boletín 2727-11 - Libertad y Desarrollo

LIBERTAD Y DESARROLLO
BOLETÍN 2727-11
27 de julio de 2001
ISSN 0717 - 0416
I DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO
REFERENCIA
:
Derechos y deberes de las personas en materia de salud
INICIATIVA
:
Mensaje presidencial
MINISTERIO
:
De Salud
ORIGEN
:
Cámara de Diputados
INGRESO
:
8 de junio de 2001
CALIFICACIÓN
:
Sin urgencia
ARTICULADO
:
24 artículos permanentes, estructurados de la siguiente forma:
Título I: Disposiciones Generales;
Título II: Derechos de las personas en salud: Párrafo 1°: Acceso
a acciones de salud; Párrafo 2°: Derecho a un trato digno;
Párrafo 3°: Derecho a tener compañía y asistencia espiritual;
Párrafo 4°: Derecho a efectuar consultas y reclamos; Párrafo 5°:
Derecho de información; Párrafo 6°: De la reserva de la
información contenida en la ficha clínica; Párrafo 7°:
Consentimiento informado; Título III: Deberes de las personas
en salud y; Título IV: Fiscalización y sanciones
OBJETO, SEGÚN LA INICIATIVA
Regular los derechos y deberes que las personas tienen en relación con su atención en
salud, tanto para acceder a ella, así como durante el otorgamiento de las prestaciones
requeridas.
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LIBERTAD Y DESARROLLO
CONTENIDO ESPECÍFICO
I
Disposiciones Generales y Definiciones:
1.-
Ámbito de aplicación:
Esta ley se aplicará frente a cualquier tipo de prestador de acciones o prestaciones de
salud, público o privado, teniendo presente, en su caso, las normas del sistema de salud al que
pertenezca la persona.
2.-
Conceptos Generales:
Se entiende por:
a) Prestador de salud: cualquier establecimiento, institución o persona, cuya
actividad esté relacionada con la atención de salud, tales como consulta, consultorio, hospital,
clínica, centro médico, centro de diagnóstico y terapéutico, centro de referencia de salud,
laboratorios y otros de cualquier naturaleza, incluyendo ambulancias y otros vehículos
adaptados para la atención extrahospitalaria;
b) Miembro del equipo de salud:
como miembro de un equipo de personas,
atención o prestación en el campo de la
profesionales, tanto del área de la salud
quehacer de salud, y
todo individuo que actúe en forma individual o
que tiene la función de realizar algún tipo de
salud. Lo anterior incluye a profesionales y no
como de otras que tengan participación en el
c) Persona: Todo individuo de la especie humana, cualquiera sea su edad, sexo,
estirpe o condición.
II
Derechos de las personas en materia de salud:
3.-
Libre e igualitario acceso a las acciones de salud:
- Toda persona tiene derecho a la protección de su salud, lo que comprende el libre
e igualitario acceso a las acciones de promoción, protección y recuperación de la salud y de
aquellas destinadas a su rehabilitación, en la forma y condiciones que determine la ley.
- Toda persona tiene derecho a que, cualquiera sea la entidad que le preste atención
de salud, ésta le sea otorgada sin discriminación arbitraria alguna por razones de sexo,
orientación sexual, etnia, raza, religión, condición física o mental, nivel socio-económico,
ideología, afiliación política o sindical, cultura, nacionalidad, edad, información genética,
sistema de salud, entre otras.
- Las personas con discapacidad o invalidez física o mental, u otras que el
Ministerio de Salud determine, deberán ser atendidas en forma preferencial, conforme a las
normas dictadas por dicha Secretaría de Estado.
4.-
Trato digno y respetuoso:
Toda persona tiene derecho a recibir un trato digno y respetuoso por parte del equipo
de salud, en todo momento y en cualquier circunstancia. Esto se refiere, al menos, a:
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LIBERTAD Y DESARROLLO
a) Usar un lenguaje adecuado y comprensible por parte del equipo de salud;
b) Tener actitudes que se ajusten a las normas de cortesía y amabilidad generalmente
aceptadas;
c) Preservar la privacidad y respetar el pudor de la persona que es atendida, y
d) Adoptar las medidas necesarias para evitar la toma de fotografías, filmaciones o
entrevistas, especialmente de uso periodístico o publicitario, durante la atención, sin expresa
autorización de la persona y salvo indicación específica del médico tratante.
5.-
Derecho a recibir compañía y asistencia religiosa o espiritual:
Toda persona tiene derecho a que se le facilite la compañía de parientes o amigos
cercanos durante su hospitalización, salvo indicación específica del médico tratante y de
acuerdo a la reglamentación que, respecto a esta materia, tenga el establecimiento de que se
trate.
Asimismo, toda persona tiene derecho a recibir asistencia religiosa o espiritual, si así
lo deseare, en conformidad con la normativa vigente.
6.-
Derecho a formular consultas y reclamos:
Toda persona tiene derecho a efectuar consultas o reclamos que estimen pertinentes.
El Ministerio de Salud determinará los procedimientos para que los usuarios ejerzan este
derecho y el plazo y la forma en que los prestadores deberán responderlos o resolverlos,
según el caso.
Asimismo, los usuarios pueden manifestar, en forma personal o por escrito, sus
sugerencias y opiniones respecto a las atenciones recibidas.
7.-
Derecho a la información:
a) Toda persona tiene derecho a que el prestador le proporcione información, sea en
forma visual, verbal o por escrito respecto a:
a.1) Las atenciones de salud o tipos de prestaciones que el prestador respectivo
ofrece o tiene disponibles, los mecanismos a través de los cuales se puede acceder a
dichas prestaciones, así como el valor de las mismas;
a.2) Las condiciones previsionales requeridas, los antecedentes o documentos
solicitados en cada caso y los trámites a seguir para obtener la atención de salud, y
a.3) Los deberes de las personas en salud en relación específica del prestador de que
se trate.
b) Toda persona tiene derecho a ser atendida por un equipo de salud en el que todos
y cada uno de sus miembros, tenga algún sistema de identificación personal, incluyendo la
función que desempeñan.
c) Toda persona tiene derecho a ser informada sobre su condición de salud,
tratamientos posibles, evolución y pronóstico en forma oportuna y comprensible, de acuerdo
a su edad, condición personal y emocional, por el médico, enfermera, matrona, u otro
profesional tratante, según el caso.
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LIBERTAD Y DESARROLLO
En caso de pacientes menores o con alteración de conciencia, la información será
entregada a los padres o representante legal.
Tratándose de atenciones médicas de emergencia o urgencia, es decir, aquellas en que
la no intervención inmediata e impostergable implique un riesgo vital o secuela funcional
grave para la persona, la información se proporcionará cuando sea posible.
En el caso de pacientes cuya condición emocional o psíquica no haga recomendable
informarles sobre su situación de salud, el equipo de salud deberá seguir las sugerencias que
al respecto entregue por escrito un especialista en salud mental. En caso de ausencia de
especialista, el médico tratante deberá decidir al respecto.
En todo caso, el paciente tiene derecho a manifestar, por escrito, su voluntad de no ser
informado.
La información entregada a los familiares directos deberá ser previamente autorizada
por el paciente, en la medida que éste sea plenamente capaz.
d) Toda persona tiene derecho a recibir, una vez finalizada su hospitalización, un
informe de alta que, a lo menos, debe contener:
8.-
Identificación del paciente;
Fecha de hospitalización;
Información clínica de la enfermedad que motivó la hospitalización;
Diagnóstico de alta;
Tratamientos recibidos, medicamentos e indicaciones a seguir, y
Demás información que determine el Ministerio de Salud.
Consentimiento informado:
a) Toda persona tiene derecho a otorgar o denegar su consentimiento para someterse
a cualquier procedimiento invasivo, de cirugía mayor o compleja, y otros que defina el
Ministerio de Salud, salvo que la negativa pueda implicar su muerte y siempre que no exista
otro procedimiento alternativo.
Para ejercer este derecho, los profesionales tratantes están obligados a proporcionar
información completa al respecto, en forma oral y también por escrito, en un formulario que
deberá firmar la persona o su representante legal, en caso que decida otorgar o denegar su
consentimiento.
Este proceso deberá llevarse a cabo en forma previa a la realización de los
procedimientos o intervenciones a que se refiere el párrafo primero, en un lenguaje
comprensible para el paciente.
Tratándose de menores de edad, igualmente se les deberá informar y consultar su
opinión, cuando sea posible, sin perjuicio que la decisión definitiva deberá ser adoptada por
quien tenga su representación legal.
En caso de pacientes cuyo estado impida obtener su consentimiento, se presumirá que
acepta el tratamiento respectivo hasta que su voluntad pueda ser recabada.
No obstante lo anterior, la decisión que adopte la persona o su representante legal, en
su caso, debe ser acatada.
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LIBERTAD Y DESARROLLO
Con todo, la voluntad del paciente no es necesaria y, por ende, no producirá efectos,
en las siguientes situaciones:
a.1) En caso que la no aplicación de los procedimientos o intervenciones, supongan
un riesgo para la salud pública, de conformidad a lo dispuesto en las normas
pertinentes del Código Sanitario, debiendo dejarse constancia al respecto en la ficha
clínica del paciente o en la hoja de atención, en cuyo caso se entenderá que el paciente
se somete a las decisiones que al respecto adopten los profesionales tratantes;
a.2) En caso que se trate de atenciones médicas de emergencia o urgencia, esto es,
cuando la condición de salud o cuadro clínico del paciente implique riesgo vital o
secuela funcional grave de no mediar atención médica inmediata e impostergable.
Sin embargo, si la voluntad del paciente de rechazar los procedimientos y cirugías
indicados puede implicar su muerte, dicha voluntad será acatada siempre que se
cumplan los siguientes requisitos:
1) Que se trate de un paciente en estado terminal, esto es, cuando padezca un
precario estado de salud, producto de una lesión corporal o una enfermedad grave e
incurable, que haga prever que le queda muy poca expectativa de vida;
2) Que los cuidados que se le puedan brindar al paciente sean innecesarios, en
cuanto éstos sólo persigan prolongar su agonía, y
3) Que el médico tratante consulte la opinión de un segundo médico, que no
haya participado en la atención del paciente, el cual deberá estar conteste con él, tanto
en la calidad de terminal del estado de salud, así como de la innecesariedad de los
cuidados.
Tratándose de pacientes en estado de muerte cerebral, se observarán las siguientes
reglas:
1) En caso de menores de edad o legalmente incapaces, la decisión de someter o
no al paciente a los tratamientos, será adoptada por su representante legal.
A falta del representante legal, la decisión será adoptada por el cónyuge.
A falta del cónyuge, la decisión será adoptada por la mayoría de los parientes
consanguíneos presentes de grado más próximo en la línea recta o, de no haberlos,
por la mayoría de los parientes consanguíneos presentes de grado más próximo en la
línea colateral, estos últimos, hasta el tercer grado inclusive.
Tratándose de personas que no sean menores de edad o legalmente incapaces,
se observarán las reglas precedentes, en cuanto sean procedentes.
2) La muerte se acreditará mediante certificación unánime e inequívoca, otorgada
por un equipo de médicos, uno de cuyos integrantes, a lo menos, deberá
desempeñarse en el campo de la neurología o neurocirugía.
La certificación se otorgará cuando se haya comprobado la abolición total e
irreversible de todas las funciones encefálicas, lo que se acreditará con la certeza
diagnóstica de la causa del mal, según parámetros clínicos corroborados por las
pruebas o exámenes calificados.
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LIBERTAD Y DESARROLLO
3) Un reglamento establecerá, como mínimo,
cerebral se declara, presente las siguientes condiciones:
i)
que
la
persona
cuya
muerte
Ningún movimiento voluntario observado durante una hora;
ii) Apnea luego de tres minutos de desconexión de ventilador, y
iii) Ausencia de reflejos troncoencefálicos.
4) Si la decisión que se adopte es no someter al paciente a los tratamientos, tal
voluntad será acatada.
b) Toda persona tiene derecho a ser informada y a elegir libremente y sin presiones,
respecto de su incorporación en cualquier tipo de protocolo de investigación, debiendo
constar por escrito su consentimiento.
c) No existirá responsabilidad penal ni civil para los médicos o para el
establecimiento asistencial que haya atendido al paciente, derivada de la aceptación o rechazo
de los tratamientos propuestos. Igual regla se aplicará cuando la voluntad del paciente no
sea necesaria.
9.-
Privacidad de la ficha clínica:
a) Toda la información que surja, tanto de la ficha clínica, como de los estudios y
tratamientos a los que fueran sometidas las personas, será considerada como dato sensible,
de conformidad a lo dispuesto en el artículo 2°, letra g), de la ley N° 19.6281.
b) La ficha clínica permanecerá en poder del prestador de salud.
Sin perjuicio de lo anterior, el paciente tiene derecho a acceder y revisar su ficha
clínica, si así lo deseare, ya sea personalmente o por medio de representantes, y a obtener
copia de todos o parte de los datos en ella consignados.
En caso de fallecimiento del paciente, este derecho puede ser ejercido por sus
herederos.
c) Los pacientes tienen derecho a que ninguna persona que no esté directamente
involucrada en su atención médica, tenga acceso a los datos de su ficha clínica.
Lo anterior no se aplicará en los siguientes casos:
c.1) Cuando exista una orden judicial.
c.2) Cuando el paciente o sus representantes legales otorguen autorización, previa y
por escrito, para que cualquier persona, fuera del equipo de salud directamente
involucrado en la atención, tenga acceso a dichos datos. Salvo que en la autorización
conste el tipo de información a los que podrán tener acceso terceros, se entenderá que
es general.
c.3) Cuando el Ministerio de Salud, los organismos indicados en el artículo 15 del
decreto ley Nº2.763, de 19792, así como la Superintendencia de Instituciones de Salud
1
El artículo 2°, letra g), de la ley N° 19.628 define dato sensible en los siguientes términos: “aquellos datos personales que se refieren a
las características físicas o morales de las personas o a hechos o circunstancias de su vida privada o intimidad, tales como los hábitos
personales, el origen racial, las ideologías y opiniones políticas, las creencias o convicciones religiosas, los estados de salud físicos o
psíquicos y la vida sexual.”.
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LIBERTAD Y DESARROLLO
Previsional, necesiten acceder a los datos contenidos en las fichas clínicas por motivos
estadísticos, de salud pública, de fiscalización o para decidir la procedencia de
beneficios previsionales.
III.-
Deberes de las personas en salud:
10.Toda persona tiene el deber de colaborar a crear condiciones que hagan posible
disponer de un ambiente saludable y contribuir al cuidado de su propia salud y la de su
familia.
Lo anterior incluye, a lo menos:
a) Informarse sobre el funcionamiento de los establecimientos de salud en los que
requiere atención, especialmente en cuanto a las prestaciones que otorgan, horario de
atención, sistema de dación de horas y programas que ofrecen.
b) Solicitar atención en el establecimiento que corresponda,
necesidades de salud y las de su familia.
de acuerdo a sus
c) Colaborar con el equipo de salud, informando verazmente y con exactitud tanto
acerca de sus necesidades y problemas de salud, como de todos aquellos antecedentes que le
sean solicitados para un adecuado diagnóstico y tratamiento.
d) Informarse y decidir acerca de los riesgos y alternativas de los procedimientos
quirúrgicos y terapéuticos que se le indiquen o apliquen.
e) Informarse acerca de los procedimientos de consulta y reclamo del prestador de
salud del que requiere atención.
f) Cumplir las prescripciones generales de naturaleza sanitaria comunes a toda la
población. Asimismo, la persona que haya aceptado someterse a un tratamiento o
procedimiento, deberá cumplir las indicaciones del equipo de salud. Si por cualquier causa
no pudiere cumplir las referidas indicaciones, deberá informar de esta situación a dicho
equipo.
g) Cuidar las instalaciones de los establecimientos de salud y colaborar en su
mantenimiento.
h) Usar responsablemente las prestaciones y servicios otorgados por los sistemas de
salud.
IV.-
Fiscalización y sanciones:
11.La fiscalización del cumplimiento de las normas de la presente ley, corresponderá a
los Servicios de Salud en cuyo territorio estén ubicados los prestadores de salud.
En el ejercicio de esta función, dichos Servicios podrán aplicar los procedimientos y sanciones
establecidos en el Libro Décimo del Código Sanitario.
2
Este precepto se refiere a los siguientes organismos: Servicios de Salud; Fondo Nacional de Salud; Instituto de Salud Pública de Chile; y
Central de abastecimiento del Sistema Nacional de Servicios de Salud.
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LIBERTAD Y DESARROLLO
12.En el caso de los establecimientos prestadores de salud dependientes de los Servicios
de Salud, los Directores de dichos Servicios deberán velar por la observancia de las normas
contenidas en esta ley.
13.Las infracciones que se cometan, hará incurrir al funcionario de que se trate en
responsabilidad administrativa, la que se hará efectiva en la forma establecida en la ley
N° 18.834, cualquiera sea el estatuto específico que rija a dicho funcionario.
FUNDAMENTO, SEGÚN LA INICIATIVA
Es necesario avanzar, no sólo en la definición de los derechos específicos que les
asisten a las personas frente al trato y tratamiento prodigado de las instituciones públicas o
privadas sino que, además, deben armonizarse tales definiciones con las disposiciones
contenidas en los reglamentos internos con que cuenta cada prestador de salud.
21
LIBERTAD Y DESARROLLO
II COMENTARIOS
IMPLICANCIAS CONSTITUCIONALES
materia determinada, válida tanto para
establecimientos públicos como privados.
Asimismo, en la medida que este proyecto
toca aspectos que, como veremos son
esenciales
en
nuestro
ordenamiento
jurídico, puede calificarse como destinado
a estatuir las bases generales de nuestra
legislación.
1.Materia de ley. Diversos preceptos
de la Constitución Política ofrecen una
base
constitucional
para
legislar
en
relación con el proyecto en informe.
La actividad privada en materia de
salud, como el establecimiento de una
clínica,
es
una
actividad
económica
amparada en la garantía a que se refiere el
artículo 19 N° 21 de la Constitución
Política, que entrega competencia a la ley
para regular dichas actividades.
Además, el artículo 19 N°5 de la
Constitución, señala que la esfera de
protección de la vida privada de la
persona se extiende a sus comunicaciones,
las que sólo pueden interceptarse o
registrarse en los casos
y formas
determinados por la ley.
Dado que el
proyecto
regula
lo
referente
a
la
privacidad de la ficha clínica de los
pacientes, ese aspecto queda comprendido
dentro de la base constitucional enunciada.
De aquí se desprende que la ley
puede, no necesariamente debe, regular el
ejercicio de actividades económicas, como
en este caso, las relativas a las prestaciones
de salud. Si bien la salud en sí misma
puede estimarse un bien inapreciable, en la
práctica y en la realidad de los hechos, las
acciones para preservar o recuperar la
salud tienen un costo que alguien debe
pagar.
En la medida que ese pago se
efectúa contra una prestación otorgada por
un agente, se configura una actividad
económica
protegida
por
la
aludida
garantía constitucional y susceptible por
ello de regulación legal.
Por último el artículo 19 N°3
incisos séptimo y octavo de la Constitución
Política disponen que ningún delito se
castigará con otra pena que la que señale
una ley promulgada con anterioridad a su
perpetración
y
ninguna
ley
podrá
establecer penas a menos que la conducta
que se sanciona esté expresamente descrita
en ella.
El proyecto se refiere a esta
materia, remitiéndose a normas legales
vigentes e incluyendo nuevas figuras
infraccionales. Esa remisión sólo puede
efectuarse mediante la dictación de otra
norma legal.
El proyecto establece regulaciones
legales para prestadores de servicios de
salud, por lo que, desde este punto de
vista, versa sobre una materia propia de
ley.
Por su parte, el artículo 60 N° 20 de
la Constitución dispone que es materia de
ley, en general, toda "norma de carácter
general y obligatorio, que estatuya las
bases esenciales de un ordenamiento
jurídico”. No son frecuentes los proyectos
de ley cuya base constitucional para
legislar se encuentra en esta disposición;
sin embargo en este caso estamos en
presencia de normas que se proponen con
el objeto de regular de manera general una
Como fundamento genérico del
proyecto de ley, más que como una base
específica para legislar en la materia, debe
tenerse presente que el artículo 19 N° 9 de
la Constitución Política, dispone que se
garantiza el derecho a la salud, que el
Estado protege el libre e igualitario acceso
a las acciones de promoción, protección y
recuperación de la alud y de rehabilitación
del individuo. Aunque ello no constituye
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LIBERTAD Y DESARROLLO
necesariamente referirse a aspectos que se
encuentran en la esencia de las Bases de la
Institucionalidad.
una base constitucional para legislar,
puede aceptarse que toda regulación de la
salud debe ser coincidente que la señalada
garantía constitucional.
El
artículo
primero
de
la
Constitución dispone que “los hombres
nacen libres e iguales de dignidad y
derechos”, de lo cual debemos concluir
que
la
ley
no
podrá
establecer
discriminaciones frente a la vida de uno u
otro ser humano.
El mismo artículo
señala a continuación que el Estado está al
servicio de la persona humana.
Luego, el
legislador tiene un criterio inconfundible
para abordar los temas sobre la persona
humana:
sus
dictados
deberán estar
orientados a preservarla, puesto que el
Estado esta al servicio de la persona y no
al revés.
2.Iniciativa exclusiva presidencial.
De conformidad con el artículo 62, inciso
cuarto, N°2 de la Constitución Política, la
creación de cargos, como la asignación de
atribuciones de organismos y funcionarios,
constituyen una materia de ley de
iniciativa exclusiva presidencial.
Dado que el proyecto confiere
facultades a los servicios de salud, se
encuentra
comprendido dentro de la
hipótesis constitucional descrita.
3.Bases
de
la institucionalidad.
Adicionalmente
a
la
garantía
constitucional de la protección de la salud,
se encuentran en el Capítulo I de la
Constitución
Política
las
denominadas
“Bases
de
la
Institucionalidad”,
consistentes en un conjunto de principios
que
el
constituyente
ha
declarado
esenciales dentro de nuestro ordenamiento
jurídico. La existencia de estos principios
en
la
Constitución
no
significa
simplemente
una
declaración
de
intenciones, sino que definen las bases
esenciales
de
nuestra
organización
jurídica, de lo que se deriva, como
consecuencia práctica, que toda nuestra
legislación debe responder y guardar
consonancia con esos principios.
Por otra parte, el inciso cuarto del
artículo 1° tantas veces citado, dispone que
“es deber del Estado (...) dar protección a
la población...”. Esta norma constituye un
verdadero mandato para los órganos del
Estado, razón por la cual la autoridad,
incluyendo la legislativa, deberá tener
presente que su función ha de estar
encaminada a otorgar esa protección a la
población.
Finalmente, una prueba más de la
importancia de estos principios y de su
vigencia práctica en nuestra legislación, se
halla en los derechos garantizados a toda
persona por la Constitución: si en las Bases
de la Institucionalidad se dice que los
hombres nacen libres
e iguales en
dignidad y derechos, el artículo 19 N° 1 se
encarga de garantizar a toda persona su
derecho a la vida y a su integridad física y
psíquica. Estos derechos son amparados a
través del recurso de protección, que
permite obtener de los tribunales las
medidas para evitar los actos que
pretendan violarlos.
Frecuentemente
estos
principios
son olvidados, en parte porque el debate
político
se
centra
en
temas
más
contingentes, y en parte también porque
son el reflejo de convicciones cuyo
profundo arraigo en nuestra sociedad las
hace obvias.
Estas materias resultan relevantes
porque el análisis del proyecto significa
COMENTARIOS DE MÉRITO
puede desconocerse el hecho de que la
presenten iniciativa no es la manera
adecuada de buscar su protección.
4.Orientación equivocada.
Si bien
es dable compartir la preocupación del
Ejecutivo por la salud de las personas, no
23
LIBERTAD Y DESARROLLO
seria y efectiva, lo que supone enfrentarlos
de una manera realista que permita
seleccionar los instrumentos adecuados y
eficientes para resolverlos, y no se limite a
una expresión más o menos declaratoria
de aspiraciones y deseos.
En efecto, el proyecto constituye
una declaración de intenciones sobre lo
que se espera o considera adecuado que
ocurra en la realidad. Ello, sin embargo, si
bien se relaciona, como se dijo, con
materias propias de ley, escapa del ámbito
propiamente jurídico excediendo el campo
de lo que razonablemente puede ser
reglamentado por la legislación. Una cosa
es que una determinada norma pueda ser
considerada materia de ley según la
Constitución, y otra es que la ley sea o no
el instrumento idóneo para lograr un
determinado propósito.
En este sentido el proyecto es
criticable no sólo por su inutilidad, sino
además, porque induce a pensar que la
solución de los problemas de salud se
logra simplemente con una ley que
establece derechos.
Si así fuera, hace
mucho tiempo estarían solucionados.
De
esta manera, se produce el efecto de
desviar la atención respecto a las
dificultades de fondo de nuestros sistemas
de salud, contribuyendo así a postergar
medidas, también de fondo, que avancen
en la dirección correcta. Como se ha dicho
en otras oportunidades, la ley puede tener
alguna vez la función, entre otras, la de
educar en torno a las situaciones que
regula, pero ello no debe constituir la
razón única de una regulación, sobretodo
si se trata de usos y costumbres arraigados
en nuestra sociedad.
Las
declaraciones
formales
en
contra de situaciones que se consideran
negativas
no
necesariamente
permiten
superar dichos eventos.
Las deficiencias
de un sistema deben asumirse de manera
Por otra parte, si bien pareciera
positiva una regulación de esta índole, en
el sentido que constituye un catálogo de
derechos para los pacientes o usuarios del
sistema de salud, no es menos cierto que al
concebírsela como de aplicación general,
esto
es,
que
regiría
en
idénticas
condiciones para el sector público como al
privado, no se hace cargo de que aquél -el
público- sí demanda una regulación.
En
efecto,
nuestra
legislación
presenta una falencia al no establecer la
forma de fijar los derechos y los
respectivos procedimientos de reclamo de
los usuarios del sistema público. No es el
caso de los beneficiarios del sector
privado que funcionan con contratos
privados donde se establece cuánto pagan,
a qué tienen derecho y las instancias de
reclamo. Es evidente, entonces, que la
reforma de salud prioritaria es establecer
los deberes y derechos de los usuarios del
sistema público de salud, en primer lugar,
porque se trata de las personas más
desvalidas y, en segundo lugar, porque
24
LIBERTAD Y DESARROLLO
enfrentan una suerte de monopolio a cargo
de servicios estatales, respecto de las
personas que por su nivel de ingresos no
tienen acceso al sistema privado.
el asegurador. Además, tienen cláusulas
que disminuyen la incertidumbre, dan
seguridad y certeza, tanto al asegurador
como al asegurado.
Se
justifica
establecer
una
normativa legal cuando los mercados
presentan
problemas
de
información
asimétrica o el usuario se enfrenta a un
monopolio. En el caso del sector público, el
cotizante, por falta de recursos, no puede
elegir
ni tiene acceso al mercado
competitivo de las ISAPRE, está obligado a
enfrentar al
monopolio estatal de
FONASA. Es para este grupo de chilenos
(70% del país) para quienes es urgente
legislar y establecer sus derechos y
obligaciones.
En
la
actualidad,
un
beneficiario de FONASA sólo conoce su
obligación de cotizar un 7% de su renta y
el derecho a ser atendido bajo la
Modalidad
de
Libre
Elección
(en
establecimientos públicos o privados) o la
Modalidad
Institucional
(sólo
en
establecimientos públicos). El derecho a
ser atendido es demasiado impreciso; no
existe contrato con FONASA, por lo tanto,
no tiene instancias de reclamo, debe
soportar
la
inseguridad de no ser
oportunamente atendido, mala calidad en
la atención, listas de espera e incluso
algunas veces, malos tratos. Es por ello,
que los beneficiarios del sector público
necesitan con urgencia que la ley les
asegure ciertos derechos mínimos,
pues
en la actualidad se encuentran en situación
de desmedro al no conocer sus derechos ni
menos los procedimientos de reclamo,
situación agravada por la circunstancia de
no poder elegir su seguro de salud por
razones económicas.
Así, por ejemplo, para disminuir el
problema de riesgo moral la legislación
permite
establecer
carencias
por
un
determinado
tiempo
para
que
rija
plenamente la cobertura de los contratos,
disposición aplicada en los partos (9 meses
de carencia) y enfermedades pre existentes
(18 meses).
La selección adversa es
controlada
mediante
el contrato con
carácter vitalicio para el asegurador y la no
discriminación tarifaria entre enfermos y
sanos.
Se puede concluir que el mercado
de la salud privada está suficientemente
reglamentado;
sin
embargo,
podría
mejorarse
disminuyendo
el
posible
comportamiento
oportunista
de
algún
asegurador que, aprovechando la menor
información del trabajador, venda planes
insuficientes, por ejemplo planes que no
cubran bien los tratamientos caros. Para
ello, se podrían mejorar los contratos
estableciendo un plan mínimo que debe
ser cubierto por las ISAPRES, igual al plan
mínimo que rija para el FONASA. Pero la
ley que analizamos no resuelve ni
pretende resolver ese problema.
5.Derechos en materia de salud. La
normativa propuesta pretende regular los
derechos y deberes de las personas en
relación con el acceso y la atención de
salud, frente a cualquier prestador, bajo las
normas del sistema de salud al que
pertenezca la persona. Entre los derechos
se destaca: libre e igualitario acceso a las
acciones de salud; trato digno; derecho a
recibir compañía y asistencia religiosa;
derecho
a
información,
consultas
y
reclamos;
consentimiento
informado
y
privacidad de la ficha clínica3.
En el caso del mercado asegurador
privado –el de las ISAPRE- existe una
situación de competencia, que presentaba,
sin embargo, problemas de información
asimétrica,
para
cuya
solución
la
legislación chilena creó la figura del
contrato institucional con el fin de
disminuir los problemas de selección
adversa, riesgo moral y comportamiento
oportunista. Dichos contratos establecen
claramente el precio del plan, es decir
cuánto debe pagar el cotizante y qué cubre
Los
derechos
propuestos
requieren de una nueva ley para
no
ser
3
Cabe tener presente que el artículo 24 de la ley
N°
19.628 (de 28 de agosto de 1999) agregó un artículo 127 al
Código Sanitario, sobre la privacidad de las recetas y exámenes
médicos o de laboratorio.
25
LIBERTAD Y DESARROLLO
Desde luego, se olvida el derecho
que tienen aquellas personas dueñas de
una clínica para establecer los precios a las
prestaciones
que
brindan,
ya
que
independientemente de ello,
como el
proyecto les veda la posibilidad de
discriminar por razones socio-económicas
es factible imaginarse que un indigente
sobre la base de esta norma, podría exigir
atención en cualquier centro de salud,
independientemente
de
que
tenga
capacidad económica para solventar los
gastos. Se debe respetar la libertad de las
personas y la posibilidad de que puedan
decidir en cuanto a la atención que esperan
brindar.
cumplidos, porque estos derechos ya
forman parte de los usos y costumbres de
nuestros establecimientos.
Particular
mención
requiere
el
derecho en cuya virtud se señala (artículo
5° del proyecto) que “toda persona tiene
derecho a que, cualquiera sea la entidad
que le preste atención de salud, ésta le sea
otorgada
sin
discriminación
arbitraria
alguna por razones de sexo, orientación
sexual, etnia, raza, religión, condición
física o mental, nivel socio-económico,
ideología, afiliación política o sindical,
cultura, nacionalidad, edad, información
genética, sistemas de salud, entre otras.”.
De lo expuesto se desprende que se busca
prohibir que en la atención de la salud se
discrimine, conforme con los principios
que establece el proyecto.
Existen,
como
muchas
veces,
intereses encontrados, pero no por ello
menos legítimos.
Por una parte, las
clínicas y hospitales, como cualquier
institución que vende bienes o servicios,
pretenden tomar los resguardos necesarios
para asegurar el pago de los servicios que
prestan, y para ello es relevante considerar
el nivel socioeconómico del usuario, este
sistema, funciona razonablemente bien en
la mayoría de los casos, siempre que el
usuario elija correctamente a su proveedor
de acuerdo a su contrato de seguro de
salud y su real capacidad de copago. Sin
embargo se debe considerar que en
algunos casos de urgencias se impide la
elección correcta del prestador, para lo
cual
es
necesario
perfeccionar
los
mecanismos que permitan resguardar los
intereses de las personas, las ISAPRE y los
proveedores.
Los problemas surgen
cuando el usuario elige un prestador fuera
del alcance de sus ingresos o en los casos
en que la urgencia del tratamiento obliga a
recurrir al establecimiento más cercano,
que puede corresponder a un nivel fuera
de
las
posibilidades
económicas
del
paciente.
Las expresiones “discriminar” y
“diferenciar”
pueden
en
principio
estimarse
sinónimas,
aunque
“discriminación” tiene una connotación
más bien negativa. Es decir, suele mirarse
como equivalente los términos “diferencia
arbitraria” y “discriminación”.
La propia
Constitución no ha sido clara al respecto,
pues
en
algunos
casos
habla
de
“discriminación” y en otros casos prohíbe
las “discriminaciones arbitrarias”. Por esa
razón es que puede haber discriminaciones
no arbitrarias, que es el caso en que ese
término vale lo mismo que “diferencia” o
“diferenciación”.
Discriminar
(cuando
se
hace
arbitrariamente) es todo trato desigual que
no tiene justificación o razón.
En
principio, todas las opiniones están en
contra de la discriminación y pudiera
parecer razonable que ella se prohíba en
todo orden de cosas.
Sin embargo, pretender consagrar
principios
generales
como
regulación
concreta en la legislación de salud lleva a
resultados
contraproducentes
y
que
rigidizan el mercado de la salud, que
terminan
afectando
a
los
propios
“protegidos”, que son aquellas personas
que pretenden obtener atención de salud.
En el primer caso se debe buscar
una
solución
que
incentive
la
responsabilidad individual.
La mayoría
de las atenciones de salud pueden ser
programadas
con
anticipación
y
las
personas deben ser responsables de elegir
el establecimiento acorde con su capacidad
de
pago,
no
necesitando
ninguna
26
LIBERTAD Y DESARROLLO
responsabilidad en los Servicios de Salud y
en los Directores de dichos Servicios,
respectivamente. Con ello, los Servicios de
Salud pasan a ser juez y parte, ya que
todos
los
establecimientos
prestadores
públicos
dependen
técnica
y
administrativamente
de
ellos.
Esta
propuesta es grave porque deja a los
prestadores privados en una situación
desmedrada, no contribuyendo al objetivo
de tener mercados competitivos con reglas
iguales para ambos sectores, donde la
competencia sana y la libre elección del
usuario nos asegure el cumplimiento de
las normas.
protección legal especial.
El problema de
las urgencias, por su parte, debería
estimarse solucionado por la ley que
derogó el cheque en garantía (ley N°
19.650, Diario Oficial de 24 de diciembre
de 1999)
En suma, es fácil concluir que este
derecho pudiera traducirse en obligar a la
atención sin la posibilidad de diferenciar
por sistema de salud, lo cual no se condice
con el sistema vigente.
Por otra parte,
cabría recordar el artículo 16 de la ley N°
18.469, que dispone: “Las personas que no
sean beneficiarias del régimen podrán
requerir y obtener...el otorgamiento de
prestaciones
de
acuerdo
con
el
reglamento...”La
atención”..de
dichas
personas...
“no
podrá
significar
postergación o menoscabo de la atención
que los establecimientos deben prestar a
los beneficiarios legales y, en consecuencia,
con la sola excepción de urgencias
debidamente
calificadas,
dichos
beneficiarios legales preferirán a los no
beneficiarios.” A la luz de este precepto
cabría preguntarse ¿cómo operaría el
mandato o derecho de no discriminar, si es
la misma legislación la que prevé una
situación de tratamiento privilegiado?
En cuanto a los procedimientos y
las
respectivas
sanciones
por
incumplimiento
de
la
normativa
propuesta, el proyecto las refiere al Código
Sanitario, en el caso del sector privado, y a
la ley N° 18.834 por responsabilidad
administrativa de los funcionarios, para
los
establecimientos
públicos,
dando
origen,
de
esta
forma,
a
otra
discriminación entre ambos sectores. Es así
como, mientras los Servicios de Salud
pueden aplicar sanciones y multas a la
institución prestadora que pueden llegar a
afectar su funcionamiento, el Director del
Servicio podrá sólo recurrir a sancionar al
funcionario respectivo.
Por otra parte, entre los deberes
destaca la obligación de informar y
solicitar la información relevante, cumplir
con las prescripciones y cuidar las
instalaciones
físicas
de
los
establecimientos. Llama la atención que no
se mencione entre los deberes la obligación
de entregar información fidedigna con el
fin de no abusar de la institución
aseguradora,
hecho
que,
en
último
término, perjudica al resto de las personas
aseguradas. Conocidas son las faltas
derivadas del mal uso de las cédulas de
identidad y de las credenciales otorgadas
por FONASA y las ISAPRE, como
asimismo la información falsa entregada
con el fin de obtener licencias médicas más
extensas de lo necesario.
Por otra parte, tanto el Código
Sanitario como la ley N° 18.834, son
cuerpos legales de larga data en el país, lo
que estaría probando lo poco novedoso de
la normativa propuesta y la falta de
justificación de una nueva normativa legal.
Con el fin que la función de
supervisión y control inherente al Estado
sea
efectiva,
debe
separarse
completamente de la función prestadora.
Al mismo tiempo, la actividad prestadora
estatal debe regirse por las mismas reglas
que la actividad privada, lo que lleva
también a igualdad en el control de ambos
sectores. El Estado realiza su función
contralora a través de superintendencias,
en el caso de mercados que se rigen por
normativas especiales como es el caso del
sistema previsional, bancario, eléctrico y
otros. Este modelo debería homologarse
6.Fiscalización.
En relación a la
fiscalización de las normas
para los
establecimientos privados y públicos, el
proyecto
propone
radicar
esta
27
LIBERTAD Y DESARROLLO
presencia
de
medidas
o
terapias
destinadas a luchar contra la muerte, y la
cuestión estriba en determinar hasta qué
punto es lícito insistir en esta lucha de
mantener la vida. Por el contrario en la
eutanasia, en donde voluntariamente se
provoca la muerte de un sujeto, no se trata
de luchar contra la muerte, sino que se
pretende terminar con la vida del enfermo.
para el sistema de salud, de tal forma que
una
Superintendencia
de
Salud
se
encargara de controlar el cumplimiento de
la
normativa,
tanto
para
entidades
aseguradoras
como
prestadoras
de
servicios de salud, ya sean públicas o
privadas, evitándose de esta forma el rol
de juez y parte que juegan en la actualidad
los servicios de salud y la falta de control
de que goza el FONASA.
Incluso
podemos
enunciar
una
serie de conductas que para algunos
constituirían eutanasia, pero que no lo son,
a saber:
7.Enfermos terminales. Uno de los
aspectos
que
ha
suscitado
mayor
controversia es el referente al derechos de
los enfermos graves y terminales a
interrumpir su tratamiento.
- aplicar
curas
terminales
destinadas a hacer más soportable la fase
terminal de la enfermedad;
Según el Colegio Médico, la
regulación de esta figura supone permitir
una “eutanasia pasiva o asistida”. Por el
contrario, el ejecutivo entiende que ello no
es así ya que la eutanasia implica poner fin
voluntariamente a la vida de una persona
enferma, con miras a evitarle intensos
sufrimientos.
Esta
situación,
amerita
tratamiento más acabado, para lo
aportaremos los siguientes antecedentes:
- intervención destinada a aliviar
el dolor del enfermo terminal, aunque se
pueda abreviar la vida;
- renuncia a someterse a ciertos
medios
desproporcionados
o
extraordinarios.
un
cual
Doctrinariamente
la
eutanasia
admite diversas clasificaciones, atendiendo
a diversos factores:
La palabra eutanasia en su origen
etimológico significa “buena muerte”, y
generalmente se la concibe como la muerte
sin dolor, provocada voluntariamente, a
petición propia o no, a una persona
condenada a morir tras un período más o
menos largo de sufrimientos graves.
Se
suele confundir esta situación con otras, y
es así como se tiende a asimilar la
eutanasia a la posibilidad de las personas
de no ser víctimas de un encarnizamiento
terapéutico,
que
sólo
serviría
para
prolongar la agonía de una muerte. Así
cuando los parientes, le solicitan al médico
que deje de aplicar medidas terapéuticas
que no le reportarían ningún beneficio al
enfermo, y que por el contrario importan
una enorme carga, no se configura un caso
de eutanasia, sino de aceptación del
destino final de todo ser humano.
I.- En consideración
a su ejecución, la
eutanasia puede ser activa o pasiva. Es
activa cuando se asiste o se ayuda a morir,
ya
sea
directa
o
indirectamente.
Directamente
cuando
mediante
actos
positivos se ayuda a morir al enfermo, e
indirectamente
cuando
se
persigue
principalmente aliviar el sufrimiento del
paciente.
Es pasiva cuando consiste en la
abstención de un tratamiento o de
cualquier medio que tenga por objeto
contribuir a la mantención o prolongación
de la vida de un paciente incurable en fase
terminal, dando paso así a la muerte del
enfermo.
De lo expuesto es fácil apreciar que
una situación que presenta complejidades
éticas y jurídicas es la eutanasia pasiva.
Lo primero que se debe aclarar es que no
toda omisión de tratamientos o cuidados
Ambas
conductas
son
completamente diversas, ya que en la
segunda hipótesis descrita, estamos en
28
LIBERTAD Y DESARROLLO
“ortotancia”.
Por ejemplo, la Iglesia es
contraria a que los médicos alarguen la
vida de una persona utilizando para ello
todos los medios clínicos a su alcance.
médicos constituye eutanasia, ya que una
cosa es una “omisión eutanásica” y otra
muy diversa es la interrupción de un
tratamiento
desproporcionado
que
prolonga la agonía del paciente, sin que
existan
racionales
expectativas
de
recuperación en relación con la carga
impuesta.
Al respecto sería necesario traer a
colación una práctica que se conoce con el
nombre de “ensañamiento terapéutico”, y
que se ha hecho cada vez más reciente y se
caracteriza por medicar o someter a
tratamiento extraordinario a un paciente,
del que no se puede esperar ningún
beneficio.
Esto es, aquella conducta del
médico que ante la certeza que le dan sus
conocimientos de que las curas o remedios
de
cualquier
naturaleza
ya
no
proporcionan beneficio al enfermo y sólo
sirven
para
prolongar
su
agonía
inútilmente, se obstina en continuar el
tratamiento, evitando así que la naturaleza
siga su curso.
Ahora bien, lo relevante es poder
determinar hasta cuándo es lícita la
omisión de tratamientos médicos, sin que
ello constituya “eutanasia pasiva”.
Al
respecto se señala que si lo que se omite
son cuidados debidos, necesarios y con
sentido terapéutico, se está cometiendo
una eutanasia pasiva. Por el contrario, si
se
omite
un
cuidado
no
debido,
innecesario y sin sentido, estamos en
presencia de un actuar lícito, que importa
inhibirse
de
ejecutar
medios
extraordinarios o desproporcionados.
Prologar artificialmente la vida de
las personas, cuando están incapacitadas
de asumir sus funciones vitales, hace
replantearnos el tema sobre el valor de la
vida humana. Si bien, el principio de la
autoconservación rige para todos, de ello
no se sigue que debemos prolongar la vida
de las personas a cualquier costo. La vida
humana es una realidad que sobrepasa la
dimensión biológica, de modo que si existe
un medio de conservación de la vida que
conlleva
una
inconveniencia
proporcionalmente
grave,
el
individuo
debiera quedar legitimado para excusarse
lícitamente de insistir en una práctica
terapéutica.
II.En consideración a los móviles, la
eutanasia puede ser altruista o eugenésica.
La primera de ellas se caracteriza porque
existe un fin “piadoso” en el actuar del
homicida, ya que se persigue matar a
quien está sufriendo considerablemente.
La segunda persigue eliminar la vida de
aquellas
personas
calificadas
como
carentes de valor vital, o bien que padecen
de enfermedades o anomalías genéticas.
III.En consideración a la existencia de
consentimiento o no, la eutanasia puede
ser:
- suicida: es la que realiza el
mismo enfermo;
Si bien, es difícil dar reglas
generales y aplicables a todos y cada uno
de los casos que pueden presentarse,
cuando existe un enfermo terminal que se
encuentra inevitablemente llamado a la
muerte, es lícito no prolongar esa
situación, por parte del médico, cuando así
se le solicite.
- Homicida: es la que se realiza a
través de terceras personas, sin que exista
consentimiento del enfermo, y
- Homicida-suicida: es la que
realiza un tercero, a petición del enfermo o
contando con su consentimiento.
No obstante lo expuesto, resulta
pertinente reproducir lo aseverado por
Pablo
Wilson4,
en
su
trabajo
de
De lo expuesto se aprecia que la
regulación que sobre la materia viene
proponiendo el proyecto que se analiza, no
constituye un caso de eutanasia, sino que
por el contrario se encausa dentro de lo
que puede denominarse el “bien morir” u
4
Pablo Wilson Alcalde, “El derecho a morir con dignidad.
Hacia un tratamiento jurídico del tema en Chile a partir de la
29
LIBERTAD Y DESARROLLO
posible apreciar diversas corrientes en lo
que a la eutanasia se refiere.
investigación, en el cual precisa que
existen ciertos cuidados que por lo general
no deben suspenderse, y que les conoce
como los “medios ordinarios” o “curas
mínimas”, que mantienen la vida y su
supresión provoca la muerte de personas
no sólo enfermas sino que también sanas,
como lo son la hidratación y la nutrición.
Ahora bien, este mismo autor, distingue
entre diversas hipótesis, ya que en algunas
de ellas, incluso es lícito suspender estos
medios, a saber:
Encontramos un grupo de países,
que permiten directa o indirectamente la
eutanasia.
Dentro de estos países, está
Uruguay, en donde se le permite al juez
exonerar de la pena al sujeto que actúa por
móviles de piedad y media súplica
reiterada de la víctima. Australia en 1996
dictó una ley sobre suicidio asistido que
duró 9 meses.
Holanda en 1993,
despenalizó
la
interrupción
del
tratamiento del que se sigue la muerte.
a) Paciente terminal capaz: la
hidratación constituye un medio ordinario
porque habitualmente sirve para mantener
el equilibrio hidro-electrolítico, necesario
para que el paciente no sufra de sequedad
en sus mucosas, sed, o dificultad para
eliminar
secreciones
bronquiales,
asimismo sirve para mantener la función
renal y el estado de alerta mental. En estos
casos este medio es obligatoria, porque no
es costosa, inusual, difícil, dolorosa ni
peligrosa.
Otros países prevén reducciones de
la pena. En Italia, Alemania, Dinamarca,
Finlandia y Suiza existe una figura de un
delito
atenuado,
atendiendo
al
consentimiento o petición del interesado.
Finalmente nos encontramos con
países que no contemplan regulación
específica alguna, vale decir no existe
ninguna
figura
delictiva
con
alguna
atenuación a la que pueda acogerse la
eutanasia. De ello se colige que dicha
conducta por regla general es tipificada
como homicidio simple o auxilio al
suicidio.
Con la alimentación este autor
distingue entre la practicada por sonda
nasogástrica y la alimentación parenteral
(administración de hidratos de carbono,
lípidos y proteínas).
En su opinión la
primera sería ordinaria, pero la segunda
no, ya que es costosa, requiere de
hospitalización porque requiere de control
médico constante y se dice que no está
exenta de riesgos.
Finalmente cabría recordar que
Holanda fue el primer país en el mundo en
formalizar la eutanasia. En efecto, en abril
de este año se aprobó la ley “prueba de
petición de conclusión de la vida y ayuda
al suicidio”. Esta legislación permite que
los médicos puedan acceder a una
solicitud para terminar con la vida de un
paciente que sufra de manera insoportable
y sin perspectiva de sobrevivir, siempre y
cuando éste lo pida de manera voluntaria
y deliberada, debiendo el facultativo
actuar según reglas muy estrictas.
b) Pacientes terminales en estado
agónico: tanto la hidratación como la
alimentación se convierten en medios
extraordinarios.
Luego de esta aclaración, se puede
estimar que en esta parte el proyecto se
orienta en sentido positivo y adopta los
resguardos suficientes para evitar fraudes
o malos usos de su regulación.
Por su parte Bélgica podría ser el
segundo país en despenalizar la eutanasia.
Estados
Unidos
no
cuenta
formalmente con una ley sobre la materia,
pero en el Estado de Oregón en 1994 se
aprobó el “suicidio asistido”.
8.Abreviación
y
prolongación
indebida de la vida humana en el
derecho.
En el derecho comparado, es
Doctrina del Magisterio de la Iglesia Católica”, Universidad
Adolfo Ibáñez, Facultad de Derecho, 2000, páginas 65 a 67.
30
LIBERTAD Y DESARROLLO
9.Conclusión.
El proyecto que
analizó constituye la primera de
iniciativas por parte del ejecutivo en
denominado
proceso de reforma
sector salud.
instituciones prestadoras, de difícil control
y ya bastante normado por los usos y
costumbres
de
nuestra
sociedad.
Lamentablemente,
el
proyecto
deja
desprotegidas
a
las
personas
más
necesitadas adscritas al sistema público de
salud y propone un sistema de control de
los
prestadores
discriminatorio
entre
instituciones públicas y privadas, que no
mejora
la
competencia
y
perjudica
notablemente a la actividad privada.
se
las
el
del
La
iniciativa,
si
bien
puede
considerarse positiva porque plantea como
objetivo central de los cambios el beneficio
de las personas, es claramente insuficiente
al regular sólo ciertos aspectos de la
relación entre los pacientes y los médicos e
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