Nº Procedimiento: 080003 Código SIACI:SKA4 Servicio de

Nº Procedimiento: 080003
Código SIACI:SKA4
Servicio de Mediación, Arbitraje Y Conciliación
ANEXO I
SOLICITUD
Papeleta de conciliación individual previa a la vía judicial laboral
DATOS DEL DEMANDANTE
NIF
NIE
Número de Documento
Nombre
Primer Apellido
Segundo Apellido
Domicilio
Código Postal
Sexo V
H
Categoría Profesional
Provincia
Fecha de nacimiento
Antigüedad en la empresa.
Presta servicios desde el día
Ha prestado servicios desde el día
Salario Bruto.
Mensual
Diario
Importe
con inclusión de prorrata de pagas extras
Centro de trabajo
Provincia
Localidad
hasta el día
Localidad
¿El trabajador es representante legal o sindical de los trabajadores o lo ha sido en el año inmediatamente anterior?
SI
NO
Correo electrónico:
Teléfono fijo:
Teléfono móvil:
DATOS DE LA PERSONA REPRESENTANTE
NIF
NIE
Número de Documento
Nombre
Primer Apellido
Segundo Apellido
Correo electrónico
Teléfono fijo:
Teléfono móvil:
MEDIO DE NOTIFICACIÓN
Deseo recibir notificación por correo certificado a la siguiente dirección:
Nombre de la persona/empresa que
desea recibir la notificación:
Domicilio
Código Postal
Provincia
DEMANDADO
RAZÓN SOCIAL/NOMBRE Y APELLIDOS
Nº de trabajadores:
Domicilio
Actividad principal (CNAE-2009):
Código Postal
Provincia
Correo electrónico:
Teléfono fijo:
Teléfono móvil:
Localidad
CIF/NIF
Localidad
Los datos de carácter personal que se faciliten mediante este formulario quedarán registrados en un fichero cuyo responsable es la Dirección
General de Relaciones Laborales y Seguridad y Salud Laboral, con la finalidad de elaborar información estadística. Por ello pueden ejercitar los
derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante dicho responsable o mediante tramitación electrónica. Para cualquier cuestión
relacionada con esta materia puede dirigirse a las oficinas de información y registro o al correo electrónico [email protected]
OBJETO DE LA SOLICITUD
1. Seleccionar el/los motivo/s
Despido
Cantidad
Derechos
2. En caso de despido: Fecha de efectividad
Sanción
Extinción
; Forma
Verbal
Otros
Escrita
3. En caso de solicitud por cantidad, indicar cantidad total reclamada
Enumeración clara y concreta de los hechos en los que basa su pretensión/Precisar lo que se solicita
En este apartado debe exponer los motivos en que basa su solicitud y precisar lo que se solicita
En caso de necesitar más espacio para ampliar la enumeración de hechos, adjuntar documento aparte, en formato
libre.
Seleccionar el lugar elegido para la celebración del acto de conciliación si dirige la solicitud a los Servicios
Periféricos de la Consejería de Empleo y Economía de Toledo:
Talavera de la Reina
Toledo
ACUMULACIÓN A OTRAS PAPELETAS (sólo cuando el objeto de la solicitud sea el mismo y frente a la misma
empresa)
Deseo que la presente papeleta se acumule a la/s formulada/s por el/los trabajador/es que se relaciona en el
Anexo II
DOCUMENTACIÓN APORTADA
Documento que amplía la enumeración de hechos
Anexo II
SOLICITO al Servicio de Mediación, Arbitraje y Conciliación, que teniendo por presentada la papeleta, la admita y
en su virtud, se sirva señalar día y hora, citando a las partes al acto de conciliación previo a la vía judicial,
extendiéndose acta de la conciliación celebrada o intentada, conforme a la Ley reguladora de la Jurisdicción Social.
El firmante DECLARA bajo su responsabilidad que los datos e informaciones contenidas en este documento de
solicitud de conciliación son correctas y veraces
Fecha y Firma (DNI electrónico o certificado válido)
SERVICIOS PERIFERICOS DE LA CONSEJERIA DE EMPLEO Y ECONOMIA. SERVICIO DE TRABAJO.
ALBACETE;
CIUDAD REAL;
CUENCA;
GUADALAJARA;
TOLEDO