3 a 5 años) que se fundamenta en la teoría neuropsicológica de Luria
(1969) y valora el estado funcional de los factores neuropsicológicos básicos
durante la ejecución de las tareas correspondientes.
Programa de intervención
Se trabajó en el plano de las acciones concretas para pasar a las materializadas (perceptivo y verbal externo con mediatización externa), acompañada
por el lenguaje externo del terapeuta para apoyar la regulación de la acción y
permitir el fortalecimiento de la acción voluntaria. Se propusieron actividades de percepción activa, con análisis de objetos y sus características (comparación, diferenciación de objetos y descripción de situaciones). También,
se utilizó el juego activo dirigido para favorecer el desarrollo de la actividad
voluntaria.
El plan de trabajo fue de 45 minutos dos veces por semana con un total de 14 sesiones de intervención en 7 semanas, cuando la paciente no podía
asistir se realizaron hasta 3 sesiones semanales. En cada sesión se realizó un
diario de campo para el seguimiento y mejoramiento en las planeación de las
sesiones teniendo en cuenta los avances en cada tarea propuesta.
Cada sesión siguió la siguiente estructura:
a)
Ubicación en tiempo y espacio. Se recuerda orden de la sesión que
vamos hacer y como lo vamos hacer.
b) Respiración muscular y/o relajación. Para una mejor disposición
fisiológica para la actividad logrando disminuir los niveles de exaltación frecuentes en Laura, mejorar la disposición al trabajo.
c)
Actividades para la sesión. Tareas previamente diseñadas con diferentes objetos reales frecuentes y de diversos materiales, juguetes, figuras
geométricas de diferentes texturas, laminas de los objetos y dibujos de
los objetos para colorear, lápices, colores, marcadores, revistas, tijeras,
rompecabezas y cámara fotográfica.
d) Ejercicio para la Casa. Cuando se requería y según el avance en la
sesión se determinaba si se dejaba o no tarea para la casa, contando
con el apoyo de la cuidadora, las tareas se daban por escrito y se hacía
un entrenamiento previo en consultorio, buscaban poner en situaciones reales los aprendizajes que se estaban consolidando en la terapia,
como por ejemplo, “salida al supermercado a buscar las frutas”, “salida al zoológico para reconocer y nombrar los animales”.
El programa tuvo como objetivo general favorecer el desarrollo de la
actividad voluntaria por medio de la función reguladora del lenguaje. Y
como objetivos específicos: 1) fortalecer la capacidad de regulación y control
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dentro de la actividad iniciando y terminado las tarea propuesta, 2) formar la
percepción activa dentro de la actividad para apoyar el desarrollo de las
imágenes objetales, 3) afianzar el juego objetal como actividad rectora del
nivel actual de desarrollo, y 4) desarrollar la capacidad para el seguimiento de
normas y reglas.
La sesión consta de dos actividades. El primer ejercicio es la tarea llamada “Hacer la Casita”. El objetivo es seguir instrucciones verbales por
señalamiento usando materiales como palitos, ega, colores, papel. Se le pide
a la niña que vaya tomando uno para armar la casita usando los palitos
dispuestos sobre la mesa. El terapeuta toma cada palito y le muestra cómo
debe ponerlo para hacer la casita, se da la instrucción y se espera que la siga,
hasta que no lo haga no se pasa a la siguiente.
V1: Se le pasa una hoja donde está el esquema externo de la casa, se le
pide que tome cada palo y lo pegue sobre la hoja.
V2: Se le quita el esquema se le pasa la hoja en blanco y con el esquema externo se le pide que arme pegue de nuevo los palos para armar la
casas mientras se le van nombrando las partes, el suelo, el techo, el piso, las paredes y la puerta.
El segundo ejercicio es la tarea de “Pásame la […]”. El objetivo es lograr que identifique los objetos de la casa por su nombre. Se le muestra uno
a uno los objetos que hay dentro de la casa y se trabaja con un lugar diferente como el cuarto, la sala y la cocina para que ella los nombre
V2: se le pasan los objetos mezclados y se le pide que pase el objeto.
V3: se le pasa una pelota y se le pide que cada que la lance diga un
nombre del objeto.
El ejercicio para la casa es la tarea “¿dónde está? El objetivo es reconocer y nombrar los objetos reales de su casa. En esta tarea se le manda la
lista de los objetos trabajados en la sesión y la niña debe señalarlos en la
casa, como por ejemplo: “¿muéstrame una cama?”. Luego se le esconde un
objeto y le pide que lo busque, “¿cómo se llama esto…?” Se le cambia de
lugar varias veces y se le dice el nombre del objeto que debe buscar. De esta
forma, el juego se debe hacer en un cuarto, en la sala y en la cocina. El
adulto tiene la lista de objetos trabajados.
Evaluación neuropsicológica
La valoración previa a la intervención permite concluir que la niña presenta
fallas en el proceso inhibitorio que afectan la organización de la actividad
voluntaria, no sigue instrucciones se deja llevar por sus impulsos, se desplaza
de un lado a otro, no hay expresión verbal sino señalamientos, con debilidad
en el análisis y síntesis de información verbal y visual, pobre capacidad para
la organización cinética del movimiento, debilidad en el análisis y síntesis
cinéstesica que no le facilitan el paso fluido de un fonema a otro ni la precisión en el punto y modo articulatorio, afectando la expresión verbal y el
registro audio-verbal, caracterizando un síndrome neuropsicológico global –
moderado que afecta el desarrollo y la organización de las funciones cerebrales superiores. Estos hallazgos están en estrecha relación con el compromiso
cognoscitivo que se describe para el síndrome Down.
La valoración posintervención muestra que, en el corto tiempo de intervención, la niña ha tenido una evolución favorable pasando del juego objetal al
juego simbólico, logra realizar actividades de tipo voluntario y se regula
mejor mediante del lenguaje, ha mejorado la habilidad perceptual y el lenguaje expresivo con mejor rendimiento en el Vallet (ver Tabla 1), para tares
de discriminación auditiva, discriminación visual, logra construir frases
cortas “dame agua”, “quelo ete”, “mi voy pa mi cata”, expresando intenciones y narra situaciones de su cotidianidad. Ante la pregunta que hiciese ayer?
Refiere: “me voy on mitel paa juaa allá” (me fui a jugar con Michel allá”
haciendo referencia a su casa), persiste fallas en el punto y modo articulatorio por debilidad en factor cinético y cinestésico (ver Tabla 2), las dificultades en el análisis y síntesis de información verbal y visual persisten, por lo
que se debe continuar trabajando en el fortalecimientos de estos aspectos,
fundamental optimizar los procesos de memoria verbal y visual que ya
empiezan a tener una categorización y por tanto le facilitan por ahora el
reconocimiento de los objetos. La Figura 1 evidencia la evolución en la
actividad gráfica después de la intervención. En la que ya se logra un esbozo
de la organización espacial, a pesar que persiste la perseveración. La Figura 2
muestra la actividad gráfica de la niña tanto en la ejecución por copia como
cuando se le da la instrucción verbal muy diferente de lo que se ocurría en la
evauación pre-intervención.
Quijano & Cuervo. Rev. Chil. Neuropsicol. 9(E2): 85-90, 2014
Tabla 1. Evaluación del desarrollo de las aptitudes básicas para el aprendizaje Vallet PRE y POS intervención.
Aptitudes Evaluadas
Número de
elementos
PRE
Número de tareas
realizadas
Nivel de desarrollo
estimado
POS
Número de tareas
realizadas
Nivel de desarrollo
estimado
Integración Motriz
17
6
4 años
9
5 años
Discriminación Táctil
11
3
2 -3 años
3
3 años
Discriminación Auditiva
36
14
3 años
25
5 años
Coordinación Viso motora
19
2
3 años
8
4 años
Discriminación Visual
53
0
0
13
4 años
Desarrollo del Lenguaje
30
9
2 ½- 3 años
11
3 años
Desarrollo Conceptual
67
10
2-2 ½ años
14
3 años
Tabla 2. Evaluación Neuropsicológica Infantil Breve.
Factor
Tarea
Evaluación Pre intervención
Evaluación Pos intervención
Analizador cinestesico
y memoria táctil
Reproducción de posiciones de los dedos en la
mano contraria
No logra identificar y pasar la
información de un lado a otro
Logra simplificando el movimiento
(puño)
Reconocimiento de objetos
Conservado
Conservado, si no lo nombra lo
reconoce en un grupo
Reproducción de posiciones del aparato fono
articulatorio
Debilitado, dificultad para inflar las
mejillas
Infla las mejillas, no chupa, por
imitación pasa la lengua
Repetición de sílabas con sonidos cercanos
por punto y modo de su producción y de
sonidos vocales que requieren de aferentación
precisa
Perseveray presenta dificultad en el
cambio sucesivo de un fonema a otro
La- la- la, se-re, me- bm
Coordinación recíproca de las manos
Dificultad en el paso fluido de uno a
otro, falla en la coordinación alternante
Sigue el ritmo con secuencia verbal, si
se le deja sola persevera y pierde la
secuencia
Coordinación recíproca de los dedos
Dificultad en el paso fluido de uno a
otro, falla en la coordinación alternante
Dificultad en el paso fluido de uno a
otro, falla en la coordinación alternante
(“yo no pedo”)
Copia y continuación de una secuencia
No lo realiza. No toma el lápiz
“toma el lápiz” “no pedo” “escribo
carta a mama”
Memoria involuntaria (repetición y evocación)
La repetición de 3 elementos, con
cambios fonológicos (por ejemplo, duna
por una; bruma por ruma; gasa por gapa;
uz por luz)
Repite: foco, tuna. pel, buna, casa, uz,
pel.
Memoria voluntaria (repetición y evocación)
No recuerda
No recuerda
Dibujos de objetos con sus características
esenciales
No lo realiza. No toma el lápiz
Toma el lápiz y raya dice niño y luego
hace otro dice niña
Correspondencia entre la palabra y el objeto
Conservado
Conservado
Denominación de objetos presentes
Conservado
Identifica los objetos (por ejemplo,
tua=toalla, la bebe, vaso, pelito=perrito
Repetición de pares de palabras
Débil (por ejemplo, día - tía por uta-uta;
mono-moño por mono-moño; peraperra por pela pela; pero-perro por pelopelo)
Alterado (por ejemplo, día - tía ia-ia;
mono-moño por mono-moño; peraperra por pela peda; pero-perro por
pelo-pelo)
Repetición de pares de sílabas
No logra la repetición adecuada (por
ejemplo, ba-pa-ba por pa-pa-pa)
No logra la repetición adecuada (por
ejemplo, ba-pa-ba por ba-pa-pa, di-ti-di
por da-da-da)
Organización cinética
de los movimientos y
las acciones
Memoria audio –verbal
y visual
Imágenes objetales
Oído fonemático
u-a-o, m-e-u
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Quijano & Cuervo. Rev. Chil. Neuropsicol. 9(E2): 85-90, 2014
Pre
Durante
Pos
Figura 1. Ejecuciones antes, durante y después de la intervención.
A
B
Figura 2. Ejecución en tarea viso-motriz del Vallett. A. Copia modelo
POS. B. Dibujo orden verbal POS.
Discusión
Los programas de rehabilitación neuropsicológicos desde una mirada
histórico cultural, generan cambios visibles en la organización de la actividad como lo muestra esta corta intervención, a pesar de tener un diagnóstico que sugiere un daño cerebral moderado. Por tanto, el RM -o niños con
SD entre otras dificultades del desarrollo- no son limitantes para un proceso de aprendizaje, ya que pueden cambiar si se implementan intervenciones
específicas para sus debilidades logrando desviar el rumbo de una postura
absolutista y estática como se ha manejado tradicionalmente.
La identificación e intervención del mecanismo neurofisiológico primario que desorganiza la actividad cerebral, son ejes fundamentales para
lograr los efectos positivos en actividades de tipo voluntario mediante el
lenguaje como regulador debe ser un proceso orientado y planificado. La
neuropsicología proporciona conocimientos acerca de la estructura general
de la actividad en cualquiera de sus manifestaciones, acerca de los mecanismos cerebrales. El desarrollo histórico-cultural de la psique humana,
considera que su naturaleza es social y no estrictamente biológica, es decir
el hombre no nace con las funciones psicológicas preparadas, ni tampoco
maduran gradualmente, sino que se desarrollan durante toda la vida (Tsvetkova, 1999). Por tanto, la vía básica es la enseñanza sistematizada y la
actividad que el hombre realiza durante su vida. Así, la educación adquiere
el papel de fuerza que actúa sobre el desarrollo del niño (Oboknova, 1995
citado por Tsvetkova, 1999). El aprendizaje es un proceso de interacción
con la experiencia, interiorizando por individuo y capaz de influir en el
futuro desempeño (Quintanar & Solovieva, 2003). Estos planteamientos se
confirman en la evolución del caso, si bien es cierto hay un determinante
biológico cuando la actividad se organiza y despliega puede ser interiorizada
y esto permite una experiencia que da paso al aprendizaje y a la trasformación de la psique humana.
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El programa de rehabilitación neuropsicológica logró una evolución
favorable pasando del juego objetal al juego simbólico, logrando realizar
actividades de tipo voluntario y siendo regulada mediante del lenguaje. Lo
anterior muestra lo que describe la literatura, que plantea que las neoformaciones básicas son la conducta voluntaria, la personalidad, la imaginación y reflexión (Vigosky, 1996; Elkonin, 1995 citados por Solovieva &
Quintanar, 2006) y la formación de las acciones mentales se hace por
etapas, a través del uso de la base orientadora de la acción (Talizina, 2000;
Galperin, 1998, citados por Solovieva & Quintanar, 2006), las cuales ayudaron a estimular la zona de desarrollo próximo de todos los factores neuropsicológicos. Este programa produjo un efecto sistémico y mejoró la
habilidad perceptual y el lenguaje expresivo (construye frases, expresa
intenciones y narra situaciones de su cotidianidad aun con fallas en punto y
modo, pero más completas) que antes no existía intención comunicativa
directa, persiste fallas en el punto y modo articulatorio por debilidad en
factor cinético y cinestésico. Las dificultades en el análisis y síntesis de
información verbal y visual persisten, por lo que se debe continuar trabajando en el fortalecimiento de estos aspectos; fundamental optimizar los
procesos de memoria verbal y visual. Asimismo, insistir en pasar al trabajo
materializado y perceptual, para optimizar los procesos que deben continuar en consolidación y no dejar de mediatizar las acciones, ya que requiere
de la instrucción inicial y el modelo para realizar posteriormente las acciones que se le solicitan.
Desde la medicina no existe cura para el síndrome de Down, pero los
avances han permitido mejorar notoriamente la esperanza de vida de este
grupo al tratar de manera eficaz sus complicaciones. Es por ello, que la
prevención y el diagnóstico oportuno continúan siendo las mejores opciones, ya que determinan no sólo los resultados finales de los tratamientos,
sino la calidad de vida de ellos y de sus familias (Gómez & Cruz, 2008).
Igualmente, se han interesado por hacer actividades preventivas y estimulación temprana para esta población (Soriano, 2007; Lías, Estupiñán, &
Rodríguez, 2010; Dos Santos, 2008) y, aunque se encuentran pocas investigaciones a nivel neuropsicológico (específicamente en programas de rehabilitación) los niños que presentan antecedentes neurológicos deben recibir
una manejo cognoscitivo acorde a sus necesidades para apoyar el desarrollo
funcional.
Un estudio realizado por Oliva, Mata y García (1998) sobre un caso
de SD, evidenciaron un desarrollo favorable de las habilidades sociales,
incremento de las capacidades de atención y concentración en la realización
de tareas, extinción de algunos comportamientos infantiles y mejoría en
todas las áreas trabajadas. Lo que indica, que toda intervención oportuna y
estructurada, hará que el niño asuma nuevos conocimientos y desarrolle
estrategias para el desenvolvimiento en su vida cotidiana. Roselli (2010)
menciona que “con un manejo apropiado, cualquier niño, por más grave
que se su discapacidad cognitiva, no sólo puede aprender más de los que
sabe, sino aprender algo desconocido” (pp. 238).
Conclusiones
Es fundamental identificar la etapa de desarrollo en la cual se encuentra el
niño y llevarlo a la zona de desarrollo próximo (paso de juego objetal a
juego de simbólico y el factor primario, para lograr el efecto sistémico). El
estudio muestra que es vital establecer un buen diagnóstico neuropsicológico identificando los factores que se encuentran comprometidos, la edad
psicológica del niño, la actividad rectora para con ello diseñar el plan de
intervención. En los procesos de intervención se deben tener en cuenta
todos los escenarios en los que el niño se desenvuelve para que la intervención logre ser más ecológica y acorde a las necesidades de cada caso, es vital
la participación y empoderamiento de los padres en el proceso, ya que son
ellos los que deberán enfrentar a diario las experiencias de vida con su hijo.
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