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ANEXO I PROCEDIMIENTO CÓDIGO DEL PROCEDIMIENTO DOCUMENTO TR812A PAPELETA CONCILIACIÓN PREVIA A LA JURISDICCIÓN LABORAL (En el acto de conciliación las partes o sus representaciones deberán acreditar su identidad, capacidad y representación, art. 10, RD 2756/1979, de 23 de noviembre. La representación se acreditará según lo establecido en el art. 9, RD 2756/1979) DATOS DE LA PERSONA DEMANDANTE (si son varios, cubrir anexo II) NOMBRE/RAZÓN SOCIAL NIF/NIE TIPO DE VÍA CP NOMBRE DE LA VÍA PROVINCIA TELÉFONO SEXO Hombre NÚMERO BLOQUE AYUNTAMIENTO FAX PISO PUERTA LOCALIDAD CORREO ELECTRÓNICO CATEGORÍA PROFESIONAL (1) FECHA ANTIGÜEDAD EN LA EMPRESA EDAD Mujer SALARIO CANTIDADES PENDIENTES DE COBRO EN EL CASO DE DESPIDO, FECHA Y, EN SU REPRESENTACIÓN (deberá acreditarse la representación fidedigna por cualquier medio válido en derecho) NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NIF DIRECCIÓN A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN (no es necesaria si coincide con la anterior) TIPO DE VÍA CP NOMBRE DE LA VÍA PROVINCIA TELÉFONO AYUNTAMIENTO FAX NÚMERO BLOQUE PISO PUERTA LOCALIDAD CORREO ELECTRÓNICO DATOS DE LA PERSONA DEMANDADA (si son varios, cubrir anexo III) RAZÓN SOCIAL (nombre y apellidos, en el caso de la persona física, cubriendo, además, los restantes datos identificativos) NIF/NIE TIPO DE VÍA CP PROVINCIA NOMBRE DE LA VÍA AYUNTAMIENTO NÚMERO BLOQUE LOCALIDAD TELÉFONO FAX Nº TOTAL TRABAJADORES/AS CLASIFICACIÓN NACIONAL ACTIVIDADES ECONÓMICAS (CNAE-2009) A 2 DÍGITOS DATOS DE LA SOLICITUD MOTIVO (2) En el caso de 4. Causas varias, indicar cuales: PISO PUERTA ANEXO I (continuación) DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS (de no ser suficiente espacio, añadir texto, firmado, en documento aparte) Por todo lo expuesto, SOLICITO: A la Sección de Mediación, Arbitraje y Conciliación de esa jefatura territorial que tenga por presentado este escrito, con la documentación correspondiente, y señale día y hora para citar a las personas interesadas para llevar a cabo el preceptivo ACTO DE CONCILIACIÓN previa a la vía judicial laboral, de conformidad con lo dispuesto en el Real decreto 2756/1979, de 23 de noviembre, de asunción de funciones por el IMAC (BOE núm. 291, de 5 de noviembre) y en los artículos 63 a 68 de la Ley 36/2011, de 10 de octubre, reguladora de la jurisdicción social (BOE núm. 245, de 11 de octubre). Asimismo, DECLARO, bajo mi responsabilidad, que los datos e informaciones contenidas en este documento son correctas y veraces. En cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 5 de la Ley orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal, se informa de que los datos personales recogidos en esta solicitud se incorporarán a un fichero para su tratamiento, con la finalidad de la gestión de este procedimiento. Usted puede ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición previstos en la ley, mediante un escrito dirigido a la Secretaría General de la Consellería de Trabajo y Bienestar como responsable del fichero. LEGISLACIÓN APLICABLE Orden de 17 de octubre de 2013 por la que se da publicidad al modelo normalizado de papeleta de conciliación a presentar en las secciones de mediación, arbitraje y conciliación (SMAC) de la Comunidad Autónoma de Galicia. FIRMA DE LA PERSONA SOLICITANTE O REPRESENTANTE Lugar y fecha , de de (1) 1. Técnicos titulados; 2. Técnicos no titulados; 3. Administrativos y asimilados; 4. Especialistas; 5. No cualificados (2) 1. Despidos; 2. Sanciones; 3. Reclamaciones de cantidad; 4. Causas varias Jefatura Territorial de la Consellería de Trabajo y Bienestar, SMAC de ANEXO II PAPELETA DE CONCILIACIÓN PREVIA A LA JURISDICCIÓN LABORAL DATOS DE LAS PERSONAS DEMANDANTES (se cubrirán tantas hojas como se necesiten) DATOS DE LA PERSONA DEMANDANTE NOMBRE/RAZÓN SOCIAL NIF/NIE TIPO DE VÍA CP NOMBRE DE LA VÍA PROVINCIA AYUNTAMIENTO TELÉFONO SEXO Hombre NÚMERO BLOQUE FAX PISO PUERTA LOCALIDAD CORREO ELECTRÓNICO CATEGORÍA PROFESIONAL (1) FECHA ANTIGÜEDAD EN LA EMPRESA EDAD Mujer SALARIO EN EL CASO DE DESPIDO, FECHA CANTIDADES PENDIENTES DE COBRO DATOS DE LA PERSONA DEMANDANTE NOMBRE/RAZÓN SOCIAL NIF/NIE TIPO DE VÍA CP NOMBRE DE LA VÍA PROVINCIA AYUNTAMIENTO TELÉFONO SEXO Hombre NÚMERO BLOQUE FAX PISO PUERTA LOCALIDAD CORREO ELECTRÓNICO CATEGORÍA PROFESIONAL (1) FECHA ANTIGÜEDAD EN LA EMPRESA EDAD Mujer SALARIO CANTIDADES PENDIENTES DE COBRO EN EL CASO DE DESPIDO, FECHA DATOS DE LA PERSONA DEMANDANTE NOMBRE/RAZÓN SOCIAL NIF/NIE TIPO DE VÍA CP NOMBRE DE LA VÍA PROVINCIA TELÉFONO SEXO Hombre NÚMERO BLOQUE AYUNTAMIENTO FAX PISO PUERTA LOCALIDAD CORREO ELECTRÓNICO CATEGORÍA PROFESIONAL (1) FECHA ANTIGÜEDAD EN LA EMPRESA EDAD Mujer SALARIO EN EL CASO DE DESPIDO, FECHA CANTIDADES PENDIENTES DE COBRO En cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 5 de la Ley orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal, se informa de que los datos personales recogidos en esta solicitud se incorporarán a un fichero para su tratamiento, con la finalidad de la gestión de este procedimiento. Usted puede ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición previstos en la ley, mediante un escrito dirigido a la Secretaría General de la Consellería de Trabajo y Bienestar como responsable del fichero. El/La firmante DECLARA, bajo su responsabilidad, que los datos e informaciones contenidas en este documento de solicitud de conciliación son correctas, veraces y que tienen la firme voluntad de dirigirse a la Sección de Mediación, Arbitraje y Conciliación para llevar a cabo el acto de conciliación solicitado. Lugar y fecha , de de (1) 1. Técnicos titulados; 2. Técnicos no titulados; 3. Administrativos y asimilados; 4. Especialistas; 5. No cualificados Jefatura Territorial de la Consellería de Trabajo y Bienestar, SMAC de ANEXO III PAPELETA DE CONCILIACIÓN PREVIA A LA JURISDICCIÓN LABORAL DATOS DE LAS PERSONAS DEMANDADAS (se cubrirán tantas hojas como se necesiten) DATOS DE LA PERSONA DEMANDADA NOMBRE/RAZÓN SOCIAL NIF/NIE TIPO DE VÍA CP NOMBRE DE LA VÍA PROVINCIA TELÉFONO NÚMERO BLOQUE AYUNTAMIENTO FAX PISO PUERTA LOCALIDAD CORREO ELECTRÓNICO Nº TOTAL TRABAJADORES/AS CLASIFICACIÓN NACIONAL DE ACTIVIDADES ECONÓMICAS (CNAE-2009) A 2 DÍGITOS DATOS DE LA PERSONA DEMANDADA NOMBRE/RAZÓN SOCIAL NIF/NIE TIPO DE VÍA CP NOMBRE DE LA VÍA PROVINCIA TELÉFONO NÚMERO BLOQUE AYUNTAMIENTO FAX PISO PUERTA LOCALIDAD CORREO ELECTRÓNICO Nº TOTAL TRABAJADORES/AS CLASIFICACIÓN NACIONAL DE ACTIVIDADES ECONÓMICAS (CNAE-2009) A 2 DÍGITOS DATOS DE LA PERSONA DEMANDADA NOMBRE/RAZÓN SOCIAL NIF/NIE TIPO DE VÍA CP NOMBRE DE LA VÍA PROVINCIA TELÉFONO NÚMERO BLOQUE AYUNTAMIENTO FAX PISO PUERTA LOCALIDAD CORREO ELECTRÓNICO Nº TOTAL TRABAJADORES/AS CLASIFICACIÓN NACIONAL DE ACTIVIDADES ECONÓMICAS (CNAE-2009) A 2 DÍGITOS En cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 5 de la Ley orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal, se informa de que los datos personales recogidos en esta solicitud se incorporarán a un fichero para su tratamiento, con la finalidad de la gestión de este procedimiento. Usted puede ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición previstos en la ley, mediante un escrito dirigido a la Secretaría General de la Consellería de Trabajo y Bienestar como responsable del fichero. El/La firmante DECLARA, bajo su responsabilidad, que los datos e informaciones contenidas en este documento de solicitud de conciliación son correctas, veraces y que tienen la firme voluntad de dirigirse a la Sección de Mediación, Arbitraje y Conciliación para llevar a cabo el acto de conciliación solicitado. Lugar y fecha , de Jefatura Territorial de la Consellería de Trabajo y Bienestar, SMAC de de
