AREA AYUNTAMIENTO DE DE PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES BRUNETE Plaza Mayor 17 Tel.: 91815 90 66 Fax: 91 815 90 32 28690 BRUNETE Email: [email protected] ANEXO VI: DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO DE LA LPRL POR AUTÓNOMOS CON TRABAJADORES O CON ACTIVIDADES ANEXO I Dña/D. con DNI y en calidad de de la empresa DECLARA En relación a las obras y servicios contratados que se realizarán en el centro de trabajo , y de acuerdo a lo establecido en el Real Decreto 171/2004, en materia de coordinación de actividades empresariales acredita el cumplimiento de los siguientes puntos sobre prevención de riesgos laborales: 1. Evaluación de riesgos. 2. Planificación de la actividad preventiva. 3. Información y formación de los trabajadores que van a prestar sus servicios. 4. Pone a disposición de sus trabajadores los equipos de protección individual necesarios para el ejercicio de la actividad contratada 5. Los trabajadores que van a ejercer su actividad en esta/s instalación /es municipales : Han sido declarados aptos para el trabajo concreto para el que se les ha contratado Han recibido formación e información específica en materia de prevención sobre los riesgos, medidas preventivas de la actividad a realizar. Utilizarán los equipos de protección individuales a la actividad que se va a ejercer 6. Que todos los equipos de trabajo y maquinaria a utilizar son adecuados y adaptados al trabajo que debe realizar, y que cumplen con los requisitos establecidos en el Real Decreto 1215/1997, de 18 de julio. 7. Dispone de las fichas de datos de seguridad química de las sustancias o preparados peligrosos utilizados. En caso de subcontratación de servicios, deberán presentar la información solicitada de cada una de las empresas subcontratadas. NOTA: se debe adjuntar al presente anexo: AREA AYUNTAMIENTO DE DE PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES BRUNETE Plaza Mayor 17 Tel.: 91815 90 66 Fax: 91 815 90 32 28690 BRUNETE Email: [email protected] Copia de la evaluación de riesgos en donde se reflejan los riesgos de la actividad contratada por el Ayuntamiento de ese trabajador autónomo o de los trabajadores contratados por aquél y sus medidas preventivas, así como entrega de las fichas informativas sobre los mismos a esos trabajadores, Evaluación de los riesgos que se pudieran generar por dicha actividad a los trabajadores del Ayuntamiento de Brunete y sus medidas preventivas. En a de de Fdo.: