Caso clínico evaluación A.S.R

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INFORME DE EVALUACIÓN NEUROPSICOPEDAGOGICA
I. DATOS IDENTIFICACION
Nombre: A.S.R
Fecha de Nacimiento: 13/05/2008
Edad: 5 años 4 meses
Escuela: S.L
Grado Escolar: Transición
Lateralidad: Diestra
Padre: M R
Madre: S. M. C.
Tel: 3102141045
Fecha de Evaluación: 27 de Septiembre de 2013
Remitida por: Psicóloga del colegio
II. MOTIVO DE CONSULTA
La niña es traída a consulta por una tía (M. L. C.), quien refiere “Dificultades en el
aprendizaje, se atrasa mucho para copiar, cuando se le explica algo y se le pregunta
nuevamente no responde, escribe los números y letras al revés. Cuando comenzó el
año escolar la niña perdió el primer bimestre todas las materias; aún no sabe los
colores primarios y secundarios “amarillo, azul, rojo, verde y morado etc.” Agrega que
asiste al proceso de evaluación en representación de los padres, porque el padre
trabaja y la madre presenta un “retraso en su aprendizaje”. Previamente su padre había
manifestado su interés en practicar una valoración especializada dadas las dificultades
reportadas por la profesora.
III. CONSTITUCIÓN FAMILIAR: A.Ses la hija menor, de un hogar compuesto por S. M.
C. (36 años, ama de casa, escolaridad primaria) y M. R. (41 años, labora como oficial
de construcción, escolaridad bachillerato). Los padres actualmente viven juntos, con el
hermano de A.S, A.M (16 años, quien cursa séptimo de bachillerato). La tía cumple un
rol importante en la familia, M.L.C, quien es la cuidadora de la niña la mayor parte del
tiempo, y quien la acompaña como tutora en el área académica.
IV. ANTECEDENTES DE DESARROLLO
Pre/peri y postnatales: La tía refiere que durante el embarazo presentó infecciones
urinarias a repetición, tratadas con antibiótico. Parto a término, vaginal sin
complicaciones. Nace de talla y peso normal (49 cm y 3000 gr).
Salud/Intervenciones previas: Convulsionó por fiebre a los 2 años; divertículo en el
riñón izquierdo tratado con medicamento. Cirugía por frenillo lingual a los 4 años. Fue
evaluada en fonoaudiología y estuvo en tratamiento por un año.
Desarrollo psicomotor: Descrito dentro los límites normales en la adquisición de hitos
motores del desarrollo. Gateó a los 8 meses, Caminó a los 11 meses. Logró control de
esfínter vesical a los 18 meses y anal a los 24 meses.
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Desarrollo del lenguaje: En hitos del desarrollo se refiere “retraso” en el proceso de
adquisición, ya que a los cuatro años comenzó a estructurar frases y a inmadurez en
procesos de articulación que persisten actualmente.
Desarrollo afectivo-comportamental: Es descrita como una niña muy “afectuosa,
temerosa, tímida y reservada”. Ante situaciones de presión “la niña se come las uñas,
(onicofagia)”. Cuando se ve expuesta a situaciones a las que no puede responder
“entra en pánico, se bloquea y no da ninguna respuesta”. Ante las demandas de la
madre, la niña no le obedece; al parecer identifica como referentes de autoridad al
padre y a la tía.
Historia académica: Inicia prescolaridad a los 3 años; a los 5 años en transición inician
quejas de dificultades para aprendizaje de lectoescritura y matemáticas.
V. ANTEDEDENTES FAMILILARES: Se informa que la madre padece de “un déficit
cognitivo”, ya que asistió a un colegio especial, cursando hasta quinto de primaria. Por
línea paterna su abuela es descrita como “sordomuda”. El hermano de A.S según
refiere la tía, presenta “déficit de atención, problemas de aprendizaje y retraso escolar”
(actualmente a los 16 años se encuentra cursando séptimo grado).
VI.
PROTOCOLO ADMINISTRADO
a. Entrevista a cuidadora para documentar historia del desarrollo
b. Cuestionarios para padres (Criterios diagnósticos del DSM IV para TDAH y Cuestionario
Conners)
c. Evaluación Neuropsicológica Infantil –ENI: Subpruebas Habilidades práxicas (gráficas)
(dibujo de la figura humana, copia de figuras, copia de la figura compleja); memoria verbal
auditiva; memoria visoespacial; percepción visual/habilidades espaciales (imágenes
sobrepuestas, orientación de líneas y cierre visual); lenguaje (seguimiento de
instrucciones); atención/funciones ejecutivas (cancelación visual; retención de dígitos;
flexibilidad cognitiva; fluidez verbal)
d. MSCA Escalas McCarthy de Aptitudes y Psicomotricidad para niños
e. Test de habilidades motoras y sensoriales
f. Protocolo de signos neurológicos
VII. RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN
A. Características comportamentales
Para evaluar esta esfera, se administraron cuestionarios comportamentales (padres)
para analizar el criterio A para TDAH y los Cuestionarios de Síntomas basados en las
Escalas Conners, en las versiones colombianas, adaptadas y validadas por Pineda et al
(1998).
Checklist Criterio A DSM IV para TDAH
Síntomas de inatención /9
Padres
Puntuación T
Percentil
Cualitativo
7
55
70
Normal
3
Síntomas hiperactividad-impulsividad /9
3
44-45
30
Normal
Checklist Total (sumatoria frec. c/síntoma)
10
48-49
45
Normal
Cuestionario de síntomas (Versión colombiana adaptada y estandarizada de Conners)
Hiperactividad- Impulsividad
Somatización
Inatención
2/12 = 0.16
38-39
10
Normal
5/5 = 1
60
80 *
Alto*
3/5 = 0.60
50
50
Normal
Checklist Criterio A para TDAH: Según el análisis del número de síntomas sugiere la
presencia de TDAH subtipo inatento. Sin embargo, en el análisis de la frecuencia, esta no
alcanza rangos percentilares significativos. No se disponen de cuestionarios maestros por lo
que se sugiere aplicar para confrontar resultados.
Cuestionario de síntomas: Los síntomas señalados confirman la presencia de
comportamientos relacionados con inatención, pero sin significancia clínica. Sin embargo,
se destacan síntomas de somatización con un rango percentilar clínicamente significativo.
Las características comportamentales de A.S observadas durante la evaluación coinciden
con las reportadas por la cuidadora; sin embargo la no disponibilidad de datos por parte de
maestros dificulta la confirmación del criterio A para TDAH tipo inatento en el contexto
escolar. Entre los síntomas destacados se encuentran: fallas en seguimiento de
instrucciones, dificultades para planear y organizar la actividad, distracción ante estímulos
irrelevantes.
B. Perfil Cognoscitivo
El perfil cuantitativo se puede observar en la tabla anexa. A nivel cualitativo se observa:
Conductas observadas durante la valoración: En situación de evaluación A.S se
mostró reservada, temerosa e inhibida, con dificultad para seguir instrucciones y
entablar comunicación verbal con las evaluadoras a pesar de la constante instigación y
estimulación. Dichos comportamientos interfirieron en el rendimiento en las pruebas
administradas, por lo que se tuvo que intervenir con diferentes estrategias para alcanzar
un nivel de confianza con la menor para dar continuidad con la valoración, lográndose
finalmente un nivel de cooperación aceptable. Se observó tendencia a hacer mueca
facial (desviar comisura labial hacia el lado izquierdo) ante las exigencias de las tareas,
posiblemente como un equivalente ansioso.
Atención y Funciones Ejecutivas
- En tareas de atención visual selectiva que exigen escaneo visual rápido/velocidad
psicomotora obtuvo un puntaje discrepante entre la cancelación de dibujos (promedio) y
la cancelación de letras (extremadamente bajo). La atención auditiva en tareas de
enfoque y mantenimiento de la atención se observó tendencia a bajos desempeños,
especialmente para el volumen atencional/memorización secuencial inmediata y
operativa, reflejando de esta manera dificultad para mantener suficiente información
activa durante la realización de operaciones cognitivas. Requirió de reorientaciones
para retomar la actividad y lograr finalizar las tareas.
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- En la tarea de clasificación y toma de decisiones, se observó muy baja capacidad
conceptual, a pesar de no mostrar tendencia perseverativa; sin embargo mostró fallas
en procesos de automonitoreo, denotando impersistencia y baja atención sostenida. El
desempeño bajo y límite en fluidez semántica y fonológica evidencia lenificación en
velocidad de procesamiento para el acceso lexical y pobreza en redes semánticas.
Memoria
- A nivel verbal-auditivo se evidencia marcada dificultad para realizar procesos de
aprendizaje por retención, tanto en el volumen como en la curva de aprendizaje, siendo
esta plana e improductiva, lo cual sugiere falencias en la codificación, afectando
secundariamente la evocación libre; la clave semántica tampoco beneficia la evocación.
Aún no desarrolla estrategias de organización semántica y no se observan errores
perseverativos e intrusivos. El bajo rendimiento en la tarea de reconocimiento sugiere
dificultades para almacenar información a largo plazo.
- A nivel de la memoria no verbal, hay disminución en la recuperación a largo plazo de
información visoespacial
Habilidades visoperceptuales
Mostró un rendimiento promedio en habilidades espaciales, lo cual permite inferir tiene
fortalezas en discriminación de tamaños, direccionalidad, espacialidad, y simetrías; en
contraste con bajo rendimiento en las subpruebas de cierre visual e imágenes
sobrepuestas, las cuales implican discriminación visual, concentración, organización y
alerta visual, procesos de análisis y síntesis e integración.
Habilidades viso-construccionales gráficas: Las diferentes ejecuciones evidenciaron
inmadurez en su desarrollo visomotor, caracterizado por fallas en precisión y proporción
en los trazos (tendencia al micrografismo). En habilidades construccionales no graficas,
valorada con la tarea de construcción de cubos y rompecabezas de MSCA, obtuvo
puntajes por debajo de lo esperado para su edad, evidenciando una inadecuada
transcodificación visoespacial y construccional,
dificultades en la realización de
abstracciones no verbales por medio del análisis y síntesis de patrones visuales y de
coordinación planificada de secuencias motoras,.
Lenguaje: La comprensión general se observó dentro de límites normales; sin embargo
mostró fallas significativas para la comprensión lógico-gramatical (seguimiento de
instrucciones). Su producción espontánea, fue pobre, poco fluida. En habilidades
específicas del lenguaje evaluadas con subpruebas del MSCA (Escalas McCarthy de
Aptitudes y Psicomotricidad para niños), en procesos semánticos define palabras concretas
por función, o características proximales, pero requiere de apoyo y mediación para lograrlo.
Se le dificulta el establecimiento de relaciones entre conceptos, relaciones analógicas y
fallas en la comprensión de instrucciones complejas, conservada para órdenes sencillas.
A.Sreconoce colores primarios, figuras básicas y tamaños por señalamiento, siendo
inconsistente su desempeño cuando se le solicita su nominación. En forma, A.Sconstruye
oraciones de 5 y 6 elementos de longitud, emplea un vocabulario reducido para su edad,
empleando sustantivos, verbos, adjetivos, artículos conjunciones; de bajo nivel de
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complejidad. En pruebas de denominación presentó un buen desempeño para denominar
objetos comunes. En uso del lenguaje, en aspectos verbales A.Spresenta pobres
capacidades para seleccionar e iniciar tópicos conversacionales; sin embargo responde a
las preguntas realizadas por el interlocutor, estableciendo un rol hablante-oyente pasivo; en
aspectos paralingüísticos su prosodia es adecuada, pero con cualidad vocal baja y fluidez
lenta; mantiene el contacto visual con su par comunicativo y su expresión facial es
adecuada.
A nivel del habla, A.S presenta múltiples procesos de simplificación fonológica
caracterizados por procesos básicos de error, en omisión de segmentos (reducción de
secuencias consonántica /baco/ por /barco/), omisión de consonantes postvocálicas
/maetin/ por /maletín/, sustitución de modo (/paledes/ por /paredes/ /gansio/ por
/gancho/); sustitución por frontalizacion velar por palatal, (/muñeka/ por /muñeta/). Los
fonemas en los cuales presenta dificultad A.Sson según modo y tipo articulatorio son;
fricativos, alveolares sonoros /s/, vibrante simple alveolar sonora /r/, velar sonora
oclusiva /k/.
C. Perfil intelectual (Escalas McCarthy)
SUBESCALA
Puntuación Típica
Puntaje esperado
Verbal
27
(40 a 60)
Perceptivo Manipulativa
32
(40 a 60)
Numérica
23
(40 a 60)
General Cognitiva
60
(85 a 115)
Memoria
<22
(40 a 60)
Motricidad
34
(40 a 60)
Los resultados obtenidos evidencian un desempeño por debajo de lo esperado para la
edad cronológica en habilidades verbales, perceptivo manipulativas, numéricas y de
memoria. Este desempeño general deficitario comparado con lo esperado para la
población de su edad, es sugestivo de baja capacidad intelectual.
-En el análisis cualitativo en habilidades verbales, se observa dificultades para recordar
información a corto plazo. En vocabulario consigue denominar imágenes pero presenta
dificultades en procesos de conceptualización, define palabras concretas por función,
sin embargo hay parafasias. Igualmente hay déficits significativos la evocación de
información relacionada con un cuento. Su desempeño fue promedio bajo en procesos
de fluidez verbal.
- En las subescalas perceptivo manipulativas, se encuentra que en praxia constructiva
manipula cubos y construye con ellos un estímulo que se le presenta, sin embargo
presenta fallas para integrar varias fichas y formar un todo, dándole una lógica a la
figura. En la copia del dibujo consigue reproducir algunos dibujos en una hoja a partir de
un estímulo visual, reconociendo adecuadamente círculos y líneas verticales como
horizontales. Tiene dificultades para realizar secuencias básicas de movimientos,
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teniendo fallas en su planificación y en figuras que requieren la tarea de integración
evidenciándose distorsiones. Presenta dificultad en el reconocimiento derecha-izquierda
en el otro y en cruce de la línea media.
- Presenta dificultades en su capacidad numérica. Está en proceso de desarrollo el
reconocimiento de cantidades y consigue agrupar elementos de máximo 5 cantidades.
En amplitud atencional evoca la cantidad de números por debajo esperado para su
edad. En memoria de trabajo presenta dificultad ya que no almacena la información que
se le provee para manipularla con base a un fin; aún no ha desarrollado esta habilidad.
D. Signos neurológicos
- Signos Neurológicos Blandos Motores: Fallas en convergencia y seguimiento ocular
en plano horizontal, vertical y diagonal; presencia de
movimientos asociados
(movimientos fantasmas con la otra mano en Pianoteo) y sincinecias. Fallas en
coordinación: no logra realizar unión digital y persevera en la unión de un solo dedo, el
movimiento es pasivo, carece de precisión, fluidez y de disociación (miembros
superiores). Fallas en integración bilateral (en tareas de movimientos alternados, los
cuales no pudo realzar). Presencia de preferencia manual
derecha.
Fallas
propioceptivas del cuerpo con ojos cerrados, perdiendo la estabilidad postural.
Alteraciones equilibrio estático y dinámico (postura encorvada y movimientos de brazos
para conservar posición). Presenta incoordinación en el control postural al asumir
posición sedente y bípeda (logra alineación tronco y cabeza, pero se le dificulta
mantenerlo en el tiempo).
- Signos Neurológicos Blandos Perceptivos: Se le dificulta seguir instrucciones (requiere
de apoyo visual). Reconoce los dedos señalados; hace diferenciación, identificación y
reconocimiento de figuras por medio del tacto, tanto con mano derecha como
izquierda.
VIII. CONCLUSIONES
De acuerdo a los resultados evidenciados en la evaluación, se puede concluir que el
perfil cognitivo e intelectual de A.S, se caracteriza por presentar tendencia a una
dismadurez generalizada, perfil que se caracteriza por:
- Mayores fortalezas en procesos atencionales por el canal visual que por el canal
auditivo. Sin embargo hay pobre volumen atencional y atención sostenida, lo cual
incidió en las tareas de seguimiento instruccional. Hay pobre capacidad de análisis en
tareas de reconocimiento visoperceptual, excepto para el reconocimiento visoespacial.
- Adecuado nivel de flexibilidad cognitiva, con disminución significativa en el nivel de
monitorización y conceptualización, aspecto que fue evidente tanto en tareas de
razonamiento verbal como no verbal
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- Los procesos de recobro de información a largo plazo aunque se encuentran en rango
promedio bajo, tienden a ser mejores que a nivel de la codificación, evidenciando fallas
atencionales y para la organización de la información.
- Se destaca inmadurez en la integración gnósico-práxica, lo cual puede interferir en el
aprendizaje de la lectoescritura, y en el manejo espacial en tareas escriturales.
- En lenguaje presenta compromiso moderado, tanto a nivel comprensivo (pensamiento
lógico verbal) como expresivo (predominio de trastorno fonológico). Lo anterior interfiere
en procesos académicos tanto para el aprendizaje instrumental básico (lectoescrito)
como para el aprendizaje de contenidos académicos y para el seguimiento
instruccional.
- La presencia de otros indicadores de signos neurológicos blandos (especialmente
motores) inciden en sus procesos de coordinación y regulación motora. Estos déficits a
su vez inciden en sus competencias académicas.
- En la esfera emocional las características comportamentales observadas más destacadas
son de tipo ansioso (incomodidad ante situación de evaluación, angustia por su
desempeño o no saber la respuesta, timidez, onicofagia), así como tendencia al
mutismo (al parecer selectivo) que junto al reporte realizado por la cuidadora de
síntomas de somatización la sitúan en un nivel de riesgo para desarrollar problemas
afectivos. La presencia de síntomas de inatención, probablemente se relaciona en este caso
con déficit cognitivo generalizado, más que a un TDAH/I primario.
IX. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
El perfil descrito evidencia características dispráxicas, disfásicas (compromiso mixto del
lenguaje en aspectos semánticos y fonológicos predominantes) y dismnésicas que son
consistentes con un Déficit Cognitivo Global, sugestivo de una baja capacidad
intelectual (tipo Retraso Mental Leve?), como diagnóstico de estudio y seguimiento. De
manera secundaria se presentan fallas de tipo disatencional/disejecutivo que pueden
interferir en los procesos de aprendizaje académico.
X.RECOMENDACIONES
A. Ampliar estudios médicos para aclarar en lo posible, diagnóstico etiológico (genético?) y
en dependencia de los resultados considerar consejería genética para evitar situaciones
de alto riesgo para la niña.
B. Aunque la apreciación de la evaluación permite inferir una capacidad intelectual baja,
sería conveniente ampliar el estudio de su perfil cognitivo por medio de la valoración de la
capacidad intelectual longitudinal para clarificar expectativas académicas y/o implementar
medidas acordes con los hallazgos.
C. Concepto por psicología, para seguimiento y control de rasgos de ansiedad, así como
para apoyar pautas de crianza y manejo de la autoridad en casa.
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D. Implementación de adecuaciones curriculares (metodologías flexibles,
apoyos
personalizados, flexibilidad curricular, trabajo con par cooperativo) para favorecer
aprendizaje académico
E. Intervención por neuropsicopedagogía, fonoaudiología y terapia ocupacional orientado a
favorecer el desarrollo en las destrezas que muestran falencias
F. Integrar los objetivos terapéuticos con los objetivos académicos, en trabajo colaborativo
en el ambiente familiar, puesto que el avance dependerá en gran medida de la adecuada
estimulación que se le facilite en estos ambientes y que permitirá a futuro consolidar
competencias personales, académicas y sociales
G. Apoyo a los padres que permita comprender y facilitar desde la casa la estimulación
cognoscitiva y afectiva apropiada, que evite acentuar en A.S dificultades emocionales y
académicas
ANEXOS: 1. Resumen cuantitativo perfil cognitivo
2. Propuesta de intervención neuropsicopedagógica
DIANA MARGARITA ALFARO
LENA PAULINA TAMAYO
DENISSE QUINTERO Z.
Estudiante Esp. Neuropicopedagogía
UNIVERSIDAD DE MANIZALES
Estudiante Esp. Neuropicopedagogía
UNIVERSIDAD DE MANIZALES
Estudiante Esp. Neuropicopedagogía
UNIVERSIDAD DE MANIZALES
VILMA VARELA CIFUENTES
Neuropsicóloga
Docente Asesora Universidad de Manizales
NOTA: Este informe se realizó como parte de actividades de práctica en la formación académica del
Programa de Especialización en Neuropsicopedagogía de la Universidad de Manizales. La información
que se brinda puede ser utilizada con fines clínicos o educativos
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ANEXO 1. RESUMEN CUANTITATIVO PERFIL COGNITIVO
RESULTADOS PROTOCOLO NEUROPSICOPEDAGOGICO
Habilidades viso- construccionales gráficas
Interpretación
cualitativa
P. Directa
Percentil
Dibujo de la Figura Humana
Copia de figuras
6
1
5
5
- Velocidad de procesamiento
6
0,4
Copia de Figura Compleja
Habilidades Viso perceptuales
Imágenes sobrepuestas
Orientación visoespacial
Cierre visual
Lenguaje
0
5
BAJO
BAJO
EXTREMADAMENTE
BAJO
BAJO
5
2
1
16
50
9
PROMEDIO BAJO
PROMEDIO
BAJO
Seguimiento de instrucciones
3
1
EXTREMADAMENTE
BAJO
Verbal-auditiva Codificación
6
1
Memoria verbal / (recobro libre)
Memoria verbal/12 (recobro claves)
Memoria verbal /24 (reconocimiento)
Memoria Visual
Atención y Funciones Ejecutivas
Atención Visual.
Cancelación de dibujos
2
2
12
0
16
16
16
16
12
63
Cancelación letras
0
2
Dígitos en progresión
0
0,4
Dígitos en regresión
0
16
Total Rtas correctas
Total errores
20
34
5
9
Total categorías
0
2
Total Rtas perseverativas
Incapacidad Organización
17
1
63
5
BAJO
BAJO
EXTREMADAMENTE
BAJO
PROMEDIO
BAJO
Fluidez Semántica
Fluidez Fonológica
4
0
5
26
BAJO
LIMITE
Memoria
EXTREMADAMENTE
BAJO
PROMEDIO BAJO
PROMEDIO BAJO
PROMEDIO BAJO
PROMEDIO BAJO
PROMEDIO
EXTREMADAMENTE
BAJO
Atención auditiva
EXTREMADAMENTE
BAJO
PROMEDIO BAJO
Flexibilidad cognitiva
Funciones ejecutivas